Kontrast Nefropatisi / Analjezik Nefropatisi: Ne Yapılmalı?

Kontrast Nefropatisi / Analjezik Nefropatisi: Ne Yapılmalı?
Dr. Mustafa ARICI
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Ünitesi, Ankara
İ
laçlara bağlı gelişen böbrek fonksiyon bozukluğu oldukça
geniş bir konudur. Bu konuşmada, bu ilişkide önemli yer
tutan iki ilaç grubuna değinilecektir:
1) Kontrast Nefropatisi
Görüntüleme tekniklerinde son yollarda görülen ilerleme
hastanelerde kontrast madde kullanımını inanılmaz ölçüde
artırmıştır. 2003 yılında, dünyada yaklaşık 8 milyon litre kontrast madde kullanıldığı tahmin edilmektedir. Kontrast madde
kullanımı sonrası ortaya çıkan akut böbrek hasarı, hastanede
gelişen akut böbrek yetmezliği nedenleri arasında 3. sırada yer
almaktadır. Kontrast madde kullanılan işlemler arasında kontrast nefropatisi riskinin en yüksek olduğu işlemler koroner
anjiyografi ve koroner girişimlerdir.
Kontrast nefropatisi, kontrast madde verilmesinden 48-72
saat sonra serum kreatinin konsantrasyonunun işlem öncesi
değere göre ≥ % 25 veya > 0.5 mg/dl artmasıdır. Serum kreatinin değeri, glomerüler filtrasyonun ideal bir ölçütü olmadığı
için hastaların değerlendirilmesinde glomerüler filtrasyon değerini tahmin eden formüllerden yararlanılması faydalıdır.
Kontrast nefropatisi genellikle non-oligürik seyretmektedir. Bu nedenle önemli sayıda hasta teşhis almamaktadır. Riskli
hastalarda mutlaka işlemden 24 - 48 saat sonra ve kreatinin
değerinin tavan yaptığı 4.-5. günlerde serum kreatinini ölçülmelidir.
Kontrast nefropatisinin görülme sıklığı genel populasyonda % 0.6 ile % 2.5 arasında değişmektedir. Riskin yüksek
olduğu koroner anjiyografi veya koroner girişim vakalarında
görülme sıklığı % 4-20’ye kadar yükselmektedir. Kontrast
madde riskinin en yüksek olduğu hastalar, böbrek fonksiyon
bozukluğu olan hastalardır. Glomerüler filtrasyon değerinin 60
ml/dakikanın altında olması böbrek fonksiyon bozukluğunun
en önemli göstergesidir. Bu hastalarda risk, glomerüler filtrasyon değerine göre % 10’lardan % 60’lara kadar uzanabilir.
Kontrast nefropatisi için diğer risk faktörleri arasında ileri yaş,
diyabet, konjestif kalp yetmezliği, akut miyokard infarktüsü,
kardiyojenik şok, hipotansiyon, kontrast madde miktarı ve
diğer nefrotoksik ilaçların kullanımı sayılabilir.
Kontrast nefropatisinin standart bir tedavisi yoktur. Bu nedenle kontrast nefropatisinin en iyi tedavisi hastayı korumaktır. Kontrast nefropatisi açısından önerilen koruma stratejisi şu
başlıkları içermektedir:
• Kontrastlı tetkikin gerekli olup olmadığı mutlaka değerlendirilmelidir. Alternatif tanı yöntemlerinin yeterli olduğu
durumlarda kontrast kullanımından kaçınılmalıdır.
• Kontrastlı tetkik yapılacak tüm hastalar, kontrast nefropatisi riski açısından değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmede
iyi bir hikaye alınması, fizik muayene yapılması ve böbrek
fonksiyonlarının tayini oldukça önemlidir.
• Kontrast uygulanacak tüm hastaların volum dengesinin
optimal olması gereklidir. Bu açıdan hastaların oral veya
•
•
•
•
intravenöz hidrasyonu sağlanmalıdır. Yüksek riskli hastalarda hidrasyon mutlaka intravenöz yolla yapılmalıdır.
Standart bir hidrasyon protokolu yoktur. Ancak yüksek
riskli hastalarda işlemden 12 saat önce başlayıp işlemden
6 saat sonrasına kadar 1 ml/kg/saat % 0.9 NaCl infüzyonu
önerilmektedir.
Hidrasyon dışında farmakolojik profilaksi konusu tartışmalıdır. Çok yüksek riskli hastalarda çeşitli ilaçlarla profilaksi önerilebilir.
Kullanılacak kontrast maddenin miktarının minimum olması, arka arkaya kontrast temasından kaçınılması, kontrast madde temasının olduğu dönemlerde diğer nefrotoksik durumlardan sakınılması önemlidir. Yüksek riskli hastalarda izo- veya düşük-ozmolar kontrast maddeler tercih
edilmelidir.
Riskin yüksek olduğu durumlarda mutlaka işlemden sonraki 24-72 saat aralığında serum kreatinini yeniden ölçülerek kontrast nefropatisi gelişimi takip edilmelidir.
Kontrast nefropatisi gelişen hastalar, konservatif olarak izlenmelidir.
2) Analjezik Nefropatisi
Ağrı kesici olarak kullanılan birçok ilacın böbrekler üzerinde zararlı etkileri vardır. Zararlı etkilerin temel mekanizması tam olarak bilinmemekle birlikte, bu ilaçların böbrekte
sentezlenen vazodilatör prostaglandinleri azaltarak yan etki
yaptıkları düşünülmektedir. Renal vazodilatör prostaglandin
sentezi normal fizyolojik koşullarda çok fazla değildir. Ancak
hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, siroz, glomerüler hastalıklar, böbrek yetmezliği gibi durumlarda renal vazodilatör
prostaglandin sentezi önem kazanmaktadır. Bu ilaçların olumsuz etkileri de bu tür durumlarda daha çok görülmektedir. Bu
etkileri kan basıncı üzerindeki etkiler, akut böbrek hasarı ve
kronik böbrek hastalığı olarak gruplamak mümkündür:
a. Kan Basıncı Etkileri: Steroid olmayan antiinflamatuar ilaç,
asetaminofen veya düşük-doz aspirin kullanımı kan basıncında yükselmeye neden olabilir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların kan basıncı yükseltme etkisi en çok, tuz
duyarlı olan ve aşırı tuz tüketen bireylerde görülmektedir.
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlarla yapılan bir çalışmada, 2 yıl sonunda yeni tanı hipertansiyon insidansı % 23, tedavi alan hastalara yeni ilaç eklenme ihtiyacı ise % 9-12
oranında olmuştur. Aspirin kullanımının 44-69 yaş arası
bayanlarda hipertansiyon insidansını yükselttiği saptanmıştır. Asetaminofenin günde 500 mg’dan daha fazla kullanımının kadınlarda hipertansiyon insidansını arttırdığı
görülmüştür.
Haftanın 6-7 günü asetaminofen kullanılması erkeklerde
hipertansiyon görülme riskini % 34, steroid olmayan antiinflamatuar kullanılması % 38, aspirin kullanılması ise % 26
artırmaktadır.
43
44
b. Akut Böbrek Hasarı: Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlara bağlı olarak sık rastlanan bir komplikasyondur. Bu
ilaçlar hemodinamik etkileri veya alerjik nedenlerle akut
böbrek hasarına yol açabilirler. Renal vazodilatör prostaglandin sentezinin glomerüler filtrasyon için önemli olduğu
durumlarda (örneğin hipovolemi, glomerüler hastalık varlığı), steroid olmayan ilaç kullanımı glomerüler filtrasyon
değerinin azalmasına yol açıp serum kreatinin değerini
yükseltebilirler. Bu etki hemen hemen tüm steroid olmayan
antiinflamatuar ilaçlar için geçerlidir.
Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçların yarattığı ikinci
tür akut böbrek hasarı akut interstisyel nefrite veya minimal
değişiklik hastalığına bağlı nefrotik sendromun sonucudur.
Genellikle alerjik reaksiyon şeklinde gelişen bu durum, tüm
steroid olmayan antiinflamatuar ilaçlarla gelişebilir.
c. Kronik Böbrek Hastalığı: Analjezik ilaçların uzun süreli
kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan kronik böbrek hastalığı, “analjezik nefropatisi” olarak adlandırılır. Dünyanın
değişik bölgelerinde oldukça sık rastlanan bu soruna, özellikle fenasetin içeren kombine analjezik preparatlarının
kaldırılmasından sonra daha az rastlanmaktadır. Analjezik
nefropatisi, uzun süre ve aşırı miktarda analjezik kobinasyonu kullanımı sonrasında ortaya çıkan ve kronik interstisyel nefrit ve renal papiller nekroz ile karakterize olan bir
tablodur. Aspirin veya antipirinin, fenasetin, parasetamol
veya salisilamid ve kafein veya kodein ile kobnine olduğu
preparatlar, analjezik nefropatisine en sık yol açan ilaçlardır. Kadınlarda yapılan 10 yıllık bir çalışma, bu analjezikleri
her gün kullananlarda serum kreatinin konsantrasyonunda
yükselme insidansı % 12 iken hiç kullanmayanlarda bu değer yalnız % 1.4’tür. Fenasetin içeren analjezik karışımlarını
her gün kullananların kullanmayanlara kıyasla böbrek hastalığı geliştirme riski 5.1 kat daha yüksektir.
Asetaminofenin tek başına kullanımının analjezik nefropatiye neden olup olmadığı kesin bilinmemektedir. Asetaminofen, fenasetinin primer metabolitidir. Daha az nefrotoksik olduğu düşünülse bile uzun süre, sürekli kullanım sonucunda böbrek fonksiyon bozukluğunun arttığına ilişkin
gözlem çalışmaları vardır.
Aspirinin tek başına, uzun süreli kullanımında böbrek
fonksiyon bozukluğuna yol açtığına ilişkin yeterli veri yoktur.Ancak özellikle yüksek risk durumlarında aspirin kullanımı böbrek fonksiyonlarını olumsuz etkileyebilir.
Steroid olmayan ilaçlar ve analjezik nefropati ilişkisi de tartışmalıdır. Çeşitli çalışmalarda bu ilaçların da uzun süre ile
sürekli kullanımının böbrek fonksiyonları üzerine olumsuz
etkisi olduğu gösterilmiştir.
Kaynaklar
1. Stacul F, et al. Strategies to reduce the risk of contrast-induced
nephropathy. Am J Cardiol 2006; 98[Suppl]:59K-77K.
2. Solomon R, Deray G. How to prevent contrast-induced nephropathy and
manage risk patients: practical recommendations. Kidney Int 2006; 69:
S51-S53.
3. Toprak O, Cirit M. Risk factors and therapy strategies for contrastinduced nephropathy. Ren Fail 2006; 28: 365-81.
4. Vadivel N, et al. Analgesic nephropathy. Kidney Int 2007; 2007 Apr 4;
[Epub ahead of print]
5. Curhan GC, et al. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renal
function in women. Arch Intern Med 2004; 164: 1519-1524.
6. Forman JP, et al. Frequency of analgesic use and risk of hypertension
among men. Arch Intern Med 2007; 167: 394-399.
7. Whelton A, et al. Cardiorenal effects of celecoxib as compared with the
nonsteroidal anti-inflamatory drugs diclofenac and ibuprofen.