tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu

Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
TİROİD HASTALIKLARI
TANI VE TEDAVİ
KILAVUZU
2012
BASKI
3.1. BASKI
TİROİD HASTALIKLARI TANI, TEDAVİ VE İZLEM KILAVUZU
© Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği • 2012
TİROİD HASTALIKLARI TANI VE TEDAVİ KILAVUZU
ISBN NO: 978-605-4011-15-5
TÜRKİYE
ENDOKRİNOLOJİ
ve
TÜRKİYE
ENDOKRİNOLOJİ
ve
METABOLİZMA
DERNEĞİ
METABOLİZMA
DERNEĞİ
Meşrutiyet Cad., Ali Bey Apt. 29/12
Kızılay 06420, Ankara, Türkiye
Tel. : (0312) 425 2072
Faks : (0312) 425 2098
www.temd.org.tr
Aysun
Yayıncılık
Yayınevi
/ Publishing
House
Mahatma Gandi Caddesi No: 105/3
GOP- Çankaya – Ankara
Tel: 0312 436 44 00
Fax: 0312 447 54 59
www.aysunyayincilik.com
“BÜYÜK İŞLER, MÜHİM TEŞEBBÜSLER; ANCAK,
MÜŞTEREK MESA-İ İLE KABİL-İ TEMİNDİR.”
MUSTAFA KEMAL ATATÜRK, 1925
SUNUM
Değerli
Meslektaşlarım,
Değerli
Meslektaşlarım;
Tanı ve tedavi rehberleri, özellikle günümüz çalışma koşullarında güncel literatürü devamlı ve ayrıntılı izleme fırsatı bulamayan meslektaşlarımıza, kanıta dayalı verilerin değerlendirmesiyle ülkemiz koşullarına da uygun olabilecek bir öneriler paketi sunmayı hedeflemektedir.
Her hasta için ayrılan sürenin kısıtlı olduğu çalışma şartlarında bu rehberlere başvurmak işlerimizi çoğu zaman kolaylaştırmakta ve hata riskini azaltmaktadır.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Çalışma grupları üyelerinin özverili çalışmaları ile hazırlanan bu rehberler, tamamen derneğimiz olanakları ile hazırlanmış ve yayımlanmış bulunmaktadır. Gıda ve ilaç endüstrisi
gibi başka bir kaynaktan destek alınmadığından bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.
Yararlı olması dileği ile katkıda bulunan tüm üyelerimize teşekkür ederim.
Saygılarımla,
Prof. Dr. Ahmet Sadi Gündoğdu
TEMD Başkanı
Prof. Dr. M. Faruk Alagöl
Yazım Komitesi ve
Tiroid Çalışma Grubu adına
ÖNSÖZ
Değerli Meslektaşlarım;
Tiroid hastalıkları dünyada ve ülkemizde yaygın olarak rastlanan bir hastalık
grubudur. Bu konuda yapılan çalışmalar Türkiye’de toplumun önemli bölümünde
tiroid hastalığı veya riski bulunduğunu ortaya koymaktadır. On yılı aşkın süredir
uygulanan iyot profilaksisi ile iyot alımında düzelmenin sağlandığı, ancak sorunun
devam ettiği anlaşılmaktadır. Bununla birlikte iyot replasmanının, otoimmun tiroid
hastalıkları, tiroid kanserleri gibi bazı tiroid hastalıklarının dağılımında değişikliklere
yol açması beklenmelidir.
Tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisinde endokrinoloji uzmanlarının ortak görüşe
sahip olması arzu edilen ancak her zaman tam olarak sağlanamayan bir hedeftir.
Konu ile ilgili verileri değerlendirirken toplumun özelliklerini ve olanaklarını göz ardı
etmemek gerekir. Üstelik tiroid hastalıklarının tanı ve tedavisine her aşamada
katkıda bulunan Tiroid cerrahisi, Nükleer Tıp, Patoloji, Oftalmoloji gibi bilim dallarının
bu ortak görüşü asgari ölçüde paylaşmaları istenmelidir. Size takdim ettiğimiz bu
kitapçığı hazırlarken bahsedilen konulara özen göstermeye çalışıldı, en geniş
biçimde tartışılması ve görüş birliği sağlanması amaçlandı.
Tiroid Hastalıkları Tanı ve Tedavi Klavuzu, güncel bilgiler, konuyla ilgili yayınlar ve bu
konuda yayımlanmış önceki kılavuzlar gözden geçirilerek hazırlandı. Ana başlıklar
ve konu ile ilgili özet bilgi sonrasında verilmek istenen mesaj “TEMD Önerisi”
çerçevesi ile sunuldu.
Kitapçığın hazırlanması sırasında yazım kurulunda görev yapan, defalarca
toplanarak titiz bir mesai sergileyen değerli bilim adamı arkadaşlarıma minnet
duygularımı ifade etmek isterim. İlk baskı ile ilgili eleştiriler mutlaka olacaktır. Bu,
daha iyisini yapmak için ivme kazandırır. Tiroid Çalışma Grubu üyelerinin bu baskıya
yaptıkları olumlu katkının devamını dilerim.
Sağlıklı ve başarılı bir yaşam dileğiyle.
Prof. Dr. M. Faruk Alagöl
Yazım Komitesi ve
Tiroid Çalışma Grubu adına
YAZIM KOMİTESİ
Prof. Dr. Ersin AKARSU
Prof. Dr. Faruk ALAGÖL
Prof. Dr. Betül ALTUN
Prof. Dr. Ferihan ARAL
Prof. Dr. Göksun AYVAZ
Prof. Dr. Harika BOZTEPE
Prof. Dr. Nuri ÇAKIR
Prof. Dr. Berrin ÇETİNARSLAN
Prof. Dr. Neşe ÇOLAK
Prof. Dr. Gürbüz ERDOĞAN
Prof. Dr. Murat ERDOĞAN
Prof. Dr. Sevim GÜLLÜ
Prof. Dr. Alper GÜRLEK
Doç. Dr. Alptekin GÜRSOY
Prof. Dr. Refik TANAKOL
Prof. Dr. Dilek YAVUZ
Tiroid Çalışma Grubu
Ahmet Dirikoç
Ahmet Sadi Gündoğdu
Alev Altınova
Ali Rıza Çimen
Arif Bayram Hacihasanoğlu
Arif Yönem
Aşkın Gün Güneş
Aydan Usman
Ayhan Arınık
Ayhan Zengi
Aysen Akalın
Ayşe Arduç
Ayşe Çarlıoğlu
Ayşe Nur Torun
Ayşen Akkurt
Ayşenur Özderya
Ayşin Öge
Ayten Oğuz
Banu Aktaş Yılmaz
Banu Kale Köroğlu
Barış Önder Pamuk
Bekir Çakır
Belgin Efe
Berçem Ayçiçek Doğan
Berna Rukiye Temel
Birsen Ünsal Koyuncu
Bülent Canbaz
Canan Çiçek Demir
Cevdet Aydın
Cihangir Erem
Cüneyd Anıl
Sinem Küçüksaraç Kıyıcı
Demet Çorapçıoğlu
Deniz Engin Gök
Deniz Gökalp
Derun Taner Ertuğrul
Dilek Berker
Dilek Karakaya Arpacı
Dilek Tüzün
Dilek Yazıcı
Ece Harman
Ekrem Algün
Elif Turan
Emre Bozkırlı
Ender Arıkan
Engin Güney
Ercan Tuncel
Erdal Kan
Erman Çakal
Ersin Akarsu
Ertuğrul Taşan
Esra Nur Ademoğlu
Eşref Mesut Özer
Fatma Dilek Dellal
Fatma Neslihan Çuhacı
Fatma Sağlam
Ferhan Mantar
Ferhat Deniz
Ferzan Telatar
Fevzi Balkan
Feyza Yener Öztürk
Filiz Ekşi Haydardedeoğlu
Fulya Akın
Füsun Baloş Törüner
Gonca Örük
Gonca Tamer
Gökçen Ünal Kocabaş
Gökhan Özgen
Gönül Koç
Gülhan Akbaba
Gülhan Cavlak
Gülsüm Gönülalan
Gülşah Elbüken
Gürcan Kısakol
Güven Barış Cansu
Hakkı Yılmaz
Halil Dinçer Azizlerli
Haluk Sargın
Handan Bekdemir
Hasan Ali Altunbaş
Hasan Aydın
Hatice Sebila Dökmetaş
Hayati Ayakta
Hüsrev Hatemi
İffet Dağdelen
İlknur Öztürk Ünsal
İnan Anaforoğlu
İsmet Aydın
Kader Uğur
Kağan Güngör
Kamile Gül
Kerem Sezer
Levent Özsarı
Leyla Yilmaz Gürbüz
Mazhar Tuna
Mehmet Ali Uçar
Mehmet Aşık
Mehmet Baştemır
Mehmet Çalan
Mehmet Erdoğan
Mehtap Çakır
Melek Tezcan
Merve Yılmaz
Metin Aliş
Metin Özata
Mithat Bahçeci
Murat Suher
Mustafa Şahin
Mustafa Koçak
Mustafa Kulaksızoğlu
Mustafa Ünübol
Mutlu Niyazoğlu
Mücahit Özyazar
Müge Özsan
Müjdat Kara
Müjde Aktürk
Necmiye Tijen Erdem
Neşe Ersöz Gülçelik
Nevzat Bilal
Nezaket Adalar
Nurdan Gül
Nurhan Caneroğlu
Oğuz Dikbaş
Oğuz Kaan Ünal
Osman Son
Oya Topaloğlu
Özcan Karaman
Özgür Demir
Özkan Sandalcı
Özlem Sezgin Meriçliler
Özlem Soyluk Selçukbiricik
Özlem Turhan İyidir
Ramazan Gen
Reyhan Ersoy
Sabriye Özkaya Kafesçiler
Seda Sancak
Selçuk Can
Selim Kurtoğlu
Sema Çiftçi
Sema Yarman
Semra Aytürk
Sena Yeşil
Serpil Çenesiz Salman
Sevim Güllü
Sibel Ertek
Sibel Güldiken
Soner Cander
Süleyman Hilmi İpekçi
Şazi İmamoğlu
Şebnem Aktaran
Şule Temizkan
Tayfun Garip
Taylan Kabalak
Tevfik Demir
Tevfik Sabuncu
Ümit Karayalçın
Yalçın Aral
Yalçın Yavuz
Yasemin Tütüncü
Yavuz Selim Demir
Yurdaer Sermez
Yusuf Aydın
Yusuf Bozkuş
Yusuf Özkan
Yüksel Altuntaş
Zehra Candan
Zerrin Kir
Zeynel Beyhan
Ziynet Alphan Üç
Züleyha Karaca
Kısaltmalar
ADH:
AF:
ALT:
Anti Tg:
Anti TPO:
AST:
AT:
ATİ:
CA:
CEA:
CPK:
CRP:
FDG PET:
GO:
ICCIDD:
IgG:
İ:
İ 131:
İİAB:
İV:
KS:
LAP:
MEN:
MMI:
MNG:
MRG:
OTN:
PET-CT:
PTU:
RAI-131:
RAI:
RhTSH:
rhTSH:
SSKI:
sT4:
sT3:
T3:
T4:
TBAb:
TBG:
TEMD:
Tg:
Tip 1 DM:
Tm:
TMNG:
TRB:
TRH:
TSH:
TSH:
TVT:
USG:
VKİ:
WHO:
Antidiüretik Hormon
Atrial Fibrilasyon
Alanin Aminotransferaz
Anti Tiroglobülin
Antitiroid Peroksidaz Antikor
Aspartat Aminotransferaz
Amiodaron Tirotoksikozu
Antitiroid İlaç
Kanser
Karsinoembriyojenik Antijen
Kreatinin Fosfokinaz
C-reaktif Protein
[18F]-fluorodeoksiglukoz Positron Emisyon Tomografisi
Graves Oftalmopati
International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders
İmmünglobülin G
İyot
İyot 131
İnce İgne Aspirasyon Biyopsisi
İntravenöz
Kortikosteroid
Lenfadenopati (Lenfadenomegali)
Multipl Endokrin Neoplazi
Metimazol
Multinodüler Guatr
Magnetik Rezonans Görüntüleme
Otonom Toksik Nodül
Pozitron emisyon tomografisi- Kompütarize Tomografi
Propiltiyourasil
Radyoaktif iyot 131
Radyoaktif İyot
Rekombinan TSH
Rekombinant human TSH
Sature Potasyum Iyodür
Serbest T4
Serbest T3
Triiyodotreonin
Tetraiodotreonin
TSH Reseptörü Blokan Antikoru
Tiroid Bağlayıcı Globülin.
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği
Tiroglobülin
Tip 1 Diyabetes Mellitus
Tümör
Toksik Multinodüler Guatr
Tiroid Beta Reseptörü
Tirotropin Salgılatıcı Hormon
Reseptörü Stimülan Antikoru (TSAb)
Tiroid Stimulan Hormon
Tüm Vücut Taraması
Ultrasonografi
Vücüt Kitle İndeksi
World Heath Organization
İÇİNDEKİLER
SUNUM ..............................................................................................................................................IV
ÖNSÖZ................................................................................................................................................ V
TİROİD ÇALIŞMA GRUBU.............................................................................................................VI
KISALTMALAR.................................................................................................................................VII
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ VE DEĞERLENDİRMESİ........................................................ 1
TSH YÜKSEKLİĞİ .............................................................................................................................. 7
İLAÇLARIN TİROİDE ETKİSİ .........................................................................................................11
SUBKLİNİK HİPOTİROİDİ .............................................................................................................13
HİPOTİROİDİ ...................................................................................................................................16
SUBKLİNİK HİPERTİROİDİ ...........................................................................................................19
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ ..................................................................................................21
GRAVES ORBİTOPATİSİ ................................................................................................................31
TİROİDİTLER ....................................................................................................................................38
SUBAKUT TİROİDİT .......................................................................................................................40
AĞRISIZ POSTPARTUM TİROİDİT .............................................................................................41
AĞRISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit,
Subakut Lenfositik Tiroidit) .......................................................................................................42
RİEDEL TİROİDİTİ ...........................................................................................................................43
AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT ................................................................................44
GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI ..........................................................................................45
İYOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM ...............................................49
ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR .............................................................................................................58
TİROİD NODÜLÜ............................................................................................................................60
TİROİD TÜMÖRLERİ ......................................................................................................................65
13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ..........................................................................65
13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ ...........................................................................................75
13.3. AZ DİFERANSİYE TİROİD KARSİNOMU ........................................................................81
13.4. ANAPLASTİK TİROİD KARSİNOMU................................................................................82
13.5. TİROİD LENFOMASI............................................................................................................83
ÖTİROİD HASTA SENDROMU ....................................................................................................84
TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ .....................................................................................................85
MİKSÖDEM KOMASI ....................................................................................................................95
Tan›m: Tiroid fonksiyonlar›n› de€erlendirmede ilk yap›lacak testler TSH ve ST4 olmal›d›r.
TSH üst s›n›r› yaﬂa göre:
Sa€l›kl› genç popülasyonda 4 mIU/L
Gebelik planlayanlarda ve gebelerde 2,5 mIU/L
70-79 yaﬂ aras› 6 mIU/L
80 yaﬂ üzeri 7,5 mIU/L
1.1 GENEL BİLGİLER
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
Serum tiroid hormonlar› ile TSH aras›nda ters iliﬂki vard›r; serum tiroid hormonlar›ndaki çok
küçük de€iﬂiklikler bile TSH’de büyük oynamalara yol açar. Bu sebeple sensitif immunometrik
assay kullan›larak yap›lan TSH ölçümü tiroid fonksiyonunu de€erlendirmede tarama testi
olarak kullan›labilir.
Hipertiroidi tan›s›nda da en hassas yöntem TSH ölçümüdür. Çok nadir görülen TSH salg›layan
adenomlarda yüksek tiroid hormonlar› ile birlikte uygunsuz normal TSH düzeyleri saptanabilir.
Tiroid hormon rezistans sendromu da ayn› uygunsuzlukla kendini gösterir. Bilinmesi gereken
en önemli nokta TSH düﬂük oldu€unda hipertiroidi d›ﬂ›nda baz› durumlar›n söz konusu
olabilmesidir. Örne€in ötiroid hasta sendromu, akut psikiyatrik hastal›klar, açl›k ve kilo kayb›,
gebelik, glukokortikoidler, dopamin, hipotalamik ve hipofizer yetersizlikler, yaﬂl›l›k düﬂük TSH
düzeylerine yol açabilirler. Serum TSH konsantrasyonu 0,5 mIU/L’den daha düﬂük ve serbest
T3 ve serbest T4 normal s›n›rlarda ise subklinik hipertiroidi söz konusu olabilir.
Sistemik ciddi bir hastal›k olmad›kça normal bir TSH konsantrasyonu, primer hipotiroidi ve
hipertiroidiyi d›ﬂlamada %99 negatif prediktif de€ere sahiptir. TSH ölçümlerinde baﬂl›ca
immunometrik assay kullan›lmaktad›r. Primer hipotiroidi varsa serbest T4 düﬂük, buna karﬂ›l›k
TSH yüksektir. Sekonder hipotiroidide serbest T4 düﬂük, TSH normal veya düﬂüktür. Hipotiroidi
tan›s›nda T3 hormonu ölçümü yararl› de€ildir. Subklinik hipotiroidide serbest tiroid hormonlar›
normal düzeyde olmas›na ra€men TSH düzeyi normal sınırların üzerindedir. Yaﬂ ile birlikte TSH
düﬂmektedir, çünkü TRH sekresyonu azalmaktad›r.
Aﬂa€›daki durumlar›n varl›€›nda hastanın bir endokrin merkezine yönlendirilmesi önerilir:
Çocuklukta anormal tiroid fonksiyon testleri
Ailevi tiroid hastal›klar›
Klinik ile uyumlu olmayan tiroid testleri
T4 ve T3 uyumsuzlu€u
TSH’nin ölçülebilir oldu€u durumda, serbest T3 ve serbest T4 yüksekli€i
Tiroid fonksiyonlar›nda tedrici de€iﬂiklikler
1
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
ﬁekil 1: TSH düzeylerine göre ay›r›c› tan›
TSH
Düﬂük
Normal
Yüksek
FT4
Primer tiroid hastal›€› yok
Sekonder veya tersiyer tiroid
hastal›€› d›ﬂlanamaz
FT4
Normal Düﬂük
Yüksek
Sellar-hipotalamik
T3 patoloji, tiroid d›ﬂ›
hastal›k
Düﬂük Normal
Hipertiroidi
Tirotoksikoz
Aﬂikar
hipotiroidi
Yüksek
Subklinik
hipotiroidi
Sekonder veya
tersiyer hipertiroidi
Tiroid hormon
rezistans›
Normal
Yüksek
Subklinik
hipertiroidi
T3 toksikozu
1.2. T‹ROTROP‹N (TSH)
TSH’nin diurnal ritmi vard›r (akﬂam TSH daha yüksek). Sekonder ve tersiyer hipotiroidide TSH’nin
inaktif formlar› sal›nabilir. Bunlar TSH ölçümlerinde yüksek TSH düzeylerine yol açabilir.
Heterofilik antikor mevcudiyeti de yanl›ﬂ TSH ölçümüne sebep olabilir.
Tiroid hormonu alanlarda TSH süpresyonu meydana gelirse, replasman kesildikten sonra
tiroid hormonlar› normal düzeylere, hatta normalin alt›na inse bile, TSH düﬂüklü€ü 5 haftaya
kadar devam edebilir.
Sadece TSH ile de€erlendirme hatalara yol açabilir. Hipofizer hipotiroidi, hipertiroidi (TSH’si
süprese olan hastalar, tedavi alt›nda ötiroid hale geldiklerinde bile, TSH bir süre daha düﬂük
kalabilir.), TSHoma, tiroid hormon rezistans›, tiroid d›ﬂ› hastal›klarda tek başına TSH ölçümü
yan›lt›c› olabilir . Bu nedenle bu hastal›klar düﬂünüldü€ünde ST4 düzeyleri de ölçülmelidir.
1.2.1. TSH Üst S›n›r›:
Gebelik planlayanlarda TSH üst s›n›r› ilk trimester için 2,5 mIU/L, ikinci ve üçüncü trimester için
3.0 mIU/L olarak kabul edilmelidir.
Sa€l›kl› genç popülasyonda TSH üst s›n›r› 4 mIU/L olarak belirlenmiﬂtir.
Yaﬂla TSH düzeyi azalabilmekle birlikte, toplum taramalar›n›n sonuçlar›na göre:
70-79 yaﬂ aras› TSH üst s›n›r›n›n 6 mIU/l; 80 yaﬂ üzeri TSH üst s›n›r›n›n 7,5 mIU/L olarak kabul
edilebilece€i bildirilmektedir.
1.2.2. Serbest T4 ve Serbest T3 Ölçümü
2
Çeﬂitli hastal›klar, gebelik gibi fizyolojik durumlar ve ilaçlar, tiroid hormonlar›n› ba€layan
proteinlerin düzeylerini de€iﬂtirebildiklerinden veya T4 ve T3’ün proteinlere ba€lanmalar›n›
önleyebildiklerinden total T4 ve total T3 düzeyleri yan›lt›c› olabilir. Serbest T4 ölçümünün alt›n
1.2.3. Total TT3 Ölçüm Endikasyonlar›
Total T3 düzeyleri tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesinde ilk istenilecek testlerden de€ildir.
Ancak tiroid hiperfonksiyonu saptand›ktan sonra takip amaçl› olarak veya Graves hastal›€›n›
(T3/T4 oran› yüksek), subakut tiroiditlerden (T3/T4 oran› düﬂük) ay›rt etmek için veya TSH’nin
düﬂük olup, serbest T4’ün normal oldu€u T3 toksikozu durumlar›nda istenebilir.
Ölçülemeyecek kadar düﬂük serum TSH de€eri, serbest T4 düzeyleri normal bile olsa, otonom
tiroid fonksiyonuna iﬂaret eder. Bu durumda tiroid sintigrafisine baﬂvurmak gerekir.
1.2.4. TT3 Ölçüm Endikasyonlar›
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
standard› “equilibrium” diyalizi olmakla beraber özel laboratuvarlar d›ﬂ›nda
yap›lamamaktad›r. Klinik pratikte serbest T4 immunometrik yöntemlerle ölçülür. Kandaki
serbest T4 düzeyleri, serbest tiroksin indeksi (FT4I) veya tiroid hormon ba€lanma oran›
(THBR) ile de hesaplanabilmektedir. Direkt serbest T4 ölçümlerinin baz› durumlarda yan›lt›c›
olabilece€ini bilmek gerekir. Örne€in familyal disalbüminemik hipertiroksinemide (FDH)
yanl›ﬂ sonuçlar elde edilebilir.
• Hipertiroidi-tirotoksikoz ay›r›m›: Hipertiroidide T3 (ng/dl)/T4 (μg/dl) oran›>20
• Baz› Graves’lilerde T4 normalleﬂmesine ra€men T3 normale inmeyebilir.
• FDH gibi hastal›klar veya amiodaron, propranolol gibi T4’ün T3’e dönüşümünde blokaj
yapan ilaçlarda T4 yüksek, T3 normaldir.
• Tiroid d›ﬂ› hastal›kta T3 düﬂük bulunur.
• Amiodaron tirotoksikozunda T3 normal veya artm›ﬂ olabilir.
• ‹yot yetersizli€inde TSH normal, T4 düﬂük, T3 yüksek olabilir. Hasta bu durumda ötiroiddir.
1.2.5. Total T4 Ölçüm Endikasyonlar›
• Gebelikte serbest T4 yöntemleri güvenilir de€ildir. Total T4 ölçümü tercih edilmelidir.
Gebelikte serbest T4 ve serbest T3 düzeylerinin normal referans de€erleri belirli de€ildir.
Total T4 ve TT3’ün 1,5 kattan fazla art›ﬂ› patolojik olarak kabul edilmektedir.
Kritik tiroid d›ﬂ› hastal›kta FT4 yöntemlerine güvenilmez. Heparin, furosemid gibi, T4 ile
ba€lay›c› proteinler için yar›ﬂan maddeler kanda bulundu€u zaman serbest hormonlar
yüksek ç›kaca€› için total hormonlar ölçülmelidir.
Tiroid Testleri TEMD Önerisi
• Tıroid tarama testi olarak 3. veya 4. jenerasyon (ultrasensitif) TSH ölçümü yeterlidir.
• TSH’nin üst s›n›r›n› 4 mIU/L olarak almak gerekir.
• Gebelik planlayan kad›nlarda TSH’nin üst s›n›r› 2,5 mIU/L olarak hedeflenmelidir.
• Gebelikte sT4 ve/veya total T4 bakılmalıdır. sT4, ölçüm hatalarına açık olduğu için
total T4 ölçümü tercih edilmelidir.
• Tiroid hastal›€› olan veya tiroid hastal›€› mevcudiyetinden klinik ve laboratuvar olarak
çok kuvvetle ﬂüphe edilen hastalarda TSH, serbest T4 ve total T3 (veya serbest T3)
en az bir kez bak›lmal›d›r.
• Primer hipotiroidi takibinde TSH kullan›lmal›d›r. Tiroid hormon replasman› yap›lan
hastalar›n monitorizasyonu 4-6 haftada bir yap›lan TSH ölçümleri ile düzenlenmelidir.
• Sekonder hipotiroidi takibinde serbest T4 ölçülmelidir. Sekonder hipotiroidide
replasman yap›l›rken TSH ölçümleri takipte yararl› de€ildir.
3
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
1.3. T‹RO‹D OTOANT‹KORLARI
Tiroid antikoru ölçülmesi gereken durumlar: TSH > 4 olan kiﬂiler
Serum anti TPO ve anti Tg düzeylerinin ölçülmesi kronik otoimmun tiroidit tan›s› konulmas›n›
sa€lar. Düﬂük derecede anti Tg titrelerine yaﬂl›larda ve baﬂka otoimmun hastal›klar› olanlarda
rastlanabilir. Otoimmün tiroid hastal›€› olan ve anti TPO pozitifli€i bulunan hemen tüm
hastalarda anti Tg de yüksek bulunaca€›ndan bu antikor tan›ya fazla bir katk›
sa€lamamaktad›r. Anti TPO düzeyi düﬂük olup, anti Tg düzeyi yüksek olan otoimmun tiroid
hastal›€› s›kl›€› %5 civar›ndad›r. Buna karﬂ›l›k tiroid kanseri takibinde tiroglobulin ölçümleri ile
birlikte mutlaka anti Tg düzeyi de ölçülmelidir.
Anti TPO ve anti Tg, otoimmun tiroiditte (Hashimoto tiroiditi) %95-100 oran›nda, BasedowGraves hastal›€›nda %60-90 oran›nda pozitiftir. Normal popülasyonda ve otoimmun olmayan
tiroid hastal›klar›nda da düﬂük titrede bulunabilirler. Gebelikte anti TPO tespit edilmesi ötiroid
kiﬂilerde bile artm›ﬂ düﬂük riski ile birliktedir. Bu sebeplerle gebelikte antikor pozitifli€inde tiroid
hormon tedavisine baﬂlama eﬂi€i daha düﬂüktür. Anti TPO pozitif ve TSH <2.5 olan gebelere
T4 baﬂlamakla ilgili kesin görüﬂ bulunmamaktad›r.
1.3.1. Tiroid Otoantikor Ölçümünün Kullan›ld›€› Durumlar
Post-partum tiroidit için öngördürücü nitelikte
Subklinik hipotiroidide tiroid yetersizli€inin habercisi (progresyonu öngörmede )
Anti TPO yüksekli€i baz› ilaçlar›n tiroid disfonksiyonuna neden olabilece€inin habercisidir
(Amiodaron, interferon, IL- 2, lityum).
Tiroid otoantikor pozitifli€i IVF cevaps›zl›€› için risk faktörüdür.
Neonatal hipotiroidi risk faktörü
Tiroid lenfomasında çok yüksek Anti TPO titresi
Tiroid Antikorları
TEMD Önerisi
• Otoimmün tiroid hastal›€› tan›s› için Anti TPO ölçümü yeterlidir.
• Anti Tg ölçümü yukar›da belirtilen özel durumlarda ( tiroid kanserinde Tg takibi, anti
TPO negatif otoimmün tiroid hastal›klar›) yap›lmal›d›r.
1.4. T‹ROGLOBUL‹N
Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan›labilir.
1) Diferansiye tiroid kanseri takibi
2) Dışarıdan tiroid hormonu alımına bağlı hipertiroidi "thyrotoxicosis factitia"
Tiroglobulin, diferansiye tiroid kanserinde tiroidektomi ve radyoaktif iyot tedavisinin yeterlili€ini
göstermekte ve rekürren hastal›€›n saptanmas›nda kullan›lmaktad›r.
Tablo 1: Tiroglobülin düzeyini etkileyen durumlar
T‹ROGLOBUL‹N ARTIﬁI
Tiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi
Cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi
Subakut a€r›l› tiroidit, sessiz tiroidit
Böbrek yetmezli€i, akromegali, amiodaron
4
T‹ROGLOBUL‹N AZALMASI
"Thyrotoxicosis factitia"
Atireozis
Konjenital Tg sentez bozuklu€u
• Tiroglobulin ölçümü 2 ana nedenle kullan›lmal›d›r. Diferansiye tiroid kanseri takibi ve
"thyrotoxicosis factitia"nın ayırıcı tanısı. Di€er tiroid hastal›klar›nda tiroglobulin
ölçümünün tan› de€eri yoktur.
Günümüzde 0,1 ng/ml düzeyine kadar hassasiyetle tiroglobulin ölçülebilmektedir. Ancak
diferansiye tiroid kanseri takibinde, yüksek Anti Tg titrelerinin varl›€›nda tiroglobuline güvenilemez.
Bu sebeple tiroglobulin ile birlikte mutlaka Anti Tg de bak›lmal›d›r. Tirotoksikozis faktisian›n di€er
tirotoksikozlardan (örne€in sessiz tiroidit) ay›rt edilmesinde de tiroglobulin yard›mc›d›r.
1.5. TSH RESEPTÖR ANT‹KORU
TSH reseptör antikorlar› (TSHRAb) de€iﬂik biyolojik aktiviteye sahip immunoglobulinlerden
meydana gelir. TSH’nin reseptörüne ba€lanmas›n› inhibe eden (TB‹‹) antikorlar ilk olarak tiroid
hücre membranlar› kullan›larak ölçülüyordu ve çok spesifik de€ildi. ‹kinci jenerasyon
kemiluminesan ve radyoizotop iﬂaretli olanlar daha spesifiktir. Genellikle 1,5 IU/l üzerindeki
de€erler pozitif olarak kabul edilmektedir. TB‹‹ içinde hem uyar›c›, hem de bloke edici antikorlar
bulunmaktad›r. Üçüncü jenerasyon ölçüm yöntemlerinde insan monoklonal TSH reseptörü
stimülan antikoru (TSAb) kullan›lmaktad›r. Bu yüzden sensitivite %95-97, spesifite %100’e ç›km›ﬂt›r.
Bazen zor vakalarda Graves hastal›€› tan›s›n›n konulmas›nda bu antikorlara baﬂvurulabilirse de
genellikle klinik bulgular tan›n›n konulmas›nda yeterli olmaktad›r. Bioassay’lerde antikorlar›n
biyolojik etkinli€i ölçülmektedir. Hücre dizilerinde cAMP üretimi araﬂt›r›lmaktad›r. TSAb, cAMP
üretimini art›r›rken, TSH reseptörü blokan antikoru (TBAb) inhibisyona yol açmaktad›r.
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
Tiroglobulin TEMD Önerisi
1.5.1. T‹RO‹D ST‹MÜLAN HORMON ANT‹KORLARI ÖLÇÜM İNDİKASYONLARI:
1. Egzoftalmi ay›r›c› tan›s› (ötiroid Graves hastal›€›, unilateral ekzoftalmi)
2. Pretibial miksödem ay›r›c› tan›s›
3. Nodüllü Graves ile nodüler toksik guatr ay›r›c› tan›s› (tedavi karar›)
4. Non-otoimmun tirotoksikoz ay›r›c› tan›s›
5. Gebelikte Graves hastal›€› (neonatal tirotoksikoz riski bak›m›ndan)
6. Antitiroid tedavi sonras› Graves hastal›€›n›n remisyonu aç›s›ndan karar vermede
Bununla birlikte Graves hastal›€›nda TSHRAb düzeyinin düşük olması hastal›€›n nüksetmeyece€i
anlam›na gelmez. Gebelikte Graves hastal›€› ortaya ç›kt›€›nda erken dönemde bak›lan TSHRAb,
gestasyonel tirotoksikozdan ay›rt etmede yardımcıdır. Fetus 20. haftaya kadar TSAb’ye yan›tl›
de€ildir. Bu dönemden sonra bu antikor fetusa geçer. Yirmisekizinci haftadan itibaren TSHRAb
kanda yüksek düzeylerde bulunuyorsa neonatal tirotoksikoz aç›s›ndan uyar›c›d›r. E€er annede
Graves hastal›€› daha önce radyoaktif iyot ile veya cerrahi olarak tedavi edilmiﬂse gebeli€in ilk
trimestrinde ve 20-24. haftada TSHRAb ölçümü istenmelidir.
1.6. HETEROF‹L ANT‹KORLAR
Heterofil antikorlar, hayvan immunoglobulinlerine karﬂ› insanda geliﬂmiﬂ olan antikorlard›r.
Özellikle fare monoklonal antikorlar›n›n kullan›ld›€› hormon ölçüm yöntemlerinde interferansa yol
açarlar. Hayvanlarla u€raﬂan veya tan› / tedavi amaçl› fare monoklonal antikoru uygulanan
insanlarda heterofil antikorlar geliﬂebilir. ‹mmunometrik yöntemlerde antijeni yakalayan ve
iﬂaretleyen iki antikor kullan›lmaktad›r. Heterofil antikorlar her iki antikor ile reaksiyona girerek
antijen olmad›€› halde, yüksek antijen varm›ﬂ gibi gösterirler. Nadiren ölçülen antijenin düﬂük
görünmesine sebep olurlar. Özellikle tiroid kanserlerinde tiroglobulin ölçümlerinin yalanc›
yüksekliklerine, gereksiz radyoaktif iyot tedavilerinin yap›lmas›na neden olurlar. Heterofil antikor
s›kl›€› %0,05 ile %3 aras›ndad›r. Heterofil antikorlar chemiluminesans assay ile interferansa sebep
olarak TSH, tiroglobulin, T4, T3, ST4’ün yüksek bulunabilmesine yol açarlar. Bu antikorlar› elimine
etmenin en pratik yolu, hasta serumu ile non-immünize fare serumunu inkübe etmektir (1 saat
oda s›cakl›€›nda). PEG presipitasyonu veya anti-immun immunoglobulin eklenmesi de
mümkündür. Heterofil antikor bloke edici tüp (fare IgG) kullan›lmas› daha da hassas bir yöntemdir.
5
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
Tablo 2: Serum T4 düzeylerinin tiroid hastal›klar› ile iliﬂkisi
YÜKSEK SERUM T4
DÜﬁÜK SERUM T4
NORMAL SERUM T4
T‹ROTOKS‹K Hipertiroidi, subakut
tiroidit, faktisiöz
tirotoksikoz, “struma ovarii”,
tiroid hormonuna direnç
sendromu, TSH sekrete eden
hipofiz tümörleri
ÖT‹RO‹D
TBG art›ﬂ›, familyal
disalbüminemik
hipertiroksinemi, “transthyretin”
anomalisi, endojen T4 antikorlar›,
tiroid hormonuna
direnç sendromu
H‹POT‹RO‹D‹ A€›r tiroid hormonuna
direnç sendromu
Triiodotironin ile
meydana gelen
faktisiöz tirotoksikoz
Düﬂük TBG,
T3 toksikozu (özellikle
iyot eksikli€inde),
tirotoksikoz nüksünde
Düﬂük TBG,
endojen T4 antikorlar›,
T3 replasman›,
iyot eksikli€i, T4
ba€lay›c› proteinler ile
yar›ﬂan ilaçlar
Primer, sekonder,
tersiyer tiroid
yetersizli€i
Normal durum
Yüksek TBG,
deiodinaz defekti,
transporter defekti
Tablo 3: Ötiroid hipertiroksinemi ve TBG iliﬂkisi
TBG AZALMASINA BAĞLI
ÖTİROİD HİPOTİROKSİNEMİ
TBG ARTIŞINA BAĞLI
ÖTİROİD HİPERTİROKSİNEMİ
Konjenital
Androjenler
‹laçlar (fenitoin, L-asparaginaz, nikotinik asit)
Glukokortikoidler
Hipoproteinemi, malnutrisyon, nefrotik sendrom,
protein kaybettirici enteropati, a€›r hastal›klar,
renal dializ, siroz
Herediter ( X-linked)
Östrojen, gebelik, tamoksifen, raloksifen
Eroin
Klofibrat, fenotiazin, 5-florourasil
Östrojen salg›layan tm
Hepatit (akut, kronik, aktif)
HIV
Tablo 4: TSH, serbest T3 ve serbest T4 düzeyleri ve hastalık ilişkisi
6
YÜKSEK ST4 VE ST3
NORMAL ST3 ve ST4
DÜŞÜK ST3 VE ST4
DÜﬁÜK TSH
Hipertiroidi, tiroiditler,
struma ovarii, İyot (Jod)
Basedow, gestasyonel
tirotoksikoz, aktive edici
TSH reseptör mutasyonlar›
Subklinik hipertiroidi,
tiroksin doz aﬂ›m›,
steroid tedavisi,
dopamin, dobutamin,
tiroid d›ﬂ› hastal›k,
Cushing sendromu
Tiroid d›ﬂ› hastal›k,
hipertiroidi tedavisi
s›ras›nda, hipofiz
hastal›€› (sekonder
hipotiroidi)
Konjenital TSH
veya TRH eksikli€i
YÜKSEK TSH
Anti –T4 ve anti -T3
mevcudiyeti, familyal
disalbüminemik hipertiroksinemi
(T3 normal), amiodaron (T3
normal veya düﬂük), bir
kerede fazla tiroksin almak
(T3 normal), akut psikiyatrik
hastal›k (ﬂizofreni, amfetamin
ba€›ml›l›€›, afektif psikoz),
TSH salg›layan adenom,
tiroid hormon direnci
(tiroid hormon reseptör
mutasyonlar›)
Subklinik hipotiroidi,
heterofil antikor
mevcudiyeti, replasman
s›ras›nda hasta uyum
eksikli€i, malabsorpsiyon,
tiroid d›ﬂ› hastal›kta
nekahat dönemi,
TSH rezistans›, TSH
reseptör defektleri
Primer hipotiroidi,
post RA‹,
post-tiroidektomi,
sessiz tiroiditlerin
geçici hipotiroidi
safhas›, interferon,
IL-2, GM-CSF tedavisi,
amiodaron, lityum,
‹yot eksikli€i veya
fazlal›€›, tiroid
disgenezisi, N‹S veya
tiroid peroksidaz enzim
mutasyonlar›,
konjenital tiroglobulin
sentez defektleri, TSH
rezistans›, Pendred
sendromu
Subklinik hipertiroidi, yeni baﬂlanm›ﬂ
hipertiroidi tedavisi, ilaçlar (steroid,
dopamin), tiroid d›ﬂ› hastal›k
Santral hipotiroidi
Tiroid d›ﬂ› hastal›k
sT3 normal,
TSH düﬂük
sT4/ sT3
düﬂük, TSH
normal
veya düﬂük
sT4 ve sT3
normal,
TSH yüksek
sT4, ST3
yüksek, TSH
yüksek veya
normal
sT4 ve
Subklinik hipotiroidi,
Tiroksin tedavisine uyumsuzluk,
malabsorbsiyon,
ilaç (örn: amiodaron),
‹nterferans (hererofil antikorlar)
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
ﬁekil 2: En S›k Karﬂ›laﬂ›lan Tiroid Hormon Uyumsuzluklar›
‹nterferans( heterofil antikorlar)
Düzensiz tiroksin almak
‹laç (heparin)
Tiroid d›ﬂ› hastal›k
TSH sekrete eden adenom
Tiroid hormon rezistans›
1.7. H‹POT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹ SIRASINDA T‹ROKS‹N REPLASMANINA RA⁄MEN
TSH YÜKSEKL‹⁄‹
• TSH yüksek, FT4 yüksek: Düzensiz ilaç kullanan hastan›n testten hemen önce tiroksin
almas›
• Yetersiz levotiroksin replasman›
• Çöliak hastal›k
• Levotiroksin ile birlikte kolestiramin, demir, alüminyum hidroksit, kalsiyum
suplementasyonu al›nmas›
• H›zlanm›ﬂ hormon metabolizmas› (fenitoin, karbamazepin, rifampisin)
• Tabletleri k›ramay›p ezmek
• Levotiroksin tedavisi yap›l›rken 6 haftadan önce TSH ölçmek
1.8. GEBEL‹K
Gebelik s›ras›nda tiroid fizyolojisinde çok önemli de€iﬂiklikler olmaktad›r. TBG bu dönemde çok
artmakta ve dolayısıyla proteine ba€l› T3 ve T4 düzeyleri de artmaktad›r. Bununla beraber
gebeli€in ilk trimesterinde serbest T4 düzeyleri normal s›n›rlar içinde kalmakla birlikte biraz
artar ve TSH düzeyi düﬂüktür (<0,1 mIU/L). Bu dönemde artan insan korionik gonadotropini,
tirotropik bir etki göstermektedir. Daha sonraki trimesterde TSH düzeyleri normale gelmektedir.
1.8.1. Gebelikte Ve Do€um Sonras›nda Tiroid Fonksiyon Testleri
Birinci trimesterde annedeki hipotiroidi fetüsün psikomotor geliﬂimi üzerinde olumsuz rol oynar.
Bu sebeple ilk trimesterde TSH 2,5 mIU/L’nin alt›nda, ikinci ve üçüncü trimesterde 3 mIU/L alt›nda
olmal›d›r. Tiroid otoimmunitesi olan kad›nlarda hipotiroidi geliﬂme riski bulundu€undan TSH’nin
yak›ndan izlenmesi gerekir. Gebeli€in 20. haftas›ndan itibaren TBG’nin %60-80 artmas› sebebiyle
T4 1,5 kat yükselmektedir. Serbest T4 de€erlerinin üreticiler taraf›ndan verilen referans aral›klar›
gebelikte geçerli de€ildir. Son zamanlarda trimester spesifik serbest T4 de€erleri yay›nlanmakla
beraber bu konuda fikir birli€i sa€lanm›ﬂ de€ildir. ‹lk trimesterde denge (equilibrium) dializi ile de
7
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
gösterildi€i gibi serbest T4 normal referans de€erlerinin üzerine ç›kmaktad›r. Üçüncü trimesterde
ise serbest T4 normal referans de€erlerinin %30 alt›na kadar inebilmektedir. Her laboratuvar,
trimester-spesifik serbest T4 referans de€erlerini kendi belirlemelidir veya total T4’ün %150’si
referans de€eri olarak al›nmal›d›r. Buna göre normal T4 de€eri (5-12 μg/dl) ikinci ve üçüncü
trimesterde 1,5 ile çarp›larak gebelik referans de€erleri olarak kullan›labilir. Yeni yap›lan bir
çal›ﬂmada total T4 ve serbest T4 indeksi ölçümlerinin gebelikte daha güvenilir sonuçlar verdi€ini
göstermiﬂtir. Gebelikte TSH için de normal referans de€erleri kullan›lamaz. Çünkü insan koriyonik
gonadotropininin özellikle ilk trimesterde art›ﬂ›, TSH düzeylerinin bask›lanmas›na sebep olur. Bu
sebeple bask›l› TSH yanl›ﬂl›kla subklinik hipertiroidi san›labilir veya hafif yüksek TSH yanl›ﬂ olarak
“normal” gibi alg›lanabilir. Trimester spesifik TSH de€erleri belirlenmiﬂtir. ‹lk trimesterde TSH’nin
normal alt s›n›r› 0,1 mIU/L olup, ikinci ve 3.trimesterde 0,2 ve 0,3 mIU/l olarak bildirilmiştir. Bazı
normal gebelerde TSH 0,01 mIU/l dahi olabilir. Birinci trimesterde 2,5 mIU/L; ikinci ve üçüncü
trimesterde 3,0 mIU/L üzerindeki TSH de€erleri subklinik hipotiroidi olarak de€erlendirilmelidir.
Gebelerde ve postpartum dönemde nadir bir hipotiroidi sebebi olan lenfositik hipofizit düﬂük tiroid
hormonlar› ile birlikte düﬂük TSH’ye neden olabilir.
Erken gebelikte ﬂiddetli kusma, a€›rl›€›n›n %5’ini kaybetme, ketozis ve dehidratasyonu olan
kad›nlarda hiperemesis gravidarum düﬂünülmelidir. Bu dönemde TSH zaten normal s›n›rlar›n
alt›na bask›lanm›ﬂt›r. Ancak hiperemesisli kad›nlar›n %30-60’›nda serbest tiroid hormonlar›
yükselmiﬂtir. Ancak serbest T3 indeksi normal bulunmaktad›r. Bu kad›nlar›n ço€unda
hipertiroidi belirtileri yoktur. Graves Hastal›€›ndan ay›rt etmek için TSH reseptörünü uyar›c›
antikorlara bak›lmal›d›r. Gerçek Graves hastal›€›n›n aksine hiperemesis gravidarumda bu
antikorlar negatifdir ve bu hastalar›n büyük ço€unlu€u tedavi edilmeksizin gebeli€in 1518.ay›nda iyileﬂirler. E€er Graves hastal›€› varsa gebeli€in 1. veya 2. trimesterinde TSH reseptör
antikoru (stimülan) ölçülmeli, e€er antikor varsa 3.trimesterde de ölçülerek yeni do€anda
hipertiroidi riskine karﬂ› uyan›k olunmal›d›r. Gebelikte TSH reseptör antikorlar› ve tiroid
otoantikorlar› ile ilgili daha geniﬂ bilgi yukar›daki ilgili bölümlerde verilmiﬂtir.
Gebeli€in ilk trimesterinde Anti TPO -pozitifliği- saptanan kad›nlar postpartum tiroidit
yönünden do€umdan 3 ve 6 ay sonra izlenmelidir. Çünkü antikor negatifli€i saptanan
kad›nlarda postpartum tiroidit ihtimali %0,6 oldu€u halde, anti TPO pozitifli€i saptanan
kad›nlar›n %40-60’›nda postpartum tiroidit geliﬂmektedir. Postpartum tiroidit saptanan
kad›nlar tirotoksik ve hipotiroidik dönemler bak›m›ndan periyodik olarak takip edilmeli,
sekel olarak kal›c› hipotiroidi geliﬂip geliﬂmedi€i de€erlendirilmelidir. Tip 1 diabetes
mellituslu hastalarda postpartum tiroidit riski 3 kat fazlad›r. Do€um sonras›nda Tip 1
diyabetli hastalar›n tiroid fonksiyonlar›n›n taranmas› önerilir. Postpartum tiroidit geçiren
hastalarda kal›c› hipotiroidi riski artt›€› için daha sonra her y›l TSH bak›lmal›d›r.
Günümüzde tüm gebe kad›nlar›n tiroid taramas›n›n yap›lmas› kabul görmemektedir. Ancak
risk grubu olarak kabul edilenlerin taranmas› uygun görülmektedir. Sadece yüksek riskli
gebeler tiroid hastal›€› aç›s›ndan taranmal›d›r:
Yüksek Risk Kriterleri:
Ailede veya kendisinde tiroid hastal›€› anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi, postpartum tiroidit)
Daha önce tiroid ameliyat› geçirmiﬂ olmak
Tip 1 DM veya di€er otoimmun hastal›klar›n mevcudiyeti
Tiroid hastal›€› düﬂündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guatr
Otoimmün tiroidit varlığı
Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi
Baﬂ boyun radyoterapisi alm›ﬂ kad›nlar
‹nfertilite tedavisi görmüﬂ olanlar
Daha önce düﬂük veya ölü do€um hikayesi olanlar
8
• Maternal ve fetal hipotiroidinin fetus üzerinde ciddi olumsuz etkileri vard›r.
• Risk grubunda bulunan gebe kad›nlar›n en az bir kez tiroid testlerinin ve tiroid
otoantikorlar›n›n bak›lmas› gereklidir.
• Otoimmün tiroid hastal›€› olan bir anne gebeli€in erken döneminde ötiroid olsa bile
gebeli€in ilerlemesi ile hipotiroid hale gelebilir. Bu nedenle periyodik olarak 4-6
haftada bir TSH takibi gerekir.
• Risk taşıyan kadınlarda planlanan gebelik öncesi TSH mutlaka ölçülmelidir. Her
kadında planlanan gebelik öncesi ya da ilk prenatal vizitte TSH bakılması tavsiye
edilir. (sT3,sT4).
• TSH ölçümü, infertilite araﬂt›rmas›n›n bir parças› olmal›d›r.
• Tiroid otoantikor pozitifli€i olan kad›nlar ve Tip 1 diabetes mellituslu hastalar›n
postpartum 3 ve 6. ayda TSH kontrolleri gereklidir.
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
Gebelikte Tiroid Testleri TEMD Önerisi
1.9. T‹RO‹D HORMON D‹RENC‹ (THD) ve TSH SALGILAYAN H‹POF‹Z ADENOMU
THD yüksek T4 ve/veya yüksek T3 ile birlikte süprese olmam›ﬂ TSH ile karakterizedir. Bu
hastalarda genellikle rT3 ve tiroglobulin de yüksektir. Öncelikle dilüsyon yap›larak TSH
ölçümünün lineer iliﬂki içinde olup olmad›€›na bak›l›r. Lineer iliﬂki korunmuﬂsa TSH ölçümü
do€rudur. Bu durumda THD ay›r›c› tan›s›nda TSH salg›layan hipofiz adenomu yer al›r.
Birinci derece akrabalar aras›nda benzer tiroid hormon de€iﬂikliklerinin olmas›, hipofiz
görüntülemesinin normal bulunmas›, TSH serum alfa-glikoprotein subünite de€erlerinin
artmam›ﬂ olmas› tiroid hormon direnci lehinedir. THD’de T3 süpresyon testine yan›t al›n›r.
Üç gün 50 μg, 3 gün 100 μg, 3 gün de 200 μg L-T3 sonras›, TSH süprese olur (TSH<0.5
mIU/L). Bazal koﬂullarda veya süpresyon sonras› TRH testine TSH yan›t› al›n›r. Tiroid beta
reseptörü (TRB) gen mutasyonlar› %85-90 vakada mevcuttur. TSH salg›layan hipofiz
adenomunda da tiroid hormonlar› yüksek,TSH normal veya yüksektir. Bu durumda TRH
testine TSH cevaps›zd›r ve T3 ile TSH süpresyonu olmaz. MOLAR ORAN (alfa subünite ng/ml
x10 / TSH mIU/L) 1’in üzerindedir. Bu oran hipergonadotropik hipogonadizm ve
postmenopozal kad›nlarda zaten >1 oldu€undan uygulanamaz.
T4/T3 yüksek, ölçülebilir TSH
sT4, sT3 yüksek, ölçüm hataları
dişlandıktan sonra ölçülebilir TSH
Hay›r
Yüksek
Yüksek
Lezyon
Hay›r
Hay›r
Hayır
TSH Adenomu
Akrabalarda var m›?
Alfa subünit/ TSH oran›
SHBG
Hipofiz MRI
TRH cevab›
T3 süpresyonu
TRß gen analizi
Evet
Normal
Normal
Lezyon yok
Normal/abart›l›
Evet
%85-90 mutasyon
Tiroid Hormon Direnci
9
T‹RO‹D FONKS‹YON TESTLER‹ VE DE⁄ERLEND‹RMES‹
10
Kaynaklar
1. Mitchell A, Pearce SHS. How should we treat patients with low serum thyrotropin concentrations? Clin
Endocrinol Metab 2010;72:292.
2. Todd CH. Management of thyroid disorders in primary care: challenges and controversies. Postgrad Med J
2009;85:655.
3. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP,
Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081.
4. Weetman AP. Abnormal thyroid stimulating hormone levels: when and who to treat? Clin Med 2008;8:208.
5. Stockigt JR, Lin C-F. Medications that distort in vitro tests of thyroid function with particular reference to
estimates of serum free thyroxine. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:753.
6. Haugen BR. Drugs that suppress TSH or cause central hypothyroidism. Best Prac Res Clin Endocrinol Metab
2009;23:793.
7. Peeters RP. Thyroid hormones and aging. Hormones 2008;7:28.
8. ‹smail Y, ‹smail A. Erroneous laboratory results: what clinicians need to know. Clin Med 2007;7:357.
9. Stockigt JR. Thyroid function tests and the effects of drugs. In: Wass JA, Shalet SM, eds. Oxford Textbook of
Endocrinology and Diabetes; Oxfors OUP; 2002;p:306.
10. Ghosh S, Howlett M, Boag D, Malik I, Collier A. Interference in free thyroxine immunoassay. Eur J Int Med
2008;19:221.
11. Wu AHB. Quality specifications: from theory to practice. International conference on laboratory medicine. Clin
Chim Acta 2004;346:73.
12. Kricka LJ. Human anti-animal antibody interferences in immunological assays. Clin Chem 1999;45:
942.
13. Stockigt J. Assessment of thyroid function : towards an integrated laboratory- clinical approach. Clin Biochem
Rev 2003;24:110.
14. Toubert M, Chevret S, Cassinat B, Schalagater M, Beressi J, Rain J. From guidelines to hospital practice:
reducing inappropriate ordering of thyroid hormone and antibody tests. Eur J Endocrinol 2000;142:605.
Tiroid hormon metabolizmas› ile etkileﬂen ilaçlar›n etki mekanizmas› Tablo 1’de gösterilmiﬂtir
H‹POT‹RO‹D‹ZME NEDEN
OLAN ‹LAÇLAR
H‹PERT‹RO‹D‹ZME NEDEN
OLAN ‹LAÇLAR
Tiroid Hormon Sentez ve/veya
Sal›n›m›n›n İnhibisyonu
Tionamidler, lityum,amiodaron,
Radyografik ajanlar, perklorat
Potasyum iyodür, betadin,
Ekspektoranlar, talidomid
Tiroid Hormon Sentez
ve/veya Sal›n›m›n›n
stimülasyonu
‹yod, amiodaron
T4’ün Absorbsiyonunun
Azalmas›
Kolestiramin, raloksifen
Kolestipol, omeprazol
Alüminyum hidroksit,
Lansoprazol, kalsiyum
Karbonat, krom,
Sukralfat, malabsorbsiyon
Sendromlar›, demir sülfat
‹mmündisregülasyon
‹nterferon-alfa
interlökin-2
TSH Supresyonu
Glukokortikoidler, dobutamin
Dopamin, somatostatin
Analoglar›
Destrüktif tiroidit
Metformin
T4 Klirensinde Art›ﬂ ve TSH
Supresyonu
Bexaroten
Multikinaz İnhibitörleri
‹mmündisregülasyon
‹nterferon-alfa ,
Denilökin diftitoks,
İnterlökin-2
Multikinaz İnhibitörleri
T‹RO‹D D‹SFONKS‹YONU
OLMAKSIZIN T‹RO‹D
FONKS‹YON TESTLER‹N‹N
BOZULMASINA NEDEN
OLAN ‹LAÇLAR
TBG Düzeyini Düﬂüren
İlaçlar
Androjenler, nikotinik asit
Danazol,
L-asparaginaz
Glukokortikoidler
‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹
‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹
TBG Düzeyini Art›ran
İlaçlar
Östrojenler, 5-florourasil
Tamoksifen, klofibrat
Raloksifen, eroin,
Methadon, mitotan
T4’ün TBG’e
Ba€lanmas›nda Azalma
Salisilatlar, heparin,
Salsalat, baz›
Non-steroid
Antiinflamatuvar ilaçlar
Furosemid
T4 Klirensinde Art›ﬂ
Fenitoin, rifampin,
Karbamazepin,
Fenobarbital
T4’ün T3’e
Dönüﬂümünde Bozulma
Amiodaron,
Propiltiyourasil,
Glukokortikoidler,
Propranolol, iopanoik
Asit, nadolol, sodyum
İpodat, tiropanoat,
Amiodaron
Tiroid Hormonu
Emilimini Etkileyen İlaçlar
Proton pompa
İnhibitörleri,
Kolestiramin, kalsiyum
Karbonat, alüminyum
Hidroksit, demir sülfat
Bileﬂikleri ve sükralfat
11
‹LAÇLARIN T‹RO‹DE ETK‹S‹
2.1. ‹YOT VE ‹YOT ‹ÇEREN ‹LAÇLAR
‹yodlu radyokontrast maddeler ve iyotlu ilaçlar ( amiodaron, iyotlu ekspektoranlar vb) tiroid
hormon sekresyonunun azalmas› veya artmas›na neden olabilir. ‹yodun inhibitör etkisi
spontan olarak birkaç günde normale dönerken, serbest T4 ve TSH düzeyleri akut iyot yükünü
takiben 1-2 haftada normale döner. ‹yoda ba€l› uzun süren hipo ve hipertiroidizm nadiren
oluﬂur.
Amiodarona ba€l› tirotoksikoz, özellikle iyot eksikli€i bölgelerinde ve nodüler otonomi ya da
Graves hastal›€› gibi altta yatan tiroid hastal›€› olanlarda daha s›k olmas›na ra€men,
patogenezi heterojendir. Amiodarona ba€l› tirotoksikozun iki tipi tan›mlanm›ﬂt›r.
a) Tip 1, daha önce tiroid hastal›€› olanlarda iyota ba€l› hormon sentez art›ﬂ›. RA‹
uptake’i düﬂük veya normal bulunabilir.
b) Tip 2, daha önce tiroid hastal›€› olmayanlarda, muhtemelen amiodaronun direk
sitotoksik etkisine ba€l› aﬂ›r› hormon sal›n›m›. Destrüktif tiroidite benzer. RA‹ uptake’i
düﬂüktür.
Yüksek doz iyot hipotiroidizme neden olabilir. Normal tiroid follikül hücreleri iyot fazlal›€› karﬂ›s›nda
koruyucu mekanizmalar geliﬂtirir. Normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda iyot al›m›
durumunda, tiroglobüline iyot ba€lanmas›n› ve MIT ve DIT ten T3 ve T4 oluﬂumunu ve proteolizini
bloke eder (Wolff-Chaikoff etkisi). ‹yodun bloke edici etkisi maksimum 2 hafta içinde azal›r.
‹yodun kal›c› hipoitoridi etkisi tiroid içi iyot metabolizmas› yaratan durum varl›€›nda (Hashimoto
tiroiditi, cerrahi, radyoaktif iyot tedavisi) izlenebilir.
2.1.1. L‹TYUM
Lityuma ba€l› tirotoksikoz uzun süre kullan›mdan sonra ve nadir olarak gözlenir. Mekanizma
aç›k olmasa da, otoantikorlar›n indükledi€i, otoimmün veya destrüktif tiroiditlere benzerdir.
Lityum kullanan hastalarda subklinik veya aﬂikar hipotiroidizm geliﬂebilir ve uzun y›llar
tedaviden sonra bile, ani olarak ortaya ç›kabilir.
Lityumun tiroidin iyot yakalama, eﬂleﬂme ve sal›n›m fonksiyonu üzerine inhibitör etkisi tan›mlanm›ﬂ
olmas›na ra€men, esas olarak bu inhibitör etki hormon sekresyon seviyesinde oluﬂur.
2.1.2. S‹TOK‹NLER
Çeﬂitli sitokinler tiroid hormon sekresyon ve metabolizmas›n› de€iﬂtirir. ‹nterferonlar,
interlökinler ve granülosit-makrofaj koloni stimulan faktör verilmesi, oldukça s›k, geçici hipo ve
hipertiroidizme yol açar.Tiroid otoantikoru pozitif olan kiﬂilerde sitokin tedavisi s›ras›nda tiroid
disfonksiyonu geliﬂme riski daha yüksektir.Sitokin tedavisi planlanan kiﬂilerin, tiroid
fonksiyonlar› ve otoantikorlar› aç›s›ndan taranmas› tavsiye edilebilir. ‹nterferon-alfa ve
interlökin-2 kal›c› ve geçici hipotiroidizme neden olabilir.
Tiroid Hormon Metabolizmas›n› Etkileyen ‹laç Kullan›m›
TEMD Önerisi
• Aç›klanamayan tiroid fonksiyon testi bozukluklar›nda ayr›nt›l› ilaç öyküsü al›nmal›d›r.
• Tiroid metabolizmas›n› etkileyen ilaç (levotiroksin, antitiroid) baﬂlanmas›ndan önce
TSH, sT4 düzeylerinin de€erlendirilmesi önerilir.
• Uzun süreli kullan›mda 3-6 ayl›k aral›klarla TSH ve sT4 ile tiroid fonksiyonunun
de€erlendirmesi önerilir.
• Levotiroksin tedavisi alan kiﬂilerde emilimi etkileyen ilaçlar kullan›ld›€›nda bu ilaçlar›n
kullan›m› 4 saat aral›kla olmal›d›r.
• T4 katabolizmas›n› artt›ran ilaçlar›n kullan›ld›€› durumlarda Levotiroksin tedavisinin
dozunu artt›rmak gerekebilir.
12
Tan›m: T3, T4 düzeylerinin normal, TSH düzeyinin yüksek (>4 mIU/L) ve aﬂikar
hipotiroidinin klinik bulgular›n›n olmad›€› durumdur.
Hafif subklinik hipotiroidi: TSH: 4-10 mIU/L
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹
A€›r subklinik hipotiroidi: TSH >10 mIU/L
3.1. TANI
Subklinik hipotiroidinin nedenleri aﬂikar hipotiroidi nedenleri ile ayn›d›r. Genellikle tipik
hipotiroidi semptom ve bulgular› yoktur.
Otuz beş yaﬂ üstü olanlarda her 5 y›lda bir TSH bak›lmas› önerilir. Baﬂlang›ç TSH’s› ne kadar
yüksekse aﬂikar hipotiroidiye gidiﬂ o kadar fazlad›r. Aﬂikar hipotiroidiye gidiﬂ hastal›€›n nedeni
bazal TSH seviyesi ve hastan›n yaﬂ› ile ilgilidir. Çocuk ve adölesanlarda aﬂikar hipotiroidiye
gidiﬂ daha az ve tiroid fonksiyonlar›n›n düzelmesi daha s›kt›r.
Gebelik düﬂünenlerde ve gebelerde aﬂa€›daki risk faktörlerinden en az birinin varl›€›nda TSH
bakılmalıdır.
l
Hipertiroidi, hipotiroidi, postpartum tiroidit, radyoaktif iyot tedavisi ve tiroid cerrahisi
öyküsü olanlar
l
Ailede tiroid hastal›€› öyküsü olanlar
l
Guatr› olanlar
l
Bilinen tiroid antikor pozitifli€i olanlar
l
Hipo ve hiperfonksiyonlar› olanlar
l
Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi
l
Tip 1 diyabet ve di€er otoimmun hastal›€› olanlar
l
‹nfertilitesi olanlar
l
Baﬂ-boyun radyoterapisi alanlar
l
Düﬂük, erken do€um öyküsü olanlar
Subklinik Hipotiroidi Tan›s›
TEMD Önerisi
• 35 yaş üstü kişilerde her 5 yılda bir TSH ölçülmelidir.
• Subklinik hipotiroidi tan›s›nda, TSH de€eri üç ayl›k dönem içinde en az iki kez
ölçülerek TSH yüksekli€inin kal›c› oldu€una karar verilmelidir
• 35 yaﬂ üstü kişilerde her 5 y›lda bir TSH ölçülmelidir.
• Gebelerde ve gebelik düﬂünenlerde risk faktörü varsa TSH ölçümü mutlaka
yap›lmal›d›r.
• Risk faktörü taşımasa da gebe veya gebelik planlayan kadınlarda en az bir kez TSH
ölçümü tavsiye edilir.
13
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹
3.2. TEDAVİ
Tedavi karar› verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu€unun geçici veya kal›c› olup
olmad›€›na karar verilmelidir.
Tedavi karar› ﬂu faktörler d›ﬂland›ktan sonra verilmelidir:
l
Ölçüm yöntemi ile ilgili problemler, heterofil antikor varl›€›
l
Tiroid d›ﬂ› hastal›ktan iyileﬂme dönemi
l
Santral hipotiroidi
l
Tiroid hormon direnci
l
Postpartum sessiz tiroidit
TSH > 10 mIU/L ve T3 –T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir.
TSH: 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan hastalar ﬂu durumlarda tedavi edilmelidir:
l
Gebe ve gebelik planlayanlar ovulatuar disfonksiyon ve infertilitesi olanlar
l
Tiroid antikorlar› (anti TPO ve/veya anti Tg) pozitif olan hastalar
3.3. TEDAVİ
Levotıroksin ile yap›lmal›d›r. 25-75 μg/gün gibi dozlar yeterli olur. Yatrojenik hipertiroididen
kaç›nmak gerekir.
3.3.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi
l
Risk taﬂ›mayan gençlerde TSH “0.5-2.5 mIU/L” tur.
Kardiyovasküler riski yüksek olan kiﬂilerde, ileri osteoporozu olanlarda, AF varl›€›nda
TSH : 1-4 mIU/L
l
l
Gebelikte ilk trimesterde TSH 0.5- 2.5 mIU/L, ikinci ve üçüncü trimester için 0.5-3 mIU/L
l Popülasyon çal›ﬂmalar›nda ileri yaﬂta TSH n›n artt›€›, TSH üst s›n›r›n›n 70-79 yaﬂ için
6 mIU/L , >80 yaﬂ için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› ve replasman dozu ayarlan›rken
bu eﬂik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.
3.3.2. Tedavi Takibi
Hedeflenen TSH de€erine var›l›ncaya kadar 6- 8 haftal›k dönemler ile takip edilmesi
gerekirse doz titrasyonu yap›lmas› önerilir.
l
l
Hedeflenen TSH de€erine ulaﬂ›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontrol edilmelidir.
3.3.3. Erken TSH takibi yap›lmas› gereken durumlar:
Cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaç de€iﬂimi, tiroid metabolizmas›n› etkileyen
ilaçlar›n kullan›m›, VKI ‘de h›zl› de€iﬂiklikler.
14
• Tedavi karar› verilmeden önce tiroid fonksiyon bozuklu€unun kal›c› oldu€una
karar verilmelidir. Tedaviye karar verirken, hastanın yaşı ve komorbiditeler
dikkate alınmalıdır.
• Tedavi :
TSH > 10 mIU/L ve T3-T4 normal olan tüm vakalar tedavi edilmelidir
TSH 4-10 mIU/L ve T3-T4 normal olan vakalarda aﬂa€›daki faktörlerin
birinin varl›€›nda tedavi edilmelidir:
Guatr varl›€›
Gebeler, ovulatuar disfonksiyonu, infertilitesi olan hastalar
Tiroid antikorlar› (Anti TPO ve/veya Anti Tg) pozitifli€i olan hastalar
TSH de€eri giderek artan hastalar
TSH de€eri iki kez 8 mIU/L bulunmuﬂ olan hastalar
Bipolar duygu durum bozuklu€u olan hastalar
• Tedavi için levotiroksin tercih edilmelidir. Levotiroksin 25-75 μg/gün gibi dozlar
yeterli olur.
• Baﬂlang›ç levotiroksin dozu 25 μg/gün al›n›p hedef TSH düzeyine ulaﬂana
kadar 6-8 haftal›k periodlar ile 12.5 μg/gün olacak ﬂekilde artt›r›lmas› önerilir.
Yaşa uygun TSH üst sınırı, hedef TSH düzeyi belirlenirken dikkate alınmalıdır.
• Hedeflenen TSH de€erine ulaﬂ›ld›ktan sonra 6-12 ayl›k dönemler ile kontrol
edilmelidir.
SUBKL‹N‹K H‹POT‹RO‹D‹
Subklinik Hipotiroidi Tedavisinde TEMD Önerisi
Kaynaklar
1. Andersen S, Pedersen KM, Brunn NH, Laurberg P. Narrow individual variations in serum T4 and T3 in normal
subjects: A clue to understanding of subclinical thyroid disease. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1068.
2. Klein I and Ojamaa K. Thyroid hormone and the cardiovascular system. N Eng J Med 2001;344:501.
3. Razvi S, Ingoe LE, McMillan CV, Weaver JU. Health status in patients with subclinical hypothyroidism. Eur J
Endocrinol 2005;152:713.
4. Chu JW, Crapol LM. The treatment of subclinical hypothyroidism is seldom necessary. J Clin Endocrinol Metab
2001;86:4591.
5. Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endoc Rev 2008;29:76.
6. Fatourechi V. Subclinical hypothyroidism: an update for primary care physicians. Mayo Clin Proc 2009;84:65.
7. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green
Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.
15
H‹POT‹RO‹D‹
H‹POT‹RO‹D‹
Tan›m: Hipotiroidi,doku düzeyinde tiroid hormonu yetersizli€i veya nadiren
etkisizli€i sonucu ortaya ç›kan bir hastal›kt›r.
Primer Hipotiroidi: Tiroid bezi yetersizliğinden kaynaklanan nedenlere ba€l›
Sekonder Hipotiroidi: TSH yetersizliğine ba€l› hipotiroidi
Tersiyer Hipotiroidi: TRH yetersizliğine ba€l› hipotiroidi
Primer hipotiroidi tan›s› TSH düzeylerine göre konur
TSH 0.5- 4 mIU/L normal (gebelik hariç)
TSH >4 mIU/L T3, T4 normal: subklinik hipotiroidi
TSH >10 mIU/L T4 ve/veya T3 düﬂük: aﬂikar hipotiroidi
TSH >10 mIU/L, T3, T4 düﬂük ve organ yetersizli€i: miksödem koma
4.1. TANI
Hipotiroidi ve subklinik hipotiroidiye sık rastlan›r. Yaﬂlanma ile ve kad›n cinsiyetinde s›kl›€›
yükselir. Primer hipotiroidinin en s›k nedenleri: süregen otoimmün tiroidit (Hashimoto
tiroiditi), tiroidektomi veya radyoaktif iyot tedavisi sonras›, ilaçlar (bak›n›z sayfa 39) ve
tiroidittir.
Hipotiroidi tan›s› laboratuvar veriler ile konulur Yüksek TSH, düﬂük T4 aﬂikar hipotiroidi için
esast›r. Subklinik hipotiroidide, ST4 düzeyi normal olabilir. Klinik belirti ve bulgular hipotiroidinin
ciddiyetine ve süresine ba€l›d›r.
4.1.1. Klinik Tan›
Halsizlik, yorgunluk, kilo alma, unutkanl›k, konsantrasyon zorlu€u, cilt kurulu€u, saçlarda
dökülme, üﬂüme, kab›zl›k, seste kabalaﬂma, düzensiz ve yo€un adet kanamalar›, infertilite,
kas sertli€i, kas a€r›lar›, karpal tünel sendromu, depresyon, demans görülebilir.
Kuru, soluk cilt, seyrek kaba saçlar, bo€uk kaba ses, bradikardi, refleks gevﬂemesinde
yavaﬂlama, miksödem (gode b›rakmayan), karpal tünel sendromu, guatr tespit edilebilir.
Ender perikard s›v›s›na rastlanabilir.
Kronik otoimmün tiroidite (Hashimoto) ba€l› olarak geliﬂen hipotiroidilerde, vitiligo, Pernisiyöz
anemi, romatoid artrit Tip 1 diabetes mellitus, Addison hastal›€› gibi otoimmün hastal›klar eﬂlik
edebilir.
Hipotiroidi/subklinik hipotiroidi, tan›s› konmuş vakalarda etiyolojiye yönelik tan› için, Anti TPO
antikoru ölçülmelidir. Prognozu belirlemede faydal› olur. Tiroid muayenesinde patolojik bulgu
saptanm›ﬂsa USG ile de€erlendirme önerilir. Hipotiroidi tan›s›nda USG ve tiroid sintigafisinin
yeri yoktur.
Sekonder ve tersiyer hipotiroidi de TSH düzeyi normal veya düﬂük olabilir. Klinik bulgular›n
yan›s›ra T4 düﬂüklü€ü bulgusu esat›r.
Laboratuvar bulgusu olarak, hiponatremi (uygunsuz ADH) , kreatinin yükselmesi,
hiperlipidemi, CPK yüksekli€i AST /ALT yüksekli€i tabloya eﬂlik edebilir.
4.2. PRİMER AŞIKAR HİPOTİROİDİ
Kal›c› hastal›€› olanlarda tedavi hayat boyudur. Tedavide T4 preparat›, Levotiroksin kullan›l›r.
tiroid ekstresi ve T3 kullan›lmamal›d›r.
16
H‹POT‹RO‹D‹
Ortalama yerine koyma dozu 1,6 μg/kg olmakla beraber, (1.4-1.8 µg/kg) kiﬂiden kiﬂiye uygun
dozlar de€iﬂiklik göstermektedir. Baﬂlang›ç dozu,hipotiroidinin süresine, ciddiyetine, birlikte
bulunan di€er hastal›klara ba€l›d›r. Tedavide baﬂlang›ç dozu, hastan›n yaﬂ›, hastal›€›n süresi,
hastal›€›n ciddiyetine ba€l›d›r.
Kardiyovasküler riski yüksek olan kiﬂilerde 12,5 μg/gün düﬂük dozla baﬂlay›p 4-6 haftal›k
dönemler ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSH düzeyine ulaﬂ›lmal›d›r. Riski olmayan
genç olgularda yar› dozda baﬂlan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.
4.2.1. Levotiroksin Replasman Tedavisinde TSH Hedefi
• Risk taﬂ›mayan gençlerde TSH 0.5-2.5 mIU/L’tur.
• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiﬂilerde, 65 yaﬂ üzerinde ,ileri osteoporozu olanlarda,
atriyal fibrilasyon varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/L
Gebelerde TSH: ilk trimester 0.1- 2.5 mIU/L, ikinci trimester için 0.2-3 mIU/L ve üçüncü
trimester için 0.3-3 mIU/L’dir
4.2.2. Tedavi Takibi
Günlük önerilen doza ulaştıktan sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesi için,
TSH düzeyine bak›lmal›d›r. Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›mak
gerekiyorsa 12.5-25 µg/kg art›ﬂlar yap›lmal›d›r.
Serum TSH düzeyi nomalleﬂinceye kadar izlemler 6-8 haftal›k intervalller ile yapılmalıdır.
Hedeflenen aral›€a ulaﬂ›p sabitleştikten sonra 6 ay -1 y›ll›k periodlar ile TSH takibi yap›lmal›d›r.
Erken TSH takibi yap›lmas› gerektiren durumlar: cerrahi, gebelik, araya giren hastal›klar, ilaç
de€iﬂimi, tiroid metabolizmasını etkileyen ilaçlar›n kullan›m›, VKI h›zl› de€iﬂikliklerdir.
Levotiroksin sabah aç karn›na al›nmal›d›r. ‹laç günde tek seferde ezilmeden su ile al›nmal›d›r.
İlaç aç karn›na alınmalı en erken 30 dk sonra yemek yenilmeli ve di€er ilaçlarla birlikte
al›nmamal›d›r. Levotiroksin prepatlar› ayni dozlarda, ayni tedavi edici etkinli€i göstermedi€i
için, tedaviye ayni preparatla devam etmek önemlidir. Ticari Preparat de€iﬂikli€inde dozun
yeterli olup olmad›€› 6-8 hafta içinde kontrol edilmelidir.
Tiroid hormon emilimi, hastan›n yaﬂ›, levotiroksin preparatlar› asit ortamda çözüldü€ünden
proton pompa inhibitörleri, çöliak hastal›€› ve malabsorbsiyondan etkilenebilir. Emilimdeki
de€iﬂiklikler, subklinik, klinik hipotiroidi veya hipertiroidi ile sonuçlanabilir. ‹laç etkileﬂimleri de
önemlidir; demir bileﬂikleri, kolestiramin, sükralfat, kalsiyum, alüminyum hidroksit gibi
antiasitler, levotiroksin emilimini etkileyebilir. Bu tür ilaçlar levotiroksin dozundan en az 4 saat
sonra al›nmal›d›r.
Hipokortizolemi (santral veya primer) kuﬂkusu varsa öncelikle adrenal rezerv de€erlendirilmeli
adrenal yetmezli€i olanlarda önce kortizol replasman› ard›ndan (1 hafta sonra) levotiroksin
replasman› yap›lmal›d›r.
Subklinik hipotiroidi ve miksödem koma tedavisi için iligili bölümlere bak›n›z.
4.3. Sekonder Hipotiroidide Tedavi
Sekonder hipotiroidide levotiroksin replasman tedavi prensipleri ve tedavi hedefleri aynıdır.
İzlemde, TSH düzeyi ölçülmemeli, serum sT4 düzeyi ile takip edilmelidir. Takiplerde ST4 değeri
normal aralık ortası ve 1/3 üst sınırda olmalıdır.
17
H‹POT‹RO‹D‹
Primer Aşikar Hipotiroidi Tedavisi TEMD Önerisi
• Hipotiroidide replasman tedavisi levotiroksin ile yap›lmal›d›r
• Kardiyovasküler riski yüksek olan kiﬂilerde levotiroksin 12,5 μg/gün düﬂük dozla
baﬂlay›p 6-8 haftal›k intervaller ile doz ayarlamas› yap›larak hedeflenen TSH
düzeyine ulaﬂ›lmal›d›r. Riski olmayan genç olgularda levotiroksin yar› dozda
baﬂlan›p 4-6 hafta içinde tam doza ç›k›labilir.
• Levotiroksin replasman tedavisinde TSH hedefi:
Risk taﬂ›mayan gençlerde “0.5-2.5 mIU/L” tur.
Kardiyovasküler riski yüksek olan kiﬂilerde, 65 yaﬂ üzerinde ,ileri osteoporozu
olanlarda, AF varl›€›nda TSH: 1-4 mIU/L
• Toplum çal›ﬂmalar›nda ileri yaﬂta TSH n›n artt›€› , TSH üst s›n›r›n›n 70-79
yaﬂ için 6 mIU/L, >80 yaﬂ için 7.5 mIU/L oldu€u hat›rlanmal› ve replasman
dozu ayarlan›rken bu eﬂik de€erler göz önüne al›nmal›d›r.
• Tedaviye baﬂlad›ktan 6-8 hafta sonra, dozun uygun olup olmad›€›n›n de€erlendirilmesi
için, TSH düzeyine bak›lmal›d›r
• Doz ayarlamas› ile 6-8 haftal›k periodlar ile yap›lmal›. Doz artt›mak gerekirse
12.5-25 µg/kg art›ﬂlar yapılmalıdır.
• Serum TSH düzeyi hedeflere ulaşıncaya kadar izlemler 6-8 haftal›k
aralıklar ile yap›lacakt›r. Hedeflenen aral›€a ulaﬂ›p stabilleﬂtikten sonra
6 ay-y›ll›k aralıklarla TSH takibi yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical
Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for
the evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.
2. Roti E, Minelli R, Gardini E, Braverman LE. The use and misuse of thyroid hormone. Endocr Rev 1993;14:401.
3. Gillett M. Subclinical Hypothyroidism: Subclinical Thyroid Disease: Scientific Review and Guidelines for
Diagnosis and Management JAMA 2004;291:228.
4. Clinical Practice Guideline. Management of Thyroid Dysfunction during Pregnancy and Postpartum: An
Endocrine Society Clinical Practice Guideline J Clin Endocrinol Metab 2007:92 (8 Suppl):S1.
5. Thyroid function disorders - Guidelines of theNetherlands Association of Internal Medicine. Neth J Med
2008;66:134.
6. ATA Guidelines.Available at. http://thyroidguidelines.net/
18
Tan›m: Tiroid hormonlar›n›n normalin üst s›n›r›, TSH düzeyinin normalin
alt›nda (TSH <0.5 mIU/L) oldu€u durumdur. TSH nın düşük bulunmasına yol
açan diğer nedenler ekarte edilmelidir.
SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹
SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹
Subklinik hipertiroidi TSH düzeylerine göre iki gruba ayr›l›r: Bu iki durumun ay›rt
edilmesi hastan›n takibi ve tedavi karar› bak›m›ndan önemlidir.
1. TSH düﬂük ama tayin edilebilir düzeyde (0.1< TSH <0.5)
2. TSH tayin edilemez düzeyde (<0.1 mIU/L)
5.1. KLİNİK
En s›k neden tiroidin benign veya malign hastal›klar›nda kullan›lan levotiroksin tedavisidir,
Etyoloji aﬂikar hipertiroidi nedenleri ile benzerdir.
Subklinik hipertiroidi durumunun kal›c› olup olmad›€›n› anlamak tedavi karar› aç›s›ndan
önemlidir. Bu nedenle tiroid hormonlar›n›n takibi gerekir. Takip için ayl›k periodlar ile en az 3
kez TSH de€eri ölçümü önerilir. İyot "uptake" i ve tiroid sintigrafisi ayırıcı tanıda yardımcıdır.
60 yaﬂ›ndan büyük vakalarda TSH <0.1 mIU/L ise atrial fibrilasyon, postmenapozal kad›nlar ve
erkeklerde osteoporoz riski artm›ﬂt›r.
Takip özellikle genç ve orta yaﬂ hastalar› tedavi etmek konusunda karar verdiricidir. Yaﬂl›larda
subklinik hipertiroidinin ilk bulgusu atrial fibrilasyon olabilir. Bu nedenle yaﬂl› hastalar bekletilmeden tedavi edilmelidirler.
5.2. TEDAV‹
Asemptomatik genç hastalar tedavi edilmeden izlenebilir. Genç semptomatik ve/veya kardiak
riski olanlarda düﬂük doz antitiroid ilaç kullan›lmal›d›r. ‹lk tercih metimazol’dür. 5-15 mg/gün
metimazol semptomlar› kontrol eder. Metimazolün kullan›lamad›€› durumda ikinci tercih
olarak propiltiyourasil 50-150 mg/gün kullan›labilir.
Subklinik hipertiroidinin tedavisinde beta blokerler adrenerjik hiperaktiviteyi azaltt›klar› için
semptomatik tedavide etkindirler.
5.2.1. Tedavi Endikasyonlar›
TSH < 0.1 mIU/ml olan vakalarda aﬂa€›daki faktörlerden en az birinin varl›€›nda tedavi önerilir:
l
AF veya AF riski olanlarda
l
60 yaﬂ üstünde olanlarda
l
Kan›tlanm›ﬂ osteoporoz veya osteopenisi olanlarda
TSH 0.1< TSH <0,5 mIU/ml olan vakalar için 3-6 ayl›k periodlar ile takip edilmelidir.
Semptomatik vakalarda (taﬂikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker, osteoporoz/osteopeni
olanlarda bisfosfonat tedavisi kullan›labilir
Tüm subklinik hipertiroidi vakalar›nda iyot al›m›n›n k›s›tlanmas› gerekir.
Cerrahi ve radyoaktif iyot ile ablatif tedavi karar› için etyolojik neden göz önüne al›nmal›d›r.
19
SUBKL‹N‹K H‹PERT‹RO‹D‹
Subklinik Hipertiroidi Tedavisinde
TEMD Önerisi
• TSH: 0.1< TSH <0.5 aras›nda olan genç ve orta yaﬂ hastalar takip edilmeli, genç
semptomatik ve kardiak riski olan hastalarda düﬂük doz antitiroid kullan›lmal›d›r.
• TSH: 0.1< TSH <0.5 mIU/L aras›nda olan hastalar yaﬂl› ve post menopozal
dönemde iseler tedavi edilmelidir.
• TSH < 0.1 mIU/L olan vakalarda aﬂa€›daki faktörlerden en az birinin varl›€›nda
tedavi önerilir:
AF veya AF riski olanlarda (kapak hastal›€›, atrium geniﬂlemesi)
>60 yaﬂ
Kan›tlanm›ﬂ osteoporoz veya osteopeni
• TSH 0,1< TSH <0,5 mIU/L olan vakalar 3-6 ayl›k periodlar ile takip edilmelidir.
Semptomatik vakalarda (taﬂikardi, palpitasyon, anksiyete) beta bloker,
osteoporoz/osteopeni olanlarda bisfosfonat tedavisi kullan›labilir.
• Tüm subklinik hipertiroidi vakalar›nda iyot al›m›n›n k›s›tlanmas› gerekir.
Kaynaklar
1. Bernadette B, Emiliano AP, Michale K, Martin S, Sebastione F, Gaetano L. Subclinical hyperthyroidism:clinical
features and treatment options. Eur J Endocrinol 2005;152:1.
2. Sawin CT, Geller A, Wolf PA, Belanger AJ, Baker E, Bacharach P, Wilson PW, Benjamin EJ, D'Agostino RB. Low
thyrotropin concentrations as a risk factor for atrial fibrillation in older persons. N Eng J Med 1994;331:1249.
3. Toft A D. Subclinical Hyperthyroidism N Eng J Med 2001;345:512.
4. Bernadette B, David SC. The clinical significance of subclinical thyroid dysfunction. Endocr Rev 2008;29:76.
20
Tan›m: Tirotoksikoz: Kayna€› ne olursa olsun tiroid hormon fazlal›€›n› ifade
eden genel terimdir.
Hipertiroidi: Tiroid bezinden tiroid hormon yap›m›n›n artmas›ndan kaynaklanan
tiroid hormon fazlal›€›n› ifade eder.
Subklinik hipertiroidi: Bask›lanm›ﬂ TSH ( <0,5 mIU/L) ile birlikte normal T3,T4
Aﬂikar (klinik) hipertiroidi: Bask›lanm›ﬂ TSH ile birlikte yüksek T3,T4 bulunmas›n› ifade eder.
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Tablo 1: Hipertiroidi ve tirotoksikoz nedenleri
Hipertiroidi nedenleri:
Graves hastal›€›
Toksik MNG
Otonom toksik nodül
Korionik hormon art›ﬂ›na ba€l› nedenler
• Trofoblastik hastal›klar (koriyokarsinom, mol hidatiform)
• Gestasyonel hipertiroidi
‹yoda ba€l› hipertiroidi (jod basedow, amiodaron)
Struma ovari
Metastatik fonksiyonel tiroid kanseri
Nonotoimmün hipertiroidi:
TSH salg›layan tümörler
Tiroid hormon direncinin baz› formlar›
Tirotoksikoz nedenleri:
Tiroiditler
Struma ovarii
Ekzojen tiroid hormonu fazlal›€›
6.1. TANI
6.1.1. Klinik ve Laboratuvar
Hipertiroidizm tanısı anamnez ve etraflı bir fizik muayene ile başlar. Anamnez sonrası,
hipertiroidi düşündüren bulgu ve belirtiler (halsizlik, sinirlilik, çarpıntı, kilo kaybı, nefes darlığı,
sıcağa tahammülsüzlük, iştah artışı, oligomenore, terleme, yumuşak dışkılama veya diyare,
göz belirtileri) ile başvuran bir hastada, tanıyı kesinleştirmek için ilk yapılacak laboratuar testi
TSH ve sT4 olmalıdır. sT4 normal bulunduğunda T3 bakılmalıdır. Baskılanmış TSH ile birlikte
normal T3 ve sT4 bulunması subklinik hipertiroidiyi, yüksek ST4 ve/veya T3/ST3 (total T3 tercih
edilmelidir) bulunması aşikar (klinik) hipertiroidiyi gösterir. Normal TSH ve yüksek sT4
bulunması, TSH adenomu veya tiroid hormon direncini telkin eder. Laboratuvar olarak
hipertiroidi tanısının doğrulanması sonrasında, etyolojiye yönelik ayırıcı tanı testlerinin başında
RAIU (veya Tc uptake) gelmelidir. Böylece düşük uptake’li hipertiroidiyi (tirotoksikoz; tiroiditler,
eksojen tiroid hormon kullanımı) normal-yüksek uptake’li hipertiroididen (hipertiroidi;Graves
hastalığı, MNTG, OTN) ayırmak mümkün olabilir. TSH-R antikoru, Graves tanısının kesin olmadığı
durumlarda (özellikle sessiz tiroidit-Graves hastalığı ayırıcı tanısında) başlangıçta kullanılabilir.
Tiroglobulin, eksojen tiroid hormon kullanımına bağlı tirotoksikozun tanınmasında faydalıdır.
Tiroid sintigrafisi, toksik multinodüler guvatr (TMNG) ve otonom toksik nodül (OTN) tanısında
hiperaktif nodülleri göstermede yararlı olabilir.
21
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Hipertiroidi Tan›s›
TEMD Önerisi
• Hipertiroidi tan›s› baskılı TSH, yüksek T3,T4 düzeyleri ile konulur.
• Hipertiroidi ayırıcı tanısında kuşku varsa RAIU (veya 99mTc uptake) ölçülmelidir.
• Uptake yap›lamad›€› durumlarda tiroid sintigrafisi (zemin aktivitesi ile k›yaslanarak)
kullan›labilir.
• Otoimmün tiroid hastal›€› düﬂünüldü€ünde anti TPO ölçülmelidir.
• Tiroglobülin ölçümü faktisiyöz hipertiroidi ay›r›c› tan›s›nda önemlidir. Düﬂük/
ölçülemez tiroglobülin düzeyleri d›ﬂar›dan fazla tiroid hormon al›m›na iﬂaret eder.
6.2. Graves Hastal›€›nda Tedavi
Graves hastal›€›na ba€l› hipertiroidi tedavisinde antitiroid ilaç (AT‹), radyoaktif iyot (RAI-131)
ve cerrahi seçenekleri söz konusudur. Her tedavi seçene€inin olumlu ve olumsuz yanlar›
vard›r. Hiçbiri ideal bir tedavi yöntemi olarak kabul edilemez. Bu yöntemlerin her hastaya
göre gözden geçirilmesi ve daha sonra uygulanmas› en do€ru olan›d›r. Tedavi yollar›
hastaya ayr›nt›l› olarak anlat›lmal›, iyi ve kötü yanlar› belirtilmeli, bu seçimde onay›
al›nmal›d›r.
6.2.1. Antitiroid İlaç (AT‹)
AT‹ olarak metimazol, özel durumlarda propiltiyourasil kullan›lmal›d›r. Propiltiyourasil
gebelikte seçilmesi gereken ilaçt›r. Etkisini metimazole metabolize (10 mg/6 mg) olarak
gösteren karbimazol ise ülkemizde bulunmamaktad›r.
AT‹, primer tedavi olarak uzun süreli (1-1.5 y›l) kullan›labildi€i gibi, ablatif tedaviye haz›rl›k
döneminde, geçici olarak da kullan›labilir. Metimazol ve propiltiyourasilin immun sistem
üzerine do€rudan etkisi uzun süreli remisyon ihtimaline katk›da bulunur. Böylelikle hastalar
1-2 y›l AT‹ alt›nda ötiroid tutularak otoimmun olay›n azalmas› beklenir. Metimazol (MMI) 1040 mg/gün, propiltiyourasil (PTU) 100-300 mg/gün ortalama dozlar›nda kullan›l›r. Seyrek
olarak daha yüksek dozlara ç›k›lmas› gerekebilir. Uzun süreli AT‹ ile tedavi karar› verilen
hastalarda baﬂlang›çta 3-6 hafta aral›klarla kontrol edilerek doz azalt›lmas› yap›l›r, en etkin
en ufak doz bulunmaya çal›ﬂ›l›r. Daha sonra 1.5-2 ayl›k aral›klarla takibe devam edilir.
AT‹ kullan›m› s›ras›nda baz› yan etkiler görülebilir. Kaﬂ›nt›, deri döküntüsü, artralji gibi minör yan
etkiler yan›nda agranulositoz, toksik hepatit (PTU), kolestatik sar›l›k (MMI), vaskülit gibi daha
önemlileri de ortaya ç›kabilir. Hastalara olas› yan etkiler konusunda bilgi verilmeli, baz› belirtiler
için uyar›lmal›d›r. ‹lac› kullan›rken bo€az a€r›s› ve ateﬂ oldu€unda ilac›n› keserek hekimini
aramas› tembih edilmelidir.
AT‹ ile uzun süreli tedavi yap›lan hastalarda ortalama ilaç kullan›m süresi 1-2 y›ld›r. Baz›
hastalarda (aktif oftalmopatisi olanlar, genç hastalar (<20 yaﬂ), yaﬂl› hastalar, ablatif tedaviyi
kabul etmeyenler gibi) bu süre uzat›labilir. AT‹ kesildikten sonra ilk 3 ay 4-6 haftada, daha sonra
3-6 ayda tiroid hormonlar› (sT4 ve TSH, hipertiroidinin nüksü kuﬂkusu olanlarda T3) takip
edilmelidir. AT‹ ile tedavinin en önemli dezavantaj›, nüks olas›l›€›n›n yüksek (%30-70) oluﬂudur.
Yeterli süre ve dozda AT‹ kullan›m› sonras› nüks geliﬂti€inde veya ciddi yan etki ç›kt›€›nda
beklemeden RAI-131 veya cerrahi gibi daha kesin bir tedavi yöntemi tavsiye edilmelidir.
22
Ön planda T3 sekresyonu olan hipertiroidide T3 düzeyi düﬂünceye kadar AT‹ dozunu
ayarlamaya devam etmeli, T3 düzeyi düﬂtükten sonra h›zl›ca ablatif tedavi düﬂünülmelidir.
RAI-131 uygulamas›, genellikle ayaktan, baz› ﬂartlarda (yaﬂl›, kardiyovasküler hastal›klar›
olanlar) yat›r›larak yap›labilir. RAI-131 tedavisini takiben, 3-4 gün içerisinde boyunda a€r› ve
ﬂiﬂlik ile birlikte akut tiroidit geliﬂebilir. Seyrek bir durum olan bu komplikasyonu önlemede
antienflamatuvar ilaçlar ve gerekirse kortikosteroid tedavisi verilir. RAI-131 tedavisini izleyerek
tiroid dokusunun destrüksiyonuna ba€l› olarak haz›r tiroid hormonlar›n›n kana s›zmas› ile
k›sa süreli hipertiroidi alevlenmesi görülebilir. Radyoaktif iyot verilmesinden sonraki 1-2 hafta
içinde geliﬂen bu durum yaﬂl› ve kardiyovasküler hastal›€› olanlarda önem taﬂ›r. Hipertiroidi
bulgu ve belirtilerin artmas›na ve kalp hastal›€›n›n dekompansasyonuna yol açabilir. RAI-131
sonras› hipertiroidi alevlenmesinin sorun yarataca€› hastalar ve a€›r hipertiroidisi bulunanlar
tedaviden önce birkaç hafta AT‹ ile haz›rlanarak ötiroid hale getirilir. Genç ve hafif hipertiroid
hastalara AT‹ ile haz›rl›k yap›lmadan RAI-131 tedavisi verilebilir. RAI tedavisi planlanan
hastalarda, PTU RAI’un etkisine direnç oluﬂmas›na sebep olabildi€i için tercih edilmemelidir.
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
RAI-131 Tedavisi: Hipertiroidi (Graves) tedavisinde uzun y›llard›r baﬂar› ile kullan›lan bir ablatif
yöntem olan RAI-131 tedavisi Kuzey Amerika’da öncelikle tercih edilir. Gebelik ve emzirme
dönemi, RAI-131 uygulama için mutlak kontrendikasyon teﬂkil eder. Daha göreceli çekinceler
aras›nda ileri oftalmopati, büyük guatr, intratoraksik guatr, mutlak cerrahi gerektiren
(malignite kuﬂkusu, bas› belirtisi gibi) durumlar, 20 yaﬂ alt›ndaki hastalar say›labilir. Ablatif
tedavi karar› verilen hastalarda, RAI-131 veya cerrahi tercihi, hasta görüﬂü ve onay› al›narak,
hastalar›n di€er özellikleri gözden geçirilerek, bireysel düzeyde yap›lmal›d›r.
AT‹, RAI tedavisinden en az 5 gün önce, ilac›n kesilmesinin riskli oldu€u vakalarda ise 48
saat öncesinden kesilmelidir. Hastalar›n büyük k›sm›nda RAI-131 verilmesini izleyerek bir
süre daha AT‹ tedavisine devam edilir. RAI tedavisi sonras›nda, kesilmesi riskli oldu€u için
AT‹’a tedaviden ancak 48 saat önce ara verilmiﬂ olan hastalarda, yine 48 saat sonra AT‹
tedavisine baﬂlanmal›d›r. Riski düﬂük kiﬂilerde AT‹ tedavisine RAI-131 verilmesinden 5 gün
sonra baﬂlanabilece€i gibi, tekrar AT‹ baﬂlanmayarak hasta takibe de al›nabilir.
Ötiroidi/subklinik hipotiroidi baﬂlad›ktan sonra AT‹ dozu azalt›larak kesilir. RAI tedavisinin
etkisi 6-8 hafta içinde görülmeye baﬂlar. Bu nedenle tedavinin etkinli€inin belirlenmesi için
tiroid testlerinin de€erlendirilmesi iﬂlemden 2 ay sonra yap›lmal›d›r. Kal›c› hipotiroidi
gerçekleﬂmesi ile birlikte tedaviye Levotiroksin replasman› eklenir.
‹kinci doz RAI-131 tedavisi en erken 6 ay sonra verilmelidir. (Bir önceki RAI tedavisinin etkinli€ini
de€erlendirmek için).
Oftalmopati varl›€›nda kortikosteroid tedavi korumas› ile RAI-131 verilebilir. Genç yaﬂ
hipertiroidisinin tedavisinde RAI-131 veya cerrahi seçimi, hasta ve hekimin birlikte alaca€› bir
karard›r.
6.2.2. Cerrahi
Hipertiroidi (Graves) tedavisinde ablatif tedavi karar› verildikten sonra RAI-131 ve cerrahi
aras›nda bir seçim yap›l›r. Büyük ve/veya intratorasik guatr, bas› belirtisi, nodül varl›€›,
nodülde kanser kuﬂkusu, AT‹ yan etkisi, AT‹ tedavisinin yetersiz kald›€› veya kullan›lamad›€›
gebelik hipertiroidisi, RAI-131 tedavisini reddetme cerrahi seçiminin endikasyonlar›n›
oluﬂturur. A€›r Graves oftalmopatisi ve genç yaﬂ (<20) hipertiroidisi nisbi endikasyonlard›r.
Cerrahi öncesi AT‹ ile hastalar›n ötiroid olmas› sa€lan›r. Cerrahi tedavinin komplikasyonlar›,
hipoparatiroidi ve nervus recurrens hasarlanmas›, bu konuda deneyimli ve bilgili cerrahi
ekibin elinde oldukça düﬂük orandad›r (<%1). Kal›c› hipotiroidi cerrahi tedavinin beklenen
ve istenen sonucudur. Hipotiroidi bakiye dokunun boyutu ile ilgilidir. Geride b›rak›lan doku
yeterli tiroid hormonu üretecek miktarda ise, bir süre ötiroidi sa€lansa bile hipertiroidinin
nüksetmesi ihtimali vard›r.
23
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Graves Hastalığında Tedavi Seçimi TEMD Önerisi
• Tedavi seçeneklerinin olumlu ve olumsuz yönleri hastaya ayr›nt›l› olarak
anlat›lmal›, karar birlikte verilmelidir.
• ‹lk baﬂvuruda her üç tedavi için gerekli olan endikasyonlar (gebelikte AT‹
kullan›m›, büyük veya nodüllü guatrda cerrahi seçimi gibi) d›ﬂ›nda AT‹, RAI-131
ve cerrahi tercih s›ras› tavsiye edilir.
• Yeterli süre AT‹ kullan›m› sonras›nda nüks geliﬂti€inde s›ras› ile RAI-131 ve
cerrahi tedavi önerilir.
• AT‹ tedavisi s›ras›nda takip baﬂlang›çta 3-6 haftal›k aralıklar ile, sonras›nda
2 ayda bir TSH ve sT4, sT3 ile yap›lmal›d›r.
• Tedavi öncesinde tam kan say›m› AST/ALT bak›lmal›d›r. Testlerde bozukluk
varsa takip edilmelidir.
• Yüksek ATİ dozlarında AST, ALT takibi yapılmalıdır
6.2.3.1. AT‹ Yan Etkisi Oluﬂtu€unda Tedavi
AT‹ kullan›m›na ba€l› minör yan etkiler, önemsiz deri bulgular›, artralji, gastrointestinal
bulgular, tad alma bozukluklar› genellikle tedaviyi engellemez. AT‹ kullan›m› s›ras›nda %12 oranda ilaç kesilmesini gerektiren yan etkiler (agranulositoz, poliartrit, ANCA+ vaskülit,
hepatit, kolestaz) görülebilir. En korkulan yan etki olan agranulositoz (mutlak granulosit
say›s› <500/mm3) %0,1-0,5 oran›nda görülür ve genellikle ilk 3 ay içinde ortaya ç›kar.
Hastalara AT‹ reçetesi verilirken “bo€az a€r›s› ve ateﬂ” görüldü€ünde ilac›n kesilmesi ve
hekimin aranmas› tembih edilmelidir. Bu tavsiye, s›k kan say›m›ndan daha etkili bir
önlemdir. Hipertiroidi seyrinde lenfopeniye ve karaci€er enzim art›ﬂlar›na rastlanabilece€i
için tedavi öncesi kan say›m› ve enzimlerin bilinmesi yan etkilerin de€erlendirilmesinde
önemlidir. Mutlak nötrofil say›s› <1500/mm3 oldu€unda AT‹ kesilmelidir. AT‹ ile tedavi
s›ras›nda granulositopeni agranulositoz habercisi olabilir. Böyle durumlarda s›k kan say›m›
yap›lmas›, hipertiroidiye ba€l› granulositopeniden ay›rmada faydal› olabilir. Yan etki nedeni
ile AT‹ kesilmesi, hipertiroidi tedavisinin daha çabuk ve köklü yöntemlerle yap›lmas›n›
gerektirir. Bu durumda hasta ötiroid ise, hastan›n özelliklerine göre RAI-131 veya cerrahi
yap›labilir. Hasta hipertiroid durumda ise, amaç, ablatif tedaviye kadar ötiroidinin
sa€lanmas›d›r. Hipertiroidi hafif ise RAI-131 verilebilir. Beraberinde beta bloker verilmesi
semptom ve bulgular› hafifletmede önemli bir yard›mc› tedavidir. RAI-131 tedavisini takiben
5-7. günde baﬂlanarak stabil iyot (sature potasyum iyodür (SPİ): 1-3 damla/gün veya
lugol: 3-5 damla/gün; yaklaﬂ›k 1 ay süreyle) kullan›lmas›, tirotoksik bulgular›n daha h›zl›
düzelmesini sa€lar.
Cerrahi tedavi seçildi€inde, ameliyat öncesinde beta bloker ve gerekirse kortikosteroid
tedavi, ötiroidi sa€lanmas›nda yararl› olur. Yaln›zca beta bloker ve kortikosteroid ile
haz›rlanan hastalar klinik olarak ötiroid olsalar bile cerrahi s›ras›nda tiroid krizi riski vardır.
A€›r hipertiroidi, plazmaferez gibi daha invazif iﬂlemleri gerektirebilir.
24
TEMD Önerisi
• AT‹ ile geliﬂebilecek önemli yan etkiler yak›ndan takip edilmelidir.
Agranulositoz riski için hastalara “bo€az a€r›s› ve ateﬂ” oldu€unda hekimini
aramas› ve ilac› kesmesi gerekti€i anlat›lmal›, bu ifade AT‹ reçetesine yaz›lmal›d›r.
• AT‹ ‘a ba€l› hayat› tehdit eden komplikasyon varl›€›nda ilaç kesilmeli baﬂka bir
AT‹ kullan›lmamal›d›r.
• AT‹ kesildi€inde ötiroid olan hastalar vakit geçirmeden RAI-131 veya cerrahi ile
kesin tedaviye yönlendirilmelidir.
• ATI tedavisi kesildikten sonra hipertiroidinin devam etmekte oldu€u hastalarda
RAI-131 ve/veya takiben stabil iyot kullan›m› (5-7 gün sonra baﬂlamak üzere
SPİ 1-3 damla/gün, yaklaﬂ›k 1 ay süreyle) planlanmal›d›r.
• Hafif hipertiroidisi olan vakalarda beta bloker ve destek tedavi ile haz›rlan›p
anestezi uyar›larak cerrahi uygulanabilir.
• A€›r/dirençli vakalarda kesin tedavi öncesi, (cerrahi veya RAI) ötiroidizmin
sa€lanmas›nda plazmaferez kullan›labilir.
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Graves Hastal›€›nda AT‹ Yan Etkisi Gösteren Vakalarda Tedavi
6.3. YAﬁLI HASTADA H‹PERT‹RO‹D‹
Yaﬂl› hastalarda da en s›k hipertiroidizm nedeni Graves hastalığı ve TMNG’dir. . Ancak
genç hastalarda daha seyrek görülebilecek di€er hipertiroidi nedenlerine bu hastalarda
daha s›k rastlanabilir. Toksik multinodüler guatr, özellikle iyot al›m›n›n yetersiz oldu€u
bölgelerde, Graves hastal›€›n›n peﬂinden önemli bir hipertiroidizm sebebi olarak yer al›r.
Bu yaﬂ diliminde, önceden multinodüler guatr› bulunan hastalar›n, yüksek iyot içeren,
amiodaron gibi ilaçlar veya radyo kontrast maddeler ile karﬂ›laﬂmalar› TMNG geliﬂiminde
rol oynar. Yaﬂl› hastalarda replasman veya süpresyon amac› ile tiroid hormonu kullan›m›
s›ras›nda yatrojenik tirotoksikoz bulgular› ortaya ç›kabilir. Sessiz tiroidit, subakut
tiroidit veya daha seyrek görülen hipertiroidi/tirotoksikoz nedenlerine bu grupta da
rastlanabilir.
Yaﬂl› hastalarda hipertiroidizmin tan› ve tedavisinde baz› farkl›l›klar vard›r. Hipertiroidinin
kolay tan›nabilmesini sa€layan baz› bulgu ve belirtilerin görülmemesi ve durgun ifade,
yaﬂl›da hipertiroidiyi tarif eden “apatetik hipertiroidi” tan›m›n›n ortaya ç›kmas›na yol
açm›ﬂt›r. Yaﬂl›larda hipertiroidizmin hiperadrenerjik ve hipermetabolik etkilerine daha az
rastlan›r. Aksine böyle hastalar, baﬂl›ca atrial fibrilasyon ve kalb yetersizli€i gibi kalb
hastal›€› bulgular› ve aç›klanamayan kilo kayb› ile baﬂvururlar. Hipertiroidi tan›s›nda
bask›lanm›ﬂ TSH, tek baﬂ›na yeterli olmayabilir. Baz› ilaçlar (glukokortikoid, dopamin gibi)
ve tiroid d›ﬂ› hastal›klar hipertiroidi olmaks›z›n TSH düﬂüklü€üne neden olabilir. Düﬂük TSH
olan bir hastada ST4 ve T3/ST3 bak›lmal›d›r. Genellikle T3 ve T4 birlikte yükseldi€i halde,
sadece T3 yüksekli€i (T3 toksikozu) veya baﬂl›ca iyot içeren ilaçlar›n kullan›ld›€› hastalarda
görülen, sadece T4 yüksekli€inin (T4 toksikozu) hakim oldu€u hipertiroidi ﬂekillerine
rastlanabilir. Hipertiroidi tan›s› kesinleﬂtikten sonra Graves d›ﬂ› nedenleri belirleyebilmek
için RAIU (veya 99 mTc uptake) ve gerekirse USG yap›lmal›d›r. ‹ntratorasik guatr ﬂüphesi
olan seçilmiﬂ hastalarda BT (kontrasts›z yap›lmas› tercih edilir) veya MRG araﬂt›rma
listesine eklenebilir.
Yaﬂl› hipertiroidi tedavisinde, hastal›€›n ciddiyeti, hastan›n genel durumu ve hipertiroidi nedeni
dikkate al›nmal›d›r. Geçici tirotoksikoz d›ﬂland›ktan sonra, AT‹ (metimazol tercih edilir)
baﬂlanarak hastalar›n h›zla ötiroid hale getirilmesi gerekir. Ötiroidizm sa€land›ktan sonra
Graves ve TMNG’ye ba€l› hipertiroidinin kesin tedavisinde öncelikle RAI-131 düﬂünülmelidir.
Büyük ve bask› yapan ya da intratorasik yerleﬂimli TMNG varlığında ve habaset kuşkusunda,
hastan›n genel durumu izin veriyorsa cerrahi tercih edilebilir. Kesin tedavi yap›lam›yor veya
hasta taraf›ndan reddediliyorsa, uzun süreli küçük doz AT‹ kullan›labilir.
25
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Yaﬂl› Hastalarda Hipertiroidi Tan› ve Tedavisi TEMD Önerisi
• Yaﬂl› hastada hipertiroidi tan›s› düﬂük TSH, yüksek T4 ve/veya yüksek T3
ile konur. Tan›y› de€erlendirirken TSH düﬂüklü€ü yaratan ilaçlar (özellikle iyotlu
ilaçlar) ve tiroid d›ﬂ› hastal›k olas›l›€› ak›lda tutulmal›d›r.
• Hastalar›n h›zl› bir ﬂekilde AT‹ ile (baﬂl›ca metimazol) ötiroid hale gelmeleri sa€lanmal›d›r.
• Toksik adenomlar için, ötiroidizm sonras› RAI-131 ve seçilmiﬂ hastalarda cerrahi ile kesin
tedavi düﬂünülmelidir.
• Kesin tedaviyi istemeyen ve genel durumu buna izin vermeyen hastalarda uzun
süreli düﬂük AT‹ bir seçenek olabilir.
6.4. AM‹ODARON T‹ROTOKS‹KOZU/H‹PERT‹RO‹D‹S‹ (AT)
Amiodaron, yayg›n olarak kullan›lan ve iyot içeren antiaritmik bir ilaçt›r. A€›rl›€›n›n %37’si
kadar iyot içerir. Yaklaﬂ›k 75 mg iyot bulunduran 200 mg’l›k tabletin al›nmas› sonras›
günde 6 mg iyot sal›n›m› gerçekleﬂir. Yar›lanmas› 50-60 gündür ve baﬂl›ca ya€ dokusunda
depo edildi€inden kesildikten sonra da etkisi devam edebilir. Amiodaron kullanan
hastalar›n %14-18’inde tiroid fonksiyon bozuklu€u geliﬂebilir. ‹yot yeterli bölgelerde
hipotiroidiye, iyot yetersiz bölgelerde hipertiroidiye daha s›k rastlan›r. Amiodaron
hipertiroidisi iki farkl› klinik tablo gösterir: iyot hipertiroidisine (jod Basedow etkisi) benzer bir
klinik ﬂekil olan tip I ve sessiz tiroidit benzeri destrüktif tirotoksikoz, tip II (Tablo 2). Her iki tipte
Tablo 2: Tip I ve II Amiodaron tirotoksikozunun karşılaştırmalı özellikleri*
Patogenez
Anamnezde tiroid hastalığı
Tiroid antikorları
Fizik muayene
RAIU
Dopler sonografi
99mTc-Sesta MIBI “uptake”
Spontan remisyon olasılığı
Takipte hipotiroidi olasılığı
Tedavi seçeneklerine yanıt
AT- I
İyot hipertiroidisi
Evet
Sık
Diffüz veya nodüler guatr
Düşük-normal
Damarlanma normal-artmış
Artış
Nadir
Nadir
Perklorat ve tiyonamid
AT-II
Destrüktif tirotoksikoz
Hayır
Seyrek
Bazen ufak guatr
Düşük-sıfıra yakın
Damarlanma azalmış
Azalma
Var
Var
Prednizolon
*Kaynak 5 ve 6 dan yararlanılarak hazırlanmıştır
Amiodorona Ba€l› Tirotoksikoz Tedavisi
TEMD Önerisi
• Altta yatan hastal›k izin veriyorsa amiodaron kesilmelidir.
• Tip I AT’nde metimazol ve perklorat ve tip II’de spontan remisyon geliﬂmiyorsa
kortikosteroid verilmelidir.
• Ço€unlukla oldu€u gibi ay›r›m yap›lam›yorsa, perklorat,metimazol ve
kortikosteroid ile birlikte verilmeli, yeterli cevap al›namayan hastalarda 4-6 hafta
sonra kortikosteroid azalt›larak kesilmeli ve metimazol ile devam edilmelidir.
Amiodaronun kesilemedi€i veya yeniden baﬂlama ihtiyac› olan hastalarda
ablatif tedavi imkan› araﬂt›r›lmal›d›r.
26
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
de sT4 ve T3 yüksek (T4 ön planda, T3/T4 oran› azalm›ﬂ), TSH bask›l›d›r. RAIU, tip II’de daha
belirgin olmak üzere, her ikisinde de düﬂüktür. Doppler ultrasonografi ile tip I AT’da artm›ﬂ
damarlanma görülmesine karﬂ›n, tip II’de bu bulguya rastlanmaz. Hastalar›n bir k›sm›nda
s›n›fland›rma yap›lamaz. Böyle bir durumda her iki tipin bir arada oldu€u kabul edilebilir.
Tip I amiodaron hipertiroidisinde metimazol (ortalama 20-30 mg/gün) ve perklorat
kullan›l›r. Baﬂlang›çta birkaç hafta süreyle perklorat (< 1 g, 2-3 doza bölünmüﬂ olarak)
verilmesi iyileﬂmeyi h›zland›r›r. Ülkemizde bulunmayan Na-perklorat (300 mg/1 ml)
maksimum 1 ay verilebilir. Yüksek dozda 1 aydan uzun süre kullan›lmamal›d›r. Potasyum
perklorat eczaneye haz›rlat›labilir (kaﬂede 250 mg ). Perklorat kullan›l›rken böbrek ve kemik
ili€i ile ilgili yan etkilere dikkat edilmelidir. Tip II AT’da ise, e€er hafif bir klinik tablo varsa, bir
süre spontan remisyon beklenebilir. Yeterli düzelme görülmüyorsa veya baﬂlang›çta daha
ciddi bir klinik söz konusu ise kortikosteroid (prednisolon 20-40 mg/gün) tedavisi baﬂlan›r.
‹lk baﬂvuruda, kar›ﬂ›k (tipI+tip II) ﬂekil oldu€u düﬂünülürse metimazol ve KS birlikte
verilmelidir. E€er KS ile 4-6 hafta sonra yeterli cevap al›namaz ise KS azalt›larak kesilir ve
AT‹ ile tedaviye devam edilir. Altta yatan hastal›k izin verirse amiodaron kesilmelidir.
Kesilemiyorsa AT‹ ile tedaviye devam edilir. Amiodaronun kesilemedi€i hastalarda veya
yeniden baﬂlanmas› ihtimali söz konusu oldu€unda, cerrahi tedavi veya seçilmiﬂ
hastalarda RAI-131 uygulamas› planlanmal›d›r.
6.5. GEBEL‹KTE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹
Gebelikte hipertiroidinin tan›nmas› belirtilerinin gebelik belirtileri ile kar›ﬂabilmesi yüzünden zor
olabilir. Göz bulgular› d›ﬂ›nda birçok bulgu ve belirti her ikisinde de görülebilir. Tan› düﬂük TSH ve
yüksek ST4/ST4 indeksi ve ST3 ile kesinleﬂir. Gebelikte TT4’ ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarak
al›nmal›d›r. Normal gebeli€in ilk 3 ay›nda TSH düﬂüklü€ünün beklenen bir bulgu oldu€u
unutulmamal›d›r. Tedavide küçük dozlarda propiltiyourasil (PTU) tercih edilir. Amaç hastan›n hafif
hipertiroid ( ST4 gebelik d›ﬂ› normal aral›€›n üst s›n›r›) durumda tutulmas›d›r. Metimazolün (MMI),
mutlak bir kontrendikasyon teﬂkil etmemesine ra€men, plasentay› daha kolay geçti€i ve az
say›da bildirilen yan etkisi (aplasia cutis gibi) nedeni ile kullan›lmas› önerilmez. Gerekirse ikinci
trimestrden itibaren kullan›lmas›n› öneren yazarlar vard›r. Takip, hastal›€›n ve hastan›n durumuna
göre 4-6 haftal›k aral›klarla yap›l›r. Gebeli€in olumlu etkisi ile di€er otoimmun hastal›klarda oldu€u
gibi, gebeli€in ilerleyen aylar›nda hipertiroidi genellikle hafifler ve hatta AT‹ tedavisinin kesilmesi
mümkün olabilir. Hastalar, yeni do€an›n tiroid hastal›klar› bak›m›ndan uyar›lmal› ve bebe€in tiroid
hormon düzeyleri ile geçici tiroid hastal›klar› için araﬂt›rma yap›lmal›d›r. Do€umdan 6 hafta sonra
hipertiroidinin alevlenmesi ihtimali göz önünde bulundurularak tiroid hormon takibi yap›lmal›d›r.
Kontrol edilemeyen veya yüksek doz AT‹ gereksinimi gösteren hastalarda fetusun yaﬂam›n›
tehlikeye atmayacak dönemde (ikinci trimestrden sonra ) cerrahi tedavi düﬂünülebilir.
Gebelikte Hipertirodi Tan› ve Tedavisi-TEMD Önerisi
• Gebelikte hipertiroidi tanısı düşük TSH, yüksek T4/sT4, sT4 indeksi ve yüksek sT3
düzeylerine göre konulur.
• Gebelikte Total T4’ün üst s›n›r› normalin 1.5 kat› olarak kabul edilmelidir.
• Geçici gestasyonel tirotoksikoz ay›r›m› ilk 12 hafta için yap›lmal›d›r . On iki haftadan
uzun hipertiroidisi olan vakalar hipertiroidi tedavisi aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.
• Gebelikte hipertiroidi tedavisi, tan›s› kesinleﬂtikten ve özellikle geçici gestasyonel
tirotoksikoz ile ay›r›c› tan›s› yap›ld›ktan sonra PTU (150-300 mg/gün) ile yap›lmal›d›r.
• Amaç hastan›n hafif hipertiroid/ötiroid durumda tutulmas›d›r. S›k aral›klarla
(4 hafta) kontrol yap›lmal›, hipotiroidiye (T4’ün düﬂmesine) izin verilmemelidir.
• ‹dame yüksek doz ( PTU >150 mg/gün) ihtiyac› gösteren a€›r hipertiroidide uygun
dönemde cerrahi tedavi düﬂünülebilir.
• PTU tercih edilmelidir.
• Gestasyonel tirotoksikozu ekarte etmek ve neonatl hipertiroidi riskini azaltmak için
için 2. Tirimesterda TSH reseptör antikoru bak›lmal›d›r.
• Perinatoloji takibi sa€lanmal›d›r
27
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
6.6. GRAVES OFTALMOPAT‹S‹NDE H‹PERT‹RO‹D‹ TEDAV‹S‹
Graves hastal›€›nda ciddi oftalmopati oran› %5 civar›ndad›r. Hafif ve orta derecede
oftalmopati varl›€›nda hipertiroidi tedavisinde genel kurallar uygulanabilir. AT‹ ve cerrahi
tedavinin, hipotiroidi tedavisinin erken yap›lmas› ﬂart› ile, oftalmopati seyrinde olumsuz etkisi
beklenmez. Hastan›n cerrahi sonras› hipotiroid kalmas›na izin verilmemelidir. RAI-131
tedavisinin oftalmopati seyrine etkisi ise tart›ﬂmal›d›r. Özellikle sigara içenlerde RAI-131 sonras›
göz bulgular›nda a€›rlaﬂma veya yeni göz bulgusu oluﬂmas› ihtimali artmaktad›r. Birlikte
kortikosteroid kullan›lmas› radyoaktif iyodun olumsuz etkisini ortadan kald›rmaktad›r. A€›r
oftalmopatide hipertiroidi tedavisinin seçimi yine hastan›n kat›l›m› ile belirlenmelidir. Her üç
tedavinin oftalmopati seyrindeki etkileri anlat›lmal›, seçim birlikte yap›lmal›d›r.
Graves Oftalmopatisinde Hipertiroidi Tedavisi-TEMD Önerisi
• Sigara kesilmelidir.
• Erken dönemde bu konuda deneyimli bir oftalmolo€un takibi sa€lanmal›d›r.
• Aktif ve a€›r Graves oftalmopatisi varl›€›nda hipertiroidi tedavisi her üç
yöntemle de yap›labilir, ancak AT‹ ilk tercihtir.
• GO hafif ve aktif olan ve RAI-131 tedavisi yap›lacak hastalarda, profilaksi amac› ile
kortikosteroid tedavi kullan›lmal›d›r. RAI tedavisinden 1-3 gün sonra baﬂlamak
üzere 0.3 -0.5 mg/kg oral prednisolon toplam 3 ay boyunca verilmelidir.
• A€›r GO olan vakalarda RAI tedavisi zorunlu olmad›kça verilmemelidir
6.7. TOKSİK MULT‹NODÜLER GUATR (TMNG), OTONOM TOKS‹K
NODÜL (OTN)
TMNG ve OTN’de hipertiroidi tedavisi kal›c› (ablatif) tedavi olmal›d›r. Kal›c› tedavi öncesi haz›rl›k
amac› ile ötiroidi sa€lan›ncaya kadar AT‹ verilmelidir. Genç ve sa€l›kl› eriﬂkinlerde, büyük ve
intratorasik guatr› veya kanser kuﬂkusu bulunan hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha
uygundur. Tek nodül bulunan ve bas› belirtisi olmayan hastalarda RAI-131 verilebilir. Cerrahi
tedavi için riskli olan veya cerrahi tedaviyi kabul etmeyen hastalarda ‹‹AB sonras› RAI-131
kullan›labilir. ‹leri yaﬂta ablatif tedaviyi kabul etmeyen veya kardiyolojik sorunu bulunan
hastalarda, ufak dozlara inilebiliyorsa, AT‹ ile tedaviyi sürdürmek mümkündür. Böyle
hastalarda 3-4 ayl›k aral›klarla tiroid hormonlar› bak›larak takip yap›lmal›d›r.
Toksik Multinodüler Guatr ve Otonom Nodül Tedavi Yaklaﬂ›m›
TEMD Önerisi
• TMNG ve OTN’de hipertiroidi tedavisi kal›c› (ablatif) tedavi olmal›d›r.
• TMNG tedavisi, AT‹ ile ötiroidi sa€land›ktan sonra cerrahi veya RAI-131 ile
olmal›d›r. Hasta ve/veya hastal›€›n durumuna göre iki tedaviden biri öncelik kazanabilir.
• Genç, asemptomatik,hafif hipertiroidisi olan vakalar ATİ almadan RAI tedavisi alabilirler
• Kal›c› tedavi öncesi haz›rl›k amac› ile ötiroidi sa€lan›ncaya kadar AT‹ verilebilir.
• Genç ve sa€l›kl› eriﬂkin, büyük ve intratorasik guatr veya kanser kuﬂkusu bulunan
hastalarda cerrahi tedavi seçilmesi daha uygundur.
• Tek veya s›n›rl› say›da hiperaktif nodül varl›€›nda ve bas› belirtisi olmayan hastalarda
RAI-131 verilebilir.
28
Tiroid krizi veya kriz tehdidi, hipertioidi bulgularının daha belirgin olduğu ve yeterli tedavi
yapılmadığı takdirde yüksek morbidite ve mortalite taşıyan bir durumdur. Tirotoksikoz ve tiroid
krizi (tiroid fırtınası) arasındaki ayırım genellilkle hekimin kararına bağlıdır. Bu ayırımı daha objektif
olarak yapabilmek amacı ile Burch&Wartofsky tarafından bir puanlama sistemi geliştirilmiştir.
Tanıyı kesinleştirmek için böyle bir değerlendirme yapılabilir. Ancak, tirotoksikoz belirti ve
bulguları daha ciddi olan hastalarda, klinik olarak karar verilmesi ve kriz tehdidi dikkate alınarak,
tedavide hızlı davranılması daha akılcı bir yaklaşımdır.
Hastalar›n erken dönemde tan›nmas› ve tedavilerinin planlanmas› sayesinde tiroid krizinin
s›kl›€›nda belirgin azalma olmuﬂtur. Tiroid krizi genellikle Graves hastal›€›na ba€l› hipertiroidide
görülmesine ra€men di€er hipertiroidi ﬂekillerinde de ortaya ç›kabilir. Tan›s› ve bulgular›
hipertiroidi ile benzerlik gösterir. Tiroid krizinde belirti ve bulgular daha abart›l› düzeydedir. Ateﬂ,
bulant›, kusma, ﬂuur bulan›kl›€› gibi bulgu ve belirtiler eklenebilir. Tan›y› kesinleﬂtirecek, hipertiroidi
tan›s›nda kullan›lanlardan farkl›, ek bir laboratuvar bulgusu yoktur. Tam geliﬂmiﬂ tiroid krizine az
rastlan›lmakla birlikte kriz tehdidi taﬂ›yan ve a€›r hipertiroidi bulgular› gösteren hastalarla
karﬂ›laﬂmak daha olas›d›r. Böyle bir durumda daha h›zl› davranmal›, klinik tan›da kuﬂku yoksa
kriz tedavisine baﬂlanmal›d›r.
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
6.8. TİROİD KRİZİ (TİROİD FIRTINASI)
Tablo 3: Tiroid krizi tedavisi
Hipertiroidi etkisini azaltan tedavi
1) Antitiroid tedavi (yeni hormon yapımını önlemek amacı ile)
Propiltiyourasil, 200-400 mg, po 6-8 saatte bir veya
Metimazol, 20-25 mg, po 6 saatte bir
2) Tiroid hormon salgılanmasının azaltılması
Satüre potasyum iyodür (SPİ), 3-5 damla, po 6 saatte bir
Lugol solüsyonu, 4-8 damla, po 6-8 saatte bir
Sodyum ipodat (308 mg/500 mg tablet) 1-3 g/gün po
İyopanoik asit, 1 g po 8 saatte bir 24 saat süreyle, sonra 500 mg po 12 saatte bir
3) Beta adrenerjik blokaj
Propranolol, 60-80 mg 6 saatte bir
Atenolol, 50-200 mg po/günde
Metoprolol, 100-200 mg po/günde
Nadolol, 40-80 mg po/günde
Esmolol (İV), 50-100 ug/kg/dak
Destek tedavi
1) Kolaylaştırıcı (altta yatan) hastalık tedavisi
2) Sıvı ve elektrolit desteği
Ateş düşürücü-sedatif-antibiyotik (gereğinde)
3) Glukokortikoid tedavi
Hidrokortizon, 50-100 mg İV 6-8 saatte bir veya eşdeğeri
4) Ek tedaviler
Lityum karbonat, 300 mg po 8 saatte bir
Kolestramin, po 4 g/günde 4 kez
Plazmaferez
po, ağız yolu ile
29
TİROTOKSİKOZ/HİPERTİROİDİ
Tirotoksikozun ağırlaşmasına, tiroid krizi veya kriz tehdidine dönüşmesine, genellikle
kolaylaştırıcı bir faktör yol açar (infeksiyonlar, diyabetik ketoasidoz, miyokard infarktüsü,
cerrahi, travma, serebrovasküler olaylar, pulmoner tromboembolizm, doğum). Tiroid krizi
ATİ tedavisinin kesilmesi, büyük miktarda iyot alımı, radyoaktif iyot tedavisi, bazı ilaçların
(aspirin, psödoefedrin gibi) kullanımı sonrasında da tarif edilmiştir. Ancak infeksiyonlar,
kolaylaştırıcı olaylar içinde en önemli yeri tutmaktadır.
Tedavi, destek tedavisi ve hipertiroidinin etkilerini azaltmaya yönelik tedaviler olarak iki
gruba ayr›labilir. S›v› tedavisi, gerekirse antibiyotik, ateﬂ düﬂürücüler, kolaylaﬂt›r›c› hastal›€a
yönelik tedaviler ve kortikosteroid tedavi destek tedavileridir. Farmakolojik tedavi olarak
tiroid hormon sentezini azaltan ilaçlar [AT‹ (PTU veya MMI)], tiroid hormon salg›lanmas›n›
azaltan potasyum iyodür 3-5 damla/günde 3 defa (1 damlas›nda 38 mg iyot), lugol 4-8
damla / günde 3 defa (1 damlada 6-8 mg iyot), iopanoik asit ve sodyum ipodat, lityum gibi
ilaçlar ve beta bloker kullan›l›r. ‹yot verilecek hastalarda AT‹ dozunun en az 1 saat önceden
al›nmas›na dikkat edilmelidir.
Tiroid Krizinde Tedavi TEMD Önerisi
• Hipertiroidi krizinden süphe edildi€inde tedaviye ivedilikle baﬂlanmal›d›r
• Hipertiroidi krizi veya kriz tehdidi taﬂ›yan hastalarda destek tedavisi olarak yeterli s›v›,
kortikosteroid, sedatif verilmeli, varsa altta yatan hastal›kla mücadele edilmelidir.
• Yüksek doz AT‹ (PTU 200-400 mg, po 6-8 saatte bir, MMI 20-25 mg,
po 6 saatte bir),
• AT‹ verilmesinden en az 1 saat sonra sature potasyum iyodür,
3-5 damla/günde 3 defa veya Lugol 4-8 damla/günde 3 defa ve beta bloker verilmelidir.
• Non selektif beta bloker (propranolol) tercih edilmelidir.
Kaynaklar
1. Bahn SR, Burch BH, Cooper SD, Garber RJ, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall R, Montori MV, Rivkees
AS, Ross JA and Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of
the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists.Thyroid 2011;21:1169.
2. Bindu N, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:617.
3. Bindu N, Burman K. Thyrotoxicosis and Thyroid Storm. Endocrinol Metab Clin North Am 2006;35:663.
4. Davies TF, Larsen R. Thyrotoxicosis. In: Kronenberg HM, Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR (Eds) Williams
Textbook of Endocrinology. Saunders, Philadelphia, 2008;p:333.
5. Eskes SA, Wiersinga WM. Amiodarone and thyroid. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab 2009;23:735.
6. Martino E, Bartalena L, Bogazzi F, Braverman LE. The effects of amiodarone on the thyroid. Endocr Rev
2001;22:240.
30
Tan›m: Graves Orbitopati (GO) retroorbital dokular›n otoimmün bir hastal›€›d›r.
GRAVES ORBİTOPATİSİ
GRAVES ORBİTOPATİSİ
7.1. TANI
7.1.1. Klinik Tan›
GO genellikle hipertiroidi tan›s› ile birlikte veya hipertiroidi tedavisi baﬂland›ktan sonra ortaya
ç›kar; vakalar›n az bir k›sm›nda ise hipertiroidi tan›s›ndan önce ya da hasta ötiroid iken de
geliﬂebilir.
Hastalar›n büyük k›sm›nda göze kum kaçma hissi, fotofobi, aﬂ›r› göz yaﬂarmas› gibi hafif göz
semptomlar›, %70’inde belirti olarak görüntüde de€iﬂiklik vard›r. Bu de€iﬂiklik daha çok göz
kapa€› retraksiyonu, proptozis veya periorbital ﬂiﬂmeye ba€l› olarak ortaya ç›kar. En s›k bulgu
üst göz kapa€› retraksiyonudur (%90-98) ve e€er yoksa tan› yeniden sorgulanmal›d›r. Göz
kapa€› genellikle laterale do€ru retrakte olur ve bu GO için patognomoniktir. Kullan›lan teﬂhis
yontemine gore insidans ve prevalans de€iﬂebilir. Hastalar›n %3-5’inde görmeyi tehdit eden
ciddi göz tutulumu (distroid optik nöropati veya korneal ülser) mevcuttur. Çift görme, orbital
a€r›, görmede bulan›klaﬂma, renk alg›lamas›nda bozulma gibi semptomlar distroid optik
nöropatinin habercisi olabilir.
7.1.2. Klinik De€erlendirme
GO’de hastal›€›n derecelendirilmesinde “aktivite” ve “ﬂiddet” kavramlar› vard›r. GO genel seyri
itibar›yla farkl› dönemlerden geçer. ‹lk olarak inflamasyonun eﬂlik etti€i, göz belirti ve
bulgular›nda kötüye gidiﬂin oldu€u “baﬂlang›ç dönemi” görülür. Bu dönemi, bulgu ve
belirtilerin stabil kald›€› “plato dönemi” izler. Bundan sonra tedrici bir “iyileﬂme dönemi” baﬂlar
fakat baz› belirti ve bulgular kal›c›d›r. Son dönemde ise inflamasyon düzelmiﬂ, ödem çözülmüﬂ
ve ilerleme durmuﬂtur.
Hastal›k Aktivitesi: inflamasyonun varl›€›na ve ﬂiddetine iﬂaret etmektedir.
Hastal›€›n Şiddeti: Hastal›k dönemlerinden herhangi birinde hastadaki fonksiyonel veya
kozmetik de€iﬂiklerin derecesini tan›mlar.
Hastal›k Aktivitesinin De€erlendirilmesi: Aktivite de€erlendirmesinde “Klinik Aktivite
Skoru” (KAS) kullan›larak inflamasyon bulgular› de€erlendirilir. KAS hastan›n ilk muayenesinde
de€erlendirilir.
31
GRAVES ORBİTOPATİSİ
Hastal›k aktivitesinin de€erlendirilmesi:
GO hastal›k ﬂiddetinin de€erlendirilmesi:
Hastal›k aktivitesinin de€erlendirilmesi:
GO hastal›k ﬂiddetinin de€erlendirilmesi:
Aktivite de€erlendirmesinde “Klinik Aktivite
Skoru” (KAS) kullan›larak inflamasyon bulgular› de€erlendirilir. KAS hastan›n ilk muayenesinde de€erlendirilir. Takip eden muayenelerde sonradan ortaya ç›kan belirti ve
bulgular da üzerine eklenerek ilerleme varsa belirlenmiﬂ olur.
TEMD ﬂiddet de€erlendirmesinde European
Group
On
Graves'
Orbitopathy
(EUGOGO) son olarak yay›nlanan konsensus
raporunda aﬂa€›daki kriterlerin kullan›m›n›
önermektedir. Hastal›k ﬂiddeti aç›s›ndan üç
gruptan birine dahil edilmesi klinik kullan›m
kolayl›€› sa€lamaktad›r.
Her bir kriter 1 puan olmak üzere 5 yumuﬂak doku bulgusu ve 2 belirti toplam 7 puanla de€erlendirilir. Yedi puan üzerinden 3
ve daha fazlas›n›n saptanmas› aktif hastal›€a iﬂaret eder.
GO ﬂiddet de€erlendirme kriterleri
• Kapak aç›kl›€› (milimetre cinsinden
kapak kenarlar› aras›ndaki uzakl›k)
• Göz kapaklar›nda ﬂiﬂlik (yok/
müphem, orta, ciddi)
• Göz kapaklar›nda k›zar›kl›k (yok/var)
• Konjuktivada k›zar›kl›k (yok/var)
• Konjunktival ödem (yok/var)
• Karünkül veya plika inflamasyonu
(yok/var)
• Egzoftalmus (ayn› hasta için ayn› Hertel
ekzoftalmometre ve ayn› interkantal
mesafe kullan›lalarak milimetre
cinsinden ölçüm)
• Subjektif diplopi skoru
o 0= diplopi yok
o 1= aral›kl› diplopi, ör. yorgunken
ya da uyand›ktan sonra primer
bak›ﬂ pozisyonunda geliﬂen
o 2= sabit olmayan diplopi, ör. Uç
bak›ﬂlarda diplopi
o 3= sürekli diplopi, ör. primer ya
da okuma pozisyonunda sürekli)
• Göz kaslar›nda etkilenme (derece
cinsinden göz hareketleri)
• Korneal etkilenme
(yok/punktat keratopati/ülser)
• Optik sinirde etkilenme
[düzeltmeden sonra görme keskinli€i,
renkli görme, optik disk, relatif afferent
pupiller defekt (yok/var), optik sinir kom
presyonundan ﬂüpheleniliyorsa görme
alan›]
GO de klinik aktivite skoru
Klinik aktivite skoru (KAS)
• Spontan retrobulber a€r›
• Yukar› ya da aﬂa€› bak›ﬂla a€r›
• Göz kapaklar›nda k›zar›kl›k
• Konjuktivada k›zar›kl›k
• Göz kapaklar›nda ﬂiﬂme
• Karünkül ve/veya plika inflamasyonu
• Konjunktival ödem
32
Hafif GO:
Günlük hayat› etkileyen yak›nmas› immünsupresif tedaviyi veya cerrahi müdahaleyi
gerektirmeyecek kadar hafif olan hastalar.
Bu hastalarda genelde ﬂu durumlardan en az biri mevcuttur:
• Minör kapak retraksiyonu (<2 mm),
GRAVES ORBİTOPATİSİ
7.1.3. Hastal›k Şiddetine Göre GO S›n›flamas›
• Hafif yumuﬂak doku tutulumu,
• Irk ve cinse göre normalden <3 mm artm›ﬂ egzoftalmus,
• Geçici diplopi ya da diplopi yok,
• Lubrikanlara yan›t veren korneal maruziyet
Orta-Ciddi GO:
Görmeyi tehdit eden GO’si olmay›p aktif dönemde immünsupresif tedaviyi, inaktif dönemde
ise cerrahi müdahaleyi hakl› ç›karacak kadar günlük hayat› etkileyen yak›nmas› olan hastalar.
Bu hastalarda genelde ﬂu durumlardan en az biri mevcuttur:
• ≥2 mm kapak retraksiyonu,
• Orta-ciddi yumuﬂak doku tutulumu,
• Irk ve cinse göre normalden ? 3 mm egzoftalmus,
• Aral›kl› ya da sürekli diplopi
Görmeyi Tehdit Eden GO:
Distiroid optik nöropatisi (DON) ve/veya korneada çatlak geliﬂen hastalar. Bu grup
hastaya acil tedavi gerekmektedir.
7.2. GO’DA TEDAVİ
7.2.1. Sigaran›n B›rak›lmas›:
Graves hastal›€› olan tüm hastalar sigaran›n GO üzerine zararl› etkileri aç›s›ndan
bilgilendirilmeli ve hastalar›n sigaray› b›rakmas› sa€lanmal›d›r. Hastalar›n gerekirse sigara
b›rakma ünitelerine yönlendirilerek profesyonel yard›m almalar› sa€lanmal›d›r.
ﬁu noktalar hastalara vurgulanmal›d›r:
• Sigara içmek GO geliﬂimi aç›s›ndan risk yaratmaktad›r: Sigara içenlerde GO geliﬂme riskinde
7-8 kat art›ﬂ söz konusudur[2]. GO’nin ciddiyeti, içilen sigara say›s›yla direkt iliﬂkilidir[3].
• Mevcut GO’nin kötüleﬂmesine neden olmaktad›r.
• GO’ye yönelik tedavilerin etkinli€ini azaltmaktad›r.
• Radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden sonra GO ortaya ç›kmas› ya da ilerlemesi riskini artt›rmaktad›r.
• Sigaray› b›rakanlarda GO’nin kötüleﬂme riski azalmaktad›r.
7.2.2. GO‘de Hipertiroidi Tedavisi:
Tiroid fonksiyonlar› kontrol alt›nda olmayan (hiper ya da hipotiroid) hastalarda GO seyri daha
kötü olmaktad›r. Bu nedenle seçilen tedavi yöntemi her ne olursa olsun hastalar bir an önce
ötiroid hale getirilmeli; ötiroidizmin stabil ﬂekilde devam› sa€lanmal›d›r. Tedavi de€iﬂikli€inin
erken aﬂamalar›nda tiroid fonksiyonlar›n›n s›k kontrolü gereklidir (her 4-6 haftada bir).
GO’nin seyrinde antitiroid ilaç tedavisi ve tiroidektominin ötiroidizmin sa€lanmas›ndan öte
etkisinin olmad›€› bilinmektedir. Cerrahi sonras› erken dönemde hipotiroidiye izin
verilmemesi GO geliﬂimini engelleyebilir.
33
GRAVES ORBİTOPATİSİ
7.2.2.1. ATI Tedavisi: Antitiroid ilaç tedavisinin en büyük dezavantaj› ilaç kesilmesinden sonra
hipertiroidizmin s›kl›kla nüks etmesidir.
7.2.2.2.RAI Tedavisi: Büyük guatr› veya nonfonksiyonel nodülleri olan hastalarda ve
çocuklarda tercih edilmemektedir, gebelerde ise kesinlikle kontrendikedir.
RAI tedavisinin, özellikle takip eden 6 ay içerinde, yeni GO geliﬂimi ya da mevcut GO’nin seyri
üzerine olumsuz etkisi oldu€u düﬂünülmektedir.
• Bu konuda yap›lm›ﬂ olan az say›daki randomize çal›ﬂmada RAI tedavisi sonras›nda
hastalar›n %15-37’sinde GO progresyonunda art›ﬂ izlenmiﬂtir [5-7]. Bu risk art›ﬂ› özellikle
RAI tedavisi öncesi orbitopatisi olan, sigara içen, ﬂiddetli hipertiroidisi olan, TSH veya TSH
reseptör antikoru düzeyleri yüksek hastalar için söz konusudur.
• RAI tedavisi verilecek tüm hastalarda öncelikle antitiroid ilaçlarla ötiroidi sa€lanmal›
ve hastalara sigara b›rakt›r›lmal›d›r.
• Aktif GO olup RAI verilmesi planlanan hastalara proflaktik steroid tedavisi verilmesi
RAI’un GO üzerine olan olumsuz etkisini engelleyebilir. Proflaktik steroid tedavisi RAI
tedavisinden 1-3 gün sonra oral prednizolon 0.3-0.5 mg prednizon/kg/gün ﬂeklinde
baﬂlanarak 3 ayda azalt›larak kesilmelidir. Daha k›sa süreli (1-2 ay) tedavinin de
eﬂit düzeyde koruyucu olabilece€i düﬂünülmektedir. RAI verilmesinden 1 gün sonra
baﬂlanarak 6 hafta süreyle daha düﬂük dozda (0.2 mg/kg predinizolon)
• ‹naktif GO olan hastalar ise RAI tedavisi sonras› hipotiroididen kaç›n›ld›€› ve sigara
kullan›m› gibi risk faktörleri olmad›€› sürece steroid verilmeden RAI tedavisi alabilirler.
• Hipotiroididen kaç›nmak için hastalara RAI tedavisinden 2 hafta sonra tiroid
hormon düzeylerine bak›larak levotiroksin tedavisi baﬂlanmal›d›r.
7.2.2.3.GO’de Semptomatik Tedavi:
Yeterli kapak kapanmas› olmay›p korneas› aç›kta kalan veya göz kurulu€u semptomlar› olan
hastalarda lubrikan göz damlalar› veya merhemler, uykuda gözlerin bantla kapat›lmas›,
Fotofobi ve rüzgar veya so€uk havaya karﬂ› güneﬂ gözlü€ü kullan›lmas›, K›sa süreli steroid ya
da non-steroid göz damlalar›, semptomatik diplopisi olan hastalarda prizma gözlük, gece
yatarken yast›k baﬂ›n›n yükseltilmesi (periorbital ödemin azalt›lmas›na yard›mc› olur; bu
konuda diüretik tedavinin faydas› oldu€u düﬂünülmemektedir) gibi uygulamalar semptomatik
tedavide kullan›labilir.
7.3. GO’DA TEDAVI YAKLAﬁIMI
7.3.1. Hafif GO Tedavisi
Hastalar›n ço€unda uygun olan yaklaﬂ›m yak›n takiptir. Riskleri faydalar›ndan çok daha fazla
olmas› nedeniyle steroid tedavisi önerilmez. Hayat kalitesinde ciddi bozulma olan nadir
hastalarda tedavi düﬂünülebilir.
7.3.2. Orta-Ciddi GO Tedavisi
Aktif hastal›k varl›€›nda ilk basamak tedavi medikal tedavi (steroid) ± orbital irradiasyon (OR),
inaktif hastal›k varl›€›nda ise cerrahi tedavidir.
7.3.3. Steroid Tedavisi:
Aktif hastal›kta ilk basamak tedavi steroid tedavisidir. Tercih edilen yol steroidlerin yüksek
dozda intravenöz olarak verilmesidir. Yumuﬂak doku inflamasyonunu en iyi kontrol eden
yöntem IV steroid tedavisidir ve birçok randomize çal›ﬂmada oral steroid tedaviye üstün
oldu€u daha az yan etki ile iliﬂkili oldu€u gösterilmiﬂtir. Ayr›ca IV steroid tedavisi ile 1-2 hafta
içerisinde yan›t de€erlendirilebilmekte ve yan›ts›z hastalarda erken dönemde, Cushing
bulgular› geliﬂmeden tedavi de€iﬂikli€i yap›labilmektedir.
34
Birbirini takip etmeyen günlerde ve tek seferde tercihen 500 mg/gün olacak ﬂekilde
uygulanmas› önerilmektedir.
• IV steroid tedavinin dezavantaj› yan etki olarak hepatik yetmezlik geliﬂebilme
ihtimalidir. Fakat bu nadiren ve total dozun 8 gramı geçti€i hastalarda izlenmektedir.
Dolay›s›yla kümülatif metilprednizolon dozunun 8 gram› geçmemesi önerilmektedir.
GRAVES ORBİTOPATİSİ
Intravenöz (IV) steroid tedavisiyle ilgili genel prensipler ﬂunlard›r:
• Yüksek doz IV steroid verilecek olan hastalar karaci€er disfonksiyonu, hipertansiyon,
peptik ülser hikayesi, diyabet, idrar yolu enfeksiyonu ve glokom, tüberküloz varl›€›
aç›s›ndan taranmal› ve tedavi sonras› geliﬂebilecek yan etkiler aç›s›ndan izlenmelidir.
Diyabet ve/veya hipertansiyon steroid tedavisi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.
Tedaviye başlamadan önce hepatit B ve C serolojisi değerlendirilmeli; gerekiyorsa
Gastroenteroloji bölümünden görüş alınmalıdır. IV steroid tedavisi için yap›lan çal›ﬂmalarda
etkinli€i gösterilmiﬂ farkl› uygulama protokolleri mevcuttur . Farkl› protokol uygulamalar›nda
dikkat edilmesi gereken kümülatif dozun 8 gram› geçmemesidir. S›k kullan›lan bir protokol 6
hafta boyunca haftada bir kez metilprednizolon 500 mg, takiben 6 hafta boyunca haftada bir
kez metilprednizolon 250 mg (kümülatif doz 4.5 gram), ard›ndan oral steroid ile devam
edilmesi ﬂeklindeki uygulamad›r.
Oral steroid tedavisinde baﬂlang›ç dozu 1 mg/kg/gün prednizolon veya eﬂde€eridir. Steroid
dozunun hangi h›zla azalt›laca€› klinik yan›ta göre belirlenmekle birlikte Bu dozun 2 hafta sure
ile kullan›lmal› ard›ndan azlat›larak 2-3 ay içinde kesilmesi önerilir. Genel olarak haftada 5-10
mg’l›k azaltmalar güvenli görünmektedir. Oral steroidlerin etkin olabilmeleri için yüksek
dozlarda (genelde > 40 mg prednizon/gün) ve uzun süreli verilmelidir.
Uzun süreli (>3 ay) oral steroid (ortalama günlük doz 5 mg prednizon veya eﬂde€eri)
kullan›lacak hastalarda bisfosfonat kullan›m› önerilmektedir. IV steroid kullan›m›nda
bisfosfonatlar›n yeri konusunda yeterince veri olmamakla birlikte kullan›m›n önerilmesi
mant›kl› görünmektedir.
Retrobülbar veya subkonjuktival steroid enjeksiyonlar›n›n oral ya da IV steroid tedavisine
üstünlü€ü yoktur, ayr›ca göz küresine hasar riski taﬂ›r. Bu nedenlerle önerilmezler.
7.3.3.1. Orbital ‹rradiasyon (OR)
Diplopisi veya gözde hareket k›s›tl›l›€› (ekstraoküler kas tutulumu) geliﬂen aktif hastalarda OR
düﬂünülmelidir. Düﬂük kümülatif dozlardaki OR’nun (10 Gy) daha yüksek dozlardakine (20 Gy)
benzer etkisi oldu€u ve daha iyi tolere edilebilece€i düﬂünülmektedir. >20 Gy dozlar
önerilmemektedir.
35 yaﬂ›ndan genç hastalarda potansiyel malignite geliﬂim riski göz önünde bulundurulmal›d›r.
Diyabetik retinopati ve ciddi hipertansiyon retinal mikrovasküler de€iﬂiklikleri artt›rabilece€i için
OR için kesin kontrendikasyon kabul edilmektedir. Retinopatisi olmayan diyabet konusunda
yeterli kan›t olmamas› nedeniyle OR için rölatif kontrendikasyon kabul edilmektedir.
Oral steroid ile OR kombinasyonu her iki tedavinin tek baﬂ›na etkisine üstündür.
7.3.3.2.Cerrahi Tedavi
Diyabet ve/veya hipertansiyon cerrahi tedavi için kontrendikasyon kabul edilmemelidir.
Rehabilitatif cerrahi en az 6 ayd›r inaktif hastal›€› olan kiﬂilerde uygulanmal›d›r. Cerahi yöntem
hastan›n ihtiyac›na göre seçilmeli ve belirli bir s›ra dahilinde uygulanmal›d›r (s›rayla orbital
dekompresyon, ﬂaﬂ›l›k cerrahisi ve kapak cerrahisi).
35
GRAVES ORBİTOPATİSİ
7.4. GÖRMEYİ TEHDİT EDEN GO
Bu durum acil tedavi gerektirmektedir.
7.4.1. Görmeyi Tehdit Eden Korneal Çatlama
Kornea İyileﬂene Kadar: S›k topikal lubrikan uygulanmas›, nem odas› yaratan gözlükler,
blefarorafi, tarsorafi ve di€er geçici tedbirler,Bu tedaviler yetersiz kal›rsa sistemik steroid veya
cerrahi dekompresyon düﬂünülebilir.
Korneal perforasyon/ciddi ülserasyon geliﬂmesi durumunda: antibiyotik tedavi, acil
yap›ﬂt›rma, kalkan olarak amniyon membran uygulanmas› veya korneal graftleme
Korneal çatlama kontrol alt›na al›nd›ktan sonra kapak kapanmas›n› iyileﬂtirici (korneal
çatlaman›n tekrarlanmas›n› önleyici) tedavi
7.4.2. Distiroid Optik Nöropati
Distiroid optic nöropati olan hastalarda etkinli€i kan›tlanm›ﬂ tedaviler steroid kullan›m› ve
cerrahi dekompresyondur.
Ilk tercih edilen tedavi yüksek doz IV steroidlerdir. ‹ki hafta içerisinde IV steroidlere yetersiz yan›t
ya da yan›ts›zl›k durumunda veya steroid dozu/süresi ciddi yan etki ortaya ç›kard›ysa acil
cerrahi dekompresyon yap›lmal›d›r.
7.4.3. Görmeyi Tehtid Eden GO Hastalar›n Yönlendirilmesi
Hastalar›n GO konusunda tecrübesi olan endokrinolog ve oftalmologlar›n bulundu€u
merkezlere yönlendirilmesi önerilir.
Graves hastal›€› öyküsü olup GO belirti ya da bulgusu olmayan hastalar›n oftalmolojik aç›dan
daha ileri de€erlendirmeye ihtiyac› olmamakla birlikte s›ra d›ﬂ› bulgular› olan tüm hastalar›n
(unilateral GO veya ötiroid GO) belirti ve bulgular› ne kadar hafif olursa olsun tecrübeli
merkezlere yönlendirilmesi önerilir.
Aﬂa€›dakilerden herhangi biri varsa acil
olarak yönlendir:
Aﬂa€›dakilerden herhangi biri varsa acil
olmayacak ﬂekilde yönlendir:
• Semptomlar
• Semptomlar
• Görmede aç›klanamayan bozulma
• Bir ya da her iki gözde renkli görme
yo€unlu€u ya da kalitesinde de€iﬂiklik
• Gözde ani d›ﬂar› f›rlama öyküsü
(göz küresi subluksasyonu)
• Bulgular
• Belirgin korneal opasite
• Göz kapaklar› kapat›ld›€›nda
kornean›n halen görünebilir olmas›
• Optik diskte ﬂiﬂme
• Gözlerde ›ﬂ›€a aﬂ›r› hassasiyet
(rahats›zl›k veren veya son 1-2 ay
içerisinde art›ﬂ gösteren)
• 1 haftal›k topikal lubrikan
tedaviye ra€men düzelmeyen
aﬂ›r› kumlu göz
• Göz içi veya arkas›nda a€r›
(rahats›zl›k veren veya son 1-ay
içerisinde art›ﬂ gösteren)
• Son 1-2 ay içerisinde göz ve/veya göz
kapaklar›n›n görünümünde ilerleyici
de€iﬂiklik
• Gözün görünümünde hastay›
endiﬂelendiren de€iﬂiklik
• Çift görme
• Bulgular
36
• Rahats›zl›k verici göz kapa€› retraksiyonu
• Göz kapa€› veya konjuktivada
anormal ﬂiﬂme ya da k›zar›kl›k
• Göz hareketlerinde k›s›tl›l›k
veya aﬂikar strabismus
• Çift görmeyi önlemek için baﬂ›n
e€ilmesi
• Tan› do€rulanmal›
• Hastal›k aktivite ve ﬂiddeti belirlenmeli
• Tedavi yöntemine hastal›k aktivitesine gore karar verilir.
• Tedavi ihtiyac› ve acil müdahale gereklilik karar› hastal›€›n ﬂiddetine göre karar
verilmelidir.
• Sigaray› b›rakmalar› sa€lanmal›d›r
• Ötiroidi sa€lanmal›d›r
• Hipertiroidi tedavisi için ATI veya Cerrahi (hipotiroidi oluﬂturmamak kayd› ile)
yap›lmal›d›r
• RAI tedavisi GO aktif olanlarda steroid tedavisi ile birlikte kullan›lmal›d›r.
• Acil dekompresyon gerektiren durumlar d›ﬂ›nda aktif hastal›k öncelikle medikal tedavi
ile kontrol alt›na al›nmal›d›r ve bu noktada seçkin tedavi IV pulse steroid tedavisidir.
• Gerek medikal gerek cerrahi gerekse di€er tedavilerin seçilmesi ve uygulanmas›
tecrübe gerektiren konulard›r ve hastalar›n Endokrinoloji merkezlerine
yönlendirilmesi önemlidir.
GRAVES ORBİTOPATİSİ
GO Tan› ve Tedavisi
TEMD Önerisi
Kaynaklar
1. Bartalena L, Baldeschi L, Dickinson AJ, Eckstein A, Kendall-Taylor P, Marcocci C, Mourits MP, Perros P, Boboridis
K, Boschi A, Currò N, Daumerie C, Kahaly GJ, Krassas G, Lane CM, Lazarus JH, Marinò M, Nardi M, Neoh C,
Orgiazzi J, Pearce S, Pinchera A, Pitz S, Salvi M, Sivelli P, Stahl M, von Arx G, Wiersinga WM. Consensus statement
of the European group on Graves' orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves' orbitopathy. Thyroid
2008;18:333.
2. Prummel MF, Wiersinga WM. Smoking and risk of Graves' disease. JAMA, 1993;269:479.
3. Pfeilschifter J, Ziegler R. Smoking and endocrine ophthalmopathy: impact of smoking severity and current vs
lifetime cigarette consumption. Clin Endocrinol (Oxf) 1996;45:477.
4. Bartalena L. The dilemma of how to manage Graves' hyperthyroidism in patients with associated orbitopathy. J
Clin Endocrinol Metab 2011;96:592.
5. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Manetti L, Tanda ML, Dell'Unto E, Bruno-Bossio G, Nardi M, Bartolomei MP,
Lepri A, Rossi G, Martino E, Pinchera A. Relation between therapy for hyperthyroidism and the course of Graves'
ophthalmopathy. N Engl J Med 1998;338:73.
6. Bartalena L, Marcocci C, Bogazzi F, Panicucci M, Lepri A, Pinchera A. Use of corticosteroids to prevent
progression of Graves' ophthalmopathy after radioiodine therapy for hyperthyroidism. N Engl J Med 1989;
321:1349.
7. Tallstedt L, Lundell G, Tørring O, Wallin G, Ljunggren JG, Blomgren H, Taube A. Occurrence of ophthalmopathy
after treatment for Graves' hyperthyroidism. The Thyroid Study Group. N Engl J Med 1992;326:1733.
8. Lai A, Sassi L, Compri E, Marino F, Sivelli P, Piantanida E, Tanda ML, Bartalena L. Lower dose prednisone prevents
radioiodine-associated exacerbation of initially mild or absent graves' orbitopathy: a retrospective cohort study.
J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1333.
9. Kahaly GJ, Pitz S, Hommel G, Dittmar M. Randomized, single blind trial of intravenous versus oral steroid
monotherapy in Graves' orbitopathy. J Clin Endocrinol Metab 2005;90:5234.
10.Kauppinen-Mäkelin R, Karma A, Leinonen E, Löyttyniemi E, Salonen O, Sane T, Setälä K, Viikari J, Heufelder A,
Välimäki Ml. High dose intravenous methylprednisolone pulse therapy versus oral prednisone for thyroidassociated ophthalmopathy. Acta Ophthalmol Scand 2002;80:316.
11. Macchia PE, Bagattini M, Lupoli G, Vitale M, Vitale G, Fenzi G. High-dose intravenous corticosteroid therapy for
Graves' ophthalmopathy. J Endocrinol Invest 2001;24:152.
12. Zang S, KA Ponto, GJ Kahaly. Clinical review: Intravenous glucocorticoids for Graves' orbitopathy: efficacy and
morbidity. J Clin Endocrinol Metab 2011;96:320.
37
T‹RO‹D‹TLER
T‹RO‹D‹TLER
Tan›m: Tiroidin inflamasyon veya inflamasyon benzeri tablo ile seyreden bir
grup hastal›€›d›r.
TEMD klinik kullan›m›ndaki kolayl›k nedeni ile tiroiditler için aﬂa€›daki s›n›flamay› önermektedir
Tiroidit s›n›flamas›
• Kronik otoimmün tiroidit (Hashimoto tiroiditi)
• A€r›l› tiroidit
Subakut granülomatöz tiroidit
‹nfeksiyöz tiroidit
Radyasyon tiroiditi
Travmaya ba€l› tiroidit
• A€r›s›z tiroidit
Subakut lenfositik tiroidit (sessiz tiroidit)
Postpartum tiroidit
‹laca ba€l› tiroidit (IFN-α, IL-6, amiodaron)
Tiroidit: Eﬂ Anlaml› Tan›mlamalar
Fibröz tiroidit (Riedel tiroiditi)
Tiroidit tipi
Eş anlamlı
Hashimoto tiroiditi
Kronik lenfositik tiroidit, kronik otoimmün
tiroidit
Postpartum tiroidit
Ağrısız postpartum tiroidit, subakut
lenfositik tiroidit
Subakut tiroidit
Ağrılı subakut tiroidit,De Quervain tiroiditi,
dev hücreli tiroidit
subakut granülomatöz tiroidit
psödogranülomatöz tiroidit
Ağrısız sporadik tiroidit
Sessiz sporadik tiroidit
Subakut lenfositik tiroidit
38
İnfeksiyöz tiroidit
Süpüratif tiroidit, akut süpüratif tiroidit,
piyojenik tiroidit, bakteriyel tiroidit
Riedel tiroiditi
Fibröz tiroidit
Travmaya bağlı tiroidit
Palpasyon tiroiditi, boyun cerrahisi sonrası
tiroidit
Tan›m: Tiroid bezinin kronik otoimmün destrüktif inflamasyon ile seyreden
hastal›€›d›r.
T‹RO‹D‹TLER
Kronik Otoimmün Tiroidit, HASHIMOTO T‹RO‹D‹T‹
8.4. TANI
Tüm toplumlarda çok s›k görülür. Tiroid bezinde geniﬂleme ile baﬂlar hipoitiroidi ile sonuçlan›r.
Genellikle asemptomatiktir. ﬁu ﬂekillerde prezante olabilir: Ötiroidi ve guatr, subklinik hipotiroidi
ve guatr, hipotiroidi, adolesan guatr.
Hashimoto tiroiditi, Addison hastal›€›, diabetes mellitus tip 1, hipogonadizm, hipoparatiroidi,
pernisiyöz anemi ile birlikte tip 2 otoimmun poliglandüler sendromun bir komponenti olarak
izlenebilir.
8.4.1. Klinik
Tirotoksikoz bulgular› olmaks›z›n tiroid bezinde difüz (piramidal lobu da içeren) geniﬂleme
tipik klinik bulgudur. Ultrasonografi incelemesinde tiroid gland›nda büyüme, düﬂük ekojenite
karakteristiktir. İyi s›n›rl› olmayan yalanc› nodüller izlenebilir.
Tan› klinik ve tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirilmesine dayan›r .
a- Klinik bulgular: Di€er nedenler (guatr) ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz
geniﬂlemesi.
b- Laboratuvar Bulgular›: Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülin antikor
pozitifli€i.
Hashimoto tiroiditi tan›s› için klinik ve laboratuvar bulgulardan en az bir tanesinin varl›€›
yeterlidir. Klasik prezantasyon büyük tiroid bezi, anti-TPO /anti-TG antikor pozitifli€i ve ötiroid/
hipotiroid metabolik tablodur.
8.4.2. Hashimoto Hastal›€›ndan ﬁüphelenilecek Durumlar:
• Di€er nedenlere ba€lanamayan hipotiroidi
• Tiroid disfonksiyonu /guatr olmadan anti-TPO veya anti-TG pozitifli€i
• Tiroid lenfoma ﬂüphesi olan vakalar
• Ultrasonografik incelemede hipoekoik, heterojen patern
8.4.3. Tedavi
Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de€ildir. TSH’›n yüksek oldu€u durumda levotiroksin
replasman tedavisi gündeme gelebilir (bknz hipotiroidi tedavisi, subklinik hipotiroidi tedavisi).
Genç ve büyük guatrl› vakalarda lokal bas› semptomlar› mevcut ise metabolik tabloya
bakmaks›z›n levotiroksin verilebilir. Birkaç ayl›k tiroid hormon tedavisi ile tiroid volümünde
küçülme olabilir ( replasman dozu ve TSH hedeflenmelidir). Hashimoto tiroiditi oldu€u bilinen
bir hastada tiroid bezinde ani büyüme lenfoma aç›s›ndan araﬂt›rmay› gerektirir.
39
T‹RO‹D‹TLER
TEMD Tan› ve Tedavi Önerisi
• Hashimoto tiroiditi tan›s› için klinik kriter ve laboratuvar bulgular›ndan en az bir
tanesinin varl›€› yeterlidir.
a- Klinik bulgular: Di€er nedenler ekarte edildikten sonra tiroid bezinin difüz
geniﬂlemesi.
b- Laboratuvar bulgular›: Anti-tiroid peroksidaz antikor pozitifli€i, anti-tiroglobülin
antikor pozitifli€i. Tan› için USG gerekli de€ildir. Gerçek nodül varl›€›nda genel
nodül yaklaﬂ›m› uygulan›r
• Ötiroid vakalarda tedavi gerekli de€ildir. TSH’n›n yüksek oldu€u durumda
levotiroksin replasman tedavisi gündeme gelebilir.
• Tiroid gland›nda h›zl› büyüme lenfoma kuﬂkusu yönünde de€erlendirilmelidir.
SUBAKUT T‹RO‹D‹T
Tan›m: Tiroid bezinin spontan remisyon ile sonuçlanan inflamasyonudur.
Granülomatöz tiroidit veya De Quervain tiroiditi olarak da adland›r›l›r.
8.3. TANI
Seyrek olmayarak görülür. Viral sebepler gösterilmekle birlikte tüm vakalar için tek bir viral
patojen gösterilebilmiﬂ de€ildir. Mevsimsel da€›l›m gösterir, ilkbahar-sonbahar aylar›nda
s›kl›€› artar.
8.3.1. Klinik
Tiroid gland›n›n tümü hastal›ktan etkilenir, radyoaktif iyot uptake’inde azalma ,geçici
hipertiroksinemi, tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h›z›nda art›ﬂ ile
karakterizedir. Klinik tablo haftalar, en geç aylar içinde spontan olarak geriler ancak
tekrarlama olas›l›€› vard›r.
Klinik olarak tiroid bezi üzerinde ﬂiddetli a€r› ve hassasiyet karakteristiktir. Tiroid bezi normalin 23 kat› geniﬂlemiﬂtir bazen büyüme tek lob ile s›n›rl› kalabilir. A€r› tiroid bezi içinde gezici olabilir.
Yutmada güçlük, ses k›s›kl›€› olabilir. Halsizlik, kas a€r›s›, artralji genellikle lokal semptomlara eﬂlik
eder. Hafif-orta ateﬂ beklenen semptomlardand›r. Tipik olarak semptomlar 3-4 gün devam eder
ve bir hafta içinde kaybolur. Vakalar›n yar›s›nda tirotoksikoz semptomlar› (sinirlilik, çarp›nt›,
taﬂikardi, tremor, terleme) hastal›€›n ilk haftas›nda mevcuttur. Semptomlar akut dönemde tiroid
bezindeki inflamasyon nedeni ile oluﬂan harabiyetten aﬂ›r› tiroid hormonunun kana
kar›ﬂmas›ndan kaynaklan›r. Hastal›€›n klasik seyri do€al seyri tirotoksikoz (6-8 hafta)-ötiroidi- hafif
hipoitiroidi (2-4 ay) ve ard›ndan ötiroididir. Tan› s›ras›ndaki gecikmeler nedeni ile hasta hipotiroid
halde endokrinolo€a gelir. Tekrarlayan vakalarda kal›c› hipotiroidi geliﬂebilir.
Subakut tiroidit sebebi bilinmeyen ateﬂ etyolojsinde yer almalıdır. Düﬂük radyoiyod uptake
eﬂli€inde hafif lökositoz, yüksek sedimantasyon (100 mm/s) yüksek CRP, T3,T4 ve tiroglobülin
düzeyleri, düﬂük veya negatif tiroid antikorlar› subakut tiroidit için CRP, T3 karakteristiktir.
Hastal›€›n akut döneminde Doppler Ultrasonografi de€erlendirmesinde vaskülarizasyon
yoklu€u izlenir.
8.3.2. Tedavi
Semptomlar› hafif seyreden vakalarda tedaviye ihtiyaç olmayabilir. A€r› için nonsteroid
antiinflamatuar (NSA‹) ajanlar veya aspirin kullan›labilir. Steroid kullan›m›ndan mümkün
oldu€unca kaç›n›lmal› ancak a€r› ve inflamasyonun ﬂiddetli oldu€u vakalarda
kullan›lmal›d›r.
40
T‹RO‹D‹TLER
NSA‹ tedavisine yan›t al›nmayan vakalarda steroid düﬂünülebilir. Steroid tedavisine genellikle
tek yüksek dozla baﬂlan›r. 40 mg prednizolon baﬂlan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak birkaç
hafta içinde kesilir. Steroide klinik yan›t dramatiktir. Steroid kullanma ihtiyac› olan vakalarda
prednizolon tedavisi kesildikten sonra relaps olabilir. Subakut tiroidit vakalar›n›n %90’› spontan
ve tam remisyon ile sonuçlan›r.
Subakut Tiroidit Tan› ve Tedavisinde
TEMD Önerisi
• Tan›da klinik ve laboratuvar veriler birlikte kulllan›lmal›d›r.
• Tiroid bezinde a€r›, hassasiyet, büyüme, radyoaktif iyot /Tc uptake azalmas›,
geçici hipertiroksinemi, T3/T4 oran›nda destrüksiyona uyar ﬂekilde azalma,
tiroglobülin düzeylerinde ve eritrosit sedimantasyon h›z›nda ciddi art›ﬂ karakteristiktir.
• Spontan remisyon kurald›r bu nedenle tedavi semptomatiktir.
• A€r› için nonsteroid antiinflamatuar ajanlar veya aspirin kullan›labilir.
(Naproksen 1000 -1500 mg /gün, ‹buprofen 1200-3200 mg/gün,
Aspirin maksimum 2600 mg/gün (serbest hormon düzeyini artt›rabilir),
Hipertiroidi döneminde beta bloker kullan›labilir
• A€r› ve inflamasyon semptomlar› ﬂiddetli olan, semptomatik tedaviye dirençli
vakalarda prednizolon kullan›labilir. Steroid tedavisine 40-60 mg prednizolon ile
baﬂlan›p 1 hafta sonra doz azalt›larak 1-3 ay içinde hafta içinde kesilmelidir.
• Subakut tiroidit varlığında tiroid nodülü değerlendirilmesi, remisyon sonrasına
bırakılmalıdır.
A⁄RISIZ POSTPARTUM TİROİDİT
Tan›m: Gebelik öncesi bilinen tiroidi hastal›€› olmayan kad›nlarda postpartum
ilk 1 y›l içinde izlenen tiroidin inflamasyonudur .
8.1. Klinik Bulgular
Klinik seyir geçici hipertiroidi, geçici hipotiroidi olarak izlenebilmekle birlikte klasik klinik seyir
geçici hipertiroidiyi (1-2 ay) takip eden geçici hipotiroididir (4-6 ay). Birinci y›l›n sonunda
Vakalar›n %80’i ötiroid olarak izlenir.
Kal›c› hipotiroidi belirteçleri akut fazda hipotiroidi olmas›, yüksek titrede anti TPO antikor
pozitifli€i, ultrasonda hipoekoik patern
Fizik muayenede tiroid bezi a€r›s›z sert ve küçük palpe edilir.
Laboratuvar
Anti TPO %80 vakada pozitiftir. Sedimentasyon normaldir.Radyoaktif iyot uptake azalm›ﬂt›r.
Tedavi: Hipertiroid dönemde semptomatik tedavi olarak propranonol kullan›labilir. Doz
semptomlara göre titre edilmelidir. Tedavinin ortalama süresi 2 ayd›r.
Hipotiroid dönemde tedavi karar› hipotiroidinin düzeyi ve yeni gebelik iste€ine göre verilir. TSH
4-10 mIU/ml ve gebelik planlamayanlara tedavi verilmeyebilir, 4-8 haftal›k periyodlar ile takip
edilmelidir.
TSH 4-10 mIU/ml ise semptomatik veya gebelik planlanmas› söz konusu ise levotiroksin ile
tedavi edilmelidir. TSH > 10 mIU/ml vakalar levotiroksin ile tedavi edilmelidir.
Postpartum birinci y›l sonunda levotiroksin dozu azalt›larak ötiroidi olup olmad›€›
de€erlendirilmelidir. Ötiroid vakalar y›lda bir kez TSH ile takip edilmelidir.
41
T‹RO‹D‹TLER
Takip
Uzun dönemde vakalr›n %20-64 ü kal›c› hipotiroidi geliﬂtirebilir. Bu nedenle uzun dönemli
takip önerilir. Y›lda bir kez TSH
Postpartum Tiroidit Tan› ve Tedavi Önerisi
• Tan› postpartum ilk 1 y›l içerisinde geçici ve veya geçici hipotiroidi tespiti ile konulur.
Yüksek riskli kad›nlar tip 1 diyabet, postpartum tiroidit öyküsü olanlar, Anti TPO pozitifli€i
olanlar, düﬂük öyküsü olanlar, postpartum depresyon öyküsü olanlar ,aile öyküsü, di€er
otoimmün hastal›€› olanlar post partum 3. ayda tiroidit aç›s›ndan de€erlendirilmelidir.
• Hipertiroid dönemde propranolol ile semptomatik tedavi yap›lmal›d›r (propranolol
10-20 mg 4x1) ATI kullan›lmamal›d›r.
• Tip 1 diyabetiklerde ,Anti TPO antikoru pozitif olan kad›nlarda postpartum 3. ve
6. ayda TSH ölçülmelidir.
• TSH < 10 mIU/ml, asemptomatik ,gebelik planmayan vakalara levotiroksin
tedavisi baﬂlanmayabilir ancak 4-8 haftal›k periyodlar ile takip edilmelidir.
• TSH<10 mIU/ml semptomatik veya gebelik planlan›yorsa levotiroksin
replasman tedavisi baﬂlanmal›d›r.
• TSH > 10 mIU/ml olan tüm vakalara levotiroksin tedavisi verilmelidir.
• Ötiroid vakalar uzun dönemde hipotiroidi geliﬂme riski yüksek oldu€undan y›lda
bir kez TSH ile takip edilmelidir.
A⁄RISIZ SPORADİK TİROİDİT (Sessiz Sporadik Tiroidit , Subakut Lenfositik Tiroidit)
Tan›m: Tiroidin otoimmün a€r›s›z inflamasyonudur. Klinik ve patolojik olarak
postpartum tiroidite benzer.
Klinik Bulgular
Kad›nlarda ve iyot eksikli€i olan bölgelerde s›kt›r. Hipertiroidi (3-4 ay),hipotiroidi ve ötiroidi
dönemlerinden oluﬂur. Hastal›€›n total süresi 1 y›ldan azd›r.
Sporadik Tiroidit TEMD Tedavi Önerisi
• Hipertiroidi döneminde semptomatiktir.
• Proranolol (10-20 mg 3-4x1) hipotiroidi döneminde TSH > 10 mIU/ml vakalarda
levotiroksin tedavisine baﬂlanılmal›d›r.
• 1 y›l›n sonunda levotiroksin dozu azalt›l›p ötiroidi kontrol edilmelidir.
42
Tan›m: Tiroidin fibrosis ile karakterize, çevre dokular›n da etkilenebildi€i kronik
inflamatuar bir hastal›€›d›r.
T‹RO‹D‹TLER
RİEDEL T‹RO‹D‹T‹
8.2. TANI
Kronik sklerozan tiroidit olarak da adland›r›l›r. Çok ender görülür. Beﬂ – alt›nc› dekadda ve
kad›nlarda erkeklerden 3 kat daha s›k izlenir. Tiroid bezinin total destrüksiyonu ve boyunda
bas› semptomlar› ile karakterizedir. Tiroid bezi normal veya simetrik büyümüﬂ olabilir ve çok
serttir.
8.2.1. Klinik
Büyüyen ve sertleﬂen tiroid bezinin yapt›€› lokal bask› sonucunda disfaji, dispne, ses k›s›kl›€›
görülebilir. Ender olarak paratiroid bezlerinin fibrotik olaydan etkilenmesi hipoparatiroidi ile
sonuçlanabilir. Fibrotik olay tüm tiroid bezini etkiledi€inde hipotiroidi semptomlar› ortaya ç›kar.
Tiroidin fibrozisi trakea ve özofagusa bask› yapabilir. Di€er fibrozis sendromlar› ile birlikte
görülebilir (retroperitoneal fibrozis vb. )
8.2.2. Laboratuvar
Tiroid fonksiyon testleri normal veya hipotiroid s›n›rlarda olabilir. Sedimantasyon normaldir.
Lökositoz izlenmez. Antitiroid antikorlar› vakalar›n %67 sinde pozitiftir. Tiroid MRI da gadolinium
tutulumunun düﬂük olmas› Graves ve subakut tiroidit ay›r›c› tan›s›nda de€erlidir.
8.2.3. Tedavi
Kontrollü çal›ﬂma bulunmamaktad›r. Spesifik bir tedavi yoktur. Steroidlerin aktif inflamasyonun
bask›n oldu€u vakalarda etkili oldu€u gösterilmiﬂtir. Spontan remisyon ender oldu€undan tan›
konuldu€unda steroid tedavisi baﬂlanmas› önerilir.
Prednizolon 100 mg/gün ile baﬂlanabilir. Steroid tedavisinin dozu ve süresi hastal›€›n klinik
seyrine bak›larak düzenlenir. Steroid tedavisine cevap vermeyenlerde tamoksifen denenebilir.
Tamoksifen ve steroid kombinasyonunun da etkili oldu€u gösterilmiﬂtir.
Cerrahi: Trakea veya özofagus bas›s› söz konusu oldu€unda gündeme gelir. Unilateral
hastal›k için serbestleﬂtirici cerrahi yap›l›r.
Riedel Tiroiditi Tanı ve Tedavisi
TEMD Önerisi
• Tanıda klinik esastır. Çok sert ve büyük tiroid bezi patognomoniktir.
• Ayırıcı tanıda tiroid MRG’inde gadolinum tutulumunun azalması tipiktir.
• Riedel tiroidi tanısı alan vakalar sistemik sklerotik hastalıklar aranmalıdır.
• Tanı için açık biyopsi gerekebilir.
• Spontanremisyon ender olduğundan Prednisolon 1mg/kg/gün ile başlanması,
hastalık aktivasyonu ve süresi gözönüne alınarak steroid doz ve süresine karar
verilmelidir.
• Steroid tedavisine yanıtsızlık durumunda tedaviye tamoksifen eklenebilir.
• Trakea veya özafagus tamoksifen baskısı söz konusu olduğunda cerrahi uygulanır.
43
T‹RO‹D‹TLER
AKUT SÜPÜRATİF (infeksiyöz) TİROİDİT
Tan›m: Tiroidin bakteriyel/fungal infeksiyöz iltihabıdır.
8.1. Klinik Bulgular
Tiroid bezinin etkilendi€i alanda (s›kl›kla sol lobda) a€r›, ﬂiﬂlik, s›cakl›k art›ﬂ›, hassasiyet olur.
Boyun hareketleri a€r› nedeni ile k›s›tlanabilir.Yutma s›ras›nda a€r›, ,ateﬂ, bakteriyemi olursa
üﬂüme-titreme görülür. Süpüratif tiroidit toraks içine ilerleyip nekrotizan mediastinit ve/veya
perikardit oluﬂturabilir.
Boyunda a€r› yönlendirici bir semptomdur. Beraberinde tiroid fonksiyon bozuklu€u izlenmez.
Sistemik infeksiyon bulgular› oldu€u gibi, infeksiyöz tiroidit sistemik bir infeksiyonun seyrinde
de geliﬂebilir. Subakut tiroidit ile ay›r›c› tan›y› gerektirir. ‹yod uptake subakut tiroiditte azalm›ﬂ,
lokalize bakteriyel tiroiditte ise normaldir. Tiroid USG de lokalize lezyon izlenirse i€ne
aspirasyonu ile patolojik ve mikrobiyolojik de€erlendirme için örnek al›nmaya çal›ﬂ›lmal›d›r.
Abseyi lokalize etmek için BT incelemesine nadiren ihtiyaç duyulur.
8.1.2. Tedavi
Antibiyotik seçimi mikrobiyolojik incelemeden sonra yap›lmal›d›r. Tiroidden materyal al›m›n›n
ultrasonografi eﬂli€inde yap›lmas› önerilir. Ultrason abse direnaj› için de kullan›labilir. Tedavi
hastan›n immün durumuna göre planlanmal›d›r.
‹nfeksiyöz Tiroidit Tan› ve Tedavi
TEMD Önerisi
• İnfeksiyöz tiroidit tanısında klinik esastır.
• Tiroidde ağrı olabilir tiroid fonksiyonu genellikle normaldir.
• Tiroidde ağrı, hassasiyet durumunda tiroid sintigrafisi yapılması subakut tiroidit ile
ayırıcı tanı için önerilir.
• TSH, T4, sedimentasyon hızı, lökosit, CRP takip edilmelidir.
• Varsa abse drenajı yapılmalıdır.
• Geniş spektrumlu bir antibiyotikle tedaviye başlanıp, kültür ve antibiyogram
sonucuna göre değişiklik yapılabilir.
Kaynaklar
1. Stagnora Green A. Postpartum Thyroiditis J Clin Endocrinol Metab 2002;87:4042.
2. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A.
Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.
3. Pearce EN, Farwell AP , Braverman LE. Thyroiditis. N Engl J Med 2003;348:2646.
4. Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, Bagchi N, Bigos ST, Levy EG, Smith SA, Daniels GH, Cohen HD. American Thyroid
Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med 2000;160:1573.
5. Baskin HJ, Cobin RH, Duick DS, Gharib H, Guttler RB, Kaplan MM, Segal RL; American Association of Clinical
Endocrinologists. American Association of Clinical Endocrinologists medical guidelines for clinical practice for the
evaluation and treatment of hyperthyroidism and hypothyroidism. Endocr Pract 2002;8:457.
44
Tan›m: Gebelikte tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH ve TT4
ölçümleri kullan›lmal›d›r.
9.1. GEBELİKTE DEĞİŞEN TİROİD FİZYOLOJİSİ
Tiroid bezi fonksiyonlar› gebelikle de€iﬂikli€e u€ramakta, tiroid hastal›klar›n›n seyrinde
de€iﬂiklikler meydana gelmektedir. Gebeli€in erken dönemlerinde, insan koryonik
gonadotropini (hCG)’nin TSH benzeri aktivitesi nedeniyle serbest T4 artmakta, TSH
azalmaktad›r Gebeli€in geç dönemlerinde ise serbest T4 azalma göstermektedir. Bu
de€iﬂiklikler, örne€in erken dönemde hipotiroidiyi maskelemekte ve tiroid fonksiyon testlerinin
yorumunu güçleﬂtirebilmektedir.
GEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARI
GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI
Tüm gebelerde rutin tiroid fonksiyon testlerinin yap›lmas› uygun görülmektedir.
9.2.1. Gebelikte Tiroid Hastal›€› İçin Risk Faktörleri
1. Ailede veya kendisinde tiroid hastal›€› anamnezi (hipertiroidi veya hipotiroidi,
postpartum tiroidit)
2. Daha önce tiroid ameliyat› geçirmiﬂ olmak
3. Tip 1 DM veya di€er otoimmün hastal›klar›n mevcudiyeti
4. Tiroid hastal›€› düﬂündüren klinik bulgular›n mevcudiyeti, guvatr
5. Daha önceden tiroid otoantikorlar›n›n varl›€›
6. Anemi, kolesterol yüksekli€i, hiponatremi
7. Baﬂ boyun radyoterapisi alm›ﬂ kad›nlar
8. ‹nfertilite tedavisi görmüﬂ olanlar
9. Daha önce düﬂük veya ölü do€um hikayesi olanlar
TEMD Önerisi
Gebelikte tiroid fonksiyonlar›n›n de€erlendirmesinde TSH ve TT4 ölçümleri
kullan›lmal›d›r. Gebelikte TSH ölçümlerinde alt ve üst s›n›rlar› aﬂa€›daki
ﬂekilde de€erlendirilmelidir.
1. Trimester
2. Trimester
3. Trimester
TSH alt s›n›r›
0.1 mIU/L
0.2 mIU/L
0.3 mIU/L
TSH üst s›n›r›
2.5 mIU/L
3 mIU/L
3 mIU/L
9.2. HİPOTİROİDİ VE GEBELİK
Gebelikte hipotiroidi görülmesinin en önemli sebebi iyot yeterli bölgelerde otoimmün tiroid
hastal›€›d›r. ‹yot eksikli€i olan bölgelerde ise iyot eksikli€idir. Cerrahi ve radyoiyot ablasyon
tedavileri ve daha öncesinde levotiroksin replasman› alan kad›nlarda, baﬂta demir ve
kalsiyum olmak üzere levotiroksin emilimini bozan ilaçlar›n kullan›m› gebelikte hipotiroidiye
yol açan di€er nedenler aras›ndad›r.
45
GEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARI
Otoimmun tiroiditli hastalarda gebeli€in ilerlemesiyle, baﬂlang›çta ötiroid olan vakalarda
subklinik ve aﬂikar hipotiroidi geliﬂme riski artmaktad›r. Bu nedenle bu gebeler, tiroid
fonksiyonlar› aç›s›ndan tüm gebelik boyunca izlenmelidirler.
Hipotiroidinin varl›€›, fertiliteyi olumsuz etkilemektedir. Bu nedenle gebeli€e haz›rlanan
kad›nlar›n öncelikle ötiroid hale getirilmesi gerekmektedir. E€er gebelikte hipotiroidi (subklinik
veya aﬂikar) tedavi edilmezse, düﬂük, anemi, preeklampsi, plasental ayr›lma ve erken do€um
riski artmaktad›r. Yenido€an›n akut solunum yetersizli€i sendromu da tedavisiz kalm›ﬂ
hipotiroid gebelerde daha s›k oluﬂmaktad›r. Bu nedenle, sorun saptan›r saptanmaz tedaviye
en erken dönemde baﬂlanmas› büyük önem taﬂ›maktad›r.
Hipotiroidinin saptan›p tedavi edilmemesi, fetusun nörolojik geliﬂimini de olumsuz yönde
etkilemekte, kognitif ve entellektüel performans düﬂüklüklerine yol açmaktad›r. Geç gebelik
döneminde tespit edilen hipotiroid gebelerde gebeli€in sonland›r›lmas› önerilmemektedir. Bu
vakalarda ivedilikte tam replasman dozu ile levotiroksin tedavisine baﬂlanmal› ve olas›
komplikasyonlar hakk›nda aileye bilgi verilmelidir.
9.2.1. Gebelikte Hipotiroidinin Tedavisi
Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgular›n TSH’s› konsepsiyon öncesi 2,5 mIU/L
seviyesinin alt›na getirilmelidir. Otoimmun tiroid hastal›€› olanlarda da ayn› eﬂik de€er
al›nabilir. Levotiroksin replasman› alan ve TSH de€eri gebelik i öncesi önerildi€i ﬂekilde <2,5
mIU/L olan kad›nlarda gebelik tan›s› konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran›nda
art›r›lmas› önerilir. TSH>2,5 mIU/L bulunan kad›nlarda daha fazla doz art›ﬂ› gerekebilir.
Hashimoto tiroiditi olanlarda daha az art›ﬂ gerekece€i öngörülebilir.
Gebelik oluﬂtuktan sonra hasta görülmüﬂse TSH hemen bak›lmal› ve levotiroksin dozu
ayarlanmal›d›r. Hasta tedaviye baﬂland›ktan 4-6 hafta sonra yeniden de€erlendirilmeli ve
sonra her 4-6 haftada bir görülmelidir. TSH hedefi, daha once de belirtildi€i ﬂekilde ilk trimester
için <2.5 mU/l, sonraki dönemler için <3 mIU/L olmal›d›r.
9.3. HİPERTİROİDİ VE GEBELİK
Hipertiroidinin tipik semptomlar› gebelikte oluﬂan fizyolojik de€iﬂikliklere ba€l› semptomlarla
s›kl›kta örtüﬂtü€ünden dolay› erken tan› koymak bazen güçleﬂebilmektedir. Gebeli€in erken
döneminde görülen T4 art›ﬂ› ve TSH bask›lanmas› da eklendi€inde, tan› daha da güç hale
gelmektedir.
Gebelikte de en s›k tirotoksikoz nedeni Graves hastal›€›d›r. TSH reseptör antikorlar› plasentay›
geçerek bebekte neonatal Graves ve tiromegaliye yol açabilmektedir. Trofoblastik hastal›klar,
toksik multinodüler veya uninodülar guatr, viral tiroiditler ve TSH-salg›layan hipofiz adenomlar›
da gebelikte daha seyrek olarak hipertiroidiye yol açabilmektedir.
Gebelik geçici tirotoksikozu ve kal›c› hipertiroidi ayr›c› tan›s› önemlidir. Klinik bulgular çok
benzedi€inden yard›mc› de€ildir. Beklenenden daha fazla hCG at›ﬂ› bulunmas› gestasyonel
tirotoksikozun Graves hastal›€›ndan ayr›lmas›na yard›mc› olur.
9.3.1. Hipertiroidinin Gebeli€e Etkisi
Tedavi edilmemiﬂ hipertiroidi gebelikle ilgili çok ciddi sonuçlara yol açabilmektedir. Bunlar
aras›nda ölüdo€um, erken do€um riski, preeklampsi ve intrauterin geliﬂme gerili€i say›labilir.
Konsepsiyonda tespit edilmemiﬂ bir hipertiroidi ise spontan abortusa yol açabilir. Bundan
sak›nmak için hastay› gebelik planlanmadan once ötiroid hale getirmek tavsiye edilir. Gebeye
tan›sal yada terapötik aç›dan hiçbir ﬂekilde radyonüklid verilmemelidir, fetal tiroid hasar› ortaya
ç›kabilir.
9.3.2. Graves Hastal›€› ve Gebelik
Graves hastal›€› genellikle gebeli€in 2. ve 3. trimesterinde kendili€inden remisyona girmeye
meyleder. Hatta baz› hastalarda antitiroid ilaçlar›n kesilmesi gerekebilir. Ancak postpartum
dönemde yeniden aktivasyon gösterebilir.
46
PTU için baﬂlang›ç dozu hastal›€›n ﬂiddetine ba€l›d›r. Baﬂlang›ç dozu 50-300 mg/gün olmal›;
baﬂlang›ç tedavisinde 200 mg/gün den yüksek dozlar, fetüsta hipotiroidi ve guvatr geliﬂme
riskini azaltmak aç›s›ndan, 2 haftadan uzun süre kullan›lmamal›d›r. ‹dame dozu hastay› hafif
hipertiroidik (serbest T4 gebelik d›ﬂ› normal aral›€›n üst s›n›r›nda kalacak ﬂekilde ) tutulmal›d›r.
Tedavi baﬂlad›ktan sonar, en k›sa sürede idame doza (baﬂlang›c›n yar›s›na) inilip 2-4 haftal›k
periodlar ile hasta takip edilmelidir. Tiroid hormonlar› ile birlikte AST, ALT, total bilirubin ve
hemogram takibi önerilir.
GEBELİK VE TİROİD HASTALIKLARI
Graves hastal›€› olan gebeler gebelikleri boyunca antitiroid ilaçlarla tedavi edilebilirler.
Propiltiyourasil (PTU) daha az transplasental geçiﬂi ve metimazol kullan›m› ile iliﬂkilendirilen
embriyopati riskinin daha az olmas› nedeni ile tercih edilmelidir. Ancal PTU da doza ba€›ml› bir
ﬂekilde plasentay› geçebilir. Ayr›ca T4’den T3 dönüﬂümünü bask›lay›c› özelli€i nedeniyle ötiroidi
sa€lanmas› PTU ile daha h›zl› olabilir. Tedavi s›ras›nda, bebe€e yeterince tiroid
hormon transferi olabilmesi için hasta hafif hipertiroid tarafta kalmal›, mümkün olan en düﬂük
doz ilaç verilmelidir.
‹htiyac› olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40mg/gün verilebilir.
Propranonolun uzun kullan›lmas› fetal büyüme bozuklu€u ve neonatal hipoglisemiye yol
açaca€›ndan mümkün oldu€unca k›sa (2-6 hafta) kullan›lmal›d›r.
A€›r vakalarda yüksek doz ilaçla yeterli kontrolün sa€lanamad›€› durumlarda 2. trimesterde
cerrahi tiroidektomi yap›labilir. Cerrahiye haz›rl›k için iyot kullan›lmamal›d›r. Radyoaktif iyot
kontrendike oldu€undan e€er planlan›yorsa gebelik sonuna ertelenmelidir.
Gebelik s›ras›nda aktif Graves hastal›€› mevcut olup tedavi edilen ya da Graves hastal›€›
öyküsü olup remisyonda olan kad›nlarda, fetusa geçip, fetal tiroid dokusunu uyararak
neonatal hipertiroidiye yol açabilen TSH reseptör antikorlar› konsantrasyonu 20.-24. gebelik
haftas›nda ölçülmelidir. Antikorun pozitif bulundu€u gebelerde fetus intaruterin ve neonatal
hipertiroidi aç›s›ndan takip edilmelidir.
9.4. GEBELİKTE ‹YOT EKSIKLİĞİ
‹yot durumunun en iyi göstergesi olan idrar iyodu gebede >100-200 mcg/L aras›nda olmal›,
bunu sa€lamak için iyodlu tuz, deniz ürünleri ve iyoddan zengin g›dalar ve g›da ekleri ile
günlük ortalama 250-300 mcg iyot al›nmas› sa€lanmal›d›r . ‹yod eksikli€i düzeltilmezse, a€›rl›k
derecesiyle ba€lant›l› olarak fetal IQ düﬂüklü€ünden kretenizme (a€›r nörolojik bozukluklar,
geliﬂme gerili€i vs) giden tablolar ortaya ç›kabilir .
9.5. SUBAKUT AĞRILI TİROİDİT
Tanisinda boyunda a€r›, tirotoksikoz bulgular› ve akut faz reaktanlar›nda yükselme
yard›mc›d›r, sintigrafik korelasyon yap›lmamal›d›r. Tedavi semptomatik olup, hafif vakalar
sadece izlenmelidir. A€›r vakalarda propranolol 20-40 mg/gün ve a€r› kontrolü
sa€lanamayan vakalarda düﬂük doz kortikosteroid geçici olarak verilebilir .
9.6. TİROİD NODÜLLERİ
Ötiroid vakalarda çap› 1 cm’den küçük ve sonografik malignite kriterleri taﬂ›mayanlar
nodüllerde sadece izlem yeterlidir. Sonografik malignite kriterleri (mikrokalsifikasyon, internal
kanlanma art›ﬂ›, hipoekojenite vs) mevcut ve çap >1 cm ise, h›zl› büyüme öyküsü varsa i€ne
aspirasyonu yap›lmal›d›r. Malign sonuç gelirse 2. trimesterde ameliyat edilebilir. Selim sonuç
elde edilirse izlenir. Diferansiye tiroid kanseri için operasyonun gebelik sonras›na b›rak›lmas›
tiroid kanseri seyrini olumsuz etkilememektedir. Toksik adenom ve toksik multinodüler guatrda
tedavi prensipleri Graves hastal›€› ile benzerdir. Tan›da sintigrafi kullan›lmamal›d›r.
9.7. TİROİD KANSERLERİ
Palpabl nodüllü hastaya yaklaﬂ›m aynen gebe olmayan kad›nlardaki gibidir. ‹kinci ve 3.
trimesterde tan› konmuş, lokalize, diferansiye epitelyal kanserlerde cerrahi ve radyoaktif iyot
tedavileri gebelik sonuna ötelenebilir. Yap›lan çal›ﬂmalar bunun gebelik seyrini ve tiroid kanseri
aç›s›ndan genel prognozu etkilemedi€ini ortaya ç›karm›ﬂt›r. Ancak az indiferansiye ya da
47
GEBEL‹K VE T‹RO‹D HASTALIKLARI
indiferansiye tiroid kanseri ve medüller tiroid kanseri kuﬂkusu varsa ya da farkl›laﬂm›ﬂ tiroid
kanserinde tiroid d›ﬂ› yay›l›m bulgusu varsa, tercihan 2. trimesterde cerrahi ve gerekti€inde
lenf nodu disseksiyonu yap›l›p hasta takibe al›nmal›d›r. Gebelik süresince postoperatif
dönemde iyot taramas› yap›lmamal›, TSH < 0.1 olacak levotiroksin baﬂlanmal›, hasta serum
tiroglobulin tayini ile takibedilmelidir. TSH’y› aﬂ›r› bask›lay›p hastay› tirotoksik hale getirecek aﬂ›r›
doz uygulamalardan kaç›n›lmal›d›r. ‹yot tarama ve radyoiyot ablasyon tedavileri postpartum
döneme ertelenmelidir.
Gebelik öncesi tiroid kanseri oldu€u bilinen vakalarda risk derecelendirmesine göre seçilen
hedef TSH gebelik süresince sürdürülmelidir.
TEMD Önerisi
• Gebelik planlanan yüksek riskli kiﬂilerde TSH bak›lmal›d›r.
• Gebelik planlayan veya gebe kadınlarda en az bir kez TSH ölçümü tavsiye edilir.
• Gebelik öncesi hipotiroidisi zaten bilinen olgularda konsepsiyon öncesi TSH
<2.5 mIU/L olmal›d›r.
• Levotiroksin replasman› alan ve TSH <2.5 mIU/L olan kad›nlarda gebelik tan›s›
konduktan sonra levotiroksin dozunun %30 oran›nda art›r›lmas› önerilir. TSH
>2.5 mIU/L ise doz art›ﬂ› daha fazla olabilir.
• Bilinen hipotiroidisi mevcut kad›nlarda, gebelik oluﬂtuktan sonra hasta
görülmüﬂse TSH hemen bak›lmal› ve levotiroksin dozu ayarlanmal›d›r. Hasta
tedaviye baﬂland›ktan 4-6 hafta sonra yeniden de€erlendirilmeli ve sonra her
4-6 haftada bir görülmelidir.
• TSH hedefi ilk trimester için <2.5 mIU/L, sonraki dönemler için <3 mIU/L olmal›d›r.
• Gebelikte hipertiroidi tedavisinde propiltiyourasil (PTU) seçilmelidir.
• PTU baﬂlang›ç dozu hastal›€›n ﬂiddetine ba€l›d›r. PTU için baﬂlang›ç dozu
50-300 mg/gün olmal›d›r. Baﬂlang›ç dozu 200 > 150 mg/günün üzerinde ise 2
haftadan uzun süre kullan›lmamal›d›r. ‹dame dozu hastay› hafif hipertiroidik
(serbest T4 gebelik d›ﬂ› normal aral›€›n üst s›n›r›nda kalacak ﬂekilde ) tutmal›d›r.
En k›sa sürede idame doza (baﬂlang›c›n yar›s›na) inilip 2-4 haftal›k periodlar ile
takip edilmelidir. Tiroid hormonlar› ile birlikte AST-ALT, hemogram takibi önerilir.
‹htiyac› olan vakalarda beta bloker olarak propranonol 20-40 mg /gün, mümkün
oldu€unca k›sa süreyle (2-6 hafta) verilebilir
• Gebeye tan›sal yada terapötik aç›dan hiçbir ﬂekilde radyonüklid verilmemelidir.
Fetal tiroid hasar› ortaya ç›kabilir.
Kaynaklar
1. Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, Azizi F, Mestman J, Negro R, Nixon A, Pearce EN, Soldin OP,
Sullivan S, Wiersinga W. Guidelines of American Thyroid Association for the diagnosis and management of
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid 2011;21:1081.
2. Glinoer D, Abalovich M. Unresolved questions in managing hypothyroidism during pregnancy. BMJ 2007;
335:300.
3. Poppe K, Velkeniers B, Glinoer D. The role of thyroid autoimmunity in fertility and pregnancy. Nat Clin Pract
Endocrinol Metab 2008;4:394.
4. Glinoer D, Delange F. The potential repercussions of maternal, fetal, and neonatal hypothyroxinemia on the
progeny. Thyroid 2000;10:871.
5. Abalovich M, Amino N, Barbour LA, Cobin RH, De Groot LJ, Glinoer D, Mandel SJ, Stagnaro-Green A.
Management of thyroid dysfunction during pregnancy and postpartum: an Endocrine Society Clinical Practice
Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(8 Suppl):S1.
6. Fitzpatrick DL, Russell MA. Diagnosis and management of thyroid disease in pregnancy. Obstet Gynecol Clin
North Am 2010;37:173.
48
10.1. İYOT METABOLİZMASI
‹yot tiroid hormonlar›n üretimi için esansiyel bir elemand›r. UNICEF’in 2008 y›l›ndaki raporuna
göre 1990’da dünyada hanelerde iyotlu tuz tüketimi 1/5 oran›nda iken günümüzde iyotlu tuz
tüketimi anlaml› olarak artm›ﬂt›r. Hanelerin iyotlu tuz tüketimi için hedef % 95 olarak tespit
edilmiﬂtir. Ancak halen ülkeler, k›talar aras›nda ciddi farklar vard›r. Bu koruma program› içinde
Türkiye’nin yeri birçok Avrupa ülkesinden ileridedir .
‹yot eksikli€ine tiroidin uyumu: ‹yodun hemen hemen tümü vücudumuza oral yoldan al›n›r.
‹nce ba€›rsaklardan I- ﬂeklinde emilir. ‹yot eksikli€i durumunda tiroid hormon sentezi daha
aktif olan T3 taraf›na kayar. TSH tiroid hormon sentezi basamaklar›n›n hemen tümünü
etkileyebilmektedir. Böylece TSH’nin etkisi ile tiroid bezinin iyot yakalama ve Tg sentez kabiliyeti
artar , tiroid hormon sal›n›m› artar ve bez iyodu daha efektif olarak kullanabilir. ‹yot durumu da
bezin fonksiyonlar›n› önemli derecede etkiler . Tiroid bezi membrana ba€l› mekanizmalarla
iyodun dolaﬂ›mdan al›nmas›n› ciddi derecede art›rma yetene€ine sahiptir. ‹yot eksikli€inde
MIT sentezi DIT sentezine göre artar ve sentez T4 den T3 taraf›na kayar. ‹yot eksikli€i
durumunda bezde tipik olarak iyot dönüﬂümü artm›ﬂt›r. Kolloid birikimi azalm›ﬂt›r ve
sentezlenen hormon h›zla kana kar›ﬂmaktad›r.
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
İYOT DÖNGÜSÜ
500 μg
120 μg
İyot
Havuzu
Tiroid
(8000 μg)
60 μg
48 μg
Dokular
12 μg
(GAİTA)
60 μg
T4++T3-
T4+T3
Havuz
(600 μg)
488 μg
İDRAR
İyot vücuda baﬂl›ca oral yoldan al›n›r ve idrarla at›l›r. Dolaﬂ›mda fazla kalmaz ve baﬂl›ca tiroid
havuzunda tekrar tekrar kullan›larak gere€inden fazlas› da idrarla at›l›r. Fekal at›l›m ihmal
edilebilecek kadar azd›r. O halde üriner iyot konsantrasyonlar› kiﬂilerin son 24 saat içinda
ald›€› iyot miktar› konusunda gayet iyi fikir verebilir ve WHO-ICCIDD nin toplumlardaki iyot
durumunu belirlemek için taramalarda kullan›lmas›n› özellikle tavsiye etti€i yöntemdir.
Tablo 1-2-3’de yaﬂ gruplar›na göre tavsiye edilen günlük iyot al›m› ve bu ihtiyaçlar›n karﬂ›l›€›
olan üriner iyot konsantrasyonlar› görülmektedir. ‹E incelenen toplulukta yeterli bir
örneklemden elde edilen medyan de€erlere göre hafif, orta ve ileri olarak s›n›fland›r›labilir.
49
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
Tablo 1: ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilen
Medyan U‹ Gerekli iyot al›m›
(μg/L)
100-199
200-299
>299
‹yot durumu
(μg /gün)
150-299
300-449
>499
ideal iyot durumu
normalden fazla
belirgin olarak fazla
Tablo 2: WHO-ICCIDD taraf›ndan tavsiye edilen günlük iyot al›m› ( 2007)
• 90 μg/gün (0-59 aylar)
• 120 μg/gün (6-12 y›l)
• 150 μg/gün ( Yetiﬂkin >12 y›l)
• >250 μg/gün ( Gebede ve laktasyonda)*
Tablo 3: Toplum taramalar›nda saptanan median üriner iyot konsantrasyonuna göre incelenen
gurupta iyot durumunun belirlenmesi
Median Ü‹K (μg/L)
<20
20–49
50–99
100–199
200–299
>300
>500
‹yot al›n›m›
Yetersiz
Yetersiz
Yetersiz
Yeterli
Yeterinden fazla
Fazla
Kesin olarak fazla
‹yot durumu
ﬁiddetli iyot eksikli€i
Orta derecede iyot eksikli€i
Hafif iyot eksikli€i
Uygun iyot durumu
5-10 y›l için artm›ﬂ iyoda ba€l› toksikozis
Otoimmünite artmaya
‹yoda ba€l› hipertiroidi
riski, otoimmün tiroid
hastal›klar›nda art›ﬂ
10.2. ‹YOT EKS‹KL‹⁄‹N‹N SONUÇLARI
Gebe olmayan ve süt vermeyen yetiﬂkinlerin günde 150 μg kadar iyot almas› gereklidir.
Gebelerde ve süt verenlerde bu rakam 250 μg’›n üzerindedir. Bu miktarlarda iyot
al›nmad›€›nda bireyler, özellikle fetus, yeni do€an ve çocuklar iyot eksikli€i hastal›klar› (‹EH) için
risk alt›ndad›r. Bu hastal›klar Tablo 4’de gösterilmiﬂtir.
Tablo 4: T‹yot Eksikli€i Hastal›klar›(‹EH) Spektrumu
Fetus
Yeni Do€an
Çocukluk ve ergenlik dönemi
Tüm Yaﬂlar
50
Düﬂük, ölü do€um
Konjenital anomaliler
Artm›ﬂ perinatal mortalite
Artm›ﬂ çocuk ölüm h›z›
Nörolojik kretenizm
Miksödemli kretenizm
Psikomotor defektler
Neonatal hipotiroidizm
Mental ve fiziksel geliﬂme gerili€i
Guatr
Hipotiroidi
Bozulmuﬂ mental fonksiyonlar
Nükleer radyasyona maruziyet riskinde art›ﬂ
10.2.0.1. Gebelikte Tiroid Fonksiyonlar›, ‹yot ‹htiyaçlar› ve Gebeli€e Fizyolojik Adaptasyon
Gebelik süreci tiroid fonksiyonlar›nda fizyolojik de€iﬂikliklere neden olur. Gebelikte tiroid
hormonu ve iyot metabolizmas› ile ilgili de€iﬂikliklerin iyi bilinmesi ve tiroid fonksiyon testlerinin
iyi de€erlendirilmesi gerekir (ﬁekil 2).
Gebelikle birlikte artan human corionic gonadotropin (hCG) ayn› zamanda tirotropik etkiye
sahiptir ve tiroid bezini uyar›r. Artan östrojenlerin etkisi ile tiroksin ba€lay›c› globulin (TBG)
düzeyi de artar. Bunun sonucunda total tiroid hormonu düzeyleri artarken serbest tiroid
hormonu düzeylerinde rölatif bir azalma gerçekleﬂir. Bu durum TSH uyar›s›n›n art›ﬂ›na yol
açacakt›r. Ayr›ca gebelikte periferik hormon metabolizmas›ndaki art›ﬂ ve T4’ ün plasental
deiyodinasyonu da dolayl› olarak TSH uyar›s›na neden olacakt›r. Tiroid bezi artan uyar›ya tiroid
hormon sentezi ile yan›t verir. Tiroid hormon sentezi için yeterli iyot al›m› gereklidir. Eriﬂkinlerde
günlük iyot ihtiyac› 100-150 μg iken gebelikte renal iyot klirensinin art›ﬂ›, plasental iyot geçiﬂi ve
fizyolojik de€iﬂikliklere ba€l› olarak artan ihtiyaç nedeniyle günlük iyot al›m›n›n artmas›
gereklidir (>250 μg/gün). Yeterli iyot alan gebede fizyolojik adaptasyon sa€lanacak, anne ve
fetus için yeterli tiroid hormonu üretilecektir.
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
Tablo 4’den de anlaﬂ›labilece€i üzere ‹EH lar› genel kan›n›n aksine , sadece guatr ve
komplikasyonlar› ile k›s›tl› de€ildir. Çok çeﬂitli ve bir tak›m irreversibl nörolojik bozukluklar dahil
olmak üzere çok da önemli hastal›klard›r. Öte yandan iyot fazlal›€› da toplumda otoimmün
tiroid hastal›klar›n›n s›kl›€›n›n art›ﬂ› ile birliktedir. Bu durumda toplumlar›n iyot düzeyini belli dar
s›n›rlarda tutmak büyük önem kazanmaktad›r. Bu da medyan Ü‹K lar›na göre 100-200 μg/L
aral›€› olarak tavsiye edilmektedir. ‹yot eksikli€i için en kritik periyot beyin geliﬂiminin büyük
oranda tamamland›€› ikinci trimestr ile üç yaﬂ aral›€›d›r.
Gebelikte tiroid bezi fonksiyonlar›n› %30-50 civar›nda artt›rmak zorundad›r.
Normalde gebelerde tiroid volümü %20-30 civar›nda artar. Bu art›ﬂ do€umdan sonra
genellikle k›smen de olsa normale döner, ancak iyot eksikli€i durumunda , relatif bir T4
düﬂüklü€ü ortaya ç›kacak ve bu durum bez üzerinde ek bir guatrojenik uyar› oluﬂturacakt›r. Bir
tak›m kal›c› patolojik de€iﬂiklikler ortaya ç›kabilecek ve her do€um bez için potansiyel bir
guatrojenik faktör olarak rol oynayabilecektir. O halde gebenin yeterli iyot almas› hem kendisi
hem de fetus için son derece önemlidir.
10.3. TÜRKIYE’NİN İYOT DURUMU VE ELİMİNASYON ÇALIŞMALARI:
10.3.1 Geçmiﬂteki İyot Taramalar›n›n K›sa Özeti ve Genel Bilgiler
Türkiye’de endemik guatr ve iyot eksikli€i (‹E) önemli bir halk sa€l›€› problemidir. T.C. Sa€l›k
Bakanl›€› Aile ve Çocuk Sa€l›€› ve Aile Planlamas› (AÇSAP) Genel Müdürlü€ü ve UNICEF
Türkiye Temsilcili€i’nin de€erli katk›lar› ile daha önceki çal›ﬂmalar›m›zda, WHO/ICCIDD
taraf›ndan önerilen sonografik tiroid volümleri (STV) ve üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) gibi
güvenilir ve do€rudan iyot eksikli€i göstergeleri kullan›larak, endemik bölgelerde endemi
etyolojisi ve 9-11 yaﬂ aras›ndaki okul ça€› çocuklar›nda (OÇÇ) guatr prevelans›n› belirlemiﬂtik.
Bu amaçla 1997-1998 ve 1998-1999 ö€retim y›llar›nda 20 il merkezinde toplam 5948 OÇÇ’da
STV ve Ü‹K ölçülmüﬂ idi. Seçilen iller daha önce palpasyon verileri ile guatr›n endemik oldu€u
bilinen illerimizdi. Bölgelerinde incelenen OÇÇ’n›n önemli bir k›sm›n›n tiroid volümleri
WHO/ICCIDD taraf›ndan ayn› yaﬂ ve cins için önerilen s›n›r de€erlerin üzerinde bulunmuﬂtu
ve çal›ﬂma sonucunda 20 bölge için OÇÇ aras›nda guvatr prevelans› %31,8 olarak
hesaplanm›ﬂ idi (Tablo 1). ‹drarlardaki medyan iyot konsantrasyonlar› ise 14 ilimizde orta-ciddi
derecede, 6 ilimizde ise hafif derecede iyot eksikli€ine (‹E) iﬂaret etmekte idi. Yirmi ilimizden
hiçbirisinde Ü‹K lar› yeterli düzey olan medyan 100 μg/L üzerinde bulunmam›ﬂ idi (Tablo 5).
Bu çal›ﬂma ülke çap›nda bilinçli, kontrollü ve etkili bir iyot profilaksi program›n›n zorunlu oldu€unu
göstermekle kalmay›p böyle bir programa bilimsel ve epidemiyolojik temel veriler sa€lam›ﬂt›r.
Ülkemizde tüm sofra tuzlar›n›n zorunlu olarak iyotlanmas› için gerekli yasal düzenlemeler
Temmuz 1999’da tamamlanm›ﬂ ve 2000’li y›llarda ülkemizde iyotlu tuz kullan›m›
yayg›nlaﬂt›r›lm›ﬂt›r. AÇSAP Genel Müdürlü€ü’nün 2002 y›l›nda ülke çap›nda il merkezlerinde
tamamlad›€› bir hane halk› çal›ﬂmas›nda hanelerin %63,9’da iyotlu tuz kullan›ld›€› gösterilmiﬂtir.
51
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
1997-1999 y›llar› aras›nda iyot durumlar› saptanan ve tümünde ciddi-orta veya hafif derecede
‹E saptanan 20 bölgede sofra tuzlar›ndaki zorunlu iyotlama ile proflaksi baﬂlad›ktan 3-5 y›l
sonraki iyot durumunu saptamak için 2002-2003 y›llar›nda OÇÇ’lar›na ulaﬂan iyot miktar›n›
objektif olarak de€erlendirmek ve profilaksinin üretim, market, hane zincirindeki iﬂlerli€ini
tekrar de€erlendirmek amac›yla daha önce taranan 20 bölgenin ilkö€renim okullar›ndan,
toplam 4128, 9-11 yaﬂ aras›ndaki OÇÇ dan idrar örnekleri al›narak, Ü‹K’lar› monitörize
edilmiﬂtir. Çal›ﬂma sonucunda 20 bölgeden ikisinde (Trabzon, Kastamonu) medyan Ü‹K lar›n›n
100 μg/L olan yeterli düzeyin üzerine ç›kt›€›; yedisinde ( Ankara, Samsun, Konya, Isparta,
Bayburt, Bursa, Edirne) 1997-1999’daki de€erlere göre anlaml› geliﬂme saptanmas›na
ra€men henüz yeterli düzeylere eriﬂilemeyip hafif-orta derecede ‹E’ nin devam etti€i; yedi
bölgede (Ayd›n, Burdur, Erzurum, Kayseri, Kütahya, Bolu, Erzincan) anlaml› de€iﬂim olmad›€›;
dört (Çorum, Van, Diyarbak›r, Malatya) bölgede ise ne yaz›k ki 1997-1999 de€erlerine göre
anlaml› düﬂüﬂler oldu€u saptanm›ﬂt›r (Tablo 6).
Tablo 5: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 1997-1999 y›llar›nda taranan 20 bölgede
sonografik guatrl› Okul Ça€› Çocuklar› (OÇÇ) yüzdesi ve medyan ve mean±sd. üriner iyot
konsantrasyonlar› (Ü‹K)
BÖLGE-KOD
ÖRNEK
SAYISI
ÖNGÖRÜLEN
GUATR
PREVALANSI %
BULUNAN
GUATR
PREVALANSI %
Ü‹K
Mean±s.
(μg/l)
Ü‹K
Medyan
(μg/l)
ANKARA-1
KASTAMONU-2
BAYBURT-3
TRABZON-4
BURDUR-5
ISPARTA-6
KONYA-7
ERZ‹NCAN-8
ERZURUM-9
VAN-10
D‹YARBAKIR-11
MALATYA-12
SAMSUN-13
ÇORUM-14
BOLU-15
KÜTAHYA-16
BURSA-17
ED‹RNE-18
AYDIN-19
KAYSER‹-20
TOPLAM
303
303
306
314
394
394
187
394
383
386
243
151
151
230
187
178
385
384
394
288
5954
20
30
30
30
20
20
35
20
20
20
30
45
40
30
35
35
20
20
20
25
25**
40***
42***
39***
27**
25**
15*
22**
33***
17*
17*
45***
34***
8*
5*
6*
7*
42***
56***
33***
32±58
77±134
33±70
35±62
38±51
55±70
53±49
82±89
40±55
59±70
60±59
97±80
58±12
84±77
85±90
76±65
73±74
93±77
78±75
44±51
25,5 ••
30.5 ••
16 •••
14 •••
21 ••
28 ••
41 ••
48 ••
19 •••
37 ••
43.5 ••
78 •
20 ••
61,5 •
53 •
59.5 •
51.0 •
78 •
46,5 ••
25,5 ••
Üriner ‹yot Konsantrasyonlar›:
50-100 μg/l *hafif derecede ‹E,
20-49 μg/l **orta derecede ‹E,
0-19 μg/l ***ciddi derecede ‹E,
52
Sonografik Guatr Prevalans›
% 5-19.9 • hafif derecede ‹E
% 20-29.9 •• orta derecede ‹E
% >30 ••• ciddi derecede ‹E
BÖLGE-KOD
n
Ü‹K
Ü‹K
Mean±s.d. Medyan
(μg/l)
(μg/l)
n
Ü‹K
Mean±sd
(μg/l)
Ü‹K
Medyan
(μg/l)
Bölge
içinde
taramalar
aras›nda
fark
(p<0.001)*
ANKARA-1
KASTAMONU-2
BAYBURT-3
TRABZON-4
BURDUR-5
ISPARTA-6
KONYA-7
ERZ‹NCAN-8
ERZURUM-9
VAN-10
D‹YARBAKIR-11
MALATYA-12
SAMSUN-13
ÇORUM-14
BOLU-15
KÜTAHYA-16
BURSA-17
ED‹RNE-18
AYDIN-19
KAYSER‹-20
TOPLAM
303
303
306
314
394
394
187
394
383
386
243
151
151
230
187
178
385
384
394
288
5954
32±58
77±134
33±70
35±62
38±51
55±70
53±49
82±89
40±55
59±70
60±59
97±80
58±12
84±77
85±90
76±65
73±74
93±77
78±75
44±51
62±78
324
197
189
208
194
201
202
181
200
201
201
193
198
200
199
199
193
225
203
220
4128
113±102
111±85
100±108
123±88
44±71
65±66
80±58
60±43
43±75
36±40
44±73
73±67
104±95
58±72
76±66
75±52
87±80
107±71
79±85
43±45
76±79
90 •
111
66 •
113
19 •••
44 ••
72 •
50 •
18 •••
21 ••
19 •••
54 •
93 •
29 ••
57 •
68 •
73 •
99 •
44 ••
27.5 ••
53 •
Var, art›ﬂ
Var, art›ﬂ
Var, art›ﬂ
Var, art›ﬂ
Yok
Var, art›ﬂ
Var, art›ﬂ
Yok
Yok
Var, azalma
Var, azalma
Var, azalma
Var, artma
Var, azalma
Yok
Yok
Var, artma
Var, artma
Yok
Yok
25,5 ••
30,5 ••
16 •••
14 •••
21 ••
28 ••
41 ••
48 ••
19 •••
37 ••
43,5 ••
78 •
20 ••
61,5 •
53 •
59,5 •
51.0 •
78 •
46,5 ••
25,5 ••
36 ••
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
Tablo 6: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 1997-1999 ve 2002 y›llar›nda 20 bölgede
taranan okul ça€› çocuklar›n›n medyan üriner iyot konsantrasyonlar› (Ü‹K) ve iyot
durumundaki de€iﬂiklikler
Medyan Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K): 50-100 μg/l hafif ‹E
• 20-49 μg/l orta ‹E •• 0-19 μg/l ciddi
••• iyot eksikligi (‹E), >100 μg/l yeterli konsantrasyon
* Mann-Whitney test
Yine 2002-2003 y›llar›nda da bir baﬂka proje ile Türkiye’de nüfuslar› yüksek olan ancak
daha önce iyot durumu aç›s›ndan uluslararas› kriterlere uygun olarak de€erlendirilmeyen,
aralar›nda ‹stanbul, ‹zmir ve Antalya gibi büyük ﬂehirlerin de bulundu€u, yaklaﬂ›k 13
milyonluk bir nüfusu yans›tan, on büyük ﬂehir merkezinin iyot durumu,7006 OÇÇ’nun Ü‹K
saptanarak de€erlendirilmiﬂ ve incelenen on ilimizin dördünde (‹stanbul, Tekirda€,
Eskiﬂehir, Artvin) medyan Ü‹K lar› 100μg/l olan yeterli düzeyleri geçmiﬂ ve optimum seviye
olan 100 ile 200 μg/l aral›€›nda kalm›ﬂt›r. Üç bölgemizde hafif derecede ‹E saptanm›ﬂ
(‹zmir, Yozgat, Hatay). Antalya’da orta derecede, Kahramanmaraﬂ ve Bitlis’de ciddi
derecede ‹E bulunmuﬂtur (Tablo 7).
53
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
Tablo 7: Türkiye iyot taramalar› çerçevesinde 2002 ve 2003 taramalar› ile 10 bölgedeki
9-11 yaﬂ Okul Ça€› Çocuklar›’n›n(OÇÇ) saptanan iyot durumlar›
BÖLGE - KOD
PLANLANAN
ÖRNEKLEM SAYISI
TARANAN
OÇÇ SAYISI
Ü‹K
Mean±sd
(μg/l)
Ü‹K
Medyan
(μg/l)
‹STANBUL-21
1824
148±112
122
TEK‹RDA⁄-22
383
390
129±99
107
‹ZM‹R-23
1823
1823
107±87
94•
1813
ESK‹ﬁEH‹R-24
384
392
130±97
110
YOZGAT-25
382
392
87±92
56•
ANTALYA-26
863
866
81±97
47••
HATAY-27
288
300
97±94
70•
K.MARAﬁ-28
384
351
31±58
19•••
ARTV‹N-29
285
299
174±129
150
31±52
19•••
B‹TL‹S-30
381
380
Toplam
6997
7006
Medyan Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K): 50-100 μg/l hafif iyot eksikli€i
• 20-49 μg/l orta derecede iyot eksikli€i
•• 0-19 μg/l ciddi derecede iyot eksikli€i (‹E)
••• >100 μg/l yeterli konsantrasyon
Öte yandan bir ülkede yeterli iyot proflaksisi yap›ld›€›n› gösteren ve WHO-ICCIDD taraf›ndan
aranan kriterler aﬂ€›da verilmiﬂtir;
l Taranan popülasyonda median U‹K en az 100 μg /gün olmal›
l ÜIK 50 μg /L alt›nda kalan bireyler tüm tarama popülasyonunun %20 sinden az
olmal›d›r.
l Evde kullan›lan tuzlar›n %95 inde an az 15 ppm ve üzerinde iyot olmal›
l Son ülke çap›ndaki tarama 2 y›l içinde olmal›.
10.3.2. 2007 Y›l› Taramalar›na Ait Özet Bilgiler
2007 y›l›nda TIM ve TDB k›saltmalar› ile iki ayr› tarama gerçekleﬂtirilmiﬂtir. 2007 Y›l› Türkiye ‹yot
Monitorizasyon (T‹M) çal›ﬂmas› ile daha önce iyot durumu bilinen illerdeki k›s›tl› say›da OÇÇ
dan, sadece idrar örnekleri alarak (30 il merkezi) (n= 2280) bu il merkezlerinde ulaﬂ›lan son
durumu monitörize etmek amaçlanm›ﬂt›r. Türkiye Durum Belirleme (TDB) çal›ﬂmas›nda ise
yeni bir durum belirleme yap›lm›ﬂ ve bu çal›ﬂmada, 30x30=900 deneklik bir örneklem ile ‘PPS
sampling and randomization’ yöntemi ile 24 il-ilçe-belde okullar›ndan 900 idrar ve tuz örne€i
çal›ﬂ›lm›ﬂt›r.
10.3.3. TDB’de bulunan sonuçlar aﬂa€›da özetlenmiﬂtir
10.3.3.1. Tuz Örnekleri
Aﬂa€›da hanelerden getirilen tuzlar›n titrasyon yöntemi ile iyot analiz sonuçlar› verilmiﬂtir. ‹ki
yüz elli alt› ( 28) tuz örne€inin KI ile, 406 (%45) tuz örne€inin ise KIO3 ile iyotland›€› saptanm›ﬂt›r.
Çal›ﬂma tarihindeki yürürlükteki kodekse göre de€erlendirildi€inde KI ile iyotlanan tuzlar›n 141
(%55,1) inin kodekse uygun aral›kta (50-70mg/kg) iyotland›€›, 15 (%5,9) inde kodeksden fazla
(>70mg/kg) iyot oldu€u, 100 (%39) ünün ise kodeksden az iyotlanm›ﬂ (<50 mg/kg) ve/veya
kötü saklanm›ﬂ oldu€u saptanm›ﬂt›r. Ancak bu 100 denek WHO- ICCIDD kriterlerine göre
54
10.3.3.2. ‹drar Örnekleri:
Tablo 8’de 900 OÇÇ için, çal›ﬂ›lan üriner iyot konsantrasyonlar›n›n (Ü‹K)’ n›n da€›l›m› verilmiﬂtir.
Ü‹K >100 μg/L yeterli, 50-100 μg/L hafif iyot eksikli€i, 20-49 μg/L orta derecede iyot eksikli€i,
0-19 μg/L ise ciddi derecede iyot eksikli€i kriterleridir. 300 μg/L aﬂ›lmaya baﬂland›€›nda iyot
fazlal›€›ndan söz edilebilir ancak 500 μg/L’nin üzeri kesin olarak iyot fazlal›€›na delalet eden
rakamlar olarak al›nabilir.
Tablo 8: 2007 TDB projesi çerçevesinde n=900 OÇÇ için, çal›ﬂ›lan üriner iyot konsantrasyonlar›n›n (Ü‹K- μg/L )’n›n da€›l›m›
Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K)
% (s›kl›k)
<20 μg/L
<50 μg/L
<100 μg/L
<200 μg/L
<300 μg/L
< 500 μg/L
7,2
27,8
47
78,9
89,6
97
Ü‹K
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
de€erlendirildi€inde 60 denekte 15 ppm üzerinde iyot oldu€u da saptanm›ﬂt›r. KIO3’l› tuzlar›n
ise; 246 (%60,6) s› kodekse uygun (25-40 mg/kg) olarak iyotlanm›ﬂ, 46 (%11,3) s› kodeksden
fazla (>40 mg/kg) iyotlanm›ﬂ, 114’ ünün (%28,1) ise kodeksden az (<25 mg/kg, <15 ppm)
iyotlanm›ﬂ ve/veya kötü saklanm›ﬂ oldu€u saptanm›ﬂt›r. KI veya KIO3 olarak ayr›lmadan bak›l›r
ise tüm tuzlar›n 662 (%73,5)’ si iyotlu idi ancak 508 (%56,5)’ i yeterli kabul edilebilecek olan
15 ppm üzerinde iyot içermekteydi. Üç yüz seksen yedisi (%43) kodekse uygun olarak
iyotlanm›ﬂ olarak bulundu. ‹yotlanan tuzlar›n %59,5’u kodekse uygun olarak iyotlanm›ﬂ, iyotlu
tuzlar›n %9,2’si kodeksden fazla iyotlanm›ﬂ, %32,3’ü kodeksden az iyotlanm›ﬂ ve/veya kötü
saklanm›ﬂ olarak bulunmuﬂtur.
% (s›kl›k)
> 300 μg/L
> 500 μÌg/L
10,4
3
(Ü‹K- μg/L )’n›n da€›l›m›
200
150
100
50
400-450
350-400
300-350
250-300
150-200
100-150
50-100
200-250
UIK (mag)
0
0-50
Frequency
250
55
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
ﬁekil 3’de Ü‹K lar›nn frekans da€›l›m› görülmektedir. Bu da€›l›ma göre grubun median Ü‹K
107 μg/L olarak saptanm›ﬂ olsa da (>100 μg/L) da€›l›m›n çan e€risine uymad›€› ve deneklerin
%27,8 nin ciddi-orta derecede iyot eksikli€ini yans›t›r ﬂekilde Ü‹K lar›n›n 50μg/L’nin alt›nda
kald›€› dikkat çekicidir. Ayr›ca deneklerin %3’nün de 500 μg/L ile iyot fazlal›€› göstermektedir.
10.3.3.3. Üriner ‹yot Konsantrasyonlar› (Ü‹K) ve titrasyonla bulunan tuzlardaki iyot miktar› iliﬂkisi
De€iﬂkenlerin hiçbiri normal da€›lmad›€›, ayr›ca logaritmik dönüﬂümle de normale uymad›klar›
için deneklerin Ü‹K lar› ile, evden getirdikleri tuzlardaki iyot miktarlar› aras›ndaki iliﬂki nonparametrik test ile de€erlendirilmiﬂtir. U‹K ile tuzlardaki KI düzeyleri aras›nda r=0,285, p<0,001
düzeyinde pozitif anlaml› iliﬂki, yine U‹K ile tuzlardaki KIO3 düzeyleri aras›nda r=0,226, p<0,001
düzeyinde pozitif anlaml› iliﬂkiler saptanm›ﬂt›r.
K›rsal ve Kentsel Okullar›n Ü‹K karﬂ›laﬂt›rmalar›: Çal›ﬂmaya al›nan okullar yerleﬂimlerine ve
ö€renci popülasyonlar›na göre k›rsal ve kentsel okullar olarak ayr›larak Ü‹K’lar› aç›s›ndan
karﬂ›laﬂt›r›ld›€›nda k›rsal okullar›n ortanca Ü‹K lar› 42 μg/L (1-450) bulunurken, kentsel okullarda
bu ortanca rakam 147 μg/L (15-450) olarak bulunmuﬂtur. U‹K de€iﬂkeni normal da€›lmad›€›ndan
Mann-Whitney U testi kullan›larak k›rsal ve kentsel kesim aras›nda p<0,001 düzeyinde anlaml›
fark saptanm›ﬂt›r.
Bu çal›ﬂmada bahsedilen eski taramalardan üstün olarak sofra tuzlar›n›n durumu da görülmüﬂ
ve ﬂehir merkezleri d›ﬂ›ndaki k›rsal alanlar da de€erlendirilmiﬂtir. 900 lük bir örneklem ülkemizi
tam yans›t›r m› sorusun cevab› tart›ﬂmal› olmakla birlikte ﬂu an ICCIDD nin önerdi€i ‘PPS’ yöntemi
ile yap›lan randomizasyona kesin olarak uyuldu€u için bu veriler kan›m›zca oldukça güvenilir
say›labilir. Ayr›ca bu yöntem UNICEF taraf›nfdan da önerilen bir yöntemdir. 2007 y›l› içerisinde
verilen T‹M verileri ile birleﬂtirildi€inde son durum hakk›nda oldukça iyi fikir sahibi olunabilir. 2012
y›l› için planlanan ülke çap›ndaki 4. büyük taramada veriler yenilenecektir.
Tuz verileri: Tuz verileri genel olarak düﬂünüldü€ünde , iyotlu tuz kullan›m› %73,5 olarak saptansa
da 15 ppm den fazla iyot içeren tuzlar›n, yani profilakside kullan›labilecek iyotlu tuz kullan›m›,
%56.5 olarak bulunmuﬂtur. ‹yotlu tuz kullan›m›n›n tuz endüstrisinin de verilerine uygun olarak
ço€u ﬂehir merkezlerinde ( T‹M verileri) oldukça yeterli oldu€u düﬂünülmüﬂtür. Ancak Ü‹K verileri
ile de birleﬂtirildi€inde halen köy, belde gibi küçük yerleﬂim yerlerinde iyotlu tuz kullan›m›
düﬂüktür ve bunun yayg›nlaﬂt›r›lmas› program›n ana hedeflerinden biri olmal›d›r.
KI ile iyotlanan tuzlar› kullanan çocuklar›n ortalama Ü‹K 150 mg/L iken, KIO3 için bu rakam 130
mg/L’d›r ve aralar›nda anlaml› fark bulunmuﬂtur (p<0,01). Burada kodeksdeki normal aral›klar
aras›ndaki KI lehine olan yükseklik d›ﬂ›nda, özellikle endüstrinin KI kullan›rken ortaya ç›kan
kay›plar› da hesaba katarak daha fazla kimyasal madde kullanmas› söz konusu olabilir. Bilindi€i
üzere KI özellikle ülkemiz gibi nem ve ›s› fark› çok olan bölgelerde stabilitesini koruyamamakta
ve mutlaka bir prezervatif ile birlikte tuza eklenmesi gerekmektedir. Nitekim art›k bir çok ülkede
programlardan çekilmiﬂ ve yeni kodeks ile 2009 y›l› itibar› ile ülkemizde de kullan›m›
sonland›r›lm›ﬂt›r. Günümüzde tuz paketleri için son kullanma tarihi söz konusu olmad›€› için KI’
lü tuzlar›n depolamadaki tuzlar oldu€unu ve aylar içinde bu tuzlar›n tükenece€ini ifade
etmektedir. Bu konuda resmi rakamlar yoktur.
Taramalar›m›z tuzun mutfaktaki kullan›mdaki iyot içeri€ini yans›tmaktad›r. Bu durumda iyot
içeri€i düﬂük bulunan tuzlar için (tüm iyotlu tuzlar›n kabaca üçte biri) , üretim, market, mutfak
zincirinde hatan›n nereden kaynakland›€›n› kestirmek zordur. Bu bak›mdan iyotlu tuzun iyi
saklanmas›, çok büyük paketlerin sat›lmamas› gibi önlemler bir yandan artt›r›l›rken, kontrollerin
üretim, market halkalar›nda yap›lmas› ve cezai uygulamalar›n da bu aﬂamalarda uygulanmas›
gerekir. Tuz üreticilerin ortak görüﬂü de budur. Market vitrininde, güneﬂte y›llarca kalan bir tuzun
bulunan düﬂük iyot içeri€i için üretici firmaya ceza kesmenin de anlam› da yoktur.
56
Halen ayr›ca KI için %5,6 ve için KIO3 %11,3 ( mutfakta) gibi kodeksi aﬂan rakamlar söz
konusudur ve deneklerin aﬂa€› yukar› %3’nün Ü‹K lar› istenilen düzeylerin üzerinde bulunmuﬂtur
(>450- 500 mg/L). Bu çocuklar›n yüksek iyot içeri€i olan tuz kullanma yan›nda, besin
zenginleﬂtirmesi veya multivitamin kullan›m› yolu ile fazla iyot ald›€› ve özellikle büyük ﬂehirlerde
oldu€u görülmüﬂtür (T‹M, TDB verileri). ‹stanbul’da yüksek rakamlar göreceli olarak s›kl›kla not
edilmiﬂtir. Median Ü‹K lar› 200 lere yaklaﬂm›ﬂ olan bölgelerde besin zenginleﬂtirmesine ve
multivitamin kullan›m›na dikkat etmek ve toplumu ilave iyottan korumak gerekmektedir.
Üriner iyot verileri: Medyan de€erler TDB ve T‹M verilerine göre 100 mg/L nin üzerinde
bulunmas›na ra€men özellikle TDB verilerinde da€›l›m idealden uzakt›r. Kentlerde durum oldukça
iyi oldu€una göre bu veri küçük yerleﬂim birimlerinde halen iyotlu tuz kullan›m›n›n yetersiz
oldu€unu göstermektedir. Birçok ﬂehir merkezinde istenilen da€›l›m ve medyanlar yakalanm›ﬂt›r
ancak halen Türkiye’nin %27,8’ inde ciddi-orta derecede ‹E devam etmektedir ve bu oran›n önemli
bir kesimi k›rsal alandan kaynaklanmaktad›r. K›rsal bölgelerde sadece iyotlu tuz kullan›m›n›n
artt›r›lmas› ve kodekse uyumun daha iyi kontrolü ile problem çözülebilir gibi gözükmektedir.
10.4 .SONUÇLAR
Son 10-15 y›l içerisinde iyot profilaksisi program›nda ciddi yol al›nm›ﬂt›r. 2007 y›l›na kadar
al›nan yol hiç de az›msanamayacak düzeydedir. Bu tarihte ço€u il merkezinde problem
çözülmüﬂ gözükmektedir. Az say›da il merkezinde problem sürmektedir. Ancak k›rsal alanda
durum farkl›d›r, sadece iyotlu tuz kullan›m›n›n artt›r›lmas› ve kodekse uyumun daha iyi kontrolü
ile k›rsalda da problem çözülecek gibi gözükmektedir. 2012 y›l› verileri 2007-2012 aras›nda
özellikle k›rsalda ne kadar yol al›nabildi€i konusunda son derecede önemlidir.
‹YOT EKSİKLİĞİ HASTALIKLARI VE TÜRKİYE’DEKİ DURUM
Bütün bunlar›n yan›nda tuz üreticilerinin üretim yerinde kontrolü, lisanss›z tuz üretiminin önüne
geçilmesi de program›n gelece€i için son derece de önemlidir.
Gebe ve laktasyondaki kad›nlar için verilerimiz yetersizdir. Ancak elimizdeki veriler ile bu risk
grubunun, gebelik ve laktasyonda artan iyot gereksinimi düﬂünüldü€ünde sadece iyotlu tuz
ile bunun karﬂ›lanamayaca€›n› göstermektedir. O halde bu risk grubunun günde 100-150 μg
iyot süplementasyonu almas› gereklidir. Bu konuda taramalar da mutlak gereklidir.
Özellikle büyük ﬂehirler için iyotlu tuz d›ﬂ›ndaki kaynaklardan da iyot al›m› söz konusudur.
Yüksek de€erlere (%2-3) dikkat edilmeli, ancak bunun profilaksiye engel teﬂkil etmemesine
de önem verilmelidir. Özellikle ‹stanbul gibi, medyanlar›n 200 mg/L civar›na yaklaﬂt›€›
bölgelerde besin zenginleﬂtirmede kullan›lan iyoda dikkat edilmeli ve gereksiz iyot
süplementasyonu yap›lmamal›d›r.
Süreklili€in sa€lanmas› son derecede önemlidir. Unutulmamal›d›r ki bulundu€umuz
co€rafyada do€ada iyot eksikli€i devam etmektedir ve profilaksi b›rak›ld›€› anda y›llar
içerisinde baﬂlad›€›m›z yere dönece€imiz aç›kt›r.
Ülkemizde gebeli€in ilk trimestrinde izole hipotiroksinemi varl›€›nda iyot eksikli€i aranmal›d›r.
‹yot Al›m› TEMD Önerisi
Günlük iyot ihtiyac›:
90 μg/gün (0-59 aylar)
120 μg/ gün (6-12 y›l)
100-150 μg/ gün (Yetiﬂkin >12 y›l)
250-300 μg/gün (Gebede ve laktasyonda)
Kaynaklar
1. Urganc›o€lu ‹. Hatemi, Nükleer T›p Bilim Dal›, Türkiye’de endemik guvatr. Cerrahpaﬂa T›p Fak; ‹stanbul; 1987.
2. Erdoğan G, Erdoğan MF, Delange F, Sav H, Güllü S, Kamel N. Moderate to severe iodine deficiency in three
endemic goitre areas from the Black sea region and the Capital of Turkey. Eur J Epidemiol 2001;16:1131.
3. Erdo€an G , Erdo€an MF, Emral R, Baﬂtemir M, Sav H, Haznedaro€lu D, Üstünda€ M, Köse R. Iodine status
and goiter prevalence in Turkey before mandatory iodization. J Endocrinol Invest 2002;25:224.
4. Türkiye ‘de iyotlu tuz kullan›m›, hane halk› araﬂt›rmas›. ODTÜ, Sa€l›k Bakanl›€› AÇSAP Genel Müdürlü€ü,
Nisan 2002.
5. Erdo€an MF, A€baht K, Altunsu T, Özbaﬂ S, Yücesan C, ‹lbe€ ‹, Artik N, Köse R, Erdo€an G. Current Iodine Status
in Turkey. J Endocrinol Invest 2009;32:617.
6. WHO/NHD/01.1 Assessment of IDD and monitoring their elimination, a guide for programme managers,
second edition, WHO/NHD/01.1
7. Unicef report 2008, IDD Newsletter 30(4) November 2008.
57
ÖTİROİD D‹FFÜZ GUATR
ÖTİROİD DİFFÜZ GUATR
Tan›m: Guatr tiroid bezinin büyümüﬂ olmas› demektir. Bu büyüme difüz
oldu€unda, yani nodül oluﬂumu yoksa ve hipertiroidi bulunmuyorsa
ötiroid (non-toksik) difüz guatr olarak adland›r›l›r. Bu tabloya basit guatr,
kolloid ötiroid da denilmektedir.
Toplumun %10’undan fazlas›nda veya 6-12 y okul ça€› çocuklar›n›n %5’inde
guatr bulundu€unda endemik guatr olarak adlandırılır.
11. TANI
11.1. Guatr S›n›fland›rmas›
Evre 0
Palpasyon ve inspeksiyonla guatr yok
Evre 1
Normal duruﬂ s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ancak d›ﬂar›dan görülmez
Evre 2
Normal duruﬂ s›ras›nda tiroid palpe edilebilir ve görülür
(WH0 klinik uygulamada kullan›lmak üzere yukar›daki s›n›flamay› önermektedir)
11.2. Non Toksik Difüz Guatr Nedenleri
Non endemik guatr
İyot fazlalığı (sahil guatrı)
Dishormonegenez
Endemik guatr
İyot eksikliği
Guatrojenlere bağlı
11.3. Etyoloji
Non-toksik difüz guatr›n en s›k nedeni iyot eksikli€idir. ‹yot eksikli€i varl›€›nda yeterli tiroid hormonu
sentezini sa€layabilmek için tiroid bezinde kompansatuvar bir büyüme ortaya ç›kmaktad›r.
Aﬂ›r› iyot al›m› da guatr sebebi olabilir (sahil guatr›). Guatr kad›nlarda erkeklere nazaran daha s›kt›r.
Do€ada bulunan guatrojenler lahana (brassica) cinsine ba€l› turpgiller (cruciferae)
ailesinden bitkilerde tespit edilmiﬂtir. Antitiroid etkileri içerdikleri tiyoglusidlere ba€l›d›r.
Tiyoglusidler sindirim s›ras›nda tiyosiyanatlar ve izotiyosiyanatlar›n ortaya ç›kmas›na yol
açarlar. Bir tiyoglukozid olan goitrin (L-5-vinil-2-tiyookzazolidon) en etkili guatrojenik
substratt›r. Sar› ﬂalgamlarda ve lahana tohumlar›nda bulunur. Tiroid hormonu sentezini
tiyonamidlere benzer ﬂekilde inhibe eder. ‹yot al›m› yeterli ise, g›dalarda ve içme suyunda
bulunan bu guatrojenlerin guatr oluﬂturucu etkileri çok hafif olmaktad›r.
Afrika’da cassava (manyok) bol miktarda tiyosiyanat içermekte ve iyot eksikli€i bölgelerinde
guatr oluﬂumunu kolaylaﬂt›rmaktad›r.
Tiyosiyanat sigarada da bol miktarda bulunur.
Flavonoidler birçok meyve ve sebzenin yap›s›nda yer al›rlar Subtropikal ve kurak bölgelerde
daha fazla bulunurlar. Özellikle dar›n›n yap›s›nda yer al›r ,dar› ile beslenen hayvanlar›n eti ve
sütüne geçebilirler. ‹yot eksikli€i bölgelerinde guatr oluﬂumunu kolaylaﬂt›r›rlar.
58
Polivinilflorür ürünleri fitalat esterleri içerir ve bunlar›n yüksek konsantrasyonlarda s›çanlarda
guatra neden oldu€u gösterilmiﬂtir.
Selenyum normal tiroid bezinde yüksek konsantrasyonda (0.72 ug/g) bulunur. Tiroid bezinde
bulunan ve H2O2 gibi toksik oksijen türevlerinin detoksifiye edilmesinden sorumlu olan
glutatyon peroksidaz ve superoksit dismutaz enzimlerinin yap›s›nda bulunmaktad›r. Buna ek
olarak T4’ün T3’e dönüﬂmesinde görev alan 5’ deiyodinazlar›n yap›s›nda da yer al›r. Selenyum
eksikli€i glutatyon peroksidaz eksikli€ine ve böylece H2O2 birikmesine yol açmaktad›r. Bu da
tirosit harabiyetine ve tiroid bezinde fibrozis geliﬂmesine neden olur. Ayr›ca T4’ün T3’e
dönüﬂmesi de bozulmaktad›r. Tüm bu etkiler selenyum eksikli€ine ek olarak iyot eksikli€i
varl›€›nda ortaya ç›kmaktad›r.
ÖTİROİD D‹FFÜZ GUATR
Bir baﬂka guatrojen grup fenollerdir. Suda bol miktarda bulunurlar. Yüksek konsantrasyonlara
ulaﬂmalar› çok nadirdir. Böyle yüksek konsantrasyonlarda fetal ve neonatal geliﬂmeyi
engellerler.
Non-toksik difüz guvatr tiroid hormonu yap›m›ndaki kal›t›msal bozukluklara da ba€l› olabilir.
Tiroid hormonu sentezinin her aﬂamas›nda (iyodun taﬂ›nmas›, Tg sentezi, organifikasyon)
bozukluklar bulunabilir ve guatr ortaya ç›kabilir.
11. 4. KLİNİK
Fizik muayenede difüz olarak büyümüﬂ tiroid bezi ele gelir. TSH ve T4 normal s›n›rlardad›r.
Ay›r›c› tan›da Anti TPO önemlidir: Otoimmün tiroid hastal›€› varl›€›nda pozitif bulunabilir.
‹yot eksikli€ine ba€l› endemik guatr tablosunda T4 düﬂük, T3 normal-yüksek ve TSH normal ya
da üst s›n›ra yak›n olabilir. Tiroid sintigrafisi çekilmesine gerek yoktur. Tiroid bezi ele geliyorsa
USG ile de€erlendirilmelidir.
Non Toksik Difüz Guatr: Tan› ve Tedavi
TEMD Önerisi
• Guatrojen bar›nd›rd›€› bilinen besinlerin tüketimine s›n›rlama önerilmemektedir.
• Non toksik difüz guatrda tiroid sintigrafisine gerek yoktur.
• Nodül kuﬂkusu durumunda USG ile de€erlendirilmelidir.
• ‹yot eksikli€ine ba€l› difüz guatr profilaksisinde iyotun önemi aç›kt›r.
• Levotiroksin supresyon tedavisi önerilmemektedir. Çocukluk ve adölesan döneminde
iyot eksiki€ine ba€l› guatr›n tedavisinde levotiroksin supresyonu kullan›labilir.
• Büyük substernal, trakea/özofagus bas›s› yapan non toksik guatr varl›€›nda cerrahi
düﬂünülmelidir.
• Cerrahi endikasyonu oldu€u halde opere olamayan vakalarda tiroid bezini
küçültmek amac› ile RAI tedavisi kullan›labilir.
59
TİROİD NODÜLÜ
TİROİD NODÜLÜ
Tan›m: Çevre tiroid parankiminden farkl› ve radyolojik olarak ayr›labilen
lezyonlara tiroid nodülü denir.
12.1. TANI
Palpe edilebilen nodül s›kl›€› %3 ila 7 iken, klinik olarak saptanamayan ancak ultrasonografide
tespit edilen nodül s›kl›€› %20 ila 76 aras›nda rapor edilmektedir.
Tiroid nodülleri hastan›n kendisi veya hekimin fizik muayenesi s›ras›nda boyunda kitle ele
gelmesi bazen de yap›lan görüntüleme incelemesi s›ras›nda tesadüfen bulunur. Nodül
görülme s›kl›€› yaﬂla birlikte art›ﬂ gösterir. Klinik pratikte tiroidde bir nodül saptand›€›nda en çok
korkulan bunun malign olabilece€idir. Ancak bu lezyonlar›n ço€unun benign oldu€u ve iyi bir
de€erlendirmeden sonra hastan›n basitçe takip edilece€i unutulmamal›d›r. Tiroid nodülleri tek
veya çok say›da, solid, kistik veya kar›ﬂ›k yap›da, fonksiyonlu ya da fonksiyonsuz olabilir.
Boyutlar› de€iﬂkenlik gösterir ve küçük insidentalomalardan semptomatik büyük kitlelere
kadar de€iﬂik boyutlarda saptanabilirler. Tiroid nodüllerinin nedenleri Tablo 1’de özetlenmiﬂtir.
Tablo 1: Tiroid nodülünde ayırıcı tanı
Benign nodüler guatr
Fokal tiroiditler
Basit veya hemorajik kistler
Folliküler adenom
Papiller karsinom
Folliküler karsinom
Hurthle hücreli karsinom
Kötü diferansiye karsinom
Medüller karsinom
Anaplastik karsinom
Primer tiroid lenfomas›
Nadir primer maligniteler (Sarkom, teratom ve di€er tümörler)
Metastatik tümörler
Bir tiroid nodülü saptand›€›nda en önemli yaklaﬂ›m nodülün benign ya da malign oldu€unun
tespit edilmesidir. Nodüllerde malignite görülme ihtimali %5’dir. Tek nodüllü ya da çok nodül
içeren guatrda malignite prevalans› benzerdir. Çocuklarda, radyasyona maruz kalm›ﬂ
kiﬂilerde, ailede tiroid kanseri varl›€›nda mevcut nodülün malign olma ihtimali artar. So€uk
nodüllerde malignite olas›l›€› %15’lere ulaﬂ›rken, s›cak nodüller benign olarak kabul edilirler.
Sıcak nodüllerde habaset oranı < %1 dir.
12.3. KLİNİK
Nodül saptanan bir hastada yap›lmas› gerekli tan›sal iﬂlemler ﬂunlard›r:
- Anamnez ve fizik muayene
- Tiroid fonksiyon testleri (TSH ve sT4)
- Ultrasonografi
60
- Tiroid sintigrafisi (yanl›zca TSH bask›l› olanlarda)
Tiroid nodülü saptanan her hastada hikayede çocukluk döneminde baﬂ-boyun bölgesine
radyoterapi, kemik ili€i transplantasyonu için tüm vücut ›ﬂ›nlamas›, tiroid kanseri aile hikayesi
(medüller veya papiller) veya birinci derece akrabalar›n birinde tiroid kanser sendromu
hikayesi (örn. Cowden Sendromu, familyal polipozis, Gardner Sendromu, Carney kompleksi,
multipl endokrin neoplazi-MEN, Werner sendromu), çocukluk ya da adölesan dönemde
iyonize radyasyona maruz kalma (nükleer kazalar) sorgulanmal›d›r. Ayr›ca nodülün h›zl›
büyümesi ve ses k›s›kl›€›, nefes darl›€›, yutma güçlü€ü ve öksürük gibi bas› bulgular› hikayesi
araﬂt›r›lmal›d›r. Nodül saptanan hastan›n yaﬂ› ve cinsiyeti önemlidir. Çocukluk veya adölesan
dönemde saptanan tiroid nodüllerinin malignite riski 3 ila 4 kat yüksektir. Ayr›ca erkek cins ve
ileri yaﬂ da risk faktörleridir. H›zl› büyüyen kitle maligniteyi düﬂündürmelidir ancak tiroid
malignitelerinin ço€unun y›llarca tiroid bezi içerisinde sessiz nodül olarak kald›€›
unutulmamal›d›r. Büyüme h›z›, kitle boyutu ve çevreye invazyonla iliﬂkili semptomlar ve
maligniteyi düﬂündürür ancak ço€u malign nodülün hiçbir semptoma yol açmayaca€›,
hastalar›n nodül varl›€› d›ﬂ›nda asemptomatik olacaklar› ak›lda tutulmal›d›r.
TİROİD NODÜLÜ
- Tiroid ince i€ne aspirasyon biopsisi (T‹‹AB) (riskli nodüllere)
Fizik incelemede tiroid bezi ve servikal lenf nodlar› dikkatlice incelenmelidir. Nodül ya da
nodüllerin k›vam›, yeri ve boyutlar› saptanmal› ve kaydedilmelidir. Sert nodül ve çevre dokulara
fikse nodül maligniteyi düﬂündürür. Vokal kord paralizisi, servikal lateral lenfadenopati varl›€›,
di€er bas› bulgular› yine maligniteyi düﬂündürmelidir. Malign nodül a€r›l› olabilirse de baﬂka
nedenlerle de nodülde ve tiroidde a€r› ve hassasiyet oluﬂabilece€i unutulmamal›d›r. Tek nodül
veya multinodüler guatrda malignite riski benzerdir. Fizik incelemede mukozal nörinomlar ve
Marfanoid yap› gibi bulgular MEN 2B’yi akla getirmelidir.
12.3.1. Laboratuvar Tan›
Tiroid nodülü saptanan tüm hastalarda serum TSH düzeyi mutlaka ölçülmelidir. TSH düzeyi
düﬂükse veya yüksekse hipo veya hipertiroidi için ileri değerlendirme yap›lmal›d›r. TSH düﬂük
olan vakalarda ay›r›c› tan› için tiroid sintigrafisi yapılmalıdır. Yüksek TSH düzeyleri ve yüksek anti
TG düzeyleri malignite riski ile iliﬂkili bulunmuﬂtur. Tiroglobülin nodül değerlendirilmesinde
tümör markeri olarak kullanılmamalıdır.
12.3.2. Kalsitonin
Tiroid nodüllerinin takibinde en az bir kez kalsitonin ölçümü de€erli olabilir. Tiroid cerrahisi
öncesi bazal kalsitonin seviyesinin ölçülmesi yararl›d›r. Medüller tiroid kanseri veya MEN 2
ﬂüphesi varsa kalsitonin ölçümü mutlaka yap›lmal›d›r. Kalsitonin düzeyi yüksek bulunursa
tekrarlanmalıdır. Kalsitonin düzeyinin >100 pg/ml olmas› medüller kanser için diagnostiktir.
12.3.3. Ultrasonografi (US)
Tiroid ultrasonografisi genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir. Palpasyonda normal
tiroid bezi olan ya da tiroid kanser riski düﬂük bireylerde de tarama amaçl› kullan›lmamal›d›r.
Baz› palpe edilebilen lezyonlar ultrasonografide nodül olarak gösterilemezler bu nedenle
muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme yap›lmal›d›r.
Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya boyunda lenfadenomegali
saptanan her bireye ultrasonografi uygulanmal›d›r ultrasonografide art›k fizik muayenenin bir
parças› olarak kullan›lmaktad›r. USG incelemesi gerçekten palpe edilen yap› nodül mü,
baﬂka nodül var m›, nodül özellikleri neler ve lenfadenomegali var m› rahatl›kla
de€erlendirilebilmektedir. BT veya MR’da tesadüfen saptanan tiroid nodülleri yine USG ile tekrar
de€erlendirilmelidir. Tiroid ultrasonografi raporunda nodülün (lerin) yerleﬂim, ﬂekil, boyut,
s›n›rlar, içerik, ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri verilmelidir. Nodüllerin malign olma
ihtimalini art›ran ultrasonografi bulgular› hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar,
mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve transvers pozisyonda nodülün
yüksekli€inin eninden fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan›
s›ra malignite ﬂüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri incelenmelidir.
61
TİROİD NODÜLÜ
12.3.4. Tiroid Sintigrafisi ve Radyoaktif İyot Yakalama (RAIU testi)
Rutin de€erlendirmede yeri yoktur TSH düﬂük veya düﬂük normal bulundu€u vakalarda
hiperitoridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.
12.3.5. Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Bilgisayarl› Tomografi
Tiroid nodülünün rutin de€erlendirmesinde kullan›lmaz. Ancak hava yolu bas›s›, çevreye invazyon
derecesinin de€erlendirilmesi ya da retrosternal uzan›m gösteren guatrlarda yard›mc› olurlar.
Tablo 2: Tiroid Nodülünde malignite riski
Klinik
Fizik Bulgu
Sonografik Özellikler
Ailede tiroid kanser hikayesi
(özellikle medüller Ca)
Baﬂ-boyun radyasyon hikayesi
H›zl› büyüyen kitle
Sert k›vam
Çevre dokulara fiksasyon
Ses k›s›kl›€›
(vokal kord paralizisi)
Bölgesel LAP
Bas› bulgular›
(disfaji,dispne,öksürük)
Büyük nodül (>4 cm)
Mikrokalsifikasyon
‹ntranodüler hipervaskülarite
(Doppler ile)
Hipoekojenite
Düzensiz s›n›r
Halo olmamas›
Bölgesel LAM
Elastosonografi’de sert nodül
12.4. TİROİD İNCE İĞNE ASPİRASYON BİOPSİSİ
Ultrasonografide 1 cm’den büyük her nodule biyopsi yap›lmal›d›r.
12.4.1. Biyopsi Yap›lmas› Gereken Nodüller:
Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya ﬂüpheli USG bulgular›
‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm
Kar›ﬂ›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm
Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boﬂalt›lmal›
Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak ﬂüpheli di€er nodüller
Önde yerleﬂik, büyük, rahatça palpe edilen, solid nodülde palpasyonla biopsi yap›labilir. ‹lk
biopsi yetersiz gelmiﬂse, küçük palpe edilemeyen nodüllerde, kistik-solid kar›ﬂ›k nodüllerde
(solid alandan yapmak için), bezde derin yerleﬂmiﬂ nodüllerde, difüz glandüler hastal›kta
nodül varl›€›nda ve palpasyonu zorlaﬂt›ran boyun yap›s›na sahip hastalarda USG eﬂli€inde
biopsi yap›lmal›d›r. Solid ve hipoekoik nodüllere mutlaka uygulanmal›d›r. Metastatik lenf
nodu ya da ekstrakapsüler yay›l›m› düﬂündüren ultrasonografik özelllikleri olan nodüllere de
biopsi yap›lmal›d›r. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde boyuna radyoterapi
uygulananlarda, iyonize radyasyona maruz kalanlarda (nükleer kazalar-s›z›nt›lar), birinci
derece akrabalar›nda PTK, MTK veya MEN 2 olanlarda, daha önce kanser nedeniyle tiroid
cerrahisi geçirenlerde ve yüksek kalsitonin düzeyi saptananlarda nodül boyutu ne olursa
olsun biopsi yap›lmal›d›r. Risk faktörü olmasa da yine ultrasonografik olarak maligniteyi
düﬂündüren iki veya daha fazla özelliklere sahip nodülü olanlarda da boyut 1 cm’den küçük
olsa bile biopsi yap›l›r. Eriﬂkinlerde s›cak nodüllere biopsi uygulanmamal›d›r.
12.4.2. Multinodüler guatrda biopsi
En büyük nodüle ve ultrasonografik olarak ﬂüpheli nodüllere biopsi yap›lmal›d›r. Yine ﬂüpheli
LAP varl›€›nda bu noda da biopsi yap›lmal›d›r.
12.4.3. Kar›ﬂ›k (solid-kistik) nodüle biopsi
62
Solid k›s›mdan mutlaka ultrasonografi eﬂli€inde örnek al›nmal›d›r. Boﬂalt›lan s›v›n›n tümü
sitolojik inceleme için gönderilmelidir.
TİROİD NODÜLÜ
12.4.4. Tiroid insidentalomalar›nda biopsi
‹nsidental saptanan nodüllerde de di€er tiroid nodül kurallar›na göre de€erlendirilmeli ve
gerekti€inde biopsi yap›lmal›d›r. BT ya da MR görüntülemesi s›ras›nda saptanan nodüllere
öncelikli olarak mutlaka ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r. PET-CT ile saptanan
nodüllerin malign olma ihtimali yüksek oldu€u için USG incelenmesi ve USG eﬂli€inde biopsi
yap›lmal›d›r.
12.4.5. Sitolojik Raporlama
Tiroid biopsileri tiroid hastal›klar› ile özel ilgilenen bir sitopatolog taraf›ndan
de€erlendirilmelidir. Sitolojik rapor detayl› olmal›d›r ve mümkünse bir tan› konulmal›d›r. Sitolojik
tan› beﬂ s›n›fta bildirilmelidir:
Sitolojik terminoloji:
Tan› için yetersiz (nondiagnostik)
Benign
Önemi belirsiz atipi
Folliküler neoplazi için ﬂüpheli
Hürthle Hücreli neoplazi için ﬂüpheli
Malignite için ﬂüpheli (genellikle papiller Ca)
Malign
12.5. BENİN TİROİD NODÜLLERİNDE TEDAVİ
Levotiroksin tedavisi: Rutin levotiroksin (TSH bask›lama) tedavisi önerilmemektedir. Genç, iyot
yetersiz bölgede yaﬂayan, küçük nodüler TSH guatr› olan ötiroid bir hastada levotiroksin
tedavisi belirli bir süre denenebilir.
Tablo 3: Sitolojik tan›, malignite ihtimali ve tedavi seçenekleri
Kategori
Malignite riski (%)
Genel tedavi
Tan› için yetersiz
(3 ay sonra)
1-4
‹‹AB tekrar›/USG eﬂli€inde
Benign
<1
‹zle
Önemi belirsiz atipi
~5-10
‹‹AB tekrarla
Folliküler Neoplazi aç›s›ndan ﬂüpheli
20-30
Lobektomi
Hürthle hücre Neoplazi aç›s›ndan ﬂüpheli 20-45
Lobektomi
Malignite aç›s›ndan ﬂüpheli
(genellikle papiller CA)
60-75
Lobektomi
veya total tiroidektomi
Malign
97-99
Total tiroidektomi
63
TİROİD NODÜLÜ
Tiroid Nodüllerinde Tan›
TEMD Önerisi
• Tiroid nodüllerinin evaluasyonunda TSH ve sT4 istenmelidir
• Tiroid nodüllerinin takibi değerlendirilmesinde şüpheli sonografik özellikleri olan,
tekrarlayan biyopsilerde yetersiz materyal tespit edilen, uzun süreli takibi planlanan
nodüllerde kalsitonin düzeyi bir kez ölçülmelidir.
• Tiroid ultrasonografisi: genel toplum taramas› için önerilen bir test de€ildir.
Muayenede tiroidde anormallik saptanan her hastaya ultrasonografik inceleme
yap›lmal›d›r. Ayr›ca palpasyon normal olsa bile tiroid malignitesi riski olan veya
boyunda LAP saptanan her bireye de ultrasonografik de€erlendirme yap›lmal›d›r.
• Tiroid ultrason raporunda nodülün (lerin) yerleﬂim, ﬂekil, boyut, s›n›rlar, içerik,
ekojenik yap› ve kanlanma özellikleri de€erlendirilmelidir . Nodüllerin malign olma
ihtimalini art›ran ultrason bulgular›: hipoekojenik yap›, düzensiz s›n›rlar, mikrokalsifikasyonlar, kaotik intranodüler vasküler alanlar ve nodülün yüksekli€inin eninden
fazla olmas›d›r. Multinodüler guatr varl›€›nda en büyük nodüllerin yan› s›ra malignite
ﬂüphesi olan nodüllerin de detayl› özellikleri verilmelidir.
• ﬁu tiroid nodüllerine biyopsi yap›lmal›d›r:
Solid: Hipoekoik > 1 cm veya >5 mm risk grubunda hasta veya
ﬂüpheli US bulgular›
‹zo-hiperekoik: 1-1,5 cm
Kar›ﬂ›k veya süngerimsi: > 1,5-2 cm
Saf kistik: Biopsi gereksiz, Büyükse boﬂalt›lmal›
Multinodüler: En büyük nodül ve USG olarak ﬂüpheli di€er nodüller
• Tiroid sintigrafisinin rutin nodül de€erlendirmesinde yeri yoktur. TSHn›n düﬂük veya
düﬂük normal bulundu€u vakalarda hipertioridi ay›r›c› tan›s›nda kullan›labilir.
12.5.1. Cerrahi
Lokal bas› bulgusu olan büyük guatr olmas›, sürekli büyüyen nodül, radyasyona maruz kalm›ﬂ
bireyde multinodüler guatr varl›€›, ﬂüpheli US özellikleri veya kozmetik nedenler cerrahi
endikasyonlar›d›r. Tek nodül varsa lobektomi ve art› istmusektomi yap›lmal›, multinodüler
guatrda ise total veya totale yak›n tiroidektomi tercih edilmelidir.
12.5.2. Radyoaktif iyot tedavisi
Tirotoksikoz olmasa bile büyük ve semptomatik guatr varl›€›nda özellikle yüksek cerrahi risk söz
konusu ise düﬂünülebilir. RA‹ öncesinde ﬂüpheli nodüllere ultrason eﬂli€inde ‹‹AB yap›lmal›d›r.
Toksik olmayan guatrda RA‹ öncesinde iyot tutulumunu artt›rmak amac› ile rekombinan insan
TSH ile uyar› yap›labilir. RA‹ verilmeden genç kad›nlarda gebelik testi yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. Cibas ES, Ali SZ.The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid. 2009 Nov;19):1159.
2. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration
specimens. Am J Clin Pathol 2010;134:343.
3. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.
64
TEMD Tiroid tümörleri s›n›flamas›nda 2004 y›l› WHO “Tiroid Tümörleri” s›n›flamas› önermektedir.
Tiroid Karsinomlar›
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
TİROİD TÜMÖRLERİ
Di€er Tiroid Tümörleri
Papiller karsinom
Teratom
Foliküler karsinom
Primer lenfoma ve plazmositom
Az differansiye karsinom
Ektopik timoma
‹ndifferansiye (anaplastik) karsinom
Anjiosarkom
Medüller karsinom
Düz kas tümörleri
Skuamöz hücreli karsinom
Periferik sinir k›l›f› tümörleri
Mukoepidermoid karsinom
Paraganglioma
Eozinofiller içeren sklerozan
Soliter fibröz tümör
mukoepidermoid kanser
Foliküler dendritik hücreli tümör
Müsinöz karsinom
Langerhans hücreli histiyositozis
Medüller-foliküler mikst tümör
Füziform hücreli tümör (timus tipi diferansiye)
Tiroid Adenomu ve benzer tümörler
Sekonder tiroid tümörleri
Foliküler adenom
Mikro/makro/normofoliküler
Onkositik
Taﬂl› yüzük hücreli
Berrak hücreli
Lipoadenom
Atipik adenom
Hyalinize trabeküler adenom
13.1. İYİ DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİ
Tiroid follikül epitelinden kaynaklanan karsinomlar papiller ve folliküler ana guruplarında
sınıflandırılır. Bu başlıkta papiller ve foliküler tiroid kanserleri ve bunların alt grupları
değerlendirilecektir.
Papiller karsinomun, foliküler, onkositik, yüksek silendrik hücreli (tall-cell),insüler, solid,
prizmatik (kolumnar) hücreli, berrak hücreli, difüz sklerozan tip gibi alt grupları mevcuttur.
Foliküler kanserin, minimal invazif ve yaygın invazif alt grupları vardır.
Kötü prognoz göstergesi olan alt gruplar, papiller kanser için yüksek silendrik hücreli,
kolumnar hücreli, insüler, solid, difüz sklerozan tip; foliküler kanser için yaygın invazif alt gruplar
olarak tanımlanmıştır.
65
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.1.1 Tanı
Klinik başvuru bulgusu genellikle tiroid nodülü şeklinde olur. Tiroid kanseri kadınlarda daha
sık görülür ve en sık rastlanan endokrin malignitedir. Tüm nodüllerin ortalama %5’i kanserdir.
Preoperatif Değerlendirme
İnce iğne aspirasyon biyopsisi sonucu malignite ile uyumlu bulunan, ya da “Bethesta 2007”
klasifikasyonuna göre, foliküler neoplazi için kuşkulu, Hurtle hücreli neoplazi için kuşkulu ya
da malignite açısından kuşkulu bulunan hastalarda operasyon seçilmelidir. Papiller tiroid
kanserinde hastaların ortalama %50 (20-90) sinde servikal lenf ganglionu metastazı
olduğunu, ATA 2009 kılavuzuna göre tümör evresi T3-T4 olanlarda profilaktik santral
diseksiyonun önerildiğini dikkate alarak, preoperatif dönemde her hasta, metastatik servikal
lenf ganglionlarını araştırmaya yönelik boyun ultrasonografisi (USG) ile incelenmelidir.
Şüpheli lenf ganglionları varlığında lenf ganglionundan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİAB)
ve iğne aspirasyon materyalinde tiroglobülin (Tg) ölçümü metastatik tutulum hakkında fikir
verecektir. İğne aspirasyon materyalinde Tg ölçümü, dolaşımda anti-Tg antikorları pozitif
olan hastalarda da kıymetlidir. Lenf ganglionu tutulumunu preoperatif belirlemek,
uygulanacak cerrahinin sınırlarını çizmede önemlidir. Lokal yayılım, bası bulguları ya da
mediastinal uzanım şüphesinde sınırların ve komşuluğun değerlendirilmesi açısından
bilgisayarlı tomografi (BT)/ manyetik rezonans görüntüleme (MR) istenebilir. Daha seyrek
olarak, preoperatif dönemde uzak metastazların değerlendirilmesi için pozitron emisyon
tomografisi (PET-BT) incelemesine ihtiyaç duyulabilir. Bilgisayarlı tomografi için kontrast
madde kullanımının, sonraki radyoaktif iyot tedavisinde 2-3 aylık bir gecikmeye neden
olabileceği hatırlanmalıdır. Büyük, invazif tümörü olanlarda ya da tekrarlayan cerrahi girişim
öyküsü olanlarda, “nervus recurrens” tutulumunun değerlendirilmesi amacıyla operasyon
öncesi “Kulak Burun Boğaz” kliniğinde değerlendirme gerekebilir.
TEMD Önerisi
• Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite ya da malignite için kuşkulu sitolojik
tanısı olanlarda tedavi cerrahidir
• Hasta operasyon öncesi boyun ve tiroid USG ile de€erlendirilmelidir.
13.1.2. Cerrahİ Tedavİ
Cerrahi tedavinin amacı tümör dokusunun tamamını çıkarmaktır. Tiroid glandının tamamı ile
birlikte tutulan lenf ganglionları da çıkarılmalıdır. Total (tüm tiroid dokusunun çıkarılması)
seçilecek tedavi yaklaşımıdır.
Malignite kuşkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanmış kişilerde düşük riskli (unifokal,
kötü prognoza işaret eden histolojik alt grup tanısı olmayan, metastazı olmayan, baş-boyuna
yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal ve <1 cm boyutlu papiller tiroid CA) olanlarda
tamamlayıcı tiroidektomiye gerek yoktur.
Kuşkulu bir nodül için lobektomi uygulanan ve histopatolojik değerlendirmede foliküler tiroid
kanseri tespit edilen hastalarda, tamamlayıcı tiroidektomi önerilir. Subtotal tiroidektomi
uygulanan hastalarda, büyük tümör kitlesi (> 10 mm), multifokal tümör, tiroid dışı yayılım,
vasküler invazyon, lenf ganglionu metastazı, uzak metastaz, baş-boyuna yönelik radyoterapi
anamnezi, olumsuz prognoza işaret eden histolojik alt gruplar söz konusu ise, tamamlayıcı
tiroidektomi, gereken vakalarda lenf ganglionu disseksiyonu ile yapılmalıdır.
66
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Cerrahi sırasında, santral ya da lateral boyun kompartmanlarında operasyon öncesi
kanıtlanmış metastatik tutulum varlığında, kompartmanlara yönelik, terapötik kompartman
disseksiyon önerilmektedir. Preoperatif gösterilebilir metastatik lenf ganglionu yoksa, T3-T4
tümörlerde, profilaktik santral (6. seviye) kompartman disseksiyon önerilmektedir. Fakat
proflaktik santral disseksiyon yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tiroid kanseri cerrahisinde,
metastatik lenf ganglionlarını tek tek çıkarmak değil, fonksiyonel kompartman disseksiyon
yapmak, seçilecek cerrahi yaklaşım olmalıdır.
İyi Diferansiye Tiroid Karsinomlarında Cerrahi Tedavi
TEMD Önerisi
• Papiller/foliküler tiroid kanseri patolojik tan›s› bulunan vakalarda total tiroidektomi
seçilecek cerrahi tedavi yöntemidir.
• Malignite kuﬂkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanm›ﬂ düﬂük riskli
(unifokal, kötü prognoza iﬂaret eden histolojik alt grup tan›s› olmayan,
metastaz› olmayan, baﬂ-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal
ve <1 cm boyutlu papiller tiroid karsinomu) hastalarda tamamlay›c› tiroidektomiye
gerek yoktur.
• Lenf ganglionu metastaz› olan vakalarda uygun kompartmanlar›n (lateral) ve
santral komportman›n fonksiyonel disseksiyonu gereklidir.
• T3-4 tümörlerde proflaktik santral kompartman disseksiyon yap›lmas› önerilir.
• Tiroidektomi ve boyun disseksiyonu, tiroid konusunda deneyimli cerrahlar
taraf›ndan yap›lmal›d›r.
13.1.2.1. Cerrahi Sonrası Değerlendirme:
Cerrahi sonrası evreleme her tiroid kanser cerrahisi sonrasında yapılmalıdır.
Tiroid kanserinde TNM sınıflaması
TNM- 2002
T1
T2
T3
T4a
T4b
T4a-anaplastik
T4b-anaplastik
Nx
N0
N1a
N1b
Mx
M0
M1
tümör < 2 cm (tiroide sınırlı)
> 2 cm < 4 cm (tiroide sınırlı)
> 4 cm (tiroide sınırlı) /minimal tiroid dışı yayılım)
tiroid kapsülü dışına, larinks, trakea, özofagusa uzanım
prevertebral fasya, karotis, mediastene uzanım
intratiroidal-rezektabl
ekstratiroidal-nonrezektabl
bilinmiyor
bölgesel lenf nodu metastazı yok
“seviye VI” a metastaz
unilateral, bilateral, kontralateral servikal/mediastinal metastaz
bilinmiyor
uzak metastaz yok
uzak metastaz
67
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
TİROİD KANSERİNDE EVRELEME - TNM- 2002
Papiller ve foliküler < 45 yaş
Evre I
T1-4
N0-1
M0
Evre II T1-4
N0-1
M1
Papiller veya foliküler > 45 yaş
Evre I
T1
N0
M0
Evre II T2
N0
M0
Evre III T3
N0
M0
T1
N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Evre IVa T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1b
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4a
N1b
M0
Evre IVb T4b
N1ab
M0
Evre IVc T1-4
N1ab
M1
13.1.2.2. Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi
Prognozu kestirme yanında, cerrahi sonrasındaki radyoaktif iyot tedavisine karar vermede de
yol göstericidir. Evreleme ve histopatolojik alt gruba göre (ETA ve ATA kılavuzlarınıda dikkate
alarak) risk değerlendirmesini TEMD, şu şekilde önermektedir:
Graves hastalığı olanlarda tiroid kanseri seyrinin daha olumsuz olduğuna dair veri
bulunmadığından Graves zemininde gelişmiş tiroid kanserlerinde yaklaşım diğerlerinden farklı
değildir.
Düﬂük riskli :
• Cerrahi tam rezeksiyon ,
• ‹yi prognoza iﬂaret eden histolojik alt grup
• T < 1 cm N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid d›ﬂ›na mikroskopik ya da
makroskopik yay›l›m yok (tiroid kapsül invazyonu yüksek riske işaret etmez)
• Ailevi tiroid kanseri olmayan
Yüksek riskli :
• T1 > 1 cm
• Uzak metastaz,
• ‹nkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku,
vasküler invazyon) olarak cerrahi s›n›rlar d›ﬂ›nda tümör varl›€›), T3-T4 tümörler
(komplet tümör rezeksiyonu yapılsa da)
• Lenf ganglionu metastaz›/ kötü prognozlu histolojik alt guruplar›n varl›€›
(Papiller: yüksek silendirik,kolumnar,difüz sklerozan; foliküler: yayg›n invazif
• Ailevi tiroid kanseri öyküsü
68
TEMD Önerisi
• Cerrahi sonras› ve RAI tedavisinden önce risk de€erlendirmesi yap›lmal›d›r.
• Cerrahi sonras› TSH de€erinin 30 mIU/L üzerine ç›kmamas› bakiye dokunun
varl›€›n› gösterir.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi
• TEMD risk de€erlendirmede düﬂük ve yüksek risk s›n›flamas›n› önermektedir.
• Düﬂük riskli tümörlerde RAI tedavisi gerekmez.
• Yüksek riskli vakalarda RAI verilmelidir.
• Multifokal fakat tüm odaklarda tümör çap› <1 cm olan papiller tiroid kanserlerinde
de (yüksek riske iﬂaret eden bulgular yoksa) radyoaktif iyot tedavisi önerilmez.
• Foliküler tiroid kanseri, e€er minimal invazif özellikler taﬂ›yorsa (kapsül invazyonu
var, damar invazyonu yok), cerrahi eksizyon tam ise, tümör boyutu <1 cm ise
radyoaktif iyot verilmeden izlenebilir.
• Preoperatif yeterli de€erlendirme yap›lmam›ﬂ hastalarda, postoperatif dönemde
radyoaktif iyot tedavisine karar verebilmek için bakiye dokunun büyüklü€ünü ve lenf
ganglionlar›n›n durumunu de€erlendirmek amac›yla postoperatif 1. aydan itibaren
deneyimli ellerde servikal USG yap›lmas› gerekir. Bakiye dokusu fazla ya da
operasyon öncesi ve s›ras›nda tespit edilmemiﬂ lenf ganglionu metastaz› olanlarda,
radyoaktif iyot (RAI) tedavisinden önce, ikinci cerrahi giriﬂim yap›lmal›d›r.
13.1.3. Radyoaktif İyot Tedavisi
Tedavi Öncesi Hazırlık: Cerrahi sonrasında, 1) Kalıntı dokunun ablasyonu amaçlı, 2) adjuvan
tedavi (nüksü/mortaliteyi azaltmak için) 3) tedavi (süregen hastalığı olanlarda) amaçlı
radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Bu tedavi öncesinde hastanın TSH düzeyinin > 30 mIU/L olması
önerilmektedir. Bu durum total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda, endojen
hipotiroidi ya da endojen hipotiroidinin riskli olduğu hastalarda rekombinant TSH (rhTSH)
uyarısı ile sağlanabilir. Endojen hipotiroidi oluşturmak için farklı metodlar mevcuttur:
1) Levotiroksin tedavisinin 3-4 hafta kesilmesi
2) 2-4 hafta T3 kullanımı, ardından 2 hafta T3 ün kesilmesi
rhTSH ile I-131 tedavisi için iki gün ardı ardına 0.9 mg rTSH uygulanması, son injeksiyondan 24
saat sonra radyoaktif iyot verilmesi önerilmektedir. Rekombinant TSH ile hazırlanan
hastalarda 72. saate uyarılmış Tg ölçülmelidir.
Endojen hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi öncesinde, TSH, Tg ve antiTg ölçülmelidir. Cerrahiden sonra RAI tedavisi ilk kez uygulanacak hastalarda tedavi öncesi,
10-100 μCi I131 ile iyot “uptake” incelemesi, tiroid yatağındaki tutulum derecesini belirlemek
amacıyla yapılabilir. İyot “uptake” yapılamayan durumlarda post op 1. aydan sonra yapılan
boyun USG değerlidir.
Total ya da totale yakın tiroidektomi uygulananlarda, tiroid lojunda RAI tedavisi öncesi “uptake”in
< %5 olması beklenir. Radyoaktif iyot tedavisinden 1-2 hafta önce düşük iyot içeren (< 50 μg/gün)
diyet uygulamasına geçilmelidir. Doğurgan yaştaki kadın hastalarda RAI tedavisi öncesinde βhCG ölçümü ile beklenmedik gebelikler mutlaka dışlanmalıdır.
Tedavi dozunda RAI tedavisi sonrasında, 5-8. günler arasında tüm vücut taraması (TVT)
yapılmalıdır. Tüm vücut taraması özellikle tiroid lojunda “uptake”in %2’den küçük olduğu
hastalarda, lenf ganglionu tutulumu ve uzak metastazların belirlenmesinde değerlidir. Bu
durumda hastalığın kesin evresinin I131 tedavisinden sonraki TVT ile doğrulanacağı bilinmelidir.
Levotiroksin, RAI tedavisinden 24 saat sonra, genellikle 2. ya da 3. gününden itibaren endojen
hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda başlanmalıdır.
69
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Remnant ablasyonu amacıyla önerilen doz 30-100 mCi dir. Rezidüel tümör varlığında ise
önerilen dozlar 100-200 mCi dir. Genellikle lenf ganglionu metastazı varlığında 150 mCi, organ
metastazı varlığında 200 mCi dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histolojik
altgrupların varlığında ya da tiroid dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da > 100 mCi
dozlar seçilebilir. Rezidüel hastalık varlığında, tümör kitlesini, tümörün iyot “uptake” ini, akciğer
ve kemik iliğinde tutulacak dozu hesaba katacak şekilde dozimetri ile de etkili fakat güvenli
maksimum dozlar hesaplanabilir.
Radyoaktif iyot tedavisine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyon
tiroiditine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığına
bağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI verilmesinden 24 saat sonra tükrük
sekresyonunu artıran limon suyu, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ile
engellenmesi, antiemetikler, hem semptomların gerilemesine hem de mesane, gonadlar,
tükrük glandları ve kolonun maruz kaldığı radyoaktivite miktarının azalmasına yardımcıdırlar.
Multifokal 1 cm kücük tm lerin uzun dönemde, unifokal tümörler ile kıyaslandığında metastaz,
nüks ve mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Fakat RAI tedavisi ile bu risklerin azaldığına
dair yeterli veri yoktur. Bu durumda yeni kanıtlar elde edilene dek, multifokal tiroid kanseri
vakalarında RAI tedavisi için risk değerlendirmesi ayrıntılı yapılıp hastaya göre karar
verilmelidir. Uzun dönemde nüks ve mortaliteye RAI etkisi belirli olmadığından RAI tedavisi
kararı hasta ve hekime bırakılmalıdır. Seçilmiş vakalara RAI tedavisi verilmesi önerilir.
Radyoaktif İyot Tedavi
TEMD Önerisi
• TEMD, özel durumlar d›ﬂ›nda, cerrahi tedavi sonras›nda RAI tedavisinin
endojen hipotiroidi ile verilmesini önermektedir.
(Hipotiroidinin istenmedi€i özel durumlar: sekonder hipotiroidi, konjestif kalp yetersizliği, ileri yaﬂ- 75
yaﬂ üstü, kronik böbrek hastal›€›, karaci€er sirozu, hiponatremi , psikotik hastal›klar
• Radyoaktif iyot tedavisi, cerrahi sonras›nda 4-6. haftadan itibaren uygulanabilir. Bu
durumda cerrahi sonras›nda 2-4 hafta 2x25 ya da 3 x25 μg/gün T3 kullan›lmas› ve
takiben 2 hafta kesilmesi veya LT4 ün 3 hafta kesilmesi ile endojen hipotiroidi
oluﬂturulabilir
• Cerrahi eksizyonun yeterlili€ini ve kal›nt› doku miktarını (tümöral ya da nontümöral)
de€erlendirme amac› ile hipotiroid durumda iken radyoaktif iyot tedavisi öncesi, iyot
“uptake” i, TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri yap›lmal›d›r
• Remnant ablasyonu amac›yla genellikle 100 mCi RAI verilmektedir.
Vasküler invazyon, tiroid d›ﬂ› yay›l›m, lenf ganglionu metastaz› ya da uzak metastaz
varl›€›nda 150-200 mCi dozlar seçilebilir
• Tedavi dozundaki RAI dozundan 5-8 gün sonra tüm vücut taraması yap›lmal›d›r.
• Rekombinant TSH uyarısı ile yapılacak RAI tedavisi ya da TVT için levotiroksin
kesilmesine ve iyottan fakir beslenmeye gerek yoktur.
13.1.4. Takip
70
Erken Dönem: Cerrahi ve radyoaktif iyot sonrasında L-tiroksin dozu supresyon yapacak şekilde
ayarlanmalıdır. Başlangıç tedavisi sonrasında levotiroksin dozunu ayarlamada ilk yıl için hedef,
TSH düzeyini <0,1 mIU/L tutmaktır. Supresyon düzeyine ulaşmak için önerilen levotiroksin dozu
2,2-2,8 μg/kg/gündür. Levotiroksin tedavisine başladıktan sonra TSH 3. ayda ölçülmeli, hedefe
ulaşılamamışşa, genellikle 25 μg/gün doz artışı ile 2-3 ay sonrasına yeni TSH ölçümü
planlanmalıdır. Uygun doza ulaşıldıktan sonra TSH ölçümleri 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır.
Supresyon tedavisinde hedef değerler, T3 normal sınırlarda, serbest T4 normalin üst sınırında ya
da hafifçe yüksek iken, TSH konsantrasyonunun <0,1 mIU/L bulunmasıdır. Başlangıç tedavisinden
sonra aşağıda belirtildiği şekilde yapılan değerlendirme sonucu, remisyonda olduğu tespit edilen
Farklılaşmış tiroid kanserinde serum Tg konsantrasyonu, tümör belirteci olarak
kullanılmaktadır. Dolaşımda anti-Tg antikorlarının varlığında, ölçüm yöntemiyle etkileşim
nedeniyle, yanlış negatif ya da ya yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Cerrahi ya da cerrahi +
RAI sonrasında total tiroid ablasyonu gerçekleştiğinde serum Tg konsantrasyonlarının
ölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümünün
duyarlılığı daha yüksektir. Takip sırasında TSH uyarısı altında ya da TSH baskılı iken Tg
düzeylerinin ölçülebilir hale gelmesi nüks göstergesidir. Başlangıç tedavisi sonrasında
serum Tg düzeyleri bir süre ölçülebilir halde kalabilir. O nedenle başlangıç tedavisinden 3
ay sonra ölçülmesi önerilmektedir. Başlangıçta anti-Tg antikoru pozitif olan hastalarda,
takip sırasında tiroid dokusu ablasyonu ile antikor düzeylerinin azalması ve kaybolması
beklenir. Süregelen anti-Tg antikor pozitifliği, devam eden hastalık ya da nüks işareti olarak
yorumlanmalıdır. Anti-Tg antikoru pozitif olan hastalar, periodik olarak I131 TVT ve boyun
USG ile değerlendirilmelidirler. Metastaz kuşkusunda, FDG-PET, bilgisayarlı tomografi,
magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Takip sırasında hastanın risk
derecesine göre Tg düzeyleri, anti-Tg ile birlikte 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
hastalarda, daha yüksek TSH düzeyleri hedef olarak seçilebilir. Başlangıç için önerilen TSH
supresyonunun amacı, tümörde TSH artışına bağlı büyüme potansiyelini baskılamaktır.
Takip sırasında endojen hipotiroidi ya da rekombinant TSH stimulasyonu ile başlangıç radyoaktif
iyot tedavisinden sonra en erken 9. ayda, sıklıkla 9,12. aylarda 2-5 mCi ile gerçektirilen I131 TVT
yapılır. Bu işlem sırasında TSH> 30 mIU/L iken ölçülen Tg konsantrasyonları (uyarılmış tg) tiroid
ablasyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır.
TSH 30 mIU/L iken Tg düzeyleri ölçülebilir (>2 ng/mL) bulunan, fakat I131 TVT de tutulum
tespit edilmeyen hastalar, daha ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler. Bu
yöntemler arasında FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme
sayılabilir. Bahsedilen görüntüleme yöntemleri ile patolojik bulgu tespit edilmesi, tümörün
iyot alımından sorumlu sodyum-iyodür simporter sentezini yapamadığı ya da lezyonun
boyutlarının küçük olması ve lokalizasyonu nedeniyle I131 taramasının duyarlı olmadığı
şeklinde yorumlanabilir.
İleri görüntüleme yöntemleri ile de odak bulunmaması durumunda ampirik olarak yüksek
dozda (100 mCi) RAI verilip, tedavi dozu sonrası taramada patolojik RAI tutulumu olup
olmadığı değerlendirilebilir. Bu, daha sonraki tedavi seçeneklerini belirlemesi açısından
önemlidir. Yüksek dozda RAI sonrasında da tutulum olmayan hastaların, bundan sonra
RAI tedavisinden yararlanmayacağı düşünülmelidir. Uyarılmış Tg düzeyleri 1-2 ng/mL
arasında bulunan, fakat TVT da tutulum tespit edilmeyen, boyun USG normal sınırlarda
olan hastaların, Tg düzeyleri ile takip edilebileceği bildirilmektedir. Bu hastalarda takip
sırasında uyarılmış ya da TSH baskılı iken ölçülen Tg düzeylerinde artış, aktif hastalık
varlığına işaret eder.
Primer RAI tedavisi sonras›nda total ablasyonu tan›mlamada, TSH stimulasyonu ile
tiroglobulin düzeylerinin tespit edilemeyecek kadar düﬂük (< 1 ng/mL), boyun USG nin
normal bulunmas› ve TVT de tutulum olmamas› gereklidir. Baﬂlang›ç tedavisinden sonra 36. ayda, ard›ndan y›ll›k boyun USG, özellikle yüksek riskli hastalar›n takibinde gereklidir.
13.1.4.2. Uzun Dönemde Takip
Diferansiye tiroid kanserinin uzun dönem takibi, yıllık, fizik muayene, levotiroksin tedavisi
altında TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri ve boyun USG ile yapılır. Bu parametrelerde, lokal nüks ya
da uzak metastaza işaret edecek değişikliklerin varlığında, ileri görüntüleme yöntemlerinin (131
TVT tekrarı, BT/MR, PET) verilerine göre, cerrahi, RAI, radyoterapi gibi tedavi seçenekleri hastaya
göre değerlendirilir.
Yüksek riskli grupta fakat, ilk tedaviden sonra, 9-12 ay arasında yapılan I131 TVT ve bu
sırada değerlendirilen uyarılmış (endojen hipotiroidi ile TSH >30 mIU/L iken ya da
rekombinant TSH uyarısı ile) Tg düzeyine göre remisyonda olduğu kabul edilen hastalarda,
supresyon tedavisinin 3-5 yıl süre ile sürdürülmesi önerilmektedir (“European Thyroid
Association”-(ETA) önerisi).
71
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Düﬂük riskli grupta ise, baﬂlang›ç tedavisinden sonra yap›lan de€erlendirme ile remisyon
do€rulanm›ﬂ ise, nüks oran›n›n <%1 oldu€u dikkate al›narak L-tiroksin dozunun TSH
konsantrasyonunu alt s›n›rda (0.5-1.0 mIU/L) tutacak ﬂekilde azalt›lmas› önerilmektedir.
“American Thyroid Association”-(ATA) 2009 k›lavuzu ise düﬂük riskli grupta ilk y›l için
–remnant ablasyonu yap›lmasa da- TSH düzeyinin 0.1-0.5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›
önermektedir. Yüksek ya da orta riskli grupta ilk y›l için önerilen TSH düzeyi <0.1 μU/L ‘dir.
Devam eden hastal›€› olanlarda TSH düzeyinin <0.1 mIU/L tutulmas› gerekti€i aç›kt›r. Fakat
2009 k›lavuzu, baﬂlang›çta yüksek risk grubunda olan, tedavi ile remisyonda oldu€u
belirlenen hastalarda, TSH düzeyinin 5-10 sene için, 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›;
düﬂük risk grubunda olup tedavi sonras› remisyonda olanlarda TSH düzeyinin 0,3-2,0
mIU/L aras›nda tutulmas›n›; remnant ablasyonu uygulanmayan fakat klinik bulgular, USG
ve tedavi alt›nda ölçülemeyecek kadar düﬂük Tg düzeyleri ile remisyonda olanlarda TSH
düzeyinin 0,3-2,0 mIU/L aras›nda tutulmas›n› önermektedir.
Tiroid kanseri tedavisinde subklinik tirotoksikoz oluﬂturacak dozlarda L-tiroksin kullan›lmas›,
kardiyak komplikasyonlar› (supraventriküler aritmiler, sol ventrikül hipertrofisi, iskemik kalp
hastal›€›n›n alevlenmesi), protrombotik süreci ve kemik kayb›n› tetikleyebilir. Hastalar, bu
komplikasyonlar aç›s›ndan takip edilmeli; levotiroksin dozunun azalt›lamad›€› durumlarda,
soruna yönelik β-bloker, bifosfonat gibi tedaviler seçilmelidir.
Hastaların uzun dönem takibinde, boyun USG süregelen ya da nüks eden hastalığı
değerlendirmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Metastatik lenf ganglionlarının
değerlendirilmesi, boyutları çok küçük olsa bile bu yöntemle mümkün olabilmektedir.
Ultrasonografi rehberliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve aspirasyon sıvısında
Tg ölçümü, ipatolojik görünümlü lenf ganglionunun veya boyun kitlesinin
değerlendirmesinde yol göstericidir.
İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri Takip
TEMD Önerisi
• Düﬂük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonras› RAI verilmeyen hastalarda ilk y›l
TSH düzeyi 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r.
• Cerrahi + RAI tedavi alanlarda ilk y›l için TSH düzeyi< 0.1 mIU/L tutulmalıdır.
• Rezidüel hastal›k ya da nüksü de€erlendirmede, RAI tedavisi sonras› 3.
ayda TSH, Tg, anti-Tg ölçümleri, 3.-6. aylarda deneyimli ellerde yap›lan servikal
USG, 9-12. aylar aras›nda I131 TVT yap›lmal›d›r
• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda ilk TVT rekombinanT TSH uyarısı ile veya
endojen hipotiroidi oluﬂturularak yap›labilir.
• TVT s›ras›nda uyar›lm›ﬂ Tg, anti Tg ölçümleri yap›lmal›d›r. Anti-Tg antikorlar› negatif
olan hastalarda uyar›lm›ﬂ Tg düzeyinin <1 ng/mL bulunmas› tam ablasyona iﬂaret
eder. Tg düzeylerinin >2ng/mL bulunmas› daha ileri incelemeleri gerekli k›lar.
• Uyar›lm›ﬂ Tg seviyesi 1-2 ng/mL aras›nda bulunan ve TVT de tutulum olmayan
hastalar, uyar›lm›ﬂ Tg seviyesi >2 fakat <10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum
olmayan hastalar başka odak yoksa ve boyun ultrasonografisinde
kuﬂkulu bulgu yoksa,, Tg düzeyleri ile takip edilmelidir. Bu hastalarda TSH bask›l›
iken ya da uyar›lm›ﬂ Tg düzeylerinde bazale göre art›ﬂ olmas› aktif hastal›k iﬂaretidir.
Bu durumda daha ileri de€erlendirmeler ve tedavi (cerrahi ya da cerrahi+
radyoaktif iyot) gerekir.
• Yüksek dozda radyoaktif iyot sonras›nda da tutulum olmayan, fakat rezidüel
hastalık ya da nüks mevcut hastalar›n, bundan sonra radyoaktif iyot
tedavisinden yararlanmayaca€› bilinmelidir
• Uyar›lm›ﬂ Tg düzeyi >10 ng/mL bulunan, TVT de tutulum olmayan, di€er
görüntüleme yöntemleri (PET/BT) düzeyleri ile de odak tespit edilemeyen hastalarda,
tedavidozunda (100 mCi) radyoaktif iyot uygulanmas› ve bu dozun ard›ndan
yap›lacak TVT ile patolojik tutulumun araﬂt›r›lmas› önerilir.
72
• Uyar›lm›ﬂ Tg düzeyi > 10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalarda,
PET-BT lezyon lokalizasyonunu de€erlendirmede kullan›labilir.
•Düﬂük riskli ve remisyonda olan grupta TSH 0,5-1,0 mIU/L aras›nda tutulabilir.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
TEMD Önerisi
• I131 TVT, uyar›lm›ﬂ Tg ve boyun USG bulgular›na göre remisyonda
oldu€u tespit edilen, fakat baﬂlang›çtaki de€erlendirmeye göre yüksek riskli
oldu€u bilinen hastalarda TSH 3-5 y›l süre ile < 0,1 tutulmal›d›r. Ard›ndan
remisyonda kalan hastalarda 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r.
• Metastatik hastal›€› olanlarda TSH < 0.1 mIU/L tutulmal›d›r.
• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda TVT, boyun USG ve uyar›lm›ﬂ Tg
sonuçlar›na göre remisyonda oldu€u belirlenen hastalarda, rutin takip s›ras›nda,
TSH bask›l› iken bak›lan Tg düzeylerinde ya da takip boyun ultrasonografilerinde
yeni bir bulgu belirmedikçe, I131 TVT tekrar› gerekli de€ildir.
13.1.5. TEKRARLAYAN VE METASTATİK HASTALIĞI OLANLAR
Boyun bölgesindeki nüksün tedavisinde cerrahi ve I131 RAI tedavi seçenekleri kullanılabilir.
Cerrahi eksizyonun mümkün olamadığı hastalarda, tümör dokusunda RAI “uptake” i düşükseözellikle 45 yaş üzerinde- eksternal radyoterapi uygulanabilir.
Akciğer metastazları varlığında, I131 “uptake”i olduğu sürece RAI vermek önerilmektedir.
Seçilecek dozlar 200 mCi ya da “dozimetri” ye göre hesaplanan daha yüksek ve güvenli
dozlar olabilir. İyot “uptake”i devam ettiği sürece, yeni dozların ilk 2 yıl için 6 aydan önce
verilmemesi önerilmektedir. Ardından daha seyrek (bir yıl) aralıklarla verilebilir. Yüksek doz
sonrası TVT, takip sırasında Tg ölçümleri, makrometastazı olanlarda diğer görüntüleme
yöntemleri ile metastaz boyutlarının takibi, tedaviye cevabı belirlemede ve RAI tedavisinin
devamına karar vermede önemlidirler. Bu hastalarda tanı amaçlı I131 TVT nin anlamı yoktur.
Çünkü tedavi endikasyonunda değişiklik oluşturmayacaktır. I131 tedavisinin toplam üst doz
sınırı yoktur. Radyoaktif iyot tutulumu olduğu ve yarar tespit edildiği sürece uygulanabilir. Bazı
hastalarda >1000 mCi RAI vermek gerekebilmektedir. Fakat 600 mCi sonrasında lösemi ve
sekonder kanserlerin sıklığında artış olduğu bilinmelidir. Tükrük bezi hasarı ya da nazolakrimal
kanal obstrüksiyonu, tekrarlayan RAI dozlarından sonra daha sıktır. Tekrarlayan dozların
hipospermiye yol açabileceği dikkate alınarak, tekrarlayan tedavi öncesi erkek hastalarda
sperm kadınlarda ovum örneği saklanması öneriebilir. Kadınlarda tekrarlayan dozlarda
menopozun daha erken başladığı bildirilmektedir.
RAI tedavisi sonrası gebelik 6 ay-1 yıl sonra planlanmalıdır.
Diffüz akciğer metastazları varlığında, kısa sürelerle tekrarlayan RAI tedavisi verilen hastalarda
radyasyon fibrozisi gelişebilir.
Kemik metastazlarının tedavisinde I131 , ya da palyatif amaçla ve ağrı kontrolü için eksternal
radyoterapi uygulanabilir. Kemik metastazlarında eğer lezyon cerrahi eksizyon için uygun ve
izole ise cerrahi, bifosfonat injeksiyonları, embolizasyon ya da sement injeksiyonu da seçilebilir.
Beyin metastazları seyrektir. Uygun olduğunda cerrahi eksizyon, cerrahi olarak çıkarılamayan
ve RAI tutmayanlarda eksternal radyoterapi seçilebilir. Bası semptomları oluşturması mümkün
kemik ya da beyin metastazlarında RAI ya da eksternal radyoterapi sırasında glukokortikoid
uygulanması önerilir.
I131 tutmayan tümörler, sıklıkla yüksek Tg düzeyleri olan, diagnostik ya da terapötik amaçlı
TVT’ları negatif bulunan fakat PET/BT de tutulum tespit edilen hastalardır. rTSH uyarısı altında
yapılan PET/BT ile yöntemin duyarlılığı arturılabilir. Tümör farklılaşmasının kaybolduğu
vakalarda, iyot “uptake”inin kaybolmasına ek olarak, Tg sentezi de azalabilir. Bu durumda kitle
boyutları küçülmeden Tg seviyeleri düşer. Bu durum takip ve tedavide yanılgılara yol açabilir.
73
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Cerrahi ile kontrol edilemeyen progressif hastalığı olanlarda, I131 tutulumu negatif ise,
doksorubisin ya da doksorubisin + sis-platin kombinasyonları (cevap oranı %10-20)
uygulanabilir. Günümüzde tirozin kinaz inhibitörlerini, anjiogenez inhibitörlerini,
immünmodülatör ilaçlar, apoptoz tetikleyicileri kullanan deneysel çalışmalar ve gen
tedavisi çalışmaları devam etmektedir.
Metastatik Hastal›€› Olanlarda
TEMD Önerisi
• Persistant ya da metastatik hastal›kta, multidispliner yaklaﬂ›m gerkekir.
• Radyoaktif iyot tutan lezyonlar›, Tg ölçümlerine göre ve radyolojik olarak fayda
gösterildi€i taktirde tekrarlayan radyoaktif iyot dozlar›yla tedavi etmek gerekir.
• Soliter, cerrahi olarak ç›kar›labilecek metastatik lezyonlarda cerrahi yaklaﬂ›m,
ç›kar›lamayan lezyonlarda adjuvan olarak eksternal radyoterapi önerilir.
• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan
tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›ﬂmalar› devam eden yeni ilaçlar kullan›labilir.
Kaynaklar
1. DeLellis R. Tumours of the thyroid and parathyroid. Tumors, Pathology and Genetics of Endocrine Organs;
WHO Blue Books Lyan IARC Press; 2004.
2. Schlumberger MJ. Papillary and folicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998;338:297.
3. Shaha AR. TNM classification of thyroid carcinoma. Worl J Surg 2007;31:879.
4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W, the European Thyroid Cancer Task Force.
European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular
epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787.
5. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.
6. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME, Grant CS, Thompson GB, Sebo TJ, Goellner
JR. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery
2008;144:980.
74
Tiroidin kalsitonin salgılayan (parafoliküler) C hücrelerinden kaynaklanan medüller tiroid
kanseri, tüm tiroid kanserlerinin %4’ünü oluşturur. Hastaların %20-25’inde medüller tiroid
kanseri, otozomal dominant geçişli bir tabloya işaret etmektedir (MEN sendromları). Genetik
geçişli tablodan sorumlu olan, RET protoonkogeninde “germ-line” aktive edici mutasyonlardır.
Medüller tiroid kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler: tanı sırasında ileri yaş,
tanı sırasında büyük primer tümör kitlesi,çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenf
ganglionu metastazı ve uzak metastaz varlığıdır. “TNM sınıflamasına göre tümör evrelemesi
aşağıda gösterilmiştir (1).
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ
13.2.1. TNM sınıflaması (American Joint Committee on Cancer 2002)
Primer Tümör (T)
T0
primer tümör bulgusu yok.
T1
tümör < 2 cm (tiroide s›n›rl›)
T1a
tümör < 1 cm
T1b
tümör > 1 cm < 2cm
T2
> 2 cm ≤4 cm (tiroide s›n›rl›)
T3
> 4 cm (tiroide s›n›rl›) /minimal tiroid d›ﬂ› yay›l›m
T4a
tümör herhangi bir çapta fakat tiroid kapsülü d›ﬂ›na,
cilt alt› yumuﬂak
dokuyu, larinksitrakeay›, özofagusu veya nervus
recurrens’i infiltre edecek ﬂekilde uzanm›ﬂ
T4b
tümörün prevertebral fasyay›, karotis arterlerini,
mediastinal damarlar› içine alacak ﬂekilde invazyonu
Bölgesel Lenf Ganglionlar› (N)
Nx
bilinmiyor
N0
bölgesel lenf nodu metastaz› yok
N1
bölgesel lenf ganglionu metastaz›
N1a
N1b
“seviye VI” a metastaz
unilateral, bilateral, kontralateral servikal/superior
mediastinal metastaz
Uzak Metastaz (M)
Mx
bilinmiyor
M0
uzak metastaz yok,
M1
uzak metastaz
75
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Medüller Tiroid kanserinde Evreleme
10 y›ll›k sa€kal›m oranlar›
Evre I
T1N0M0
%100
Evre II
T2N0M0
%93
Evre III
T3N0M0
%71
T1N1aM0
T2N1aM0
T3N1aM0
Evre IV
%21
Evre IVa
T4aN0M0
T4aN1aM0
T1N1bM0
T2N1bM0
T3N1bM0
T4aN1bM0
Evre IVb
T4b, herhangi bir N, M0
Evre IVc
Herhangi bir T, herhangi bir N, M1
13.2.3. Ailevi Medüller Tiroid Kanseri
MEN 2A (% 80)
Medüller tiroid Ca (%90)
MEN 2B (% 20)
Medüller tiroid Ca (%100)
Feokromositoma (%50)
Feokromositoma (%50)
Primer hiperparatiroidi (% 10-20)
Mukozal ganglionöroma (%50)
Varyant Formlar
Marfanoid habitus (≅%100)
1. MEN 2A+ Hirschsprung hastal›€›
2. MEN 2A + kütanöz liken amiloidoz
3. Familyal medüller tiroid kanseri (izole)
MEN 2B’de gözlenen medüller tiroid kanseri en agresif seyirli formdur. Bu sendromda
yaﬂam›n ilk y›l›nda bile metastaz tan›mlanm›ﬂt›r. Ailevi sendromlardan en iyi seyirli olan, izole
familyal medüller tiroid kanseridir.
Medüller tiroid kanseri %65-75 oran›nda sporadiktir. Sporadik medüller tiroid kanseri, RET
protoonkogeninde “germ-line” mutasyonlarla, C hücre hiperplazisi ile, ailede medüller tiroid
kanseri öyküsü ile birlikte de€ildir. Bu vakalarda somatik RET protoonkogen mutasyonlar›
hastalar›n %40-50 sinde tan›mlanm›ﬂt›r. Fakat sporadik oldu€u düﬂünülen vakalar›n %6-7
sinin herediter hastal›€a iﬂaret eden “germ-line” RET mutasyonu taﬂ›d›€› bilinmelidir.
MEN 2A ve 2B klinik tan›s›yla izlenen hastalar›n %95’inde, izole ailevi medüller tiroid kanseri
tan›s›yla izlenen hastalar›n %88’inde “germ-line” RET mutasyonu tespit edilebilmektedir.
RET onkogen polimorfizmlerinin maligniteye yol açt›€›na dair veri yoktur.
76
Ailevi Sendromlar
Ekzon
Mutasyon
Ailevi modüller tiroid kanseri
5-
G321R
8-
G533C, R600Q, K603E, Y606C
10-
C609R/G/S/Y
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
RET PROTOONKOGENİNDE “GERM-LİNE” MUTASYONLAR ve FENOTİP İLİŞKİSİ (2)
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/GF/S/Y
C620R/G/F/SW/Y
C630R/F/S/Y
11-
C634R/GF/S/W/Y
S649L, K666E, E768D, Q781R
MEN 2A
13-
L790F, Y791F, N777S
14-
V804L/M
15-
S891A
16-
R912P
10-
C609R/G/S/Y
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/W/Y
C630R/F/S/Y
11-
C634R/G/F/S/W/Y
K666E, E768D
MEN 2A+Hirschprung hastalığı
13-
L790F, Y791F
14-
V804L/M
15-
S891A
10-
C609R/G/S/Y
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/W/Y
MEN 2A+liken amiloidoz
11-
C634R/G/F/S/W/Y
MEN 2B
15-
A883F
16-
M918T
77
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Agresif seyir aç›s›ndan çok yüksek riskli mutasyonlar, MEN 2B ile birlikte olan kodon 883 ve 918
mutasyonlar›d›r. Bunun d›ﬂ›nda V804M+E805K (ekzon 14), V804M+Y806C (ekzon 14) ve V804M+
S904C (ekzon14 ve 15) mutasyonlar› da en yüksek riske sahip mutasyonlar olarak bildirilmektedir.
Bu mutasyonlar› taﬂ›yan bireylerin, yaﬂam›n ilk y›llar›nda proflaktik total tiroidektomi ile tedavi
edilmesi önerilmektedir. Yaﬂ› 6 aydan büyük olanlarda, klinik ya da radyolojik olarak lenf ganglionu
metastaz› yoksa, tiroid nodülleri <5 mm ise ve kalsitonin düzeyi <40 pg/mL ise santral lenf
ganglion disseksiyonu önerilmemektedir. Çok yüksek riskli grupta 1 yaﬂ›n üzerinde tiroidektomi
uygulananlarda proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir.
Yüksek riskli grupta (kodon 611, 618, 620, 634, 891) total tiroidektominin 5 yaﬂ dolay›nda
yap›lmas› önerilmektedir. Santral (seviye 6 ) boyun disseksiyonu bu aﬂamada , tiroid USGde
nodül boyutlar› < 5 mm olan, kalsitonin seviyesi <40 ng/mL bulunan ve kuﬂkulu lenf ganglionu
olmayan vakalarda yap›lmayabilir.
Orta riskli gruplar, kodon 768, 790, 791 ve 804 mutasyonlar›n› taﬂ›yanlard›r. Bu gruplarda
proflaktik total tiroidektomi + santral lenf ganglion disseksiyonu, y›lll›k bazal (ya da uyar›lm›ﬂ
kalsitonin) ve servikal USG takipleri ile daha ileri yaﬂlara b›rak›labilir. Fakat 12 yaşından önce
proflaktik tiroidektomi yapılmalıdır.
Kodon 609, 611, 618, 620, 630, 634, 790, 804, 883, 891, 918 ya da 920 de mutasyon taﬂ›yanlar
feokromositoma için periyodik olarak takip edilmelidirler. Y›ll›k üriner (ya da plazmada serbest)
metanefrin, normetanefrin ölçümleri ve gerekli vakalarda sürrenal görüntülemesi yeterlidir. Bu
araﬂt›rmalar›n MEN 2B, kodon 630 ve 634 mutasyonu taﬂ›y›c›lar›nda 8 yaﬂ›ndan, MEN 2A
mutasyonu taﬂ›y›c›lar›nda 20 yaﬂ›ndan itibaren yap›labilece€i bildirilmektedir. “Germ-line”
mutasyonu oldu€u bilinen vakalar, planlanan operasyondan önce mutlaka feokromositoma
varl›€› aç›s›ndan araﬂt›r›lmal›d›rlar. Primer hiperparatiroidi aç›s›ndan y›ll›k kalsiyum, albumin ve
parathormon ölçümleri yap›labilir.
Medüller tiroid kanseri oldu€u ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile kan›tlanm›ﬂ palpabl tiroid
nodülü olanlarda ya da tümör boyutu >1 cm olanlarda ipsilateral lenf ganglion metastaz›
oran› %80, kontralateral lenf ganglionu metastaz› oran› %40’d›r. Hastalar preoperatif
de€erlendirmeye göre aﬂa€›daki gibi grupland›r›labilirler. Buna göre uygulanacak cerrahi
giriﬂim önerileri aﬂa€›da bildirilmiﬂtir.
1) Servikal USG de lenf ganglionu metastaz› bulgusu olmayan ve kalsitonin
seviyesi < 400 pg/mL bulunan hastalarda total tiroidektomi + profilaktik santral (seviye 6)
boyun disseksiyonu yap›lmal›d›r.
2) Kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunan ya da servikal lenf ganglionlar›nda
klinik/radyolojik metastaz tespit edilen hastalarda operasyon öncesi, boyun BT, toraks BT
ve karaci€eri metastaz aç›s›ndan inceleyen üst abdomen BT/MR incelemesi ve ﬂüphe
halinde kemik sintigrafisi ya da iskelet sistemine yönelik MR önerilmektedir. Metastaz
tespit edilmeyen ya da klinik olarak minimal boyun d›ﬂ› yay›l›m› olan vakalarda,
tiroidektomi + santral lenf ganglionu disseksiyonu, lateral kompartmanlarda lenf
ganglionu metastaz› varsa bu bölgelere yönelik lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir.
Yayg›n boyun d›ﬂ› yay›l›m› olanlarda palyatif amaçl›, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya ve
bas› bulgular›n› gidermeye yönelik cerrahi giriﬂim seçilebilir.
Postoperatif dönemde kalsitonin ya da CEA ölçümleri 2.-3. aydan itibaren yap›lmal›d›r.
Postoperatif dönemde kalsitonin düzeylerinin <5 pg/mL olacak ﬂekilde devam etmesi,
vakalar›n %25 inde ulaﬂ›labilen bir durum olarak bildirilmektedir. Bu hastalarda baﬂlang›çta 6
ay, ard›ndan y›ll›k kalsitonin takibi önerilmektedir.
78
Postoperatif dönemde persistan ﬂekilde kalsitonin ve CEA seviyeleri yüksek kalan hastalar,
kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL ise, servikal USG ve gerekirse reoperasyon planlanarak
izlenebilirler. Kalsitonin seviyesi daha yüksek olan hastalar, servikal USGye ek olarak, toraks BT,
abdomen MR (karaci€er metastazlar›n› de€erlendirmeye yönelik), kemik sintigrafisi,
dorsolomber vertebra-pelvik MR ile metastatik yay›l›m aç›s›ndan araﬂt›r›lmal›d›rlar. Kalsitonin
düzeyi >5000 pg/mL bulunmas›, boyun d›ﬂ›nda metastatik hastal›€a iﬂaret eder.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.2.4. Uzak Metastazlar›n Varl›€›nda Tedavi
Radyoterapi, inoperabl boyun/mediasten kitlesi ya da kemik metastaz› olanlarda palyasyon
amaçl› uygulanabilir. Litik kemik metastazlar›nda i.v. bifosfonatlar›n kullan›labilir Günümüzde
RET protoonkogen ürününü hedef alan tirozin kinaz inhibitörleri metastatik medüller tiroid
kanserinin takip ve tedavisinde umut vadetmektedir.
Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi
TEMD Önerisi
• Preoperatif tiroid nodülü de€erlendirmesinde ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile
medüller tiroid kanseri tespit edilen hastalar, operasyon öncesi deneyimli ellerde
yap›lan tiroid USG ile servikal lenf ganglion metastaz› aç›s›ndan
de€erlendirilmelidirler.
• Bu hastalarda preoperatif de€erlerlendirme, 1)kalsitonin ve CEA ölçümlerini, 2)
feokromositoma ve hiperparatiroidi aç›s›ndan klinik ve laboratuvar incelemeyi
(sporadik görünen vakalar›n %6-7 oran›nda genetik geçiﬂli medüller tiroid kanseri
sendromlar›n›n indeks vakas› olabilece€ini dikkate alarak) içermelidir.
• Ailede medüller tiroid kanseri öyküsü olmasa da her vakada RET protoonkogeni
“germ-line” mutasyonlar aç›s›ndan incelenmelidir.
• “Germ-line” mutasyonun tespit edilmesi durumunda, indeks vakan›n tüm birinci
derece akrabalar›nda, genetik dan›ﬂma ve RET mutasyon analizi gerçekleﬂtirilmelidir.
Bu durumda asemptomatik aile bireylerinde tespit edilen mutasyonun risk
derecesine (tercihan profilaktik tiroidektomi yaﬂ s›n›r›ndan önce gerçekleﬂtirilen
mutasyon analizine) göre proflaktik tiroidektomi (ve proflaktik santral lenf ganglion
disseksiyonu) planlanmal›d›r. Mutasyon analiz için TEMD ile bağlantı kurulabilir
(www.temd.org.tr).
• TEMD eriﬂkin yaﬂta asemptomatik olup RET protoonkogen analizine göre proflaktik
tiroidektomi yap›lmas› planlanan hastalarda profilaktik santral lenf ganglionu
disseksiyonunun da yap›lmas›n› önermektedir.
• Çocukluk ça€›nda uygulanan profilaktik tiroidektomide, (1 yaﬂ üzerinde çok yüksek
riskli hastalar d›ﬂ›nda), kalsitonin seviyesi < 40 pg/mL ise, radyolojik olaral lenf
ganglion metastaz› bulgusu yoksa ve tiroid nodüllerinin boyutu < 5 mm ise
proflaktik santral disseksiyon önerilmez.
• Feokromositoma ve hiperparatiroidiye eﬂlik eden mutasyonlar› taﬂ›yan hastalarda
y›ll›k feokromositoma ve hiperparatiroidi taramalar› yap›lmal›d›r.
• Preoperatif serum kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunanlarda metastatik hastal›€›
de€erlendirmeye yönelik, servikal ve toraks BT, karaci€ere yönelik BT/MR, kemik
sintigrafisi ve elde edilecek verilere göre metastaz› kan›tlamak için ileri incelemeler
yap›lmal›d›r.
• PET/BT’nin medüller tiroid kanserinde evrelemede yeri tam olarak kan›tlanamam›ﬂt›r.
• Medüller tiroid kanseri için kür sa€lay›c› tek yaklaﬂ›m cerrahi tam rezeksiyondur. Bu
nedenle planlanan servikal giriﬂim öncesi, boyun d›ﬂ› tümör yükünün tespiti, boyun
cerrahisinin s›n›rlar›n› belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Uzak metastaz nedeniyle,
servikal giriﬂimin kür sa€lamas›n›n mümkün olmad›€› vakalarda, daha s›n›rl› cerrahi
giriﬂimler seçilebilir.
• Boyunda, tam eksizyonun mümkün olamad›€› yayg›n invazyon tespit edilmeyen,
klinik ya da radyolojik olarak servikal lenf ganglionu metastaz› ve uzak metastaz
olmayan hastalarda, total tiroidektomi + proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglion
disseksiyonu yap›lmal›d›r. Lateral boyun disseksiyonu, preoperatif de€erlendirmede
metastaz tespit edilen hastalarda uygulan›r.
79
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi
TEMD Önerisi
• Santral ve lateral boyun bölgelerinde lenf ganglion metastaz› tespit edilen
hastalarda tedavi amaçl› santral + lateral boyun disseksiyonu uygulanmas› gerekir.
• Postoperatif kalsitonin ve CEA ölçümü 2-3. aylarda yap›lmal›d›r. Kalsitonin seviyesi <
150 ng/mL bulunanlarda takip boyun ultrasonografisi ile yap›labilir. Fakat bu hastalarda
prospektif de€erlendirmeye temel oluﬂturacak, boyun ve toraks BT, karaci€ere
yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi, gerekiyorsa pelvis ve vertebralara yönelik MR
incelemeleri de yap›lmal›d›r.
• Postoperatif kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL bulunan hastalarda uzak metastaz
bulgusu yoksa, daha önce proflaktik diseksiyon yap›lmam›ﬂ vakalarda santral
diseksiyon ya da boyunda biyopsi pozitif bölgelere yönelik kompartman
disseksiyonu önerilir.
• Cerrahi ya da medikal tedaviye cevapsız hastalarda ve boyunda cerrahi olarak total
ç›kar›lmas› mümkün olmayan kitlesi mevcut hastalarda, servikal radyoterapi
düﬂünülebilir.
• Kemik metastazlar› mevcut hastalarda, palyatif radyoterapi, litik metastaz ve
hiperkalsemi varl›€›nda, intravenöz bifosfonat tedavisi uygulanabilir.
• Cerrahi olarak ç›kar›labilir uzak metastaz› olanlarda cerrahi uygulanmal›d›r.
• Karaci€er metastazlar›nda embolizasyon gibi iﬂlemler düﬂünülebilir. Bu yaklaﬂ›mlara
ra€men progressif hastal›€› olanlarda kinaz inhibitörleri içeren tedaviler uygulanabilir.
• Postoperatif dönemde kalsitonin seviyesi tespit edilemeyecek kadar düﬂük
(< 5 ng/mL) olan hastalarda, baﬂlang›ç için 6-12 ayda bir, ard›ndan y›ll›k kalsitonin
ölçümleri yap›lmal›d›r. Kalsitonin ya da CEA seviyelerinin bazale göre >%20 art›ﬂ
göstermesi durumunda, boyun USG, kalsitonin seviyesinin > 150 pg/mL e
ulaﬂmas› durumunda di€er incelemeler yap›lmal›d›r.
Kaynaklar
1. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib
H, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: management
guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565.
2. Jimenez C, Hu MI-N, Gagel RF. Management of medullary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am
2008;37:481.
3. Sherman SI. Advances in chemotherapy of differentiated epithelial and medullary thyroid cancers. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94:1493.
80
13.3.1. Tanım
Az diferansiye tiroid karsinomu, diferansiye tiroid karsinomu ve anaplastik tiroid karsinomu
aras›nda bir prognoza sahiptir.
Evreleme için yukar›nda belirtilen TNM s›n›flamas› kullan›l›r.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.3. AZ D‹FERANS‹YE T‹RO‹D KARS‹NOMU
13.3.1. Tedavi
Primer tedavi cerrahidir. Preoperatif ince i€ne aspirasyon biyopsisinin az diferansiye tiroid
karsinomuna iﬂaret etmesi durumunda, tümorün agresif davran›ﬂ› dolay›s› ile diferansiye tiroid
kanserinden farkl› olarak daha geniﬂ cerrahi rezeksiyon (rutin santral disseksiyon, metazstaz
varsa lateral disseksiyon) seçilebilir (kan›t yok).
Bu tümörler RAI “uptake”i yapabilirler. Bu nedenle postoperative dönemde her hastaya RAI
verilmelidir. Bu tümörlerde, cerrahi sonras›nda RAI tutulumu oldu€u sürece, tekrarlayan ve
metastatik hastal›€›n tedavisinde RAI önerilir.
Bu tümörlerin RAI tutmad›€›na karar vermeden önce iyot kontaminasyonu ekarte edilmelidir.
Gerekirse idrar iyot atımı ölçülerek iyot kontaminasyonu araﬂt›r›l›r. Spot idrarda iyot at›l›m› >300
mg/g/kreatinin olanlarda iyot kontaminasyonu düﬂünülür.
Radyoaktif iyot tutulumu olmayan hastalarda, tümör evresi >T3 olanlarda ya da lenf ganglion
metastaz› varl›€›nda, boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Radyoaktif iyot tutmayan uzak
metastazlar›n varl›€›nda yaklaﬂ›m, diferansiye tiroid kanserlerinde oldu€u gibi, ç›kar›labilecek
soliter metastazlar için cerrahi, lokalize radyoterapi, yayg›n hastal›k varl›€›nda sistemik
kemoterapi şeklindedir.
Az Diferansiye Tiroid Karsinomu
TEMD Önerisi
• ‹nce i€ne aspirasyon biyopsisi ile az diferansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan
vakalarda, cerrahi öncesi, primer tümörün boyutlar› ve lenf ganglionu tutulumu,
deneyimli ellerde yap›lan boyun USG ile de€erlendirilmelidir. Preoperatif
nervus rekürrens tutulumu aç›s›ndan de€erlendirme yap›lmal›d›r.
• Az differansiye tiroid karsinomunun primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi yaklaﬂ›m,
total tiroidektomi + proflaktik santral diseksiyon, lenf ganglionu tutulumu
olan vakalarda, tedavi amaçl› lateral disseksiyon ﬂeklindedir.
• Tiroid cerrahisi sonras›nda az differansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan vakalarda,
makroskopik olarak total tümör rezeksiyonunu takiben, her hastaya RAI verilmelidir.
• Nüks /rezidü /metastaz varl›€›nda RAI tutulumu gösteren az diferansiye
tümörlerde, tutulum oldu€u sürece tekrar RAI tedavisi uygulan›r.
• Radyoaktif iyot tutmayan ve primer tümör evresinin > T3 oldu€u tümörlerde, lenf
ganglionu metastaz› varl›€›nda, komplet eksizyonu mümkün olamayan tümörlerde,
cerrahi rezeksiyon sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi önerilir.
• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan
tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›ﬂmalar› devam eden kinaz inhibitörlerinin
kullanımı önerilir.
• Levotiroksin supresyonu yüksek riskli farkl›laﬂm›ﬂ tiroid karsinomu hastalar›ndaki
gibidir.
• PET-BT, radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde, hastal›k yay›l›m›n› de€erlendirmede
kullan›lmal›d›r.
81
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.4. ANAPLAST‹K T‹RO‹D KARS‹NOMU
Anaplastik tiroid karsinomu, en sald›rgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Seyrek
rastlanmakla birlikte, tiroid kanserine ba€l› ölümlerin yar›s›ndan sorumlu oldu€u
bildirilmektedir. Klinik baﬂvuru s›kl›kla tiroid lojunda h›zl› büyüyen kitle iledir.
Tedavide hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya yönelik palyatif cerrahi giriﬂim a€›rl›k kazan›r.
Bununla birlikte son y›llarda erken tan› konmuﬂ ve küratif cerrahi rezeksiyonun mümkün
olabildi€i vakalarda, daha geniﬂ cerrahi rezeksiyonun sa€kal›ma katk› sa€lad›€›
bildirilmektedir.
Operasyon öncesi radyoterapi + kemoterapi ile tümör kitlesinin küçültülmesi, ard›ndan geniﬂ
rezeksiyon ya da bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik s›n›rl› cerrahi sonras›nda radyoterapi
+ kemoterapi tekrar› önerilmektedir. Yeni kemoterapötik ajanlar›n (paclitaxel yada anjiojenez
inhibitörleri gibi) olumlu etkileri s›n›rl› say›da vakada bildirilmektedir.
Yukar›da belirtilen tedavi yaklaﬂ›mlar›na ra€men, prognoz kötüdür. Tan› sonras›nda median
sa€ kal›m oran› 4-12 ay olarak bildirilmektedir.
Anaplastik Tiroid Karsinomu
TEMD Önerisi
• Anaplastik tiroid karsinomunun tedavisinde multidisipliner yaklaﬂ›m gereklidir.
Tan› s›ras›nda yayg›n lokal hastal›€› olanlarda ya da uzak metastaz› mevcut
olanlarda, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya, bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik
palyatif cerrahi giriﬂimler tercih edilmelidir.
• Tam rezeksiyonun morbidite yaratmayaca€› düﬂünülen vakalarda, daha geniﬂ
cerrahi giriﬂim tercih edilir.
• Proflaktik trakeostomi tercih edilmez. Hava yolu obstrüksiyonu varl›€›nda
uygulanmal›d›r.
• Anaplastik tiroid karsinomunun radyasyona dirençli oldu€unun bildirilmesine
ra€men, cerrahi giriﬂim, öncesinde ve sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi
uygulanabilir.
• Yayg›n hastal›€› olanlarda, sistemik kemoterapi denenebilir. Sistemik kemoterapi
radyoterapi ile preoperatif ve postoperatif dönemde kombine edilebilir.
Kaynaklar
1. Sanders AM, LiVolsi VA, Brierly J, Shin J, Randolph GW. An evidence-based review of poorly differentiated
thyroid cancer. Worl J Surg 2007;31:934.
2. Chandrakanth A, Saha AR. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prpgnostic factors and
treatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;13:453.
3. Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control 2006;13:119.
82
Primer Tiroid lenfoması (PTL), sadece tiroidi ya da tiroid ve bölgesel lenf ganglionlarını tutan
lenfomadır. Seyrek rastlanır. Tüm tiroid malignitelerinin %5’ini; non-Hodgkin ekstranodal
lenfomaların %3’ünü oluşturur. Seyrek rastlanmasına rağmen, tedavinin diğer tiroid
karsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı konulması önemlidir. Tedavi
yaklaşımı kemoterapi protokollerine dayanır. Bu nedenle geniş cerrahi girişimler- doğru
tanı konulduğunda- gerekli değildir.
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.5. TİROİD LENFOMASI
Genellikle kronik tiroidit zemininde gelişir. Kadınlarda ve 60 yaşından sonra daha sık
rastlanır. Klinik başvuru sıklıkla hızlı büyüyen boyun kitlesi iledir. Otoimmün tiroidit varlığı,
primer tiroid lenfoması için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Primer tiroid lenfoması, sıklıkla B
hücresi kaynaklıdır. “Mucosa-associated lymphoid tissue” MALT kapsamında yer alır.
Tanı, tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da açık (cerrahi) biyopsi ile konur. Tiroid
otoantikorları %60-80 oranında pozitiftir. Histopatolojik/sitolojik tanı sonrasında FDG-PET
ile evreleme yapılması önerilir.
Non-hodgkin lenfoma tedavisinde, sadece boyuna lokalize hastalık varlığında (evre 1E),
cerrahi, radyoterapi ya da cerrahi+ radyoterapi, daha yaygın hastalık varlığında sistemik
kemoterapi protokolleri uygulanır.
Tiroid Lenfoması
TEMD Önerisi
• Altmış yaşından sonra ve bilinen otoimmün tiroid hastalığı olanlarda hızla
büyüyen boyun kitelsi varlığında primer tiroid lenfoması düşünülmelidir.
• Tanı tiroid biyopsisi (iğne biyopsisi ya da açık biyopsi) ile konulur.
• Tanı sonrası FDG-PET ile evreleme gereklidir.
• Boyuna lokalize hastalık varlığında cerrahi ve/veya radyoterapi uygulanır.
• Daha ileri evrelerde, hematoloji/onkoloji bölümleri ile işbirliği yapılarak sistemik
kemoterapi uygulanır.
Kaynaklar
1. Sakorafas GH, Kokoris P, Farley DR. Primary thyroid lymphoma. Diagnostic and therapeutic dilemma. Surg
Oncol 2010;19:e124.
83
ÖT‹RO‹D HASTA SENDROMU
ÖT‹RO‹D HASTA SENDROMU
Tan›m: Tiroid d›ﬂ› hastal›klarda tiroid hastal›€› olmaks›z›n oluﬂan tiroid
hormon de€iﬂiklikleridir.
14.1. KLİNİK
Ciddi sistemik sorunlar nedeniyle hastanede yatarak takip edilen hastalarda s›k görülen bir
durumdur. Ötiroid hasta sendromuna yol açabilen tiroid d›ﬂ› akut ve kronik sistemik
hastal›klara ﬂu durumlar örnektir: Ateﬂli hastal›klar, travmalar (özellikle cerrahi travma),
beslenme bozukluklar› (açl›k, karbonhidrattan fakir beslenme, anoreksia nervoza), anestezi
uygulanmas›, yüksek doz kortikosteroid verilmesi, yo€un bak›m koﬂullar›nda takip gerektiren
patolojiler, a€›r stres, psikiyatrik hastal›klar, kronik karaci€er ve böbrek hastal›klar›, ketoasidoza
yol açm›ﬂ diabetes mellitus, miyokard infaktüsü, akut solunum yetersizli€i.
14.2. TANI
Tan› laboratuvar bulgular›na dayan›r. Sendroma özgü laboratuvar bulgular›: düﬂük total
(ve serbest) T3, normal ya da düﬂük total T4, artm›ﬂ “reverse” T3 konsantrasyonlar› ile
karakterizedir. TSH konsantrasyonu s›kl›kla normal aral›klar içinde bulunur. Ötiroid hasta
sendromuna neden olan patoloji öncesinde hipotiroidi ya da hipertiroidi varl›€› tan›y› zorlaﬂt›rabilir.
Serum total T3 ve T4 düzeylerinin birlikte düﬂük olmas› kötü prognoz göstergesidir. Ötiroid
hasta sendromunda serbest T4 düzeyleri s›kl›kla normal s›n›rlardad›r.Fakat altta yatan
patolojiye ba€l› olarak düﬂük ya da hafifçe yüksek bulunabilir. Özellikle akut psikiyatrik
tablolarda geçici bir süre için total T4 düzeyleri yüksek bulunabilir. Bir grup hastada TSH
düzeyleri düﬂük bulunabilir. Altta yatan hastal›€›n iyileﬂme döneminde TSH düzeyleri geçici
olarak > 20 mIU/L e varabilecek ﬂekilde yükselebilir.
Ötioid hasta sendromu geliﬂmesi beklenen bir hastada T3 düzeylerinin yüksek bulunmas›
hipertiroidi düﬂündürmelidir.
Santral hipotiroidiye yol açabilecek hipotalamo-hipofizer sistem hastal›€› olanlarda ay›r›c›
tan›da klinik bulgular ve laboratuvar bulgular› göz önüne al›nmal›d›r.
14.3. TEDAVİ
Tiroid hormonu replasman›n›n etkili oldu€una dair yeterli veri yoktur. Tiroid hormon replasman›
önerilmemektedir.
Ötiroid Hasta Sendromunda Tan› ve Tedavi TEMD Önerisi
• Tan›da total ve serbest T3 düzeylerinin düﬂük olmas› esast›r.
• Tiroid hormon replasman› önerilmemektedir. TSH konsantrasyonu sıklıkla normal
aralıklar içinde bulunur. Küçük bir grup hastada TSH ve T4 düşük bulunabilir.
• Altta yatan hastal›€›n düzelmesinden sonra tiroid fonksiyonlar› de€erlendirilmelidir.
• Ayırıcı tanıda santral hipotiroidi düşünülmelidir.
Kaynaklar
84
1. Warner MHI, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol
2010;205:1.
2. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of the
literature. Minerva Anestesiol 2010;76:919.
3. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:657.
4. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997;
82:329.
Tiroid ultrasonografisi (TUSG), tiroid hastal›lar›n›n tan› ve tedavisinde s›k olarak kullan›lan, ve
giderek muayenenin ayr›lmaz bir parças› haline gelen bir görüntüleme yöntemidir. Endokrinoloji
e€itiminin, TUSG ve USG eﬂli€inde ince i€ne aspirasyon biyopsisini kapsamas› tavsiye edilir.
TUSG uygulan›rken, hasta yatar durumda bulunmal› (ﬂekil 2), boyun ekstansiyonda olmal›d›r.
Küçük bir yast›kla boyunun desteklenmesi, tiroid bezi alt pollerinin daha iyi görünür hale
gelmesini sa€lar. Bu uygulama, özellikle dar boyunlu ve tiroid bezi gö€üs kafesine do€ru
uzanan hastalarda yararl› olur. TUSG s›ras›nda transvers ve longitüdinal görüntüler al›n›r ve
ölçümler yap›l›r (Şekil 3 ve Şekil 4).
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ
ﬁekil 1: Transvers kesitde al›nm›ﬂ bir ölçüm ve baz› anatomik yap›lar
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
Boyun
önü
kaslar
Trakea
Sol tiroid lobu
Karotis
Terminoloji
Aﬂa€›da TUSG için s›k kullan›lan ve okuyucunun aﬂina oldu€u baz› terimler özetlenmiﬂtir.
Akustik gölge (‘sonic tail’): Sesin lezyon arkas›nda kayb›, lezyon arkas›nda siyah bir kuyruk
olarak izlenir.
Homojen eko: Eko da€›l›m› ayn›, benzer olan yap›lar için kullan›l›r.
Heterojen eko: Eko da€›l›m› farkl›, benzer olmayan, yap›lar için kullan›l›r.
Anekoik (ekolusen): Eko yans›mas› olmayan yap›lar.
Kompleks (kar›ﬂ›k) eko paterni: Hem kistik hem solid yap›lar içeren heterojen yap›
Hiperekojen( ekojenik): Ekolar› yans›tabilen yap›lar. Beyaz, parlak , aç›k tonlar.
Hipoekoik (ekopenik): Ekolar› çok az yans›tabilen yap›lar. Siyah Koyu tonlar.
Izoekoik: Çevre doku ile benzer eko yo€unlu€una sahip yap›
Kalsifikasyonlar: Dokuda kalsiyum çökmesine ba€l› bembeyaz ve genellikle arkas›nda sonik
kuyruklar› olan parlak beyaz yap›lar (mikro-noktasal- lineer- yumurta kabu€u)
85
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
Tiroidin Renkli Ak›m Doppler Ultrasonografisi
Konvansiyonel gri skala ultrasonografi tiroidin boyu ve ekojenik yap›s› ile ilgili bilgi sa€lar ancak
fonksiyonel de€erlendirmede katk›s› yoktur. Renkli ak›m doppler ultrasonografi (RADU) ise
standart ultrasonografinin gri skala görüntüsünü kan ak›m›n›n renkli görüntüsü ile birleﬂtiren
bir tekniktir. Bu yöntem tiroid fonksiyonunun dolayl› bir özelli€i olan tiroid vaskülaritesininin
de€erlendirilmesine olanak sa€lamaktad›r. Kolay, invazif olmayan ve h›zl› bir teknik olan RADU
ile de€erlendirilen doppler ﬂekilleri ve tepe sistolik h›z ölçümleri (peak systolic velocity, PSV)
tiroid durumu ile ilgili bilgi sa€lar.
Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi
Tiroid ultrasonografi (USG) tiroid nodüllerinin tespitinde en hassas yöntemdir. Tiroid USG, nodül
tespit edilen tüm hastalara, nodülün ve sevikal lenf nodlar›n›n de€erlendirilmesi için
yap›lmal›d›r. Yüksek rezolüsyonlu tiroid sonografi 2-3 mm nodülleri dahi gösterebilir. Tiroid
nodül USG, tek baﬂ›na fizik muayeneye göre daha üstün bir yöntemdir. Yap›lan bir çal›ﬂmada,
USG’nin palpasyonla soliter tiroid nodülü saptanan hastalar›n %44’ünde, takip ve tedavi
ﬂeklini de€iﬂtirdi€i saptanm›ﬂt›r.
Tiroid ultrasonografinin yayg›n olarak kullan›lmaya baﬂlanmas›ndan sonra, klinik olarak aﬂikar
olmayan çok say›da tiroid nodülü rastlant›sal olarak saptanmaya baﬂlanm›ﬂt›r. Bu tip
nodüllerin büyük ço€unlu€u palpasyon ile tespit edilemeyen boyutta ve yerleﬂimde
nodüllerdir. Bir çok araﬂt›rmada rastlant›sal olarak veya palpe edilemeyen nodüllerde
malignite riski palpasyon ile saptanan nodüllerle benzer saptanm›ﬂt›r.
Tiroid Nodülünün Ultrasonografik Özellikleri
Tiroid nodülü çevre parankimden, sonografik olarak ay›rt edilebilen lezyon olarak tariflenir. Bir
nodülün sonografik özeliklerinin belirlenmesi için gri skala ve Doppler USG yap›lmal›d›r. Her bir
nodül için; boyut, yap› (kistik, solid veya kar›ﬂ›k), ekojenite (hipoekoik, hiperekoik, isoekoik),
kalsifikasyon (kaba-, mikro-, periferik- kalsifikasyon), halo, kenar düzensizli€i ve nodül Doppler
kan ak›m› de€erlendirmesi yap›lmal›d›r. Bu USG özelliklerinin de€erlendirilmesi, bir nodülün
benign veya malign olup olmad›€›n›n tahmin edilebilmesi için gereklidir. Klinisyen, tiroid
nodülü için yap›lan USG’de bu özelliklerin de€erlendirildi€inden emin olmal›d›r. Fakat
unutulmamal›d›r ki nodüle ait tek veya kombine USG özelli€i, bir nodülün benign veya malign
oldu€unu göstermez. Tiroid nodül USG, malignite de€erlendirmesinde, tek baﬂ›na, tiroid ince
i€ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) yerine kullan›lamaz.
Nodüle ait malignite riskini art›ran USG özellikleri ﬂekil 1’de verilmiﬂtir. Fakat, bu özelliklerin
duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif de€eri çal›ﬂmadan çal›ﬂmaya büyük farkl›l›klar
göstermektedir. Hiçbir USG nodül özelli€i, bir nodülün malign veya benign oldu€una dair
kesin de€erlendirmeye olanak sa€lamaz.
86
USG özelli€i
Median
Sensitivite [aral›k]
Median
Spesifisite [aral›k]
Hipoekoik
%80 [%49–90]
%53 [%36–66]
Mikrokalsifikasyon
%50 [%26–73]
%85 [%69–96]
Düzensiz s›n›r
%55 [%17–77]
%76 [%63–85]
Halo yoklu€u
%66 [%46–91]
%54 [%30–72]
‹ntranodüler kan ak›m›
%67 [%57–74]
%81 [%49–89]
Uzunluk >geniﬂlik
%33
%93
ﬁekil 2: Üç boyutlu olarak tiroid nodül boyutu ölçümü (ön-arka çap x geniﬂlik x uzunluk)
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
Boyut
Nodül boyutu malignite riskini tahmin etmek aç›s›ndan yarars›zd›r. Bir nodüldeki kanser riski
nodül boyutundan ba€›ms›zd›r. Mevcut tiroid nodüllerinin her biri için üç boyutlu ölçüm yap›l›p,
nodül hacminin hesaplanmas› gerekir (ön-arka çap x geniﬂlik x uzunluk x ¶/6) (ﬁekil 2).
Nodül Yap›s›
Tiroid USG’de nodüller yap›lar›na göre, solid, kistik veya kar›ﬂ›k (kistik-solid) olarak adland›r›l›r.
Gerçek-zaman USG’de kistlerin büyük ço€unlu€unun kal›n bir duvara sahip oldu€u ve kist
içeri€i olarak da hücresel at›klar› içeren bir s›v› oldu€u izlenir. Kistlerin bu özelli€i tiroid
nodülünün önceleri solid oldu€unu, zamanla kistik nekroz (dejenerasyon) veya kanama
sonucu kistleﬂti€ini gösterir. Saf kistik (ince duvarl›) nodüller oldukça nadirdir. Benzer ﬂekilde bir
çok solid nodül kistik bileﬂen içerir (ﬁekil 3, 4).
Nodüllerin büyük bir ço€unlu€u kar›ﬂ›k nodüllerdir; de€iﬂen oranlarda solid ve kistik alanlar
içerir. E€er ince duvarl› basit tiroid kisti söz konusu ise kist s›v›s› aspire edilir. Basit tiroid kisti
s›kl›kla tekrar etmez ve her zaman benign bir lezyondur. Di€er kistik nodül tiplerinde kist içeri€i
aspire edilir. Ard›ndan solid bileﬂenden USG eﬂli€inde biyopsi yap›l›r (ﬁekil 5, 6).
ﬁekil 3: Solid yap›da tiroid nodülü-‹çerisinde s›v› içeri€i (kistik) içermeyen ve tümü ile kat›
görünümde olan nodüllerdir
87
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
ﬁekil 4: Kistik yap›da tiroid nodülü-Kistik s›v› USG’de anekoik bir yap› olarak görüntülenir. Bu
durum ses dalgalar›n›n tümünün iletilmesi ile iliﬂkilidir ve beraberinde kistik yap›n›n
posteriorunda “akustik ço€alma” ile karakterizedir. 1.5–2 cm üzeri saf tiroid kistleri nadirdir,
tüm tiroid nodüllerinin <%2’sini oluﬂturur ve benign oluﬂumlard›r
ﬁekil 5: Kar›ﬂ›k yap›da tiroid nodülü-Baz› nodüllerde ince septasyonla ayr›lan <5 mm kistik
alanlar içeren, arada solid doku olan mikst bir görünüm izlenebilir
ﬁekil 6: Kar›ﬂ›k yap›da tiroid nodülü-S›kl›kla kistik yap›ya eﬂlik eden solid bir komponent vard›r.
S›v› dejenerasyonu veya muhtemel kanamay› gösterir. Doppler inceleme solid k›s›mda canl›
doku varl›€›n› gösterir (Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
88
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
Ekojenite
Nodül ekojenitesi normal tiroid dokusuna göre de€erlendirilir. Nodülün eko sinyali çevre tiroid
dokusundan daha yo€un ise hiperekoik nodül olarak adland›r›l›r. Nodülde, daha az yo€un
eko sinyali söz konusu ise hipoekoik nodül, benzer eko sinyali söz konusu ise izoekoik nodül
ismi verilir. Kistik nodüller anekoik yap›lard›r. Tiroid maligniteleri s›kl›kla hipoekoik yap›lard›r.
Tiroid kanserleri, hipoekoik nodül olarak görülmekle birlikte benign tiroid nodüllerinin de büyük
ço€unlu€u hipoekoiktir. Hiperekoik nodüllerde malignite riski çok azd›r (<%1) (ﬁekil 7-9). Fakat
bu bulgu hiperekoik nodüllerde biyopsi endikasyonu olmad›€› anlam›na gelmez.
ﬁekil 9: Hipoekoik nodül
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi,
ﬁekil 7: ‹zoekoik nodül
ﬁekil 8: Hiperekoik nodül
Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
Kalsifikasyonlar
Tiroid nodüllerinde çeﬂitli kasifikasyon tipleri görülebilir. En s›k görülen kalsifikasyon tipi, kaba
kalsifikasyon ismi verilen amorf yo€un kalsifikasyondur. Kaba kalsifikasyonlar ultrason
dalgalar›n›n, doku içerisinde ilerlemesini engeller bu nedenle kalsifikasyonun distalinde ›ﬂ›n
tarz›nda gölgelenme (akustik gölgelenme) olur (ﬁekil 10, 11). Bu tip kalsifikasyonlar nodülün her
hangi bir bölgesinde olabilir. Kaba kalsifikasyonlar nodül çevresinde yo€unlaﬂ›p USG’de
yumurta kabu€u ﬂeklinde kalsifikasyon örne€i gösterebilir. Bu tip kalsifikasyonlar benign
nodüllerde s›kt›r ve nadiren malignite ile birliktedir. Mikrokalsifikasyonlar nodül içerisinde,
nokta tarz›nda (<2 mm), multipl parlak eko sinyali veren kalsifikasyonlard›r. Akustik
gölgelenmeye yol açmaz. Patolojik olarak bu mikrokalsifikasyonlar›n kalsifiye psammoma
cisimlerini gösterdi€i düﬂünülür. Mikrokalsifikasyon varl›€› yüksek malignite riski ile beraberdir.
ﬁekil 10: Yumurta kabu€u kalsifikasyonu
ﬁekil 11: Makro ve mikrokalsifikasyon.
Makrokasikasyon posteriorunda akustik gölgelenme
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar›
Bilim Dal› Arﬂivi)
Kenar Düzeni
Benign nodüller iyi s›n›rl› ve düzenli kenarl› yap›lard›r. Tiroid bezi içerisindeki nodül ile çevre
parankim aras›ndaki s›n›r malign nodüllerde daha az belirgindir. Tiroid kanseri s›kl›kla
düzensiz kenarl›d›r. Baz› malign nodüllerin büyük bir k›sm›nda kenarlar düzenli iken nodülün
bir kesiminde kenar düzensizli€i olabilir. Nodülün çevre dokulara sonografik olarak invazyon
göstermesi malignite lehine önemli bir bulgudur (ﬁekil 12, 13).
89
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
ﬁekil 12: Düzensiz kenar
ﬁekil 13: Düzenli kenar
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
Halo
Nodülü çevreleyen, hipoekoik veya sonolusent ince çizgilenme halo olarak adland›r›l›r. Halo
varl›€› nodülün benign oldu€unu düﬂündürür. Fakat nadir de olsa kapsüllü tiroid
malignitelerinde de (Foliküler veya Hürthle hücreli karsinom, enkapsüle papiller kanser) halo
saptanabilir. Malignite ile iliﬂkili halo daha kal›n olarak izlenir. Halo varl›€›n›n nodül etraf›nda
kompresyona u€ram›ﬂ kan damarlar› ile iliﬂkili oldu€u düﬂünülür (ﬁekil 14-17).
ﬁekil 14: ‹nce halo
ﬁekil 15: Kompresyona u€rayan kan damarlar›n›n
oluﬂturdu€u ince halo
ﬁekil 16: Kal›n halo
ﬁekil 17: Hürthle hücreli karsinom
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
Nodül Doppler Kan Ak›m›
Nodüle ait kan ak›m›n›n renkli Doppler USG kullan›larak de€erlendirilmesinin, malignite riskini
belirlemede yararl› oldu€u öne sürülmüﬂtür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign,
nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düﬂündürür. Nodüller, Doppler kanlanma
özelliklerine göre; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün
tamam›nda kanlanma olarak s›n›fland›r›l›r. ‹ntranodüler tip kanlanman›n, nodülde malignite
riskini art›rd›€› öne sürülmüﬂtür. Bir k›s›m çal›ﬂma, nodülün Doppler kan ak›m›n›n
de€erlendirilmesini yararl› bulurken, bir k›s›m çal›ﬂmada tan›sal do€rulu€u art›rmad›€›
gösterilmiﬂtir (ﬁekil 18-20).
90
ﬁekil 19: Tip 2. Perifereal kanlanma
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
ﬁekil 18: Tip 1. Avasküler nodül
ﬁekil 20: Tip 3. ‹ntranodüler kanlanma
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arﬂivi)
Ön-arka Çap›n Transvers Çapa Oran›
Ön-arka çap›n transvers çapa oran›n›n ‡ 1 olmas› malignite riski ile iliﬂkilendirilmiﬂtir. Yüzey
alan›n›n hacime oran› sferik yap›l› nodüllerde en yüksektir. Tümör hücrelerinin besine
ulaﬂmas›n›n bu sayede en kolay oldu€u düﬂünülür (ﬁekil 21, 22). Sferik yap›l› nodüllerin
malignite riskinin yüksek oldu€u öne sürülmüﬂtür. Fakat bu de€erlendirmenin geçerlili€inin
daha ileri çal›ﬂmalar ile desteklenmesi gerekir.
ﬁekil 21: Ön-arka çağı artmış nodül
ﬁekil 22: 22 Ön-arka çapı korunmuş nodül
(Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)
91
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
Difüz/Otoimmün Troid Hastal›klar›nda Ultrasonografi
Tiroid ultrasonografi otoimmün tiroid hastal›€› olanlarda tiroid dokudaki eko de€iﬂikliklerini
gösterir. Histopatolojide yer alan tiroid foliküler yap›n›n bozulmas›, lenfositik infiltrasyon ve
de€iﬂen derecede fibrozise ba€l› olarak ultrasonografide fokal veya difüz hipoekojenite,
hipoekoik “mikronodüler” (psödonodüler) görünüm, izole yama tarz›nda hipoekojenite ve
hiperekoik septasyonlar görülebilir (ﬂekil 3). Otoimmün tiroid hastal›€›nda süre ve fonksiyonel
anormalli€in derecesine göre, ultrasonografi görüntüsü hastalar aras›nda belirgin fark
gösterebilir. Tiroid dokusunun yap›s›n›n bozulmas›na ba€l› olarak ekojenite azal›r. ‹sthmus
kal›nlaﬂm›ﬂ, normalde hiperekojen düzgün olarak izlenebilen tiroid kapsülü kesintili ve
düzensiz hale gelir (ﬂekil 4). Karakteristik US bulgular› aﬂikar (özellikle fibrozis) tiroid
disfonksiyonu geliﬂim riskinin belirlenmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Hashimoto tiroiditi ve Graves
hastal›€›n›n sonografik bulgular› benzerdir.
ﬁekil 3: Otoimmün tiroid hastalıklarında ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler ile ultrasonografik
görünüm parellelik gösterir. Erken evrelerde foliküler yapının bozulması ve lenfositik infiltrasyon,
ultrasonografide hipoekojenik alanlar şeklinde kendini gösterir. İleri evrelerde hipoekojenite
daha yaygın bir hal alır ve tiroid bezindeki fibrozise denk düşen hiperekoik bir yapılanma göze
çarpar. (Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)
Boyun Lenf Nodüllerinin Ultrasonografi ile Muayenesi
Tiroid USG yap›l›rken, boyunda bulunan di€er oluﬂumlar›n, özellikle hastal›€a eﬂlik eden lenf
bezlerinin araﬂt›r›lmas› muayeneyi tamamlay›c› bilgiler verir.
92
2
1
3
5
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
ﬁekil 5: Boyundaki lenf bezlerinin sonografik ve cerrahi olarak lokalizasyonunu sağlayan
seviyeler
6
4
Vücudumuzdaki yaklaﬂ›k 1200 üzerindeki lenf bezinin, 300 civar›nda olanlar› boyunda
bulunur, sistematik fonksiyonel bir boyun disseksiyonunda bir tarafdan ortalama 50-60 lenf
nodu ç›kar›lmal›d›r (Seviye 2,3,4,5). Santral seviye (seviye 6) da lenf bezi say›s› çok de€iﬂken
olmakla birlikte o bölgenin disseksiyonunda da 6-7 civar›nda bez ç›kmas› gerekir.
Tiroid kanserlerinin metastazlar› öncellikle ve s›kl›kla, santral seviyeye (seviye 6) olmakla birlikte
laterallerde seviye 4,3 ve 2 de tutulabilmektedir. Seviye 1 ve 5 izole olarak tiroid metastazlar›n›n
görülmedi€i bölgelerdir ancak daha önce disseksiyon geçiren ve/veya seviye 2,3,4
metastazlar› olan vakalarda bu bölgeler de dikkatle incelenmelidir.
Normal lenf bezleri boyunda genellikle 7-8 mm alt›nda , ortas›nda ray görünümlü hilusu olan
ovoid ekopenik oluﬂumlard›r. Korteksleri lenfoid follikülerden oluﬂtu€u için doppler
görüntülerde, kuvvetli cihazlarda hiler kanlanma d›ﬂ›nda kanlanma izlenmez, ancak
tömöral infiltrasyonlarda lenf bezinin korteksine do€ru da düzensiz kanlanma izlenebilir.
Lenf bezlerini de€erlendirirken boyutlar, ﬂekil, hilus yap›s›, ekojenite gibi bir çok kriter bir
arada de€erlendirilmelidir.
ﬁekil olarak ovoid olan lenf bezlerinin yuvarlaklaﬂmas› tümöral infiltrasyon lehinedir. Önarka/transvers çap›n oran› >0,5 ise bu özellik malignite lehine düﬂündürücüdür. Hilus
genellikle 4-5 mm üzerindeki lenf bezlerinde güçlü cihazlarla kesintisiz birbirine paralel iki
ekojenik bant olarak izlenir. Ekojenik hilusun olmay›ﬂ›, biçiminin bozuk olmas› veya bas›k,
düzensiz olarak izlenmesi malignite lehine düﬂünülebilir. Ayr›ca ekstrakapsüler büyüme, etraf
dokuya infiltrasyon, aralar›nda yumuﬂak doku olmadan bir gurup lenf bezinin konglamerat
oluﬂturmas› gibi bulgular malignite lehine ciddi bulgulard›r. Normal lenf bezleri kaslara göre
daha hipoekojendir. Metastatik bezlerde hipoekojenite belirgindir, ancak papiller kanser
metastazlar› hiperekoik de olabilir. Heterojen kistik alanlar, lenf bezi içerisinde makro veya
mikrokalsifikasyonlar ciddi anlamda metastazlara delalet ederler.
93
T‹RO‹D ULTRASONOGRAF‹S‹
ﬁekil 6: Normal ve değişik metastatik özellikleri olan lenf bezlerinden örnekler.
Çift ray ﬂeklinde hilusu olan bir lenf bezi
Ovoid ﬂekli bozulmuﬂ hilusu izlenemeyen ve hilusu deforme metastatik lenf bezleri
Papiller kanser metastazlar› için patognomonik kistik alanlar içeren metastatik lenf bezleri
Noktasal kalsifiye alanlar içeren lenf bezleri papiller
kanser metastaz› için tipik bir görünüm
94
Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipotiroidinin nadir görülen komplikasyonudur.
Miksödem komasında, hipotiroidinin ağır klinik bulgu ve belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mental
bozukluk da vardır. Günümüzde hipotiroidi erken tanınıp tedavi edildiği için miksödem koması
nadir görülmektedir. Ancak çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır. Ortaya çıkmasını
kolaylaştıran faktörler vardır (Tablo. 1).
MİKSÖDEM KOMASI
MİKSÖDEM KOMASI
Tablo 1. Miksödem komasını presipite eden nedenler
• Hastanın soğuğa maruz kalması
• Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları
• Myokard infarktüsü
• Enfeksiyonlar
• Kan kaybı
• Cerrahi müdaheleler
Hipotiroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermi
varlığında miksödem koması akla gelmelidir. Fizik muayenede bradikardi, hipoventilasyon,
azalmış kardiak kontraktilite, azalmış intestinal motilite, paralitik ileus ve megakolon bulguları
olabilir. Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir. Hipotermi ve bradikardi komayı presipite
eden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle enfeksiyon varlığı konusunda
dikkatli olunmalıdır.
Miksödemde en önemli klinik bulgu vücut sıcaklığının düşük olabilmesidir. Hiponatremi
hastaların yarısında olabilir ve uygunsuz ADH salınımına bağlı serbest su atılımında bozukluk
olmasından dolayı kolaylıkla gelişebilir.
Hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye cevabın azalması ile santral olarak ortaya çıkar. Kas
güçsüzlüğü ve büyük dilin oluşturduğu mekanik obstrüksiyon da vardır.
Hipoglisemi yalnız hipotiroidiye veya daha sıklıkla beraberindeki adrenal yetersizliğe bağlı
olarak gelişebilir.
Miksödem Koması Tedavisi
Miksödem koması yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Yaşlı ve kardiak komplikasyonu olanlar
büyük risk altındadır. Solunum açısından mekanik ventilasyon gerekebilir. Tedavinin esasları;
tiroid hormonu verilmeli, hipotermi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi ve hiperkalsemi gibi
metabolik bozukluklar düzeltilmelidir. Presipite eden faktör varsa tedavi edilmelidir. Plazma
sodyum konsantrasyonundaki daha fazla düşmeyi önlemek için hiponatremik hastalarda dilüe
sıvılardan kaçınılmalıdır. Hipoterminin düzelmesi için ısıtıcı battaniyeler ile yapılan pasif ısıtma
tercih edilmelidir. Aktif ısıtma vazodilatasyon ve hipotansiyonu kötüleştirme riski taşır.
95
MİKSÖDEM KOMASI
Miksödem Koması Tedavisi-TEMD Önerisi
Destekleyici tedavi
• Mekanik ventilasyon
• Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi
• Pasif ısıtma
• İntravenöz dekstroz
• Stres dozunda glukokortikoid
• Ampirik antibiyotik tedavisi
• Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi
Spesifik tedavi
• Levotiroksin 200-300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir. 100-50 μg günlük dozlar ile takip
edilir.
• Alternatif bir yol olarak T3, 5-20 μg IV verilir ve daha sonra 5-10 μg T3 her 8 saatte
bir IV verilerek takip edilir.
• Bir başka yol T4 ve T3 ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda başlangıçta
Levotiroksin, 4 μg/kg IV ilk gün verilip, 50-100 μg /gün ile devam edilirken, T3 10 μg
dozunda 8-12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale
gelene dek sürdürülür.
• Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun,
ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir.
Kaynaklar
1. Wiersinga WM. Hypothyroidism and myxedema coma. Endocrinology Adult and Pediatric. Ed:J. Larry
Jameson, Leslie J. deGroot. 6th Edition 2010;p:1607.
2. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and Myxedema Coma. Williams Textbook of Endocrinology.
11th edition 2008;p:377.
3. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, Mukhopadhyay S, Chowdhury
S. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. J Thyroid Res 2011;2011:493462.
96

tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu

Related documents

Products

Support

tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib