temporomandibular eklem disfonksiyonlu bireylerdeki kondiler

advertisement
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
TEMPOROMAND BULAR EKLEM D SFONKS YONLU B REYLERDEK
KOND LER KEM K DE
KL KLER N N PANORAM K RADYOGRAF VE
B LG SAYARLI TOMOGRAF K BULGULARININ KAR ILA TIRILMASI
THE COMPARISON OF PANORAMIC RADIOGRAPHY AND
TOMOGRAPHIC FINDINGS OF CONDYLAR BONE CHANGES IN
TEMPOROMANDIBULAR JOINT DYSFUNCTION PATIENTS
Y ld ray
MAN*
Faruk AKGÜNLÜ**
ÖZET
SUMMARY
Temporomandibular eklem (TME), kaslar, tendonlar, ligamentleri ve sinir
The temporomandibular joint (TMJ) in conjunction with its muscles, tendons,
innervasyonlar ile karma k bir sistem olu turur. Uygarl n geli mesine paralel olarak ortaya
ligaments and nerve innervations presents a complex system. Various problems emerged
çkan çe itli sorunlar, günümüz toplumunda, TME ikayetlerinde art a sebep olmu tur.
along with the development of civilization, leads to an increase of the TMJ complaints in
Son yllarda di
hekimli inde TME rahatszlklar ilgi oda
olmu tur. TME
modern societies.
rahats zlklarnn kayna n tespit etmek amacyla; çi neme problemleri, TME’deki kronik
Recently, TMJ disorders have became popular in dentistry. Various studies have been
travmatik de i iklikler, TME’deki eklem içi bozukluklar ve TME komponentlerindeki
conducted to elucidate the nature of TMJ, such as masticatory problems, chronic traumatic
dejeneratif de i imler ile ilgili birçok çal ma yaplm tr.
alterations in the TMJ, internal derangement of the TMJ, and degenerative change of the
Çal mamzn amac; TME disfonksiyon hikayesi olan genç ve eri kin bireylerdeki eklem
TMJ components.
kondilindeki dejeneratif de i ikliklerin, kesin te his yöntemi olarak kabul edilen bilgisayarl
The purpose of our study is to investigate the difference of the radiographic findings
tomografi (BT) görüntüleme yöntemi ile di hekimli inde rutin kullanlan panoramik
between computerized tomography (CT) which is the gold standard for diagnosis of TMJ
radyografik bulgularn ne derece uyumlu olduklarn tespit etmektir.
disorders and panoramic radiography that can be used routinely in dental clinics for TMJ
TME bölgesinde a r, klik, krepitasyon, a z açkl nn snrlanmas, kilitlenme gibi TME
condyle degeneration diagnosis among young and adults.
disfonksiyonuna ait ikayet hikayesi ile Selçuk Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi Oral
Patients referred to Selçuk University Faculty of Dentistry Department of Oral Diagnosis
Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dalna ba vuran hastalar cinsiyet ayrm yaplmadan
and Radiology with pain, crepitation, click, limitation of mouth opening and locking
de erlendirmeye alnd. Klinik muayeneleri sonucu TME disfonksiyon ön tans konan, ya lar
complaints were clinically examined. Patients with initial diagnosis of TMJ dysfunction were
16-61 aras de i en, 40’ (%83) kadn 8’i (%17) erkek, toplam 48 hasta çal mamza dahil
taken into the study. The study group was consisted of 40 (%83) female and 8 (%17) male
edildi.
patients.
TME disfonksiyon ön tans konulan hastalardan, kondilde dejeneratif de i ikli in
incelenmesi için bilateral panoramik radyografi ve BT görüntüleri alnd.
In order to investigate the degenerative changes in condyle bilateral panoramic
radiography and CT images were taken from the same patients for diagnosis.
Panoramik radyografilerin, BT görüntüleme metoduyla kar la trlabilmesi için
To compare panoramic and CT images the degeneration of condyle was scored
kondillerdeki dejenerasyon var ve yok olarak belirtilmi tir. Elde edilen bulgularn, istatistiksel
whether degeneration was or not. Mc Nemar-chi square test was applied for statistical
olarak de erlendirilmesinde Mc Nemar- Ki kare testi kullanld. Analiz sonucu panoramik
analysis. The difference between panoramic and CT data was found as statistically
radyografi ile BT görüntüleme radyograflar arasnda kondillerdeki dejenerasyonun varl nn
significant (p<0.01). According to these results, it can besaid that panoramic radiography
saptanmas bakmndan anlaml fark gözlemlendi (p<0.01). Buna göre, TME disfonksiyonlu
could be used before computerized tomography for initial observation of macroscopic bone
bireylerde kondiler dejenerasyonda makroskopik kemik de i ikliklerinin gözlemlenmesi için
changes in degenerative condyles on patients with TMJ dysfunction.
bilgisayarl tomografi öncesi panoramik radyografi kullanlabilece i sonucuna varld.
Key words: Temporomandibular Joint Disorders, Panoramic Radiography, Computed
Anahtar kelimeler: Temporomandibular Eklem Düzensizlikleri, Panoramik Radyografi,
Tomography, Degenerative Changes.
Bilgisayarl Tomografi, Dejeneratif De i iklikler.
*Erciyes Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal , KAYSER/.
**Selçuk Üniversitesi, Di Hekimli i Fakültesi, Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal , KONYA.
19
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
G R
Temporomandibular eklem (TME), ba iskeletini
olu turan eklemler aras nda hareketli olan tek eklem
olup1, ad n kendisini olu turan iki kemikten al r, bunlar
temporal kemik ve mandibulad r. TME alt çeneye geni
bir hareket yetene i verir ve kemik, ligamentler, disk ve
sinoviyal zardan olu mu tur. Eklemin kemik yüzeyleri,
mandibular fossan n ön k sm , temporal kemi in artiküler
eminensias (tuberkülüm artikülare) ve mandibulan n
kondilidir. Hem kondil, hem glenoid fossada, eklem
k k rda n n üstü fibröz bir doku ile kapl d r. Kondil ve
glenoid fossa aras nda disk ad verilen, yast k görevi
yapan fibröz ba dokusu vard r.2
TME’de, kondil ile disk aras ndaki bu mükemmel uyum
bozuldu unda eklem de baz sorunlar ortaya ç kar. TME
rahats zl klar n n ortaya ç kmas nda birçok faktör rol
oynayabildi inden, bu nedenle gerçek etyolojiyi
belirlemek genellikle çok zordur. 3,4 TME disfonksiyonu;
çi neme kaslar n n, eklemin ve ili kili yap lar n tümünü
veya bir kaç n
içine alan düzensizliktir.5 TME
disfonksiyonunun kesin tan m yap lm olmas na kar n,
de i ik etiyolojik faktörlerin hangisinin daha önemli
oldu u konusunda tart malar devam etmektedir. Baz
çal malarda interferens ve maloklüzyonlar gibi lokal
faktörlerin etkisi belirtilirken, baz lar nda merkezi sinir
sisteminin etkisi vurgulanm t r. Bunlar n yan s ra
sosyal durum ve genel sa l k durumununda
mandibular disfonksiyon olu umunda etkili oldu u
bildirilmi tir.6
TME
disfonksiyonu
kondil-disk
kompleksinin
uyumsuzlu u, bu kompleksi destekleyen ligamentlerin
uzamas ve diskin incelmesi sonucunda olu ur.3,7–9 Kondildisk uyumsuzlu unun nedeni genel olarak travmad r. Bu
travma, yüze gelen bir darbe olabilece i gibi,
malokluzyon gibi bir mikro travmada olabilir.3
TME’de s kl kla rastlanan düzensizliklerden biri, diskin
kondille olan koordineli uyumunun bozulmas (disk
deplasman ), di eri de dejeneratif artrittir,10,11
TME disfonksiyonlar n n en yayg n semptomlar ; ba ta
çi neme kaslar olmak üzere kulak önü ve/veya TME
bölgesindeki lokalize a r lard r. A r
ikayetlerine ek
olarak, TME disfonksiyonlu hastalarda s k olarak s n rlanm
mandibular açma, asimetrik mandibular hareket ve kliking,
popping veya krepitus olarak tan mlanan TME seslerine
rastlan r. Hastalar genel olarak, çene, ba , kulak ve yüz
a r s ndan
ikayetçidirler.
A rsz
çi neme
kas
20
hipertrofisi, bruksizm gibi oral parafonksiyonlarla ve
anormal oklüzal yüklenme ile ili kili olabilir.12
TME bölgesinde a r veya eklemde fonksiyon
bozuklu u olan ki ilerin say s dü ünüldü ünden çok daha
fazlad r. Kompleks bir yap olan TME’de eklemin yap s ile
ilgili bozukluklar olabilece i gibi, eklemin d ndaki kom u
yap larda de i iklikler ve sistemik hastal klarda çe itli
klinik bulgular ortaya ç kabilir. Önemli olan bu karma k
ve de i ik faktörler nedeniyle etkilenen yap da, do ru
te hise
varmak
ve
buna
göre
tedaviyi
yönlendirebilmektir.13
Disfonksiyon ve patolojinin dünyaca kabul edilebilir
radyografik kriterleri olmad ndan TME disfonksiyonunun
tan s ve tedavisi hala tart ma konusudur.14 TME
hastal klar n n klinik tan s ve ortaya konmas , ço unlukla
objektif eklem bulgular olmadan sadece hastan n
semptomlar na dayand ndan, oldukça zordur. Bu
yüzden birtak m görüntüleme tekniklerine ihtiyaç
duyulmaktad r.15
TME görüntülemek için pek çok teknik vard r.
Seçilecek teknik eklemin hangi yüzünün ara t r laca na
ba l d r. Diskin pozisyonu ve konumu hakk nda bilgi
edinmek için ya artrografi ya da manyetik rezonans
görüntüleme kullanmal d r. Kemik patolojisi; artrografi,
manyetik rezonans görüntüleme, radyonuklide kemik
tarama, ultrasonografi, konvansiyonel tomografi, dental
panoramik radyograf, düz (plain) radyograflar (transfarengeal
veya infrakranial görüntüleme, transorbital görüntüleme,
transkraniyal (lateral oblik görüntüleme) ve bilgisayarl
tomografi (BT) ile gösterilebilir.16
Çal mam z n amac ; TME disfonksiyon hikayesi olan genç
ve eri kin bireylerdeki kondiler kemik de i ikliklerin
saptanmas nda, di hekimli inde rutin kullan lan panoramik
radyografilerle, TME’nin sert yap de i ikliklerinin
görüntülenmesinde
BT
görüntüleme
yönteminin
uyumlulu unu ara t rmakt r.
MATERYAL ve METOT
Ara t rmaya Selçuk Üniversitesi Di Hekimli i Fakültesi
Oral Diagnoz ve Radyoloji Anabilim Dal na, esas ikayeti
temporomandibular eklem (TME) disfonksiyon hikayesi ile
ba vuran bireyler dahil edildi. Bireylere uygulanan klinik
muayenede, öncelikle TME disfonksiyon ikayetleri ara t r ld .
TME disfonksiyon ikayeti olan bireylerde sübjektif bulgular
olarak kabul edilen ba , yüz, kulak ve boyun a r s ,
eklemlerden ses gelmesi, a z açma kapama esnas nda a r ,
çi neme kaslar nda yorgunluk, kilitlenme olup olmad
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
sorguland ve bu kriterlere uygun bir form örne i haz rland
ve her hasta için bu formlar ayr ayr uyguland (Ek 1). Klinik
muayeneleri sonucu TME disfonksiyon ön tan s konan,
ya lar 16–61 aras de i en, 40’ kad n, 8’i erkek, toplam 48
hasta (96 eklem) çal mam za dahil edildi. Hastalar
önceden yap lan çal ma hakk nda bilgilendirilmi lerdir ve
onay al nan hastalar ara t rmaya dahil edilmi tir.
(Resim 3), yüzeyinde düzensizlikler mevcutsa dejeneratif
de i iklik olarak kaydedildi (Resim 4). Panoramik radyografi
ve tomografik de erlendirmelerin tamam ayn ki i
taraf ndan birbirine kör olarak yap lm t r.
TME disfonksiyon ön tan s konulan hastalardan
öncelikli olarak bilateral panoramik radyografi TME
görüntüsü, Gendex Orthoralix 9200 (Dentsplay Italia
Gendex Division Milano- Italy) kullan larak, her iki TME
a z kapal ve maksimum aç k pozisyonlarda 70 kVp’de,
10 mA’ de ve 8 sn’de görüntülenmi tir. Elde edilen
panoramik radyograflar, Dürr Dental XR–24 Pro, Dürr
Dental DL–26 (Dür Dental GmbH & Co. KG, Bissingen,
Germany) otomatik banyo cihaz nda banyo i lemlerine
tabi tutulmu tur.
Her bir panoramik radyografide TME’nin kondilinde
dejenerasyon varl
sübjektif olarak incelendi. Kondilin
konturunda herhangi bir de i iklik yok ise dejenerasyon
yok (Resim 1), yüzeyinde düzensizlikler mevcutsa
dejeneratif de i iklik olarak kaydedildi (Resim 2).
Resim 2. Dejenerasyonlu sol TME kondilinin panoramik
radyografik görüntüsü (kapal -aç k)
Resim 1. Sa lam sa TME kondilinin panoramik radyografik
görüntüsü (aç k-kapal )
Hastalar m z n BT görüntülemeleri Picker PQS 2000,
USA Spiral BT cihaz nda 130 kVp ve 150 mA’da, tüm
TME bölgesini kaplayacak ekilde 1.5mm nominal
seperasyonlarla, aksiyal ve koranal kesitler al narak elde
edilmi tir. Her bir BT görüntülerinde TME’nin kondilinde
dejenerasyon varl
subjektif olarak incelendi. Kondilin
konturunda herhangibir de i iklik yok ise dejenerasyon yok
3. Sa lam sol
tomografik görüntüsü.
Resim
TME
kondilinin
bilgisayarl
De erlendirmeler her bir eklem için dejeneratif de i ikik
var (1) ya da yok (0) eklinde kodland . Daha sonra
hastadan al nan panoromik ve bilgisayarl tomografi
sonuçlar n n uyumlulu u istatiksel olarak incelendi.
21
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
Verilerin analizi: Veriler, yüzdeler, ortalama ± standart
sapma eklinde özetlendi. Panoromik ve bilgisayarl tomografi
görüntüleme yöntemine göre geçerlilik düzeyi istatistiksel
olarak “Mc Nemar ki-kare” testi ile de erlendirildi. “p”
de erinin 0.05’den küçük olmas halinde uyumsuzluk lehinde
yorumland .
konusudur.17 Ara t r c lar, TME rahats zl klar n n dokularda
olu turduklar sorunlar farkl yöntemlerle saptamaya
çal m lard r. Her yöntemin kendine göre üstünlükleri ve
k s tlamalar vard r. Tek bir yöntem kullanarak sonuca
ula mak mümkün de ildir. Klinik tan yöntemlerinin mutlaka
radyolojik tetkiklerle desteklenmesi gereklidir. Objektif, her
ara t r c taraf ndan ayn ekilde de erlendirilebilen
tekrarlanabilen yöntemler, öncelikle kullan lmas
gereken yöntemlerdir.18
Tablo I. TME disfonksiyonlu bireylerdeki kondiler kemik
de i ikliklerinin panoramik radyografi ve BT bulgular n n Kikare kar la t r lma çapraz tablosu.
BT
statistiksel
Yok
Var
Toplam
De<erlendirme
Say Yüzde Say Yüzde Say Yüzde
Yok
PANORAM K Var
47
88.6
29
67.4
76
79.1
6
11.3
14
32.5
20
20.8
55.2
43
44.7
96
100
Toplam 53
***
***: p<0.001
Resim 4. Dejenerasyonlu sol TME kondilinin bilgisayarl
tomografik görüntüsü
BULGULAR
Panoramik ve BT görüntülerin kar la t r lmas
yap ld nda; panoromik görüntülemede 6 (%11,3)
kondilde dejeneratif de i iklik tespit edilmesine ra men,
tomografik de erlendirmede benzer bir bulguya
rastlanmam t r. Di er yandan 29 (%67,4) kondilde panoromik
görüntülemede dejeneratif de i iklik saptanamazken
tomografik görüntülemede dejeneratif de i iklik varl
saptanm t r. Toplamda tomografik görüntüleme yönteminde
43 (%44,7) dejenerasyondan sadece 14 (%32,5) tanesi
panoramik radyografi ile gözlemlenebilmi di er geriye
kalan 29 (%67,4) tanesi gözlemlenememi tir (Tablo I).
Elde edilen bulgular n, istatistiksel olarak
de erlendirilmesinde Mc Nemar–ki kare testi kullan ld . Bu
verilerin
alt nda panoramik radyografi ile BT ile
görüntüleme aras nda kondillerdeki dejenerasyonun varl n n
saptanmas bak m ndan anlaml fark gözlemlendi. (p<0.001)
TARTI MA ve SONUÇ
Oral fonksiyon bozukluklar nda temporomandibular
ekleminin (TME) önemi ve radyolojik inceleme sonuçlar n n
tan ya katk s di hekimli inde halen yayg n bir ara t rma
22
Çe itli yazarlar, yapt klar ara t rmalarda pek çok radyolojik
inceleme türü önermi lerdir. Bunlar aras nda panoramik
projeksiyon, transkraniyal, transfarengeal, transorbital
projeksiyonlar, tomografi, bilgisayarl tomografi (BT),
floroskopi, arthrotomografi ve sintigrafi bulunmaktad r.17
Bu çal malarda incelenen parametreler glenoid fossada
kondilin pozisyonu, kondilin ekli, dejeneratif lezyonlar n
varl d r.18 Bu yöntemlerle eklem ikayeti olan hastalarda
kondilde, sonunda dejenerasyona yol açan ekil ve yer
de i iklikleri gösterilebilmektedir.17,18 Kondilin yerinden
oynamas , mandibulan n yer de i ikli inin bir göstergesidir.
Bunun sonucunda kemik dokuda ekil de i iklikleri izlenebilir.
Bunlara ek olarak da dejeneratif lezyonlar saptanabilir.18,19
Etyolojik neden ne olursa olsun her durumda do ru tan ya
ula mak için kullan lan yöntemlerden en yayg n radyolojik
görüntüleme yöntemleridir.20 Bunlardan biriside TME
düzensizliklerinin ön tan s nda, di hekimli i fakültelerinde çok
s k ba vurulan panoramik radyografileridir.
Panoramik radyografide tüm di lerin konumlar ve
özellikleri, çenelerin yap s ve birbiriyle ili kisi incelenebilir.
TME’deki yap sal düzensizliklerin ve asimetrilerin bilateral
olarak kar la t r lmas n n yap labilmesi en büyük avantaj d r.
Buna kar n panoramik radyografinin en büyük dezavantaj
ayr nt l görüntü elde edilememesidir. Özellikle TME
bölgesindeki distorsiyon, bu bölgeye ait rahats zl klar n tan s n
engellemektedir.21,22 Molander,23 radyografilerin tan daki
önemini ara t rm ve panoramik radyografilerin baz
bölgelerde olu an distorsiyon nedeniyle güvenilir olmad n ,
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
tüm a z n derinlemesine incelemelerinde yetersiz oldu unu ve
üpheli görülen bölgelerin mutlaka di er radyografik tekniklerle
incelenmesi gerekti ini savunmu tur. Panoramik radyografi;
çift tarafl olarak kondil, ramus ve korpusun tek projeksiyonda
görüntülenebilmesini sa layan bir tekniktir,24,25 dental
kliniklerde s kl kla kullan lmaya ba lan lan panoramik
radyografi, standart teknikle elde edildiklerinde, kondillerin de
görüntülenebildi i bir tekniktir. Bu çal ma kondille ili kili
oldu u için; panoramik radyografide kondilin net olarak
gözlemlenebilmesi avantaj sa lam t r. Bu süreç içerisinde
hastalardan al nan panoramik radyografilerden birkaç d nda
kondil netli inde herhangi bir problem ya anmam t r.
Son zamanlarda geli tirilen, modern panoramik
cihazlar yla kondil ve ramusun özel görüntülerini elde
etmek mümkündür.16,26,27 Bu yeni röntgen cihaz ndaki
TME pro ramlar arac l yla, tüm mandibula nlanmadan
sadece eklemler görüntülenebilmektedir.16 ayr ca her iki
eklemin aç k-kapal pozisyondaki görüntülerini tek bir film
üzerinde izlemek mümkün olmaktad r. 28,29 biz de
çal mam zda eklem d ndaki di er dokular radyasyondan
korumak ve ayn radyograf üzerinde her iki TME’nin de
görüntüsünü almak için bu yöntemi kulland k.
Kraniomandibular düzensizli in klinik tan nma olas l n n
artmas , erken dönem temporomandibular eklem te hisine
ilgiyi artt rm t r. Ancak, bu alandaki son literatürden, okuyucu
TME radyografisinin kullan m na ilgi göstermektedir.30 Klinik
olarak, yüz a r s n n dönü ümsüz tedavisine ba lamadan
önce kraniomandibular düzensizli in rutin görüntülenmesi
gerekti i vurgulanm t r.31 Prosedüre göre, stomatognatik
sistemin bilateral muayenesi artt r. Panoramik radyografi
bu tür bilgiyi verdi inden görüntülemede rutin bir araç olarak
kullan labilir. Ancak, panoramik radyografi tekni inin TME
kondilleri ve bilateral mandibular ramus gibi geni alanlar n
yorumlanmas ndaki güvenirli inin olmamas gibi dezavantaj ,
TME de erlendirmesinde panoramik radyografinin öneminin
sorgulanmas gereklili ini ortaya koymaktad r.32 Panoromik
radyografi, TME’nin kemik yap s n de erlendirmek için basit
ve dü ük maliyetli bir metottur. TME bölgesinde büyük osseöz
de i ikliklerin belirlenmesi sözkonusu oldu unda panoramik
radyografi yararl d r.33 Kondillerdeki erozyonlar ve yer
de i tirmi fraktürler gibi kemi e ait de i iklikleri ortaya
koymak için genellikle yeterli oldu u bildirilmektedir.24 Bizim
çal mam zda göstermi tir ki, TME kondillerindeki
dejenerasyonlara ba l a r madde kay plar panoramik
radyografilerle rahatl kla tespit edilebilmektedir.
TME’nin radyolojik olarak görüntülenmesinde pek çok
radyografik teknik kullan lmakla birlikte aksiyal ve koranal
kesitler ile en ince kemik detaylar n gösteren BT’ler
eklem rahats zl klar n te hisinde günümüzde s kça
kullan lmaktad r.34-37 Yap sal de i ikliklerin ara t r lmas nda
sagittal ve frontal tomografi di er konvansiyonel
tekniklerden (panoramik, transcranial ve transfarengeal)
daha iyidir38. Konvansiyonel radyolojik incelemeler eklem
yap s n ve patolojilerini erken evrede ortaya koymakta
zaman zaman oldukça yetersiz kalmaktad rlar19. Böyle
durumlarda daha ayr nt l incelemeler için gereksiz zaman
kay plar ortaya ç kmaktad r. BT incelemelerinde, kemik
ve yumu ak doku görüntüler daha net ve keskin olarak
elde edilmektedir.17 1.5 mm aral kl ve 1.5 mm kal nl ktaki
kesitlerde kondil, disk ve glenoid fossan n ekilleri,
konturlar daha net izlenmektedir. Yap lar birçok de i ik
kesitte gösterebildi inden dolay BT kemik yap lar n n
de i ikliklerinin de erlendirilmesinde en iyi alternatiftir.39 BT
tek tarafl bir disfonksiyonu, normal tarafla kar la t rma
kolayl
sa lar. Kemik yap s ndaki dejeneratif de i iklikler,
osteofit olu umu, eklem aral ndaki de i meler, ankiloz,
fraktür, enfeksiyon ve neoplaziler BT ile saptanabilir.40-44
BT’nin en önemli avantaj non-invaziv olmas nedeniyle
hasta taraf ndan kolay kabul edilebilirli i ve teknikten
gelen herhangi bir komplikasyonunun olmay d r. Bu
nedenle BT’nin TME incelemelerinde esas görüntüleme
arac olmas gerekti i savunulmaktad r.43 BT ile istenilen
kesitin elde edilmesi, görüntüde superpozisyon, distorsiyon
ve büyüme olu mamas nedeniyle TME aral n n gerçek
boyutlar n n sa l kl olarak incelenmesi mümkündür.41
Bizim çal mam zda da, TME disfonksiyon ikayeti ile
klini imize gelen hastalardan al nan, aksiyal ve koranal
BT kesitleri sayesinde kondil ba
net bir ekilde
izlenebilmi ve eklemdeki disfonksiyon sonucu sert yap da
meydana gelen de i iklikler rahatl kla saptanabilmi tir
(Resim 4).
De i ik kesitler yard m ile eklemin hem santral bölgesi,
hem de lateral ve medial kutuplar izlenebilmektedir. Bu
ekilde çe itli artrozlar, tümörler, kistler, fraktürler, gerçek
ankilozlar, neoplaziler, geli imsel anomaliler ve di er kemik
anomalilerini saptamak mümkündür.24,45 Yüksek çözümleme
gücüne ba l olarak kemi e ait dejeneratif de i iklikleri
tan mlayabilmektedir. 24,25,45,46
ar t rmada taze
Westesson ve ark.n n47 yapt
kadavralardan al n p dondurulmu 15 temporomandibular
eklemin BT incelemesinde, eklem diskinin %67, kemik
yap lar n n ise %87 oran nda kesinlikle gösterilebilece i
bildirilmi tir. Bizim çal mam zda da BT sonuçlar na göre,
23
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
kondillerin %90 oran nda kesin olarak gözlemlenebilmesi
bu literatüre parelellik te kil etmektedir.
Epstein ve ark48 n n temporomandibular düzensizli i
olan 55 hasta üzerinde yapm olduklar çal mada,
hastalardan al nan panoramik radyograflar n %43,6’s nda
kemik anatomisinde de i im gözlemlemi lerdir. Bizim
ara t rmam zda da bu çal maya göre biraz daha az
oranda (%32,5) kemikte de i ikli e rastlanm t r.
Raustia ve ark.49, mandibular kondiler proçes k r klar n
konvansiyonel radyografi ve BT ile de erlendirmi ler ve
konvansiyonel radyografilerde görülemeyen yüksek kondiler
proçes ve di er fasiyal fraktürlerin tan s nda BT’nin uygun bir
teknik oldu unu belirtmi lerdir. Larheim ve ark.50, romatoid
artritli hastalar n büyük ço unlu unun TME’sinde herhangi bir
anormallik görülmemesini, kemik y k m n n henüz miktar n n
çok küçük olmas na, dolay s yla da bunun mevcut
konvansiyonel radyografik tekniklerle saptanamamas na
ba lam lard r. Bu çal mada panoramik radyografilerle
belirlenemedi i halde BT ile tespit edilen 29 dejeneratif
de i iklik
vakas
vard .
Bu bulgulara
dayanarak,
dejenerasyonlar n panoramik radyografi ile tespit edilebilmesi
için daha büyük boyutlarda olmas gerekti i kan s na
var labilir.
Panoramik radyografi, kraniyomandibular yap lar n
genel de erlendirmesinde kullan l d r ama ince osseöz
yumu ak doku de i iklikleri için hassas bir metod de ildir.
Konvansiyonel radyograflarla görülemeyen fraktürler,
dejeneratif de i iklikler ve artiküler disk deplasmanlar n n
BT’nin belirleyebilmesi özelli inin, özellikle de hastalar n
semptomlar konvansiyonel radyograflarla yeterli olarak
tespit edilemedi i durumlarda BT’nin çok yararl oldu u
görülmü tür.19 Panoramik film muayeneleri genellikle orta
derecede veya ilerlemi kemik y k m n gösterir. Minör
kortikal erozyonlar n de erlendirilmesinde BT gereklidir
ve i lem öncesi planlama için kemik anomalilerini içeren
daha detayl bilgi gerekti inde, ilk muayeneler negatif
oldu unda veya kesin olmad nda al nmal d r.51 BT’deki
dijital imajlar n gücü, kondil ba ndaki erozyonlar ve küçük
sekesterler
gibi
kemik
detaylar n
gösterebilme
kapasitesinde yatar.52 Panoramik radyografi TME sert
dokular ndaki orta dereceli kemik y k m n gösterirken
minör kortikal erozyonlar BT’nin daha iyi gösterdi i bizim
sonuçlar m za da yans m t r (p<0.001) (Tablo I).
Yap lan tüm bu çal malar n
alt nda denilebilirki;
panoramik radyografiler genellikle orta derecede veya
ilerlemi kemik y k m n gösterse de, hemen hemen her
di hekimli i bünyesinde bulunmalar , ula mlar n n kolay
24
olmas , BT görüntüleme yöntemlerine göre çok daha
ekonomik olmalar , radyasyon miktarlar n n dü ük olmas
gibi avantajlar yla, klinik muayene bulgular n n da deste i
ile TME kondilindeki dejenerasyon varl n n ilk tespitinde
hekime ön bilgi vermede yard mc olabilir. Ancak
dejenerasyon çok az seviyede ve gözlemlenmesinde
s k nt ya an yorsa, ileri bir tetkik için BT kullan lmas
uygun olacakt r.
KAYNAKLAR
1. Dalk z
M,
Beydemir
B.
Temporomandibular
eklem
hastal klar n n te his ve tedavi yöntemleri, Gata Bas mevi Ankara,
1-14, 2003.
2. Wheeler RC. Dental anatomy, physiology and occlusion,
W.B. Saunders Co, Philadelphia, 1974.
3. Okeson JP. Management of temporomandibular disorders
and occlusion, second ed. St. Louis, Mosby Co; 181-201, 347355, 375-78, 1989.
4. Moloney
F.
Internal
derangements
of
the
temporomandibular joint; clinical and radiological diagnosis,
Aust Dent J, Aug 30(4), 253-59, 1985.
5. Bell
WE.
Orafacial
pains,
classification,
diagnosis,
management. 4th ed. Chicago, Year Book Medical Publishers;
pp. 101-113, 1989.
6. Thilander
B.
Temporomandibular
joint
disfunction
in
children, chapter 22 in graber L.W. ed. orthodontics, state of the
art esence of the science. The C.V. Mosby Company St. Louis,
1986.
7.
Solberg
WK.
Malocclusion
associated
with
temporomandibular joint changes in young adults of autopsy.
Am J Orthod, 89:326,1986.
8.
Hilty J. Incidence of temporomandibular disorders in pre-
orthodontic patients. J Dental Res, 65:342, 1986.
9. Riolo ML. Associations between occlusal characteristics and
signs and symptoms of TMJ dysfunction in children and young
adults. Am J Orthod, 92:467, 1987.
10. Bronstein
SL,
Tomasetti
BJ,
Ryan
DE.
Internal
derangements of the temporomandibular joint: correlation of
arthrography with surgical findings, J Oral Surg, 39:572-84,
1981.
11. Clark GT, Seligman DA, Solberg WA, Pullinger
Guidelines
for
the
examination
and
diagnosis
AG.
of
temporomandibular disorders. J Crainomand Disord Facial Oral
Pain, 3:7-14, 1989.
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
12. Mc Neill C. Temporomandibular disorders: guidelines for
28. Chilvarquer I, Mc David WD, Langlais RP, Chilvarquer LW,
classification, assessment and management,
Nummikoski PV
The American
apanoramic x-ray machine, Part I. Description of technique, Oral
Academy Of Orafacial Pain. Quintessence, Chicago, 1993.
13. Türker M, Yüceta
Z. A z, Di , Çene Hastal klar
A new technique for imaging the TMJ with
ve
Surg Oral Med Oral Pathol; 65(5):626-631, 1988.
Cerrahisi, Atlas Kitapç l k Ltd. Zti., 573-611, 1997.
29. Chilvarquer I, Prihado T, McDavid WD. et al. A new techique
14. Lawrence A, Weinberg MS. Practical evaluation of the lateral
for imaging the TMJ with apanoramic x-ray machine, Part 2.
temporomandibular joint radiograph. Temporomandibular Joint,
positioning with the use of patient data. Oral Surg Oral Med Oral
51;5,1984.
Pathol, 65(5):632-36, 1988.
15. Akan H. Temporomandibular eklemin MR görüntülenmesi.
30. Mejersjo C, Hollander L. TMJ pain and dysfunction; relation
“Manyetik rezonans görüntüleme”. O uz M, Aksungur EH,
between clinical and radiographic findings in the short and long-
B çakç K. 14. Ulusal Radyoloji Kongresi, Adana,;49-60, 1994.
term. Scandinavian Journal of Dental Research, 92: 241, 1984.
Brooks.
31. Hansson TL. Current concepts about the temporomandibular
16. Payne M, Nak elny RA. Temporomandibular Joint Imaging,
joint. Journal of Prosthetic Dentistry, 55:370-71, 1986.
Clinical Radiology; 51: 1-10, 1996.
32. Habets LL MH, Bezuur JN, Vanoo j CP, Hansson TL. The
17. Bell WE. Temporomandibular disorders. Year Book Medical
orthopantomogram, an aid in diagnosis of temporomandibular
Publishers, Inc. London, p.,237-50,1986.
joint problems. I. The factor of vertical magnification. Journal of
18. Aytan
AE,
Aksoy
düzensizliklerde ay r c
G,
tan
Ada
E.
Kraniyo
mandibular
yöntemleri ve MRG (Manyetik
Rezonans Görüntüleme), Ankara Üni. Di
Hek. Fak. Derg.,
Oral Rehabilitation, 14:475-80, 1987.
33. Brooks LS, Brand JW, Gibbs SJ, Hollender L, Lurie AG,
Omnell KA et al. Imaging of the temporomandibular joint, Oral
21;147-57, 1994.
and Max llofac al Rad ology; 83(5): 609-618, 1997.
19. Christiansen EL, Thompson JR, Hasso AN. CT evaluation of
34. Kuijl BV, Vencken LM, Bont LGM. Temporomandibular joint
trauma to the temporomandibular joint. J Oral Maxillofac Surg,
direct sagittal computed tomography; evaluation of image-
45:920-923, 1987.
processing modalities. J Prosthet Dent, 64:589-95, 1990(A).
20. Benson BW, Otis LL. Disorders of the temporomandibular
35. Kuijl
joint. Dent Clinics North America, 38:167-185, 1994.
Temporomandibular joint computed tomography; devolopment
21. Poyton HG, Pharoah MJ. Oral Radiology, B.C. Decker Inc,
Toronto, p. 43-83, 73-186, 313-21, 1989.
22. Goaz PW, White SC. Oral Radiology, 3rd ed., The C.V. Mosby
Co, St. Louis, p.242-65, 1994.
23. Molander B. Panoramic radiography in dental diagnostics.
Swed Dent J, 119:1-26, 1996.
24. Blaschke DD. Temporomandibular joint. Oral Radiology
Principles and Interpretion, 2nd ed., Toronto. CV Mosby Co; 658670, 1987.
25. Al-Balkhi KM, Catania JA, Tallents RH. Clinical assessment of
the most common imaging modalities including magnetic
resonance imaging (MRI). Saudi Dental Journal, 4:120-27, 1992.
26. Berret A. Radiology of the temporomandibular joint. Dent
Clin North Am, 27:527-540, 1983.
27. Hoffman DC, Berliner L, Manzione J, Saccaro R, McGivern
BE. Use of direct sagittal computed tomography in diagnosis and
treatment of internal derangement of the temporomandibular
joint, JADA, 113(3): 407-411, 1986.
BV,
Vencken
LM,
Bont
LGM,
Boering
G.
of a direct sagittal technique. J Prosthet Dent, 64:709-15, 1990
(B).
36. Kuijl BV, Bont LG, Stegenga B, Boering G. Histologic
evaluation
of
computed
tomographic
TMJ
articular
disc
visualization. Cranio, 12(2):100-9, 1994.
37. Sernat BG, Laskin DM. The Temporomandibular joint; a
biological basis for clinical practice. 4th ed., The W.B. Saunders
Com., 165-182, 382-419, 1992.
38. Larheim TA, Johannessen S, Tveito L. Abnormalities of the
temporomandibular joint in adult with rheumatic disease. A
comparison of panoramic, transcranial and transpharyngeal
radiography with tomography. Dentomaxillofacial Radiology,
17:109-13, 1988.
39. Westesson PL. Diagnostic imaging of internal derangements
of the temporomandibular joint. Oral Maxillofac Surg Clin North
Am, 6:227-44, 1994.
40. Bessette RW, Katzberg R,
Natialla J. Severe mandibular
trauma in a 42 year old man. J Craniomand. Prac., 3:78-84,
1985.
25
Cumhuriyet Üniversitesi
Di Hekimli i Fakültesi Dergisi
Cilt:8 Say :1 2005
41. Kansu Ö, Erzen C, Ery lmaz M. Temporomandibular eklem
Yaz Ema Adresi:
patolojilerinin tan s nda bilgisayarl tomografi. Radyoloji Derg.
Yrd.Doç.Dr. Y ld ray Z/ZMAN
1:68-74, 1988.
Erciyes Üniversitesi
42. Kirk WS. A comparative study of axial corrected tomography
with magnetic resonance imagery in 35 joints. Oral Surg Oral
Di Hekimli i Fakültesi
Med Oral Pathol, 68:646-52, 1989.
Oral Diagnoz ve Radyoloji Bilim Dal
43. Ebner KA, Otis LL, Zakhary R, Danforth RA. Axial
Kampüs 38039 Melikgazi / KAYSER/
temporomandibular joint morphology: A corrective study of
Tel
: 0 352 4374937
radiographic and gross anotomic findings. Oral Med Oral Pathol,
Fax
: 0 352 4380657
69:247-252, 1990.
E-posta : [email protected]
44. Bibb CA, Pullinger AG, Baldioceda F, Mukakami K, Ross JB.
Temporomandibular
efficacy
of
joint
arthroscopy
comparative
compared
imaging:
to
Diagnostic
tomography
and
artrography. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Sep;68(3):352-9,
1989.
45. Cohen H, Ross S, Gordon R. Computerized tomography as a
guide in the diagnosis of temporomandibular joint disease.
JADA, 110:57-60, 1985.
46. Norman JE, Bramley P. Textbook, Color Atlas of the
Temporomandibular Joint, Diseases Disorders Surgery. Ipswiich,
WS. Cowell Ltd, 90-107, 1990.
47. Westesson PL, Katzberg RW,
Woodsworth
RE,
Svenson
SA.
Tallents
CT
RH, Sanchez-
and
MR
of
the
temporomandibular joint: Comparison with autopsy specimens:
AJR, 148:165-1171, 1987.
48. Epstein JB, Caldwell J, BlacknG. The utility of panoramic
imaging of the temporomandibular joint in patient with
temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol
Oral Endod, 92;236-9:2001.
49. Raustia
AM,
Pthtinen
J,
Oikarinen
KS,
Altonen
M.
Conventional radiographic and computed tomographic findings
in cases of fracture of the mandibular condylar process. J Oral
Maxillofac Surg, 48:1258-1262, 1990.
50. Larheim TA, Johannessen S, Tveito L. Abnormalities of the
temporomandibular joint in adult with rheumatic disease. A
comparison of panoramik, transcranial and transpharyngeal
radiography with tomography. Dentomaxillofacial Radiology,
17:109-13, 1988.
51. Bjorland T, Larheim TA. Synovectomy and diskectomy of the
temporomandibular joint in patients with chronic arthritic
disease compared with diskectomies in patients with internal
derangement, a 3-year follow-up study. Eur J Oral Sci., 103:2-7,
1995.
52. Pharoach MJ. Temporomandibular joint imaging. Dent Clin
North Am, 37:627-643, 1993.
26
[email protected]
[email protected]
Download