SOLDAN SAĞA ġANTLI DOĞUġTAN KALP HASTALIĞI OLAN
advertisement
T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ SOLDAN SAĞA ġANTLI DOĞUġTAN KALP HASTALIĞI OLAN ÇOCUKLARIN SERUM TENASCĠN C DÜZEYLERĠ VE KLĠNĠKLE KORELASYONU Dr. Serpil TEKEMEN ARISOY TIPTA UZMANLIK TEZĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI Prof. Dr. Bülent ORAN ANABĠLĠM DALI BAġKANI DanıĢman Yrd. Doç. Dr. Derya ÇĠMEN Konya-2013 T.C. SELÇUK ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ SOLDAN SAĞA ġANTLI DOĞUġTAN KALP HASTALIĞI OLAN ÇOCUKLARIN SERUM TENASCĠN C DÜZEYLERĠ VE KLĠNĠKLE KORELASYONU Dr. Serpil TEKEMEN ARISOY TIPTA UZMANLIK TEZĠ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI Prof. Dr. Bülent ORAN ANABĠLĠM DALI BAġKANI DanıĢman Yrd. Doç. Dr. Derya ÇĠMEN Konya-2013 Önsöz Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi ihtisas sürem içinde, bilgi ve becerilerimin geliĢmesinde emeği geçen, değerli hocalarım ve Anabilim Dalı BaĢkanımız sayın Prof. Dr. Bülent ORAN‘a, tezimin hazırlanmasında yardım ve emeği geçen hocam Yard. Doç. Dr. Derya ÇĠMEN baĢta olmak üzere, Uzm. Dr. Derya ARSLAN‘ a ve Uzm. Dr. Osman GÜVENÇ‘e, Anabilim Dalı‘mızın diğer öğretim üyelerine, uzmanlarıma, asistan arkadaĢlarıma, hemĢire arkadaĢlarıma ve iĢimizi kolaylaĢtıran diğer bütün çalıĢanlara; tezimin hazırlanmasında her yönden hiçbir desteğini esirgemeyen baĢta eĢim Dr. Göksel Arısoy‘a ve kısa süre içinde aramıza katılacak olan oğlum Deniz‘e eğitim sürecimde ve yaĢamımın her anında bana desteklerini esirgemeyen sevgili anneme, babama ve kardeĢlerim; Demet, Melike ve Mert‘e,; TeĢekkür ederim. i Ġçindekiler Önsöz ........................................................................................................................... i Ġçindekiler ................................................................................................................... iii 1. Kısaltmalar ............................................................................................................ iv ġekiller Dizini ............................................................................................................. vi Tablolar Dizini .......................................................................................................... vii 2. GiriĢ ve Amaç ........................................................................................................ 1 3. Genel Bilgiler......................................................................................................... 3 3.1. Konjenital Kalp Hastalığı Olan Hastaya YaklaĢım .......................................... 3 3.1.1. Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları .................................................. 3 3.1.1.1. ArtmıĢ Hacim Yüküne Neden Olan Kalp Lezyonlar ........................ 3 3.1.1.2. Basınç Yükünde ArtıĢa Neden Olan Hastalıklar .............................. 5 3.1.2. Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları..................................................... 5 3.1.2.1. AzalmıĢ Pulmoner Kan Akımıyla Birlikte Olan Lezyonlar .............. 6 3.1.2.2. ArtmıĢ Pulmoner Kan Akımıyla Birlikte Olan Siyanotik Lezyonlar 6 3.2. Sol-Sağ ġantlı Lezyonlar .................................................................................. 6 3.2.1. Atriyal Septal Defekt ................................................................................ 7 3.2.2. Ventriküler Septal Defekt ...................................................................... 14 3.2.3. Patent Duktus Arteriozus ........................................................................ 23 3.2.3.1. Prematür Yenidoğanlarda PDA ...................................................... 28 3.2.4. Endokardiyal Yastık Defekti .................................................................. 29 3.2.4.1. Parsiyel Endokardiyal Yastık Defekti ............................................. 34 3.2.5. Parsiyel Anormal Pulmoner Venöz DönüĢ ............................................. 37 3.3. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon ................................................................. 39 3.4. Tenascin C ...................................................................................................... 45 4. Materyal ve Metod ............................................................................................... 48 4.1. Hastaların Seçimi ........................................................................................... 48 4.2. Tenascin C Ölçümü ........................................................................................ 48 4.3. Ekokardiyografik Ölçümler ............................................................................ 49 4.4. Ġstatiksel Ġnceleme .......................................................................................... 50 5. Bulgular .............................................................................................................. 51 5.1. Genel Özellikler ............................................................................................. 51 5.2. Ekokardiyografik Ölçümler ............................................................................ 51 ii 5.3. Tenascin C Sonuçlarının Değerlendirilmesi................................................... 51 6. TartıĢma ............................................................................................................... 55 7. Sonuç ve Öneriler ................................................................................................ 58 8.Kaynaklar .............................................................................................................. 59 Özet ............................................................................................................................ 72 Summary .................................................................................................................... 73 BilgilendirilmiĢ Onam Formu .................................................................................... 74 ÖzgeçmiĢ .................................................................................................................... 75 Etik ............................................................................................................................. 76 iii 1. Kısaltmalar ASD : Atriyal septal defekt EYD : Endokardiyal yastık defekti TN-C :Tenascin C PDA :Patent duktus arteriozus PAPVD :Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ EKO :Ekokardiyografi EKG :Elektrokardiyografi VSD :Ventriküler septal defekt RA :Sağ atrium LA :Sol atrium RV :Sağ ventrikül LV :Sol ventrikül RBBB :Sağ dal bloğu PA :Pulmoner arter ACE :Anjiotensin dönüĢtürücü enzim AV :Atriyoventriküler TAPVD :Total anormal pulmoner venöz dönüĢ FT :Fallot tetralojisi BAT :Büyük arter transpozisyonu MY :Mitral yetersizlik SBE :Subakut bakteriyel endokardit SVK :Superior vena kava VS :Ventriküler septum KKH :Konjenital kalp hastalığı iv KKY :Konjestif kalp yetmezliği TEE :Transözofageal ekokardiyografi ICRBB :Ġnkomplet sağ dal bloğu ICE :Ġntrakardiyak ekokardiyografi MVP :Mitral valv prolapsusu PVR :Pulmoner vasküler resistans BVH :Biventriküler hipertrofi LAH :Sol atriyal hipertrofi RVH :Sağ ventriküler hipertrofi PVOH :Pulmoner vasküler obstruktif hastalık AY :Aort yetmezliği LVH :Sol ventriküler hipertrofi PVR :Pulmoner vasküler rezistans PAH :Pulmoner arteryel hipertansiyon ĠVK :Ġnferior vena cava AMI :Akut miyokard infarktüsü Hgb :Hemoglobin CPK :Kreatin fosfokinaz CK-MB :Kreatin kinaz-miyokardial band SBE :Subakut bakteriyel endokardit v ġekiller Dizini ġekil 1: ASD Ģematik görünümü.................................................................................. 8 ġekil 2: ASD tipleri ...................................................................................................... 9 ġekil 3: ASD fizyopatolojisi ...................................................................................... 10 ġekil 4: ASD PA grafi ve EKG görünümü ................................................................ 11 ġekil 5: VSD‘nin tipleri ve yerleri ............................................................................. 16 ġekil 6: Solda küçük perimembranöz tip VSD, sağda büyük musküler tip VSD ...... 17 ġekil 7: VSD‘nin telekardiyografi bulguları .............................................................. 18 ġekil 8: Eisenmenger Sendromu (budanmıĢ ağaç manzarası) ................................... 19 ġekil 9: EKO ile solda büyük musküler, sağda küçük musküler trabeküler VSD görülmekte ................................................................................................................. 19 ġekil 10: Büyük VSD‘ de Eisenmenger Sendromu geliĢimesi .................................. 20 ġekil 11: Tenascin C .................................................................................................. 46 vi Tablolar Dizini Tablo 1: Vaka ve kontrol gruplarının genel özellikleri. ............................................. 51 Tablo 2: PHT saptanan ve saptanmayan hastalar ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, TN-C iliĢkisi. .......................................................................................... 52 Tablo 3: PHT saptanan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi .................................................................................. 52 Tablo 4: EKO‘da PHT saptanmayan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi ......................................................... 53 Tablo 5: EKO‘da soldan sağa Ģant saptanan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi .......................................... 54 vii 2. GĠRĠġ VE AMAÇ Konjenital kalp hastalıkları (KKH) yaklaĢık 8/1000 canlı doğumda görülür. Son yıllarda tıbbi ve cerrahi tedavilerdeki geliĢmeler sol-sağ Ģantlı çocukların hayatta kalımını önemli oranda arttırmıĢtır. Çoğunllukla karĢılaĢılan sol-sağ Ģantlı KKH; atrial septal defekt (ASD), ventriküler septal defekt (VSD), endokardiyal yastık defekti (EYD) ve patent duktus arteriozustur (PDA). (Kaye AD ve ark 2012) Sistemik dolaĢımdan pulmoner dolaĢıma Ģant ile ilgili (sol-sağ Ģant) hastaların büyük bir kısmı da KKH tedavi edilmediğinde pulmoner arteriyel hipertansiyon geliĢir. Pulmoner arteriyel basınçta artıĢ iki farklı fizyopatolojik durum sonucu ortaya çıkar. Birisi yüksek pulmoner kan akıĢına bağlı (yüksek rezistanslı yüksek akıĢ) yüksek dirençtir, bir diğeri ise yüksek rezistansa bağlı düĢük pulmoner kan akıĢıdır (yüksek rezistanslı düĢük akıĢ). Uzun süre devam eden fazla miktarda sol-sağ Ģant, ağır pulmoner arter hastalığı ve pulmoner hipertansiyon oluĢumuyla sonuçlanır (Kasahara S 2012) Ġdiyopatik pulmoner hipertansiyonun klinik görünümü (ailesel ya da ailesel olmayan) hastalığa özgü değildir ve yaĢla birlikte değiĢir. Eisenmenger sendromuna yol açan geri dönüĢsüz pulmoner arteriyel hipertansiyon ve konjenital sol-sağ Ģantlı hastalarda çoklu organ hastalığı vardır. Çok belirgin egzersiz intoleransı olmakla birlikte, klinik seyirleri altta yatan kardiyak defektin ağırlık derecesine bağlı olarak, yaĢam süresi 40-60 yıl arasında değiĢmektedir. (De Wolf D 2009) Tenascin-C (TN-C), heksamerik ekstrasellüler matriks glikoproteinidir. Embriyogenezis, yara iyileĢmesi, hücre proliferasyonu, farklılaĢması, hareketliliği, ve sinir rejenerasyonuyla iliĢkili çeĢitli hücre fonksiyonlarının düzenleyicisidir. Yeniden Ģekillenme sürecinde TN-C, inflamasyon ve kanser gibi kardiyak ve vasküler hastalıkları kapsayan birçoğu patolojik durumu etkilemektedir. DolaĢan TNC değerlendirilmesi özellikle diğer kardiyak belirteçlerle birlikte pulmoner hipertansiyon dahil bazı kalp hastalıklarının saptanmasına yardımcı olabilir. Kardiyak patolojinin saptanmasında, özellikle erken hastalık evrelerinde ve kardiyolojik tedavinin takibinde kullanıĢlı bir spesifik belirteç olarak düĢünülebilir (Niebroi-Dobosz I 2012). Bu çalıĢmada, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesinde Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı‘nda sol-sağ Ģantlı 1 doğuĢtan kalp hastalarındaki pulmoner hipertansiyon dereceleri ile serum TN-C düzeyleri arasında bir iliĢki olup olmadığının araĢtırılması, geliĢebilecek pulmoner hipertansiyonun erken tanısında biyokimyasal bir belirteç olarak kullanılıp kullanılamayacağının değerlendirilmesi amaçlandı. 2 3. GENEL BĠLGĠLER 3.1. Konjenital Kalp Hastalığı Olan Hastaya YaklaĢım Konjenital kalp hastalığından Ģüphelenildiğinde sistematik bir yaklaĢım yapılması gerekmektedir. Fizik muayene ile saptanabilen siyanoz varlığında hasta pulse oksimetre ile değerlendirilir. Konjenital kalp hastalıkları siyanotik, asiyanotik olarak iki gruba ayrılabilir. Sonrasında, bu hastalar göğüs radyografisinde artmıĢ, normal ya da yüksek pulmoner vasküler belirtiler yönünden değerlendirilir. EKG sağ, sol veya biventriküler hipertrofi değerlendirilmesi açısından bilgi sağlamaktadır. Kalp oskültasyonunda kalp sesleri ve üfürümlerin değerlendirilmesi ayırıcı tanı açısından yarar sağlamaktadır. Tanı ekokardiyografi ve kardiyak anjiyografi ile netleĢtirilir (Bernstein D 2008). ÇeĢitli çalıĢmalar KKH ile düĢük doğum ağırlığı ve preterm doğum arasında iliĢki bulunduğunu göstermiĢtir. Ġngiltere'de yapılan topluma dayalı bir çalıĢmaya göre preterm doğan bebeklerde term bebeklere göre karĢılaĢtırıldığında KKH'da iki kat artıĢ saptanmıĢtır (Tanner K ve ark. 2005). Konjenital kalp hastalığı sıklığı yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YDYB) tedavi edilen çok düĢük doğum ağırlıklı bebeklerde (VLBW) 20–40/1,000 gibi yüksek oranlarda saptanmıĢtır (Kecskes Z ve Cartwright DW 2002 , Godfrey M ve ark. 2010). 3.1.1. Asiyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları Asiyanotik konjenital kalp hastalıkları sınıflandırılırken kalpte baskın oldukları hacim yüküne bakılır. Konjenital kalp hastalıklarından en yaygın görülenleri hacim yükü oluĢturanlardır ve bunlar arasında soldan sağa Ģant lezyonları en bilinenidir. Ġkinci önemli grupta, ventriküler çıkıĢ yolu obstrüksiyonuna (aort veya pulmoner kapak stenozu) ya da büyük damarların birinde daralmaya (aort koarktasyonu gibi) sekonder olarak basınç yükünde bir artıĢa neden olanlar yer almaktadır. Göğüs radyografisi ve EKG bu major hacim yükü ve basınç artıĢı lezyonlarını ayırt etmede faydalıdır (Bernstein D 2008). 3.1.1.1. ArtmıĢ Hacim Yüküne Neden Olan Kalp Lezyonlar Atriyal septal defekt, VSD, AV septal defektler ve PDA gibi soldan sağa Ģantlı hastalıklardır. Ortak patofizyolojik olay, sistemik ve pulmoner taraflar arasında, oksijenize kanın yeniden akciğerlere dönmesidir. ġant pulmoner kan 3 akımının sistemik kan akımına (Qp/Qs) oranlayarak da değerlendirilebilir (Bernstein D 2008). ġantın yönü ve büyüklüğü defektin boyutuna, nisbi pulmoner ve sistemik basınç farkına ve pulmoner damar direncine bağlıdır. Bu faktörler sabit olmayıp yaĢla birlikte değiĢebilir. Kalpte var olan defektler zamanla küçülebilir, pulmoner vasküler direnç doğumdan sonra birkaç hafta içinde normal eriĢkin düzeylere kadar düĢebilir. Eğer pulmoner dolaĢımda yüksek basınç ve kan akımı devam ederse pulmoner vasküler direnç gittikçe artar (Bernstein D 2008). Akciğerlerde kan hacminde artıĢ pulmoner kompliyansı azaltır ve nefes alma iĢ yükünü arttırır. Sıvı interstisyel boĢluğa ve alveollere sızıp pulmoner ödeme yol açar. Hastada göğüste interkostal kaslarda retraksiyonlar, burun kanadı solunumu, hıĢıltı ve takipne gibi kalp yetersizliği semptomları belirir. Sol ventriküler debi artmıĢtır ancak akciğerlere dönen kan akımının fazlalığı nedeniyle yetersizdir. Sempatik sistem devreye girerek kalp hızı ve atım hacmini arttırmaya çalıĢır. Katekolaminlerin dolaĢımda artmasıyla, nefes alma ve total oksijen tüketiminde, dolaĢımın oksijen taĢıma yeteneğinin ötesinde artıĢ olur. Bu Ģekilde oksijen tüketimi ek olarak terleme, irritabilite ve geliĢim yetersizliği semptomlarına yol açmaktadır. Kalpte dilatasyon ve daha düĢük derecede hipertrofi ile birlikte yeniden yapılanma meydana gelir. Tedavi edilmezlerse, pulmoner vasküler direnç artar, yaĢamın ilk birkaç yılına kadar Ģant hacmi giderek azalıp Ģant sağdan sola döner (Bernstein D 2008). Kalpte hacim yükü oluĢturan diğer lezyonlar, kapak yetmezlikleri ve kardiyomiyopatilerdir. AV kapaklarda yetersizlik parsiyel veya komplet AV septal defektleri olan hastalarda karĢılaĢılaĢılır. Triküspit kapakta izole yetmezlik Ebstein anomalisinde görülür (Bernstein D 2008). Kardiyomiyopatilerde intrensek kalp kası fonksiyonu azalır. Kardiyomiyopatiler kalbin sistolik veya diastolik fonksiyonlarını ya da her ikisini birlikte etkileyebilir. Kardiyak fonksiyonda azalma atriyal ve ventriküler dolma basıncında artmaya neden olur ve kapiller basınçta artıĢ pulmoner ödemle sonuçlanabilir. Bebek ve çocuklarda kardiyomiyopatinin en sık nedenleri viral miyokardit, metabolik bozukluklar ve genetik defektleri içermektedir (Bernstein D 2008). 4 3.1.1.2. Basınç Yükünde ArtıĢa Neden Olan Hastalıklar Patofizyolojiden normal kan akımının obstrüksiyonu sorumludur. En sık görülen nedenler ventriküler dıĢ akım obstrüksiyonlarıdır: valvüler pulmoner stenoz, valvüler aort stenozu ve aort koarktasyonu. En seyrek rastlanan nedenler ise: triküspit stenozu veya mitral stenoz ve kor triatriatum. Ventriküler dıĢ akım obstrüksiyonu kapak seviyesinde, kapağın altında ya da üstünde oluĢabilir.Obstrüksiyon ne kadar az ise, kardiyak debi o kadar iyi sürdürülür ve kalp yetersizliğinin klinik semptomları bulunmaz ya da belirsiz olur. Kompansasyon mekanizmalarının devreye girmesiyle baĢlangıçta hipertrofi geliĢmesine karĢın sonrasında dilatasyonla sonuçlanır (Bernstein D 2008). Yenidoğan döneminde Ģiddetli pulmoner stenoz sağ kalp yetersizliği belirtilerine (hepatomegali, periferik ödem) ve foramen ovalede sağdan sola Ģanta yol açan siyanoza neden olur. Yenidoğan döneminde Ģiddetli aort stenozu hem sol kalp yetersizliğine ( pulmoner ödem, zayıf perfüzyon) hem de sağ kalp yetersizlik belirtilerine (hepatomegali, periferik ödem) yol açar; ancak foramen ovalenin açık kalması gibi, sağdan sola Ģant geliĢmedikçe siyanoza rastlanılmaz (Bernstein D 2008). Büyük çocuklarda aort koarktasyonu vücudun üst kısmında hipertansiyon ve alt ekstremitelerde nabızlarda zayıflama ile bulgu verir. Erken yenidoğan döneminde PDA, semptom vermeyebilir. Bu hastalar stresle hipersiyanotik nöbet geçirebilir. Eğer obstruksiyon Ģiddetli ise, pulmoner kan akımının duktus arteriosus aracılığıyla sistemik dolaĢıma aktarılmasından dolayı koarktasyonun saptanması gecikebilir. Duktusun kapanmasıyla hasta belirgin Ģekilde semptomatik hale gelir (Bernstein D 2008). 3.1.2. Siyanotik Konjenital Kalp Hastalıkları Konjenital kalp lezyonları pulmoner kan akımının azalması ( triküspit atrezisi, Fallot tetralojisi (FT), obstrüksiyonlu total anormal pulmoner venöz dönüĢ, intakt septum ile birlikte pulmoner atrezi) ya da artmasına göre ( büyük damarların transpozisyonu, trunkus arteriosus, tek ventrikül, obstrüksiyonsuz total pulmoner venöz dönüĢ anomalisi) patofizyolojik olarak ayrılabilir. Göğüs radyografisi bu lezyonların ayrımında faydalı bir araçtır (Bernstein D 2008). 5 3.1.2.1. AzalmıĢ Pulmoner Kan Akımıyla Birlikte Olan Lezyonlar AzalmıĢ pulmoner kann akımıyla birlikte olan lezyonlar hem pulmoner kapak obstruksiyonunu hem de sistemik venöz kanın sağdan sola Ģant yapabildiği ve sistemik dolaĢıma girebildiği bir yolağı kapsamaktadır. Triküspit atrezisi, FT ve pulmoner stenoz ile birlikte tek ventrikülün çeĢitli tipleri bu tür lezyonlardır. Siyanozun derecesi pulmoner kapaktaki obstruksiyonun ağırlığına bağlıdır. Duktusun kapanmasıyla yenidoğan ağır hipoksemi yaĢar ve Ģoka girer (Bernstein D 2008). 3.1.2.2. ArtmıĢ Pulmoner Kan Akımıyla Birlikte Olan Siyanotik Lezyonlar Siyanoza anormal ventriküler-arteriyel bağlantılar veya kalp içerisinde sistemik venöz ve pulmoner venöz kanın total karıĢımı neden olur. Büyük damarların transpozisyonu bu grup lezyonların en bilinenidir. Hastalarda aort sağ ventrikülden çıkacak sağ atriuma dönmüĢ olan sistemik venöz kan tekrar vücuda pompalanacak, pulmoner arter sol ventrikülden çıkacak ve akciğerlerden sol atriyuma dönen oksijenize kan akciğerlere geri pompalanacaktır. Duktus arteriosus yenidoğanda ilk birkaç günde açık olacağından semptomalar duktusun kapanmasıyla, ileri derecede siyanozla ortaya çıkacaktır (Bernstein D 2008). Total karıĢım lezyonları ise; tek atriyum ya da tek ventriküllü kardiyak defektleri, total pulmoner venöz dönüĢ anomalisini ve trunkus arteriosusu kapsar. Bunlarda sistemik ve venöz kan tamamen karıĢır ve sonuçta aynı oksijen saturasyonundaki kan pulmoner ve sistemik dolaĢıma pompalanır (Bernstein D 2008). 3.2. Sol-Sağ ġantlı Lezyonlar Bu bölümde ASD, VSD, PDA, EYD ve parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ (PAPVD) gibi sık görülen sol-sağ Ģantlı lezyonlar yer almaktadır (Park MK 2009). 6 3.2.1. Atriyal Septal Defekt Sıklık ASD‘ler çocuklardaki en sık ikinci (% 0.07–0.2) konjenital kalp hastalığıdır (Bernstein D 2011). Ġzole atriyal defektler (patent foramen ovale hariç) hastanede kalp hastalıklı hastaların %3'ünden sorumludur (Keane JF ve ark. 2011) ve erkek/kız oranı yaklaĢık 2:1‘dir (Bernstein D 2011). DoğuĢtan kalp hastalığı olan çocukların yaklaĢık %30-50‘sinde kalp defektinin bir parçası olarak ASD bulunur. Patofizyoloji Soldan sağa Ģant miktarı defektin büyüklüğüne, sağ ve sol ventriküllerin rölatif kompliyansına ve pulmoner ve sistemik dolaĢımlardaki rölatif vasküler dirence bağlıdır. Büyük defektlerde, sol atriyumdan sağ atriyuma fazlaca oksijenize kan geçiĢi olur. Bu kısmen oksijenlenmiĢ kan sağ atriyuma, venöz dönüĢe eklenerek akciğerlere gönderilir. Defekt büyükse, pulmoner kan akımının sistemik kann akımına oranı (Qp/Qs) 2:1 ile 4:1 arasında değiĢmektedir. Atriyal septal defektli bebeklerde erken yaĢamda sağ ventrikül duvarı kalın ve kompliyansının düĢük olması nedeniyle soldan sağa Ģant sınırlıdır ve semptomların daha az olmasını sağlar. Bebek büyüdükçe zamanla sağ ventrikül duvar kalınlığı azalır, pulmoner vasküler direnç düĢer ve ASD‘de soldan sağa Ģantın artmasına yol açar. Kalbin sağ tarafına artan kan akımı sağ atriyum ve ventrikülde geniĢlemeye ve pulmoner arterin dilatasyonuna neden olur. Sol atriyum geniĢleyebilir, ancak sol ventrikül ve aort normal boyutlarında kalır. Büyük pulmoner kan akımına rağmen, pulmoner arteriyel basınç, pulmoner ve sistemik dolaĢımlar arasında yüksek basınç farklı bağlantının olmamasından dolayı genellikle normaldir. Çocukluk çağı boyunca düĢük kalan pulmoner vasküler direnç eriĢkin dönemde artmaya baĢlayarak sonunda Ģantın ters dönmesine ve siyanoza neden olabilmektedir. (Benson DW ve ark. 1999, Boutin C ve ark. 1993). 7 ġekil 1: ASD ġematik Görünümü Patoloji Üç tip ASD vardır. Bunlar sekundum tip defekt, primum tip defekt ve sinüs venozus tip defekttir (Miyaji K ve ark. 1997, Park MK 2008). 1. Ostiyum sekundum defekt: ASD‘in en sık tipidir ve tüm ASD‘lerin %5070‘ini oluĢturur. Ostiyum sekundum defekti atriyumun fossa ovalis bölgesinde oluĢur, kanın sol atriyumdan (LA) sağ atriyuma (RA) sol-sağ Ģantına yol açar. Olguların yaklaĢık %10‘unda anormal pulmoner venöz dönüĢ bulunur (Miyaji K ve ark. 1997, Park MK 2008). 2. Ostiyum primum defekt: Komplet EYD‘nin parçası olanlar da dahil edildiğinde tüm ASD‘lerin yaklaĢık % 10‘unda görülür (Miyaji K ve ark. 1997, Park MK 2008). 3. Sinüs venozus tipi defekt: Tüm ASD‘lerin yaklaĢık %10‘unda görülür. Sinüs venosus tip ASD vena kava superiyorun açıldığı interatriyal septumun üst kısmında lokalizedir (Miyaji K ve ark. 1997, Park MK 2008). 8 ġekil 2: ASD Tipleri Klinik Özellikler Öykü ASD‘li süt çocukları ve daha büyük çocuklar çoğunlukla semptom vermezler (Park MK 2009). Fizik Ġnceleme ASD‘li hastalarda fizik muayenede akıĢ kaynaklı 2-3/6 Ģiddetinde sistolik ejeksiyon üfürümleri, hiperaktif prekordiyum, ya da ikinci kalp sesinde geniĢ ve sabit çiftleĢmeyi kapsayan karakteristik özellikleridir. Benzer bir pulmoner akım üfürümü, yine de, sıkça ASD ya da herhangi bir KKH olmaksızın çocuklarda sıkça duyulur ve sıklıkla masum üfürüm olarak adlandırılır (Newburger JW ve ark. 2006). ġant fazla (Qp/Qs oranı 1.5 veya daha büyük) olmadıkça ASD‘nin klasik oskültasyon bulguları duyulmaz. Atriyal septal defekt iliĢkili bir üfürümü masum bir üfürümden ayırmada tanısal zorluk ASD'lerin tanısında klinisyenler tarafından EKG kriterlerine bakmayı gerektirmesidir. Hastaların çoğunda vücut ağırlığı 10. persentilin altındadır (Barber JM ve Magidson O 1950, Depasquale NP ve Burch GE 1963, Menendez MM ve Marriott HJ 1966 ). 9 ġekil 3: ASD Fizyopatolojisi Elektrokardiyografi Bazı hastalar sağ ventrikül volüm artıĢı nedenli sağ ventrikül disfonksiyonu, pulmoner hipertansiyon ve supraventriküler taĢikardiyle semptomlar oturduğu zamana, yetiĢkinlik dönemine kadar tanı konulmamıĢ olarak kalabilmektedir (Hoffman JI ve ark. 2004, Murphy JG ve ark. 1990, Muta H ve ark 2003, John Sutton MG ve ark. 1981, Borow KM ve Karp R 1990). ASD‘li hastalarda inkomlet sağ dal bloğu (ICRBBB), sağ atriyal geniĢleme, sağ ventriküler hipertrofi ve EKG‘de sağ aks deviyasyonu görülebilir (Greenstein R ve ark. 2001, Christensen DD ve ark. 2005, Forfang K 1978, Heller J ve ark. 1996 ). Yine de, bu EKG bulguları ASD için tanısal değildir. Atriyal septal defektli hastaların EKG'sinde ICRBBB sık olarak görülmekle birlikte, bu bulgular normal bireylerde ya da diğer konjenital ya da edinilmiĢ kalp hastalıkları olan hastalarda da görülebilir (Niwa K ve ark. 2004, Richman PB ve ark. 2004, Raunio H ve ark. 1978, Liao YL ve ark. 1986). Direkt Grafiler 1. RV ve RA‘da geniĢlemeyle birlikte kardiyomegali olabilir. 2. Önemli Ģant varlığında pulmoner arter segmentinde belirginleĢme ve pulmoner vaskülaritede artma görülebilir. 3. Atriyal septal defekti VSD‘den ayırmayı sağlayan direkt grafi bulgularından biri RA‘da geniĢlemenin olmamasıdır (Park MK 2009). 10 ġekil 4: ASD PA Grafi ve EKG Görünümü Ekokardiyografi (EKO) ve Transözefageal Ekokardiyografi (TEE) Ekokardiyografi-transtorasik ekokardiyografi (TEE) ve ekokardiyografi intrakardiyak dahil, ekokardiyografi transözefageal (ICE)-anomalilerin değerlendirilmesinde uygun hastaların seçimi ve rehberlik prosedürü için morfolojik değerlendirmede merkezi bir rol oynar. Ġki boyutlu (2D) görüntüleme ve renkli Doppler bu durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır. 1. Ġki boyutlu EKO çalıĢması tanı koydurucudur. En iyi subkostal dört boĢluk görüntüsünde görülür. 2. Belirgin sol-sağ Ģantta RV ve RA geniĢlemesi ve sıklıkla pulmoner kapakta velosite artıĢının eĢlik ettiği pulmoner arter dilatasyonu gözlenir. 3. RV hacim yükünde artma bulgusu olan interventriküler septumun paradoksik hareketini gösterebilir. 4. Fazla kilolu olanlarda transtorasik EKO ile atriyal septumun yeterli görüntülenememesi durumunda TEE kullanılır (Mazic U ve ark. 2001, Butera G ve ark. 2008, Taniguchi M and Akagi T ve ark. 2011). Doğal Seyir 1. Üç aylıktan önce tanı konan ve çapı 3 mm‘den daha küçük ASD‘li hastaların %100‘ü bir buçuk yaĢına kadar kendiliğinden kapanmaktadır. Defektin boyutu 3-8 mm arasında olanlarda bir buçuk yaĢından önce %80 oranında 11 kendiliğinden kapanma görülmektedir. Çapı 8 mm‘den daha büyük olan ASD‘ler ise seyrek olarak kendiliğinden kapanabilmektedir. ASD‘lerin yaklaĢık %15'i 4 yaĢ civarında spontan olarak kapanırken, halbuki diğerlerinde klinik olarak önemli düzeyde olmayacak Ģekilde boyutlarında küçülme görülebilmektedir. Yine de, büyük izole ASD'li bebeklerin sadece %1 kadarı semptomlar (takipne ve geliĢme geriliği, v.b.) ile yaĢarken, çoğunluğunda geç çocukluk ya da daha ileri yaĢlara kadar semptomlar ortaya çıkmaz (Bernstein D 2011). 2. ASD‘li çocukların çoğu asemptomatiktir. Egzersizde bulgu vermez. Süt çocukluğu döneminde seyrek olarak konjestif kalp yetmezliği (KKY) geliĢebilir. 3. GeniĢ defekt tedavi edilmezse, 20-30‘lu yaĢlarda KKY ve pulmoner hipertansiyon geliĢir. 4. Ġzole ASD‘de enfektif endokardit görülmez. 5. ASD‘de serebrovasküler sorun, paradoksik embolizasyon ile oluĢan ve seyrek karĢılaĢılan bir komplikasyondur (Park MK 2009). Yönetim Tıbbi 1. Egzersiz kısıtlaması gerekmez. 2. MVP ya da baĢka defekt eĢlik etmiyorsa enfektif endokardit proflaksisi gerekmez. Primum ASD‘li hastalarda proflaksi gerekir. 3. Asemptomatik çocuklarda defekt çoğunlukla kendiliğinden kapanır. 4. KKY‘li süt çocuklarında, yüksek baĢarı oranı nedeniyle tıbbi tedavi önerilir (Park MK 2009). Cerrahi Olmayan Kapatma Kapatma cihazlarının birçoğunun kalp kateterizasyonu yoluyla ASD kapatılması için etkili ve güvenli olduğu bilinmektedir. Bu cihazlar sadece yeterli septal rimi olan sekundum ASD‘lere uygulanabilir. Günümüzde klinik kullanıma en uygun cihazlar Sideris Buttoned, Angel Wings, CardioSEAL ve Amplatzer ASD kapatma cihazlarıdır. En yaygın olarak Amplatzer Septal Occluder cihazı kullanılmaktadır. Sekundum ASD'nin transkatater kapatma tedavisi, cerrahiye göre daha popüler ve daha az invaziv bir alternatif yöntemdir. (Wilson N ve ark. 2008). 12 Sekundum ASD‘yi transkatater yoluyla kapatma endikasyonları; defekt çapının 5 mm veya daha büyük olmasıdır. ASD'nin cerrahi tedavisi için gösterge genellikle Qp/Qs > 1.5 (Porter CJ ve ark. 2008) ya da 2.0, katater tedavisi için Qp/Qs > 1.5 (Chan KC ve ark. 1999). Qp/Qs 1.5–2.0 olan ASD olguları için tedavi stratejisi her kurumun tedavi politikasına bağlıdır. Cihazın uygun yerleĢtirilebilmesi için defektin çevresindeki dokuda yeterli rim (4 mm) olmalıdır. Sekundum ASD‘nin cihazla kapatılma zamanlaması kesin belirlenmemiĢtir. Kendiliğinden kapanma olasılığı göz önünde bulundurularak, süt çocukluğu döneminde kalp yetersizliği olmadıkça önerilmemektedir (Radzik D ve ark. 1993, Helgason H ve Jonsdottir G 1999, Azhari N ve ark. 2004, Garne E 2006, Hanslik A ve ark. 2006, Demir T ve ark. 2008). Cerrahi olmayan kapatmanın avantajları; ‗kardiyopulmoner bypass‘ sonucu geliĢebilecek olumsuzlukların önlenmesi, ağrısız bir iĢlem olması ve torakotomi skarının bulunmaması, 24 saatten daha az hastanede kalıĢ süresi ve hızlı düzelmedir. Bu cihazlar ile yapılan kapatma giriĢimlerinin tümünde cerrahi kapatmaya göre daha fazla oranda küçük rezidüel kaçak olmaktadır (Butera G ve ark. 2006, Amin Z 2006). Transkateter Kapatma Sonrası Ġzlem Hastalara proflaktik olarak 6 ay boyunca oral yoldan 3 mg/kg/gün asetil salisilik asit tedavisi verilmektedir. ĠĢlem sonrası EKO‘da rezidüel atriyal Ģant olup olmadığı, pulmoner ven, koroner sinüs, vena kava akımı, mitral ve triküspit kapakların fonksiyonları kontrol edilmelidir (Park MK 2009). Cerrahi Kapatma Cerrahi ve cerrahi dıĢı kapatma uygulanan hastalar arasında prognoz ve yaĢam beklentisinde farklılık yoktur (Murphy JG ve ark. 1990). Sağ ventrikül volüm artıĢı varlığı defektten soldan sağa önemli düzeyde olan Ģanta bağlıdır ve cerrahi tedavi çoğunlukla çocukluk çağında yapılır. Endikasyonlar ve Zamanlama 1. Yalnızca Pulmoner/sistemik kan akımı oranı (Qp/Qs) ≥ 1.5/1 olan ve transkateter kapatmaya uygun olmayan hastalara cerrahi tedavi uygulanır. Kendiliğinden kapanma olasılığı olması ve çocukların defekti iyi tolere etmesi nedeniyle ameliyat genellikle 2-4 yaĢına kadar geciktirilir. 13 2. KKY tıbbi tedaviye yanıt vermiyor ve transkateter kapatmaya uygun değilse süt çocukluğu döneminde cerrahi uygulanır. 3. Yüksek pulmoner vasküler direnç cerrahi için bir kontrendikasyon oluĢturabilir. Pulmoner hipertansiyonla sonuçlanan ASD‘li hastalarda defektin kapatılması pulmoner basınçta, RV ve RA hacimlerinde düĢüĢle sonuçlanmaktadır (Schoen SP ve ark. 2006, Altindag T ve ark. 2010). Pulmoner hipertansiyon olmaksızın daha küçük Ģantlı asemptomatik hastalarda ASD kapatılmasından sonra fonksiyonel kapasitelerinin arttığı görülmüĢtür ( Brochu MC ve ark. 2002). Bu nedenle, ASD kapatma zamanlaması tartıĢmalıdır. Mortalite Hastaların mortalite riski % 0.5‘den daha az olmakla birlikte küçük süt çocukları ve pulmoner vasküler direnci yüksek olanlarda risk daha yüksektir (Park MK 2009). Komplikasyonlar Ameliyat sonrası erken dönemde serebrovasküler bozukluk ve aritmiler geliĢebilir (Park MK 2009). 3.2.2. Ventriküler Septal Defekt Sıklık Konjenital kalp hastalıkları arasında VSD en sık görülenidir (Lloyd-Jones D ve ark. 2009, Scully B ve ark. 2010) ve yaklaĢık olarak 1000 doğumda 1 görülür (Komatsu K ve ark. 2007). Patofizyoloji VSD‘in büyüklüğü, pulmoner vasküler direnç düzeyiyle birlikte soldan sağa Ģantın baĢlıca belirleyicisidir. Küçük VSD‘lerde (< 0.5 cm²), VSD restriktif olarak adlandırılır ve sağ ventriküler basınçlar normaldir. Sol ventrikülde yüksek basınç olmasından dolayı Ģant soldan sağa doğrudur ve miktarını defektin büyüklüğü belirler. Büyük nonrestriktif VSD‘lerde (> 1 cm²), sağ ve sol ventriküler basınç eĢitlenmiĢtir ve Ģantın yönü pulmoner vasküler direncin sistemiğe oranı ile belirlenir (Bridges ND ve ark. 1991) 14 Büyük VSD‘li hastalarda doğumdan sonra pulmoner vasküler direnç yüksek kalabilir ve soldan sağa Ģantın miktarı baĢlangıçta sınırlı düzeyde kalabilir. Doğum sonrasında ilk birkaç haftada pulmoner vasküler dirençte azalmaya bağlı olarak soldan sağa Ģant giderek artar ve semptomlarda belirginleĢme gözlenir. Erken süt çocukluğu döneminde, pulmoner vasküler direnç hafifçe yükselmiĢtir ve pulmoner vasküler hipertansiyona yol açan önemli etken, artmıĢ pulmoner kan akımıdır. ArtmıĢ pulmoner vasküler kan akımı sonucu pulmoner vasküler obstruktif hastalık geliĢir. Pulmoner direncin sistemik dirence oranı 1:1‘e yaklaĢtığı zaman, Ģant iki yönlü olur ve kalp yetersizliği bulguları hafiflerken hasta siyanotik hale gelir (Hornberger LK ve ark. 1989) Soldan sağa Ģant miktarı küçük ise (Qp/Qs <1.75:1), kardiyak odacıklar fark edilecek kadar büyük değildir ve pulmoner vasküler yatak normaldir. ġantın büyük olması durumunda (Qp/Qs>2:1), sol atrial ve ventriküler aĢırı hacim yükü ile birlikte sağ ventriküler ve pulmoner arteriyel hipertansiyon meydana gelir. Ana pulmoner arter, sol atriyum ve sol ventrikül büyümüĢtür (Leung MP ve ark. 1987). Patoloji Ventriküler septum; küçük membranöz kısım ve geniĢ musküler kısımdan oluĢur. Musküler septumun üç bölümü vardır: inlet septum, trabeküler septum ve outlet septum. Trabeküler septum anterior, posterior, orta ve apikal kısımlara ayrılır. Bu nedenle VSD membranöz, inlet, outlet (veya infundibuler), midtrabeküler, anterior trabeküler, posterior trabeküler, apikal musküler defekt olarak sınıflandırılır (Park MK 2009). a. Membranöz septum defekti: En yaygın VSD subtipi ventriküler septumun (VS) membranöz kısmının kaybıyla ve VS-musküler septumun ikinci kısmının geliĢiminde defektle karakterize perimembranöz VSD'dir (Soufflet V 2010, Reller MD 2008). Ġlginç olarak, membranöz VS musküler VS'un büyümesi bitmeden (Ic¸ten N 1996) önce büyümeye baĢlamaz, atriyoventriküler endokardiyal yastık hücreleri ve inlet musküler VS'un etkileĢimi ile birlikte membranöz VS geliĢimi gösterilmiĢtir (Meredith M 1979, Lamers W 2002). Membranöz VS musküler VS'dan geliĢmeyip yalnızca endokardiyal yastık hücrelerinden kaynaklanmaktadır (Komatsu K 2007). Membranöz defekt, membranöz septumun komĢuluğunda değiĢik miktarlarda musküler doku da içerir (perimembranöz VSD). Perimembranöz VSD‘ler inlet 15 (atrioventriküler kanal tipi), perimembranöz trabeküler veya perimembranöz outlet (tetraloji tipi) defektler olarak adlandırılır (Komatsu K 2007). b.Outlet (infundibuler) defekt: Tüm VSD‘lerin %5-7‘idir. c. Ġnlet (veya AV kanal) defekt: Tüm VSD‘lerin %5-8‘ini oluĢturur. d. Trabeküler defekt: Tüm VSD‘lerin %5-20‘sini oluĢturur. Sağ taraftan bakıldıklarında sıklıkla birden fazla oldukları görülür. Apikal muskuler defekt kalp apeksinin yanında olduğu için görüntülenmesi ve onarımı zordur. e. Anterior (marjinal) defekt:Genellikle birden fazla, küçük ve tortüyözdür. ‗‘Ġsviçre peyniri‘‘ tipindeki birden fazla musküler defektin (ventriküler septumun tüm komponentlerini içerir) cerrahi yolla kapatılması çok zordur (Park MK 2009). 1. Defektlerin boyutu; hemodinamik yönden önemi olmayan ufak bir defektten, KKY ve pulmoner hipertansiyonun eĢlik ettiği büyük defektlere kadar değiĢebilir. 2. Ġnfundibuler defektte aort kapağının sağ koroner kapısı defekte doğru herniye olarak VSD Ģantında azalmaya yol açabilir ancak bu durum aort regürjitasyonu (AY) ve RV çıkıĢ yolunda darlık ile sonuçlanır. Bazen sağ ve/veya nonkoroner kasta perimembranöz defekte doğru benzer bir herniasyon görülebilmektedir (Park MK 2009). ġekil 5: VSD‘nin tipleri ve yerleri 16 ġekil 6: Solda küçük perimembranöz tip VSD, sağda büyük musküler tip VSD Klinik Özellikler Öykü 1.Küçük VSD‘li hastalar sıklıkla asemptomatiktir, büyüme-geliĢme geriliği gözlenmez. 2.Orta-geniĢ VSD‘li hastalarda süt çocukluğu dönemi boyunca büyümegeliĢme geriliği, egzersiz toleransında azalma, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları ve KKY göreceli olarak sıktır. 3.Uzun süreli pulmoner hipertansiyon varsa; siyanoz oluĢması ve aktivite düzeyinde azalma öyküsü olabilir. 4. VSD bazen çok sessiz ve sakin seyirli olup, kendiliğinden iyileĢir. Bazı olgularda ise zamanında ve erken tıbbi-cerrahi tedavi uygulanmaması durumunda yaĢamın erken döneminde bile mortalite ve onarılamaz komplikasyonlara yol açabilir (Park MK 2009). Konjenital hastalık olmasına rağmen, bazı olgularda ne doğumda ne de yaĢamın erken dönemlerinde tanı konulamayıp ilk tanı yaĢında ancak morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkileyen ağır pulmoner arter hipertansiyon geliĢtikten sonra saptanabilir (Nikyar A ve ark. 2011). Fizik Ġnceleme 1. Küçük VSD‘li süt çocukları iyi geliĢmiĢtir ve siyanozları yoktur. GeniĢ VSD‘li bebeklerde yaĢamın ilk 2-3 aylıktan önce kilo almada zorluk ve KKY bulguları geliĢebilir. Eisenmenger sendromu geliĢen olgularda siyanoz ve parmaklarda çomaklaĢma olabilir. 17 2. Sternum sol alt kenarında sistolik tril alınabilir. GeniĢ Ģantlı VSD‘li hastalarda prekordiyumda belirginleĢme ve hiperaktivite dikkati çeker. 3. P2 Ģiddeti küçük Ģantta normal iken, geniĢ Ģantta orta derecede artmıĢtır. Pulmoner hipertansiyon veya pulmoner vasküler obstruktif hastalık geliĢen hastalarda S2 Ģiddetli ve tektir. Sternumun sol alt kenarında 2-5/6 değiĢen derecelerde regürjitan sistolik üfürüm duyulur. Üfürüm holosistolik veya erken sistolik olabilir. 4. Ġnfundibuler VSD‘li hastada AY‘ne ait 1-3/6 değiĢen derecelerde erken dekreĢando diyastolik üfürüm duyulabilir (Park MK 2009). EKG 1. Küçük VSD‘li hastalarda EKG normaldir. 2. Orta VSD‘li hastalarda sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve bazen LAH saptanabilir. 3. GeniĢ defektli hastalarda EKG‘de BVH ve/veya LAH görülür. 4. PVOH geliĢtiyse EKG‘de sadece RVH vardır (Park MK 2009). Direkt Grafiler 1. LA, LV ve bazen RV‘i içeren değiĢik derecelerde kardiyomegali bulunur. Pulmoner vaskülarite artar. Kardiyomegali derecesi ve pulmoner vaskülaritede artma doğrudan sol-sağ Ģantın miktarı ile iliĢkilidir. 2. PVOH, ana pulmoner arter (PA) ve hiler pulmoner arterler belirgin geniĢler; ancak periferik akciğer alanları iskemiktir. Kalp büyüklüğü çoğu olguda normaldir (Park MK 2009). ġekil 7: VSD‘nin telekardiyografi bulguları 18 ġekil 8: Eisenmenger Sendromu (budanmıĢ ağaç manzarası) EKO Ġki boyutlu ve doppler EKO çalıĢmaları ile defektin sayısı, boyutu ve kesin yerleĢimi belirlenir; PA basıncı hesaplanabilir. EĢlik eden diğer anomaliler saptanabilir, Ģantın miktarı tahmin edilebilir. Ventriküler septumun geniĢ, kompleks bir yapısı olduğundan defektin yeri ve büyüklüğünün tam belirlenmesi için sistematik değerlendirme yapılmalı, birden fazla görüntü elde edilmelidir. Membranöz VSD aort kapağıyla, inlet VSD triküspit (AV) kapakla ve infundibuler VSD ise semilunar kapaklarla yakın iliĢkidedir. Membranöz septum aort kapağı ile yakın iliĢkilidir. Apikal ve subkostal ‗‘beĢ boĢluk‘‘ görüntülerde LV çıkıĢ yolunda, hemen aort kapağının altında görülür. ġekil 9: EKO ile solda büyük musküler, sağda küçük musküler trabeküler VSD görülmekte 19 Ġnlet septum en iyi apikal veya subkostal dört boĢluk bakıĢında AV kapakların hemen altında görüntülenir. Ventriküler septumun en büyük kısmını trabeküler septum oluĢturur ve membranöz septumdan kalp apeksine kadar devam eder. Dört tip trabeküler VSD vardır: Bunlar; anterior, midmuskuler, apikal, posteriordur. Apikal VSD kalp apeksinin yanında görülür. Papiller kas düzeyinde görülen ventriküler septumun tümü trabeküler septumdur (Park MK 2009). Doğal Seyir VSD‘nin kendiliğinden kapanma olasılığı % 11-71 arasında değiĢmektedir (Eroğlu AG ve ark. 2003, Ahunbay G ve ark. 1999, Onat T ve ark. 1998, Moe DG ve ark. 1987). 1. Membranöz veya musküler VSD‘lerin % 30-40‘ı yaĢamın ilk 6 ayında kendiliğinden kapanmaktadır. Küçük defektlerde bu durum daha sıktır. YaĢtaki artĢ ile birlikte VSD boyutu artmayıp zamanla küçülebilir. Ġnlet defektler ve outlet defektler küçülmez veya kendiliğinden kapanabilir. 2. GeniĢ VSD‘li sütçocuklarında, genellikle 6-8 haftadan sonra KKY geliĢir. 3. GeniĢ VSD‘li hastalarda yaĢamın 6-12 aylık kadar erken döneminde PVOH geliĢmeye baĢlayabilir; ancak sağ-sol Ģanta yol açması sıklıkla 10 yaĢından sonra olur. 4. GeniĢ defekti olan süt çocuklarında bazen infundibuler darlık geliĢmesi sonucu sol-sağ Ģant büyüklüğünde azalma ile birlikte sağ-sol Ģant görülebilir. 5. Seyrek olarak enfektif endokardit ortaya çıkabilir (Park MK 2009). ġekil 10: Büyük VSD‘ de Eisenmenger sendromu geliĢimesi 20 Yönetim Tibbi 1. KKY geliĢen sütçocuklarında büyüme geriliğinin düzelip düzelmeyeceğini görmek için 2-4 ay süreyle digoksin ve diüretikler ile tedavi gerekir. Potasyum kaybını azaltmak için spironolakton eklenmesi düĢünülebilir. Beraberinde kullanılan kaptopril gibi art yükü azaltıcı ajanlar giderek kabul görmüĢtür. Anjiotensin dönüĢtürücü enzim (ACE) inhibitörleri serum potasyum düzeylerini artırabilir.Bu durumda spironolakton veya potasyum desteği kesilmelidir. Yüksek kalorili mamalar kullanılarak, nazogastrik tüp veya oral yolla sık besleme yararlı olabilir. Anemi kontrol edilmeli, eksiklik saptanırsa tedavi verilmelidir. Bu gibi önlemlerle cerrahi tedavi geciktirilebilir. VSD‘nin kendiliğinden küçülmesi ve kapanması beklenebilir. 2. Pulmoner hipertansiyon geliĢmemiĢse, egzersiz kısıtlaması gerekmez. 3. Enfektif endokardite karĢı, ağız içi ve diĢ hijyeninin sağlanması ve diĢ tedavisi giriĢimlerinde uygun antibiyotik proflaksisi verilmesi son derece önemlidir. 4. Musküler VSD‘lerde ‗‘Ģemsiye‘‘ cihazı kullanılarak cerrahi olmayan kapatma mümkündür; ancak halen deneysel aĢamadadır (Park MK 2009). Cerrahi Endikasyonlar ve Zamanlama 1. Konjestif kalp yetmezliği geliĢen ve büyüme geriliği olan geniĢ VSD‘li sütçocukları ilk olarak digoksin, diüretikler ve art yükü azaltan ilaçlar ile tedavi edilir. Büyüme geriliği tıbbi tedaviyle düzelmiyorsa, hayatın ilk 6 ayında cerrahi uygulanmalıdır. Tıbbi tedaviye yanıt veren sütçocuklarında cerrahi geciktirilmelidir. PA basıncı sistemik basıncın % 50‘sinden fazlaysa, ilk yaĢın sonuna kadar cerrahi kapatma yapılmalıdır. 2. Bir yaĢından sonra PA basıncına bakılmaksızın, Qp/Qs oranı en az 2:1 olan önemli sol-sağ Ģant varlığında cerrahi kapatma gereklidir. 3. Pulmoner hipertansiyon bulgusu olan; ancak KKY veya büyüme geriliği olmayan sütçocuklarına, 6-12 aylıkken kalp kateterizasyonu yapılmalıdır. Kalp kataterizasyonundan hemen sonra cerrahi uygulanır. GeniĢ VSD‘li ve pulmoner 21 damar direnci yüksek olan daha büyük sütçocukları en kısa sürede ameliyat edilmelidir. 4. Küçük VSD‘si olan ve KKY bulgusu olmayan veya pulmoner hipertansiyon geliĢmemiĢ olan 6 aylığa ulaĢan süt çocukları, çoğunlukla cerrahi tedaviye aday değildir. Qp/Qs oranı 1,5:1‘den az olan küçük VSD‘li hastalara ,cerrahi uygulanması gerekmemektedir. 5. Pulmoner/sistemik vasküler direnç oranı 0.5 ve daha yüksek olan veya sağsol Ģant hakimiyetiyle birlikte PVOH bulunan hastalarda ise, cerrahi tedavi kontrendikedir. 6. VSD‘ler için cerrahi yaklaĢım, en yaygın pediatrik kardiyak cerrahi iĢlem olmaya devam etmektedir. VSD kapatma giriĢimi uygulanan 6 aydan küçük çocuklar için, cerrahi tedavi sırasında vücut ağırlığındaki her fazla kilo hastanede 2-3 gün daha az süre kalma ile sonuçlanmaktadır. VSD onarımı geçiren 6 aydan daha küçük hastalar vücut tartılarındaki her bir kilogram düĢüĢ için risk analizi yapılarak değerlendirildiğinde kompozit riskin 1.8 kat artıĢ gösterdiği buna karĢın 6 aydan büyük çocuklarda önemli bir farklılık bulunmadığı görülmüĢtür. VSD kapatma tedavisi uygulanan bebeklerde vücut tartısı hastanede kalma süresi ve morbiditenin önemli bir belirleyicisi olmaya devam etmektedir (Anderson BR ve ark. 2013). Yöntem 1. Ek lezyonlar tam onarımı zorlaĢtırmadıkça palyatif giriĢim olarak PA banding artık uygulanmamaktadır. 2. Defektin doğrudan kapatılması için, hipotermik kardiyopulmoner bypass altında tercihen sağ ventrikülotomi yapılmadan uygulanmaktadır. Apikal VSD‘lerde apikal sağ ventrikülotomi gerekebilir (Park MK 2009). Mortalite Cerrahi tedavinin mortalite riski %1‘den daha azdır. YaĢı 2 aylıktan küçük çocuklarda, ek defekti olup birden çok VSD‘si olan sütçocuklarında mortalite oranı daha yüksektir (Park MK 2009). Komplikasyonlar 1. Sağ ventrikülotomi ile onarım yapılan hastalarda RBBB geliĢmesi görülen bir durum olup çoğunlukla purkinje liflerinin harabiyetine bağlıdır. 22 2. Hastaların %10‘undan azında görülen RBBB ile birlikte sol anterior hemiblok ani ölümün tartıĢmalı nedenidir.Bu durum; pacemaker gerektiren tam AV bloğu olan hastaların %1-2‘sinde görülür. 3. Rezidüel Ģant %5‘ten az olguda oluĢur. 4. Seyrek olarak triküspit kapak ve aort kapak zedelenmesi görülebilir. 5. Nörolojik komplikasyonların görülme sıklığı, doğrudan dolaĢım arresti süresi ile iliĢkilidir (Park MK 2009). 3.2.3. Patent Duktus Arteriozus Sıklık Prematüreler hariç, PDA tüm doğuĢtan kalp defektlerinin %5-10‘unu oluĢturur. Kızlarda daha sıktır (erkek/kız oranı 1:3) (Park MK 2009). Patofizyoloji PDA‘un hemodinamik özellikleri yönünden VSD ile benzerlik göstermektedir. Sol-sağ Ģantın miktarı; duktus küçük ise duktus tarafından oluĢturulan direnç (çap, uzunluk, tortiyozite) ve duktus geniĢ ise (Ģant bağımlı) pulmoner vasküler direnç düzeyi ile belirlenir. Bu nedenle PDA‘da KKY‘nin baĢlangıç Ģekli VSD‘dekine benzer (Park MK 2009). PDA düzeyinde aortada (çıkan aorta ve transvers arkta) geniĢleme olur; diğer boĢluklarda ve damarlardaki geniĢleme VSD‘deki geniĢlemeler ile aynı olup, aynı zamanda artmıĢ kan akımı miktarını da gösterir. Bu nedenle, PDA‘da göğüs grafisinde LA, LV, geniĢ çıkan aorta ve PA‘de geniĢleme ile birlikte pulmoner vaskülaritede artma görülür. Aorta geniĢlemesine rağmen genellikle anormal bir kalp gölgesine neden olmaz; çünkü aort damarı kalp gölgesi sınırlarını oluĢturmaz. Bu nedenle, PDA direkt grafilerde VSD‘den ayırt edilemez (Park MK 2009). Küçük Ģantlı PDA‘da, sol ventriküldeki geniĢleme çok azdır; bu nedenle EKG ve göğüs grafisi normale yakındır. Hem sistolde hem de diyastolde aorta ve PA arasında önemli bir basınç farkı oluĢtuğundan, kalp döngüsünün her iki fazında da sol-sağ Ģant sonucu karakteristik devamlı üfürüm oluĢur. Küçük Ģantlı hastalarda PA basıncı normal olduğundan P2 Ģiddeti normaldir (Park MK 2009). 23 Orta miktarda Ģantlı PDA‘da, pulmoner kan akımının artmasıyla birlikte kalp orta derecede geniĢler. GeniĢleyen kalp boĢluklar LA, LV ve PA segmentidir. Orta VSD‘deki gibi, EKG‘de LV hipertrofisi görülür. Karakteristik devamlı üfürüme ek olarak, mitral kapaktaki göreceli darlık nedeniyle apikal diyastolik akım rulmanı duyulabilir. ġiddetli kalp üfürümünden ayırt edilebilirse, P2 Ģiddetinin hafifçe arttığı saptanabilir (Park MK 2009). GeniĢ PDA‘da belirgin kardiyomegali ve pulmoner vaskülarite artıĢı gözlenir. Sol ventrikül ve sol atriumda aĢırı hacim yükü olur; EKG‘de sol ventrikül hipertrofisi, bazen de sol atriyal hipertrofi görülür. Aort basıncının pulmoner artere doğrudan yansıması pulmoner hipertansiyona ve sağ ventrikül hipertansiyonuna neden olur; EKG‘de sağ ventrikül hipertrofisi görülür. Devamlı üfürüme, göreceli mitral darlık nedeniyle oluĢan apikal gürültülü diyastolik rulman eĢlik eder. Pulmoner hipertansiyon nedeniyle P2 Ģiddeti artar (Park MK 2009). GeniĢ PDA tedavi edilmezse duktus düzeyinde iki yönlü (sağ-sol ve sol-sağ) Ģanta yol açarak PVOH oluĢabilir. Ġki yönlü Ģant nedeniyle yalnızca vücudun alt yarısında siyanoz oluĢabilir (diferansiyel siyanoz). Eisenmenger sendromlu VSD‘deki gibi, Ģantın miktarı azaldığı için kalbin boyutu normale döner. Periferik pulmoner vaskülarite azalır; ama santral hiler damarlar ve ana PA segmenti ciddi pulmoner hipertansiyon nedeniyle belirgin geniĢtir. LV‘in artmıĢ hacim yükü ortadan kalktığından EKG‘de sadece RV hipertrofisi görülür. ġanttaki azalma nedeniyle oskültasyonda devamlı üfürüm veya apikal rulman duyulmaz. Pulmoner hipertansiyon nedeniyle S2 tek ve Ģiddetli duyulur (Park MK 2009). PDA yaygın görülen bir KKH‘dır. Patent duktus arteriozus ile iliĢkili pulmoner arteriyel hipertansiyona neden olan artmıĢ pulmoner basınç ya artmıĢ pulmoner kan akımına ya da artmıĢ pulmoner vasküler rezistansa (PVR) sekonder olarak oluĢur (Beghetti M ve Tissot C 2009). PAH sadece pulmoner kan akımı artıĢından kaynaklanıyorsa, PDA kapatılması sonrasında tamamen çözülebilirken PVR ile iliĢkili PAH ise, PDA kapatmasından yarar görmeyebilir (Farber HW ve Loscalzo J 2004 ). 24 Patoloji 1. Sol PA ve inen aorta arasındaki normal fötal yapının doğumdan sonra da devam etmesidir. Defekt sol subklaviyan arter çıkıĢının yaklaĢık 5-10 mm distalindedir. 2. Duktus genellikle koni Ģeklinde olup PA‘ya açılan küçük bir orifisi vardır; bu durum orifis kan akımını kısıtlar (Park MK 2009). Klinik Belirtiler Öykü 1. Duktus küçükse hastalar genellikle asemptomatiktir. 2. GeniĢ Ģantlı PDA; alt solunum yolu hastalığı, atelektazi ve KKY‘ye neden olabilir. 3. GeniĢ Ģantlı PDA‘lı çocuklarda egzersiz dispnesi görülebilir (Park MK 2009). Fizik Ġnceleme 1. KKY olan sütçocuklarında taĢikardi ve takipne geliĢebilir. 2. GeniĢ nabız basıncıyla birlikte sıçrayıcı periferik nabız karakteristik bulguları olup Ģantın küçüklüğünde bu bulgular görülmeyebilmektedir. 3. Prekordiyum hiperaktiftir. Sol üst sternal kenarda sistolik trill olabilir. P2 genellikle normaldir, ancak pulmoner hipertansiyon varsa Ģiddeti artar. En iyi sol klavikula altı ve sternumun sol üstünde duyulabilen 1-4/6 arasında değiĢen derecelerde devamlı (makine sesi) üfürümü vardır. 4. Küçük bebeklerde veya pulmoner hipertansiyonu olan küçük sütçocuklarında sol üst sternal kenarda kreĢendo sistolik üfürüm duyulabilir. 5. PVOH geliĢtiğinde sağ-sol Ģant sadece vücudun alt yarısında siyanoza neden olur (diferansiyel siyanoz) (Park MK 2009). EKG PDA‘da EKG bulguları VSD‘dekine benzer. Küçük-orta PDA‘larda normal EKG veya LVH görülebilir. GeniĢ PDA‘da ise BVH saptanabilir. PVOH geliĢen olgularda RVH vardır (Park MK 2009). 25 Direkt Grafiler Bulgular VSD‘ye benzer. 1. Küçük Ģantlı PDA‘da göğüs grafisi normal olabilir. 2. Orta-geniĢ Ģantlı PDA‘da LA, LV ve çıkan aortanın geniĢlemesinden dolayı değiĢik derecelerde kardiyomegali bulunabilir. Pulmoner vaskülarite artmıĢtır. 3. PVOH geliĢirse kalp boyutu küçülür. PA segmenti ve hiler damarlar belirginleĢir (Park MK 2009). EKO 1. Hastaların çoğunda PDA görüntülenebilir. Ġki boyutlu EKO ile yüksek parasternal bakıĢta veya suprasternal çentik bakıĢında PDA boyutu değerlendirilebilir. 2. Sample volume PA duktusun açıldığı yerin hemen proksimaline yerleĢtirilerek yapılan doppler çalıĢmalarında önemli fonksiyonel bilgiler sağlanır. 3. LA ve LV boyutları ile dolaylı olarak sol-sağ Ģantın miktarı değerlendirilir. ġanttan geçen akım arttıkça bu odacıklar geniĢler (Park MK 2009). Doğal Seyir 1. Prematürlerin aksine miadında doğmuĢ yenidoğanlarda ve çocuklarda PDA kendiliğinden kapanmaz. Bunun nedeni miadında doğan bebeklerde görülen PDA‘nın; prematürdeki duktusta oksijene yanıtının azalmasından çok, duktal düz kasın yapısal anomalisinden kaynaklanmasıdır. 2. ġant geniĢ olduğunda KKY ve/veya tekrarlayan akciğer enfeksiyonu geliĢir. 3. Pulmoner hipertansiyonla birlikte geniĢ PDA tedavi edilmezse PVOH geliĢebilir. 4. Enfektif endokardit görülebilir (Park MK 2009). Ayırıcı Tanı PDA‘nın devamlı üfürümüne benzeyen kalp üfürümü ve/veya sıçrayıcı nabza yol açan durumlarda ayırıcı tanı yapılmalıdır; 1. Koroner arteriyovenöz fistül 26 2. Sistemik arteriyovenöz fistül 3. Pulmoner arteriyovenöz fistül 4. Venöz hum 5. Aort yetmezliği ile birlikte VSD 6. Pulmoner kapak yokluğu 7. Persistan trunkus arteriyozus 8. Aortopulmoner septal defekt (aortopulmoner pencere) 9. Periferik PA darlığı 10.Valsalva sinüs anevrizması rüptürü 11. RA içine açılan total anormal pulmoner venöz dönüĢ (TAPVD) (Park MK 2009). Yönetim Tıbbi 1. Miadında doğan PDA‘lı bebeklerde indometazin etkili olmadığından kullanılmamalıdır. 2. Konjestif kalp yetmezliği geliĢtiğinde digoksin ve diüretiklerle standart dekonjestif tedavi uygulanır. 3. Pulmoner hipertansiyon yoksa egzersiz kısıtlaması gerekmez. 4. Gerektiği durumlarda subakut bakteriyel endokardit proflaksisi uygulanmalıdır (Park MK 2009). Cerrahi Olmayan Kapatma ÇeĢitli cihazlar kullanılarak duktusun katater yoluyla kapatılmasının baĢarı oranları merkezlere ve cihazlara göre değiĢmektedir. Birçok merkezde, çapı 4 mm‘den küçük duktus koille ve daha geniĢ olanlar Amplatzer PDA cihazı ile kapatılmaktadır (Park MK 2009). Cerrahi Kapatma Hemodinamik olarak önemli duktus, yaĢa bakılmaksızın cerrahi veya giriĢimsel tekniklerle kapatılmalıdır. Hemodinamik olarak önemi olmayan küçük 27 duktuslarda cerrahiden çok cerrahi olmayan giriĢimsel kapatma tedavisi uygulanmaktadır. Hastalar cerrahi olmayan kapatma tekniklerine uygun değilse, cerrahi kapatma yeğlenir. PVOH bulunması cerrahi için kontrendikasyondur. Konjestif kalp yetmezliği, pulmoner hipertansiyon veya tekrarlayan pnömonili sütçocuklarına erken cerrahi tedavi uygulanmalıdır (Park MK 2009). 3.2.3.1. Prematür Yenidoğanlarda PDA Sıklık Doğum ağırlığı 1750 gramdan düĢük bebeklerin % 45‘inde ve 1200 gramdan düĢük bebeklerin yaklaĢık %80‘inde PDA‘nın klinik bulguları görülmektedir. Doğum ağırlığı 1750 gramdan az olan prematüre bebeklerin %15‘inde ve 1500 gramdan düĢük bebeklerin %40‘ında önemli PDA ile birlikte KKY geliĢmektedir (Park MK 2009). Patofizyoloji 1. Hiyalen membran hastalığı iyileĢen premature bebekte PDA önemli bir sorundur. Oksijenizasyonda düzelmeyle birlikte PVR hızla düĢmesine karĢın immatür prematüre yenidoğanlarda duktusun oksijene yanıtsızlığı nedeniyle duktus açık kalmaktadır. Sonuçta oluĢan geniĢ sol-sağ Ģant akciğerleri sertleĢtirdiği için bebeği ventilatörden ve oksijen tedavisinden kurtarmak zorlaĢmaktadır. 2. Bebek uzun süre ventilatör ve oksijen tedavisi almak zorunda kalırsa, pulmoner hipertansiyon (kor pulmonale) ve sağ kalp yetersizliği ile sonuçlanan bronkopulmoner displazi geliĢir. Prognozu düzeltmenin anahtarı erken tanı ve uygun yönetimdir (Park MK 2009). Klinik Özellikler 1. Prematür yenidoğandaki önemli PDA kuĢkusunda, öykü önemlidir. Hiyalen membran hastalığı olan prematür bebekte doğumdan sonraki ilk birkaç günde kısmen düzelme olur. Sonrasında bebeği ventilatörden ayırmak güçleĢir veya oksijen gereksinim artar. Apne ve bradikardi atakları baĢlangıç belirtileri olabilir. 2. Fizik muayenede sıçrayıcı periferik nabızlar, hiperaktif prekordiyum ve taĢikardi saptanır. Sol klavikula altı veya sternum sol üst kenarında devamlı üfürüm tanı koydurucu olmakla birlikte üfürüm de duyulabilir. Premature bebekte aĢırı sıvı yüklenmesi de PDA benzeri semptomlara yol açabilir. 28 3. EKG tanı koydurucu olmayıp sıklıkla normaldir; bazen LVH görülebilir. 4. Entübe olmayan daha iri premature bebeklerde direkt grafide kardiyomegali pulmoner ödem bulguları veya pulmoner vaskülarite artıĢı dikkati çekebilir. 5. Ġki boyutlu EKO ve renkli doppler akım çalıĢmalarıyla kesin anatomik ve fonksiyonel bilgi sağlanır. Duktusun; çapı, uzunluğu, Ģekli ve PA basıncı değerlendirilir (Park MK 2009). Yönetim Bebek semptomatikse, duktusun farmakolojik veya cerrahi yolla kapatılması gerekir. Asemptomatik olgularda küçük duktusun kendiliğinden kapanma olasılığı nedeniyle tıbbi tedaviyle 6 ay izlenir (Park MK 2009). Tıbbi 1.120 ml/kg/gün sıvı kısıtlaması, diüretik (furosemid 1 mg/kg, 2-3 kez) 24-48 saat denenebilir; ancak baĢarı Ģansı düĢüktür. Digoksin, hemodinamik yararının az olması ve toksisite riski nedeniyle önerilmemektedir. 2. PDA tıbbi olarak indometazin ile kapatılabilir; bazen tek kürle kapanma sağlanamayabilir ve tekrarlanması gerekebilir. 3. Diğer bir tıbbi tedavi olarak 3 günlükken baĢlanan ibuprofenin indometazin kadar etkili olduğu gösterilmiĢtir. Ġbuprofen tedavisi ile oligürinin daha az görüldüğü ve serebral kan akımı üzerine daha az yan etkisinin olduğu bildirilmiĢtir (Park MK 2009). Cerrahi Tıbbi tedavi baĢarısız ve indometazin kontrendike ise, duktusun cerrahi olarak ligasyonu yapılmaktadır (Park MK 2009). 3.2.4. Endokardiyal Yastık Defekti Sıklık Komplet EYD (komplet AV kanal defekti) kalp hastalıklarının %2‘sini oluĢturur. Komplet EYD‘li hastaların %70‘i Down sendromludur. Down sendromlu çocukların % 40‘ında doğuĢtan kalp defekti bulunur ve bu defektlerin %50‘si EYD‘leridir (Park MK 2009). 29 Patoloji 1. Ostium primum ASD, interventriküler septumdaki VSD, mitral kapak anteriorunda ve triküspit kapak septal yaprakçığındaki kleft komplet EYD‘yi oluĢturur. Bu defektlerin bir sonucu olarak atriyumlar ve ventriküller arasında Ģantlar, LV-RA Ģantı ve AV kapak regürjitasyonu görülür. Ventriküller arası Ģant olmadan iki AV kapak orifisi varsa; defekt parsiyel EYD veya ostium primum ASD olarak adlandırılır. 2. Komplet ve parsiyel EYD formlarının ikisi de ventriküler septumun inlet kısmının eksikliği, musküler septumun ‗‘kaĢıkla oyulmuĢ‘‘ görüntüsü, aĢırı uzun infundibuler septum ve aort kapağının anormal pozisyonuyla karakterizedir. Bunun sonucunda ventrikül çıkıĢ yolunda uzama ve daralmayla sonuçlanır. Anjiyomiyokardiyumda karakteristik ‗‘kuğu-boynu deformitesi‘‘ oluĢur. 3. Komplet EYD‘de atriyal ve vetriküler odacıkların bağlantısı tek bir kapak orifisiyle olur; oysa parsiyel formda ayrı mitral ve triküspit orifisleri vardır. Ortak AV kapakta genellikle beĢ yaprakçık bulunur. 4. Komplet EYD olgularının çoğunda, AV orifisleri RV ve LV ile eĢit iliĢkidedir. Ancak bazı hastalarda orifisler baĢlıca tek ventriküle açılır, diğer ventriküller hipoplastiktir. Bir ventrikülün hipoplazisi tek ventrikül onarımını gerektirebilir. 5. Komplet EYD için evrensel bir sınıflama yoktur. Rastelli sınıflaması; anterior ‗bridging‘ yaprakçıkların ventriküler septumun ucu veya RV papiller kaslarıyla iliĢkisine dayanır. Tip A‘da anterior bridging yaprakçık ventriküler septum ucuna sıkıca bağlanır. EYD‘lerin %50-70‘i bu Ģekildedir. Bu sıklıkla Down sendromuyla birliktedir. Tip B‘de anterior bridging yaprakçık ventriküler septum ucuna bağlanmaz; daha çok anormal RV papiller kaslarına bağlanır. Tip C‘de serbest yüzen anterior yaprakçık anterior papiller kasa bağlanır. 6. EĢlik eden kalp anomalileri: Kanal tetraloji hastaların %6‘sında görülür, aortanın %50‘den fazla overriding yaptığı çift çıkıĢlı sağ ventrikül (%6) ve büyük arter transpozisyonu (BAT)‘dir (%3) (Park MK 2009). 30 Klinik belirtiler Öykü Tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, KKY ve büyüme geriliği sıktır (Park MK 2009). Fizik Ġnceleme 1. EYD‘li sütçocukları genellikle zayıftır ve KKY bulguları (taĢikardi ve takipne) vardır. Bu defekt Down sendromlularda sıktır. 2. Sternum sol alt kenarında sistolik tril ile birlikte hiperaktif prekordiyum dikkati çekebilir. 3. S1 Ģiddetlidir. S2‘de dar çiftleĢme olur ve P2 Ģiddeti artar. Sternumun sol alt kenarı boyunca 3-4/6 derecede holosistolik üfürüm saptanır. Mitral yetersizliği (MY) belirgin olduğunda sistolik üfürüm en iyi apekste duyulur. Triküspit veya mitral kapağın göreceli darlığı sonucunda sternum sol alt kenarında veya apekste mid-diastolik rulman saptanabilir. 4. KKY bulguları bulunabilir (Park MK 2009). EKG 1. QRS aksının -40 ile -150 derece arasında olduğu ‗‘superior‘‘ QRS aksı bu defekt için karakteristik bir bulgudur. 2. Çoğunda PR aralığı uzar (birinci derece AV blok). 3. Tüm olgularda RVH veya RBBB bulunur; çoğu hastada LVH de vardır (Park MK 2009). Direkt Grafiler Kardiyomegali vardır. Pulmoner vasküler gölgeler artar, ana PA segmenti belirginleĢir (Park MK 2009). 31 EKO EKO ile yapılan değerlendirmede: ASD ve VSD‘nin boyutu, kordaların yapıĢması, RV ve LV‘nin boyutları, AV kapak orifislerinin boyutu ve kordaların yapıĢması değerlendirilir. 1. Apikal ve subkostal dört boĢluğun değerlendirilmesi defektin anatomisi ve fonksiyonel önemini değerlendirmek için en yararlı görüntülerdir. 2. Subkostal beĢ-boĢluk bakıĢı ile karakteristik anjiyokardiyografik bulgu olan ‗kuğu boynu deformitesi‘ görüntülenebilir (Park MK 2009). Doğal Seyir 1. Komplet EYD‘li hastalarda 1-2 aylıkken kalp yetersizliği baĢlar ve tekrarlayan akciğer enfeksiyonları sıktır. 2. Cerrahi yapılmayan hastaların çoğu 2-3 yaĢlarında ölmektedir. 3. Altı aylıktan sonra PVOH hastalık geliĢmeye baĢlar. Geç çocukluk ve genç eriĢkin döneminde ölürler. Down sendromlu bebekler sütçocukluğu döneminde, erken PVOH geliĢmesine eğilimlidirler (Park MK 2009). Yönetim Tıbbi 1. KKY olan küçük sütçocuklarına; digoksin, diüretik, kaptopril gibi dekonjestif tedavi baĢlanmalıdır. 2. Akciğer enfeksiyonu ve diğer enfeksiyonlarda antibiyotikler ve diğer destek tedavileri kullanılır. 3. Subakut bakteriyel endokardite (SBE) karĢı antibiyotik proflaksisi önerilir (Park MK 2009). 32 Cerrahi Endikasyonlar Komplet EYD olması cerrahi giriĢim ihtiyacını gösterir. Bunların çoğunda tıbbi tedaviye yanıt vermeyen KKY bulunur, bazılarında PVR artmıĢtır (Park MK 2009). Zamanlama Onarım 2-4 aylıkken yapılmaktadır. Erken cerrahi özellikle komplet EYD‘li Down sendromlu bebeklerde, PVOH geliĢme riski nedeniyle önemlidir (Park MK 2009). MORTALĠTE Mortalite oranı %3-10‘dur. Hayatta kalma oranı Down sendromu olan ve olmayan olgularda aynıdır. Operasyon riskini arttıran faktörler; küçük yaĢ, ciddi AV kapak regürjitasyonu, LV hipoplazisi yüksek ve sabit PVR ve ameliyat öncesi ciddi belirtilerin olmasıdır (Park MK 2009). Komplikasyonlar 1. MY devam eder veya %10‘u zamanla kötüleĢir. 2. Bradiaritmilerle sonuçlanan sinüs nod disfonksiyonu olabilir. 3. Tam kalp bloğu seyrek görülen bir komplikasyon olup mitral kapak replasmanı gereken hastalarda daha sık geliĢmektedir. 4. Cerrahi tedavi sonrası aritmiler oluĢabilir; sıklıkla supraventrikülerdir (Park MK 2009). Özel Durumlar 1. Komplet EYD‘li Down sendromlu hastalarda PVOH erken dönemde geliĢebildiğinden bebeğe 3 aylıktan önce kalp kataterizasyonu yapılmalı ve ardından en kısa zamanda da elektif cerrahi tedavisi planlanmalıdır. Down sendromunun kendisi bir risk faktörü değildir. 2. Ciddi siyanozu olan komplet EYD ve FT‘li hastalara sütçocukluğu döneminde sistemik-PA Ģant, 2-4 yaĢları arasında ise tam onarım yapılır (Park MK 2009). 33 Ameliyat Sonrası Ġzlem 1. Hastalar her 6 ay-1 yılda bir izlenmelidir. 2. Ameliyattan sonra da subakut bakteriyel endokardit (SBE) proflaksisine devam edilmelidir. 3. Hemodinamik anomali mevcudiyetinde, ilaç gereksinimi duyulabilir. 4. Önemli MY veya diğer komplikasyonların bulunması durumunda fiziksel aktivite kısıtlanabilir. 5. Seyrek görülen bir komplikasyon olarak komplet EYD onarımından sonra subaortik darlık geliĢebilir (Park MK 2009). 3.2.4.1. Parsiyel Endokardiyal Yastık Defekti Sıklık Parsiyel EYD (parsiyel AV kanal defekti veya ostium primum ASD) tüm doğuĢtan kalp hastalıklarının %1-2‘sini oluĢturur. Sekundum ASD‘ye göre görülme insidansı daha düĢüktür (Park MK 2009). Patoloji 1. Parsiyel EYD‘de AV kapakların yanında atriyal septumun alt kısmında defekt olup interventriküler iliĢki yoktur. Anterior ve posterior bridging yaprakçıklar ayrı sağ ve sol AV orifisleri oluĢturacak Ģekilde bağlantı dokusu ile yapıĢırlar. Mitral ve triküspit kapakların septal yaprakçıklarında kleftler vardır ve birleĢik yaprakçıklar ventrikül içine doğru yer değiĢtirmiĢlerdir. Çoğunlukla ventriküler septumun ucuna sıkıca bağlanır. Aort kapağı ve AV kapaklar birbirinden uzakta olup bu anjiyokardiyografideki karakteristik kuğu-boynu deformitesini oluĢturmaktadır. 2. Parsiyel EYD‘nin daha az görülen formları ortak atriyum, inlet septum VSD ve mitral kapağın izole yarığıdır. Atriyal septumun hiç olmadığı ortak atriyum Ellis-van Creveld sendromunun karakteristik lezyonu veya aspleni ya da polispleni sendromlarına eĢlik eden kompleks siyanotik doğuĢtan kalp hastalıklarının bir parçası olabilir. 3. Bazen eĢlik eden sekonder anomaliler ise sekundum ASD ve koroner sinüse dökülen persistan sol superior vena kava (SVK)‘dır (Park MK 2009). 34 Klinik Özellikler Öykü 1. Ostium primum ASD‘li hastalar sıklıkla çocukluk çağı boyunca asemptomatiktir. 2. Önemli MY veya ortak atriyum eĢlik ediyorsa yaĢamın erken döneminde dispne, çabuk yorulma, tekrarlayan akciğer enfeksiyonları, büyüme geriliği gibi belirtiler bulunabilir (Park MK 2009). Fizik Ġnceleme 1. Apekste olabilen MY‘ye ait sistolik regürjitan üfürüm dıĢındaki kalp bulguları sekundum ASD‘dekine benzer. 2. Ortak atriyumlu hastalarda, hafif siyanoz ve parmaklarda çomaklaĢma olabilir (Park MK 2009). EKG 1. QRS aksının -30 ile -150 dereceler arasında olduğu ‗‘superior‘‘ aks karakteristiktir. 2. Sekundum ASD‘deki gibi RVH ve RBBB bulunur. 3. Birinci derece AV blok, hastaların %50‘sinde vardır (Park MK 2009). Direkt Grafiler Önemli MY varlığında oluĢan LA ve LV geniĢlemesi dıĢındaki direkt grafi bulguları sekundum ASD‘deki gibidir. Sol ventrikülogramda karakteristik ‗‘kuğu boynu‘‘ deformitesi görülür (Park MK 2009). EKO 1. Primum ASD kesin tanısı iki boyutlu ve doppler EKO ile konur. Defekt atriyal septumun alt kısmında olup VSD saptanmaz. AV kapakların septal kısımları ventriküler septumun ucuna aynı seviyede yapıĢır. 2. Sıklıkla mitral kapak anterior yaprakçığında bir kleft görüntülenir. 3. Renkli akım ve doppler çalıĢmaları; AV kapak darlığı veya regürjitasyonunu saptamada ve RV ve PA basıncını değerlendirmede yararlıdır (Park MK 2009). 35 Doğal Seyir 1. Defekt kendiliğinden kapanmaz. 2. KKY çocukluk çağında ostium sekundum ASD‘ye göre daha erken görülebilir. KKY önemli MY veya diğer eĢlik eden defektler ile bağlantılıdır. 3. EriĢkin dönemde pulmoner hipertansiyon geliĢir. 4. Genellikle AV kapaklarda olan SBE seyrek karĢılaĢılan bir komplikasyondur. 5. Hastaların %20‘sinde aritmiler olur (Park MK 2009). Yönetim Tıbbi 1. Egzersiz kısıtlaması gerekmez. 2. SBE‘ye karĢı önlemlere uyulmalıdır. 3. Digoksin ve diüretiklerle dekonjestif tedavi bazı hastalara gerekebilir (Park MK 2009). Cerrahi Endikasyonlar ve Zamanlama Parsiyel AV kanal veya primum ASD varlığı, cerrahi onarım için endikasyondur. Asemptomatik çocuklara 2-4 yaĢında elektif cerrahi düĢünülebilir. GeliĢme geriliği, KKY, MY veya ortak atriyumlu süt çocuklarında cerrahi giriĢim daha erken yapılabilir (Park MK 2009). Mortalite Cerrahi giriĢim mortalite riski %3‘tür (Park MK 2009). Komplikasyonlar 1. Rezidüel MY olan veya MY Ģiddeti artan hastaların yaklaĢık %15‘ine yeniden cerrahi giriĢim gerekebilmektedir.. 2. Bazen atriyal veya nodal aritmiler olabilir. 3. Seyrek olarak tam kalp bloğu geliĢir ve kalıcı kalp pili gerektirir. 36 4. Cerrahi giriĢim sonrası subaortik darlık geliĢimi seyrek görülen bir komplikasyondur (Park MK 2009). 3.2.5. Parsiyel Anormal Pulmoner Venöz DönüĢ Sıklık Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ, tüm doğumsal kalp hastalıklarının %1‘ini oluĢturur (Park MK 2009). Patoloji 1. Bir veya daha fazla pulmoner ven RA içine veya SVK, inferior vena cava (ĠVK), koroner sinüs ve sol innominate ven gibi venöz yapılara dökülür. Sağ pulmoner venlerin anormal dönüĢü, sol pulmoner venlere göre iki kat daha sıktır. 2. Sağ pulmoner venler SVK‘ya dökülebilir; bu durum genellikle sinüs venozus tipi defekte eĢlik eder, veya intakt atriyal septum ve bronkopulmoner sekestrasyon ile birlikte ĠVK‘ya dökülebilir. 3. Sol pulmoner venler sol innominate vene veya koroner sinüse dökülür. Anormal dökülen sol pulmoner venlerle birlikte sıklıkla ASD bulunur (Park MK 2009). Patofizyoloji 1. Hemodinamik bozukluklar ASD‘deki gibidir. Akciğerlerde yeniden dolaĢım sonucunda pulmoner kan akımı artar. 2. Pulmoner yeniden dolaĢımın miktarını; anormal pulmoner venlerin sayısı, PVR ,ASD varlığı ve boyutu belirler (Park MK 2009). Klinik Özellikler Öykü Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢlü çocuklar çoğunlukla asemptomatiktir (Park MK 2009). Fizik Ġnceleme 1. Kalp bulguları ASD‘ye benzer. 2. ASD eĢlik ediyorsa, S2 geniĢ ve sabittir. Atriyal septum sağlamsa, S2 normaldir. Sternumun sol üst kenarında 2-3/6 derece midsistolik üfürüm duyulur. 37 Göreceli triküspit darlığı nedeniyle mid-diyastolik rulman duyulabilir (Park MK 2009). EKG RVH, RBBB veya normal EKG görülebilir (Park MK 2009). Direkt Grafiler Bulgular sekundum ASD‘dekine benzerdir. 1. RA ve RV‘yi kapsayan kardiyomegali, PA segmentinde belirginleĢme ve pulmoner vaskülaritede artıĢ vardır. 2. Bazen SVK geniĢliği, sağ akciğer alt kenarında hilal Ģeklinde vertikal bir gölge (scimitar sendromu) veya geniĢ vertikal ven; anormal drenajın yerini tahmin ettirebilir (Park MK 2009). EKO Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ tanısı klinik kuĢku ile konulur. Yapılan rutin EKO‘larda pulmoner venler tek tek görülmeye çalıĢılmalıdır. 1. RA ve RV‘de hafif geniĢleme varken tüm dört pulmoner venin görülememesi, özellikle de ASD varsa kuvvetle parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ tanısını akla getirmelidir. 2. Parsiyel anormal pulmoner venöz dönüĢ anomalisi, tüm ASD tiplerinde ve persistan sol SVK‘lı hastalarda sık bulunur. 3. Sinüs venozus defektte ,sağ üst pulmoner venin anormal dökülme oranı yüksektir (Park MK 2009). Doğal Seyir 1. Üçüncü ve dördüncü dekatlarda siyanoz, egzersiz dispnesi geliĢebilir. Bu durum pulmoner hipertansiyon ve POVH nedeniyle oluĢur. 2. Sağ pulmoner venlerin ĠVK‘ya anormal döküldüğü hastalarda, akciğer enfeksiyonu sıktır (Park MK 2009). Yönetim Tıbbi 1. Egzersiz kısıtlaması gerekmez. 38 2. Çoğunlukla SBE proflaksisine gerek olmaz (Park MK 2009). Cerrahi Endikasyonlar ve Zamanlama Ameliyat için en önemli endikasyon Ģiddetli sol-sağ Ģant olmasıdır. Ameliyat 2-5 yaĢ arasında uygulanır (Park MK 2009). Mortalite Cerrahi tedavinin mortalite riski %1‘den azdır (Park MK 2009). Komplikasyonlar 1. SVK‘ya anormal dökülen hastalarda, SVK daralması görülür. 2. Cerrahi tedavi sonrası çoğunlukla supraventriküler aritmiler geliĢebilir (Park MK 2009). 3.3. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Tanım Ortalama pulmoner arteriyel basıncının (PAB) istirahatte 25 mmHg, egzersiz sırasında ise 30 mmHg‘nın üzerinde olması PAH olarak tanımlanır (Rich S 1998 ). Ortalama PAB 26-35 mmHg arasında olduğunda hafif PAH, 36-45 mmHg arasında olduğunda orta PAH, 45 mmHg üzerinde olduğunda ağır PAH olarak adlandırılır. PAH, pulmoner vasküler direnç (PVD) indeksi 3 WUm²‘nin üzerinde ve pulmoner arter kama basıncı 15 mmHg‘nın altındadır. PAH, primer pulmoner arteriyel hipertansiyon (PPH), konjenital kalp hastalıklarına ikincil PAH, yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu, portal hipertansiyon, konnektif doku hastalıkları, ilaç ve toksinlere ikincil geliĢen PAH olarak gruplanır (Haworth SG 2002; Simonneau G ve ark 2004). Bir neden bulunamaksızın, PAB‘nın ilerleyici olarak yükselmesi PPH veya idiyopatik pulmoner hipertansiyon (ĠPH) olarak adlandırılır. Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu bir sendrom olup, pulmoner vasküler dirençte (PVD) artıĢ, atriyal ve/veya duktal seviyede sağdan sola Ģantların varlığı ve ağır hipoksemi ile karakterizedir. Sıklıkla konjenital veya edinilmiĢ hipoksik akciğer hastalıkları ve konjenital kalp hastalıklarına sekonder geliĢir. Ġdiyopatik olarak geliĢmesi seyrek görülen bir 39 durumdur. Etyoloji ne olursa olsun, histopatolojik olarak, yaĢamın ilk günlerindeki intrapulmoner arteriyel duvar yapıları fetal hayattakine benzerlik gösterir. Pulmoner hipoplazi, perinatal strese bağlı pulmoner vasküler yatağın postnatal adaptasyon bozukluğu veya bilinmeyen nedenlerle pulmoner vasküler yatağın intrauterin geliĢim bozukluğu, yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu geliĢimine yol açar. Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonundaki fonksiyonel çalıĢmalar nitrik oksit (NO) yolağında yetersizlik olduğunu göstermiĢtir (Simonneau G ve ark. 2004). Defekt, NO substratı olan L-arginin düzeyindeki azlık, endojen inhibitör konsantrasyonunda artma ve dolaĢımda artmıĢ endotelin miktarına bağlı olabilir. Endojen eksikliklerinde kısmi veya tam eksiklik bulunması nedeniyle tedavide NO ve fosfodiesteraz inhibitörleri kullanılır. Çoğunlukla, tedavi ile oksijenizasyonda düzelme sağlanır. Yenidoğanın persistan pulmoner hipertansiyonu ile PPH arasında kesin bağlantı kurulamamıĢtır. Ancak, ilk yıl içerisinde PPH tanısı alan hastaların önemli bir kısmında, doğumdan itibaren PAH lehine alınacak bulgular saptanır (Haworth SG 2002). Patogenez Pulmoner arteriyel hipertansiyon tiplerinin çoğunda hemodinamik bulgular ve pulmoner damarlardaki yapısal ve iĢlevsel değiĢiklikler; 1. Periferik küçük muskuler arterlerde muskularizasyon; Nonmuskuler arterlerin muskuler olması, muskuler arterlerin kas tabakasında kalınlaĢma 2. Ġntimada proliferasyon 3. Periferik küçük arterlerin sayısında azalma 4.Vazokonstriksiyon 5.Ġleri evrelerde trombüs oluĢumu Pulmoner arteriyel hipertansiyon üzerine yapılan çalıĢmalarda patogenezde damar endoteli üzerine yoğunlaĢılmıĢtır. Endotel hücreleri, damar tonusunun, hücre büyümesi ve çoğalmasının, trombosit agregasyonu ve pıhtılaĢmanın, inflamasyon ve immün yanıtın düzenlenmesinde çok önemli görevleri vardır. Endotel hücreleri konstriktör ve vazodilatatör etkiye sahip maddeler salgılamaktadır (Vane JR ve ark. 1990, Lüscher TF ve Noll G 1995). Endotel iĢlev bozukluğu sonucu vazokonstriktör 40 mediatörlerin artıĢı, vazodilatatör mediatörlerin azalıĢı sonucunda vazokonstriktörvazodilatatör dengenin bozulması PAH etyopatogenezinde rol oynar. Pulmoner arteriyel hipertansiyon patogenezinde rol oynayan ve endotel tarafından salınmakta olan üç vazoaktif madde mevcut olup bunlar; prostasiklin, NO ve endotelin-1‘dir. Prostasiklin; araĢidonik asit ürünü olup, güçlü vazodilatör etki yanında, trombosit agregasyonu ve düz kas çoğalmasını engelleyici etkileri mevcuttur. Tüm bu etkiler hücre içi cAMP seviyesini arttırarak sağlanmaktadır (Vane JR ve ark. 1990, Magnani B ve Galie N 1996). Trombositlerden salınmakta olan vazokonstriktor, agregan TXA2 ile zıt etkilere sahiptir. TXA2 ve prostasiklin arası denge prostasiklin lehinedir. Pulmoner arteriyel hipertansiyonda pulmoner damarlarda prostasiklin sentaz aktivitesinin azaldığı görülmüĢtür. Pulmoner arteriyel hipertansiyonlu hastalarda prostasiklin tedavisinin pulmoner arter direncini ve basıncını düĢürdüğü, oluĢmuĢ yapısal değiĢiklikleri geriye çevirdiği görülmüĢtür. Nitrik oksit L-arjininin strilüne dönüĢümü sırasında salınan lipofilik bir gazdır. 6-30 sn süren oldukça kısa bir yarı ömrü vardır (Vane JR ve ark. 1990). Trombosit adezyonu ve agregasyonu, düz kas hücresi ve fibroblast proliferasyonunu inhibe edici etkileri olduğu bilinmektedir. Etkilerini cGMP düzeyini arttırarak yapar. Prostasiklin ve NO birlikte birbirlerinin etkilerini güçlendirerek damar bütünlüğünün ve dolaĢımın açık kalmasını sağlar (Vane JR ve ark. 1990 ;Tutar HE 2010). Endotelin-1 endotel hücrelerinden sentezlenen tek endotelin olup, en güçlü vazokonstriktör maddelerden biridir. Pulmoner arter fibroblastlarının migrasyonunu ve çoğalmasını uyardığı gibi, damar düz kas hücrelerinin çoğalmasını da uyarmaktadır (Tutar HE 2010). Prostasiklin ET-1 yapımını azaltırken; NO ET-1 yapımını ve reseptörleriyle iliĢkisini engeller. NO, prostosiklin ve ET-1 arasındaki denge; sağlıklı bireylerde kanın akıĢkanlığı ve damar bütünlüğünü sağlamaya yönelik olarakvazodilatatör, antiproliferatif ve antitrombotik etkili NO ve prostasiklinden yanadır. Endotel hasarının olduğu patolojik durumlarda denge bozulmakta ve ET-1 artarken, NO ve protasiklin azalmaktadır. Endotel hücresindeki hasar da hipoksi, artmıĢ kan akımı gibi durumlarda geliĢmektedir ve ‗‘endotel hasarı teorisi‘‘ ile açıklanmaktadır. Hasarlı endotel hücresinden de NO, prostasiklin gibi mediatörlerin salınımı azalmakta, ET-1 salınımı üzerindeki blokaj da ortadan kalkmaktadır. Endotel 41 hücrelerindeki hasar sonucu trombosit adezyonu ve agregasyonu kolaylaĢmakta, trombositlerle endotel hücreleri arasındaki anormal etkileĢim sonucu ET-1 salınımı uyarılmaktadır. Bu da pulmoner damar yatağında vazokonstriksiyona, düz kas ve fibroblast çoğalmasını uyararak damar lümeninde daralmaya ve pulmoner damar direncinde artıĢa yol açmaktadır. Yapılan birçok çalıĢmada ET-1 düzeyi artmıĢ olarak saptanmıĢ olup PAH patogenezinde önemli bir rol oynadığı saptanmıĢtır (Tutar HE 2010). Pulmoner vasküler hastalık ilerlediğinde sağ ventrikül yetmezliği ilerler, sağ ventrikül diyastolik basıncı artar ve sağ ventrikül yetmezliğinin klinik semptomları ortaya çıkar. En sık baĢvuru semptomu dispnedir. Fizyopatolojik neden egzersizle artan oksijen ihtiyacı olmasına rağmen kardiyak debinin bunu karĢılayacak düzeyde artmamasıdır. Senkop atakları, egzersiz esnasında ve sonrasında olup, çocuklarda eriĢkinlere göre daha sıktır. Kardiyak debide ciddi azalmaya sekonder perfüzyon yetersizliğine bağlıdır. Pulmoner hipertansiyonda en sık ölüm nedeni, ilerleyici sağ ventrikül yetersizliği ve ani ölümdür (D‘Alonzo GE ve ark. 1991). Tanı Tanıda ekokardiyografi, akciğer grafisi, laboratuar tetkikleri, solunum fonksiyon testi, ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) gibi tetkiklerin yeri vardır. Tanıda altın standart kardiyak kateterizasyon kabul edilmektedir. Kardiyak kateterizasyonda; PVD indeksi 3 WUm²‘nin üzerinde ve pulmoner arter kama basıncı 15 mmHg‘nın altında saptanması PAH tanısını koydurur (Ozben B ve Basaran Y 2010). Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Ekokardiyografi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri 1) Ekokardiyografi Rutinde PAH tanısının konulduğu sıklıkla ilk tetkiktir. PAB yanında kalp odacık boyutları, duvar hareketleri ve ventrikül fonksiyonları, kapak morfolojileri, perikard sıvısı, konjenital kalp hastalıkları, kalp içi ve pulmoner Ģantlar hakkında bilgi verir. Ekokardiyografide sıklıkla normal ya da küçük bir sol ventrikül ile geniĢlemiĢ sağ atriyum ve sağ ventrikül ve triküspit kapakta yetersizlik saptanır. Prognozu sağ ventrikül boyutları, sağ ventrikül fonksiyonu ve hemodinamisi belirler. Sağ ventrikülle ilgili olarak yetersizlik saptanması prognozun kötü seyredeceğinin bir 42 göstergesidir. Sağ kalp morfolojisi ve fonksiyonları değerlendirilirken; sağ ventrikül çapları ve duvar kalınlıkları, sağ ventrikül ve sağ atriyum alanları, sol ventrikül eksantrisite indeksi, fraksiyonel kısalması, miyokart performans indeksi (Tei indeksi) ve pulmoner akım incelenmelidir (Raymond RJ ve ark. 2002, D‘Alonzo GE ve ark. 1991, Eysmann SB ve ark. 1989). 2) Akciğer Grafisi PAH‘dan kuĢkulanılan tüm hastalara akciğer grafisi çekilmelidir. Akciğer grafisinde santral pulmoner arterde dilatasyon ile artmıĢ hiler gölgelenme, periferik kan damarlarında kayıplar ve ani çap daralması (budanmıĢ ağaç manzarası) gözlemlenir. Asemptomatik hastaların çoğunda akciğer grafisi normal olabilir; ‗‘budanmıĢ ağaç‘‘ görüntüsünün olmaması PAH tanısını dıĢlamaz. Hastalık ilerledikçe sağ atriyum ve sağ ventrikülde geniĢleme görülebilir. Sağ ventrikül büyümesi lateral grafide retrosternal alanın sağ ventrikül ile doldurulması ile tanınabilir. Tanıda değerli bir yöntemdir fakat hastanın klinik bulguları ile akciğer grafisi arasında bir iliĢki yoktur (Ozben B ve Basaran Y 2010). 3) Ventilasyon/Perfüzyon Sintigrafisi Ve Diğer Nükleer Görüntüleme Teknikleri Basit non-invaziv bir tetkiktir. PAH‘nun kronik tromboembolik hastalıktan ayrımında yararlıdır. Ventilasyon normalken perfüzyon sintigrafisinde segmental ya da subsegmenter defekt saptanması tromboemboliyi düĢündürür ve pulmoner anjiografi yapılarak ileri değerlendirmeyi gerektirir. Ġdiyopatik PAH hastalarında ise sintigrafi ya tamamen normaldir ya da periferik segmental olmayan, küçük, çoklu, yamalı, benekli defektler içerebilir. Ventilasyon/perfüzyon sintigrafisinin normal olarak saptanması durumunda kronik tromboembolik hastalığa bağlı pulmoner hipertansiyon tanısı %90-100 duyarlılıkla ve %94-100 özgüllükle dıĢlanabilir. Bu yüzden PAH tanısıyla izlenen her hastada kronik tromboembolik hastalık tanısını dıĢlamak amacıyla ventilasyon/perfüzyon sintigrafisi yapılmalıdır. Tromboembolik hastalığa bağlı PAH‘da duyarlılığı BT‘den daha yüksek olup tercih edilen tarama yöntemi olarak önemini korumaktadır (Ozben B ve Basaran Y 2010). 4) Bilgisayarlı Tomografi Yüksek çözünürlüklü BT ile pulmoner arter çapı ve basıncı ölçülerek pulmoner hipertansiyonun temel bulgusu olan pulmoner arterlerdeki geniĢleme 43 saptanabilir. Santral pulmoner arter çapının 2.86 cm2‘den büyük ölçülmesinin PAH tanısındaki sensitivitesi %69 ve spesifitesi ise %100‘dür. Pulmoner arterin kesitsel alanı, pulmoner arter-bronĢ çap oranı, pulmoner arterin kesit alanı, pulmoner arterbronĢ çap oranı, pulmoner arter çapının pulmoner ven çapına oranı ve ana pulmoner arterin aort çapına oranı pulmoner hipertansiyonun ciddiyeti ile iliĢkilidir. Sintigrafisinde ventilasyon perfüzyon uyumsuzluğu olan hastalarda kontrastlı spiral toraks tomografisi gerekir. Tromboembolik pulmoner hipertansiyon tanısında spiral toraks tomografisi yararlıdır (Ozben B ve Basaran Y 2010). 5) Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Kardiyak MRG sağ ventrikülün değerlendirilmesine hacmini, duvar kalınlığını, morfolojisini, fonksiyonunu ve boyutlarını değerlendirerek katkı sağlar. Yapılan değerlendirmede sağ ventrikül kitlesi ve duvar kalınlığı PAB ile koreledir. Sağ ventrikül diyastol sonu hacminde artıĢ, sol ventrikül diyastol sonu hacminde azalma kötü prognozla bağlantılıdır. Manyetik rezonans anjiyografi ile PAH tanısı %89 duyarlılık, %100 özgüllükle konulur. Pulmoner emboli için %100 duyarlı bir yöntemdir (Ozben B ve Basaran Y 2010). Pulmoner Arteriyel Hipertansiyon Epidemiyolojisi Çocuklarda PAH sıklığı hakkında kesin bir bilgi olmamakla birlikte, primer PAH insidansının milyonda 1-2 olduğu tahmin edilmektedir (Rubin LJ 1997). Çocukluk döneminde primer PAH ‗da kız/erkek oranı 1.8/1 civarındadır. Vakaların %6-8‘inde ailevi etyoloji bulunur (Newman JH ve ark. 2004). Klinik Seyir Hem çocuklarda hem de eriĢkinlerde primer PAH klinik seyri açısından bireysel farklılıklar olup, bazı olgular tanı sonrası günler içerisinde kaybedilebilirken, bazıları dekatlar boyunca yaĢayabilmektedir. Soldan sağa Ģantlı konjenital hastalıklarından VSD ve PDA‘da sıklıkla iki yıldan önce pulmoner hipertansiyon geliĢmemektedir (Granton JT ve Rabinovitch M 2002). Pulmoner vasküler hastalığa ilerlemede, aynı konjenital kalp hastalığında bazı hastalarda ilk yılda bazı hastalarda ise ikinci dekat ve bazen de daha ileri yaĢlarda opere edilmesi anlaĢılamamaktadır. Down sendromu olan hastalar, yüksek irtifada yaĢayanlarda, atrial septal defekti olan hastalar ve ventriküler septal defekti olan hastalar da erken dönemde pulmoner vasküler hastalık geliĢme riskine sahiptir. 44 Pulmoner vasküler hastalık geliĢme riski atriyoventriküler kanal defektinde diğer soldan sağa Ģantlı kalp hastalıklarına göre daha yüksektir. Soldan sağa Ģantlı bir hastada hipoksi saptanması, PAH geliĢiminin önemli bir göstergesidir. Siyanotik konjenital kalp hastalıkları da; trunkus arteriosus, büyük arter transpozisyonu, artmıĢ pulmoner kan akımı bulunan tek ventriküler kalp patolojileri gibi, PAH‘a ilerleyebilir. Eisenmenger sendromunda yaĢam beklentisi PPH‘dan belirgin olarak iyidir (Berman EB ve Barts RJ 2002, Rozenzweig EB ve ark. 2004). Konjenital kalp hastalıklarına sekonder olarak geliĢen PAH‘da düzeltmenin yapıldığı yaĢ uzun süreli yaĢam oranlarını belirleyen en önemli unsurdur. Tam düzeltme dokuz aydan önce yapılırsa, düzeltme iĢleminden bir yıl sonra PVD normal olarak saptanmıĢtır. Ġki yıldan sonra opere edilen hastalarda, PVD‘de azalma saptansa da genellikle normal seviyelere gelememektedir. YaĢ ile iliĢkili saptanan bu bulgular; normalleĢme yönünde modelleĢme, devam eden büyüme ve endotel fonksiyonlarındaki iyileĢmeyi göstermektedir (Haworth SG 2002). Pulmoner vasküler hastalığa ilerleme olmuĢsa, tam düzeltme yapılsa da geri dönüĢ olmadığı gibi ilerlemeye de devam eder. 3.4. Tenascin C Tenascin-C varlığı 20 yıldan daha önceleri gliomalarda, kas dokusu ve sinir sisteminde keĢfedilmiĢtir, dolayısıyla bu moleküle farklı isimler: miyotendinöz antijen, glial/mezenkimal ekstrasellüler matriks antijeni, sitostatin, J1 220/200, nöronektin ve hexabrachion verilmiĢtir (Chiquet-Ehrismann R ve Chiquet 2003; Chiquet-Ehrismann et al. 1994). Tenascin-C ekstrasellüler matriks glikoproteinleri ailesinin kurucu üyesidir, tenascin-C'ye ek olarak tenascin-X (tavukta tenascin-Y olarak adlandırılır), -R ve -W ihtiva eder. Adı, Ruth Chiquet-Ehrismann tarafından türetilmiĢtir (Chiquet-Ehrismann R et al. 1986), o zaman gözlenen proteinlerin geliĢimsel ifadesini ve lokalizasyonu yansıtan, ingilizce kelime köklerinden sağlanan ―tendon― ve ―nascent―, Latin fiillerin kombinasyonunu ―tenere― ve ―nasci― (doğmak, büyümek, geliĢmek), temsil eder. Bugün mikro çevrenin inflamatuar hastalıklarda (Schafer ve Werner 2008) ve kanserde (Marx J 2008) önemli bir rol oynadığı kabul edilmektedir. Tenascin-C intakt bir monomer ve heksamere toplanmasıyla oluĢan 300 kDa civarında büyük bir ekstrasellüler matriks molekülüdür. Multidomain molekül N- 45 terminal montaj domaininden oluĢur, EGF-benzeri tekrarlar, sabit ve alternatif olarak eklenen fibronektin tip III tekrarları, ve bir C-terminal fibrinojen benzeri globuler domain tarafından takip edilir, ve her subdomain ayrı bir iĢleve sahiptir. Ġntegrinler, α2β1, α8β1, α9β1, αvβ3, α7β1, αvβ6, EGFR, Annexin II, syndecan-4 (Jones FS and Jones PL 2000; Orend G and Chiquet-Ehrismann R 2006 ) kapsayan birkaç reseptör TN-C'nin ilgili domainine bağlanmaktadır ve çeĢitli hücresel fonksiyonları tetikleyen çoklu sinyaller iletmektedir. In vitro çalıĢmalar TN-C'nin hücre yapıĢma ve ayrıĢması dengesini kontrol edebileceğini, hücre hareketini, proliferasyon ve farklılaĢma ve hayatta kalmayı düzenlediğini göstermiĢtir. Her ne kadar hücre-tipi spesifite belirgin olmasına rağmen, hücre yüzeyine bağlı müstakil reseptörleri kullanması olasıdır (Chiquet-Ehrismann R and Chiquet M. 2003, Jones FS and Jones PL 2000). ġekil 11: Tenascin C Tenascin-C‘nin çeĢitli hücre türleri içinde büyüme faktör-b, tümör necrosis faktör-a (TNF-a), interlökin-1b (IL-1b) ve platelet-türevli büyüme faktör tarafından uyarıldığı tespit edilmiĢtir (Liu Z et al. 2006, Nakoshi Y et al. 2008, Chevillard G et al. 2007, Chiquet M et al. 2004). Kalp kapaklarında TN-C üretimi fizyolojik ve patolojik koĢullar altında farklıdır. Normal kapaklarda, TN-C ağırlıklı olarak endotel hücreleri altında bazal membran üzerinde dağılmıĢtır; oysa üretim olmamasına karĢın stenotik kapaklarda kapakların derin tabakalarında immünreaktivite bulunmuĢtur (Satta J et al. 2002). Tenascin-C matriks metalloproteinaz-2, thymosin β-4 ve osteopontin ile birlikte kalp kapak kalsifikasyonu ile iliĢkilidir (Jian B et al. 2001, Li QY et al. 2002, Ghazvini-Boroujerdi M et al. 2004). 46 Ġlk baĢta, TN-C prekardiyak mezodermal hücreler tarafından kardiyomiyositlere farklılaĢtıkları zaman üretilir. Hücreler birkez farklılaĢtıktan ve sarkomerik proteinleri üretmeye baĢladıktan sonra, TN-C üretmeyi durdurur (Imanaka-Yoshida et al., 2003). Koroner vasküler hücreler ve interstisyel fibroblastların kökeni kardiyomiyositlerin farklılaĢmasından gelmektedir (Mikawa et al., 1992; Poelmann et al., 1993;Mikawa and Gourdie, 1996). Tenascin-C embriyonik geliĢim boyunca kalpte önemli rol oynar. Normal yetiĢkin miyokardında saptanmaz (Imanaka-Yoshida K et al. 2003). Kardiyak dokuda patolojik koĢullar altında tekrar ortaya çıkar ve doku yenilenmesi boyunca (Chiquet-Ehrishmann R and Tucker RP 2004, Orend G and Chiquet-Ehrismann R 2006), dilate kardiyomiyopatide (Tamura A et al. 1996, Aso N et al. 2004), miyokard infarktüsünde (Imanaka-Yoshida K et al. 2001, Sato S et al. 2006), miyokarditte (Imanaka-Yosida K et al. 2002, Morimoto S et al. 2005), kardiyak hasar ve doku yenilenmesinde (Midwood KS et al. 2011) hücre davranıĢını düzenler. Bu nedenle, miyokardial hastalık aktivitesinin belirleyicisi olarak hizmet vermektedir (ImanakaYosida K et al. 2004). Tenascin-C hücre göçü, proliferasyon ve diğer mekanizmalar arasında onkojenik sinyal molekülleri ve pro-enflamatuar hücre sinyal indüksiyonunu modüle eder. Kanser ilerlemesinde inflamasyonun etken rolü göz önüne alındığında, ortak mekanizmalar her iki olayda TN-C tarafından kontrol edilebilir. Tenascin-C hakkında artmıĢ bilgilerle kronik enflamasyon, kalp yetmezliği, aterosklerozis ve kanser gibi yüksek TN-C üretimiyle hastalıkların yönetimini geliĢtirmek ümit vericidir (Midwood KS ve Orend G 2009). 47 4. MATERYAL VE METOD 4.1. Hastaların Seçimi Bu çalıĢma ġubat 2013-Haziran 2013 tarihleri arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi (S.Ü.T.F) Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalında yapılmıĢtır. Bu çalıĢma, prospektif tipte bir vaka-kontrol çalıĢmasıdır. Pediatrik yaĢ grubu konjenital kalp hastalığı olan hastalar çalıĢmaya dahil edilmiĢtir. ÇalıĢmaya Dahil Edilmeme Kriterleri 1. Konjenital Kalp Hastalığı operasyonu yapılan hastaların çalıĢmaya katılmama isteği 2. ÇalıĢmaya katılan ancak ilerleyen dönemlerde hastanın ya da ailesinin çalıĢmadan çıkma isteği durumlarında 3. Kardiak troponinlerde konjenital kalp hastalığı operasyonu öncesinde yükseklik saptanması 4- Ġlave sistemik hastalığı olanlar (karaciğer hastalığı, malignite, hipertansiyon, diyabet, obezite,anemi, troid fonksiyon bozukluğu gibi) 5-1 ay altı, 18 yaĢ üstü hastalar 4.2. Tenascin C Ölçümü Tenascin C ölçümü Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya laboratuvarında Agilent 1200 serisi HPLC cihazı, 150 mm x 4,6 mm x 5 µm Thermo ODS Hypersil kolon kullanılarak gerçekleĢtirildi. Düz tüpe alınan venöz kan örnekleri hemen soğuk zincire riayet edilerek soğutmalı santrifüj (Hettich Rotina 46R-Beckman Coulter Microfuge 22R Centrifuge) ile +4ºC‘de 2000xg devirde 10 dakika santrifüj edildikten sonra serumları ayrıldı. Ayrılan serumlar sülfosalisilik asit (Merck 53656684 Darmstadt Germany) ile uygulanan deproteinizasyon iĢleminden sonra üstte kalan süpernatanttan TN-C çalıĢmaları için ependorf tüplere aktarılıp 80ºC‘de çalıĢma gününe kadar muhafaza edildi. Bu çalıĢmada, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalında soldan sağa Ģantlı hastalardan rutin 48 alınan biyokimyadan Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya AraĢtırma Laboratuarında Rayto RT-2600+microplate washer ve Rayto RT-2100c microplate reader cihazında hazır ELISA kiti ile serum TN-C düzeyleri ölçülmüĢtür. 4.3. Ekokardiyografik Ölçümler Olgularımızın ekokardiyografik ölçümleri sessiz bir odada, sırtüstü yatar durumda, SÜTF Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı‘nda görevli ve alanında deneyimli aynı çocuk kardiyoloğu tarafından Toshiba, (Aplio 50, Japan) 5 ve 6,5 MHz prob kullanılarak görüntüleri elde edildi. Klasik ekokardiyografik incelemeler Amerikan Ekokardiyografi Derneği‘nin kılavuzlarının önerdiği standard görüntüleme teknikleri kullanılarak yapıldı (Eidem, McMahon et al. 2004). Ġki boyutlu ekokardiyografi ile apikal dört boĢluk pozisyonunda boĢluk geniĢlikleri değerlendirildi. Parasternal uzun eksen pozisyonunda M-mod yöntemiyle papiller kas seviyesinde sol ventrikül diastolik çap (LVDÇ), sol ventrikül sistolik çap (LVSÇ), diyastol sonunda septum ve ark.a duvar kalınlıkları, aort kapağı seviyesinde aort çapı ve sol atriyum geniĢliği ölçümler yapıldı. Yine Amerikan Ekokardiyografi Derneği‘nin kılavuzları temel alınarak elde edilen veriler ıĢığında sol ventrikül sistolik fonksiyonlarını gösteren ejeksiyon fraksiyonu (EF) ve fraksiyonel kısalma (FS) hesaplandı. Hastalara EKO çalıĢması için hiçbir ilaç uygulanmadı. EKO’da PHT bulguları: 1. Sağ atriyal hipertrofi, sağ atriyum basınç artıĢı, sağ ventriküler hipertrofi 2. Ġnteratriyal septumun sola deviasyonu, interventriküler septumun sola deviasyonu 3. Perikardiyal efüzyon 4. Ana pulmoner arter ve VCI‘da dilatasyon 5. TY, PY 6. Ġnterventriküler septum hareketlerinde bozulma 7. TAPSE (trikuspid annuler point systolic excursion)< 12 mm 8. Triküspit kapak doku dopplerinde E/A< 1 (Diyastolik disfonksiyon) 9. Sistolik pulmoner arter basıncında artıĢ = [4 x (TY)²] + sağ atriyum basıncı (en güvenilir yöntemdir) 10. Ortalama pulmoner arter basıncında artıĢ = ( sistolik pulmoner arter basıncı + 2 x diyastolik pulmoner arter basıncı) / 3 49 11. Sağ ventrikül miyokard performans indeksinde artma (Tei indeksi) (N:0,28±0,04) 12. Pulmoner akselerasyon zamanı (ACT) PHT‘da <100 msn olup TY yok ise PHT ölçümünde önemlidir. 4.4. Ġstatistiksel Ġnceleme Ġstatistiksel analiz SPSS paket programı ile yapıldı (SPSS for Windows, Version 16.0, SPSS Inc., USA) Tüm değerler ortalama ± standart sapma ve ortanca (min-max) değerleri olarak belirlendi. Ġstatiksel analiz verilerinin normal dağılımı Kolmogorov-Smirnov testi ile belirlendi. p <0.05 anlamlı kabul edildi. Ġstatiksel analizde student-t testi ve Mann-Whitney U testi ile kullanıldı. 50 5. BULGULAR 5.1. Genel Özellikler Grupların genel özelliklerine bakıldığında cinsiyet ve yaĢ bakımından farklılık yoktu. PHT var (n=17 ) PHT yok (n=16) Kontrol p değeri grubu (n=32 ) Cinsiyet (E/K) 9/8 8/8 17/15 NS YaĢ 4 (1-10) 4 (1-10) 4 (1-10) NS Tablo 1: Vaka ve kontrol gruplarının genel özellikleri. PHT: Pulmoner Hipertansiyon NS: Ġstatiksel olarak anlamlı değil, p< 0,05 istatiksel olarak anlamlı 5.2. Ekokardiyografik Ölçümler Olgularımızın ekokardiyografik incelemeleri sessiz bir odada sırtüstü yatar durumda, aynı çocuk kardiyoloğu tarafından yapıldı. 5.3. Tenascin C Sonuçlarının Değerlendirilmesi ÇalıĢmamızda 1-18 yaĢ arasında soldan sağa Ģantlı 33 hasta ile 32 sağlıklı çocuğun EKO incelemesi yapıldı. Yapılan EKO incelemesinde de soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalığı olan çocuklar PHT‘u olan (n:17) ve olmayan (n:16) olmak üzere iki gruba ayrıldı. Kontrol grubunun EKO incelemesinde herhangi bir kardiyak patoloji saptanmadı. Ekokardiyografik değerlendirmede PHT saptanan ve saptanmayan soldan sağa Ģantlı hastalar arasında Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, TN-C değerlerinde önemli fark saptanmadı (p>0,05). 51 PHT yok PHT var (n:16) (n:17) Hgb 12,99±1,85 11,85±1,82 albumin 3,77±1,04 3,92±0,55 CPK 108,62±57,94 120,11±102,66 CK-MB 4,37±2,82 4,59±2,65 Troponin-I 0,80±1,55 0,24±0,58 Tenascin-C 2,47±1,20 2,97±1,09 Tablo 2: PHT saptanan ve saptanmayan hastalar ile Hgb, albumin, CPK, CKMB, Troponin-I, TN-C iliĢkisi. EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama Hgb değerleri arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0,001). EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama albumin değerleri arasında anlamlı farklılık bulundu (p=0,003). EKO‘da PHT saptanan hastalar ve kontrol grubu ortalama CPK değerlerinin benzer olduğu görüldü (p>0,05). EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu ortalama CK-MB değerleri arasındaki fark anlamlı idi (p=0,001). EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama TroponinI değerleri arasında anlamlı farklılık saptandı (p=0,025). EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama TenascinC değerleri arasında anlamlı fark bulundu (p=0,012). Hgb albumin CPK CK-MB Troponin-I Tenascin-C Kontrol grubu (n:32) 13,63±1,42 4,31±0,30 115,50±74,96 1,57±1,58 0,01±0,01 2,02±1,25 PHT var (n:17) 11,85±1,82 3,92±0,55 120,11±102,66 4,59±2,65 0,24±0,58 2,97±1,09 Tablo 3: PHT saptanan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi. 52 Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan ve PHT‘u olmayan hastalar ile EKO‘su normal olan hastalar arasında yapılan değerlendirmede Hgb, CPK, Tenascin-C ortalama değerleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan ve PHT‘u olmayan hastalar ile EKO‘su normal olan hastalar arasında yapılan değerlendirmede ortalama albumin değeri açısından saptanan farkın anlamlı olduğu görüldü (p=0,009). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan ve PHT‘u olmayan hastalar ile EKO‘su normal olan hastalar arasında yapılan değerlendirmede ortalama CK-MB değeri açısından anlamlı bir fark saptandı (p=0,001). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan ve PHT‘u olmayan hastalar ile EKO‘su normal olan hastalar arasında yapılan değerlendirmede ortalama Troponin-I değeri açısından anlamlı bir fark bulundu (p=0,005). Hgb albumin CPK CK-MB Troponin-I Tenascin-C Kontrol grubu (n:32) 13,63±1,42 4,31±0,30 115,50±74,96 1,57±1,58 0,01±0,01 2,02±1,25 PHT yok (n:16) 12,99±1,85 3,77±1,04 108,62±57,94 4,37±2,82 0,80±1,55 2,47±1,20 Tablo 4: EKO‘da PHT saptanmayan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi. Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama CPK değerleri arasında istatiksel yönden anlamlı bir fark saptanmadı (p>0,05). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama Hgb değerlerinde anlamlı fark saptandı (p=0,005). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama albumin değerleri açısından anlamlı fark saptandı (p=0,004). 53 Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama CK-MB değerleri açısından anlamlı fark saptandı (p=0,001). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında ortalama Troponin-I değerleri açısından anlamlı fark saptandı (p=0,017). Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında Tenascin-C ortalama değerleri yönünden anlamlı fark saptandı (p=0,022). Hgb albumin CPK CK-MB Troponin-I Tenascin-C Kontrol grubu (n:32) 13,63±1,42 4,31±0,30 115,50±74,96 1,57±1,58 0,01±0,01 2,02±1,25 Hasta grubu (n:33) 12,40±1,89 3,85±0,82 114,54±82,93 4,48±2,69 0,51±1,17 2,73±1,15 Tablo 5: EKO‘da soldan sağa Ģant saptanan hastalar ve kontrol grubu ile Hgb, albumin, CPK, CK-MB, Troponin-I, Tenascin-C iliĢkisi. 54 6. TARTIġMA Soldan sağa Ģantlı hastalıklar pulmoner hipertansiyona ilerleme açısından yakın takibi gereken hastalıklardır. Eisenmenger sendromuna yol açan geri dönüĢsüz pulmoner arteriyel hipertansiyon ve konjenital sol-sağ Ģantlı hastalarda çoklu organ hastalığı vardır (De Wolf D 2009). Konjenital kalp hastalıklarına sekonder olarak geliĢen PAH‘da düzeltmenin yapıldığı yaĢ uzun süreli yaĢam oranlarını belirleyen en önemli unsurdur. Tam düzeltme dokuz aydan önce yapılırsa, düzeltme iĢleminden bir yıl sonra PVD normal olarak saptanmıĢtır. Ġki yıldan sonra opere edilen hastalarda, PVD‘de azalma saptansa da genellikle normal seviyelere gelememektedir (Haworth SG 2002). Pulmoner vasküler hastalığa ilerleme olmuĢsa, tam düzeltme yapılsa da geri dönüĢ olmadığı gibi ilerlemeye de devam eder. KarataĢ Z. ve ark. (2013) 50 pediatrik hasta (25 romatik kalp hastalıklı ve 25 konjenital kalp kapak hastalıklı) ve 20 sağlıklı yaĢ-uyumlu kontrol grubu, 3-17 yaĢlarında, yaptıkları çalıĢmalarında romatizmal kalp hastalığı grubunun TN-C düzeyleri konjenital ve kontrol gruplarından yüksek bulunmuĢtur (p<0.05). Ancak konjenital grup ile kontrol grubunun TN-C düzeyleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık saptanmamıĢtır. Bizim çalıĢmamızda ise soldan sağa Ģantlı konjenital kalp hastalığı olan hastalarla kontrol grubu arasında serum TN-C düzeylerinde anlamlı fark saptanmıĢtır. Sato A. ve ark. (2012) ST yükselmeli baĢarılı perkütan koroner giriĢim geçiren miyokardiyal infarktüslü 239 hastada yapılan çalıĢmada, hasta kabulünden 5 gün sonra serum TN-C ve plazma B-tip natriüretik peptit (BNP) seviyeleri ölçülüp, uzun dönem klinik sonuçları karĢılaĢtırılmıĢ ve TN-C ve BNP kombinasyonu anlamlı olarak bulunmuĢtur (p <0,001). Fujimoto N. ve ark. (2009) DCM'den kaynaklanan kalp yetmezliğiyle hospitalize edilen 110 hastanın serum TN-C ve plazma beyin natriüretik peptit (BNP) seviyelerinin değerlendirildiği bir çalıĢmada, TN-C ve BNP ortalama düzeyleri sırasıyla 73 ± 38 ng/mL ve 279±414 ng/mL olarak saptanılmıĢ. Kardiyak olaylarda tahmin edilen serum TN-C için optimal cutoff değeri ≥78.4 ng/mL, ortalama BNP seviyesi ≥219 ng/mL iken bundan daha yüksek seviyeleri olan hastalar belirgin Ģekilde fazlaymıĢ ve ortalama serum TN-C düzeyi ≥78.4 ng/mL olarak saptanmıĢ ve kardiyak olaylar için BNP ile pozitif prediktif değerinin yüksek olduğu gösterilmiĢtir. Bizim çalıĢmamızda soldan sağa Ģantlı PHT saptanan hastalarla kontrol grubu arasında (p=0,012) ve soldan sağa Ģantlı hastaların hepsi ve 55 kontrol grubu arasında yapılan değerlendirmelerde serum TN-C değerleri açısından anlamlı fark saptandı (p=0,022). Kitaoka H. ve ark. (2012) tarafından yapılan bir çalıĢmada hipertrofik kardiyomiyopatili (HCM) 36 hastada serum TN-C seviyeleri ve kalp yetmezliği olayları arasındaki iliĢki çalıĢılmıĢtır. Serum TN-C seviyeleri 28±13 ng/ml (range 1180 ng/ml) imiĢ. Sol ventrikül sistolik yetmezliği olan hastalarda TN-C seviyeleri ve ekokardiyografi ile anlamlı bir iliĢki saptanmamıĢtır (33±11 ng/ml vs. 27±14 ng/ml; p = 0.16). Bizim çalıĢmamızda soldan sağa Ģantlı konjenital kalp hastalığı olan çocuklarda kontrol grubuna göre anlamlı bir fark olduğu görülmüĢtür. Liabeuf S. ve ark. (2011) 94 kronik böbrek hastalıklı hastalar (ortalama±SD yaĢ: 68±13; % 31 kronik böbrek hastalıklı evre 2–3, % 31 evre 4–5, % 38 evre 5D) yapılan prospektif bir gözlemsel çalıĢmada plazma cTN-C seviyeleri bu populasyonda artmıĢ ve hastalık ilerlediğinde artmaya eğilimli olduğu saptanmıĢ ve kronik böbrek hastalığı evre 4-5 ve 5D'de artıĢ istatiksel olarak anlamlı bulunmuĢtur. Yüksek plazma cTN-C seviyeleri genel ve kardiyovasküler mortaliteyi (p = 0.007 ve p = 0.003, sırasıyla) tahmin ettirmekle birlikte, kardiyovasküler olayların ortaya çıkması ile fazlaca iliĢkili olduğu saptanmıĢtır. Bizim çalıĢmamızda soldan sağa Ģantlı PHT saptanan hastalarla kontrol grubu arasında (p=0,012) ve soldan sağa Ģantlı hastaların hepsi ve kontrol grubu arasında yapılan değerlendirmelerde serum TN-C değerleri açısından anlamlı fark saptandı (p=0,022). Tsukada B. ve ark. (2009) sol ventriküloplasti yapılan dilate kardiyomiyopatili 64 hastadan (50 ± 13 yaĢ, 56 erkek ve 8 kadın) elde edilen miyokardiyal örneklerde TN-C için immün değerlendirme yapılan çalıĢmada, dokuz olgu miyokardit (%14), 21 olgu borderline miyokardit (%33), ve 34 olgu da miyokarditsiz (%53) olarak saptanmıĢtır. Yoğun TN-C ekspresyonu, bol miktarda hücre birikimiyle, aktif inflamasyon alanında, ve çözülme aĢamasında organize granülasyon dokusunda gözlenilmiĢtir fakat skar dokusunda iyileĢme fazı boyunca gözlenilmemiĢtir. Sato A. ve ark. (2006) 105 AMI' lü hastada değiĢik zamanlarda, 10 eski miyokardiyal infarktüslü hastada, ve 20 normal kontrol grubunda serum TN-C seviyelerinin değerlendirildiği çalıĢmada akut miyokard infarktüslü hastaların ortalama serum TN-C seviyesi (63.3 ± 30.1 ng/ml) baĢvuruda, kontrol grubundan ve 56 eski miyokard infarktüslü hastalardan (30.9 ± 8.8 ng/ml ve 27.4 ± 11.7 ng/ml, sırasıyla, p < 0.01) belirgin Ģekilde yüksek olarak bulunmuĢ ve 5. günde zirve yapmıĢtır (83.2 ± 43.0 ng/ml). Zirve TN-C seviyesi non-remodeling gruba göre remodeling grupta belirgin olarak yüksek bulunmuĢtur (112 ±37 ng/ml vs. 66 ± 29 ng/ml; p<0.0001). Remodeling ve major kardiyak olaylar için TN-C'nin en iyi tahmin değerleri, sırasıyla 84.8 ve 92.8 ng/ml olarak saptanmıĢ. ÇalıĢmamızda soldan sağa Ģantlı hastalar ve kontrol grubu arasında ve soldan sağa Ģantlı PHT‘u olan hastalar ile kontrol grubu arasında yapılan değerlendirmede anlamlı fark olduğu bulundu. Terasaki F. ve ark. (2007) dilate kardiyomiyopatili 107 hastada yapılan çalıĢmada serum TN-C seviyeleri normal kontrollerden daha yüksek olarak saptanılmıĢtır (p<0.001). Tenascin C seviyeleri New York Kalp Birliği fonksiyonel sınıfı (p<0.001), B-tip natriüretik peptit seviyesi (p<0.001), göğüs X-ray kardiyotorasik oranı (p<0.01), sol ventrikül diyastol sonu çapı (p<0.05) ve sol ventrikül sistol sonu çapı (p<0.01) ile anlamlı pozitif korelasyon, ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile anlamlı negatif korelasyon (p<0.01) gösterilmiĢtir. Yao HC ve ark. (2013) tarafından yapılan çalıĢmada serum TN-C seviyeleri sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu ile negatif yönde iliĢkiliyken, serum B-tip natriüretik peptit ya da prokollajen 3 seviyeleriyle pozitif yönde iliĢkili bulunmuĢtur. Bizim çalıĢmamızda soldan sağa Ģantlı PHT saptanan hastalarla kontrol grubu arasında (p=0,012) ve soldan sağa Ģantlı değerlendirmelerde hastaların hepsi serum TN-C ve kontrol grubu arasında yapılan değerleri açısından anlamlı fark olduğu bulunmuĢtur (p=0,022). 57 7. SONUÇ VE ÖNERĠLER ÇalıĢmamız Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı‘ nda tanı alan 33 soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalığı olan hasta ile 32 sağlıklı kontrol hastası ile yapılmıĢtır. Çocukların kardiyak fonksiyonları klasik ekokardiyografik yöntemler kullanılarak belirlenmiĢ ayrıca serum TN-C düzeyleri ölçülmüĢ ve sonuçlar aĢağıda sunulmuĢtur. 1. ÇalıĢmamızda EKO‘da PHT saptanan hastalar ile kontrol grubu arasında Tenascin-C değerlerinde anlamlı farklılık saptandı. 2. Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģantı olup PHT‘u olmayan hastalar ile EKO‘su normal olan hastalar arasında yapılan değerlendirmede TenascinC değerleri açısından anlamlı bir fark saptanmadı 3.Ekokardiyografik değerlendirmede soldan sağa Ģant saptanan hastalar (PHT olan ve olmayan ) ile kontrol grubu arasında Tenascin-C değerinde anlamlı fark saptandı (p=0,022). Elde ettiğimiz bu veriler ıĢığında soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalıklı çocuklarda PHT‘da ve sol ventrikül fonksiyonunu değerlendirmede kardiyak hasarın bir göstergesi olarak serum TN-C düzeyinin artmakta olduğu gösterilmiĢtir. ÇalıĢmamız kesitsel bir çalıĢma olup ileriye dönük bilgi içermemektedir. Soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalıklı çocuklar arasında serum TN-C düzeyinin ventrikül fonksiyonlarının tespitine katkısı ve prognozla iliĢkisinin detaylıca değerlendirilebilmesi için daha fazla olgunun katılımıyla uzun süreli prospektif çalıĢmaların yapılması gerekmektedir. YapmıĢ olduğumuz bu çalıĢmada soldan sağa Ģantı olup pulmoner hipertansiyon geliĢen hastalarda TN-C düzeylerinin anlamlı bulunması; soldan sağa Ģant saptanan çocuklarda serum TN-C düzeyi ölçümü yapılarak yüksek saptanması durumunda PHT öngörüsünde bulunarak, hastalarda PHT yönünden ileri tetkik yapılmasını önermekteyiz. Literatürde soldan sağa Ģantlı konjenital kalp hastalıklı hastalarda serum TN-C düzeylerinin ventrikül fonksiyonlarıyla iliĢkisine rastlamadığımız için bu verilerin literatüre katkı sağlayacağını düĢünüyoruz. 58 8. KAYNAKLAR Ahunbay G, Onat T, Çelebi A, Batmaz G. Regression of right ventricular pressure in ventricular septal defect in infancy: a longitudinal color-flow Doppler echocardiographic study. Pediatr Cardiol 1999; 20:336-42. Altindag T, Roos-Hesselink JW, Cuypers JA, et al. Transcatheter device closure of atrial septal defects in patients aged 40 years and older. Neth Heart J. 2010;18(11):537–42. Amin Z. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects. Catheter CardiovascInterv. 2006; 68: 778 – 787. Anderson BR, Stevens KN, Nicolson SC, Gruber SB, Spray TL, Wernovsky G, Gruber PJ. Contemporary outcomes of surgical ventricular septal defect closure.J Thorac Cardiovasc Surg. 2013 ;145 (3):641-7. Ashfaq A, Zia HA, Amanullah MM. Is early correction of congenital ventricular septal defect a better option in a developing country? J Pak Med Assoc 2010; 60(4):324-7. Aso N, Tamura A, Nasu M. Cirulating tenascin-C in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 2004; 94:1468–70. Azhari N, Shihata MS, Al-Fatani A. Spontaneous closure of atrial septal defects within the oval fossa. Cardiol Young 2004;14:148–55. Barber JM, Magidson O. Atrial septal defect with special reference to the electrocardiogram. Br Heart J 1950;12: 203-4. Beghetti M, Tissot C. Pulmonary arterial hypertension in congenital heart diseases. Semin Respir Crit Care Med, 2009; 30: 421–428. Benson DW, Silberbach GM, kavanaugh-McHugh A, et al: Mutations in the cardiac transcription factor NKX2.5 affect diverse cardiac developmental pathways. J Clin Invest 1999;104:1567 -73. Berman EB, Barts R J. Eisenmenger‘s syndrome: Current management. Prog Cardiovasc Dis 2002; 45:129-138. 59 Bernstein D Atrial septal defects. Chap. 420.1. In: Kleigman RM, Stanton B, St. Geme J, et al (eds)Nelson textbook of pediatrics,19th edn. Saunders. Accessed 23 September 2011 Bernstein D. Asiyanotik Kalp Hastalığı: Soldan Sağa ġant lezyonları. In: Behrman RE, Jenson RM, Jenson HB. Nelson Pediatri Cilt 3.17. edition, Philadelphia, Nobel tıp, 2008; pp. 1502-12. Bernstein D. Konjenital Kalp Hastalığı Olan Bebeğin veya Çocuğun Değerlendirilmesi. In:Behrman RE, Jenson RM, Jenson HB. Nelson Pediatri Cilt 3.17. edition, Philadelphia, Nobel tıp, 2008; pp. 1502-3. Borow KM, Karp R. Atrial septal defect–lessons from the past, directions for the future. N Engl J Med 1990; 323: 1698-1700. Boutin C, Musewe NN, Smallhorn JF, et al: Echocardiographic follow-up of atrial septal defect after catheter closure by double-umbrella device. Circulation 1993;88:621. Bridges ND, Perry SB, Keane JF, et al: Preoperative transcatheter closure of congenital muscular ventricular septal defects. N Engl J Med 1991;19:1312. Brochu MC, Baril JF, Dore A, et al. Improvement in exercise capacity in asymptomatic and mildly symptomatic adults after atrial septal defect percutaneous closure. Circulation. 2002;106 (14):1821–6. Butera G, Carminati M, Chessa M, Youssef R, Drago M, Giamberti A, et al. Percutaneous versus surgical closure of secundum atrial septal defect: comparison of early results and complications. Am Heart J.2006; 151: 228. Butera G, Romagnoli E, Carminati M, Chessa M, Piazza L, Negura D, Giamberti A, Abella R, Pome` G, Condoluci C, Frigiola A (2008) Treatment of isolated secundum atrial septal defects: impact of age and defect morphology in 1,013 consecutive patients. Am Heart J 156:706–712 Chan KC, Godman MJ, Walsh K, Wilson N, Redington A, Gibbs JL. Transcatheter closure of atrial septal defect and interatrial communications with a new selfexpanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder); Multicentre UK experience. Heart 1999; 82:300–6. 60 Chevillard G, Derjuga A, Devost D, Zingg HH, Blank V. Identification of interleukin-1beta regulated genes in uterine smooth muscle cells. Reproduction 2007; 134:811–22. Chiquet M, Sarasa-Renedo A, Tunç-Civelek V. Induction of tenascin-C by cyclic tensile strain versus growth factors: distinct contributions by Rho/ROCK and MAPK signaling pathways. Biochim Biophys Acta 2004; 1693:193–204. Chiquet-Ehrishmann R, Tucker RP. Connective tissues: signaling by tenascins. Int J Biochem Cell Biol 2004;36:1085–9. Chiquet-Ehrismann R, Chiquet M Tenascins: regulation and putative functions during pathological stress. J Pathol. 2003, 200:488– 499. Chiquet-Ehrismann R, Chiquet M. Tenascins: Regulation and putative functions during pathological stress. J Pathol 2003;200: 488–499. Chiquet-Ehrismann R, Hagios C, Matsumoto K The tenascin gene family. Perspect Dev Neurobiol 1994, 2:3–7. Chiquet-Ehrismann R, Mackie EJ, Pearson CA, Sakakura T Tenascin: an extracellular matrix protein involved in tissue interactions during fetal development and oncogenesis. Cell 1986, 47:131–139. Christensen DD, Vincent RN, Campbell RM. Presentation of atrial septal defect in the pediatric population. Pediatr Cardiol 2005; 26: 812-814. D‘Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, Bergofsky EH, Brundage BH, Detre KM, et al. Survival in patients with primary pulmonary hypertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991;115:343-9. D‘Alonzo GE, Barst RJ, Ayres SM, et al. Survival in patients with pulmonary hipertension. Results from a national prospective registry. Ann Intern Med 1991; 115:.343-349. De Wolf D.Clinical practice: pulmonary hypertension in children. Eur J Pediatr.2009;168(5):515 -22. Demir T, Oztunc F, Eroglu AG, Saltik L, Ahunbay G, Kutluğ S, GüzeltaĢ A, Altun G. Outcome for patients with isolated atrial septal defects in the oval fossa diagnosed in infancy. Cardiol Young 2008;18 :75–8. 61 Depasquale NP, Burch GE. Analysis of the RSR‘ complex in lead V1. Circulation 1963; 28:362-7. Eroğlu AG, Öztunç F, Saltık L, Bakari S, Dedeoğlu S, Ahunbay G. Evaluation of ventricular septal defect with special reference to spontaneous closure rate, subaortic ridge and aortic valve prolapse. Pediatr Cardiol 2003; 24:31-35. Eysmann SB, Palevsky HI, Reichek N, Hackney K, Douglas PS. Twodimensional and Doppler-echocardiographic and cardiac catheterization correlates of survival in primary pulmonary hypertension. Circulation 1989; 80:353-60. Farber HW, Loscalzo J. Pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med, 2004; 35: 1655–1665. Forfang K. Electrocardiographic findings before and after surgery for atrial septal defect of the secundum type in middle-aged patients. Cardiology 1978; 63: 94106. Fujimoto N, Onishi K, Sato A, Terasaki F, Tsukada B, Nozato T, et al.Incremental Prognostic Values of Serum Tenascin-C Levels With Blood B-type Natriuretic Peptide Testing at Discharge in Patients With Dilated Cardiomyopathy and Decompensated Heart Failure. J Cardiac Fail 2009;15:898-905. Garne E. Atrial and ventricular septal defects—epidemiology and spontaneous closure. J Matern Fetal Neonatal Med 2006;19:271–6. Gersony WM, Duc GV, Sinclair JC. PFC syndrome (persistence of the fetal circulation). Circulation 1969;40:87. Ghazvini-Boroujerdi M, Clark J, Narula N et al. Transcription factor Egr-1 in calcific aortic valve disease. J Heart Valve Dis 2004; 13:894–903. Greenstein R, Naaz G, Armstrong WF. Usefulness of electrocardiographic abnormalities for the detection of atrial septal defect in adults. Am J Cardiol 2001; 88: 1054-1056. Godfrey M, Schimmel MS, Hammerman C, Farber B, Glaser J, Nir A (2010) The incidence of congenital heart defects in very low birth weight and extremely low birth weight infants. Isr Med Assoc J 12:36–38 62 Granton JT, Rabinovitch M. Pulmonary arteriyel hipertension in congenital heart disease. Clin Cardiol 2002; 20:441-457. Hanslik A, Pospisll U, Salzer-Muhar U, Greber-Platzer S, Male C. Predictors of spontaneous of closure of isolated secundum atrial septal defect in children: a longitudinal study. Pediatrics 2006;118:1560–5. Haworth SG. Pulmonary hypertension in the young. Heart 2002;88:658-664 Helgason H, Jonsdottir G. Spontaneous closure of atrial septal defect. Pediatr Cardiol 1999;20:195–9. Heller J, Hagege AA, Besse B, Desnos M, Marie FN, Guerot C. ―Crochetage‖ (notch) on R wave in inferior limb leads: a new independent electrocardiographic sign of atrial septal defect. J Am Coll Cardiol 1996; 27: 877-882. Hoffman JI, Kaplan S, Liberthson RR. Prevalence of congenital heart disease. Am Heart J 2004; 147: 425-439. Hornberger LK, Sahn DJ, Krabill KA, et al: Elucidation of the natural history of ventricular septal defects by serial Doppler color flow mapping studies. J Am Coll Cardiol 1989; 13:1111. Ic¸ten N, Tetik S The membranous portion of the interventricular septum in neonates. An anatomic study in neonatal cadavers. Surg Radiol Anat 1996, 18: 97– 101. Imanaka-Yoshida K, Hiroe M, Nishikawa T, Ishiyama A, Shimojo T, Ohta Y, et al. Tenascin –C modulates adhesion of cardiomyocytes to extracellular matrix during tissue remodeling after myocardial infarction. Lab Invest 2001;81:1015–24. Imanaka-Yoshida K, Hiroe M, Yasutomi Y, Toyozaki T, Tsuchiya T, Noda N, et al. Tenascin-C is a useful marker for disease activity in Myocarditis. J Pathol 2002; 197: 388–394. Imanaka-Yoshida K, Matsumoto K, Hara M, Sakakura T, Yoshida T. The dynamic expression of tenascin-C and tenascin X during early heart development. Differentiation 2003;71:291–8. 63 Imanaka-Yoshida K., Matsumoto K., Hara M , Sakakura T, Yoshida T. The dinamic expression of tenascin-C and tenascin-X during early heart development. Differentiation 2003, 71, 291-298. Imanaka-Yosida K, Hiroe M, Yasutomi Y, Toyazaki T, Tsuchiya T, et al. Tenascin is a useful marker for disease severity in myocarditis. J Pathol 2002;197:388–94. Imanaka-Yosida K, Hiroe M, Yoshida T. Interaction between cell and extracellular matrix in heart disease: multiple roles of tenascin-C in tissue remodeling. Histol Hisopathol 2004;19:517–25. Jian B, Jones PL, Li Q, Mohler ER III, Schoen FJ, Levy RJ. Matrix metalloproteinase-2 is associated with tenascin-C in calcific aortic stenosis. Am J Pathol 2001; 159:321–27. John Sutton MG, Tajik AJ, McGoon DC. Atrial septal defect in patients ages 60 years or older: operative results and long-term postoperative follow-up. Circulation 1981; 64: 402-409. Jones FS, Jones PL. The tenascin family of ECM glycoproteins: Structure, function, and regulation during embryonic development and tissue remodeling. Dev Dyn 2000;218: 235–259. Jones PL, Cowan KN and Rabinovitch M. Tenascin-C, Proliferation and Subendothelial Fibronectin in Progressive Pulmonary Vascular Disease. Am J Pathol 1997; 150:1349-1360. KarataĢ Z, Baysal T, Sap F, Altın H and Çiçekler H. The role of tenascin-C and oxidative stress in rheumatic and congenital heart valve diseases: an observational study. Anadolu Kardiyol Derg 2013; 13(0): 000-000. Kasahara S.Congenital heart disease having left to right shunts combined with pulmonary hypertension.Kyobu Geka.2012;65(8):660-4 Kaye AD, Stout TB, Padnos IW, Schwartz BG, Blauch AR, Fox CJ, Liu H. Left-to-right cardiac shunt: perioperative anesthetic considerations.Middle East J Anesthesiol. 2012 ;6:793-806 Keane JF, Geva T, Fyler DC Atrial septal defect. Chap. 34. In: Keane JF (ed) Nadas pediatric cardiology. 2nd edn. Accessed 28 November 2012 64 Kecskes Z, Cartwright DW Poor outcome of very low birthweight babies with serious congenital heart disease. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2002, 87:F31–F33 Kitaoka H, Kubo T, Baba Y, Yamasaki N, Matsumura Y, Furuno T, et al.Serum tenascin-C levels as a prognostic biomarker of heart failure events in patients with hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Cardiology 2012; 59:209-214. Komatsu K, Wakatsuki S, Yamada S, Yamamura K, Miyazaki J, et al. (2007) Meltrin beta expressed in cardiac neural crest cells is required for ventricular septum formation of the heart. Dev Biol 303: 82–92. Lamers W, Moorman A Cardiac septation: a late contribution of the embryonic primary myocardium to heart morphogenesis. Circ Res 2002, 91: 93–103. Leung MP, Beerman LB, Siewers RD, et al: Long term follow-up after aortic valvuloplasty and defect closure in ventricular septal defect with aortic regurgitation. Am J Cardiol 1987;60:890. Li QY, Jones PL, Lafferty RP, Safer D, Levy RJ. Thymosin beta4 regulation, expression and function in aortic valve interstitial cells. J Heart Valve Dis 2002; 11:726–35. Liabeuf S, Barreto DV, Kretschmer A, Barreto FC, Renard C, Andrejak M, et al. High circulating levels of large splice variants of tenascin-C is associated with mortality and cardiovascular disease in chronic kidney disease patients. Atherosclerosis 2011;215:116–124. Liao YL, Emidy LA, Dyer A, Hewitt JS, Shekelle RB, Paul O, et al. Characteristics and prognosis of incomplete right bundle branch block: an epidemiologic study. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 492-499. Liu Z, Lu X,Wang H, Gao Q, Cui Y. The up-regulated expression of tenascin C in human nasal polyp tissues is related to eosinophilderived transforming growth factor beta1. Am J Rhinol 2006; 20:629–33. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson T, et al. Heart disease and stroke statistics–2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009, 119: 480–486. 65 Lüscher TF, Noll G.The endothelium as a regulator of vascular tone and growth.In:Lüscher TF, ed. The Endothelium in Cardiovascular Disease.Berlin:Springer-Verlag:1995.p.1-24. Magnani B, Galie N. Prostacyclin in primary pulmonary hypertension.Eur Heartn J 1996;17:18-24. Majumdar R, Miller DV, Ballman KV, Unnikrishnan G, McKellar SH, Sarkar G, et al. Elevated expressions of osteopontin and tenascin C in ascending aortic aneurysms are associated with trileaflet aortic valves as compared with bicuspid aortic valves. Cardiovascular Pathology 2007;16: 144- 150. Marx J Cancer biology. All in the stroma: cancer‘s Cosa Nostra. Science 2008, 320:38–41 Mazic U, Gavora P, Masura J. The role of transesophageal echocardiography in transcatheter closure of secundum atrial septal defects by the Amplatzer septal occluder. Am Heart J 2001, 142:482–488 Menendez MM, Marriott HJ. Differential diagnosis of RSR0 and dominant R wave patterns in right chest leads. JAMA 1966;198:843. Meredith M, Hutchins G, Moore G. Role of the left interventricular sulcus in formation of interventricular septum and crista supraventricularis in normal human cardiogenesis. Anat Rec 1979, 194: 417–428. Midwood KS, Hussenet T, Langlois B, Orens G. Advances in tenascin-C biology. Cell Mol Life Sci 2011;68:3175–99. Midwood KS, Orend G. The role of tenascin-C in tissue injury and tumorigenesis. J Cell Commun Signal. 2009;3 (3-4):287-310 Mikawa T. and Gourdie R.G. Pericardial mesoderm generates a population of coronary smooth muscle cells migrating into the heart, along with ingrowth of the epicardial organ. Dev. Biol. 1996, 174, 221-232. Mikawa T., Cohen-Gould L. and Fischman D.A.. Clonal analysis of cardiac morphogenesis in the chicken embryo using a replicationdefective retrovirus. III: Polyclonal origin of adjacent ventricular myocytes. Dev. Dyn.. 1992, 195, 133-141. 66 Miyaji K, Furuse A, Tanaka O, Kubota H, Ono M, Kawauchi M. Surgical repair for atrial septal defect in patients over 70 years of age. Jpn Heart J 1997;38:677-84. Moe DG, Guntheroth WG. Spontaneous closure of uncomplicated ventricular septal defect. Am J Cardiol 1987;60:674-8. Morimoto S, Imanaka-Yoshida K, Hiramitsu S, Kato S, Ohtsuki M, Uemura A, KatoY, Nishikawa T, Toyozaki T, Hishida H, Yoshida T, Hiroe M. Diagnostic utility of tenascin-C for evaluation of the activity of human acute myocarditis. J Pathol.2005;205(4): 460-7. Morimoto S, Imanaka-Yoshida, Hiramitsu S, Kato S, Ohtski M, Uemura A, et al. Diagnostic utility of tenascin-C for evaluation of the activity of human acute myocarditis. J Pathol 2005; 205:460–7. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM, et al. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow-up 27 to 32 years. N Engl J Med 1990; 323: 1645-1650. Murphy JG, Gersh BJ, McGoon MD, Mair DD, Porter CJ, Ilstrup DM, McGoon DC, Puga FJ, Kirklin JW, Danielson GK. Long-term outcome after surgical repair of isolated atrial septal defect. Follow-up at 27 to 32 years. N Engl J Med 1990;323:1645–50. Muta H, Akagi T, Egami K, Furui J, Sugahara Y, Ishii M, et al. Incidence and clinical features of asymptomatic atrial septal defect in school children diagnosed by heart disease screening. Circ J 2003; 67: 112-115. Nakoshi Y, Hasegawa M, Sudo A, Yoshida T, Uchida A. Regulation of tenascin-C expression by tumor necrosis factor-alpha in cultured human osteoarthritis chondrocytes. J Rheumatol 2008; 35:147–52. Newburger JW, Alexander ME, Fulton DR. Innocent murmurs, syncope, and chest pain. In: Keane JF, Lock JE, Fyler DC, eds. Nadas‘ pediatric cardiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2006. p. 357-71. Newman JH, Trembath RC, Morse JA et al. Genetic basis of pulmonary arterial hypertension: current understanding and future directions. J Am Coll Cardiol 2004; 43:33S-39S. 67 Niebroi-Dobosz I. Tenascin-C in human cardiac pathology. Clin Chim Acta.2012;413 (19-20):1516-8. Niebroi-Dobosz I, Madej-Pilarczyk A, Marchel M, Sokołowska B, Hausmanowa-Petrusewicz I.Circulating tenascin-C levels in patients with dilated cardiomyopathy in the course of Emery-Dreifuss muscular dystrophy. Clinica Chimica Acta 2011; 412: 1533–1538. Nikyar A, Nikyar Z, Nikyar H. Repetitive delay in diagnosis of ventricular septal defect. Iran J Pediatr 2011; 21(4):526-9. Niwa K, Warita N, Sunami Y, Shimura A, Tateno S, Sugita K. Prevalence of arrhythmias and conduction disturbances in large population-based samples of children. Cardiol Young 2004; 14: 68-74. Onat T, Ahunbay G, Batmaz G, Çelebi A. The natural course of isolated ventricular septal defect during adolescence. Pediatr Cardiol 1998;19: 230-4. Orend G, Chiquet-Ehrismann R. Tenascin-C induced signaling in cancer. Cancer Lett 2006;244:143–6. Orend G, Chiquet-Ehrismann R. Tenascin-C induced signaling in cancer. Cancer Lett 2006;244:143–163. Ozben B, Basaran Y. Pulmoner Arteriyel Hipertansiyonda Ekokardiyografi ve Diğer Görüntüleme Yöntemleri. Anadolu Kardiyol Derg 2010;10:1;27-35. Park MK. Sol-Sağ ġantlı Lezyonlar. Pediatrik Kardiyoloji. 5. baskı. Adana, 2009; pp. 161-91. Park MK. Sol-Sağ ġantlı Lezyonların Patofizyolojisi. Pediatrik Kardiyoloji. 5. baskı. Adana, 2009; pp. 125-30. Park MK. Specific congenital heart defects: left-to-right shunt lesions: atrial septal defect. In: Park MK. Pediatric cardiology for practitioners. 5th ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier; 2008. p. 161-5. Poelmann R., Gittenberger-de Groot A., Mentink M., Bokenkamp R. And Hogers B. Development of the cardiac coronary vascular endothelium, studied with antiendothelial antibodies, in chicken-quail chimeras. Circ. Res. 1993, 73, 559-568. 68 Porter CJ, Feldt RH, Edwards WD, Seward JB, Shaff HV. Atrial septal defects. In: Allen HD, editor. Heart disease in infants, children, and adolescents. 7th ed. Philadelphia: Lippincot Williams & Wilkins; 2008. p. 632–45. Radzik D, Davignon A, Doesburg N, Fournier A, Marchand T, Ducharme G. Predictive factors for spontaneous closure of atrial septal defects diagnosed in the first 3 months of life. J Am Coll Cardiol 1993; 22:851–3. Raunio H, Rissanen V, Jokinen C, Penttila O. Significance of a terminal R wave in lead V1 of the electrocardiogram. Am Heart J 1978; 95: 702 -706. Raymond RJ, Hinderliter AL, Willis PW, Ralph D, Caldwell EJ, Williams W, et al. Echocardiographic predictors of adverse outcomes in primary pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2002;39:1214-9. Reller MD, Strickland MJ, Riehle-Colarusso T, Mahle WT, Correa A . Prevalence of congenital heart defects in metropolitan Atlanta, 1998–2005. J Pediatr 2008, 153: 807–813. Richman PB, Loutfi H, Lester SJ, Cambell P, Matthews J, Friese J, et al. Electrocardiographic findings in Emergency Department patients with pulmonary embolism. J Emerg Med 2004; 27: 121-126. Rozenzweig EB, Widlitz AC, Barts RJ. Pulmonary arterial hipertension in children. Pediatr Pulmonol 2004; 38:2-22. Rubin Lj. Primary pulmonary hipertension. N Engl J Med 1997; 336:111117. Sato A, Aonuma K, Imanaka-Yoshida K, Yoshida T, Isobe M, Kawase D, et al. Serum Tenascin-C Might Be a Novel Predictor of Left Ventricular Remodeling and Prognosis After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2006;47:2319 – 25. Sato A, Hiroe M, Akiyama D, Hikita H, Nozato T, Hoshi T, et al. Prognostic Value of Serum Tenascin-C Levels on Long-Term Outcome After Acute Myocardial Infarction. J Cardiac Fail 2012;18:480-486. Sato S, Aonuma K, Imanaka-Yoshida K, Yoshida T, Isobe M, Kawase D, et al. Serum tenascin-C might be a novel predictor of left ventricular remodeling and prognosis after acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2006;47:2319–25. 69 Satta J, Melkko J, Pöllänen R et al. Progression of human aortic valve stenosis is associated with tenascin-C expression. J Am Coll Cardiol 2002; 39:96– 101. Schafer M, Werner S Cancer as an overhealing wound: an old hypothesis revisited. Nat Rev Mol Cell Biol. 2008, 9:628–638. Schoen SP, Kittner T, Bohl S, et al. Transcatheter closure of atrial septal defects improves right ventricular volume, mass, function, pulmonary pressure, and functional class: a magnetic resonance imaging study. Heart. 2006;92(6):821–6. Scully B, Morales D, Zafar F, McKenzie E, Fraser CJ, et al. Current expectations for surgical repair of isolated ventricular septal defects. Ann Thorac Surg 2010, 89: 550–551. Simonneau G, Galie N, Rubin Lj, et al. Clinical classification of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol 2004; 43: 5S-12S Soufflet V, Van de Bruaene A, Troost E, Gewillig M, Moons P, et al., Behavior of unrepaired perimembranous ventricular septal defect in young adults. Am J Cardiol 2010, 105: 404–407. Tamura A, Kusachi S, Nogami K, Yamanishi A, Kajikawa Y, Hirohata S, et al. Tenascin expression in endomyocardial biopsy specimens in patients with dilated cardiomyopathy: distribution along margin of fibrotic lesions. Heart 1996; 75:291294. Tamura A, Kusachi S, Nogami K, Yamanishi A, Kajikawa Y, Hirohata S, et al. Tenascin expression in cardiomyocardial biopsy specimens in patients with dilated cardiomyopathy: distribution along margines of fibrotic lesions. Heart 1996;75: 291–4. Taniguchi M, Akagi T. Real-time imaging for transcatheter closure of atrial septal defects. Interv Cardiol 2011, 3:679–694 Tanner K, Sabrine N,Wren C Cardiovascular malformations among preterm infants. Pediatrics 2005, 16:e833–e838 Terasaki F, Okamoto H, Onishi K, Sato A, Shimomura H, Tsukada B, et al. Higher Serum Tenascin-C Levels Reflect the Severity of Heart Failure, Left 70 Ventricular Dysfunction and Remodeling in Patients With Dilated Cardiomyopathy. Circ J 2007; 71: 327 -330. Tsukada B, Terasaki F, Shimomura H, Otsuka K, Otsuka K, Katashima T, et al.High prevalence of chronic myocarditis in dilated cardiomyopathy referred for left ventriculoplasty: expression of tenascin C as a possible marker for inflammation. Human Pathology 2009; 40: 1015–1022. Tutar HE. New Developments in the Pathogenesis, Diagnosis, and Treatment of Pulmonary Hypertension.Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2010;6(1):20-30. Vane JR, Anggard EE, Botting RM, Regulatory functions of the vascular endothelium.N Eng J Med 1990; 323:27-36. Wilson N, Smith J, Prommete B, O‘Donnell C, Gentles TL, Ruygrok PN. Transcatheter closure of secundum atrial septal defects with the Amplatzer septal occluder in adults and childrenfollow-up closure rates, degree of mitral regurgitation and evolution of arrhythmias. Heart Lung Circ 2008;17:318-324. Yao HC, Han QF, Zhao AP, Yao DK, Wang LX, et al. Prognostic Values of Serum Tenascin-C in Patients with Ischaemic Heart Disease and Heart Failure. Heart, Lung and Circulation 2013; 22:184–187. Yao HC, Han QF, Zhao AP, Yao DK, Wang LX. Prognostic values of serum tenascin-C in patients with ischaemic heart disease and heart failure.Heart Lung Circ. 2013 ;22(3):184-7. 71 ÖZET SOLDAN SAĞA ġANTLI DOĞUMSAL KALP HASTALIĞI OLAN ÇOCUKLARIN SERUM TENASCĠN C DÜZEYLERĠ VE KLĠNĠKLE KORELASYONU Amaç: Bu çalıĢmada, polikliniğimize baĢvuran soldan sağa Ģantlı doğuĢtan kalp hastalığı olan çocuklarda, pulmoner hipertansiyonun derecesi ile serum TN-C düzeyleri arasında bir iliĢki olup olmadığını ve bunun kardiyak hasarın bir belirteci olarak kullanılıp kullanılamayacağını incelemeyi amaçladık Hastalar ve Metod: Soldan sağa Ģantlı 33 hasta (17‘sinde PHT saptanmıĢ, 16‘sında PHT saptanmamıĢ) ve 32 sağlıklı kontrol grubu çalıĢmaya dahil edildi. Anamnez, fizik muayene, klasik ekokardiyografi ve hastaların anjiografi öncesi alınan rutin kanlarında serum troponin I, CPK, CK-MB gibi kalp enzimleri ile Hgb, Tenascin C düzeyleri değerlendirildi. Bulgular: Hasta grubunun yaĢları 1 ile 10 yıl arasında (ortanca yıl 4 yıl) değiĢiyordu. Hasta grubu 34 erkek (%52) ve 31 kız (%48) olmak üzere toplam 65 çocuktan oluĢuyordu. Hasta grubundaki PHT olmayan hastalarla kontrol grubu arasında yapılan değerlendirmelerde, serum TN-C düzeyleri arasında anlamlı bir fark bulunamazken, PHT saptanan hastalarla kontrol grubu arasında (p=0,012) istatistiksel anlamlı bir fark belirlendi. Ayrıca soldan sağa Ģantlı hastaların hepsi ile kontrol grubu arasında yapılan değerlendirmelerde de, serum TN-C değerleri açısından anlamlı fark mevcuttu (p=0,022). Sonuç: ÇalıĢmamız soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalığı olan çocuklarda, özellikle PHT geliĢmiĢ olanlarda Tenascin C düzeylerinin anlamlı bir Ģekilde yükseldiği belirlendi. Bu nedenle serum Tenascin C düzeylerinin, pulmoner hipertansiyonun derecesini ve kardiyak hasarı ortaya koymada duyarlı bir belirleyici (marker) olabileceği sonucuna varıldı. Anahtar kelimeler: Soldan sağa Ģantlı doğumsal kalp hastalığı, ekokardiyografi, Tenascin C, çocukluk çağı, pulmoner arter hipertansiyonu. 72 SUMMARY Children with Left-to-Right Shunt in Congenital Heart Disease Tenascin C Serum Levels and Clinical Correlation: Objective: In this research, children with congenital heart disease who presented left-to-right shunt were studied to determine if a relationship existed between pulmonary hypertension and serum TN-C levels and to investigate whether it can be used as a marker of cardiac damage. Patients and Methods: 33 patients with left to right shunt (17 detected with pulmonary hypertension; 16 not detected with PHT) and 32 healthy patients as controls were included in the study. Medical patient history, physical examination, conventional echocardiography, and serum troponin I, CPK, CK-MB, other cardiac enzymes, and Hgb and Tenascin C levels in routine blood serum taken from patients before angiography were evaluated. Results: The patients‘ ages ranged from 1 to 10 years (average 4 years). The group of patients consisted of 34 males (52%) and 31 females (48%) for a total of 65 children. While evaluation of patients in the study group without PHT and patients in the control group showed no statistical difference between the levels of serum TN-C, a statistically significant difference (p=0.012) was found between patients with detected PHT and the control group. In addition, evaluation of all the patients with left to right shunt and control group revealed significant difference (p= 0.022) between serum TN-C levels. Conclusion: Our study determined that Tenascin levels were signifcantly increased in children with left to right shunt congenital heart disease, particularly those with advanced PHT. Therefore, serum Tenascin C levels to detect the degree of pulmonary hypertension and cardiac damage demonstrate Tenascin C's ability as a sensitive marker. Key words: left to right shunt congenital heart disease, echocardiography, Tenascin C, childhood, pulmonary arterial hypertension. 73 BilgilendirilmiĢ Onay Formu Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyoloji Bilim Dalı‘ da müracaat eden soldan sağa santı olan ve anjiografi yapılan pediatrik hastalar çalısmaya dâhil edilecektir. Hastaların anjiografi öncesinde, anjiyodan sonra ilk 24 saat içinde, 1-7. günler arasında ve 7-14. günler arasında rutin alınan biyokimyadan artan serumdan, anjiyodan bir ay sonra rutin kontrolu sırasında alınan kandan serum ayrılarak Tenascin c çalısılmak üzere çalısma yapılana kadar -80ºC‘de saklanacaktır. Bu size herhangi bir mali yük getirmeyecektir. Çalısmaya katılan ancak ilerleyen dönemlerde ailenin çalısmadan çıkma isteği durumlarında, hastalar bu çalısmaya alınmayacaktır. Arastırmaya katılan hastaların kimlikleri gizli kalmak sartıyla, bilgileri ve bulguları bilimsel amaçlı kullanılabilecektir. Arastırmaya uygun gönüllülerin arastırmaya katılıp katılmama kararı kendi iradelerine bağlıdır. Arastırmaya uygun gönüllüler arastırmaya katılmayı kabul ettikten sonra istedikleri herhangi bir zamanda arastırıcıların bilgisi dahilinde arastırmadan ayrılabilirler. Yukarıda gönüllüye arastırmadan önce verilmesi gereken bilgileri gösteren metni okudum. Bunlar hakkında bana yazılı ve sözlü açıklamalar yapıldı. Bu kosullarda söz konusu Klinik Arastırmaya kendi rızamla, hiçbir baskı ve zorlama olmaksızın katılmayı kabul ediyorum. 74 ÖzgeçmiĢ 02.01.1983‘te KONYA Ereğli‘de doğdum. Ġlkokula Ereğli ġehit Kamil Atalay Ġlkokulu‘nda 1988 yılında baĢladım. Ortaokula Ereğli Ortaokulu‘nda 1993 yılında baĢladım. 2000 yılında Ereğli Süper Lisesi‘ni okul birincisi olarak tamamladım. 2000-2006 yılları arasında EskiĢehir Osmangazi Üniversitesi‘nde Tıp eğitimimi tamamladım. Halen 2009-2013 yılları arasında Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi‘nde Çocuk Hastalıkları Anabilim Dalında araĢtırma görevlisi olarak çalıĢmaktayım. Yabancı dilim Ġngilizce‘dir. 75 76
