spondilartritlerde klinik bulgular

Dr. Gülcan Gürer
Adnan Menderes Ü.T.F./FTR AD




Sinovitis ve entesitis ile karakterize
Spinal ve oligoartiküler tutulumun
görüldüğü
Genetik yatkınlığın söz konusu
olduğu bir hastalık grubudur
Ortak klinik, radyolojik ve genetik
özelliklere sahip hastalıklardır.









Sakroileit
Omurga tutulumu
Alt ekstremitelerin asimetrik tutulumu
Entesopati
Ailesel tutulum
Genellikle genç yaşta başlangıç
GİS, ürogenital ve göz gibi ekstra-artiküler tutulum
RF (-)liği
HLAB 27 +
SPA
HLA B27
AS
> %90
Reaktif Artrit
%60-80
PsA
%50-60
EA
%50-70
JSpA
%70
İzole ant. üveit
%50
Undiferansiye
%25



SPA hastaları aksiyelde veya ekstremitede (periferik
eklemlerin asimetrik tutulumu daktilitis ve entesitis) tipik
tutulumla karakterizedir.
Bel ağrısı doktorlar için en sık rastlanan semptomlardan
biridir.
SPA lerde görülen bel ağrısı kronik inflamatuvar
karakterlidir





SPA’lerin >%1.2 en yaygın prevalansta AS görülür.
USA popülasyonunun yaklaşık olarak %0.5’inde AS
görülür
Kr. bel ağrısı olan hastalarında %5’inde AS olduğu
bildirilmiştir
SPA’nın teşhisi sinsi başlangıç ve radyografik
değişikliklerin geç ortaya çıkması nedeni ile 8-11 yıl
kadar sıklıkla gecikebilmektedir.
Ülkemizde 4.7 yıl*
*Bodur H et al. Clinical Rheumatology 2008


Direk radyografi ile sakroiliit bulguları gösterilemeyen,
dolayısıyla AS için modifiye New York kriterlerini
karşılayamayan, ancak MRG ile kemik iliği ödemi (aktif
sakroiliit) saptanabilen SpA olgularını ifade eder.
Bu olguların tamamında değil, sadece bir kısmında
ilerde radyografik sakroiliit, yani klasik AS gelişmektedir.




Non-radyografik aksSpA ile AS olgularının bazı farklı
yönleri de vardır.
AS'ye göre kadın prevalansı daha yüksek ve serum CRP
düzeyleri daha düşüktür.
Tedavi gereksinimleri benzer olsa da, anti-TNF yanıtının
AS grubuna göre hafif daha zayıf olduğu gösterilmiştir.
CRP yüksekliği ve MRG ile şiddetli aktif inflamasyon
olan olgularda, ilerde klasik AS‘ye dönüşme olasılığı
daha yüksektir.


Undiferansiye SPA li hastaların 10 yıl veya daha uzun
sürede %36-59’u AS’ye ilerlerken,
Nr-ASPA hastaların 11 yıllık takipte %28’inde AS’ye
progrese olduğu gösterilmiş
Deodhar A, Strand V, Kay J, Braun J. The term “non-radiographic aial spondyloarthritis”
İs much more important to classify than to diagnose patients with axial spondyloarthritis.
Ann Rheum Dis 2016;75:791–794.






Sıklıkla gençlerde ve erkeklerde görülen kronik
bel-sırt ağrısına ve tutukluğuna yol açan
romatizmal hastalıktır.
Avrupa’da prevalans %0.5-1
Hastaların 1/3 ünde periferik artrit gelişir
E/K=4/1
HLA-B27 (+)
AS gelişme riski 90 kat
HLA-B27 (+)
%1-2’sinde AS

Bel ve gezici kalça ağrısı
◦ % 75 oranında ilk yakınma

Entezis bölgelerinde hassasiyet

Aksiyel ve periferik eklem tutulumu veya artiküler tutulum

Postür bozukluğu

Ekstra-artiküler tutulum

<40 yaş başlangıç

Sinsi başlangıç

Egzersiz ile rahatlamanın olması

İstirahat ile rahatlamanın olmaması

Gece ağrı ile uyanma
Tanı:

5 Kriterden 4 ünün olması

Aksiyel tutulum
◦ Sakroiliak eklem
◦ Kalça eklemi
◦ Omuz eklemi
◦ Göğüs ön duvarı eklemleri
 sternoklavikular, sternokostal ve manibrosternal eklemler

Periferik eklem tutulumu
◦ Özellikle alt ekstremitelerde belirgin asimetrik ve oligoartiküler





Hastalarda postür analizi yapılmalıdır.
Genellikle önce lomber lordoz düzleşir, daha sonra dorsal
kifoz artar, omuzlar düşüktür.
Boyun ve torakal tutulum nedeniyle ağırlık merkezini korumak
için kalça ve dizler fleksiyona getirilir.
Zamanla boy kısalır.
Abdominal solunumun ön plana çıkması ile karın bombeleşir.
(futbol topu karın)

Sağ ve sol 1. kostokondral eklem

Sağ ve sol 7. kostokondral eklem

Sağ ve sol SİAS

Sağ ve sol SİPS

Sağ ve sol iliak krest

Sağ ve sol aşil tendon proximal insersiyosu

L5’in spinöz proçesi

16 taraf

Lokalize etmesi kolay

Evrelendirme yok

0-16 arası skor

Ekstra-artiküler tutulum
◦ Akut anterior üveit
◦ Pulmoner tutulum
◦ Kardiyovasküler tutulum
◦ Renal tutulum
◦ Gastrointestinal tutulum
◦ Nörolojik tutulum





%25-40
Üveit bazen AS tanısını düşündüren ilk semptom
%50 HLA B 27 pozitif
%60 SpA tanısını
%18-34 AS tanısını

% 1,3

Bilateral apikal lob fibrozisi

Öksürük, dispne ve hemoptizi kliniği kavitasyon

Kostavertebral ve kostasternal eklem tutulumu
◦ Restriktif tipte solunum bozukluğu

İntersitisyel infiltratlar

Plevral kalınlaşma








%5
Asenden aortit
Aort dilatasyonu
Aort kapak yetmezliği
İletim bozuklukları
Miyokardiyal disfonksiyon
Perikardit
Ateroskleroz



Amiloidoz
◦ en sık % 62
IgA nefropatisi
◦ % 30
Mezengioproliferatif
glomerulonefrit
◦ %5



Membranöz nefropati
◦ %1
Fokal segmental
glomeruloskleroz
◦ %1
Fokal proliferatif glomerulonefrit
◦ %1
Gastrointestinal tutulum

Asemptomatik mukozal inflamatuar lezyonlar veya
asemptomatik inflamatuar barsak hastalığı
Nörolojik tutulum

Vertebral kırık

Atlantoaksiyal subluksasyon

Kauda equina sendromu






Juvenil başlangıç
◦ <16 yaş
Lomber omurgada kısıtlılık
Asimetrik oligoartrit
◦ Kalça tutulumu
El ve ayakta sosis parmak
ESH yüksekliği (>30 mm/h)
NSAİİ’ ye iyi yanıt olmaması





Genellikle enfeksiyondan 1-4 hafta sonra gelişen
artritlerdir
Artrit genellikle alt ekstremitede (ayak bileği, dizler) ve
asimetrik şekildedir.
Enfeksiyonun tetiklediği artritle birlikte üveit ve üretritin
de görüldüğü reaktif artrite reiter sendromu denir
Erkek=kadın
Sıklığı 30-40/100.000’dir.




Nadiren yüksek ateş, kilo kaybı ve halsizlik görülebilir.
Daha çok diz, ayak bileği ve ayak eklemlerinde asimetrik
ve oligoartiküler tutulum tipiktir.
Nadiren el bileği erken dönemde olaya katılabilir.
Lokal entesopati olabilir




Parmaklar, bilhassa ayak baş parmağı tümden şişerek
“sosis parmak” görünümü kazanır.
Sosis parmak, Reiter sendromu ve psöriatik artrit icin
tipik bir bulgudur.
Aşil tendonu ve plantar fasia, ayak bileği ve subtalar
eklemlerin cevresindeki ligamentlerde de inflamasyon
olur
Hastaların %50 kadarında sakroileit de olabilir






Üretrit, reaktif artritin önemli bir bulgusudur.
Hastalarda dizüri bulunabilir.
Peniste meatus uretra cevresi eritemli ve ödemli olabilir
Piyüri saptanabilir
Prostatit olab, hemorajik sistit gelişebilir.
Kadınlarda reaktif salpinjit, asemptomatik servisit,
vulvovajinit


Deri;
Balanitis sirsinata, glans penis ve üretra
meatusunda küçük, yüzeyel ağrısız ülserler



Keratoderma blenorrhagica, hiperkeratotik cilt
lezyonudur
Yüzeyel oral ülserler, ağrısız
Yersinia sonrası gelişen artritte, %10-20
oranında eritema nodozum bulunabilir

Göz

Kalp
◦ Konjuktivit
◦ Steril mukopürülan göz akıntısı olabilir
◦ Akut anterior üveit
◦ Kalp ileti bozukluğu
◦ Aort yetmezliği



Artrit birkaç haftadan 6 aya kadar devam edebilir.
Hastaların cok az bir bölümünde hastalık tek artrit atağı
şeklinde olur, fakat %15-60’ında tekrarlayıcıdır.
HLA-B27’nin pozitif olması prognostik değer taşır.





Psöriasisde artrit görülme oranı yaklaşık % 25
E=K
Tipik olarak 30-50 yaş arasında başlar
Kutanöz bulgular geliştikten 10 yıl sonra genellikle artrit
gelişir
Ancak %14-21’inde önce eklem bulguları gelişir



Psoriatik artrit izole monoartritten ciddi destruktif artrite
kadar değişen bir yelpaze icinde değişik tiplerde
seyreder.
DİF eklem tutulumu, psöriatik artrit açısından ayırt ettirici
özelliktir.
DİF eklem tutulumu sıklıkla daktilit ve psöriasisin tırnak
değişiklikleri ile birlikte bulunur.



Psoriatik artrit başlangıçta %90 oranında
oligoartikülerdir.
Bu tipinde, alt ekstremite eklemlerinin yanı sıra, DİF ve
PIFE ler gibi elin küçük eklemleri de etkilenebilir.
Bu tip tutulum erkeklerde daha sık görülmektedir.





Simetrik poliartritik tipinde, el ve ayakların büyük
eklemleri yanında küçük eklemler de tutulmuştur.
RA’den ayırt edilemeyebilir.
Ancak sıklıkla DİF eklemlerin de katılması, ayırıcı tanıda
yardımcı olur.
Bu tip artrit kadınlarda daha sık
Poliartiküler tipte eroziv eklem hasarı daha sık




Artritis mutilans, uzun süren hastalıkta görülmektedir.
Artritis mutilans, eroziv artritin en son dönemi olup,
eklemlerde subluksasyon ve organizasyon bozukluğuna
yol acar.
En geniş serilerde görülme sıklığı %5’in altında
bildirilmiştir.
Parmaklarda teleskop bulgusu ortaya cıkar.




Spondiloartropati ile seyreden tipi erkeklerde daha sıktır
ve sıklıkla sakroiliak eklem tutulumu ile beraberdir.
Hastaların yaklaşık %5’inde görülür.
Simetrik veya asimetrik sakroiliak eklem tutulumu vardır.
Bilateral sakroiliit gelişen hastaların büyük bir kısmında
HLA B27 + bulunur.
Göz bulguları;
 Konjuktivit (%30)
 İritis
 Episkleritis
 Keratokonjoktivit


Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı gibi iki iltihabı
barsak hastalığına bağlı eklem tutulumu
Tipik gastrointestinal sistem bulguları vardır

Periferik artrit (%15-20);
◦
◦
◦
◦
◦

Gezici veya geçici ama tekrarlayıcı tarzda
Asimetrik ve oligoartiküler tutulum
Hasar yapmayan karakterde
En fazla diz ve ayak bileği
Barsak hastalığının aktivitesinin arttığı dönemde ortaya çıkar
Sakroileit ve spondilit (%20)
erkek/kadın 3/1,
klinik ve radyolojik bulgular klasik AS’den ayırd edilmeyebilir
AS
Reaktif
artrit
Psöriatik
artrit
Enteropatik
artropati
Cins
EK
E=K
E=K
E=K
Sakroileit
++++
+++
+++
+
Spondilit
+++
++
++
++
Periferik artrit
+
Alt ekst
++++
Alt ekst
++++
Üst ekst
+++
Alt ekstr
Entesopati
++
++++
++
++
Simetri
+
+/-
-
+
Ekstraartiküler
Göz, kalp
GU, GI, göz, Deri, tırnak,
ağız
göz
GI, göz
 TEŞEKKÜR
EDERİM