“Bonzai” kullanımına bağlı kalp ve damar

Olgu Sunumu / Case Report
“Bonzai” kullanımına bağlı kalp ve damar sistemi yan
etkileri: İki olgu sunumu
Cardiovascular side effects related with use of “Bonzai”: Two case reports
Sezen Ugan Atik1, Reyhan Dedeoğlu1, Fatih Varol2, Halit Çam2, Ayşe Güler Eroğlu1, Levent Saltık1
1
2
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Acil Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Sentetik kanabinoidlerin (bonzai) kalp ve damar sistemine etkileri konusunda bilinenler sınırlıdır. Bu yazıda ‘bonzai’ kullanımı sonrası farklı
kardiyolojik yan etkiler izlenen iki olgu sunulmuştur.
İlk olgumuz olan 16 yaşında erkek hasta bir saat önce başlayan şiddetli
göğüs ağrısı ile acil servisimize başvurdu. Elektrokardiyografik incelemesinde miyokard enfarktüsü şüphesine neden olan DII, DIII, AVF, V5V6 derivasyonlarında 3 mm’den fazla ST segment elevasyonları izlendi.
Kardiyak kateterizasyon uygulanan hastanın koroner anjiyografisi normal olarak saptandı. Hasta yeniden sorgulandığında ‘bonzai’ kullandığı
öğrenildi. On sekiz yaşında ‘bonzai’ bağımlısı olan ikinci olgu bilinç
bulanıklığı nedeniyle arkadaşları tarafından acil servise getirildi. Kalp
tepe atımı 40/dk ya gerileyen ve birlikte hipertansiyonu izlenen hastaya, bradikardisinin derinleşmesi nedeni ile dopamin tedavisi başlandı.
Ancak kan basıncının hızla yükselmesi üzerine dopamin tedavisi kesilerek kalp atım hızı ve kan basıncı izlemi yapıldı.
Acil servise göğüs ağrısı ve kalp damar sistemi ile ilgili yakınmalarla
başvuran hastalarda ‘bonzai’ kullanımı akılda tutulmalıdır.
(Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4)
Anahtar Kelimeler: Bonzai, bradikardi, miyokard enfarktüsü, sentetik
kanabinoidler
Information about the effects of synthetic cannabinoids (bonzai) on the
cardiovascular system is limited. In this article, two patients in whom
different cardiological side effects were observed following use of ‘bonzai’ were presented
Our first patient who was a 16-year old boy presented to our emergency
department with severe chest pain which had started one hour before.
On electrocardiographic examination, ST segment elevations greater
than 3 mm were observed in DII, DIII, AVF and V5-V6 derivations which
caused to suspicious myocardial infarction. Cardiac catheterization was
performed and coronary angiographic findings were found to be normal. When the patient was questioned again, it was learned that he used
‘bonzai’. The second patient who was aged 18 years and addicted to ‘bonzai’ was brought to our emergency department by his friends because of
clouding of consciousness. Dopamin treatment was started in the patient
whose cardiac apical beat reduced to 40/min and who was found to develop hypertension, because bradycardia worsened. However, the blood
pressure increased rapidly and dopamin treatment was stopped. Heart
rate and blood pressure monitoring was continued.
Use of ‘bonzai’ should be kept in mind in patients who present to emergency departments with chest pain and complaints related with the cardiovascular system. (Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4)
Keywords: Bonzai, bradycardia, myocardial infaction, synthetic cannabinoids
Giriş
temleriyle kullanımının gösterilememesidir (3). Ülkemizde ‘‘bonzai” amblemli paketler içerisinde satılması
sebebi ile “bonzai” adını almış olan sentetik kanabinoidler Avrupa’da “spice” Amerika’da ise “K2” ismiyle
satılmaktadır. Uyuşturucu piyasasında kullanımına en
sık rastlanan sentetik kanabinoidler JWH-018, JWH073, HU-210 ve CP 47,497’dir. Bu maddeler Türkiye’de
13.02.2011 tarihinde Resmi Gazete’de yayınlanan karar ile yasadışı maddeler listesine sokulmuştur. Sentetik kanabinoid kullanımı sonrası kusma, nefes darlığı, taşikardi, bradikardi, hipertansiyon, göğüs ağrısı,
Sentetik kanabinoidlerin kullanımı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de her geçen gün artmaktadır
(1). Amerika Birleşik Devletleri’nde 2011 yılında yapılan bir çalışmada lise öğrencilerinin %11’inin son
12 ay içerisinde marihuana (esrar) ya da sentetik kanabinoid kullandığı bildirilmiştir (2). Sentetik kanabinoidlerin popüler olmalarının nedenleri, esrar benzeri
etkilerinin olduğunun bilinmesi, kolay ulaşılabilmeleri, ucuz olmaları ve rutin toksikolojik tarama yön-
Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Sezen Ugan Atik, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Kardiyolojisi Bilim Dalı,
İstanbul, Türkiye. E-posta / E-mail: [email protected]
Geliş Tarihi / Received: 05.01.2015
Kabul Tarihi / Accepted: 21.01.2015
©Telif Hakkı 2015 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir.
©Copyright 2015 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com
DOI:10.5152/tpa.2015.2609
61
Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler
Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4
miyokard enfarktüsü, anksiyete, psikoz ve akut böbrek
yatersizliği en sık görülen yan etkilerdir (4). Oldukça
yeni olmaları nedeniyle sentetik kanabinoidlerin kalp
ve damar sistemi üzerine etkileri konusunda bilinenler sınırlıdır. Bu yazıda sentetik kanabinoid kullanımı
sonrası farklı kalp ve damar sistemi yan etkileri izlenen iki olgu sunulmuştur.
Olgu 1
Daha önce bilinen bir hastalığı olmayan 16 yaşında erkek hasta bir saat önce başlayan, sternum arkasında, baskı tarzında şiddetli göğüs ağrısı ile acil servisimize başvurdu. Hastanın sorgusunda daha önce bilinen sistemik
bir hastalık, ilaç alerjisi, efor anjinası ya da nefes darlığı
olmadığı, göğüs ağrısından önce ateş, grip benzeri bulguların görülmediği öğrenildi. Özgeçmişinde ve soygeçmişinde özellik yoktu. Fizik bakısında genel durumu iyi,
şuuru açık, koopere ve oryante idi. Ateş 37,6C°, kalp tepe
atımı 90/dk, kan basıncı 120/70 mmHg idi. Kardiyolojik
muayenesinde kalp sesleri ritmik, S1 S2 doğal, ek ses, üfürüm yoktu. Diğer sistem bulguları doğaldı. Elektrokardiyografik incelemesinde DII, DIII, AVF, V5-V6 derivasyonlarında 3 mm’den yüksek ST segment elevasyonları
izlendi. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek işlev testleri,
elektrolit düzeyleri normal olan hastanın; CK-MB: 42U/L
(<25), Troponin I: 0,547 ng/mL (<0,014), fibrinojen:470
mg/dL (180-350), d-Dimer: 1,12 mg/L (>0,5) olarak saptandı. Ekokardiyografik incelemede kalpte yapısal sorun
izlenmezken, sol ventrikül sistolik fonksiyonları (Ejeksiyon fraksiyonu: %65, kısalma fraksiyonu: %32) normal
olarak saptandı. Kalp enzimlerinde yükseklik saptanan
ve elektrokardiyografik değerlendirmesi inferolateral
miyokard enfaktüsü ile uyumlu olan hastaya birincil perkütan koroner girişim amacı ile kardiyak kataterizasyon
uygulandı. Koroner anjiyografisi normal (Resim 1) olarak
saptanan hastanın sol ventriküle yapılan kontrast madde
enjeksiyonunda apikal bölgenin kasılmasında azalma izlendi. Koroner Yoğun Bakım’da üç gün izlenen hastanın
izleminde kardiyak enzim düzeylerinde gerileme saptandı (CKMB: 17U/L, Troponin I: 0,007 ng/mL). Madde
kullanımı yönünden sorgulanan hastanın arkadaşları tarafından verilen “bonzai” içerikli sigarayı içtiği ögrenildi.
Yakınmaları gerileyen ve kalp enzim düzeyleri normale
dönen hasta poliklinik izlemine alındı.
Olgu 2
On sekiz yaşında bonzai bağımlısı erkek hasta bilinç
bulanıklığı nedeniyle arkadaşları tarafından acil servisimize getirildi. Fizik muayenesinde genel durumu kötü,
62
Resim 1. Selektif koroner anjiyografik inceleme
bilinci bulanık, kooperasyon ve oryantasyon bozuk,
pupilleri miyotik, direkt/indirekt ışık refleksi iki taraflı
normal olan, Glaskow koma skoru 8 olarak değerlendirilen hasta yoğun bakım ünitemize yatırılarak mekanik
ventilatör desteğine alındı ve monitorize edildi. Ateş
36,0oC, kalp atım hızı: 50 vuru/dak, kan basıncı 160/100
mmHg idi. Kalp sesleri ritmik, S1, S2 normal, ek ses ve
üfürüm yoktu. Diğer sistem bulguları doğaldı. İzleminde bradikardisi derinleşen ve kalp atım hızı 40/dak’ya
düşen hastaya hipertansiyonu olmasına rağmen pozitif
kronotropik etkilerinden yararlanmak için dopamin tedavisi 15 mcg/kg/dk olarak başlandı. Ancak kan basıncının hızla yükselmesi üzerine dopamin dozu kademeli
olarak 7,5 mcg/kg/dak’ya düşüldü ve kesildi. İzleminde
kalp atım hızı 60/dk’ya yükselen hastanın kan basıncı
130/90 mmHg olarak seyretti. Toksikolojik inceleme
için gönderilen kan, idrar ve gastrik içerik normal olarak değerlendirildi. Arkadaşları detaylı olarak sorgulandığında “bonzai”yi sigaraya sarıp içtiği öğrenildi. Yoğun
Bakım Servisi’ne yatışının 25. saatinde bilinci açılan ve
kendiliğinden solunumu başlayan hasta ekstübe edildi.
Servisimizde yatışı sırasında ajitasyonu olan hasta Psikiyatri Servisi’ne nakledildi.
Tartışma
Sentetik kanabinoidler endokanabinoid sistemin tedavi edici özelliklerinden yararlanmak için geliştirilmiş
maddelerdir. Bu maddeler CB1 ve CB2 isimli kanabinoid reseptörlerine bağlanarak esrarın etken maddesi
olan tetrahidrokanabinol benzeri etkiler gösterirler.
Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4
CB1 ve CB2 başta periferik ve santral sinir sistemi olmakla birlikte kalp, karaciğer, böbrek, bağışıklık sistemi
gibi birçok yaşamsal organda bulunmaktadır. İkibinli
yılların başında sentetik kanabinoidler laboratuvarlarda sentezlendikten sonra kurutulmuş bitkilere sıkılarak
esrar alternatifi olarak satılmaya başlanmıştır. “Bonzai”
içerisinde çok sayıda sentetik kanabinoid içeren bir bitki karışımıdır (5). “Bonzai” içerisinde en sık saptanan
kanabinoid JWH-018 olmakla birlikte, farklı oranlarda
karıştırılmış farklı sentetik maddeler bu karışımda bulunabilmektedir (5).
Sentetik kanabinoidlerin kalp ve damar sistemi üzerine olan etkileri hakkındaki bilgilerimiz sınırlıdır.
Bağımlılık yapan maddeler ile oluşan miyokard enfarktüsünün patofizyolojisine bakıldığında birkaç
mekanizmanın olduğu görülmüştür. Kokain ciddi
vazospazma neden olur. Sentetik kanabinoidler ile
benzer özellikler taşıyan ve daha uzun yıllardan beri
kullanılmakta olan esrar ve onun etken maddesi olan
tetrahidrokanabinol ile ilgili bilgiler bize sentetik kanabinoidlerin etkileri hakkında fikir veremektedir (2).
Esrar kalp ve damar sistemi üzerine etkilerini sempatik sinir sisteminin uyarılması ve parasempatik sinir
sisteminin blokajı yolu ile gösterir. Sempatik sinir sisteminin uyarısıyla artan kalp hızı nedeni ile miyokardın O2 ihtiyacı artar ve iskemi bulguları ortaya çıkar.
Bununla birlikte sempatik sinir sistemi uyarısı sonucu
norepinefrin salınımına bağlı vazokonstriksiyon da
miyokardiyal iskemi bulgularının oluşmasına katkıda bulunur (6). Ancak sentetik bir kannabinoid olan
“bonzai”deki hangi maddenin miyokard enfarktüsüne neden olduğu şu an için net değildir. Bachs and
Mørland (7), esrar kullanımına bağlı çok sayıda miyokard enfarktüsü olgusunda normal koroner arterler
saptadıklarını bildirmişlerdir. Ancak literatürde sentetik kanabinoid kullanımı sonucu miyokard enfarktüsü
benzeri bulgular gelişen çok az sayıda olgu sunumu
vardır. Mir ve ark. (8), 2011 yılında bizim hastamızdakine benzer şekilde sentetik kanabinoid kullanımı
sonrası gelişen göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran üç
hasta sunmuşlardır. Bu üç hastanın da elektrokardiyografik incelemelerinde ST segment değişiklikleri ve
kalp enzimlerinde yükseklik saptanmakla birlikte; anjiyografileri bizim hastamızda olduğu gibi normal koroner arter yapısını göstermiştir. Mckeever ve ark. (9),
sentetik kanabinoid kullanımı sonrası miyokard enfarktüsü şüphesiyle tetkik ettikleri 16 yaşındaki hastanın anjiyografisinde normal koroner arterler saptadıklarını belirtmişlerdir. Erişkin yaş grubundaki iki olgu
sunumunda ise bilinen koroner arter hastalığı olan
Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler
iki hastada madde kullanımı sonrası gelişen miyokard enfaktüsü ve ani kalp durması bildirilmiştir (10).
Erişkin yaş grubunda sık olmakla birlikte ergenlerde
miyokardiyal iskemiye bağlı göğüs ağrısı nadir görülür. Göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda, kardiyak nedenlerin yanı sıra madde kullanımının sorgulanması
mutlaka akılda tutulmalıdır.
Anamamid gibi endojen kanabinoidlerin sempatik aktiviteden bağımsız olarak voltaj kapılı sodyum kanalları
ve L-tipi kalsiyum kanalları üzerinden negatif inotropik
ve antiaritmik etki gösterdiği belirtilmektedir. Hayvan
çalışmalarında sentetik kanabinoidlerin bradikradiye
neden oldukları ve özellikle HU-210’un negatif kronotropik etki gösterdiği bildirilmiştir (11). Sıklıkla sempatik uyarı sonucu taşikardi ve hipertansiyon saptanmakla
birlikte, “bonzai” karışımının içerisindeki maddenin
cinsine ve miktarına bağlı olarak farklı elektrokardiyografik değişiklikler izlenebilmektedir. Bizim olgularımızda olduğu gibi Hermanns-Clausen ve ark. (12) 29
olgunun 18’inde taşikardi veya bradikardi saptadıklarını
bildirmişlerdir. İbrahim ve ark. (10) bildirdikleri olguda
ise QT mesafesinde uzama saptanmıştır. “Bonzai” kalp
ve damar sisteminde çok farklı klinik tablolarla karşımıza çıkabilmektedir. Bunun en önemli nedenlerinden
biri hastanın kullandığı sentetik kanabinoid karışımındaki farklılıktır. Laboratuvar koşullarında sentezlenmiş
bu maddeler farklı reseptörler üzerinden farklı etkiler
yaratabilmektedir. Bununla birlikte kullanılan maddenin çoğu zaman idrar ve kan örneğinde saptanamaması klinik yaklaşımı daha da zorlaştırmaktadır. ‘Bonzai’
kullandığından şüphe edilen hastaların öncelikle bilinç
durumu ve solunum desteğine gereksinimi değerlendirilmelidir. Hastanın damaryolu açılmalı ve mönitorize edilerek taşikardi, bradikardi ve aritmi yönünden
izlenmelidir. Miyokard iskemisi yönünden değerlendirilmeli; serum elektrolitleri, böbrek işlev testleri ve
zehirlenmeye neden olabilecek diğer maddelerin kan
düzeyine bakılmalıdır. Psikiyatrik etkileri açısından da
izlenmelidir.
Bu olguların sunumu ile sayısı her geçen gün artan
“bonzai” kullanıcılarının çok farklı kalp ve damar sistemi bulguları ile karşımıza çıkabileceği vurgulanmak
istenmiştir. “Bonzai” kullanımının kalp ve damar sistemi üzerinde etkileri hakkında daha fazla çalışmaya gereksinim vardır.
Hasta Onamı: Yazılı hasta onamı hastanın ailesinden alınmıştır.
Hakem değerlendirmesi: Dış bağımsız.
63
Atik ve ark. “Bonzai” kullanımına bağlı yan etkiler
Yazar Katkıları: Fikir - A.G.E., H.Ç.; Tasarım - S.U.A., R.D.; Denetleme - A.G.E, L. S.; Kaynaklar - S.U.A., R.D., F.V.; Malzemeler - S.U.A, R.D.; Veri toplanması ve/veya işlemesi - S.U.A,
R.D.; Analiz ve/veya yorum - S.U.A., R.D.; Literatür taraması
- S.U.A., R.D.; Yazıyı yazan - S.U.A.; Eleştirel İnceleme - A.G.E.,
R.D.; Diğer - F.V.
Çıkar Çatışması: Yazarlar çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
Finansal Destek: Yazarlar bu çalışma için finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir.
Informed Consent: Written informed consent was obtained
from the parent of the patient who participated in this study.
Peer-review: Externally peer-reviewed.
Author Contributions: Concept - A.G.E., H.Ç.; Design - S.U.A.,
R.D.; Supervision - A.G.E, L. S.; Funding - S.U.A., R.D., F.V.;
Materials - S.U.A, R.D.; Data Collection and/or Processing S.U.A, R.D.; Analysis and/or Interpretation - S.U.A., R.D.; Literature Review - S.U.A., R.D.; Writer - S.U.A.; Critical Review
- A.G. E., R.D.; Other - F.V.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by
the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has
received no financial support.
Kaynaklar
1. Sedefov R, Gallegos A, King L, et al. Understanding the
“spice” phenomenon. Thematic papers, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction; 2009.
2. O’Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE, Arbor A. MI
Institute for Social Research, The University of Michigan;
2012. Monitoring the future national results on adolescent drug use: overview of key findings, 2011.
64
Türk Ped Arş 2015; 50: 61-4
3. (UNODC), U.N.O.o.D.a.C. Synthetic cannabinoids in herbal products, 2011. http://www.unodc.org/documents/
scientific/Synthetic_Cannabinoids.pdf.
4. Castaneto MS, Gorelick DA, Desrosiers NA, Hartman RL,
Pirard S, Huestis MA. Synthetic cannabinoids: epidemiology, pharmacodynamics, and clinical implications. Drug
Alcohol Depend 2014; 144: 12-41. [CrossRef ]
5. Gurdal F, Asirdizer M, Aker RG, et al. Review of detection
frequency and type of synthetic cannabinoids in herbal
compounds analyzed by Istanbul Narcotic Department
of the Council of Forensic Medicine, Turkey. J Forensic
Leg Med 2013; 20: 667-72. [CrossRef ]
6. Zubrzyckı M, Liebold A, Janecka A, Zubrzycka M. A new
face of endocannabınoids in pharmacotherapy. Part 1:
protective role of endocannabinoids in hypertension
and myocardial infarction. J Physiol Pharmacol 2014; 65:
171-81.
7. Bachs L, Mørland H. Acute cardiovascular fatalities following cannabis use. Forensic Sci Int 2001; 124: 200-3.
[CrossRef ]
8. Mir A, Obafemi A, Young A, Kane C. Myocardial infarction associated with use of the synthetic cannabinoid K2.
Pediatrics 2011; 128: 1622-7. [CrossRef ]
9. Mckeever RG, Vearrier D, Jacobs D, Lasala G, Okaneku J,
Greenberg MI. K2-not the spice of life; synthetic cannabinoids and ST elevation myocardial infarction: J Med
Toxicol 2014.[Epub ahead of print] [CrossRef ]
10. Ibrahim S, Al-Saffar F, Wannenburg T. A unique case
of cardiac arrest following K2 abuse. Case Rep Cardiol,
2014. [Epub ahead of print] [CrossRef ]
11. Krylatov AV, Maslov LN, Ermakov SI, et al. Significance
of cardiac cannabinoid receptors in regulation of cardiac
rhythm, myocardial contractility, and electrophysiologic
processes in heart. Izv Akad Nauk Ser Biol 2007; 1: 35-44.
[CrossRef ]
12. Hermanns-Clausen M, Kneisel S, Szabo B, Auwärter V.
Acute toxicity due to the confirmed consumption of
synthetic cannabinoids: clinical and laboratory findings.
Addiction, 2013; 108: 534-44. [CrossRef ]