özofagus hastalıkları

ÖZOFAGUS HASTALIKLARI
Serhat BOR
Gastroenteroloji Bilim Dalı
TEMEL ÖZOFAGUS SEMPTOMLARI:
DİSFAJİ: Yutma güçlüğü veya lokmaların takılması
ODİNOFAJİ: Yutarken ağrı hissetme
PİROZİS (Heartburn): Göğüs kemiğinin arkasında yanma/ağrı
REGÜRJİTASYON: Ağıza acı, ekşi su veya yediklerinin gelmesi.
HIÇKIRIK
GLOBUS: Boğazda bir dolgunluk hissi “Kanat çırpan kuş”
Normal yutma üç faza ayrılır
Faz
Oral
Tamamen
Kas
Çizgili
Nörol
kontrol
İstemli
kontrol
Kortex/
Medulla
Faringeal
Çizgili
Medulla
Kısmen
Özofageal Çizgili
/düz
Medulla
/ESS
Yok
AĞIZDAN ÖZOFAGUSA BOLUS TRANSFERİ
Bolus farinks ve
ÜÖS ilerler
Ağızda bolus
Bolus özofagusa
ilerler
Farinks
kontraksiyonu
ÜÖS açılır
Havayolu kapanır
Larinks yükselir
Nazofarinks kapanır
Dil; yukarı ve arkaya
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
1.2
saniye
NORMAL YUTMA: OROFARİNGEAL FAZ
Yutmanın başlaması
Solunum yollarının korunması
Nazofarinksin
korunması
Temizlenme
Farinks=0 mmHg
Üst özofagus
sfinkteri=100 mmHg
Özofagus
gövdesi=-5mmHg
Alt özofagus
sfinkteri=20mmHg
İntragastrik=5mmHg
ÖZOFAGUS İNNERVASYONU
Üst özofagus
Çizgili
kas lifi
ACh

Alt özofagus
Vagus
Dorsal motor
nukleus
Nukleus
ambiguus
Ach
Ach

Düz kas lifi

Ach

NO
VIP

ÖZOFAGUSUN FARKLI STİMULUSLAR
İÇİN RESEPTÖRLERİ VARDIR
RESEPTÖR
STİMULUS
Kimyasal
Asit
YANIT
Feedback kontrol,
Termal
Sıcak/soğuk
Ağrısız duyum,
Yanma/ağrı
Mekanik
Distansiyon
ÖZOFAGEAL PERİSTALTİZMİ ASETİL KOLİN VE NİTRİK OKSİT DÜZENLER
NORMAL
ATROPİN
NOSBLOKER
KOMBİNE
NİTRİK OKSİT AÖS RELAKSASYONUNDA MAJOR NÖROTRANSMİTTERDİR
Başlangıç
AÖS basıncı (mmHg)
yutma
Balon distansiyonu
NOS blokajı
yutma
Balon distansiyonu
ÖZOFAGEAL PERİSTALTİZM
İKİ ŞEKİLDE OLUŞUR:
* Primer peristaltizm (yutma ile)
* Sekonder peristaltizm (distansiyon)
Sekonder
DİSFAJİLER
OROFARİNGEAL DİSFAJİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Yutmanın başlatılmasında zorluk.
Nazal regürjitasyon
Öksürük
Öksürük refleksinde azalma
Boğulma, tıkanma
Disartri, diplopi
Halitozis
Genellikle altta yatan primer hastalığın
bulgularından birisidir (inme gibi); hemiparezi, göz
kapaklarında düşme, miyasteni, Parkinson vs)
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ
• Özofagusa bolus transferinde
anormallik.
• Lokma yutma başlatıldıktan sonra
takılır.
• Primer hastalık özofagustadır.
OROFARİNGEAL vs ÖZOFAGEAL
DİSFAJİ AYRIMI
Olguların %80-85’inde sadece
anamnez ile ayrım yapılabilir.
OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Anatomik nedenler
–
–
–
–
–
–
–
Proksimal Veb
Vertebral osteofit
Zenker divertikülü
Kanser
Tiroid büyümesi
Krikofaringeal bar
Radyasyon tedavisi
• Nörolojik bozukluklar
–
–
–
–
Serebrovaskuler olay
Amyotrofik lateral skleroz
Paraneoplastik sendrom
Parkinson
OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Motor disfonksiyon
– Okulofaringeal muskuler distrofi
– Myotonik distrofi
– Myastenia gravis
– Hipo / hipertiroidi
– Polimyozit
– İlaçlar: Fenotiazin, metoklopramid
• Üst özofagus sfinkter bozuklukları
OROFARİNGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ
TİP
ÖRNEK
MEKANİZMA
Krikofaringeal kas kompliyansının azalması
Anatomik
Zenker divertikülü
Zayıf faringeal kontraksiyon; ÜOS ve
Nörolojik
İnme
faringeal kontraksiyon koordinasyon
bozukluğu
Muskuler
Myastenia gravis
Zayıf faringeal kontraksiyon
DİSFAJİ
Yutmanın başlatılamaması
(Öksürük, boğulma, nazal regürjitasyon)
Yutmanın arkasından gıdanın takılması
OROFARİNGEAL DİSFAJİ
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ
Sadece katılara: Mekanik obstrüksiyon
Aralıklı
Alt özofagusta
ring
Katı veya sıvılara: Nöromuskuler bozukluk
Aralıklı
Progresiv
İlerleyici
Kronik pirozis
Yaş>50
Göğüs ağrısı
Kronik pirozis
Solunum
semptomları
Peptik
striktür
Kanser
Diğer etyolojiler
(Spazm vs)
PSS
Akalazya
Bennett, Castell. The Esophagus. 1999.
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Nöromuskuler (motilite) bozuklukları
– Primer
• Akalazya
• Diğer motilite bozuklukları
– Diffüz özofagus spazmı
– Fındıkkıran (Nutracker) özofagus
– Hipertansif AÖS
– İnefektif özofagus motilitesi
– Sekonder
• PSS
• Diğer kollajenozlar
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
Mekanik lezyonlar (intrensek)
–
–
–
–
–
–
–
–
Peptik striktür
Schatzki ringi (AÖS)
Kanser
Veb
Divertikül
Benign tümörler
Yabancı cisimler
İlaç özofajiti
• Mekanik lezyonlar (Ekstrinsik)
– Vaskuler bası
– Mediastinal bası
– Servikal osteoartrit
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Nöromuskuler (motilite) bozuklukları
– Primer
•Akalazya
• Diğer motilite bozuklukları
–
–
–
–
Diffüz özofagus spazmı
Fındıkkıran (Nutracker) özofagus
Hipertansif AÖS
İnefektif özofagus motilitesi
– Sekonder
• PSS
• Diğer kollajenozlar
ÖZOFAGUS İNNERVASYONU
Üst özofagus
Çizgili
kas lifi
ACh

Alt özofagus
Vagus
Dorsal motor
nukleus
Nukleus
ambiguus
Ach
Ach

Düz kas lifi

Ach

NO
VIP

AKALAZYA
Ganglion
hücreleri kaybı
Dorsal motor
nukleus
dejenerasyonu
Vagal liflerin
dejenerasyonu
AKALAZYA
Aperistalsis
İnkomplet relaksasyon
Simültane
AÖS yüksek basıncı
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Nöromuskuler (motilite) bozuklukları
– Primer
• Akalazya
• Diğer motilite bozuklukları
–Diffüz özofagus spazmı
– Fındıkkıran (Nutracker) özofagus
– Hipertansif AÖS
– İnefektif özofagus motilitesi
– Sekonder
• PSS
• Diğer kollajenozlar
Diffüz özofagus spazmı
ÖZOFAGEAL DİSFAJİ NEDENLERİ:
• Mekanik lezyonlar (intrensek)
– Peptik striktür
– Schatzki ringi (AÖS)
–Kanser
–
–
–
–
–
Veb
Divertikül
Benign tümörler
Yabancı cisimler
İlaç özofajiti
• Mekanik lezyonlar (Ekstrinsik)
– Vaskuler bası
– Mediastinal bası
– Servikal osteoartrit
Kanser
Akalazya
•Kısa süreli öykü (< 4 ay)
•Öykü aylar veya yıllar
•İlerleyici hastalık
•Gece öksürükleri
•Disfaji katı>sıvı
•Katı ve sıvılara disfaji
•Kilo kaybı
•Kilo kaybı yok
Ülkelere göre semptom sıklıkları
30,0
23,0 23,7
22,5
17,6 17,1
15,0
18,7
19,8
17,5
12,7
6,3
7,5
0
Pirozis
Regürjitasyon
GÖRH
Türkiye (3214) S Bor ve ark. 2005
Moskova, Rusya (1061) Lazebnik, Bor et al.
Olmsted, ABD (2073) Locke et al. Gastroenterology,1997
ANTİREFLÜ BARİYERLER:
İntra-torasik: -5 mmHg
AÖS: +25 mmHg
İntra-abdominal: +5 mmHg
ASİT KLİRENS MEKANİZMALARI:
Defans mekanizmaları:
Antireflü bariyerler
Luminal klirens
Epitelial rezistans
Saldırı mekanizmaları
Reflü olan materyel
HCl
Mide asidi
Pepsin
Pilor obstrüksiyonu
Safra
Pankreas
enzimleri
GÖRH’DAN SORUMLU FAKTÖRLER
 Gastroözofageal bileşkedeki antireflü bariyerler:
Hiatus hernisi
Alt özofagus sfinkteri, diyafragma krusu yetmezliği
Geçici alt özofagus sfinkter relaksasyonları
 Gecikmiş özofagus klirensi:
Düşük amplitüdlü veya simültane kontraksiyonlar
Tükürükle ilgili faktörler
 Dış (eksojen) faktörler:
hipertonik gıdalar, yaşlılık
alkol, sigara, ilaçlar, sıcak içecekler,
 Gastrik faktörler:
Asit hipersekresyonu?
Gecikmiş mide boşalımı, distansiyonu
Anormal antropiloroduodenal motilite (Alkalen reflü)
 Mukozal defans mekanizmalarında bozulma
PRE-EPİTEL DEFANS
Gastroduodenal epitel
Mukus
Özofagus epiteli
Hareketsiz
su
tabakası
Epitel
R.C.Orlando. Am J GE. 1994
Hücresel
parasellüler
bileşkelerde zayıflama aralıklarda genişleme
Asit geçişi
Lümen
1
2
Tight
cell
Sıkı
bileşkeler
(tight
junctions)
junction
Nerve
ending
Sinir
uçları
3
 Acid
Asit
Widened
Genişlemiş
Pepsin
Pepsin
intersellüler
cell
 Bicarbonate
Bikarbonat
aralıklar
junction
Hu. JAMA.2000
Long. Am J
Physiol. 1998
+HCl,
+PEPSİN,
Locke. Am J Med 1999
Rubinstein.
Phar Tox.1993
Tobey.
Am J Physiol.1999
Bor.
+SAFRA, Am J Physiol.1998
Dig Dis Sci 1999
+PANKREATİK SIVILAR
Kim. J Clin
Gast. 1999
GENİŞLEMİŞ İNTERSELLÜLER ARALIKLAR:
Asit-reflü hasarın erken bir göstergesi
KONTROL
EROZİV ÖZOFAJİT
R.C.Orlando. Gastoenterology. 1996
Asidin sinir uçlarını
uyarması
H+H+4
İntrasellüler mekanizmalarda
yıkım ile hücre parçalanması
ve mukozal yıkımın ilerlemesi
5
H+ H+
Sinir
uçları
Nöromuskuler bileşkeler
Asit
Pepsin
Bikarbonat
Lümen
Hidrojen,
pepsin, safra,
antijenler?
Epitel tabakası
Artmış
permeabilite
Mast h
Visseral
afferent
hipersensitivite
.
Kas tabakası
Dismotilite
Refleks ark
HİATUS HERNİSİ
H+
H+
H+
H+
H+
H+
AÖS YETMEZLİĞİ
GÖRH’DA İKİ ÇEŞİT İNEFEKTİF PERİSTALTİZM VARDIR
NORMAL
DÜŞÜK
AMPLİTÜD
İLETİLEMEYEN
GEÇİCİ AÖS RELAKSASYONLARI
GÖRH’DA
BAZAL ASİT
OUTPUT
NORMALDİR:
ASİT FAZLA
DEĞİLDİR
YANLIŞ
YERDEDİR!
Hirschowitz.
Gastroenterology, 1991:101
GÖRH’DE TANI TESTLERİ
Öykü
PPİ testi
Radyoloji
İmpedans
Endoskopi
Bernstein testi
Bilier sintigrafi
Reflü sintigrafisi
Özofagus biyopsisi
Özofagus manometrisi
Standart asit reflü testi
Kombine ultrason- manometri
Yüksek rezolusyonlu manometri
Yüksek magnifikasyonlu endoskopi
24 saatlik intraözofageal manometri
Telemetrik özofageal pH monitorizasyonu
24 saatlik intraözofageal pH monitorizasyonu
GÖRH’DA SEMPTOMATİK TANI; KİLİT
SORULAR
 SORU GRUBU 1: Mide ekşime yanması veya
“gastrit” yakınması ile gelen HER hastaya pirozis
VE regürjitasyon sorulmalı.
EVET
Hastanın GÖRH olması kuvvetle olası
 SIKLIK
“Haftada bir”den sık mı?
 ŞİDDET
Şiddeti nasıl?
 SÜRE
Kaç yıldır var?
SORU GRUBU 2:
ALARM SEMPTOMLARI VAR MI?
–Hematemez, melena
–Disfaji
–Odinofaji
–Açıklanamayan kilo kaybı
–Anemi
–Gaitada Gizli Kan pozitifliği
Var! SEVK
Yok
SORU GRUBU 3:
ÖZOFAGUS DIŞI SEMPTOMLAR VAR MI?
–Ses sorunları (Faringolaringeal reflü)
–Öksürük vb akciğer sorunları
(özofagopulmoner reflü)
–Göğüs ağrısı (NCCP)
Var! Önce incelenmeli
Yok
GÖRH semptomları
Alarm semptomları
/ bulguları
Endoskopi şart
Ciddi hergün olan Sx
Yaş>50
Aile öyküsü
Ampirik PPİ
Endoskopi önerilir
EN OPTİMAL TANI YÖNTEMİ:
PPİ DENEME TEDAVİSİ
Proton pompa inhibitörü ÇİFT DOZ: 14 gün
Semptomlar en az %50 düzelirse: Tx durdurun.
Semptomlar 2 hafta içerisinde yinelerse; tanı
doğrulanmıştır, tedaviye yeniden başlayın.
Semptomlar çok az düzelir veya hiç düzelmezse doz 2
hafta daha arttırılmalı.
Sensitivite %83.
Schindlbeck NE. Arch Intern Med. 1995.
SİNTİGRAFİ
YERİ YOK !!!
ÜST GİS
ENDOSKOPİSİ
!
İLERİ TETKİK
GEREKTİRİR
!
5 yıl>inatçı
semptomları bulunan
>50 yaş (erkek)
!
İLERİ TETKİK
GEREKTİRİR
Hematemez
Disfaji
Odinofaji
Anemi
Açıklanamayan kilo kaybı
Gaitada Gizli Kan pozitifliği
!