Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI ÇOCUKLARDA VE GENÇ ER$%K$NLERDE TEMPOROMAND$BULAR RAHATSIZLIKLAR: Literatür Derlemesi TEMPOROMANDIBULAR DISORDERS IN CHILDREN AND ADOLESCENTS: Literature Review Yrd. Doç. Dr. Senem SELV$ KUVVETL$* Prof. Dr. Nüket SANDALLI** ÖZET Temporomandibular rahats$zl$klar$n multifaktoriyel bir etiyolojiye sahip oldu4u kabul edilmektedir. Ba l$ca etiyolojik faktörler olarak travma, maloklüzyonlar ve kötü a4$z al$ kanl$klar$ s$ralanmaktad$r. Temporomandibular rahats$zl$klar$n görülme s$kl$4$n$n 12 ve 15 ya lar aras$nda artt$4$ ve k$zlarda erkeklere oranla daha fazla oldu4u bildirilmektedir. Temporomandibular eklem sesleri, a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerin deviasyonu, kondil asimetrisi, TME a4r$s$, yüz a4r$s$, ba a4r$s$ ve fonksiyon s$ras$nda çene a4r$s$ en s$k görülen TMR belirtileri olarak bilinmektedir. TMR’nin belirti ve klinik bulgular$ çok küçük ya taki çocuklarda görülebildi4inden, TMR görülme riski ta $yan bireylerin belirlenebilmesi için TME’nin ve çi4neme sisteminin rutin olarak muayene edilmesi önerilmektedir. Çocuklarda ve genç eri kinlerde TMR’nin tedavisinde basit, konservatif ve geri dönülebilir tedavi yöntemleri önerilmektedir. Sonuç olarak, çocuk ve genç eri kin hastalar$n temporomandibular rahats$zl$klar aç$s$ndan ele al$nmas$nda yatk$nl$k olu turan faktörlerin belirlenmesi önemlidir. TMR belirti ve bulgular$n$n ortaya ç$kar$lmas$ ile ileri ya larda olu abilecek daha ciddi problemler tam olarak önlenememektedir. Bu nedenle, aktif tedaviler yerine konservatif, geri dönülebilir tedavilerin yürütülmesi ve hastalar$n do4ru ekilde yönlendirilmesi gerekmektedir. Anahtar kelimeler: Temporomandibular rahats$zl$k, çocuklar ve genç eri kinler It is accepted that the etiology of temporomandibular disorders is multifactorial. The most common etiological factors are trauma, malocclusions and oral parafunctions. The prevalence of temporomandibular disorders increases between ages 12 and 15 and girls seems to be more prone to the development of TMD than boys. Temporomandibular joint sounds, deviation during mouth opening, condyle assymetry, TMJ pain, facial pain, headache and jawache during function are known as the most common symptoms of TMD. Since TMD signs and symptoms are presented at the very young children, a routine dental examination of TMJ and masticatory system should be done to identify subjects at high risk of having TMD. As conclusion, it is important to define the predisposing factors regarding TMD in children and adolescents. Since the detection of TMD signs and symptoms would not prevent developing of TMD, conservative and reversible treatments and proper guidance of the patients are recommended. Key words: Temporomandibular disorders, children, adolescents. Temporomandibular rahats$zl$k (TMR) çi4neme kaslar$n$, temporomandibular eklemi ve ili kili yap$lar$ ilgilendiren bir dizi klinik belirtileri içeren ortak bir terimdir.1,2 TMR’de tedaviye gerek duyulmas$n$n nedeni genellikle çi4neme kaslar$nda ve/veya temporomandibular eklemde görülen a4r$d$r. Bu olgularda, a4r$ya ek olarak, asimetrik alt çene hareketlerine ve temporomandibular eklem seslerine de s$kl$kla rastlanmaktad$r. TMR’ye sahip hastalar$n ortak ikayetleri ayr$ca çene a4r$s$, kulak a4r$s$, ba ve yüz a4r$s$ olarak s$ralanmaktad$r.1 ABSTRACT * Yeditepe Üniversitesi, Di Hekimli4i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal$ Ö4retim Üyesi ** Yeditepe Üniversitesi, Di Hekimli4i Fakültesi, Pedodonti Anabilim Dal$ Anabilim Dal$ Ba kan$ 1 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI eklem-içi kemik k$r$4$, eklem bo lu4unda kanamaya neden olan yumu ak doku lezyonlar$, motorlu araç kazalar$nda ba $n ileri ve geri h$zla sars$lmas$ sonucunda olu an travmalar, kondiler proçeslerde k$r$klar ve TME’de ankiloz meydana gelebilmektedir.11-14 Çocuklarda erken dönemde yüz, mandibula ve TME’de meydana gelen yaralanmalar$n ileride mandibulan$n büyümesinde sorunlara ve olas$ asimetri ve/veya kapan$ bozukluklar$na yol açabilece4i, ayr$ca kapsül-içi yumu ak dokuda ve kemik yap$larda anlaml$ düzeyde bozulmaya, ilerleyen eklem dejenerasyonuna ve klinik engellere neden olabilece4i bildirilmektedir.11 Motorlu araç kazalar$nda TME’de kamç$ yaralanmalar$ olarak adland$r$lan bir zarar ortaya ç$kabilmektedir. Bu yaralanma içinde bulunulan araca arkadan ba ka bir araç çarpt$4$nda meydana gelmektedir. Çarpma s$ras$nda kafa ve boyun h$zla öne do4ru uzan$rken, mandibula kendi durumuna ve kas ata manlar$na ba4l$ olarak geride kalmakta, bu da TME’de diskin kondil ile temporal kemik aras$nda s$k$ mas$na ve yap$sal bozulma olu mas$na neden olmaktad$r. Bunu izleyen dönemde kronik sinovit görülebilmekte, t$klama, kapal$ kilitlenme ve a4r$ gibi belirtiler ortaya ç$kabilmektedir. Genellikle travma ile belirtilerin ortaya ç$kmas$ aras$nda zaman geçebildi4i için, bu belirtilerin travmaya ba4l$ oldu4u anla $lamayabilmektedir. Ayn$ zamanda bireylerin çe itli kapan$ bozukluklar$, bruksizm gibi kötü al$ kanl$klar$ varsa, rahats$zl$klar bu faktörlere de ba4lanabilmektedir.12 Çocuklarda yüzde görülen k$r$klar$n büyük bölümü mandibulada, özellikle de kondiler proçeslerde meydana gelmektedir.14 Bu tür k$r$klara neden olan travmalar kazalar sonucu olu abildi4i gibi, çocuk istismarlar$nda da kar $la $labilmektedir. Bu yaralanmalar genellikle çenenin alt kenar$na gelen travma sonucu olu maktad$r. Çocuklardaki kondil k$r$klar$n$n en belirgin klinik bulgusu çene ucundaki laserasyonlar olarak bildirilmektedir. Kondilin alt$nda bir k$r$k olu tu4unda, kondil ba $ lateral pterygoid kas$n hareketiyle ön arka yönde yer de4i tirmektedir. K$r$k bölümlerinin yer de4i tirmesine ve mandibulan$n kar $lay$c$ postürüne ba4l$ olarak, çenede etkilenen yöne do4ru deviasyon olu abildi4i gibi, oklüzal uyumsuzluk olu mayabilmektedir.15 TME ankilozu, travma sonucu olu an hematomun organize olmas$ ve kemikle mesi ile ortaya ç$kmakta ve çi4neme fonksiyonunu engelleyen ko ullar olu turmaktad$r. Hipomobilite TME eklemi oldu4u kadar, onu çevreleyen yap$lar$ da etkilemektedir. ÇOCUKLARDA TME’N$N YAPISI VE GEL$%$M$ Temporomandibular eklem (TME), mandibular kondil ile kafa taban$ndaki temporal kemi4in skuamöz parças$ aras$nda serbestçe hareket edebilen bir eklemdir. Bu eklemin komponentleri, altta mandibular kondil, üstte glenoid fossa ve artiküler eminens ile kondil ve glenoid fossa aras$nda yer alan artiküler disktir. TME ligamentler ve kaslarla mandibulay$ kranyuma ba4lar ve bilateral artikülasyonu sa4lar. Bu ba4lant$ya kraniomandibular artikülasyon ad$ verilir. Çi4neme sisteminin bir parças$ olarak çi4neme, yutkunma, konu madan sorumlu olan bu eklem ba ve boynun fonksiyonel birimidir. Bu yap$lar$n tümü kompleks nöromüsküler sistemin kontrolü alt$ndad$r.3,4 Gebeli4in 10. haftas$nda geli meye ba layan TME’nin yap$s$ çocuklarda ve eri kinlerde farkl$l$k göstermektedir. Bebeklerde ve 2-3 ya $ndakilerde kondil boynu kal$n ve k$sa, kortikal kemik ince, kemik ili4i yo4un ve glenoid fossa s$4d$r. Yeti kin anatomisine benzemek üzere büyüme 7-8 ya lar$nda ba lar. Kondil glenoid fossa ile ili kisini kaybetmeden kemik apozisyonu ile büyümeye devam eder.4,5 Kondiler büyüme merkezi ile ili kili olarak mandibulan$n büyümesi 1 ile 5 ya lar aras$nda meydana gelmektedir. Aktif mandibular büyümenin görüldü4ü di4er zaman dilimi de 10 ile 15 ya lar aras$ndad$r. Bu ikinci evre büyüme merkezinden çok kas fonksiyonu ile ili kilendirilmektedir.6 TMR’NIN ET$YOLOJ$S$ Temporomandibular rahats$zl$klar$n ortaya ç$kmas$nda özellikle tek bir etiyolojik faktörün sorumlu olmad$4$, genellikle multifaktoriyel bir etiyolojinin varoldu4u kabul edilmektedir.7,8 Rahats$zl$4$n geli imini etkileyen faktörler sistemik, psikolojik ve yap$sal faktörler olarak ayr$lmaktad$r.7 TMR riskini artt$ran faktörlere “yatk$nl$k yapan faktörler”, TMR’nin ba lamas$na neden olan faktörlere “ba lat$c$ faktörler” ve TMR’nin iyile mesini engelleyen veya ilerlemesini artt$ran faktörlere “devam ettirici faktörler” ad$ verilmektedir.9 Travma: Travma, TME disfonksiyonlar$n$n meydana gelmesinden sorumlu olan ba l$ca etiyolojik faktör olarak gösterilmektedir (% 79).10 TME’ye gelebilecek travmalar makro travmalar ve mikro travmalar olarak ayr$lmaktad$r. Makro travmalar kazalar ve darbeler sonucu olu urken, mikrotravmalar kötü al$ kanl$klar ve oklüzal faktörlerle olu abilmektedir. Makro travman$n sonucunda ligamentler ya da eklem kapsülünde y$rt$k, 2 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI sürekli di lerin sürmesi için fizyolojik bir fenomen oldu4u bile ileri sürülmektedir.1 Hirsch ve ark, çocuklarda ve genç eri kinlerde kesici di lerde a $nma ile TMR aras$nda bir ili ki bulunmad$4$n$; di lerde a $nmaya neden oldu4u bilinen bruksizmin ise TMR’nin ortaya ç$kmas$n$ önlemek için tedavi edilmesinin gerekmedi4ini bildirmi lerdir 28 Sar$ ve Sönmez, bir grup Türk çocu4u üzerinde yapt$klar$ ara t$rmada, a $r$ overjet, negatif overjet, a $r$ overbite, aç$k kapan$ gibi kapan$ bozukluklar$n$n, kar$ $k ve sürekli di lenmede bruksizmin geli iminde rolü olabilece4ini bildirmi lerdir.29 Çocuklarda bruksizm ve di4er kötü al$ kanl$klar$n bulunmas$n$n TME disfonksiyonunun ortaya ç$kmas$ için “gerekli” de4il, ancak “yeterli” oldu4u ileri sürülmü tür.24 Kemik blo4unun kal$nl$4$ yaralanman$n iddetine ba4l$ olarak de4i mektedir. Tek tarafl$ ankiloz olgular$nda yüzde asimetri klasik bir özellik olarak bilinmektedir. Çene ucu etkilenen tarafa do4ru kayar ve bu taraftaki dikey yüksekli4in di4er tarafa göre daha k$sa oldu4u görülür. Çift tarafl$ olgularda, a4z$n aç$lmas$ tamamen ortadan kalkar ve çene ucunun geri çekildi4i görülür.13 Maloklüzyonlar: TMR’nin geli imine neden olan faktörler ele al$n$rken, çocukluk döneminde gözlenen belirli morfolojik maloklüzyonlar$n eri kinlik döneminde ortaya ç$kabilecek fonksiyonel bozukluklar$n habercisi olup olmad$4$ sorusu önem kazanmaktad$r.8 Maloklüzyonun TMR ile ili kisi birçok çal$ mada bildirilmi tir.7,8,16,17 Epidemiyolojik çal$ malarda özellikle Angle II. S$n$f, Angle III.s$n$f , artm$ overjet, çapraz kapan$ ve aç$k kapan$ gibi maloklüzyon tipleri TMR ile di4erlerine göre daha yak$ndan ili kilendirilmi tir.7,16-18 Ortodontik tedavinin TMR’ye neden oldu4una ili kin görü ler bulunmaktad$r. Ancak günümüzde ara t$rmalar, çocuklu4unda ortodontik tedavi gören bireylerin ileride TMR belirti ve bulgular$ geli tirme riski ta $mad$klar$n$ göstermektedir.7,18-21 Ortodontik tedavinin de bireylerde TMR görülme riskini azaltmayaca4$ ileri sürülmekle birlikte,19,21 yan çapraz kapan$ $n düzeltilmesinin böyle bir etki gösterebilece4i bildirilmektedir.18,21 Kötü a67z al78kanl7klar7 (Parafonksiyonlar) Kötü a4$z al$ kanl$klar$ bruksizm (di g$c$rdatma ve di s$kma), parmak emme, dudak $s$rma, dudak emme, emzik emme, kalem $s$rma, t$rnak yeme, sak$z çi4neme, atipik yutkunma ve çenelerin anormal ekilde konumland$r$lmas$ olarak s$ralanmaktad$r. Bu tür al$ kanl$klar her ya grubunda s$kl$kla görülmektedir ve çi4neme sisteminin yap$lar$ üzerinde anlaml$ düzeyde olumsuz etki göstermedikleri bildirilmektedir. Ancak eri kinlerde oldu4u gibi çocuklarda da kas a4r$s$, ba a4r$s$ ve TME’ye fazla yük binmesi sonucunu do4urabilmektedirler. TMR için önemli etiyolojik faktörler olarak kabul edilen kötü al$ kanl$klar ise, emzik emme, parmak emme, atipik yutkunma, t$rnak yeme, dudak ve yanak $s$rma ile a $r$ düzeyde sak$z çi4neme olarak bildirilmektedir. 1,22-25 Bruksizmin TMR ile ili kili oldu4unu gösteren ara t$rmalar22-26 oldu4u gibi, çocuklarda görülen bruksizmin zararl$ olmad$4$n$, eri kin bruksizmine dönü meyece4ini ve zaman içinde çocu4un bu al$ kanl$ktan vazgeçebilece4ini ileri süren ara t$rmac$lar da bulunmaktad$r.1,27 Küçük çocuklarda bruksizmin TMR’N$N EP$DEM$YOLOJ$S$ Di hekimli4i literatüründe TMR ile ilgili geçmi ten günümüze pek çok epidemiyolojik çal$ ma yay$nlanm$ t$r. Günümüzde TMR’ye ili kin risk faktörlerinin belirlenmesinde uzun süreli takip çal$ malar$n$n daha güvenilir oldu4u bildirilmektedir.17 TMR’nin görülme s$kl$4$n$n 12 ve 15 ya lar aras$nda artt$4$ ve k$zlarda erkeklere oranla daha fazla oldu4u bildirilmektedir.7,8,17 TMR üzerindeki bu cinsiyet farkl$l$4$n$n organik/hormonal kaynakl$ oldu4u ileri sürülmektedir.17 Oklüzal uyumsuzluklar$n 15 ya $ndaki bireylerde TMR’nin baz$ belirtileri ile pozitif yönde ili kisi bulundu4u gösterilmi tir. Kar$ $k di lenme dönemindeki bireylerde ise oklüzal çat$ malara s$kl$kla rastlansa da, çocuklar$n oklüzal bozukluklara bireysel adaptasyonunun daha iyi oldu4u söylenmektedir.17 Büyüme s$ras$nda TMR’nin baz$ belirtilerinin (örnek olarak a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerde deviasyon) ayn$ zamanda a4$zla ilgili motor hareketlerin ve ince motor becerilerin olgunla mas$n$n tamamlanmad$4$n$n da bir göstergesi olabilece4i söylenmektedir. Çene deviasyonunun ayn$ zamanda ileri ya larda görülecek t$klama sesinin habercisi olabilece4i ileri sürülmektedir.17 Mohlin ve ark. bireyleri 11, 15, 19 ve 30 ya $nda de4erlendirdikleri çal$ mada, genel olarak ortodontik tedavinin TMR belirtilerinin ortaya ç$kmas$nda oldukça s$n$rl$ etkisi oldu4unu bildirmi lerdir. 11 ya grubunda, anksiyete, nevrotik ki ilik ve t$rnak yeme gibi psikolojik de4i kenler ile TMR aras$nda anlaml$ ili ki bulundu4unu gösteren ara t$rmac$lar sonuç olarak, psikolojik 3 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI olduklar$ndan psikolojik ve oklüzal özelliklerin de ara t$r$lmalar$ gerekmektedir.2 Bonjardim ve ark. TMR’nin süt di lenmesindeki belirtilerini belirlemek amac$ ile 3-5 ya aras$ Brezilya’l$ çocuklar üzerinde yapt$klar$ çal$ mada, en s$k görülen belirtilerin çenede deviasyon (%18,18) ve ba a4r$s$ oldu4unu belirtmi lerdir (%7,07). Çocuklar$n %7,07’sinde oklüzal uyumsuzluk, %5,05’inde asimetrik kondil hareketi, %4,04’ünde çene a4r$s$, %3,03’ünde kulak a4r$s$, %3,03’ünde ise yutkunmada zorluk belirlenmi tir.2 TMR’nin Belirlenmesinde Muayene Yöntemleri Kaslar7n Palpasyonu: Çi4neme kaslar$n$n duyarl$l$4$, palpasyon s$ras$nda a4r$ olup olmamas$na göre belirlenmektedir. Bu amaçla, temporal kas$n ön ve arka bölümleri ile ba lang$ç alan$, masseterin yüzeyel ve derin bölümleri, lateral ve medial pterygoidler, sternokleidomastoid ve posterior digastrik kaslar palpe edilmektedir.8 TME Sesleri ve Harekette Duyarl7l7k: E4er a4z$n aç$lmas$ ve kapanmas$ s$ras$nda t$klama sesi ya da krepitasyon al$n$rsa TME sesleri olarak kaydedilmektedir. Açma ve kapama s$ras$nda duyarl$l$k görülüyor ve palpasyonda a4r$ duyuluyor ise TME’nin duyarl$l$4$ olarak kaydedilmektedir. Yap$lar lateral yönden palpe edilmektedir.8 Mandibulan7n Deviasyonu: Ç$plak gözle bak$ld$4$nda maksimum açma ve kapamada orta çizgide 2 mm.’den fazla kayma varsa mandibulan$n deviasyonu olarak kaydedilmektedir.8 Bu durum genellikle mandibulan$n kayd$4$ taraftaki etkilenen eklemde k$s$tl$ harekete ba4l$ olarak, tek tarafl$ bir problemin klinik belirtisi olarak tan$mlanmaktad$r.10 Mandibulan7n Hareket Kapasitesi: A4z$n aç$lmas$ s$ras$nda kesici di ler aras$ndaki en yüksek mesafe, sa4a ve sola do4ru maksimum yan hareketler ve mandibulan$n maksimum öne hareketi milimetre olarak kaydedilmektedir. En yüksek öne hareket için overjet, maksimum a4$z açmada da overbite ölçüme eklenmektedir.1,8 Oklüzyon: Oklüzyonun fonksiyonel muayenesi maloklüzyonun tipi, oklüzal kontakt ve uyumsuzluklar$n belirlenmesi için gerekmektedir. Bunun için: • Eksik di ler • nterküspal pozisyonda alt-üst di kavsinin birbiri ile ili kisi • Overjet ve overbite miktarlar$ faktörlerin önemini vurgularken ortodontik tedavinin TMR’nin meydana gelmesine neden olamayaca4$n$ ve önleyemeyece4ini ileri sürmü lerdir.7 Pahkala ve Qvarnström benzer bir çal$ mada morfolojik de4i kenler aras$nda yaln$z artm$ overjetin TMR görülme riskini artt$rabilece4ini belirlemi lerdir. Çal$ man$n bulgular$ orofasiyal fonksiyon bozukluklar$n$n TMR ile pozitif yönde ili kili oldu4unu, ancak genç eri kinlerde TMR’nin meydana gelmesinde maloklüzyonun rolünün küçük oldu4unu göstermi tir.8 Tuerlings ve Limme’in, kar$ $k di lenmede TME disfonksiyonunun s$kl$4$n$ de4erlendirdikleri çal$ malar$nda, 6-12 ya lar aras$ndaki 136 çocukta, %80.9 oran$nda lateral pterigoid kasta duyarl$l$k belirlenmi ve kas duyarl$l$4$n$n daha çok sa4 tarafta görüldü4ü bildirilmi tir. TME seslerinin ve kaslarda duyarl$l$4$n$n k$zlarda ve büyük ya taki çocuklarda daha s$k rastland$4$ belirlenmi tir. Örneklerin %19.9’unda a4z$n maksimum aç$lmas$nda mandibulada deviasyona rastlan$rken, deviasyonlar$n a4$rl$kl$ olarak sol tarafta oldu4u belirtilmi tir. Özellikle maloklüzyonlar ile disfonksiyonun klinik bulgular$ aras$nda anlaml$ bir ili ki belirlenmemi tir.30 Muhtaro4ullar$ ve ark., 4-13 ya lar aras$ndaki bir grup Türk çocu4unda TMR belirti ve bulgular$n$n s$kl$4$n$ inceledikleri çal$ mada, TME bölgesinde a4r$, ba a4r$s$, a4$z aç$lmas$nda k$s$tl$l$k, TME sesleri, deviasyon ve sapma, çi4neme kaslar$nda duyarl$l$k ve TME’de palpasyona duyarl$l$k gibi bulgular$n insidans$n$n süt di lenmesinden kar$ $k di lenmeye do4ru art$ gösterdi4ini bildirmi lerdir. Ayr$ca ba a4r$s$ en s$k rastlan$lan bulgu olarak vurgulanm$ t$r.30 TMR’N$N TANISI TMR’nin Belirtileri: TMR’nin en s$k görülen belirtileri TME sesleri, a4$z aç$lmas$ s$ras$nda çenelerin deviasyonu, kondil asimetrisi, TME a4r$s$, yüz a4r$s$, ba a4r$s$ ve fonksiyon s$ras$nda çene a4r$s$d$r.1 Tan$ya yönelik olarak yap$lan çal$ man$n radyografik yöntemleri de içermesi ve böylece, osteojenik (travma, dejeneratif eklem hastal$4$ ya da tümör) veya osteojenik olmayan (myojenik, nörojenik, psikojenik) etiyolojilerin birbirinden ay$rt edilmesi gereklidir.10 TMR’nin belirti ve klinik bulgular$ çok küçük ya taki çocuklarda görülebildi4inden, TMR görülme riski ta $yan bireylerin belirlenebilmesi için TME’nin ve çi4neme sisteminin rutin olarak muayene edilmesi önerilmektedir. Bunun yan$nda disfonksiyonla ili kili 4 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI • nterküspal pozisyonda çapraz kapan$ ta olan TMR’N$N TEDAV$S$ Çocuklarda ve genç eri kinlerde TMR’nin tedavisi, baz$ istisnalar d$ $nda eri kinlere benzer ekilde yürütülmektedir. TMR’nin erken tedavi ile önlenebilece4ine ili kin bilimsel kan$tlar bulunmamaktad$r. Genellikle basit, konservatif ve geri dönülebilir tedavi yöntemleri önerilmektedir.1 Tedavi yöntemlerinin giri imsel olmayan terapi (fiziksel terapi), oklüzal terapi (oklüzyonun düzeltilmesi, splintleme) ve cerrahi tedavi (çeneleraras$ fiksasyon, kondilektomi, koronoidektomi, kaburga grefti ve tümörün ç$kar$lmas$) olarak grupland$4$ görülmektedir.10 Hastan$n hikayesi al$nd$ktan ve klinik muayene tamamland$ktan sonra, hasta ve özellikle de ebeveynlerine hastal$4$n selim karakteri ve basit, konservatif tedavilerin olumlu sonuçlar$ hakk$nda bilgi verilmesi gereklidir. Ayr$ca hastalar$n, kötü a4$z al$ kanl$klar$ varsa çi4neme sistemine a $r$ yük binmesinin önlenmesi için e4itilmesi gerekti4i vurgulanmaktad$r.1 Eri kinlerde TMR tedavi edilirken oklüzal uyumlamalara s$kl$kla ba vuruldu4u bilinmektedir. TME disfonksiyonuna sahip çocuklar tedavi edilirken ise oklüzyonun dinamik olma özelli4i ve mandibulan$n büyüme durumunun göz önüne al$nmas$ gereklidir.1,10 Bu ya grubunda oklüzal uyumlamadan kaç$n$lmas$, ancak pürüzlü kesici kenarlar$n düzle tirilmesi gibi küçük uyumlamalar$n yap$lmas$ önerilmektedir.1 Genellikle TMR’a sahip olan çocuklar 10 ile 15 ya lar aras$nda oldu4undan, fiziksel terapi gibi giriimsel olmayan tedavi yöntemleri etkili olabilmektedir.10 Bu amaçla verilen egzersizlerin etki biçimi, çe itli fizyolojik kas mekanizmalar$n$n bir birle imidir. Bu mekanizmalar proprioseptif nöromüsküler rahatlatma (aktif egzersiz), resiprokal inhibisyon (pasif egzersiz) ve gerdirme olarak adland$r$lmaktad$r. Terapötik çene egzersizlerinin ba ar$s$ hastan$n motivasyonuna, kooperasyonuna, anlay$ $na ve kat$l$m$na ba4lanmaktad$r.1 TMR’nin tedavisinde di4er geri dönülebilir, konservatif ve genellikle de etkili oldu4u kabul edilen bir yöntem de interoklüzal apareydir. Büyüme ve geli im üzerindeki olumsuz etki riskini en aza indirmek için, çocuklarda ve genç eri kinlerde alt çeneye yerle tirilen yumu ak bir aparey tercih edilmektedir. Hastalar$n ço4unun aparey tedavisine h$zl$ yan$t vermesi nedeniyle yakla $k 6-8 hafta sonra bu tedavinin kesilebildi4i bildirilmektedir. Belirli olgularda, aparey tedavisinin daha uzun süre devam etmesi (3 di ler • nterküspal pozisyonda temas eden di ler • Sentrik ili ki temaslar$ • Çal$ an taraf temaslar$ (Laterotrusiv temaslar) • Çal$ mayan taraf temaslar$ (Mediotrusiv temaslar) de4erlendirilmektedir.9 TME’nin görüntülenmesi: TME’nin görüntülenmesi film radyografileri (FR), tomografiler, bilgisayarl$ tomografi (BT), kemik taramas$ (KT), magnetik rezonans görüntülemesi (MRG) ve üç boyutlu bilgisayarl$ tomografi (3-D BT) ile yap$lmaktad$r. TMR’de kemi4e ili kin patolojik bulgular$n belirlenmesi ve hastal$4$n tan$s$nda klinik muayenenin yan$ s$ra radyografik muayenenin de yap$lmas$ önemli görülmektedir. Bunun yan$nda, cerrahi giri imlerin gereklili4i ve zamanlamas$ da radyografik bulgulara dayand$r$lmaktad$r.32 Film radyografileri panoramik, kafatas$n$n postero-anterior görüntüsü, kafatas$n$n lateral görüntüsü veya TME’nin oblik transkranial projeksiyonunu içermektedir. Bu yöntemler üç boyutlu bir nesne olan TME’in iki boyutlu görüntüsünü vermektedir ve eklemin farkl$ bölümlerinin gerçek morfolojisi hakk$nda kesin bilgiler sa4layamayabilmektedir; ayr$ca görüntülerin üst üste çak$ mas$ (süperimpozisyon) da yan$lt$c$ olabilmektedir.32 Çocuklarda, özellikle film radyografileri ile elde edilemeyen, kapsaml$ de4erlendirmelerin yap$lmas$ amac$ ile ve tan$ ve tedavi planlamas$nda üç boyutlu görüntüleme gerekti4inde bilgisayarl$ tomografi önerilmektedir. Kondil k$r$klar$nda yer de4i tirme olup olmad$4$ ve yer de4i tirmenin iddeti ile yönü tedavi planlamas$n$ etkilemektedir. Bu olgularda BT yararl$ bulunmaktad$r. Bunun yan$nda, travmaya ba4l$ ankiloz olgular$nda, birle menin fibröz ya da kemik yap$da olmas$ da giri imsel olmayan tedavi ile cerrahi tedavi aras$nda verilecek karar$ etkilemektedir. Bu tedavi planlamas$nda BT’nin film radyografilerine göre daha kesin sonuç verdi4i bildirilmektedir. Ayr$ca dejeneratif eklem hastal$klar$nda ve hemifasiyal mikrosomide BT analiz ve tedavi planlamas$ için en yararl$ araç olarak görülmektedir.32 De4erlendirmeye al$nan bireylerde TMR belirti ve bulgular$n$n birlikte ve ayr$ ayr$ görülebildi4i, bu nedenle yap$lan çal$ malarda klinik bulgular$n muayenesi ile hikayeye ili kin anket verilerinin birle tirilmesinin daha de4erli oldu4u bildirilmektedir.2 5 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI aydan fazla) gerekti4inde, ya da kötü al$ kanl$4a ba4l$ olarak büyük kuvvetler ortaya ç$kt$4$nda sert akrilik de kullan$labilmektedir. Bu olgularda di lenmenin geli im döneminin ve oklüzyon tipinin göz önüne al$nmas$ ve tedavi süresince hastalar$n düzenli aral$klarla izlenmesi önem kazanmaktad$r.1 TME disfonksiyonunun ortadan kald$r$lmas$nda cerrahi giri imlerin ise yaln$zca di4er konservatif tedavi yöntemleri etkili olmad$4$ zaman tercih edilmesi önerilmektedir.10 15 ya $n alt$ndaki çocuklarda görülen kondil boynu k$r$klar$n$n tedavisi konservatif yakla $mlarla gerçekle tirilmelidir. K$sa süreli kapal$ redüksiyondan sonra, yumu ak diyetin yan$ s$ra, eklemde ankilozu önlemek için aktif hareket önerilmektedir.14,15 Bilateral k$r$klarda önde aç$k kapan$ olu tu4unda ise posterior $s$rma bloklar$ ile çeneler aras$nda k$sa süreli fiksasyon gerekebilmektedir.15 Ayr$ca, harekete izin veren rehber elastikler de kullan$labilmektedir.14 TME ankilozunun tedavisinde ise TME rekonstrüksüyonu ve artroplasti uygulanmaktad$r.13 JUVEN$L $D$OPAT$K ARTR$T VE TME $L$%K$S$ Önceleri juvenil romatoid artrit ve juvenil kronik artrit olarak bilinen juvenil idiopatik artrit (J A), 16 ya $ndan önce ba layan ve 6 haftadan daha uzun süren kronik iltihabi bir hastal$k olarak tan$mlanmaktad$r.33 J A’n$n tüm alt tiplerinde tek veya çift tarafl$ TME tutulumu oldu4u, hatta hastal$4$n eklemlerden ba layabildi4i bildirilmektedir.34-36 TME’in illtihaplanmas$ J A’n$n ba lang$ç tiplerinde, özellikle de poliartritlerde oldukça s$k görülmektedir.37 Mandibulan$n büyümesinin devam etti4i dönemde, büyüme merkezinde artrite ba4l$ olarak yüzeyde hasar olu abildi4i ve kondilin kondral bölümündeki y$k$m$n mandibulan$n büyüme ve geli imini etkileyebildi4i bildirilmektedir.36,38,39 Mikrognati, ya da ku -yüzü olarak adland$r$lan anomali bu tür komplikasyonlara örnek olarak verilmektedir.40 A4r$, lokal sertlik ve fonksiyon bozuklu4u gibi klinik belirtiler tek ba lar$na artrit tan$s$ için güvenilir bulunmamaktad$r.40 A4$z aç$kl$4$nda azalma, kulak a4r$s$, yeme, çi4neme ve esneme s$ras$nda a4r$ da TME’in tutulumunu i aret etmektedir.34,36,41 TME belirtilerinin iddeti, J A’n$n iltihapsal özelliklerine ba4l$ olarak de4i mektedir. Hastal$k ilerledikçe TME’de iddetli y$k$c$ de4i iklikler meydana geldi4inden, TME tutulumunu gösteren klinik belirtilerin erken dönemde • • • • • • • 6 belirlenmesi önem ta $maktad$r. Bu belirtilerin radyolojik bulgularla birle tirilmesi, olu abilecek kondil y$k$m$n$n erken dönemde ortaya ç$kar$lmas$n$ sa4layabilmektedir.42 Panoramik radyografilerin, kondillerin kemik yap$lar$n$n görüntüsünü mükemmel verebilmesi, hastalar$n daha az $ $n almas$ ve kolay ula $labilirli4i nedeniyle tan$da kullan$m$ önerilmektedir.37,42 Bunun yan$nda, lateral tomografiler eklem bo lu4u ve sert doku de4i iklikleri ile ilgili daha kesin görüntü verdiklerinden daha üstün bulunmaktad$rlar. Son olarak pahal$ olmakla birlikte MRG TME de4i ikliklerinin erken tan$s$nda en etkili yöntem olarak görülmektedir.37 J A’da medikal tedavi ilk hedef olup, sinovitin kontrol alt$na al$nmas$ gerekmektedir. Bu amaçla nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar, hastal$4$ modifiye eden antiromatik ilaçlar ve immunosupresif ilaçlar verilmektedir. laç tedavisinin yan$nda, s$cak ve so4uk terapisi ve hareket alan$n$ artt$r$c$ egzersizler de önerilmektedir.42 Genel tedavinin yan$ s$ra, mandibular büyümenin ön-arka ve dikey yönde düzenlenmesi ve normale getirilmesi amaçlanmaktad$r.43 Hastalar$n ço4unda büyüme s$ras$nda sabit ve fonksiyonel apareylerle ortodontik tedavi ba ar$yla yürütülebilmektedir.38,44 AAPD (American Academy of Pediatric Dentistry) ’nin çocuklarda ve genç eri kinlerde kazan$lm$ temporomandibular rahats$zl$klar konusunda yay$nlanan klinik k$lavuzuna göre: TMR’nin etiyolojisi birçok faktörden kaynaklanmaktad$r. Kafa ve boyuna gelen makro travmalar çocuk hastalarda etiyolojik faktör olarak belirlenmi tir. Oklüzal faktörlerden baz$lar$ (ön aç$k kapan$ , 6-7 mm.’den fazla overjet, sentrik ili kiden sentrik oklüzyona geçi te 4 mm.’den fazla kayma, tek tarafl$ çapraz kapan$ , 5 ya da daha fazla di in kayb$) TMR geli imi ile ili kili bulunmaktad$r. Çocuklarda Parafonksiyonel al$ kanl$klar/mikrotravma ile TMR aras$ndaki ili ki henüz netlik kazanmam$ t$r. Ortodontik tedavinin TMR’ye neden oldu4una ili kin kan$t bulunmamaktad$r. Tan$da anamnez, klinik muayene ve TME görüntüleme birlikte kullan$lmal$d$r. Tedavide konservatif ve geri dönülebilir yöntemler kullan$lmal$d$r. Bunlar hastalar$n e4itimi, fiziksel terapi, davran$ terapisi, ilaçlar ve oklüzal splintlerdir.45 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI 7. Mohlin BO, Derweduwen K, Pilley R, Kingdon A, Shaw WC, Kenealy P. Malocclusion and temporomandibular disorder: a comparison of adolescents with moderate to severe dysfunction with those without signs and symptoms of temporomandibular disorder and their further development to 30 years of age. Angle Orthod 2004;74: 319-27. 8. Pahkala R, Qvarnstrom M. Can temporomandibular dysfunction signs be predicted by early morphological or functional variables? Eur J Orthod 2004;26: 367-73. 9. Kurso4lu P. Genç popülasyonda temporomandibular rahats$zl$klar$n s$kl$4$ ve da4$l$m$. Doktora tezi, stanbul, 1999. 10. Bodner L, Miller VJ. Temporomandibular joint dysfunction in children: evaluation of treatment. Int J Otorhinolaryngol 1998; 44: 133-7. 11. Defabianis P. Post-traumatic TMJ internal derangement: impact on facial growth (findings in a pediatric age group) J Clin Pediatr Dent 2003; 27: 297-304. 12. Croft AC, Steigerwald DP. TMJ and Whiplash. Dynamic Chiropractic 1992; 24(10): Issue 9. 13. Güven O. A clinical study on temporomandibular joint ankylosis. Auris Nasus Larnx 2000; 27: 27-33 14. Thoren H, Hallikainen D, Iizuka T, Lindqvist C. Condylar process fractures in children: a follow-up study of fractures with total dislocation of the condyle from the glenoid fossa. J Oral Maxillofac Surg 2001;59: 768-73. 15. Cameron AC, Widmer RP, Gregory P, Abbot P ve ark. Trauma Management. In: 2 nd ed. Cameron AC, Widmer RP. Handbook of Pediatric Dentistry, Mosby, 2003: 87-139. 16. Sar$ S, Sönmez H, Oray GO, Çamdeviren H. Temporomandibular joint dysfunction and occlusion in the mixed and permanent dentition. J Clin Pediatr Dent 1999 Fall;24: 59-62. 17. Pahkala RH, Laine-Alava MT. Do early signs of orofacial dysfunctions and occlusal variables predict development of TMD in adolescence? J Oral Rehabil 2002 Aug; 29: 737-43. 18. Egermark I, Magnusson T, Carlsson GE. A 20-year follow-up of signs and symptoms of temporomandibular disorders and malocclusions in subjects with and without orthodontic treatment in childhood. Angle Orthod 2003;73: 109-15. SONUÇLAR Sonuç olarak, dinamik bir geli im ve de4i im süreci içinde bulunan çocuk ve genç eri kin hastalar$n temporomandibular rahats$zl$klar aç$s$ndan ele al$nmas$nda yatk$nl$k olu turan faktörlerin belirlenmesi önem kazanmaktad$r. TMR belirti ve bulgular$n$n ortaya ç$kar$lmas$ ile ileri ya larda olu abilecek daha ciddi problemler tam olarak önlenememektedir. Bu nedenle, aktif tedaviler yerine konservatif, geri dönülebilir tedavilerin yürütülmesi ve hastalar$n do4ru ekilde yönlendirilmesi gerekmektedir. En belirgin etiyolojik faktör olan makro travmalarda ise, çocuklarla ilgilenen di hekimlerinin üzerine dü en görev do4ru tan$y$ koyabilmek, buna ili kin do4ru tedavinin sa4lanmas$na yard$mc$ olmak ve travma sonras$ tan$da gecikmeyi önlemektir. KAYNAKLAR 1. Magnusson T Helkimo M. Temporomandibular disorders in children and adolescents. In: 1st ed, Koch G, Poulsen S. Pediatric Dentistry A Clinical Approach. Munksgaard, Copenhagen, 2001: 41120. 2. Bonjardim LR, Gaviao MB, Carmagnani FG, Pereira LJ, Castelo PM. Signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction in children with primary dentition. J Clin Pediatr Dent. 2003;28: 53-8. 3. Pertes RA, Gross SG. Clinical Management of Temporomandibular Disorders and Orofacial Pain, 1st ed, Quintessence publishing Co, Illinois, USA, 1995:1-12. 4. Sharawy M. Developmental and clinical anatomy and physiology of the temporomandibular joint. In: Bays RA, Quinn PD eds. Fonseca RJ Oral and Maxillofacial Surgery Temporomandibular Disorders 2000; 4: 3-19. 5. Myall RWT, Dawson KH, Egbert MA. Maxillofacial injuries in children. In: Marciani RD, Hendler BD eds. Fonseca RJ Oral and Maxillofacial Surgery Temporomandibular Disorders 2000; 3: 421-42. 6. Stratoudakis AC. An outline of craniofacial anomalies and principles of their connection. In: 2nd ed.Georgiade GS, Georgiade NG, Peifkahl R, Barwick WJ. Textbook of Plastic Maxillofacial and Reconstructive Surgery, Wiiliams & Wilkins, Baltimore, MD, 1992: 333-62. 7 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI 19. Conti A, Freitas M, Conti P, Henriques J, Janson G. Relationship between signs and symptoms of temporomandibular disorders and orthodontic treatment: a cross-sectional study. Angle Orthod 2003; 73: 411-7. 20. Henrikson T, Nilner M, Kurol J. Signs of temporomandibular disorders in girls receiving orthodontic treatment. A prospective and longitudinal comparison with untreated Class II malocclusions and normal occlusion subjects. Eur J Orthod 2000; 22: 271-81. 21. McNamara JA Jr. Orthodontic treatment and temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1997; 83: 107-17. 22. Sari S, Sonmez H. Investigation of the relationship between oral parafunctions and temporomandibular joint dysfunction in Turkish children with mixed and permanent dentition. J Oral Rehabil 2002; 29:108-12. 23. Kritsinelli M, Shim YS. Maloccusion body posture and temporomandibular disorder in children with primary and mixed dentition. J Clin Ped Dent 1992; 16: 86-93. 24. Vanderas AP. Relationship between craniomandibular dysfunction and oral parafunctions in Caucasian children with and without unpleasant life events. J Oral Rehabil 1995; 22: 289-94. 25. Castelo PM, Gaviao MBD, Pere$ra LJ, Bonjardim LR. Relationship between oral parafunctional/nutritive sucking habits and temporomandibular joint dysfunction in primary dentition. In J Paed Dent 2005; 15: 29-36. 26. Glaros AG, Tabacchi KN, Glass EG. Effect of parafunctional clenching on TMD pain. J Orofac Pain 1998;12:145-52. 27. Kieser JA, Groeneveld HT. Relationship between juvenile bruxing and craniomandibular dysfunction. J Oral Rehabil 1998; 25: 662-5. 28. Hirsch C, John MT, Lobbezoo F, Setz JM, Schaller HG. Incisal tooth wear and self-reported TMD pain in children and adolescents. Int J Prosthodont 2004;17: 205-10. 29. Sari S, Sonmez H. The relationship between occlusal factors and bruxism in permanent and mixed dentition in Turkish children. J Clin Pediatr Dent 2001; 25: 191-4. 30. Tuerlings V, Limme M. The prevalence of temporomandibular joint dysfunction in the mixed dentition. Eur J Orthod 2004; 26: 311-20. 31. Muhtarogullari M, Demirel F, Saygili G. Temporomandibular disorders in Turkish children with mixed and primary dentition: prevalence of signs and symptoms. Turk J Pediatr 2004; 46:159-63. 32. Miller VJ, Bodner L. Temporomandibular joint dysfunction in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 38: 215-25. 33. Petty RE, Southwood TR, Baum J, Bhettay E, Glass DN, Manners P, Maldonado-Cocco J, Suarez-Almazor M, Orozco-Alcala J, Prieur AM. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997. J Rheumatol 1998; 25:1991-4. 34. Kuseler A, Pedersen TK, Herlin T, Gelineck J. Contrast enhanced magnetic resonance imaging as a method to diagnose early inflammatory changes in the temporomandibular joint in children with juvenile chronic arthritis. J Rheumatol 1998; 25(7):1406-12. 35. Karhulahti T, Ronning O, Jamsa T. Mandibular condyle lesions, jaw movements, and occlusal status in 15-year-old children with juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Dent Res 1990; 98:17-26. 36. Martini G, Bacciliero U, Tregnaghi A, Montesco MC, Zulian F. Isolated temporomandibular synovitis as unique presentation of juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2001; 28: 168992. 37. Moore TL, Ince DO, Ince A. Temporomandibular joint disease in children with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology Online Journal 2003;1: 250-60. 38. Kjellberg H. Craniofacial growth in juvenile chronic arthritis. Acta Odontol Scand 1998; 56: 360-5. 39. Mericle PM, Wilson VK, Moore TL, Hanna VE, Osborn TG, Rotskoff KS, Johnston LE Jr. Effects of polyarticular and pauciarticular onset juvenile rheumatoid arthritis on facial and mandibular growth. J Rheumatol 1996;23: 159-65. 8 Atatürk Üniv. Di Hek. Fak. Derg. Suppl.: 2,Y$l: 2007, Sayfa: 1-9 SELV KUVVETL , SANDALLI 40. Ronning O, Valiaho ML, Laaksonen AL. The involvement of the temporomandibular joint in juvenile rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1974; 3: 89-96. 41. Mayne JG, Hatch GS. Arthritis of the temporomandibular joint. J Am Dent Assoc 1969; 79: 125-30. 42. Twilt M, Mobers SM, Arends LR, ten Cate R, van Suijlekom-Smit L. Temporomandibular involvement in juvenile idiopathic arthritis. J Rheumatol 2004;31: 1418-22. 43. Ronchezel MV, Hilario MO, Goldenberg J, Lederman HM, Faltin K Jr, de Azevedo MF, Naspitz CK. Temporomandibular joint and mandibular growth alterations in patients with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1995; 22: 1956-61. 44. Kjellberg H, Kiliaridis S, Thilander B. Dentofacial growth in orthodontically treated and untreated children with juvenile chronic arthritis (JCA). A comparison with Angle Class II division 1 subjects. Eur J Orthod 1995; 17: 357-73. 45. Clinical guideline on acquired temporomandibular disorders in infants, children and adolescents. American Academy of Pediatric Dentistry Reference Manual 2003-2004:102-3. Yaz78ma Adresi: Yrd.Doç.Dr. Senem SELV$ KUVVETL$ Yeditepe Üniversitesi Di Hekimli4i Fakültesi Pedodonti Anabilim Dal$ Ba4dat Cd. No:238 Göztepe- Kad$köy/ STANBUL Tel: 0 216 363 60 44/323 Faks: 0 216 363 62 11 GSM: 0532 377 40 99 e-posta: [email protected] 9