akut bronşiolitli süt çocuklarında
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TAKSİM EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ II.DAHİLİYE ŞEFİ VE AİLE HEKİMLİĞİ KOORDİNATÖRÜ DR.İSMAİL EKİZOĞLU AKUT BRONŞİOLİTLİ SÜT ÇOCUKLARINDA SOSYOEKONOMİK DURUM DEĞERLENDİRMESİ (Uzmanlık tezi) DR.SIDIKA TURAN BAKIRKÖY DR.SADİ KONUK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİK ŞEFİ, TEZ KOORDİNATÖRÜ DR.SAMİ HATİPOĞLU İSTANBUL - 2007 TEŞEKKÜR Tezimin planlanmasında ve çalışmalarımda büyük destek veren Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Hastalıkları Kliniği Şefi Sn.Uzm.Dr.Sami Hatipoğlu’na, eğitimimdeki katkılarından dolayı Taksim Eğitim Ve Araştırma Hastanesi II.Dahiliye Şefi Sn.Uzm.Dr.İsmail Ekizoğlu’na ,Aile Hekimliği Organizatörü Sn.Uzm.Dr.Erhan Sayalı‘ya, II.Genel Cerrahi Servisi Şefi Sn.Doç.Dr.Osman Yücel ‘e ,BRSHH’i 4.Psikiyatri Servisi Klinik Şefi Sn.Doç.Dr.M.Emin Ceylan’a ve hayatım boyunca desteğini benden esirgemeyen aileme, tezimin hazırlanması ve yazılmasında bana yardımcı olan sevgili eşime çok teşekkür ederim. Dr.Sıdıka TURAN İÇİNDEKİLER I.GİRİŞ VE AMAÇ………………..................................1 II.GENEL BİLGİLER……………………………….....2 III.MATERYAL VE METOD…………………………18 IV.BULGULAR…………………………………………21 V.TARTIŞMA…………………………………………..32 VI.ÖZET VE SONUÇ………………………………….37 VII.KAYNAKLAR……………………………………..40 I.GİRİŞ VE AMAÇ Akut bronşiolit;küçük hava yollarının İnflamatuar obstrüksiyonundan kaynaklanan,özellikle süt çocuklarında sık rastlanan bir alt solunum yolu enfeksiyonudur. Genellikle 0-24 ay arasındaki çocukları etkiler.En sık 2-8 aylar arasında görülür. Erkek çocuklarında daha sıktır.Hastalığın en yoğun olduğu mevsim kış ve ilkbahar aylarıdır(Kasım-Mart arası).Hastalık anne sütü almayanlarda ve kalabalık ortamda yaşayanlarda daha sıktır(19,48).Süt çocukları özellikle prematüreler,bir viral ajanla oluşan wheezingin ilk atağı sırasında komplikasyon yatkındırlar.Pnömotoraks,pnömomediastinum,atelektazi,apne ve geliştirmeye solunum yetmezliği gelişebilecek komplikasyonlardandır(48). Akut bronşiolitin oluşmasında,şiddetinde ve ataklar halinde devam etmesinde sosyoekonomik faktörler önemli bir yer tutmaktadır(15,16,19).Akut bronşiolitte risk faktörlerinin bilinmesi ve bunları önlemeye yönelik girişimlerde bulunulması,süt çocuklarının sağlığı ve gelişimi açısından büyük önem taşımaktadır. Bu bilgiler doğrultusunda çalışmamızın amacı,akut bronşiolitli çocukların acile geliş sayısı ile ailelerin sosyoekonomik düzeyi arasındaki ilişkiyi araştırmaktır.Bu amaçla T.C.Sağlık Bakanlığı Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde ,akut bronşiolit nedeniyle Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde interne edilen Polikliniği’ne başvuran ve Çocuk Acil süt çocukları ile aileleleri kaydedilerek,hazırlanan bilgi formu kapsamındaki sorulara verdikleri cevaplar analiz edilerek,akut bronşiolitli çocukların ailelerinin sosyoekonomik düzeyini saptamaya çalıştık. 1 II.GENEL BİLGİLER Akut bronşiolit, küçük havayollarının obstrüksiyonuna neden olan akut enfeksiyondur. Genellikle 2 yaşından küçüklerde ve en sık çocuklarında rastlanır. İki yaşın altındaki respiratuar sinsityal ‘wheezing’ sık soluk alıp (hışıltılı solunum) ile bronşiolit, astıma yapmakta güçlükle 2-8 aylık süt virüstür ve vakaların %50-90’ından sorumludur (15,16,19).Süt ve adenovirüsler akut bronşiolit Akut bronşiolit, viral çocuklarda akut bronşiolitin en sık nedeni çocuklarında daha az oranda parainfluenza ise rhinovirüs ve olarakta bir zemin adenovirüsler, daha oluşmasından verme, solunum büyük çocuklarda sorumludur(15,16,19). kaslarında çekilme karakterize bir klinik tablodur. Süt hazırlayabilir ve karşılaşılabilir. Bu ikisi iki arasında hastalığın çocuklarında klinik olarak ortak ve klinik ayırım bulguları ve sekelleri olmasına rağmen patogenezleri farklıdır(14). Akut bronşiolitin, etyolojisinde en önemli rolü respiratuar sinityal virüs (RSV) oynamaktadır. RSV, orta boyda, membrana bağlı bir RNA virüsüdür. Enfekte olan hücrelerin sitoplazmalarında olgunlaşır. Parainfluenza ailesinden bir ve gelişip, plazma membranından kabakulak virüstür. Fakat sınıflandırılmışlardır. Bunlarda ayrı virüsleri boyda bir beraber ile paramyxoviridae bir cins olarak hemaglutinin veya nöraminidase bulunmaz ve negatif iplikli sarmalı olan, yumurta embriyonunda çoğalmazlar(15). RSV , tek orta ile tomurcuklanma RNA virüsüdür. Sukroz pneumovirüsler olarak dansite gradienti ortalama 90-120nm. çapında bir santrifüj oluşturur ve negatif boyama ile viral partiküller 120-300nm. ölçülür. Bu İç heliks ortalama çapı 13,5nm’dir. influenza virüsleri ile Paramyxovirüsleri arasında orta boyda bir heliks uzunluğudur.Elektron mikroskopide virüs,2.5 mikrometre uzunluğunda ve 80-500nm. arasında değişen çapta sferik ve filamentöz şekilleri ile pleomorfik bir görünüme sahiptir(19). İndirekt immunflorasan tekniğiyle hücrelerin sitoplazmasında 8 saat içinde RSV antijenleri görülebilir. Elektron mikroskopunda, enfekte doku kesitleri incelendiğinde yuvarlak veya filamentöz şekilleri ile RSV sitoplazmik membranda gözlenir(19). 2 RSV ‘nin farklı suşlarında antijenik heterojenite gözlenir, bu farklılık iki yüzey glikoproteininin yalnızca birindedir ve virus insanda tek serotip imiş gibi davranır.RSV,doku kültür tiplerinin bir kısmında üreme gösterir ve buralarda karakteristik sinsityal patoloji oluşturur.Kültür için alınan örnekler ise kısa sürede elde edilmeli ve eğer mümkünse buz içinde gönderilmelidir. Çünkü virus ısıya hassas ve donmaya, erimeye son derece duyarlıdır(15,18). AKUT BRONŞİOLİT EPİDEMİYOLOJİSİ Akut bronşiolit tüm dünyada yaygın olarak görülür ve epidemiyolojik özellikleri en sık görülen etyolojik ajan RSV’ninkine paralellik gösterir.RSV infeksiyonunda bazı yıllar salgınların olması ve yaşamın ilk aylarında infeksiyonun yüksek insidansı yalnız insan virüslerine özgüdür.RSV bronşiolitinin mevsimsel özelliği çok belirgindir ve yıllık epidemiler şeklinde ortaya çıkar.Epidemiler kışın ve ilkbaharın erken aylarında en fazladır(15,16,19,20).Sıcak iklimlerde bu epidemiler her kış ve senenin son 4-5 ayında gözlenir.Yılın diğer zamanlarında ortaya çıkan enfeksiyonlar sporadiktir ve nadiren gözlenir.Epidemiler genellikle ocak,şubat veya mart’ta en fazla gözlenir,fakat bu dönemler aralık gibi erken veya haziran gibi geç de olabilir.Tropikal bölgelerde epidemi paterni iyi belirlenmemiştir.Yağışlı ve soğuk mevsimler süresince küçük çocuklardaki wheezing epizodlarının %40 ‘ından viral enfeksiyonlar sorumludur(19,20). RSV bronşioliti vakalarının yaklaşık %80’i 1 yaşın altında gözlenir.Şehirlerde en sık gözlendiği yaş 2-8 ay arasındadır,şehire daha uzak ve bulaşma riskinin düşük olduğu bölgelerde 2 yaş gibi geç de olabilir.Köylerde veya küçük yerleşim bölgelerinde hastaneye yatırılmayı gerektirecek ciddi hastalık sıklığı azdır(19). Akut bronşiolit Amerika’da morbiditenin en sık sebeplerindendir ve her yıl akut bronşiolit tanısıyla 100 000 kişinin hastaneye yatırıldığı bildirilmektedir(4).RSV ‘ye bağlı akut bronşiolit ,2 yaş altındaki çocukların yılda %6-10 ‘nu etkiler.Bronşiolitli hastaların çoğu hafif bir hastalık geçirdiği halde ,1 yaş altındaki süt çocukların %1-2 ‘si hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar şiddetli hastalık geçirirler(16,20). 3 Yaşamlarının ilk 24 ayındaki her 100 çocuktan 6-11’inde her yıl viral nedenli wheezing atağına rastlanır.Süt çocukluğu akut bronşiolitinin en önde gelen nedeni olan RSV,2-12 ay arasındaki süt çocuklarının %11-25’ini,2 yaşına kadar süt çocuklarında %27-50’sini infekte eder.Akut bronşiolite en sık olarak 2 yaşın altındaki çocuklarda rastlanır ve bu yaşta astım ile karışabilen belirti ve bulgular gösterir(14). Akut bronşiolit ve astımın erkek çocuklarında daha sık gözlendiği ve ciddi seyrettiği bildirilmiştir.Erkek çocuklarında solunum yollarının çapının akciğer hacmine oranının kızlara göre daha küçük olması hastalığın erkek çocuklarda daha çok görülme nedenini açıklayabilmektedir.Her iki cins arasındaki farklılık adolesan ve erişkinlerde görülmez(15,16,19). Bazı özellikler virüsün uyardığı wheezing gelişmesine zemin hazırlar.Çoğunun yaşı ,virüsün yol açtığı wheezingden korunmada veya ona duyarlılıkta önemli bir faktör olabilir.Henderson ve arkadaşları ,bir çalışmada 396 virüse bağlı wheezing epizodunun %51’nin 0-2 yaşta,özellikle 10.ayda ortaya çıktığını göstermişlerdir(14). Okul çağında kardeşi olanlar ,başka bir nedenle hastanede yatanlar,kalabalık şehirde yaşayanlar veya kreşlerde bulunan süt çocuklarında atak geçirme şansı yüksektir(15,16,19).Bazı gözlemciler ,sosyoekonomik durumun,RSV bronşiolitinin şiddetini ve oluşma riskini etkileyebildiğini göstermişlerdir.1yaşın altındaki süt çocuklarında RSV hastalığı için hastaneye yatırılma oranı şehirlerde 10/1000,kırsal kesimde 1/1000’dir.Sosyoekonomik durumu kötü ailelerde anne sütü ile beslenme sıklığının az olmasının akut bronşiolit sıklığı ve şiddetini etkilediği düşünülmektedir.Elde edilen bilgiler göstermektedir ki,yaşamın ilk 4 ayında anne sütü ile beslenme,RSV ‘ye ve diğer wheezinge yol açan solunum yolu problemlerine karşı korunmada önemlidir(19). Pasif sigara içimine maruz kalmanın,özellikle anne sigara içiyorsa süt çocuğunda risk faktörü olabileceği görülmektedir(15,16,19). 4 Birçok anatomik ve fizyolojik faktör süt çocuğunda viral enfeksiyonlar esnasında havayolu obstrüksiyonu gelişmesine katkıda bulunabilir.Relatif olarak artmış periferik havayolu direnci,erken hava yolu kapanması ile azalmış elastik esneme basıncı(recoil),ventilasyonun kollateral kanallarının yetersizliği,mekanik olarak dezavantajlı bir diafragma ile göğüs kafesinin stabil olmayışı gibi faktörlerdir(14). Atopi ve diğer genetik faktörlerde ,virüsün uyardığı wheezingin oluşmasında hazırlayıcı rol oynayabilir.Hava yolu aşırı duyarlılığının herediter olup olmadığı ve akut bronşiolitten önce mi veya sonucunda mı oluştuğu tam netlik kazanmamıştır(15). Plasentadan geçen antikorların özellikle yüksek konsantrasyonda bazı koruyucu etkileri vardır ve bu yaşamın ilk 4-6 haftasında ciddi RSV enfeksiyonlarının az görülmesinin önemli bir nedenidir.Bununla birlikte serum antikorları tam koruyucu değildir(15). Her yaş grubunda farklı virüsler wheezinge sebep gösterilmektedir.RSV enfeksiyonundan en sık 1 yaşın altındaki süt çocukları etkilenmektedir ve yaşın artması ile insidansda bir azalma gözlenir.Tersine ,okul çağındaki çocuklarda wheezingin en sık nedeni Rhinovirüs ve Mycoplazma pneumonia’dır.Yaşın artması ile birlikte bu etkenlerin insidansı artar.Mycoplazma pneumoniae adolesanlarda wheezing epizodlarının %50’sinden daha fazlasından sorumludur.Parainfluenza tip 1 ve 3,tüm virüse bağlı wheezing epizodlarının %26’sından sorumludur oluşturur(14,19).Nazokomiyal ve RSV bronşiolit ‘den sonra oluşması ikinci özellikle sıklıkta RSV enfeksiyon enfeksiyonunda yaygındır.RSV epidemileri döneminde 1 haftadan fazla hastanede yatanlarda infeksiyon oluşma riski %45 iken,dört haftadan daha uzun süre hastanede yatanlarda yatma süresinin uzamasıyla %100’e ulaşır(19). PATOLOJİ VE PATOFİZYOLOJİ RSV,öncelikle infekte kişilerden kapalı yerlerde çok sayıda damlacığın doğrudan bulaşmasıyla veya kontamine eşyalara ya da sekresyonlara dokunma ile bulaşır.RSV’nin ağız ya da burnu enfekte etmesinden sonra inkübasyon periyodu 2-8 gündür(15,19,20).Solunum yolunda viral replikasyon respiratuar epitelde değişiklikler oluşturur. Solunum yolunun tutulması ,özellikle hücre membranlarının füzyonu,intrasellüler köprüleşme oluşumu ve özellikle sinsitya (mültinükleer dev hücre) oluşturarak virüsün hücreden hücreye geçmesiyle olmaktadır.Solunum yollarının viral invazyonundan sonra replikasyonu takiben 5 hücre ölümü ve sonunda nekroz gerçekleşir.Konak bu değişikliklere mononükleer infiltrasyonla karakterize peribronşial değişimlerle cevap verir. Virüsün uyardığı wheezingin klinik bulgulara temel teşkil eden ana patofizyolojik olaylar,bronşiollerdeki hava akımının kısmi obstrüksiyonu,mukoza hücrelerindeki şişme ile uyumlu lümen bulguları,intraluminal sekresyonlar,submukozal ödem ve inflamatuar hücrelerin peribronşial infiltrasyonlarını içerir.Bronkospazmın ,havayolu obstrüksiyonuna katkısının derecesi kesinlik kazanmamıştır.Fizyolojik bulgular,akciğerlerin aşırı havalanması,artmış havayolu direnci ve azalmış kompliyansı içerir.Bunların tümü solunum işinde artma ile sonuçlanır(15,16,19). Akut bronşiolitli süt çocuklarında ,özellikle havayolu çapının küçük olması ve kollateral ventilasyonun iyi gelişmemiş olması nedeniyle mukusa bağlı havayolu obstrüksiyonu meydana gelebilir.Etkilenen süt çocuğunda birçok mekanizmayla ventilasyon bozulmuş olabilir: 1-Hava akımı hem inspiryum hem de ekspiryumda kısmen tıkalı olabilir,böylece minimal bir hava tutulumu veya volüm kaybıyla ventilasyonda bozulmaya yol açar. 2-Bronşial obstrüksiyon normal inspiryuma izin verir fakat,yetersiz ekspiryum hava tutulması ve aşırı havalanmayla sonuçlanır. 3-Periferik havayolu tam olarak tıkandığında ,bu distaldeki solunum ünitesinde kollapsa yol açar. 4-Bir valv mekanizması oluşur ve havanın sadece girişine müsaade eder,böylece distal hava yolunda yalnız obstrüksiyonla oluşandan daha hızlı bir şekilde kollapsa neden olur. Bu mekanizmaların herhangi biri veya tümü birlikte etkili olabilir ve bunun klinik sonucu olarak hava tutulması,lobuler kollaps veya her ikisi meydana gelebilir(19). Akut bronşiolit düzelme döneminde ,solunum yolu epiteli 3-4 günde rejenere olur,fakat bu bazen birkaç haftada tamamlanmayabilir.Silyalar 15.gün civarında yeniden görünmeye başlar.Sonuçta mukus tıkaçları makrofajlar tarafından ortadan kaldırılır.İlave olarak salgı bezlerinin boyutlarında artış,goblet hücrelerinde artış ve kaslarda hipertrofi görülebilir(19). Enfekte süt çocukları genellikle bir hafta viral ajanları saçarlar.Akut bronşiolitte bu süre 3-4 haftaya uzayabilir.İmmün yetersizliği olan çocuklar uzun süre veya aralıklı olarak virüs yada viral antijenleri yayabilirler(15,19). 6 Akut bronşiolittte patolojik değişiklikler gaz değişimi bozukluğu ile sonuçlanır.Bu yüzden çocukların çoğunda hipoksemi vardır(16,19).Hipokseminin nedeni ,alveolar ventilasyon ve kapiller perfüzyonun uyumsuzluğu sonucu farklı derecede havayolu obstrüksiyonu ve atelektazi gelişmesidir.Pulmoner arterio-venöz şantların hipoksemiye katkısı çok azdır(19). Akut bronşiolitin patogenezi yoğun araştırmalara rağmen yinede büyük ölçüde teorik olarak kalmaktadır.Bir viral hastalık esnasında oluşan bronkospazmın derecesi kişiler arasında farklılık gösterir.Aynı zamanda hastalığın seyri ve tedaviye cevabıda farklıdır.Düşük akciğer fonksiyonları ile doğan süt çocuklarında ilk 12 ayda,wheezingle birlikte olan alt solunum yolu hastalığı oluşma riskinin artmış olduğu gösterilmiştir(16,19). Etkilenen süt çocuklarında genellikle rinore,öksürük,hafif ateş,uykuda sıkıntı,beslenme güçlüğü ve nefes alma zorluğu vardır.Bu semptomlar genellikle 1-7 günlük bir sürede gittikçe artar,fakat bazı süt çocuklarında hızlı ilerleme gösterebilir.Oskültasyonla sibilan raller,taşipne,taşikardi,nazal dolgunluk,solunum ekspiryum fazında uzama,yardımcı solunum kaslarının kullanımı ve çekilmeler görülebilir.Obstrüktif olaya bağlı hipoksi veya hiperkabnili süt çocuklarında irritabilite veya letarji gelişebilir.Akut bronşiolitli çocukta hipokseminin en iyi göstergesi solunum hızıdır(15,16,19).Diğer bulgular kusma,ishal,konjuktivit,farenjit ve otitis mediayı içerir. KLİNİK BULGULAR Akut bronşiolitinin klinik tanımı tam olarak açıklığa kavuşmamıştır,dolayısıyla akut bronşiolit,viral pneumoni ve infantil astımdaki tanımlamalar birbirinden ayrılamamaktadır.Birçok otorite wheezing ve aşırı havalanmanın akut bronşiolitin tanımı için gerekli özellikler olduğunda anlaşmışlardır.Diğer yandan bronşioliti tanımlamada ,wheezy bronşit,paraenfeksiyöz bronşial hiperreaktivite ve virüse bağlı wheezing terimleri sıklıkla kullanılmıştır(19). Akut bronşiolitin klinik seyri,genellikle 2-4 günlük öksürük,burun akıntısı gibi tipik üst solunum yolu viral infeksiyonu bulguları ile başlar ve bunu takiben solunum sıkıntısı ve wheezing görülür.Bunlara hafif ateş ve hapşırma eşlik edebilir.Ateş,viral etyolojik ajana ve hastalığın şiddetine bağlı olarak değişkendir.İrritabilite,huzursuzluk,iştah azalması veya kusma gözlenebilir.Akut bronşiolitli çoğu süt çocuğu ve küçük çocuk hafif hastadır ve tibbi 7 bakım gerektirmez.Bu happy wheezerlar,hafif nefes darlığın rağmen hastalık esnasında normale yakın aktivitelerini sürdürürler.Hafif vakalarda semptomlar genellikle son bir hafta içinde ortaya çıkmıştır.Daha ağır hasta olan süt çocuklarında ,bulgular 3-7 günden daha uzun süredir vardır.Eğer hastalık hafif ise ,bu semptomlar daha fazla ilerlemez. Başlangıç fizik muayenesinde öksürük, ateş ve taşipne görülür.Solunum sıkıntılıdır,hırıltı,burun kanadı ve göğüste çekilmeler veya kulakla duyulabilen whezing vardır.Solunum expiryumunda uzama ve nadir olarak siyanoz görülebilir.Göğüs oskültasyonunda ,yüksek perdeli expiratuar wheezing,zayıf expiryum sonu wheezing veya yer değiştiren ince inspiratuar raller,krepitasyonlar duyulabilir.Taşikardi genellikle vardır.Fizik muayenede konjuktivit,farenjit ve otitis media gibi ilave patolojik bulgulara rastlanabilir.Karaciğer ve dalak,aşırı havalanmış göğüs tarafından aşağıya doğru itilmeleri nedeniyle kolaylıkla palpe edilebilir(15,16,20). Akut bronşiolitinin ciddi olduğunu gösteren özellikler ,dakikada 60-70 solunum sayısı,raller,siyanoz ve genel olarak hasta veya toksik görünümdür.Transkutanöz hemoglobin oksijen satürasyonunda azalma(pulse oksimetre ile ölçülen SaO2<%90-95),birçok çalışmada hastalığın şiddetinin en iyi göstergesi olarak bulunmuştur.Bu bulguları olan çocuklar hastaneye yatırılmalıdır.Spesifik antiviral tedavi kullanımı öncesinde nedeniyle hastanede yatış süresi 3-7 günmüş ve klinik akut bronşiolit iyileşme 3-4 günde görülüyormuş.Klinik iyileşmeye rağmen hipoksemi 3-7 haftaya kadar uzamaktadır.Akut bronşiolitin doğal seyri genellikle hep aynıdır.Solunum sıkıntısı en fazla 1-2 gün devam eder,sonrasında belirgin bir iyileşme gözlenir.İyileşme döneminde bazen 7-10 gün wheezing ve solunumun ekspiryum fazında uzama görülebilir(19). Akut bronşiolitli çocukların %20’sinde hastalığın doğal seyri uzayabilir.Bu çocuklarda haftalar,aylar boyunca akciğer fonksiyon anormallikleri ve gaz değişim bozuklukları görülebilir.Bu grup hastaların büyük çoğunluğunda immun yetmezlik veya hazırlayıcı akciğer sorunu vardır.Etkilenen süt çocuklarında daha şiddetli ve uzun süren RSV hastalığı olur ve bu risk tüm süt çocukluğu dönemini kapsayabilir.Konjenital kalp hastalığı,bronkopulmoner displazi ve /veya reaktif havayolu hastalığı,prematürite,gastrointestinal hastalıklar,kistik fibroz veya diğer genetik hastalıklar,immun yetersizliği olan süt çocukları risk grubunu oluşturur(15,16,19,20,21). 8 Başka rahatsızlığı olmayan akut bronşiolitli süt çucuklarında ,hastanede kalma süresinin uzunluğu,başlangıç oksijen satürasyonuyla orantılıdır.Bir çalışmada, entübasyon gerektirmeyen 56 hastada,solunum hızı,yatışta ateşin olup olmaması,hipoksemi,tan kan sayımı değişiklikleri ve göğüs filmi bulgularının hastanede kalış süresinde etkili olmadığı gösterilmiştir.Daha sonra araştımacılar,RSV infeksiyonlu çocuklarda hastanede kalış süresinin en iyi göstergesi olarak ,yalnızca altta yatan kardiyopulmoner hastalığın veya anomalinin varlığı entübasyon ve mekanik ventilasyonda etkili olduğu sonucuna varmışlardır(19,20). TANISAL YAKLAŞIM Akut bronşiolit,klinik bir tanıdır.Destekleyici ve doğrulayıcı laboratuar testleri,göğüs filmleri,tedaviyi seçmede olduğu kadar tanıda da yararlıdır.Laboratuar testlerinin sonuçları klinik gidişi takipte ve komplikasyonların tespit edilmesinde değerlidir(15,16,19,20). Hastaneye yatırılmayı gerektiren 207 bronşiolitli süt çocuğunda yapılan bir çalışmada ,%74’ünde lökosit sayısı 12500/mm3’den az ve sadece %12’sinde nötrofiller%60’dan daha fazla olarak saptanmıştır.Araştırmacılar en sık bulgunun normal lökosit sayısı olduğunu tespit etmişler(19). Yalnız klinik durumu değerlendirerek hastalığın şiddetini belirlemek zor olduğundan,kan gazları ve pH ölçümü,destekleyici işlemleri ve spesifik tedaviyi yapmada faydalıdır.Pulse oksimetre ile oksijen satürasyonu ölçümü,yaygın olarak kullanılmaktadır.Hastaneye yatıranlarda hemoglobin ölçümü,yeterli oksijen taşıma kapasitesini belirlemek amacıyla yapılmalıdır.Daha önceki hastalıkları,önceki tedavileri ve hidrasyon durumu başka olabilecek laboratuar testleri için kaydedilmelidir(19,20). Akut bronşiolitte etyolojik ajanın kesin tanısı,hızlı antijen tarama,hücre kültüründe virüs izolasyonu veya serolojik analizler kullanılarak mümkündür.Viral bir etyolojiyi saptamak için kullanılan florasan antikor testleri veya ELİSA,bir epidemi başlangıcında veya ağır hastalığı olan bir çocukta zaman kaybını önler ve hücre kültüründe virüs izolasyonu gibi pahalı tetkiklere gerek kalmaz.RSV için antiviral tedavi yapılabildiğinden ,hızlı tanı önemlidir.RSV antijeni için solunum yolu sekresyonları enzim immunassay(EIA) veya immunoflorasanla direkt incelenebilir.Sonuçların değerlendirilmesinde EIA immunflorasan için bir florasan mikroskop gereklidir(19,20). için spektrofotometre ve 9 Göğüs filmi,akut bronşiolitin nonspesifik özelliklerini gösterir.Bulgular,normalden aşırı havalanma ,atelektazi ve konsolidasyona kadar değişen geniş spektrumludur.Diafragmada aşağı inme ,interkostal aralıklarda genişleme,hiler yapılarda azalma gözlenir.Lateral grafide retrosternal aralıkta dolgunluk gözlenebilir.Bazı süt çocuklarında yaygın aşırı havalanma ile birlikte interstisyel pneumoni veya lobüler pnömoni görülebilir.Atelektazi alanlarını,lober yada segmental konsolidasyonları ayırt etmek mümkündür.Küçük plevral efüzyonlar ve hiler genişlemeler nadir vakalarda bildirilmiştir(15,16,19). Radyolojik görünüm ile hastalığın klinik şiddeti arasında genellikle güçlü ilişki olsa da,hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar,hasta olanlarda normal filmler görülebilir.İnterstisyel değişiklikler genellikle 7-10 günde düzelirken ,konsolidayon alanlarında düzelme daha yavaştır(19). VİRAL AJANLARIN HIZLI TANILANDIRILMASI Viral ajanların sekresyonlardan tanısında virüs kullanılan izolasyonu metodlar,hücre ,eksfoliye kültüründeki nazofarengeal nazofarengeal sekresyonlardan virüs izolasyonu,eksfoliye nazofarengeal epitelyal hücrelerde immunflorasan boyamayla viral antijenlerin tespiti ve nazofarengeal sekresyonlarda viral antijenlerin enzim immünassay(EİA) ile tayinini içerir(19). Viral etkenlerin tanısı için laboratuara gönderilen örneğin seçimi,doğru sonuçlar veren testin sonucu kadar önemlidir.Tercih edilen örnek ya bir nazal yıkama veya nazofarengeal aspirat olmalıdır.Viral ajan tanısı için nazofarengeal yada enzim immunassay(EİA) duyarlılığında bir azalma oluşturabilir(22,23). Virüs izolasyonu,etkenin araştırılması için en güvenilir metottur ve diğer araştırma metotları ile karşılaştırıldığında altın standart olarak kabul edilir(22,24).Virüs izolasyonu,en iyi elde edilen örneğin bir buzlu torba içinde laboratuara ulaştırılması ve 3saat içinde kültür ortamına ekilmesini gerektirdiğinden,yakın bir viroloji laboratuarına ihtiyaç gösterir.Kültürün en önemli dezavantajı etkenin görülebilmesi için 4-6 gün arasında bir süreye ihtiyaç göstermesidir.Kültür sonuçlarının tedaviye başlama kararında sıklıkla yardımcı olmaması nedeniyle hızlı teknikler geliştirilmiştir(20,22). 10 Nazofarengeal epitelyal hücrelerin immunflorasan boyanması,etkenin hızlı tanısı amacıyla viroloji laboratuarlarında en sıklıkla kullanılan tekniktir.İmmunflorasan teknik yayınlanan çalışmalarda kültürle karşılaştırıldığında,%72-97 arasında duyarlılık ve %69-99 arasında özgüllük ile oldukça güvenilirdir(22). İmmunflorasan işlemler,örneği aldıktan 2-5 saatte sonuçlanır.Ve uzak hastaneden gönderildiğinde örnek değerlendirilirken virüs titrelerinde azalma olabileceğinden virüs görülmeyebilir.İmmunflorasan testin duyarlılığı örneğin kalitesine,kullanılan antiseruma ve çalışanların deneyimlerine bağlıdır(22,25). Nazofarengeal örneklerde viral antijenlerin araştırılması için enzim immunassay(EİA)’de kullanılmaktadır.EİA işlemi,15 dakika-5saat arasında sonuçlanır,yaşamayan virüsleri tespit eder ve kolayca otomatize edilir ve immunflorasandan daha az teknik beceri gerektirir. Etkenin tanısı için değişik ticari EİA’lar vardır.Yayınlanmış çalışmalarda virüs kültürü ile karşılaştırıldığında ,bu testlerin duyarlılığı %53-100 arasında,özgüllük ise %80-100 arasında bulunmuştur(22,24,26,28). İmmunflorasan boyamayla hücre kültür amplifikasyonu,viral etken tanısında kullanılmaktadır.Yapılan bazı çalışmalarda hücre kültüründe virüs araştırılmasında %80 duyarlılığı olan bir immunflorasan boyama metodu kullanılmıştır.Etkenin florasan antikor tayini ile shell viral kültürü geliştirilmiş ve inokulasyondan 16-48 saat sonra bu virüslerin yaklaşık %70-90’ı hızlı olarak tespit edilmiştir(22,24,27). AYIRICI TANI Akut bronşiolit ayırıcı tanısında süt çocuklarında wheezing nedenleri düşünülmelidir.İyi bir anamnez ve fizik muayene doğru tanı koymamız için yol gösterici olacaktır.(Tablo 1). Tablo 1:SÜTÇOCUĞUNDA ‘WHEEZİNG’ AYIRICI TANISI Daha önceden sağlıklı olan süt çocuğunda akut wheezing nedenleri Bronşiolit Asidoz Pnömoni Anemi Boğmaca Hiperpireksi Yabancı cisim aspirasyonu Salisilat zehirlenmesi Alerjik reaksiyon Parazit göçü Toksik reaksiyon Havayoluna dıştan bası(Mediastinal kitle,genişlemiş lenf nodu),Viral myokardit(KKY) 11 Süt çocuklarında wheezing’e neden olan hazırlayıcı faktörler: Bronkopulmoner displazi Kistik fibroz Nöromuskuler hastalıklar Reaktif havayolu hastalığı Gastroözefageal reflü Bronşektazi Silier disknezi sendromu İmmun yetesizlik Anatomik defektler -Kardiyovasküler(Konjenital kalp defektleri,Vasküler halkalar) -Hava yolu defektleri(Trakea özefageal fistül,Akciğer kistleri,amfizem) Wheezing ve solunum sıkıntısı olan bir çocukta değerlendirme ve tanıda ilk basamak özellikle bir üst hava yolu tutulumundan,bir alt havayolu obstrüktif olayını ayırmaktadır.Üst solunum yolunun obstrüktif olayları,inspiratuar zorlukla solunumu,çekilmelere ilave olarak stridor eşlik karakterizedir ve burun kanadı edebilir.En sık olarak büyümüş adenoidler,krup,epiglottit,veya yabancı cisim aspirasyonuna rastlanır.Alt solunum yolunun en belirgin bulgusu wheezing’tir.Burun kanatlarının solunuma katılması ve göğüste çekilmeler,alt solunum yolunda obstrüktif olayın geç döneminde görülür(14,19). Astma ve akut bronşiolit ayırımında tablo 2’de belirtilen özellikler kullanılabilir. TABLO 2: Astım Primer etyoloji Akut Bronşiolit Virüsler,allerjenler RSV,Adenovirüs ve Egsersiz,vs. Başlangıç yaşı diğer viral ajanlar 2 yaşına kadar%50 <24 ay 5 yaşına kadar %80 Tekrarlayan wheezing Karakteristik %70(<3 atak) %30(>3 atak)astmaya ilerler Wheezing başlangıcı Alerjenle ve egsersizle Oluşursa akut başlar 12 ÜSYE belirtileri ile başlar Eşlik eden ÜSYE bulgusu Enfeksiyon tetiklerse var Var Ailede Astım ve Alerji Sıklıkla var 3’ten az atakta nadir Nazal eozinofili Alerjik rinitlerde(+) Göğüs oskültasyonu viral ise bronşiolitteki gibi ince sibilan raller ve Viral değilse yüksek perdeli inspiratuar ve ekspira- Ekspiratuar wheezing Eşlik eden alerjik bulgu Eğer alerjik astma ise(+) IgE seviyeleri Alerjik ise yükselmiş Bronkodilatatöre cevap Var(karakteristik) yok ar whezing Genellikle yok Normal Kısmen veya cevapsız Eğer etyolojide epidemiyolojik özellik yoksa klinisyen genellikle virüs ve virüs dışı nedenle oluşan wheezingi,havayolu obstrüksiyonu tedavisi etkisiz oluncaya kadar ayırma gereği duymayabilir.Genellikle 3 bronşiolit atağına kadar hasta astım açısından incelenmemelidir.Bir epidemi başlangıcında ve ağır derecedeki wheezingli solunum yolu hastalıklarında hızlı tanı yöntemleri yapılmalıdır(14). TEDAVİ Bronşiolitin tedavisinde takip ve hastalığın doğru tanısının zamanında konulması çok önemlidir.Tedavi destekleyici,spesifik ve profilaktik şekilleri içerir.Bazı tedavi yöntemleri ise henüz tartışmalı veya deneysel aşamadadır(19). Destekleyici Tedavi Hastalanmış süt çocuklarının rahatlatılması ,spesifik tedaviden en iyi derecede yararlanılması için son derece önemlidir.Hafif bronşiolitli süt çocuklarının çoğuna tedavi gerekmez yada ayaktan tedavi edilebilir.Uygun sıvı ve beslenmenin nasıl olacağı vurgulanmalıdır.Ağır akut bronşiolitli süt çocukları aniden bozulabilir.Hastaneye yatırıldıklarında kalp hızı ve solunum yakından izlenmelidir(16,19). 13 Akut bronşiolitli süt çocukları öksürüğe bağlı kusma,iyi beslenememe veya solunum sıkıntısı nedeniyle dehidratasyon açısından risklidirler.İntravenöz sıvı ,solunum sıkıntısı nedeniyle yeterli bakım yapılamıyacağından dolayı gereklidir.Bronşiolit antidiüretik hormon(ADH) sekresyonunda artışa sekonder hiperaldesteronizme bağlı hiperreninemiye ve böylece su tutulumuna yol açar.Bazı vakalarda serum sodyum seviyeleri,yanlış yönlendirebileceği için plazma ve idrar osmolaliteleri arasındaki ilişki ve vücut ağırlığı izlenmelidir(19). Buhar tedavisi,irritan bir etki yaparak refleks bronkokonstrüksiyona yol açacağından yapılmaz.Sadece nemlendirilmiş oksijen ve aerosolize antivirallerin verilmesi önerilmektedir.Göğüs fizyoterapisinin önceden sağlıklı süt çocuklarında fayda vermediği gözlenmiştir.Aşırı fizyoterapi küçük,dispneik süt çocuklarında zararlı olabilir(12,14,19). Solunum yetersizliği için mekanik ventilasyon akut bronşiolitte iyi tolere edilir ve güvenlidir.Extrakorporeal membran oksijenarasyonu,maksimal ventilatör desteğine rağmen durumu bozulan RSV bronşiolitli süt çocuklarının küçük bir kısmında başarıyla uygulanmıştır(19). Spesifik Tedavi Hipoksemi,akut bronşiolit nedeniyle hastaneye yatırılan tüm süt çocuklarında vardır(15,16,19).Çoğu hastada %35-40 konsantrasyonda oksijen verilmesi yeterlidir.Bazı hastalardaki kronik kompanse CO2 tutulumu ve hipoksemi varlığı,önemli solunum uyarıcısıdır.Akut bronşiolite bağlı hipokseminin tedavisinde oksijen verilmesi yakından izlenmeli ve fraksiyonel inspirium(FiO2),arteryel oksijen satürasyonu %94-96 aralığında devam ettirecek şekilde sınırda tutulmalıdır.Aşırı inspirium oksijen basıncı,solunumu baskılar,karbondioksit tutulumu artabilir ve takiben apne gelişir(19). Ampirik antibiyotik tedavisi bronşiolitte faydalı değildir(14,16,19).Bununla birlikte hastanın klinik durumu,laboratuar testleri ve göğüs filmi ve bakteriel enfeksiyonu ayırmada veya bir infeksiyon olasığını ortadan kaldırmada yeterli olmayabilir.Bu durumda,uygun bakteriyel kültürler alınmalı ve yaşa uygun,toplumsal kaynaklı patojenlere veya nazokomiyal vakalarda hastane kaynaklı organizmalara uygun ampirik antibiyotik tedavisi başlanmalıdır(19). 14 Antiviral tedavinin,virüsün uyardığı wheezing’in uzun süreli sekellerini önlemede faydalı etkileri görülmüştür.Ribavirin viral yayılımı azaltma,infeksiyona neden olan diğer virüslerin inhibisyonunu sağlama ve solunum yolu sekresyonlarında,RSV spesifik IgE cevabını olumlu yönde değiştirme gibi başka ilave faydalarda sağlayabilir.Aerosol tedavisi uygulandığında hiçbir toksik yan etki görülmemekte ve ilaca rezistan virüsler ortaya çıkmamaktadır,ancak ribavirinin yaygın kullanımı,verilmesindeki teknik güçlük ve maliyeti nedeniyle kısıtlanmıştır(16,14,19,30,31,32). Tartışmalı Tedaviler Akut bronşiolit ve astmanın benzer patogenezleri nedeniyle bronkodilatatörlerin kullanılıp kullanılmayacağı konusunda kesin veriler mevcut değildir(14,16,19).İnhale albuterolun akut bronşiolitli süt çocuklarında bazı faydalar sağladığına ilişkin bulgular vardır(33,34,44).Akut bronşiolitte teofilinin kullanımı tartışmalıdır,teofilinin akut bronşiolitli süt çocuklarında faydalı olmadığını gösteren çalışmalar yanında bronşiolite bağlı solunum yetmezliği olanlarda teofilin tedavisinin etkili olduğuda savunulmaktadır(14,19,29). Akut bronşiolitin patogenezinde inflamasyon ve immun cevap rol oynadığından dolayı kortikosteroidlerin tedavide kullanımı faydalıdır(29).Kortikosteroidler,normal B2 adrenerjik potansiyel olarak cevabın düzelmesini sağlayarak ve inflamatuar cevabı azaltarak etki gösterir.Birçok çalışmada steroid tedavisiyle solunum sıkıntısında düzelme,oksijen tedavisinin süresinde ve hastanede kalım süresinde kısalma gösterilmiştir(29,43,46).Kortikosteroidlerin akut bronşiolit tedavisindeki rolü halen tartışmalıdır(15,16,19,43,45,46).Buna karşın,bronşiolitlerle ilgili son yıllarda yapılan bir çalışmada,deksametazon ve albuterol kombinasyonunun plaseboya göre veya albuterol ve deksametazonun tek başına kullanımlarına göre klinik durumda daha hızlı bir iyileşme ve komplikasyonların sıklığında azalma sağladığı öne sürülmektedir(14). Deneysel Tedaviler Araştırmacılar,antiviral özelliklerinden kaynaklanan faydaları göz önünde bulundurarak rekombinant interferon-alfa 2a’nın intramuskuler enjeksiyonlarını kullandılar.Tedavi edilmemiş kontrol grubu olmadığından dolayı ,faydalı etkisi belirlenememiştir(19).Yüksek titreli RSV nötralizan antikoru içeren intravenöz immunglobulinlerle yapılan tedavilerde,viral yayılımda azalma ve hipokside düzelme gösterilmiş,fakat bu tedavi hastanede kısa süreli 15 yatanlarda başarısız bulunmuştur.(19).Süt çocukları ve çocuklarda RSV immunglobulin ile pasif immunizasyon yüksek riskli gruplarda RSV infeksiyonunu önlediği veya hafiflettiği gözlenmiştir(47). Önleyici Tedavi Yapılan çalışmaların sonuçları,aile üyelerinin sigarayı azaltmasının,anne sütü vermenin ve kardeşler arasında virüs geçişini azaltmanın bronşiolitle ilgili morbiditeyi potansiyel olarak azaltabileceğini göstermektedir(15,16,19).Hastalığa yol açan virüs süt çocuğuna ya büyük kardeş tarafından veya o sırada nezle geçiren bir erişkin tarafından bulaştırılır.Bunun yanın sıra RSV giysiler ve kağıt üzerinde 30 dakika süresince ve masa yüzeyinde 6 saatten daha fazla infeksiyöz olarak kalabilir.Nazokomiyal RSV infeksiyonları,hastane koğuşlarında yayılan fomitlere bağlı önemli bir problemdir.Koğuşlardaki diğer potansiyel bulaşma yolları,infekte çocukların sekresyonlarının giysilere,mobilyalara ve dokulara temas etmesiyle olmaktadır(15,16,19,20). PROGNOZ Akut bronşiolitin prognozu sağlıklı süt çocuklarında son derece iyidir.Mortalite oranı %1’in altındadır.Akut bronşiolit nedeniyle olan ölümlerin çoğu,genellikle altta yatan kardiyovasküler veya immun yetersizlik gibi durumların varlığına bağlıdır(15,16,19,20). Süt çocukları özellikle küçük prematüreler,bir viral ajanla oluşan wheezingin ilk atağı sırasında komplikasyon geliştirmeye yatkındırlar.Pnömotoraks, pnömomediastinum, atelektazi, apne ve solunum yetmezliği gelişebilecek komplikasyonlardandır.Pulmoner, kardiyovasküler, nöromuskuler hastalığı veya immun yetersizliği olan hastalar da,virüsün uyardığı wheezing ataklarının komplikasyonlarına daha duyarlıdırlar.Süt çocuğunda,virüsün uyardığı wheezingin sekeli olarak hipoksemi haftalarca devam edebilir,hatta akut hastalık geçtikten sonra bile pulmoner fonksiyon anormallikleri devam edebilir(46).Bronşiolit nedeniyle hastaneye yatırılmış hastalarda yapılan takip çalışmasında ,kontrol grubu ile karşılaştırıldığında ,akut bronşiolitin akut atağından sonra %29-50 arasında değişen tekrarlayan wheezing insidansının %42-56.5 arasında olduğu bildirilmiştir(4).Welliver ve arkadaşları,bronşiolit nedeniyle hastanede yatan hastaların nazal sekrseyonlarında RSV spesifik IgE araştırmışlar.Yıllar sonraki takiplerde başlangıçta yüksek RSVspesifik IgE seviyesi olanların %70’inde ,RSV spesifik IgE seviyesi yüksek olmayanların %20’sinde wheezing tespit etmişlerdir(4). 16 Yapılan çalışmaların sonuçları açıkça göstermektedir ki,süt çocuğundaki RSV enfeksiyonu ve bronşiolit ilerki yaşamda tekrarlayan wheezinge yol açmaktadır ve RSV bronşiolitinin başlangıcında RSV-spesifik IgE cevabı,tekrarlayan wheezingi göstermede kullanışlı bir gösterge olabilir(23).Çoğu çalışmalar,tekrarlayan wheezingin en sık bronşiolitten sonraki ilk 2-4 yıl esnasında olduğunu,6 yaşında ise birçok çocukta artık olmadığını göstermektedir(1,4,13). Yapılan bir çalışmada,akut bronşioliti takiben 12-15 ayda,hastaların %77’sinin solunum fonksiyonlarında bazı bozukluklarının varlığı gösterilmiştir.Test edilen süt çocuklarının %40’ında akut solunum yolu infeksiyonundan sonraki 12-15 aylar arasında 40ml/kg’dan fazla hiperinflasyon tespit etmişlerdir.Akut bronşiolit geçirilmesinden 10 yıl sonra hastaların %1429’ında solunum fonksiyon testi bozukluğu bulunmuştur(14).Diğer çalışmalarda alt solunum yolu enfeksiyonlarını izleyen 7-8 yıl süresince yapılan kontrollerde indeks vakalarla karşılaştırıldığında solunum fonksiyonlarında belirgin farklılıklar rapor edilmiştir.Süt çocuğunda akut solunum yolu enfeksiyonundan sonraki 8-10 yıl sonra bronşial reaktivite artmış olarak bulunmuştur(2).Diğer araştırmacılar kanıtlanmış RSV bronşiolitini takiben 8-10 yıl boyunca ,egsersizle veya histamin inhalasyonu yoluyla uyarılmış bronşial reaktivideki artmayı göstermişlerdir(5).Bununla birlikte,egsersizi takiben bronşial reaktivitenin artmadığı iki çalışma rapor edilmiştir.Bunlardan biri tekrarlayan wheezingi olan veya 18 aylıktan önce ikiden fazla bronşiolit atağı geçiren çocuklarla ilgili çalışmadır.Bu çocuklarda egsersizle uyarılan bronkospazm gösterilememesine rağmen,bronşiolitten 10 yıl sonra çoğunda anormal akciğer fonksiyon testleri gösterilmiştir(14). 17 III. MATERYAL VE METOD Çalışma, Kasım 2006-Nisan 2007 tarihleri arasında Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Polikliniği ile Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği bünyesinde ,yaşları 1 ile 24 ay arasında değişmekte olan toplam 100 olgu üzerinde yapılmıştır.Olguların ortalama yaşı 7.75±5.74’dır. Çocuk Acil Polikliniğine başvuran olguların anamnezi alınarak klinik ve laboratuar incelemeleri yapıldı. Bu olgulara akut bronşiolit tanısı konulurken dikkate alınan özellikler;hastanın taşipneik olması, tipik dinleme bulguları(ekspiryum uzaması,sibilan raller ve /veya krepitan raller) ile birlikte akciğer grafisinde aşırı havalanma bulgularının olmasıdır. Çalışma grubundaki çocukların anne veya babalarına daha önceden tespit edilen sorular sorulmuş ve cevapları analiz edilmiştir.Bu çalışmada akut bronşiolitli çocukların acile geliş sayısı ile ailelerin sosyoekonomik düzeyi arasındaki ilişki;dolayısıyla akut bronşiolitin oluşmasında etkili olan risk faktörlerini saptamaya çalıştık.Vakalara sorulan soruların listesi aşağıda verilmektedir.Vakalara toplam 37 adet soru anket tarzında sorulmuştur.Kullanılan yöntem veri toplama-anket yöntemidir. 18 HASTA FORMU ADI-SOYADI BABA ADI : : YAŞ-CİNSİYET : ADRES-TEL : Yaşı Eğitimi Mesleği Sigara Alkol Hastalığı (Hipertansiyon,Astım Diyabet,alerjik Hastalık gibi) 1-) Annenin Babanın 2-) Aile fert sayısı : 3-)Ev oda sayısı (mutfak ve banyo hariç) : 4-)Aylık Gelir :a.300 YTL’den az b.300-1000 YTL arası 5-)Ev mülkiyeti :a.evet c.1000YTL’den fazla b.hayır 6-)Evde hayvan besleme :a.evet b.hayır 7-)Evin ısıtma sistemi b.doğal gaz : a.kömür sobası 8-)Oturulan konutun tipi :a.gece kondu b.apartman dairesi c.tek katlı,müstakil 9-)Kaç yıldan beri İstanbul'da yaşıyor: 10-)Annenin gebelik öyküsü; Pre-Natal:a. Takipli (doktor kontolünde) Natal : a.doğum ağırlığı b.takipsiz b.normal/sezeryan doğum Post-Natal: a.küvöz bakımı b.zor doğum(hipoksiye maruz kalma),morarma 11-)Çocuğun beslenme hikayesi(anne sütüne göre): <6 ay bebekler : a.anne sütü almadı b.sadece anne sütü alıyor c.anne sütü+mama alıyor. >6ay bebekler için: 12-)Hastanın acile; 13-)Hastanın servise; 14-)Tuvalet durumu: a.sadece anne sütü b. Anne sütü+mama c.anne sütü almıyor d.diğerleri a. Geliş sayısı: b.Kaç kez bronkodilatör tedavi aldı: c. Kalış süresi: a. Yatış sayısı: b.Yatış süresi: a.var,evin içinde b.var,evin dışında 15-)Evinizde günlük ihtiyaçlarınız için kullandığınız su: a.musluk suyu 19 c.yok b.satın alınan su c.arıtma suyu İstatiksel incelemeler Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanısıra verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 20 IV. BULGULAR Çalışma Kasım 2006-Nisan 2007 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Acil Polikliniği ve Kliniğinde yaşları 1 ile 24 ay arasında değişmekte olan toplam 100 olgu üzerinde yapılmıştır. Olguların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımı Tablo 1’de görülmektedir. Tablo 1.Olguların yaş ve cinsiyetlerine göre dağılımı Yaş (Ay) Cinsiyet Kız Erkek Minimum-Maksimum 1ay-24 ay n 37 63 Ort±SD 7,75±5,74 % 37,0 63,0 Olguların yaşları 1 ile 24 ay arasında değişmekte olup; ortalama yaş 7.75±5.74’dır. Olguların % 37’i kız ve % 63’ü erkektir. Tablo 2: Anneniyi Tanımlayıcı Özelliklerinin Dağılımı Annenin Özellikleri Yaş Yok(okur yazar değil) Eğitim İlkokul durumu Ortaokul Lise Üniversite Ev Hanımı Meslek Çalışıyor Sigara kullanımı Alkol kullanımı Hastalık Öyküsü Minimum-Maksimum 16-45 n Ort±SD 25,96±5,48 % 18 18,0 67 7 7 1 99 1 16 8 67,0 7,0 7,0 1,0 99,0 1,0 16,0 8,0 21 Annelerin yaşları 16 ile 45 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 25.96±5.48’dir. Annelerin % 18’inin eğitimi yokken; % 67’si ilkokul, % 7’si ortaokul, % 7’si lise ve sadece 1 kişi üniversite mezunudur. Annelerin % 99’u ev hanımı iken; sadece 1 kişi çalışmaktadır. Annelerin % 16’sı sigara kullanıyorken; hiçbir anne alkol kullanmamaktadır. Annelerin % 8’inde hastalık (Hipertansiyon,Diyabet,Astım,alerjik Hastalık)öyküsü vardır. Tablo 3: Babayı Tanımlayıcı Özelliklerinin Dağılımı Babanın Özellikleri Yaş Minimum-Maksimum Ort±SD 17-64 30,39±6,94 n % Yok 6 6,0 İlkokul 63 63,0 Eğitim Ortaokul 11 11,0 durumu Lise 19,0 19,0 Üniversite 1 1,0 Serbest Meslek 64 64,0 İşçi 32 32,0 Meslek İşsiz 3 3,0 Memur 1 1,0 Sigara kullanımı 58 58,0 Alkol kullanımı 9 9,0 Hastalık 3 3,0 Babaların yaşları 17 ile 64 arasında değişmekte olup; ortalama yaş 30.39±6.94’tür. Babaların % 6’sının eğitimi yokken; % 63’ü ilkokul, % 11’i ortaokul, % 19’u lise ve sadece 1 kişi üniversite mezunudur. Babaların % 64’ü serbest meslek sahibi iken; % 32’si işçi, % 3’ü işsiz ve 1 kişi memurdur. Babaların % 58’i sigara kullanıyorken; % 9’u alkol kullanmaktadır. Babaların % 3’ünde hastalık öyküsü vardır. Tablo 4: Aileyi Tanımlayıcı Özelliklerin Dağılımı MinimumMaksimum 3-25 Ailede Kişi Sayısı Gelir İstanbul’da Yaşama Süresi (yıl) Oda Sayısı Mülkiyet Evde Hayvan Isınma Konut Tipi 150 YTL-5000 YTL 1-40 n 2(1oda 1salon) 6 3(2 oda 1salon) 39 4(3oda 1salon) 44 5(4oda 1salon) 8 6(5oda 1salon) 2 1 oda 1 Kira 58 Kendi 42 Var 1 Yok 99 Kömür Sobası 53 Doğal Gaz 47 Apartman Dairesi 88 Müstakil Ev 3 Gecekondu 9 Ort±SD 6,11±3,37 858,64±736,41 13,46±9,85 % 6,0 39,0 44,0 8,0 2,0 1,0 58,0 42,0 1,0 99,0 53,0 47,0 88,0 3,0 9,0 Ailedeki kişi sayısı 3 ile 25 arasında değişmekte olup; ortalama kişi sayısı 6.11±3.37’dir. Ailelerin gelir düzeyleri 150 YTL ile 5000 YTL arasında değişmekte olup; ortalaması 858.64±736.41YTL’dir. Ailelerin İstanbul’da yaşama süreleri 1 yıl ile 40 yıl arasında değişmekte olup; ortalama süre 13.46±9.85 yıldır. Ailelerin % 6’sı 2 odalı evde yaşamaktayken, % 39’u 3 odalı, % 44’ü 4 odalı, % 8’i 5 odalı, % 2’si 6 odalı ve 1 aile tek odalı evde yaşamaktadır. Ailelerin % 58’i kirada, % 42’si kendi evinde yaşarken; sadece 1 aile evde hayvan beslemektedir. Ailelerin % 53’ü kömür sobasıyla ısınıyorken; % 47’si doğal gaz ile ısınmaktadır. Ailelerin % 88’i apartman dairesinde yaşıyorken; % 3’ü müstakil evde ve % 9’u gecekondu da yaşamaktadır. Tablo 5: Olguların Tanımlayıcı Özellikleri Kilo (gr) Takipli Takipsiz Gestasyon Term Preterm Haftası(Yaşı) Normal Doğum Şekli Sezeryan Postnatal öyküde Var Yok özellik Prenatal dönem Minimum-Maksimum 840 gr-4500 gr n 88 12 89 11 64 36 23 77 Ort±SD 2969,90±732,21 % 88,0 12,0 89,0 11,0 64,0 36,0 23,0 77,0 Olguların doğum ağırlıkları 840 gram ile 4500 gram arasında değişmekte olup; ortalama ağırlık 2969.90±732.21 gram’dır. Gebeliklerin % 88’i takipli iken; % 12’si takipsizdir. Bebeklerin % 89’u term iken; % 11’i pretermdir. Annelerin % 64’ü normal doğum yaparken; % 36’si sezeryan ile doğum yapmıştır. Annelerin % bakımı,asfiksi)görülmüştür. 23’ünde postnatal öyküsünde bir özellik (küvöz Tablo 6: Olguların Beslenme Durumuna Göre Değerlendirilmesi İlk Altı Ay 6 aydan sonra Anne Sütü Formüla Mama Anne Sütü +Formüla Mama Anne Sütü Formüla Mama Sadece Ek Besin Anne sütü+Mama Yetersiz ve yanlış beslenme n 77 8 % 77,0 8,0 15 15,0 35 4 48 5 35.0 4.0 48.0 5.0 8 8.0 Bebeklerin % 77’si ilk 6 ayda anne sütü ile beslenirken; % 8’i mama ve % 15’i anne sütü+mama ile beslenmiştir. 6 aydan sonraki dönemde bebeklerin % 35’i anne sütü ile, % 4’ü mama ile, % 48’i ek gıda ile, % 5’i anne sütü+mama ile beslenirken; % 8’i yetersiz beslenmektedir(ek gıdaya geçmeden sadece anne sütü veya sadece formüla mama ile beslenme veya çocuğun ayına uygun olmayan ek gıda verme). Tablo 7: Olguların Acil Polikliniğe Gelişine İlişkin Bilgilerin Dağılımı Geliş Sayısı Min-Maksimum Ort±SD 1-15 2,38±2,41 Bronkodilatör tedavisi (saat) 1-9 3,47±1,47 Kalış Sayısı (saat) 0.5-36 3,90±3,89 Hastanın acile geliş sayısı 1 ile 15 kez arasında değişmekte olup; ortalama geliş sayısı 2.38±2.41’dir. Hastalara uygulanan bronkodilatör tedavisi süresi 1 saat ile 9 saat arasında değişmekte olup; ortalama süre 3.47±1.47 saattir. 25 Hastaların acil serviste kalış süreleri yarım saat ile 36 saat arasında değişmekte olup; ortalama süre 3.90±3.89 saattir. Tablo 8: Olguların Klinikteki Durumları; Evdeki Tuvalet,Suyun kullanımına ilişkin Özelliklerin Dağılımı Hastanın serviste yatış süresi (gün) Min-Max Ort±SD 4-22 8,43±4,69 n % Yok 70 70,0 İlk kez 1 22,0 Hastanın Serviste 2. kez 2 3,0 Yatış Sayısı 3. kez 3 3,0 4. kez 4 2,0 Ev İçi 99 99,0 Tuvalet Ev Dışı 1 1,0 Satın Alınıyor 35 35,0 Su Kullanımı Musluk Suyu 60 60,0 Arıtma Suyu 5 5,0 Hastaların % 70’i servise yatmamışken; % 22’si ilk kez, % 3’ü 2. kez, % 3’ü 3. kez ve % 2’si 4. kez servise yatmıştır. Servise yatan hastaların, serviste kalma süreleri 4 gün ile 22 gün arasında değişmekte olup; ortalaması 8.43±4.69 gündür. Hastaların % 99’unun tuvalet kullanımı ev içidir. Hastaların % 35’i suyu satın alıyorken; % 60’ı musluk suyu ve % 5’i arıtma suyu kullanmaktadır. Tablo 9: Anneyi Tanımlayıcı Özelliklere Göre Akut Bronşiolit Atak Sayısının Değerlendirilmesi Akut Bronşiolit Atak Sayısı <20 21-25 Anne yaşı 26-30 >31 Annede sigara Var Yok kullanımı Yok İlkokul Annenin Ortaokul Lise eğitimi Üniversite χ²:Ki kare test 1 kez n (%) 7 (% 14,3) 20 (% 40,8) 18 (% 36,7) 4 (% 8,2) 9 (% 18,4) 40 (% 81,6) 8 (% 16,3) 29 (% 59,2) 6 (% 12,2) 6 (% 12,2) - 2 kez n (%) 2 (% 8,7) 11 (% 47,8) 7 (% 30,4) 3 (% 13,0) 2 (% 8,7) 21 (% 91,3) 4 (% 17,4) 16 (% 69,6) 1 (% 4,3) 1 (% 4,3) 1 (% 4,3) 3 ve üzeri n (%) 3 (% 10,7) 10 (% 35,7) 8 (% 28,6) 7 (% 25,0) 5 (% 17,9) 23 (% 82,1) 6 (% 21,4) 22 (% 78,6) - Test Değ; p χ²:4,961 p:0,549 χ²:1,189 p:0,552 χ²:12,874 p:0,116 Akut Bronşiolit nedeniyle acile geliş sayısı(atak sayısı) ile anne yaşı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Annenin sigara kullanım oranları ile akut bronşiolit atak sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Annenin eğitim düzeyi ile akut bronşiolit atak sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Tablo 10:Akut Bronşiolit Atak Sayısıyla Olguların Tanımlayıcı Özellikleri Akut bronşiolit atak sayısı Test Değ; p İlk atak 2.atak 3 ve üzeri n (%) n (%) n (%) Kömür sobası 28 (% 57,1) 9 (% 39,1) 16 (% 57,1) χ²:2,307 Doğalgaz 21 (% 42,9) 14 (% 60,9) 12 (% 42,9) p:0,316 Apartman 43 (% 87,8) 21 (% 91,3) 24 (% 85,7) Müstakil 2 (% 4,1) 1 (% 4,3) - Gecekondu 4 (% 8,2) 1 (% 4,3) 4(% 14,3) Kendi 29 (% 59,2) 15 (% 65,2) 14 (% 50,0) χ²:1,256; Kira 20 (% 40,8) 8 (% 34,8) 14 (% 50,0) p:0,534 Satın alınıyor 17 (% 34,7) 10 (% 43,5) 8 (% 28,6) Su kullanımı Musluk suyu 30 (% 61,2) 11 (% 47,8) 19 (% 67,9) Arıtma suyu 2 (% 4,1) 2 (% 8,7) 1 (% 3,6) 15 yıl altı 28 (% 59,6) 16 (% 69,6) 12 (% 42,9) χ²:3,896; 15 yıl ve üzeri 19 (% 40,4) 7 (% 30,4) 16 (% 57,1) p:0,143 <=500 8 (% 17,4) 4 (% 17,4) 7 (% 25,9) χ²:2,921 300-1000 25 (% 54,3) 9 (% 39,1) 13 (% 48,1) p:0,571 1000-2000 21(%42.9) 10 (% 43,5) 7 (% 25,9) 8 (% 34,8) 10 (% 35,7) Isınma Konut tipi Oturulan ev İstanbul’da yaşama süresi Gelir düzeyi Ailede kişi sayısı 4 ve altı 5-9 22 (% 44,9) 12 (% 52,2) 16 (% 57,1) >10 6 (% 12,2) 3 (% 13,0) 2 (% 7,1) χ²:Ki kare test 28 χ²:2,676 p:0,613 χ²:2,498; p:0,645 χ²:1,467 p:0,832 Evdeki ısınma tipi kömür sobası veya doğalgaz olma oranları ile akut bronşiolit atak sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Konut tipi ile akut bronşiolit atak sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). En fazla yaşanan konut tipi apartmandır. Oturulan evin kendine ait olması veya kira durumuna göre akut bronşiolit nedeniyle acile başvuru sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Kullanılan suyun durumuna göre akut bronşiolit atak sayısı istatistiksel olarak anlamlı farklılık göstermemektedir (p>0.05). İstanbul’da yaşama süresi ile akut bronşiolit atak sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). İstanbul’da 15 yıl ve üzerinde yaşayanlarda 3 ve üzeri akut bronşiolit atağı görülme oranı yüksek olmakla beraber bu anlamlı değildir. Gelir düzeyi , ailedeki kişi sayısı ve akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir(p>0.05). Tablo 11:Akut Bronşiolit Atağına Göre Beslenme Şekli ve Postnatal Dönemin Değerlendirmesi Akut bronşiolitte atak sayısı Beslenme İlk atak 2.atak 3 ve üzeri n (%) n (%) n (%) Anne sütü 42 (% 54.5) 18 (% 23.4) 17 (% 22.1) Mama 1 (% 12,5) 1 (% 12,5) 6 (% 75.0) 6 (% 42.9) 3 (% 21.4) 5 (% 35.7) 13 (% 26,5) 4 (% 17,4) 6 (% 21,4) Anne mama sütü- Postnatal öyküde bir özellik Test Değ; p χ²:10,619 p:0,031* χ²:0,792 p:0,673 χ²:Ki kare test *p<0.05 29 Beslenme şekliyle akut bronşiolit atak sayısı arasında anlamlı farklılık görülmektedir (p<0.05). Sadece mama alan olgularda akut bronşiolit 3 ve üzerinde atak görülme oranı anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur. Postnatal hikayesinde bir özelliği olan bebeklerde akut bronşiliolit atak sayısına göre anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Tablo 13:Akut Özellikler Bronşiolit Atak sayısı Ve Babayı Tanımlayıcı Yok İlkokul Baba eğitimi Ortaokul Lise Üniversite Serbest meslek İşçi Baba meslek İşsiz Memur Akut bronşiolit atak sayısı İlk atak 2.atak n (%) n (%) 2 (% 4,1) 1 (% 4,3) 31 (% 63,3) 16 (% 69,6) 6 (% 12,2) 2 (% 8,7) 9 (% 18,4) 4 (% 17,4) 1 (% 2,0) 28 (% 57,1) 14 (% 60,9) 19 (% 38,8) 8 (% 34,8) 2 (% 4,1) 1 (% 4,3) 3 ve üzeri n (%) 3 (% 10,7) 16 (% 57,1) 3 (% 10,7) 6 (% 21,4) 22 (% 78,6) 5 (% 17,9) 1 (% 3,6) - Baba sigara kullanımı 29 (% 59,2) 11 (% 47,8) 18 (% 64,3) Baba alkol kullanımı 5 (% 10,2) 2 (% 8,7) 2 (% 7,1) Test Değ; p χ²:3,104; p:0,928 χ²:8,092; p:0,231 χ²:1,460; p:0,482 χ²:0,207; p:0,902 χ²:Ki kare test Babanın eğitim düzeyi ile akut bronşiolit atak sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Akut Bronşiolit atak sayısı ile baba meslek durumu arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemektedir (p>0.05). Babanın sigara kullanım oranları ile akut bronşiolit atak sayısı arasında da istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Tablo 14:Gebeliği Tanımlayıcı Özellikler ile Akut Bronşiolit Atak Sayısının Değerlendirilmesi Akut bronşiolit atak sayısı Prenatal dönem Takipli (doktor kontolünde) Test değ; İlk atak 2 .atak 3 ve üzeri n (%) n (%) n (%) 41 (% 83,7) 21 (% 91,3) 26 (% 92,9) p χ²:1,732; p:0,421 Takipsiz 8 (% 16,3) 2 (% 8,7) 2 (% 7,1) Gestasyon Zamanında 42 (% 85,7) 21 (% 91,3) 26 (% 92,9) χ²:1,091; haftası Erken 7 (% 14,3) 2 (% 8,7) 2 (% 7,1) p:0,580 Normal 29 (% 59,2) 17 (% 73,9) 18 (% 64,3) χ²:1,475 Sezeryan 20 (% 40,8) 6 (% 26,1) 10 (% 35,7) p:0,478 Doğum şekli χ²:Ki kare test Prenatal dönemde takip durumuyla akut bronşiolit atak sayısı arasında arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Gestasyon haftasına ve doğum şekline göre akut bronşiolit atak sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). Tablo 15: Olguların Doğum Ağırlığına Göre Akut Bronşiolit Atak Sayısı Akut Bronşiolit Atak Sayısı 1 kez 2 kez 3 ve üzeri Çocuk Ağırlığı Ort±SD Test Değ; 2898,57±719,53 3144,34±696,82 2951,42±783,73 F:0,892; p p:0,413 ** p<0.01 F: Oneway Anova test t: student t test Akut Bronşiolit atak sayısına göre bebek doğum ağırlıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir (p>0.05). V.TARTIŞMA Toplumumuzda akut bronşiolit, süt çocuklarında çok sık rastlanan ve genellikle 2 yaşın altındaki çocuklarda görülen önemli bir alt solunum yolu hastalığıdır.Akut bronşiolitin oluşmasında başta virüsler sorumlu olup, bunlar erişkinlerde çoğu zaman nazal konjesyona,öksürüğe ve bazen de bronşite neden olur. Virüsler en sık damlacık enfeksiyonu ile bulaşmakla birlikte kontamine eşya ve ellerle de bulaşabilir.O nedenle korunma için süt çocuklarını çok kişi ile temas ettirmemek,el yıkamak ve diğer hijyen kurallarına dikkat etmek gerekir.Korunma için ayrıca çocukların ilk 6 ayda anne sütü almalarını sağlamak akut bronşiolitle birlikte birçok viral hastalığın oluşmasını engellemek açısından çok önemlidir.Yapılan çalışmalarda anne sütü almayan çocuklarda akut bronşiolit daha çok görülmektedir(23,35,42,48). Kalabalık ortamlar,ebeveynlerin sigara içmesi de akut bronşiolitin oluşmasında önemli diğer risk faktörleridir.O nedenle ebeveynlerin sigara içmesinin önlenmesi, çocukların pasif sigara içimine maruz kalmasını önleyerek akut bronşiolit oluşmasını da engelleyecektir. Yapılan çalışmalarda akut bronşiolitin oluşmasında ve şiddetinde sosyoekonomik faktörlerin önemli bir yeri olduğu gösterilmiştir. Yapmış olduğumuz çalışmada da akut bronşiolit atak sayısı ile ailelerin sosyoekonomik ve sosyokültürel düzeyi arasındaki ilişkiyi ortaya koymaya çalıştık. Çalışmamıza katılan annelerin %16’sı, babalarınsa %58’i sigara içmekteydi.Çalışmamızda annelerin ve babaların sigara içmesiyle akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir(p>0.05). Ancak yapılan bir çok çalışmada ve literatürlerde, süt çocuklarında pasif sigara içimine maruz kalmanın ,özellikle anne sigara içiyorsa akut bronşiolit oluşması ve ataklar halinde devam etmesinde bir risk faktörü olabileceği gösterilmiştir(17,19,23). 32 Çalışmamızdaki akut bronşiolitli çocukların % 63’ünü erkek,%37’sini kız çocukları oluşturmakta olup, akut bronşiolit de bilindiği gibi erkek çocuklarında daha sık görülmektedir.Benigno ve arkadaşlarının 1986 Kasım ile 1987 Nisan ayı arası yapmış oldukları bir çalışmada, akut bronşiolitli yaşları 18 ayın altında olan, 39 çocuk hasta ele alınmış.Bu çocukların 22’sini erkek, 17’sini kız çocukları oluşturmaktadır.Literatürlerde de akut bronşiolitin erkek çocuklarında daha sık gözlendiği ve ciddi seyrettiği bildirilmiştir.Erkek çocuklarında solunum yollarının çapının akciğer hacmine oranının kızlara göre daha küçük olması hastalığın erkek çocuklarda daha çok görülme nedenini açıklayabilmektedir(15,16,19).Yine bu çalışmada sigara içen anneler ile içmeyenler kıyaslandığında,sigara içen annelerin çocuklarının akut bronşiolit olma riskinin yüksek olduğu görülmüştür.Çalışmanın sonucunda sigara içiminin akut bronşiolit için bir risk faktörü olduğu kabul edilmiştir(43). Gold ve arkadaşlarının 1999 yılında yayınlanan bir çalışmasında,çocuklarda alt solunum yolu hastalıkları oluşmasında annesi sigara içenlerle içmeyenler karşılaştırılmış,sigara içen anne çocuklarında akut bronşiolit başta olmak üzere pnömoni,krup gibi diğer solunum yolu hastalıklarına daha sık rastlanıldığı gözlenmiştir(40). 1995 yılında Young ve arkadaşlarının Avusturalya’da yapmış olduğu bir çalışmada, 253 akut bronşioliti olan çocuk incelemeye alınmış ve bu çocukların annelerinin % 29 ‘nun sigara içtiği belirlenmiştir.Sigara içen anne çocuklarının akut bronşiolit açısından risk altında oldukları gösterilmiş.Ayrıca bu çalışmada yine kardeş sayısının çok olması, evdeki kişi sayısının fazla olmasıyla birlikte, anne sütü almayan çocuklarda akut bronşiolitin daha çok görüldüğü gösterilmiştir(42). Çalışmamızda ilk 6 ay sadece anne sütü alan çocuklarla anne sütüne ilaveten mama alanlar ve anne sütü almayıp sadece mama alan akut bronşiolitli çocuklar karşılaştırılmış,mama alan çocuklarda 3 ve daha fazla akut bronşiolit atağı geçiren çocuklar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gösterilmiştir(p<0.05).Mama ile beslenen çocuklarda akut bronşiolit atak sayısı artmaktadır. Çin’de yapılan çalışmada pasif sigara içiminin ve mamayla beslenmenin ilk 18 ayda hastaneye yatırılmayı gerektirecek solunum yolu hastalığına katkıda bulunduğu gösterilmiştir(23). 33 Anne ve babanın eğitim durumuyla çocukların akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir(p>0.05).Çalışmamızda annelerin ve babaların yarısından fazlasının eğitim düzeyi düşük eğitimdi(ilkokul mezunu).Annelerin hemen hemen hepsi ev hanımıydı,sadece 1 anne çalışmaktaydı.Babaların yarısından fazlası serbest meslekle uğraşıyordu.Olguların tümü şehirlerde oturmaktaydı. Çalışmamızda ilk kez akut bronşiolit nedeniyle Acil Çocuk Ünitesi’ne başvuran olguların yarısından fazlasının ailesi , 300-1000 YTL arası gelir düzeyine sahipti , bu ülkemiz için düşük sosyoekonomik düzey olarak tanımlanır.Düşük sosyoekonomik düzeyin akut bronşioliti arttırdığı literatürlerde de vurgulanmıştır(15,16,19).Düşük sosyoekonomik düzey,çocukların sağlıklı bir şekilde beslenmemesine ve dolayısıyla bir çok enfeksiyonel hastalığı daha kolay geçirmelerine ,çocukların erken tanı ve tedavisinde başvurudaki ertelemeden dolayı gecikmeye,ailelerin akut bronşiolitin risk faktörleri konusunda yetersiz bilgi sahibi olmasına neden olmaktadır. Johnson ve arkadaşlarının 1992 Nisan ve 1997 Mart ayında akut bronşioliti olan 3091 çocuk üzerinde yaptıkları retrospektif bir çalışmada, Genel Acil ve Acil Pediatri Ünitesine başvuran çocuklar ele alınmış.Bu çocukların 2496’sı Acil Pediatri Ünitesine başvurmuş.Bu çocukların yaşı,cinsiyeti,ailenin gelir düzeyi,oturdukları yer,eşlik eden hastalıkları kaydedilmiş.Çalışmanın sonucunda ailelerin yarısının gelir düzeyi düşük olarak saptanmış. Bu çalışmada sosyoekonomik düzeyi düşük olan ailelerin çocuklarında akut bronşiolitin daha sık görüldüğü ve daha sık tekrar ettiği gösterilmiştir(37). Çalışmamızda düşük doğum ağırlıklı yani doğum ağırlığı 2500 gramın altında doğan bebeklerle normal doğum ağırlığında doğan bebekler kıyaslandığında,akut bronşiolit atak sayısı ile doğum ağırlığı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık gösterilmemiştir(p>0.05).Ancak çalışmalarda düşük doğum ağırlığının akut bronşiolit için risk faktörü olduğu gözlenmiştir(35,38). Bar-Oz ve Netzer arkadaşların 1989-1990 yılında yapmış oldukları bir vaka-kontrol çalışmasında ,86 düşük doğum ağırlıklı preterm bebek ile 120 term normal kiloda doğmuş akut bronşiolitli çocuklar ele alınmış.Rehospitalizasyonda iki grup karşılaştırılmış ve istatiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiş(p<0.001).Düşük doğum ağırlığıyla(2500 gramın altında) doğan çocukların, özellikle akut bronşiolit nedeniyle hastaneye daha çok interne edildikleri gösterilmiş.Ayrıca gestasyonel yaşı küçük olan çocuklarında, sosyoekonomik düzeyinin daha düşük olduğu gösterilmiştir(38). 34 ailelerinin Çalışmamızda akut bronşiolitli çocukların %70’i servise interne edilmemişken,%22’si ilk kez,%3’i 2.kez,%3’i 3.kez ve %2’si 4.kez servise yatmıştır.Jansson ve arkadaşlarının 19981999 yılında yapmış oldukları çalışmada 1yaş altında hastanede yatan akut bronşiolitli çocuklar ele alınmış ,bu çocukların ailelerinin sosyoekonomik düzeyi düşük olduğu gözlenmiştir.Hastaneye yatış durumunu sosyoekonomik faktörlerin önemli derecede etkilediği gösterilmiştir(36).Brezilya’da 2003 yılında ,yaşları 1 ile 12 ay arası değişen ,5304 akut bronşiolitli çocuklar üzerinde vaka kontrol çalışması yapılmış.Bu çocukların %2.1 ‘i yani 113 ‘ü akut bronşiolit nedeniyle hastanede yatmaktaydı.Çalışmanın neticesinde annesi sigara içen akut bronşiolitli çocuklarda ,annesi sigara içmeyenlere göre hastaneye yatırılma oranı %57 daha fazla görüldü.Yine bu çalışmada ailenin gelir düzeyi düşük olan ile gestasyonel yaşı küçük olan annelerin çocuklarında akut bronşiolitin daha çok görüldüğü gösterildi. Ayrıca bu çalışmada yaşamın ilk 3 ayında akut bronşiolit nedeniyle hastaneye yatan çocukların ,anne sütünü 1 aydan daha kısa süreli aldığı gösterilmiştir(35). Bizim çalışmamızda da akut bronşiolitli çocukların %30’u servise interne edilerek tedavisi düzenlendi,ailelerin yarısından fazlası düşük gelir düzeyine sahipti.2 ila 3 kişinin tekrarlayan yatışları olduğu için istatiksel olarak değerlendirilemedi. 1999 yılında Albargish ve Hasony arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada 5 yaşın altında alt solunum yolu enfeksiyonu olan 516 çocuk incelemeye alınmış.Sosyoekonomik düzeyi ve sosyokültürel düzeyi düşük olan ,özellikle kalabalık aile ortamı olan çocuklarda alt solunum yolu enfeksiyonlarının daha çok görüldüğü gösterilmiştir(41). Çalışmamızda ailedeki kişi sayısı 3 ile 25 arasında değişmekte olup ,ortalama kişi sayısı 6.11±3.37’dir,ailede kişi sayısı ile akut bronşiolit nedeniyle acile başvuru sayısı arasında arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir(p>0.05).Ancak literatürelerde de görüldüğü gibi kalabalık ortamlar akut bronşiolit sıklığını arttırmaktadır(12,42). Tej Dellagi ve arkadaşlarının 1999 yılında yapmış oldukları çalışmada yaşları 1 ile 36 ay arası olan akut bronşiolitli çocuklar ele alınmıştır.Bu çalışma 1340 hasta üzerinden veri toplama yöntemi kullanarak yapılmıştır.Hastaların yarısından fazlasına reçete verilerek ayaktan tedavisi planlandı,bir kısmı bronkodilatatör tedavi ve ona ilaveten steroid tedavisi ve antibiyoterapi aldı(9). Bizim yapmış olduğumuz çalışmada da çocukların %70’ne recete verilerek ayaktan tedavisi planlandı.Hastaların bir kısmıda interne edilerek tedavi edildi. 35 Fransa ve İtalya’da yapılan çalışmalarda da akut bronşiolitin oluşmasında, hastaneye yatırılmalarında sosyoekonomik faktörlerin önemli olduğu,sosyoekonomik sosyokültürel düzeyi düşük olan ailelerin çocuklarında akut bronşiolitin ve daha çok görüldüğü gösterilmiştir(12). Choudhuri ve arkadaşlarının 1998-2002 yılında yapmış oldukları çalışmalarda da sosyoekonomik düzey ile özellikle RSV virüsüne bağlı alt solunum yolu hastalıklarındaki ilişki incelenmiş. Sosyoekonomik düzey ile bronşiolit arasında önemli bağlantı olduğu vurgulanmıştır(1). 36 VI.ÖZET VE SONUÇ Bir tez çalışması olan bu araştırmada amaç;T.C. Sağlık Bakanlığı Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi bünyesinde,akut bronşiolit nedeniyle Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği’nde yatmakta olan ve Çocuk Acil Ünitesi’ne başvuran çocukların akut bronşiolit atak sayısı ve ailelerindeki sosyoekonomik risk faktörlerini araştırmaktır.Çocukların ailelerine toplam 37 adet soru anket tarzında sorulmuştur.Kullanılan yöntem veri toplama-anket yöntemidir.Yanıtlar analiz edilmiş ve risk faktörleri saptanmaya çalışılmıştır.Çalışmaya toplam 100 çocuk vaka dahil edilmiştir. Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 10.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (Ortalama, Standart sapma, frekans) yanı sıra verilerin gruplar arası karşılaştırmalarında Oneway Anova testi ve student t testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-Kare testi ve Fisher’s Exact Ki-Kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. Olguların yaşları 1 ile 24 ay arasında değişmekte olup ortalama yaş 7.75±5.74’dır. Cinsiyetlerine göre dağılımlarda %63(63)erkek;%37(37) kız olgu şeklindedir.Erkek çocuklarında akut bronşiolit daha çok görülmektedir. Annelerin yaşları 16 ile 45 arasında değişmekte olup ortalama yaş 25.96±5.48’dir. Anne ve babanın eğitim durumuna göre çocukların akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir(p>0.05).Annelerin %67’si ilkokul mezunu,babaların ise %63’ü ilkokul mezunu idi. Anne mesleği olguların büyük çoğunluğunda %99’unda ev hanımıdır,sadece bir olgu çalışmaktadır.Baba mesleği olguların büyük çoğunluğunda %64’de serbest meslektir. Annelerin %16’sı sigara içmekteyken,babalarınsa %58’i sigara içmektedir.Anne ve babaların sigara içmesiyle akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir.(p>0.05).Ancak sigara içimi akut bronşiolit için bir risk faktörüdür. 37 Ailedeki kişi sayısı 3 ile 25 arasında değişmekte olup ortalama kişi sayısı 6.11±3.37’dir.Olguların yaklaşık yarısı 4 odalı evde yaşamaktadır.Olguların yarısının ailedeki kişi sayısı 5 ile 9 arasında değişmektedir.Ailedeki kişi sayısıyla birlikte evdeki oda sayısı ve akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemekle birlikte ,kalabalık ortam,ailede kardeş sayısının fazla olması akut bronşiolit için bir risk faktörüdür. Olguların %53’ü kömür sobası ile ısınmakta,%47’si ise doğal gaz kullanmaktadır. Gelir durumuna göre akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir(p>0.05).Olguların %50’si 300-1000 YTL arası gelir düzeyine sahipti.Düşük gelir düzeyi akut bronşiolit için bir risk faktörüdür. Olguların tümü şehirde oturmaktadır ve %88’i apartman dairesinde;%58’i kirada oturmaktadır.Olguların takipsizdir.Olguların %88’i %89’u prenatal miadında dönemde doktor doğmuş,%64’i kontrolünde normal spontan iken,%11’i doğum ile doğmuştur.Olguların konut tiplerine,prenatal dönemde takipli olmaları ve gestasyon haftalarına(term-preterm) göre akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir(p>0.05). Olguların doğum ağırlıkları 840 gram ile 4500 gram arasında değişmekte olup;ortalama ağırlık 2969.90±732.21 gram’dır.Olguların doğum ağırlığı ile akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmememektedir(p<0.05).Yapılan çalışmalarda düşük doğum ağırlığı ve preterm doğumun akut bronşiolit için bir risk faktörü olduğu gösterilmiştir(35,38). Olguların %77’si ilk 6 ayda anne sütü ile beslenirken ,%8’i mama,%15’i anne sütü +mama(karışık beslenme) ile beslenmiştir.Mama ile beslenen çocuklarla akut bronşiolit atak sayısı arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmektedir(p<0.05).Sadece mama alan olgularda 3 ve daha fazla akut bronşiolit atağı görülmektedir.Sadece anne sütü alan veya anne sütü+ mama alan çocuklarda ise istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemektedir(p>0.05). Anne sütü almayan sadece mama ile beslenen görülmektedir. 38 çocuklarda akut bronşiolit daha çok Çalışma verileri toplu halde değerlendirildiğinde ,akut bronşiolit için önemli olan risk faktörlerinin toplumumuzda mevcut olduğu saptanmıştır.Bu risk faktörleri özellikle ebeveynlerin sigara içmesi,çocukların yeterince emzirilmemesi,kalabalık ortamlar,düşük gelir ve düşük sosyokültürel seviyede yaşama,bebeğin çok sayıda kişi ile temas ettirilmesi ve hijyene dikkat edilmemesidir. Akut bronşiolit için önemli olan risk faktörlerinin ebeveynlere anlatılarak onları bu konuda bilinçlendirmek için katılımcı girişimlerde bulunmak gerekmektedir.Çocukları akut bronşiolitten korumak için biz aile hekimlerine de büyük görev düşmektedir. Özellikle Kadın Doğum,Çocuk ve Aile hekimleride bu konuda eğitici etkinliklerde bulunmalıdır. Ebeveynlerin bilgi eksikliği bu konuda ciddi sorunlar doğurmaktadır.Aileler bu konuda dikkatli ve bilinçli olmalıdır.Çocuklarımızın daha sağlıklı büyümeleri için öncelikle annelerden başlayarak tüm toplum eğitilmelidir.Ancak eğitim sadece eğitim ve öğretim kurumlarınca sağlanamaz.Bu konuda özellikle televizyon,radyo ve yazılı basına da büyük görev düşmektedir.Anne ve babaya verilecek eğitim programları arasında ;çocukların özellikle ilk 6 ay anne sütü ile beslenmesini sağlamak,anne ve babanın sigara içimini ,çocuğun çok sayıda kişiyle temas etmesini önlemek,annenin mutlaka bebeği beslemeden önce ellerini iyice yıkaması gerektiğini ,akut bronşiolitin viral bir hastalık olduğu, virüslerle bulaştığı o nedenle kontamine eşyalarla da bulaşabileceğinden ellerin temizliğine ve diğer hijyen kurallarına da dikkat edilmesi gerektiğini öğretici görsel,sözel ve yazılı bilgi verilmelidir.Akut bronşiolitin oluşmasını ve çocukların tekrar eden ataklar halinde acil polikliniklerine başvurmasını önlemek amacıyla hem eğitim hem de hizmet konularında geniş kapsamlı ve katılımcı girişimlere ihtiyaç olduğu gözlenmektedir.Çocuklar toplumumuzun geleceğidir,onlara sağlıklı bir gelecek bırakmak için sağlıklı büyütmek gerekmektedir. 39 VII.KAYNAKLAR 1.Choudhuri JA., Ogden LG., Ruttenber AJ., Thomas DS., Todd JK., Simoes EA.Effect of altitude on hospitalizations for respiratory syncytial virus infection.Pediatrics.2006;117(2):349-56. 2.Pullan CR,Hey EN.Wheezing asthma and pulmoner dysfunction 10 years after infection with respiratory syncytial virus in infancy.Br Med j 1982;284:1665-9 3.Gorafola R,Kimpen JL,Welliner RC,Ogra PL.Eosinophil degranulation in the respiratory tract during naturally acquired RSV infection.J Pediatr 1992;120:28-32 4.Welliner RC,Kaul A,Ogra PL.Cell mediated immun response to RSV infection relationship to reactive airway disease.J Pediatr 1979;94;370-5 5.Konig P,Godfrey S.Exersize induced bronchial lability and atopic status of families of infants with wheezy bronchitis.Archives dis child 1973;48:942-8 6.Tamura N,Agraval DK,Townley RG.Leukotien C4 production from human eosinophil in vitro.J.İmmnol 1998;141:4291-7 7.Speight ANP,Lee DA,Hey EN.Underdiagnosis and undertreatment of asthma in childhood.BMJ 1983;1253-6 8.Abu Ghazalah RI,Fujisawa T,Mestchy J,Kyla RA,Gleich GJ.IgA induced eosinophil degranülation J İmmunol 1989;142;2393-2400 9.Tel Dellagi R.,Tagorti R.,Massoudi B.,Ben Salah F.,Ben Bader M.,Doggui N.,Bqusetta K.,Chamekh S.,Zouari F.,Amara F.Children bronchiolitis:multicentric study in Tunis.Tunis Med.2004:82(11):1012-8.French. 10.Bosguet J,Chanez P.Cells and mediators in broncoalveolar lavaje of asthmatic patients;the example of eosinophilic inflammation.Allergy 1993;23 S2:3-18 11.Fry J Acute Wheezy chest BBJ 1961;1:227-32 12.Bosis S.,Esposito S.,Niesters HG.,Crovari P.,Osterhaus AD.,Principi N.Impact of human metapneumovirus in childhood:comparison with respiratory syncytiial virus and influenza viruses.J Med Virol.2005;75(1):101-4. 13.Welliner RC,Weng DT,Sun M,Middleton E Jr,Vaughan RS.The development of respiratory syncytial virus spesific IgE and the release of histamine in nasopharengeal secretion after infection.N Eng J Med 1981;305:841-46 40 14.Caliguiri L,Skoner D.The wheezing infant.Pediatr Clin North Am. 1988;35(5):1011-1030 15.McIntosh K.Respiratory syncytial virüs.Behrman RE.Nelson Textbook of Pediatrics.W.B.Saunders Company,Philadelphia 1996;904-906 16.Orenstein DM.Bronchiolitis:Berrman RE,Kliegman RM,Arvin AM Nelson Textbook of Pediatrics.W.B.Saunders Company,Philadelpia 1996;12111-1213 17.Busse WW.The role of respiratory infections in airway hyperresponsives and asthma.Am J Crit Care Med.1995;!51:1644-48 18.Korppi M,Rejionen T,Remes K.Anti enflamatory therapy reduces wheezing after bronchiolitis.Arch Pediatr Adplesc Med.1996;150:512-517. 19.Payne CB.Bronchiolitis,Pediatric Respiratory Disease:Diagnosis and treatment.WB Saunders Company,Philadelphia 1993;205-218. 20.Hall CB.Respiratory Syncitial Virüs.Principles of İnfectious Diseases(Eds.Mandell GL,Bennett JE,Dolin R)Churchill Livingstone Inc.Newyork 1995;1501-1519. 21.Langley et al.Economic evaluation of rsepiratory syncytial virüs infection in Canadian children.The Journal of Pediatrics 1997;131:113-117. 22.Dennehy PH.Rapid diagnosis of viral respiratory infections,in:Pediatric Respiratory Disease:Diagnosis and Treatment.WB Saunders Company,Philadelphia 1993;123-131. 23.Balfour-Lynn IM,Girdhar DR;Aitken C.Diagnosis respiratory virus by nasal lavage Arch Dis Child.1995;72:58-59. 24.Enzyme Immunassay and shell vial assay results.Journal of Clinical Microbiology.1994;32:2861-4 25.Barnes et al.Comparison of nasal brush and nasopharyngeal aspirate tecnigues in obtaining specimens for detection of respiratory syncytial viral antigen by immunoflourescense,Pediatr İnfect Dis J.1989;8:598-601. 26.Krilov et al.Evalution of rapid diagnostic test for Respiratory Syncytial Virüs:Potential for bed side diagnosis,Pediatrics.1994;93:903-6. 27.Jonhnston SG,Siegel CS.Evalution of Direct İmmunoflourescense,Enzyme Immunoassay,Centrifugation Culture and Conventional Culture for the detection of RSV.Journal of Clinical Microbiology 1990;28:2394-97. 28.Wren CG,Bate BJ,Masters HB,Laurer BA.Detection of RSV antijen in nasal washings by Abbot Testpack Enzyme Immunoassay,Journal of clinical Microbiology 1990;28:1395-97. 29.Walker TA,Khuruna S,Tilden SJ.Viral Respiratory Infections.Pediatr Clin North Am.1994;41:1365-1381. 41 30.Kütükçüler N,Tanaç R. Akut bronşiolitte antiviral tedavi.İnfeksiyon Dergisi.1999;6:343-45 31.Levin MJ.Treatment and prevention options for respiratory syncytial virüs infections.The Journal of Pediatrics.1994;124:22-7 32.Meissner HC:Economic impact of viral respiratory disease in children.The Journal of Pediatrics 1994;124:22-7. 33.Kayaalp SO.Bronkodilatatör ilaçlar.Tıbbi Farmakoloji 2.cilt Ankara.1995;1568-03. 34.Hammer J,Numa A.Albuterol Responsiveness in infant with respiratory failüre caused by RSV infection.The Journal of pediatrics 1995;127:485-90 35.Albernaz EP.,Menezes AM.,Cesar JA.,Victora CG.,Barros FC.,Halpern R.Risk factors associated with hospitalization for bronchiolitis in the post-neonatal period.Rev Saude Publica .2003;37(4):485-93. 36.Jansson L.,Nilsson P.,Olsson M.Socioeconomic environmental factors and hospitalization for acute bronchiolitis during infancy.Acta Pediatr.2002:91(3):335-8. 37.Johnson DW.,Adair C.,Brant R.,Holmwood J.,Mitchell I.Differences in admission rates of children with bronchiolitis by pediatric and general emergency departments.Pediatrics.2002;110(4):e49. 38.Bar-Oz B.,Netzer D.,Arad I.Rehospitalization of very-low-birth-weight infants after discharge from neonatal intensive care units.Harefuah.1995;687-9,743.Hebrew. 39.Forestiere F.,Agabiti N.,Corbo GM.,Dell’Orco V.,Porta D.,Pistelli R.,Levenstein S.,Perucci CA.Socioeconomic status,number of siblings,and respiratory infections in early life as determinants of atopy in children.Epidemiology.1997;8(5):566-70. 40.Gold DR.,Burge HA.,Carey V.,Milton DK.,Platts-Mills T.,Weiss ST.Predictors of repeated wheeze in the first year of life:the relative roles of cockroach birth weight,acute lower respiratory illness,and maternal smoking.Am J Respir Crit Care Med.1999;160(1):227-36. 41.Albargish KA.,Hasony HJ.Respiratory syncytial virus infection among children with acute respiratory tract infection in Iraq.East Mediterr Health J.1999;5(5):941-8. 42.Young S.,O’Keeffe PT.,Arnott J.,Landau LI.Lung function airway responsiveness and respiratory symptoms before and after bronchiolitis.Arch Dis Child.1995;72(1):16-24. 43.Benigno V.,Cusimano RA.,Colanino G.,Basile A.,Varia F.,La Grutta S.Is appearance of bronchiolitis affected by environmental Chir.1991;13(2):155-7. 42 and genetic factors?.Pediatr Med 44.Gadomski et al.Oral versus nebulized albuterol in the management of bronchiolitis in Egypt.The Journal of pediatrics.1995;124:131-38. 45.Menon K.,Sutcliffe T.,Klassen TP.,A randomized trial comparing the efficacy of epinephrine with salbutamol in the treatment of acut bronchiolitis.The Journal of Pediatrics.995;126:1004-7 46.Milner AD.,The role of corticosteroids in bronchiolitis and croup.Thorax 1997;52:595-97. 47.Welliver RC.Therapy for bronchiolitis:Help wanted.The Journal of pediatrics.1994;124:S17-S21. 48.Neyzi O,Ertuğrul T.Pediatri;akut bronşiolit s.899-900,2002 49.Teoman O T.Pediatri;bronşiolit s:530-31,1996 50.Zweiman B et al.The relationship between bronchiolitis and allergic asthma.J Allergy 1966;37:48-53.
