cyp2c9 ve cyp2c19 - Hacettepe Üniversitesi
advertisement
i T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI BEHÇET HASTALARINDA SİTOKROM P450 2C (CYP2C9 VE CYP2C19) VE P-GLİKOPROTEİN GENETİK POLİMORFİZM VE AKTİVİTELERİNİN İNCELENMESİ Dr. Mustafa Tuğrul GÖKTAŞ TIBBİ FARMAKOLOJİ UZMANLIK TEZİ ANKARA 2013 T.C. HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ TIBBİ FARMAKOLOJİ ANABİLİM DALI BEHÇET HASTALARINDA SİTOKROM P450 2C (CYP2C9 VE CYP2C19) VE P-GLİKOPROTEİN GENETİK POLİMORFİZM VE AKTİVİTELERİNİN İNCELENMESİ Dr. Mustafa Tuğrul GÖKTAŞ TIBBİ FARMAKOLOJİ UZMANLIK TEZİ TEZ DANIŞMANI Prof. Dr. Ümit YAŞAR ANKARA 2013 i TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim süresince ve tez çalışmam boyunca çok değerli bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım, bilimsel anlamda yetişmemi sağlayan ve çalısmalarımın her aşamasında destek ve yardımlarını hiçbir zaman esirgemeyen danışman hocalarım Sayın Prof. Dr. Ümit Yaşar ve Prof. Dr. Atilla Bozkurt’a en içten dileklerimle teşekkürlerimi sunarım. Eğitimim süresince bilgi birikimleri, tecrübeleri ve görüşlerinden faydalandığım Sayın Prof. Dr. Melih Babaoğlu’na ayrıca sonsuz saygı ve teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık egitimim boyunca yetişmeme olan değerli katkılarından dolayı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı’nın tüm değerli hocalarına da teşekkür ederim. Tezimin oluşması esnasında desteklerini esirgemeyen ve hastaların toplanması sırasında tüm imkanlarını kullanmamızı sağlayan başta emekli Sayın Prof. Dr. Meral Çalgüneri’ye, Doç. Dr. Ali Akdoğan’a ve Dr. Levent Kılıç’a da en içten teşekkürlerimi sunarım. Uzmanlık egitimim süresince birlikte çalıştığım Farmakoloji Anabilim Dalı araştırma görevlisi arkadaşlarıma ve tezimin oluşması sırasında büyük bir özveri ile yardımcı olan Dr. Özgür Karaca’ya teşekkür ederim. Benden maddi manevi desteklerini esirgemeyen eşime ve aileme de en içten teşekkürlerimi sunarım. ii ÖZET Göktaş, M.T., Behçet Hastalarında P-glikoprotein ve Sitokrom P450 2C (CYP2C9 ve CYP2C19) Genetik Polimorfizm ve Aktivitelerinin İncelenmesi. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı, Uzmanlık tezi, Ankara, 2013. Behçet hastalığı (BH) tekrarlayan ağızgenital ülserler ve göz bulgularıyla seyreden sistemik bir vaskülittir. BH’nin etyopatogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır. BH’ye eğilimde genetik komponentin yanı sıra çevresel faktörlerin de etkisi vardır. CYP enzimleri ilaç metabolizmasından sorumlu olan büyük bir enzim grubudur. Bu enzimlerden CYP2C9 klinikte kullanılan oral antikoagülanlar, oral antidiyabetik ilaçlar, losartan gibi selektif anjiyotensin II reseptör antagonistleri metabolize etmektedir. CYP2C9 enzimi genetik olarak polimorfizm gösterir ve fonksiyonel önemi gösterilmiş en önemli varyantlar CYP2C9*2 ve CYP2C9*3’tür. CYP2C19 enzimi, proton pompa inhibitörleri, bazı antiepileptikler gibi klinikte yaygın olarak kullanılan birçok ilacın metabolizmasında rol almaktadır. CYP2C19 için günümüzde tanımlanmış 28 alel vardır. Bunların önemli bir kısmı enzim aktivitesinde azalmaya (*2,*3,*11,*13, …) yol açarken yeni tanımlanmış bir alel olan CYP2C19*17 enzimin metabolik kapasitesinde artışa sebep olmaktadır. Sitokrom P450 enzimlerinin fenotiplemesi için pek çok belirteç ilaç kullanılmaktadır. CYP2C9 enzim aktivitesini ölçmek için losartan, CYP2C19 fenotiplemesi için ise lansoprazol belirteç ilaç olarak önerilmiştir. P-glikoprotein (P-gp) pek çok dokuda eksprese edilen, ilaçların biyolojik membranlardan geçişinden sorumlu olan ATP bağlayıcı kaset (ABC) üst familyasının bir üyesidir. Aralarında çeşitli antineoplastikler, antiaritmikler, antihipertansifler gibi sık kullanılan ilaçların da bulunduğu birçok ilaç molekülü P-gp substratı olma özelliği gösterir. ABCB1 genindeki varyasyonlar bu ilaçların absorbsiyonunu, dokulardaki dağılımını ve tedavi yanıtını değiştirebilir. Daha önce yapılmış çalışmalarda otoimmün hastalıklar ile ilaç metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır. Ancak bu konuda Behçet hastalarında yapılmış az sayıda çalışma bulunmaktadır. Bu tez çalışmasında 59 Behçet hastası ile 27 sağlıklı bireyde CYP2C9*2, *3, CYP2C19*2, *3, *17, MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmleri PCRRFLP metoduyla analiz edildi. Ayrıca CYP2C9 fenotiplemesi için idrar losartan ve E-3174 düzeyi ile CYP2C19 fenotiplemesi için plazma lansoprazol ve 5-hidroksilansoprazol düzeyleri HPLC ile ölçüldü. CYP2C9 alel ve genotip frekansları Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllüler arasında istatistiksel anlamlı farklılık göstermedi. Bununla birlikte, Behçet hastalarında CYP2C19*1 alel frekansı sağlıklı gönüllülere göre yüksek, *17 alel frekansı ise daha düşük olduğu gözlenmiştir (p değerleri sırasıyla 0,03 ve 0,01). Bununla birlikte CYP2C19*17*17 genotip frekansı Behçet hastalarında %1,7 iken sağlıklı gönüllülerde %14,8 olarak bulundu (p=0,01). Bizim çalışmamız literatür taraması sonucunda görebildiğimiz kadarıyla Behçet Hastalığının da dahil olduğu tüm otoimmün hastalıklarda CYP2C19*17 varyantının araştırıldığı ilk çalışmadır. Çalışmamıza alınan hastaların losartan / E-3174 metabolik oranının kontrol gruplara göre yaklaşık 0,5 kat arttığı gözlendi (p≤0,001). Hasta grubunda lansoprazol/5-hidroksi lansoprazol metabolik iii oranı da sağlıklı gönüllülere göre 2,26 kat yüksek bulunmuştur (p=0,001). MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik polimorfizmi hastalar ile sağlıklı gönüllüler karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05). Ayrıca CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 genotiplerini taşıyan hastalarda MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizminin losartan ve lansoprazol metabolik oranlarını etkilemediği gözlenmiştir. Sonuç olarak, Behçet Hastalarında yaptığımız bu çalışmada sağlıklı bireylerle karşılaştırdığımızda CYP2C9 ve 2C19 enzim aktivitelerinin azalmış ve CYP2C19*17*17 genotip frekansının hastalarda sağlıklı bireylere göre düşük olduğunu gözlemledik. Enzim aktivitesindeki azalma hastaların kullandıkları kolşisin ile etkileşim sonucu ya da otoimmün hastalıklarda artmış olan inflamatuar sitokinlerin enzim ekspresyonunu azaltmasından dolayı olabilir. Azalmış enzim aktivitesi ve genotip farklılıkları sonucunda reaktif oksijen bileşiklerinin metabolizmalarının azalması hastalığın etyopatolojisine katkısının olabileceğini düşündürmektedir. Anahtar kelimeler: Behçet Hastalığı, Sitokrom P450 2C9 ve 2C19, genetik polimorfizm, losartan, lansoprazol, genotipleme, fenotipleme Bu tez Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmiştir (09.D06.101.005). iv ABSTRACT Göktaş, M.T., The study of genetic polymorphisms and activities of Pglycoprotein and cytochromes P450 2C9 and 2C19 in Behcet’s Disease. Hacettepe University Medical School, Department of Pharmacology, Speciality in Medicine Thesis, Ankara, 2013. Behcet’s disease (BD) is a vasculitis with a wide distribution, involving muscle, skeletal, neurologic and gastrointestinal systems. The etiopathogenesis of BD is not fully understood. In addition to genetic component, environmental factors also play a role in BD. CYPs are the largest group of enzymes responsible for drug metabolism. One of these enzymes, CYP2C9, metabolizes many clinically used drugs. CYP2C9 shows genetic polymorphism and the most important variants having functional importance are CYP2C9*2 and CYP2C9*3. The CYP2C19 plays a role in the metabolism of many drugs, like proton pump inhibitors and some antiepileptics. Up to now, there are 28 alleles defined for CYP2C19. Many of these cause the loss or decrease of the enzyme activity (*2,*3,*11,*13,…) however, CYP2C19*17 increases the metabolic capacity of the enzyme. For the assessment of activity of cytochrome P450 enzymes probe drugs are used such as losartan for CYP2C9 and lansoprazole for CYP2C19. P-glycoprotein (P-gp) is a member of ATP Binding Cassette (ABC) family, which is responsible for the passage of drugs through biologic membranes. Many drug molecules like antineoplastics, antiarrhythmics, antihypertensives drugs have the property of being P-gp substrate. P-gp affects the pharmacokinetics of these drugs. The variations in ABCB1 gene can change the absorption, tissue distribution and response to therapy of these drugs. In the past studies, the relation between autoimmune diseases and drugs, genetic polymorphisms of the enzymes responsible for the metabolism of xenobiotics have been investigated. However, there are few studies related with BD, in this respect. At this study CYP2C9*2, *3, CYP2C19*2, *3, *17, MDR1 C3435 and G2677T/A polymorphisms among 59 BD and healthy people were determined by PCR-RFLP method. Besides, urine losartan and E-3174 levels for CYP2C9 phenotype and plasma lansoprazole and 5‐hydroxy lansoprazole concentrations for CYP2C19 phenotype were analyzed by an HPLC method. When CYP2C9*2,*3, CYP2C19*2, *3 and *17 genotype and allel distribution were examined for BD and healthy volunteers, although there was no difference for CYP2C9 genotypes, it was observed that CYP2C19*1 allel frequency was higher and *17 allel frequency was lower in BD compared to the healthy volunteers (p values: 0,03 and 0,01, respectively). Additionaly, CYP2C19*17*17 genotype frequency was found as 1,7% in BD and 14,8% in healthy volunteers (p=0,01). As we could see after literature browsing, our study is the first study at which CYP2C19*17 variant were researched for all autoimmune diseases including BD. It was observed that losartan / E-3174 metabolic ratio for BD which were included to our study were increased as 0,5 fold and this increase was found as statistically significant (p≤0,001). Besides, lansoprazole/5-hydroxy lansoprazole metabolic ratio was 2.26 fold higher in BD group compared to that of healthy volunteers (p=0,001). Furthermore, when MDR1 C3435T and G2677T/A genetical polymorphisms were v compared between BD and healthy volunteers, there was not observed any statistically significant difference (p>0,05). Additionally, it was observed that MDR C3435T and G2677T/A polymorphisms did not effect losartan and lansoprazole metabolic ratios at the CYP2C9*1*1 and CYP2C19*1*1 BD groups. As a result, the activities of CYP2C9 and CYP2C19 decreased and the frequency of CYP2C19*17*17 genotype was lower in BD compared to the healthy volunteers. The decrease in enzyme activity may be related with colchicine use of BD patients or due to increased inflammatory cytokines in autoimmun diseases including BD, which have been reported to decrease the expression of CYP enzymes. Additionally, decreased metabolism of reactive oxygen species due to reduced enzyme activity and genotype difference may have a contribution to the pathophysiology of BD. Key words: Behcet’s disease, Cytochrome P450 2C9 and 2C19, genetic polymorphism, losartan, lansoprazole, genotyping, phenotyping This thesis was supported by Hacettepe University Scientific Research Council (09.D06.101.005) vi İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET ii ABSTRACT iv İÇİNDEKİLER vi SİMGELER VE KISALTMALAR x ŞEKİLLER xiii TABLOLAR xv RESİMLER xvii 1. GİRİŞ 1 2. GENEL BİLGİLER 6 2.1. Behçet Hastalığı 6 2.1.1. Tanım 6 2.1.2. Tarihçe 6 2.1.3. Epidemiyoloji 7 2.1.4. Etyoloji ve patogenez 8 2.1.5. Behçet hastalığının klinik bulguları 16 2.1.6. Behçet hastalığının prognozu 23 2.1.7. Behçet hastalığı tanısı 23 2.1.8. Behçet hastalığı tedavisi 25 2.2. Sitokrom P450 Enzimleri 27 2.2.1. Tarihçe 28 2.2.2. Sitokrom P450 enzimine sahip canlılar ve bulunduğu organeller 28 vii 2.2.3. Sitokrom P450 enzim sisteminin çalışma mekanizması 29 2.2.4. Sitokrom P450 enzimlerinin adlandırılması 30 2.2.5. Sitokrom P450 genetik polimorfizmi 31 2.2.6. Sitokrom P450 enzim gen polimorfizmlerinin klinik önemi 32 2.2.7. Sitokrom P450 enzim sisteminin fonksiyonel önemi 32 2.3. P-glikoprotein (P-gp) 50 2.3.1. Tanım 50 2.3.2. P-glikoproteinin dokularda ekspresyonu ve fonksiyonu 50 2.3.3. P-glikoprotein substratları 51 2.3.4. MDR1 genetik polimorfizmi ve ilaçların farmakokinetiğine etkileri 53 2.4. Otoimmün hastalıklar ile CYP enzimleri ve P-glikoprotein polimorfizmleri arasındaki ilişki 57 2.5. Hipotez 66 2.6. Amaç 66 3. MATERYAL VE METOTLAR 3.1. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR1 Genetik Analizi 67 68 3.1.1. Genotipleme için kullanılan malzemeler ve cihazlar 68 3.1.2. Kan ve idrar örneklerinin toplanması ve DNA izolasyonu 69 3.1.3. CYP2C9*2 ve *3 polimorfizmleri için genotipleme yöntemi 70 3.1.4. CYP2C19*2 ve *3 polimorfizmleri için genotipleme yöntemi 70 3.1.5. CYP2C19*17 polimorfizmi için genotipleme yöntemi 71 3.1.6. MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmlerinin saptanması 71 3.1.7. Agaroz jel hazırlanması 72 3.2. İlaç ve metabolitlerinin plazma ve idrar düzeylerinin analizi 72 3.2.1. Kromatografik sistem 73 3.2.2. Kullanılan kimyasal maddeler ve çözeltiler 73 viii 3.2.3. Kromatografi şartları 73 3.2.4. Lansoprazol ve metabolitinin ekstraksiyon işlemi 74 3.3. İstatistiksel analiz 4. BULGULAR 75 80 4.1. Hastalara ait klinik bulgular 80 4.2. Genotip ve alel analizlerinden elde edilen sonuçlar 83 4.2.1. CYP2C9 genetik polimorfizmlerinin analizi 83 4.2.2. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre CYP2C9 alel ve genotiplerinin dağılım ı 85 4.2.3. CYP2C19 genetik polimorfizmlerinin analizi 86 4.2.4. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre CYP2C19 alel ve genotiplerinin dağılım ı 88 4.2.5. MDR1 genetik polimorfizminin analizi 89 4.2.6. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre MDR1 alel ve genotiplerinin dağılım ı 92 4.3. Losartan / E-3174 metabolik oranının BH, sağlıklı gönüllülerde ve historik kontrol grubunda belirlenmesi ve CYP2C9 genotip ve fenotipleri arasındaki ilişkinin incelenmesi 95 4.3.1. Losartan / E-3174 metabolik oranı ile CYP2C9 genotip ve fenotip arasındaki ilişki 97 4.4. Lansoprazol / 5-hidroksi lansoprazol metabolik oranı ile CYP2C19 genotip ve fenotip arasındaki ilişki 989 4.5. CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 genotipe sahip Behçet hastalarında MDR polimorfizmine göre losartan ve lansoprazol metabolik oranlarının karşılaştırılması 103 5. TARTIŞMA 105 ix 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER 114 KAYNAKLAR 115 EKLER 147 x SİMGELER VE KISALTMALAR A Adenin bazı ABC ATP bağlayıcı kaset A.B.D. Amerika Birleşik Devletleri AECA Anti-endotelyal hücreler anti-CL Ab Anti-kardiolipin antikor Arg Arginin ATP Adenozin trifosfat bç Baz çifti BH Behçet Hastalığı C Sitozin bazı cDNA Komplementer deoksiribonükleik asit cm Santimetre CO Karbon monoksit CRP C-reaktif protein CTLA Sitotoksik T-lenfosit ilişkili antijen CV Varyasyon katsayısı CYP Sitokrom P450 Cys Sistein ÇHM Çok hızlı metabolizör DNA Deoksiribonükleik asit EDTA Etilenamin tetraasetat EN Eritema nodozum ENBL Eritema nodozum benzeri lezyonlar FAD Flavin Adenin Dinükleotid Fe Demir FMF Ailesel Akdeniz Ateşi FMLP Formil metionin lösin fenilalanin FMN Flavin Mono Nükleotid g Gram G Guanin bazı xi GİS Gastrointestinal sistem GÜ Genital Ülser H+ Hidrojen hf Hafta HIV İnsan immünyetmezlik virüsü HLA İnsan lökosit antijeni HM Hızlı metabolizör HPLC Yüksek basınçlı sıvı kromatografisi HSP- ISP Isı şok proteinleri HSV Herpes simplex virus H2O2 Hidrojen peroksit ICAM İntrasellüler adezyon molekülü IFN İnterferon IL İnterlökin Ile İzolösin Kb Kilo baz kg Kilogram KIR Killer inhibitör reseptör leu Lösin m MDR1 Metre Çoklu ilaç direnci 1 geni mg Miligram MHC Majör Histokompatibilite Kompeks MICA MHC sınıf I Zinciri ile ilişkili genler mm Milimetre mM Milimolar MÜ Milyon ünite NADP Nikotinamid adenin dinükleotit fosfat NAT N-asetil tranferaz NSAİ Nonsteroid Antiinflamatuvar İlaç nm Nanometre O2 Oksijen OÜ Oral Ülser xii PCR Polimeraz Zincir Reaksiyonu P-gp P-glikoprotein PPİ Proton pompa inhibitörü RFLP Kesim parça uzunluk polimorfizmi ROS Reaktif oksijen bileşikleri SEM Standart Ortalama Hata SLE Sistemik Lupus Eritematozus SNP Tek nükleotid polimorfizmi SSS Santral sinir sistemi T Timin bazı t1/2 Eliminasyon yarılanma ömrü Tmaks Plazma doruk konsantrasyonuna ulaşmak için gerekli süre TCE Trikloroetilen TNF Tümör Nekrozis Faktör U Ünite UV Ultraviyole YM Yavaş metabolizör μL Mikrolitre xiii ŞEKİLLER Sayfa Şekil 1. İnsan lökosit antijen bölgesi....................................................................... 8 Şekil 2. Mikrozomal enzimlerin karbon monoksit bağlı sitokrom P-450 absorban spektrumu ...............................................................................................28 Şekil 3. Sitokrom P 450 enzim sistemi .................................................................29 Şekil 4. Sitokrom P 450 enzim sisteminin çalışma döngüsü ...........................30 Şekil 5. CYP2C9’un aminoasit dizilimine göre substrat tanıma bölgeleri .......33 Şekil 6. Losartanın aldehit ve karboksilik asit metabolitlerine oksidasyonu ...36 Şekil 7. CYP2C9 polimorfizmlerinin analizi. ........................................................75 Şekil 8. CYP2C19 polimorfizmlerinin analizi .......................................................76 Şekil 9. MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmlerinin analizi......................77 Şekil 10. Çalışmaya katılan 59 Behçet Hastasına ait klinik bulgu ve semptomlar ...............................................................................................................81 Şekil 11. Behçet Hastalarında eşlik eden diğer hastalıklar...............................82 Şekil 12. Losartan ve metaboliti E-3174 1000 ng/ml konsantrasyonunda içeren mobil faza (A), tek doz oral olarak 50 mg losartan alımı sonrası 8 saatlik idrarda losartan ve metabolitine ait (B) kromatogram örnekleri...........96 Şekil 13. Hasta ve kontrol gruplarında CYP2C9 fenotip karşılaştırması ........97 Şekil 14. CYP2C9 genotipine göre losartan/E-3174 metabolik oranı .............99 Şekil 15. İlaç içermeyen plazmaya (A), lansoprazol ve 5-hidroksi lansoprazol 1000 ng/ml konsantrasyonunda içeren mobil faza (B), tek doz oral olarak 30 mg lansoprazol alımı sonrası 3. saatte hastadan alınan plazmanın (C) kromatogram örnekleri ......................................................................................... 100 xiv Şekil 16. Behçet Hastaları ve sağlıklı gönüllülerde lansoprazol / OHlansoprazol oranlarının karşılaştırılması ........................................................... 101 Şekil 17. Genotipe göre öngörülen fenotip gruplarında lansoprazol metabolik oranları ................................................................................................................... 103 xv TABLOLAR Sayfa Tablo 1. Farklı ülkelerde görülen Behçet Hastalığı prevalansı .......................... 8 Tablo 2. BH tanısı için geçmiş zamanlarda kullanılan kriterler ........................24 Tablo 3. Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma grubunun belirlediği BH tanı kriterleri......................................................................................................................25 Tablo 4. CYP2C alt ailesinin amino asit homoloji profili ....................................33 Tablo.5. Klinik açıdan önemli sitokrom P450 2C9 substratları.........................34 Tablo 6. Farklı etnik gruplarda CYP2C19 yavaş metabolizör oranları ............39 Tablo 7. Klinik açıdan önemli sitokrom P450 2C19 substratları. .....................40 Tablo 8. CYP2C9 için tanımlanmış varyant aleller ............................................44 Tablo 9. CYP2C19 için tanımlanmış varyant aleller .........................................47 Tablo 10. P-glikoproteinin lokalizasyonu ve görevi ............................................51 Tablo 11. P-glikoprotein Substratları ....................................................................52 Tablo 12. MDR geni için tanımlanmış genetik varyasyonlar ............................53 Tablo 13. Otoimmün hastalıklar ve ilaç metabolize eden enzim polimorfizmi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar ................................................................62 Tablo 14. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR genindeki tek nokta mutasyonların analizi için PCR ve RFLP metodunda kullanılan kesim enzimleri ve primerler ....................................................................................................................................78 Tablo 15. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR genindeki tek nokta mutasyonların analizi için kullanılan PCR koşulları ......................................................................79 Tablo 16. Çalışmaya katılan bireylerin demografik özellikleri ..........................80 Tablo 17. Hastaların çalışmaya katıldıkları dönemde kullandıkları ilaçlar. ....83 xvi Tablo 18. CYP2C9 polimorfizminin alel ve genotip frekansları ........................84 Tablo 19. Organ tutulumuna göre CYP2C9 genotip dağılımı...........................85 Tablo 20. Organ tutulumuna göre CYP2C9 alel dağılımı. ................................86 Tablo 21. Behçet Hastaları ve sağlıklı kontrollerde CYP2C19 alel ve genotip frekanslarının karşılaştırılması. .............................................................................87 Tablo 22. Organ tutulumuna göre CYP2C19 genotip dağılımı. .......................88 Tablo 23. Organ tutulumuna göre CYP2C19 alel dağılımı. ..............................90 Tablo 24. Behçet Hastaları, Kontrol ve Historik kontrollerde MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmi için alel ve genotip frekans dağılımı ......................91 Tablo 25. Organ tutulumuna göre MDR1 C3435T polimorfizmi .......................92 Tablo 26. Organ tutulumuna göre MDR C3435T alelleri...................................93 Tablo 27. Organ tutulumuna göre MDR G2677T/A polimorfizmi .....................94 Tablo 28. Organ tutulumuna göre MDR G2677T/A alelleri...............................95 Tablo 29. CYP2C9 genotiplerine göre fenotip karşılaştırması .........................98 Tablo 30. Behçet Hastaları ve kontrol grubunda CYP2C19 genotiplerine göre lansoprazol / OH lansoprazol oranlarının karşılaştırması .............................. 102 Tablo 31. CYP2C9*1*1 genotipine sahip hastalarda losartan metabolik oranlarının MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizmine göre karşılaştırılması ................................................................................................................................. 104 Tablo 32. CYP2C19*1*1 genotipine sahip hastalarda lansoprazol metabolik oranlarının MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizmine göre karşılaştırılması ................................................................................................................................. 104 xvii RESİMLER Sayfa Resim 1.Üst dudakta çok sayıda oral aft .............................................................16 Resim 2. BH’de skrotal ülser .................................................................................17 Resim 3. Bacakta eski ve yeni eritema nodosum benzeri lezyonlar ...............18 Resim 4. Pozitif paterji testi ................................................................................... 19 Resim 5. Üveit nedeniyle kırmızı göz ...................................................................20 Resim 6. P-glikoproteinin yapısı............................................................................50 1 1. GİRİŞ Behçet hastalığı (BH) tekrarlayan ağız ve genital ülserler ve göz bulgularının yanında kas iskelet, sinir sistemi ve gastrointestinal sistem tutulumları ile seyreden yaygın dağılımlı bir vaskülittir [1]. Hastalığa neden olan patoloji, arter ve venleri içine alan anormal inflamatuvar yanıttır. Hastalık zaman içerisinde kendisini sınırlasa da, organ tutulumlarına bağlı morbiditeler önemli olabilir [2]. Çoğunlukla Akdeniz ve Doğu Asya kökenli etnik grupları etkiler ve 20-35 yaş arasında başlar. Hastalık insidansının ülkemizde yüksek olduğu bildirilmiştir. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda prevalans 80420/100,000 olarak gözlenirken Japonya’da 13-20/100,000 İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde ise 1-2/100,000 olduğu belirtilmektedir [3, 4]. Behçet Hastalığı patogenezi: Genetik bilinmemektedir. faktörlerin Genetik etkisi: olarak BH’nin etyopatogenezi yatkın bireylerde tam olarak infeksiyöz bir ajan tarafından tetiklenen yoğun inflamatuvar cevaba bağlı olarak ortaya çıktığı görüşü kabul edilmektedir. BH’de pozitif aile öyküsü, genetik faktörlerin önemini vurgulayacak şekilde hastalık prevalansı yüksek toplumlarda %12’lere ulaşmaktadır. BH’de patogeneze yönelik en sık çalışılan genetik lokus insan lökosit antijen kompleksidir. Hastalık eğilimi, HLA B genindeki polimorfizmlerle özellikle HLA-B*51 ile ilişkili görünmektedir. Bu ilişki Avrupa kökenli hastalara göre Türk ve Japon toplumlarında daha kuvvetli olsa da, genel olarak tüm toplumlar için geçerlidir [5]. Çevresel faktörlerin etkisi: BH’ye eğilimde genetik komponentin yanı sıra çevresel faktörlerin de etkisi vardır. Almanya’da yaşayan Türklerde ve Hawai ve ABD’de yaşayan Japonlarda hastalık riski sırasıyla Türkiye ve Japonya’ya göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. En olası çevresel tetikleyici olarak herpes simpleks virüs 1, hepatit virüsleri, parvovirüs B19, mikobakteriler, Streptococcus sanguis, Saccharomyces cerevisiae ve Helicobacter pylori gibi infeksiyöz mikroorganizmalar düşünülmektedir [6]. Farklı infeksiyöz ajanların ortak özelliği olarak dikkati çeken ısı şok 2 proteinlerinin (ISP), insandaki homologları ile benzerliğinin çapraz reaksiyona yol açarak immün yanıtı tetikleyebileceği ileri sürülmektedir. Otoimmünite: inflamatuvar yanıt BH’de olduğu ISP dışında da bazı otoantijenlere karşı saptanmıştır. Örneğin; antiendotelyal hücre antikorları sık ancak nonspesifik bir bulgudur. Retinal S antijen esas olarak retinada yer alan bir otoantijendir. Son yıllarda BH’de anormal T-hücre yanıtları ile ilgili güçlü kanıtlar elde edilmiştir. Laboratuvar bulguları: BH’nin laboratuvar bulguları nonspesifiktir. Hastaların yaklaşık %15’inde kronik hastalık anemisi ve lökositoz görülür. Eritrosit sedimentasyon hızında artış ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gözlense de hastalık aktivitesi ile doğrudan korelasyon göstermez. Aktif ağız, genital, göz ve SSS tutulumuna rağmen normal olabilir. BH’nin tanısı spesifik bir laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle çoğunlukla klinik bulgulara dayanılarak konur [7]. Sitokrom P450 2C9 ve 2C19: CYP enzimleri ilaç metabolizmasından sorumlu olan en büyük enzim grubudur. Bu enzimler oksidasyon ve redüksiyon hızlandırarak tepkimelerini suda gerçekleştirerek çözünen ilaçların metabolitlerinin vücuttan oluşmasını atılmalarını sağlarlar. Bu enzimlerden CYP2C9 klinikte kullanılan yaklaşık pek çok ilacı metabolize etmektedir [8]. Bu ilaçlardan en önemlileri varfarin, asenokumarol gibi oral antikoagülanlar, glibürid, glibenklamid, tolbutamid gibi oral antidiyabetik ilaçlar, losartan, irbesartan gibi selektif anjiyotensin II reseptör antagonistleri, fenitoin ve pek çok non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlardır [8]. CYP2C9 enzimi genetik olarak polimorfizm gösterir. Şu ana kadar tanımlanmış 37 genetik varyantı bulunmasına gösterilmiş en önemli rağmen varyantlar (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c9.htm, beyaz ırkta CYP2C9*2 erişim 23 fonksiyonel önemi ve Ocak CYP2C9*3’tür. 2013). Bunlar sırasıyla ekzon 3 ve ekzon 7’deki nükleotid diziliminin farklılığı sonucu enzim yapısında aminoasit değişimi ile ortaya çıkan nokta mutasyonlarıdır. Bu nokta mutasyonların enzim aktivitesini değiştirdiği pek çok ilaç substratı için in vivo ve in vitro olarak gösterilmiştir. CYP2C9 genetik polimorfizminin ilaç metabolizması ve yan tesirleri üzerindeki etkisi ayrıntılı olarak çalışılmıştır [8]. 3 CYP2C19 enzimi, proton pompa inhibitörleri, benzodiazepinler, barbitüratlar ve bazı antiepileptikler gibi klinikte yaygın olarak kullanılan pek çok ilacın metabolizmasında rol almaktadır. CYP2C19 için günümüzde tanımlanmış 28 alel vardır (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.html, erişim 23 Ocak 2013). Bunların önemli bir kısmı enzim aktivitesinin tamamen kaybına (CYP2C19*2-*8) veya aktivitede azalmaya (*9, *10, *11, *13, …) yol açarken yeni tanımlanmış bir alel olan CYP2C19*17 enzimin metabolik kapasitesinde artışa sebep olmaktadır. Sitokrom P450 enzimlerinin fenotiplemesi için pek çok prob (belirteç) ilaç kullanılmaktadır. CYP2C9 enzim aktivitesini ölçmek için losartan tek doz (25 mg) spesifik bir prob ilaç olarak önerilmiştir [9, 10]. CYP2C9 enzim aktivitesinin ölçülmesinde kullanılan diğer spesifik problar varfarin ve fenitoindir fakat bunların ciddi olası yan etkileri ve dar güvenlilik aralıkları göz önüne alındığında losartan daha güvenli bir probdur. CYP2C19 fenotiplemesi için ise literatürde mefenitoin, proguanil, omeprazol ve güncel olarak pantoprazol gibi ilaçlar önerilmiştir [11]. Yakın zamanda bölümümüzde yapılan bir doktora tez çalışmasında lansoprazolün CYP2C19 enzim aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir [12]. P-glikoprotein (P-gp): 1976 yılında hamster over hücrelerinde tanımlanan, 1280 aminoasitten oluşan, 170 kDa ağırlığında, ATP bağımlı, maddelerin hücre dışına atılmasını sağlayan bir transport proteinidir. Aminoasit zincirindeki ATP’nin hidrolizi, aktif ilaç taşınması için enerji sağlar. İnsanda 48 proteinin tanımlandığı ve ilaçların biyolojik membranlardan geçişinden sorumlu olan ATP bağlayıcı kaset (ABC) üst familyasının bir üyesidir. P-gp insanlarda 7. kromozomun 7q 21.1 bölgesinde lokalize olan MDR1 geni tarafından kodlanır [13]. P-gp pek çok dokuda eksprese (ifade) edilmektedir. P-gp bu organların normal fonksiyonunda görev alır. Aralarında çeşitli antineoplastikler, antiaritmikler, HIV proteaz inhibitörleri, immünsupresanlar, antihipertansifler, nöroleptikler ve antimikrobiyal ilaçlar gibi sık kullanılan ilaçların da bulunduğu birçok ilaç molekülü P-gp substratıdır. Gıda bileşenleri, farmasötik etken maddeler ve ksenobiyotikler de P-gp substratı, aktivatörü ya da inhibitörü olabilir. Bu bileşikler, P-gp’nin 4 dokulardaki aktivitesinde değişikliğe yol açabilir ve substratı olan ilaçların tedavi etkinliklerinde azalma veya toksik etkilerinde artış meydana getirebilir. P-gp, substratı olan ilaçların farmakokinetiğini belli ölçülerde etkiler. ABCB1 genindeki varyasyonlar bu ilaçların absorbsiyonunu, dokulardaki dağılımını ve tedavi yanıtını değiştirebilir [14]. ABCB1 için çok sayıda genetik varyasyon tanımlanmış ve bunların sıklığının değişik etnik gruplar arasında farklılıklar gösterdiği belirlenmiştir. Otoimmün hastalıklar, CYP enzimleri ve P-glikoprotein polimorfizmleri ilişkisi: Daha önce yapılmış çalışmalarda otoimmün hastalıklar ile ilaçların ve diğer ksenobiyotiklerin metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır. Ksenobiyotiklerin kanser, otoimmün veya dejeneratif hastalıkların oluşumu ile ilişkisinin araştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır. Ancak bu konuda Behçet Hastalarında yapılmış az sayıda çalışma vardır. Behçet Hastalarında N-asetil tranferaz 2 (NAT2) aktivitesinin araştırıldığı bir çalışmada, NAT-2 asetilleme durumu ile BH gelişme riski arasında bir ilişki gösterilememiştir [15]. Sitokrom P450 enzimleriyle yapılan bir çalışmada CYP1A1 4889G ve 4887A mutasyonlarının birlikte bulunuşu ile BH gelişmesi arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir [16]. Bir başka çalışmada da BH olan bireylerde CYP2C19*2 frekansının arttığı gözlenmiştir [17]. Daha yeni bir çalışmada Behçet hastasında CYP2C9 enzim aktivitesinin arttığını düşündüren bir olgu sunulmuştur [18]. Bu olgu sunumunda rapor edilen Behçet hastası 190 kişilik bir popülasyonda CYP2C9 aktivitesi en hızlı olan bireydi ve yüksek dozlarda bir CYP2C9 substratı olan fenitoin ile tedavi edilmekteydi ve bir CYP2C9 inhibitörü olan flukonazol kullanıldığında fenitoine bağlı yan tesirler gözlenmişti. P-gp polimorfizmleri ile yapılan bir çalışmada BH ile sağlıklı gönüllüler arasında ABCB1 C3435T G2677T/A ve C1236T polimorfizm frekansının farklı olmadığı gözlenmiştir [19]. Sonuç olarak P-glikoprotein ve CYP aktivite/polimorfizmleri ile BH arasında ilişkiyi düşündürecek literatürde bazı sonuçlar bulunmaktadır. Fakat 5 P-glikoprotein polimorfizmi ve CYP2C9 / CYP2C19 enzim aktivite ve polimorfizmi ile BH arasındaki ilişkiyi araştıran prospektif bir çalışma bulunmamaktadır. 6 2. GENEL BİLGİLER 2.1. BEHÇET HASTALIĞI 2.1.1. TANIM Behçet hastalığı (BH) tekrarlayan ağız ve genital ülserler ve göz bulgularının yanında kas iskelet, sinir sistemi ve gastrointestinal sistem (GİS) tutulumları ile seyreden yaygın dağılımlı bir vaskülittir [1]. BH ilk defa 1937 yılında Türk Dermatoloji Uzmanı olan Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan ataklarla seyreden oral aft, genital ülser ve göz tutulumundan oluşan üçlü semptom bulguları ile tüm dünyaya duyurulmuştur [20]. Daha sonraki yıllarda Behçet sendromu, Morbus Behçet olarak da isimlendirilmiştir. Hastalığa neden olan patoloji, arter ve venleri içine alan anormal inflamatuvar yanıttır [21]. Hastalık zaman içerisinde kendisini sınırlasa da, organ tutulumlarına bağlı morbiditeler önemli olabilir. Özellikle de genç erkek bireylerde ölüm hızının daha yüksek olduğu bildirilmiştir [2]. Ölüm hızının özellikle büyük arter tutulumu, nörolojik tutulum ve gastrointestinal sistem tutulumu ile ilişkili olduğu ifade edilmiştir [22]. 2.1.2. TARİHÇE BH ilk olarak 1937 yılında İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hulusi Behçet tarafından tekrarlayan ataklarla seyreden oral aft, genital ülser ve göz tutulumundan oluşan üçlü semptom bulguları ile literatüre geçmiştir [20]. Tıp tarihi boyunca BH tanımlanıncaya kadar bu hastalığın çeşitli semptomları farklı hekimler döneminde BH’ye benzer tarafından klinik gözlenmiştir. semptomları olan Hipokrat bazı kendi olgulardan bahsetmiştir [23]. Daha sonraki yıllarda BH tanımlanana kadar pek çok olgu bildirimi yapılmıştır. 20. Yüzyılın başlarında Bluthe, Planner ve Remenovsky tarafından BH’ye benzer vakalar bildirilmişse de bu semptomların bazı enfeksiyöz ajanlarla ilişkili olabileceğini düşünmüşlerdir [24]. Prof. Dr. Hulusi Behçet uzun yıllar boyunca takip etmiş olduğu üç hastasında oral ve genital bölgede aftöz ülserler, gözde de çeşitli klinik bulguların olduğunu gözlemiş ve bu klinik tablonun yeni bir hastalık olabileceğini düşünmüştür. Prof. Dr. Hulusi 7 Behçet konuyla ilgili bu vakasını 1936 yılında Dermatologische Wochenschrift’de “Über rezidivierende aphtöse durch ein virus verursachte Geschwüre am Mund, an der Genitalen, und am Augen (Ağız, genital bölge ve tekrarlayan aftöz lezyonlara ve göz tutulumuna neden olan virus)” kısa Almanca makalesini yayınlamış ve bir yıl sonra Paris’te düzenlenmiş olan dermatoloji toplantısında sunmuştur [20, 25]. Bu makale “Aynı zamanda ağız ve tenasül uzuvlarında husule gelen aftöz tegayyürlerle, aynı zamanda gözde görünen virütik olması muhtemel tesevvüsler üzerine mülahazalar ve mihraki intan hakkında süpheler” başlığıyla Deri Hastalıkları ve Frengi Kliniği Arşivinde yayınlanmıştır [26]. BH’nin isimlendirilmesi konusunda bir görüş birliği sağlanamamış olup Behçet triadı, Behçet sendromu, Morbus Behçet ya da Trisemptom komplex olarak da isimlendirilmiştir. BH’nin isimlendirilmesi ile ilgili en kayda değer gelişme 1947 yılında Cenevre’de yapılan Uluslararası Dermatoloji Kongresinde Zürih Tıp Fakültesinden Prof Mischner’in önerisi ile Morbus Behçet isminin yerine BH ifadesi kullanılmasına karar verilmiş ve tıp literatürüne geçmiştir [27]. 2.1.3. EPİDEMİYOLOJİ BH hemen hemen tüm dünyada görülmekle birlikte, çoğunlukla başta Türkiye olmak üzere, Yunanistan ve Kıbrıs gibi Akdeniz ülkeleri İran, Irak, Suriye ve İsrail gibi Ortadoğu ülkeleri ve Doğu Asya kökenli etnik grupları etkiler ve bu dağılım nedeniyle İpek Yolu hastalığı olarak da adlandırılmaktadır [28]. BH tarihi İpek Yolu’nun geçtiği bu ülkelerde sık görülmesi, hastalığın etyopatogenezinde çevresel ve/veya genetik bazı faktörlerin etkili olabileceğini düşündürmektedir. Ülkemizde yapılan iki çalışmada prevalans 80-420/100,000 olarak bildirilmiştir. En yüksek hastalık insidansının ülkemizde olduğu yapılan çalışmalarla bilinmektedir. Hastalık prevalansının Japonya’da 13-20/100,000, İngiltere ve Amerika Birleşik Devletleri (A.B.D.)’nde ise 1-2/100,000 olduğu belirtilmektedir [3, 4]. BH başlama yaşı ülkemizde ortalama 23 iken Almanya’da 26, Japonya’da 35 olarak bildirilmektedir [29]. Almanya’da yaşayan Türk kökenli vatandaşlar arasındaki prevalans 21/100.000 iken, Alman kökenli vatandaşlar arasındaki prevalans 0.42-0.55/100.000’dir [30]. 8 Tablo 1. Farklı ülkelerde görülen Behçet Hastalığı prevalansı Ülke Türkiye Prevalans (1/100.000) 80 - 420 İran 16,7 - 100 Japonya İskoçya Irak İspanya 8,5 – 13,5 0.27 17 0.65 Referans Azizlerli G[3], Tuzun Y[31] Davatchi [32], Gharibdoost[32] Yamamoto[32] Nakae[33] Jankowski [34] Rawi [35] Gonzalez-Gay[36] 2.1.4. ETYOLOJİ VE PATOGENEZ BH’nin etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Genetik olarak BH’ye eğilim gösteren bireylerde infeksiyöz bir ajan tarafından tetiklenen yoğun inflamatuvar yanıta bağlı olarak ortaya çıktığı görüşü kabul edilmektedir [37]. Genetik faktörlerin etkisi BH’de pozitif aile öyküsü, genetik faktörlerin önemini vurgulayacak şekilde hastalık prevalansı yüksek toplumlarda %12’lere ulaşmaktadır [5]. BH görülme sıklığının İpek Yolu üzerinde sık görülmesi, hastalığın etyopatogenezinde genetik yatkınlık olduğunu düşündürmektedir [38]. a) HLA: İnsan lökosit antijen Şekil 1. İnsan lökosit antijen (HLA) bölgesi 9 Genetik faktörlerden BH’de en sık çalışılan genetik lokus insan lökosit antijen kompleksidir. İnsan lökosit antijen (Human Leukocyte Antigen, HLA)B51 majör histokompatibilite kompleks (MHC) 6. kromozomun kısa kolu üzerinde yer alır ve yabancı antijenlerin yardımcı T hücrelerine sunumuyla ilgili çok sayıda HLA’nın kodlanmasından sorumludur. Bu kromozom üzerindeki HLA gen bölgesi 3 sınıfa ayrılır. Bunlardan Sınıf 1’de HLA-B, -C ve -A bulunur. Sınıf 2’de DP, DQ ve DR alt bölümleri yer alır. Sınıf 3’te ise kompleman C3, C4, faktör B grubunu içine alır. Ayrıca BH’nin etyopatogenezinde rol aldığı düşünülen majör histokompatibilite kompleks sınıf I zincir-ilişkili gen A (MICA), tümör nekrozis faktör (TNF), ısı şok protenleri (ISP) gibi genler majör histokompatibilite kompleks (MHC) bölgesinde yer almaktadır [39]. BH ile insan lökosit antijen kompleksi arasındaki bu ilişkiyi ilk olarak 1982 yılında Ohno ve Arkadaşları göstermişlerdir [40]. Daha sonraki yıllarda ise değişik etnik gruplarda BH ile insan lökosit antijen kompleksi arasındaki bu ilişkiyi gösteren farklı çalışmalar yapılmıştır [41-50]. HLA-B5 gen lokusu HLA-B51 ve HLA-B52 allellerinden oluşur. HLAB52, HLA-B51’den sadece 2 aminoasit (antijen bağlayıcı kısım 63. ve 67.pozisyonlarda) farklı olmasına karşın, BH ile ilişkisi tespit edilememiştir [51]. Etnik gruplar arasında oran değişmekle birlikte HLA-B51 Behçet hastalarında %60-80, sağlıklı kişilerde %20-30 oranında pozitif bulunmaktadır. Hastalık eğilimi, HLA B genindeki polimorfizmlerle özellikle HLA-B*51 ile ilişkili görünmektedir [52]. Bu ilişki, Avrupa kökenli hastalara göre Türk ve Japonlar’da daha kuvvetli olsa da, genel olarak tüm toplumlar için geçerlidir [5]. HLA-B51 gen bölgesini taşıyan bireyler incelendiğinde bu kişilerin nötrofil aktivasyonunun artmış olduğu ifade edilmiştir [5]. FMLP (formil metionin lösin fenilalanin) ile uyarılan HLA-B51 transgenik farelerde nötrofillerden hidrojen peroksit (H2O2) üretimini artırdığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir [53]. Yapılan klinik çalışmalarda da HLA-B51 genini taşıyan bireylerin göz ve santral sinir sistemi tutulumunun daha yüksek olduğu değerlendirilmiştir [54]. Ayrıca HLA-B51 pozitif olan bireylerde nötrofil fonksiyon bozukluğu olduğuda 10 ileri sürülmüştür. HLA-B51 allel taşıyıcılarında BH’ye yakalanma riski arttığı gözlenmiştir. Farklı etnik gruplar arasında HLA-B51 sıklığı da değişiklik göstermektedir. Özellikle İpek Yolu üzerindeki ülkelerde yapılan araştırmalarda BH’de belirgin olarak HLA-B51 pozitifliği saptanırken batı ülkelerinde pozitiflik daha az gözlenmiştir. Bu aleli taşıyan bireylerle ilgili yapılan klinik çalışmalarda BH’ye yakalanma rölatif riskinin Japonya’da 6.7, İsrail'de 18.2 ve Türkiye'de 13.3 olduğu bildirilmiştir [4]. Hastalığın genetik etyolojisinde HLA-B51’in tek başına patogenezi açıklayamayacağı, faktörlerin de HLA-B51 rolü dışında olabileceği başka genlerin düşünülmüştür [52]. ya Son da çevresel yıllarda BH etyopatogenezinde rol aldığı düşünülen çok sayıda gen polimorfizmi üzerinde çalışılmıştır. 6. kromozomda HLA-B51’e yakın komşuluk gösteren tümör nekroz faktör (TNF) ve MHC sınıf I Zinciri ile ilişkili (MICA) genler ile ilgili polimorfizmler üzerinde yoğun olarak çalışılmış ve bu genlerin BH etyopatogenezinde rol alabileceği düşünülmüştür [55, 56]. b) Tümör nekrozis faktör Tümör nekroz faktör, pekçok inflamatuar hastalıklarda fonksiyonel önemi olduğu bilinen proinflamatuar bir sitokindir ve 6. kromozomun kısa kolunda HLA-B’ye yakın yerleşmiştir. TNF promotor bölgesinde pek çok polimorfizm saptanmış olup BH ile arasındaki ilişki etraflıca incelenmiştir. BH ile ilgili İngiliz polimorfizmden toplumunda bağımsız yapılan olarak bir çalışmada TNF -1031T/C HLA-B*51 promotor gen bölge polimorfizminin BH ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir [41]. Benzer bir çalışmada Tunus’ta yapılmış olup TNF -1031T/C promotor bölge polimorfizminin BH’ye yakalanma riskini artırabileceği ifade edilmiştir [57]. Türk toplumunda yapılan olan bir çalışmada da TNF-alfa-1031T/C (CC genotipi olanlar) gen polimorfizmi olan bireylerin BH açısından bir risk faktörü olabileceği bildirilmiş [58, 59]. BH olan bireylerde yüksek orandaki TNF üretimi ile TNF -1031T/C arasında ilişki olabileceği yapılmış olan bir çalışmada bildirilmiştir [60]. 11 İlk defa 1994 ylında tanımlanan MIC (MHC klas I zinciri ile ilişkili gen) ailesinin 5 farklı homolog kopyası vardır. Bunlar MIC-A, MIC-B, MIC-C, MICD ve MIC-E’dir. Bunlar arasından MIC-A 46 Kb uzunluğunda olup TNF ve HLA-B genleri arasında bir bölgede yer almaktadır ve başlıca GİS epitel hücrelerinde ve endotelyal hücrelerde eksprese olur. BH’de mukozal lezyonların sık gözlenmesi ve genin yerleşim yerinden dolayı MIC-A’nın BH etyopatogenezinde etkili olabileceği düşünülmüştür [43, 61]. MIC-A (MHC klas I zinciri ile iliskili gen-A) gen bölgesinde olduğu tespit edilen mikrosatelit polimorfizmlerinin BH ile ilişkisi ilk kez 1997 yılında Japon Behçet hastalarında gösterilmiştir [62]. 2002 yılında Kore’de yapılan başka bir çalışmada da MICA*A6 polimorfizminin BH’ye yatkınlığı artırabileceği bildirilmiştir [49]. BH etyopatogenezinde HLA-B*51, TNF -1031T/C promotor bölge ve MIC-A gen polimorfizmleri üzerinde durulmuşsa da hastalıkla doğrudan ilişkili olmadığını gösteren çalışmalar da mevcuttur [21, 63, 64]. Bu nedenle hastalığın genetik etyolojisinde bu gen polimorfizmlerinin dışında başka alellerin de olabileceğini akla getirmektedir. c) BH ve İlaç Metabolizmasından Sorumlu Enzimler Arasındaki İlişki Yapılan değişik çalışmalarda pek çok otoimmün hastalıklar ile ilaçların ve çevresel kimyasalların metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır. Bu çalışmalarda ilaçların ve çevresel kimyasalların metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmlerinin otoimmün veya dejeneratif hastalıklar gibi, patogeneziyle ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak bu konuda Behçet hastalarında yapılmış az sayıda çalışma vardır. Behçet hastalarında N-asetil tranferaz 2 (NAT2) aktivitesinin araştırıldığı bir çalışmada, NAT-2 asetilleme durumu ile BH gelişme riski arasında bir ilişki gösterilememiştir [15]. Sitokrom P450 enzimleriyle yapılan bir çalışmada CYP1A1 4889G ve 4887A mutasyonlarının birlikte bulunuşu ile BH gelişmesi arasında bir ilişki olduğu gösterilmiştir [16]. Bir başka çalışmada da BH olan bireylerde CYP2C19*2 frekansının arttığı gözlenmiştir [17]. Daha yeni bir çalışmada 12 Behçet hastalığında CYP2C9 enzim aktivitesinin arttığını düşündüren bir olgu sunulmuştur [18]. Bu olgu sunumunda rapor edilen Behçet hastası 190 kişilik bir popülasyonda CYP2C9 aktivitesi en hızlı olan bireydi ve yüksek dozlarda bir CYP2C9 substratı olan fenitoin ile tedavi edilmekteydi ve bir CYP2C9 inhibitörü olan flukonazol kullanıldığında fenitoine bağlı yan tesirler gözlenmişti. P-gp polimorfizmleri ile yapılan bir çalışmada BH ile sağlıklı gönüllüler arasında ABCB1 C3435T G2677T/A ve C1236T polimorfizm frekansının farklı olmadığı gözlenmiştir [19]. Sonuç olarak P-glikoprotein ve CYP aktivite/polimorfizmleri ile BH arasında ilişkiyi düşündürecek az sayıda çalışma bulunmaktadır. d) BH etyopatogenezinde etkili olduğu düşünülen diğer genetik faktörler İnterlökin-1 (IL-1) genleri Son zamanlarda çeşitli sitokinlerin gen polimorfizmleri ile BH arasındaki ilişkiyi araştıran pek çok çalışma yapılmıştır. Bu çalışmalarda ayrıntılı olarak üzerinde durulan önemli sitokinlerden birisi de İnterlökin-1’dir [65, 66]. IL-1 geni 2. kromozomda yer alır ve pekçok fizyolojik-patofizyolojik olaylarda rol alan önemli bir sitokindir [67]. Karasneh ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada IL-1A-889C aleli taşıyan bireylerin BH riskinin yüksek olduğu bildirilmiştir [66]. Yakın bir zamanda ülkemizde yapılmış olan başka bir çalışmada da IL-1β 511 TT genotip frekansının BH’de daha yüksek olduğu bildirilmiştir [68]. Faktör V geni Faktör V gen mutasyonun Behçet hastalarında yüksek olduğu yapılan değişik çalışmalarda bildirilmiştir [69-75]. Bu mutasyonların BH’ye bağlı trombotik göz bulgularıyla da ilişkili olabileceği ifade edilmiştir. 13 İntrasellüler adezyon molekülü-1 (ICAM-1) geni ICAM-1, transmembran glikoprotein olup Tip1/Tip2 diabet [76], Graves hastalığı [77], multipl skleroz [78] ve inflamatuar bağırsak hastalıkları [79] gibi pek çok hastalıkla ilişkili olduğu bildirilmiştir. Behçet hastalarında ICAM-1 gen polimorfizmi ile ilgili yapılan çalışmalarda BH’nin etyopatogenezinde rol alabileceği bildirilmiştir. BH’de doku ICAM-1 seviyesinin arttığı ve bunun da BH’ye yatkınlığı artırdığı rapor edilmiştir [80-82]. BH etyopatogenezinde pekçok gen polimorfizminin etkili olabileceğini bildiren çeşitli yayınlar mevcuttur. Bunlar arasında ‘killer inhibitör reseptör (KIR)’ [83] ve eNOS [84, 85] genleri, Ailesel Akdeniz ateşi geni, Sitotoksik Tlenfosit ilişkili antijen-4 (CTLA-4) [86, 87] geni olup bu genlerdeki polimorfizmler etraflıca çalışılmıştır. Ancak hiç birisinin BH etyopatogenezi ile kesin bir bağlantısı bulunamamıştır. Çevresel faktörlerin etkisi BH’ye eğilimde genetik komponentin yanı sıra çevresel faktörlerin de etkisi vardır. Almanya’da yaşayan Türkler’de ve Hawai ve ABD’de yaşayan Japonlar’da hastalık riski Türkiye ve Japonya’ya göre anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. BH etyopatogenezinde enfeksiyöz ajanların rol alabileceğine dair ilk veriler Prof.Dr. Hulusi Behçet tarafından ortaya atılmış ve ileriki yıllarda bu enfeksiyöz ajanların etkisi detaylı bir şekilde incelenmiştir [20]. a) Virüsler En olası çevresel tetikleyici olarak herpes simpleks virüs 1, hepatit virüsleri ve parvovirüs B19 hastalığın etyolojisinde yer aldığı düşünülmüştür. Bunlar içerisinde en çok üzerinde durulanı herpes simpleks virüs 1’dir. BH’de HSV-1 antikorlarının kontrol grubuna göre yüksek olduğu bildirilmiştir [55, 88]. Ayrıca BH’nin genital ve intestinal ülserlerinden alınan örneklerinden HSV-DNA varlığı gösterilmiştir [6]. HSV inokülasyonu yapılan farelerde BH semptomlarına benzer genital ülser, deri ve göz lezyonları olduğu rapor edilmiş [89]. BH deri lezyonlarında sağlıklı kontrollerin lezyonlarına göre parvovirüs 19’un yüksek olduğu bildirilmiştir [90]. 14 b) Bakteriler BH’nin %70’inde oral aftöz lezyonların ilk bulgu olması ayrıca diş tedavilerinden sonra oral aftöz lezyonların artışı ve benzatin penisilinin hastalığa ait bazı klinik semptomları azaltması nedeniyle oral floranın BH etyopatogenezinde rolü olabileceğini etyopatogenezinde özellikle düşündürmektedir streptekokkal [91]. (Streptococcus BH sanguis, Streptococcus feacalis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus salivarius) enfeksiyonlar Streptococcus üzerinde durulmaktadır sanguis’a karşı oluşan [92]. Bu antikorlar mikroorganizmalardan Behçet hastalarının serumlarında kontrol grubuna göre daha yüksek bulunmuştur [93]. Bu mikroorganizmalardan başka Helicobacter pylori [94], Borrelia burgdorferi [95, 96], Mikobakteriler [97], Saccharomyces cerevisiae [98-100] gibi daha birçok sayıda bakteri araştırılmıştır. Fakat BH oluşumundaki rolleri kesin olarak gösterilememiştir. c) Isı şok proteinleri Ferruccio Ritossa isimli bir araştırmacı 1962 yılında Drosophila melanogaster’ın tükürük sıvısında bir protein sentezlendiğini fark etmiş ve bunun yüksek ısı ortamında olduğunu gözlemlemiş ayrıca farklı deney ortamında da sentezlenen bu proteine ısı şok proteini (IŞP-HSP) ismini vermiştir [101]. Bu proteinler ısı stresine yanıt olarak sentezlenirken ısı harici faktörler ve farmakolojik ajanlara karşı da sentezlenirler. Ayrıca bakteri hücreleri, maya ve protozoonlardan insana kadar hemen her canlı hücrede yaygın olarak ürettikleri, hücrelerin değişik stresler karşısında (enfeksiyon, ultraviyole, toksik ajanlarla temas…vb.) hücrenin korunmasını sağlayan moleküllerdir [102]. Bu yüzden stres proteini ismi de verilmiştir [103]. Streptokoklar ve mikobakteriler gibi bakterilere ait HSPler, insan HSP’sine ileri derecede sekans homolojisi göstermektedir [97, 102, 104, 105]. Bu proteinlerin insandaki homologları ile benzerliğinin çapraz reaksiyona yol açarak hücresel ve humoral immün yanıtı tetikleyebileceği ve BH patogenezinde yer alabilecegi düşünülmektedir. Yapılmış bir çalışmada 15 HSP60’ın Behçet hastalarında deri lezyon bölgesinde yoğun bir şekilde üretildiği gösterilmiştir [104]. Bir başka çalışmada da HSP70 antikorları Behçet hastalarında yüksek saptanmış fakat patogenezdeki rolü henüz belirlenememiştir [106]. Bu bulgular doğrultusunda insan HSP ile mikrobiyal HSP arasında oluşan çapraz reaksiyonun immun yanıtı tetikleyerek BH patogenezinde rol alabileceği ifade edilmektedir. BH’de HSP dışında da bazı otoantijenlere karşı inflamatuvar yanıt olduğu saptanmıştır. Örneğin; antiendotelyal hücre antikorları sık ancak nonspesifik bir bulgudur. Üveit patogenezinden sorumlu olduğu belirtilmektedir. Retinal S antijen esas olarak retinada yer alan bir otoantijendir. Son yıllarda BH’de anormal T-hücre yanıtları ile ilgili güçlü kanıtlar elde edilmiştir [107-109]. d) İmmunolojik Faktörler BH otoimmün kökenli bir hastalıktır. Özellikle hücre yüzey antijenlerine karşı oluşan antikorlar (anti-endotelyal hücreler (AECA)), anti-lenfosit antikorların gösterilmesi, anti-nötrofil sitoplazmik antikorlarının (ANCAs) ve anti-kardiolipin olduğunu antikorlarının desteklemektedir (anti-CL Ab) oluşumu [110, 111]. BH’de BH’nin otoimmun anti-endotelyal hücreler (AECA)’in vaskülit ve trombozla ilişkili olabileceği bildirilmiştir [112]. Bu antikorlardan başka ısı şok proteini, alfa-tropomiyozin ve kinektin gibi pek çok otoantijenlere karşı gelişen antikorların varlığı gösterilmiştir [113]. BH kronik bir hastalık olup ataklar halinde görülür. Bu ataklar sırasında pek çok sitokinin salıverildiği görülmüştür. Özellikle Tümör Nekrosis Faktor-alfa (TNF-α), interferon gama (IFN-γ), interlökin-1(IL-1), interlökin-2(IL-2), interlökin-6 (IL6), interlökin-8(IL-8), interlökin-12 (IL-12), interlökin-18 (IL-18), çözünebilir IL2 Reseptörü (TNFR-75) gibi pekçok sitokin ve kemokin düzeyleri BH’de yüksek olarak bulunmuştur [114-116]. Bu sitokinlerin artışı nonspesifik bir bulgu olup pek çok otoimmun hastalıklarda arttığı bilinmektedir [117, 118]. Bu nedenle tanıda ve tedavi takibinde sitokinlerin özel bir yeri yoktur. IL-6 nötrofil fonksiyonunun artışını sağlayan önemli bir sitokin olup BH etyopatogenezde önemli rol olabileceğini düşündürmektedir [119, 120]. Aktif nörobehçet 16 hastalarında beyin-omurilik sıvısında yüksek oranda IL-6 düzeyi saptanmıştır [121, 122]. 2.1.5. Behçet Hastalığının Klinik Bulguları BH’nin en önemli klinik bulgusu deri ve mukoza tutulumudur. Zaman içerisinde diğer organ tutulumları da görülebilmektedir. Yapılan değişik çalışmalarda BH’de görülebilecek klinik bulguların sıklığı şöyle bildirilmiştir [123]; Oral (%98-100) [124, 125] ve genital ülserler (%57-93) [21, 126], deri lezyonları (%39-90) [127, 128], göz tutulumu (%21-92) [129, 130], eklem tutulumu (%16-94) [131, 132], gastrointestinal tutulumu (%4-36) [129, 133], santral sinir sistemi tutulumu (%2.2-44) [131, 133] ve epididimit (%1-28) [128, 132] oranında bildirilmiştir. 2.1.5.1. Deri ve mukoza tutulumları a) Tekrarlayan oral aftlar: BH’nin en karakteristik bulgusudur ve tanı için yılda en az 3 kere tekrarlama özelliği göstermesi gerekmektedir [7]. Hastaların %70-90’ında ilk bulgu olarak karşımıza çıkar ve diğer sistemik belirtiler oluşana kadar yıllarca tek bulgu olarak gözlenebilir [30, 131, 134-136]. Bununla birlikte hastaların %3’ünde oral aft gözlenmez [137]. BH’de oral aft prevalansı Türkiye’de %100, İran’da %97, Japonya’da %98, Kore’de %97.5, Rusya’da %100 ve İngiltere’de %100 olduğu yapılan çeşitli çalışmalarda bildirilmiştir [126, 131, 138, 139]. Minör aft, major aft ve herpetiform aft olarak 3 farklı klinik formu vardır. En sık gözlenen klinik formu minör aft (%80), major aft (%10) ve herpetiform aft (%10) ise daha az görülürler [135]. BH’de gözlenen oral aftlar klasik aftlara göre oldukça fazla sayıdadır, daha ağrılıdır ve daha sık tekrarlar, fakat görüntü ve lokalizasyon olarak aralarında fark yoktur. Resim 1. Üst dudakta çok sayıda oral aft Oral aftlar sıklıkla yanak ve dudak mukozası, diş etleri dil, dilaltı ve 17 orofarinkste yerleşirler (Resim 1, [140]). Daha az olarak farinks, damak ve tonsillalarda gözlenir. Dudakların dış tarafı tutulmamaktadır. Oral aftlar morfolojik olarak 3 gruba ayrılırlar [21, 135, 141]; En sık gözlenen klinik formu minör aft (%80) olup çapı 1 cm’den küçük lezyonlardır. Minör aftlar 1-2 gün içerisinde oluşurlar ve 10-14 gün içerisinde iz bırakmadan iyileşirler. Çapı 1 cm’den büyük ülserlere majör ülserler denir ve sıklıkla dudak, yumuşak damak ve farinkste yerleşirler. Daha derin ve ağrılı olup 2-6 hafta içerisinde skar bırakarak iyileşir. Daha nadir gözlenen herpetiform ülserler ise çapı 2-3 mm olup görünümü nedeni ile bu şekilde adlandırılmıştır. Genellikle skatris bırakmadan iyileşir. Oral aftlar çevresel (bakteriyel-viral enfeksiyon, travma…vs.) ve kişisel (beslenme bozuklukları, hormonal değişiklikler…vs.) faktörlerle nüks edebilmektedir. BH genellikle oral aftlarla başlar ancak her oral aftı olan birey BH olacağı düşünülmemelidir. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Behçet Hastalığı Merkezinde izlenen 912 aftöz stomatitli olgunun 23’ünde BH olduğu bildirilmiştir [142]. Genital ülser Behçet görülen hastalarının genital ülser %57-93’ünde BH’nin başlıca bulgularından biri olup morfolojik olarak oral ülserlere benzerler [1, 21, 126]. Papül ve püstül olarak başlayan lezyonlar hızla ülsere dönüşür [143]. Oral ülserlere göre daha büyük, daha derindirler. Ayrıca daha az nüks Resim 2. BH’de skrotal ülser ederler ve genellikle skatris bırakarak iyileşirler [144, 145]. Erkeklerde en sık skrotumda gözlenirken peniste nadir gözlenir (Resim 2, [146]). Diğer yerleşim yerleri inguinal bölge, pubis ve perineum bölgeleridir. Kadınlarda ise her iki labiumda sık gözlenirken vulva ve vajinada daha nadir görülmektedir [143]. Vajinal ülserler derinliğine göre üretra, mesane ve rektum perforasyonu yaparak fistül oluşturabilirler [143, 147]. 18 c) Deri belirtileri: BH tanısında deri bulguları majör kriterlerdendir. Çeşitli çalışmalarda Behçet hastalarında deri lezyonları %39-90 arasında gözlenmektedir [127, 128]. BH’de gözlenebilecek deri bulguları; eritema nodosum benzeri lezyonlar, papülopüstüler lezyonlar, yüzeyel tromboflebit, ekstragenital ülser, paterji reaksiyonu piyoderma gangrenozum, eritema multiforme ve diğer vaskülitik deri lezyonları sayılabilir [1, 144, 148]. d) Eritema nodozum benzeri lezyonlar (ENBL) Yapılan değişik çalışmalarda ENBL Behçet hastalarının %15-78’inde görülür [30, 131]. Kadınlarda erkeklere göre daha sık gözlenen bu lezyonlar özellikle alt ekstremitelerde görülmekle birlikte daha az olarak yüz, boyun gibi üst ekstremitelerdede görülebilir [1, 21, 134]. Klinik olarak ağrılı nodüller olup, eritemli bölgede lokal ısı artışı mevcuttur. Ülserleşmeyen bu lezyonlar Resim 3. Bacakta eski ve ortalama 10-15 gün içerisinde lezyon yerinde yeni eritema nodosum pigmentasyon bırakarak iyileşir [149] (Resim 3, benzeri lezyonlar [150]). e) Yüzeyel tromboflebit Erkeklerde kadınlara göre daha sık gözlenen bu belirti BH’nin % 7,760’ında gözlendiği rapor edilmiştir. Klinik görünüm olarak eritemli ve ağrılı olduğundan eritema nodozuma benzer ve bu yüzden ayırıcı tanıda önemlidir [135, 143]. BH’de en sık gözlenen damar tutulum şekli yüzeysel tromboflebittir (% 47,3) [149]. En sık tutulan damar vena safena magna’dır [151]. Ven’in pekçok segmentini aynı anda tutabileceğinden dolayı nodülün lokalizasyonu gün içerisinde değişiklik gösterebilir [152, 153]. Hastalar eritemli, ağrılı ve lineer dizilim özellik gösteren subkutan nodüller şeklinde lezyona sahiptir. Önce tromboze olan damar daha sonra skleroz gelişimine bir eğilim gösterir. 19 f) Papülopüstüler lezyonlar Papülopüstüler lezyonlar klinikte en sık gözlenen deri belirtisidir. BH olgularının %65-96’sında olduğu bildirilmiştir [154]. Eritemli zeminde yerleşmiş folikülit veya akneye benzer steril püstüllerle karakterizedir. Papül halinde başlayan lezyonlar 24-48 saat içerisinde püstüle dönüşürler ve sıklıkla gövde, alt ekstremite ve yüz bölgesine yerleşirler. Papülopüstüler lezyonların akne vulgaristen ayırımı BH tanısı için önemlidir. Papülopüstüler lezyonlar foliküler yerleşim göstermez ve özellikle gövde ve ekstremiteye lokalizedirler [155]. g) Ekstragenital Ülser Hastaların %3’ünde gözlenen ekstragenital ülser klinik olarak aftöz ülserlere benzer. Kenarları zımbayla delinmiş gibi keskin sınırlı ve ödemli, çevresi eritemli, tabanı sarı renkte, derin ülserlerdir. Tekrarlayıcı özellik gösteren ekstragenital ülserler genellikle sikatrisle sonlanır. Bacaklar, koltuk altları, meme, boyun, ayak parmak araları, inguinal bölge ve boyun gibi alanlara lokalize olabilirler [156]. h) Paterji Testi Derinin nonspesifik hiperreaktivitesi olarak bilinen Paterji testi ilk kez 1937’de Blobner tarafından tanımlanmıştır [157]. BH’nin tanı kriterleri arasında yer alır ve hastalığın aktif döneminde % 50-80 oranında pozitiftir [7]. Paterji testinin uygulama biçimi, steril şartlar altında ön kol derisinde damarsız bir alana kalın uçlu bir enjektör ile 45 derecelik açıyla pikür yapılarak uygulanır. Reaksiyon meydana gelebilmesi enjektörün dermise kadar için ulaşması gerekir. İşlem çift taraflı olarak uygulanır. Resim 4. Pozitif paterji testi. İğne giriş yerlerinde papülo-püstüler Her iki kola, yaklaşık 3 cm arayla, üçer görünüm adet pikür yapılır. Pikürlerin çevresine bir 20 kalemle, 1-2 cm çaplı bir halka çizilir ve yerleri belirlenir. Bu bölgede 24-48 saat sonra gelişmesi olası papül, püstül veya papülopüstüler lezyonun değerlendirilir. Uygulama papülopüstüler lezyon alanında pozitif olarak gözlenen papül, değerlendirilir. püstül Sadece veya eritemin gözlenmesi ise negatif cevap olarak değerlendirilir [135] (Resim 4. Pozitif paterji testi, [158]). Pozitif paterji testi normal bireylerde gözlenebileceği gibi lösemi, Sweet sendromu gibi değişik hastalık gruplarında da gözlenebilir [141, 159, 160]. Hastalığın şiddeti ile paterji reaksiyonun arasında bir ilişki yoktur. Paterji testinin pozitifliği bölgesel farklılık gösterir. Türkiye ve Japonya pozitiflik oranı % 60 iken, Kore’de % 15, Avrupa kökenli insanlarda ise % 5 pozitiflik görülmüştür [1, 161]. I) Diğer deri belirtileri BH’de gözlenen diğer deri belirtileri; Sweet sendromu benzeri lezyonlar, pyoderma gangrenozum benzeri lezyonlar, eritema multiforme benzeri lezyonlar, purpuralar, hemorajik büller, fronküller ve abseler diğer deri belirtileri arasında yer almaktadır [134, 135, 162, 163]. Son yıllarda deri bulgularının çeşitliliği bildirilen yeni olgularla giderek artmaktadır. 2.1.5.2. Göz tutulumu Göz tutulumu (anterior veya posterior üveit, hipopiyon, retinal vaskülit) BH’de gözlenen en önemli bulgulardan birisidir (Resim 5, [164]). Göz tutulumu olan hastalarda gözde bulanık görme, periorbital ağrı, fotofobi, batma, sulanma şikayetleri görülebilir. Yapılan değişik çalışmalarda görülme sıklığı farklı bildirilmiştir. Ülkemizde göz tutulumu %29 iken İtalyada bu oran %92, A.B.D.’de gözlenmiştir ise %70 olarak [123, 130, 131, 165]. Genellikle hastalığın 2.-3. yılı içerisinde belirtiler ortaya çıkar. Tutulum sıklıkla bilateraldir. Ancak başlangıçta tek taraflı olabilir. Erkeklerde ve gençlerde Resim 5. Üveit nedeniyle kırmızı göz 21 daha sık görülür ve daha şiddetli seyreder. Kadınlarda ve yaşlılarda ise daha seyrek ve daha hafif seyreder. Ataklar halinde görülür ve iki-dört hafta içerisinde tedavi edilmese de kendiliğinden geriler. BH’de ön ve arka üveit veya tüm göz tabakalarının tutulumu görülebilir [166]. Hipopiyonlu ön üveit BH için karakteristik bir bulgu olsa da, günümüzde erken tedavi nedeniyle nadir olarak gözlenmektedir [167]. Posterior üveit ve retinal vaskülit birlikte %10-20 hastada 5-6 yıl içerisinde tam görme kaybına neden olmaktadır [143]. Diğer göz lezyonları maküler ödem, sklerit, episklerit, retina dekolmanı, glokom, vitröz hemoraji, optik nörit, retinal ven oklüzyonu, katarakt, makula dejenerasyonu ve optik atrofi’dir [166, 167]. 2.1.5.3. Kas-eklem tutulumu BH olgularının %10 - 50’sinde görülür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kas-eklem tutulumu Behçet hastalarının %16’sında gözlenmiştir [131]. Başka bir çalışmada da artrit sıklığı %39, artralji sıklıgı %16 bulunmuştur [168]. BH’de eklem tutulması sakroileit ya da ankilozan spondilit olarak da görülebilir [141]. En sık tutulan eklemler diz, dirsek, ayak bilegi ve el bileği eklemleridir [21]. Vakaların %60’ında diz eklemi tutulur. Genellikle oligoartrit tutulumla kendini göstersede monoartiküler ve poliartiküler tutulumda görülebilmektedir [168]. Artrit genellikle kısa süreli, kendiliğinden geçen ve deformasyon yapmayan oligoartrittir. Kadınlarda daha sık gözlense de erkeklerde daha şiddetli seyretmektedir [54]. Sinovyal sıvı incelemesinde inflamatuar özellikler saptanır. 2.1.5.4. Damar tutulumu BH’nin en önemli morbidite ve mortalite nedeni büyük damar tutulumudur [169]. Tanısı zor olan klinik bir durumdur ve hastaların %749’unda görülür. Genç erkek hastaları en fazla etkiler [170]. Venöz tutulum % 88, arteriel tutulum %12 olarak bildirilmiş [171]. En sık alt ekstremite venleri tutulur. Hem arter hemde venin tutulması ölümün en önemli nedenlerinden biridir [2]. Damar tutulumu en sık gözlenen şekli derin ven trombozudur. En fazla görüldüğü damar ise vena kava superior ve inferiordur. Hepatik ven trombozuna bağlı Budd-Chiari sendromu gelişebilir. Arteriyel tutulum ise en 22 fazla pulmoner arterdedir [172]. Yüksek mortalite riski nedeni ile pulmoner arter tutulumu önem arz etmektedir. 2.1.5.5. Nörolojik tutulum BH’de klinik olarak önemli ve mortal olabilen bir tutulumdur. Hastaların %5’inde santral sinir sistemi tutulumu mevcuttur. Erkeklerde kadınlara göre daha sık gözlenir ve kliniği daha şiddetli seyreder [4, 21, 173, 174]. En çok gözlenen iki klinik formu vardır. % 80 oranında parankimal tutulum görülür ve en çok beyin sapı etkilenir. Fakat spinal kord tutulumu, meningoensefalit ve hemisferik lezyonlarda görülebilir. Bu hastalarda ataksi, kognitif değişiklikler ve sfinkter bozukluğu gözlenebilir. Bazı hastalarda davranış bozukluğu ve depresyon görüldüğü de bildirilmiştir [174, 175]. %20 hastada ise parankim dışı tutulum gözlenir. Dural sinüs trombozu sonucu intrakranial basınç artışı, papil ödem ve demans gibi klinik bulgular gözlenir. Periferik sinir tutulumu nadir gözlenir. 2.1.5.6. Gastrointestinal sistem tutulumu Behçet hastalarında gastrointestinal sistem tutulumu ülkemizde nadir görülmekle birlikte Japonya’da hastaların %25’inde görüldüğü rapor edilmiştir [4, 176, 177]. Hastalarda karın ağrısı, ishal, kusma, melena, perforasyon, malabsorbsiyon gibi şikayetler gözlenebilir [173, 178]. Tutulum özefagustan rektuma kadar tüm bölgelerde görülebilir. En sık ileoçekal bölge ve kolon tutulumu görülür. 2.1.5.7. Diğer tutulum tipleri BH’de pulmoner tutulum sıklığı % 5 civarında görülmektedir. Pulmoner arter anevrizması, pulmoner infarktüs, pulmoner damar oklüzyonu ve plörezi şeklinde tutulum görülebilir. Genç erkeklerde sık görüldüğü rapor edilmiştir. Nefes darlığı, öksürük, ateş, göğüs ağrısı gibi semptomlar eşlik edebilir [179]. BH’de kardiyak tutulum prevalansı %7-46 arasında olduğu rapor edilmektedir. Gözlenen bazı kardiyak patolojiler; endokardit, myokardit, perikardit, mitral kapak prolapsusu ve vasküler disfonksiyon gibi lezyonlardır [180, 181]. 23 BH’de böbrek tutulumu, epididimit, akciğer tutulumu gibi farklı organ tutulumları da görülebilmektedir [182, 183]. 2.1.6. BH’nin PROGNOZU BH’nin klinik seyri tutulan organa göre değişkenlik gösterir. Hastalığın başlangıcında oral aft, genital aft ve göz tutulumu gözlenirken santral sinir sistemi, gastrointestinal sistem ve vasküler tutulum geç dönemde ortaya çıkar. Hastalığın ilk 5 yılı içerisinde ataklar sık gözlenirken daha sonraki yıllarda seyrekleşir. BH mortalitesini etkileyen en önemli tutulum merkezi sinir sistemi ve pulmoner tutulumudur. Hastalık özellikle genç erkek bireylerde daha şiddetli seyreder [2]. 2.1.7. BH TANISI BH’ye özgü semptom ya da laboratuar bulguları olmadığı için tanı klinik belirtiler ile konulmaktadır. BH tanısı için geçmiş zamanlarda değişik ülkelerde farklı kriterler tanı için kullanılmıştır. 1969’da Mason ve Barnes kriterleri [184], 1974’de O’Duffy kriterleri [185], 1980’de Cheng ve Zhang kriterleri [186], 1986’da Dilşen kriterleri [187] ve 1987 yılında Japon kriterleri [188] esas alınarak BH tanısı konulmaya çalışılmıştır (Tablo 2). Günümüzde ise BH tanısı ‘Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu’nun önerdiği kriterlere göre konmaktadır. Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma Grubu yedi ülkede 12 merkezden aldığı 914 Behçet hastasının klinik verilerinden yola çıkarak BH tanı kriterleri oluşturmuşlardır [7]. Bu kriterlere göre 12 aylık süre içerisinde en az 3 kez tekrar eden oral aftlara ek olarak, tekrarlayan genital ülser, göz lezyonu, cilt lezyonu, paterji testi pozitifliği gibi kriterlerden en az ikisinin olması gerekir (Tablo 3). Ayrıca hastaların %3’ünün oral aftının olmayabileceği göz önünde bulundurulmalıdır [137]. 24 Tablo 2.BH tanısı için geçmiş zamanlarda kullanılan kriterler Kriter isimleri Yıl (kaynak) Mason ve Barnes kriterleri O’Duffy kriterleri Cheng kriterleri 1969 [184] 1974 [185] 1980 [186] Major Kriterler Oral ülser, genital ülser, göz lezyonları (üveit, korneal ülserasyon), deri lezyonları (Eritema Nodozum) Oral ülser, genital ülser, göz lezyonları (üveit + hipopiyon), deri lezyonu (Eritema Nodozum), artrit/artralji Minör kriterler Gastrointestinal lezyon, vaskülit/tromboflebit, kardiyovasküler lezyonlar, SSS tutulumu, artrit/artralji ve aile öyküsü Tanı için gereklilik 3 majör kriter ya da 2 majör kriter + 2 minör kriter ve Zhang Dilşen kriterleri Japon kriterleri 1986 [187] 1987 [188] Oral ülser, Genital ülser, Göz lezyonları (Üveit, hipopiyon), Deri bulguları (Eritema nodozum, Paterji) Rekürren oral ülser, Genital ülser, Göz tutulumu, Deri tutulumu (Eritema nodozum), Tromboflebit Rekürren aftöz ülser, Genital ülser, Göz lezyonları (Üveit, Korioretinit, iridosiklit), Deri bulguları (Eritema nodozum, Paterji pozitifliği, Follikülit) Santral sinir sistemi tutulumu, kolit, flebit, büyük damar tutulumu Artrit/artralji, Vaskülit/Tromboflebit, MSS tutulumu, Epididimit, Gastrointestinal lezyonlar (kanama, ülser, perforasyon) PulmonerHemoptizi/Fibrozis, Renal hasarÜlserasyon/hematuri, nörolojik tutulum Klinik; Periferal artrit,Nöropsikiatrik, Gastrointestinal, Plöropulmoner, Arteriyel, Orşiepididimit Artrit/artralji, Vaskülit/Tromboflebit, MSS tutulumu, Epididimit ve Gastrointestinal lezyonlar Oral ve genital ülserlere ilave olarak 2 bulgunun varlığı Komplet behçet tanısı için 3 majör veya 2 majör+ 2 minör bulgu, inkomplet Behçet tanısı için ise 2 majör veya 1 majör + 2 minör bulgu a) Paterji pozitifliği + 1 majör veya 1 minör klinik bulgu b) Şüpheli paterji + 2 majör + 1 minör klinik bulgu c) Negatif paterji + 3 majör veya 2 majör + 2 minör klinik bulgu Komplet BH tanısı için 4 majör bulgu inkomplet Behçet tanısı için 3 majör veya 2 majör+2minör bulgunun varlığı 25 Tablo 3.Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma grubunun belirlediği BH tanı kriterleri Tanımlama 1 yıllık süre içerisinde en az 3 kere tekrar eden minör ülserasyon, major ülserasyon veya herpetiform ülserasyon Bulgular Tekrarlayan Oral Aftlar Tekrarlayan Genital Aft Genital bölgede tekrarlayan aftöz ülserler veya skar Göz hekimi tarafından yapılan muayenesinde ön üveit, arka üveit ya da retinal vaskülit saptanması Hekim tarafından gözlenen veya hasta tarafından tarif edilen eritema nodozum benzeri lezyonlar, Cilt Bulguları psödofollikülitler veya kortikosteroit tedavisi almayan hastalarda akneiform benzeri lezyonlar Pozitif paterji 24-48 saat içerisinde hekim tarafından testin pozitif testi olarak değerlendirilmesi Göz Bulguları Laboratuvar bulguları BH’nin %15’inde laboratuvar kronik bulguları hastalık anemisi nonspesifiktir. ve lökositoz Hastaların yaklaşık görülür. Eritrosit sedimentasyon hızında artış ve C-reaktif protein (CRP) yüksekliği gözlense de hastalık aktivitesi ile doğrudan korelasyon göstermez. Aktif ağız, genital, göz ve SSS tutulumuna rağmen normal olabilir. Trombosit, lökosit gibi kan hücrelerinde anormallik gözlenmemiştir [189]. BH’nin tanısı spesifik bir laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle çoğunlukla klinik bulgular BH tanısı için başvurulan bir yöntemdir. 2.1.8. BH Tedavisi BH yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen kronik bir hastalıktır. Görme kaybına neden olabilen göz tutulumu, büyük damar tutulumu, SSS tutulumu önemli morbidite ve mortalite nedenidir [169]. BH etiyolojisi tam olarak belirlenemediğinden hastalığa özgü bir tedavi yoktur ve genellikle semptomatik tedavi uygulanır. BH tedavisinde temel amaç hastanın yaşam kalitesini arttırmak, atakların sıklık ve şiddetinin azaltılması, hastalığın erken döneminde oluşabilecek organ hasarını önlemek veya sınırlamaktır. 26 Uygulanacak tedavi yöntemi lezyonların özelliğine, tutulan organın yerine, boyutuna ve şiddetine bağlı olarak belirlenmelidir. Kortikosteroit BH tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Hastalığın en sık gözlenen semptomu oral ülserlerdir ve lokal tedavisi kortikosteroitler ile yapılır. Genital ülser tedaviside yine kortikosteroitler ile yapılır. İnflamasyonu baskılayarak etkili olduklarından dolayı özellikle inflamasyonun yoğun olduğu erken dönemde kullanılması tercih edilir [190]. Ağrının şiddetini azaltarak iyileşmeyi hızlandırırlar [175, 191]. Topikal kortikosteroit kullanılırken mümkün olduğunca ülser yüzeyi ile temas artırılmalıdır. Göz tutulumu, vasküler tutulum, SSS tutulumunda uygulanabilir. Yan etkileri ise diğer ilaçlarla birlikte kombine tedavi nedeniyle uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanılmazlar. Kolşisin 1975’ten bu yana BH tedavisinde kullanılmaktadır. Nötrofillerdeki artmış kemotaksis ve fagositik aktiviteyi baskılayarak antiinflamatuar etki gösterir ve en sık kullanılan ilaçlardan birisidir. Oral-genital ülser, Eritema Nodozum ve göz tutulumunda etkili olduğu bildirilmiştir [192, 193]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada kolşisin alan kadın hastalarda genital ülser, Eritema Nodozum ve artrit sıklığını azaltırken erkek hastalarda ise sadece artrit üzerine etkili bulunmuştur [194]. Çalgüneri ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada ise 1.2 MÜ benzatin penisilin/3 hf ve kolşisin kullanımı tek başına kolşisin kullanımına göre daha etkili bulunmuştur. Ayrıca bu kombinasyonun kullanılması tek başına kolşisin kullanımına göre oral-genital ülser, ve Eritema Nodozum sıklık ve süresi üzerine daha etkili olduğu bildirilmiştir [91]. Yapılan başka bir çalışmada da 1.2 MÜ benzatin penisilin/4 hf ve kolşisin kullanımı her iki ilacın tek başına kullanımına göre daha etkili olduğu bildirilmiştir [195]. 27 Siklosporin IL-1 ve 2 sentezini ve salıverilmesini inhibe eder. Özellikle kortikosteroit ve kolşisin tedavisine dirençli vakalarda tercih edilir. Göz tutulumu olan bireylerde etkin olduğu bildirilmiş bir ajandır [196]. Etkisi çabuk ortaya çıkan bir ilaçtır. Tedaviye yanıt vermeyen hastalarda azatiyoprin ile devam edilmesi önerilmektedir [197, 198]. Nefrotoksisite, hipertansiyon, hiperglisemi, hirşutizm gibi yan etkileri ilacın kullanımını kısıtlamaktadır. Azatiyoprin Özellikle majör organ tutulumu olan hastalarda kullanılan immunsupresif bir ilaçtır. Yazıcı ve arkadaşları tarafından yapılmış bir çalışmada 2,5 mg/kg/gün dozunda oral aft, genital ülser, göz tutulumunda ve artritte etkili olduğu gözlenmiştir [199]. Damar tutulumunda etkili olabileceği de bildirilmiştir [200]. Tedavide kullanılan diğer ilaçlar Talidomid [201], klorambusil [202], siklofosfamid [203], interferon alfa [204], metotreksat [205], tümör nekrozis faktör antagonistleri (infliksimab, etanersept) [206] gibi pek çok ilaç BH’nin değişik klinik durumlarında tedavide kullanılabilmektedir. 2.2. SİTOKROM P450 ENZİMLERİ CYP enzimleri ilaç metabolizmasından sorumlu olan en büyük enzim grubudur. Ayrıca steroitler, yağ asitleri, prostaglandinler ve diğer birçok doğal bileşiklerin olduğu edilmesinden de tepkimelerini kadar karsinojenlerin, ksenobiyotiklerin metabolize sorumludur. Bu enzimler oksidasyon ve redüksiyon gerçekleştirerek ilaçların vücuttan atılmalarını hızlandırarak suda eriyebilen metabolitlerin oluşmasını sağlarlar [207]. Sitokrom P-450’nin keşfedilmesi farmakoloji, toksikoloji, ve fizyolojide önemli araştırma ve gelişmelere neden olan önemli bir olay olmuştur. 28 2.2.1. Tarihçe Sitokrom P450 enzimleri ilk defa 1958 yılında sıçan karaciğer mikrozomlarında spektrofotometrik çalışmalar yapan Martin Klingenberg ve domuz karaciğer mikrozomlarında çalışan Garfinkel tarafından karbon monoksit (CO) bağlayan bir pigment olarak tanımlanan ve pigmenti ifade etmek için P ve absorpsiyon spektrumunda 450 nm’de tepe değeri verdiği için P-450 olarak literatüre girmiştir [208, 209]. Spektral özellikleri bilinen bu proteinin ilerleyen yıllarda yapısı, fonksiyonu ve biyolojik sistemler için önemi detaylı bir şekilde incelenmiştir. “P450” terimini ilk defa 1962 yılında Omura ve Sato adlı araştırmacılar kullanmışlardır [210]. Aynı araştırmacılar CO bağlayan bu proteinin aynı zamanda demir içeren bir hemoprotein olduğunu da bildirmişlerdir [211, 212]. Estabrook (1963) ve Cooper (1965), yaptıkları proteinin çalışmalarla ilaç ve metabolizmasından hidroksilasyon, demir diğer sorumlu oksidasyon içeren bu ksenobiyotik olduğunu ve olaylarında rol Şekil 2. Mikrozomal enzimlerin aldığını ortaya koymuşlardır [213]. Adrenal karbon monoksit (CO) bağlı korteks mikrozomları ile yaptıklarda sitokrom P-450 absorban çalışmalarda sitokrom P450’nin hidroksilasyon spektrumu reaksiyonundaki rolünü belirtmişlerdir. 2.2.2. Sitokrom P450 enzimine sahip canlılar ve bulunduğu organeller Daha sonraki yıllarda yapılan araştırmalarda Sitokrom P450 enzim sisteminin sadece hayvan hücrelerinde değil bitkiler, mayalar ve bazı bakterilerde de hatta bazı prokaryotlarda da varlığı gösterilmiştir [214]. Sitokrom P450 enzim sistemi, membrana bağlı iki komponent halinde bulunmaktadır. Bunlar; Flavin Adenin Dinükleotid (FAD) ile Flavin Mono Nükleotid (FMN) içeren sitokrom P450 redüktaz ile sitokrom P450 29 enzimleridir. Enzimin diğer bir parçası ise merkezini demir iyonunun (Fe+3) oluşturduğu hemoprotein yapıdır. Fe, sitokrom enziminin aktif bölgesinde O2’ni bağlar. Substratın oksidasyonu için gerekli olan elektron (H+) akışı nikotinamid adenin dinükleotid fosfat (NADPH)’den sağlanır. Birçok bakteriyel sitokrom P450 sisteminde ise nikotinamid adenin dinükleotid (NADH)’den elektron akışı sağlanmaktadır. Sitokrom P450 redüktaz enzimi membrana hidrofobik ucuyla bağlıdır. Sitokrom P450 ise endoplazmik retikulum membranına daha derin yerleşmiştir (Şekil 3). Sitokrom P450 enzimleri esas olarak endoplazmik retikulum membranı üzerinde bulunsa da hücre membranı, golgi cisimciği, mitokondri ve lizozom gibi diğer organellerde de varlığı gösterilmiştir [215, 216]. Sitokrom P450 enzimleri çoğunlukla hepatositlerinde karaciğer olmak üzere barsak, akciğer, beyin, böbrek, plasenta, cilt, santral sinir sistemi gibi birçok yerde de bulunurlar Şekil 3. Sitokrom P 450 enzim sistemi [207, 217]. 2.2.3. Sitokrom P450 Enzim Sisteminin Çalışma Mekanizması Sitokrom P450 enzim çalışma döngüsünü ilk defa 1971 yılında Estabrook tarafından modellenmiştir [218]. Sitokrom enzimi Fe +3 durumda iken substrat ile kompleks yapar. Daha sonra NADPH sitokrom P450 redüktaz enzimi aracılığıyla NADPH’dan çıkan bir elektron substrat sitokrom P450 enzim kompleksine transfer edilir. Böylece Fe +3, Fe+2 ‘ye indirgenir. İndirgenmiş substrat sitokrom P450 enzim kompleksi O2 ile birleşerek daha da indirgenir. Diğer O2 atomu ise su oluşumuna katılır. Sonuç olarak enzimsubstrat-O2 kompleksi meydana gelir. Substratın kompleksten ayrılmasıyla enzim tekrar serbest hale geçer ve diğer reaksiyona hazır hale gelir [219] (Şekil 4). 30 Şekil 4. Sitokrom P450 enzim sisteminin çalışma döngüsü [220] 2.2.4. Sitokrom P450 Enzimlerinin Adlandırılması Sitokrom P450 enzim isimlerinin standardizasyonu için ilk kez 1987 yılında Amerika, İngiltere ve Japonya’da bulunan araştırmacılar tarafından bir isimlendirme sistemi önerilmiştir [221]. İlerleyen yıllarda farklılıklar olsada esas itibariyle önerilen sistem günümüzde hala kullanılmaktadır. İsimlendirmede amino asit sıralamasındaki benzerlik esas alınmaktadır. İnsan genom projesinin tamamlanması neticesinde sitokrom P450 enzimlerini kodlayan genlerin aminoasit dizilimleri belirlenebilmiştir. Sitokrom P450 enzimleri aminoasit dizilimine göre sınıflandırılmıştır. Bu sınıflandırmada sitokrom P450 enziminin aynı aile içine dahil edilebilmesi için amino asit sekansında % 40’tan fazla oranda benzerlik göstermesi gerekir. Bir alt aileye dahil edilebilmesi için % 50’den fazla benzerlik göstermesi gerekir. İsimlendirmede CYP, sitokrom P450’yi belirtmektedir. Daha sonra aileyi gösteren bir sayı (CYP1, CYP2, CYP3…), bunu izleyen harf ise alt aileyi gösterir (CYP2C gibi). Alt aile içindeki enzim ise bir sayı tarafından belirtilir (CYP2C9 gibi) [222]. Genel bilimsel ifade kuralında sitokrom P450 enzimini kodlayan gen ve aleller italik CYP2C9*1), enzim için normal font kullanılır. yazılırken (örneğin CYP2C9, 31 2.2.5. Sitokrom P450 Genetik Polimorfizmi İnsan genomundaki polimorfizmler ile ilgili bilgiler her geçen gün artmaktadır. İlaç ve ksenobiyotikleri metabolize eden enzimlerin genetik yapısına ve fonksiyonel durumuna bakarak ilaçların kişiye göre belirlenmesi, gelecekte yöntemlerdendir. uygulanabilecek Normal popülasyonda bir karakter için iki veya daha fazla varyantın her biri, %1’den daha fazla gözlenmesi durumuna genetik polimorfizm adı verilir [223]. CYP enzimleri ilaç metabolizmasından sorumlu olan en büyük enzim grubudur. Bu enzimleri kodlayan gen bölgesindeki varyasyon enzimlerin fonksiyonunu değiştirebilir. Böylece ilacın eliminasyonu ve etkileri değişebilir, sonuçta ilaçlara görülmesine verilen neden cevapta olabilir [224]. farklılıklara İlaçların ve ilaç yan metabolizmasının etkilerinin genetik farklılıklar nedeniyle değişmesini inceleyen bu tür çalışmalar farmakogenetik çalışmalar olarak adlandırılır. Sitokrom enzim polimorfizminin büyük kısmını tek nükleotid polimorfizmi denen ‘SNP’ ler oluşturmaktadır [225]. Genler üzerindeki polimorfizmlerin tamamının enzim üzerindeki etkileri bilinmemektedir. 10 milyon civarında olduğu tahmin edilen SNP’lerin yalnızca %1’ i fonksiyonel değişikliğe yol açtığı düşünülmektedir. Bu da 100.000 civarı polimorfik bölge olduğunu göstermektedir [226]. Ancak, DNA dizisinde gözlenen bir polimorfizm her zaman fonksiyonel önem taşımayabilir [227]. CYP enzimlerini kodlayan genlerdeki polimorfizm sonrası protein ekspresyonunda azalma, artma ya da yokluk şeklinde görülebilir. Protein ekspresyonunda oluşabilecek bu değişiklik enzim aktivitesini de etkileyecektir [228]. İlaçların metabolizmasından sorumlu olan enzimin her iki alelinde de ekspresyonunun tamamen kaybına yol açan genetik farklılıkları taşıyan bireyler yavaş metabolizör (YM) bireylerdir. Bu bireylerde ilaç eliminasyon hızı azalır ve toksik belirtiler görülebilir. Her iki aleli de yabanıl tip (wild type) olup normal fonksiyonlu enzim kodlayan bireyler homozigot hızlı metabolizör (homozigot HM) bireylerdir. Bir aleli yabanıl tip (wild type) diğer aleli varyant olan bireyler ise heterozigot hızlı metabolizörler (heterozigot HM) olarak gruplanırlar. Bazen de gen duplikasyonu ve promotör bölge mutasyonu sonucu enzim ekspresyonunun artmasına bağlı olarak aşırı miktarda enzim 32 sentezi gerçekleşir ve ilacın eliminasyonu hızlanır. Bu bireyler çok hızlı metabolizörler (ÇHM) olarak adlandırılırlar [223, 229, 230]. 2.2.6. Sitokrom P450 Enzim Gen Polimorfizmlerinin Klinik Önemi İnsanda genetik polimorfizm gösteren sitokrom enzimlerin bilinmesi tedavinin uygunluğu açısından önemli olabilir ve klinikte tedavinin bireyselleştirilmesine olanak sağlayabilir. İlaçlara karşı kişinin verdiği cevabın genetik yapıya göre değişmesini inceleyen bilim dalına farmakogenetik denir. Özellikle terapötik indeksi dar olan ilaçların (varfarin, fenitoin gibi) klinikte kullanımı farmakogenetik çalışmaların önemini ortaya koymuştur. Kişilerin genetik polimorfizmlerinin tedavi öncesinde bilinmesi ve verilecek ilacın dozunun ayarlanması hastanelerde rutin uygulamalar arasına girmiştir. Ters ilaç reaksiyonu klinikte en önemli problemlerden biridir. Ters ilaç reaksiyonunun en önemli nedenlerinden birisi sitokrom P450 enzim polimorfizmidir [231]. Faz I polimorfik enzimlerin metabolize ettikleri ilaçların % 56’sında ters ilaç reaksiyonu gözlendiği bildirilmiştir. Bu reaksiyonların % 86’sından CYP450 enzimlerinin sorumlu olduğu rapor edilmiştir [232]. Amerika Birleşik Devletleri’nde hastaneye yatırılan hastaların, % 6,7’si ters ilaç reaksiyonu nedeniyle yatırılmıştır [233]. Yılda 100.000’in üzerinde ters ilaç reaksiyonu nedeniyle ölüm vakası bildirilmiştir [231]. 2.2.7. Sitokrom P450 Enzim Sisteminin Fonksiyonel Önemi Sitokrom P450 enzim sistemi, dışarıdan alınan ilaçların, çeşitli şekilde vücuda alınan kimyasal maddeler, ensektisidler gibi ksenobiyotiklerin metabolizmasından sorumlu enzim grubudur. Bu enzim ailesi steroid, safra asidi, vitamin eikosanoidlerin D3 sentezi, ksenobiyotiklerin, gibi metabolizması, birçok araşidonik endojen asitin ve maddenin metabolizmasından da sorumludur [234]. İnsanda ilaç metabolizmasından sorumlu major CYP enzimleri: CYP1, CYP2 ve CYP3 klinikte kullanılan ilaçların %90’ından fazlasının ve ksenobiyotiklerin metabolizmasından sorumludur. Bu enzimlerin öne çıkan alt grupları CYP3A, CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 ve CYP1A2’dir. 33 2.2.7.1 Sitokrom P450 2C9 CYP2C yaklaşık alt ailesi, karaciğer mikrozomlarında bulunan CYP’lerin %18’ini oluşturmakta ve klinikte kullanılmakta olan ilaçların %20’sinin metabolizmasından sorumludur [235]. CYP2C alt grubunun üyeleri esas olarak 2C8, 2C9, 2C18 ve 2C19 enzimlerinden oluşur. CYP2C alt ailesinin üyeleri çok yüksek oranda (%82-95) amino asit sekans homolojisi göstermektedir [236] (Tablo 4). Tablo 4. CYP2C alt ailesinin amino asit homoloji profili CYP2C9 CYP2C19 CYP2C8 CYP2C18 % 93,9 % 82.8 % 85,6 % 95.7 % 89.4 % 92,7 % 93,9 % 82.6 % 85.7 % 95.7 % 90.6 % 92.7 CYP2C9 CYP2C19 CYP2C8 % 82.8 % 82.6 % 83.7 % 89.4 % 90.6 % 88.7 CYP2C9 ve CYP2C19 enzimleri %93-95 oranında aminoasit benzerliği göstermesine rağmen oldukça az substrat özgüllüğü gösterirler (490 aminoasitten sadece 43 tanesi birbirinden farklı) [236, 237]. Bu alt ailenin bütün üyeleri genetik polimorfizm göstermektedir. Özellikle CYP2C9 ve CYP2C19’a ait genetik polimorfizmler klinikte ters ilaç etkilerine, toksisitesine ve tedavi etkinliğinde değişikliklere yol açabilir [238, 239]. CYP2C alt grubunun üyeleri olan 2C8, 2C9, 2C18 ve 2C19 10. kromozomun 10q.24.1 bölgesinde kodlanmıştır. CYP2C9 geni 490 aminoasitlik bir proteini kodlar ve bu proteinin 6 tane substrat tanıma bölgesi vardır [240] (Şekil 5, [241]. Şekil 5. CYP2C9’un aminoasit dizilimine göre substrat tanıma bölgeleri (STB: substrat tanıma bölgesi) 34 Tablo.5. Klinik açıdan önemli sitokrom P450 2C9 substratları, inhibitörleri ve indükleyicileri CYP2C9 Substratları NSAİ İlaçlar: Diklofenak İbuprofen Lornoksikam Meloksikam S-naproksen Piroksikam Suprofen Selekoksib Diğerleri: Amitriptilin Fluoksetin Fluvastatin Fenitoin Tamoksifen S-varfarin Torsemid Oral Hipoglisemik Ajanlar: Tolbutamid Glipizid Anjiotensin II Blokörleri: Losartan İrbesartan Hipoglisemik ilaçlar: Gliburid Glibenklamid Glipizid Glimepirid Tolbutamid Rosiglitazon Nateglinid İndükleyicileri Rifampin Sekobarbital İnhibitörleri Flukonazol Amiodaron Fenofibrat Fluvastatin Fluvoksamin İsoniazid Lovastatin Fenilbutazon Probenisid Sertralin Sulfametoksazol Sulfafenazol Seniposid Vorikonazol Zafirlukast Sitokrom P450 2C9 Polimorfizmi CYP2C9 klinikte kullanılan pekçok ilacı metabolize etmektedir (Tablo 5) [242]. Bu ilaçlardan en önemlileri varfarin, asenokumarol gibi oral antikoagulanlar, tolbutamid, glibürid, glibenklamid gibi oral antidiyabetik ilaçlar, losartan, irbesartan gibi selektif anjiyotensin II reseptör antagonistleri, fenitoin ve pek çok non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlardır [242]. CYP2C9 enzimi genetik olarak polimorfizm gösterir. Şu ana kadar tanımlanmış 37 genetik varyantı bulunmasına gösterilmiş en önemli rağmen varyantlar beyaz ırkta fonksiyonel önemi CYP2C9*2 ve CYP2C9*3’tür (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c9.htm, erişim 23 Ocak 2013, Tablo 8). 35 CYP2C9*2 ekzon 3 üzerinde C430T transisyonu sonucu arjininin sistein (Arg144Cys) ile yer değiştirmesi sonucu ve CYP2C9*3 ise ekzon 7 üzerinde A1075C transisyonu sonucu izolösinin lösin (Ile359leu) ile yer değiştirmesiyle meydana gelir [239]. Bu nokta mutasyonların enzim aktivitesini değiştirdiği pek çok ilaç substratı için in vivo ve in vitro olarak gösterilmiştir [242]. CYP2C9*2 mutasyonu Uzak Doğu ülkelerinde gözlenmemesine rağmen beyaz ırkta alel frekansı %11 olarak saptanmıştır. Beyaz ırkta ikinci sıklıkta gözlenen CYP2C9*3 varyant alelidir. Türk popülasyonunda gözlenen CYP2C9*1, CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 alel frekansı beyaz ırk ile benzerlik gösterdiği yapılan çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir. Ülkemizde 499 hastanın dahil edildiği bir çalışmada alel frekansı CYP2C9*2 için %10.6 ve CYP2C9*3 için %10 olarak bildirilmiştir [243]. 85 sağlıklı gönüllünün dahil edildiği başka bir çalışmada ise alel frekansı CYP2C9*2 için %10 ve CYP2C9*3 için %8.8 olarak rapor edilmiştir [244]. Diğer varyant alelleri taşıyan bireyler ise daha az gözlenmektedir [245]. CYP2C9*1/*1 genotipini taşıtan bireyler yabanıl tip (wild type) olarak adlandırılır ve her iki alelin de normal olduğu durumdur. Bu genotipe sahip kişilerin enzimi tam kapasite ile çalışır ve "hızlı metabolizör" olarak adlandırılırlar. CYP2C9*2 veya *3 alelini taşıyan bireylerde ise enzimin çalışma kapasitesi azalmıştır. Bu aleli taşıyan bireyler "yavaş metabolizör" olarak adlandırılırlar [246]. Yapılan çalışmalar ile CYP2C9 *2 ve *3 varyant aleli taşıyan bireylerde CYP2C9 subsratının metabolizmasında azalma olduğu gösterilmiştir. Oral antikoagülanlardan varfarin metabolizmasının CYP2C9 *2 ve *3 varyant aleli taşıyan bireylerde belirgin derecede azalması bu kişilerde kanama komplikasyonu riskinin arttığı rapor edilmiştir [247, 248]. Ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada da CYP2C9 varyant alel taşıyıcılarında fenitoin konsantrasyonunun yabanıl tip (wild type) taşıyan bireylere göre % 30 daha fazla olduğu rapor edilmiştir [243]. CYP2C9 FENOTİPLEMESİNDE KULLANILAN İLAÇLAR Sitokrom P450 enzimlerinin fenotiplemesi için pek çok prob ilaç kullanılmaktadır. 36 Losartan Hipertansiyon tedavisinde tek başına ya da diğer antihipertansif ilaçlarla birlikte kullanılan selektif anjiotensin II tip 1 reseptör (AT1) antagonistidir Losartanın [249]. karaciğerde sitokrom P450 enzimleri tarafından metabolize edildiği in vitro ve in vivo çalışmalarda gösterilmiştir [250]. İlaç oral olarak alındıktan sonra hızlıca absorbe olur ve 1-2 saat içerisinde maksimum konsantrasyona ulaşılır. İntravenöz veya oral yoldan alınan losartan CYP2C9 ve CYP3A4 enzimlerinin rol aldığı iki basamaklı bir oksidasyon reaksiyonu sonucu %14’ü aktif metaboliti olan E-3174’e çevrilir [241, 251-254]. Sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada hem CYP2C9’un hem de CYP3A4’ün inhibitörü olan flukonazol kullananlarda losartanın E3174’e dönüşümünün azaldığı rapor edilmiştir [255]. Sadece CYP3A4 inhibisyonu yapan itrakonazol kullanıldığında ise losartanın E-3174’e dönüşümünün etkilenmediği belirtilmiştir [256]. Losartana göre 10-40 kat daha aktif olan E-3174 en aktif metabolit olup yarı ömrü 6-9 saat arasında değişir. Bu nedenle losartanın antihipertansif tedavi yanıtından E-3174 sorumludur. İlaç absorpsiyonu yiyeceklerden, yaş, cinsiyet ve ırk gibi faktörlerden etkilenmez [257]. İn vitro ortamda yapılan bir çalışmada da CYP2C9*3*3 homozigot varyant alelin olması losartan oksidasyonunu belirgin şekilde azaltırken CYP2C9*2*2 varyant alelin olması durumunda enzim aktivitesinde belirgin bir azalma olduğu rapor edilmiştir [253]. Yapılan bu çalışmalarla losartan metabolizmasından CYP2C9’un önemli olduğu gösterilmiştir. İsveçli sağlıklı gönüllülerde yapılan bir çalışmada losartanın oral yoldan alınmasını takiben idrar örneklerinde losartan ve metabolit E-3174 yapılarak düzeyleri ölçülmüş ve genotipleme Şekil 6. Losartanın aldehit ve arasındaki ilişki karboksilik asit metabolitlerine incelenmiştir. oksidasyonu 37 CYP2C9*3*3 homozigot varyant alel taşıyan bireylerde losartanın E-3174’e dönüşmesinde belirgin derece azalma olduğu gözlenmiştir. Homozigot varyant alel olan bireylerde (CYP2C9*3*3) heterozigot varyant alel (CYP2C9*1*3/*2*3) olan bireye kıyasla enzim aktivitesinin daha da düşük olduğu belirtilmiştir. Ayrıca CYP2C9*2 aleli için bu etki CYP2C9*3 kadar belirgin değildir. CYP2C9*2 aleli enzim aktivitesinde fonksiyonel etkiyi CYP2C9*3 aleli kadar etkilemediği çalışmada belirtilmiştir [258]. Ülkemizde yapılan ve 85 sağlıklı gönüllünün katıldığı başka bir çalışmada 25 mg oral losartan alımını takiben 8 saatlik idrar örneklerinde losartan ve E-3174 düzeyleri ölçülmüş ve aynı bireyler için genotipleme yapılmıştır. Alel frekansı sırasıyla CYP2C9*2 için %10, CYP2C9*3 için %9 bulunurken CYP2C9*3 aleli taşıyan bireylerde losartan oksidasyonun belirgin şekilde azaldığı bulunmuştur. Ayrıca bu çalışmada ve benzeri çalışmalarda CYP2C9 enzim aktivitesini ölçmek için losartan tek doz (25 mg) spesifik bir prob ilaç olarak önerilmiştir [10, 244, 258-261]. CYP2C9 enzim aktivitesinin ölçülmesinde kullanılan diğer spesifik belirteçler fenitoin, varfarin ve diklofenak’tır. 2.2.7.2 Sitokrom P450 2C19 Sitokrom P450 2C19 Polimorfizmi Sitokrom P450 genetik polimorfizmi ile ilgili ilk bulgular 1980’lerin başında debrizokin ve antiaritmik olan spartein’in oksidasyon ve hidroksilasyonunun polimorfik olduğunun gösterilmesidir [262-265]. Daha sonraki yıllarda mefenitoin hidroksilasyonunun genetik olarak etkilendiği rapor edilmiştir [266]. Aynı yıllarda Nakamura ve arkadaşları tarafından mefenitoin hidroksilazın hidroksilasyonundan polimorfik özellik sorumlu gösterdiği enzim olan bildirilmiştir S‐mefenitoin [267]. Sonraki çalışmalarda S‐mefenitoin hidroksilazın CYP2C19 olduğunu göstermişlerdir [268, 269]. S-mefenitoinin hidroksilasyonun bireyler arasında farklılıkların saptanmasıyla CYP2C19 gen polimorfizmi üzerinde çeşitli araştırmalar yapılmaya başlanmıştır . 38 Şu ana kadar tanımlanmış 28 genetik varyant alel mevcuttur (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm, erişim 23 Ocak 2013, Tablo 9). İlk defa 1994 yılında Morais ve arkadaşları tarafından CYP2C19*2 ve CYP2C19*3 polimorfizmleri tanımlanmıştır [270, 271]. CYP2C19 ile ilgili tanımlanmış pek çok varyant aleller enzim aktivitesinde ya kaybolmaya (CYP2C19*2‐*8) veya azalmasına (CYP2C19*9, *10, *11, *13, …) neden olmaktadır. Bu varyant alelleri taşıyan bireyler fenotipik olarak yavaş metabolizördürler [272]. CYP2C19*1; genotipini taşıtan bireyler yabanıl tip (wild type) olarak adlandırılır ve her iki alelinde normal olduğu durumdur. Bu genotipe sahip kişiler normal enzim aktivitesine sahip bireylerdir. CYP2C19*2; ekzon 5 üzerinde 681 numaralı baz çiftinde tek bir baz (G-A) değişimi sonucu oluşur. Tek nükleotid değişmesi sonrası enzim aktivitesi kaybolur [270]. CYP2C19*3; ekzon 4 üzerinde 636 numaralı baz çiftindeki (G-A) değişimi sonucu prematür stop kodonu oluşur ve protein sentezi normal şekilde gerçekleştirilemeden sonlanır. Sonuçta *3 varyant alelin olması enzim aktivitesinde kaybolmaya neden olacaktır [273]. CYP2C19*2 ve CYP2C19*3 varyant aleller tanımlandıktan sonraki yıllarda farklı etnik gruplardaki dağılımı ve fonksiyonel önemi üzerinde birçok çalışma yapılmıştır. CYP2C19 yavaş metabolizörlerin oranı etnik gruplar arasında farklılık göstermektedir. CYP2C19*2 ve CYP2C19*3 varyant aleller Doğu toplumlarında gözlenen yavaş metabolizörlerin tamamından sorumlu iken beyaz ırkta %85’inden sorumludur. Beyaz ırkta farklı varyant alellerin olduğuna dair sonuçlara ulaşılmıştır. Ayrıca yavaş metabolizör frekansı Doğu toplumlarında %13-23 arasında iken beyaz ırkta %2-5 arasındadır [274]. Tablo 6.’da farklı etnik gruplarda CYP2C19 yavaş metabolizör oranları gösterilmiştir. 39 Tablo 6. Farklı etnik gruplarda CYP2C19 yavaş metabolizör oranları Yavaş metabolizör (% ) Populasyon Ref. Türkler 0,99 [275] Türkler 0,94 [276] Çinliler 11 [277] Koreliler 16 [278] Koreliler 12,6 [279] Japonlar 23,6 [280] 12,6 [281] 3,2 [282] 2 [274] İspanyollar 1,3 [283] Estonyalılar 2,2 [284] Güney Hindistanlılar Danimarkalılar (Faroe adaları) Suudi Arabistanlılar Türk toplumunda da CYP2C19 genetik polimorfizmi ile ilgili yapılmış çalışmalar bulunmaktadır. 1994 yılında 106 sağlıklı gönüllüde yapılmış bir çalışmada yavaş metabolizör sıklığı % 0.94 bulunmuştur [276]. 1999 yılında Aynacıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada da genotipik olarak yavaş metabolizör sıklığını ~%1 bulmuşlardır. Bu çalışmada yavaş metabolizör genotipten sorumlu mutasyonun CYP2C19*2 olduğunu ve çalışmaya katılan bireylerin hiçbirinde CYP2C19*3 homozigot mutant bireylerin bulunmadığını bildirmişlerdir [275]. 2012’de Gümüş ve arkadaşları tarafından yapılan başka bir çalışmada da CYP2C19*2 frekansının %1.2 olduğunu CYP2C19*3 ise bulunmadığını rapor etmişlerdir [12]. CYP2C19 gen polimorfizmi ile ilgili günümüze kadar pek çok çalışma yapılmıştır. Bunlardan (CYP2C19 *4 ‐*8) varyant aleli taşıyan bireylerin enzim aktivitesinin kaybolduğu gözlenirken diğer varyant alelleri (CYP2C19*9, *10, *11, *13, …) taşıyan bireylerde ise enzim aktivitesinin azaldığı gözlenmiştir [273, 285-287]. 40 CYP2C19*17, Sim ve arkadaşları tarafından ilk defa 2005 yılında tanımlanan bu varyant alelin 5’‐kontrol bölgesindeki ‐806C>T ve ‐3402C>T nükleotid değişmesi sonucu meydana gelir. Bu değişim sonrası genin ekspresyonunda artışa yol açarak enzim aktivitesinin artmasına dolayısıyla da metabolik kapasitenin artışına neden olmaktadır. Bu varyant aleli taşıyan bireyler fenotipik olarak çok hızlı metabolizördürler [288, 289]. CYP2C19*17 varyant alel sıklığı beyaz ırkta daha fazla gözlenir [290]. Gümüş ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada da CYP2C19*17 frekansının % 24.4 olduğunu bildirmişlerdir. CYP2C19 Genetik Polimorfizmlerinin Klinik Önemi CYP2C19 enzimi, proton pompa inhibitörleri, benzodiazepinler, barbitüratlar, bazı antiepileptikler, proguanil, nelfinavir, vorikonazol gibi klinikte yaygın olarak kullanılan birçok ilacın metabolizmasında rol almaktadır (Tablo 7). Tablo 7. Klinik açıdan önemli sitokrom P450 2C19 substratları,inhibitörleri ve indükleyicileri CYP2C19 Substratlar PPİ Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Anti-epileptikler Diazepam Fenitoin S-mefenitoin Fenobarbiton Amitriptilin Karisoprodol Sitalopram Kloramfenikol Klomipramin Siklofosfamid Heksobarbital İmipramin İndometasin R-mefobarbital Moklobemid Nelfinavir Nilutamid Primidon Progesteron Proguanil Propranolol Teniposid Varfarin İnhibitörler PPİ Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Rabeprazol Diğerleri Kloramfenikol Simetidin Felbamat Fluoksetin Fluvoksamin İndometasin Ketokonazol Modafinil Okskarbazepin Probenisid İndükleyiciler Karbamazepin Noretindron Prednison Rifampin 41 CYP2C19 polimorfik özellik gösterir ve günümüzde tanımlanmış 28 alel vardır (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm, erişim 23 Ocak 2013, Tablo 9). Bunların önemli bir kısmı enzim aktivitesinin tamamen kaybına (CYP2C19*2-*8) veya aktivitede azalmaya (*9, *10, *11, *13, …) yol açarken yeni tanımlanmış bir alel olan CYP2C19*17 enzimin metabolik kapasitesinde artışa sebep olmaktadır. CYP2C19 polimorfik özellik nedeniyle klinik açıdan önem taşımaktadır [290]. CYP2C19 benzodiazepinler, enzim substrat barbitüratlar, (proton bazı pompa inhibitörleri, antiepileptikler, proguanil…) farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri ile gen polimorfizmi arasındaki ilişki yapılan birçok çalışma ile araştırılmıştır. Proton pompa gastroözofageal reflü inhibitörlerinin gibi sıklıkla hastalıklarının kullanıldığı tedavi peptik yanıtında ülser, CYP2C19 genotipinin önemli olduğu gösterilmiştir [291]. Lansoprazol tedavisi alan gastroözofageal reflü hastalarında mide mukoza hasarının iyileşme oranı yavaş metabolizör grubunda yüksek, hızlı metabolizör grubunda ise düşük olduğu gösterilmiştir [292]. Hızlı metabolizör frekansının beyaz ırkta fazla gözlenmesi nedeni ile ilaç dozunun ve kullanım sıklığının arttırılması tedavi etkinliğini artıracaktır [293]. CYP2C19 enzim polimorfizmi ile HPi eradikasyonunda arasındaki ilişkiyi araştıran bir çalışmada özellikle *17 alelini taşıyan çok hızlı metabolizörlerin tedavi yanıtının azaldığı ve *2 ve *3 alelini taşıyan yavaş metabolizör bireylerde ise mide asid salgılanmasının baskılandığı bildirilmiştir [294]. CYP2C19 yavaş metabolizör bireylerin diazepam ve klonazepam kullanım sonrası yan etkilerinin arttığı rapor edilmiştir [295]. CYP2C19 FENOTİPLEMESİ Fenotip, genetik veya çevresel etkenlerin canlının dış görünüşüne yansıması olarak tanımlanabilir. Sitokrom P450 enzim açısından fenotip genetik ve çevresel faktörlerin ilaç aktivitesi üzerinde olan etkisi şeklinde ifade edilebilir. Sitokrom P450 enzim fenotiplemesinin yapılması tedavi etkinliğinin istenilen seviyede olmasına, tedavinin doğru şekilde 42 planlanmasına, toksisite gelişiminin önlenmesine, yan etki ve istenmeyen etkilerden kaçınılmasına imkan sağlaması açısından önemlidir. CYP2C19 fenotiplemesi hem in vitro hem de in vivo yöntemlerle belirlenebilir. Sitokrom P450 enzimlerinin fenotiplemesi için pek çok prob ilaç kullanılmaktadır. Prob ilaç alındıktan sonra çeşitli biyolojik sıvılardaki (plazma, idrar, tükrük, göz içi sıvısı gibi…) ilaç veya metabolitlerin konsantrasyonları analiz edilerek incelenen enzime ait metabolik aktivite ve bu aktivitedeki değişiklikler saptanabilir [296]. CYP2C19 fenotiplemesi için literatürde mefenitoin, proguanil, omeprazol ve güncel olarak pantoprazol gibi ilaçlar önerilmiştir. Yakın zamanda lansoprazolün bölümümüzde CYP2C19 yapılan enzim bir doktora aktivitesinin tez çalışmasında değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilmiştir. Mefenitoin Antikonvülsan bir ilaç olan mefenitoin, R‐mefenitoin (R-MF) ve S‐ mefenitoin (S‐MF)’den oluşan bir karışımdır ve S‐MF esas olarak CYP2C19 tarafından metabolize değerlendirilmesinde değişmemiş ilk S‐MF/R‐MF edilir defa oranı [297]. CYP2C19 kullanılan CY2C19 bir enzim belirteçtir aktivitesinin [298]. fenotiplemesinde İdrarda kullanılan parametredir. Kullanılan doza bağlı olarak ortaya çıkabilecek yan etkilerinin olması bu yöntemin kullanımını kısıtlamaktadır [299]. Proguanil CYP2C19 fenotiplemesinde kullanılan diğer bir ilaçtır. Bir ön ilaç olan proguanil oksidatif metabolizma sonucu aktif metaboliti olan sikloguanile dönüşmesi gerekir [300]. Oksidasyon reaksiyonundan esas olarak CYP2C19 enzimi sorumlu olsa da diğer sitokrom P450 enzimlerinin katkısı ile ilgili çelişkili bulgular mevcuttur [301, 302]. Dolayısıyla proguanilin CYP2C19 için in vivo fenotipleme belirteci olarak kullanımında bu durumun göz önünde bulundurulması gerektiğini bildirmişlerdir. İdrar proguanil (PG) ve sikloguanil (SG) konsantrasyonlarının birbirine oranı (PG/SG veya SG/PG) enzim aktivitesini belirlemede kullanılan yöntemdir. 43 Omeprazol CYP2C19 enzim aktivitesinin belirlenmesinde belirteç ilaç olarak önerilen bir proton pompa inhibitörüdür [303]. Metabolizmasından büyük oranda CYP2C19 sorumludur. Fakat CYP3A4 enzimininde metabolizmaya katkısı vardır [304]. CYP2C19 fenotiplemesinde kullanılan parametre plazma omeprazol konsantrasyonunun plazma 5‐hidroksi omeprazol konsantrasyonuna oranıdır. Pantoprazol İlk defa Desta ve arkadaşları tarafından önerilen pantoprazol nefes testi CYP2C19 enzim aktivitesinin in vivo belirlenmesinde kolay uygulanabilir, ekonomik ve non‐invazif bir metottur [11, 305]. [13C]‐pantoprazol nefes testi ile enzim aktivitesi değerlendirilir. [13C]‐pantoprazol CYP2C19 tarafından metabolize edidikten sonra [13C] işaretli karbon dioksit solunum yoluyla atılmaktadır. CYP2C19 fenotiplemesinde kullanılan parametre nefeste 13CO2 seviyesinin belirlenmesidir. Lansoprazol CYP2C19 enzim aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanılabileceği gösterilen en yeni yöntemdir. CYP2C19 ve CYP3A4 enzimi tarafından sırasıyla 5- hidroksilansoprazol ve lansoprazol sülfon metabolitlerine dönüştürülür. Ortalama Tmaks değeri 1‐2 saat arasında değişmektedir. İnaktif metabolitler şeklinde safra ve idrar yoluyla vücuttan atılır [306]. CYP2C19 fenotiplemesinde kullanılan parametre plazma lansoprazol konsantrasyonunun plazma 5‐hidroksi lansoprazol konsantrasyonuna oranın belirlenmesi şeklindedir. 44 Tablo 8. CYP2C9 için tanımlanmış varyant aleller (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c9.htm'den modifiye edilmiştir.). Alel Protein CYP2C9*1A CYP2C9*1B CYP2C9*1C CYP2C9*1D CYP2C9.1 CYP2C9.1 CYP2C9.1 CYP2C9.1 CYP2C9*2A CYP2C9.2 CYP2C9*2B CYP2C9.2 CYP2C9*2C CYP2C9.2 CYP2C9*3A CYP2C9.3 CYP2C9*3B CYP2C9.3 CYP2C9*4 CYP2C9*5 CYP2C9.4 CYP2C9.5 CYP2C9*6 CYP2C9*7 CYP2C9.7 Nükleotid değişikliği cDNA Gen Yok Yok -2665_-2664delTG, -1188T>C -1188T>C -2665_-2664delTG -1188T>C; -1096A>G; -620G>T; 430C>T 485T>A; -484C>A; 3608C>T -2665_-2664delTG, -1188T>C; 430C>T 1096A>G; -620G>T; -485T>A; 484C>A; 3608C>T -1096A>G; -620G>T; -485T>A; 430C>T 484C>A; 3608C>T -1911T>C; -1885C>G; -1537G>A; 1075A>C 981G>A; 42614A>C -1911T>C; -1885C>G; -1537G>A; 1075A>C 1188T>C; -981G>A; 42614A>C 1076T>C 42615T>C 1080C>G 42619C>G 818delA 10601delA 55C>A 55C>A Etki Enzim Aktivitesi in vivo in vitro Normal Normal Ref. R144C Azalmış [309] - R144C Azalmış [308] - Azalmış [308] - - R144C I359L Azalmış Azalmış [310] I359L Azalmış Azalmış [311] Azalmış? Azalmış [312] [313] I359T D360E 273Frame shift L19I CYP2C9*8 CYP2C9.8 449G>A 3627G>A R150H CYP2C9*9 CYP2C9*10 CYP2C9*11A CYP2C9.9 CYP2C9.10 CYP2C9.11 752A>G 815A>G 1003C>T 10535A>G 10598A>G 42542C>T -2665_-2664delTG; 42542C>T 50338C>T H251R E272G R335W CYP2C9*11B CYP2C9.11 1003C>T CYP2C9*12 CYP2C9.12 1465C>T -1188T>C; [307] [308] [308] [308] Yok [314] [315] Azalmış Artmış/Az almış [245] Azalmış [315] [315] [315] R335W Azalmış [308] P489S Azalmış [315] Azalmış 45 Tablo 8 devamı Alel Protein CYP2C9*13 CYP2C9*14 CYP2C9*15 CYP2C9*16 CYP2C9*17 CYP2C9.13 CYP2C9.14 CYP2C9*18 CYP2C9.18 CYP2C9*19 CYP2C9*20 CYP2C9*21 CYP2C9*22 CYP2C9*23 CYP2C9*24 CYP2C9.19 CYP2C9.20 CYP2C9.21 CYP2C9.22 CYP2C9.23 CYP2C9.24 CYP2C9.16 CYP2C9.17 CYP2C9*25 CYP2C9*26 CYP2C9*27 CYP2C9.26 CYP2C9.27 CYP2C9*28 CYP2C9*29 CYP2C9.28 CYP2C9*30 CYP2C9.30 CYP2C9.29 Nükleotid değişikliği cDNA Gen 269T>C 3276T>C 374G>A 3552G>A 485C>A 9100C>A 895A>G -1188T>C; 33497A>G 1144C>T 42683C>T 1075A>C; -1911T>C; -1885C>G; -1537G>A; 1190A>C; -1188T>C; -981G>A; 42614A>C; 1425A>T 47391A>C; 50298A>T 1362G>C -1188T>C; 50235G>C 208G>C -1188T>C; 3215G>C 89C>T 89C>T 121A>G 121A>G 226G>A 3233G>A 1060G>A 42599G>A 353_362d elAGAAA 3531_3540delAGAAATGGAA TGGAA 1565C>T; -1188T>C; 3567C>G; 389C>G 3856G>A; 8763C>T; 9032G>C; 10311A>G; 33349A>G; 50056A>T -3089G>A; -2665_-2664delTG; 449G>T 1188T>C; 3627G>T; 3898C>T; 47639C>T; 50056A>T 641A>T 9256A>T 251T>C; 3411T>C; 33437C>A; 835C>A 33658A>G; 50056A>T 1429G>A 50302G>A Etki L90P R125H S162X T299A P382S I359L; D397A Enzim Aktivitesi in vivo in vitro Azalmış Azalmış Azalmış Yok Azalmış Ref. Azalmış [317] Q454H G70R P30L N41D V76M E354K [316] [317] [317] [317] [317] [317] [317] [318] [318] [318] [319] 118 ‘Frameshift’ Yok [320] T130R Azalmış [320] R150L Q214L [320] Azalmış P279T A477T [320] [320] Azalmış [320] 46 Tablo 8 devamı Alel Protein Nükleotid değişikliği cDNA Gen Etki Enzim Aktivitesi in vivo Ref. in vitro CYP2C9*31 CYP2C9.31 980T>C 42519T>C I327T CYP2C9*32 CYP2C9.32 1468G>T 50341G>T V490F CYP2C9*33 CYP2C9.33 395G>A 3573G>A R132Q CYP2C9*34 CYP2C9.34 1004G>A 42543G>A R335Q [321] [321] [322] [322] CYP2C9*35 CYP2C9.35 374G>T; 430C>T 3552G>T; 3608C>T R125L; R144C [323] CYP2C9.57 610A>C 9172A>C N204H CYP2C9*36-56 CYP2C9*57 Azalmış 47 Tablo 9. CYP2C19 için tanımlanmış varyant aleller (http://www.cypalleles.ki.se/cyp2c19.htm'den modifiye edilmiştir.). Alel Protein CYP2C19*1A CYP2C19*1B CYP2C19*1C CYP2C19.1A CYP2C19.1B CYP2C19.1B CYP2C19*2A CYP2C19*2B cDNA Yok 99C>T; 991A>G 991A>G 99C>T; 681G>A; 990C>T; 991A>G 99C>T; 276G>C; 681G>A; 990C>T; 991A>G 99C>T; 481G>C; 681G>A; 990C>T; 991A>G CYP2C19*2C (CYP2C19*21) 99C>T; 681G>A; 990C>T;991A>G; 1213G>A 636G>A; 91A>G; 1251A>C CYP2C19*2D CYP2C19*3A 636G>A; 991A>G; 1078G>A; 1251A>C CYP2C19*3B (CYP2C19*20 ) CYP2C19*4A CYP2C19*4B CYP2C19*5A Nükleotid değişikliği CYP2C19.5A CYP2C19*5B CYP2C19.5B CYP2C19*6 CYP2C19.6 1A>G; 991A>G 1A>G; 991A>G 1297C>T 99C>T; 1297C>T 99C>T; 991A>G 99C>T, 99C>T, 991A>G; 395G>A; Gen Yok 99C>T; 80161A>G 80161A>G 99C>T; 19154G>A; 80161A>G 99C>T; 12460G>C; 80160C>T; 80161A>G Etki 80160C>T; 19154G>A; -98T>C; 99C>T; 12122G>A; 12662A>G; 12834G>C; 19154G>A; 19520A>G; 57740C>G; 79936T>A; 80160C>T; 80161A>G -98T>C; 99C>T; 12662A>G; 19154G>A; 57740C>G; 80160C>T; 80161A>G; 87275G>A Yok I331V I331V ‘Splicing’ hatası; I331V E92D; ‘Splicing’ hatası; I331V Enzim Aktivitesi in vivo Normal Normal Normal in vitro Normal Ref. [307] [324] [287] Yok [270] Yok [286] A161P, ‘Splicing’ hatası, I331V [325] ‘Splicing’ hatası, E405K [326] 17948G>A; 80161A>G; 87313A>C W212X; I331V Yok [271] -889T>G; 12013T>G; 12122G>A; 12306G>A; 13166T>C; 17948G>A; 18911A>G; 80161A>G; 80248G>A; 87313A>C W212X; D360N; I331V Yok [325] Yok [273] Yok [327] -3402C>T; -806C>T; 1A>G; 99C>T; 80161A>G 90033C>T GTG başlangıç kodonu; I331V GTG initiation codon; I331V R433W 99C>T; 80161A>G; 90033C>T I331V; R433W Yok 99C>T; 12748G>A; 80161A>G R132Q; I331V Yok 1A>G; 99C>T; 80161A>G Yok Yok [285] [328] Yok [286] 48 Tablo 9 devamı Alel Protein Nükleotid değişikliği cDNA CYP2C19*7 CYP2C19*8 CYP2C19.8 CYP2C19*9 CYP2C19.9 CYP2C19*10 CYP2C19.10 CYP2C19*11 CYP2C19.11 CYP2C19*12 CYP2C19.12 CYP2C19*13 CYP2C19.13 CYP2C19*14 CYP2C19.14 CYP2C19*15 CYP2C19*16 CYP2C19.15 CYP2C19.16 358T>C 99C>T; 431G>A; 991A>G 99C>T; 680C>T; 991A>G 99C>T; 449G>A; 991A>G 99C>T; 991A>G; 1473A>C 991A>G; 1228C>T 50T>C; 99C>T; 991A>G 55A>C; 991A>G 1324C>T CYP2C19*17 CYP2C19.1B 99C>T; 991A>G CYP2C19*18 CYP2C19.18 CYP2C19*19 CYP2C19*20 CYP2C19*21 CYP2C19*22 CYP2C19*23 CYP2C19*24 99C>T; 986G>A; 991A>G 99C>T; 151A>G; CYP2C19.19 991A>G CYP2C19*3B’ye bakınız CYP2C19*2C’ye bakınız CYP2C19.22 557G>C; 991A>G 99C>T; 271G>C; CYP2C19.23 991A>G 99C>T; 991A>G; CYP2C19.24 1004G>A;1197A> G Etki Gen Enzim Aktivitesi Ref. in vivo in vitro Yok Yok Azalmış [329] [329] R144H; I331V Azalmış [287] 99C>T; 19153C>T; 80161A>G P227L; I331V Azalmış [287] 99C>T; 12802G>A; 80161A>G R150H; I331V 19294T>A 12711T>C ‘Splicing’ hatası W120R 99C>T; 12784G>A; 80161A>G [287] 80161A>G; 87290C>T I331V; X491C; 26 ek aa I331V; R410C 50T>C; 99C>T; 80161A>G L17P; I331V [287] 55A>C; 80161A>G 90060C>T I19L; I331V R442C [287] [330] 99C>T; 80161A>G; 90209A>C -3402C>T; 80161A>G -806C>T; 99C>T; 80156G>A; 87106T>C 99C>T; 151A>G; 87106T>C 99C>T; 80161A>G; I331V Kararsız [287] [287] Artmış Artmış Transkrip siyon [288] R329H; I331V [325] S51G; I331V [325] 17869G>C; 80161A>G R186P; I331V [321] 99C>T; 12455G>C; 80161A>G G91R; I331V [331] 99C>T; 80161A>G; 87259A>G I331V; R335Q 317] 80161A>G; 80174G>A; 49 Tablo 9 devamı Alel Protein Nükleotid değişikliği cDNA CYP2C19*25 CYP2C19.25 CYP2C19*26 CYP2C19.26 CYP2C19*27 CYP2C19.1B CYP2C19.28 CYP2C19*28 99C>T; 991A>G; 1344C>G 99C>T; 766G>A; 991A>G Etki Enzim Aktivitesi Gen in vivo Ref. in vitro 99C>T; 80161A>G; 90080C>G I331V; F448L 317] 99C>T; 19239G>A; 80161A>G D256N; I331V [326] 991A>G -1041G>A; 80161A>G I331V 55A>C; 991A>G; 1120G>A -2030C>T; -2020C>A; -1439T>C; 55A>C; 80161A>G; 80290G>A I19L; V374I Azalmış ekspresyon I331V; [332] [332] 50 2.3. P-glikoprotein (P-gp) 2.3.1. Tanım 1976 yılında hamster over hücrelerinde tanımlanan, 1280 aminoasitten oluşan, 170 kDa ağırlığında, ATP bağımlı, maddelerin hücre dışına atılmasını sağlayan bir transport proteinidir [333]. Aminoasit zincirindeki ATP’nin hidrolizi, aktif ilaç taşınması için enerji sağlar. İnsanda 48 proteinin tanımlandığı ilaçların ve biyolojik membranlardan sorumlu olan Cassette geçişinden ATP Binding (ABC) üst familyasının bir üyesidir. P-gp insanlarda 7. kromozomun 7q 21.1 bölgesinde lokalize olan MDR1 geni tarafından kodlanır [13]. Resim 6. P-glikoproteinin yapısı 2.3.2. P-glikoproteinin dokularda ekspresyonu ve fonksiyonu Tümör hücrelerinden eksprese olmasının ve çoklu ilaç rezistansında rol oynamasının yanında vücutta pek çok organ ve dokuda bulunduğu gösterilmiştir ve bu organların normal fonksiyonunda görev alırlar (Tablo 10) [334, 335]. İnce bağırsak, kalın bağırsak epitel hücrelerinin apikal yüzünde, pankreas duktuslarında, safra duktuslarında, böbrek proksimal tubuluslarında ve adrenal bezde çok miktarda bulunduğu yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Ayrıca kan-beyin, kan-testis bariyeri gibi kan-doku bariyerlerinde de bulunmaktatır [336, 337]. Özellikle ince bağırsak, santral sinir sistemi, karaciğer, böbrek gibi ilaç emilimi, dağılımı ve atılımında rol oynayan dokularda yüksek oranlarda eksprese edilmesi P-glikoproteinin substratı olan 51 ilaçların farmakokinetiğinde ve toksikokinetiğinde kritik bir rol oynayabilme özelliği kazandırmaktadır. Ayrıca P-gp özellikle gebe endometriumunun salgı yapan hücrelerinin lümene bakan yüzünde yüksek oranda eksprese edilmiştir. Bu da fetüse doğal bir koruma sağlamaktadır [338-340]. Yapılan çalışmalar P-gp’nin ksenobiyotik ve kanserojen maddelere karşı organizmanın doğal bir savunma mekanizması işlevi gördüğünü ve onları vücuttan uzaklaştırma görevini üstlendiğini göstermektedir. P-gp’nin dokulardaki fonksiyonu Tablo 10.’da gösterilmiştir [341-344]. Doku Lokalizasyon Fonksiyon İnce barsak ve Kolon Hücrelerin apikal membranı İlaçların intestinal lümene atılması Karaciğer Böbrek Hepatositlerin kanaliküler membranı Proksimal tübül hücresinin apikal yüzeyi İlaçların safraya atılması İlaçların tübül lümenine atılması SSS’nin ksenobiyotiklerden korunması SSS Endotel hücresi Testis Kapiller damarın endotel hücresi Kan-testis bariyeri Plasenta Trofoblast Fetusun ksenobiyotiklerden korunması Tablo 10. P-glikoproteinin lokalizasyonu ve görevi [344] 2.3.3. P-glikoprotein Substratları Aralarında çeşitli antineoplastikler, HIV proteaz inhibitörleri, immünsüpresanlar, antihipertansifler, antidepresanlar, ve antimikrobiyal gibi klinikte sıkça kullanılan ilaçların da bulunduğu birçok ilaç molekülü P-gp substratı olma özelliği göstermektedir (Tablo 11). 52 Tablo 11. P-glikoprotein Substratları Antikanser ilaçlar Aktinomisin D Etoposid Dosetaksel Doksorubisin Daunorubisin İrinotekan Mitomisin C Mitoksantron Kardiyak ilaçlar β-asetildigoksin α-metildigoksin Dijitoksin Digoksin Kinidin HIV proteaz inhibitör İndinavir Ritonavir Nelfinavir Siklosporin A İmmün baskılayıcılar Siklosporin A Takrolimus Β-blokörler Seliprolol Taliprolol Bunitrolol Antibiyotikler Eritromisin Levofloksasin Steroidler Deksametason Hipolipidemik ilaçlar Atorvastatin Lovastatin Kalsiyum kanal blokörleri metabolitleri Diltiazem Verapamil Mibefradil D-617 D-620 Antiemetik ilaçlar Domperidon Ondansetron ve H1 reseptör antagonistleri Simetidin Ranitidin Diğer ilaçlar Kolşisin, Losartan, Fenitoin, Morfin Rifampin Günlük aldığımız gıda bileşenleri ve çevresel olarak maruz kaldığımız ksenobiyotiklerde P-gp substratı, aktivatörü ya da inhibitörü olabilmektedir. Bu bileşikler P-gp’nin dokulardaki aktivitesinde değişikliğe yol açabilmekte ve substratı olan ilaç ya da bileşenlerin farmakokinetik ve toksikokinetik parametrelerinde klinik açıdan önemli sonuçlara yol açabilecek değişiklikler (tedavi edici etkilerinde azalma veya toksik etkilerinde artış) meydana getirebilmektedir. 53 2.3.4. MDR1 Genetik Polimorfizmi ve İlaçların Farmakokinetiğine Etkileri P-gp ekspresyonu veya fonksiyonunun değişmesi substratı olan ilaçların absorbsiyonunu, dokulardaki dağılımını ve tedavi yanıtını değiştirebilir [14]. Bu nedenle P-gp polimorfizmi ilaç tedavisine cevapta önemlidir. MDR genindeki polimorfizm transportörün hem ekspresyonunu hem de fonksiyonunu etkileyecektir. Yapılmış olan değişik çalışmalarda Pgp’nin genetik yapısındaki değişikliklerin ilaç etkinliğini veya toksisitesini etkilediği gösterilmiştir. MDR1 gen polimorfizmi ile ilgili ilk bulgular 1989 yılında insan adrenal bezinde tanımlanan G2677T varyantıdır [345]. Günümüzde 50’nin üzerinde genetik polimorfizm tanımlanmış ve değişik etnik gruplarda fonksiyonel önemi ve sıklığı araştırılmıştır (Tablo 12). Tablo 12. MDR geni için tanımlanmış genetik varyasyonlar. aa: aminoasit; cDNA: komplementer DNA Etki Alel frekansı(% ) Lokasyon Pozisyon Alel Ekzon 1b exon 1b/12 T C İntron 1 Exon 2–1 G A Translasyon başlangıcı 91,0 9,0 Ekzon 2 cDNA 61 A G 21 Asn 21 Asp 88,8 11,2 İntron 4 exon 5–35 G C 99,4 0,6 İntron 4 exon 5–25 G T 83,5 16,5 İntron 6 exon 6 1 C 139 T 62,8 37,2 İntron 6 exon 6 1 C 145 T 98,8 1,2 94,1 5,9 Genoti p T/T T/C C/C G/G G/A A/A A/A A/G G/G G/G G/C C/C G/G G/T T/T C/C C/T T/T C/C C/T T/T Genotip frekansı 88,2 11,8 0,0 82,0 18 0,0 78,5 20,6 0,9 98,8 1,2 0,0 70,5 26,0 3,5 39,0 47,5 13,4 97,6 2,4 0,0 54 Ekzon 7 cDNA 548 A G 183 Asn 183 Ser 98,6 1,4 Ekzon 11 cDNA 1199 G A 400 Ser 400 Asn 94,5 5,5 Ekzon 12 cDNA 1236 C T aa değişikliği yok 59,0 41,0 İntron 12 exon 144 Ekzon 13 cDNA 1474 İntron 16 exon 17– T 76 A 53,8 46,2 İntron 17 exon 17 1 A 137 G 99,4 0,6 Ekzon 21 cDNA265 0 12 C T C T C T 95,1 4,9 492 Arg 492 Cys aa değişikliği yok 98,6 1,4 97,3 2,7 Ekzon 21 cDNA 2677 G T A 893 Ala 893 Ser 893 Thr 56,5 41,6 1,9 Ekzon 24 cDNA 2995 G* A 999 Ala 999 Thr Ekzon 26 cDNA 3320 A C 1107 Gln 1107 Pro 99,8 1,2 Ekzon 26 cDNA 3396 C T aa değişikliği yok 99,7 0,3 Ekzon 26 cDNA 3421 T A 1141 Ser 1141 Thr 99,7 0,3 Ekzon 26 cDNA 3435 C T aa değişikliği yok 46,1 53,9 A/A A/G G/G G/G G/A A/A C/C C/T T/T C/C C/T T/T C/C C/T T/T T/T T/A A/A A/A A/G G/G C/C C/T T/T G/G G/T T/T G/A T/A A/A G/G G/A A/A A/A A/C C/C C/C C/T T/T T/T T/A A/A C/C C/T T/T 88,9 11,1 0,0 34,4 49,2 16,4 90,2 9,8 0,0 28,4 50,8 20,8 98,8 1,2 0,0 30,9 49,2 16,1 2,0 1,8 0,0 89,0 11,0 0,0 99,6 0,4 0,0 99,5 0,5 0,0 20,8 50,5 28,6 55 MDR1 C3435T tek nokta mutasyonu Ekzon 26 üzerinde 3435 numaralı baz çiftinde tek bir baz (C-T) değişimi sonucu oluşur. Aminoasit değişimine neden olmayan sessiz polimorfizmdir. MDR gen polimorfizminin en sık gözlenen tipidir [346]. Beyaz ırkta Cascorbi ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada C ve T alel frekansı sırasıyla %46.1 ve %53.9 bulunmuştur [346]. Ameyaw ve arkadaşlarının yapmış olduğu başka bir çalışmada da beyaz ırkta C ve T alel frekansının sırasıyla % 50 bulurken Afrika populasyonunda sırasıyla % 80 ve % 20 bulunmuştur [347]. Hoffmeyer ve arkadaşları MDR 1 gen polimorfizmi ile P-gp ekspresyonu arasındaki ilişkiyi gösteren ilk çalışmayı yapmışlardır. Sağlıklı gönüllülerde yapılan çalışmada TT (varyant alel) genotipine sahip bireylerin ince barsaklarında CC (wild tip- yabanıl alel) genotipine sahip bireylere göre iki kat daha az P-gp ekspresyonu olduğunu göstermişlerdir. CT (heterozigot mutant) genotipine sahip bireylerde ise CC (wild tip- yabanıl alel) genotipine göre daha az TT (varyant alel) genotipine göre daha fazla P-gp ekspresyonu olduğunu bildirmişlerdir (TT<CT<CC). Bu bireylere oral yoldan digoksin verildiğinde TT homozigot mutant olan bireylerin plazma digoksin düzeyi daha yüksek çıktığı belirtilmiştir [348]. Yapılmış başka çalışmalarda da TT genotipini taşıyan bireylerin plazma digoksin seviyelerinin yüksek olduğu gözlenmiştir üzerindeki [349-351]. Siegsmund araştırmalarında ise ve arkadaşlarının TT genotipine sahip insan böbreği bireylerde P-gp ekspresyonu CC genotipine oranla 1.5 kat daha az olduğu rapor edilmiştir [352]. Kerb ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da oral yoldan tek doz fenitoin alındıktan sonra TT genotipine sahip bireylerin plazma seviyeleri CC genotipine sahip bireylere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (CC<CT<TT) [353]. Japon bireylerde ise TT genotipini taşıyan bireylerin ince bağırsaklarında P-gp ekspresyonunun daha fazla olduğu gösterilmiştir [354]. Bu veri Hoffmeyer ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile ters düşmektedir. 56 MDR1 G2677T/A tek nokta mutasyonu Ekzon 21 üzerinde 2677 numaralı baz çiftinde (G-T veya G-A) değişimi sonrası oluşur. G2677T polimorfizmi sonrası 893. pozisyonda alanin serine dönüşürken, G2677A polimorfizmi sonrası aynı pozisyonda alanin treonine dönüşmektedir. Beyaz ırkta Cascorbi ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada G, T ve A alel frekansı sırasıyla % 56.5, % 41.6 ve % 1.9 olarak bulunmuştur [346]. Kim ve arkadaşlarının sağlıklı gönüllülerde yapmış oldukları çalışmada oral yoldan tek doz feksofenadin alındıktan sonra eğri altında kalan alan 2677G veya 3435C fenotipine sahip bireylerin 2677T veya 3435T fenotipine sahip bireylere göre daha yüksek olduğu saptanmıştır [355]. Siegmund ve arkadaşlarının sağlıklı gönüllülerde yaptığı çalışmada oral yoldan talinolol verilmesi sonrasında plazma talinolol seviyesi ölçümünde genotipler arasında fark gözlenmemiştir [356]. Diğer MDR1 polimorfizmleri Günümüzde 50’nin üzerinde genetik polimorfizm tanımlanmış ve değişik etnik gruplarda fonksiyonel önemi ve sıklığı araştırılmıştır. MDR1 geninde bazı polimorfizmler aminoasit değişikliğine neden olmazlar. Bunlar sessiz polimorfizmlerdir. C1236T; Ekzon 12 üzerinde 1236 numaralı baz çiftinde (C-T) değişimi sonrası oluşur ve aminoasit değişikliği meydana gelmez. C ve T alel frekansı sırasıyla %59 ve %41 olduğu bildirilmiştir [346]. C2650T; Ekzon 21 üzerinde 2650 numaralı baz çiftinde (C-T) değişimi sonrası oluşur ve aminoasit değişikliği meydana gelmez. C ve T alel frekansı sırasıyla %97.3 ve %2.7 olduğu bildirilmiştir [344]. MDR geni için çok miktarda genetik varyasyon tanımlanmış ve bu genetik varyasyonlar Tablo 12.’de görülmektedir. 57 2.4. Otoimmün hastalıklar ile polimorfizmleri arasındaki ilişki Yapılan çalışmalarda CYP Sistemik enzimleri Lupus ve P-glikoprotein Eritematozus (SLE), Skleroderma, Romatoid Artrit ve Ankilozan Spondilit gibi pek çok otoimmün hastalıklar ile ilaçların ve diğer ksenobiyotiklerin metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleri arasındaki ilişkiler araştırılmıştır (Tablo 13). Ancak bu konuda Behçet Hastalarında yapılmış çalışma sayısı oldukça azdır. Etyopatogenezinde benzer mekanizmaların sorumlu olabileceği düşünüldüğünden bu bölümde BH’nin yanında diğer otoimmün hastalıkların ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleriyle olan ilişkilerinin çalışıldığı araştırma sonuçlarına yer verilmiştir. SLE ve ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişki: Literatürde SLE ile ilaç metabolizmasından sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişkinin farklı toplumlarda araştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır. Zhang ve arkadaşları, faz 2 enzimi olan ve reaktif ara ürünlerin metabolizmasında görev alan Glutatyon S-transferaz enziminin alt grubundan GSTT1 (Glutatyon S-transferaz T1), GSTM1 (Glutatyon S-transferaz M1) ve CYP1A1 genetik polimorfizmlerinin araştırıldığı bir çalışmada GSTM1 polimorfizmi olan bireylerin SLE’ye yatkınlığı daha fazla olduğu bildirilmiştir [357]. Ancak Horiuchi ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmada ise GSTM1 (Glutatyon S-transferaz M1) polimorfizmi ile SLE arasında ilişki tespit edilemediği Zhang ve arkadaşlarının aksine CYP1A1 3801C alelini taşıyan bireylerde reaktif oksijen bileşiklerinin artışına bağlı olarak (ROS) SLE’ye yatkınlık oluşturabileceğini bildirmişlerdir [358]. Benzer şekilde sigara içenlerde yapılan başka bir çalışmada da CYP1A1 3801CC genotipi olan bireylerin SLE oluşumunda önemli olabileceği belirtilmiştir. Aynı çalışmada GSTM1 (Glutatyon S-transferaz M1) polimorfizmi ile birlikte CYP1A1 3801CC genotipi olan bireylerde SLE’ye yakalanma riskinin yüksek olduğu ortaya 58 konmuştur [359]. Manganez superoksid dismutaz ve CYP1A1 polimorfizmi ile SLE arasındaki ilişkinin araştırıldığı bir çalışmada CYP1A1 4887A varyant aleli taşıyan bireylerin SLE’ye yatkınlığı daha fazla olduğu ayrıca CYP1A1 4887A ve Mn SOD 1183T varyant alellerin birlikte olması SLE’ye yatkınlığı daha da artırdığı belirtilmiştir [360]. SLE ve CYP2E1 gen polimorfizminin araştrıldığı başka bir çalışmada SLE oluşumunda bu enzimin etkili olabileceği belirtilmiştir. Bu çalışmada, trichloroetilen (TCE) gibi organik solvente maruz kalanlarda skleroderma ve SLE gibi hastalıkların tetiklendiği ve CYP2E1 enziminin trikloroetilen (TCE) gibi toksik bileşiklerin metabolizmasından sorumlu bir enzim olduğu ifade edilmiştir. Dolayısıyla CYP2E1 genetik polimorfizmi olan bireylerin SLE’ye yatkınlıkta etkili olabileceği bildirilmiştir [361]. Ülkemizde yapılmış bir çalışmada ise CYP2C19 *1 ve *2 alel frekansının SLE hastaları ile kontrol bireylerde yaklaşık eşit oranda bulunduğu gösterilmiştir. Aynı çalışmada CYP2C19 gen polimorfizmi ile SLE arasında anlamlı bir ilişki olmadığı bildirilmiştir [362]. N-asetiltransferaz 2 enzimi (NAT2) ile SLE arasındaki ilişkinin incelendiği bir çalışmada da NAT2 polimorfizminin SLE için risk faktörü olmadığını ve frekans sıklığının kontrol grubu ile benzer olduğunu belirtmişlerdir [363]. CYP2D6 gen polimorfizmi ile SLE arasındaki genetik yatkınlığın araştırıldığı farklı çalışmalarda da anlamlı bir ilişki bulunamadığı belirtilmiştir [364]. Ülkemizde yapılan bir çalışmada da CYP2D6 6A ve 6B alel frekans dağılımının SLE hastaları ile kontrol grubunda benzer olduğu ayrıca CYP2D6 enzim aktivitesinin SLE’li hastalarda değişmediğini bildirmişlerdir [365]. SLE’li hastalarda P-gp aktivitesinin incelendiği bir çalışmada SLE’li hastalarda lenfosit P-gp aktivitesinin kontrol grubuna göre yüksek olduğu bildirilmiştir [366]. Farklı bir çalışmada da ABCB1 C3435T, G2677T/A ve C1236T alel ve genotip frekanslarının SLE hastaları ile kontrol bireylerde benzer olduğu bu nedenle de ABCB1 polimorfizminin SLE oluşumunda etkisinin olmayabileceği bildirilmiştir [367]. 59 Skleroderma ve ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişki Literatürde skleroderma ile ilaç metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmi ve enzim aktivitelerinin değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır. CYP2D6 polimorfizminin araştırıldığı bir çalışmada CYP2D6 *1 ve *4 varyant alel frekansının skleroderma hastalarında kontrol bireylere göre yüksek olduğu ve bunun da hastalıkla ilişkili olabileceği bildirilmiştir [368]. Bu bulguyu destekleyen başka bir çalışmada da CYP2D6 *4 varyant aleli taşıyan bireylerin skleroderma hastalığına daha yatkın olduklarını rapor etmişlerdir [369]. Günümüzde pek çok otoimmün hastalığın etyopatogenezinde çeşitli reaktif oksijen bileşiklerinin (ROS) etkili olabileceği bilinmektedir. Dokularda artan ROS çeşitli hastalıklara neden olabilmektedir. May ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada skleroderma hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin azaldığını azalması sonucu göstermişlerdir. ROS’un CYP2C19 metabolizmasının enzim aktivitesinin azaldığı için skleroderma oluşumunda etkili bir faktör olabileceği belirtilmiştir [370]. Romatoid artrit ve ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişki Reaktif oksijen bileşikleri (ROS) ve otoimmün hastalıklar arasındaki ilişkinin araştırıldığı çalışmalar bulunmaktadır. ROS’un özellikle eklemlerde birikerek eklem hasarına neden olduğu ve bu durumun da romatoid artrit gelişimine neden olabileceği yapılan çalışmalarda bildirilmektedir [371]. Ksenobiyotik metabolizma reaksiyonu sırasında sitokrom enzimleri aracılığı ile ROS bileşiklerinin açığa çıkması, bu enzimlerin otoimmün hastalıklar açısından önemini bir kez daha ortaya koymaktadır [372]. CYP1A1 tütün kaynaklı polisiklik aromatik hidrokarbonların metabolizmasında rol alan bir enzimdir. Bu enzimin polisiklik aromatik hidrokarbonların metabolizması sırasında reaktif metabolitlerin açığa çıkması sonucunda romatoid artrit gibi otoimmün hastalıkların oluşumunda rol 60 alabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. Yen ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada Manganez superoksid dismutaz polimorfizminin RA’ya yatkınlıkta etkili olmadığı fakat CYP1A1 6235C ve 4889G polimorfizmi taşıyan bireylerin RA oluşumuna yatkın olabileceği bildirilmiştir. Aynı çalışmada CYP1A1 4889A frekansının romatoid artrit hastalarında daha düşük gözlenmesi bu aleli taşıyan bireylerde koruyucu bir faktör olduğunu düşündürmektedir [373]. Beyeler ve arkadaşları da CYP2D6 gen polimorfizmi ile romatoid artrit arasındaki ilişkiyi incelemişlerdir. Bu çalışmada CYP2D6 alel ve genotip frekanslarının kontrol grubu ile hastalarda benzer olduğunu bulmuşlardır. Sonuçta bu enzimin romatoid artrit ve ankilozan spondilit ile ilişkisinin olmadığını düşünmüşlerdir [374]. Romatoid artrit hastalarında P-gp aktivitesi incelendiğinde RA’lı hastalarda lenfosit P-gp aktivitesinin kontrol grubuna göre yüksek olduğu bildirilmiştir. Bu çalışmada 16 RA hastası ve 24 sağlıklı gönüllüde alınan periferik kanın santrifüj edilmesi sonrasında P-gp substratı olan daunorubisin ile inkübe edilmiş. Flow sitometri ile P-gp aktivitesine bakıldığında hastaların lenfosit P-gp aktivitesinin arttığı bulunmuştur [375]. Ankilozan spondilit ve ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişki CYP1A1 enzimi ile çeşitli otoimmün hastalıkların arasındaki ilişkiyi inceleyen pek çok çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalardan bir tanesi de Ankilozan Spondilit (AS) hastalarında araştırılan CYP1A1 enzimidir. Yen ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada CYP1A1 ve Manganaz superoksid dismutaz enziminin AS ile ilişkisini araştırmışlardır. Bu çalışmada CYP1A1 4887A polimorfizmi olan bireylerin AS’ye karşı koruyucu bir faktör olduğu Manganaz superoksid dismutaz gen polimorfizminin ise AS gelişiminde etkili olmadığı belirtilmiştir [376]. CYP2D6 enzimi ile AS arasındaki ilişkinin incelendiği başka bir çalışmada da CYP2D6 gen polimorfizmi olan bireylerde toksik bileşiklerin artışına bağlı AS gözlenebileceğini belirtmişlerdir [377]. 61 İlaçların ve ksenobiyotiklerin metabolizmasından sorumlu enzimlerin genetik polimorfizmleri ile otoimmün hastalıkların arasındaki ilişkiyi gösteren çalışma Tablo 13.’te özetlenmiştir. Sonuç olarak P-gp ve CYP aktivite/polimorfizmleri ile BH arasında ilişkiyi düşündürecek bazı sonuçlar bulunmaktadır. Fakat P-gp polimorfizmi ve CYP2C9 enzim aktivite ve polimorfizmi ile BH arasındaki ilişkiyi araştıran prospektif bir Hastalarında lansoprazol çalışma CYP2C9 ile araştırılacaktır. bulunmamaktadır. ve öngörülecek CYP2C19 ve Bu aktiviteleri genler çalışmamızda sırasıyla üzerindeki belirli Behçet losartan ve mutasyonlar 62 Tablo 13. Otoimmün hastalıklar ve ilaç metabolize eden enzim polimorfizmi arasındaki ilişkiyi inceleyen çalışmalar Otoimmün hastalık İlişkili enzim N Sistemik Lupus Eritematozus CYP2E1 Hasta: 876 Kontrol: 680 Sistemik Lupus Eritematozus GSTT1, GSTM1 ve CYP1A1 Hasta: 298 Kontrol: 284 Sistemik Lupus Eritematozus TNF-RII (TNF reseptör II), CYP1A1 ve GSTM1 (Glutatyon S-transferaz) Hasta: 152 Kontrol: 427 Sistemik Lupus Eritematozus CYP1A1 ve GSTM1 Hasta: 151 Kontrol: 421 Sistemik Lupus Eritematozus CYP2C19 Hasta: 37 Kontrol: 161 Sistemik Lupus Eritematozus CYP2D6 Hasta: 39 Kontrol: 159 Sistemik Lupus Eritematozus ABCB1 C3435T, G2677T/A ve C1236T Hasta: 137 Kontrol: 143 Sistemik Lupus Eritematozus N-asetiltransferaz 2 enzimi (NAT2) Hasta: 63 Kontrol: 100 Sonuç CYP2E1 genetik polimorfizmi olan bireylerde SLE hastalığına yatkınlık anlamlı derecede yüksek olduğu gözlenmiştir. GSTM1 polimorfizmi olan bireylerin SLE ouşumuna daha yatkın olduğu bildirilmiştir. CYP1A1 ve TNF-RII (TNF reseptör II) polimorfizmi SLE’ye yatkınlığı arttırdığı bildirilmiştir. Sigara içen bireylerde CYP1A1 gen polimorfizminin SLE’ye yatkınlığı artırdığı bildirilmiştir. CYP2C19 gen polimorfizminin SLE’ye yatkınlıkta etkili olmadığı bildirilmiştir. CYP2D6 gen polimorfizminin SLE’ye yatkınlıkta etkili olmadığı ayrıca enzim aktivitesinin değişmediği bildirilmiştir. ABCB1 gen polimorfizm frekansının kontroller ile hastalar arasında farklı olmadığı bildirilmiştir. NAT2 enzim polimorfizminin SLE için risk faktörü olmadığını ve frekans sıklığının kontrol grubu ile benzer olduğunu Ref [361] [357] [358] [359] [362] [365] [367] [363] 63 Otoimmün hastalık İlişkili enzim N Sonuç CYP1A1 4887A varyant aleli taşıyan bireylerin SLE’ye yatkınlığı daha fazla olduğu ve polimorfizminin kontrol bireylere göre fazla olduğu gösterilmiştir. Ayrıca CYP1A1 4887C/A ve Mn SOD 1183T/T varyant alellerin birlikte olması SLE’ye yatkınlığı daha da artırdığı belirtilmiştir. SLE’li hastalarda lenfosit P-gp aktivitesinin kontrol grubuna göre yüksek olduğu bildirilmiştir. Ref Sistemik Lupus Eritematozus Manganaz superoksid dismutaz ve CYP1A1 Hasta: 90 Kontrol: 94 Sistemik Lupus Eritematozus ABCB1 Hasta: 30 Kontrol: 20 Skleroderma CYP2E1 ve CYP2C19 Hasta: 71 Kontrol: 106 Skleroderma CYP2D6, CYP2C19 Hasta: 84 Kontrol: 108 Skleroderma CYP2D6 Hasta: 43 Kontrol: 129 CYP2D6 *1 ve *4 varyant alellerini taşıyan bireylerin skleroderma’ya yatkınlıkta etkili olduğu rapor edilmiştir. [368] Skleroderma CYP2D6 Hasta: 77 Kontrol: 129 CYP2D6 *4 varyant alelini taşıyan bireylerin skleroderma’ya yatkınlıkta etkili olduğu bildirilmiştir. [369] [360] [366] CYP2E1*3 aleli taşıyan bireylerde skleroderma’ya yatkınlık daha fazla olduğu [378] bildirilmiştir. CYP2D6 gen polimorfizminin skleroderma’ya yatkınlıkta etkili olmadığı [370] ayrıca hasta bireylerde CYP2C19 enzim aktivitesinin azaldığı bildirilmiştir. 64 Otoimmün hastalık İlişkili enzim N Sonuç Ref CYP2D6B varyant alelini taşıyan bireylerin AS’ye yatkınlıkta etkili olduğu fakat RA’ya [374] yatkınlıkta etkili olmadığı ifade edilmiştir. CYP1A2 gen polimorfizmi olan bireylerde ROS üretimine bağlı olarak RA’ya [379] yatkınlıkta etkili olduğu bildirilmiştir. Manganaz superoksid dismutaz polimorfizminin RA’ya yatkınlıkta etkili olmadığı fakat CYP1A1 4887A polimorfizmi [373] olan bireylerin RA oluşumunda koruyucu bir faktör olabileceği bildirilmiştir. Romatoid artrit, Ankilozan spondilit CYP2D6 R.A: 53 A.S: 54 Kontrol: 662 Romatoid artrit CYP1A2 Hasta: 1321 Kontrol: 1037 Romatoid artrit Manganaz superoksid dismutaz ve CYP1A1 Hasta: 112 Kontrol: 96 Romatoid artrit CYP2D6 Hasta: 53 Kontrol: 73 CYP2D6 gen polimorfizminin RA için risk faktörü olmadığını ve frekans sıklığının kontrol grubu ile benzer olduğunu belirtmişlerdir. [380] Romatoid artrit ABCB1 Hasta: 16 Kontrol: 24 RA’lı hastalarda P-gp aktivitesinin kontrol grubuna göre yüksek olduğu bildirilmiştir. [375] Ankilozan spondilit CYP2D6 Hasta: 617 Kontrol: 402 Ankilozan spondilit Manganaz superoksid dismutaz ve CYP1A1 Hasta: 70 Kontrol: 93 CYP2D6 gen polimorfizmi olan bireylerin [377] AS’a daha yatkın olduğunu belirtmişlerdir. CYP1A1 4887A polimorfizmi olan bireylerin AS’ye karşı koruyucu bir faktör olduğu belirtilmiştir. Manganaz superoksid [376] dismutaz gen polimorfizminin ise etkili olmadığı belirtilmiştir. 65 Otoimmün hastalık İlişkili enzim N Sonuç Ref CYP1A1 4887A ve 4889G varyant alelleri taşıyan bireylerin psoriatik artrit [381] oluşumuna yatkın oldukları belirtilmiştir. CYP2C19*2 alel frekansının BH’de yüksek [17] olduğu çalışmada ifade edilmiştir. CYP1A1 Hasta: 52 Kontrol: 90 CYP2C9 ve CYP2C19 Hasta: 62 Kontrol: 107 Behçet Hastalığı ABCB1 C3435T Hasta:97 Kontrol: 47 Behçet Hastalığı ABCB1 C3435T, G2677T/A ve C1236T Hasta: 104 Kontrol: 130 Behçet Hastalığı CYP1A1 ve Manganaz superoksid dismutaz Hasta: 51 Kontrol: 91 Behçet Hastalığı N-asetiltransferaz 2 enzimi (NAT2) Hasta: 85 Kontrol: 303 N-asetil tranferaz 2 (NAT2) polimorfizmi ile BH gelişme riski arasında bir ilişki gösterilmediği bildirilmiştir. [15] Behçet Hastalığı N-asetiltransferaz 2 enzimi (NAT2) Hasta: 40 Kontrol: 84 NAT2*5A ve NAT2*6A genetik polimorfizminin BH etiyolojisinde rol alabileceği belirtilmiştir. [383] Psoriatik artrit Behçet Hastalığı BH ile sağlıklı gönüllüler arasında ABCB1 C3435T polimorfizm frekansının farklı [382] olmadığı gözlenmiştir. BH ile sağlıklı gönüllüler arasında ABCB1 C3435T G2677T/A ve C1236T polimorfizm [19] frekansının farklı olmadığı gözlenmiştir. CYP1A1 4887A ve 4889G polimorfizmi olan bireylerin BH oluşumunda risk faktörü [16] olabileceği belirtilmiştir. 66 2.5. Hipotez Behçet hastalarında CYP2C9 / CYP2C19 enzim aktivitesi sağlıklı popülasyondan farklıdır. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR gen polimorfizmleri ile BH’ye yatkınlık arasında ilişki vardır. 2.6. Amaç Bu çalışmanın amacı CYP2C19*3 ve CYP2C19*17 CYP2C9*2, CYP2C9*3, CYP2C19*2, polimorfizmleri ile CYP2C9 ve 2C19 enzim aktivitelerinin Behçet hastaları ile sağlıklı bireyler arasındaki farklılığını incelemektir. Ayrıca Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllülerde MDR1 C3435 ve G2677T/A genetik polimorfizm frekansları karşılaştırılacaktır. 67 3. MATERYAL VE METOTLAR: Bu çalışma Hacettepe Üniversitesi Tıbbi Farmakoloji Anabilim Dalı ve İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Ünitesi tarafından planlanmıştır. Çalışmaya dahil etme kriterlerini sağlayan ve Romatoloji Bölümü’nde takip edilmekte olan Uluslararası Çalışma Grubu’nun Behçet Hastalığı sınıflandırma kriterlerini karşılayan 59 Behçet hastası, herhangi bir sağlık problemi ve BH ile ilgili herhangi bir bulgu veya öyküsü olmayan 27 sağlıklı gönüllü bu çalışmaya ve dahil edilmiştir. Hastalar ve sağlıklı gönüllüler çalışma hakkında edilmişlerdir. ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilerek çalışmaya davet Çalışmaya katılmayı kabul eden hastaların ve sağlıklı gönüllülerin tüm bilgileri (yaş, cinsiyet, boy, ağırlık, vücut kitle indeksi gibi demografik özellikleri, tanıları, tedavi planları) ve çalışma sonucunda elde edilen veriler her hasta ve sağlıklı gönüllü için hazırlanan bilgi formlarına kaydedildi. Ayrıca hastaların klinik öyküleri sorgulandı. Bu kişilere hasta yaşı, hastalığın başlangıç yaşı, aile öyküsü, klinik tutulum tipi (mukokütan veya sistemik tutulum) ve tesbit edilen klinik özellikler (oral aft, genital ülser, deri tutulumu, ekstragenital ülser, artrit, vasküler tutulum, göz tutulumu, nörolojik tutulum, epididimit) kaydedildi. Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara ve sağlıklı bireylere aydınlatılmış onam formu imzalatıldı. Çalışma için gerekli etik kurul izni Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (12.05.2011 tarihli ve TBK11/14-15 sayılı izin). Bu araştırma Hacettepe Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Birimi tarafından desteklenmiştir (09.D06.101.005). Bu çalışmaya hastaların ve sağlıklı kontrollerin dahil edilme kriterleri şunlardır; Hasta grup: • Uluslararası Behçet Hastalığı Çalışma grubunun önerdiği kriterleri sağlıyor olmak (Bu kriterlere göre 12 aylık süre içerisinde en az 3 kez tekrar eden oral 68 aftlara ilaveten, tekrarlayan genital ülser, göz lezyonu, cilt lezyonu, paterji testi pozitifligi gibi kriterlerden en az ikisinin olması gerekir) • 18-65 yaş arası hastalar • Tedavi alan ve almayan hastalar • Romatoloji Bilim Dalı polikliniğine müraacat eden hastalar • Gebelik ya da şüphesi olmamak Sağlıklı Grup: • 18-65 yaş arası olan sağlıklı gönüllüler • Bilinen bir genetik hastalığı olmayan gönüllüler • Otoimmmün hastalığı (Diabetes Mellitus, Romatoid Artrit, Ailesel Akdeniz Ateşi (FMF) ) olmayan sağlıklı gönüllüler • Gebelik ya da şüphesi olmamak Araştırmaya almama kriterleri: • Losartan, lansoprazol veya etken maddesine alerjisi olmak • Uzun süre losartan ya da lansoprazol tedavisi almış ve alıyor olmak • Bilinen başka bir sistemik hastalık olması • Pediatrik olgular • Geriatrik olgular Çalışma Grubu Çalışmaya katılan toplam 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı gönüllüye CYP2C9, CYP2C19 ve MDR1 genotiplemesi yapılmıştır. Çalışmaya katılan tüm bireylere losartan ile CYP2C9 ve lansoprazol ile CYP2C19 fenotiplemesi yapılmıştır. 3.1. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR1 Genetik Analizi 3.1.1. Genotipleme İçin Kullanılan Malzemeler ve Cihazlar DNA izolasyonu yapmak için hastalardan 10 ml venöz kan alındıktan sonra EDTA’lı tüplere konuldu ve DNA izolasyonu yapılıncaya kadar -20˚C’de saklandı. Hastalardan alınan kan örneklerinden DNA izolasyonu QIAmp DNA 69 Mini Kit (Qiagen, gerçekleştirildi. DNA Hilden, Germany) izolasyonundan ekstraksiyon sonra yapılan kiti kullanılarak polimeraz zincir reaksiyonunda (PCR) kullanılan deoksiribonükleotit karışımı (dATP, dGTP, dCTP ve dTTP), Taq polimeraz (5 U/μl) New England Biolabs GmbH (Frankfurt, Almanya)’dan alındı. Kullanılan bütün primerler ise Alpha DNA (Montreal, Kanada)’dan temin edildi. RFLP (Restriction fragment length polymorphism) sırasında kulanılan enzimlerden AvaII ve NsiI enzimleri New England Biolabs GmbH (Frankfurt, Almanya)’dan SmaI, BamHI, Mnll, Mbol, BanI ve BsrI enzimleri Fermentas (Burlington, Kanada) firmasından temin edildi. Yapılan tüm PCR işlemleri laminar akımlı kabin içinde gerçekleştirildi. Amplifikasyon işlemi ‘’thermal cycler’’ cihazı (Thermo Electron şirketi, ABD) kullanılarak yapıldı. PCR ve RFLP ürünlerinin fotoğraf kaydı ve analizi için Kodak Gel Logic Imaging System (New York, ABD) cihazı kullanıldı. 3.1.2. Kan ve idrar örneklerinin toplanması ve DNA izolasyonu Hacettepe Üniversitesi Romatoloji polikliniğinde takip edilen hastalar ve çalışmaya dahil edilen sağlıklı bireylere 50 mg losartan ve 30 mg lansoprazol verildi. Çalışmaya katılan bireyler gece yatmadan önce tüm idrarını yaptıktan sonra 50 mg losartan aldı ve takip eden 8 saat boyunca yapılan idrar verilen kaba toplandı. Toplanan idrar miktarları kaydedildikten sonra 10 ml’lik kısmı losartan ve metaboliti düzeyleri HPLC yöntemi ile analiz edilene kadar -20˚C’de saklandı. Çalışmaya katılan bireyler idrar toplama işlemi bittikten sonra sabah kahvaltısından yaklaşık 30 dakika önce aç karna 30 mg lansoprazol aldı. Lansoprazolun yarılanma ömrü (t1/2≈ 1,5 – 2 saat) ve literatürdeki çalışmalar göz önüne alınarak ilk dozdan sonraki 3. saatte venöz kan örneği (toplam ortalama 5-6 ml) alındı. Kan örnekleri genotipleme için EDTA’lı (Etilendiamin tetraasetat) tüplere fenotipleme için biyokimya analiz tüplerine yeterli miktarlarda alındı. Biyokimya analiz tüplerine alınan kan örnekleri 5000 devirde 5 dk santrifüj edildikten sonra plazmaları alınarak ependorf tüpe konuldu. Elde edilen plazma örnekleri lansoprazol ve metaboliti düzeyleri HPLC yöntemi ile analiz edilene kadar -20˚C’de saklandı. 70 EDTA’lı tüp içine alınan kan örneklerinden DNA izolasyonu, QIAmp DNA Mini Kit kullanılarak yapıldı. İzolasyon işleminde 0,2 ml tam kan örneği proteinaz K ile 56˚C’de 10 dakika inkübe edilerek proteinlerden arındırıldı. Daha sonra örnekler özel bir filtre bulunduran tüpler içinde çeşitli kimyasal tampon çözeltileri eklenerek santrifüj işlemlerinden geçirildi. Elde edilen DNA örnekleri, genotipleme yapılana kadar -20˚C’de saklandı. 3.1.3. CYP2C9*2 ve *3 polimorfizmleri için genotipleme yöntemi: CYP2C9*2 ve *3 polimorfizmlerinin analizi Sullivan-Klose ve Nasu tarafından tanımlanan ve geliştirilen metot modifiye edilerek yapılmıştır [310, 384]. Genetik polimorfizmlerin saptanması için polimeraz zincir reaksiyonu ve enzim ile restriksiyon (PCR-RFLP) metodu kullanıldı [385]. Kullanılan primer dizileri Tablo 14.’te belirtilmiştir. Liyofilize halde bulunan primerlere uygun miktarlarda Tris-EDTA tampon çözeltisi eklenerek 100 μM’lık stok primer çözeltileri hazırlandı. Bu çözeltilerden PCR işleminde kullanılmak üzere distile su kullanılarak 10 μM’lık çalışma solüsyonları hazırlandı. Hazırlanan tüm primer çözeltileri -20˚C’de saklandı. CYP2C9*2 ve *3 için ilgilenilen nokta mutasyonunu içeren genomik bölge toplam 25 μL hacminde 200 ng DNA, her bir deoksinükleotitten 0.25 mM, 2 mM MgSO4, her bir primerden 1.25 mcM ve 0.5 U Taq polimeraz (New England Biolabs GmbH, Frankfurt, Almanya) içeren reaksiyon karışımı hazırlandıktan sonra ‘thermal cycler’ cihazı kullanılarak PCR amplifikasyonu yapıldı. Amplifikasyon şartları Tablo 14’de belirtilmiştir. PCR ürünlerinin kesimi uygun restriksiyon enzimleri kullanılarak gerçekleştirildi. CYP2C9*2 ve CYP2C9*3 için sırasıyla 5 U AvaII ve NsiI kesim enzimi kullanılarak 37˚C’de yaklaşık 16 saat inkübe edildi. AvaII ve NsiI kesim enzimi yabanıl tip (wild tip) örnekleri iki parçaya ayırırken polimorfizm taşıyan örnekler kesime dirençliydi (Şekil 7). 3.1.4. CYP2C19*2 ve *3 polimorfizmleri için genotipleme yöntemi: CYP2C19*2 ve *3 polimorfizmlerinin saptanması daha önceki çalışmalarımızda belirtildiği şekilde polimeraz zincir reaksiyonu ve enzim ile restriksiyon (PCR-RFLP) metodu ile gerçekleştirildi [385]. Tek nükleotid 71 polimorfizmini içeren genomik bölgeler polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile çoğaltıldı. Kullanılan primer dizileri Tablo 14.’te belirtilmiştir. Reaksiyon tüpündeki son hacimde (25 μL) PCR bileşenlerinin miktarları ve konsantrasyonları şöyledir: 100-200 ng DNA, dört deoksinükleotitin her birinden 100 mM, 2 mM MgSO4, her bir primerden 0,5 mM ve 2,5 ünite (U) Taq polymerase (New England Biolabs GmbH, Frankfurt, Almanya). PCR amplifikasyonu ‘thermal cycler’ cihazı kullanılarak gerçekleştirildi. Amplifikasyon şartları Tablo 15.’te belirtilmiştir. Elde edilen 321 bp (CYP2C19*2 için) ve 271 bp (CYP2C19*3 için) PCR ürünlerinin kesimi restriksiyon enzimleri ile yapılacak ve 37˚C’de gece boyu inkübe edildi. *2 mutasyonu için SmaI ve *3 mutasyonu için BamHI restriksiyon enzimleri kullanıldı. Kesim enzimleri PCR ürünlerini yabanıl tip örnekleri iki parçaya ayırırken polimorfizm taşıyan örnekler ise kesime dirençliydi (Şekil 8). 3.1.5. CYP2C19*17 polimorfizmi için genotipleme yöntemi: -3402C>T polimorfizmi için: CYP2C19*2 ve *3 polimorfizmlerinin saptanmasında kullanılan yönteme benzer şekilde polimeraz zincir reaksiyonu ve enzim ile restriksiyon (PCR-RFLP) metodu kullanıldı. Tek nükleotid polimorfizmini içeren genomik bölge polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) ile çoğaltıldı. Kullanılan sens (forward primer) ve antisens (reverse primer) primer dizileri Tablo 14.’te belirtilmiştir. Reaksiyon tüpündeki son hacimde (25 μL) PCR bileşenlerinin miktarları ve konsantrasyonları şöyledir (25 μL): 25 ng DNA, 100 μM deoksiribonükleotit karışımı, 2 mM MgCl, her bir primerden 0,2 μM, 1X PCR tampon çözeltisi ve 0,625 ünite Taq polimeraz (5 U/μl). PCR ürününün kesilmesinde MnlI restriksiyon enzimi kullanıldı. Yabanıl tip (Wild type) genotip (-3402C) 280 ve 224 baz çifti içeren ürünlere kesilirken mutant genotip (-3402T) örnekler ise kesime dirençliydi (Şekil 8). 3.1.6. MDR1 C3435T ve G2677T/A Polimorfizmlerinin Saptanması MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizminin saptanması polimeraz zincir reaksiyonu ve enzim ile restriksiyon (PCR-RFLP) metodu ile gerçekleştirildi [14]. Tek nükleotid polimorfizmini içeren genomik bölge PCR 72 ile çoğaltıldı. Kullanılan sens (forward primer) ve antisens (reverse primer) primer dizileri Tablo 14.’te belirtilmiştir. Reaksiyon tüpündeki son hacimde (25 μL) PCR bileşenlerinin miktarları ve konsantrasyonları şöyledir: 100-200 ng DNA, dört deoksinükleotitin her birinden 100 mM, 2 mM MgSO4, her bir primerden 0,5 mM ve 2,5 ünite (U) Taq polymerase (New England Biolabs GmbH, Frankfurt, Almanya). PCR amplifikasyonu ‘thermal cycler’ cihazı kullanılarak gerçekleştirildi. Amplifikasyon şartları Tablo 15.’te belirtilmiştir. Elde edilen 197 bç (MDR1 C3435T için), 220 bç (MDR1 G2677A için) ve 224 bç (MDR1 G2677T için) PCR ürünlerinin kesimi restriksiyon enzimleri ile yapıldıktan sonra 37˚C’de gece boyu inkübe edildi. MDR1 C3435T için 5 ünite MboI, MDR1 G2677A için BsrI ve ve ve MDR1 G2677T için BanI restriksiyon enzimleri kullanıldı. Kesim enzimleri PCR ürünlerini yabanıl tip örnekleri iki parçaya ayırırken polimorfizm taşıyan örnekler ise kesime dirençliydi (Şekil 9). Çalışılan tüm polimorfizmler kesim sonrası elde edilen ürünler elektroforez ile etidyum bromür içeren %3’lük agaroz jelde yürütülerek ayrıldı. Elektroforez sonrası jeller mor ötesi (UV) ışık altında incelenerek fotoğraf kaydı gerçekleştirildi. PCR sonrası ürünler kontaminasyon ve ürün kalitesi açısından %1’lik agaroz jel elektroforezinde değerlendirildi. 3.1.7. Agaroz Jel Hazırlanması 100 ml jel hazırlanması için 100 ml TBE (Tris baz, Borik asit ve EDTA) solüsyonu içerisinde 1 g ya da 3 g (%1’lik ve %3’lük için) agaroz toz mikrodalga fırın içerisinde kaynatıldıktan sonra çözünmesi sağlandı ve donması için kuyucuk kalıplarının yerleştirildiği elektroforez tankına döküldü. 3.2. İlaç ve Metabolitlerinin Plazma ve İdrar Düzeylerinin Analizi Losartan, lansoprazol ve metabolitlerinin konsantrasyonları yüksek basınçlı sıvı kromatografi (high pressure liquid chromatography, HPLC) yöntemi kullanılarak ölçüldü. Hastalara son idrarını yaptıktan hemen sonra losartan oral olarak verildi ve 8 saatlik idrar toplanması istendi. İdrar miktarı hesaplandıktan sonra 10 ml idrar kromatografi işlemine kadar -20oC’de karanlıkta saklandı. Hastalara lansoprazol uygulanmasının 3. saatinde 73 biyokimya analiz tüpleri içine alınan kan örnekleri santrifüj edilerek (5000 rpm, 5 dakika) plazmaları ayrıldı. Elde edilen plazmalar kromatografi işlemine kadar -20oC’de karanlıkta saklandı. 3.2.1. Kromatografik Sistem HPLC için ‘diode array ve multi wavelength’ dedektör, ‘quaternary’ pompa, termostatlı ‘autosampler’, kolon ısıtıcısı ve vakum degazörden oluşan Agilent Technologies 1200 serisi (Agilent Technologies, Waldbron, Almanya) yüksek basınçlı sıvı kromatografisi sistemi kullanıldı. Analiz Agilent Eclipse XDB-C18 (5 mikrometre, 4,6x150 mm) kolonu kullanılarak gerçekleştirildi. Verilerin analizi ‘ChemStation for LC Systems Release B.03.01.317’ (Agilent Technologies, Waldbron, Almanya) yazılımı ile gerçekleştirildi. 3.2.2. Kullanılan Kimyasal Maddeler ve Çözeltiler Losartan ve metabolitleri MSD (Merck Sharp Dohme) firmasından, lansoprazol ve metabolitleri (5-hidroksi lansoprazol) Takeda Pharmaceutiacal Company Limited (Osaka, Japonya) ve İç standart olarak kullanılan pantoprazol AstraZeneca (Londra, İngiltere) firmalarından temin edildi. HPLC sisteminde kullanılan metanol (Merck, Darmstadt, Almanya) ve asetonitril (J.T.Baker Inc., Philipsburg, NJ, ABD) HPLC analizine uygun standartlardaydı (Darmstadt, Almanya). Dietileter (Panreac, Barcelona, İspanya) ve diklorometan (Merck, Darmstadt, Almanya) plazma ekstraksiyonu sırasında kullanıldı. NaH2PO4 ve H3PO4 Merck firmasından temin edildi. NaH2PO4 kullanılarak fosfat tamponu (15 mM, pH= 2,8) hazırlandı. Mobil faz olarak fosfat tamponu-asetonitril karışımı losartan ve metaboliti için % 66:34, lansoprazol ve metaboliti için %65:35 olarak kullanıldı. HPLC sisteminde ve tüm çözeltilerde iki kez distile edilmiş deiyonize su kullanıldı (Simplicity 185 Water System, Millipore Corp., Bedford, MA, ABD). 3.2.3. Kromatografi şartları Losartan ve metaboliti (E-3174), lansoprazol, 5-hidroksi lansoprazol ve pantoprazol için stok çözeltiler 1 mg/ml olacak şekilde metanol içinde 74 hazırlandı ve -20oC’de saklandı. Losartan ve metaboliti için 5 µg/ml, lansoprazol ve 5-hidroksi lansoprazol için 10 µg/ml ve pantoprazol için 50 µg/ml’lik çalışma çözeltileri stok çözeltiler distile su ile dilüe edilerek hazırlandı ve -20oC’de saklandı. Standart eğriler losartan ve metaboliti için MF içinde 100, 250, 500, 1000, 2500 ve 5000 ng/ml konsantrasyonlarında olacak şekilde, lansoprazol ve metaboliti için ise ilaç kullanmayan sağlıklı gönüllülerden elde edilen boş plazmalar içinde 100, 200, 500, 1000, 5000 ve 10000 ng/ml konsantrasyonlarında olacak şekilde hazırlanması ve analiziyle elde edildi. Gün içi farklılık ise boş plazmada lansoprazol ve metabolitlerinin 100 ve 500 ng/ml konsantrasyonunda olacak şekilde hazırlanmış 9’ar örneğin aynı gün içinde analiz edilmesiyle hesaplandı. HPLC işlemi 1,2 ml/dak akış hızında ve 40oC kolon sıcaklığında gerçekleştirildi. Her viyalden sisteme 40 µl enjeksiyon yapıldı ve toplam işlem süresi losartan ve metaboliti için 25 lansoprazol ve metaboliti için ise 15 dakika olarak belirlendi. Losartan ve metabolitine ait pikler UV dedektör ile 245, 250, 254, 260 ve 265, lansoprazol ve metabolitleri ile iç standart olan pantoprazole ait pikler ise 280, 285, 290, 303 ve 310 nm dalga boylarında kaydedildi. Losartan ve metaboliti için konsantrasyon yüksekliği, lansoprazol ve hesaplanmasında 5-hidroksi 245 lansoprazolun nm’deki piklerin konsantrasyonunun hesaplanmasında ise 290 nm’deki piklerin yüksekliği kullanıldı. 3.2.4. Lanspoprazol ve Metabolitinin Ekstraksiyon İşlemi -20oC’de saklanan plazma örnekleri oda sıcaklığında çözüldü. 500 µl plazmaya iç standart olarak 50 µl pantoprazol (50 µg/ml) eklendi. Örnekler 10 saniye boyunca vorteks karıştırıcı ile karıştırıldı ve çeker ocak içinde ekstraksiyon çözücüsü olarak 5 ml dietileter-diklorometan karışımı (70:30, v/v) eklendi. Daha sonra 10 dakika yatay düzlemde sallandı. Takiben tüpler 4oC’de 5000 x g’de 5 dakika süreyle santrifüj edildi. Santrifüjün ardından çöken plazma içeriğinin üzerindeki organik faz ependorf tüplerine aktarılıp rotasyonel vakum konsantratör (Christ RVC 2-18, Osterode, Almanya) ve vakum pompası kullanılarak o (Vacuubrand 45 C’de 20 MZ 2C+AK+EK, Wertheim, Almanya) dakikada buharlaştırıldı. Buharlaştırma sonrası 75 ependorf tüplerine 200 µl mobil faz eklenerek vorteks karıştırıcı ile karıştırıldı. Elde edilen çözelti HPLC viyallerine aktarıldı ve sisteme 40 µl enjekte edildi. 3.3. İstatistiksel Analiz CYP2C9, 2C19 ve MDR alel ve genotip frekanslarının karşılaştırılmasında Fisher'in kesin ki-kare testi kullanıldı. Behçet hasta ve sağlıklı gönüllü grupları arasındaki ikili plazma, idrar ilaç düzeyleri ve metabolik oranların karşılaştırılması Mann-Whitney U testi ile yapıldı. Genetik alt gruplarda ise plazma, idrar ilaç düzeyleri ve metabolik oranların karşılaştırılması Kruskal-Wallis testi ile incelendi. p değerinin 0,05’ten küçük olması anlamlı olarak kabul edildi. Veriler ortalama ± ortalama standart hata şeklinde ifade edildi. İstatistiksel analiz için ‘GraphPad Prism Version 6.01 for Windows’ (San Diego, California, ABD) biyoistatistik programı kullanıldı. 131bç 691bç CT CC 110bç 527bç 164bç Şekil 7. CYP2C9 polimorfizmlerinin RFLP analizi. bç: baz çifti. 76 Şekil 8. CYP2C19 polimorfizmlerinin RFLP analizi 77 Şekil 9. MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmlerinin RFLP analizi. P: Pürin bazları (Adenin/Guanin), X: Guanin/Timin bazı 78 Tablo 14. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR genindeki tek nokta mutasyonların analizi için PCR ve RFLP metodunda kullanılan kesim enzimleri ve primerler Polimorfizm Yeri Primerler Kesim enzimi Kesim ürünü CYP2C9 *2 Ekzon 3 5’-ACA AAT ACA ATG AAA ATA TCA TG-3’ 5’-CTA ACA ACC AGA CTC ATA ATG-3’ AvaII yt: 527/164 bç mut: 691 bç CYP2C9*3 Ekzon 7 5’-TGC ACG AGG TCC AGA GAT GC-3’ 5’-ACA AAC TTA CCT TGG GAA TGA GA-3’ NsiI yt: 84/21 bç mut: 105 bç CYP2C19*2 Ekzon 5 5’-CAGAGCTTGGCATATTGTATC-3’ 5’-GTAAACACACAACTAGTCAATG-3’ SmaI yt: 109/212 bç mut: 321 bç Ekzon 4 5’-AAATTGTTTCCAATCATTTAGCT-3’ 5’-ACTTCAGGGCTTGGTCAATA-3’ BamHI yt: 175/96 bç mut: 271 bç CYP2C19*17 -3402C>T Promoter 5′-AATAAAGATGACCTTGATCTGG-3′ 5′-GTCTCCTGAAGTGTCTGTAC-3′ MnlI yt: 280/224 bç mut: 504 bç MDR1 C3435T Ekzon 26 5´-TGTTTTCAGCTGCTTGATGG-3´ 5´-AAGGCATGTATGTTGGCCTC-3´ MboI yt: 158/39 bç mut: 197 bç MDR1 G2677A Ekzon 21 5´-TGC AGG CTA TAG GTT CCA GG -3´ 5´-GTT TGA CTC ACC TTC CCA G-3´ BsrI yt: 204/16 bç mut: 220 bç MDR1 G2677T Ekzon 21 5´-TGC AGG CTA TAG GTT CCA GG -3´ 5´-TTT AGT TTG ACT CAC CTT CCC G -3´ BanI yt: 198/26 bç mut: 224 bç CYP2C19*3 79 Tablo 15. CYP2C9, CYP2C19 ve MDR genindeki tek nokta mutasyonların analizi için kullanılan PCR koşulları PCR CYP2C9 *2 ve *3 CYP2C19*2 ve *3 CYP2C19*17 -3402C>T M DR1 C3435T, G2677T/A BAŞLANGIÇ DENATÜRASYON 94oC 5 dk 94oC 5 dk 94oC 1 dk 94oC 2 dk DENATÜRASYON ‘denaturation’ BAĞLANMA ‘annealing’ 94oC 60 sn 94oC 20 sn 94oC 30 sn 94oC 30 sn 60oC 90 sn 55oC 30 sn 52oC 30 sn 60oC 30 sn UZAMA ‘extension’ 72oC 30 sn 72oC 20 sn 72oC 30 sn 72oC 30 sn SON UZAMA extension’ DÖNGÜ SAYISI 72oC 7 dk 72oC 5 dk 72oC 7 dk 72oC 7 dk 35 döngü 37 döngü 35 döngü 35 döngü ‘final 80 4. BULGULAR Çalışmaya alınan toplam 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı kontrol grubuna ait demografik veriler Tablo 16.’da özetlenmiştir. Behçet hastalarının 31’i erkek (%52), 28’i kadındı (%48). Hastaların yaş ortalamaları (±SEM) 41,5 ± 1,5 (20-73) yıl ve ortalama hastalık süreleri 10,9 ± 1,2 (1-43) yıl idi. Sağlıklı kontrol grubunda ise 3 kadın (%11) ve 24 (%89) erkek vardı ve ortalama yaşları 32,7 ± 1,3 (26-47) yıl idi. Tablo 16. Çalışmaya katılan bireylerin demografik özellikleri. Değerler cinsiyet için sayı ve yüzde olarak diğer parametreler için ortalama ± SEM ve minimum-maksimum olarak ifade edilmiştir Behçet Hastası Sayı Sağlıklı kontrol 59 27 28 / 31 (%48 / %52) 3 / 24 (%11 / %89) 41,5 ± 1,5 (20-73) 32,7 ± 1,3 (26-47) 10,9 ± 1,2 (1-43) - Boy (m) 1,67 ± 0,01 1,73 ± 0,01 Vücut ağırlığı (kg) 73,0 ± 1,6 73,5 ± 2,1 Vücut kitle indeksi (kg/m2) 26,2 ± 0,5 24,5 ± 0,5 Cinsiyet (K/E) Yaş (yıl) Ortalama hastalık süresi (yıl) 4.1. Hastalara ait klinik bulgular Çalışmaya alınan hastalar değerlendirildi. (Şekil 10). Buna organ/sistem tutulumlarına göre göre hastaların tamamında oral aft gözlenirken, 44 kişide genital ülser, 20 kişide deri bulgusu, 18 kişide eklem tutulması, 20 kişide üveit, 7 kişide gastrointestinal sistem tutulumu, 6 kişide damar tutulumu ve 3 kişide SSS tutulumu vardı. Hastalara ait klinik bulguların görülme sıklıkları Şekil 10.’da gösterilmiştir. Hasta yüzdesi 81 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Şekil 10. Çalışmaya katılan hastalara ait klinik bulgu ve semptomlar Ayrıca çalışmaya katılan hastalardan BH dışında başka eşlik eden bir hastalığı olmayan hasta sayısı 43 olarak belirlendi. BH dışında 8 hastada hipertansiyon, 3’er hastada osteoporoz ve hipotiroidi, 2 hastada Ankilozan Spondilit ve astım, 1’er hastada ise epilepsi ve glokom olduğu belirlendi. BH’ye ek olarak tespit edilen hastalıkların dağılımı Şekil 11.’de verilmiştir. Hasta yüzdesi 82 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Şekil 11. Behçet Hastalarında eşlik eden diğer hastalıklar Çalışmaya alınan hastaların kullanmış oldukları ilaçlar belirlendi. çalışmaya katıldıkları döneme ait BH tedavisi için 59 hastanın 56’sı kolşisin tedavisi alırken sadece 3 hasta tedavide kolşisin kullanmadıkları belirlendi. Kolşisin tedavisine ilave olarak 38 hasta Benzatin Penisilin G tedavisi alırken 19 hasta interferon alfa tedavisi ayrıca 18 hasta mide koruyucu amaçlı olarak proton pompa inhibitörleri (lansoprazol 12, pantoprazol ve omeprazol 3 hastada) kullandıkları gözlendi. Ayrıca hastaların çalışmaya katıldıkları dönemde kullandıkları diğer ilaçlar ve oranları Tablo 17.’de özetlenmiştir. Diğerleri katagorisinde olan ilaçların her birisi bir hastada kullanılmıştır (budesonid, kalsiyum dobesilat, atorvastatin, trimebutin maleat, trimetazidin, diklofenak sodyum, telmisartan, ramipril, kortizon, amlodipin, metilprednizolon, esomeprazol, karvedilol, olmesartan, amitriptilin, tolterodin-l-tartarat, verapamil hcl + trandolapril, karbamazepin, klopidogrel, diosmin + hesperidin) 83 Tablo 17. Hastaların çalışmaya katıldıkları dönemde kullandıkları ilaçlar. Kullanılan ilaç Sayı % Kullanılan ilaç Sayı % Kolşisin 56 94,9 Levotiroksin 3 5,1 Benzatin Penisilin G 38 64,4 Prednizolon 3 5,1 Coraspin veya aspirin 27 45,8 Omeprazol 3 5,1 İnterferon alfa 19 32,2 Pantoprazol 3 5,1 Lansoprazol 12 20,3 Metoprolol 2 3,4 Varfarin sodyum 8 13,6 Metotreksat 2 3,4 Alendronat sodyum 7 11,9 Nebivolol 2 3,4 Salazoprin 6 10,2 Kandesartan 2 3,4 Metilprednizolon 2 3,4 Diğerleri 20 33,9 4.2. Genotip ve alel analizlerinden elde edilen sonuçlar Çalışmaya alınan 59 Behçet hastasına CYP2C9 *2 ve *3, CYP2C19 *2, *3 ve *17 ayrıca MDR (C4535T, G2677T/A) genotiplemesi yapıldı. Teknik sebeplerle 4 BH’de ve 27 sağlıklı gönüllüde CYP2C9 *2 ve *3 genotiplemesi yapılamadı. Bu nedenle daha önceden fenotip ve genotip analizi gerçekleştirilen 86 historik kontrolün bilgileri bu çalışmada değerlendirildi. Ayrıca 27 sağlıklı gönüllüde CYP2C19 *2, *3, *17 ve MDR (C4535T, G2677T/A) genotiplemesi yapıldı. 4.2.1. CYP2C9 genetik polimorfizmlerinin analizi Bu çalışmada hastaların ve historik kontrollerin CYP2C9 *2 ve *3 alel ve genotip frekansları belirlendi. Genotipleme sonucunda CYP2C9*1 alel frekansı hastalarda %78,8 ve sağlıklı gönüllülerde %80,8 olarak belirlenirken enzim aktivitesinin azaldığı CYP2C9*2 alel frekansı hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde sırasıyla %12,5 ve %10,5 olarak bulundu. Çalışmaya katılan hastalar ile sağlıklı gönüllülerde CYP2C9*3 alel frekansı %8,7 olarak gözlendi. CYP2C9 genetik analizi sonucu hastalarda dört sağlıklı gönüllülerde altı farklı genotip belirlendi. Alel ve genotip frekansları HardyWeinberg eşitliğine uygunluğu açısından ki-kare testi ile değerlendirildi ve 84 alel ve genotip frekanslarının hastalar ile sağlıklı gönüllülerde benzer olduğu görüldü (Tablo 18). Genotipler içerisinde bireylerde CYP2C9*1*1 genotipi hastalar ve sağlıklı sırasıyla %59,6 ve %67,4 olarak bulundu. CYP2C9*2*2 ve *3*3 genotipi hastalarda gözlenmezken sağlıklılarda sırasıyla %3,4 ve %1,2 olarak saptandı. Çalışmaya katılan bireylerin CYP2C9 polimorfizminin alel, genotip frekansları, %95 güvenlik aralığı (%95 GA) ve frekans karşılaştırılmasından elde edilen p değeri Tablo 18.’de gösterilmiştir. Tablo 18. CYP2C9 polimorfizminin alel ve genotip frekansları P CYP2C9 Behçet Hastaları Historik Kontrol [385] Alelleri N (%) %95 GA N (%) *1 82 (%78,8) 70 - 87,6 139 (%80,8) 74,2 - 87,3 0,69 *2 13 (%12,5) 0 - 30,4 18 (%10.5) 0 - 24,6 0,60 *3 9 (%8,7) 0 - 27 15 (%8,7) 0 - 22,9 0,98 Toplam 104 (%100) değeri %95 GA 172 (%100) Genotipleri N (%) %95 GA N (%) %95 GA *1*1 31 (%59,6) 42,3 - 76,8 58 (%67,4) 55,3 - 79,5 0,35 *1*2 12 (%23,1) 0 - 46,9 11 (%12,8) 0 - 32,5 0,11 *1*3 8 (%15,4) 0 - 40,3 12 (%14) 0 - 33,5 0,81 *2*2 0 3 ( %3,4) 0 - 24,2 0,17 *2*3 1 (%1,9) 1 (%1,2) 0 - 22,1 0,71 *3*3 0 1 (%1,2) 0 - 22,1 0,43 Toplam 52 (%100) 86 (%100) 0 - 28,8 85 4.2.2. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre CYP2C9 alel ve genotiplerinin dağılımı Çalışmaya alınan hastaların genital ülser, göz, cilt, eklem, GİS, vasküler ve SSS tutulmasına göre CYP2C9 alel ve genotip dağlımları Tablo 19 ve 20.’de özetlenmiştir. Tablo 19. Organ tutulumuna göre CYP2C9 genotip dağılımı. Organ/sistem CYP2C9 tutulumu genotipleri Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS N (% ) % 95 GA *1*1 24 (%57,2) 37,3 - 76,9 *1*2 9 (%21,4) 0 - 48,2 *1*3 8 (%19) 0 - 46,2 *2*3 1 (%2,4) 0 - 32,2 *1*1 12 (%63,2) 35,8 - 90,4 *1*2 4 (%21,1) 0 - 61 *1*3 2 (10,5) 0 - 53 *2*3 1 (%5,2) 0 - 49 *1*1 9 (%50) 17,3 – 82,6 *1*2 5 (%27,8) 0 - 67 *1*3 4 (%22,2) 0 – 62,9 *1*1 5 (%31,3) 0 – 71,8 *1*2 6 (%37,5) 0 – 76,2 *1*3 5 (%31,2) 0 – 71,8 *1*1 6 (%85,7) 57,7 - 113 *1*3 1 (%14,3) 0 – 82,8 *1*1 6 (%85,7) 57,7 - 113 *1*3 1 (%14,3) 0 – 82,8 *1*1 1 (%33,3) 0 - 125 *1*2 2 (%66,7) 1 - 132 86 Tablo 20. Organ tutulumuna göre CYP2C9 alel dağılımı. Organ/sistem CYP2C9 tutulumu alelleri Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS N (% ) % 95 GA *1 65 (%77,4) 67,2 – 87,5 *2 10 (%11,9) 0 – 31,9 *3 9 (%10,7) 0 – 30,9 *1 30 (%78,9) 64,3 – 93,5 *2 5 (%13,2) 0 – 42,7 *3 3 (%7,9) 0 – 38,4 *1 27 (%75) 58,6 – 91,3 *2 5 (%13,9) 0 – 44,2 *3 4 (%11,1) 0 – 41,9 *1 21 (%65,6) 45,3 – 85,9 *2 6 (%18,8) 0 – 49,9 *3 5 (%15,6) 0 – 47,4 *1 13 (%92,8) 78,8 – 106 *3 1 (%7,2) 0 – 57,6 *1 13 (%92,8) 78,8 – 106 *3 1 (%7,2) 0 – 57,6 *1 3 (%60) 4,5 – 115 *2 2 (%40) 0 - 107 4.2.3. CYP2C19 genetik polimorfizmlerinin analizi Bu çalışmada hastaların ve sağlıklı kontrollerin CYP2C19 *2, *3 ve *17 alel ve genotip frekansları belirlendi. Genotipleme sonucunda CYP2C19*1 alel frekansı hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde sırasıyla %73,7 ve %57,4 olarak belirlenirken istatistiksel olarak hastalarda *1 alel frekansının sağlıklı gönüllülerden yüksek olduğu bulundu (p=0,03). Ayrıca hastalarda CYP2C19*17 alel frekansı sağlıklı gönüllülere göre daha düşük olduğu 87 belirlendi (p=0,01). Sıklık olarak belirlenen diğer alel frekansları, %95 güvenlik aralığı ve p değeri Tablo 21.’de gösterilmiştir. CYP2C19 genetik analizi sonucu hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde altı farklı genotip belirlendi. Alel ve genotip frekansları Hardy-Weinberg eşitliğine uygunluğu açısından kikare testi ile değerlendirildi ve alel (*2 ve *3) ve genotip (*1*1, *1*2, *1*3, *1*17, *2*2 ve *2*17) frekanslarının hastalar ile sağlıklı gönüllülerde benzer olduğu görüldü. Bununla birlikte CYP2C19*17*17 genotip frekansı hastalarda %1,7 iken sağlıklı gönüllülerde %14,8 olarak bulundu (p= 0,01) (Tablo 21). Tablo 21.Behçet Hastaları ve sağlıklı kontrollerde CYP2C19 alel ve genotip frekanslarının karşılaştırılması. CYP2C19 Behçet Hastaları Kontrol Alelleri N (%) %95 GA N (%) *1 87 (%73,7) 64,5 - 83 31 (%57,4) 40 - 74,8 0,03 *2 14 (%11,9) 0 - 28,8 6 (%11,1) 0 - 36,3 0,88 *3 0 1 (%1,9) 0 - 28,3 0,13 *17 17 (%14,4) 16 (%29,6) 7,3 - 52 0,01 Toplam 118 (%100) 0 - 31,1 P değeri %95 GA 54 (%100) Genotipleri N (%) %95 GA N (%) *1*1 32 (%54,2) 37 - 71,5 10 (%37,1) 7 - 67 0,13 *1*2 10 (%17) 0 - 40,2 4 (%14,8) 0 - 49,6 0,80 *1*3 0 1 (%3,7) 0 - 40,7 0,13 *1*17 13 (%22) 0 - 44,6 6 (%22,2) 0 - 55,5 0,98 *2*2 1 (%1,7) 0 - 27 0 *2*17 2 (%3,4) 0 - 28,5 2 (%7,4) 0 - 4,7 0,41 *17*17 1 (%1,7) 0 - 27 4 (%14,8) 0 - 49,6 0,01 Toplam 59 (%100) 27 (%100) %95 GA 0,49 88 4.2.4. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre tutulumlarına göre CYP2C19 alel ve genotiplerinin dağılımı Çalışmaya alınan hastaların organ/sistem CYP2C19 alel ve genotip dağlımları belirlendi (Tablo 22-23). Tablo 22. Organ tutulumuna göre CYP2C19 genotip dağılımı. Organ sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS / CYP2C19 N (% ) % 95 GA *1*1 22 (%50) 29,1 - 70,8 *1*17 10 (%22,7) 0 - 48,7 *1*2 8 (%18,2) 0 - 44,9 *2*2 1 (%2,3) 0 - 31,4 *2*17 2 (%4,5) 0 - 33,4 *17*17 1 (%2,3) 0 - 31,4 *1*1 9 (%45) 12,4 - 77,5 *1*17 4 (%20) 0 - 59,2 *1*2 4 (%20) 0 - 59,2 *2*17 2 (%10) 0 - 51,5 *17*17 1 (%5) 0 - 47,7 *1*1 13 (%65) 39 - 90,9 *1*17 4 (%20) 0 - 59,2 *1*2 3 (%15) 0 - 55,4 *1*1 9 (%56,2) 23,8 – 88,6 *1*17 5 (%31,2) 0 – 71,8 *1*2 2 (%12,6) 0 – 58,3 *1*1 3 (%50) 0 - 106 *1*17 1 (%16,7) 0 – 89,7 *1*2 1 (%16,7) 0 – 89,7 *2*2 1 (%16,7) 0 – 89,7 genotipi 89 Vasküler SSS *1*1 3 (%42,8) 0 – 98,8 *1*17 4 (%57,2) 8 - 105 *1*1 3 (%100) 4.2.5. MDR1 genetik polimorfizminin analizi Çalışma kapsamında hastalarda, sağlıklı gönüllülerde ve historik kontrolde genetik inceleme sonucunda elde edilen C3435T ve G2677T/A polimorfizmi için alel ve genotip sıklığı, %95 güvenlik aralığı ve p değeri Tablo 24.’te gösterilmiştir. MDR1 C3435T polimorfizmi için yabanıl tip (C) alel frekansı hastalarda %60,6 kontrol ve historik kontrollerde sırasıyla %46 ve %49,4 olarak bulundu. (T) alel frekansı hastalarda %39,4 kontrol ve historik kontrollerde sırasıyla %54 ve %50,6 olarak bulundu. Gözlenen bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı. Hastalar ile kontrol gruplarında en sık görülen genotip bireylerin yaklaşık yarısında gözlenen CT genotipiydi. MDR1 G2677T/A polimorfizmi için yabanıl tip (G) aleli ile varyant alel (T), (A) ferkansının BH ile sağlıklı kontrollerde yaklaşık olarak eşit olduğu görüldü. En sık gözlenen genotip hastaların ve kontrol grubunun yaklaşık %40’ında görülen GT genotipiydi. MDR1 alel ve genotip frekans dağılımı Hardy-Weinberg uygunluk açısından ki-kare testi ile değerlendirildi ve hastalar ile kontrol bireyler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05). 90 Tablo 23. Organ tutulumuna göre CYP2C19 alel dağılımı. Organ sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS / CYP2C19 N (% ) % 95 GA *1 62 (%70,5) 59 – 81,8 *2 12 (%13,6) 0 – 33 *17 14 (%15,9) 0 - 35 *1 26 (%65) 46,6 – 83,3 *2 6 (%15) 0 – 43,5 *17 8 (%20) 0 – 47,7 *1 33 (%82,5) 69,5 – 95,4 *2 3 (%7,5) 0 – 37,3 *17 4 (%10) 0 – 39,4 *1 25 (%78,1) 61,9 – 94,3 *2 2 (%6,3) 0 – 39,7 *17 5 (%15,6) 0 – 47,4 *1 8 (%66,7) 34 – 99,3 *2 3 (%25) 0 – 74 *17 1 (%8,3) 0 – 62,5 *1 10 (%71,4) 43,4 – 99,4 *17 4 (%28,6) 0 – 72,8 *1 6 (%100) aleli 91 Tablo 24. Behçet Hastaları, Kontrol ve Historik kontrollerde MDR1 C3435T ve G2677T/A polimorfizmi için alel ve genotip frekans dağılımı ABCB1 geni C 3435 T alelleri C T Toplam G 2677 T/A alelleri G T A Toplam 3435 Genotipleri CC CT TT Toplam G 2677 T/A genotipleri GG GT TT GA AT Toplam Behçet Hastaları (BH) Kontrol (K) P (BH-K) Historik Kontrol (HK) [385] N (%) 57 (%60,6) 37 (%39,4) 94 (%100) %95 GA 48 - 73,3 23,6 - 55,1 N (%) 23 (%46) 27 (%54) %95 GA 25,6 - 66,4 35,2 - 72,8 0,09 0,09 N (%) 86 (%49,4) 88 (%50,6) 174 (%100) 49 (%44.5) 57 (%51,8) 4 (%3,7) 110 (%100) 30,6 - 58,5 38,8 - 64,8 0 - 22 25 (%46,3) 27 (%50) 2 (%3,7) 54 (%100) 26,8 - 65,8 31,1 - 68,9 0 - 29,9 0,83 0,82 0,98 - 17 (%36,2) 23 (%48,9) 7 (%14,9) 47 (%100) 13,3 - 59 28,5 - 69,4 0 – 41,3 6 (%24) 11 (%44) 8 (%32) 25 (%100) 0 - 58,2 14,7 - 73,3 0 – 64,3 0,29 0,68 0,08 22 (%25,3) 42 (%48,3) 23 (%26,4) 87 (%100) 12 (%21,8) 24 (%43,6) 15 (%27,3) 1 (%1,8) 3 (%5,4) 55 (%100) 0 – 45,2 23,8 – 63,5 4,7 – 49,8 0 - 28 0 – 31,2 6 (%22,2) 11 (%40,7) 8 (%29,6) 2 (%7,4) 0 27 (%100) 0 - 55,5 11,7 - 69,8 0 – 61,3 0 - 43,7 0,96 0,80 0,82 0,20 0,21 - P (BH-K / K-HK) %95 GA 38,9 - 60 40,1 - 61 0,07/0,66 0,07/0,66 7 - 43,5 33,2 - 63,4 8,4 - 44,5 0,18/0,89 0,94/0,70 0,12/0,58 92 4.2.6. Behçet hastalarında organ/sistem tutulumuna göre MDR1 alel ve genotiplerinin dağılımı Hastalarda organ ve sistem tutulumuna gore MDR1 C3435T ve G2677T/A alel ve genotiplerinin dağılımı belirlendi (Tablo 25-26-27-28) Tablo 25. Organ tutulumuna göre MDR1 C3435T polimorfizmi Organ/sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS Polimorfizm N (% ) % 95 GA CC 16 (%45,8) 21,3 – 70,1 CT 14 (%40) 14,3 – 65,6 TT 5 (14,2) 0 – 44,9 CC 7 (%46,7) 9,7 – 83,6 CT 6 (%40) 0,8 – 79,2 TT 2 (%13,3) 0 – 60,4 CC 4 (%30,8) 0 - 76 CT 6 (%46,2) 6,2 - 86 TT 3 (%23) 0 – 70,7 CC 7 (%53,8) 16,9 – 90,7 CT 3 (%23,1) 0 – 70,7 TT 3 (%23,1) 0 – 70,7 CC 2 (%40) 0 - 107 CT 2 (%40) 0 - 107 TT 1 (%20) 0 – 98,4 CC 2 (%40) 0 - 107 CT 2 (%40) 0 - 107 TT 1 (%20) 0 – 98,4 CT 1 (%100) 93 Tablo 26. Organ tutulumuna göre MDR C3435T alelleri Organ/sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS Polimorfizm N (% ) % 95 GA C 46 (%69,7) 56,4 – 82,9 T 20 (%30,3) 10,1 – 50,4 C 20 (%66,7) 46 – 87,3 T 10 (%33,3) 27,7 – 79,9 C 14 (%53,8) 17,9 – 74,3 T 12 (%46,2) 6,2 - 86 C 17 (%65,4) 42,7 - 88 T 9 (%34,6) 3,5 – 65,6 C 6 (%60) 20,8 – 99,2 T 4 (%40) 0 – 8,1 C 6 (%60) 20,8 – 99,2 T 4 (%40) 0 – 8,1 C 1 (%50) 0 - 148 T 1 (%50) 0 - 148 94 Tablo 27. Organ tutulumuna göre MDR G2677T/A polimorfizmi Organ/sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS Polimorfizm N (% ) % 95 GA GG 10 (%24,5) 0 - 51 GT 16 (%39) 15,1 – 62,9 GA 1 (%2,4) 0 – 32,6 TT 11 (%26,8) 0 - 53 AT 3 (%7,3) 0 – 36,7 GG 3 (%17,6) 0 – 60,7 GT 4 (%23,5) 0 - 65 GA 1 (%5,9) 0 - 52 TT 7 (%41,2) 4 – 77,6 AT 2 (%11,8) 0 – 56,4 GG 4 (%20) 0 – 59,2 GT 9 (%45) 12,4 – 77,5 TT 7 (%35) 0 – 70,3 GG 3 (%20) 0 – 65,2 GT 8 (%53,3) 18,7 – 87,9 TT 4 (%26,7) 0 – 70 GG 3 (%60) 4,5 - 115 GT 1 (%20) 0 – 98,4 TT 1 (%20) 0 – 98,4 GT 2 (%40) 0 - 107 TT 2 (%40) 0 - 107 GA 1 (%20) 0 – 98,4 GG 1 (%33,3) 0 -125 GT 1 (%33,3) 0 -125 TT 1 (%33,3) 0 -125 95 Tablo 28. Organ tutulumuna göre MDR G2677T/A alelleri Organ/sistem tutulumu Genital ülser Göz Cilt Eklem GİS Vasküler SSS Polimorfizm N (% ) % 95 GA G 37 (%45,1) 29 – 61,1 T 41 (%50) 34,6 – 65,3 A 4 (%4,9) 0 – 25,9 G 11 (%32,4) 4,7 – 59,9 T 20 (%58,8) 37,2 – 80,3 A 3 (%8,8) 0 – 40,9 G 17 (%42,5) 19 – 65,9 T 23 (%57,5) 37,2 – 77,7 G 14 (%46,7) 20,5 – 72,8 T 16 (%53,3) 28,8 – 77,7 G 7 (%70) 36 – 103 T 3 (%30) 0 – 81,8 G 3 (%30) 0 – 81,8 T 6 (%60) 20,8 – 99,2 A 1 (%20) 0 – 68,8 G 3 (%50) 0 -106 T 3 (%50) 0 -106 4.3. Losartan / E-3174 metabolik oranının Behçet Hastaları ile sağlıklı gönüllülerde belirlenmesi ve CYP2C9 genotip ve fenotipleri arasındaki ilişkinin incelenmesi Çalışmaya katılan 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı gönüllüye 50 mg losartan verildikten sonra 8 saat boyunca idrarını toplaması istendi. Daha sonra idrar losartan ve E-3174 düzeyleri analiz edildi ve losartan / E-3174 metabolik oranı CYP2C9 enzim aktivitesinin değerlendirilmesinde kullanıldı. Fenotiplemesi yapılan hastaların 55’inde genotipleme yapılabildi. Ek olarak daha önceki çalışmalarda fenotip ve genotip analizi gerçekleştirilen bu 96 çalışmadaki kontrol grubu ile benzer özellikleri gösteren 86 sağlıklı historik kontrolün bilgileri bu çalışmada değerlendirildi [385]. İdrar losartan ve E-3174 ölçümü yüksek basınçlı sıvı kromatografi (high pressure gerçekleştirildi. liquid Losartan chromatography, ve metaboliti HPLC) yöntemi E-3174’ün alıkonma kullanılarak zamanları (‘retention time’) sırasıyla 6,85 ve 14,56 dakika olarak belirlendi (Şekil 12). Losartan ve metaboliti E-3174’ün gün içi farklılık değerleri (‘intra-day CV, coefficent of variation’) aynı gün içerisinde farklı konsantrasyonlarda 5 idrar örneğinin analizi ile belirlendi. Gün içi ‘CV’ değerleri losartan ve E-3174 için %4’ten düşük hesaplandı. Günler arası ‘CV’ değerleri ise %3 olarak bulundu. A B Şekil 12. Losartan ve metaboliti E3174 1000 ng/ml konsantrasyonunda içeren mobil faza (A), tek doz oral olarak 50 mg losartan alımı sonrası 8 saatlik idrarda losartan ve metabolitine ait (B) kromatogram örnekleri. L: losartan, E-3174: Losartan Metaboliti 97 Tek doz losartan alımı sonrası 8 saatlik idrarda losartan / E-3174 oranı hastalar ile sağlıklı gönüllüler arasındaki ilişkisi incelendi (Şekil 13). Losartan metabolik oranı idrarda losartan konsantrasyonunun E-3174 konsantrasyonuna bölünmesi ile elde edildi. Losartan / E-3174 metabolik oranı hasta grubunda 1,6 ± 0,3 iken kontrollerde 0,9 ± 0,4 olduğu belirlendi. İstatistiksel olarak karşılaştırıldığında hastalarda losartan / E-3174 metabolik oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu (Şekil 13). Şekil 13. Hasta ve kontrol gruplarında CYP2C9 fenotip karşılaştırması. BH: Behçet Hastaları, K: Çalışmadaki kontrol grubu. p *: ≤ 0,001 4.3.1. Losartan / E-3174 metabolik oranı ile CYP2C9 genotip ve fenotip arasındaki ilişki Hastalar ile historik kontrol grubunun CYP2C9 genotip grupları arasındaki losartan / E-3174 metabolik oranı ve p değerleri Tablo 29.’da belirtilmiştir. CYP2C9 *1*1 genotip grubunu oluşturan hastaların losartan / E3174 metabolik oranı 1,4 ± 0,3 iken historik kontrollerde bu oranın 0,8 ± 0,5 olduğu bulundu. Hastalar ile historik kontroller arasındaki bu oranın istatistiksel olarak farklı olduğu gözlendi (p=0,0001). CYP2C9 *1*2 olan 98 hastalarda losartan / E-3174 metabolik oranı 2,3 ± 0,6 bulunurken kontrol grubunda bu oranın 1,2 ± 5,6 olduğu bulundu. Bu farklılığın istatistiksel olarak anlamlı olduğu gözlendi (p=0,01). CYP2C9 *1*3 genotipine sahip hastalarda losartan / E-3174 metabolik oranı 3,2 ± 0,7 iken bu oran kontrollerde 2,1 ± 0,5 olduğu gözlendi. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (Tablo 29). Tablo 29. CYP2C9 genotiplerine göre fenotip karşılaştırması CYP2C9 GENOTİPİ BH Historik Los / E-3174 N (%) *1*1 *1*2 *1*3 31 (%59,6) 12 (%23,1) 8 (%15,4) *2*2 - *2*3 1 (%1,9) *3*3 - kontrol Los / E-3174 P N (%) 1,4 ± 0,3 (0,37 - 10,43) 2,3 ± 0,6 (0,82 – 7,88) 3,2 ± 0,7 (1,38 – 6,90) 2,4 58 (%67,4) 11 (%12,8) 12 (%14) 3 (%3,5) 1 (%1,2) 1 (%1,2) 0,8 ± 0,5 0,0001 (0,23 – 28,60) 1,2 ± 5,6 0,01 (0,29 – 62,04) 2,1 ± 0,5 0,23 (0,75 – 6,26) 2,0 ± 0,8 (1,44 – 3,81) 3,9 160,7 CYP2C9 *2 ve *3 aleline sahip bireylerde losartan / E-3174 metabolik oranı *1 aleline sahip bireylere göre yüksek olduğu gözlendi (Şekil 14). Hem hastalarda hem de historik kontrollerde bu fark istatistiksel olarak anlamlıydı (p değerleri Behçet hastaları: 0,003 Kontrol grubu: 0,001). 99 Şekil 14. CYP2C9 genotipine göre losartan/E-3174 metabolik oranı 4.4. Lansoprazol / 5-hidroksi lansoprazol metabolik oranı ile CYP2C19 genotip ve fenotip arasındaki ilişki Çalışmaya CYP2C19 enzim katılan 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı gönüllüde aktivitesi değerlendirildi. Bu çalışmada lansoprazol CYP2C19 enzim aktivitesinin belirlenmesinde belirteç olarak kullanılmıştır. Fenotipleme için tek doz lansoprazol alımını takiben 3. saat plazma lansoprazol ve 5-hidroksi lansoprazol konsantrasyonlarının metabolik oranları hastalar ile sağlıklı gönüllülerde karşılaştırıldı. Metabolik lansoprazol konsantrasyonunun 5-hidroksi oran plazma lansoprazol konsantrasyonuna bölünmesiyle elde edildi. Plazma lansoprazol, 5-hidroksi lansoprazol ve iç standart olarak kullanılan pantoprazol düzeyleri yüksek basınçlı sıvı kromatografi yöntemi ile analiz edildi. Lansoprazol, 5- hidroksi lansoprazol ve pantoprazola ait alıkonma zamanları 7,9 dk, 3,5 dk ve 5,0 dk olarak belirlendi (Şekil 15). Lansoprazol, ve 5-hidroksi lansoprazol’ün gün içi farklılık değerleri (‘intra-day CV, coefficent of variation’) aynı gün içerisinde farklı konsantrasyonlarda 5 plazma örneğinin analizi ile belirlendi. Gün içi ‘CV’ değerleri lansoprazol, ve 5-hidroksi lansoprazol için %3’ten düşük hesaplandı. Günler arası ‘CV’ değerleri ise %5’den düşük olarak bulundu. 100 A B C Şekil 15. İlaç içermeyen plazmaya (A), lansoprazol ve 5-hidroksi lansoprazol 1000 ng/ml konsantrasyonunda içeren mobil faza (B), tek doz oral olarak 30 mg lansoprazol alımı sonrası 3. saatte hastadan alınan plazmanın (C) kromatogram örnekleri. L: lansoprazol, L-OH: 5-hidroksi lansoprazol P: Pantoprazol 101 Lansoprazol / 5-hidroksi lansoprazol metabolik oranı hasta grubunda 20,1 ± 5,2 iken kontrollerde 8,9 ± 5,1 olduğu belirlendi. İstatistiksel olarak karşılaştırıldığında hastalarda lansoprazol / 5-hidroksi lansoprazol metabolik oranının anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu (p=0,001, Şekil 16). Şekil 16. Behçet Hastaları ve sağlıklı gönüllülerde lansoprazol / OHlansoprazol oranlarının karşılaştırılması (p=0,001) Hasta ile kontrol grubunun CYP2C19 genotip grupları arasındaki lansoprazol / OH-lansoprazol oranlarının karşılaştırılması ve istatistiksel değerleri Tablo 30.’da özetlenmiştir. CYP2C19*1*2 lansoprazol oranının genotipine sağlıklı sahip bireylere hastalarda göre lansoprazol oldukça yüksek / OH- olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002, Tablo 30). CYP2C19*1*1 ve *2*17 genotipine sahip hastalar ile sağlıklı gönüllüler karşılaştırıldığında da lansoprazol matabolik oranlarının hastalarda daha yüksek olduğu gözlendi. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. 102 Tablo 30. Behçet Hastaları ve kontrol grubunda CYP2C19 genotiplerine göre lansoprazol / OH lansoprazol oranlarının karşılaştırması CYP2C19 GENOTİPİ Lans. / OHlans. BH N (%) 29 (%54,7) 10 (%18,9) *1*1 *1*2 *1*3 11 (%20,8) 1 (%2,4) 2 (%4,8) *2*2 *2*17 *17*17 Lans. / OHlans. P N (%) 29,27 ± 8,51 (1,27 – 260) 48,31 ± 6,84 (25,14 – 68,8) 21,49 ± 4,74 (5,36 – 53,12) 10 (%37) 4 (%14,8) 1 (%3,7) 6 (%22,2) 77,27 ± 54,64 0 5,62 ± 2,92 (3,07 – 8,18) 2 (%7,4) 4 (%14,8) 0 *1*17 Kontrol 0 13,3 ± 3,37 (1,74 – 31,91) 9,62 ± 3,01 (5,53 – 16,6) 0,08 0,002 30,66 ± 21,68 33,3 ± 20,74 (0,52 – 140) 0,23 ± 0,13 (0,11 – 0,36) 9,71 ± 5,46 (1,31 – 26,36) 0,56 0,33 Hastalarda lansoprazol metabolik oranları genotipe göre öngörülen fenotip grupları (CYP2C19 *2*2 genotipi yavaş metabolizör, *1*2 orta hızlı metabolizör, *1*1, *1*17, *2*17 hızlı metabolizör ve *17*17 çok hızlı metabolizör) ile karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0,0001). Kontrol grubunda ise fenotip grupları arasında anlamlı bir fark yoktu (p>0,05, Şekil 17). 103 Şekil 17. Genotipe göre öngörülen fenotip gruplarında lansoprazol metabolik oranları. YM: Yavaş metabolizör, OHM: Orta hızlı metabolizör, HM: Hızlı metabolizör ÇHM: Çok hızlı metabolizör 4.5. CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 genotipe sahip hastalarda MDR polimorfizmine göre losartan ve lansoprazol metabolik oranlarının karşılaştırılması CYP2C19*1*1 genotipe sahip Behçet hastalarında losartan ve lansoprazol metabolik oranları MDR polimorfizmine göre karşılaştırıldı. CYP2C9*1*1 genotipine sahip hastalarda MDR C3435T ve G2677T/A için heterozigot mutant (CT-GT) ve homozigot mutant (TT) bireylerde losartan metabolik oranı yabanıl tip (CC-GG) bireylere göre düşük olduğu aynı şekilde CYP2C19*1*1 genotipine sahip hastalarda da MDR C3435T için heterozigot mutant (CT) ve homozigot mutant (TT) bireylerde lansoprazol metabolik oranı yabanıl tip (CC) bireylere göre düşük olduğu gözlendi. Fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (Tablo 31.) CYP2C19*1*1 MDR G2677T/A genotipine sahip bireylerde ise lansoprazol metabolik oranı 2677G/T genotipine sahip bireylerde daha yüksek diğer bireylerde ise düşük olduğu gözlendi. İstatistiksel olarak karşılaştırıldığında bu farkın anlamlı olmadığı gözlendi. Sonuç olarak CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 hasta grubunda MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizminin losartan ve lansoprazol metabolik oranlarını etkilemediği bulundu. (Tablo 31.-32.) 104 Tablo 31. CYP2C9*1*1 genotipine sahip hastalarda losartan metabolik oranlarının MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizmine göre karşılaştırılması 3435 Genotipleri G 2677 T/A genotipleri N (%) Los /E-3174 CC 9 (%33,3) 2,2 ± 1,1 (0,37 – 10,43) CT 14 (%51,9) TT 4 (%14,8) P değeri N (%) Los /E-3174 GG 7 (%26,6) 3,1 ± 1,2 (1,15 – 10,43) 1,4 ± 0,2 (0,46 – 2,82) GT 13 (%50) 1,4 ± 0,2 (0,46 – 2,58) 1,4 ± 0,3 (1,01 – 1,85) TT 6 (%23,4) 1,5 ± 0,3 (0,69 – 2,82) 0,77 0,21 Tablo 32. CYP2C19*1*1 genotipine sahip hastalarda lansoprazol metabolik oranlarının MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizmine göre karşılaştırılması 3435 Genotipleri G 2677 T/A genotipleri N (%) Lans/ OH-Lans CC 7 (%29,2) 59,4 ± 33,5 (16,3 – 260) CT 12 (%50) TT 5 (%20,8) P değeri N (%) Lans/ OH-Lans GG 7 (%30,4) 15,8 ± 5,4 (1,27 – 42,85) 23,2 ± 5,6 (1,3 – 76,2) GT 11 (%47,8) 46,3 ± 22,1 (5,87 – 260) 15,9 ± 7,4 (2,8 – 42,6) TT 5 (%21,8) 19,1 ± 6,2 (2,88 – 35,3) 0,15 0,38 105 5. TARTIŞMA Behçet Hastalığı ve ilaç farmakokinetiğinden sorumlu enzim polimorfizmleri arasındaki ilişki Çeşitli otoimmün hastalıklar ve ilaç metabolize eden enzimlerin polimorfizm/enzim aktivitesinin araştırıldığı çalışmalar sonucunda farklı veriler rapor edilmiştir. Ancak bu konuda BH ve ilaç metabolize eden enzimlerin polimorfizmi ve enzim aktivitesi ile ilgili literatürde yapılmış az sayıda çalışma bulunmaktadır (Tablo 13). Behçet hastalarında CYP1A1 ve Manganaz superoksid dismutaz polimorfizminin araştırıldığı bir çalışmada CYP1A1 4887A ve 4889G polimorfizmi olan bireylerin BH oluşumunda risk faktörü olabileceği belirtilmiştir [16]. Aynacıoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmış bir çalışmada Nasetiltransferaz 2 (NAT2) enzim polimorfizminin BH’ye yatkınlıktaki etkisi araştırılmıştır. Bu çalışmada NAT*5B frekansının hastalarda historik kontrol bireylere göre hafif yüksek olduğu belirtilmiştir (p=0,03). Ancak N-asetil tranferaz 2 (NAT2) polimorfizmi ile BH gelişme riski arasında bir ilişki gösterilmediği bu çalışmada ifade edilmiştir [15]. Yine ülkemizde yapılan başka bir çalışmada da N-asetil tranferaz 2 (NAT2) *5A, *6A, *27A/B ve *14A ile BH gelişmesi arasındaki ilişki incelenmiştir. Bu çalışmada N-asetil tranferaz 2 (NAT2) *5A ve *6A genotipinin BH oluşumunu artırdığı belirtilmiş olup diğer genotiplerin (*27A/B ve *14A) herhangi bir etkisinin gözlenmediği belirtilmiştir [383]. Biz bu çalışmamızda Behçet hastalarında CYP2C9 *2, *3, CYP2C19 *2, *3 ve *17 ayrıca MDR C3435T ve G2677T/A alel ve genotip dağılımını belirledik ve sağlıklı kontrol bireyler ile karşılaştırdık. Ayrıca CYP2C9 ve CYP2C19 enzim aktivitesini uygun problar kullanarak hastalarında hem de sağlıklı gönüllülerde değerlendirdik. hem Behçet 106 Behçet hastalarında CYP2C9 genetik polimorfizminin değerlendirilmesi Bu tez çalışmasında CYP2C9*2 ve *3 genetik polimorfizmi ve enzim aktivitesi hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde belirlendi ve alel-genotip frekans dağılımı karşılaştırıldı. Çalışmamıza alınan hasta grubunda yabanıl tip alel (CYP2C9*1) frekansı %78,8, *2 ve *3 alel frekansları ise sırasıyla %12,5 ve %8,7 olarak bulunurken historik kontrollerde yabanıl tip alel (CYP2C9*1) frekansı %80,8, *2 ve *3 alel frekansları %10,5 ve %8,7 olarak bulundu. Hasta grubu ile sağlıklı gönüllülerde genotip dağılımı incelendiğinde de aralarında frekans dağılımı açısından anlamlı fark bulunamadı (p>0,05, Tablo 18). Literatürde Tursen ve arkadaşları tarafından CYP2C9*2 ve *3 genetik polimorfizminin Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllülerde araştırıldığı bir çalışma bulunmaktadır. Tursen ve arkadaşlarının yapmış oldukları bu çalışmada 62 Behçet hastası ve 107 sağlıklı gönüllü çalışmaya dahil edilmiştir ve CYP2C9*2 ve *3 genotip frekans dağılımının hasta grubu ile sağlıklı kontrollerde farklı olmadığı istatistiksel olarak gösterilmiştir [17]. Çalışmaya dahil edilen hastalarda organ/sistem tutulumunun değerlendirildiği alt-grup karşılaştırmalarında çalışmadaki birey sayısı daha da azalmıştır. Organ tutulumları ile ilişkinin net olarak değerlendirilebilmesi daha geniş sayıda hastaların toplanacağı serilerle mümkün olabilecektir. Behçet hastalarında CYP2C9 enzim aktivitesinin incelenmesi Çalışmamızda losartan / E-3174 metabolik oranı hastalarda (1,6 ± 0,3) kontrol gruplara (0,9 ± 0,4) göre istatistiksel olarak %44 oranında arttığı gözlendi (Şekil 13). Aynı zamanda CYP2C9 genotip grupları arasında da losartan / E-3174 metabolik oranının hasta grubunda daha yüksek olduğu bulundu (Tablo 29). Hem hastalarda hem de historik kontrollerde CYP2C9 *2 ve *3 aleline sahip bireylerde losartan / E-3174 metabolik oranı *1 aleline sahip bireylere göre yüksek olduğu gözlendi (Şekil 14). Çalışmamızda losartan fenotiplemesi yapılan historik kontrollerden bir birey CYP2C9 *3*3 yavaş metabolizör genotipe sahipti. Losartan / E-3174 metabolik oranının bu 107 bireyde oldukça yüksek bulundu. Bu oran genotipe göre öngörülen bir fenotipti. Sitokrom P450 enzimlerinin aktivitesinin bireyler ve ırklar arasında farklılık gösterdiği bilinmektedir [228]. Ayrıca bazı hastalıklarda da enzim aktivitesinin değiştiğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. CYP enzimlerinin aktivitesini değiştiren önemli bir neden bu enzimleri kodlayan genlerin polimorfizmidir [8]. CYP2C9*2 ve *3 polimorfizmine sahip bireylerde enzim aktivitesinin azaldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir [386]. Enzime spesifik belirteç ilaçların kullanılması ile sitokrom P450 enzimlerinin aktiviteleri ölçülebilmektedir [387]. Losartan CYP2C9 aracılığıyla aktif metaboliti olan E-3174’e dönüşmektedir. Bu nedenle losartan CYP2C9 için güvenli bir belirteç (prob) ilaç olarak kullanılmaktadır [258]. CYP2C9 enzim aktivitesinin belirlenmesi için tek doz oral losartan alımı sonrası 8 saatlik idrarda losartan düzeyinin E-3174’e oranı kullanıldı. Fenotipleme için 8 saatlik idrarın kullanılması literatür bilgileri ile losartan ve E-3174’ün farmakokinetik özellikleri dikkate alınarak belirlendi [35]. İlaç oral olarak alındıktan sonra hızlıca absorbe olur ve plazma tepe konsantrasyonuna (Tmaks ) yaklaşık 2 saatte ulaşır. CYP2C9 ve CYP3A4 enzimlerinin rol aldığı iki basamaklı bir oksidasyon reaksiyonu sonucu %14’ü aktif metaboliti olan E3174’e çevrilir [36, 37]. Losartana göre 10-40 kat daha aktif olan E-3174 en aktif metabolit olup yarı ömrü 6-9 saat arasında değişir. Bu çalışmada fenotipleme amacıyla 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı gönüllüye 50 mg losartan verildikten sonra 8 saat boyunca idrarının toplanması istendi. İdrar losartan ve E-3174 ölçümü HPLC yöntemi kullanılarak gerçekleştirildi. Behçet hastaları ile kontrol gruplarında losartan / E-3174 metabolik oranından elde edilen sonuçlarda, hasta grubunda losartan / E-3174 metabolik oranının sağlıklı kontrollere göre oldukça yüksek olması CYP2C9 enzim aktivitesinin Behçet hastalarında azaldığını düşündürmektedir. Nitekim sitokrom enzim aktivitesi bireyler arasında değişiklik gösterdiği gibi aynı bireyde farklı zaman dilimlerinde dahi farklılık gösterebilmektedir. CYP aktivitesini etkileyen pek çok faktör bulunmaktadır. Bireyin yaşı, cinsiyeti, fizyolojik durumu, sahip olduğu hastalıklar ve kullanmış olduğu ilaçlar örnek verilebilir. Çalışmaya dahil edilen hastaların olası etkileşmeleri 108 öngörmek amacıyla kullanmış oldukları ilaçlar sorgulandı (Tablo 17). Çalışmaya katılan hastaların % 94,9’u kolşisin tedavisi aldıklarını beyan ettiler. Ayrıca hastaların çalışmaya katıldıkları anda kullanmış oldukları ilaçlar Tablo 17.’de verilmiştir. Behçet hastalarında CYP2C9 enzim aktivitesinin azalmasını düşündürecek olası bazı faktörler şunlar olabilir. Behçet hastalarında CYP2C9 enzim aktivitesinin anlamlı şekilde azalması genotiple ilişkili olduğunu düşündürmemektedir. CYP2C9 genotip grupları arasındaki losartan / E-3174 metabolik oranı hastalarda kontrol bireylere göre oldukça yüksek bulunması bu düşünceyi desteklemektedir. Dolayısıyla enzim aktivitesini azaltabilecek Behçet Hastalığı’na özgü patofizyolojik değişiklikler veya hastaların kullandıkları ilaçlara bağlı enzim inhibisyonu olabileceğini düşündürmektedir. Nitekim literatürde bu fikri destekleyecek bazı çalışmalar bulunmaktadır. Dvorak ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada kolşisinin değişik sitokrom enzimlerinden 2B6, 2C8, 2C9 ve 3A4 ekspresyonu üzerine olan etkilerini incelediklerinde kolşisinin CYP2C9 ekspresyonunu önemli oranda azalttığını göstermişlerdir [388]. Dvorak ve arkadaşlarının bu bulgusu Behçet hastalarında CYP2C9 enzim aktivitesindeki belirgin azalma kolşisinin CYP2C9 ekspresyonunu azaltması nedeniyle meydana getirebileceğini akla getirmektedir. Çalışmamıza katılan 59 hastanın 56’sı (%95) çalışmaya katıldıkları dönemde kolşisin tedavisi aldıklarını belirtmişlerdir. Sadece 3 hasta çalışma döneminde kolşisin tedavisi almadığını söylemişlerdir. Fakat bu hastalar BH tanısı aldıktan sonraki belli dönemlerde kolşisin tedavisi aldıklarını belirtmişlerdir. Çalışma esnasında kolşisin tedavisi almayan hastaların bu süreye kadar kolşisini almadıkları süreler sırasıyla 7 ay, 1 yıl ve 4 yıl olduğu, kolşisin tedavisi aldıkları süreler ise sırasıyla 3 ay, 2 yıl ve 4 yıl olduğu belirlendi. Kolşisin almayan 3 hastanın losartan/E-3174 metabolik oranı kolşisin alan hastalarla karşılaştırıldığında anlamlı farklılık olmadığı gözlendi (p>0,05). BH’nin etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir. Genetik olarak eğilimli bireylerde infeksiyöz bir ajan tarafından tetiklenen yoğun inflamatuvar yanıta bağlı olarak ortaya çıktığı düşünülmektedir [37]. BH’de inflamatuar 109 yanıta bağlı olarak proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α ve interlökin-6) plazma düzeyi artmaktadır [389]. Frye ve arkadaşlarının proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α ve interlökin-6) CYP 1A2, 2C19, 2D6 ve 2E1 enzim aktivitesine etkilerinin araştırıldığı bir çalışmalarında TNF-α ve interlökin-6’nın CYP 2C19 enzim aktivitesini azalttığını rapor etmişlerdir [390]. Frye ve arkadaşlarının rapor ettiği bu çalışmada CYP2C9 enzimi araştırılmamıştır. BH’de proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α ve interlökin-6) plazma düzeyinin artışı ve bu sitokinlerin CYP2C19 enzim aktivitesini belirgin şekilde azaltması benzer şekilde CYP2C9 aktivitesini de azaltabileceğini düşündürmektedir. Behçet hastalarında CYP2C19 genetik polimorfizminin değerlendirilmesi Çalışmamıza alınan Behçet hastalarında yabanıl tip alel (CYP2C19*1) frekansı %73,7, *2 ve *17 alel frekansları ise sırasıyla %11,9 ve %14,4 olarak bulunurken *3 aleli taşıyan Behçet hastası bulunamamıştır. Sağlıklı kontrollerde yabanıl tip alel (CYP2C19*1) frekansı %57,4, *2 ve *17 alel frekansları %11,1ve %29,6 olarak bulundu. Sağlıklı kontrollerden sadece bir bireyde *3 aleli bulundu. CYP2C19 genetik analizi sonucu hastalarda ve sağlıklı gönüllülerde altı farklı genotip belirlendi. Alel ve genotip frekansları Hardy-Weinberg eşitliğine uygunluğu açısından ki-kare testi ile değerlendirildi ve alel (*2 ve *3) ve genotip (*1*1, *1*2, *1*3, *1*17, *2*2 ve *2*17) frekanslarının hasta grubu ile sağlıklı gönüllülerde benzer olduğu görüldü (Tablo 21). Behçet hastalarında *1 alel frekansı kontrollere göre yüksek *17 alel frekansı ise kontrollere göre daha düşük olduğu gözlenmiştir (p değerleri sırasıyla 0,03 ve 0,01). Bununla birlikte CYP2C19*17*17 genotip frekansı Behçet hastalarında %1,7 iken sağlıklı gönüllülerde %14,8 olarak bulundu (p=0,01) (Tablo 21). Bizim çalışmamız Behçet Hastalığının da dahil olduğu tüm otoimmün hastalıklarda CYP2C19*17 varyantının araştırıldığı ilk çalışmadır. Behçet Hastalığı’nda *17 frekansının azalmış olması diğer otoimmün hastalıklarda da bu polimorfizm sıklığının araştırılması gerektiğini düşündürmektedir. Literatürde Tursen ve arkadaşları tarafından CYP2C19*2 ve *3 genetik polimorfizminin Behçet hastaları ve sağlıklı gönüllülerde araştırıldığı bir 110 çalışmada CYP2C19*2 frekansının Behçet hastalarında sağlıklı kontrollere göre daha yüksek gözlendiği bildirilmiştir (p=0,01). CYP2C19*2 aleline sahip bireylerde reaktif oksijen bileşiklerinin artışı BH etyopatogenezinde önemli olabileceğide Tursen ve arkadaşları tarafından belirtilmiştir [17]. Bu tez çalışmasında 59 Behçet hastasında ve 27 sağlıklı gönüllüde CYP2C19*2, *3 ve *17 genetik polimorfizminin sıklığı belirlendi ve alelgenotip frekans dağılımı karşılaştırıldı. Çalışmamıza alınan kontrol birey sayıları sınırlı olmasına rağmen bu eksiklik daha önce benzer özelliklere sahip sağlıklı gönüllülerin alındığı ve bölümümüz tarafından yapılmış olan klinik çalışmalardaki kullanılmasıyla sağlıklı minimalize gönüllü edilmiştir. allel/genotip Ayrıca frekanslarının çalışmamızda da sağlıklı kontrollerde gözlenen alel ve genotip frekansları daha önceki sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılan çalışmalardaki sonuçlar ile benzerlik göstermiştir [12]. Behçet hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin incelenmesi Çalışmamızda lansoprazol / OH-lansoprazol oranı BH’de (20,1 ± 5,2) kontrol gruplara (8,9 ± 5,1) göre istatistiksel olarak 2,26 kat arttığı gözlendi (Şekil 16). CYP2C19*1*2 genotipine sahip Behçet hastalarında lansoprazol / OH-lansoprazol oranının sağlıklı bireylere gore oldukça yüksek olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0,002, Tablo 30). Hasta grubunda lansoprazol metabolik oranları genotipe göre öngörülen fenotip grupları arasında uyumlu iken kontrol gruplarında ise uyumlu olmadığı gözlendi (Şekil 17). Bunun nedeni alt gruplardaki gönüllü sayısının yeterli olmadığından kaynaklanıyor olabileceği düşünülmektedir. Çalışmaya CYP2C19 enzim katılan 59 Behçet hastası ve 27 sağlıklı gönüllüde aktivitesi değerlendirildi. Bu çalışmada lansoprazol CYP2C19 enzim aktivitesinin belirlenmesinde belirteç olarak kullanılmıştır. Fenotipleme için tek doz lansoprazol alımını takiben 3. saat plazma lansoprazol ve 5-hidroksi lansoprazol konsantrasyonlarının metabolik oranları Behçet hastaları fenotiplemesi lansoprazolün ile sağlıklı gönüllülerde için plazmanın 3. saat’te farmakokinetik özellikleri karşılaştırıldı. CYP2C19 alınması literatür bilgileri dikkate alınarak ve belirlendi. 111 Lansoprazol maksimum plazma konsantrasyonuna (C maks ) yaklaşık 2 saatte ulaşır. Yarılanma süresi 1–2 saat kadardır. Dolayısıyla 2. saatten önce alınan kan örneklerinde lansoprazol absorpsiyonu devam edeceği için fenotipleme sonuçlarını etkileyecektir. 3.saatten sonra alınan kan örneklerinde ise lansoprazolün eliminasyon yarılanma ömrü kısa olduğundan plazma ilaç ve metabolit düzeylerini saptamak zorlaşacaktır. Behçet hastaları ile kontrol gruplarında lansoprazol metabolik oranından elde edilen sonuçlarda, hastalarda lansoprazol metabolik oranının sağlıklı kontrollere göre oldukça yüksek olması CYP2C19 enzim aktivitesinin Behçet hastalarında azaldığını düşündürmektedir. Behçet hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin azalmasını düşündürecek olası bazı faktörler şunlar olabilir. Behçet hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin anlamlı şekilde azalması hastaların kullandıkları ilaçlardan daha çok hastaların sahip oldukları CYP2C19 genotipi ile ilişkili olduğunu düşündürmektedir. Literatürde Dvorak ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada kolşisinin CYP2C9 ekspresyonunu azalttığı fakat CYP2C19 ekspresyonunu etkilemediğinin gösterilmesi bu fikri desteklemektedir [391]. Bizim çalışmamızda CYP2C19 genotipi ile uyumlu olarak enzim aktivitesinin azaldığı görülmektedir. Behçet hastalarında çok hızlı metabolizör CYP2C19*17*17 frekansının (%1,7) sağlıklı kontrol bireylere (%14,8) göre düşük gözlenmesi enzim aktivitesinin azalmasını genotip dağılımına bağlı olduğunu düşündürmektedir. Otoimmün hastalıklarda reaktif oksijen bileşiklerinin artışı hastalığın etyopatogenezinde rol alabileceği yapılan çalışmalarda bildirilmiştir. May ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada skleroderma hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin azalmasına bağlı olarak ROS metabolizmasının azalması skleroderma etyopatogenezinde etkili bir faktör olabileceği belirtilmiştir [370]. Ayrıca CYP1A1 enzimi tarafından polisiklik aromatik hidrokarbonlarının metabolizması sırasında reaktif metabolitlerin açığa çıkması sonucunda Romatoid Artrit gibi otoimmün hastalıkların oluşumunda rol alabileceği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir. CYP1A1 6235C ve 4889G polimorfizmi olan bireylerin RA oluşumunda etkili olabileceği ve CYP1A1 112 4889A polimorfizminin RA oluşumunda koruyucu bir olduğu faktör belirtilmektedir [376]. Behçet hastalarında CYP2C19 enzim aktivitesinin azalması sonucu bu hastalığın etyopatogenezinde yukarıdaki çalışmalara benzer şekilde etkisinin olabileceğini düşündürmektedir. Ayrıca CYP2C19 *17*17 genotipini taşıyan bireylerin BH’den korunabileceğini akla getirmektedir. Behçet hastalarında MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik polimorfizminin değerlendirilmesi ilaçların MDR1 glikoproteindir. İnsanda farmakokinetik 48 özelliklerini etkileyen membran proteinin tanımlandığı ve ilaçların biyolojik membranlardan geçişinden sorumlu olan ATP bağlayıcı kaset (ABC) üst familyasının bir üyesidir. Tümör hücrelerinden eksprese olmasının ve çoklu ilaç rezistansında rol oynamasının yanında vücutta pek çok organ ve dokuda bulunduğu gösterilmiştir ve bu organların normal fonksiyonunda görev alırlar. Bu tez çalışmasında MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik polimorfizmi Behçet hastalarında ve sağlıklı gönüllülerde sıklığı belirlendi ve alel-genotip frekans dağılımı karşılaştırıldı. MDR1 C3435T polimorfizmi için yabanıl tip (C) alel frekansı hastalarda %60,6 kontrol ve historik kontrollerde sırasıyla %46 ve %49,4 olarak bulundu. (T) alel frekansı hastalarda %39,4 kontrol ve historik kontrollerde sırasıyla %54 ve %50,6 olarak bulundu. Gözlenen bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. MDR1 G2677T/A polimorfizmi için yabanıl tip (G) aleli ile (T), (A) varyant alel ferkansının hastalar ile sağlıklı kontrollerde yaklaşık olarak eşit olduğu görüldü. MDR1 alel ve genotip frekans dağılımı Hardy-Weinberg uygunluk açısından ki-kare testi ile değerlendirildi ve BH ile kontrol bireyler arasında istatistiksel olarak anlamlı fark görülmedi (p>0,05, Tablo 24). Literatürde Behçet hastaları ile sağlıklı gönüllülerde MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik polimorfizminin değerlendirildiği çalışmalar bulunmaktadır. Sarıcaoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada MDR1 C3435T polimorfizmi için alel ve genotip dağılımlarının Behçet hastaları ile sağlıklı bireylerde farklı olmadığını göstermişlerdir [382]. Rüstemoğlu ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada da MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik 113 polimorfizminin sağlıklı bireylerle Behçet hastalarında benzer olduğunu ifade etmişlerdir [19]. Bu çalışma ile Behçet hastaları ile sağlıklı bireylerde MDR1 C3435T ve G2677T/A genetik polimorfizm frekans dağılımının farklı olmadığı diğer literatür bulgularını destekler niteliktedir. CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 genotipe sahip Behçet hastalarında MDR polimorfizmine göre losartan ve lansoprazol metabolik oranlarının karşılaştırılması Klinikte kullanılan pekçok ilacın P-gp substratı olduğu bilinmektedir. Pgp ekspresyonu veya fonksiyonunun değişmesi substratı olan ilaçların absorbsiyonunu, dokulardaki dağılımını ve tedavi yanıtını değiştirebilir [14]. MDR genindeki polimorfizm transportörün hem ekspresyonunu hem de fonksiyonunu etkileyecektir. Siegsmund ve arkadaşlarının insan böbreği üzerindeki araştırmalarında ise TT genotipine sahip bireylerde P-gp ekspresyonu CC genotipine oranla 1.5 kat daha az olduğu rapor edilmiştir [352]. Kerb ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada da oral yoldan tek doz fenitoin alındıktan sonra TT genotipine sahip bireylerin plazma seviyeleri CC genotipine sahip bireylere göre daha fazla olduğu gösterilmiştir (CC<CT<TT) [353]. Bu tez çalışmamızda CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 genotipine sahip hasta grubunda losartan ve lansoprazol metabolik oranlarının MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizmi tarafından etkilenip etkilenmediği araştırıldı. Losartan ve lansoprazol metabolik oranlarının genotipler arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında farklılık olmadığı görüldü (Tablo 31-32). Sonuç olarak CYP2C9*1*1 ve CYP2C19*1*1 hasta grubunda MDR C3435T ve G2677T/A polimorfizminin losartan ve lansoprazol metabolik oranlarını etkilemediği düşünülmektedir. 114 6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER Bu tez çalışmasında Behçet hastalarının CYP2C9 ve CYP2C19 enzim aktivitesi sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında 0,5 ve 2.25 kat azaldığı gösterilmiştir. Bu azalma hastaların kullandıkları ilaçlara (özellikle de %95 hastanın kullandığı kolşisine) bağlı enzim inhibisyonu sonrası ya da BH’ de dahil olmak üzere otoimmün hastalıklarda gözlenen inflamatuar sitokinlerin enzim ekspresyonunu azaltmasına bağlı olarak ortaya çıkmış olabilir. İleriki çalışmalarda kolşisinin enzim aktivitesi üzerine olan etkisinin tam olarak değerlendirilebilmesi için yeni tanı almış Behçet hastalarında kolşisin tedavisi öncesi ve sonrası metabolik oran değerlendirilerek bu ilişki araştırılabilir. Behçet hastalarında CYP enzim aktivitesinin azalması reaktif oksijen bileşiklerinin metabolizmasını azaltabilir. Çalışmamızda elde ettiğimiz bu bulgu, otoimmün hastalıklarda reaktif oksijen bileşiklerinin artışını destekler niteliktedir ve hastalığın etyopatolojisinde rol oynayabilir. Behçet hastalarında sağlıklı bireylere göre CYP2C19*17*17 frekansı düşük saptanmıştır. Dolayısıyla CYP2C19*17*17 genotipine sahip bireyler BH’ye karşı koruyucu özelliğe sahip olabilir. Bu çalışma BH’nin de dahil olduğu tüm otoimmün hastalıklar arasında CYP2C19*17 alelinin incelendiği ilk çalışma olmuştur. İleride diğer otoimmün hastalıklarda yapılacak araştırmalarda bu alel özellikle çalışılmalıdır. Behçet hastaları ile sağlıklı bireyler arasında MDR C3435T ve G2677T/A frekans dağılımı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. BH’ye bağlı organ ve sistem tutulumlarında CYP2C9, CYP2C19 ve MDR ile ilişkisinin daha net bir şekilde belirlenebilmesi için daha fazla sayıda Behçet hastasının çalışmaya dahil edilmesi gereklidir. 115 KAYNAKLAR: 1. Marshall SE. (2004) Behcet's disease, Best Pract Res Clin Rheumatol. 18(3), 291-311. 2. Yazici H, Basaran G, Hamuryudan V, Hizli N, Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazgan Y ve Dimitriyadis I. (1996) The ten-year mortality in Behcet's syndrome, Br J Rheumatol. 35(2), 139-41. 3. Azizlerli G, Kose AA, Sarica R, Gul A, Tutkun IT, Kulac M, Tunc R, Urgancioglu M ve Disci R. (2003) Prevalence of Behcet's disease in Istanbul, Turkey, Int J Dermatol. 42(10), 803-6. 4. Sakane T, Takeno M, Suzuki N ve Inaba G. (1999) Behcet's disease, N Engl J Med. 341(17), 1284-91. 5. Kone-Paut I, Geisler I, Wechsler B, Ozen S, Ozdogan H, Rozenbaum M ve Touitou I. (1999) Familial aggregation in Behcet's disease: high frequency in siblings and parents of pediatric probands, J Pediatr. 135(1), 89-93. 6. Lee ES, Lee S, Bang D ve S. S. (1997) Herpes simplex virus detection by polymerase chain reaction in intestinal ulcer of patients with Behçet’s disease. In: M Hamza, ed. Proceedings of the 7 th International Conference on Behçet’s Disease. Tunis, Tunisia: Pub Adhona,71-4. 7. International_Study_Group_for_Behcet's_Disease. (1990) diagnosis of Behcet's disease. , Lancet. 335(8697), 1078-80. 8. Wang B, Wang J, Huang SQ, Su HH ve Zhou SF. (2009) Genetic polymorphism of the human cytochrome P450 2C9 gene and its clinical significance, Curr Drug Metab. 10(7), 781-834. 9. Yasar U, Forslund-Bergengren C, Tybring G, Dorado P, Llerena A, Sjoqvist F, Eliasson E ve Dahl ML. (2002) Pharmacokinetics of losartan and its metabolite E-3174 in relation to the CYP2C9 genotype, Clin Pharmacol Ther. 71(1), 89-98. 10. Yasar U, Dahl ML, Christensen M ve Eliasson E. (2002) Intra-individual variability in urinary losartan oxidation ratio, an in vivo marker of CYP2C9 activity, Br J Clin Pharmacol. 54(2), 183-5. 11. Furuta T, Kodaira C, Nishino M, Yamade M, Sugimoto M, Ikuma M, Hishida A, Watanabe H ve Umemura K. (2009) [13C]-pantoprazole breath test to predict CYP2C19 phenotype and efficacy of a proton pump inhibitor, lansoprazole, Aliment Pharmacol Ther. 30(3), 294-300. 12. Gumus E, Karaca O, Babaoglu MO, Baysoy G, Balamtekin N, Demir H, Uslu N, Bozkurt A, Yuce A ve Yasar U. (2012) Evaluation of lansoprazole as a Criteria for 116 probe for assessing cytochrome P450 2C19 activity and genotypephenotype correlation in childhood, Eur J Clin Pharmacol. 68(5), 629-36. 13. Fojo A, Lebo R, Shimizu N, Chin JE, Roninson IB, Merlino GT, Gottesman MM ve Pastan I. (1986) Localization of multidrug resistance-associated DNA sequences to human chromosome 7, Somat Cell Mol Genet. 12(4), 415-20. 14. Babaoglu MO, Bayar B, Aynacioglu AS, Kerb R, Abali H, Celik I ve Bozkurt A. (2005) Association of the ABCB1 3435C>T polymorphism with antiemetic efficacy of 5-hydroxytryptamine type 3 antagonists, Clin Pharmacol Ther. 78(6), 619-26. 15. Aynacioglu AS, Bozkurt A, Nacak M, Kortunay S, Tunc R, Dincel A ve Kayaalp SO. (2001) N-acetyltransferase polymorphism in patients with Behcet's disease, Eur J Clin Pharmacol. 57(9), 659-62. 16. Yen JH, Tsai WC, Lin CH, Ou TT, Hu CJ ve Liu HW. (2004) Cytochrome P450 1A1 and manganese superoxide dismutase gene polymorphisms in Behcet's disease, J Rheumatol. 31(4), 736-40. 17. Tursen U, Tamer L, Api H, Yildirim H, Baz K, Ikizoglu G ve Atik U. (2007) Cytochrome P450 polymorphisms in patients with Behcet's disease, Int J Dermatol. 46(2), 153-6. 18. Hellden A, Bergman U, Engstrom Hellgren K, Masquelier M, Nilsson Remahl I, Odar-Cederlof I, Ramsjo M ve Bertilsson L. (2010) Fluconazole-induced intoxication with phenytoin in a patient with ultra-high activity of CYP2C9, Eur J Clin Pharmacol. 66(8), 791-5. 19. Rustemoglu A, Gul U, Gumus-Akay G, Gonul M, Yigit S, Bozkurt N, Karadag A, Piskin E, Sunguroglu A ve Kadikiran A. (2012) MDR1 gene polymorphisms may be associated with Behcet's disease and its colchicum treatment response, Gene. 505(2), 333-9. 20. Behçet H. (1937) Uber rezidivierende Aphtose, durch ein virus verursachte Geschwure am Mund, amAuge und an den genitalien, Dermatol Wochenschr. 105 1152-7. 21. Mendes D, Correia M, Barbedo M, Vaio T, Mota M, Goncalves O ve Valente J. (2009) Behcet's disease--a contemporary review, J Autoimmun. 32(3-4), 178-88. 22. Kural-Seyahi E, Fresko I ve Seyahi N. (2003) The long-term mortality and morbidity of Behcet syndrome: a 2-decade outcome survey of 387 patients followed at a dedicated center, Medicine (Baltimore). 8260-76. 23. Feigenbaum A. (1956) Description of Behcet's syndrome in the Hippocratic third book of endemic diseases, Br J Ophthalmol. 40(6), 355-7. 24. Cheng TO. (2001) Some historical notes on Behcet's disease, Chest. 119(2), 667-8. 117 25. Behçet H. (1942) Trisymptomes Complex, veya Syndrom yahut Morbus Behçet Nasıl Tesbit Edilmiştir., Deri Hastalıkları ve Frengi Kliniği Arşivi. 9(5354), 2663-2673. 26. Behçet H. (1937) Ağız ve tenasül uzuvlarında husule gelen aftöz tegayyürlerle ayni zamanda görünen virutik olması muhtemel teşevvüşler üzerine mülahazalar ve mihraki intan hakkında şüpheler, Deri Hast Frengi Klin Arş. 41369-1378. 27. Tüzün Y. (2006) Hulusi Behçet MD February 20, 1889 to March 8, 1948, Clinics in Dermatology. 24548-550. 28. James DG. (1986) Silk Route disease, Postgrad Med J. 62(725), 151-3. 29. Altenburg A, Papoutsis N, Orawa H, Martus P, Krause L ve Zouboulis CC. (2006) Epidemiology and clinical manifestations of Adamantiades-Behcet disease in Germany -- current pathogenetic concepts and therapeutic possibilities, J Dtsch Dermatol Ges. 4(1), 49-64; quiz 65-6. 30. Zouboulis CC. (1999) Epidemiology of Adamantiades-Behcet's disease, Ann Med Interne (Paris). 150(6), 488-98. 31. Tuzun Y, Yurdakul S, Cem Mat M, Ozyazgan Y, Hamuryudan V, Tuzun B ve Yazici H. (1996) Epidemiology of Behcet's syndrome in Turkey, Int J Dermatol. 35(9), 618-20. 32. Hamuryudan V, Yurdakul S ve Yazici H. (2005) Behçet Hastalığı, Türkiye Klinikleri J Int Med Sci. 1(25), 1-72. 33. Nakae K, Masaki F, Hashimoto T, Inaba G, Mochizuki M ve T. S. (1993) Recent epidemiological features of Behçet’s disease in Japan. In: Godeau P, Wechsler (eds): Behçet’s disease, Excerpta Medica, Amsterdam,145-51. 34. Jankowski J, Crombie I ve Jankowski R. (1992) Behcet's syndrome in Scotland, Postgrad Med J. 68(801), 566-70. 35. Al-Rawi ZS ve Neda AH. (2003) Prevalence of Behcet's disease among Iraqis, Adv Exp Med Biol. 52837-41. 36. Gonzalez-Gay MA, Garcia-Porrua C, Branas F, Lopez-Lazaro L ve Olivieri I. (2000) Epidemiologic and clinical aspects of Behcet's disease in a defined area of Northwestern Spain, 1988-1997, J Rheumatol. 27(3), 703-7. 37. Evereklioglu C. (2005) Current concepts in the etiology and treatment of Behcet disease, Surv Ophthalmol. 50(4), 297-350. 38. Sakane T, Suzuki N ve Nagafuchi H. (1997) Etiopathology of Behcet's disease: immunological aspects, Yonsei Med J. 38(6), 350-8. 39. Arayssi T ve Hamdan A. (2004) New insights into the pathogenesis and therapy of Behcet's disease, Curr Opin Pharmacol. 4(2), 183-8. 118 40. Ohno S, Ohguchi M, Hirose S, Matsuda H, Wakisaka A ve Aizawa M. (1982) Close association of HLA-Bw51 with Behcet's disease, Arch Ophthalmol. 100(9), 1455-8. 41. Ahmad T, Wallace GR, James T, Neville M, Bunce M, Mulcahy-Hawes K, Armuzzi A, Crawshaw J, Fortune F, Walton R, Stanford MR, Welsh KI, Marshall SE ve Jewell DP. (2003) Mapping the HLA association in Behcet's disease: a role for tumor necrosis factor polymorphisms?, Arthritis Rheum. 48(3), 807-13. 42. Mizuki N, Ota M, Yabuki K, Katsuyama Y, Ando H, Palimeris GD, Kaklamani E, Accorinti M, Pivetti-Pezzi P, Ohno S ve Inoko H. (2000) Localization of the pathogenic gene of Behcet's disease by microsatellite analysis of three different populations, Invest Ophthalmol Vis Sci. 41(12), 3702-8. 43. Cohen R, Metzger S, Nahir M ve Chajek-Shaul T. (2002) Association of the MIC-A gene and HLA-B51 with Behcet's disease in Arabs and nonAshkenazi Jews in Israel, Ann Rheum Dis. 61(2), 157-60. 44. Salvarani C, Boiardi L, Mantovani V, Olivieri I, Ciancio G, Cantini F, Salvi F, Malatesta R, Molinotti C, Govoni M, Trotta F, Filippini D, Paolazzi G ve Viggiani M. (2001) Association of MICA alleles and HLA-B51 in Italian patients with Behcet's disease, J Rheumatol. 28(8), 1867-70. 45. Mizuki N, Yabuki K, Ota M, Verity D, Katsuyama Y, Ando H, Onari K, Goto K, Imagawa Y, Mandanat W, Fayyad F, Stanford M, Ohno S ve Inoko H. (2001) Microsatellite mapping of a susceptible locus within the HLA region for Behcet's disease using Jordanian patients, Hum Immunol. 62(2), 186-90. 46. Choukri F, Chakib A, Himmich H, Hue S ve Caillat-Zucman S. (2001) HLAB*51 and B*15 alleles confer predisposition to Behcet's disease in Moroccan patients, Hum Immunol. 62(2), 180-5. 47. Gonzalez-Escribano MF, Rodriguez MR, Walter K, Sanchez-Roman J, Garcia-Lozano JR ve Nunez-Roldan A. (1998) Association of HLA-B51 subtypes and Behcet's disease in Spain, Tissue Antigens. 52(1), 78-80. 48. Mizuki N, Yabuki K, Ota M, Katsuyama Y, Ando H, Nomura E, Funakoshi K, Davatchi F, Chams H, Nikbin B, Ghaderi AA, Ohno S ve Inoko H. (2002) Analysis of microsatellite polymorphism around the HLA-B locus in Iranian patients with Behcet's disease, Tissue Antigens. 60(5), 396-9. 49. Park SH, Park KS, Seo YI, Min DJ, Kim WU, Kim TG, Cho CS, Mok JW, Park KS ve Kim HY. (2002) Association of MICA polymorphism with HLAB51 and disease severity in Korean patients with Behcet's disease, J Korean Med Sci. 17(3), 366-70. 50. Kotter I, Gunaydin I, Stubiger N, Yazici H, Fresko I, Zouboulis CC, Adler Y, Steiert I, Kurz B, Wernet D, Braun B ve Muller CA. (2001) Comparative analysis of the association of HLA-B*51 suballeles with Behcet's disease in patients of German and Turkish origin, Tissue Antigens. 58(3), 166-70. 119 51. Falk K, Rotzschke O, Takiguchi M, Gnau V, Stevanovic S, Jung G ve Rammensee HG. (1995) Peptide motifs of HLA-B51, -B52 and -B78 molecules, and implications for Behcet's disease, Int Immunol. 7(2), 223-8. 52. Gul A, Uyar FA, Inanc M, Ocal L, Tugal-Tutkun I, Aral O, Konice M ve Saruhan-Direskeneli G. (2001) Lack of association of HLA-B*51 with a severe disease course in Behcet's disease, Rheumatology (Oxford). 40(6), 668-72. 53. Takeno M, Kariyone A, Yamashita N, Takiguchi M, Mizushima Y, Kaneoka H ve Sakane T. (1995) Excessive function of peripheral blood neutrophils from patients with Behcet's disease and from HLA-B51 transgenic mice, Arthritis Rheum. 38(3), 426-33. 54. Zouboulis CC, Vaiopoulos G, Marcomichelakis N, Palimeris G, Markidou I, Thouas B ve Kaklamanis P. (2003) Onset signs, clinical course, prognosis, treatment and outcome of adult patients with Adamantiades-Behcet's disease in Greece, Clin Exp Rheumatol. 21(4 Suppl 30), S19-26. 55. Direskeneli H. (2001) Behcet's disease: infectious aetiology, new autoantigens, and HLA-B51, Ann Rheum Dis. 60(11), 996-1002. 56. Bauer S, Groh V, Wu J, Steinle A, Phillips JH, Lanier LL ve Spies T. (1999) Activation of NK cells and T cells by NKG2D, a receptor for stress-inducible MICA, Science. 285(5428), 727-9. 57. Kamoun M, Chelbi H, Houman MH, Lacheb J ve Hamzaoui K. (2007) Tumor necrosis factor gene polymorphisms in Tunisian patients with Behcet's disease, Hum Immunol. 68(3), 201-5. 58. Akman A, Sallakci N, Coskun M, Bacanli A, Yavuzer U, Alpsoy E ve Yegin O. (2006) TNF-alpha gene 1031 T/C polymorphism in Turkish patients with Behcet's disease, Br J Dermatol. 155(2), 350-6. 59. Akman A, Sallakci N, Kacaroglu H, Tosun O, Yavuzer U, Alpsoy E ve Yegin O. (2008) Relationship between periodontal findings and the TNF-alpha Gene 1031T/C polymorphism in Turkish patients with Behcet's disease, J Eur Acad Dermatol Venereol. 22(8), 950-7. 60. Krause I ve Weinberger A. (2008) Behcet's disease, Curr Opin Rheumatol. 20(1), 82-7. 61. Wallace GR, Verity DH, Delamaine LJ, Ohno S, Inoko H, Ota M, Mizuki N, Yabuki K, Kondiatis E, Stephens HA, Madanat W, Kanawati CA, Stanford MR ve Vaughan RW. (1999) MIC-A allele profiles and HLA class I associations in Behcet's disease, Immunogenetics. 49(7-8), 613-7. 62. Mizuki N, Inoko H ve Ohno S. (1997) Molecular genetics (HLA) of Behcet's disease, Yonsei Med J. 38(6), 333-49. 63. Mizuki N, Ota M, Katsuyama Y, Yabuki K, Ando H, Goto K, Nakamura S, Bahram S, Ohno S ve Inoko H. (1999) Association analysis between the 120 MIC-A and HLA-B alleles in Japanese patients with Behcet's disease, Arthritis Rheum. 42(9), 1961-6. 64. Hirohata S ve Kikuchi H. (2003) Behcet's disease, Arthritis Res Ther. 5(3), 139-46. 65. Coskun M, Bacanli A, Sallakci N, Alpsoy E, Yavuzer U ve Yegin O. (2005) Specific interleukin-1 gene polymorphisms in Turkish patients with Behcet's disease, Exp Dermatol. 14(2), 124-9. 66. Karasneh J, Hajeer AH, Barrett J, Ollier WE, Thornhill M ve Gul A. (2003) Association of specific interleukin 1 gene cluster polymorphisms with increased susceptibility for Behcet's disease, Rheumatology (Oxford). 42(7), 860-4. 67. Nothwang HG, Strahm B, Denich D, Kubler M, Schwabe J, Gingrich JC, Jauch A, Cox A, Nicklin MJ, Kurnit DM ve Hildebrandt F. (1997) Molecular cloning of the interleukin-1 gene cluster: construction of an integrated YAC/PAC contig and a partial transcriptional map in the region of chromosome 2q13, Genomics. 41(3), 370-8. 68. Ozcimen AA, Dilek K, Bingol U, Saricaoglu H, Sarandol A, Taskapilioglu O, Yurtkuran M, Yurtkuran MA ve Oral HB. (2011) IL-1 cluster gene polymorphisms in Turkish patients with Behcet's disease, Int J Immunogenet. 38(4), 295-301. 69. Gul A, Ozbek U, Ozturk C, Inanc M, Konice M ve Ozcelik T. (1996) Coagulation factor V gene mutation increases the risk of venous thrombosis in behcet's disease, Br J Rheumatol. 35(11), 1178-80. 70. Toydemir PB, Elhan AH, Tukun A, Toydemir R, Gurler A, Tuzuner A ve Bokesoy I. (2000) Effects of factor V gene G1691A, methylenetetrahydrofolate reductase gene C677T, and prothombin gene G20210A mutations on deep venous thrombogenesis in Behcet's disease, J Rheumatol. 27(12), 2849-54. 71. Mammo L, Al-Dalaan A, Bahabri SS ve Saour JN. (1997) Association of factor V Leiden with Behcet's disease, J Rheumatol. 24(11), 2196-8. 72. Verity DH, Vaughan RW, Madanat W, Kondeatis E, Zureikat H, Fayyad F, Kanawati CA, Ayesh I, Stanford MR ve Wallace GR. (1999) Factor V Leiden mutation is associated with ocular involvement in Behcet disease, Am J Ophthalmol. 128(3), 352-6. 73. Oner AF, Gurgey A, Gurler A ve Mesci L. (1998) Factor V Leiden mutation in patients with Behcet's disease, J Rheumatol. 25(3), 496-8. 74. Gurgey A, Balta G ve Boyvat A. (2003) Factor V Leiden mutation and PAI-1 gene 4G/5G genotype in thrombotic patients with Behcet's disease, Blood Coagul Fibrinolysis. 14(2), 121-4. 121 75. Batioglu F, Atmaca LS, Karabulut HG ve Beyza Sayin D. (2003) Factor V Leiden and prothrombin gene G20210A mutations in ocular Behcet disease, Acta Ophthalmol Scand. 81(3), 283-5. 76. Nejentsev S, Guja C, McCormack R, Cooper J, Howson JM, Nutland S, Rance H, Walker N, Undlien D, Ronningen KS, Tuomilehto-Wolf E, Tuomilehto J, Ionescu-Tirgoviste C, Gale EA, Bingley PJ, Gillespie KM, Savage DA, Carson DJ, Patterson CC, Maxwell AP ve Todd JA. (2003) Association of intercellular adhesion molecule-1 gene with type 1 diabetes, Lancet. 362(9397), 1723-4. 77. Kretowski A, Wawrusiewicz N, Mironczuk K, Mysliwiec J, Kretowska M ve Kinalska I. (2003) Intercellular adhesion molecule 1 gene polymorphisms in Graves' disease, J Clin Endocrinol Metab. 88(10), 4945-9. 78. Cournu-Rebeix I, Genin E, Lesca G, Azoulay-Cayla A, Tubridy N, Noe E, Clanet M, Edan G, Clerget-Darpoux F, Semana G ve Fontaine B. (2003) Intercellular adhesion molecule-1: a protective haplotype against multiple sclerosis, Genes Immun. 4(7), 518-23. 79. Matsuzawa J, Sugimura K, Matsuda Y, Takazoe M, Ishizuka K, Mochizuki T, Seki SS, Yoneyama O, Bannnai H, Suzuki K, Honma T ve Asakura H. (2003) Association between K469E allele of intercellular adhesion molecule 1 gene and inflammatory bowel disease in a Japanese population, Gut. 52(1), 75-8. 80. Aydintug AO, Tokgoz G, Ozoran K, Duzgun N, Gurler A ve Tutkak H. (1995) Elevated levels of soluble intercellular adhesion molecule-1 correlate with disease activity in Behcet's disease, Rheumatol Int. 15(2), 75-8. 81. Verity DH, Wallace GR, Seed PT, Kanawati CA, Ayesh I, Holland-Gladwish J ve Stanford MR. (1998) Soluble adhesion molecules in Behcet's disease, Ocul Immunol Inflamm. 6(2), 81-92. 82. Hamzaoui A, Hamzaoui K, Chabbou A ve Ayed K. (1995) Circulating intercellular adhesion molecules in blood and bronchoalveolar lavage in Behcet's disease, Mediators Inflamm. 4(5), 355-8. 83. Saruhan-Direskeneli G, Uyar FA, Cefle A, Onder SC, Eksioglu-Demiralp E, Kamali S, Inanc M, Ocal L ve Gul A. (2004) Expression of KIR and C-type lectin receptors in Behcet's disease, Rheumatology (Oxford). 43(4), 423-7. 84. Salvarani C, Boiardi L, Casali B, Olivieri I, Ciancio G, Cantini F, Salvi F, Malatesta R, Govoni M, Trotta F, Filippini D, Paolazzi G, Nicoli D, Farnetti E ve Macchioni P. (2002) Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in Behcet's disease, J Rheumatol. 29(3), 535-40. 85. Buldanlioglu S, Turkmen S, Ayabakan HB, Yenice N, Vardar M, Dogan S ve Mercan E. (2005) Nitric oxide, lipid peroxidation and antioxidant defence system in patients with active or inactive Behcet's disease, Br J Dermatol. 153(3), 526-30. 122 86. Sallakci N, Bacanli A, Coskun M, Yavuzer U, Alpsoy E ve Yegin O. (2005) CTLA-4 gene 49A/G polymorphism in Turkish patients with Behcet's disease, Clin Exp Dermatol. 30(5), 546-50. 87. Du L, Yang P, Hou S, Zhou H ve Kijlstra A. (2009) No association of CTLA-4 polymorphisms with susceptibility to Behcet disease, Br J Ophthalmol. 93(10), 1378-81. 88. Lehner T. (1997) The role of heat shock protein, microbial and autoimmune agents in the aetiology of Behcet's disease, Int Rev Immunol. 14(1), 21-32. 89. Sohn S, Lee ES, Bang D ve Lee S. (1998) Behcet's disease-like symptoms induced by the Herpes simplex virus in ICR mice, Eur J Dermatol. 8(1), 21-3. 90. Baskan EB, Yilmaz E, Saricaoglu H, Alkan G, Ercan I, Mistik R, Adim SB, Goral G, Dilek K ve Tunali S. (2007) Detection of parvovirus B19 DNA in the lesional skin of patients with Behcet's disease, Clin Exp Dermatol. 32(2), 186-90. 91. Calguneri M, Kiraz S, Ertenli I, Benekli M, Karaarslan Y ve Celik I. (1996) The effect of prophylactic penicillin treatment on the course of arthritis episodes in patients with Behcet's disease. A randomized clinical trial, Arthritis Rheum. 39(12), 2062-5. 92. Yoshikawa K, Kotake S ve Matsuda H. (1996) [Behcet's disease and streptococcal antigens], Nihon Ganka Gakkai Zasshi. 100(3), 173-80. 93. Yoshikawa H, Kotake S, Sasamoto Y, Ohno S ve Matsuda H. (1990) Close association of Streptococcus sangius and Behçet’s disease, Nippon Ganka Gakkai Zasshi Dec. 95(12), 1261-7. 94. Cakmak SK, Cakmak A, Gul U, Sulaimanov M, Bingol P ve Hazinedaroglu MS. (2009) Upper gastrointestinal abnormalities and Helicobacter pylori in Behcet's disease, Int J Dermatol. 48(11), 1174-6. 95. Onen F, Tuncer D, Akar S, Birlik M ve Akkoc N. (2003) Seroprevalence of Borrelia burgdorferi in patients with Behcet's disease, Rheumatol Int. 23(6), 289-93. 96. di Meo N, Quaranta L, Crisman G ve Trevisan G. (2009) Adamantiades Behcet Disease triggered by a tick bite and or borrelia infection, J Eur Acad Dermatol Venereol. 23(10), 1198-9. 97. Pervin K, Childerstone A, Shinnick T, Mizushima Y, van der Zee R, Hasan A, Vaughan R ve Lehner T. (1993) T cell epitope expression of mycobacterial and homologous human 65-kilodalton heat shock protein peptides in short term cell lines from patients with Behcet's disease, J Immunol. 151(4), 227382. 98. Vaiopoulos G, Lakatos PL, Papp M, Kaklamanis F, Economou E, Zevgolis V, Sourdis J ve Konstantopoulos K. (2011) Serum anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies in Greek patients with Behcet's disease, Yonsei Med J. 52(2), 347-50. 123 99. Filik L ve Biyikoglu I. (2008) Differentiation of Behcet's disease from inflammatory bowel diseases: anti-Saccharomyces cerevisiae antibody and anti-neutrophilic cytoplasmic antibody, World J Gastroenterol. 14(47), 7271. 100. Choi CH, Kim TI, Kim BC, Shin SJ, Lee SK, Kim WH ve Kim HS. (2006) AntiSaccharomyces cerevisiae antibody in intestinal Behcet's disease patients: relation to clinical course, Dis Colon Rectum. 49(12), 1849-59. 101. Ritossa F. (1996) Discovery of the heat shock response, Cell Stress Chaperones. 1(2), 97-8. 102. Direskeneli H, Eksioglu-Demiralp E, Yavuz S, Ergun T, Shinnick T, Lehner T ve Akoglu T. (2000) T cell responses to 60/65 kDa heat shock protein derived peptides in Turkish patients with Behcet's disease, J Rheumatol. 27(3), 708-13. 103. Wheeler DS ve Wong HR. (2007) Heat shock response and acute lung injury, Free Radic Biol Med. 42(1), 1-14. 104. Ergun T, Ince U, Eksioglu-Demiralp E, Direskeneli H, Gurbuz O, Gurses L, Aker F ve Akoglu T. (2001) HSP 60 expression in mucocutaneous lesions of Behcet's disease, J Am Acad Dermatol. 45(6), 904-9. 105. Kaneko S, Suzuki N, Yamashita N, Nagafuchi H, Nakajima T, Wakisaka S, Yamamoto S ve Sakane T. (1997) Characterization of T cells specific for an epitope of human 60-kD heat shock protein (hsp) in patients with Behcet's disease (BD) in Japan, Clin Exp Immunol. 108(2), 204-12. 106. Direskeneli H ve Saruhan-Direskeneli G. (2003) The role of heat shock proteins in Behcet's disease, Clin Exp Rheumatol. 21(4 Suppl 30), S44-8. 107. Yamamoto JH, Minami M, Inaba G, Masuda K ve Mochizuki M. (1993) Cellular autoimmunity to retinal specific antigens in patients with Behcet's disease, Br J Ophthalmol. 77(9), 584-9. 108. Takeuchi M, Usui Y, Okunuki Y, Zhang L, Ma J, Yamakawa N, Hattori T, Kezuka T, Sakai J ve Goto H. (2010) Immune responses to interphotoreceptor retinoid-binding protein and S-antigen in Behcet's patients with uveitis, Invest Ophthalmol Vis Sci. 51(6), 3067-75. 109. Hamzaoui K, Mili Boussen E, Hamzaoui A, Ouertani A, Chabbou A ve Ayed K. (1998) Cellular autoimmunity to retinal specific antigens in Behcet's disease, Tunis Med. 76(4), 66-70. 110. Direskeneli H, Keser G, D'Cruz D, Khamashta MA, Akoglu T, Yazici H, Yurdakul S, Hamuryudan V, Ozgun S, Goral AJ ve et al. (1995) Antiendothelial cell antibodies, endothelial proliferation and von Willebrand factor antigen in Behcet's disease, Clin Rheumatol. 14(1), 55-61. 111. Zheng WJ, Zhao Y, Tang FL ve Dong Y. (2005) [A study of antiendothelial cell antibodies in Behcet's disease], Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 44(12), 910-3. 124 112. Aydintug AO, Tokgoz G, D'Cruz DP, Gurler A, Cervera R, Duzgun N, Atmaca LS, Khamashta MA ve Hughes GR. (1993) Antibodies to endothelial cells in patients with Behcet's disease, Clin Immunol Immunopathol. 67(2), 157-62. 113. Mahesh SP, Li Z, Buggage R, Mor F, Cohen IR, Chew EY ve Nussenblatt RB. (2005) Alpha tropomyosin as a self-antigen in patients with Behcet's disease, Clin Exp Immunol. 140(2), 368-75. 114. Mege JL, Dilsen N, Sanguedolce V, Gul A, Bongrand P, Roux H, Ocal L, Inanc M ve Capo C. (1993) Overproduction of monocyte derived tumor necrosis factor alpha, interleukin (IL) 6, IL-8 and increased neutrophil superoxide generation in Behcet's disease. A comparative study with familial Mediterranean fever and healthy subjects, J Rheumatol. 20(9), 1544-9. 115. Evereklioglu C, Er H, Turkoz Y ve Cekmen M. (2002) Serum levels of TNFalpha, sIL-2R, IL-6, and IL-8 are increased and associated with elevated lipid peroxidation in patients with Behcet's disease, Mediators Inflamm. 11(2), 8793. 116. Hamzaoui K, Hamzaoui A, Guemira F, Bessioud M, Hamza M ve Ayed K. (2002) Cytokine profile in Behcet's disease patients. Relationship with disease activity, Scand J Rheumatol. 31(4), 205-10. 117. Miletic M, Stojanovic R, Pajic O, Bugarski D, Mojsilovic S, Cokic V ve Milenkovic P. (2012) Serum interleukin-17 & nitric oxide levels in patients with primary Sjogren's syndrome, Indian J Med Res. 135(4), 513-9. 118. Yilmaz M, Kendirli SG, Altintas D, Bingol G ve Antmen B. (2001) Cytokine levels in serum of patients with juvenile rheumatoid arthritis, Clin Rheumatol. 20(1), 30-5. 119. Hamzaoui K, Hamzaoui A, Kahan A, Hamza M, Chabbou A ve Ayed K. (1992) Interleukin-6 in peripheral blood and inflammatory sites in Behcet's disease, Mediators Inflamm. 1(4), 281-5. 120. Yamakawa Y, Sugita Y, Nagatani T, Takahashi S, Yamakawa T, Tanaka S, Nakamura S, Ohno S, Sekihara H, Okuda K ve Nakajima H. (1996) Interleukin-6 (IL-6) in patients with Behcet's disease, J Dermatol Sci. 11(3), 189-95. 121. Hirohata S, Isshi K, Oguchi H, Ohse T, Haraoka H, Takeuchi A ve Hashimoto T. (1997) Cerebrospinal fluid interleukin-6 in progressive NeuroBehcet's syndrome, Clin Immunol Immunopathol. 82(1), 12-7. 122. Wang CR, Chuang CY ve Chen CY. (1992) Anticardiolipin antibodies and interleukin-6 in cerebrospinal fluid and blood of Chinese patients with neuroBehcet's syndrome, Clin Exp Rheumatol. 10(6), 599-602. 123. Davatchi F, Shahram F, Chams C, Chams H ve Nadji A. (2005) Behçet’s disease, Acta Medica Iranica. 43(4)233-242. 125 124. Chajek T ve Fainaru M. (1975) Behcet's disease. Report of 41 cases and a review of the literature, Medicine (Baltimore). 54(3), 179-96. 125. Montenegro V, Carlotto De Abreu A, Schaimberg C ve Roberto Gonçalves C. (1998) Behcet’s disease in 81 Brazilian patients, 8th International Conference on Behcet’s Disease.Reggio Emilia (Italy),Abstract P143. 126. Bang D, Yoon KH, Chung HG, Choi EH, Lee ES ve Lee S. (1997) Yonsei Med J. 38 428-436. 127. Assaad-Khalil SH, Kamel FA ve Ismail E A. (1997) Starting regional registry forpatients with Behcet’s Disease in North-West Nile Delta region in Egypt. In Behcet’s Disease Hamza M. (ed), Tunisia, Pub Adhoua,173-176. 128. Madanat W, Fayyad F, Zureikat H, Verity D, Narr J, Vaughan R ve Stanford M. (2000) Influence of sex on Behcet’s Disease in Jordan. In: Bang D, Lee E, Lee S, eds. Behcet's Disease, Seoul: Design Mecca Publishing,90-93. 129. Dong Yi, Ming Qiu Xiao, Zhang Nai Zheng, Li Cui Hai ve Wu Qi Yan. (1991) Testing different diagnostic criteria of Behcet’s syndrome in Chinese patients, In Behcet’s Disease Basic and Clinical Aspects, O’Duffy JD and Kokmen E (eds), New York, Marcel Decker Inc,55-99. 130. Valesini G, Pivetti Pezzi P, Catarinelli G, Accorinti M ve Priori R. (1991) Clinical manifestations of Behcet’s disease in Italy: study of 155 patients at Rome university, In Behcet’s Disease Basic and Clinical Aspects, O’Duffy JD and Kokmen E (eds), New York, Marcel Decker Inc,279-289. 131. Gurler A, Boyvat A ve Tursen U. (1997) Clinical manifestations of Behcet's disease: an analysis of 2147 patients, Yonsei Med J. 38(6), 423-7. 132. Roux H, Richard P, Aarrighi A ve Bergaoui N. (1989) Autochtone Behcet's disease.A propos of 73 cases., Rev Rhum 56:383-388. 133. al-Dalaan AN, al Balaa SR, el Ramahi K, al-Kawi Z, Bohlega S, Bahabri S ve al Janadi MA. (1994) Behcet's disease in Saudi Arabia, J Rheumatol. 21(4), 658-61. 134. Yurdakul S ve Yazici H. (2008) Behcet's syndrome, Best Pract Res Clin Rheumatol. 22(5), 793-809. 135. Alpsoy E, Zouboulis CC ve Ehrlich GE. (2007) Mucocutaneous lesions of Behcet's disease, Yonsei Med J. 48(4), 573-85. 136. Bang D, Hur W, Lee ES ve Lee S. (1995) Prognosis and clinical relevance of recurrent oral ulceration in Behcet's disease, J Dermatol. 22(12), 926-9. 137. Shimizu S, Chen KR, Ikemoto K ve Han-Yaku H. (1998) Abrupt onset of severe Behçet’s disease: preceding oral ulceration is not essential for diagnosis., Br J Dermatol. 139(1)160-1. 126 138. Shahram F, Nadji A, Jamshidi AR, Chams H, Chams C, Shafaie N, Akbarian M, Gharibdoost F ve Davatchi F. (2004) Behcet’s Disease in Iran, analysis of 5059 cases, Arch Iranian Med. 7:9-14. 139. Alekberova Z, Madanat W, Prokaeva T, Yermakova N ve Poljanskaja I. (1993) Clinical andgenetic features of 35 patients with Behcet’s Disease from Commonwealth Independent States. In Behcet’s Disease, Godeau P and Wechsler B (eds), Amsterdam, Elsevier Science Publishers B.V.,171-174. 140. Kasifoglu T ve Korkmaz C. (2012) Romatoloji Atlası,97. 141. Kontogiannis V ve Powell RJ. (2000) Behcet's disease, Postgrad Med J. 76(900), 629-37. 142. Gürler A, Ertan C, Kazeruni H ve Sayman N. (1992) Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Behçet Hastalığı Merkezinde izlemekte olduğumuz 912 rezidivan aftöz stomatitli olguların klinik gözlemleri, Prof. Dr. A. Lütfi Tat Sempozyumu Kitabı,298-308. 143. Al-Otaibi LM, Porter SR ve Poate TW. (2005) Behcet's disease: a review, J Dent Res. 84(3), 209-22. 144. Yazıcı H, Fresko I, Tunç R ve Melikoglu M. (2002) Behçet’s syndrome: pathogenesis, clinical manifestations and treatment.In:Ball GV, Bridges SL, editors. , Vasculitis. Oxford: University Press,406-32. 145. Nazzaro P. (1966) Cutaneous manifestations of Behçet's disease, In: International Symposium on Behçet's Disease in Rome. Monacelli M, Nazzaro P, editors. Karger: Basel,1-24. 146. Kasifoglu T ve Korkmaz C. (2012) Romatoloji atlası,99. 147. Dunlop E. (1979) Genital and other manifestations of Behçet's disease seen in venereological clinical practice, In: Behçet's syndrome: clinical and immunological features. Lehner T, Barnes G, editors. Academic Press,159175. 148. Lin P ve Liang G. (2006) Behcet disease: recommendation for clinical management of mucocutaneous lesions, J Clin Rheumatol. 12(6), 282-6. 149. E.Alpsoy. (2003) Behçet hastalığının deri ve mukoza belirtileri., Türkderm 37(2), 92-99. 150. Kasifoglu T ve Korkmaz C. (2012) Romatoloji Atlası,100. 151. Tüzün Y, Fresko İ, Mat MC, Özyazgan Y ve Hamuryudan V. (2008) Behçet Sendromu, Ed; Tüzün Y, Gürer MA, Serdaroğlu S, Oğuz O, Aksungur VL. 3.baskı, Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul,913-928. 152. Demircioğlu FF, Böke E, Demircin M, Dağsali S ve Küçükali T. (1989) Abdominal aortic aneurysm with inferior vena cava obstruction: case report., Angiology. 40 227-232. 127 153. Kansu E, Özer FL ve Akalin E. (1972) Behçet syndrome with obstruction of the vena cava, Q J Med. 41 151-168. 154. Ergun T, Gurbuz O, Dogusoy G, Mat C ve Yazici H. (1998) Histopathologic features of the spontaneous pustular lesions of Behcet's syndrome, Int J Dermatol. 37(3), 194-6. 155. Jorizzo JL, Abernethy JL ve White WL. (1995) Mucocutaneous criteria fort the diagnosis of Behçet’s disease: an analysis of clinicophatologic data from multipl international centers., J Am Acad Dermatol. 32 968-76. 156. Azizlerli G, Ozarmagan G, Ovul C, Sarica R ve Mustafa SO. (1992) A new kind of skin lesion in Behcet's disease: extragenital ulcerations, Acta Derm Venereol. 72(4), 286. 157. Saylan T, Mat C, Fresko I ve Melikoglu M. (1999) Behcet's disease in the Middle East, Clin Dermatol. 17(2), 209-23; discussion 105-6. 158. Kasifoglu T ve Korkmaz C. (2012) Romatoloji Atlası,101. 159. Akmaz O, Erel A ve Gurer MA. (2000) Comparison of histopathologic and clinical evaluations of pathergy test in Behcet's disease, Int J Dermatol. 39(2), 121-5. 160. Tüzün Y, Serdaroğlu S ve Aydemir EH. (1993) Paterji fenomeni., Dermatolojide gelişmeler-2 İstanbul 96-105. 161. Yazici H, Chamberlain MA, Tuzun Y, Yurdakul S ve Muftuoglu A. (1984) A comparative study of the pathergy reaction among Turkish and British patients with Behcet's disease, Ann Rheum Dis. 43(1), 74-5. 162. Kim JW, Park JH, Lee D, Hwang SW ve Park SW. (2007) Vegetative pyoderma gangrenosum in Behcet's disease, Acta Derm Venereol. 87(4), 365-7. 163. Lee ES, Bang D ve Lee S. (1997) Dermatologic manifestation of Behcet's disease, Yonsei Med J. 38(6), 380-9. 164. Kasifoglu T ve Korkmaz C. (2012) Romatoloji Atlası,103. 165. Calamia KT, Mazlumzadeh M, Balbanova M, Bagheri M ve O’Duffy JD. (2000) Clinical characteristics of United States patients with Behcet’s disease. In: Bang D, Lee E, Lee S, eds. Behcet's Disease. Seoul, Design Mecca Publishing,48-51. 166. Michelson JB ve Friedlaender MH. (1990) Behcet's disease, Int Ophthalmol Clin. 30(4), 271-8. 167. Benezra D ve Cohen E. (1986) Treatment and visual prognosis in Behcet's disease, Br J Ophthalmol. 70(8), 589-92. 128 168. Yurdakul SY, H. Tuzun, Y. Pazarli, H. Yalcin, B. Altac, M. Ozyazgan, Y. Tuzuner, N. Muftuoglu, A. (1983) The arthritis of Behcet's disease: a prospective study, Ann Rheum Dis. 42(5), 505-15. 169. Sarica-Kucukoglu R, Akdag-Kose A, Kayabal IM, Yazganoglu KD, Disci R, Erzengin D ve Azizlerli G. (2006) Vascular involvement in Behcet's disease: a retrospective analysis of 2319 cases, Int J Dermatol. 45(8), 919-21. 170. Yazici H, Fresko I ve Yurdakul S. (2007) Behcet's syndrome: disease manifestations, management, and advances in treatment, Nat Clin Pract Rheumatol. 3(3), 148-55. 171. Espinosa G, Cervera R, Reverter JC, Tassies D, Font J ve Ingelmo M. (2002) Vascular involvement in Behcet's disease, Isr Med Assoc J. 4(8), 614-6. 172. Kiraz S, Ertenli I, Ozturk MA, Haznedaroglu IC, Celik I ve Calguneri M. (2002) Pathological haemostasis and "prothrombotic state" in Behcet's disease, Thromb Res. 105(2), 125-33. 173. Kaklamani VG, Vaiopoulos G ve Kaklamanis PG. (1998) Behcet's Disease, Semin Arthritis Rheum. 27(4), 197-217. 174. Akman-Demir G, Serdaroglu P ve B. T. (1999) Clinical patterns of neurological involvement in Behçet’s Disease Evaluation of 200 patients. , The Neuro-Behçet Study Group Brain 1222183-94. 175. Ghate JV ve Jorizzo JL. (1999) Behcet's disease and complex aphthosis, J Am Acad Dermatol. 40(1), 1-18; quiz 19-20. 176. Yurdakul S, Tuzuner N, Yurdakul I, Hamuryudan V ve Yazici H. (1996) Gastrointestinal involvement in Behcet's syndrome: a controlled study, Ann Rheum Dis. 55(3), 208-10. 177. Hassard PV, Binder SW, Nelson V ve Vasiliauskas EA. (2001) Anti-tumor necrosis factor monoclonal antibody therapy for gastrointestinal Behcet's disease: a case report, Gastroenterology. 120(4), 995-9. 178. Bayraktar Y, Ozaslan E ve Van Thiel DH. (2000) Gastrointestinal manifestations of Behcet's disease, J Clin Gastroenterol. 30(2), 144-54. 179. Uçan E.S, Kıter G, Abadoglu O, Karlıkaya C, Akoglu S ve Bayındır U. Thoracic manifestations of Behçet’s disease: Reports of the Turkish authors., Turkish Respiratory Journal 2(2), 39-44. 180. Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Doria A, Boiardi L, Pipitone N ve Salvarani C. (2005) Behcet's disease and cardiovascular involvement, Lupus. 14(9), 7236. 181. Gurgun C, Ercan E, Ceyhan C, Yavuzgil O, Zoghi M, Aksu K, Cinar CS ve Turkoglu C. (2002) Cardiovascular involvement in Behcet's disease, Jpn Heart J. 43(4), 389-98. 129 182. Akpolat T, Akkoyunlu M, Akpolat I, Dilek M, Odabas AR ve Ozen S. (2002) Renal Behcet's disease: a cumulative analysis, Semin Arthritis Rheum. 31(5), 317-37. 183. Cho YH, Jung J, Lee KH, Bang D, Lee ES ve Lee S. (2003) Clinical features of patients with Behcet's disease and epididymitis, J Urol. 170(4 Pt 1), 12313. 184. Mason RM ve Barnes CG. (1969) Behcet's syndrome with arthritis, Ann Rheum Dis. 28(2), 95-103. 185. O’duffy J. (1974) Suggested criteria for diagnosis of Behçet’s disease, J Rheumatol 32(18). 186. Zhang X-QC. (1980) Chinese J Int Med 19(15). 187. Dilşen N, Koniçe M ve Aral O. (1986) Our diagnostic criteria for Behçet’s disease, Proceedings of the third Mediterranean Congress of Rheumatology 11(15). 188. Mizushima Y. (1988) Recent research into Behçet’s disease., Int J Tiss Reac. 1059-65. 189. Muftuoglu AU, Yazici H, Yurdakul S, Tuzun Y, Pazarli H, Gungen G ve Deniz S. (1986) Behcet's disease. Relation of serum C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rates to disease activity, Int J Dermatol. 25(4), 235-9. 190. Alpsoy E. (2005) Behcet's disease: treatment of mucocutaneous lesions, Clin Exp Rheumatol. 23(4), 532-9. 191. Akpolat T. (1998) Management of the patient with Behcet's disease, Nephrol Dial Transplant. 13(12), 3002-4. 192. Miyachi Y, Taniguchi S, Ozaki M ve Horio T. (1981) Colchicine in the treatment of the cutaneous manifestations of Behcet's disease, Br J Dermatol. 104(1), 67-9. 193. Mizushima Y, Matsumura N, Mori M, Shimizu T, Fukushima B, Mimura Y, Saito K ve Sugiura S. (1977) Colchicine in Behcet's disease, Lancet. 2(8046), 1037. 194. Yurdakul S, Mat C, Tuzun Y, Ozyazgan Y, Hamuryudan V, Uysal O, Senocak M ve Yazici H. (2001) A double-blind trial of colchicine in Behcet's syndrome, Arthritis Rheum. 44(11), 2686-92. 195. Al-Waiz MM, Sharquie KE, MH. AQ ve Hayani RK. (2005) Colchicine and benzathine penicillin in the treatment of Behcet disease: a case comparative study, Dermatol Online J. 11(3), 3. 196. Kaklamani VG ve Kaklamanis PG. (2001) Treatment of Behcet's disease--an update, Semin Arthritis Rheum. 30(5), 299-312. 130 197. Masuda K, Nakajima A, Urayama A, Nakae K, Kogure M ve Inaba G. (1989) Double-masked trial of cyclosporin versus colchicine and long-term open study of cyclosporin in Behcet's disease, Lancet. 1(8647), 1093-6. 198. Wechsler B, Mertani EB, le Hoang P, de Groc F, Piette JC, Beaufils H, Aupetit B, le Minh H ve Rottembourg J. (1986) Cyclosporin A is effective, but not safe, in the management of Behcet's disease, Arthritis Rheum. 29(4), 574-5. 199. Yazici H, Pazarli H, Barnes CG, Tuzun Y, Ozyazgan Y, Silman A, Serdaroglu S, Oguz V, Yurdakul S, Lovatt GE ve et al. (1990) A controlled trial of azathioprine in Behcet's syndrome, N Engl J Med. 322(5), 281-5. 200. Yazici H ve Barnes CG. (1991) Practical treatment recommendations for pharmacotherapy of Behcet's syndrome, Drugs. 42(5), 796-804. 201. Bang D. (1997) Treatment of Behcet's disease, Yonsei Med J. 38(6), 401-10. 202. O'Duffy JD, Robertson DM ve Goldstein NP. (1984) Chlorambucil in the treatment of uveitis and meningoencephalitis of Behcet's disease, Am J Med. 76(1), 75-84. 203. Aoki K ve Sugiura S. (1976) Immunosuppressive treatment of Behcet's disease, Mod Probl Ophthalmol. 16309-13. 204. Zouboulis CC ve Orfanos CE. (1998) Treatment of Adamantiades-Behcet disease with systemic interferon alfa, Arch Dermatol. 134(8), 1010-6. 205. Jorizzo JL, White WL, Wise CM, Zanolli MD ve Sherertz EF. (1991) Lowdose weekly methotrexate for unusual neutrophilic vascular reactions: cutaneous polyarteritis nodosa and Behcet's disease, J Am Acad Dermatol. 24(6 Pt 1), 973-8. 206. Sfikakis PP, Kaklamanis PH, Elezoglou A, Katsilambros N, Theodossiadis PG, Papaefthimiou S ve Markomichelakis N. (2004) Infliximab for recurrent, sight-threatening ocular inflammation in Adamantiades-Behcet disease, Ann Intern Med. 140(5), 404-6. 207. Belpaire FM ve Bogaert MG. (1996) Cytochrome P450: polymorphism and drug interactions, Acta Clin Belg. 51(4), 254-60. 208. Klingenberg M. (1958) Pigments of rat liver microsomes, Arch Biochem Biophys. 75(2), 376-86. 209. Garfinkel D. (1958) Studies on pig liver microsomes. I. Enzymic and pigment composition of different microsomal fractions, Arch Biochem Biophys. 77(2), 493-509. 210. Omura T ve Sato R. (1962) A new cytochrome in liver microsomes, J Biol Chem. 2371375-6. genetic 131 211. Omura T ve Sato R. (1964) The Carbon Monoxide-Binding Pigment of Liver Microsomes. Ii. Solubilization, Purification, and Properties, J Biol Chem. 2392379-85. 212. Omura T ve Sato R. (1964) The Carbon Monoxide-Binding Pigment of Liver Microsomes. I. Evidence for Its Hemoprotein Nature, J Biol Chem. 23923708. 213. Estabrook RW, Cooper DY ve Rosenthal O. (1963) The Light Reversible Carbon Monoxide Inhibition of the Steroid C21-Hydroxylase System of the Adrenal Cortex, Biochem Z. 338741-55. 214. Omura T. (1999) Forty years of cytochrome P450, Biochem Biophys Res Commun. 266(3), 690-8. 215. Neve EP ve Ingelman-Sundberg M. (2008) Intracellular transport and localization of microsomal cytochrome P450, Anal Bioanal Chem. 392(6), 1075-84. 216. Seliskar M ve Rozman D. (2007) Mammalian cytochromes P450--importance of tissue specificity, Biochim Biophys Acta. 1770(3), 458-66. 217. Bhupinder SK. (2007) Cytochrome P450 enzyme isoforms and their therapeutic implications: an update, İndian Journal of Medical Sciences. 61(2), 102-116. 218. Estabrook RWH, A. G. Baron, J. Netter, K. J. Leibman, K. (1971) A new spectral intermediate associated with cytochrome P-450 function in liver microsomes, Biochem Biophys Res Commun. 42(1), 132-9. 219. Lewis DF ve Pratt JM. (1998) The P450 catalytic cycle and oxygenation mechanism, Drug Metab Rev. 30(4), 739-86. 220. Gümüs E. (2010) Çocukluk çağında lansoprazolün sitokrom P450 2C19 için fenotipleme belirteci olarak kullanılması ve genotip-fenotip ilişkisinin incelenmesi, 7. 221. Nebert DWA, M. Coon, M. J. Estabrook, R. W. Gonzalez, F. J. Guengerich, F. P. Gunsalus, I. C. Johnson, E. F. Kemper, B. Levin, W. et al.,. (1987) The P450 gene superfamily: recommended nomenclature, DNA. 6(1), 1-11. 222. Nelson DRK, L. Kamataki, T. Stegeman, J. J. Feyereisen, R. Waxman, D. J. Waterman, M. R. Gotoh, O. Coon, M. J. Estabrook, R. W. Gunsalus, I. C. Nebert, D. W. (1996) P450 superfamily: update on new sequences, gene mapping, accession numbers and nomenclature, Pharmacogenetics. 6(1), 142. 223. Gardiner SJ ve Begg EJ. (2006) Pharmacogenetics, drug-metabolizing enzymes, and clinical practice, Pharmacol Rev. 58(3), 521-90. 224. Kirchheiner J ve Seeringer A. (2007) Clinical implications of pharmacogenetics of cytochrome P450 drug metabolizing enzymes, Biochim Biophys Acta. 1770(3), 489-94. 132 225. Nadeau JH. (2002) Single nucleotide polymorphisms: tackling complexity, Nature. 420(6915), 517-8. 226. Sadee W. (1999) Pharmacogenomics, West J Med. 171(5-6), 328-32. 227. Meyer UA. (1991) Genotype or phenotype: the definition pharmacogenetic polymorphism, Pharmacogenetics. 1(2), 66-7. 228. Meyer UA ve Zanger UM. (1997) Molecular mechanisms of genetic polymorphisms of drug metabolism, Annu Rev Pharmacol Toxicol. 37269-96. 229. Klotz U. (2007) The role of pharmacogenetics in the metabolism of antiepileptic drugs: pharmacokinetic and therapeutic implications, Clin Pharmacokinet. 46(4), 271-9. 230. Zhou SF. (2009) Polymorphism of human cytochrome P450 2D6 and its clinical significance: Part I, Clin Pharmacokinet. 48(11), 689-723. 231. Ingelman-Sundberg M. (2004) Pharmacogenetics of cytochrome P450 and its applications in drug therapy: the past, present and future, Trends Pharmacol Sci. 25(4), 193-200. 232. Phillips KAV, D. L. Oren, E. Lee, J. K. Sadee, W. (2001) Potential role of pharmacogenomics in reducing adverse drug reactions: a systematic review, JAMA. 286(18), 2270-9. 233. Ingelman-Sundberg M. (2001) Pharmacogenetics: an opportunity for a safer and more efficient pharmacotherapy, J Intern Med. 250(3), 186-200. 234. Nebert DW ve Russell DW. (2002) Clinical importance of the cytochromes P450, Lancet. 360(9340), 1155-62. 235. Romkes MF, M. B. Blaisdell, J. A. Raucy, J. L. Goldstein, J. A. (1991) Cloning and expression of complementary DNAs for multiple members of the human cytochrome P450IIC subfamily, Biochemistry. 30(13), 3247-55. 236. Goldstein JA ve de Morais SM. (1994) Biochemistry and molecular biology of the human CYP2C subfamily, Pharmacogenetics. 4(6), 285-99. 237. Wada YM, M. Ishihara, Y. Watanabe, M. Iwasaki, M. Asahi, S. (2008) Important amino acid residues that confer CYP2C19 selective activity to CYP2C9, J Biochem. 144(3), 323-33. 238. Goldstein JA. (2001) Clinical relevance of genetic polymorphisms in the human CYP2C subfamily, Br J Clin Pharmacol. 52(4), 349-55. 239. Ablin J, Cabili S, Eldor A, Lagziel A ve Peretz H. (2004) Warfarin therapy is feasible in CYP2C9*3 homozygous patients, Eur J Intern Med. 15(1), 22-27. 240. Gotoh O. (1992) Substrate recognition sites in cytochrome P450 family 2 (CYP2) proteins inferred from comparative analyses of amino acid and coding nucleotide sequences, J Biol Chem. 267(1), 83-90. of a 133 241. Yasar U. (2002) Cytochrome P450 2C9 polymorphism: Interindividual differences in drug metabolism and phenotyping methodology, 22. 242. Wang BW, J. Huang, S. Q. Su, H. H. Zhou, S. F. (2009) Genetic polymorphism of the human cytochrome P450 2C9 gene and its clinical significance, Curr Drug Metab. 10(7), 781-834. 243. Aynacioglu AS, Brockmoller J, Bauer S, Sachse C, Guzelbey P, Ongen Z, Nacak M ve Roots I. (1999) Frequency of cytochrome P450 CYP2C9 variants in a Turkish population and functional relevance for phenytoin, Br J Clin Pharmacol. 48(3), 409-15. 244. Babaoglu MO, Yasar U, Sandberg M, Eliasson E, Dahl ML, Kayaalp SO, Bozkurt A. (2004) CYP2C9 genetic variants and losartan oxidation in a Turkish population, Eur J Clin Pharmacol. 60(5), 337-42. 245. Allabi AC, Gala JL, Horsmans Y, Babaoglu MO, Bozkurt A, Heusterspreute M, Yasar U. (2004) Functional impact of CYP2C95, CYP2C96, CYP2C98, and CYP2C911 in vivo among black Africans, Clin Pharmacol Ther. 76(2), 113-8. 246. Crespi CL ve Miller VP. (1997) The R144C change in the CYP2C9*2 allele alters interaction of the cytochrome P450 with NADPH:cytochrome P450 oxidoreductase, Pharmacogenetics. 7(3), 203-10. 247. Aithal GP, Day CP, Kesteven PJ ve Daly AK. (1999) Association of polymorphisms in the cytochrome P450 CYP2C9 with warfarin dose requirement and risk of bleeding complications, Lancet. 353(9154), 717-9. 248. Furuya HF-S, P. Gregory, W. Taber, H. Steward, A. Gonzalez, F. J. Idle, J. R. (1995) Genetic polymorphism of CYP2C9 and its effect on warfarin maintenance dose requirement in patients undergoing anticoagulation therapy, Pharmacogenetics. 5(6), 389-92. 249. Timmermans PBW, P. C. Chiu, A. T. Herblin, W. F. Benfield, P. Carini, D. J. Lee, R. J. Wexler, R. R. Saye, J. A. Smith, R. D. (1993) Angiotensin II receptors and angiotensin II receptor antagonists, Pharmacol Rev. 45(2), 205-51. 250. Stearns RAC, P. K. Chen, R. Chiu, S. H. (1995) Biotransformation of losartan to its active carboxylic acid metabolite in human liver microsomes. Role of cytochrome P4502C and 3A subfamily members, Drug Metab Dispos. 23(2), 207-15. 251. Lo MWG, M. R. McCrea, J. B. Lu, H. Furtek, C. I. Bjornsson, T. D. (1995) Pharmacokinetics of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, and its active metabolite EXP3174 in humans, Clin Pharmacol Ther. 58(6), 641-9. 252. Yang SHC, Y. A. Choi, J. S. (2011) Effects of ticlopidine on pharmacokinetics of losartan and its main metabolite EXP-3174 in rats, Acta Pharmacol Sin. 32(7), 967-72. 134 253. Yasar UT, G. Hidestrand, M. Oscarson, M. Ingelman-Sundberg, M. Dahl, M. L. Eliasson, E. (2001) Role of CYP2C9 polymorphism in losartan oxidation, Drug Metab Dispos. 29(7), 1051-6. 254. Munafo AC, Y. Nussberger, J. Shum, L. Y. Borland, R. M. Lee, R. J. Waeber, B. Biollaz, J. Brunner, H. R. (1992) Drug concentration response relationships in normal volunteers after oral administration of losartan, an angiotensin II receptor antagonist, Clin Pharmacol Ther. 51(5), 513-21. 255. Kazierad DJM, D. E. Blum, R. A. Tenero, D. M. Ilson, B. Boike, S. C. Etheredge, R. Jorkasky, D. K. (1997) Effect of fluconazole on the pharmacokinetics of eprosartan and losartan in healthy male volunteers, Clin Pharmacol Ther. 62(4), 417-25. 256. Kaukonen KM, Olkkola KT ve Neuvonen PJ. (1998) Fluconazole but not itraconazole decreases the metabolism of losartan to E-3174, Eur J Clin Pharmacol. 53(6), 445-9. 257. Sica DA, Gehr TW ve Ghosh S. (2005) Clinical pharmacokinetics of losartan, Clin Pharmacokinet. 44(8), 797-814. 258. Yasar U, Forslund-Bergengren C, Tybring G, Dorado P, Llerena A, Sjoqvist, F. Eliasson, E. Dahl, M. L. (2002) Pharmacokinetics of losartan and its metabolite E-3174 in relation to the CYP2C9 genotype, Clin Pharmacol Ther. 71(1), 89-98. 259. Yasar U, Babaoglu MO ve Bozkurt A. (2008) Disposition of a CYP2C9 phenotyping agent, losartan, is not influenced by the common 3435C > T variation of the drug transporter gene ABCB1 (MDR1), Basic Clin Pharmacol Toxicol. 103(2), 176-9. 260. Gunes AC, U. Boruban, C. Gunel, N. Babaoglu, M. O. Sencan, O. Bozkurt, A. Rane, A. Hassan, M. Zengil, H. Yasar, U. (2006) Inhibitory effect of 5fluorouracil on cytochrome P450 2C9 activity in cancer patients, Basic Clin Pharmacol Toxicol. 98(2), 197-200. 261. Gunes A, Bilir E, Zengil H, Babaoglu MO, Bozkurt A ve Yasar U. (2007) Inhibitory effect of valproic acid on cytochrome P450 2C9 activity in epilepsy patients, Basic Clin Pharmacol Toxicol. 100(6), 383-6. 262. Mahgoub A, Idle JR, Dring LG, Lancaster R ve Smith RL. (1977) Polymorphic hydroxylation of Debrisoquine in man, Lancet. 2(8038), 584-6. 263. Woolhouse NM, Andoh B, Mahgoub A, Sloan TP, Idle JR ve Smith RL. (1979) Debrisoquin hydroxylation polymorphism among Ghanaians and Caucasians, Clin Pharmacol Ther. 26(5), 584-91. 264. Eichelbaum M, Spannbrucker N ve Dengler HJ. (1979) Influence of the defective metabolism of sparteine on its pharmacokinetics, Eur J Clin Pharmacol. 16(3), 189-94. 135 265. Eichelbaum M, Spannbrucker N, Steincke B ve Dengler HJ. (1979) Defective N-oxidation of sparteine in man: a new pharmacogenetic defect, Eur J Clin Pharmacol. 16(3), 183-7. 266. Kupfer A ve Preisig R. (1984) Pharmacogenetics of mephenytoin: a new drug hydroxylation polymorphism in man, Eur J Clin Pharmacol. 26(6), 7539. 267. Nakamura K, Goto F, Ray WA, McAllister CB, Jacqz E, Wilkinson GR ve Branch RA. (1985) Interethnic differences in genetic polymorphism of debrisoquin and mephenytoin hydroxylation between Japanese and Caucasian populations, Clin Pharmacol Ther. 38(4), 402-8. 268. Wrighton SA, Stevens JC, Becker GW ve VandenBranden M. (1993) Isolation and characterization of human liver cytochrome P450 2C19: correlation between 2C19 and S-mephenytoin 4'-hydroxylation, Arch Biochem Biophys. 306(1), 240-5. 269. Goldstein JA, Faletto MB, Romkes-Sparks M, Sullivan T, Kitareewan S, Raucy JL, Lasker JM ve Ghanayem BI. (1994) Evidence that CYP2C19 is the major (S)-mephenytoin 4'-hydroxylase in humans, Biochemistry. 33(7), 1743-52. 270. de Morais SM, Wilkinson GR, Blaisdell J, Nakamura K, Meyer UA ve Goldstein JA. (1994) The major genetic defect responsible for the polymorphism of S-mephenytoin metabolism in humans, J Biol Chem. 269(22), 15419-22. 271. De Morais SM, Wilkinson GR, Blaisdell J, Meyer UA, Nakamura K ve Goldstein JA. (1994) Identification of a new genetic defect responsible for the polymorphism of (S)-mephenytoin metabolism in Japanese, Mol Pharmacol. 46(4), 594-8. 272. Wedlund PJ. (2000) The CYP2C19 enzyme polymorphism, Pharmacology. 61(3), 174-83. 273. Ferguson RJ, De Morais SM, Benhamou S, Bouchardy C, Blaisdell J, Ibeanu G, Wilkinson GR, Sarich TC, Wright JM, Dayer P ve Goldstein JA. (1998) A new genetic defect in human CYP2C19: mutation of the initiation codon is responsible for poor metabolism of S-mephenytoin, J Pharmacol Exp Ther. 284(1), 356-61. 274. Goldstein JA, Ishizaki T, Chiba K, de Morais SM, Bell D, Krahn PM ve Evans DA. (1997) Frequencies of the defective CYP2C19 alleles responsible for the mephenytoin poor metabolizer phenotype in various Oriental, Caucasian, Saudi Arabian and American black populations, Pharmacogenetics. 7(1), 5964. 275. Aynacioglu AS, Sachse C, Bozkurt A, Kortunay S, Nacak M, Schroder T, Kayaalp SO, Roots I ve Brockmoller J. (1999) Low frequency of defective alleles of cytochrome P450 enzymes 2C19 and 2D6 in the Turkish population, Clin Pharmacol Ther. 66(2), 185-92. 136 276. Basci NE, Bozkurt A, Kortunay S, Isimer A, Sayal A ve Kayaalp SO. (1996) Proguanil metabolism in relation to S-mephenytoin oxidation in a Turkish population, Br J Clin Pharmacol. 42(6), 771-3. 277. deMorais SMF, Goldstein JA ve Xie HG. (1995) Genetic analysis of the Smephenytoin polymorphism in a Chinese population, Clin Pharmacol Ther. 58, 404-411. 278. Roh HK, Dahl ML, Johansson I, Ingelman-Sundberg M, Cha YN ve Bertilsson L. (1996) Debrisoquine and S-mephenytoin hydroxylation phenotypes and genotypes in a Korean population, Pharmacogenetics. 6(5), 441-7. 279. Roh HK, Dahl ML, Tybring G, Yamada H, Cha YN ve Bertilsson L. (1996) CYP2C19 genotype and phenotype determined by omeprazole in a Korean population, Pharmacogenetics. 6(6), 547-51. 280. Kimura M, Ieiri I, Mamiya K, Urae A ve Higuchi S. (1998) Genetic polymorphism of cytochrome P450s, CYP2C19, and CYP2C9 in a Japanese population, Ther Drug Monit. 20(3), 243-7. 281. Jose R, Chandrasekaran A, Sam SS, Gerard N, Chanolean S, Abraham BK, Satyanarayanamoorthy K, Peter A ve Rajagopal K. (2005) CYP2C9 and CYP2C19 genetic polymorphisms: frequencies in the south Indian population, Fundam Clin Pharmacol. 19(1), 101-5. 282. Halling J, Petersen MS, Damkier P, Nielsen F, Grandjean P, Weihe P, Lundgren S, Lundblad MS ve Brosen K. (2005) Polymorphism of CYP2D6, CYP2C19, CYP2C9 and CYP2C8 in the Faroese population, Eur J Clin Pharmacol. 61(7), 491-7. 283. Reviriego J, Bertilsson L, Carrillo JA, Llerena A, Valdivielso MJ ve Benitez J. (1993) Frequency of S-mephenytoin hydroxylation deficiency in 373 Spanish subjects compared to other Caucasian populations, Eur J Clin Pharmacol. 44(6), 593-5. 284. Marandi T, Dahl ML, Kiivet RA, Rago L ve Sjoqvist F. (1996) Debrisoquin and S-mephenytoin hydroxylation phenotypes and CYP2D6 genotypes in an Estonian population, Pharmacol Toxicol. 78(5), 303-7. 285. Xiao ZS, Goldstein JA, Xie HG, Blaisdell J, Wang W, Jiang CH, Yan FX, He N, Huang SL, Xu ZH ve Zhou HH. (1997) Differences in the incidence of the CYP2C19 polymorphism affecting the S-mephenytoin phenotype in Chinese Han and Bai populations and identification of a new rare CYP2C19 mutant allele, J Pharmacol Exp Ther. 281(1), 604-9. 286. Ibeanu GC, Goldstein JA, Meyer U, Benhamou S, Bouchardy C, Dayer P, Ghanayem BI ve Blaisdell J. (1998) Identification of new human CYP2C19 alleles (CYP2C19*6 and CYP2C19*2B) in a Caucasian poor metabolizer of mephenytoin, J Pharmacol Exp Ther. 286(3), 1490-5. 287. Blaisdell J, Mohrenweiser H, Jackson J, Ferguson S, Coulter S, Chanas B, Xi T, Ghanayem B ve Goldstein JA. (2002) Identification and functional 137 characterization of new potentially defective alleles of human CYP2C19, Pharmacogenetics. 12(9), 703-11. 288. Sim SC, Risinger C, Dahl ML, Aklillu E, Christensen M, Bertilsson L ve Ingelman-Sundberg M. (2006) A common novel CYP2C19 gene variant causes ultrarapid drug metabolism relevant for the drug response to proton pump inhibitors and antidepressants, Clin Pharmacol Ther. 79(1), 103-13. 289. Rudberg I, Mohebi B, Hermann M, Refsum H ve Molden E. (2008) Impact of the ultrarapid CYP2C19*17 allele on serum concentration of escitalopram in psychiatric patients, Clin Pharmacol Ther. 83(2), 322-7. 290. Rosemary J ve Adithan C. (2007) The pharmacogenetics of CYP2C9 and CYP2C19: ethnic variation and clinical significance, Curr Clin Pharmacol. 2(1), 93-109. 291. Saitoh T, Otsuka H, Kawasaki T, Endo H, Iga D, Tomimatsu M, Fukushima Y, Katsube T, Ogawa K ve Otsuka K. (2009) Influences of CYP2C19 polymorphism on recurrence of reflux esophagitis during proton pump inhibitor maintenance therapy, Hepatogastroenterology. 56(91-92), 703-6. 292. Furuta T, Shirai N, Watanabe F, Honda S, Takeuchi K, Iida T, Sato Y, Kajimura M, Futami H, Takayanagi S, Yamada M, Ohashi K, Ishizaki T ve Hanai H. (2002) Effect of cytochrome P4502C19 genotypic differences on cure rates for gastroesophageal reflux disease by lansoprazole, Clin Pharmacol Ther. 72(4), 453-60. 293. Sugimoto M, Furuta T, Shirai N, Kajimura M, Hishida A, Sakurai M, Ohashi K ve Ishizaki T. (2004) Different dosage regimens of rabeprazole for nocturnal gastric acid inhibition in relation to cytochrome P450 2C19 genotype status, Clin Pharmacol Ther. 76(4), 290-301. 294. Yang JC ve Lin CJ. (2010) CYP2C19 genotypes in the pharmacokinetics/pharmacodynamics of proton pump inhibitor-based therapy of Helicobacter pylori infection, Expert Opin Drug Metab Toxicol. 6(1), 29-41. 295. Desta Z, Soukhova NV ve Flockhart DA. (2001) Inhibition of cytochrome P450 (CYP450) isoforms by isoniazid: potent inhibition of CYP2C19 and CYP3A, Antimicrob Agents Chemother. 45(2), 382-92. 296. Zaigler M, Tantcheva-Poor I ve Fuhr U. (2000) Problems and perspectives of phenotyping for drug-metabolizing enzymes in man, Int J Clin Pharmacol Ther. 38(1), 1-9. 297. Kupfer A, Roberts RK, Schenker S ve Branch RA. (1981) Stereoselective metabolism of mephenytoin in man, J Pharmacol Exp Ther. 218(1), 193-9. 298. Tamminga WJ, Wemer J, Oosterhuis B, Wieling J, Touw DJ, de Zeeuw RA, de Leij LF ve Jonkman JH. (2001) Mephenytoin as a probe for CYP2C19 phenotyping:effect of sample storage, intra-individual reproducibility and occurrence of adverse events, Br J Clin Pharmacol. 51(5), 471-4. 138 299. Kortunay S, Basci NE, Bozkurt A, Isimer A, Sayal A ve Kayaalp SO. (1997) The hydroxylation of omeprazole correlates with S-mephenytoin and proguanil metabolism, Eur J Clin Pharmacol. 53(3-4), 261-4. 300. Watkins WM, Sixsmith DG ve Chulay JD. (1984) The activity of proguanil and its metabolites, cycloguanil and p-chlorophenylbiguanide, against Plasmodium falciparum in vitro, Ann Trop Med Parasitol. 78(3), 273-8. 301. Hoskins JM, Shenfield GM ve Gross AS. (2003) Concordance between proguanil phenotype and CYP2C19 genotype in Chinese, Eur J Clin Pharmacol. 59(8-9), 611-4. 302. Birkett DJ, Rees D, Andersson T, Gonzalez FJ, Miners JO ve Veronese ME. (1994) In vitro proguanil activation to cycloguanil by human liver microsomes is mediated by CYP3A isoforms as well as by S-mephenytoin hydroxylase, Br J Clin Pharmacol. 37(5), 413-20. 303. Chang M, Dahl ML, Tybring G, Gotharson E ve Bertilsson L. (1995) Use of omeprazole as a probe drug for CYP2C19 phenotype in Swedish Caucasians: comparison with S-mephenytoin hydroxylation phenotype and CYP2C19 genotype, Pharmacogenetics. 5(6), 358-63. 304. Andersson T, Miners JO, Veronese ME, Tassaneeyakul W, Tassaneeyakul W, Meyer UA ve Birkett DJ. (1993) Identification of human liver cytochrome P450 isoforms mediating omeprazole metabolism, Br J Clin Pharmacol. 36(6), 521-30. 305. Desta Z, Modak A, Nguyen PD, Lemler SM, Kurogi Y, Li L ve Flockhart DA. (2009) Rapid identification of the hepatic cytochrome P450 2C19 activity using a novel and noninvasive [13C]pantoprazole breath test, J Pharmacol Exp Ther. 329(1), 297-305. 306. Shi S ve Klotz U. (2008) Proton pump inhibitors: an update of their clinical use and pharmacokinetics, Eur J Clin Pharmacol. 64(10), 935-51. 307. Romkes M, Faletto MB, Blaisdell JA, Raucy JL ve Goldstein JA. (1991) Cloning and expression of complementary DNAs for multiple members of the human cytochrome P450IIC subfamily, Biochemistry. 30(13), 3247-55. 308. King BP, Khan TI, Aithal GP, Kamali F ve Daly AK. (2004) Upstream and coding region CYP2C9 polymorphisms: correlation with warfarin dose and metabolism, Pharmacogenetics. 14(12), 813-22. 309. Rettie AE, Wienkers LC, Gonzalez FJ, Trager WF ve Korzekwa KR. (1994) Impaired (S)-warfarin metabolism catalysed by the R144C allelic variant of CYP2C9, Pharmacogenetics. 4(1), 39-42. 310. Sullivan-Klose TH, Ghanayem BI, Bell DA, Zhang ZY, Kaminsky LS, Shenfield GM, Miners JO, Birkett DJ ve Goldstein JA. (1996) The role of the CYP2C9-Leu359 allelic variant in the tolbutamide polymorphism, Pharmacogenetics. 6(4), 341-9. 139 311. Shintani M, Ieiri I, Inoue K, Mamiya K, Ninomiya H, Tashiro N, Higuchi S ve Otsubo K. (2001) Genetic polymorphisms and functional characterization of the 5'-flanking region of the human CYP2C9 gene: in vitro and in vivo studies, Clin Pharmacol Ther. 70(2), 175-82. 312. Imai J, Ieiri I, Mamiya K, Miyahara S, Furuumi H, Nanba E, Yamane M, Fukumaki Y, Ninomiya H, Tashiro N, Otsubo K ve Higuchi S. (2000) Polymorphism of the cytochrome P450 (CYP) 2C9 gene in Japanese epileptic patients: genetic analysis of the CYP2C9 locus, Pharmacogenetics. 10(1), 85-9. 313. Dickmann LJ, Rettie AE, Kneller MB, Kim RB, Wood AJ, Stein CM, Wilkinson GR ve Schwarz UI. (2001) Identification and functional characterization of a new CYP2C9 variant (CYP2C9*5) expressed among African Americans, Mol Pharmacol. 60(2), 382-7. 314. Kidd RS, Curry TB, Gallagher S, Edeki T, Blaisdell J ve Goldstein JA. (2001) Identification of a null allele of CYP2C9 in an African-American exhibiting toxicity to phenytoin, Pharmacogenetics. 11(9), 803-8. 315. Blaisdell J, Jorge-Nebert LF, Coulter S, Ferguson SS, Lee SJ, Chanas B, Xi T, Mohrenweiser H, Ghanayem B ve Goldstein JA. (2004) Discovery of new potentially defective alleles of human CYP2C9, Pharmacogenetics. 14(8), 527-37. 316. Si D, Guo Y, Zhang Y, Yang L, Zhou H ve Zhong D. (2004) Identification of a novel variant CYP2C9 allele in Chinese, Pharmacogenetics. 14(7), 465-9. 317. Zhao F, Loke C, Rankin SC, Guo JY, Lee HS, Wu TS, Tan T, Liu TC, Lu WL, Lim YT, Zhang Q, Goh BC ve Lee SC. (2004) Novel CYP2C9 genetic variants in Asian subjects and their influence on maintenance warfarin dose, Clin Pharmacol Ther. 76(3), 210-9. 318. Veenstra DL, Blough DK, Higashi MK, Farin FM, Srinouanprachan S, Rieder MJ ve Rettie AE. (2005) CYP2C9 haplotype structure in European American warfarin patients and association with clinical outcomes, Clin Pharmacol Ther. 77(5), 353-64. 319. Herman D, Peternel P, Stegnar M, Breskvar K ve Dolzan V. (2006) A novel sequence variant in exon 7 of CYP2C9 gene (CYP2C9*24) in a patient on warfarin therapy, Thromb Haemost. 95(1), 192-4. 320. Maekawa K, Fukushima-Uesaka H, Tohkin M, Hasegawa R, Kajio H, Kuzuya N, Yasuda K, Kawamoto M, Kamatani N, Suzuki K, Yanagawa T, Saito Y ve Sawada J. (2006) Four novel defective alleles and comprehensive haplotype analysis of CYP2C9 in Japanese, Pharmacogenet Genomics. 16(7), 497514. 321. Matimba A, Del-Favero J, Van Broeckhoven C ve Masimirembwa C. (2009) Novel variants of major drug-metabolising enzyme genes in diverse African populations and their predicted functional effects, Hum Genomics. 3(2), 16990. 140 322. Yin T, Maekawa K, Kamide K, Saito Y, Hanada H, Miyashita K, Kokubo Y, Akaiwa Y, Otsubo R, Nagatsuka K, Otsuki T, Horio T, Takiuchi S, Kawano Y, Minematsu K, Naritomi H, Tomoike H, Sawada J ve Miyata T. (2008) Genetic variations of CYP2C9 in 724 Japanese individuals and their impact on the antihypertensive effects of losartan, Hypertens Res. 31(8), 1549-57. 323. Ciccacci C, Falconi M, Paolillo N, Oteri F, Forte V, Novelli G, Desideri A ve Borgiani P. (2011) Characterization of a novel CYP2C9 gene mutation and structural bioinformatic protein analysis in a warfarin hypersensitive patient, Pharmacogenet Genomics. 21(6), 344-6. 324. Richardson TH, Jung F, Griffin KJ, Wester M, Raucy JL, Kemper B, Bornheim LM, Hassett C, Omiecinski CJ ve Johnson EF. (1995) A universal approach to the expression of human and rabbit cytochrome P450s of the 2C subfamily in Escherichia coli, Arch Biochem Biophys. 323(1), 87-96. 325. Fukushima-Uesaka H, Saito Y, Maekawa K, Ozawa S, Hasegawa R, Kajio H, Kuzuya N, Yasuda K, Kawamoto M, Kamatani N, Suzuki K, Yanagawa T, Tohkin M ve Sawada J. (2005) Genetic variations and haplotypes of CYP2C19 in a Japanese population, Drug Metab Pharmacokinet. 20(4), 3007. 326. Lee SJ, Kim WY, Kim H, Shon JH, Lee SS ve Shin JG. (2009) Identification of new CYP2C19 variants exhibiting decreased enzyme activity in the metabolism of S-mephenytoin and omeprazole, Drug Metab Dispos. 37(11), 2262-9. 327. Scott SA, Martis S, Peter I, Kasai Y, Kornreich R ve Desnick RJ. (2012) Identification of CYP2C19*4B: pharmacogenetic implications for drug metabolism including clopidogrel responsiveness, Pharmacogenomics J. 12(4), 297-305. 328. Ibeanu GC, Blaisdell J, Ghanayem BI, Beyeler C, Benhamou S, Bouchardy C, Wilkinson GR, Dayer P, Daly AK ve Goldstein JA. (1998) An additional defective allele, CYP2C19*5, contributes to the S-mephenytoin poor metabolizer phenotype in Caucasians, Pharmacogenetics. 8(2), 129-35. 329. Ibeanu GC, Blaisdell J, Ferguson RJ, Ghanayem BI, Brosen K, Benhamou S, Bouchardy C, Wilkinson GR, Dayer P ve Goldstein JA. (1999) A novel transversion in the intron 5 donor splice junction of CYP2C19 and a sequence polymorphism in exon 3 contribute to the poor metabolizer phenotype for the anticonvulsant drug S-mephenytoin, J Pharmacol Exp Ther. 290(2), 635-40. 330. Morita J, Kobayashi K, Wanibuchi A, Kimura M, Irie S, Ishizaki T ve Chiba K. (2004) A novel single nucleotide polymorphism (SNP) of the CYP2C19 gene in a Japanese subject with lowered capacity of mephobarbital 4'hydroxylation, Drug Metab Pharmacokinet. 19(3), 236-8. 331. Zhou Q, Yu XM, Lin HB, Wang L, Yun QZ, Hu SN ve Wang DM. (2009) Genetic polymorphism, linkage disequilibrium, haplotype structure and novel allele analysis of CYP2C19 and CYP2D6 in Han Chinese, Pharmacogenomics J. 9(6), 380-94. 141 332. Drogemoller BI, Wright GE, Niehaus DJ, Koen L, Malan S, Da Silva DM, Hillermann-Rebello R, La Grange AM, Venter M ve Warnich L. (2010) Characterization of the genetic profile of CYP2C19 in two South African populations, Pharmacogenomics. 11(8), 1095-103. 333. Hamada H ve Tsuruo T. (1986) Functional role for the 170- to 180-kDa glycoprotein specific to drug-resistant tumor cells as revealed by monoclonal antibodies, Proc Natl Acad Sci U S A. 83(20), 7785-9. 334. Thiebaut F, Tsuruo T, Hamada H, Gottesman MM, Pastan I ve Willingham MC. (1987) Cellular localization of the multidrug-resistance gene product Pglycoprotein in normal human tissues, Proc Natl Acad Sci U S A. 84(21), 7735-8. 335. Sugawara I, Nakahama M, Hamada H, Tsuruo T ve Mori S. (1988) Apparent stronger expression in the human adrenal cortex than in the human adrenal medulla of Mr 170,000-180,000 P-glycoprotein, Cancer Res. 48(16), 4611-4. 336. Jette L, Tetu B ve Beliveau R. (1993) High levels of P-glycoprotein detected in isolated brain capillaries, Biochim Biophys Acta. 1150(2), 147-54. 337. Ebinger M ve Uhr M. (2006) ABC drug transporter at the blood-brain barrier: effects on drug metabolism and drug response, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 256(5), 294-8. 338. Arceci RJ, Croop JM, Horwitz SB ve Housman D. (1988) The gene encoding multidrug resistance is induced and expressed at high levels during pregnancy in the secretory epithelium of the uterus, Proc Natl Acad Sci U S A. 85(12), 4350-4. 339. Gil S, Saura R, Forestier F ve Farinotti R. (2005) P-glycoprotein expression of the human placenta during pregnancy, Placenta. 26(2-3), 268-70. 340. Kalabis GM, Kostaki A, Andrews MH, Petropoulos S, Gibb W ve Matthews SG. (2005) Multidrug resistance phosphoglycoprotein (ABCB1) in the mouse placenta: fetal protection, Biol Reprod. 73(4), 591-7. 341. Kusuhara H, Suzuki H ve Sugiyama Y. (1998) The role of P-glycoprotein and canalicular multispecific organic anion transporter in the hepatobiliary excretion of drugs, J Pharm Sci. 87(9), 1025-40. 342. Watkins PB. (1997) The barrier function of CYP3A4 and P-glycoprotein in the small bowel, Adv Drug Deliv Rev. 27(2-3), 161-170. 343. Tanigawara Y. (2000) Role of P-glycoprotein in drug disposition, Ther Drug Monit. 22(1), 137-40. 344. Fromm MF. (2002) The influence of MDR1 polymorphisms on P-glycoprotein expression and function in humans, Adv Drug Deliv Rev. 54(10), 1295-310. 345. Kioka N, Tsubota J, Kakehi Y, Komano T, Gottesman MM, Pastan I ve Ueda K. (1989) P-glycoprotein gene (MDR1) cDNA from human adrenal: normal P- 142 glycoprotein carries Gly185 with an altered pattern of multidrug resistance, Biochem Biophys Res Commun. 162(1), 224-31. 346. Cascorbi I, Gerloff T, Johne A, Meisel C, Hoffmeyer S, Schwab M, Schaeffeler E, Eichelbaum M, Brinkmann U ve Roots I. (2001) Frequency of single nucleotide polymorphisms in the P-glycoprotein drug transporter MDR1 gene in white subjects, Clin Pharmacol Ther. 69(3), 169-74. 347. Ameyaw MM, Regateiro F, Li T, Liu X, Tariq M, Mobarek A, Thornton N, Folayan GO, Githang'a J, Indalo A, Ofori-Adjei D, Price-Evans DA ve McLeod HL. (2001) MDR1 pharmacogenetics: frequency of the C3435T mutation in exon 26 is significantly influenced by ethnicity, Pharmacogenetics. 11(3), 217-21. 348. Hoffmeyer S, Burk O, von Richter O, Arnold HP, Brockmoller J, Johne A, Cascorbi I, Gerloff T, Roots I, Eichelbaum M ve Brinkmann U. (2000) Functional polymorphisms of the human multidrug-resistance gene: multiple sequence variations and correlation of one allele with P-glycoprotein expression and activity in vivo, Proc Natl Acad Sci U S A. 97(7), 3473-8. 349. Johne A, Kopke K, Gerloff T, Mai I, Rietbrock S, Meisel C, Hoffmeyer S, Kerb R, Fromm MF, Brinkmann U, Eichelbaum M, Brockmoller J, Cascorbi I ve Roots I. (2002) Modulation of steady-state kinetics of digoxin by haplotypes of the P-glycoprotein MDR1 gene, Clin Pharmacol Ther. 72(5), 584-94. 350. Verstuyft C, Schwab M, Schaeffeler E, Kerb R, Brinkmann U, Jaillon P, Funck-Brentano C ve Becquemont L. (2003) Digoxin pharmacokinetics and MDR1 genetic polymorphisms, Eur J Clin Pharmacol. 58(12), 809-12. 351. Kurata Y, Ieiri I, Kimura M, Morita T, Irie S, Urae A, Ohdo S, Ohtani H, Sawada Y, Higuchi S ve Otsubo K. (2002) Role of human MDR1 gene polymorphism in bioavailability and interaction of digoxin, a substrate of Pglycoprotein, Clin Pharmacol Ther. 72(2), 209-19. 352. Siegsmund M, Brinkmann U, Schaffeler E, Weirich G, Schwab M, Eichelbaum M, Fritz P, Burk O, Decker J, Alken P, Rothenpieler U, Kerb R, Hoffmeyer S ve Brauch H. (2002) Association of the P-glycoprotein transporter MDR1(C3435T) polymorphism with the susceptibility to renal epithelial tumors, J Am Soc Nephrol. 13(7), 1847-54. 353. Kerb R, Aynacioglu AS, Brockmoller J, Schlagenhaufer R, Bauer S, Szekeres T, Hamwi A, Fritzer-Szekeres M, Baumgartner C, Ongen HZ, Guzelbey P, Roots I ve Brinkmann U. (2001) The predictive value of MDR1, CYP2C9, and CYP2C19 polymorphisms for phenytoin plasma levels, Pharmacogenomics J. 1(3), 204-10. 354. Nakamura T, Sakaeda T, Horinouchi M, Tamura T, Aoyama N, Shirakawa T, Matsuo M, Kasuga M ve Okumura K. (2002) Effect of the mutation (C3435T) at exon 26 of the MDR1 gene on expression level of MDR1 messenger ribonucleic acid in duodenal enterocytes of healthy Japanese subjects, Clin Pharmacol Ther. 71(4), 297-303. 143 355. Kim RB, Leake BF, Choo EF, Dresser GK, Kubba SV, Schwarz UI, Taylor A, Xie HG, McKinsey J, Zhou S, Lan LB, Schuetz JD, Schuetz EG ve Wilkinson GR. (2001) Identification of functionally variant MDR1 alleles among European Americans and African Americans, Clin Pharmacol Ther. 70(2), 189-99. 356. Siegmund W, Ludwig K, Giessmann T, Dazert P, Schroeder E, Sperker B, Warzok R, Kroemer HK ve Cascorbi I. (2002) The effects of the human MDR1 genotype on the expression of duodenal P-glycoprotein and disposition of the probe drug talinolol, Clin Pharmacol Ther. 72(5), 572-83. 357. Zhang J, Deng J, Zhang C, Lu Y, Liu L, Wu Q, Shao Y, Zhang J, Yang H, Yu B ve Wan J. (2010) Association of GSTT1, GSTM1 and CYP1A1 polymorphisms with susceptibility to systemic lupus erythematosus in the Chinese population, Clin Chim Acta. 411(11-12), 878-81. 358. Horiuchi T, Washio M, Kiyohara C, Tsukamoto H, Tada Y, Asami T, Ide S, Kobashi G, Takahashi H ve Kyushu Sapporo SLESG. (2009) Combination of TNF-RII, CYP1A1 and GSTM1 polymorphisms and the risk of Japanese SLE: findings from the KYSS study, Rheumatology (Oxford). 48(9), 1045-9. 359. Kiyohara C, Washio M, Horiuchi T, Asami T, Ide S, Atsumi T, Kobashi G, Takahashi H, Tada Y ve Kyushu Sapporo SLESG. (2012) Risk modification by CYP1A1 and GSTM1 polymorphisms in the association of cigarette smoking and systemic lupus erythematosus in a Japanese population, Scand J Rheumatol. 41(2), 103-9. 360. Yen JH, Chen CJ, Tsai WC, Lin CH, Ou TT, Hu CJ ve Liu HW. (2003) Cytochrome P450 and manganese superoxide dismutase genes polymorphisms in systemic lupus erythematosus, Immunol Lett. 90(1), 19-24. 361. Liao LH, Zhang H, Lai MP, Chen SL, Wu M ve Shen N. (2011) Singlenucleotide polymorphisms and haplotype of CYP2E1 gene associated with systemic lupus erythematosus in Chinese population, Arthritis Res Ther. 13(1), R11. 362. Kortunay S, Bozkurt A, Bathum L, Basci NE, Calguneri M, Brosen K ve Kayaalp SO. (1999) CYP2C19 genotype does not represent a genetic predisposition in idiopathic systemic lupus erythematosus, Ann Rheum Dis. 58(3), 182-5. 363. Rychlik-Sych M, Skretkowicz J, Gawronska-Szklarz B, Gornik W, SysaJedrzejowska A ve Skretkowicz-Szarmach K. (2006) Acetylation genotype and phenotype in patients with systemic lupus erythematosus, Pharmacol Rep. 58(1), 22-9. 364. Sabbagh N, Marez D, Queyrel V, Lo Guidice JM, Spire C, Vanhille P, Jorgensen C, Hachulla E ve Broly F. (1998) Genetic analysis of the cytochrome P450 CYP2D6 polymorphism in patients with systemic lupus erythematosus, Pharmacogenetics. 8(3), 191-4. 144 365. Kortunay S, Bozkurt A, Bathum L, Basci NE, Calguneri M, Brosen K ve Kayaalp SO. (1999) CYP2D6 polymorphism in systemic lupus erythematosus patients, Eur J Clin Pharmacol. 55(1), 21-5. 366. Diaz-Borjon A, Richaud-Patin Y, Alvarado de la Barrera C, Jakez-Ocampo J, Ruiz-Arguelles A ve Llorente L. (2000) Multidrug resistance-1 (MDR-1) in rheumatic autoimmune disorders. Part II: Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from systemic lupus erythematosus patients might affect steroid requirements for disease control, Joint Bone Spine. 67(1), 40-8. 367. Gonzalez TP, Mucenic T, Brenol JC, Xavier RM, Schiengold M ve Chies JA. (2008) ABCB1 C1236T, G2677T/A and C3435T polymorphisms in systemic lupus erythematosus patients, Braz J Med Biol Res. 41(9), 769-72. 368. Skretkowicz J, Baranska M ve Rychlik-Sych M. (2009) Genetic polymorphisms of CYP2D6 oxidation in patients with systemic sclerosis, Eur J Clin Pharmacol. 65(10), 971-6. 369. Baranska M, Dziankowska-Bartkowiak B, Waszczykowska E, Rychlik-Sych M ve Skretkowicz J. (2012) Significance of genetic polymorphism of CYP2D6 in the pathogenesis of systemic sclerosis, Pharmacol Rep. 64(2), 336-42. 370. May DG, Black CM, Olsen NJ, Csuka ME, Tanner SB, Bellino L, Porter JA, Wilkinson GR ve Branch RA. (1990) Scleroderma is associated with differences in individual routes of drug metabolism: a study with dapsone, debrisoquin, and mephenytoin, Clin Pharmacol Ther. 48(3), 286-95. 371. Winrow VR, Winyard PG, Morris CJ ve Blake DR. (1993) Free radicals in inflammation: second messengers and mediators of tissue destruction, Br Med Bull. 49(3), 506-22. 372. Puntarulo S ve Cederbaum AI. (1998) Production of reactive oxygen species by microsomes enriched in specific human cytochrome P450 enzymes, Free Radic Biol Med. 24(7-8), 1324-30. 373. Yen JH, Chen CJ, Tsai WC, Lin CH, Ou TT, Hu CJ ve Liu HW. (2003) Manganese superoxide dismutase and cytochrome P450 1A1 genes polymorphisms in rheumatoid arthritis in Taiwan, Hum Immunol. 64(3), 36673. 374. Beyeler C, Armstrong M, Bird HA, Idle JR ve Daly AK. (1996) Relationship between genotype for the cytochrome P450 CYP2D6 and susceptibility to ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis, Ann Rheum Dis. 55(1), 66-8. 375. Llorente L, Richaud-Patin Y, Diaz-Borjon A, Alvarado de la Barrera C, JakezOcampo J, de la Fuente H, Gonzalez-Amaro R ve Diaz-Jouanen E. (2000) Multidrug resistance-1 (MDR-1) in rheumatic autoimmune disorders. Part I: Increased P-glycoprotein activity in lymphocytes from rheumatoid arthritis patients might influence disease outcome, Joint Bone Spine. 67(1), 30-9. 376. Yen JH, Tsai WC, Chen CJ, Lin CH, Ou TT, Hu CJ ve Liu HW. (2003) Cytochrome P450 1A1 and manganese superoxide dismutase genes polymorphisms in ankylosing spondylitis, Immunol Lett. 88(2), 113-6. 145 377. Brown MA, Edwards S, Hoyle E, Campbell S, Laval S, Daly AK, Pile KD, Calin A, Ebringer A, Weeks DE ve Wordsworth BP. (2000) Polymorphisms of the CYP2D6 gene increase susceptibility to ankylosing spondylitis, Hum Mol Genet. 9(11), 1563-6. 378. Povey A, Guppy MJ, Wood M, Knight C, Black CM ve Silman AJ. (2001) Cytochrome P2 polymorphisms and susceptibility to scleroderma following exposure to organic solvents, Arthritis Rheum. 44(3), 662-5. 379. Cornelis MC, Bae SC, Kim I ve El-Sohemy A. (2010) CYP1A2 genotype and rheumatoid arthritis in Koreans, Rheumatol Int. 30(10), 1349-54. 380. Beyeler C, Daly AK, Armstrong M, Astbury C, Bird HA ve Idle JR. (1994) Phenotype/genotype relationships for the cytochrome P450 enzyme CYP2D6 in rheumatoid arthritis: influence of drug therapy and disease activity, J Rheumatol. 21(6), 1034-9. 381. Yen JH, Tsai WC, Lin CH, Ou TT, Hu CJ ve Liu HW. (2004) Cytochrome p450 1Al gene polymorphisms in patients with psoriatic arthritis, Scand J Rheumatol. 33(1), 19-23. 382. Saricaoglu H, Yilmaz M, Karkucak M, Ozturk HZ, Yakut T, Gulten T, Baskan EB, Aydogan K ve Dilek K. (2011) Investigation of ABCB1 gene polymorphism with colchicine response in Behcet's disease, Genet Mol Res. 10(1), 1-6. 383. Tamer L, Tursen U, Eskandari G, Ates NA, Ercan B, Yildirim H ve Atik U. (2005) N-acetyltransferase 2 polymorphisms in patients with Behcet's disease, Clin Exp Dermatol. 30(1), 56-60. 384. Nasu K, Kubota T ve Ishizaki T. (1997) Genetic analysis of CYP2C9 polymorphism in a Japanese population, Pharmacogenetics. 7(5), 405-9. 385. Babaoglu MO, Yasar U, Sandberg M, Eliasson E, Dahl ML, Kayaalp SO ve Bozkurt A. (2004) CYP2C9 genetic variants and losartan oxidation in a Turkish population, Eur J Clin Pharmacol. 60(5), 337-42. 386. Lee CR, Goldstein JA ve Pieper JA. (2002) Cytochrome P450 2C9 polymorphisms: a comprehensive review of the in-vitro and human data, Pharmacogenetics. 12(3), 251-63. 387. Kivisto KT ve Kroemer HK. (1997) Use of probe drugs as predictors of drug metabolism in humans, J Clin Pharmacol. 37(1 Suppl), 40S-48S. 388. Dvorak Z, Modriansky M, Pichard-Garcia L, Balaguer P, Vilarem MJ, Ulrichova J, Maurel P ve Pascussi JM. (2003) Colchicine down-regulates cytochrome P450 2B6, 2C8, 2C9, and 3A4 in human hepatocytes by affecting their glucocorticoid receptor-mediated regulation, Mol Pharmacol. 64(1), 160-9. 389. Akdeniz N EM, Keles MS, et al. (2004) Serum interleukin-2, interleukin-6, tumour necrosis factor-alpha and nitric oxide levels in patients with Behcet’s disease., Ann Acad Med Singap. 33 596–599. 146 390. Frye RF, Schneider VM, Frye CS ve Feldman AM. (2002) Plasma levels of TNF-alpha and IL-6 are inversely related to cytochrome P450-dependent drug metabolism in patients with congestive heart failure, J Card Fail. 8(5), 315-9. 391. Dvorak Z, Ulrichova J, Pichard-Garcia L, Modriansky M ve Maurel P. (2002) Comparative effect of colchicine and colchiceine on cytotoxicity and CYP gene expression in primary human hepatocytes, Toxicol In Vitro. 16(3), 21927. 147 EKLER 148 EK 1 Aydınlatılmış onam formu 149 “Behçet Hastalarında P-glikoprotein ve Sitokrom P450 2C (CYP2C9 ve CYP2C19) Genetik Polimorfizm ve Aktivitelerinin İncelenmesi” (Hasta Grubu) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi ve Farmakoloji Anabilim Dalı’nda yapmayı planladığımız “Behçet Hastalarında Sitokrom P450 2C (CYP2C9 ve CYP2C19) Aktivite ve Genetik Polimorfizmlerinin İncelenmesi” isimli çalışmada Behçet Hastalarında ilaçların metabolizmasından sorumlu olan başlıkta belirtilen enzimlerin fonksiyonları hakkında araştırma yapacağız. Sizin de bu araştırmaya katılmanızı öneriyoruz. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Behçet Hastalığı tanısı ile Romatoloji Bölümü tarafından tedavi ve takibiniz yapılmaktadır. Bu etkilemeyecektir. vücudumuzda hücrelere çalışma Bu sizin çalışma hastalığınızın kapsamında tedavi incelenecek ve takibini olan enzimler ilaçları parçalayıp atılmalarına yardımcı olan ve ilaçların dağılımında rol alan proteinlerdir. Yapılan çalışmalar bu enzimlerinin aktivite ve genetik değişikliklerinin Behçet Hastalarında farklı olabileceğini düşündürmekle birlikte bu konuda detaylı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada amacımız bir Behçet Hastası olarak sizde bahsedilen enzim aktivitelerini belirlemek ve genetik değişikliklerini incelemektir. Romataloji bölümüne kontrol muayenesine geleceğiniz günün öncesi gece yatmadan önce 25 mg tek doz losartan adlı ilacı alacaksınız (bu ilaç hipertansiyon tedavisinde kullanılan ve tek doz belirtilen dozda belirgin bir yan etki beklenmemektedir). Takip eden 8 saat boyunca tüm idrarınızı toplayacaksınız. Toplanan idrardan alınan 10 ml’lik örneği size vereceğimiz bir tüpe aktarıp sabah Romatoloji bölümünde Dr. Levent Kılıç ya da Dr. 150 Mustafa Göktaş’a vereceksiniz. Size bir başka ilaç 30 mg lansoprazol verilecek.Bu ilaç da mide şikayetlerinde oldukça sık kullanılan ve tek doz 30 mg’ı oldukça güvenilir ve bu dozlarda belirgin bir yan etkininn gözlenmediği bir ilaçtır. 3 saat sonra sizden iki küçük tüp kan örneği alınacaktır. Bu anlatılanların dışında çalışma için sizden istenen başka bir işlem bulunmamaktadır. Bu kan ve idrar örneklerinde aldığınız ilaçların ve bu ilaçların vücutta parçalandıkları ürünler analiz edilecektir. Ayrıca genetik materyal ayrılarak belirtilen enzimler üzerindeki genetik değişiklikler analiz edilecektir. Kan alınması sırasında oluşabilecek riskler: 1-) İğne batmasına bağlı olarak az bir acı duyabilirsiniz. 2-) Az bir ihtimal de olsa iğne batması sonrasında kanamanın uzaması, morarma olması veya enfeksiyon riski vardır. Ancak zaten rutin tetkinizin yapılabilmesi için de damar yolu açılması gerekmektedir. İlave bir girişim sözkonusu değildir. Yapılacak genetik testin getireceği olası yararlar: Böyle bir analiz ilgili genetik değişikliğin saptanmasında yararlı olacaktır. İlaçların vücutta atılmasına yardımcı olan bu enzimler sık görülmese de bazı bireylerde normalden çok daha az ya da çok daha fazla çalışabilmektedir. Bu çalışmada sizin enzim aktiviteniz ve mutasyonların varlığı tespit edileceği için eğer değerleriniz uç noktalarda bulunursa ileride kullanabileceğiniz bazı ilaçlar dikkatle takip edilebilir. Yapılacak genetik testin getirebileceği olası riskler: Genetik bilginin kullanılmasına bağlı olarak sosyal, ekonomik ve psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Size ait genetik bilginin gizli kalacağına dair elimizden geleni yapacağız. Çalışma kapsamında yapılacak değerlendirmelerde her ne kadar genetik bir hastalığın tanısının konulabileceğini düşünmesek de böylesine bir bilginin ortaya çıkartabileceği potansiyel risklerden en az oranda zarar görmenizi sağlamak için elimizden geleni yapacağız. Sizin anormal bir gen taşıdığınızı saptadığımızda bulgularımızı herhangi bir ücret talep etmeden 151 size bildireceğiz. Ancak böylesi bir bilgiyi öğrenmeyi reddetmek her zaman hakkınızdır. Yine hemen belirtmeliyiz ki; bu bilgiyi sizin dışınızda birisi ile paylaşmamız sadece sizin izninizle olacaktır. Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Çalışmaya katıldığınız için size ek bir ödeme de yapılmayacaktır. Sizinle ilgili tıbbi bilgiler gizli tutulacak, ancak çalışmanın kalitesini denetleyen görevliler, etik kurullar ya da resmi makamlarca gereği halinde incelenebilecektir. Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz. (Katılımcının/Hastanın Beyanı) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Ünitesi ve Farmakoloji Anabilim Dallarının ortak yapacağı bu çalışmaya ait yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya katılımcı olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşacağına amaçlarla inanıyorum. Araştırma kullanımı sırasında sonuçlarının eğitim ve bilimsel kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Ayrıca tıbbı müdahalelerime hiçbir zarar verilmemesi koşulu ile çalışmadan çekilebilirim. Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda, Prof. Dr. Meral Çalgüneri ya da Dr. Levent Kılıç’a 0312-305 14 50 nolu telefondan ya da 05067805721 nolu telefondan Dr. Mustafa Göktaş’ı arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Eğer katılmayı reddedersem, bu durumun tıbbi bakımıma ve hekim ile olan ilişkime herhangi bir zarar getirmeyeceğini de biliyorum. 152 Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde "katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza Görüşme tanığı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza: Katılımcı ile görüşen hekim Adı soyadı, unvanı: Adres: Tel. İmza 153 (Kontrol grubu) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Ünitesi ve Farmakoloji Anabilim Dalı’nda yapmayı planladığımız “Behçet Hastalarında Sitokrom P450 2C (CYP2C9 ve CYP2C19) Aktivite ve Genetik Polimorfizmlerinin İncelenmesi” isimli çalışmada Behçet Hastalarında ilaçların metabolizmasından sorumlu olan başlıkta belirtilen enzimlerin fonksiyonları hakkında araştırma yapacağız. Sizin de bu araştırmaya sağlıklı kontrol grubu olarak katılmanızı öneriyoruz. Bu araştırmaya katılıp katılmamakta serbestsiniz. Çalışmaya katılım gönüllülük esasına dayalıdır. Kararınızdan önce araştırma hakkında sizi bilgilendirmek istiyoruz. Bu bilgileri okuyup anladıktan sonra araştırmaya katılmak isterseniz formu imzalayınız. Bu çalışma; Behçet Hastalığı tanısı ile Romatoloji Bölümü tarafından tedavi ve takibi yapılan hastalarda ve bu hastalardan elde edilen değerleri karşılaştırmak amacıyla sağlıklı gönüllüler üzerinde yapılacaktır. Bu çalışma kapsamında atılmalarına incelencek olan enzimler vücudumuzda ilaçları parçalayıp yardımcı olan ve proteinlerdir. Yapılan ilaçların hücrelere çalışmalar bu değişikliklerinin Behçet Hastalarında enzimlerinin dağılımında aktivite farklı olabileceğini ve rol alan genetik düşündürmekle birlikte bu konuda detaylı bir çalışma bulunmamaktadır. Bu çalışmada amacımız kontrol amaçlı olarak sizde bahsedilen enzim aktivitelerini belirlemek ve genetik değişikliklerini incelemektir. Çalışma günü öncesi gece yatmadan önce 25 mg tek doz losartan adlı ilacı alacaksınız (bu ilaç hipertansiyon tedavisinde kullanılan ve tek doz 25 mg’ı ile belirgin bir yan etki beklenmemektedir). Takip eden 8 saat boyunca tüm idrarınızı toplayacaksınız. Toplanan idrardan alınan 10 ml’lik örneği size vereceğimiz bir tüpe aktarıp sabah Dr. Levent Kılıç ya da Dr. Mustafa Göktaş’a vereceksiniz. Size bir başka ilaç 30 mg lansoprazol verilecek. Bu ilaç da mide şikayetlerinde oldukça sık kullanılan ve tek doz 30 mg’ı oldukça güvenilir ve bu dozlarda belirgin bir yan etkinin gözlenmediği bir ilaçtır. 3 saat 154 sonra sizden iki küçük tüp kan örneği alınacaktır. Bu anlatılanların dışında çalışma için sizden istenen başka bir işlem bulunmamaktadır. Bu kan ve idrar örneklerinde aldığınız ilaçların ve bu ilaçların vücutta parçalandıkları ürünler analiz edilecektir. Ayrıca genetik materyal ayrılarak belirtilen enzimler üzerindeki genetik değişiklikler analiz edilecektir. Kan alınması sırasında oluşabilecek riskler: 1-) İğne batmasına bağlı olarak az bir acı duyabilirsiniz. 2-) Az bir ihtimal de olsa iğne batması sonrasında kanamanın uzaması, morarma olması veya enfeksiyon riski vardır. Ancak zaten rutin tetkinizin yapılabilmesi için de damar yolu açılması gerekmektedir. İlave bir girişim sözkonusu değildir. Yapılacak genetik testin getireceği olası yararlar: Böyle bir analiz ilgili genetik değişikliğin saptanmasında yararlı olacaktır. İlaçların vücutta atılmasına yardımcı olan bu enzimler sık görülmese de bazı bireylerde normalden çok daha az ya da çok daha fazla çalışabilmektedir. Bu çalışmada sizin enzim aktiviteniz ve mutasyonların varlığı tespit edileceği için eğer değerleriniz uç noktalarda bulunursa ileride kullanabileceğiniz bazı ilaçlar dikkatle takip edilebilir. Yapılacak genetik testin getirebileceği olası riskler: Genetik bilginin kullanılmasına bağlı olarak sosyal, ekonomik ve psikolojik sorunlar ortaya çıkabilir. Size ait genetik bilginin gizli kalacağına dair elimizden geleni yapacağız. Çalışma kapsamında yapılacak değerlendirmelerde her ne kadar genetik bir hastalığın tanısının konulabileceğini düşünmesek de böylesine bir bilginin ortaya çıkartabileceği potansiyel risklerden en az oranda zarar görmenizi sağlamak için elimizden geleni yapacağız. Sizin anormal bir gen taşıdığınızı saptadığımızda bulgularımızı herhangi bir ücret talep etmeden size bildireceğiz. Ancak böylesi bir bilgiyi öğrenmeyi reddetmek her zaman hakkınızdır. Yine hemen belirtmeliyiz ki; bu bilgiyi sizin dışınızda birisi ile paylaşmamız sadece sizin izninizle olacaktır. 155 Bu çalışmaya katılmanız için sizden herhangi bir ücret istenmeyecektir. Sağlıklı gönüllü olarak çalışmaya katıldığınız için yol masraflarınızın karşılanması amacıyla 10 TL ödenecektir. Sizinle ilgili tıbbi bilgiler gizli tutulacak, ancak çalışmanın kalitesini denetleyen görevliler, etik kurullar ya da resmi makamlarca gereği halinde incelenebilecektir. Bu çalışmaya katılmayı reddedebilirsiniz. Bu araştırmaya katılmak tamamen isteğe bağlıdır ve reddettiğiniz takdirde size uygulanan tedavide herhangi bir değişiklik olmayacaktır. Yine çalışmanın herhangi bir aşamasında onayınızı çekmek hakkına da sahipsiniz. (Katılımcının/Hastanın Beyanı) Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Ünitesi ve Farmakoloji Anabilim Dallarının ortak yapacağı bu çalışmaya ait yukarıdaki bilgiler bana aktarıldı. Bu bilgilerden sonra böyle bir araştırmaya katılımcı olarak davet edildim. Eğer bu araştırmaya katılırsam hekim ile aramda kalması gereken bana ait bilgilerin gizliliğine bu araştırma sırasında da büyük özen ve saygı ile yaklaşacağına amaçlarla inanıyorum. Araştırma kullanımı sırasında sonuçlarının eğitim ve bilimsel kişisel bilgilerimin ihtimamla korunacağı konusunda bana yeterli güven verildi. Araştırma sırasında bir sağlık sorunu ile karşılaştığımda, Prof. Dr. Meral Çalgüneri ya da Dr. Levent Kılıç’a 0312-305 14 50 nolu telefondan ya da 05067805721 nolu telefondan Dr. Mustafa Göktaş’ı arayabileceğimi biliyorum. Bu araştırmaya katılmak zorunda değilim ve katılmayabilirim. Araştırmaya katılmam konusunda zorlayıcı bir davranışla karşılaşmış değilim. Bana yapılan tüm açıklamaları ayrıntılarıyla anlamış bulunmaktayım. Kendi başıma belli bir düşünme süresi sonunda adı geçen bu araştırma projesinde "sağlıklı katılımcı” olarak yer alma kararını aldım. Bu konuda yapılan daveti büyük bir memnuniyet ve gönüllülük içerisinde kabul ediyorum. 156 İmzalı bu form kağıdının bir kopyası bana verilecektir. Katılımcı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza Görüşme tanığı Adı, soyadı: Adres: Tel. İmza: Katılımcı ile görüşen hekim Adı soyadı, unvanı: Adres: Tel. İmza 157 EK 2 Hasta Bilgi Formu 158 Hasta Bilgi Formu; Hasta No: Dosya No: Adı Soyadı Doğum tarihi Yaşı Cinsiyeti Boyu (cm) Vücut ağırlığı (kg) Adresi Telefonu Tarih: Bayan O Erkek O Ev: Cep: Tıbbi Durumu: Bilinen kronik hastalık Var O Yok O Bilinen ilaç alerjisi Var O Yok O Sürekli kullanılan ilaç Var O Yok O Geçirilen cerrahi işlemler ve önemli Var O hastalıklar Yok O E O - Hamilelik şüphesi var mı? - Çalışmaya başlamadan önce son bir hafta içerisinde proton O pompa inhibitörü/ antihipertansif ilaç veya proton pompa inhibitörleri/antihipertansif ilaç ile etkileşebilme potansiyeli olan başka bir ilaç kullanmış mı? - Gerekli onam formlarını imzalayarak çalışmaya katılmayı kendi O rızası ile kabul etti mi? H O O O 159 Alışkanlıkları: Sigara Alkol Çay Kahve Greyfurt suyu Uyguladığı özel diyet Var O Var O Var O Var O Var O Var O Yok Yok Yok Yok Yok Yok O O O O O O Miktar ve süre: Miktar ve süre: Miktar ve süre: Miktar ve süre: Miktar ve süre: Diyetin özelliği ve süresi: Diğer Tetkik sonuçları ve tanısı: Hastanın tanısı Hastanın tedavi planı (ilaç, ilaç dozu, uygulama yolu) Fenotipleme için verilen ilaç ve dozu: 30 mg Lansoprazol: Tarih İlacın alındığı saat İdrar örneği için: 25 mg Losartan İlacın alındığı tarih: Kan örneğinin alındığı saat İlacın alındığı saat: İdrar yaptığı saatler: Toplam idrar hacmi: 160 EK 3 Etik Kurul Onayı 161
