TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım Prof.Dr

DERSİN ADI: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
DERSİN OKUTULDUĞU SINIF VE DÖNEMİ: 4. Sınıf Bahar Yarıyılı
DERSİN ÖĞRENİM HEDEFİ: TME rahatsızlıklarının non-invaziv ve protetik tedavi
yaklaşımlarının öğretilmesi
DERSİN ÖĞRENİM ÇIKTISI: Mezunlarımızın TME rahatsızlıkları ve bu rahatsızlıklarla
karışabilecek patolojileri teşhis ve ayırt edebilen, koruyucu yöntemler ve non-invaziv yöntemler
uygulayarak hasta tedavi edebilen, gerektiğinde konsültasyon alıp uzmana yönlendirebilecek
mesleki yeterliliğe sahip diş hekimleri olarak hizmet sağlık hizmeti verebilmesi.
DERSİN GÜNCELLENME TARİHİ: 30.05. 2016
DERSTE GEÇEN TEMEL KAVRAMLAR: Temporomandibular Eklem, Ağrı, Deviasyon, Disk
deplasmanı, Splint
DERSİN ANLAŞILMASI İÇİN BİLİNMESİ GEREKEN KONULAR: TME Anatomisi, TME
Rahatsızlıkları, Kassal Problemler, TME Patolojilerinin Teşhis Yöntemleri
DERSİN ÖĞRETİM ÜYESİ: Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM TEDAVİSİNDE PROTETİK YAKLAŞIM
Temporomandibular eklem; Temporal kemiğin pars squamoza’sında yer alan glenoid fossa
ile mandibular kemiğin ramusunda yer alan kondiller çıkıntı (caput mandubulare=eklem başı)
arasında yer alır. Diartrozis ( tam oynayan ) sınıfından irregüler bir eklemdir. Artiküler disk; kan
damarları ve sinir fibrilleri içermeyen yoğun fibröz konnektif dokudan oluşmuştur. Sinovyal zar
tarafından salgılanan sinoviya ise eklem yüzeylerinin kayganlığını ve beslenmesini sağlar.
Sağ ve sol her iki eklemin fonksiyon bakımından tek eklemmiş gibi uyumlu çalışması
gerekir. TME; stomatognatik sistemin bir aynasıdır ve o kadar hassastır ki sistemin herhangi bir
bölümündeki değişiklik eklem üzerinde sorun yaratabilir.
RT: Retrodiskal Dokular,
SRL: Süperior Retrodiskal Lamina,
IRL: İnferior Retrodiskal Lamina,
ACL: Anterior Kapsüler Ligaman,
SLP: Süperior Lateral Pterygoid Kas,
ILP: İnferior Lateral Pterygoid Kas,
AS: Artiküler Yüzey,
SC: Süperior Eklem Boşluğu,
IC: İnferior Eklem Boşluğu
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
1
Ağızın açılma ve kapanma periyotlarında alt çene
ekleminin normal hareketi ve disk ilişkisi.
NON-İNVAZİV VE PROTETİK MÜDAHALE EDİLEBİLECEK
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARI:
I. EKLEMİN HASTALIKLARI:
A. Form Değişikliği:
1. Artiküler Yüzey Defektleri
Deviasyon görülebilir. Bu hastalarda çiğneme kuvvetlerinin etkinliğini düşürmek için koruyucu
önlemler uygulanır. Hastanın kötü alışkanlıklarından uzaklaştırılması gerekir. İntraartiküler basınç
düşürülmeye çalışılır. Gerek görülürse stabilize edici bir splint uygulanır. Ancak etyolojik faktör
ortadan kaldırılmazsa hastalık geri döner. Ağrı yoksa bilgilendirme, parafonksiyon varsa aparey
uygulaması gerekebilir.
2. Diskin İncelmesi veya perforasyonu
Krepitasyon alınır. Stabilize edici bir aygıtla eklem içi basınç ve semptomlar azaltılır. Asıl tedavisi
cerrahidir. Çünkü disk perforasyonunun rejenerasyon yetisi yoktur. Bu vakalarda maksimum
interküspal pozisyonda oklüzyon değişiklikleri gözlenebilir.
B. Disk Deplasmanı:
Disk, kondil ve eminens arasındaki anormal ilişkiyle karakterize disk deplasmanı; internal
düzensizlikler (internal derangement) olarak refere edilir. Medial, lateral, posterior deplasmanlar
görülse de ençok antero-medial deplasman görülür. Disfonksiyonel hareketler; alt çenenin
bozulmuş veya anormal hareketleri olup genellikle eklem içi bozukluklar nedeniyle meydana gelir.
Artiküler tüberkülün dikliği, kondil ve fossanın morfolojisi hazırlayıcı faktörler arasındadır. Bunun
yanı sıra oklüzyon bozuklukları da çiğneme kasları üzerinde adaptif cevaplar oluşturarak kas
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
2
duyarlılığına neden olurken kondiler pozisyonda da değişikliğe sebep olabilirler. Diskin
morfolojisinde oluşan değişiklikler ve diskal bağların uzaması durumunda artiküler disk, kondil
başı üzerinden öne doğru kayabilir. Eğer disfonksiyon uzun süre devam ederse; diskin arka
kısmının iyice incelmesine bağlı olarak kapanma sırasında da resiprokal klik adı verilen sesin
duyulmasına neden olur. Eğer diskin arka kenarı iyice incelir ve disk tamamen kondil başının
önünde yer alabilir. Bu duruma fonksiyonel disk deplasmanı adı verilir.
Disk deplasmanı ile artiküler yüzeylerdeki dejeneratif değişikliklerle karakterize osteoartrozis
karıştırılmamalıdır.Ayrıca her kısıtlılığın da disk deplasmanı kaynaklı olduğu düşünülmemelidir.
1. Redüksiyonlu Disk Deplasmanı
Diskin Redükte Olabilen Konum Bozukluğu: Eklem diski kondil başı istirahat konumunda iken bile
önde konumlanmıştır, ancak ağzın açılması sırasında kondil başı diski yakalar. Redüksiyonlu disk
patolojilerinde klik sesi duyulur. Bu ses ne kadar erken duyulursa, diskin normal konumdan
uzaklığı o kadar azdır ve sekelsiz iyileşebilir.
Genellikle redüksiyonlu vakalarda deviasyon görülür. Karşı tarafa doğru çene hareketi
kısıtlanmıştır.Tüm vakalar tedavi gerektirmez. Zaman içerisinde fizyolojik adaptasyon gözlenebilir.
Ancak, bazı vakalarda splint; mevcut travmayı azaltarak adaptasyon sürecini kısaltır ve süreci
rahatlatır. Splint, aynı zamanda hastanın farkındalığını da arttırır. Eğer şikayetler geçmezse
repozisyon tedavisi uygulanır. Mutlaka önlem ve öneriler hastaya anlatılır.
2. Redüksiyonsuz Disk Deplasmanı
Diskin Redükte Olamayan Konum Bozukluğu: Disk önde konumlanmıştır ve kondil başı diski
hiçbir şekilde yakalayamaz. Redüksiyonsuz disk patolojilerinde posterior ligamanda rüptür (
yırtılma, kopma ) veya diskte dejenerasyon düşünülür. Closed-lock ( kapalı kilit ) gelişir; ağzın
kilitli kalması durumudur. Kondil başı sadece translasyon hareketini yapabilir.Hasta maksimum 25
mm kadar ağzını açabilir. Açma hareketinin 40 mm’nin altında olması bir sınırlama belirtisidir.
Akut durumlarda karşı tarafa doğru defleksiyon (etkilenmeyen tarafta kısıtlılık) ve ağrı görülür.
Ayrıca son sert his denilen esnemenin olmaması durumu vardır. Akut durumlarda manüplasyon ile
disk yakalanmaya çalışılır. Mobilizasyon sağlanırsa repozisyone splint uygulanır. Ayrıca klinik
semptomlar splint türü ve kullanımında önemli rol oynar. Kronikleşen vakalarda disk öne geldikçe
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
3
ağız açıklığında artış gözlenebilir. Kronik durumlarda retrodiskal dokular üzerinde psödodisk
oluşabilir. Adaptasyon gelişmezse retrodiskit oluşup krepitasyon alınabilir.
C. Disk – Kondil Kompleksinin Deplasmanı:
SÜBLÜKSASYON: Eklem başının eminens’in önüne geçip ağzın hipermobil eklem hareketi ile
açılması ve tekrar ağız kapatılırken kendiliğinden yerine gelmesidir. Ağzın açılmasının son
safhasında zıplama hareketi ile çenenin aşırı açılma durumudur. Kondil başının artiküler tüberkülün
önüne geçmesini radyologlar daima süblüksasyon olarak değerlendirirler. Ancak, eklem şikayeti
olmayan pek çok kişide de bu durumun söz konusu olduğu bilinmektedir.
LÜKSASYON: Ağzın açılması sırasında kondil başının maniplüasyonsuz geriye gelemeyecek
şekilde eminens’in önüne geçmesi. Bu duruma spontan eklem dislokasyonu veya ‘açık kilit’ de
denir. Her iki durumda da elevatör kaslar güçlendirilir. Hastaya habitüel olarak kısıtlama öğretilir.
Çok ileri durumlarda eminens cerrahi olarak düzleştirilir.
II. ÇİĞNEME KASLARININ HASTALIKLARI:
A. Akut:
1. Miyosit: Başlangıç aşamada akut travma varsa soğuk kompres ve antienflamatuar uygulanır.
2. Refleks Kas Splinti: Çiğneme kaslarının verdiği ilk tepki; santral sinir sisteminin yaralanma
tehlikesine karşı gösterdiği koruyucu kasılmadır.
3. Spazm
A. Kronik:
1. Miyofasiyal Ağrı
Kas kökenli rahatsızlıklardır. Kas içerisindeki tetik noktalar ( trigger point) ağrıların oluşmasına
neden olur. 3 – 10 mm çapında olup termografik yöntemlerle gözlenebilirler. Seratonin salgılayan
trombosit ve histamin salgılayan mast hücrelerinden zengindirler. Tetik noktaları dört gruba
ayrılırlar:
a) Aktif trigger point: Kasılmış, yani gerilim hâlindeki kasta bulunur.
b) Latent trigger point: İyileşmemiş, ancak semptom vermeyen noktalar.
c) Satellite trigger point: Aktif kasın ağrı yayılım bölgesinde kalan kas üzerinde aktifleşmiş
noktalar.
d) Sekonder trigger point: Aktif kasın görevini üstlenen başka bir kasta ortaya çıkan noktalar.
TAUT BANT: Trigger point içeren kasların komşu kas liflerine göre daha gergin olması
neticesinde oluşan bant. Aktif taut bantların içerisine % 0.5’lik Procaine veya Lidocain enjeksiyonu
yapılabilir.
Sıcak kompres ve oklüzal aparey kullanımı da miyofasiyal ağrı tedavileri arasındadır.
AĞRI YAYILIM BÖLGELERİ:
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
4
- Temporal kasın trigger pointleri maksiller dişlerde ağrıya neden olabilir.
- M. Sternokleidomasteideus’un sternuma yapışan ön karnındaki ağrı; şakak, kaş bölgesine ve
oksipital bölgeye yayılabilir.
- M. Sternokleidomasteideus’un klavikulaya yapışan arka karnındaki ağrı; alın, kulak, mastoid
bölgede ağrıya sebep olabilir.
- Masseter kasın üst yarısı; üst dişlerde, alt yarısı; mandibulada, alt dişlerde ve arka yarısı ise kulak
arkasında ağrı yapabilir.
2. Miyalji
Kas sisteminin kronik, yaygın ağrı ve yorgunluğudur. İltihabi olmayan lokal kas ağrısı, kas dokusu
çevresindeki değişimin habercisidir. Miyalji ve fibromiyalji durumlarında NSAI ve kas gevşeticiler
kullanılır.
A: Normal eklem – disk ilişkisi.
B: Diskin fonksiyonel deplasmanı.
C: Diskin fonksiyonel dislokasyonu.
D: Kondil başının retrodiskal dokular
üzerine konumlanması.
E: Retrodiskit ve başlamış doku
yıkımı.
F: Osteoartrit.
* Kraniyo-mandibular düzensizliklerin kaslar üzerinde etkin olduğu evreyi hızla aşıp, TME’de
yapısal değişiklikler oluşturduğu ve bu klinik tablonun internal derangement olarak adlandırılması
gerektiği bilinmektedir.
TME Rahatsızlıklarında Görülen Semptomlar:
1. Ağrı ( Eklem ve kaslarda )
Ağrı; vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan gerçek veya olsaı bir doku hasarı ile oluşan
kişiye özel bir duygudur. Kültürel farklılıklar, öğrenilmiş davranışlar, eski deneyimler, korku ve
anksiyete ağrı etkeni kadar cevapta rol oynayabilir.
Eklemlerde görülen ağrıya artralji adı verilir. Eklem diskinin kondil ile tüberkül arasında sıkışması,
enfeksiyon ve artritler ağrı sebebidir. Kas dokusunda hissedilen ağrıya ise miyalji denir. Genellikle
potasyum iyonları ve laktik asit hücre zarı dışına çıkarak ağrı reseptörlerini uyarmaktadırlar.
Geçiken ağrılara sebep ise; uzun süre bu maddelerin birikerek hücre dejenerasyonu yapmasıdır.
Öncelikle ağrının kökeninin kas kaynaklı mı, eklem kaynaklı mı yoksa kombine mi olduğunu
bulmaya çalışıyoruz. Kas kaynaklı ağrıların da kendi içerisinde koruyucu ağrı mı, laserasyon
kaynaklı mı, trigger point veya kontrakstür nedeniyle mi olduğunu bulmak gerekir.
Özellikle sol alt çeneye vuran ağrılar miyokard enfarktüs belirtisi de olabilir.
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
5
2. Ses ( Klik, krepitasyon ve popping )
Klik genellikle fonksiyonel bir bozukluğu ifâde ederken, krepitasyon patolojik bir dejenerasyonun
işaretidir. TME’deki klik sesi; eklemin normal anatomik yapısındaki farklılaşma sonucu, eklem içi
bir problem veya sinovyal sıvının azalmasına bağlı olarak ortaya çıkabilir. Popping ise daha çok
fibrotik adezyon durumunda ve özellikle hasta ağzını sabah ilk açtığında ortaya çıkar.
3. Mandibular fonksiyonlarda değişiklikler (Closed-lock, deviasyon, defleksiyon)
Hipomobilitenin disk deplasmanından mı, ksa kontraksiyonundan mı, yoksa adesiv kaynaklı
(ankiloz) bir kısıtlılık mı olduğunu bulmak gerekir. Kronik hipomobilite eklem içi sorunlar (ankiloz
veya disk deplasmanı) nedeniyle olabileceği gibi kas kökenli veya anatomik (koronoid engelleme)
neticesinde de olabilir.
ETYOLOJİ:
I. Travmatik Etkenler
Darp, mesleki alışkanlıklar, sportif yaralanmalar, kazalar, tıbbi girişimler, doğum, parafonksiyonel
alışkanlıklar.
II. Anatomik Etkenler
Genetik, gelişimsel veya iatrojenik orjinli kas-kemik ve eklemin normal olmayan biyolojik
ilişkileri.
III. Fizyopatolojik Etkenler
Endokrin bozukluklar, enfeksiyon, dejeneratif ve neoplastik oluşumlar.
IV. Psikososyal Etkenler
Emosyonel gerginlik kas tonusunu arttırır, histerik durumlar.
Eklem Rahatsızlıklarında Predispozan Faktörler:
Primer kontakt ve oklüzal uyumsuzlukların parafonksiyona neden olduğu, ayrıca dişler ve
çiğneme sisteminin nöromüsküler refleksler yardımıyla diğer yapıları hasardan korudukları
bilinmektedir. TME patolojilerine eşlik eden sorunlar yapısal ( oklüzyona ait ), fonksiyonel
(bruksizm ), eksternal travma, artritik bozukluklar ve psikolojik faktörler olarak sıralanabilir.
Eklemin fizyolojik limitler dahilindeki hareketleri patolojik bir değişime sebep olmaz, ancak
buradaki dokular kapasiteleri dışında fonksiyon yapmaya zorlanırlarsa patolojik değişimlerin olması
kaçınılmazdır. TME rahatsızlığında etyolojik faktörlerin başında kas hiperaktivitesi gelir.
1. Sendroma Yatkınlığı Arttıran Faktörler:
a) Kişisel Yatkınlık: Anatomik veya kazanılmış postür. Arka dişlerin oklüzyon hâlindeki
durumu kondilin glenoid fossa içerisindeki uygun pozisyonunu belirlemektedir. Arka diş
kayıpları dikey boyutun düşmesine ve eklem içi ilişkilerin bozulmasına sebep olabilir.
b) Doku Değişikliği: Oklüzal düzensizlikler, tek taraflı dişsizlik, romatoit artrit, tümör,
enfeksiyon.
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
6
c) Psikolojik Bozukluklar: Diş sıkma, diş gıcırdatma, bruksizm, kas kontraksiyonları.
Bruksizm; diş sıkmadan farklı olarak belirgin bir akut duygusal veya fiziksel baskı olmadan
yapılan habitüel gıcırdatmadır. Kas tonusunda artmaya ve eklem içi harabiyete neden olur.
Bruksizm dişler üzerinde abrazyona neden olabileceği gibi kole bölgesindeki kama
defektlerle karakterize olam abfraksiyona da neden olabilir.
2. Disfonksiyonu Başlatan Faktörler:
Akut veya psişik travma, diş kaybı, uzun dental müdahale, sert cisim ısırma, esneme, ağzın uzun
süre açık kalması, kasın zorlanması, dikey boyut kaybı.
3. Yakınmayı Arttıran Faktörler:
Parafonksiyonlar ( Bruksizmde dişlerin uyguladığı kuvvet, ortalama ısırma kuvvetinin yirmi
katına kadar yükselebiliyor ), kötü restorasyonlar.
OKLÜZYON: Oklüzyon; eklem fonksiyonlarına direkt olarak etki etmez. Düşünüldüğünde
günün büyük bir bölümü rest pozisyonunda geçer. Ancak dişler temas ettiğinde ve bruksizm
gibi parafonksiyonlar ön plana çıktığında işler değişir ve oklüzyon oyuna dahil olur.
Unutulmamalıdır ki, karına yumruk atılması gibi her oklüzal temas da bir nöromüsküler aktivite
doğurur. TME diğer eklemlere oranla fonksiyonel hasarlara adapte olma ve yeniden şekillenme
kapasitesine sahiptir. Ancak bu özellik yine de kişiden kişiye bireysel farklılklar gösterir.
Sentrik oklüzyonda ısırma kuvvetini molar dişler üzerine yaymak masseter kası üzerindeki
yükü azaltır. Ön dişler ile ısırmak ise, temporal kas üzerindeki yükü azaltır. MR splint ile
NTI splint arasındaki endikasyonda bu durum dikkatle değerlendirilmelidir.
ERKEN TRANSLASYON: Kondil başının rotasyon
hareketi yapmadan direkt kayma hareketi yapması.
LATERAL DEVİASYON: Ağzın açılırken orta hattan
saparak veya zikzak çizerek açılma hareketi yapması.
DEFLEKSİYON: Ağzın açılması neticesinde çenenin
orta hattan kaymış bir şekilde açık kalması. Çene
kapanırken sentrik oklüzyon durumuna kayarak gelinir.
Hipermobil eklemin tedavisinde önemli olan erken translasyonun önlenmesidir. Bu nedenle
hastaya ağzını açarken dilini, damağının gerisine götürmesi önerilir.
Herhangi bir nedenle meydana gelen (diş çekimi, vb. ) erken temaslar; başta
M.
Pterygoideus lateralis olmak üzere kasların devamlı aktif kalmasına, bu kası dengelemek üzere
diğer kasların da zamanla aktifleşerek semptomların oluşmasına neden olurlar.
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
7
Orta hattın belirlenmesi – ağız açma kısıtlılığının olup olmadığının tespiti - protrüsiv ve lateral
hareket miktarlarının ölçülmesi – deviasyon ve defleksiyonun olup olmadığının tespiti çok
önemlidir.
TEMPOROMANDİBULAR EKLEM RAHATSIZLIKLARININ TEDAVİSİ:
Tedavi uygulamaları en az invaziv olandan başlayarak basamak basamak gitmeli ve her aşama
hastaya onaylatılmalıdır.
KONSERVATİF TEDAVİ SEÇENEKLERİ ( FAZ I = REVERSİBLE TEDAVİ ) :
Davranış modifikasyonları, fizik tedavi, oklüzal splint tedavisi gibi konservatif yaklaşımlar
başlangıç tedavisi için yeterlidir. Bunun sonucunda disk deplasmanı olan hastalarda TME’nin doğal
bir iyileşme ve yeniden şekillenme ( remodeling ) safhasına girdiği düşünülmektedir.
KORUYUCU ÖNLEMLER VE DAVRANIŞSAL TEDAVİ:
Koruyucu önlemler, hastayı parafonksiyonlardan uzak tutmaya yarayan (sakız çiğnememesi,
çekirdek ve sert gıdalar yememesi, ağzını aşırı açmaması gibi) uyarıları içeriri.
Davranışsal tedavide ise; abdominal solunum egzersizleri, hastanın kendini izlemesi, algılamanın
sağlanması, hastaya görsel materyaller ile hastalığının ve tedavisinin anlatılmasıdır.
Hekim otoriter değil, rehber gibi davranmalıdır. Gerekirse hastaya hipnoz bile uygulanabilir.
Davranış yönlendirmesi ses bulgusu dışında hemen her durumda etkilidir.
MANÜPLASYON VE EGZERSİZLER
OKLÜZAL SPLİNT TEDAVİSİ:
Oklüzal çatışmalar ve uyumsuzluklar nedeniyle çenedeki denge bozukluğunu düzeltmek
üzere ve vakanın durumuna göre hazırlanan değişik tip ve amaçlı apareylerle uygulanan bir tedavi
şeklidir. Genellikle sert akrilikten yapılır, bir arktaki dişlerin oklüzal ve insizal yüzlerine uyarken,
karşıt arkta hassas oklüzal temaslar oluştururlar. Teşhis ve tedaviyi yönlendirmek amacıyla
kullanılırlar. Oklüzyon kaynaklı kas spazmlarını hafifletmek, optimum kondil – disk pozisyonunu
yakalamak için mandibulaya yeni bir konum kazandırmanın yanında kısa süreli kullanımda ağrının
kas kaynaklı olup olmadığının teşhisine de yardımcı olurlar. Çünkü oklüzal çatışmalar nedeni ile
nöromüsküler sistemi uyaran uyaranlar yok olduğunda kas spazmı da azalacaktır. Bu apareylerin
beş temel özelliği vardır: Oklüzal durumu ve kondil pozisyonunu değiştirirler, optimum oklüzyon
kriterlerini sağlarlar, dikey boyutu arttırırlar, farkındalığı sağlar ve plasebo etki yaparlar. Kasların
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
8
nöral ileti merkezlerinin değiştirilmesi ise; kas gevşemesi ve koordinasyonun sağlanması açısından
önemlidir.
Splint uygulamadaki amaç; fonksiyonel adaptasyonu sağlamak için yer ve zaman kazanmaktır.
I.
İnteroklüzal Splintler:
Splintlerin etkinliği alt veya üst çeneye yapılmış olmasından bağımsızdır. Ancak diş eksikliği
bulunan çeneye uygulanarak doğru oklüzal ilişkinin sağlanması gerekir. Ortalama splint kalınlığı
2mm civarındadır. Kalın splintlerin daha hızlı tedavi ettiği iddia edilse de hasta rahatlığı da önemli
bir faktördür.
Splintlerin ne zaman kullanılacağı, hangisinin kullanılacağı, nasıl kullanılacağı (gece-gündüz),
hangi çeneye uygulanacağı ve ne kadar süre ile kullanılacağı hekimin vereceği öenli kararlardır.
SENTRİK İLİŞKİ SPLİNTİ ( KAS GEVŞETİCİ = MR SPLİNT ):
Eklem stabilizasyonunun amaçları arasında dişleri korumak, elevatör kasları gevşetmek, bruksizmi
azaltmak, çiğneme kuvvetlerini dengeli dağıtmak gibi faktörler yer alır. Stabilizasyon splintlerinin
bir diğer ismi de Michigan Splint’tir. Splintlerin düzenli kontrolü çok önemlidir.
Bu splintlerin anterior bölgelerinde veya kaninlerde akrilik rehber rampaları vardır. Bu
çıkıntı, oklüzal düzlemle 45° açı yapmalı, kaninlerin protrüziv ve lateral hareketlerinde düz ve
devamlı bir ‘v’ şeklinde yol çizmelidir. Ayrıca mandibulanın düz, protrüsiv ve lateral sınır
hareketlerinde posterior disklüzyon sağlanır. Stabilizasyon splintleri mandibula ve maksillayı
kapsayan, oklüzyon kaynaklı uyumsuzlukları maskeler. Ortalama kalınlıkları 2 mm’dir.
ANTERİOR REPOZİSYON = AP SPLİNTİ ( ORTOPEDİK REPOZİSYON APAREYİ ):
Anterior repozisyon splinti; mandibulayı sentrik oklüzyondan daha anteriora yönelten bir
interoklüzal apareydir. Bu pozisyon, fossada arzulanan kondil – disk ilişkisini sağlayarak normal
fonksiyonları yerine getirir ve disk rahatsızlıkları ile ilişkili işaret ve semptomları elimine eder.
Tedavinin amacı, mandibular pozisyonun devamlı değiştirilmesi değildir, normal disk – kondil
pozisyonlarını geri getiren geçici bir pozisyon değişikliğidir. Disk; anteriora deplase olmuşsa yeni
bir konum kazandırılmasını hedefler. Ancak, deplasmanın redüksiyonlu olduğu, MR splinte cevap
vermeyen ağrılı durumlarda ve erken klik alındığında anterior repozisyon splintinin kullanılması
uygundur. Ayrıca bu durumda zaten önde konumlanmış olan disk daha da öne itilmeye zorlanabilir.
Redüksiyonlu durumda, eklemde klik sesi alındığında bir optimum kondil – disk ilişkisi sağlanıyor
demektir. Mandibula, bu pozisyonun sabitlenmesi için yönlendirilir. Bu aparey; ekleme gelen
yükleri, özellikle damar ve sinirden zengin retrodiskal dokulara kondil başı tarafından yapılan
basıncı azaltır ve yapısal kondil – disk ilişkisini değiştirir. Spilintin adaptasyonu iyi olmalı, splint
ile sağlanan ileri pozisyon açma ve kapama sırasında eklem seslerini elimine etmeli, retrüzyonda
lingual rehber rampa alt dişere temas ederek mandibulayı ileri pozisyona almalı ve splint yumuşak
dokuları tahriş etmemelidir. Aparey kullanılmadığında rahatsızlık geri dönebileceği için daha kalıcı
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
9
çözümlerle tedavi devam ettirilir. Redüksiyonsuz durumlarda bir faydası yoktur. Sadece kapalı kilit
durumlarında manüplasyonla çeneyi açtığımız çok ağrılı vakalarda fonksiyonel hareketler
uygulamayacak kadar kısa süreli uyguluyoruz. Çok nadir kullandığımız bu splinti hastaya günde
ortalama 8-10 saat kullandırıyor ve fonksiyonel aparey gibi fizyolojik hareketlere neden olmaması
için maksimum 6 ay süre ile kullandırıyoruz.
ÖN ISIRMA ( HAWLEY ) PLAĞI:
Maksiler dişler üzerine geçen, sert akrilikten yapılan ve sadece mandibular ön dişlere temas
eden bir apareydir. Kas kökenli rahatsızlıkların, özellikle oklüzal durumlardan doğan
miyospazmların tedavisinde ve istenmeyen posterior diş temasları ile oluşan parafonksiyonel
aktivitenin kısa süreli tedavisinde kullanılır.
NTI (Nociceptive Trigeminal Inhibitory) SPLINT:
Maksiler ön dişler üzerine geçen, farklı yükseklik ve genişlikte hazır olarak satılan, hastaya
termoplastik bir madde ile uygulanan splint çeşitidir. Çeneyi kapatan kaslardaki elektromiyografik
aktiviteyi azalttığı, bruksizmde semptomları hafiflettiği ve migren gibi rahatsızlıklarda ağrı
tedavisine yardımcı olduğu düşünülmektedir.
* Nosiseptif Refleks = Fleksiyon Refleksi
Normal İleti: Medulla Spinalis – Pons – Orta Beyin – Talamus – Serebral Korteks
Pilavda taş çıkması gibi ani ileti: Medulla Spinalis – Serebral Korteks
ARKA ISIRMA PLAĞI:
Mandibular dişler üzerine uygulanan sert akrilik veya döküm lingual plaktan oluşan bir
apareydir. Amacı, dikey boyutu düzeltmek ve mandibular pozisyonda değişiklikler elde etmektir.
Arka ısırma plakları dikey boyutun aşırı düşük olduğu durumlarda veya mandibular pozisyonda
esaslı değişiklikler yapmak gerektiğinde önerilir.
PIVOTING SPLİNT:
İnterartiküler basıncın azaltılması fikri ile üretilmişlerdir. Ön dişler birbirine yaklaştığı
zaman 2. molar dişler etrafında bir fulkrum ekseni oluştuğu, kondili fossadan uzağa ve aşağıya
doğru döndürdüğü düşünülmüştür. Böylelikle de eklemin artiküler yüzeylerine binen yükün
azalacağı varsayılmıştır.
II.
Yumuşak Gece Plağı:
Bu tedavinin amacı karşıt dişlerle devamlı ve hafif bir temasın sağlanmasıdır. En geçerli
endikasyonu travmaya maruz kalmış diş arklarında geçici bir koruma sağlamaktır. Ayrıca teşhis ve
tedaviyi yönlendirmek için kullanılır.
FİZİK TEDAVİ:
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
10
Fizik tedavi; kas ve iskelet kökenli ağrıyı azaltmaya ve sensoriyal inputu değiştirerek
normal fonksiyonu restore etmeye yarar. Genel olarak postür düzeltme, egzersiz, mobilizasyon
tedavilerini kapsar.
Başarılı bir koruyucu tedavi proğramı; hastanın parafonksiyonlarını (sakız, kürdan,vb.)
değiştirmesi ve alışkanlıklarının (bruksizm, vb.) farkına varması gibi eğitimleri içerir. Kullanımın
kısıtlanması; alt çene hareketleri sırasında ağrı oluşturacak eylemlerden kaçınmayı hedefleyen
tedavidir. Özellikle meyvelerin ve büyük lokmaların ısırılmadan, küçük dilimlere ayrılarak
yenmesini öğütler. Hastanın esneme sırasında da kontrollü olması söylenir. Gevşeme tedavisinin
amacı ise; stresi yenmektir. Böylelikle TME disfonksiyonunun başlıca sebeplerinden biri ortadan
kaldırılmış olur. Masaj, pasif ve aktif kas germe veya direnç hareketleri de fizik tedavinin bir
parçasıdır.
Fonksiyonel manüplasyon ise hekim tarafından hastaya uygulanan çene açma
ekzersizidir. Hareketleri 5-10 saniye sürdürmek, 15-20 saniye dinlenmek ve günde altı kez yapmak
gerekir.Eklem distraksiyonu; TME eklem yüzeylerini germek anlamına gelir. Mobiliteyi arttırır.
Termoterapi yani sıcak uygulanması uygulandığı alanda kan dolaşımının arttırılması
felsefesine dayanır. Kriyoterapi yani soğuk tedavisi; deri ve altındaki dokuların soğutulması
işlemidir. Bu işlemin meydana getirdiği lokal anestezi ve anti enflamatuar etki spazmı azaltır.
İyonoforezis; anestezik, analjezik ve antienflamatuar ilaçların içinden düşük elektrik akımı geçen
bir ped içerine konularak cilde uygulanmasıdır. Elektroterapi, elektriksel sinir uyarımı, akapunktur,
alternatif tıp yöntemleri de TME tedavisinde kullanılan yöntemlerdir.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ:
Enflamasyon, ağrı ve kas spazmı gibi semptomlara ya doğrudan, ya da nedene yönelik
sistemik ve lokal ilaç uygulamalarıdır. Ağrının neye karşı cevap olarak oluştuğu bilinmelidir.
Analjezikler akut ağrı tedavisinde, non streoid anti enflamatuarlar hem akut, hem de kronik
ağrılarda kullanılırlar. Kas gevşetici olarak kullanılan benzodiazepinlerin gerilim gidermeye faydalı
olan trankilizan özellikleri de mevcuttur.
Sirdalut: Tizanidine HCl içerir. Santral etkili miyorelaksan ve antispazmatiktir.
PSİKİYATRİK DESTEK TEDAVİSİ:
Hastaların gerilim ve sıkıntılarının çözümlenmesine yardımcı olarak, disfonksiyona ve
yakınmaların artmasına yardımcı olan sekonder psişik faktörlerin ortadan kaldırıldığı tedavi
seçeneğidir. Liyezon psikiyatrisi sadece psikosomatik hastalıklarla değil, organik, mental,
psikososyal tüm tıbbi rahatsızlıklarla ilgilenir.
Meditasyon son derece önemli başarılar sağlayabiliyor.
IRREVERSİBLE TEDAVİ ( FAZ II ) :
Akut durumun kontrol altına alınmasından sonra oklüzyonun değiştirilmesi her zaman şart
değildir. Ancak zaman zaman selektif möllemelerle oklüzyonun değiştirilmesi, restoratif veya
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
11
Protetik tedavi, ortodontik veya cerrahi gereksinimler doğabilir. GÜNÜMÜZDE İSE DOĞAL
DİŞLERE
SELEKTİF
MÖLLEME
GİBİ
GİRİŞİMSEL
İŞLEMLER
YAPILMASI
ÖNERİLMEMEKTEDİR ! Cerrahi ancak ekleminde büyük yapısal değişiklikler olmuş hastalarda
düşünülebilir.
Faz II tedaviye geçildiğinde; redüksiyon durumu ile sentrik oklüzyon çakışmayabilir. Bu
durumlarda long-centric tesis etmek gerekebilir. Ayrıca deep-bite durumlarında yeniden oklüzyon
oluşturmak ve vertikal boyutu yükseltmek gerekebilir.
Oklüzal rehabilitasyon; erken temas eden ve birbiri içerisinde kilitlenen tüberkülleri
olmayan bir kapanış durumu oluşturmaktır. Fizyolojik olmayan oklüzyonu restore etmek, oklüzal
nedenlerden kaynaklanan çiğneme problemlerinin ortadan kaldırmak ve diğer tedavi planlarına
hazırlık için uygulanabilirler. Oklüzal rehabilitasyon selektif mölleme, Protetik rehabilitasyon ve
ortodontik rehabilitasyon aşamalarını içerebilir. Kişilerde alt çene hareketlerinin kısıtlanmasında iki
temel faktör vardır. Bunların birincisi posterior dişlerin derin tüberkül eğimleri, ikinci ise ön dişler
arasındaki yetersiz overjettir. Selektif mölleme ile; uygun dikey boyut ve sentrik ilişkide maksimum
diş teması sağlanmaı, eksantrik hareketlerde dengeleyen tarafta temas bırakılmamalı, sentrik
ilişkide erken temaslar elimine edilmeli ve uygun oklüzyon temin edilmelidir. Doğal dişlerde
aşındırma yapmadan önce artikülatör üzerinde doğru analizler yapılmalıdır. Ağızda erken temaslar
inley mumu veya artikülasyon kağıdı yardımıyla belirlenmeli ve aşındırma BULL ( Buccal Upperlingual eğim, Lingual Lower-bukkal eğim ) Kuralına göre yapılmalıdır. Ön dişlerde aşındırma
yaparken asla alt dişlerin boyu kısaltılmamalı ( çünkü tekrar uzar ), yerine sentrikte temas olan
ancak protrüziv harekette ayrılan bir düzenleme yapılmalıdır.
Semptomatik ve palyatif tedavi de önemli. Yani semptomların ortadan kaldırılmasına
yönelik, kanıta dayalı tedavinin de önemi büyük.
İnternal
düzensizliklerde
aparey
tedavisi
uygulamakla
birlikte;
kronik
redüksiyonsuz
dislokasyonlarda cerrahi yardım alınır. Bu vakalarda aparey uygulanabilmesi için mobilizasyon
gereklidir.
KAYNAKLAR:
1. Yengin E. Temporomandibular rahatsızlıklarda Teşhis ve Tedavi. İstanbul: Dilek Ofset; 2000.
2. Jeffrey P. Okeson. Bell’s Orofacial Pains, Quintessence Books, Canada, 2005.
3. Jeffrey P. Okeson. Management of Temporomandibular Disorders and Occlusion, Mosby, USA, 1989.
4. Richard A. Pertes, Sheldon G. Gross. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain,
Quintessence Books, USA, 1995.
5. Peter E. Dawson. Functional Occlusion. From TMJ to Smile Design, Mosby, Canada, 2007.
DERS KONUSU: TME Rahatsızlıklarının Tedavisinde Protetik Yaklaşım
Prof.Dr. Mehmet Ali Kılıçarslan
12