PET: Pozitron emisyon tomografisi

Pozitron emisyon tomografisi
Dr. N. Özlem KÜÇÜK
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp ABD
PET: Pozitron emisyon tomografisi

PET dokuların metabolik fonksiyonları hakkında bilgi
veren moleküler görüntüleme yöntemidir.

Fluorodeoksiglukoz (FDG), malign hücrelerde artmış
glukoz metabolizmasını gösterir.

PET görüntülemedeki amaç,
Morfolojik değişiklikler ortaya çıkmadan önce henüz
hücresel düzeyde olan değişikliklerin saptanmasıdır.
PET/BT sisteminin avantajları
1.
2.
3.
4.
Atenuasyon düzeltmesi
Lezyonun lokalizasyonun net olarak yapılması
Küçük lezyonların saptanması sensitiviteyi
Artefaktların ayırt edilmesi spesifisiteyi
PET Radyofarmasötikleri
C 11, O 15, F 18 gibi pozitron yayıcısı radyoizotoplar, moleküler
yapıları ve özellikleri bozulmaksızın görüntülemede
kullanılmaktadır.
-18F- fluorodeoxyglucose (FDG)
-11C-5-hydroxytryptophan
-18F-dihidroxyphenilalanin
-18F-fluorodopamine
-68Ga-somatostatin analogları
-11C-hidroxyephedrine, vs.
18 F- FDG (fluorodeoksiglukoz)


Glukoz analoğu.
Hücre içine alımı:
-Sodyum-glukoz transporter (SGLT 1+2)
ile aktif transport
-Glukoz taşıyan proteinler (Glut 1-Glut 7)
ile kolaylaştırılmış diffüzyon

Heksokinaz enzimi ile F-18-FDG-6fosfat şekline döner.

FDG-6P glukoz fosfataz ile
reaksiyona giremediğinden
glikolizin diğer basamaklarına
katılmaz ve tamamıyla tümör
hücresinde birikir.
Tümör dokusunda FDG tutulumu


Malign hücrelerde yüksek metabolik aktivite
Glut 1 membran glukoz taşıyıcı protein düzeyinin yüksek olması

Kanser dokusunda defosforilasyon için gerekli enzimlerin az
yada hiç olmaması (glukoz 6 fosfataz)

Canlı tümör hücresi varlığı

Tümör dokusunda kan akımı
Ön Hazırlık

4 saatlik açlık (su içilebilir)

Diabetik hastaları randevu alırken bilgilendirme
(İnsulin ve oral antidiabetikler hariç kullanılan diğer
ilaçların kesilmesine gerek yoktur)

Tetkik öncesi 24 saatte ağır efor yapılmamalı

Tetkik günü rahat kıyafetler giyilmeli, metal aksesuarlar
kullanılmamalı
Görüntüleme




Kan glukoz düzeyi kontrolü.
İv FDG enjeksiyonu
Enjeksiyonu takip eden 45-60 dakika boyunca istirahat
Pelvik değerlendirme için çekim öncesi tuvalete gidilmesi
Çekim




Tüm vücut BT, ardından kesintisiz olarak PET görüntülemesi
Cihaz açık bir sistem olup, sistemin çapı 70 cm
Çekim süresi:Ortalama 30 dakika
Toplam tetkik süresi 2-3 saat
FDG tutulumunun değerlendirilmesi
Kalitatif
Kantitatif
SUV:
Standardised uptake value
Tümördeki aktivite konsantrasyonu
SUV=
Enjekte edilen doz / hasta ağırlığı
FDG’nin normal tutulum yerleri









Beyin,
Karaciğer, dalak ve kemik iliği,
Kalpte ve büyük damarlarda kan havuzuna ait,
Böbrekler ve mesane,
Waldeyer halkası, tükrük bezleri,
Çocuklarda timus,
Süt verildiğinde meme dokusu ve ovulasyon döneminde
uterus ve overler,
Gastrointestinal sistem özellikle çekal bölge,
Genç erkek hastalarda testisler
Normal 18 F-FDG PET/BT görüntüsü
Kahverengi yağ dokusu

Fizyolojik bir tutulum

Genellikle çocuklarda ve gençlerde gözlenir.

Kahverengi yağ dokusu soğuğa karşı ısınmanın ayarlanmasında
görevlidir ve bu göreve glukoz tutulumunun artışı eşlik eder.

Sempatik sistemdeki uyarılma kahverengi yağ dokusunda glukoz
tutulumunu artırır.

Genelde boyunda, büyük damarlar çevresinde, aksiller bölgede,
paraaortik, perinefritik, interkostal bölgelerde simetrik tutulum
izlenir.
Kahverengi yağ dokusu
PET kullanım yerleri

Benign-malign lezyonların ayrımı

Primeri bilinmeyen tümörün aranması

Tanı almış olgularda evrelendirme

Tedavi sonrasında klinik veya radyolojik olarak saptanan lezyonlarda
rezidü saptanması

Tedavi sonrası takipte fibrozis ile rekürrens ayırımı

Özellikle tümör markerlarında yükselme saptanan olgularda
rekürrensin saptanması

Radyoterapi planlanması
PET Kimlere Yapılmaz?
Alerjik reaksiyonundan bahsedilmemiştir.
Ancak;
- radyasyonun etkilerinden dolayı gebelerde
- süte geçebilmesi nedeniyle süt veren annelerde
yapılmaması önerilir.


Süt veren olgularda gerekli olursa annenin tetkik yapıldıktan
sonra 24 saat sütünü sağıp atması önerilir.
NCCN 2009
Baş-boyun tümörlerinde PET

Baş – boyun kanserlerinin evrelemesi (TNM) ???
Bölgesel LN evrelemesi en önemli prognostik faktör
Özellikle lokal ileri evre hastalıkta PET önerilmekte: ≈ % 10 – 15 uzak metastaz

Primeri bilinmeyen baş- boyun kanserinin belirlenmesi

Tedavi cevabının değerlendirilmesi
KT sonrası 3 hafta, RT sonrası 2-3 hafta, Cerrahi sonrası 2-3 ay beklenmeli
Kombine tedaviler sonrası 3 - 4 ayda değerlendirme

Takipte; rezidüel, rekürrensin belirlenmesi

İkincil primer kanserin belirlenmesi
Tedavi öncesi-sonrası dil ca
Rekürrensin belirlenmesi
PET
BT
Sensitivite
86 %
56 %
Spesifisite
73%
59%
Klabbers MB. Mol Imag Biol. 2004

Larinks ca
Sağ vokal kord
tümörü subglottik
uzanım (1 cm) 2 Kür
KT + 7 hafta RT
Tedavi sonrası nefes
darlığı nedeni ile
trakeotomi
PET/BT: Tedavi
sonrası 3. ay
Tiroid maligniteleri




Dedifferansiyasyon gösteren I-131 tutmayan lezyonların
değerlendirilmesinde önerilmektedir.
Lokal rekürrenslerin saptanmasında sensitivite %94
I-131 taramaları normal ancak, inatçı tiroglobulin
yüksekliği olan olgularda da rekürrensin saptanmasında
oldukça anlamlı.
FDG tutulumu TSH’ya bağımlı olmamakla birlikte TSH
yüksek olduğu durumlarda dokunun glikolizi arttığından
PET görüntülemesinin daha başarılı olduğu
bildirilmektedir.
59 yaş, ♀ , Tiroid Papiller Ca 131I WBS:N, Tg:505, Atg:N
PET/CT: sol inferior juguler, sağ supraklavikuler, ant.mediastinal lenf
nodu tutulumu (SUV:11.2) İİAB:Tiroid Papiller Ca
Soliter pulmoner nodüllerde PET






Ayırıcı tanıda, evrelemede önemli yer tutmaktadır.
Radyolojik olarak indeterminant kabul edilen
lezyonlarda %88 başarı oranı bildirilmektedir.
Malign nodül değerlendirmesinde sensitivitesi %98’dir.
SUV max>2.5 olan olgularda sensitivite %97, spesifisite
%82 ve başarı %92 olarak hesaplanmış.
Sensitivite %90-100
Spesifisite %69-95
Sol akciğerde soliter nodül SUV max:6.5mg/dl
Benign soliter nodül
SUV max:2.4 mg/dl
Akciğer kanserlerinde PET



Preoperatif evrelendirme
(hastalık yaygınlığının değerlendirilmesi, TNM
değerlendirilmesi, operabilitenin belirlenmesi)
Rekürren hastalığın tesbiti
Radyoterapi planlanması
Evrelendirme

Konvansiyonel yöntemler ile %30’a varan hata

Cerrahi evrelemede %41 olguda PET/BT daha fazla bilgi
vermektedir.

PET/BT, %29-42 olguda tedavi planının değişmesini
sağlamaktadır.

Sensitivite %88-100,
Spesifisite %80-95

Küçük hücreli dışı akciğer ca. ,kranyumda metastaz
Tedavi sonrası takipte PET

Tedavi sonrasında tümör dokusunda FDG tutulumunun
azalması histopatolojik cevap ile korele

Aktivite tutulumunda %45-62 azalmanın, histopatolojik
cevap açısından sensitivitesi %70-94, spesifisitesi %71-86
olarak hesaplanmıştır.

Tedaviye cevabın değerlendirilmesinde kantitatif çalışma
başarılı, cevap ile tutulum arasında anlamlı korelasyon
Küçük hücreli dışı akciğer ca. Tedavi öncesi ve sonrası
Küçük hücreli akciğer kanserlerinde PET

Evrelemede, tedavi planlanmasında yararlı olduğunu
bildiren çalışmalar mevcuttur.

Özellikle yüksek SUV değerinin kötü prognostik faktör
olabileceği bildirilmektedir.
Küçük hücreli
akciğer ca
Küçük hücreli akciğer ca. Tedavi öncesi ve sonrası
Akciğer kanserlerinde yalancı (-) PET

bronkoalveoler kanserler,

bronşial kansinoidler ve yavaş
büyüyen tümörler

malign efüzyon

Radyoterapi ve Kemoterapi
Kemoterapi sonrasında en az 3
hafta, radyoterapi sonrasında 4-6
ay beklenmesi önerilmektedir.
Adenokarsinoma, CT(+),PET(-)
PET çalışmasında yanlış(+) sonuçlar

Enflamatuar lezyonlar
-Tüberküloz
-Histoplazmozis
-Eozinofilik akciğer hastalıkları
-Aspergilloz
Radyoterapi sonrası erken evrede PET
Mezotelyomada PET




Plevral hastalığın yaygınlığının,
Mediastinal lenf nodu tutulumunun,
Ekstratorasik metastazların,
Kemoterapiye cevabın değerlendirilmesinde
yararlıdır.
Lenfomada PET

Evrelemede
Ekstranodal tutulumların değerlendirilmesinde
Tedaviye cevabın değerlendirilmesinde
Rezidü doku ayırıcı tanısında
Rekürrens/fibrozis ayrımında

Takipte önemlidir.




Evrelemede PET/BT

Lenf nodu değerlendirmesinde
-PET/BT sensitivitesi %93, spesifisitesi %100,
-BT sensitivitesi %87, spesifisitesi %85.

Organ tutulumu için
-PET/BT sensitivitesi %87, spesifisitesi %100,
-BT sensitivitesi %50, sepsifisitesi %90.

% 15.7 olguda PET/BT evrenin değişmesine neden oluyor.

%14.6 olguda ise tekrar evrelendirmede evreyi değiştiriyor.
Boyun sağ kesiminde lenf nodu ile tanı alan HD olgusunda evrelemede
PET/BT de mediastinal lenf nodu
Tedaviye cevabın değerlendirilmesinde FDG

İlk 1-2 siklus bitiminde (4 hafta) FDG kontrolü öneriliyor.

11 olguda ilk siklus ile birlikte 6 hafta boyunca haftalık FDG
PET çalışmaları yapılmış ve ilk haftadan itibaren FDG
tutulumunda azalma gözlenmiştir

Kostakoglu ve ark 1. siklustan sonra FDG (+) olmasının
ortalama 5 ayda %90 relaps ile sonuçlandığını, FDG (-)
olanlarda ise 18 aylık periyodda %85 tam remisyon saptamışlar.
Lenfoma tedavi takipte PET
Zevalin tedavisinin değerlendirilmesi
Tedavi öncesi
Tedavi sonrası
Takipte FDG PET/BT




FDG (+) %100 relaps
FDG (-) %18 relaps
BT (+) % 41 relaps
BT(-) %25 relaps
Mikhaeel ve ark, Leuk-Lymphoma 2001
Kemoterapi sonrası anatomik olarak dramatik düzelme gösteren ama fonksiyonel
olarak aktif olan NHL olgusunda farklı kemoterapiye rağmen devam eden
abdominal ve mediastinal lezyonlar
Rekürrensin değerlendirilmesi





FDG, BT ve Ga-67 ye göre daha sensitif
Tedavi sonrası BT (+) olgularda %26, FDG (+) olgularda % 100
relaps
FDG pozitif prediktif değer %100
BT pozitif prediktif değer %2-42
Cremerius ve ark 21 aylık takipte FDG (-) olguların %13 ünde
rekürrens
(Nuclearmedizin 2001)
Kemik iliği transplantasyonu sonrası ve yüksek doz
kemoterapinin etkinliğinin değerlendirilmesinde;



FDG (-) olgularda 12 ay boyunca %100 remisyon
FDG(+) olgularda % 18 remisyon
KİT sonrası hasta takibinde FDG PET çalışması
prognostik olarak çok anlamlı
(Becherer ve ark, Leukemia 2002)
Tedavi öncesi(A), tedavi sonrası (B),rekurrens (C) gözlenen DLBCL
Yanlış pozitif sebepler






Enflamasyon, enfeksiyon
Timik hiperplazi
Radyoterapi sonrası erken
dönem
Normal tükrük bezi ve
larengeal tutulumlar
Kemoterapi ile birlikte erken
dönem
Myozitis ossifikans
Lenfomada GSF tedavisi sonrası kemik iliği tutulumu
Yanlış negatif sonuçlar




1 cm den küçük ve düşük grade’li tümörler
Mukozal infiltrasyon
Düşük metabolik aktivite
Sitostatik tedavi
Kolorektal kanserde PET endikasyonları

Tedavi öncesi evreleme ???

Rekürren hastalıkta operasyon öncesi evreleme

Odak bulunamayan yüksek CEA düzeyleri

Konvansiyonel
görüntüleme
yöntemleri
rezidüel/nüksü düşündüren lezyonlar

Klinik olarak semptomatik ancak CEA normal olan hastalar

Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi (pre-op & post-op)
ile
şüpheli
Kolorektal tümörlerde PET

İlk evrelemede PET’in primer lezyonun saptamasında
sensitivitesi %96-100, uzak metastazlarda ise %78-87

Lenf nodu metastazlarında sensitivite düşüktür (%29)

PET/BT ile evreleme başarısı tek başına BT ve PET’e göre
yüksek

Günümüzde tanı anında evreleme amacıyla rutin olarak
anatomik görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.
Kolorektal kanserin preoperatif evrelemesinde rutin
18F-FDG PET: Konvansiyonel evreleme yöntemleri ile
karşılaştırma ve tedavi kararında etkileri

Yalancı negatiflik oranı yüksek olmasına rağmen, özellikle
lenf nodu tutulumu olan hastalarda, kolorektal kanserin
tüm lokalizasyonlardaki preoperatif evrelemesinde 18FFDG PET, BT ya da sonografiden daha başarılıdır ve
kolorektal kanser tanısı doğrulanan hastalarda ilk
değerlendirmede uygulanmalıdır.
Iva Kantorova et al J Nucl Med 2003

Primer tümör Sens.

Lenf nodu
PET
BT,US

Karaciğer met.
Sens.
Spes.
PET
95 %
BT
49 %
TP
2
0/7 (0%)
FN
5
PET
78 %
96 %
BT
67 %
100 %
USG
14 %
TN
22
TP
3
USG
25 %
100 %
Tedavi değişimi → 16 %
Cerrahi değişimi: 5/38 hasta
Kantorova et al J Nuc Med.2003
Kolorektal kanserde evreleme
Primer rektal kanserin evrelemesinde
18F FDG PET in etkisi
Tüm vücut PET-BT taraması primer rektal kanseri olan
hastaların yönetiminde etkilidir ve hastaların üçte birinde
evreleme ve tedaviyi etkiler, bu nedenle rektal kanser
vakalarının değerlendirilmesinin bir komponenti
olmalıdır.
K. Davey, Disease of the colon and rectum 2008
Rektal kanser evrelemesi
Primer rezeksiyondan sonraki lezyonların
saptanması

Rekürren hastalığın rezeksiyon öncesi yeniden evrelemesinde

Bilinen odak yokluğunda CEA değerleri yüksek saptanan
hastalarda

Konvansiyonel görüntülemelerde
lezyonların değerlendirilmesinde

CEA değerleri normal ancak klinik olarak semptomatik
hastalarda
saptanan
rezidü/şüpheli
*Yanlış pozitif sonuç nedeni sıklıkla fizyolojik tutulumdur.
*Karaciğer metastazlarında kontrast BT ve PET/BT
sensitivitesi benzer bulunmuştur (%95,%91). Ancak hepatik
rezeksiyon sonrası metastazların saptanmasında PET/BT daha
başarılıdır.
*PET/BT ekstrahepatik lezyonların saptanmasında BT’ ye göre
daha başarılıdır. BT ile %30 lezyon gözlenemezken, PET/BT
ile bu oran %11.
*PET/BT % 21 olguda klinik evrelemeyi değiştirmekte
Rekürren hastalığın rezeksiyonu öncesi evreleme

11 klinik raporun meta-analizinde;
- FDG PET’in kolorektal kanseri saptamada
sensitivitesi %97, spesifisitesi ve %76

Literatürün bir kapsamlı incelenmesinde ;
- PET’in sensitivite ve spesifisitesi: %94 ve %87
- CT’nin sensitivite ve spesifisitesi: %79 ve %73
“A case-controlled study of 18-FDG PET in the
detection of pelvic recurrence in previously irradiated
rectal cancer patients”
PET
Sens.
84%
Spes.
88%
Acc.
87%
PPV
76%
NPV
92%
Moore et al. J Am Coll Surg. 2003
Kolon ca. Post-op, Radyoterapi (+). BT’de presakral yumuşak doku
Sol iliak lenf nodunda  SUVmax=2.96→3.66
Presakral yumuşak dokuda  SUVmax=3.02 →4.21





54 yaşında erkek ,
Rektum ca-low
anterior reseksiyon
(2004) adenokarsinom
Takiplerinde tümör
belirteçlerinde
yükselme.
Konvansiyonel BT 
rektumda postoperatif
değişiklikler
PET rektumda
FDG tutulumu
(SUVmax:6.0)
T1
•
•
•
•
T2
68 y/K
kolon Ca.
CEA yüksek
BT/MRI;
multiple
kistler.
T1 enhanced
T2 enhanced
Sagittal
Transvers
Coronal
Karaciğerde metastaz, embolizasyon tedavisi öncesi ve sonrası
Pankreas tümörlerinde PET




Bu tümörlerde kontrastlı BT’ ye göre daha başarılı değil,
Küçük boyuttaki tümörler yanlış (-) sonuca neden
olmakta,
Yanlış (+) sonuçlar psödotümör, tuberküloz ile birlikte
kronik pankreatitte de gözlenmekte,
PET/BT postop değişikliklerin metastatik lezyonlardan
ayırtedilmesinde yararlıdır.
Pankreas ca.
Abdomen duvarında
olan metastaz ceCT’ de
saptanmazken, PET
çalışmasında (+)
Pankreas başında kitle,rektumda metastaz
Gastrointestinal Stromal Tümörler

Bu tümörler heterojen FDG tutulumu gösterirler.

Kontrastlı BT’ye göre FDG PET kullanımının en önemli
avantajı tedavi etkinliğinin (imatinib mesylate-glivec)
erken dönemden itibaren saptanabilmesidir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda tedavi ile birlikte FDG
tutulumunun ortadan kalkmasının iyi prognostik bulgu
olduğu bildirilmiştir.
A-B.Tedavi öncesi GIST.
Karaciğerde multipl
odakta tutulum
C-D. İmatinib mesilat
tedavisi sırasında (13 ay)
D-E. Tedavi kesildikten
1 ay sonra
Meme Kanseri

Evrelendirme

Sistemik metastatik hastalığın değerlendirilmesinde

Rekürrensin saptanmasında

Tedaviye cevabın takibinde yol göstericidir.
Meme ca, lokal nüks
Jinekolojik maligniteler


Özellikle pelvik lenf nodlarının postop dönemde takibinde,
Tümör markerlerinde yükselme saptandığı durumlarda,

Küratif tedavi uygulanabilecek olgularda hastalık yaygınlığının
saptanmasında FDG PET/BT önerilmektedir.

Postoperatif dönemde oluşan anatomik yapıdaki değişiklikler
BT ile rekürrens ayrımını zorlaştırmaktadır. Bu olgularda
PET/BT’nin başarı oranı yüksektir.
Serviks ca, multipl metastaz
Serviks ca,postop 4 yıl .Tümör markerında yükselme
PET çalışması ile rekürrens
Multipl myelomada PET

Kemik lezyonlarında diğer yöntemlere oranla daha
başarılı

%23-57 evrelendirmede ve tedavi rejiminde değişikliğe
sebep olur.

MRI spinal lezyonlarda öncelikli

Tanıda ve tedavi takibinde kullanılması önerilmekte
tedavi öncesi
KİT sonrası
FDG PET görüntüleme
Benign-malign ayrımında,
 Preop-postop evrelendirilmesinde,
 Rezidü dokunun saptanmasında,
 Rekürrensin postop değişikliklerden ayırt edilmesinde,
 Tedaviye cevabın erken dönemde gözlenmesinde, takibinde
çok başarılı bir yöntemdir.
 Radyoterapi planlanmasında da rutin kullanıma
girmektedir.
Yeni radyofarmasötiklerin kullanımı, özellikle tümördeki
spesifik değişikliğin takibi açısından da umut vericidir.
