kemoterapi kapak.indd - Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
TEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
KEMOTERAPİ ÜNİTESİ
HEMŞİRELİK EL KİTABI
2013
Derleyen:
Hem. Yeliz Garip SÜNGER
Düzenleyenler:
Doç. Dr. Önder KALENDERER
Hem. Ayşen ÖZEL
Hem. Dilek TURAN
Bilimsel Danışman: Dr.İlkay Tuğba ÜNEK
1
ÖNSÖZ
Hemşirelik bilim ve sanattan oluşan bir sağlık disiplinidir. Ekonomik ve
sosyal değişimler, hemşireliğin profesyonelleşme süreci, yeniliklerin getirdiği
değişimler, bakımda kaliteyi artırma gereksinimi hemşirelerin bilgilerini
güncellemeleri zorunluluğunu getirmiştir.
Bu nedenlerle Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi hemşirelik hizmet içi
eğitimi kapsamında hemşirelik bakım hizmetlerinin kalitesinin artırılması ve
meslektaşlarımızın çalıştığı birimlerdeki uygulamalarında kaynak olabilmesi
amaçlı bu rehber hazırlanmıştır.
Etkinliğini ve saygınlığını bilgi birikiminden alacağına inandığımız
meslektaşlarımıza bu rehberi hazırlarken, zor çalışma koşulları altında vakit
ayırıp derleme yapan değerli hemşirelerimize, bilimsel danışmanlığı ile
katkıda bulunan değerli hekimlerimize, hemşirelik mesleğine her konuda
destek olan, özellikle bu rehberlerin hazırlanması sırasında her türlü imkanı
sağlayan Başhekimimiz Prof. Dr. Orhan Gazi Yiğitbaşı ve çalışmalarımızda
her zaman yanımızda olan Başhemşiremiz Gülşen İpekoğlu’na
teşekkürlerimizi sunarız.
Hemşireler bakımın belirleyicisi ve biçimlendiricisidirler…
Ayşen Özel
Dilek Turan
1
Önder Kalenderer
İÇİNDEKİLER
1.KANSER OLUŞUMU VE KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ
4
KANSER NEDİR?
4
KANSER OLUŞUMU
4
KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ
8
2.KANSERDE TANI YÖNTEMLERİ
10
3.KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
12
3.1.CERRAHİ TEDAVİ
12
3.2. RADYOTERAPİ
13
3.3KEMOTERAPİ ALAN HASTANIN BAKIMI
17
3.4 BİYOTERAPİ
20
BİYOTERAPİ ALAN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
20
4. KEMOTERAPİNİN TEMEL İLKELERİ
22
KEMOTERAPİ HEMŞİRESİ YÖNÜNDEN KONUNUN ÖNEMİ
23
5. KEMOTERAPİ UYGULAMA İLKELERİ VE AŞAMALARI
25
6. UYGULAMA ÖNCESİ DÖNEM
28
7. KEMOTERAPÖTİK VE BİYOTERAPÖTİK İLAÇLARIN UYGULANMASI
31
EKSTRAVAZASYON
33
KEMİK İLİĞİ BASKILANMASI
40
1.NÖTROPENİ
40
TROMBOSİTOPENİ
41
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI
43
ANEMİ
44
GASTROİNTESTİNAL YAN ETKİLER
47
1-ANOREKSİ
47
2
HASTA/ HASTA YAKINLARININ EĞİTİMİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
48
2-TAT VE KOKU ALMA DUYUSUNDA DEĞİŞİKLİK
49
3-MUKOZİT
50
4-BULANTI VE KUSMA
54
5-KONSTİPASYON
57
6-DİYARE
59
HEMOROJİK SİSTİT
60
NEFROTOKSİSİTE
60
PULMONER TOKSİSİTE
61
KARDİYAK TOKSİTE
62
HEMŞİRELİK BAKIMI
63
HEPATOTOKSİSİTE
63
HEMŞİRELİK BAKIMI
63
PANKREATİT
64
HEMŞİRELİK BAKIMI
64
NÖROTOKSİSİTE
64
HEMŞİRELİK BAKIMI
65
ALOPESİ
66
HEMŞİRELİK BAKIMI
67
KEMOTERAPİDE CİNSEL SAĞLIK
67
ANTİNEOPLASTİK AJANLAR
68
BİYOTERAPİ
90
KEMOTERAPİ VE MONOKLONAL TEDAVİ ARASINDAKİ FARKLAR
92
BİYOLOJİK AJANLARIN HAZIRLANMASI VE SAKLANMASI
92
KAYNAKLAR
98
3
1.KANSER OLUŞUMU VE KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ
KANSER NEDİR?
Kanser her ne kadar bilimsel olarak kötü huylu tümörlerin bir kısmına karşılık
gelse de, tüm dünyada kötü huylu tümörlerin tümünü kapsayacak biçimde
kullanılan bir terimdir. Kanser normal işlevlerini değişik düzeylerde de olsa
kaybetmiş, çevre dokularla olan ilişkisini koparmış ve anormal biçimde
büyüyen doku demektir.
Karsinogez yani kanser oluşum süreci hücre düzeyinde başlayan bir olaydır.
Bir insanın organizması milyarlarca hücre içerir. İnsan organizmasının
bütünlüğü ve işlevi aslında ayı genetik materyali taşıyan hücrelerin düzenli
bir görev dağılımı, birbirleri ile iletişim kurmaları ve kontrollü bir biçimde
çoğalmaları ve ölmeleri ile sağlanır. Kanserleşme sürecinde, organizma
bütünlüğü için gerekli olan bu özelliklerin kaybolması söz konusu dur. Bu
yaşamsal özellikleri kaybetmiş olan hücreler, normal hücre ve dokuların
işlevlerini bozan tümör kitleleri oluşturmaya başlarlar. Tümör kitleleri
büyüyerek yaşamı tehdit edici boyutlara geldiğinde hasta kansere bağlı
olarak kaybedilir.
KANSER OLUŞUMU
Kanser oluşumu yukarıda özellikleri belirtilen hücre kitleleri ile karakterizedir.
Bu kitlelerin oluşması aşırı hücre çoğalması ve/ya da programlı hücre
ölümünün bozulması ile meydana gelmektedir.
1.Aşırı hücre çoğalması: İnsan organizması sürekli yenilenen bir yapıya sahiptir.
Canlılık için gerekli olan bu işlev normalde gereksinime yanıt verecek biçimde,
bir program çerçevesinde ve hücre düzeyinde gerçekleşir. Bu süreç hücre
döngüsü (siklusu) olarak tanımlanır. Kanser gelişimindeki temel patoloji, bu
olayın kontrolden çıkması ve organizmanın gereksinimine göre değil tam
tersine organizmaya zarar verecek biçimde, kontrolsüz çoğalmasıdır.
2.Programlı Hücre Ölümünün (Apopitozun) Bozulması: Organizmanın ve
dolayısı ile hücre kitlesinin kontrolünün düğer bir yolu da hücre ölümünün
düzenlenmesidir. Normal yaşam koşulu olan bu olayda apopitoz ya da
programlı hücre ölümü denir. Sözcük anlamı yaprak dökümüdür ve ilk kez
1970’li yıllarda kullanılmıştır.
4
İnfeksiyon, çeşitli kimyasal ve fiziksel ajanlar ve yaşlanma gibi etkiler
sonucunda oluşan serbest oksijen radikalleri ve iskemi, hücreye zarar verir.
Hücrenin bu durumlara yanıtı bazen onarım (adaptasyon) biçiminde, ancak
çoğunlukla ölüm yani apopitoz biçimindedir.
Apopitoz organizmada pek çok fizyolojik ve patolojik süreçte yer
alır. Apopitozun meydana gelmemesi tümör gelişiminin temel
mekanizmalarından birini oluşturur.
Bazı kanser tedavi yöntemleri, bozulmuş apopitozun yeniden aktivasyonunu
sağlayarak etki eder. Apopitoz bazı fizyolojik ya da patolojik etkenlerin uyarısıyla
değişken gen ifadeleri (ekspresyonları) biçimde başlar ardından kalsiyuma
bağımlı bir enzim olan endonükleaz enzimi aktive olur. Bu enzim etkisi ile
genetik materyal olan kromatin parçalanır. Aynı anda aktive olan proteazlar,
hücre çekirdeğindeki değişkenliklere katkıda bulunarak, hücrenin sitoplazmik
organellerin de yıkıma neden olurlar. Sonuçta hücrenin kromatin yapısı ve
yüzey özellikleri değişir, fagositler tarafından algılanır ve fagosite edilir.
Karsinogenezis/Onkogenezis
Karsinogenezin ilk aşaması olan başlangıç aşaması, gen düzeyinde
gerçekleşir. Başlangıç aşamasında, DNA’nın karsinogene doğrudan maruz
kalmasına bağlı geri dönüşsüz değişiklikler ve malingleşme yer alır. Bir ölçüde
anormal görülebilen ve normal işlevini sürdürebilen bu ilk hücrelere displazi
(gelişim bozukluğu ) ya da malign öncesi (premalign) de denebilir.
Karsinogenik maruziyetin başlangıç aşamasını başlatabilmesi için birkaç
olayın olması gerekir. Bu maruz kalma DNA zincirinde bir ya da birden fazla
kopmalar (mutasyon) genetik parçanın dışlanmasına, yanlış onarımına yol
açacak ya da DNA sarmalına yeni bir genetik bilgi eklenecek biçimde DNA
yapısı değiştirilmelidir. Bu değişiklik, kalıcı ve tamir edilemez olmalıdır.
Gen mutasyonları (karsinogenlere maruz kalma ya da DNA replikasyonunda
(eşlenmek) kendiliğinden oluşan hata ile), proto-onkogenleri etkin hale ve
tümör baskılayıcı genleri de etkisiz hale getirebilir. Bir hücre, çekirdeğinin
içine girebilen ve DNA’ya hasar veren herhangi bir ajan onkogenlere ve tümör
baskılayıcı genlerin etkinliklerinde geri dönüşsüz değişiklik yaratan maddelere
karsinogen denir. Kimsayal, fiziksel ajanlar ya da virüsler karsinogen olabilirler.
5
Hücre bir kez başlangıç aşamasına girdiğinde, eğer bölünme yeteneğini
sürdürürse ve bu aşamada oluşan hücresel değişiklikler gelişme aşaması ile
desteklenirse, kanser hücresi haline gelebilir. Eğer gen mutasyonları hücre
bölünmesini engellerse, tümör oluşmaz. Bununla birlikte mutasyona uğrayarak
malingleşmiş tek bir hücrenin yaygın bir metastatik yol açması olasıdır.
Gelişme
Normal bir hücre başlangıç aşamasında kanser hücresine dönüşürse,
büyümesinin desteklenebilmesi ile tümör haline gelir. Hücrenin başlangıç
aşaması belirgin bir tümör haline gelmesi arasında geçen süre aylar ile yıllar
alabilir ve bu döneme latent dönemi denir. Başlangıç aşamasında kanser
hücrelerin büyümesini kolaylaştıran ajana geliştirici (promoter) denir. Kimyasal
maddeler, ilaç ve hormonlar tümörün büyümesine yardımcı ajanlardır. Bir
tümörün oluşması için, başlangıç aşamasından sonra ilerleme aşaması yer
almalıdır. Eğer birey önce geliştiriciye ve daha sonra bir karsinogene maruz
kalırsa, başlangıç aşamasındaki hücrelerden tümör oluşmaz. Başlangıç
aşamasını tetikleyenlerden farklı olarak, maruz kalınan dönemler arası uzamışsa,
geliştiricilerin etkisi geri dönüşlü olabilir. Geliştiricilerin etkili olabilmeleri için
belli bir eşik değer ya da geliştiriciye ve minimum düzeyde dozuna maruz
kalmaya gerek vardır.
İlerleme
Kanser hücreleri fark edile bilir bir tümör büyüklüğüne geldikten sonra,
kanserin gelişmesi için başka olayların olması gerekir. Bu noktada, yaşayabilmesi
için tümörün kendi kan desteğini bulması gereklidir. Büyümenin erken
dönemlerinde tümör yalnız difüzyon (geçiş) ile beslenir. Tümörün 1-2 mm lik
bir çapa ulaşması durumunda diffuzyon ile beslenme yetersiz kalır. Bu aşamada
tümör, çevre kan damarlarını uyararak kendisine yeni kapiller oluşturma üzere
tümör anjiogenezis faktörünü yapar.
Asıl tümör ya da birinci (primer) tümör, meme kanseri ya da akciğer kanseri
gibi köken aldığı doku ile tanımlanır. Yaşamsal önemi olan organlardaki
primer tümörler bu organa ciddi hasar vererek ya da sağlıklı organ dokusunu
“ sıkıştırarak”, organın yaşamsal işlevlerini azaltarak öldürücü olabilir. Yaşamsal
önemi olmayan dokularda gelişen birincil tümörler, başka alanlara yayılarak
yaşamsal önemli süreçleri bozabilirler.
6
Metastaz
Metastaz, kanser hücrelerinin birincil yerleşim alanından hareket ederek ve
uzak bir bölgede ikincil (sekonder) tümör oluşturmasıdır. Metastatik tümör
hücrelerini artık farklı bir organda yerleşmiş olmalarına karşın, hala birincil
kanser tipleriyle tanınırlar. Böylece, akciğer kanseri beyine ve karaciğere
metastaz yaptığında, ikincil tümörler halen beyindeki ve karaciğerdeki akciğer
kanser hücreleridir. Metastaz, metastatik aşama olarak bilenen belli adım ve
süreçlerden oluşur.
1.Vaskularizasyon (damarlanım, damarlaşım ) ya da angiogenez (damarlanma):
Tümör boyutu genişler ve iç damarlaşma oluşur. Tümör angiogenez etmeni
tümörün içindeki yeni kan damarların büyüme ve gelişmelerini uyarır; ancak
bu yeni oluşan damarlar genellikle hasarlıdırlar ve tümör hücrelerince kolayca
saldırıya uğrarlar.
2.İnvazyon (yayılım, yayılma): Malign yapı, normal hücreleri bir arada tutan
maddeler eriten enzimler üreterek çevre dokulara uzanırlar. Tümör, aynı
zamanda tümör hücrelerinin normal doku içine girmesine yardım eden ajanlar
da üretir.
3.Intravazyon: Tümör, vücut boşlukları ve kan damarları içine girer. Malign
hücreler, ürettikler enzimlerle, kapiller endotelinde delikler oluşturarak kanser
hücrelerin kaçmasını sağlarlar.
4.Embolizasyon ve taşınma: Tümör hücreleri vücudun diğer kısımlarına taşınırlar.
Tümör hücreleri bir biçimde, trombosit, lenfosit, fibrinojen ve konakçı koruyucu
diğer etkilerle etkileşime girerler. Bu aşamaya gelen tümör hücrelerinin
yalnız %1’nin 24 saat yaşayabildiği, %0.01’den azının ise metastatik koloniler
oluşturduğu düşünülmektedir.
5.Dinlenme: Tümör hücreleri son olarak hedef organın kapiller (kılcal damarlar)
yatağında tutulurlar. Hücre ya da hücre grupları, damar duvarına yapışarak
pıhtılaşma sürecini uyarırlar. Malign hücre ya da hücre grupları çevresinde
oluşan fibrin ağı (pıhtı) ile konakçının immun sistemi tarafından tanınmasını
önlerler.
6.Ekstravazasyon(damar dışına sızma): Tümör hücreleri, damar zarını eriten
enzimler salgılayarak hücrelerin çevre dokuya yayılmasına yol açar.
7
7.Kurul: Malign hücreler metastatik kolonilerin büyüme ve gelişmesi için yeni
çevreler oluşmaya çalışır. Yeni koloni bu yeni yerleşim yerinde kendi damar
desteğini sağlayamazsa ölür.
KANSER HÜCRESİNİN ÖZELLİKLERİ
Kanser hücresi kazandığı bazı özelliklerle normal hücrelerden ayrılır. Bu özellikler
kanser hücresinin organizmanın bütünlüğüne yararlı olmanın tam tersine
organizmaya zararlı bir özellik gösterir. Bu özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz:
• Klonite: Kanser sürecinin hücre düzeyinde yani tek bir hücre ile başladığını
ifade eder. Bu hücrenin kontrolsüz büyümesi tümör kitlesini oluşturur. Kitleyi
oluşturan hücreler önemli ölçüde köken aldıkları hücrenin özelliklerini taşırlar.
• Uyaranlardan bağımsız ve kontrolsüz çoğalma: Kanserli hücrenin en önemli
özelliklerinden biridir. Bu çoğalma hızı çoğu kez malign olayın gelişme süresini,
hastanın semptomlarını ve uygulanan tedaviye yanıtını belirler.
• Ölümsüzlük (immortalite): Normalde hücre ölümüne neden olan uyarılara
karşı kanser hücresinin dirençli olmasını ifade eder.
• Genetik materyalinin etkilere karşı hassas olması: Normal hücrelerde genetik
materyalde oluşan hasarlar hemen onarılır. Onarılmadıklarında apopitoz (hücre
ölümü) süreci başlar ve hücre ölümü ile hasarlı hücre yok edilir. Kanserli hücrede
bu koruma mekanizması yeterince işlemez ve kanser hücresi hasarlı genetik
materyali ile yaşamaya ve çoğalmaya devam eder. Yaşadığı süre içinde genetik
materyalinde oluşan ek hasarlar, tümörün kendi içinde de farklılaşmasına
(tümör hetorojenitesine) neden olur.
• Yüzey inhibisyonunun (baskılama, engelleme) kaybolması: Normal
çoğalmada, hücrelerin yeri geldiğinde durmasını sağlayan mekanizmalarda
biride kapladıkları yüzeyin dolması ile devreye giren inhibisyon sistemidir. Hücre
kültür ortamlarındaki gözlemlerde normal hücrelerde bu sağlanırken, malign
hücrelerde bu olmamakta yüzey kaplanmasına rağmen malign hücre çoğalması
devam etmektedir.
• Metastaz: Malign hücreleri normal hücrelerden ve benign hücrelerden
ayıran en önemli özelliklerden biridir. Hücrenin bulunduğu bölgeden başka bir
bölgeye göç edip yerleşmesi ve çoğalmaya devam etmesi demektir. Kansere
bağlı ölümlerin büyük kısmı kanser hücresinin bu özelliğinin neden olduğu
komplikasyonlar sonucu gerçekleşir.
8
Sınıflandırılması
Tümörler genellikle köken aldığı dokuya göre isimlendirilirler (Tablo 1).
Tablo 1. Doku tipine göre tümörlerin sınıflandırılması
Doku Kaynağı
Benign
Malign
Papilloma
Epitelyum
Adenoma
Yüzey epiteli
Mol Hidatiform
Glandular epitel
Epidermisin bazal yüzeyi
Plesental villi trofoblastları
Karsinoma (squamoz hücre,
epidermoid)
Adenokarsinom
Bazal hücreli karsinoma
Koryokarsinoma
Bağ dokusu
Fibröz doku
Kıkırdak
Kemik
Düz kas
Çizgili kas
Yağ
Fibrosarkom
Kondrosarkom
Osteosarkom
Leimiyosarkom
Rabdomyosarkom
Liposarkom
Endotelyal doku ve türevler
Kan damarları
Lenf kanalları
Kemik iliğiGranülositle
Eritrositler
Lenfositler
Plazma hücreleri
Monositler
Endotelyal
Fibroma
Kondrom
Osteom
Leimyom
Rabdomyom
Lipom
Hemanjiom
Lenfanjiom
Hemanjiosarkom
Lenfanjiosarkom
Polisitemia vera
İnfeksiyoz mononükleozis
Lenfoid doku
Myelositik lösemi
Eritrositik lösemi
Lenfositik lösemi
Multiple myelom
Monositik lösemi
Ewing’s sarkoma
Non-Hodgkin Malign Lenfoma
Lenfositik tip
Histiostik tip
Undifferensiye, polimorfik tip
Undifferensiye, burkitt tip
Timoma
Timus
9
Sinir dokusu ve türevleri
Glial doku
Meningsler
Nöron hücreleri
Sinir kılıfı
Melanositler
Adrenal medulla
Retina
Özelleşmiş sinir uçları
Bening gliomlar (bazı
epandimom ve
oligodendiriogliomlar
nonmaling düşünülebilir)
Menengioma
Ganglionöroma
Nörofibroma
Pigmente nevüs
Feokriositoma
Karsinoid tümörler
Bir hücre tipinden daha fazla
miks tümörler
Embriyonik böbrek
Gonadal doku
Teratoma
Gonadal doku
Glioblastoma multiforme,
medulloblastoma, astrositoma,
epandimoma, oligodendrioma
Meningeal sarkoma
Nöroblastoma
Nörofibrosarkoma
Malign Melanom
Malign feokromasitom
Retinoblastom
Karsinoid tümörler
Nefroblastoma
Teratokorsinoma
Koryokarsinoma ile birlikte
2.KANSERDE TANI YÖNTEMLERİ
Tanı süreci hastanın doktora başvurmasıyla başlar. Tanı ve evrelemenin
tedavi amaçları ve stratejilerinin belirlenmesi yönünden önemi büyüktür.
Kanser alanında özelleşmiş disiplinler arası bir ekip tarafından klinik, patolojik,
laboratuar ve tanısal veriler incelenerek tedavi ile ilgili kararlar alınır.
ÖYKÜ
• Aile kanser öyküsü alınmalıdır.
• Sosyal öykü dikkate alınmalıdır.
• Bireysel alışkanlıklar gözden geçirilmelidir.
• Evlilik ve cinsel yaşam araştırılmalıdır.
• Meslek ve çalışma ortama değerlendirilmelidir.
• Özgeçmişte kanserojen ajanlara maruz kalma olup olmadığı araştırılmalıdır.
FİZİK MUAYENE
Dikkatli ve uygun şekilde tüm sistemler incelenmelidir. İncelenmesi gereken
özel fizik muayene bulguları şunlardır:
10
1.Lenfadenomegali
• Boyun bölgesi lenf bezleri
• Subraklavikular lenf bezleri
• Aksiler bölge lenf bezleri
• İnguinal bölge lenf bezleri
2.Efüzyonlar
• Plörezi
• Asit
• Perikardiyal efüzyon
3.Vena Kava Süperior Sendromu
4. Karın içi Kitle
5. Hepatomegali
6. Splenomegali
TANI YÖNTEMLERİ
A.Görüntüleme yöntemleri
1.Direk grafiler:
• Röntgen
• Mamografi
• Baryum grafileri
• İntravenöz Pyelografi (IVP)
2.Ultrasonografi
3.Bilgisayarlı Tomografi (BT)
4.Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG)
5.Endoskopik incelemeler
• Bronkoskopi
• Üst gastrointestinal endoskopi
• Kolonoskopi/sigmoidoskopi
• Rektoskopi
6.Nükleer tıp uygulamaları
• Pozitron Emisyon Tomografi (PET)
• Sintigrafi
B.Diğer yöntemler
• Biyopsi
• Sitoloji
11
C.Tümör Belirleyicileri
CEA=GİS, akciğer, meme kanseri
FP=Primer karaciğer ve testis tümörleri
HCG= Koriyokarsinom, testisin embriyonel karsinomu
CA 15-3=Meme kanseri
CA 19-9=Pankres başı adeno kanseri
CA 125= Over kanser
PSA=Prostat kanseri
3.KANSERDE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
3.1.CERRAHİ TEDAVİ
Tarihsel olarak baktığımızda radyoterapi ve kemoterapi bulunmadan önce
cerrahi, kanser tedavisinde kullanılan tek yöntemdir. Halen günümüzde lokalize
tümörü olan hastaların 3/1’de kullanılan temel yöntemdir.
I.Cerrahinin İlkeleri
• Yavaş büyüyen ve lokal olarak sınırlı tümörle cerrahi için en uygun tümörlerdir.
• Tümör ile birlikte çevresindeki normal doku çıkarılırken işlevsel ve fiziksel
bütünlüğün korunması göz önünde bulundurulmalıdır.
• En iyi tedavi edici yaklaşımı belirlemek için cerrahiye karar vermeden önce
yeterli evreleme yapılmış olmalıdır.
• Cerrahiye bağlı olası işlev bozukluğu ve derecesi hastaya açıklanmalı ve hasta
tarafından kabul edilir olmalıdır.
• Primer kanserin başlangıçta cerrahi olarak çıkarılmasıyla elde edilen başarı,
tekrarlamış hastalığın ikincil olarak çıkarılmasına göre daha yüksektir.
II. Kanserde Cerrahinin Rolü
A.Doku tanısı koymak
1.İnsizyonel (kesisel) biyopsi
2.Eksizyonel (kesip çıkarma) biyopsi
3.İğne biyopsisi
• İnce iğne biyopsisi
• Core-hastalığının yaygınlığının/genişliğini ve hormon reseptör durumunu
belirlemede yardımcı
• Sentinel nod biyopsisi: Meme kanseri cerrahi tedavisinde kullanılan yeni
bir yöntem. Sentinel lenf nodu tümör hücresinin ilk kontak kurduğu lenf
12
nodudur. Bu nod özel boyalarla tespit edilip ameliyat esnasında çıkarılır ve
patolojiye gönderilir eğer tümör hücresi pozitif çıkmışsa bütün koltuk altı
lenf bezleri çıkarılır(tümör hücresi eğer lenf bezine sıçramışsa her tarafa
yayılabilir diye). Eğer negatif çıkarsa lenf bezleri çıkarılmaz. Böylece hasta çeşitli
komplikasyonlardan kurtarılmış olur.
B. Hastalığın evresini belirlemek
C. Hastalığı tedavi etmek
• Pirimer tedavi
• Adjuvan tedavi (ek, tamamlayıcı, artırıcı, yardımcı)
o Sitoredüktif cerrahi
o Proflaktik cerrahi
• Kurtarma Tedavisi
• Kombine tedavi
D.Terapötik ya da destekleyici amaçlı araçların yerleştirilmesi
E.Tedaviye yanıtı değerlendirmek için “second look” işlemleri
F.Etkilenen vücut kısımlarının rekonstrüksiyonu
3.2. RADYOTERAPİ
I. Temel Kavram ve İlkeler
A. Radyasyon: Yayılan enerji(ısı, ışık) Radyasyonun tüm türleri doku için zararlı
değildir.
1. İyonize radyasyon
2. X-ray ve gamma ışınları ve kozmik radyasyon iyonize radyasyondur.
3. İyonize radyasyon şekilleri:
• Partiküler
• Elektromanyetik
B. Radyobiyoloji: İyonize radyasyonun canlı bir hücre ya da organizma
tarafından alındıktan sonra meydana getirdiği olayların incelenmesidir.
C. Radyasyonla kanser tedavisi ve yan etkilerini kontrol ilkeleri
1. RT kürleri, hedef bölgedeki tümörleri yok edecek ve çevresinde kanser riski
olan lenf nodüllerine hasar vererek, radyasyon alanındaki normal dokuları
toleransını geçmeyecek şekilde planlanır.
2. Radyoterapiye bağlı yan etkiler; radyasyonun normal dokular üzerine etkisi
sonucu görülür. Normal dokuların aldıkları radyasyon miktarına karşı bir sınırları
vardır ve bu sınırlar için de işlevlerini sürdürebilirler.
13
• Erken yan etkiler; RT süresince ya da RT bitiminden sonra birkaç hafta içinde
görülür ve genellikle radyoterapi tamamlandıktan sonra iyileşir. Bölünme/
çoğalma hızı yüksek olan dokularda (gastrointestinal mukoza, kemik iliği gibi)
görülür. Bu dokular akut yanıt veren dokular olarak adlandırılır.
• Subakut yanıt veren dokularda erken etkiler çok az görülür, ancak bu etkiler RT
tamamlandıktan sonraki birkaç haftadan aylara kadar olan süre içinde ortaya
çıkar.
• Geç etkiler RT den sonra aylar-yıllar içinde görülür ve kalıcıdır. Yavaş çoğalan
hücreleri içiren dokularda hasar yavaş meydana gelir (merkezi ve periferal sinir
sistemi, böbrek, derinin dermis tabakası, kıkırdak, kemik gibi).
• Geç yanıt veren dokular (spinal kord, periferal sinirler, böbrek, dermis, kıkırdak,
kemik gibi) erken yan etkilere ilişkin çok az bulgu verir ve geç etkileri R den
aylar-yıllar sonra görülür. Radyasyon sonrası sekonder malignensi riski azalır.
Radyasyona bağlı en yaygın görülen primer malignesi sarkomudur.
II. Radyoterapinin Esasları
A.Kanser tedavisi alan bireylerin yaklaşık %50 si hastalıklarının bir döneminde
radyoterapi almaktadır.
B.Radyoterapide hedef dokuya istenen dozda iyonize radyasyonu verirken
normal dokuların daha az miktarda etkilenmesini amaçlamaktadır.
C. RT’ nin amaçları:
• Kür elde etmek
• Kontrol
• Palyasyon (hafifletme, azaltma)
D. RT’ nin uygumla/verme yöntemleri
1. Lokal Tedavi
• Telepati
• Radyoaktif kaynak tedavisi: brakiterapi
2. Sistematik tedavi
RT Alan Hastanın Bakımı
Tanılama
14
I. Etkin iletişim
A. Öğrenme engelleri
B. Kültürel konular
C: Gelişim evresi
II. Öykü ve fizik muayene
A. Kanser öyküsü
B. Önceki ve şimdiki kanser tedavileri
C. Gerekli laboratuar testleri
D. Var olan semptomlar ve diğer tıbbi durumlar
E. Kilo
F. Kullanmakta olduğu ilaçlar
III. Psikososyal değerlendirme
A. Baş etme yolları
B. Destek sistemleri tedavi süresince ulaşım ve bakım gereksinimlerini karşılama
yeteneği
C. Tedaviye ilişkin bilgi ve beklentisi
IV. RT’ nin yan etkilerine etki eden etmenler
A. Radyasyon alanı
B.Zaman-doz-hacim ilişkisi (tedavinin uzunluğu, fraksinasyonu, ışınlanan hacim)
C.Tedavi hacmindeki dokunun radyasyon duyarlılığı ve erken ve geç yan etkileri
potansiyeli
D.Önerilen tedavi derinliği, radyasyon türü ve enerji
E.Beslenme durumu
F.Bireyin RT süresince önerilere uyumu
G. Bireysel farklılıklar
Yaygın kullanılan hemşirelik tanıları
1. Korku
2. RT nin olası yan etkileri konusunda bilgi eksikliği
3. Beslenmede değişim, vücut gereksiniminden daha az besin alımı
4. Yorgunluk
5. Ağrı (akut)
6. Rol performansında değişme
7. Büyüme ve gelişmede değişme
15
Hedeflenen çıktının tanımlanması
1. Bireyin ve ailenin hastalık durumu, tedavi ve RT nin potansiyel yan etkilerinin
tanımlanması,
2. Bireyin RT ye bağlı yan etkilerinin oluşumu, şiddetini ve komplikasyonlarını
azaltıcı
öz- bakım gelişmelerine katması,
3. Birey ve ailesi bakım palanı ve günlük aktive planlanmasına ilişkin kararlara
katılması,
4. Birey ve ailesinin tedavi ile ilişkili korku anksiyetesini azaltıcı gelişmelere
katması,
5. Birey ve ailesin gereksinimi olan tedavi rehabilitasyon için potansiyel
toplumsal kaynakları bilmesi,
6. Birey ve ailesinin RT nin erken ve geç yan etkilerini sağlık ekibine iletmesi,
7. Birey ve ailesinin rutin kontrol ve izlem için gerekli işlemleri ve şemayı
tanımlaması.
Plan ve Uygulama
1. Birey ve ailesinin bakıma katılmasını sağlayıcı girişimler ve hasta eğitimi
2. Radyoterapinin yan etkilerini azaltıcı girişimler
3. Kapalı ve kapalı olmayan RT kaynakları ile koruma ve güvenliği arttırıcı
girişimler
• Maruziyet –maruziyeti sınırlamak için zaman, mesafe ve koruma ilkelerine
uymak. Uzaktan kumandalı sonradan yüklemeli tedavi cihazları (remote
afterloading) güvenlidir.
• Kapalı olmayan kaynaklar-kan ve vücut sıvıları radyoaktif hale gelebilir. Servis
odaları özel hazırlanmalıdır. Birey, her tuvaleti kullanmadan önce sifonu üç kez
çekerek radyoaktif idrar, dışkı ya da kusmuğu dilüe etmelidir. Tek kullanımlık
tabak kullanılmalı, tüm atıklar özel atık kabına koyulmalı, personel özel gömlek
ve eldiven giyerek odaya girmelidir.
• Kapalı kaynaklar- tüm kaynaklar için sorumluluk tüm personelindir. Özel
korumalı kaplar odada kaza durumu için bulundurulmalı, düşen kaynak uzun
forseps ile tutularak koruma kabına yerleştirilmelidir. İmplant bölgesindeki
pansumanlar yalnız doktor tarafından değiştirilmelidir.
• Koruma-brakiterapi ve radyoaktif ilaç tedavileri için odanın özelliği kullanılan
radyoaktif maddeye göre olmalıdır.
• Portable koruma-hasta yatağının kenarında radyasyon güvenliği için
bulundurulmalıdır. Radyoaktif kaynak tedavisi alan hastaya bakım veren
personel bu korumanın arkasında durmaya dikkat etmelidir.
16
• Radyasyon işareti ve bilgileri uygun yerlere koyulmalıdır.
• Zaman- tüm personel hasta odasında bulunma zamanını sınırlamaya
çalışmalıdır. Ziyaretçilerin odada olma süresi kısıtlanmalıdır.
• Mesafe- ziyaretçiler ve personel hastadan 2 m. uzaklıkta ve koruma arkasında
durmalıdır.
• 18 yaşından küçük çocuklar ve gebelerin odaya girişi engellenmelidir.
• Taburculuk-hasta ve ailesine gerekli bilgiler sağlanmalıdır.
4. RT ye bağlı geç etkilerin izlenimi.
5. Yapılan girişimlerin ve hasta yanıtının kaydı.
Değerlendirme
Onkoloji hemşiresi sistematik olarak birey ve/veya ailesinin girişimlere yanıtı ve
hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşmadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar ve
gerçek bulguları karşılaştırılır. Hemşirelik tanıları, sonuç ve bakım planı incelenir
ve gerekli düzenlemeler yapılır.
3.3KEMOTERAPİ ALAN HASTANIN BAKIMI
Tanılama
I. Birey ve aile öyküsü
1. Kanserin türü ve evresi
2. Önceki kanser tedavileri ve en son aldığı tedaviden sonra geçen süre
3. Diyet alımı
4. Tedavinin amacı, verilme gerekçesi, verilen ajanlar, potansiyel yan etki ve
tedavinin riski gibi konulara ilişkin birey bilgisi
II. Fizik Muayene
1. Böbrek: İdrar rengi ve miktarı
2. Gastro intestinal sistem
• Ağız boşluğu; hijyen, nem, dudak, diş, diş eti, ağız mukozası ve dil bütünlüğü,
• Barsak: barsak sesleri, dışkı rengi, şekli ve miktarı, dışkılama düzeni,
• Rektum: perirektal dokunun bütünlüğü, hemaroid, hassasiyet ya da ağrı
3.Hematolojik sistem
• Cilt ve mukozaların rengi morarma ya da peteşi (ciltte nokta biçiminde
kanamalar)
• Aktiviteyi tolere edememe
• İnfeksiyon belirti ve bulgusu
4.Performans durumu
17
III. Psiko sosyal değerlendirme
• Önceki stresörlere yanıtı ve kullandığı baş etme mekanizmalarının etkisi
• Öz bakım yeteneği, isteği, sorumlulukları ve bağımsızlık düzeyi
• Destek sistemleri ve tedavi süresince ulaşım ve bakım gereksinimlerinin
karşılama yeteneği
IV. Laboratuar verileri
• Hemoglobin, hematokrit, trombosit sayısı ve periferik yayma
• Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri
• Elektrolit düzeyi
Hemşirelik Tanıları
• Bilgi eksikliği
• Beslenme düzeninde değişme; vücut gereksiniminden daha az besin alımı
• İnfeksiyon riski
• Oral mukozada değişme
• Seksüel işlev bozukluğu
• Aktiviteyi tolere edememe
• Beden imgesinden bozulma
• Ağrı (akut)
• Anksiyete
Hedeflenen Çıktının Tanımlanması
I. Bireyin kemoterapi protokolünü tanımlaması- ilaçların adı, verilme şekli, yolu,
uygulama şeması, rutin laboratuar test ve izleme muayeneleri
II. Birey ve ailesinin anti neoplastik ilaçların potansiyel erken ve geç dönem yan
etkilerini tanımlaması
III. Bireyin tedaviye bağlı komplikasyonların oluşumu ve şiddetini azaltıcı öz
bakım girişimlerini tanımlaması
IV. Birey ve ailesinin tedavi sonrası sağlık ekibine bildirmesi gerekli değişiklikleri
listelemesi
V. Birey ve ailesinin gereksinimi olan tedavi ve rehabilitasyon için potansiyel
toplumsal kaynakları bilmesi
VI. Birey ve ailesinin rutin kontrol ve izlem için gerekli işlem ve şemayı
tanımlaması
18
Plan ve Uygulama
I. Kemoterapinin güvenli uygulanmasını sağlayıcı bireye yönelik girişimler
A. Doktor isteminin incelenmesi: standart ilaç protokolü ya da var olan ilaç
rehberi ile karşılaştırma (verilme şekli, şema, hazırlama ve sulandırma şekli gibi.)
B. İlaç dozunun belirlenmesi
1. Vücut yüzeyi alanının (BSA) hesaplanması
2. İlaç dozunun yeniden hesaplanması ve istemde verilen doz ile
karşılaştırılması C.Uygulanacak ilacın potansiyel yan etki ve toksisitelerinin
incelenmesi
D.Kullanılacak diğer ilaçlar için gerekli doktor isteminin sağlanması (antiemetik
vs..)
E.Laboratuar test sonuçlarının kontrolü
F.Gerekli durumlar için “ bilgilendirilmiş onam form”unun alınıp alınmadığının
kontrolü
G. Bireyin değerlendirmesi
1. Önceki kemoterapi deneyimi
2. Tedavi planlama uyumu ve planı alınması
H.Birey ve ailenin eğitimi (kemoterapi uygulama prosedürü, antiemetik şeması,
potansiyel yan etkilere ilişkin öz-bakım önlemleri)
İ.Gerekli güvenlik önlemleri alınarak ilaçların hazırlanması
J.Kurum politikasına göre istemin iki yetkili tarafından kontrolünün sağlanması
K.Gerekli durumlarda Ekstravazasyon /anafilaksi için acil malzeme ve ilaçların
hazırlığı
L. Periferal uygulama yapılacaksa uygun damar yolu seçimi
1. Proksimal bölgeyi kullanmadan önce distal bölgenin seçimi
2. Venlerin durumunun değerlendirilmesi
3. Daha önce kullanılmış ya da hasarlı damarlar ve eklem bölgelerinde
kaçınmak (el bileği, dirsek, sklerozan ven ya da lenf nodülünün çıkarılmış
olduğu ekstremite)
M. Periferal IV: ya da santral venöz kateter uygulamalarının izlemi (infüzyon hızı
ve İnfiltrasyon bulguları yönünden)
N.Kemoterapi öncesi hidrasyon antiemetik ya da istemde belirtilen diğer
premedikasyonların uygulanması
O.Kemoterapi ilaçlarının kurum politikalarına ve 5 doğru kuralına ( ilaç, zaman,
yol, doz ve hasta) göre uygulanması
P.Her bir ilaç infüzyonundan önce 3-10ml serum fizyolojik (SF) ile damar
yolunun yıkanması
19
Q.İnfüzyon tamamlandıktan sonra iğnenin çıkartılması ya da santral kateter
varsa uygun miktarda heparinli SF ile yıkandıktan sonra iğnenin çıkartılması
R.İlaç uygulaması ve bireyin yanıtının kurum politikalarına göre kaydının
yapılması
II. Ekstravazasyon riskinin azaltıcı girişimler
III. Kemoterapi komplikasyonlarının oluşma sıklık ve derecesini azaltıcı girişimler
Değerlendirme
Onkoloji hemşiresi sistematik olarak birey ve/ya ailesinin girişimlere yanıtını ve
hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşılamadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar ve
gerçek bulgular ile beklenen bulguları karşılaştır. Hemşirelik tanıları sonuçlar ve
bakım planı incelenir ve gerekli düzenlemeler yapılar.
3.4 BİYOTERAPİ
Biyolojik kaynaklardan elde edilen ve veya biyolojik yanıtı etkileme özelliğine
sahip ajanları kullanarak yapılan tedavi şeklidir.
Biyoterapi Alan Hastada Hemşirelik Bakımı
Tanımlama
I. Öykü
A. Hastanın kullandığı ilaçlar ( özellikler biyolojik alanlarla kullanımı kontrendike
olanlar)
1. Aspirin
2. Steroidler(uyarıcı) (interlökin-2 ile kullanımı kontrendikedir)
3. Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar
4. Düşünce ya da pıhtılaşma sürecinin değiştirebilen ilaçlar
5. İmmünsüpresanlar (bağışıklık baskılayıcı)
B. Hastalık durumu –kanser türü ve evresi
C. Biyoterapi nin yan etkileri ile kötüleşebilen kronik hastalıklar (kalp hastalıkları,
diyabet, nörolojik ya da psikiyatrik bozukluklar, pulmoner hastalıklar,
hipertansiyon, psöriyazis)
D. Önceki kanser tedavilerine yanıtı
E. Allerjileri
II. Fizik Muayene
A.Tedaviye başlamadan önce (karşılaştırma için temel bilgi sağlar) ve tedavi
süresince belli aralıklarla tedaviye uyumu ve toleransı değerlendirilir.
20
1. Kardiyo-vasküler sistem: Kalp hızı ve ritmi, anormal kalp sesleri, kan
basıncı, hipotansiyona neden olduğu bilinen ajanları alacaksa (IL-2, monoklonal
antikorlar gibi) Ortostatik(ayaktayken) kan basıncı
2. Pulmoner: Solunum hızı, solunum sesleri, nefes darlığı, siyanoz,
çomak parmak
3. Gastrointestinal/ Beslenme durumu: Kilo, yeme şekli/ alışkanlığı, ağız
boşluğunun temizliği ve bütünlüğü, barsak seslerinin varlığı, normal dışkılama
alışkanlığı
4. Nörolojik sistem: Duygulanım, uyum, bellek, dikkat, duyusal algılama
5. Cilt: Eritem, döküntü/lezyonlar, kuruluk, turgor, alopesi
6. Genel Ateş ya da grip benzeri semptomların varlığı, yorgunluk
III. Psikososyal Değerlendirme
1. Mental durum değerlendirmesi
2. Sosyal yapı, destek sistemleri, primer bakım verici, ev ve iş durumu
3. Öz-bakım girişimlerini gerçekleştirme yeteneği
4. Duygusal durum ve hastalığa tepkisi
5. Ekonomik durum
6. Birey ve ailesinin önceki baş etme stratejileri ve etkileri
IV. Laboratuar verilerin değerlendirilmesi
1. Hematolojik: CBC (Tam Kan Sayımı) ve periferik yayma
2. Böbrek fonksiyonu: BUN ve kreatinin
3. Karaciğer fonksiyonları: LDL, ALT, AST ve bilirubin düzeyleri
4. Beslenme parametreleri: protein ve albümün düzeyleri
5. Tanı ve evreleme sonuçları
V. Birey ve ailesinin tedaviyi algılayışı ve beklentileri
1. Tedavinin amacı (tanı, terapötik, destekleyici ve araştırma vs.)
2. Tedavi nedeniyle hastanede kalma süresi, kontrol muayeneleri,
gerekli tanı ve laboratuar testleri, ekonomik zorunlulukları
3. Biyoterapi nin beklenen yan etkileri
4. Gerekli öz-bakım becerileri
Hemşirelik Tanıları
Yaygın kullanılan hemşirelik tanıları
1. Vücut sıcaklığında değişme riski
21
2. Yorgunluk
3. Bilgi eksikliği
4. Bellekte bozulma
5. Cilt bütünlüğünde bozulma riski
6. Beslenme düzeyinde değişme, gereksiniminden daha az besin alımı
Hedeflenen Çıktının Tanımlanması
• Birey ve ailesinin biyoterapinin gerekçe ve tipini tanımlanması
• Birey ve ailesinin biyoterapinin erken ve geç komplikasyonlarını (kemik ağrısı,
yorgunluk, anoreksiya (kusma), kilo kaybı, konfüzyon, psikoz, göğüs ağrısı,
hipotansiyon, nefes darlığı, alerjik reaksiyonlar) listelemesi
• Biyolojik tedavi ile ilişkili yan etki sıklığı ve şiddetini azaltıcı öz-bakım
girişimlerinin tanımlanması
• Biyoterapi uygulaması için gerekli öz-bakım becerililerini göstermesi
• Birey ve ailesinin durumundaki değişiklikleri sağlık ekibine iletmesi gerektiğini
bilmesi:
A. Asetominofen(ağrı kesici ateş düşürücü) ile kontrol altına alınamayan ateş
B. Vücut ağırlığının %10’unkaybı
C. Bir haftada vücut ağırlığında 5 kilonun üzerinde artış
D. Baş dönmesi, göğüs ağrısı ya da düzensiz kalp atışı
E. idrar volümünde belirgin azalma
F. Aşırı yorgunluk
G. Mental durumda önemli değişiklikler (depresyon, konfüzyon, psikoz); alerjik
reaksiyonlar ya da enjeksiyon alanındaki inflamasyonda artış
VI: Birey ve ailesinin gereksinimi olan tedavi ve iyileştirme için potansiyel
toplumsal kaynakları bilmesi
Değerlendirme
Onkolojik hemşiresi sistematik olarak birey ve/veya ailesinin girişimlere yanıtını
ve hedeflenen sonuca ulaşıp ulaşmadığını değerlendirir. Uygun verileri toplar
ve gerçek bulgular ile beklenen bulguları karşılaştırır. Hemşirelik tanıları,
sonuçlar ve bakım planı incelenir ve gerekli düzenlemeler yapılır.
4. KEMOTERAPİNİN TEMEL İLKELERİ
Kemoterapi özellikle çoğalan hücrelere karşı seçici öldürücü etkileri olan, doğal
ya da sentetik kimyasal, biyolojik ajanlar ve hormonlarla yapılan bir tedavi şeklidir.
22
Kemoterapi Hemşiresi Yönünden Konunun Önemi
Klinikte çalışan, kemoterapi uygulayan hemşireler için kemoterapinin temel
ilkelerinin bilinmesi gerçekten çok önemlidir. Kemoterapötik ilaçların hücre
siklusunun(çevrim, döngü) hangi aşamada etkili oldukları tedavi protokolünü
hazırlayan ve seçimini yapan onkologları ilgilendirmekte ise de kemoterapini
hazırlanması, uygulanması ve de ortaya çıkan yan etkilerin gözlenmesi de
hemşireleri yakından ilgilendirmektedir.
1-Kemoterapinin temel ilkeleri bilinirse, yapılan uygulamalar daha iyi analiz
edilebilir. Hastalarda kemoterapi uygulamasında sonra kaçıncı günlerde
nadir beyaz küre sayımları görülebileceği ve muhtemel toksisitelerin ortaya
çıkabileceği yorumlanabilir.
2-Uygulanan ilaçların neden belli aralıklarla, bazen puşe, bazen kısa veya uzun
süreli infüzyon şeklinde uyguladığının mantığı anlaşılabilir.
3-Bazı ilaçların uygulamasından sonra ağız bakımı yapılmasının ne denli önemli
olduğunun bilincine varılabilir.
4-İlaçların farmakokinetikleri (ilaç yazgı bilim) bilinirse, neden yüksek doz
Methoterexate tedavisi sırasında hastanın aldığı-çıkardığı izleniminin yapıldığını,
hidrasyonun (su eklemek) gerektiğini, sık sık idrar dansite ölçümünü, idrarın
alkalinizasyonun önemini, ilacın plazma konsantrasyonlarına göre lökoverin
kurtarması (Lecouvorin rescue) adı verilen ilacın düzenli aralıklarla ve kesin
verilmesinin önemi anlaşılabilir.
5-Bazı hastalarda uygulanan çok sayıda ilaca karşın neden iyi tedavi yanıtları
elde edilememesinin temelinde bazı ilaçlara karşı, ilaç direnci gelişebileceği
düşünülebilir.
6-Hastalarda uygulanan kemoterapi kürleri sırasında kemik iliğini destekleyerek
nötropeni (akyuvar sayısının anormal derecede az olması ) yaratmamak için bazı
destek tedavilerin (G-CSF; Figrastim) gerektiğini, kemoterapi alan hastalarda
hemşirelik izlem ve gözleminin, semptom kontrolünün ve hastanın yaşam
kalitesinin yükselmesinin ne denli önemli olduğu daha iyi anlaşılabilir.
23
Kemoterapötik Ajanlar
Alkilleyici Ajanlar: Hücrenin çoğalmasını önleme, hücresel DNA ile kimyasal
etkileşime girerek etki eden ilaçlardır. Bu sınıfta yer alan kemoterapi ajanları
hücre siklusuna özel değildir. Alkilleyici ajanların kronik lösemi, lenfomalar,
Hodgkin hastalığı ve bir olasılıkla meme, akciğer, prostat ve over karsinomuna
karşı sitotoksik olarak etkin alabileceği kanıtlanmıştır. Nitrozürealar alkilleyici
ajanlara benzer olarak DNA yenilenmesi için gerekli enzimatik değişiklikleri
inhibe ederler. Bu ajanlar kan-beyin bariyerini geçerler ve beyin tümörleri
lenfomalar, multiple myeloma ve malign melanoma tedavisinde kullanılır.
Antimetabolitler: Gerekli metaboliklerin kimyasal yapısını taklit ederek DNR ve
RNA sentezini bozan ajanlardandır. Hücre çoğalmasını engelledikleri iki yol:
1-DNA ve RNA için gerekli metabolik yollar içerisinde yalancı hücreler ile ajanı
birleştirerek yalancı genetik mesaj ulaştırmak
2-DNA sentezi için gerekli enzimleri bloke edilerek, DNA sentezi önlemek. Bu
ilaçlar hücre siklusu aşamalarına özeldirler ve lösemi, gastro-intestinal sistem,
meme ve over tedavisinde kullanılmaktadır.
Antrasiklinler (Antitümör antibiyotikleri): Mikroorganizmalarda sentez
edilen sitotoksik ajanlardır ve hem antimikrobial hem de sitotoksik etkinliğine
sahiptirler. Antrasiklinler en yaygın kullanılan kemoterapötik ajanlardır. Çok
yüksek kümülatif (birikici; birikimsel) dozlarda kalp kası hasarı etkisi nedeniyle
doz sıralaması gerektirir. Son yıllarda lipozomal (membran fosfolipitleri) formda
üretilmeleri ile ilacın hedeflenen tümöre gitmesi ya da ilaç yolunu değiştirerek
daha duyarlı olan kalp dibi organlara gitmesinin engellenmesi şeklinde ilacın
seçiciliği arttırılmıştır.
Bitki Alkoloidleri (nikotin kodein gibi azot içeren heterosiklik madde) ve
Doğal Ürünler: Üç sınıf içerisinde yer alırlar: minör inhibitörler, enzimler ve
enzim inhibitörleri.
Vinka alkoloidleri, vinblastin ve vinkristin dâhil antineoplastik ajanlar olarak
kullanılmaktadır. Diğer sınıftaki bitki alkoloidleri taxanlar, paklitaxel ve
docetaxel, meme, akciğer ve over kanserleri tedavisinde önemli ajanlar olmaya
başlamışlardır.
24
Platin İçeren Bileşikler: Cisplatin klinikte kullanılan anti-kanser ajanların
sınıflanmasında en fazla olan ve ilk bulunan ajanlardır. Mütakiben geliştirilen
analogların Corboplatin ve Oxaliplatin bileşikleridir.
Hormonlar ve Hormon Antagonistleri: Tümörün köken aldığı ve büyüdüğü
çevreyi değiştirerek bazı tipteki tümörlerin tedavisinde kullanılmaktadır. Önce
çevre değiştirilmekte, tümör büyümesi bozulmakta ve ölümle sonuçlanmaktadır.
Aslında, bu özel mekanizmaların etkisi açık değildir. Bu grup ajanlar hormonbağımlı tümörlere karşı etkilidirler, meme, over, prostat ve testiküler kanserler gibi.
Biyoterapi: Biyolojik kaynaklar ya da ajanlardan elde edilen biyolojik yanıtları
etkileme ve immun yanıtı stimule etmek için kullanılan ajanlardır. Onkoloji
tedavi planında büyüme faktörlerinin kullanımı hasta toleransı ve kemoterapi
sonuçları üzerinde anlamlı, olumlu etki yapmıştır.
5. KEMOTERAPİ UYGULAMA İLKELERİ VE AŞAMALARI
5.1 Kemoterapi ajanlarının veriliş yolları
A-Oral Yol
Kanserin uzun dönem kontrolünün sağlanması ile birlikte kronik bir hastalık
olarak tedavi edilebilmesi ve oral formdaki yeni ilaçların geliştirilmesi
sonucunda oral kemoterapi ajanlarının kullanımı yaygınlaşmaktadır.
1-Avantajları
• Taşınabilir ve uygulanması kolay olması
• Hastada bağımlılık hissini arttırır olması
2-Dezavantajları
• Emilimi tam değildir
• Kusma ile birlikte doz kaybı olasılığı mevcuttur
• İlaç/bitki/diyet etkileşimi olasılığı vardır
• İlaç şemasına uyum sorunu olabilir
• Maliye/ sosyal güvence ödeme sorunları olabilir.
3-Olası Komplikasyonlar
• İlaca özel yan etkiler
• Kullanılan diğer ilaçlarla etkileşime bağlı
• Yutma güçlüğü ile ilişkili
25
4-Hemşirelik girişimleri
• Yaşa özel yaklaşımlar: Çocuk hastalar için sıvı form hazırlanması gerekebilir.
Yaşlı hastalar için tabletleri yutma durumu ve kendi kendine ilaç rejimini
yönetebilme yeteneği değerlendirilir.
• Hastanın tedavi rejimine uyumunu sağlamak için hasta eğitimi çok önemlidir.
İlacın adı, dozu, şeması, nasıl alacağı ve güvenliği (ilaçların uygun şekilde
saklanması; kapsülü açmaması ya da tabletleri kırmaması yönünden
bilgilendirme; ilaçların sindirimi sonrası kusmuk idrar ve dışkının biyozararlı
maddeler olması nedeniyle maruziyet riskini ve ne yapacağını bilmesi) ile ilgili
sözlü ve yazılı bilgiler verilmelidir.
B-Subkutan/İntramüsküler Yol
1-Avantajları:
a)Uygulaması kolay
b)Yan etkileri daha az
2-Dezavantajları:
a) Emiliminin yeterli olması
b) Emilim için yeterli kas ve dokunun olması gerekir
3- Olası yan etkiler:
a) Ağrı/ rahatsızlık hissi
b) İnfeksiyon
c) Kanama
4- Hemşirelik girişimleri:
a) Trombosit sayısı değerlendirilmeli (>50.000) ve kesin nötrofil sayısı izlenmeli),
b) Mümkün olan en küçük numaralı iğne kullanılmalı; bazı solüsyonlar enjektöre
çekilip hazırlanmış olabilir (üretici firma önerileri okunmalıdır).
c) Enjeksiyon bölgesi kurum politikasın göre antiseptik solüsyon kullanılarak
hazırlanmalı, enjeksiyon bölgesinde infeksiyon ya da kanamanın belirti ve
bulgularını değerlendirilmeli
d) Yapılan işlemler kaydedilmeli
C-İntra-arteriyel Yol
İlacın doğrudan organ içine ya da tümörün içine verilmesi sağlar (beyin,
karaciğer, baş-boyun, pelvis gibi)
26
1-İntra-arteriyel Araç Tipleri
a)Brakial ya da femoral arter içine yerleştirilen kısa dönem perkütan (sağlam
deri yoluyla geçen) kateterler (genellikle girişimsel radyologlar tarafından
yerleştirilir).
b)Uzun dönem tedavi için eksternal(dışsal) kateter yerleştirilmesi
c)Uzun dönem tedavi için İmplante port yerleştirilmesi
2-Avantajları: Sistemik toksik etkilerin azalmasıyla birlikte tümöre ulaşan doz
artar.
3-Dezavantajları:
a)Kateter ya da portun yerleştirilmesinde özel radyolojik donanım ya da cerrahi
işlem gerekir.
b)Kemoterapinin sistemik dolaşımına katılımı daha az olacağından uzak
metastaz riski artar.
c)Arteriyel pompaların kullanımı için eğitimli hemşire gerekir.
d)Perkütan kateterlerle tedavi süresince hastanın hareketleri kısıtlanır. İlaç
infüzyonu sırasında hasta 3-7 gün yatırır.
4-Olası yan etkileri:
a) Kanama,
b) Emboli (damar tıkanması),
c) Ağrı,
d) Pompanın tıkanması ya da işlev bozukluğu,
e) Hepatik arter yırtılması,
f ) Arteriyel kateterin kırılması ya da klinik yapması,
g) Kateter pansumanı malzemesine karşı cilt reaksiyonu
h) Kateterin kötü/uygunsuz yerleşimi
5-Hemşirelik Girişimleri:
a)Kanama belirti ve bulguların izlenmesi, PT(Protrombin zamanı), aPTT (parsiyel
thromboplastin zamanı) izlenmesi
b)Kateter bölgesinin infeksiyon, kanama belirtilerin yönünden izlenmesi,
kateterin kötü yerleşim belirtileri (epigastrik ağrı, bulantı, kusma, ishal, ödem,
infüzyonun gitmemesi) etkilenen ekstremitede sıcaklık renk değişikliği
abdominal ağrı, verilen sıvın gitmemesi gibi tıkanma belirtileri izlenmelidir.
27
c)Eğer hasta ilacını evde almaya devam edecekse pompa ya da kateter bakımı
için yoğun hasta eğitimi gerekmektedir.
D. İntratekal İntraventiküler Yol
Cytarabin, Methoterexate gibi ilaçların merkezi sinir sistemine doğrudan
verilmesidir.
E: İntraperitonial Yol
Bleomisin, karboplatin, sisplatin, 5-Fluorourasil, mitomysin C, mitoksantrone,
paklitaxel gibi ilaçların periton içine uygulanmasıdır.
F. İntraplevral Yol
Plevral effüzyon tekrarını önlemek için plevral yüzeye nitrojen mustard,
bleomisin, 5-Fu gibi ajanların bir göğüs tüpü aracılığıyla uygulanmasıdır.
G. İntravesiküler Yol
H. İntravenöz (IV)Yol
1. Avantajları: Emilim tamdır, vezikant ajanların (doku hasarına neden olan
ajanlar) uygulanması için gerekir.
2. Dezavantajları: Uzun süre kullanıldığında venler sertleşir. Santral venöz
kateterlerin yerleştirilmesi için cerrahi işlem gerekir.
3. Olası Yan Etkileri: İnfeksiyon, Flebit (bacaktaki toplardamarların iltihabı),
ekstaravazasyon (subkutan dokuya doku hasarına neden olan ya da irritan
ilaçların sızması ve bunun sonucunda ağrı nekroz veya dokunun atılması) lokal
rahatsızlık, ilaca ilişkin yan etkiler.
6. UYGULAMA ÖNCESİ DÖNEM
6.1 İstemin kontrolü ve hemşirelik değerlendirilmesi
1. Vaka İncelemesi ve Hemşirelik Tanılaması
a) Hastanın özgeçmişi ve tıbbi öyküsünün değerlendirilmesi
• Hastanın son kullandığı tedaviler cerrahi, radyoterapi, kemoterapi, hormon
tedavisi, tamamlayıcı tedaviler, (akapunktur, bitkiler vb)
• Önceki tıbbi, psikiyatrik ve onkoloji ile ilgili olmayan cerrahi girişimler
değerlendirilir.
• Varsa ilaç, yiyecek ve çevreyle ilişkili alerjileri kaydedilir.
• Kullandığı bütün ilaçları (reçetesiz ilaçlar, vitaminle vb) kaydedilir.
28
• Yaşa özel yaklaşımlar; Yaşlılar, kemoterapi ilaçlarının yan etki ya da toksisitesini
arttırabilecek çok fazla miktarda ilaç kullanabilmektedirler. Kullandıkları ilaçların
kemoterapi ilaçların kemoterapi ajanları ile potansiyel etkileşimi değerlendirilir.
b) Önceki tedavi ve altta yatan hastalık süreci ile ilgili belirti ve bulgular
• Başarılı bir semptom yönetimi için tedavi öncesi dönemde, semptom taraması
yapılması çok önemlidir.
• Kontrolü sağlanamayan semptomlar hastanı yaşam kalitesini etkiler ve
kemoterapi uygulamasını engelleyebilir.
2.Değerlendirme Araçları
a)Hastanın performans durumu Karnofsky, Zubrod ya da ECOG skalası
kullanılarak değerlendirilir.
ECOG SKALASI:
0=Asemptomatik
1= Semptomatik
2=Semptomatik uyanık geçen saatlerin %50 sinden azı yatakta
3= Semptomatik uyanık geçen saatlerin %50 sinden fazlası yatakta
4= Yatağa bağımlı
b)Ağrısı yaşına uygun skala ile değerlendirilir. (0-10skalası, yüz ifadeleri skalası
gibi)
c)Uygun bir skala ile hastanın yorgunluğu değerlendirilir.
3.Hasta Verileri
a)Kilo ve boy ölçülerek önceki değerlerle karşılaştırılır.
b)Laboratuar değerleri önceki değerle ile karşılaştırılır.
c)Yaşa özel yaklaşımlar; yaşlı bireylerde yaşlanmaya bağlı pulmoner, renal
kardiyak işlevler değerlendirilmesi
d)Tanı, tümör tipi, derecesi ve evresi gözden geçirilir.
e)Semptom kontrolüne ilişkin yaklaşımları belirtmek için önceki tedavi kayıtları
gözden geçirilir.
f )Tedavi planını etkileyebilecek kültürel ve ruhani konular tanılanır.
g)Hasta ve ailesinin kanserle nasıl baş ettiği tanılanır.
h)Diğer sağlık ekibine /diyetisyen, sosyal hizmet uzmanı, fizyoterapist, vb)
yönlendirme gereksinimi değerlendirilir.
29
4. Hasta ve Ailesinin Eğitimi
Hasta ve ailesinin eğitimi aşağıdaki konularda sağlanır.
• İlaçlar, yan etkileri ve semptom kontrolü
• Hemşire ve doktoru ne zaman ve nasıl arayacakları
• Labratuvar izlem ve kontrolleri
• Destek hizmetlere nasıl ulaşacağı
6.2 Tedavi Palanın Gözden Geçirilmesi
a)Yazılı istemin tamamı okunur
• İstemde belirtilen ilacın adı
• İlaç dozu
• Doz belirleme yöntemi
• Uygulama yolu
• Uygulama hızı
• Uygulama tarihi ve sıklığı
• Premedikasyonlar
• Hidrasyon
• Protokol ya da referans
b)İstemde herhangi bir eksiklik olup olmadığı değerlendirilir.
c)Hastanın halen ki vücut ağırlığı ve boyuna göre vücut yüzey alanını yenide
hesapla ve karşılaştır (%5 ten daha fazla fark varsa istemi yazan doktorla
görüşme)
d)İki ayrı kişinin bir birinden bağımsız olarak ilaç dozunu hesaplaması ve
istemde belirtilen doz ile karşılaştırması.
e)İlaç dozunun hasta, tanı ve tedavi planına uygunluğunu değerlendir. Kuşku
duyulan bir durum varsa mutlaka doktor veya eczacıya danışarak açığa
kavuşturulmalıdır.
f )İlacın lokal ülserasyon ve nekroz meydana getirmesi özelliği ve irritan özelliği
belirlenir.
g)Hastanın sitotoksik (hücreye toksik şekilde etki edip hücreyi öldüren ya da
fonksiyonunu durduran maddeler) tedaviye ilişkin önceki deneyimleri tanılanır.
h)Uygulamanın hemen öncesinde doğru kişi, kemoterapinin uygulanması
gereken doğru tarih, doğru ilaç, doğru doz, doğru uygulama süresi ve hızı, ilacın
son kullanma tarihi kontrol edilir.
30
7. KEMOTERAPÖTİK VE BİYOTERAPÖTİK İLAÇLARIN UYGULANMASI
7.1 Uygulama Öncesi Hazırlık
1. Hasta hazırlığı
a)Hasta ve ailesine kemoterapiyi kimin uygulayacağı, uygulama yolu ve sırası
konusunda açıklama yapılır.
b)Semptom yönetimine ilişkin bir plan belirlenir.
c)Hastaya bilgi verilir. Bilginin içeriğinde:
• Premedikasyonlar
• Hidrasyon
• Aldığı çıkardığı izlemi
• Labratuvar izlemi
• Kemoterapi süresince diyeti
• Kemoterapötik ve ek olarak kullanılan ilaçların olası yan etkileri
• Gerektiğinde yaşam bulgularının kontrollerinin yapılacağı yer almalıdır.
2. Personel hazırlığı
• Doktor isteminin tümü incelenir.
• Gerektiğinde kullanılmak üzere dökülme kiti, ekstaravazasyon önlemleri ve acil
malzemeler hazır bulundurulur. Gerektiğinde kullanılmak üzere acil ilaç çantası
hazır bulundurulur.
• Gerekli infüzyon pompası ve diğer malzemeler hazırlanır.
7.2 Uygulamanın Yapılması
1.Hazırlanan ilaç; kurum prosedürlerine göre hasta ismi, protokol numarası,
uygulama yolu, kemoterapi ajanı, dozu, infüzyon süresi, ilacın son kullanma
tarihi ve isteme uygunluğu kontrol edilir.
2.Kemoterapi ajanı uygulanmadan önce kemoterapi gömleği giyilir.
3.Pudrasız tek kullanımlık cerrahi eldiven giyilir.
4.Çalışma alanında dökülmelerde kontaminasyonu engelleyen ve çevreye
maruziyette kontrolü sağlayabilecek üst tarafı emici, altı geçirgen olmayan tek
kullanımlık örtüler kullanılır.
5.Kemoterapi ajanlarının uygulanmasında “ luer-lock” özellikli (kilitli) iğne uçları
enjektörler ve setleri kullanılır.
6.Antineoplastik ilaçlar genellikle IV yolla uygulanır. İlaç uygulaması periferal
yoldan yapılacaksa;
• Açılmış damar yolu yoksa hastanın el ve kolları aşağıdan yukarıya doğru
değerlendirilerek en uygun bölge seçilir.
31
• Hematom, ödem, bozuk lenfatik drenaj, flebit, enflemasyon,
indurasyon(kalınlaşma) ve gözle görülebilen infeksiyon bulgusu olan bölgeler
ya da 24 saat öncesinde uygulanmış branül ve giriş bölgesine yakın alanlar
kullanılmamalıdır
• Kullanılmaması gereken diğer bölgeler ince venler, önceden radyoterapi
uygulanan bölgeler, bileğin iç kısmı ve antekübital fossa (dirsek bölgesi).
• Damar dolgunluğu yoksa ya da görülemiyorsa sıcak uygulama yapılabilir.
• Eğer hiçbir şekilde damar girişi sağlanamıyorsa implante port takılması için
hasta cesaretlendirilmeli ve doktorla iş birliğine gidilmelidir.
Hastanın önceden periferal damar yolu varsa;
• Bölge eritem, ağrı ve hassasiyet yönünden değerlendirilir.
• Damar yolu etkinliğinden emin olunduktan sonra uygulama yapılır eğer
etkinliği tam değilse uygulama yeri değiştirilir.
7.Damar yolu açıklığı sağlandıktan sonra kan gelip gelmediği kontrol edilerek
uygulama yolunu açıklığının tam olduktan emin olunur.
8.Setler, öncesinde kemoterapi ajanı içermeyen serum fizyolojik %5 dekstroz
gibi ilaçla uyumlu olan sıvılarla yıkanır.
9.Tedaviden önce tedavi protokolündeki öneriye göre hidrasyon ve antiemetik
ilaçlar uygulanır, gerekirse hipersensitiviteyi (aşırı duyarlılık) önlemek için
önerilen premedikasyon yapılır.
10.Sıvının akış hızı doktor istemine göre ayarlanır.
11.Özellikle ilk 15 dk hasta hipersensitivite ve alerjik reaksiyon bulguları
yönünden izlenir.
12.İnfiltrasyon bulguları izlenir. Eğer uygulama bölgesinde duyusal değişiklikler,
ağrı yanma ya da şişlik oluştuysa infüzyon durdurulur ve ekstravazasyon
kontrolü sağlanır ( bkz. Ekstravazasyon)
13.Eğer vezikant ilaç puşe olarak uygulanıyorsa damar yolu açıklığının kontrol
aralığına ilişkin standart bir yaklaşım olmamakla birlikte ilacı uygulama
sırasında akımın hızı, şişlik, ağrı ve yanmanın varlığı ve kanın geriye dönüşü
değerlendirilerek damar yolu açıklığının 2-3 cc’ de bir kontrol edilmesi
önerilmektedir. Ayrıca vezikant ilaçların puşe olarak verildiğinde aksi durum
belirtilmedikçe veriliş hızının dakikada 1-2 ml olması önerilir. Biyoterapötik
ajanlar hiçbir şekilde puşe olarak uygulanamaz
14.Eğer uygulama santral venöz kateter yolu ile yapılacaksa (subklaviyan
kateter, tünel kateter, port ve periferal santral kateter) kemoterapi verilmeden
32
önce tipi ve yerleşimi belirlenir ve kan geri dönüşü kontrol edilerek damar yolu
açıklığından emin olunduktan sonra uygulama yapılır.
15.İlaç istemde belirtilen sürede uygulanır.
16.İlacın uygulaması tamamlandıktan sonra damar, yolu serum fizyolojik benzeri
uygun bir solüsyonla yıkanır ve sonrasında kullanılan tüm malzemeler kurum
prosedürlerine göre elimine edilir (uzaklaştırılır).
7.3 Kemoterapötik ya da biyoterapötik ilaçların uygulanması sonrası
1.Yapılan değerlendirme, uygulama ve takipler, tedavi sonrası öneriler kayıt edilir.
2.Bir sonraki randevu tarihi, olası yan etkilerin kontrolüne yönelik öneriler,
bu yan etkilere yönelik belirti ve bulgular, hangi belirti ve bulgularda sağlık
kurumuna başvurması gerektiğine yönelik bilgilendirme hasta ve ailesi ile tekrar
değerlendirilir.
EKSTRAVAZASYON
Vezikan ilaçların ekstravazsayonu, kemoterapi uygulamalarının önemli
bir komplikasyonudur. Kanser hastalarının kemoterapi uygulamalarında
ekstravazasyonla ilgili kelime ve kavramlar aşağıda tanımlanmıştır.
Ekstravazasyon, subkutan dokuya vezikan ya da irritan ilaçların sızması, bunun
sonucunda ağrı, nekroz veya dokunun atılması söz konusudur.
Vezikan: Doku hasarına neden olan ajan.
Non-Vezikan Ajan: Damar dışına infiltre olduğunda doku hasarına neden
olmayan ajandır.
İrritan: Tahriş eden, tahrişe neden olan, enjeksiyon odağında ya da ven
boyunca flebit, gerginlik hissi ve ağrı oluşturabilen ajan; olaya enflamatuvar bir
reaksiyon eşilik edebilir ya da etmeyebilir.
Kızarıklık reaksiyonu: Genellikle antrasiklin ve nitrojen mustard
uygulamalarında görülen lokal alerjik bir reaksiyondur. Ven boyunca kaşıntı ve
kırmızı lekeler ile ortaya çıkar. 30-60 dk arasında kaybolur. Bazı sitostatik ilaçlar
damar dışına infiltre olmadığı halde damarda kızarıklık reaksiyonuna neden
olabilir. Bu durum ekstaravazasyonla karıştırılabilmektedir.
33
Önemi: Antineoplastik ilaç uygulamalarında %1-6 oranında ekstravazasyon
görülmekte ve bu ilaçların çoğunluğunun vezikan ya da irritan özelliğe sahip
olması nedeniyle ekstravazasyon sonucunda doku hasarı meydana gelmektedir.
Bu nedenle uygulama yapan hemşirenin vezikan özelliği olan sitostatik ilaçları
tanıması, ekstravazasyona neden olabilecek risk etmenlerini tanımlaması,
ekstaravazson oluşmaması için ve oluştuğunda alınacak önlemleri bilmesi, hastasına
ekstravazasyona yönelik eğitim vermesi gerekir. Bazen irritan özellikte olan bir ilaç,
çok fazla miktarda damar dışına infiltre olduğunda vezikan özellik kazanabilir.
Risk Faktörleri: Ekstravazasyon için risk faktörlerinin bilinmesi, ekstravazasyon
oluşmaması için alınacak önlemlere rehberlik eder ( Tablo 1 ve Tablo 2 ).
Hemşire antineoplastik ilaçların uygulanmasından hemen önce; infüzyon odağı
çevreleyen dokular durumunu ve bütünlüğünü değerlendirir.
Hastaya ekstaravazasyona ilişkin belirti ve bu belirtileri gördüğü zaman hemen
bildirilmesinin önemi öğretilmektedir. Bu belirtiler inravenöz odakta ya da
çevresinde ya da ven doğrultusunda ağrı, yanma, batma ya da kaşınma gibi
belirtilerdir. “Daha öncekilerden farklı bir his” şeklindeki tanımlamalar dikkate
alınmalıdır.
Tablo 1. Antineoplastik ilaçların Vezikan ve İrritan Özellikleri
Vezikant Özelliği Olan Antineoplastik İlaçlar
İrritan Özelliği Olan Antineoplastik İlaçlar
İsim
Jenerik İsim
İsim
Daktinomicin
Daunorubicin HCL
Doxorubicin HCL
Epirubicin
İdarubicin
Meklorethaminhcl
Mitomisin
Vinblastin Sülfat
Vinorelbine
Cosmojen
Cerubidine
Adriamycin
Farmarubicin
Idamycine
Mustargen
Mitomisinc
Vinco
Navelbine
Bleomisin Sülfat
Sisplatin
Karboplatin
Dakarbazin
Etoposid
5-Fluorourasil
Dcetaxel
Paklitaksel
İfosfamid
Doxorubisin
Esktravazasyon iki ana uygulama bölgesinde de görülebilir.
1.Periferik ekstravazasyon
2.Santral kateter ekstarvazasyon
34
Jenerik İsim
Blenoxane
Platinol
Paraplatin
DTIC-Dome
Vepesid
Adrucil
Taxoter
Taxol
Haloxan
Adriablastine
Tablo 2. Periferik ekstravazasyon risk faktörleri
1.Düşkünlük
2.Küçük çaplı narin venler
3.Damarsal bütünlüğü zayıflamış yaşlı bireyler
4.Damarsal ya da dolaşımla ilgili bir hastalığı olanlar
5.Aksillada bir cerrahi girişim sonucu ekstremite ödemi
6.Beden sıcaklığında değişmeler (venöz spazm nedeni ile)
7.Kan basıncında yükselme
8.Psikolojik etmenler
9.Ven ponksiyon odağı (el, bilek, antekubital fossa venleri kullanılmamalıdır)
10.Katater veya iğnenin travmatik bir biçimde yerleştirilmesi
11.Daha önceden birkaç kez ven ponksiyonu yapılmış olması
12.Daha önceden radyasyon almış olma (radyasyonu hatırlatma reaksiyonu
nedeni ile lokal doku reaksiyonu)
13.Yerleştirilen iğne ya da kataterin yanlışlıkla oynatılması
14.Katater ya da iğne türü
15.İlacın vezikan potansiyeli
16.İlacın konsantrasyonu
17.İnfiltrasyon yapılan ilacın mİktarı
18.Doku temasının süresi
19.Sıkıntısını iletememe (çok küçük yaşta ya da komada olan hastalar).
Periferik Ekstravazasyon Olasılığını Azaltmak İçin Yapılacak Uygulamalar
Ekstravazasyon sonrası tedaviye yönelik bir çok araştırma yapılmış olmasına
karşın ilaçlara yönelik etkili bir tedavi yoktur. Bu nedenle ekstravazasyon
oluşmaması için alınacak önlemler çok daha önemli olmaktadır. Hemşire
ekstravazasyon olasılığını azaltmak için aşağıdaki yaklaşımları bilmeli ve
desteklemelidir.
•Vezikanları yalnız teknik yönden yeterli ve ekstravazasyon ortaya çıktığında
alınacak acil önlemler ve toksik etkiler konusunda bilgi sahibi olduğunda
uygulamak
•Hastaları tedavilerinin erken bir aşamasında bir vasküler giriş aleti
yerleştirmeleri yönünde cesaretlendirmek
•Kemoterapötik ajan üreticisinin özel yönergelerini ( vincristin gibi) bilmek
•Uygulama odağını gözleme kolaylığı damar büyüklüğü ve ekstravazasyon
ortaya çıktığında olası hasarı değerlendirecek biçimde seçmek. Öncelik sırası
35
ön kol, elin sırtı ya da bilek ve en son olarak da antekübital venlerdir. Eklem,
yaşamsal sinir ve tendonların yakınına kanül yerleştirmekten olabildiğince
kaçınılmaktadır. El üst ve ya da bilek uygulama odağı olarak kullanılacaksa deri
altı yağ dokusu az olduğu için risk fazla olacağında sık izlemi gerekir. Vezikanlar
alt ekstremiteye uygulanmamalıdır
•Bazı venleri kullanmaktan kaçınmak
•Birden çok ven ponksiyonunu önlemek için kanülü yerleştiren kişinin aynı kişi
olmasına dikkat etmek
•Distalden proksimale doğru yol izlemek
•İğneyi hareket etmeyecek biçimde saydam bir bantla tesbit etmek. Damar giriş
yerinin ve giriş aracı tesbitinin saydam bant yapılarak kullanılması, infüzyon
odağının sürekli gözlenmesine olanak sağlanması yönünden önemlidir
•Her uygulama öncesi ve sonrası serum fizyolojik uygulamak
•Antineopalastik ilaç üreticisinin sulandırma ve uygulama yöntemlerine uymak
•Vene giriş yapmadan önce ılık kompres uygulama, ekstremiteyi aşağı sarkıtmak,
yumruk sıkar gibi eli açıp kapamak ve sıcak içecekler içilmesi giriş işlemini
kolaylaştırmak için yapılacak uygulamalardır
Periferik Ekstravazasyonun Tanılanması
Ekstravazasyon sonrası yaklaşım için ekstravazasyonun tanılanması önemlidir.
Hasta daha öncekinden farklı bir his diye tanımladığı ve ağrı olduğunu
söylediğinde mutlaka değerlendirilmesi gereklidir. İğne giriş yerinde sızıntı
ve ağrı yanma ve arı sokması gibi belirtilerin görülmesi, kanın geri dönüşü
olamaması ya da çok az ve yavaş dönmesi ekstravazasyonun tanılanmasında
önemli kriterlerdir.
Periferik Ekstravazasyon Oluştuğu Durumlarda Yapılacak Uygulamalar
1)İnfüzyonun kesinlikle durdurulması.
2)İlacın mümkün olduğunca aspire edilip iğnenin çıkartılması
3)Doktora iletilmesi
4)Eğer antidotu varsa uygulanması
5)Bası uygulamaktan kaçınılması
6)Ekstremiteyi 48 saat süresince olabildiğince kalp hizasından yukarıda tutma
7)Sıcak ya da soğuk uygulama
Sıcak uygulama yalnız vinca alkoloidleri içindir (vincristine, vindesine).
Vazodilatasyon yolu ile ilaçın emilimini ve dolaşıma katılması sağlanır. 24 saat
için her 2-3 saatte bir 15 dk uygulama şeklindedir.
36
Soğuk uygulama soğuk nedeniyle meydana gelen vazokonstrüksiyon ile
beraber vezikanın subkutan dokulara emiliminin azaldığı ve hücre hasarının
boyutunu sınırladığı düşünülmektedir. Soğuk uygulamanın aynı zamanda
vezikan ilacın metabolik aktivitesini azalttığı düşünülmektedir. Benzer şekilde
inflamatuvar yanıt sırasında salınan beyaz kan hücrelerinin yıkıcı etkilerinin ve
enzimatik reaksiyonların da azaldığı sanılmaktadır. Soğuğun sürekli uygulanması
doku nekrozuna neden olacağı için aralıklı uygulama şarttır.
8)Kayıt: Hastanın tıbbi kaydı aşağıdaki özellikleri içermelidir.
•Tarih ve zaman
•Venöz girişin türü
•İlaç
•İlaç sırası
•İlacı uygulama tekniği
•Ekstravazasyona uğrayan ilacın miktarı
•Hemşire bakımı
•İmkan varsa fotoğraf ile belgeleme
•Hastanın rahatsızlığını algılayabilmesi
•Odağın görüntüsü
•Doktorun notları
9)Hastanede olduğu sürece odağın her gün değerlendirilmesi. Taburcu
olurken hastaya odağı her gün değerlendirmesi ve her değişikliği doktor ya da
hemşireye bildirilmesi söylenmelidir. Sürekli bir ağrı, ilerleyen bir ülserin (yara)
olması durumunda plastik cerrahi konsültasyonu istenmelidir.
Hipersensitivite, Alevlenme Reaksiyonları ve Anaflaksi
1. Fizyopatoloji
Bir hipersensivite reaksiyonunda bağışıklık sistemi verilen kemoterapötik ya da
biyoterapötik ilacı bir antijen olarak tanımlayıp bu ilaca karşı antikor üretir. Aynı
zamanda T hücreleri ve makrofajlar duyarlı hale gelir ve kompleman sistemi de
aktive olabilir. Kaşıntı gibi lokal reaksiyonda, sistemi şoka kadar değişik durumlar
meydana gelebilir. Saniyeler içinde gelişebildiği ve önlem alınmadığında hayatı
tehdit edebileceği için hemşirenin hipersensivite ve anaflaktik reaksiyonun
kontrolüne yönelik bilgi sahibi olması önemlidir.
37
2. Risk Faktörleri
a) Uygulanacak kemoterapötik ya da biyoterapötik ajanın hipersensivite
reaksiyonuna neden olduğu bilinen bir ajan olması.
b) Alerji öyküsü
c) Ajana önceki maruziyet
d) İlacın kimsayal sınıfından (bitki alkaloidleri, antrasiklinler gibi) birine
hipersensivite öyküsü varsa yanı kimyasal gruptan başka bir ilaç uygulandığında
da hipersensivite riski artar
e) Protein (asparaginaze) ya da ağır metal (sisplatin – carboplatin) olduğu
bilinen ilaçlar
f ) Etkisiz profilaktik premedikasyon uygulaması( yapılmaması ya da eksik doz
uygulanması)
3. Uygulama Öncesi Rehber
Hipersensivite reaksiyonlarında korunma ve kontrolüne yönelik yapılması
gerekenler aşağıda verilmiştir.
a)Uygulama öncesi yaşam bulgularının kontrolü ve kaydı
b)Hastanın alerji öyküsünün değerlendirilmesi
c)Premedikasyonun uygulanması
d)Acil ilaç ve malzemelerinin kullanıma hazır bulundurulması
e)İlaç uygulama öncesinde acil ilaç prosedürlerine yönelik bir istem
sağlanmalıdır, hipersensivite kontrolünde yazılı istem olması önerilir.
f )Hipersensivite belirtileri ve bu belirtiler geliştiğinde bildirilmesinin önemi
hastaya söylenir.
g)Her tedavi öncesi hipersensiviteye ilişkin kayıtlar değerlendirilir.
h)Uygulama öncesi test yapılabilir.
i)Lokal ya da sistemik reaksiyonlar ilk 30 dk içinde meydana gelir. Hipersensivite
riski olan ilaçlarda başlangıçta yavaş infüzyon yapılır ve hasta infüzyon sırasında
izlenir.
4. Klinik Belirtiler
a) Ajitasyon
b) Göğüste sıkışma hissi
c) Nefes darlığı
d) Hipotansiyon
e) Ürtiker ya da döküntü
38
f ) Lokal ya da genel kaşıntı
g) Göz çevresinde ya da yüzde ödem
h) Göz kararması, baş dönmesi
i) Abdominal kramp, ishal, bulantı, kusma
5. Anaflaksi Durumunda Acil Yaklaşım
a) Hemen infüzyon durdurulur
b) Serum fizyolojik ya da benzeri sıvı takılarak damar yolu açıklığının devamı
sağlanır.
c) Hasta yalnız bırakılmaz. Başka bir personel tarafından doktorun çağrılması
istenir.
d) Hastanın durumu düzelene dek her 2 dk bir durumu düzeldikten sonra ilk 30
dk için her 5 dk bir ve sonrasında her 15 dk bir yaşam bulguları değerlendirilir.
e) Hava yolu açıklığı sağlanır, gerektiğinde kardiyopulmoner resüsitasyon için
hazırlık yapılır.
f ) Doktor istemi ile acil ilaçlar uygulanır.
g) Hastaya ve ailesine psikolojik destek sağlanarak ve bilgi verilerek rahatlamaları
sağlanır.
h) Bütün girişim ve değerlendirmeler kaydedilir.
I) Anafilaksi semptomları ilk girişimden birkaç saat sonra tekrarlayabilir. Bu
nedenle ciddi reaksiyon gelişen bireylerin hastaneye yatırılarak 24 saat izlenmesi
gerekir.
6. Lokal hipersensivitenin kontrolü
a) Belirti ve bulgular değerlendirilir.
b) Doktor istemine göre dipenhidramine, cimetidine ve/veya kortikosteroid
uygulanır.
c) Hastanın durumuna göre ya da 1 saat süresince her 15 dakikada bir yaşam
bulguları değerlendirilir.
d) Alevlenme reaksiyonu iyileştiğinde yavaş şekilde ilaç uygulamasına devam
edilir.
e) Değerlendirme ve girişimler kaydedilir.
7.Hasta ve aile eğitimi
a) Uygulama öncesi olası belirti ve bulgulara yönelik bilgi verilir.
b) Hasta eğitimleri kaydedilir.
c) Tedavi sonrası geç belirti ve bulgulara yönelik bilgi verilir.
39
KEMİK İLİĞİ BASKILANMASI
Kan hücrelerinin yaşam süresi: Eritrositlerin 120 gün nötrofillerin 12 saat
(infeksiyon durumunda 2-4 saat), trombositlerin 10-14 gündür.
Kemik iliğinin etkilenmesi durumunda lökopeni ve nötropeni, trombositopeni,
anemi, pansitopeni meydana gelebilir. Kemoterapi kök hücrelere zarar
vererek kemik iliğinin eritrositleri, nötrofilleri ve trombositleri yenileme
yeteneğini azaltır. Bu durumda kemoterapi uygulanan hastada nötropeniye
bağlı enfeksiyon, trombositopeniye bağlı kanama, anemiye bağlı yorgunluk
gelişebilir.
1.NÖTROPENİ
Normal Lökosit sayısı:4.000-10.000/mm3’dür.Lökopeni akyuvar azlığıdır. Primer
fonksiyonu vücudu infeksiyon ajanlarına karşı korumak ve fagositozdur (göze
yutarlığı, hücre yutarlığı). Nötrofil sayısının düşmesi ile hastada infeksiyon
gelişme sıklığı paralel gitmekte hatta nötrofil sayısı 1.0X10 üzeri 9/L’nin altına
düştüğünde hastaların çoğunda Febril nötropeni gelişmektedir.
Hemşirelik Yaklaşımında ve Lökopeninin Kontrolünde Öncelikler
• Başlangıç değerlendirmesi
• Hastanın enfeksiyonlardan korunmasına yönelik önlemlerin alınması
• Sürekli değerlendirme ile enfeksiyonun erken belirlenmesi
• Tıbbi girişimler
• Hasta eğitimi, hasta ve ailesine duygusal destektir.
İnfeksiyon belirti ve bulguları
• Vital bulgular:38 0C den yüksek ateş enfeksiyonun en sık görülen ve tek
bulgusu olup kızarıklık, ödem ya da inflamasyon belirtileri görülebilir.
• Nabız ve solunum sayısında artma
• Hastanın sübjektif ifadesi (halsizlik, güçsüzlük, kas ve eklem ağrısı, “kendimi hiç
iyi hissetmiyorum” ifadesi)
• Nörolojik durumda değişiklikler, baş ağrısı ve ense sertliği
• IV bölgede iğne giriş yerinde döküntü, kızarıklık, ısı artışı
• Öksürük nefes darlığı, balgam miktarında artış, sinüs ağrısı
• İdrar yaparken yanma, ağrı
• Yutma güçlüğü, karın ağrısı
40
Lökopeni/nötropeninin kontrolü
Hastalara aşağıdaki maddelere maruziyeti önlemesi önerilir.
• Taze meyve, sebze, çiçek ve canlı bitkiler, son günlerde canlı aşı yaptıran
insanlar, akvaryum temizliği dâhil hayvan atıkları
• Bulaşıcı hastalığı olan kişiler
• El hijyeni kötü kişiler
Aşağıda yer alan girişimler doğrultusunda hasta iyi bir hijyen sürdürmesi için
cesaretlendirilmeli; el yıkama, günlük banyo, yemeklerden sonra ve yatmadan
önce ağız bakımı, tuvaletten sonra perine bakımı
• Cilt ve mukoza membrana travma önlenmeli: Kateterizasyon, lavman, rektal
derece ve tampon uygulanması önlenmeli, kabızlık önlenmeli, basınç yaraları
önlenmeli, istenmeyen vücut kıllarının temizliğinde sadece elektrikli traş
makinası kullanılmalıdır. Tüm yaraların temizlenerek ve kapatılarak iyileşmesi
sağlanmalı, cinsel ilişki sırasında suda çözülen kayganlaştırıcı kullanması
önerilmeli ve cinsel ilişki sonrası hijyenine dikkat etmeli. Ciddi nötropeni
sırasında cinsel ilişki engellenmeli.
• Hasta tolere edebiliyorsa günlük egzersizi sürdürebilmesi için teşvik edilmeli.
Pulmoner stazı azaltmak ve sonuçta enfeksiyon riskini azaltmak için öksürme
ve derin solunum egzersizleri öğretilmeli.
• Tüm nötropenik hastaların tek kişilik odalarda izlenmesi önerilir. Gerekli
görülen durumlarda solunum, damlacık ya da temas izolasyonu uygulanması
gerekebilir.
Hasta ve ailesinin eğitimi
• Hasta ve ailesine infeksiyondan korunmaya yönelik önerilere uymasının önemi
vurgulanır.
• Hasta ve ailesine aşağıdaki infeksiyon belirti ve bulguları bildirmelerinin önemi
açıklanır; 38 0C ve üstünde ateş, titreme, dizüri, dispne, pulmoner konjesyon
(akciğerlerde göllenme, kan dolum) ya da balgam üretimi, ağrılı idrar yapma
TROMBOSİTOPENİ
Trombositler normal sağlıklı bir erişkinde 150 000-400 000 hücre mm3tür.
Antineoplastik ajanlar kemik iliği baskılamasına neden olduğundan trombosit
üretimi azalır. Trombositler zedelenmiş damar duvarındaki adenozin difosfat
içeren birçok maddenin salınımı ile birbirlerine tutunurlar ve büyük trombosit
ya da hemostatik plak geliştirerek kanamanın kontrolünü sağlarlar. Pıhtılaşma
41
mekanizması, kanamanın bu başlangıç döneminden sonra yer alır.
Standart doz kemoterapi uygulamalarında genellikle trombositopeni meydana
gelmekle birlikte bu durum nadiren doz azaltmayı gerektirir. Koloni stimüle
(uyarılmış) edici ajanların (G-CSF ve GM-CSF) hematolojik toksisiteyi önlemede
kullanımı ile yüksek doz kemoterapi uygulamalarının başlaması sonucu
trombositopeni görülme sıklığı ve şiddeti artmıştır. Gemcitabine, carboplatin,
dacarbazin, 5-FU, lomustin. mitomycin-C trombositopeni yapma olasılığı olan
ajanlardır.
Risk faktörleri
• Kemik iliğinin daha fazla bulunduğu kemiklere (pelvik, sternum) radyoterapi
uygulanması ya da hematolojik toksisite riski yüksek ilaçların kullanılması
• Hastalığın kemik iliğine infiltre olması nedeniyle kemik iliğinin görevini yerine
getirememesi
• Yaygın damar içi koagülasyonu (DIC)
• Trombositlerin yıkımına neden olan yüksek ateş
• Trombositlerin yapısını etkileyen ilaçların kullanımı
Klinik bulgular
Kanserli hastalarda trombositopeni kanamaya neden olması açısından
tek başına önemli bir faktördür. Peteşi, ekimoz ve hematom önemli klinik
bulgulardır. Ancak intrakranial kanamalar trombositopenide mortalite
nedeni olabilecek en korkulan ve istenmeyen bir bulgudur. Bu nedenle
intrakranial kanamayı gösteren nörolojik bulgular başağrısı, konfüzyon acilen
değerlendirilmesi gereken bulgulardır. Diğer bulgular;
• Görme bozuklukları, konjonktiva altına kanamalar, göz çukuru çevresinde
ödem, göz ağrısı
• Burun kanaması, ağız mukozası ya da ağız mukoza membranlarında kanama
• Huzursuzluk, bilinç bulanıklığı, baş dönmesi, hassasiyet, nöbet geçirme ve
komayı içeren zihinsel durum değişiklikleri
• Deri yüzeyinde peteşi, ekimoz görülmesi ve vene yapılan girişimlerden, biyopsi
yerlerinden kateterler ya da nazogastrik tüplerden sızıntı olması
• Bütün ekstremitelerin renk ve ısısı periferal nabızlar, hayati bulgularda
değişiklikler, taşikardi, hipotansiyon
• Akciğer seslerinin hışırtılı, ıslık şeklinde veya gürültülü olması, solunum
güçlüğü, solunum sayısının artması, balgamda kan görülmesi, siyanoz
• Herhangi bir karın ya da rektal ağrı, rektal kanama, hemaroid kanaması
• Hematüri
42
Trombosit düzeyleri ve girişimler
Trombosit düzeyi
Hastanın durumu ve yaklaşımlar
150 000-400 000 hücre mm3
<100 000 hücre mm3
Normal
Hafif kanama riski
Kemoterapi ya da radyoterapi dozu azaltılabilir
ya da ertelenebilir.
Orta derece kanama riski
Kanamadan koruyucu önlemler alınmalıdır.
Şiddetli kanama riski
Hasta kendiliğinden kanayabilir.
Kafa içi kanama yönünden dikkat edilmelidir.
Biyolojik ilaçlar, kemoterapiden koruyucu ilaçlar/
düzenli trombosit transfüzyonları verilebilir.
<50 000 hücre mm3
<20 000 hücre mm3
HEMŞİRELİK YAKLAŞIMLARI
A.Aktivite
• Yatakta hareket ederken, defakasyon sırasında ve ağır objeleri kaldırırken
valsalva manevrasından (kulakları açmak için yapılan manevra) kaçınma,
• Yaralanmaları önlemek için çevre güvenliği sağlanması (eşya düzenlenmesi
vs.), aktivite kısıtlılığı
B.Beslenme
• Yüksek proteinli, yüksek kalorili besinler ve içecekler ile en iyi şekilde beslenme
durumu korunmalı ve sürdürülmelidir.
• Trombosit riski olan hastalar posalı yiyecekler ve yeterli sıvı alması yönünde
eğitilmeli ve konstipasyon takibi yapılmalıdır.
C.Günlük bakım
• Hastalara traş bıçağı yerine elektrikli traş makinası kullanması
• Cinsel ilişkiden önce kayganlaştırıcı (su içerikli) kullanması, trombosit 50 000
hücre mm3 altına düşerse cinsel ilişkiden kaçınması, tampon kullanımı ve anal
ilişkiden kaçınması önerilir.
43
D.İlaçlar ve tedaviler
• İntrakranial basınç artışını önlemek için sistolik kan basıncı 140mm/Hg’nın
altında tutulmalı
• Konstipasyonu önlemek için dışkı yumuşatıcı ve laksatifler kullanılmalı
• Trombosit agregasyonunu (toplanma, bir araya gelme) değiştirdikleri
için nonsteroid antienflamatuarların ve aspirin içeren ilaçların kullanımı
engellenmeli
• Deri ve mukoz membran bütünlüğünü korumak için kas içi, cilt altı
enjeksiyonlarından supozutuvar uygulama ve kateter yerleştirme
işlemlerinden kaçınma. Mümkün olduğunca IV yol kullanılması.
• Eğer enjeksiyon gerekiyorsa enjeksiyon sonrası enjeksiyon yerine hematomu
önlemek için bası bantları kullanılması. Vazokostriksiyon için soğuk uygulama
yapılabilir.
• Kemik iliği aspirasyonu ya da biyopsiden sonra basınçlı bir pansuman
uygulanmalı ve hastaya bu bölgenin üzerine yatması söylenmelidir. Eğer 10
dakika içinde kanama durmazsa, bölgeye basınç uygulanmalı ve doktoru
haberdar edilmelidir.
• Hekim istemi ile trombosit transfüzyonu yapılması
Hasta ve Aile Eğitimi
Hasta ve ailesi, kanamaya neden olabilecek olası etmenleri öğrenmeli,
kanamanın varlığını tanımlamalı, kanamayı kontrol altına alacak ve önleyecek
uygun yaklaşımları, kanamanın erken belirtilerini öğrenmeli ve sağlık ekibine
bildirebilmelidir. Hasta ve ailesinin sağlık ekibine hemen bildirmesi gereken
durumlar: burun kanaması, hematemez, melena, diş eti kanaması, hematüri,
yeni oluşan peteşi ve ekimozlar, bilinç durumundaki değişikliklerdir.
ANEMİ
Dolaşımdaki eritrosit miktarının ve hemoglobin (Hb) konsantrasyonunun veya
her ikisinin kişinin yaş ve cinsiyetine göre normal kabul edilen değerlerin altında
olması dolayısıyla dokulara giden oksijen miktarının azalması durumuna anemi
denir.
İşlevsel olarak kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması sonucu oluşan doku
hipoksisi anlamına gelmektedir. Hemoglobin değeri erkekte 13,5 gr/dl’nin
kadında 12 gr/dl’nin, hematokrit değerinin erkekte %42’nin, kadında %37’nin
altında olması durumunda anemiden söz edilmektedir.
44
Kanser hastalarında anemi eritropoetin üretiminin azalması, eritropoetin
duyarlılığının azalmasına, vücuttan eritrositlerin kanama ile kaybedilmesi ve
eritropoezde (eritrosit yapımı)
gerekli elemanların diyetle yetersiz alınmasına (demir, folik asit,B12 vitamini)
bağlı olarak esas olarak dört nedene bağlı gelişebilir.
Risk faktörleri
Kanser hastalarında anemiye ilişkin risk faktörlerini değerlendirdiğimizde
özellikle yaşın beslenmenin, tedaviye başlarken hemoglobin düzeyinin düşük
olmasının, tümör tipinin (akciğer, over, lenfomalar, baş-boyun ve meme
kanserleri),yüksek doz kemoterapi tedavisinin, önceden uygulanmış radyoterapi
alanının (kemik) ve kemik iliği tutulumunun anemide önemli değişkenler
olduğu görülmektedir.
Görülme Sıklığı
Kemoterapi tedavisi alan hastalarda aneminin görülme sıklığı özellikle tümörün
tipine ve uygulanan tedavi rejimine göre farklılık göstermektedir.
Anemilerde tanı
Anemi bir hastada ayrıntılı anamnez ve dikkatli fizik muayne sonrası yapılması
gereken testler;
• Hemoglobin değeri
• Hematokrit düzeyi
• Eritrosit indeksleri
• Trombosit sayısı
• Lökosit sayısı
• Retikülosit sayımı
• Periferik yayma
Böylelikle aneminin morfolojik değerlendirilmesi, eritrosit büyüklüğüne göre
aneminin sınıflandırılması ve fizyolojik temelinin saptanması mümkün olacaktır.
Böylece aneminin etiyolojisi saptanır.
Anemili hastanın değerlendirilmesinde özellikle laboratuar sonuçları, hastanın
hikâyesi, fiziksel muayene ve aneminin yaşam kalitesi etkisi dikkate alınmalıdır.
Özellikle hemoglobin düzeyi çok önemlidir.
45
Hemoglobin düzeyi
Hemoglobin (g/dl)
Grad 0
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Şiddet
Yok
Hafif
Orta
Şiddetli
Yaşamı tehdit
eden
Erkek:14-18g/dl
Kadın:12-16g/dl
NCL
Normal
>10
9-10
6.5-7,9
WHO
>11
9.5-10
8-9,4
6.5-7,9
<6.5
<6.5
Transfüzyon
Hayır
Evet
*NNC,2003
Hastanın hikâyesinde anemiye ilişkin risk faktörleri değerlendirilmeli. Örneğin;
genetik yatkınlık, yaş, tanı, önceden aldığı tedavi yaklaşımları cerrahi tedavi,
radyoterapi, kemoterapi ve beslenme alışkanlığı vb.
Anemide diğer bulgular;
• Konfüzyon, baş ağrısı bayılma
• Eforlu dispne, ortopne, taşipne
• Hepatomegali ve splenomegali
• Taşikardi, hipotansiyon ve üfürüm
• Ara sıra topallama, gece krampları
• Soluk konjuktiva veya sklerada İkter
• Dilde papila atrofisi, yanma şikâyeti, dil düz parlak ve kırmızı
• Solukluk, cilt ve mukoz membran kuruluğu
• Tırnaklarda kolay kırılma
• Saçlar da kırılganlık ve incelme
Anemide tedavi ve bakım
Aneminin nedenine göre farklılık göstermektedir. Hastanın farmakolojik
(demir preparatları.B12 vitamini, kan transfüzyonu, eritropoetin) ve nonfarmakolojik (beslenmenin, uyku/istirahatin, aktivite/egzersiz düzenlenmesi)
yaklaşımlarından yararlanılmaktadır.
Beslenme: Anemi türüne göre diyet düzenlenmesi yapılmalı. Çay tüketimini
azaltması, besin hazırlığı ve besin tüketimi hakkında bilgilendirilmelidir.
46
Uyku ve istirahat sağlanması: Hastanın uyumasını önleyici faktörler ortadan
kaldırılmalı (pollaküri, ağrı, sıcak basması), uyku programı oluşturulmalı (aynı
saatte yatıp kalkma ve gece en az 8 saat ve öğleden sonra 1saat uyuma),
alkol alımı kısıtlanmalı, egzersiz programı sağlanmalı ve dinlenme saatleri
planlanmalıdır.
Aktivite: Hastanın aktivite düzeyi belirlenmeli, hafif aerobik egzersizler ve günde
15-20 dakika yürüyüş önerilmeli, hafif işler yapması, ağır efordan kaçması
önerilmelidir.
Demir preparat alımını yatarken ve yemek aralarında almaları gerektiği ve
dışkılamada renk değişikliği olacağı anlatılmalıdır.
GASTROİNTESTİNAL YAN ETKİLER
1-ANOREKSİ
İştah kaybının artmasıyla beslenme yetersizliğinin olmasıdır ve genellikle kanser
hastalarının %78’inde ölmeden önceki son bir yıl içerisinde rastlanan ikinci en
yaygın semptomdur. Besin alımının azalması ile beraber çeşitli fizyolojik ve
psikolojik etmenleri içeren karmaşık bir süreçtir.
Kanserli hastalarda kilo kaybı sık rastlanan bir klinik bulgudur ve tüm hastaların
yarısında bulunmaktadır. Bu tabloyu ağırlaştıran cerrahi, kemoterapi ve
radyoterapi etkilerinin yanı sıra post operatif ileus, stomatit ve özefajit gibi
nedenlerde beslenme bozukluğunu artırabilir. En önemli bulgu kilo kaybıdır.
Tüm kanser hastalarının %40’nın değişen derecelerde yaşadığı malnütrisyon,
aynı zamanda major bir morbidite ve mortalite nedenidir. Kilo kaybının yanında
değişen metabolizma ve anoreksiye bağlı kas ve vücut yağlarının kaybı ile
karakterize bir sendrom olan “kanser kaşeksisi’dir.
Etiyolojisi
A. Primer olabilir; kanser kaşeksisi
B. Sekonder olabilir:
1-Sosyal nedenler: yiyeceklerin sunumu ve türü, çevre ve kültürel etkiler
2-Fiziksel nedenler:
• Lokal: ağızda yara/kuruluk, disfaji, bulantı ve kusma, abdominal kitle ya da
obstrüksiyon, asit, erken doyma, cerrahiye bağlı yapısal değişiklikler
47
• Genel nedenler:
1. Aynı anda hastalığa karşı fiziksel veya psiko-sosyal yanıt; ağrı, yorgunluk,
anksiyete, konstipasyon, hareketsizlik, korku, depresyon
2. Metabolik; hiperkalemi, hipokalemi, üremi, hiponatremi
3. Hepatik yetmezlik
4. Narkotik, antibiotikler, demir gibi ilaçların yan etkisi olarak
5. Tedaviye bağlı; kemoterapi, radyoterapi, cerrahi ve Biyoterapi
Kemoterapinin beslenme üzerine etkisi
Kemoterapi ve tedavi ile ilişkili yan etkiler; besin alımında azalma, bulantıkusma, besinden hoşlanmama, erken doyma, konstipasyon, diyare, emilim
bozukluğu, stomatit ve tat değişimleri yoluyla kilo kaybına katkıda bulunabilir.
Kontrol edilemeyen ağrı, tümörün anatomik yerleşimi veya yeme ile ilişkili ağrı
veya diğer anatomik değişimler yemeyi, yutkunmayı veya midenin boşalmasını
etkileyebilir. Bunun yanında birçok kemoterapik ajan gastrointestinal sistem
mukozasının hızlı bölünen epitelyal hücrelerini de etkilemektedir.
Anoreksi/kaşeksi sendromu mekanizması
Mekanizma
İştah kaybı
Motor aktivitelerde kayıp
Kasların protein sentezinde azalma
Bağışıklık sisteminde yetersizlik
Terapiye verilen cevabın azalması
Etki
Doku kaybı, kronik bulantı, hasta hissetme, asosyalite
Halsizlik, bitkinlik(kas-iskelet siteminde)
Kas-iskelet sisteminde zayıflık
Enfeksiyon riski artışı
Komplikasyonlarda artış ya da erken ölüm
HASTA/ HASTA YAKINLARININ EĞİTİMİ VE HEMŞİRELİK BAKIMI
Ağızdan Besleneme, Yemeklerin Hazırlanması ve Tüketilmesine İlişkin Öneriler
• Yemek seçiminde çiğneme ve yutma fonksiyonları, iştah durumu tat duyusu.
Öğün sayısı ve boyutları göz önüne alınmalı
• Günlük üç büyük yemek yerine iki üç saatte bir, az ve hafif yiyecekler yenmeye
çalışılmalı
• Pratik, hafif fakat bol protein ve kalorili yiyecekler seçilmeli; örneğin sütlü
yiyecekler, peynir, meyve, fındık, fıstık, tereyağı, kraker, sebze ve et suyu
• Yağlı, baharatlı, asitli yiyeceklerden kaçınılmalı
• Yiyecekleri hazırlarken göze hitap etmeli
• Farklı baharatlar denenmeli
• İştahın en iyi olduğu saatte en büyük öğünü yemeli, öğün arasında atıştırmalar
yapılmalı
48
• Doktor önerisi ile yemekten 30-60 dakika önce antiemetik kullanılmalı
• Enteral beslenme ürünleri iştah açıcı olarak alınabilir(dr. önerisi ile).
• Kalori bakımından zengin beslenilmeli
• Yeni yiyecek ve tatlar denenebilir
• Her gün düzenli aynı saatte tartılmalı
• Bulantı esnasında sevdiği şeyleri yememeli (daha sonra tiksinme yaşayabilir)
• Bol sıvı almalı, günde en az 8 bardak sıvı tüketmeli
İştahsızlıkla Baş Etmeye Yönelik Öneriler
• Balık, yumurta, puding, peynir gibi kalori değeri yüksek gıdalar tüketilmeli
• İyi bir yemek ortamı sağlanabilir
• İstediği şeyleri yaparken yemek yemesi önerilebilir
• Yürüyüş ve egzersiz iştahı azaltacağından yemekten 30 dakika önce egzersiz
önerilebilir
• Ağızdaki kötü tat tatlandırıcı şeylerle düzeltilebilir
• Günde iki kez dişlerini fırçalaması önerilir
2-TAT VE KOKU ALMA DUYUSUNDA DEĞİŞİKLİK
Hipogezi: tat hissinin duyarlılığında azalma
Disgezi: alışılmamış bir tat algılaması, nahoş olarak algılanır
Agezi: tat hissinin olmaması “ağız körlüğü”
Dysosmia: bozulmuş koku hissi
Anosmia: koku algılamasının olmaması
Kanserli hastalar çoğunlukla “yiyeceklerin tatsız olduğundan” yakınırlar. Tümör
ve tedavi her ikisi de tat ve kokuyu içeren hücrelerde ciddi hasara neden olurlar.
Tat genellikle dil, yanak mukozası, dudaklar ve yanaklar tarafından ayırt edilir.
Dil tuzlu ve tatlı hisselere en duyarlı, damak ise ekşi ve acı hislere en duyarlıdır.
Gastrointestinal sistemin birçok hücreleri gibi tat tomurcukları hücrelerinin de
dönüşüm hızı yüksektir, yaşam süresi yaklaşık 10 gündür. Bu nedenle de kanser
tedavisi sonucu ortaya çıkabilen hücre yıkımına çok yatkındırlar.
Tat değişiminin oluşum riskini ve derecesini azaltmak için hemşirelik girişimleri
Öneriler ve önlemler;
• Tat hissini artıran baharatları denemek ve yemeklere ilave etmek
• Tat hissini uyaran besin aromaları kullanmak
• Yemekle birlikte sıvı alımını artırmak
49
• Etleri tatlı sıvılarda bekletmek
• Tiksintiye neden olan yiyeceklerden uzaklaşmak
• Sakız ve limonlu veya meyveli şekerler yemek
• Yemek öncesi ve sonrası ağız bakımı yapmak
• Sık aralıklarla su veya meyve suyu içimini artırmak
• Tükrük salınımını uyarmak için yumuşak şeker veya pastil emmek
• Alkol ve sigaradan uzak kalmak
• Ortam havasının nemlendirilmesi
3-MUKOZİT
Oral mukozit (OM), kemoterapi (KMT) ve radyoterapi (RT) alan kanser
hastalarında görülen ülseratif ve inflamatuar bir süreçtir. Akut ve kronik
semptomlarla ilişkili olan mukozit anoreksiya, kaşeksi, dehidratasyon ve
malnütrisyona neden olur, parenteral beslenmeye yol açar. Mukozitle birlikte
çiğneme, yutma ve konuşmada güçlükler yaşanır, inflamasyon, ödem ve ağız
içinde lezyonlar gelişir. Mukozitle ilişkili ağrı hastalar tarafından en sık bildirilen
yan etkidir. Kök hücre nakli (KHN) yapılan hastaların % 80’inde, RT alan başboyun tümörlü hastaların % 100’e kadar, pediatrikonkoloji hastalarının hemen
% 90’ında OM görülür. Mukozit, hastanın ve ailesinin yaşam kalitesini düşürür,
enfeksiyon gelişimi için zemin oluşturur. Tüm bunlarla birlikte mukozite ilişkin
komplikasyonlar hastanede kalış süresini ve hastane maliyetlerini, ağrıyı
kontrol etmek için narkotik kullanımını ve parenteral beslenmeyi artırır. Aynı
zamanda OM, KMT veya RT’ nin gecikmesine ya da her iki tedavinin de dozunun
azaltılmasına ve tedavide kesintiler yapılmasına neden olur. Bu nedenle uzun
dönemli tedavi sonuçları da olumsuz etkilenir.
Risk faktörleri
1-DNA sentezini etkileyen kemoterapötik ajanların stomatoksisitesi yüksektir.
Kemoterapi sınıfından olan ilaçlar mukozite neden olabilir.
2-Biyoterapötik ajanlar, özellikle IL-2, TNF ve interferonlar
3-Mukoz membranı değiştirebilen ilaç ya da tedaviler
• Oksijen tedavisi: mukozayı kurutur.
• Antikolinerjikler: tükrük salınımını azaltır.
• Phentoin: diş eti iltihabı hiperplaziye (aşırı oluşum) neden olur
4-Baş ve boyun bölgesine radyoterapi
5-Diş hastalıkları ve kötü oral hijyen
6-Damak ve takma dişlerde uyumsuzluk
50
7-Alkol ve sigara kullanımı
8-Kötü beslenme
9-Tahriş edici gıdalar
10-Dehidratasyon
11-Baş-boyun kanseri
12- Lösemi, lenfoma, kök hücre nakli
Klinik belirtiler
• Tat değişikliği ve yutma güçlüğü
• Ses kısıklığı ya da kalınlaşma
• Yutkunurken ya da konuşma sırasında ağrı
• Ağız mukoza renginde değişiklikler (solukluk, değişen derecelerde eritem,
beyaz plaklar, lezyon ya da ülser)
• Ağız mukozasının nemliliğinde değişiklikler
• Ağız mukozası veya dilde ödem
• Mukoza ülserasyonları
Hemşirelik bakımı
Bir hastanın ağız bakımını sağlamak en temel hemşirelik aktivitelerinden biridir.
Ağız bakımının ilk aşaması tedavi başlamadan önce ve kemoterapinin ilk günü
oral tanılama yapmaktır.
Böylece herhangi bir oral lezyon olup olmadığı erken dönemde belirlenebilir.
İkinci aşama oral bakım planı geliştirmeyi içerir. Dişlerin temizlenmesi, her
hastaya özgü tolere edebileceği ağız bakım solüsyonun kullanılması gibi
uygulamalar başlatılmalıdır.
Yapılan bu girişimlerin oral bakımın enfeksiyon riskini azaltacağı, hastanın
konforunu artıracağı kesindir. Son olarak mukozit gelişirse uygun tedavi
başlatılmalıdır. Oral bakımda hasta eğitimi hemşirenin önemli bir rolüdür.
Hastanın yeterli beslenme kadar tedavi sırasında optimal oral hijyenin tam
olmasının gerekliliğini anlaması çok önemlidir. MASCC/ISOO rehberleri oral
mukozitin derecesini azaltmada kullanılan stratejilerin anahtar bileşeninin oral
bakım protokolleri ve hasta eğitimi olduğunu bildirmektedir.
Hemşireler aynı zamanda standart klinik uygulama rehberleri geliştirme ve
uygulamadan da sorumlu olmalıdır.
51
Hemşireler, mukozitin önlenmesi ve yönetiminde ağız bakım tekniklerini
öğretme ve ağız bakım uygulamalarını güçlendirmede hastaların primer bakım
verenleri olarak merkezi pozisyonda yer almalıdırlar.
Mukozitin yönetiminde hemşirelerin üç önemli rolü vardır;
1. Semptomlar yönünden oral kavitenin etkili tanılanması ve izlemi
2. Hastanın mevcut durumuna en uygun ağız bakımını yapma
3. Hasta eğitimi
Hemşireler mukozitin önlenmesi ve tedavisi için şunlara dikkat etmelidirler;
• Kanıta dayalı uygulamaları izlemelidirler
• Oral mukoziti tanılamada uygun tanılama aracı kullanmalıdırlar
• Hastayı sık olarak izlemeli ve tanılamalıdırlar
Oral mukozit gelişimini önlemek için;
• Oral krioterapi (buz emmek/çiğnemek), özellikle bolus şeklinde 5-FU tedavisi
alan hastalar için önerilebilir.
• Oral mukoziti önlemek için klorheksidin ya da Asiklovir kesinlikle
kullanılmamalıdır.
52
Ağız Değerlendirme Rehberi
Bölüm
Tanılama
aracı
Tanılama
Yöntemi
1
Ses
Dinleme
Hasta ile
konuşma
Normal
Yutma
Gözlem
Hastaya sorma;
Normal
öğürme refleksini yutma
test etme,
dilin arkasına
dil basacağı
yerleştirerek
bastırma
Nümerik ve Tanımlayıcı Puanlama
2
3
Derin ve
Çatlak ses
Yutkunurken Yutamama
ağrı olması
Dudaklar Görme/elle Gözle ve dokuyu Pembe, düz Kuru ya da
çatlak
dokunma yokla
ve nemli
Dil
Görme/elle Dokunun
dokunma görünümünü
gözle ve elle
hisset
Pembe ve
mevcut
papillalar
nemli
Dil basacağı Ağza yerleştirme, Sulu
dilin merkezine
ve ağzın tabanına dokunma
Mukoz
Görme
Dokunun
Pembe ve
membranlar
görünümünün nemli
gözlenmesi
Tükrük
Diş eti
Güçlükle ya da ağrılı
konuşma
Ülserli ve kanamalı
Çatlak ya da dilde
Kızarıklıkla
birlikte ya
kabartılar
da olmadan
papilanın
kaybı
Koyu ya da Yok
yoğun
Kızarıklık ya
da ülsersiz
kabartı
Kanamalı ya
da kanamasız
ülserasyon
Dil basacağı Basacağın ucu ile Pembe bo- Kızarıklı ya da Bastırmakla ya
ve gözlem dokuyu nazikçe yalı ve sert kızarıklıksız da kendiliğinden
kanama
bastırın
ödem
Diş,
Görsel
Dişin ya da
Temiz ve Lokalize
takma
tanılama
takma-diş yatak yıkıntı yok bölgelerde
diş,
alanlarının
plak ya da
takma
görünümünün
çökme
diş-yatak
gözlenmesi
bölümleri
Onkology Nursing Siciety, Pittsburgh PA 2005. S.126
53
Diş eti ya da takma
diş yatak alanlarında
yaygın çöküntü ya
da plak
4-BULANTI VE KUSMA
Bulantı ve kusma birçok faktöre bağlı olarak gelişen karmaşık bir problemdir.
Kanser hastalarının çoğu kanser tedavisi süresince bulantı ve/veya kusma
yaşayabilir. Kontrol altına alınmayan bulantı ve kusma sıvı elektrolit dengesizliği,
dehidratasyon, anoreksi, kilo kaybı ya da yiyeceklere karşı isteksizlik, ilacın
emilimi ya da böbrek yoluyla atılımında azalma gibi fizyolojik etkilerinin yanı sıra
sosyal, iş, günlük aktiviteleri ve psikolojik durumunu olumsuz etkilemektedir.
Kemoterapinin en sık görülen yan etkisidir.
Bulantı; Epigastrium ve boğazın arkasında deneyimlenen, kusma ile
sonuçlanabilen ya da sonuçlanmayan, hoş olmayan bir duygudur.
Öğürme; Hiçbir şey çıkarmaksızın kusmaya teşebbüs etmektir.
Kusma; Mide, duedunum ya da jejunumdaki içeriğin güçlü bir şekilde ağızdan
atılmasıdır. Genellikle bazı belirtiler eşliğinde görülür: Aşırı salya akışı, kusma
öncesinde taşikardi, kusma sırasında bradikardi, hipotansiyon, baş dönmesi,
solgunluk, soluk alma sıklık ve derinliğinde artış
Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusmayı Etkileyen faktörler
Hasta ile
ilişkili
faktörler
• Daha önce kemoterapi alma öyküsü ve kemoterapi kürünün sayısı
• Yaş((genç hastalarda kemoterapi ile ilişkili bulantı-kusma riski artar)
• Cinsiyet(kadınlarda bulantı-kusma sıklığı yüksektir)
• Alkol kullanımı öyküsü(günde 100 gr’ı aşan miktarda /alkol bağımlılığı öyküsü bulantı-kusma sıklığını azaltır)
• Seyahat hastalığı öyküsü(artırır)
• Anksiyete
Kemoterapi ile
ilişkili faktörler
• Kemoterapi ilacının emetik potansiyeli
• Dozu, veriliş yolu ve hızı
• Kemoterapi ilaçlarının kombinasyonu
Antiemetik
ilaçla ilgili faktörler
• Dozu ve veriliş yolu
• Yan etkileri
• Antiemetik ilaçların kombinasyonu
Kemoterapiye Bağlı Bulantı-Kusma Şekilleri
Kemoterapiye bağlı bulantı kusma başlangıç zamanına göre üç şekilde
incelenebilir.
54
1.Akut Bulantı-kusma: Tedaviyi takiben ilk 24 saat içinde oluşur, verilen
kemoterapinin emetojenik potansiyeline ve tedavi öncesi yapılan antiemetik
ilacın etkisine bağlıdır.
2.Gecikmiş bulantı-kusma: Tedavi sonrası bulantı-kusma kemoterapi
uygulamasından sonraki ilk 24 saatten sonra, sıklıkla 48-72 saatler arasında
görülür. Bazı kemoterapi rejimlerinde(Örneğin Cisplatin) 6-7 gün sürebilir.
3.Beklenti Bulantı- Kusması: Kemoterapi uygulaması sırasında ya da öncesinde
ortaya çıkan semptomlardır.
Bulantı ve kusmanın yönetiminde amaç bulantı ve kusma oluşumunu
önlemektir. Kanserli hastalar farklı nedenlerle bulantı ve kusma yaşamaktadır ve
nedeni ne olursa olsun antiemetik kullanımı gerekli olabilmektedir.
Bulantı ve Kusma için araştırmalarla Desteklenen Girişimler
Uygulama için öneriler
• Benzodiyazepenler, 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK1
reseptör antagonistlerini içeren farmakolojik girişimler
Etkili olabilecek non-farmakolojik girişimler
• Akupunktur
• Akupressure (Vücudun belirli noktalarına parmakla uygulanan baskılı masaj)
• Hayal/düş kurma
• Müzik terapisi
• Progresif kas gevşetme
• Psiko-eğitimsel destek ve bilgi
Yarar/zarar eşit
• Sanal gerçeklik
Etkinliği henüz kanıtlanmamış
• Egzersiz
• Hipnoz
• Masaj ve aromaterapi
• Kol bandı ile elektriksel uyarım
• Zencefil
55
Kanserli Hastalarda Bulantı-kusmanın Kontrolünde Temel İlkeler
• Bulantı-kusmanın önlenmesi amaçlanır.
• Orta ve yüksek riskli kemoterapi alan hastalar için bulantı ve emezis riski en az
4 gün sürebilir. Hastaların bu riskli dönemde korunması gerekmektedir.
• Antiemetik ilaçların oral ve IV formları eşit düzeyde etkinliğe sahiptir.
• Kemoterapi ya da radyoterapi öncesi antiemetik dozunun mümkün olan en
düşük dozu kullanılmalıdır.
• Antiemetiklerin toksitesi göz önünde bulundurulmalı/dikkate alınmalıdır.
• Kullanılacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yanı sıra hasta
faktörlerine göre yapılmalıdır.
• Kanserli hastalarda emezisin diğer potansiyel nedenleri vardır. Bunlar;
o Kısmi ya da tam barsak obstrüksiyonu
o Vestibüler disfonksiyon
o Beyin metastazları
o Elektrolit dengesizliği: Hiperkalsemi, Hiperglisemi, hiponatremi
o Üremi
o Opioidleri içeren eş zamanlı ilaç tedavileri
o Gastroparezi, tümör ya da kemoterapiye bağlı
o Psiko-fizyolojik: anksiyete, beklenti bulantı ve kusması
Hemşirelik bakımı
• Kanserli hastaya antiemetik ilaçlarını yemekten en az yarım saat önce alması
önerilir.
• Ağız bakımının sık yapılması, protez varsa tedavi sırasında çıkarılması sağlanır.
• Bulantı-kusma sırasında ağızdan nefes almanın öneminin anlatılması gereklidir
(derin derin nefes alma).
• Kemoterapiyi düşünmek bile bulantıya sebep olabileceğinden, tedaviden
önce ve tedavi sırasında gevşeme teknikleri kullanılması önerilir ve öğretilir.
• Her hastanın kendine özgü bazı baş etme yöntemleri olabilir, bunların dikkate
alınması, dikkatin başka tarafa çekilmesi, masaj, basınç bantları yararlı olabilir
(el bileğinin üzerine üç parmak koyulup 1 cm aşağısında fleksör carpi radians
ve palmaris longus arasındaki bölge antiemetik noktadır). Uygulamanın,
hastanın rahat edebileceği bir pozisyonda tedaviden 15-20 dk. önce
yapılmasına özen gösterilmelidir.
• Fiziksel çevrenin temiz ve kokusuz olmasına dikkat edilmelidir.
• Tedaviden önce ve tedavi sırasında gözler üzerine soğuk pet uygulanması
hastayı rahatlatabilir.
56
• Öğünlerin azar azar ve sık sık alınması önerilmelidir.
• Öğünler de sıvı alımından kaçınılması gerektiği belirtilmelidir.
• Yiyeceklerin özellikle kuru gıdalardan seçilmesi önerilmelidir.
• Yemeklerden sonra hastanın dinlenmesinin önemi anlatılmalıdır.
• İyi tolere edildiğinden soğuk ve yumuşak besinlerin tercih edilmesi
anlatılmalıdır.
• Bulantı kusmalarda dehidratasyon, malnütrisyon yönünden hastanın izlenmesi
gerekir.
• Aşırı yağlı ve tatlı yiyecekler verilmemeli ve barsak motilitesini düzenleyici
ajanlar verilmelidir.
• Ağız hijyeni sağlanmalıdır ya da anestetik solüsyonlarla düzenli ağız çalkalanır.
Yumuşak diş fırçası kullanması önerilir. Takma dişler irritasyona neden oluyorsa
çıkarılır. Hasta için asitli, tuzlu, baharatlı besinlerden kaçınılması önerilir.
• Hastaya bol sıvı verilir.
• Yeme alışkanlıklarını az ve sık beslenecek şekilde düzenlemesi önerilir.
• Ağız tadını değiştirecek şekerleme vb. tatlar önerilebilir.
5-KONSTİPASYON
Konstipasyon bireyin normal dışkılama şeklinin ne olduğuna bağlı olarak çeşitli
şekillerde tanımlanabilir. Ancak sıklıkla, aşırı gerginlik, şişlik defekasyonu takiben
tamamlanmamış dışkılama hissi, gaz artışı, abdominal kramp ya da ağrı ile
birlikte dışkılama sıklığında azalma olarak tanımlanmaktadır. En sık belirtilen
kriterler boşaltımın sık olmaması (haftada üçün altında olması), anormal sert
gaita ya da ekstra güç gerektiren defekasyon konstipasyon olarak tanımlanabilir.
Kanserli hastalarda % 50 gibi bir oranda görülmekte ve bunun %78’ini terminal
dönem kanserli hastalar oluşturmaktadır.
Dışkı tıkacı, ciddi ağrı, bulantı ve kusmaya neden olabilen konstipasyon,
hastanın yaşam kalitesini, ruhsal durumunu, ilişkilerini ve beslenme durumunu
olumsuz yönde etkiler ve rahatsızlığa neden olur. Aynı zamanda bireyin
kendisini geri çekmesine, diğerlerinden izole olmasına ve kanser tedavisine
devam etmek istememesine katkıda bulunabilir.
57
Kanserli Hastada Konstipasyon Nedenleri ve Risk Faktörleri
Hastalıkla
ilişkili
• Tümörün internal obstrüksiyonu veya eksternal basısı
• Kemik metastazı nedeniyle Hiperkalsemi veya aşırı paratroid
hormon salınımı,
• Barsakları inerve eden seviyede (T8-L3) spinal kord basısı
• Bilinç ve duyusal farkındalık düzeyini etkileyen santral sinir sistemi
lezyonları
Tedavi ile
ilişkili
• Vinca alkoloidleri- gastrointestinal sistem motilitesini uyaran sinir
hasarına bağlı
• Sinir patikasının cerrahi olarak kesilmesi
• Pelvik radyasyon sonucu vasküler fibroz ve azalmış inervasyon
İlaçlar
• Trisklik, antidepresanlar, narkotikler, kas gevşeticiler,
antihistaminikler, Antikolinerjikler, analjezikler, diüretikler, demir
preparatları, nöroleptikler
Fizik
aktivite
• Ağrı, yorgunluk, kırık veya bilinç seviyesindeki değişim nedeniyle
aktivite azalması
Duygusal
durum
• Bireyin aktivite düzeyini azaltan anksiyete veya depresyon
nedeniyle peristaltizmin yavaşlaması
• Stres
• Çevredeki değişim veya mahremiyetin değişmesi
• Hipotroidzm
Tıbbi
problemler • Diyabet
• Uzun süre veya kronik laksatif veya enema kullanımı
• Hipokalemi
• Dehidratasyon
• Parsiyel veya total obstrüksiyon nedeniyle yapışıklık
Konstipasyon riskini ve derecesini azaltıcı girişimler ve hemşirelik bakımı
• Kontrendike bir durum söz konusu değilse günde en az 3lt sıvı alımının
sağlanması
• Tolere edebileceği şekilde diyetinde liften zengin, taze meyve, sebze, tahıl ve
kuru fasulye gibi yiyeceklere yer vermesi
• Fizik aktivite düzeyini artırması veya sürdürmesinin sağlanması
• Günlük bir boşaltım programının uygulanması
58
• Kullanılması gereken laksatifi uygulaması
• Narkotik veya Vinca alkoloidlerini içeren tedavi alıyorsa profilaktik olarak bir
barsak rejimine başlanması
6-DİYARE
Barsak alışkanlığının normal şeklinden farklı olarak, dışkının sıvı içeriği veya
miktarında artış ve günde 2-3 kez den fazla dışkılamadır. Diyare;
• İleri kanser hastalarında görülme sıklığı %10 civarındadır. Bu oran Karsinoid
tümörlerde %80’in üzerinde VIP’omalarda %30’un üzerinde, kemik iliği
transplantasyonu yapılan hastalarda %40’ın üzerindedir.
• Elektrolit dengesizliği, dehidratasyon, malnütrisyon ve immün fonksiyon
azalması gibi hayatı tehdit edici ciddi komplikasyonlara neden olabilir.
• Böbrek kan akımını asit-baz dengesini, cilt bütünlüğü ve ilaç metabolizmasını
olumsuz yönde etkiyebilir.
• Hastanede yatma, parenteral beslenme ve sıvı-elektrolit desteğine bir de
değişen yaşam kalitesi yanında kanser bakımının mali boyutu eklenmektedir.
• Diyare sosyal izolasyona neden olur; hastanın ve bakım veren kişi için
anksiyete ve sıkıntı yaratır. Aynı zamanda tedavi planını değiştirebilir; böylelikle
optimal tedavi şansını azaltabilir.
Kanserli hastalarda diyare nedenleri
• Kemoterapiye bağlı diyare
• Ozmotik diyare
• Cerrahi
• Sekretuar diyare (barsaktan iyon sekresyonuna bağlı diyare)
• Enflamatuar (yangılı) hasar
• İlaçlar
• Paraneoplastik sendromlar (tümörle birlikte ortaya çıkan, tümör ve metastaz
yerlerinden uzakta görülen değişik belirtiler)
Diyarede hemşirelik bakımı
• Hastanın öncelikle bağırsak boşaltım alışkanlığı, sıklığı, gaita volümü, özelliği,
aldığı, çıkardığı sıvı miktarı belirlenmeli
• Dehitratasyon belirtileri ve kilo değişikliği gözlenmeli
• Kullandığı ek şeyler (çay, ilaç vs) araştırılmalı
• Karında hassasiyet değerlendirilmeli
• Hastalar enfeksiyon açısından değerlendirilmeli. Enfeksiyona bağlı diyare
gelişmesinde kan kültürü alınmalı
59
• Diyeti düzenlenmeli; baharatlı, çiğ sebze, ağır hamur işleri, gazlı içecekler,
çikolata, baharatlı acı yemekler, turşu alkol alımı engellenmeli
• Lif ve sert yiyecekleri azaltması sağlanmalı
• Az ve sık beslenmesi sağlanması
HEMOROJİK SİSTİT
Kemoterapi ajanlarının metabolitlerinin ya da ürünlerinin neden olduğu akut
veya uzun süreli irritasyonu sonucunda mesane mukozasının irritasyonu,
inflamasyonu, ülserasyonudur. Çoğunlukla trombositopeniye bağlı oluşur.
Önceden pelvis ve mesaneye radyoterapi uygulanması hemorajik sistit riskini
artırır. Siklofosfamid ve ifosfamid tedavisinde hemorajik sistit görülebilir.
Klinik belirti ve bulguları
• Disüri (ağrılı idrar yapma)
• Pollaküri (fazla idrara çıkma)
• Suprapubik ağrı
• Hematüri
•Mikroskobik hematüri
Hemşirelik bakımı ve önleme girişimleri
• BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü değerlendirilmeli
• Hemodinamik denge izlenmeli
• Oral sıvı alımı artırılmalı
• Oral alım yoksa parenteral destek sağlanmalı
• Hidrasyon tedaviden 12 saat önce başlayıp, 24 saat sonrasına kadar devam
etmeli
• Geceleri dâhil sık idrar yapmaya teşvik edilmeli
• Yüksek dozlarda mesane koruyucu ajan mesna uygulanmalı
• 3yollu idrar Foley kateter takılarak mesane irrigasyonu yapılmalı
• Hastaya ve aileye eğitim verilmeli; Hemorajik sistit belirtileri anlatılmalı, 2saatte
bir mesane boşaltılması gerektiği anlatılmalı, en az 6-8 bardak sıvı alması
yönünde teşvik edilmeli
NEFROTOKSİSİTE
Bazı kemoterapötik ajanların doz sınırlayıcı yan etkisidir. Glomerüllerde böbrek
arter, ven veya arterriollerinde nefronun farklı bölgelerinde direkt hücre
hasarına yol açabilirler. Klinik tablo Asemptomatik kreatinin artışından veya hafif
bir proteinüriden, diyaliz gerektiren akut böbrek yetersizliğine dek değişebilir.
60
Kemoterapide kullanılan ajanlardan en çok sisplatinde 50mg/m2 ve üzerindeki
dozlarda %12-36 oranında nefrotoksisite görülür.
Klinik belirti ve bulguları
• Serum kreatinin ve BUN artması
• Kreatinin klirens düşmesi
• Hipomagnezemi
• Proteinüri
• Hematüri
• Oligüri
• Ödem
Hemşirelik bakımı ve önleme girişimleri
• Düzenli böbrek fonksiyon testleri takibi yapılmalı (BUN, serum kreatinin,
elektrolitler, kreatinin klirens)
• Bol sıvı alımı sağlanmalı
• Aldığı-çıkardığı takibi yapılmalı
• Ödem takibi yapılmalı
• Gerekirse ilaç kesilmesi ertelenmesi veya doz azaltılması yapılmalı
• Hasta ve aileye eğitim verilmeli; nefrotoksite konusunda bilgilendirilmeli,
sıvı alımının devamlılığının önemi anlatılmalı, idrar miktarındaki azalma ve
görünümündeki değişikliğin takibinin gerekliliği anlatılmalı, beslenmenin
devamlılığın önemi vurgulanmalı
PULMONER TOKSİSİTE
Kanser tedavisi nedeni ile görülen pulmoner komplikasyonlar, hastaların
yaklaşık %10’unda görülen en ciddi potansiyel yan etkidir. İnflamatuar
değişiklerle başlayarak alveolün fibrozisine kadar gider. Kemoterapik ajanlar
endotel hücrelerine zarar verir. Sonuçta fibrozis gelişir. Akciğer hasarı sıklıkla geri
dönüşümsüzdür. Kemoterapötik ajanlardan Bleomycin de pulmoner fibrozis
gelişme sıklığı %5-50 oranındadır.
Klinik belirti ve bulguları
• Öksürük
• Dispne
• Yorgunluk
• Sınırlı solunum fonksiyonu
61
Hemşirelik bakımı
• Hastanın günlük performansları sonrası dinlenme molaları vermesi sağlanmalı,
az ve sık bol kalorili öğünler şeklinde yemek yeme önerisinde bulunulmalı
• Solunum güçlüğü varsa hastaya uygun pozisyon verilmeli;
o Yatağın kenarına oturtulup, kollarını yemek masası üzerindeki yastığa
kavranarak konması
o Sandalyeye oturtulup, ayakların birbirinden ayrılması ve elleri dizlerin
üzerine koyarak dinlenme
o Duvara dayanıp, ayakları açıp, omuzları gevşeterek öne doğru eğilmek
o Yatağın başucunu yükseltmek
• Hastanın pozisyonunun oturur pozisyonda olması sağlanmalı
• Oksijen kullanımı ve kolay solunum yapmasına yardımcı pozisyonlar hasta ve
ailesine öğretilmeli
• Pulmoner toksisiteye ilişkin belirti ve bulguları değerlendirilmeli
• Solunum sıkıntısı olan hastaya gevşeme egzersizleri, dikkati başka yöne çekme
teknikleri gibi anksiyeteyi azaltıcı önerilerde bulunulmalı
KARDİYAK TOKSİTE
Kardiyak toksisite kanser tedavisinin önemli komplikasyonlarından biridir.
Kemoterapi sonrası görülen sol ventrikül yetersizliği, akut koroner sendrom ve
toksik miyokardit tabloları ana klinik durumları oluşturmaktadır.
Antrasiklinlerin, özelliklede doxorubicin kullanımı sonrası doza bağlı olarak
oluşan direkt miyokardiyal toksisite en bilinen ve en sık karşılaşılan gurubu
oluşturmaktadır.
Kardiyak toksisiteye neden olan kemoterapik ajanlar
Sitotoksik antibiyotikler(Antrasiklin)
Doxorubicin-Daunorubicin-Epirubisinİdarubicin-Mitoxantrone
Alkali Ajanlar
Siklosfamid-Busulfan-İfosfamid-Cisplatin
Mitomycin
Antimetabolitler
Capecitabin-Cytarabin-Fluorourcil
Antimikrotübüller
Paclitaksel-Vinka alkoloidleri
Diğer
Retinoik asit-Arsenik Trioxid-ImatinibPentostatin-Talidomid-Etopozid
62
Kemoterapi öncesi hasta değerlendirilmesi yapılmalıdır. Hastada
kardiyotoksisite risk faktörlerine bakılmalıdır. Düzenli kullandığı ilaçlar
öğrenilmelidir. Hasta tedavi sırasında; hayati bulgular, kardiyak durum,
gastrointestinal durum, nörolojik ve mental durum ve deri yönünden
değerlendirilmelidir.
Hemşirelik bakımı
• Kemoterapik ajanların yan etkileri değerlendirilmeli
• Hava yolu açıklığı devam ettirilmeli
• Oksijen uygulaması(10lt/dk) başlatılmalı
• Hasta monitörize edilmeli
• Uygulanacak ilaçlar ikinci bir damar yolundan verilmeli
• Sık aralıklarla (5-15 dk) hastanın durumu değerlendirilmeli
• Kardiyomyopatisi olan hastalara eğitim verilmeli; enerji koruma yolları, sıvı
tutulum kontrolü, diyette tuz azaltması
HEPATOTOKSİSİTE
Antineoplastik ajanların karaciğere direkt toksik etkisi nedeni ile oluşur.
Genellikle geçici ve asemptomatiktir. En hepatotoksik kemoterapi ajanı
pliamicin (mitramisin) olduğu bildirilmektedir.
Klinik belirti ve bulguları
• Gaita kil rengi
• Sarılık
• İdrarda (koyu turuncu) renk değişimi
• Yorgunluk
• Bulantı, kusma
• Sıkıntı
• Sağ üst kadran ağrısı
• Dehidratasyon, kaşektik görünüm
• Kaşıntı
• Artralji, Miyalji
• Portal hipertansiyon
Hemşirelik bakımı
• Hasta izlemini ve yakın takibini sürdürmeli
• Hastada biluribin, aminotransferaz, alkalen fosfataz sonuçları izlenmeli
63
• Trombin ve Protrombin zamanının uzaması takip edilmeli
• Mental durum değişikliği olan hastalarda koruyucu önlemler alınmalı ve hasta
gözlemlenmeli
• Yüksek kalorili B ve C vitaminli diyetle beslenmesi sağlanmalı
• Hasta ve ailesi eğitilmeli; hepatotoksitite belirtileri, alkol kullanımından
kaçınılması, dinlenme, soğuk banyo, cilt bakımı, yatıştırıcı ve kaşıntı giderici
losyon kullanımı anlatılmalı
PANKREATİT
Geçici, kalıcı, hayati fonksiyonları geri dönüşsüz kaybedilebilen değişken bir
hastalık grubudur. Kemoterapi ajanları, trigliserid yüksekliği, intrahepatik kateter
takılması risk faktörüdür.
Klinik belirti ve bulguları
• Sırtta ağrı
• Ateş
• Taşikardi
• Ciddi bulantı kusma
• İleus
• KCFT, amilaz, lipaz, trigliserid yüksekliği
Hemşirelik bakımı
• Oral alımı kesilmeli
• Elektrolit replasmanına başlanmalı
• KCFT, amilaz, lipaz, trigliserid yüksekliği kontrol edilmeli
• Ağrı kontrolü sağlanmalı
• Yatak istirahatı sağlanmalı
• Vital bulguları, oksijen satürasyonu, bilinç düzeyi, şok bulguları
değerlendirilmeli
•Ağızdan alım başladığında lipitten fakir diyet uygulanmalı
NÖROTOKSİSİTE
Kemoterapi ilaçlarının santral sinir sitemi(SSS), periferal sinir sistemi(PSS) veya
kranial sinirlere direkt veya indirekt hasara bağlı gelişir. kemoterapiye bağlı
nörotoksisite hastayı sadece fiziksel olarak değil aynı zamanda fonksiyonel,
psikososyolojik ve tinsel olarak ta etkilemektedir. Hemşireler nörotoksisite riski
olan hastaların bakımında erken tanısında, hasta eğitiminde, hastanın yaşam
kalitesini yükseltmede önemli rol oynamaktadır.
64
Klinik belirti ve bulguları
Platin analogları, Vinka alkoloidleri ve taksanlar periferal nörototoksisiteye;
metotreksat, sitarabin ve ifosfamid primer olarak santral nörototoksisiteye neden olur
Serebellar
• Denge bozukluğu
• Nistagmus
• Ataksi
• Baş dönmesi
• Nöbet
• Hemiparezi
• Konfüzyon
• Koma
Otonomik
• İleus
• Konstipasyon
• İmpotans
• Üriner retansiyon
• Postüral hipotansiyon
Periferal/Kranial
• Facial paralizi
• Diplopi
• El ve ayaklarda parestezi
• Kas atrofisi
• Ayak düşmesi
• Derin tendon reflekslerinin kaybı
• Duyu algısı kaybı
• Ses kısıklığı
Hemşirelik bakımı
• Barsak rejimi uygulanmalı
• Nörolojik bulgu ve semptomlar izlenmeli
• Primer öykü iyi alınmalı
•Duyusal fonksiyon, motor fonksiyon, yürüme, kranial sinirler ve refleksler
değerlendirilmeli
65
• Motor sistem değerlendirmesinde alt ve üst ekstremitelerdeki distal ve
proksimal kas gücü karşılaştırılmalı
• Duyusal fonksiyonlar için his yeteneği değerlendirilmeli
• Postural hipotansiyon, konstipasyon, idrar retansiyonu yönetimi için yüksek lifli
diyet, yeterli sıvı almak ve egzersiz yapmak gibi stratejiler öğretilmeli
ALOPESİ
Saç/kıl kaybı anlamına gelir. Birçok neden saç kaybına yol açmaktadır. İlaçlar,
radyasyon, kemoterapi, kimyasal maddelere maruz kalmak, hormonal ve
beslenme faktörleri, tiroid ve immün sitem anormallikleri, yaygın ve lokal deri
hastalıkları, skar oluşumları, psikolojik ve fizyolojik stres gibi nedenler vardır.
Sitotoksik kanser kemoterapisinin major ve en sık rastlanan üç toksitesi; kemik
iliğinin baskılanması, gastrointestinal rahatsızlıklar ve alopesidir.
Alopesi insidansı %65’tir. İlk tedavi siklusundan 2-3 hafta sonra ortaya çıkmaya
başlamakta, 1-2 ay içinde tam saç kaybı meydana gelmekte ve tedavi bittikten
1-2 ay içerisinde geri dönmektedir. Bu yan etki geçici olmasına rağmen saçın
yapısında ve renginde değişiklik meydana gelmektedir.
Çalışmaların birçoğunda sitostatik ajanlar nedeni ile ortaya çıkan alopesi
vakalarının %50’sinden fazlasında saçlı deride olduğu gibi vücudun diğer
bölgelerindeki (pubix, axiller, yüz) kıllarında da kayıplar meydana gelmektedir.
Alopesiye neden olan ilaçların değerlendirilmesi
Hafif
Orta
Şiddetli
Bleomycin
Carmustine
Fluorouracil
Melphalan
Dacarbazine
CisplatinThioguanine
L-asparaginase
Mercaptopurine
Busulfan
Mechlorethamine
Cisplatin
Mitomycin
Topotecan
Cyclophoshamide
Daunorubicin
Etoposide
Ifosfamid
Paclitaxel
Docetaxel
66
Hemşirelik bakımı
• Hastaya sağlık problemi, tedavi, ilerlemeler, Prognoz konusunda soru
sormaya teşvik edilmeli, benzer durumda saçı dökülmüş psikolojisi iyi kişilerle
tanıştırılmalı
• Vücuttaki saçların kaybı durumunda; saç kaybı tartışılmalı, kişinin endişeleri ve
korkularını paylaşmasına olanak sağlanmalı, gerekli açıklamalar yapılmalı
• Tedaviden sonra saçlarının çıkacağı mutlaka belirtilmeli
• Saçlarını 3-5 günde bir saç kremi kullanarak ve proteinli şampuanla yıkaması
önerilmeli
• Saç kaybını gizlemek için şapka, eşarp, peruk önerilmeli
• Saç kırılganlığını artırmaması için lastik bant, metal ve plastik saç tokası
takmamsı, sprey, jöle vs. kullanmaması önerilmeli
• Elektrikli saç kurutma makinası kullanmaması önerilmeli
• Geniş dişli tarak kullanılmalı
KEMOTERAPİDE CİNSEL SAĞLIK
Çalışmalarda kanserli hastalarda cinsel sorunların ciddiliği ve gidişatının
değişken olduğu, cinsel işlev bozukluğu görülme sıklığının %20-%100 arasında
görüldüğü bildirilmektedir. En çok ortaya çıkan cinsel sorun her iki cinste de
cinsel istek kaybı, erkeklerde sertleşme sorunu, kadınlarda cinsel ilişkide ağrıdır.
Erkeklerde ek olarak boşalma olmaması, hafif veya aralıklı orgazma ulaşmada
yetersizlik, kadınlarda orgazma ulaşma da yetersizlik yanında ağrı ve duyu kaybı
olabilir. Erkelerde ayrıca menide az veya hiç sperm olmaması (3yıla kadar veya
ömür boyu) kadınlarda adet görmeme veya kısırlık, hormon düzeylerinde
değişiklik görülebilir.
Kadınlarda östrojen replasman tedavisi alması için cesaretlendirilmelidir.
Farmakolojik ilaç desteği alabilir. Vaginal kuruluk için ilişkiye başlamadan önce
jel uygulaması önerilmektedir.
Erkeklerde uygun görülür ise sildenofil sitrat(viagra)önerilebilir. Papaverin zor
şartlarda az kullanmak kaydı ile önerilir. Vakum cihazı sertleşmeye yardımcı çok
pahalı olmayan ve düşük invaziv etkili bir araçtır. Akupunktur önerilebilir.
67
ANTİNEOPLASTİK AJANLAR
1.BLEOMİSİN SÜLFAT ( Blenoksan, BLM, Bleo)
Sınıfı: Antitümör antibiyotik
Endikasyonu: Hodgkin ve non- Hodgkin’s lenfoma, testiküler kanser, baş ve boyun
squamoz hücreli kanseri ve uterin serviks kanserlerinin tedavisinde kullanılır.
Vezikant Özelliği: Minimal derecede irritan özelliğe sahiptir. IV uygulaması
10 dk gidecek şekilde yavaş olmalıdır. S.C ya da I.M uygulamada enjeksiyon
alanında ağrıya neden olabilir.
Uygulama İçin Hazırlık: IV uygulama 15 Ü ya da 30 Ü flakonları 5 ml ya da 10 ml
ile dilüe edilir. Dilüasyonda SF kullanılır. Bleomisin %5 Dekstroz ile geçimsizdir.
Uygulama: SC, IM, IV (yavaş şekilde 1Ü/dk olacak şekilde) ya da intraplevral
uygulanır. Lenfoma hastalarında anaflaksi yüksek doz uygulamalarında da
hipotansiyon riski vardır. Hipersensitivitenin tanımlanması için ilk uygulama
öncesi test dozu yapılması önerilmektedir.
Saklanması ve Stabilitesi: Buzdolabında 2-8 OC de saklanmalıdır. Dilüe edilmiş
solüsyonlar oda ısısında 24 saat buzdolabında 14 gün stabildir.
İlaca Özel Yaklaşımlar: Pulmoner toksisite riski olduğu için her uygulama öncesi
pulmoner fonksiyon testleri değerlendirilmelidir. Maksimum kümülatif doz: 400
Ü’dir.
Renal foksiyon bozukluğunda doz azaltılır (idrar kreatin klirens 40-60 ml/dk
altında olduğu zaman).
Yaşlılarda (70 yaşın üzerinde);Renal yetmezlik, pulmoner hastalıklar ya da
öncesinde göğüse radyoterapi almış olma, yüksek oksijene maruz kalma
(cerrahi gibi), kümülatif doz 400 ü’nin üzerinde olduğu durumlarda pulmoner
toksisite riski yüksektir.
Hastalarda uygulama sonrası ( 39,5-40.5 OC ) kimyasal ateşe neden olabilir.
Uygulama öncesi asetaminophen, antihistamik uygulamalarında anaflaksi ve
hipotansiyon bulguları izlenmelidir. Enjeksiyon alanında irritasyona neden
olabilir (irritan özelliğe sahiptir, ancak vezikant değildir).
68
Bleomisinde Olası Toksisite
• Pulmoner toksisite
• Anaflaksi
• Tümör alanında ağrı, titreme ve ateş
• Alopesi ve cilt reaksiyonları
• Bulantı-kusma iştahsizlık, kilo kaybı ve stomatit
2.DAKARBAZİN
Sınıfı: Alkileyici ajandır.
Endikasyonu: Hodgin hastalığın da (ABVD protokolü içinde), malign
melanomda ve yumuşak doku sarkomlarında kullanılır.
İlacın hazırlanması ve uygulanması: Steril su ya da serum fizyolojik ile
sulandırılarak hazırlanır.20 dk üzerinde ya da 2-3 dk üzerinde IV puşe ile
verilir. Oda ısısında 8 saat, buzdolabında 72 saat stabildir. Işıktan korunarak
saklanmalıdır.
İlaç etkileşimleri: Dolantin, fenobarbilatin beraberinde kullanılması ilaç
metabolizmasını arttırır, imuran ve 6-MP toksisite riskini arttırır.
Laboratuvar bulguları: Lökopeni, trombositopeni,anemi, KCFT’de yükselme
görülür.
Özel önlemler/ Uygulamalar:
İrritan özellikte olduğunda ekstravazasyondan kaçınılmalıdır. İlaç uygulanan
damar girişinde ve çevresinde ağrı meydana gelir, ağrı genellikle ilacın yavaş
verilmesiyle hafiflemez, ağrılı alana soğuk uygulama ağrıyı azaltabilir. Ancak
vende spazm geliştiyse hız yavaşlatılabilir.
Dakarbazinde infüzyonu sırasında anaflaksi meydana gelebilir.
Dakarbazine Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı infeksiyon ve kanama
• Bulantı-kusma, diyare, anoreksia, hepatoksisite
• Grip benzeri semptomlar
• Alopesi, yüzde kızarıklık, alerjik reaksiyonlar
• Seksüel disfonksiyon
69
3.DAKTİNOMİSİN (Aktimisin-D, Aktimosin-C, Cosmogen )
Sınıfı: Antitümör Antibiyotik
Endikasyonları: Testisin embriyonal karsinomları, Ewing’s Sarkomu, Gestasyonal
koriokarsinoma, Kaposi sarkomu, Melanom, Rabdomyosarkom, Testis, Wilms
Tümörlerinin tedavisinde kullanılmaktadır.
Saklanması ve Stabilitesi: Toz halindeki flakonlar oda ısısında saklanmalıdır.
Koruyucusuz olduğu için hazırlandıktan sonra 8 saat içinde kullanılmalıdır.
Hazırlanması: 500 mg’lık flakonlar için 1.1 ml kuruyucusuz steril su vardır.
Sonuçta 0.5 mg/ml (500 mikrogram/ml) olacak şeklinde sulandırılır.
Uygulanması: Dactinomycin 2-3 dk üzerinde puşe şeklinde verilir, tercihen
%5 Dekstroz veya normal SF ile verilir veya 50 ml %5 Dekstroz veya normal SF
içinde infüzyon şeklinde 20-30 dakikanın üzerinde verilir.
İlaç etkileşimleri: Etkileşimde bulunduğu önemli bir ilaç yoktur.
Daktinomisin’e Bağlı Olası Toksisite
• Lökopeni, trombositopeni ve anemi
• Akne, kızarıklık, hiperpigmentasyon, alopesi, kaşıntı ve nekroz
• Bulantı, kusma, mukozit, disfaji ve diyare
• Hepatomegali, hepatit ve KCFT’inde anormallikler olabilir.
4.DAUNORUBİSİN (Daunommisin, Cerubidin, Rubidomisin)
Sınıfı: Antitümör Antibiyotik
Endikasyonu: Akut lenfositik lösemi ve akut monositik lösemi tedavisinde
kullanılmaktadır.
Saklanması ve Stabilitesi: Oda ısısında ve direkt güneş ışığından korunarak
saklanmalıdır. Sulandırılmış solüsyonlar güneşten korunarak buzdolabında 48
saat; oda ısısında 24 saat stabildir.
70
Daunorubisine Bağlı Olası Toksisite/Yan Etkiler ve Hemşirelik Girişimleri
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı kanama ve infeksiyon riski
• Akut ve kronik kardiyolojik değişiklikler
• Bulantı-kusma, stomatit
• Alopesi, tırnaklarda hiperpigmenttasyon ve ilaç ekstravazasyonu
• Seksüel disfonksiyon
• Abdominal ağrı, ateş ve titreme
5.DOKSURUBİSİN HİDROKLORİD (Adriamisin, Rubex, Adriamisin RDF,
Adriamisin PFS, Hidroksidaunamisin, ADR)
Sınıfı: Antitümör antibiyotik
Endikasyonu: Akut lenfositik lösemi, akut myelositik lösemi, nöroblastom,
over karsinomu, troid karsinomu, Wilm’s tümörü, akciğer karsinomu, mide
karsinomu, Hodgkin Lenfomalar, yumuşak doku sarkomları osteosarkomlarda
kullanımları onaylanmıştır. Baş-boyun, servikal, hepatik, pankreatik, prostat,
testis ve endometerial karsinom, germ hücreli over tümörleri, ewing’s sarkom
ve multiple myelomlarda etkisi klinik çalışmalarda gösterilmiştir.
Depolanması ve stabilitesi: Rubex ya da Adriamisin RDF flakonları ışıktan
korunduğunda oda ısısında stabildir. Adriamisin PFB flakonları buzdolabında
olmalıdır. Sulandırılmış solüsyonları oda ısısında 24 saat buzdolabında 48 saat
stabildir. Adriamisin RDF 150 mg multidoz falakonu sulandırıldıktan sonra oda
ısısında 7 gün için veya buzdolabında güneş ışığında korunmuşsa 15 gün
stabildir.
Hazırlanması: 5, 10, 25, 50 ya da 75 ml normal tuzlu su 10, 20, 50, 100 ya da
150mg olarak 2mg/ml içerikte solüsyon elde edecek şekilde eklenir.
Uygulama: İntravenöz olarak bolus enjeksiyon ya da santral venöz yoluyla
sürekli infüzyon şeklinde uygulanır.
İlaç etkileşimi: İzotonik içerisinde vinciristine ile birlikte oda ısısında ışıktan
korunduğunda 5 gün stabildir. Aynı zamanda cyclophosphamide solüsyonu
ile geçimlidir. Allopurinol, kolşisin, radyasyon tedavisi, hepatotoksik ilaçlar,
streptozosin, aşılar, kemik iliği depresanları, daunorubisin, mitomisin C,
71
daktinomisin, cyclophosphamide, digoxin ve verapamil ile etkileşebilir.
Fiziksel olarak heparin, flurouracil, aminofilin, deksamethazone, diazepam,
hidrokoritizone ve furosemide ile geçimsizdir.
Doksorubisin’e Bağlı Olası Toksisite
• Lökopeni, trombositopeni ve anemi
• Alopesi ve tırnak yatağında hiperpigmentasyon
• Bulantı, kusma, anoreksi, diyare ve mukozit
• Aritmi, EKG değişiklikleri, KKY ve kardiyomyopati
• İdrarın rengini kırmızı yapabilir, ateş ve anaflaktik reaksiyon gelişebilir.
6.DOCATAXEL ( Taxotere)
Sınıfı: Hücre siklusunun M fazında spesifik taksan gurubu ilacıdır.
İlacın hazırlanması: 80mg/2 ml (40mg/ml) ve 20 mg/0.5 ml (40mg/ml) dozlar
şeklinde flakonları mevcuttur. Açılmamış flakonlar buzdolabında saklanmalı
ve çok fazla ışıktan korunmalıdır. Sulandırılmadan 5 dk önce buzdolabında
çıkarılmalıdır. Doz 250 ml % 5 dekstroz ya da ve %0.9 NaCL ile 3.3-0.9 mg/ml
olacak şekilde dilüe edilmelidir. Eğer çözeltide renk değişikliği ya da parkitüller
varsa ilaç kullanılmamalıdır. Dilüe edilmiş ilaç oda ısısında ya da buzdolabında 8
saat satabildir.
İlacın uygulanması: Hastanın ANC’si (mutlak nötrofil sayımı) değerlendirilmeli
ve ANC >1500 mm3 olduğunda tedavi uygulanmalıdır. Hipersensivite
reaksiyonu ve sıvı tutulumunun şiddetini azaltmada ilaç uygulaması öncesi
uygulanan dexametazonun istenilen dozda alınıp alınmadığı kontrol edilmeli
ve tarif edilmelidir. Dexametazon genellikle ilaç uygulamasından bir gün önce
başlar ve 3-5 gün devam ettirilir (günde 2 defa 8 mgr dexametaon şeklinde).
Uygulama 1 saat üzerinde olmalıdır.
Endikasyonu: Lokal ileri evre ve metastatik meme kanseri. Küçük hücre dışı
akciğer kanseri- lokal ileri ve metastatik durumda, yumuşak doku sarkomları,
baş-boyun kanserleri, gastrik kanser, refrakter over kanseri.
Laboratuvar bulguları: Tam kan sayımında azalma, karaciğer fonksiyon
testlerinde artış olur.
72
İlaca özel yaklaşımlar: Şiddetli hepatik disfonksiyonu olan hastalarda
kontrendikedir. (SGOT ve/veya SGPT’nin normale göre 1.5 kat artmış olması,
alkalen fosfatın normale göre 2.5 kat artması). Tedavide doz modififkasyonu;
100mgr/m ilaç 2alan hastalarda şiddetli nötropenide, 1 hafta ANC 500/mm3
altında devam etmesi, şiddetli cilt reaksiyonlarında ya da şiddetli periferal
nötropenide doz 75 mg/m2 ye düşürülür. Doz azaltılmasına rağmen reaksiyon
devam ediliyorsa doz 55 mg/m2ye düşürülür ya da ilaç kesilir.
Docetaxele Bağlı Olası Toksisite
• Hipersensivite ya da anaflaktik reaksiyon riski
• Kemik iliği depresyonu (kanama ve enfeksiyon)
• Sıvı tutulumu
• Alopesi, cilt reaksiyonları ve el-ayak sendromu
• Duyusal nöropati
• Bulantı kusma, diyare, stomatit.
7.ETOPOSİD (VP-16, VePesid, Etophos)
Sınıfı: Bitki alkoloididir.
Endikasyonu: Germ hücreli tümörler, küçük hücreli akciğer kanseri, küçük hücre
dışı akciğer kanseri, non-hodgkin’s lenfoma, hodgkin’s lenfoma, gastrik kanser
tedavisinde endikedir.
İlacın hazırlanması ve uygulanması: 5cc’lik (100mg) flakonları mevcuttur. İlacın
stabilitesi değişik konsantrasyonlara göre farklılık gösterir. 0.2 mg/ml’de 24 saat
stabildir. %5 dekstroz ya da Sf’le en fazla 0.1 mg/ml’ye kadar dilüe edilebilir.
Hipotansiyon ve bronkospazm riskinien aza indirmek için 30-60 dakikanın
üzerinde verilir.
Etoposid Bağlı Olası Toksisite
• İlaç infüzyon sırasında anaflaski, hipotansiyon, allerjik reaksiyon
• Kemik iliği depresyonuna bağlı kanama ve enfeksiyon
• Bulantı kusma, anoreksiya
• Alopesi
• Seksüel disfonksiyon
73
8.FLUOROURASİL (%5-FU; Adrucil, Efudex (topical kre/solüsyon)
Sınıfı: Antimetabolit, Primidin antagonisti
Endikasyonu: Kolon, rektum, mide, karaciğer, pankreas, meme, böbrek, mesane,
prostat, serviks ve vulva kanserinin tedavisinde kullanılmaktadır. Baş boyun
karsinomlarında radyosensitizer olarak, rektum adenokarsinomda, özefagenal
kanser ve baş boyun kanserlerinin adjuvan tedavisinde etkili olduğu klinik
çalışmalarda gösterilmiştir. Multiple aktinik keratoz, multiple solar keratoz ve
yüzeyel bazal hücreli karsinom tedavisinde topikal ajan olarak kullanılmaktadır.
Depolanması ve stabilitesi: Işıktan korunursa oda ısısnda uzun zaman stabil
kalabilir. Çözelti olup olmadığına bakılmalıdır; çözelti varsa 140F (54 0C)’ı
geçmeyen sıcaklıkta suda çözünmesi sağlanabilir. Dondurulmamalıdır.
Uygulama: İlaç IV puşe, IV sürekli infüzyon, arterinal infüzyon kavite içersine,
intraperitoneal olarak, tropikal olarak ya da oral olarak su, üzüm suyu, karbonatlı
içeceklerle verilebilir.
İlaç etkileşimi: Diazem ve droperidol ile geçimsizdir. Tiyazid grubu dilüretikler
ile birlikte verildiğinde myelosüpresyon artar. Cimetidine fluorouracilin
farmakolojik etkisini artırır. Doksorubisin ve diğer antrasiklinler ile geçimsizdir.
Doksorubisin IV puşe veya IV hızlı infüzyon şeklinde berildiğinde fluorouracil
verilmeden önce set yıkanmalıdır.
Fluorouracil Bağlı Olası Toksisite
• Anoreksi, diyare, bulantı, kusma ve mukozit
• Lökopeni, trombositopeni ve anemi
• Dermatit, tırnak değişiklikleri, el-ayak sendromu ve fotosensitivite
• Serebellar ataksi, oryantasyon bozukluğu, konvülziyon, öfori, nistagmus ve baş
ağrısı
• Sürekli infüzyonda anjina, miyokardiyal iskemi görülebilir
• Göz irritasyonu, burun akıntısı, gözlerde sulanma ve bulanık görme olabilir.
74
9. FULUDARABİN FOSFAT (FLUDARA)
Sınıfı: Antimetabolit
Endikasyonu: KLL, Non-Hodgkin’s lenfoma (düşük grade), kütanöz T hücreli
lenfoma
Hazırlanması ve uygulanması: 25 mg/m2 30 dk üzerinde IV olarak her 28
günde bir 5 gün uygulanır. İlaç 100 ml’lik %5 dekstroz ya da SF ile dilüe edilir.
Sulandırılmış ilaç 8 saat içinde kullanılmalıdır. Tam kan sayımı değerlerinde
düşme ve tümör lizis sendromuna neden olabileceği için kan sayımı ve
elektrolitler değerlendirilmelidir.
Fuludaraya Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı kanama, enfeksiyon ve yorgunluk
• Periferal nötropati
• Pulmoner toksisite
• Bulantı kusma
• Diyare
• İlaç teratojeniktir ve testiküler atrofiye neden olabilir.
10.GEMCİTABİN (2’-Deoxy-2’, 2’difluorocytidine monohdydrochloride, Gemzar)
Sınıfı: Antimetabolit (nükleosid analoğu)
Endikasyonu: Pankreas kanseri - lokal ileri ya da metastatik hastalıkta ilk
seçenek tedavi, küçük hücre dışı akciğer kanseri-inop, lokal ileri ya da metastatik
hastalıkta sisplatinle birlikte ilk seçenek tedavi, mesane kanseri, yumuşak doku
sarkomları.
Depolanması ve stabilitesi: Toz halinde flakonlar kontrollü oda ısısında
depolanır. Sulandırıldıktan sonra kontrollü oda ısısında olmalı ve 24 saat içinde
kullanılmalıdır. Solüsyon halindeki gemcitabinde kristalleşme meydana
geleceğinden buzdolabına konulmamalı, kalan kısım atılmalıdır.
Hazırlanması ve uygulanması: 200 mg’lık flakonlar 5ml, 1 gr’lık flakonlar
20ml’lik koruyucusuz normal serum fizyolojikle sulandırılır. Maksimum
75
yoğunluktaki solüsyon 40 mg/ml’dir. İlacın minimum yoğunluğu 0.1 mg/ml
olacak şekilde normal serum fizyolojik ile uygulanabilir. Gemcitabine genellikle
100ml veya 250 ml’lik SF ile verilir.
İlacın etkileşimi: Gemcitabine radyosyon tedavisi ve sisplatin gibi DNA hasarına
neden olan ilaçlar ile sinerjistik etki gösterir. Gemcitabine kullanımı ile birlikte
herhangi bir etkileşim doğrulanmamıştır ancak warfarin ile birlikte kullanıldığında
doz azaltılımı gerekli olabilir (geriye dönüşlü hepatotoksisiteye neden olabilir).
Gemcitabine Bağlı Olası Toksisite
• Anemi, lokopeni ve nötropeni
• Bulantı, kusma, diyare ve stomatit
• Karaciğer transaminazlarında geriye dönüşlü yükselme
• Ciltte döküntü, infüzyon sırasında anal kaşıntı ve minimal alopesi
• Ateşle beraber seyreden Flu-like sendromu
• Periferal ödem ve hipotansiyon
• Dispne, bronkospazm, pnömoni ve pulmoner ödem görülebilir
• Hafif proteinüri ve hematüri
• Nörotoksisite etkisi olarak hafif paresteziye neden olabilir.
11.İDARUBİSİN (İdamisin, Demethoksidaunorubisin)
Snıfı: Antitümör antibiyotik
Endikasyonu: AML, ALL, KML (blast krizde), myelodisplastik sendrom.
İlacın hazırlanması ve uygulanması: İlacın sulandırlmasında ileri dilüasyon 1 mg/
ml olacak şekilde % 0.9 sodyum Klorür kullanılır. Vezikant özelliğe sahiptir. 10-15
dk üzerinde IV uygulanır.
İdarubisin’e Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı enfeksiyon ve kanama riski
• Kardiyak toksisite
• Bulantı kusma, anoreksi, stomatit, diyare ve nadir olarak hepatik disfonksiyon
• Alopesi ve cilt değişiklikleri
76
12.İFOSFAMİDE ( Isophosphamide, Ifex, mitoxan, Holoxan, Naxamide)
Sınıfı: Alkilleyici ajandır.
Endikasyonu: Rekürrent germ hücreli tümörler, yumuşak doku sarkomları,
osteojenik sarkom, Non-Hodgkin’s lenfoma, Hodgkin’s hastalığı, küçük hücre dışı
ve küçük hücreli akciğer kanseri, mesane kanseri, baş boyun kanseri, servikal
kanser, Ewing’s sarkom.
Depolanması ve stabilitesi: Açılmamış flakonlar oda ısısında saklanır. Sıvı
halindeki ifosfamidler 350C’nin altında bulundurulmalıdır. İfosfamide 16mgr/
ml veya 0.6 mgr/ml olacak şekilde %5 dekstroz içine dilüe edilir. %5 dekstrozla,
normal serum fizyolojikle, ringer laktatla, oda ısısında 1 hafta buzdolabında 3
hafta stabildir.
Hazırlanması: 1grm’lık flakon 20ml’lik steril su ile sulandırılır (50mgr/ml olacak
şekilde)
Uygulanması: IV Bolus: 250 veya 1000 ml’lik sıvılar en az 30 dk verilmelidir.
İfosfamidle birlikte ifosfamid dozunun %20’si kadar mesna uygulanmalı: mesna
ifosfamidden 15 dk önce başlanmalı ve ifosfamidden sonra 4 ve 8. Saatte
tekrarlanmalıdır. Hemorojik sistiti önlemek için pre-ve post hidrasyon (15002000 ml/gün) veya sürekli mesane irrigasyonu önerilmektedir
İlaç etkileşimi: ifosfamid ve mesna (3.3-5 grm/lt) %5 dekstroz ve ringer laktatla
oda ısısında 24 saat satabildir. İfosfamide (2.6 grm/tl) ve mesna (1.6 rgm/tl) %5
dekstroz ve %09 NaCI içinde polietilen içerikli infüzyon torbalarında oda ısısında
7 saat stabildir.
İfosfamide Bağlı Olası Toksisite
• Lökopeni ve nötropeni
• Bulantı, kusma, diyare, tükrük salgısında artma ve stomatit
• Alopesi, döküntü ve ürtiker
• SGOT ve SGPT’de yükselme, hiperbilirubinemi
• Hemorajik sistit ve kreatinin yüksekliği
• Laterji, uyku hali, oryantasyon bozukluğu, baş dönmesi
• Hiponatremi, hipokalemi, flebit, ateş, hipo veya hipertansiyon
77
13.İRİNOTECAN (Campto)
Sınıfı: Topoisomeraz l inhibitörüdür.
Endikasyonu: Kolorektal kanser, küçük hücre dışı akciğer kanseri, küçük hücreli
akciğer kanseri.
Depolanması ve stabilitesi: 15-25 0C’de ve ışıktan korunarak saklanmalıdır.
%09 NaCl eriyiği ile sulandırılmış olan solüsyon 15-25 0C arasındaki ısılarda
2 saat, 2-8 0C’de buzdolabında 4 gün süre ile stabildir.
Hazırlanması ve uygulanması: Açılmamış flakonlar oda ısısında ışıktan
korunarak saklanmalıdır. Dilüe edilmiş ilaç %5 dekstroz (tercih edilir) veya
%0.9’luk sodyum klorür ile 0.12-1.1 mg/ml olacak şekilde sulandırılır. Yaygın
olarak bu ilaç 500 cc %5 dekstroz ile sulandırılır. İrinotekan 90 dk üzerinde IV
verilmelidir. Uygulanma sırasında veya hemen sonrasında diyare meydana
gelirse kontrendike değilse doktor istemine göre 1 mg IV atropin verilebilir.
İlacın Etkileşimleri: Campto’nun başka ilaçlarla olan etkileri spesifik
olarak araştırılmamıştır. Yüksek nötropeni riskinden dolayı Loperamide ile
verilmemelidir.
İrinotecan’a Bağlı Olası Toksisite
• Anemi, lokopeni ve nötropeni görülebilir
• Bulantı, kusma ve diyare
• Akut kolinerjik sendrom; Campto infüzyonu sırasında yada bunu izleyen 24
saat içerisinde akut diyare ile aşırı terleme, karın krampları, göz yaşarması,
gözbebeğinin daralması ile aşırı tükrük salgısı gibi belirtilerle kendini gösteren
kolinerjik türden geçici akut sendromdur ve hastaların % 85’inde görülmüştür.
14.KARBOPLATİN (PARAPLATİN)
Sınıfı: Alkilleyici ajan
Endikasyonu: Over kanseri, germ hücreli tümör, baş boyun kanseri, küçük
hücreli ve küçük hücre dışı akciğer kanseri, mesane kanseri, relaps ve refrakter
akut lösemi, endometrial kanserde endikedir.
78
İlacın uygulama için hazırlığı: Toz halinde bulunmaktadır. Sulandırlması
enjeksyonluk steril su, %5 dekstroz ya da %09 NaCl ile yapılmalıdır. İleri
dilüasyon için %5 dekstroz ya da %09 NaCl kullanılır. 24 saat kimyasal
stabilitesini korumakla birlikte bakretiostatik koruyuculuğu az olduğu için 8 saat
sonrasında kullanılmamalıdır.
Uygulama: 15 dk ile 1 saat arasında olmalıdır. 24 saat üzeride uzun süreli
infüzyon şeklinde uygulanabilmektedir. İleri over kanseri hastalarında
intraperitonial uygulanabilir.
İlaca özel yaklaşımlar: Sispilatin gibi renal toksisite riski yoktur. Trombositopeni
doz sınırlayıcı toksisistedir. İdrar kreatin klirens takip edilmelidir. AUC dozu
hesaplanarak verilir.
Karboplatin’e Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanması
• Nefrotoksisite
• Bulantı kusma
• Anoreksiya
• Hepatik disfonksiyon
• Nörolojik disfonksiyonlar
• Hipersensitivite
15.METHOTREXATE ( Methotrexate sodium, MTX, Mexate, Amethopterin, Folex)
Sınıfı: Antimetabolite, folik asit antagonisti
Endikasyonu: Meme kanseri, baş boyun kanseri, osteojenik sarkom, ALL,
Non-Hogkin’s lenfoma, meningial lösemi, mesane kanseri, kolorektal kanser,
gestasyonel trofoblastik kanser
Saklanması ve stabilitesi: Oda sısında ışıktan korunarak saklanmalıdır. Mümkün
olduğunca hemen kullanılmalıdır.
Hazırlanması ve uygulanması: 20,50,100 ve 250 mg lık toz halindeki flakonlar
steril su, normal SF veya %5 dekstroz ile dilüe edilir. 1000 mg’lık falakonlar 19.4
ml ile 50 mg/ml olacak şekilde sulandırılır. Yüksek dozlar (100 mg’ın üzerindeki
79
dozlar) 100ml’lik veya daha fazla SF veya %5 dekstroz ile dilüe edilerek verilir.
100 mg’ın üzerindeki dozlarda en az 30 dk süre ile infüzyon şeklinde verilir.
Methotrexate, intratekal, intramüsküler, oral, inraarteriyal, intraperitonial ve
intraveziküler yola uygulanabilmektedir.
İlaç etkileşimleri: Methotrexate, amino asitler, furosemide, leucavorine,
cytarabine ve sodyum birakbonat ile geçimlidir. Methotrexate, bleomisin,
fluorourasil, prednizolon, sodrum fosfat, droperidol, metoclopramide ve
ranitidine ile geçimsizdir. Aspirin, proboneside ve nonsteroidal anti-inflamatuar
ileçlar methotrexat’ın toksisitesini yükseltebilir. Methotrexate’ın yüksek dozda
uygulanmasından sonra, 48 saat bu ilaç verilmemelidir.
Methotrexate’a Bağlı Olası Toksisite
• Hemotolojik lökopeni ve trombositopeni
• Ciltte kızarıklık veya döküntü, alopesi, folikülit, akne, pigmentasyonda artma ya
da azalma ve fotosensitivite
• Orta derecede bulantı, kusma, diyare, stomatit, iştahsızlık, melena ve
hematemez
• Genitoüriner yan etkiler
• Geçici ve orta derecede AST yüksekliği
• Nörolojik yan etkiler
• Ateş, titreme, ürtiker ve anaflaksi görülebilir
• Konjonktivit, aşırı gözyaşı
• Pulmoner fibrozis, öksürük, dispne
16.MİTOMYCİN ( Mutamycin, mitomycin)
Sınıfı: Antitümör antibiyotik.
Endikasyonu: Gastrik kanser, pankreas kanseri, meme kanseri, küçük hücre dışı
akciğer kanseri, servikal kanseri, baş boyun kanseri (radyoterapi ile kombine),
yüzeyel mesane kanseri.
Saklanması ve stabilitesi: Flakon halindeki mitomycin oda ısısında tutulmalıdır
(15-30 0C’de ışıktan korunarak). 0.5 mg/ml yoğunluğundaki ilaç oda ısısında 7
gün, buzdolabına konulduğunda 14 gün stabildir.
80
Hazırlanması ve uygulanması: Flakonun büyüklüğüne göre 0.5 mg/ml olacak
şekilede dilüe edilir. İlaç %5 dekstroz içine konulmuşsa 3 saat içinde, SF içine
konulmuşsa 12 saat içinde kullanılmalıdır. 20-30 dk üzeride yavaş puşe veya 250
ml’lik IV infüzyon şeklinde uygulanır.
İlaç etkileşimleri: Asidik ve bazik pH da hızlı bir şekilde bozulur. Maksimum pH
stabilitesi 6-10dur.
Mitomycin’e Bağlı Olası Toksisite
• Hemotolojik lökopeni ve trombositopeni
• Stomatit, alopesi, dermatit, tırnaklarda renkli çizgi ve extravazasyon meydana
gelmişse selülit, ülserasyon ve doku nekrozu olabilir.
• Karaciğer yetmezliği ve hepatomegali
• Paresteziler
• BUN değerlerinde yükselme
17.OXALİPLATİN (Eloxatin)
Sınıfı: Renal toksisite yapmayan üçüncü jenarosyon platin analoğudur. Hücre
siklusuna nonspesifiktir.
Endikasyonu: 5-Fu, Leuecoverin ve irinotekanlı fist-line kemoterapi
tamamlanmasının 6 ayı içinde ya da tedavisi sırasında progrese ya da rekürrens
olan metastatik kolorektal kanserlerinin second-line tedevisinde loucoverin, 5
Fu ile konbine şeklinde uygulanması FDA tarafından onaylanmıştır.
İlacın hazırlanması ve uygulanması: Steril su ile dilüe edilir (50 mgr lık flakonlar
için 25 ml’lil ve 100 mg için 50 ml’lik suları mevcuttur). İleri dilüasyon %5
dekstroz ile yapılır. Klorid içeren solüsyonlar kullanılmaz. Aliminyum iğneler ya
da aliminyum içeren setler kullanılmaz. Bir ya da bir saatin üzerinde kullanılır.
Laborutuvar bulguları: CBC, özellikle lökosit ve trombosit sayısında düşüklük.
İlaç etkileşimleri: Oxaliplatin klorid içerikli solüsyonlarda çökelir ve bu nedenle
serum fizyolojik ya da diğer klorid içeren solüsyonlarla sulandırılmamalıdır. 5-Fu
ile geçimsiz olduğunda iki ilaç arasında %5 dekstroz ile yıkama yapılmalıdır.
81
Oxaliplatine Bağlı Olası Toksisite
• Bulantı kusma
• Duyusal nöropati: El ve parmaklarda uyuşukluk, dudaklarda uyuşukluk
karakterizedir. Hastalar soğuğa karşı aşırı duyarlıdır. Hastaya soğuk ve soğuk
içeceklerden kaçınması öğretilir. Akut nörotoksosite durumunun 14 gün içinde
geçeceği hastaya anlatılır ancak, bu durum kronik nörotoksisite dönüşürse
hasta günlük yaşam aktivitelerini yerine getiremeyebilir. Bu durumda evde
meydana gelebilecek düşme ve kazalara karşı dikkatli olunmalıdır.
• Kemik iliği depresyonu
18.PACLİTAXEL (Taxol)
Sınıfı: Antimikrotübüle ajan
Endikasyonu: Over, meme kanseri ve Kaposi sarkomu’nun ikinci seçenek
tedavisinde kullanılmak üzere onay almıştır. Ayrıca over ve küçük hücreli
olmayan akciğer kanserlerinin birinci seçenek tedavisinde sisplatin ile kombine
olarak kullanılmaktadır. Paclitaxel serviks, ösefagus, endometrium ve baş boyun
kanserleri tedavisinde etkinliği çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.
Depolanması ve stabilitesi: Oda ısısında (2-25 0C) saklanmalıdır. Dondurma
ters etki yapabilir. Solüsyonlar normal salin veya %5 dekstroz ile 0.3-1.2 mg/
ml olacak şekilde sulandırıldığından oda ısısında normal oda ışığında 27 saat
stabildir.
Hazırlanması ve uygulanması: Konsantre edilmiş solüsyon kullanım öncesi %5
dekstroz ve normal salin içersinde 0.3-1.2 mg/ml’lik konsantrasyon elde edecek
şekilde sulandırılmalıdır. Genellikle 0.22 mikron inceliğinde hidrofilik filtre ile
3 saatin üzerinde IV infüzyon şeklinde uygulanır; 1 saat ve 24 saatlik infüzyon
uygulamalarıda olabilmektedir. İlaç kesinlikle şişe izotonik veya %5 dektroz
serum içine koyulmalıdır.
İlaç etkileşimleri: Paclitaxel iyi çözülmez ve IV infüzyonu için %50
polioksietillenmiş hint yağı (Cremophor EL) gibi bir farmülasyon
kullanılmaktadır. Cremophor gibi sürfaktanların “pasticizer” di (2-etilheksil)
fitalat (DEHP)’in polivinil klorid gösterilmiştir. DEHP’nin hepatotoksik olduğu
bilindiğinden hastanın maruziyetini önlemek çin PVS içeren IV torbalar ve
uygulama setleri kullanılmamalıdır. Paclitaxel ve sisplatin alan hastalarda
82
sinerjistik toksisite meydana gelir. Ketaconazole paclitaxel metabolizmasını
engelleyebileceğinden birlikte kullanılmamalıdır.
Paclitaxel’e Bağlı Olası Toksisite
• Hemotolojik lökopeni ve trombositopeni
• Hipersensitivite, anjio ödem, yaygın ürtiker
• Aritmi, hipotansiyon, bronkospazm, dispne
• Duyu ve tad değişiklikleri, ensefelopati ve motor nöropati
• Alopesi, ciltte lekeler, ciltte radyasyonu çağrıştıran reaksiyon ve döküntüler
• Mukozit, kusma, diyare, iskemik kolit, pankreatitis
• AST ve ALT yüksekliği, karaciğer yetmezliği ve karaciğer nekrozu görülebilir.
19.SİKLOFOSFAMİD( Cytoxan, Neosar, Endoxan)
Sınıfı: Alkilleyici ajan
Endikasyonu: Meme kanseri, Non-hodgkin lenfoma, KLL, over kanseri, kemik ve
yumuşak doku sarkomu, rabdomyosarkom, nöroblastom ve Wilms tümörü.
İlacın uygulanması: Hemorajik sistiti önlemek ve idrar atılımı sağlamak için,
500 mg’ın üzerindeki dozlar için uygulama öncesi ve sonrasında total 5003000 ml sıvı hidrasyonuna ihtiyaç vardır. 500mg’ın üzerindeki dozlar en az 20
dk verilir. Solüsyon oda ısısında 24 saat, buzdolabında 6 gün stabilitesini korur.
Hızlı infüzyon sonucunda infüzyon sırasında ya da hemen uygulama sonrası
başdönmesi, burun tıkanıklığı, rinore, sinüs konjesyonu meydana gelir.
Siklofosfamid ilaç etkileşimleri: Kloramfenikol yarılanma ömrünü arttırır.
Thiazide diüretikler ile kombine verildiği zaman lökopeni süresini uzatır.
Antikoagülan ilaçların etkisini arttırır. Digoksin düzeyini azaltıklarından digoksin
dozunun arttırılması gerekebilir. Doxorubisine bağlı kadrdiyomyopati olasılığını
arttırır.
Laboratuvar bulguları: Tümör lizise sekonder ürik asit ve potasyum yükselir.
Uygunsuz ADH salınım belirtileri izlenir. CBC ve trombosit sayısı düşer.
Siklofosfamide Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı infeksiyon ve kanama riski
83
• Hemorajik sistit: İlacın metabolitleri mesane duvarındaki kılcal damarları
irrite ederek hemorajik sistite neden olur. Uygulama öncesi BUN ve
kreatinin değerlerine bakılmalıdır. Dizüri, pollaküri ve hematüri gibi bulgular
değerlendirilir ve hastaya öğretilmelidir. Gün içerisinde kontrendike değilse
hastaya en az 3 litre sıvı alması ve 2-3 saatte bir tuvalete gitmesi söylenmelidir.
Eğer yüksek doz uygulanacaksa öncesinde fazla miktarda hidrate edildiğinden
emin olunmalıdır. Eğer siklofosfamid oral veriliyorsa günün erken saatinde ilacı
alması söylenir.
• Bulantı kusma iştahsızlık, stomatit ve hepatoksisiteye bağlı değişiklik
• Alopesi, cilt ve tırnaklarda değişikliklere bağlı beden imajı değişikliği
• Seksüel disfonksiyon
• Uygunsuz ADH salınımı
• Yüksek doz siklofosfamide bağlı kardiyak outputta değişiklikleri olabilir.
20.SİSPLATİN (Platinol, Platinol AQ)
Sınıfı: Alkilleyici ajan gibi etki eden ağır metaldir. Hücre siklusuna spesifik
olmayan bir ajandır. İrritan özelliğe sahiptir.
Endikasyonu: Testis kanseri, over kanseri, mesane kanseri, baş boyun kanseri,
özfagial kanser, küçük hücreli ve küçük hücre dışı akciğer kanseri, Non-hodgkin’s
lenfoma.
Hazırlanması ve uygulanması: %0 9 NaCl ile dilüe edilir. Hazırlanması sırasında
aliminyum iğneler kullanılmamalıdır. Bazı protokollerde infüzyon öncesi IV
bolusla mannitol verilebilir. Bazı protokollerde de sisplatin infüzyonu bitiminde
furosemid ampul uygulatılabiliniyor. Sisplatin IV (puşe, kısa süreli ve sürekli
infüzyon şeklinde) uygulanır. İnfüzyon hızı 1 mg/dk olacak şekilde olmalıdır.
Saklanması ve stabilitesi: Aksi önerilmedikçe oda ısısında 20 saat stabildir.
Buzdolabında saklanmaz, ışıktan korunmalıdır.
Kontrendikasyonları. Renal yetmezlik, işitme kaybı, nötropati, platine allerjisi ya da
hipersensitivitesi olanlar, emziren ve myelosüpresyon olanlarda kontrendikedir.
Özel yaklaşımlar: Aliminyum içerikli iğne ve set kullanılmamalıdır. Yüksek doz
ve usun süre tedavi ile periferal nötropati ve işitme kaybı meydana geleceği
84
unutulmamalıdır. Bulantı kusma kontrolü için deksametazon ve serotonin
antogonistleri kombine kullanılır. İlaç uygulaması öncesi ve sonrası hidrasyon
unutulmamalıdır. Mannitol verilmesi gerekebilir veya tedavi bitiminde
furosemidampyapılabilir. Tedavi süresince ve tedavi sonrası 5 gün bol sıvı alımı
için hasta cesaretlendirilmelidir. Mg++ ve K+ilavesi gerekebilir.
Değerlendirilmesi gerekli parametreler: Tedavi öncesinde, sırasında ve
düzenli aralıklarla izlenmesi önerilen parametreler:
• Tam kan sayımına tedavi öncesi bakılması önerilir
• Trombasit sayımı: her tedavi öncesi bakılması önerilir
• Hemoglabin ve/veya hematokrit: her tedavi öncesi önerilir
• Karaciğer fonksiyon testleri: ALT, AST, alkalin fosfataz, total bilirubin, LDH
• Böbrek fonksiyon testleri: Kraetin klirens ve serum kreatin düzeyi
• Serum kimya profili (magnezyum ve potasyum)
• Nörolojik muayene
• İşitme testi
• Aldığı ve çıkardığı
Sisplatine Bağlı Olası Toksisite
• Renal hasar: Doz sınırlayıcı bir toksositedir ve kümilatif olabilir. İlaç böbreklerde
proksimal ve distal renal tübüllerde hasar meydana getirir. Bu hasar nedeniyle
Mg++, CA++ ve K+’un geri emilimini engelleyeceğinden serum düzeyinde
bu elektrolitlerde azalma olur. Bu nedenle tedavi öncesi renal fonksiyonlar
değerlendirilir. Ayaktan tedavi alan hastalara kemoterapi öncesi 1-2 saat
üzerinde 1-2 litre hidrasyon ve kemoterapi sonrası1 litre hidrasyon uygulanır.
Sıvı yüklenmesine yönelik bulgular olursa Dr. istemine göre furasemid ya da
diüretikler yapılabilir. Elektrolit değerleri takip edilir ve gerekirse Na+, K+, Mg++,
Ca++ replasmanı yapılır. Hastaya ve ailesine evde de 5 gün boyunca en az 3
litre sıvı alması söylenir.
• Sispilatin şiddetli bulantı kusmaya neden olan bir ajandır: 75mg’ın üzerinde
sisplatin alan hastalarda uygulama sonrası 1-4 saatte şiddetli bulantı kusma
meydana gelir. Uygulama öncesi dexamethazone, seratonin antagonisti ve
aprapitant (emend kps) 1. gün 125mg, 2.gün 80 mg, 3.gün 80 mg kombine
şekilde uygulanmalıdır. Tedavi sonrasındaki günler içerisinde gecikmiş bulantı
kusma meydana gelebilir. Evde kullanması gereken ilaçlar bu nedenle net bir
şekilde açıklanmalıdır.
85
• Periferal nöropati
• Postural hipotansiyon, hipertansiyon, bradikardi, atrial fibrilasyon, ST- T
değişiklikleri olabilir.
• İştahsızlık, konstipasyon ve diyare olabilir.
• Lökopeni, trombositopeni ve sıklıkla belirgin anemi
• Papil ödem, tad duyusu değişiklikleri ve serum eloktrolit değişiklikleri olabilir.
21.SİTARABİN ( Cytosine arabinoside, Ara-C, Cytosar-u)
Sınıfı: Antimetabolit
Endikasyonu: AML, Akut lenfositik lösemi (ALL), kronik myelositik lösemi (KML),
Hodgkin ve Hodgkin dışı lenfoma
Hazırlanması ve uygulanması: 100 mg ve 500 mgr’lık flakonları sulandırıldıktan
sonra ileri dilüasyon %0 9 NaCl ya da %5 dekstroz ile yapılır. İntratekal ya da
yüksek doz uygulamasında koruyucu içermeyen solüsyon kullanılmalıdır.
Sulandırılmış ilaç oda ısısında 48 saat, buzdolabında 7 gün stabildir. 100-200
mg’lık dozlar S.C. uygulanabilir. 1 gr’dan daha az doz 10-20 dk uygulanabilir. 1
gr’ın üzerinde olan uygulamalar 2 saatin üzerinde olmalıdır.
İlaç etkileşimleri: Birlikte verildiği zaman digoksinin biyoyararlılığını azaltabilir.
Laboratuvar değerlendirilmesi: Tam kan sayımı değerlerinde düşüklük.
Karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde yükselme. Tümör lizise nedeniyle ürik
asit yüksekliği olduğu için ürik asit değeri, pulumoner fonksiyon testleri, renal
fonksiyon testleri
Sitarabin Bağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı infeksiyon ve kanama riski
• Bulantı kusma, iştahsızlık, stomatit, daire ve hepatoksisiteye bağlı besin
alınımında değişiklik ve beslenmede yetersizlik riski
• Nörotoksisite
• Üreme ve seksüel disfonksiyon
22.TOPOTEKAN HİDROKLORİD (Hycamptin)
Sınıfı: Topoizmeraz l inhibitörüdür.
86
İlacın hazırlanması ve uygulanması: 1.5 mg/m2 IV infüzyon 30 dk üzerinde
her 21 günde bir 5 gün için uygulanır. Enjeksiyonluk steril su ile sulandırıldıktan
sonra %5 dekstroz ya da SF ile dilüe edilir. Hemen kullanılmalıdır. İlaç
etkileşimleri bilinmemektedir. Tam kan sayımı değerlerinde düşme karaciğer ve
böbrek fonksiyon testlerinde yükselme yapacağı için tedavi öncesinde tam kan
sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri değerlendirilmelidir.
Topotekan Hidroklorid’eBağlı Olası Toksisite
• Kemik iliği baskılanmasına bağlı kanama enfeksiyon riski
• Bulantı kusma ve diarye bağlı beslenme yetersizliği
23.VİNBLASTİNE (Velba, vinblastine sülfat, vincaleukoblastine, VLB, Velsar;
Aklaban AQ)
Sınıfı: Vinca alkoloid (tubulin inhibitör)
Endikasyonu: Hodgkin’s ve Non-Hodgkin’s lenfoma, Kaposi sarkomu, Akciğer,
Meme, Testis, Mesane, Böbrek, Baş ve Boyun kanserleri.
Depolanması ve Stabilitesi: Flakonlar buzdolabında saklanmalıdır.1 mg/ml
olacak şekilde sulandırılmış vinblastinler buzdolabında 30 gün stabildir. %5
dekstroz ve normal salinle 0.01 mg/ml olacak şekilde dilüe edilen vinbilastine
oda ısısında 24-72 saat stabildir.
Doz özellikleri: Genellikle diğer ilaçlarla kombine olarak her 2-4 haftada bir 6-10
mgr/m2 olacak şekilde kullanılır. Vinbilastine aynı zamanda haftalık olarak 96
saatin üzerinde veya daha uzun, sürekli infüzyon şeklinde de verilmektedir.
Hazırlanması ve uygulanması:10 mg’lık flakonlar 10 ml’lik bakteriostatik
normal salin de çözeltilir. Sürekli infüzyon için en az 50 ml veya daha fazla
normal salin veya %5 dekstroz ile dilüe edilmelidir. Vinbilastin en yaygın olarak
ekstravazasyonu önlemek için gerekli tedbirler alınarak IV puşe şeklinde
uygulanmaktadır. 1 dk üzerinde IV puşe olacak şekilde yavaş yapılmalıdır. Aynı
zamanda satral venöz katater yoluyla 96 saatin üzerinde veya daha uzun sürekli
infüzyon şeklinde verilebilir.
87
İlaç etkileşimleri: Furosemide, heparin; ınfusaid pumplarla olumsuz yönde
etkileşir. Normal salin solüsyonları içinde doksorubisinle ve tek olarak 8,25
ve 32 0C’ de fiziksel olarak 5 gün stabildir. Vinbilastine solüsyon içinde
metoclopramide ve bleomycine ile geçimlidir.
Vinbilastin’e Bağlı Olası Toksisite
• Lökopeni, trombositopeni ve anemi
• Alopesi, extravazasyonunda cilt ve yumuşak doku hasarı
• Bulantı, kusma, konstipasyon, iştahsızlık, diyare, mukozit ve GİS kanama gelişebilir.
• Periferal ve otonomik nöropati, vokal kord paralizleri, vertigo
• Pulmoner ödem ve bronkospazm olabilir.
24. VİNCRİSTİNE (Oncovin Vincasar PSF, Vinciristine Sulfate İnjection, Vincrex)
Sınıfı: Vinka alkolidi (tübülün inhibitör)
Endikasyonu: Hodgkin’s ve Non-Hodgkin’s lenfoma, serviks, testis, mesane
ve baş boyun kanserleri, non-small cell akciğer kanserlerinde kullanılır. Diğer
kullanıldığı kanser türleri nöroblastoma, Wilm’s tümörü, rabdomyosarkom,
multiple myeloma ve meme kanseridir.
Vezikant özelliği: Vezikant bir ilaçtır. Eğer damar dışına infiltre olursa sıcak
kompres uygulanması gerekir.
Saklanması ve stabilitesi: Flakonlar buzdolabında saklanır. %5 dekstroz ya
da serum fizyolojik ile dilüe edilmiş ilaç oda ısında ve buzdolabında 21 gün
stabildir. Işıktan korunmalıdır.
Uygulama için hazırlık: 1 mg vinkristin 10 ml steril su ya da serum fizyolojikle
dilüe edilir. Sulandırılmada ilacın yoğunluğu en fazla 0.1 mg/ml yoğunluğunda
olabilir.
Uygulama: Puşe olarak 1-2 dk yavaş infüzyon şeklinde uygulanır. 50 ml %5
dekstroz ya da SF içinde 15 dk verilebilir. Ekstravazasyon önlemleri alınmalıdır.
İntratekal kesinlikle verilemez.
Kontrendikasyonları: Vinkristine hipersensitivite olan hastalarda
uygulanmamalıdır. Hamilelerde ve nötropatisi olan hastalarda zarar ve yararı
değerlendirilerek kullanılmalıdır.
88
İzlem Parametreleri:
• Tam kan sayımı: Tedavi öncesi değerlendirilmesi önerilir.
• Karaciğer fonksiyon testleri: ALT, AST, alkalin fosfataz, total bilirubin, LDH.
• Barsak seslerinin değerlendirilmesi
• Serum ürik asit düzeyi
• Periferal nöroduyusal durumun değerlendirilmesi
Vincristin’e Bağlı Olası Toksisite
• İlaç intratekal verildiğinde ölüme neden olabilir.
• Eğer ilaç extravaze olursa doku irritasyonuna ve nekroza neden olabilir.
• Vinkristinin önemli toksisitesi nörotoksisitedir ve doz sınırlaması gerektirebilir.
Dozla ilişkili olarak tipik simetrikperiferal nöropati görülür ve ilaç kesildiğinde
düzelir. En yaygın olarak el ve ayaklarda parestezi görülür.ileriki dönemlerde
tendon refleksleri kaybı, el ve ayaklarda düşme gelişebilir.Vinkristine bağlı
otonom disfonksiyon (konstipasyon, paralitik ileus ) gelişebilir.
Vinkristinin hatalı olarak uygulanmasına neden olan faktörler
İsim benzerliği: Vinka alkolloidleri yazılış ve okunuş bakımından birbirine
benziyorlar (vinkristine, vindesine, vinblastin, vinorelbin). O nedenle reçetelerin
yazılışı okunur, ticari ve farmakolojik isimlerinin yazıldığı şekilde olmalıdır.
Uygulama yolu hatası: Vinkristin sadece I.V yolla uygulanır. İntratekal yolla
uygulanması ölüme, İ.M uygulanması şiddetli doku nekrozuna neden
olabilmektedir. Vinkristin extravazasyonunda sıcak uygulama önerilmektedir.
25. VİNORELBİNE (Navalbine)
Sınıfı: Vinbilastinden elde edilen yarı sentetik vinka alkolidi
Endikasyonu: Meme kanserinde araştırma halinde kullanılmaktadır, küçük
hücreli olmayan akciğer kanseri
Hazırlanması ve uygulanması: 10mg/ml olacak şekilde sulandırılır.
Kullanmadan önce buzdolabında saklanmalıdır. 1.5 – 3.0 mg/ml olarak dilüe
edildiğinde 24 saat stabildir.
Periferal veya santral bir venden 6-10 dk verilir, ilacın verilmesini takiben 75-125
ml’lik bir sıvı ile yıkama yapılır.
89
İlaç etkileşimi: Sisplatin ile kombine verildiğinde granülositopeni daha sık
görülür. Mitomicin-C ile kombine verildiğinde dispne ve ciddi bronkospazm
ile karakterize olan pulmoner reaksiyon olasılığı artar, bronkodilatatör,
kortikosteroid veya oksijen desteği gerekebilir.
Vinorelbin’e Bağlı Olası Toksisite
• Nötropeni, lökopeni, anemi
• Döküntü, alopesi, venöz irritasyon, ilaç ekstravaze olursa doku hasarı
• Bulantı kusma, konstüpasyon, diare, iştahsızlık
• Kardiyovasküler: Göğüs ağrısı (EKG değişiklikleri ile beraber), Ml (önceden kalp
hastalığı olanlarda)
• Alerjik reaksiyonda ani solunum sıkıntısı
BİYOTERAPİ
Biyolojik kaynaklardan elde edilen ve/veya biyolojik yanıtı etkileme özelliğine
sahip ajanları kullanarak yapılan tedavi şeklidir. Bağışıklık sistemin uyarılması
esasına dayandığı için de immünoterapi ve biyoterapi terimleri sık sık birbirlerinin
yerine kullanılmaktadır. Biyoterapi, temelde immün yanıtı düzenlerse de aynı
zamanda bağışıklık sisteminden bağımsız olarak biyolojik süreçleri etkileyen
ajanların kullanımını da içerir. Biyoterapide kullanılan ilaçlar Biyolojik Tepki
Değiştiriciler (BRMs) olarak adlandırılmaktadır. Normal bir hücrenin malign
bir hücreye dönüşümü yaşam boyu bir dizi genetik mutasyonu içerir. Hücre
farklılaştıkça yüzeyleri üzerinde protein (antijen) üretirler; immün sistem bunları
kendinden olmayan /yabancı olarak tanımlayabilir; savunmada bir immün yanıt
oluşturabilir. Bağışıklık sistemi işlevi bozulmuş ya da kanserli hücreleri yabancı
olarak ayırt edemeyen kişilerde kanser gelişir.
Biyoterapötik etki yöntemleri
• Hastanın kendi immün yanıtını güçlendirmek
• Kanser hücresinin büyümesine izin veren vücudun yanıtını/tepkisini
değiştirmek
• Vücudun kendi immün sisteminin kanser hücresine duyarlılığını arttırmak
• Normal hücrenin malign bir hücreye dönüşüm yolunu değiştirmek
• Kanser hücresinin metastazını önlemek
• Tedavi nedeniyle hasar gören normal hücrelerin yeniden yapılanmasını
güçlendirmek
• Kanser hücresini sağlıklı bir hücre gibi davranması için
90
Biyoterapinin kullanım amaçları
• Tanı
• Tedavi
• Destek Bakım
• Araştırma
Biyolojik ajanların sınıflandırılması
Sitokinler
İmmünomodülatörler
IFN: α, β, γ
IL: 1, 2, 3, 4, 6, 12
G-CSF, GM-CSF, M-CSF, EPO, IL-11
BCG
Levamisole
TNF
Monoklonal Antikorlar
Rituximab (MabThera®)
Trastuzumab (Herceptin®)
Gemtuzumab (Mylotarg®)
Alemtuzumab (Campath®)
Cetuximab (Erbitux™)
Anti-anjijenez Ajanlar
Thalidomide
Endostatin
Bevacizumab (Avastin™)
Aşılar
Radyoimmünoterapi
Tositumomab (Bexxar®)
Ibritumomab tiuxetan (Zevalin®)
HEMATOPOETİK BÜYÜME FAKTÖRLERİ
Ajan
Generic (Ticari) Adı
G-CSF
Filgrastim (Neupogen®)
GM-CSF
Sargramostim (Leucomax®)
Erythropoietin
Epoetin alfa
alfa
(Procrit®, Eprex®)
Interleukin-11
Oprelvekin (Neumega®)
91
Endikasyonu
Nötropeni
Nötropeni
Anemi
Trombositopeni
KEMOTERAPİ VE MONOKLONAL TEDAVİ ARASINDAKİ FARKLAR
Geleneksel Kemoterapi
• Kanserli ve normal hücreyi etkiler
• Yan etki/toksisite kümülatif olabilir ve uzun dönemde sonuçları görülebilir
• Çoklu ilaç direnci
Monoklonal Antikorlar
• Özellikle tümör hücresini hedef alır
• Normal hücrelere yan etkisi azdır
• İlaç direnci olasılığı daha azdır
• Kümülatif yan etki azdır
• Doz sınırlayıcı yan etkiler azdır
BİYOLOJİK AJANLARIN HAZIRLANMASI VE SAKLANMASI
Hazırlama ve saklama için genel prosedürler
• Üretici tarafından sağlanan spesifik önerilerin incelenmesi
• Buzdolabında saklanmalı, ama dondurulmamalıdır ( 2-8 °C)
• Çalkalanmamalı ve sulandırma sırasında köpürtülmemelidir
Dikkat edilmesi gereken noktalar
• Seyreltici madde ürüne göre değişir
• Biyolojik ajanların çoğu koruyucu içermez (sulandırıldıktan sonra hemen
kullanılmalıdır)
Biyolojik ajanları uygularken aşağıdaki güvenlik önlemleri mutlaka alınmalıdır
• İlaç hazırlığı ve uygulaması sırasında uygun aseptik teknik kullanılmalıdır
• Araştırma aşamasında olan ilaçlar için kurumsal prosedürlere uyulmalıdır
• Acil ilaç ve malzemelerin yeri belirlenmelidir ( bu özellikle monoklonal antikor
uygulaması için önemli ).
BİYOTERAPİ UYGULAMASI
• Order edilen premedikasyon uygulanmalıdır (asetaminofen, diphenhydramine
ya da meperidine).
• Beklenen yan etkiler konusunda hasta bilgilendirilmeli ve hangi belirti ve
bulguları rapor etmesi gerektiği öğretilmelidir
92
• Güvenlik önlemlerine ilişkin hangi malzemelerin kullanılmasının gerekli
olduğu belirlenmelidir
• Vital bulguların ve enjeksiyon bölgesinin hangi sıklıkta kontrol edilmesi
gerektiği incelenmelidir
• Saklama koşullarına ilişkin önerilere uyulmalıdır. Biyolojik ajanların çoğu
buzdolabında 2-8 oC’de saklanmalı- kesinlikle dondurulmamalıdır.
Grip Benzeri Yan Etkiler
Biyoterapi ajanlarının hemen hepsi grip/nezle benzeri semptomlara neden olur;
• Titreme
• Ateş
• Baş-ağrısı
• Kas ve kemik ağrısı
BEVACİZYMAB
Sınıfı: Monoklonal Antikor
Endikasyonu: Metastatik kolon ya da rektum kanserlerinin ilk seçenek tedavisi
için 5-FU ile kombine kullanımı onaylanmıştır.
Saklanması ve stabilitesi: Flakonlar güneş ışığından korunmalıdır. Dilüe
solüsyonlar buzdolabında saklanmalıdır: Buzdolabında 8 saat kadar stabildir.
Hazırlanması: 100ml %9.9sodyum klorür içine dilüe edilmelidir. Dekstroz
solüsyonları ile verilmemeli ve karıştırılmamalıdır.
Uygulaması: Başlangıç dozu 90 dk verilmeli: tolere ediliyorsa 2. Tedavi 60 dk da
uygulanabilir. 60 dk infüzyon tolere edildi ise bir sonraki ilaç infüzyonu 30 dk da
uygulanabilir.
Yan etkileri: Hemoraji, hipertansiyon, proteinüri, Skonjestif kalp yetmezliği, ishal,
halsizlik, lökopeni, tromboembolizm, hiponatremi
Hemşirelik girişimleri
• Ameliyattan birkaç hafta önce bevacizumab tedavisine ara verilmeli; Cerrahi
insizyon tamamen iyileştikten sonra ve cerrahi sonrası en az 28 gün sonra
kullanılmalı
93
• Buzdolabında saklanmalı kesinlikle dondurulmamalı; çalkalanmamalı
• Hasta tedaviye rağmen düzelmeyen inatçı baş ağrısı ya da tedavi takiben 3
günden fazla süren ateşi varsa mutlaka iletilmesi konusunda bilgilendirilmeli
• Hemoliz ya da epistaksi meydana geldiğinde tedaviye ara verilmeli ve doz
değerlendirme yapılmalı
• İnfüzyonla ilişkili semptomlar görüldüğünde sonraki dozlarda premedikasyon
uygulanmalı
• Her bir doz öncesi şunlara bakılmalı: aylık tam kan sayımı, elektrolit, karaciğer
fonksiyon testleri ve idrar analizi; epidaksi, hemoliz ya da kanama yönünde
izlem; beslenme durumu, kabızlık ya da ishal, kas yada eklem ağrısı, ciltte
döküntü, bilinç düzeyi, hastalık durumu.
BORTEZOMİB (Velcade)
Sınıfı: Protezom inhibitörü
Endikasyonları: Bortozemib tedavide yanıt vermeyen ve ilerleme gösteren
multıple myelom hastalarında kullanım edikasyonu vardır.
Saklanması ve stabilitesi: Sulandırıldıktan sonra oda ısısında 8 saat stabildir.
Hazırlanması: İlaç %0.9 SF sölüsyonda 3.5 ml ile sulandırılır.
En yaygın yan etkiler: Bulantı kusma, yorgunluk, ishal, konstipasyon ve
anoreksi, trombositopeni, ateş, baş ağrısı,periferal nöropati, ortostatik
hipotansiyon
Hemşirelik girişimleri
• Tedaviden sonra 24 saat içerisinde büyüme faktör uygulanması kontrendikedir.
• Nötropeni yönünden yakın izlenmeli
• Periyodil CBC kontrolü
CETUXİMAB ( ERBİTUX)
Sınıfı: Monoklonal Antikor
Endikasyonu: Tedavide dirençli metastatik kolorektal kanserlerin (EGFekspresyonu olan) tedavisi için irinotekan ile birlikte kullanımı onaylanmıştır.
94
Saklanması ve stabilitesi: Buzdolabında saklanmalı, kesinlikle dondurulmamalı;
kullanılmayan ilaç buzdolabında 12 saat, oda ısısında 8 saat bekletilebilir.
Doz ve uygulaması: Başlangıç yükleme dozu 400 mg/m2 IV infüzyon; idame
dozu 250 mg/m2 haftalık IV infüzyon şeklinde; başlangıç dozu 120 dk ve sonraki
infüzyolarda 60 dk da verilmelidir. Maksimum infüzyon hızı 5 ml/dk olmalıdır.
Yan etkileri: İnfüzyonla ilişkisi reaksiyonlar; bronkospazm, üritiker, hipotansiyon,
ses kısıklığı, pulmoner toksisite, döküntü, ciltte kuruluk ve çatlak, isahal, halsizlik,
güçsüzlük, ateş, bulantı, kusma, anoreksi, lökopeni, akne benzeri döküntü
Hemşirelik girişimleri:
• Güneş ışınlarına maruziyeti sınırlaması ve koruyucu faktörlü ürünler kullanması
yönünde bilgilendirme
• H1 antogonistleri ile premedikasyon yapılmalı
• 0.22 mikron luk filitreli setler ile uygulama yapılmalı; infüzyon pompası kullanılmalı
• İnfüzyon sonrası set SF ile yıkanmalı
• Çalkalanmamalı
• Dilüe edilmemeli
TRASTUZUMAB (Herceptin)
Sınıfı: Recombinant monoklonal antikor
Endikasyonları: HER2 proteini en az 2+tümörü olan metastatik meme kanserli
hastaların tedavisinde kullanılmaktadır.
Hazırlanması: İlaç 20 ml bakteriostatik enjeksiyonluk su ile sulandırılır, 250ml
%0.9 luk SF ile dilüe edilir. Dekstroz solüsyonu ile karıştırılmaz ve uygulanmaz.
Saklanması ve stabilitesi: Trastuzumab bakteriostatik enjeksiyonluk su ile
sulandırıldıktan sonra oda ısısında 24 saat buzdolabında 28 gün stabildir.
UYGULANMASI
• Premedikasyon önerilmemektedir
• Daima infüzyon şeklinde uygulanmalı; kesinlikle IV puşe veya bolus şeklinde
uygulanmamalıdır
• İlk infüzyon 90 dk tolere edilmişse sonraki infüzyonlar 30 dk uygulanır
• Kardiyak değerlendirme tedavi öncesi yapılmalı ve periyodik olarak
tekrarlanmalıdır
95
Yan etkileri: İnfüzyonla ilişkili semptomlar (ateş, titreme, katılık) ilk infüzyonda
daha sık görülür; sonraki infüzyonlarda şiddeti ve görülme sıklığı azalır
Daha az görülen yan etkiler: Bulantı, kusma, ağrı (tümör bölgesinde), baş ağrısı,
baş dönmesi, dispne, hipotansiyon, döküntü; özellikle yaşlı ve doksorubisin ve
siklofosfamid ile birlikte trastuzumab alan hastalarda kardiyotoksisite meydana
gelebilir.
RİTUXİMAB ( Rituxan, Mabthera)
Sınıfı: Anti-CD20 antikoru ta da Rituximab, kanser tedavisi için etkili ve güvenli
bulunan ilk monoklonal antikordur. Genetik olarak rekombinat DNA teknolojisi
ile fare ve insan antikorlarından üretilmiştir.
Endikasyonları: B hücreli Non Hodgkin Lenfoma tedavisinde kullanılmak üzere;
Tedavide dirençli veya relaps, Low grade veya foliküller, CD20+ (akım sitomeri
veya histokimya ile belirlenir) olan hastaların tedavisi için onay alınmıştır.
Saklanması ve stabilitesi: Anti-CD20 flakonu 2-8 0C’de saklanması ve direk
güneş ışığından korunmalıdır. Flakonlar koruyucu içermediği için kullanılmamış
olan veya flakonda kalan ilaç atılmalaıdr. Hazırlanmış olan Anti-CD20 solüsyonu
buzdolabında 24 saat ve buna ek olarak oda ısında 12 saat stabildir.
Doz özellikleri: Anti-CD20 ayaktan tedavi üniytesinde uygulanabilir. Önerilen
tedavi dozu 375 mg/m2 olacak şekilde haftada bir kez, toplam 4 doz
olarak kullanması şeklindedir. IV PUŞE BOLUS (HIZLI İNFÜZYON) ŞEKLİNDE
UYGULANMAMALIDIR.
Hazırlanması: 1-4 mg/m2 olacak şekilde %5 dekstroz veya %0,9 SF
ile sulandırılmalıdır. Hazırlanmış olan Anti-CD20 solüsyonu kesinlikle
çalkalanmamalıdır; çünkü çalkalama proteinlerin parçalanmasına neden olabilir.
Uygulanması: Uygulama dozu ml/ saat olarak değil; mg/ saat olarak
hesaplanmalıdır. Uygulama için infüzyon pompası kullanılması önerilmektedir.
Dilüe edilmiş olan Anti-CD20 solüsyonunun cam serum şişeleri etkileşimi
henüz çalışılmamıştır. Bu nedenle ilacın minibag içerisine konularak verilmesi
önerilmektedir.
Herhangi bir vakum aracı veya transfer aracı kullanılmamalıdır.
96
Uygulama için özel bir tüp veya filtre gerekli değildir. Periferal IV bölgede
kullanılabilir; santral kateder gerekli değildir.
Birinci infüzyon için; ilk bir saat 50mg/saat şeklinde gönderilmeli ve vital
bulguları 15 dk ara ile kontrol edilmelidir. Daha sonra hasta stabil ise infüzyon
tamamlanana kadar vital bulguları saatlik kontrol edilebilir. İlk bir saat içerisinde
herhangi bir reaksiyon gözlenmemişse 30 dk bir verilme hızı 50 mg/saat olacak
şekilde artırılır ve maksimum 400mg/saat çıkarılır.
Sonraki infüzyonlarda; (ilk infüzyon sırasında herhangi bir reaksiyon
gelişmemişse ) ilk bir saat verilme hızı 100 mg/saat olacak şekilde başlanır ve
hastanın toleransına göre 30 dk bir verilme hızı her artış 100mg/saat olacak
şekilde arttırılır ve maksimun 400mg/saat olacak şekilde ayarlanır.
İlaç etkileşimleri: Başka bir ialç ile kesinlikle karıştırılmamalı yada birlikte
verilmemeli
Yan etkileri:
İnfüzyonla ilişkili semptomlar; ateş titreme katılık bulantı ürtiker hipotansiyon
baş ağrısı dispne ve bronkospazm anjioödem ve yüz kızarıklığı gibi semptomlar
ilk infüzyon başlangıcından 30 dk 2 saat içerisinde meydana gelebilir
Daha önce kardiyak hastalığı olduğu biline kişilerde anjina veya disaritmi
rekkürrensi bildirilmiştir.
Hemotolojik etkiler birkaç hastada meydana gelmiş olup hafif düzeyde ve
geriye dönüşlüdür.
İnfüzyondan sonra yaklaşık 2 günsonra yorgunluk baş ağrısı bulantı ateş kas ve
eklem ağrısı ve tümör bölgesinde ağrı artışı gibi yan etkiler bildirilmiştir. Ancak
tüm bu yan etkiler hafif geçici grip benzer etkiler olup dinlenme asetominofen
ve sıvı alımı ile giderilmiştir.
Anti-CD20 fetüs üzerine zararlı olabileceğinden hamile kişilere verilmemelidir.
Doğurganlık çağında olan kadınlar tedavi süresince ve tedavi tamamlandıktan
sonra 12 ay süresince etkili bir kontrasepif yöntem kullanması yönünde
bilgilendirilmelidir.
97
KAYNAKLAR
1. Aslan Ö. , Vural H. , Kömürcü Ş. , Özet A. , Kemoterapi Alan Kanser Hastalarına
Verilen Eğitimin Kemoterapi Hastalarına Etkisi. C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu
Dergisi. 2006.10(1)
2. Aydıner A. , Topuz E. , Onkoloji El Kitabı. Turgut Yayıncılık A.Ş. İstanbul Kasım
2006
3. Dalgıç G. Karadağ A. , Kuzu N. , Kemoterapiye Bağlı Gelişen Stomatitte
Hemşirelik Bakımı. , C.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi 1998, 2(2) Syf;53-58.
4. Enç N. , Can G. Onkoloji Hemşireliğinde Kanıta Dayalı Semptom Yönetimi.
Konsensus 2007 İstanbul.
5. Ertem G., E.Ü. Hemşirelik Yüksek Okulu. Beslenme Ve Hemşirelik Yaklaşımı.
Dirim Tıp Dergisi. Derleme. Yıl;2008. Sayı;83(56-63).
6. Güllü İ.H. , Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı
Medikal Onkoloji Ünitesi Kemoterapi El Kitabı. Hacettepe Doktorlar Yayınevi.
Ankara 2005.
7. Gündoğdu F. , Kav S. , Onkoloji Hemşireler Derneği, Hemşireler İçin
Kemoterapi Ve Biyoterapi İlaç Bilgileri El Kitabı. Ankara. 2007.
8. Onkoloji Hemşireler Derneği, Kemoterapi Hemşireliği Kurs Kitabı. Ankara
Yıl:2010.
9. Özsan. H. Antiemetik Kullanımı Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hematoloji Ana Bilim Dalı. Türk Hemetoloji Derneği Hematolojide Destek
Tedavileri Ve Enfeksiyonlar Kurs Kitabı. Syf; 56-58.
10. Timur Ç. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitim Etkinlikleri, Anemi
Sempozyumu 19-20 Nisan 2001. İstanbul. Syf;197-200.
11. Uslu R. Kemoterapi Uygulama Rehberi. Meta Basım Matbaacılık Hizmetleri.
Bornova /İzmir 2007.
12. Yalçın Ş. Kanserli Hastalarda Gastrointestinal Sorunlara Yaklaşım, Klinik
Gelişim Dergisi 17(20-23) 2004.
13. Yılmaz M.Ç. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Tülay Aktaş Onkoloji
ve Kemik İliği Transplantasyon Merkezi Kök Hücre Nakil Ünitesi. Mukozit
Yönetiminde Kanıta Dayalı Uygulamalar. Ulusal Hematoloji – Onkoloji Dergisi
Sayı;4 Cilt:17 Yıl:2007 Syf:241-246.
14. www.Febrilnötropeni.Net. Febril Nötropeni Çalışma Grubu. Febril
Nötropenik Hastalarda Tanı Ve Tedavi Klavuzu. Flora. 2004;9(1):5-28.
98
BU HEMŞİRELİK REHBERİNİN EĞİTİM PLANLAMA
KOORDİNASYON KURULUNDAN ONAYI ALINMIŞTIR
BUTEPECİK EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ HEMŞİRELİK HİZMET İÇİ
EĞİTİM DÖKÜMANIDIR. PARA İLE SATILMAZ, ÇOĞALTILAMAZ.
99