koah tanı ve tedavisi
advertisement
KOAH TANI VE TEDAVİSİ Prof. Dr. Mehmet KARADAĞ U.Ü.T.F GÖĞÜS HASTALIKLARI AD. KOAH NEDİR • • • • Kronik, Obstrüktif, Akciğer, Hastalığı «KOAH» sistemik etkileri de olabilen, hava akımı kısıtlanması ile karakterize, önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. TANIM • Hava akımı kısıtlanması genellikle progresiftir, akciğerlerde toksik gaz ve partiküllere karşı gelişen anormal bir inflamasyon ile birliktedir © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease EPİDEMİYOLOJİ • Prevalans: Dünyanın farklı bölgelerinde değişmekle beraber KOAH %5 ile %20 sıklığında görülmektedir. • Türkiye’de prevalansı %19.2’dir. • Mortalite: KOAH Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre dünyada en sık öldüren 4. hastalıktır ve 2020’de 3. hastalık olması beklenmektedir. • Türkiyede 4. en sık öldüren hastalıktır. EPİDEMİYOLOJİ • Tüm dünyada 600.000.000 KOAH’lı olduğu tahmin edilmektedir. • ABD’de halen 24 milyon kişinin KOAH’lı olduğu, bunların büyük çoğunluğunun geçmişte ya da halen sigara içicisi oldukları bilinmektedir. • Yapılan istatistik çalışmalarında bunların % 58’inin KOAH’lı olduklarını bilmedikleri ortaya çıkmıştır. EPİDEMİYOLOJİ • Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından hastalık yükünü değerlendirmede kullanılan ‘Disability Adjusted Life Years (DALY)’ e göre KOAH Dünya’da en sık sakat bırakan hastalıklar arasında 13. sıradadır. • Türkiyede DALY sıralamasında 11. sıradadır. ABD’de 1965-1998 arasında bazı hastalıkların ölüm hızlarındaki değişim ETYOLOJİ KOAH’ın nedeni sigaradır. ABD’de 47.2 milyon kişi (erkeklerin %28’i ve kadınların %23’ü) sigara içmektedir. WHO dünya çapında 1.1 milyar kişinin sigara içtiğini tahmin etmektedir ve bu sayının 2025 yılına kadar 1.6 milyara çıkacağı beklenmektedir. Düşük ve orta gelir düzeyine sahip ülkelerde, sigara içenlerin oranı alarm verici boyutlarda artmaktadır. KOAH’DA RİSK FAKTÖRLERİ Çevresel Faktörler Sigara içimi – Aktif, Pasif – Annenin içimi Mesleki Karşılaşma Hava Kirliliği – Dış ve/veya iç ortam Sosyoekonomik faktörler Diyetle ilgili faktörler – Yüksek tuzlu diyet – Antioksidan eksikliği – Doymamış yağ asidi eks. Enfeksiyonlar Konakçı ile ilgili faktörler Genetik faktörler Alfa-1 antitripsin eksikliği Aile öyküsü Etnik faktörler Yaş Hava yolu hiperreaktivitesi Atopi Düşük doğum ağırlığı Semptomlar (aşırı mukus yapımı vb) PATOGENEZ • Kronik inflamasyon • Proteaz-antiproteaz dengesizliği • Oksidan-antioksidan dengesizliği • Yaşla ilgili değişiklikler ve hücresel yaşlanma (senescence) • Otoimmünite • Enfeksiyonlar • İmmün düzenlemede bozulma • Tamir mekanizmalarında bozulma KOAH GELİŞİMİ İnhale edilen Zararlı etkenler İnflamasyon Koruyucu mekanizmalar Hava yolu daralması ve peribronşiyal fibrozis (Küçük hava yolu hastalığı) Akciğerde zedelenme Tamir mekanizmaları Parankim yıkımı Mukus hipersekresyonu (Amfizem) (Kronik bronşit) FİZYOPATOLOJİ • Aşırı mukus sekresyonu • Hava akımı kısıtlanması ve hava hapsi • Gaz değişimi anormallikleri • Pulmoner hipertansiyon • Sistemik özellikler • Alevlenmeler BÜYÜK HAVA YOLLARINDA MEYDANA GELEN PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Submukozal bez hücrelerinin sayı ve hacimlerinde artma, Mukus salgılayan Goblet hücrelerinde mukus artışı, Epitel hücrelerinde atrofi, skuamöz metaplazi, silialı hücre sayısında azalma, Bronş duvarında CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma, Bronş lümeninde nötrofil ve makrofajlarda artma KÜÇÜK HAVA YOLLARINDA MEYDANA GELEN PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Goblet hücrelerinde artma, aşırı mukus yapımı, Mukoza ve submukozada CD8+ T lenfositler, makrofajlar ve nötrofillerde artma, Duvar çeperinde kalınlaşma, Düz kaslarda hipertrofi Peribronşiyal fibrozis AKCİĞER PARANKİMİNDE MEYDANA GELEN PATOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Alveol duvarında harabiyet, alveoler tutunmada (elastik “recoil”) azalma, Sentriasiner ve panasiner değişiklikler, CD8+ T lenfositlerde artma, BAL sıvısında nötrofil, makrofaj ve CD8+ T lenfositlerde artma SEMPTOMLAR Öksürük Balgam çıkarma Nefes darlığı Hışıltılı solunum Siyanoz Ayaklarda şişme Kilo kaybı İştahsızlık GENEL KLİNİK BULGULAR • Göğüs ön-arka çapında artma • Solunuma az katılma • Vibrasyon torasikte azalma • Ekspiryumda uzama • Solunum seslerinde azalma • Ronküsler • Parmaklarda çomaklaşma Terminal Dönem • Ortopne, zorlu-güç solunum • Büzük dudak solunumu • Siyanoz, periferik ödem • Juguler venlerde dolgunluk • Hepatomegali ve hassasiyet artışı • Paradoksal solunum TANI VE DEĞERLENDİRME • KOAH tanı ve değerlendirmesinde spirometri gereklidir ve doğru şekilde yapılması son derece önemlidir. • KOAH düşünülen hastada bronkodilatatör sonrası FEV1/FVC <%70 ise hasta KOAH olarak değerlendirilmelidir. SPİROMETRİ Hastalığın tanısı (FEV1 /FVC) <%70 Şiddetinin tayini (FEV1) Hafif > 80 (beklenenin) Orta 50-80 Ağır 30-50 Şiddetli < 30 İzlem / Prognoz Tedavinin etkinliği Yıllık kayıp RADYOLOJİK BULGULAR • Diğer hastalıkları dışlamak ya da akut atak nedenini belirlemek için yararlıdır. • Erken dönemde patoloji saptanmaz. • İLERİ DÖNEMDE: • Diyafragmalarda aşağı doğru yer değiştirme • Diyafragmalarda düzleşme • Kot aralarında açılma • Kotlarda düzleşme • Akciğer parankiminde havalanmada artma BİLGİSAYARLI TORAKS TOMOGRAFİSİ HİPOKSEMİ & HİPERKAPNİ Hipoksemi Bulguları Siyanoz Ajitasyon Huzursuzluk Uykusuzluk Terleme Takipne Taşikardi Hiperkapni Bulguları Uyuklama Dalgınlık Bilinç kaybı Asteriks (flapping tremor) KOAH TANISI Semptomlar Öksürük Balgam Dispne ve/veya Risk faktörleri ile karşılaşma öyküsü Tütün dumanı Mesleki toz ve kimy. Evde ısınma/pişirme dumanı SPİROMETRİ Hava akımı obstrüksiyonu Reversibilite testi AYIRICI TANI • • • • • • • Astım Bronşektazi Kistik fibrozis Obliteratif bronşiolit Bisinozis Hipogammaglobünemi Lenfanjiyoleiomyomatozis CAT • COPD • Assessment • Test • KOAH Değerlendirme Testi • 8 Soru • 0-40 arasında skor Dispne Değerlendirmesinde Kullanılan Modifiye Medical Research Council Anketi – mMRC mMRC Grade 0. Sadece ağır egzersiz ile nefes darlığım olur Grade 1. Hızlı yürüdüğümde veya dik yokuş çıkarken nefes darlığım olur Grade 2. Nefes darlığım yüzünden yaşıtlarımdan daha yavaş yürürüm veya normal hızımda yürüken nefes almak için durmam gerekir Grade 3. Yaklaşık 90-100 metre veya birkaç dakika yürüdükten sonra nefes almak için dururum Grade 4. Evden çıkamayacak kadar nefes darlığı çekerim, kıyafetlerimi değiştirirken nefes darlığım olur. Havayolu Kısıtlanmasının Değerlendirilmesi FEV1/FVC < 0.70: • GOLD 1: Hafif FEV1> 80% predicted • GOLD 2: Orta 50% < FEV1< 80% predicted • GOLD 3: Ağır • GOLD 4: Çok Ağır 30% < FEV1< 50% predicted FEV1< 30% predicted © 2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease KOAH Değerlendirmesi Hasta Özellik Spirometrik Sınıflandırma Alevlenme /yıl mMRC CAT A Düşük Risk Daha az Semptom GOLD 1-2 ≤1 0-1 < 10 B Düşük Risk Daha çok Semptom GOLD 1-2 ≤1 >2 ≥ 10 C Yüksek Risk Daha az Semptom GOLD 3-4 >2 0-1 < 10 D Yüksek Risk Daha çok Semptom GOLD 3-4 >2 >2 ≥ 10 KOAH’da tedavinin hedefleri • Hastalığın ilerlemesini engellemek • Semptomları gidermek • Egzersiz toleransını düzeltmek • Sağlık durumunu düzeltmek • Komplikasyonları engellemek ve tedavi etmek • Atakları engellemek ve tedavi etmek • Mortaliteyi azaltmak KOAH Tedavisi Programı • Sigaranın bıraktırılması • Çevresel ve mesleki nedenli maruz kalmanın kontrolü • Hasta eğitimi • Stabil KOAH tedavisi • Akut atakların tedavisi Stabil KOAH tedavisi • • Sigaranın bırakılması, Hasta eğitimi, Yıllık influenza aşısı Farmakolojik tedavi – – – • Bronkodilatörler Glikokortikoidler Diğer tedaviler Non-farmakolojik tedavi – – – – Akciğer rehabilitasyonu Uzun Süreli Oksijen Tedavisi (USOT) Ventilatör desteği (Non-invazif ve/veya İnvazif) Cerrahi tedaviler KOAH’da Koruyucu Aşılar • İnfluenza aşısı • Pnömokok aşısı (?) – Konjuge pnömokok aşısı (Prevenar) – Polisakkarit pnömokok aşısı (Pneumo-23) Dispne hayat kalitesini azaltmaktadır • KOAH hastaları dispne şikayetleri ile baş edebilmek için bilinçsiz olarak günlük ativitelerini azaltırlar1 Aktivite ile birlikte oluşan dispne Dispneden kaçınmak için daha sedanter bir yaşam • Fiziksel aktivitedeki bu azalma nefes darlığını daha da arttıran dekondisyona yol açmaktadır1,2 1. Reardon JZ, Lareau SC, ZuWallack R. Am J Med 2006: 119; S32-S37. 2. ZuWallack R. COPD 2007: 4; 293–297. Dekondisyonun dispneyi arttırması Aktivitenin daha da azaltılması Bronkodilatör tedavi “Bronkodilatörler, KOAH’da semptom tedavisinin merkezinde yer almaktadırlar1” GOLD 2015 1. Global Strategy For The Diagnosis, Management, And Prevention Of Chronic Obstructive Pulmonary Disease:Updated 2015; http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-for-diagnosis-management.html; (Chapter 2, page 23). Erişim tarihi 13 Eylül 2015 BRONKODİLATÖR TEDAVİ Kısa Etkililer (SABA-SAMA) Uzun Etkililer (LABA-LAMA) Yedek b2 - agonistler Salbutamol Terbutalin b2 - agonistler Formoterol Salmeterol Antikolinerjikler İpratropium Antikolinerjikler Tiotropium PDE4-İnh Oral teofilin İNHALER TEDAVİ • Oral kullanıma göre ilacın etkisi daha erken başlar. • Bronş mukozasındaki metabolizmaları yavaş olduğu için etkileri daha uzun sürer • Sistemik uygulamaya göre bronş düz kaslarına daha yüksek konsantrasyonda ilaç eriştiği için maksimal bronkodilatasyon sağlanır KOAH’ DA İKS • Steroidler KOAH’ taki nötrofilik inflamasyonu baskılamaz • Steroidler eozinofillerin sayısını,aktivasyonunu ve yaşam süresini azaltır • Nötrofil yaşam süresini uzatırlar • IL-8 ve TNF- gibi sitokinleri inhibe etmez • IKS’ lerden yararlanan KOAH’ lı olgular % 10 astma-KOAH birlikteliği olan olgulardır • KOAH, steroid rezistan bir hastalıktır P.J. BARNES AJRCCM P20 / Con Editorials,2000 Mukoaktif İlaçların Yeri Ekspektorasyonu artırırlar Semptomlarda düzelme sağlarlar Bakteriyel kolonizasyonu inhibe ederler Akut atağa neden olan infeksiyonları azaltırlar • Göğüs fizyoterapisinin etkinliğini artırırlar • • • • Mukoaktif ilaçlar • Mukolitikler:N-asetilsistein(NAC), S-karboksimetil sistein(karbosistein) • Mukokinetikler (ekspektoranlar): İyodür gliseril gayakolat, bromeksin • Mukoregulatuarlar: S-karbosistein TEDAVİDE BİRİNCİ SEÇENEK TEDAVİDE ALTERNATİF SEÇENEK KOAH’da Akciğer Rehabilitasyonu • Rehabilitasyon eğitimi • Psikososyal destek • Fizyoterapi – Solunum egzersizleri – Kontrollü solunum teknikleri – Balgamın mobilizasyonu – Öksürme ve zorlu ekspirasyon tekniği – Egzersiz eğitimi • Beslenme desteği Uzun Süreli Oksijen Tedavisi Endikasyonları • Mutlak Ölçütler: – PaO2 55 mmHg veya SaO2 %88 (en az 3-4 haftalık stabil dönemde) • Kor pulmonale varlığında: – PaO2 55-59 mmHg ve SaO2 89 olması – EKG’de “p” dalgası olması – Hematokrit > %55 olması – Konjestif kalp yetmezliği KOAH’da Cerrahi Tedavi • Büllektomi • Akciğer volümünü azaltıcı cerrahi • Akciğer transplantasyonu ENDOSKOPİK AKCİĞER VOLÜM KÜÇÜLTME • Pulmonx valv • Spiration valv • Zephyr valv • Coil KOAH AKUT ATAK • Hastada; dispne, balgam miktarında ve pürülansında artış gibi solunum yolu semptomlarında, günlük değişkenliğin ötesinde artış ve tedavide değişiklik gerektirecek ölçüde kötüleşme olarak tanımlanmaktadır. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığına karşı küresel girişim (GOLD)’a göre, • KOAH alevlenmeleri ve hastaneye yatış kış aylarında artmaktadır. • Sıcak aylarda hastaneye yatış oranı %4.6 iken, soğuk aylarda bu oran %8.4’e çıkmaktadır (p= 0.005). Jenkins CR, et al. Eur Respir J 2012; 39: 38-45. KOAH Akut Atak Niçin Önemli • • • • • Hastanın yaşam kalitesini olumsuz etkiler, Hastanın iyileşmesi daha uzun zaman alır, Akciğer fonksiyonlarındaki kayıp hızını artırır, Hastane yatışı gerekir, mortalite ile ilişkili artış, Yüksek sosyoekonomik yük getirir. KOAH AKUT ATAK • Ortalama her KOAH’lı hasta yılda 1-4 atak geçirir – Ülkemizde yılda 2,5-10 milyon atak • Hastaneye yatış gerektiren ağır atakların mortalitesi %10 Enfeksiyon Hava Kirliliği Bronkopulmoner inflamasyon GİS reflü Kalp yetmezliği Sistemik hastalık ilaçlar Pulmoner arter basıncında artma Semptomlarda alevlenme Akciğer fonksiyonunda bozulma V/P dengesinde bozulma Solunum kas yorgunluğu Perikardit KOAH’da Atak Nedenleri Birinci sırada; Trakeobronşial enfeksiyonlar Hava kirliliği İkinci sırada; Pnömoni Sağ ve/veya sol kalp yetmezliği veya aritmi Pulmoner emboli Pnömotoraks Solunum kas güçsüzlüğü Hava Kirliliği Nitrojen Dioksit Sülfür Dioksit Ozon Isı Değişikliği Virüsler Rhinovirüs İnfluenza Parainfluenza Adenovirüs Coronavirüs Clamidya Pneumonia RSV Bakteriler H.influenza S.pneumoniae B.catarrhalis S.aureus P.aeruginosa Dispne’de Artış 1/3= Hafif Balgam Pürülansında Artış 2/3= Orta Balgam Miktarında Artış 3/3= Şiddetli Anthonisen, 1987 FEV1 < 1000 ml PEF< 100L/dk AĞIR ATAK PaO2 < 60 mmHg ve/veya PaCO2 > 50 mmHg PaCO2 > 70 mmHg pH < 7.3 SOLUNUM YETERSİZLİĞİ HAYATİ TEHLİKE GOLD,2009 Atakta Radyolojik Bulgular • Konsolidasyon opasitesi • Pnömotoraks • Önceki grafiye göre kalb hudutlarında büyüme ATAK TEDAVİ • • • • • Antibiyotikler Bronkodilatörler Kortikosteroidler Oksijen Tedavisi Vantilasyon desteği KOAH Alevlenmelerinde Enfeksiyöz Etkenler KOAH Atakta Antibiyotikler Nötrofillerdeki myeloperoksidaza bağlı yeşil renk bakteriolojik yükü yansıtmaktadır. Kültür positifliği Pürülan balgamda %84 Pürülan olmayan balgamda %38 Balgam pürülansı artmışsa antibiyotik önerilmelidir. KOAH Atakta Antibiyotikler • • Balgam miktarı artmışsa Balgam pürülansı artmışsa Dispne artmışsa Mekanik Ventilasyon ihtiyacı varsa antibiyotik önerilmelidir. Hafif KOAH Olası Etkenler • H. İnfluenzae • S.pneumoniae • M. Catarrhalis • Virüsler Tedavi Antibiyotik gerekmeyebilir • Amoksisilin • Tetrasiklin • Makrolid • Amoksisilin-klavulanik asit • Yeni kinolonlar Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski yok Olası Etkenler • H. İnfluenzae • S.pneumoniae • M. Catarrhalis • Virüsler • Enterobacteriacea Tedavi • Amoksisilin-klavulanik asit • Levofloksasin, Moksifloksasin • 2-3. kuşak sefalosporin Orta-Ağır KOAH Pseudomonas riski var Olası Etkenler • H. İnfluenzae • S.pneumoniae • M. Catarrhalis • Virüsler • Pseudomonas aeruginosa Tedavi • Siprofloksasin • Antipsödomonal beta laktam± Aminoglikozid Enfektif KOAH alevlenmelerinde antibiyotik tedavi önerileri KOAH da yaşam süresini kısaltan faktörler İleri yaş Sigara içmeye devam edilmesi FEV1<%50 olması FEV1’deki azalmanın hızlı olması Bronkodilatöre yanıtsızlık Tedavi edilemeyen ileri dereceli hipoksemi • Kor pulmonale • • • • • • GOLD – Temel Mesajlar • KOAH’ı düşünün • Spirometri yapın • Risk faktörlerini azaltın “KOAH önlenebilir ve tedavi edilebilir” İLGİNİZ VE DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER
