Prof. Dr. Arın NAMAL - İstanbul Tıp Fakültesi
advertisement
TIP ETİĞİ ve BİYOETİK KAVRAMLARINA GENEL BAKIŞ Prof. Dr. Arın NAMAL KAVRAM OLARAK AHLAK ve ETİK Medicina Sonor Philosophiae! [Tıp, felsefenin sesidir!] Tertullian (M.S. 155-230) Bize dünyayı ve bu dünya üzerindeki insan yaşamını bilimsel yolla anlama ve sorgulama olanağı veren Felsefe, 4 ana dalda etkinlik gösterir: 1-ONTOLOJİ, varlıkların oluşları, ne oldukları ile ilgilenir. Metafizik ve felsefenin diğer alanlarında öne çıkan mantık, bu dalın içerisinde yer alır. 2-EPİSTEMOLOJİ, bilginin ne olduğu üzerine eğilir. Bu dal bilim felsefesi, psikoloji felsefesi gibi açılımları kapsar. 3-ESTETİK, pek çok alanda güzel-çirkin nitelemeleri üzerine eğilir. 4-ETİK (Ahlak Felsefesi), ahlaki değerlerin ve olanakların teorik düzlemde incelenmesidir. Auguste Rodin (1840-1917) tarafından yapılan (1880-1882) sanatsal bir eserdir. Paris'te bulunan Rodin Müzesi`nde sergilenen Düşünen Adam heykeli, bronz ve mermer karışımından üretilmiş olup, sıklıkla felsefi düşünceyi anlatan bir simge olarak kullanılmaktadır. Etik, ahlak (Lat. moral= Yun. ethos) sözcüğü ile karıştırılmamalıdır. Ahlak (Moral= Ethos), Latince mos (gelenek, alışkanlık, karakter) sözcüğünden türemiştir. Bir topluluğun ya da toplumun yaşattığı doğrularını, geleneksel olarak yükümlülük kabul ettiği değerlerini temsil eder. Ahlak, dil gibi toplumun sosyal bir varlığıdır. Ahlak kurallarını anadilimizi öğrenir gibi öğreniriz İnsanlar, sevgi, nefret, seçme gibi duygularıyla “değer” duygusu geliştirir. Ahlaklılığı meydana getiren şey, bu değer taşıma isteğidir. İnsanı, nesne değerine yönelen diğer canlılardan ayıran özellik de budur. Bu özellik, insanı ahlak varlığı haline getirir. Ahlak kuralları, değer yargılarından türeyen, toplumun birarada yaşamasını garanti eden yükümlülüklerdir. Ahlaki değer yargıları ait olunan kültüre dayalı olarak farklılıklar gösterir. Aynı kültür içerisinde de zamanla değişir. Sorun, değer çatışmaları yaşandığında doğar ve değer çatışmaları da salt ahlak kuralları çerçevesinde çözülemez. Çünkü değerler çatışmasında, her iki taraf da ahlaki gerekçelere sahiptir. Etik (Yun. ETHİKE EPİSTEME), Ethos’un, yani ahlakın felsefi bilimidir. İnsanların birarada yaşaması ve bu birarada yaşamayı mümkün kılan kabulleri, inanışları çok çeşitli bilim dallarının inceleme alanına girer. Örn. sosyoloji, psikoloji, etnoloji, tarih. Etiği bu bilim dallarından ayıran, gerçekleştirdiği normatif sorgulamadır. Etik, ahlakı ve onun belirlediği davranışı sorgular. Çünkü, iyi, kötü, doğru, yanlış, mutlak nitelemeler değildir! Örnek verecek olursak: Tatlı iyidir. Çünkü çok lezzetlidir ve açlığımızı dindirir Ama diyabet hastası için tatlı, iyi değildir. Zeka, bir meziyettir. Ama zeki olan kişi bir soyguncu ise , zekâ meziyet niteliği taşımaz. Bir soyguncunun aptal ya da zeki olması arasında seçim yapılması mümkün olsaydı, zeki olması yeğlenmezdi. Etik sorun saptanmalı, sonra büyüteç altına alınmalıdır. Etik, bu gerçekten hareketle insan davranışını iyi ve kötü oluşu açısından metodik-eleştirel biçimde değerlendirmeye yönelir. Böyle bir sorgulama gereklidir, çünkü herhangi bir davranış ile ahlaken sorumluluk duyarak gerçekleştirilen davranış birbiri ile kolayca örtüşmez. Etik davranışın nedenlerini, bu nedenin iyi, yani sorumlu davranmaya dayalı oluşu açısından inceler. Etik, teorik değil, ahlaki-pratik bir disiplindir, amacı, Aristo’nun belirttiği gibi “bilgi, malumat edinmek için değil, davranışta bulunmak için”dir. Felsefi bir disiplin olarak etik, ne geleneğe dayanır, ne de bazı otoritelere. Etiğin dayanağı pratik akıldır. Etik, teorik-manevi bir bilim dalı (Alm. Geisteswissenschaften) değildir, pratik felsefeye ait bir disiplindir. Etik, olgu bilimi değil, aksine normatif bir bilimdir. Yani kendisini, insanların bir olayda nasıl davrandıkları ile sınırlamaz, aksine nasıl davranılması gerektiğini sorar. Eski Yunanlılar (Platon, Aristo, muhtemelen onlardan önce başkaları da) “etik” adı altında, insanlararası ilişkilerin temelinde yeralan değerleri, ahlak açısından iyi-kötü, doğru-yanlış nitelemelerini sorguladılar. En başından itibaren, “iyi”nin, “doğru”nun mutlak olmadığı farkedildi. Ahlak (moral), geleneksel olarak kabul gören değerler alanını kapsar. Etik ise ahlakın felsefi yolla ortaya konan eleştirisidir. Ahlaklılık iddiası taşıyan davranışlarımızı (vicdani olduğu iddiasındaki, vicdan karşısında hesap vermeye hazır davranış) konu alır, felsefenin sağladığı düşünce sistematiği içerisinde irdeler. Herşeyi, hemen yetişmesinde edindiği ahlaki değerleri ile yargılamayıp, esasen ahlaki olanın ne olduğu, ahlaki eylemin bir anlamı olup olmadığı, ahlaki bir seçimin nasıl temellendirebileceği ve açıklanabileceğini sorgulayan kişi, “etik” alanında faaliyet göstermiş olur. Etik süper ahlak değildir. İnsanlığı bağlayıcı eylem kuralları içeren normlar kataloğu sunmaz. Etik, eylemde bulunanı, ahlaki eylemin koşulları hakkında aydınlatarak, Etik, bireyin özgürlüğünü iyi olma doğrultusunda kullanması gerektiğini kavratarak etkili olmaya çalışır. Felsefi etik, ödevleri bakımından üç türe ayrılır: Deskriptif (Tanımlayıcı) Etik: Norm bildirmek ya da kurallar koymak yerine varolan ahlaki tutumları belirler, onların tarihi, sosyolojik, psikolojik nedenlerini aydınlatmaya çalışır. Normatif Etik: Ahlaki tutumları, tavır alışları felsefe yoluyla ve bir sistematik içerisinde değerlendirmeye, ispata yönelir, bu değerlendirme/ispat çabasında yararlanılacak kriterler ortaya koymaya çalışır. Meta Etik: Etik gerekçelendirmede kullanılan kavram ve yolları, etik hükümlerin doğasını, bir bütün olarak etiğin işlevini sorgular. Etik, yaşamın çeşitli alanlarını ele aldığında, bu alanların ahlaki yargıları ile ilgilendiğinde bu, Uygulamalı Etik anlamına gelir. Yaşamın bütün alanlarında o alana özgü etik sorunlar vardır ve bu nedenle Medya Etiği, Hukuk Etiği, Mühendislik Etiği vb. dallar oluşmuştur. ETİK-DİN İLİŞKİSİ Ahlakın nüvesi, dinlerden önce ya da dinle birlikte, insanların ortak gereksinimlerinden, deneyimlerinden, umut ve korkularından doğmuştur. Ahlaki öğretiler, bütün dinlerin, özellikle de semavi dinlerin merkezinde bulunur. Çünkü her din, belli bir değer sistemine dayanır. Cinayet işlemek, çalmak, yalan söylemek gibi konularda farklı dinlerin ortak değerler geliştirdikleri görülür. Kişinin kendisi bir dine mensup olabilir ve ahlaki doğrularını bu dinin buyruklarına göre belirleyebilir. Ancak ahlaki yargı, salt dinin buyruklarına dayandırılacak olursa, farklı inanıştakiler ya da bir dini inanç taşımayanların bu yargıyı kabullenmesi söz konusu olmayacak, insanlar kendi inandıkları din kitaplarını referans göstererek kamplaşacaklar, bir konuda ortak ahlaki yargıda buluşmaları güçleşecektir. Felsefenin bir dalı olan etik ise, ahlaki sorunların mantıki analizi için, kendisini hiçbir ön kabul ile sınırlandırmadan özgür bir sorgulama süreci açar. Antik Yunan düşünürlerinden Platon (M.Ö. 5-4. yy.), ahlaken doğru olan eylemlerin Tanrı bu eylemleri olumladığı için doğru olmadıklarını, ahlaken doğru oldukları için Tanrı tarafından tasvip edildiklerini ileri sürmüştü. Ortaçağın dinden beslenen felsefi görüşlerinde Tanrı, ahlaklılığın nihai amacı olarak tanımlanmıştı. Kirkegaard ve Jaspers gibi modern düşünürlerin de Tanrı inancını, ahlaklılığın temeline yerleştirdikleri görülür. Ancak din adamlarının vaaz ettikleri dini ahlak ile filozoflar tarafından öne sürülen, Tanrı inancını kabul eden etik teoriler arasında ciddi farklar bulunmaktadır. Felsefi etik anlayışlarının temelinde Tanrı inancı yer alan filozoflar, tüm açıklamalarını sadece doğaüstü bir güce dayandırmak yerine, rasyonel bir biçimde düşünmeye, sorulamaya ve değerlendirmede bulunmaya çalışmışlardır. Etiği temellendirebilmek için Tanrı inancının şart olduğunu düşünen filozoflar da vardır. Bütün zamanların en rasyonalist düşünürlerinden biri olan Immanuel Kant (1724-1804), Tanrı’nın varoluşunu kanıtlamada ahlakı delil olarak kullanmıştı. Ancak Kant, dinde gerçekten doğru olanın ahlaki akıldan türetilebilir olduğuna inanıyor, “Saf Ahlaklılık Dini”ni yaşayabilmek için hiçbir ritüele, törensel davranışlara gereksinim bulunmadığını ileri sürmüştür. ETİK-KÜLTÜR İLİŞKİSİ Davranışların, “ahlaklı” ya da “ahlak dışı” olarak nitelenmesinin kültürle ne denli ilişkili olduğunu açıklamada, insan cesedine (cenazeye) yönelik tutumu da örnek verebiliriz. Bir çok kültürde ölülerin gömülmesi yükümlülük iken, bazı toplumlarda hasta ve yaşlı olanların yakınları tarafından öldürülerek yenilmesi alışılmış bir durumdu. Ölünün çabucak kokuşan yerleri yenildikten sonra kemikleri saklanırdı. Tibet kültüründe ölüyü muntazam parçalara ayırarak köpeklere yedirmek en büyük saygıydı. Halktan kişiler sokak köpeklerine, soylular soylu köpeklere yedirilirdi. Mazdeizmde kutsal ateşin kirlenmemesi için ölüler yakılmaz, kartal ve akbabalarca yok edilmeye bırakılır, Ganj gibi kutsal nehirlere de atılırlardı. Kırgızların, ölülerini hiçbir şekilde gömmedikleri, en yüksek ağaçların tepesine astıkları bir tabutun içine yerleştirdikleri, daha sonra yapılacak cenaze töreninde gömülecek kemikleri açığa çıkana kadar burada beklettikleri bilinir. Minusinsk Tatarlarının “Öldüğüm zaman beni kara toprağın bağrına gömme, dokuz karaçamı tepelerinden bağla, tabutu üstlerine yerleştir!” sözü ünlüydü. Cenazesini köpeklere yediren tarihteki Tibetli, kendisinden bekleneni, ahlaki yükümlülük gördüğü şeyi yapıyordu. Ahlaki kurallar, bu kuralları kabul eden, benimsemiş kesim için geçerli olur. Çünkü değer tasarımları daima kültürlerden etkilenir. Bu da metropollerdeki yaşamda, yani çok kültürlü toplumlarda ortak bir değerler paydası oluşturmayı güçleştirir. Günümüzde insanlar, birbirinden uzak kapalı toplumlar şeklinde yaşamamaktadır. Bir çok kültür birarada bulunmaktadır. Öte yandan insanların kullanabilecekleri kaynaklar azalmakta, dürüstlük zemininde işbirliğine gereksinim, giderek artmaktadır. İşte etik alanındaki etkinlik, bu zeminin oluşması için özel önem taşımaktadır. Ortak etik değerleri artırma, insanlığı geniş bir etik değerler yelpazesinde buluşturma arayışı yerine etik değerlerin bağdaşmazlığını savunan, insanlar, kültürler arasında köprüler kurulmasına duyarsız olan yaklaşımın, tıpta ve toplum yaşamında, dayanışmaya, özveriye yer açmayan, olumsuz bir yaklaşım olduğu açıktır. Günümüzde hekim-hasta ilişkisi her ne kadar bir sözleşme ilişkisi olarak görülüyor olsa da hekim, hasta ile ilişkisinde geleneksel rolü gereği özverili, yardım çağrılarına duyarlı bir karakterle mesleğini uygulamaktadır. ETİK-HUKUK İLİŞKİSİ Hukuk ile Etik arasındaki ilişki Hukuk Etik Hukuk & Etik Şekil 3 Hukuk, etik ile iç içedir. Çok kültürlü (multikültürel) toplum yapılarında yasal düzenlemeler daha çok önem kazanırlar, ama bu hukukun işlevinin abartılmasına yol açmamalıdır. Hukuk, ne çok kültürlü toplum yapılarında ortak paydada buluşmayı garanti edebilir, ne de etiğin yerini tutabilir. Etik ve hukuk arasındaki bağı ve ayrım noktalarını anlayabilmek için şu üç gerçeğin farkında olunması gerekir: 1- Hukuk ve etiğin ortak yanı, ikisinin de normatif bilim olmalarıdır. İkisi de nasıl davranıldığını değil, nasıl davranılması gerektiğini sorgularlar. 2- İkisinin ayrıldığı yönlerde vardır. Hukuk, yaptırımlarla korunmuştur, etik ise argümanlarıyla yalnızca insanın bilincine seslenir. 3- Yasal olan, her zaman etik olanla örtüşmeyebilir. Uyulması, etik bilinçle savunulamayacak yasalar olabilir. Varolan ya da hazırlanmakta olan yasaların adil olup olmadıkları sorusu, hukuki bir soru değil, etik bir sorudur. Bu nedenle etik, hukukla yedeklenemez. Yasaların aşırı derecede belirleyici olmaya yönelmeleri, tıbbın hukuksallaştırılmasını doğurur. Bu da tıbbın, endikasyona dayalı değil, hukuk karşısında kendini savunmaya dayalı eylemde bulunmasını (defansif tıp) körükler. 4- Hukuk ve etik, farklılıklarına karşın, birbirleri ile ilintilidirler. Hukuk, formel bir yaptırım olmanın ötesine geçmek istiyorsa, etik bir temele dayanmak zorundadır. Yeni tıbbi olanaklar, yasal düzenlemelere gereksinim yaratmakta, bu düzenlemelerin oluşturulmasında da etik gerekçelendirmeye gereksinim doğmaktadır. Yasalar, genel olarak ahlaki bir minimuma dayanırlar. Çünkü toplumun genel ahlak görüşlerine ve toplumsal vicdana uygun düşmeyen hukuk düzenlemeleri, benimsenmeyecekleri için işlevsizleşir. Yasalar, normlardan (sosyal gruplar ya da topluluklar içerisindeki yerleşik etkileşim biçimleri, ortak ölçütler, en sık rastlanılan, çan eğrisinin ortasına düşen değerlendirmeler...) etkilenir. Etik-kültür ilişkisini incelerken, normların değişken olduklarını görmüştük. Elbette hekimlerin ve diğer sağlık çalışanlarının davranışlarını düzenleyen yasalar bulunmaktadır. Hekim ve sağlık çalışanı, mesleki faaliyeti ile ilgili yasal düzenlemelere uygun olarak davranmadığında sorumlu tutulur. Ancak tıpta gittikçe karmaşık hale gelen, değerlerle ilgili sorunlar karşısında Hipokrat Yemini ve tıpla ilgili yasaların yeterli olmadığı görülmektedir. Yasal olanın, aynı zamanda etik olduğu düşüncesi bizi yanıltabilir. Örneğin Nazi Almanyasında zorunlu kısırlaştırmalar yasaldı. Amerika Birleşik Devletleri’nde, dersin girişinde örneklenen zencilere yönelik insanlıkdışı “tıbbi araştırma” Tuskegee Araştırması, devlet destekli bir araştırma projesiydi. Yasa ile ahlaki değer çatışmasına kürtajı örnek verebiliriz. Bildiğiniz gibi ülkemizde 10 haftalık gebelik periyodunda kürtaj serbesttir. Ancak bu yasal hak, eğer hekim insan yaşamının ana rahmine düştüğü anda başladığını kabul ediyor ve kürtaj yapmayı değerleriyle bağdaştırmıyorsa, taraflar arasında anlaşmazlık doğacaktır. Kürtaj olmak isteyen ve kürtaj için yasanın çizdiği 10 haftalık gebelik dönemi içerisindeki gebe, istiyorsa yasal olan kürtaj hakkını kullanabilecektir. Fakat acil bir durum sözkonusu değilse, kürtaja karşı olan hekim, hastaya kürtaj konusunda tıbbi yardım sunmak zorunda değildir. Kürtaj yaptıracak kişinin, bu müdahalede bulunmayı sorun kabul etmeyen başka bir hekimden yardım alması doğru olacaktır. Bir diğer gerçek, bilimdeki gelişmelerin çok hızlı, yasa yapımının yavaş gerçekleşiyor olmasıdır. Bilimin hızına uyabilmek için, yasaların 6 ayda bir yenilenmesi gerekirdi. Tabii böyle hızlı bir değişkenlik de yasaları yasa olmaktan çıkarırdı. Bu nedenle tıptaki yeniliklere ilişkin ahlaki sorunların çözümünü sadece yasalarda aramak mümkün değildir. TIPTA ETİĞİN YERİ Etik sözcüğünden genel olarak davranışın amaç ve araçlarını sorgulamayı anlayacak olursak, tıp etiği, tıp için yapılan ilk girişimin tarihi kadar eskidir. Bu kavram, insan eyleminin iki boyutu olduğunu hatırlatır: Birincisi müdahalede, eylemde bulunulacak alana ait alansal/teknik bilgi, ikincisi müdahalenin ahlaki yönü. Hekim, elbette müdahalede bulunacağı duruma ait alan bilgisine ve teknik bilgiye sahip olmak zorundadır. Öte yandan bu bilgiyi iyi ya da kötü bir amaçla kullanması mümkündür. Bu nedenle hekimin salt alansal/teknik bilgisi, hekim olarak müdahalesinin amacını belirlemez ve yapacağı müdahaleyi kendi başına haklı çıkarmaya yetmez. Mezopotamya, Mısır, Hint Uygarlıkları gibi Erken Yüksek Kültürlerde, daha sonra çağlar boyunca yaşayacak Antik Yunan Uygarlığı’nda (Hipokrat Yemini) Hekim Yemini metinlerinin varedilmiş olması, tıp ile etiğin içsel bir bağı olduğunun en açık kanıtıdır. Bu yeminlerin içerikleri, geçmişte olduğu gibi günümüzde de değer taşır ama, değişen koşullar nedeniyle tamamlanmaya muhtaçtırlar. Tıpta özellikle 20. yüzyılda bilimsel ve teknolojik açıdan öyle hızlı bir atılım süreci yaşandı ki, ortaya çıkan yeni soru ve sorunlar karşısında Hipokrat Yemini’nin yetmeyeceği açık seçik görülür oldu. DNA’ın keşfi (1953), ilk böbrek nakli (1954), doğum kontrol haplarının (oral kontraseptifler) reçete edilmeye başlanması (1960), hemodiyaliz aletinin kliniğe girmesi (1960), kalp nakli (1967), kalp atışının ve solunumun durması şeklindeki geleneksel ölüm tanımının bir kenara itilerek “beyin ölümü” kavramının tanımlanması (1968), Amerika Birleşik Devletleri’nde Mahkeme Kararı ile kürtajın birinci trimestrde serbest bırakılması (1973), bitkisel hayattaki bir hastadan yaşam desteğinin çekilmesi tartışmaları (1975), ilk tüp bebeğin yaşama gözlerini açışı (1978) gibi sonuçlar, tıbbi uygulamalarda karşılaşılan ahlaki ikilemleri artırdı, keskinleştirdi. Tıpta bilgi ve teknoloji birikiminin sağladığı olanaklarla komadaki hastalar onlarca yıl hayatta tutulabilir, ağır hastalar yaşamlarında büyük kısıtlamalar pahasına uzatılmış bir ömrü sürebilir hale geldiler. Modern toplumda hekim, farklı fonksiyonlar üstlenir oldu ve mesleki portresi farklılaştı: Bilimadamı, danışman, bilirkişi, tedavi ekibinin üyesi, işletmeci... Tıpta, sadece geleneksel meslek ahlak kurallarının koruyucu olamayacağı, II. Dünya Savaşı sırasında yaşananlar açığa çıkınca daha iyi anlaşıldı: İnsanlar üzerinde rızası alınmadan uygulanan son derece riskli araştırmalar, hekimlerin ırkçı kıyım uygulamalarına alet olmaları, öjenik güden tıbbi uygulamalar...İnsanlar bilimin, özellikle de tıbbın kişisel başarı hırsı ile ya da ideolojilere araç kılınması ile bir tehdit unsuru haline gelebileceğini hayretler içinde farkettiler. Bu hazin deneyimin üzerine, sanki hiç ders çıkarılmamışcasına Amerika Birleşik Devletleri Alabama Eyaleti’nde sifilizli zenci erkeklerin, hastalığın seyrini incelemek üzere uzun süre tedaviden mahrum bırakılmaları (Tuskeegee Araştırması), kitlelerin hekime ve hekimlik uygulamalarına yönelik güveninin sarsılmasında bardağı taşırıcı rol oynadı. Tıpta insanın araçlaştırılmasına duyulan tepki, tıp etiği konusunu tartışan çevrelerin oluşması sonucunu doğurdu. Tıp etiği eğitimi ve araştırmaları alanında modern gelişmeler, 20. yy.’ın ikinci yarısında Amerika Birleşik Devletleri’nde başladı. Tıp etiği alanındaki ilk araştırma merkezi olan Hastings Center (krl.1969), 1971 yılında yayın organı Hastings Center Report ile çalışmalarını dünyaya duyurmaya başlamıştı. Yine 1971 yılında Georgetown Üniversitesi bünyesinde, tıp etiği alanının ünlü araştırma merkezi niteliğini kazanacak Kennedy Etik Enstitüsü (The Kennedy Institute of Ethics) faaliyete geçti. Günümüzde dünyada binlerce cilt eser, binlerce makale, yüzlerce kongre vb. bilimsel etkinlik gerçekleştirilmiş olan tıp etiği alanının yolunu açan isimlerin başında, nasyonal sosyalizmden kaçmak zorunda kalarak Amerika Birleşik Devletleri’ne yerleşen, annesi Auschwitz Temerküz Kampı’nda öldürülen teolog ve felsefeci Hans Jonas (1903-1993), teolog Paul Ramsey (1913-1988) ve Joseph Fletcher (1905-1991) sayılabilir. Teologlar, tıp etiği konuları üzerinde çalışmakta iseler de, bu alanın profesyonelleri ağırlıklı olarak hekimler ve felsefecilerdir. İngiltere’de, Kıta Avrupasında, Uzak Doğu’da da tıp etiği alanında eğitim ve araştırma faaliyetleri yoğundur. Dünya Hekimler Birliği (World Medical Association), 1999 yılında Tel-Aviv’de gerçekleşen 51. Asamblesinde dünyaya şu çağrıda bulunmuştur: ‘Bütün tıp okullarında tıp etiği ve insan hakları eğitimi, eğitim programlarında zorunlu ders olarak yer almalıdır!’ KAPSAMLARI AÇISINDAN TIP ETİĞİ ve BİYOETİK Tıp Etiği kavramı, felsefenin dallarından biri olan etiğin tıp alanını konu alan etkinliğini tanımlar. Tıpta ahlaki boyut taşıyan tutum ve davranışların felsefi açıdan temellendirilmesi anlamına gelir. Bazı hekimler, tıp etiğine gerek olmadığını, hekimlik geleneğinin, bu gelenekle şekillenmiş vicdani ölçülerin nasıl davranılması gerektiğine yeterince ışık tuttuğunu düşünürler. Vicdan, ahlaki kararların oluşmasında önemli bir dayanak olmakla birlikte, özellikle acil durumların gelecekteki olumlu ya da olumsuz sonuçlarını değerlendirebilmede, güvenilir bir mercii oluşturmaz. Beklenmedik bir anda ortaya çıkan ve çabucak karar verilmesini gerektiren etik sorunlarda, benzer etik olgularda izlenen yollardan ve etik analiz yöntemlerinden haberdar olmak, daha doğru karar verebilmeyi kolaylaştıracaktır. Biyo sözcüğü, dar anlamda yaşam ile ilgili her şeyi kapsar. İnsan olmayan canlılara karşı yükümlülükler, bilimdeki ilerlemeler paralelinde doğayı manipüle etme (genetik manipülasyonlar, klonlama vb.) girişimleri, sadece tıpta değil, yaşamı ilgilendiren tüm bilim dallarındaki uygulamaların etik açıdan tartışılmasını gerektirdiği için, tıpta etik kavramının biyoetik açılımını taşıması gerektiği üzerinde birleşilmiştir. Çevre sorunları ile ilgilenen, sınırlı kaynakların nasıl dağıtılacağı üzerinde düşünen, hayvan deneylerinin gerekliliğini tartışan etikçilerin etkinliği, biyoetik alanına girer. Biyoetik sıklıkla, hayvan etiği, çevre etiğini de içine alan bir üst kavram olarak kullanılır. Biyoetik çerçevesinde canlılar ve canlılıkla ilgili tüm etik sorunlar ele alınır. Biyoetik, modern bilim ve teknolojinin çocuklarından biridir. Bernhard Irrgang Şekil 3 Biyoetik konusunda çok sayıda kitap yayınlanmaktadır. Biyoetik kavramından 1970’li yılların başlarında Amerika Birleşik Devletleri’nde söz edilmeye başlandı. 1971 yılında Onkolog Reunschar Potter, ekolojik krize çözükler üretmek üzere doğa bilimleri ile ahlak felsefesini sentezleyecek yeni bir bilim dalı kurulmasını önerdi. Washington George Town Üniversitesi Kennedy Etik Enstitüsü’nden Andre Hellegers’de aynı yıl “biyoetik” kavramını kullandı. O dadoğa bilimleri ile etiğin birleştirildiği, ama somut olaylara eğilen bir bilimsel etkinlik gösterilmesi gerektiğini savunuyordu. Biyoetik Avrupa’da 1980’li yılların ortalarında gündeme geldi. ETİK DÜŞÜNCEDE İNSANIN BOYUTLARI Hasta insan, sadece beden sağlığındaki normalden sapmalar bakımından ele alınıp, bozulan bir makinanın tamiri şeklinde tedavi edilemez. Tanı, tedavi, rehabilitasyon ve ölme süreçlerinde, hastanın bedensel sağlığını tehdit eden durumların yanı sıra, sosyal sorunları, ruhsal durumu ve değerleri ve inanışına dayalı tercihleri ve istekleri dikkatle değerlendirilmelidir. John Hopkins Üniversitesi Tıp Fakültesi öğretim üyelerinden Dr. Jerome D. Frank, 1975 yılındaki Diploma Töreni’nde öğrencilere, insan ruhunu hesaba katmayan bütün tedavilerin büyük ölçüde eksik olduğunu söylemiştir. Bedensel Ruhsal Sosyal Spiritüel Şekil 4: Hasta insanın tanı, tedavi, rehabilitasyon ve ölme süreçlerinde dikkate alınması gereken boyutları TIBBİ KARARLARIN ETİK BOYUTU Şekil 5: Hedef: Seçenekler arasında etik olanı belirlemek. Tıpta artan bilgi, gelişen teknoloji, tanı ve tedavi alanında eskiden düşlenemeyecek çeşitli başarılar, hekimler ve tüm sağlık çalışanlarının, hatta toplumun önüne “Tıbbi bilgi-teknoloji düzeyinin mümkün kıldığı her şey yapılabilir mi?”, “Tıbbi uygulamalarda etik sınır nedir?” sorusunu koymuştur. “Ne yapmam mümkün?” ile “ Bunu yapmalı mıyım? (Mümkün olanı yapmalı mıyım?)” soruları, birbirlerini körükleyen sorulardır. “Ne yapmam mümkün?” şeklindeki arayış, beraberinde “Bunu yapmalı mıyım?” sorusunu doğurur. “Ne yapmam mümkün?” sorusu, tıbbi bilginin ulaştığı boyut ve sahip olunan aletsel (teknolojik) donanım ile ilgilidir. “Bunu yapmalı mıyım?” sorusu ise sadece tıbbi bilgi düzeyi ve teknolojik olanakların düzeyi ile yanıtlanamayacak bir sorudur. Çünkü bu soruya yanıt vermeye çalışırken, devreye değer yargıları girmektedir. Örneğin, sağlam bir çocuğun pnömoni geçirmesi ile, metastazların önü alınamayan, ölümü çok yaklaşmış, ağrıları dayanılmaz hal almış bir kanser hastasının tablosuna eklenen Pnömoni’nin tedavisi konusundaki karar, aynı olmayacaktır. Çocuk hastada, bir an önce Pnömoni etkenini izole edip, en uygun antibiyotiği reçete etmek gerekirken, ölümü yaklaşmış yaşlı hastada bu antibiyotiği kullandırmanın, sadece çektiği ızdırabı birkaç hafta ya da ay daha uzatmak anlamı taşıyacak olması, reflekssel olarak antibiyotiği kullanmaya yönelemeyeceğimizi bize düşündürecektir. Burada farklı kişilerin, aynı tanıyı aldıkları için kolaylıkla birbirleriyle özdeşleştirilemeyeceğini, tıp uygulamasının salt bilimsel bilginin gereklerini yerine getirmek anlamı taşımadığını görmekteyiz. Bilindiği üzere Pnömoni, yaşlı ve hasta insanlarda gençlerde görüldüğü gibi dispne ve yüksek ateşe yol açmayan, fazla şiddetli belirtilerle seyretmeyen bir hastalıktır. Hastaya fazla eziyet vermeden şuur bulanıklığı meydana getirerek ölüme sürükler. Böyle bir bedensel tabloda pnömoninin ortaya çıkışı, bedenin savunma gücünün tükendiğinin, yaşamın sona erişinin yaklaştığının habercisi gibidir. Bazen oksijen, antibiyotik, vitaminler verilerek, fizyoterapi uygulanarak, hatta kan verilerek bu tablo düzeltilebilir. Bu sonuç, tedavi ekibine olağanüstü bir başarı elde ettiklerini düşündürtebilir. Ama hasta metastazları iyice yayılmış bir durumda ise, pnömoninin eldeki tüm olanaklarla tedavisinde ısrarcı olmak, kolaylıkla verilecek bir karar değildir. Bu durumlarda pnömoninin uygun tedavisi, hastanın dispne ve ağrılarını baskılayacak afyonlu bir preparat vermek, ateşini düşürmek, bitkinlik ve iştahsızlığını biraz düzeltmek olacaktır. Bir Belladonna preparatı uyku ilacı olarak verilip, gırtlak ve akciğerdeki sekresyon kurutulabilir. Panik duygusuyla başetmesi için sakinleştirici bir ilaç verilebilir. Hastanın ağzını oksijen maskesi ile kapamanın, kendisi ile iletişim kurulabilmesini engelleyeceği gözönünde bulundurulmalıdır. Artık amaç, hastanın kan değerlerini düzeltmek değil, dispnenin yarattığı sıkıntıyı azaltmak olmalıdır. Tıpta, Romalı ünlü hatip Çiçero’nun (M.Ö. 106-43) ünlü önermesi “Salus Populi Suprema Lex Esto (Halkın iyiliği en üstün yasadır!)” ifadesinden etkilenen bir söylem, yüzyıllarca etkili olmuştur: “Salus Aegroti Suprema Lex!” (Hastanın sağlığı (iyiliği) en üstün yasadır!) Hekim, yüzyıllarca bu doğrultuda, hastanın ne düşündüğü ve istediğini sorgulamadan, onun için en iyi ve en uygun bulduğunu uygulama yoluna gitmiştir. 17. yüzyıla damgasını vuran aydınlanma, yalnızca bilim, teknik ve felsefede önemli atılımların gerçekleşmesi demek değildi, sosyal ve politik alanda da büyük değişiklikler başlamıştı. Daha önceki yüzyıllarda filizlenmeye başlayan birey düşüncesi ve insanın kendi hakkında karar verme isteği, eğitimli insan sayısının artışı, giderek demokrasileri doğurdu. Demokratik toplum yapısında bireyin özgürlüğü ve hakları ön plana çıktı. Bu bakış açısı, tıp alanını da etkiledi. Hasta hakları, toplumların aydınlanmaları ve eğitilmişlikleriyle orantılı olarak gündeme getirilmeye ve yaygınlaşmaya başladı. Hastaların tanı hakkında gerçeğe bağlı kalınarak aydınlatılmaları ve her tıbbi girişim öncesinde aydınlatılıp onamlarının alınması (informed consent), 1960’lı yıllarda Amerika Birleşik Devletleri’nde zorunlu hale getirilmiştir. Bu zorunluluğu doğuran, hastaların kendi hakkında karar verme haklarına duyulan saygının daha çok vurgulanır hale gelmesidir. Yukarıdaki olguda, bu evrim dikkate alınarak yorumlandığında, aşağıdaki iki değerin çatıştığını ve bunun ikilem doğurduğunu görürüz. Voluntas Aegroti Suprema Lex! ↔ Salus Aegroti Suprema Lex! Hastanın iradesi (arzusu) en üstün yasadır! ↔ Hastanın sağlığı (iyiliği) en üstün yasadır! KAYNAKLAR 1-Aksoy Ş: Tıp etiğinin ülkemizdeki ve dünyadaki tarihi. A.Demirhan Erdemir, B. Arda. Ö.Öncel (Ed.): Çağdaş Tıp Etiği. Nobel Tıp Kitabevi. İstanbul 2003, 3-17. 2-Lanzerath D: Krankheit und Ärztliches Handeln. Zur Funktion des Krankheitsbegriffs in der medizinischen Ethik. Freiburg, München 2000. 3-Irrgang B: Einführung in die Bioethik. Paderborn 2005. 4-Terzioğlu A: Hekim ve Tıbbi Etik (Dünü, Bugünü, Yarını). Terzioğlu A (Ed): Tıbbi Deontoloji ve Biyomedikal Etik’in Ana Hatları. İstanbul 1998, 49-69. 5-Brody BA: Moral Theory and Moral Judgement in Medical Ethics. Dordrecht 1988.
