Çağdaş tıp ve hemşirelik etiği ilkelerine dayalı kanser bakım sistemi
advertisement
Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi Onkoloji Hemşiresinin Etik İkilemleri / Yükümlülükleri Son yüzyılda hemşireler kanser bakımında ön saflarda yer almaktadır. 1950’lerde başlayan kanser hemşireliği konusunda eğitimler kanser hemşiresi, hatta uzman kanser hemşiresi kavramının doğmasına yol açmıştır. Kanser hemşiresinin görev tanımı yapılmıştır. Bu yeni tanıma göre onkoloji hemşiresi; kanserle yaşamanın psiko-sosyal yönünü görmeli, kanser tedavisinin etkinliğinin artırmalı, ideal palyatif bakım yöntemleri geliştirmeli, hastaların isteklerini açığa çıkartmalı, ölüme hazırlamalı, kanser genetik danışmanlığı yapmalıdır. Ayrıca kanserin belirtileri, yan etkileri, bunlarla baş etme yöntemleri ile ilgili ait araştırmalar planlamalı, yürütmeli ya da katılmalıdır. Kanser koğuşunun liderliğini sürdürmek durumunda olan onkoloji hemşiresine kanserde hasta bakımını geliştirmeden, en son teknolojileri kullanmaya kadar olan geniş bir yelpazede sorumluluk alanı oluşturmuştur (1). Bir Uzman olarak Onkoloji Hemşiresi Kanser tıbbında üzerinde fikir birliğine varılan ender konulardan biri “kanser tıbbının kanser hemşireliği olmaksızın tamamlanamayacağıdır”. Çünkü hemşireler kanserli hastanın bakımında özel bir role sahiptir. Ancak bu rolün yerine getirilebilmesi, onkoloji ile ilgili tüm disiplinlerin uyum içinde çalışmasına bağlıdır. Kanserin kontrol altına alınabilmesinden tedavinin başarısının artırılmasına kadar olan bu süreç birçok disiplinin işbirliği kaçınılmaz kılmaktadır. Kanser hemşiresinin en ideal bakımı planlayabilmesi için hastanın biyolojik ve psiko-sosyal yönü ile ilgili bilgiye ihtiyacı olduğu düşünüldüğünde bu uyumun gereği ve önemi ortaya çıkmaktadır (8). Onkoloji hemşireliği gibi bir uzmanlığın doğmasına yol açan toplumsal ihtiyaçlar ve bilimsel gereklilikler, kanser hemşireliğine özgü eğitim programlarının geliştirilmesine, lisansüstü eğitim programlarının hazırlanmasına yol açmıştır. Bu gelişmelerle ilişkili olarak onkoloji hemşireliğinin mesleki standartları oluşturulmuş (Ek:1), dolayısıyla onkoloji hemşiresinin rolleri (Ek:2) belirlenmiştir (8,9). Onkolojide Etik İkilemler Kanser tedavi ve bakım sisteminde olası etik ikilemlerle daha sık karşılaşılmaktadır. Çünkü kanser tedavisinde/bakımında her zaman -hastanın yaşam kalitesini yükseltmek; zamansız ölümü engellemek; hastanın ağrı, acısını dindirmek- ile ilgili tıbbın temel amaçlarını başarmak mümkün değildir. Her bir kararın kapsamında yaşam ve ölümün bulunması, kararların etik yönünün ağırlığını göstermektedir. Örneğin: Hastama hastalığını anlatmalı mıyım? Nasıl anlatmalıyım? Hastama gerçeği (kanser tanısı) söylemeli miyim? Hangi tedavi yöntemini seçmeliyim? Hastama önereceğim tedavinin başarısı hakkında bilgi vermeli miyim? Olası yaşam süresi ile ilgili soruya nasıl cevap vermeliyim? Tedavi edilemediğinde olası yaşam kalitesi ve süresinin ne olabileceğini söylemeli miyim? Her bir uygulama için aydınlatılmış onam almalı mıyım? Hastamın tedaviyi reddetmesi mümkün olabileceği durumlarda bilgiyi saklamalı mıyım? Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 1 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi Hastamın yaşamını uzatma yükümlülüğümün sınırları ne? Tedaviyi ne zaman sonlandır malıyım? Kronik ağrıda hastayı rahatlatmanın ölümüne sebep olabileceğini söylemeli miyim? Ya da Hastayı rahatlatmak amacıyla verdiğim ağrı kesici onun yaşamının sonlanmasına neden olursa adam öldürmüş sayılır mıyım? Paranteral ya da enteral beslenmeyi ne zamana kadar sürdürmeliyim ya da ne zaman hiç başlamamalıyım? Yaşamının sonuna kadar tedaviyi sürdürmeli miyim, mevcut olanakların sınırlarını zorlamalı mıyım? Kıt olan kaynakları (onkoloji hastası yatağı, yoğun bakım ünitesi, ventilatör, yapay beslenme, oksijen tedavisi, kemoterapi, radyoterapi, vb.) hastalar arasında nasıl paylaştırmalıyım? Tedaviyi sonlandırma ya da hiç başlamama kararında hastamın yaşam kalitesini göz önüne almalı mıyım? Hastamın ölmeye yardım talebini karşılamalı mıyım? Meslektaşlarımın hastama verdikleri zararları söylemeli miyim? Kime söylemeliyim? Ciddi kaygılar yaratan bu soruları yanıtlayabilmek için tıbbi bilginin, güvenilir kanıtların yeterli olmadığı açıktır. Çünkü her biri bir etik ikilemdir ve etik bilgi gerekmektedir. Bu nedenle her bir sorunun önem kazandığı her bir hastanın çevresindeki sosyal, psikolojik, ekonomik etkenleri belirlemek, ulusal ve uluslar arası etik düzenlemeleri, hatta yasaları hesaba katmak gerekmektedir. Bu amaçla onkoloji hekim ve hemşirelerinin hastalarını, ailelerini ve kendilerini memnun edebilecek kanser bakım sistemi geliştirmeleri önerilmektedir. Etik yükümlülüklerini yerine getirebilmelerine önemli destek sağlayacak olan etiğe dayalı kanser bakım sistemi ise temel etik ilkelerle biçimlendirilmelidir. Hastanın olduğu gibi hekim ve hemşirelerin değerlerini ve haklarını da koruması gereken bu sistem; kanser hastalarının insani bakımını, eğitimini, tedavi yönetimini ve araştırmaları da kapsamaktadır (Etiğe uygun kanser bakım sistemi). Hemşireliğin değerleri: İnsanoğlunun ihtiyaçlarına göre biçimlenen hemşireliğin kanser koğuşunda yapısı nedeniyle etik değerlerinin, etik ilkelerinin farklı olduğu iddia edilse de hemşireliğin aşağıda tanımlanan değerleri onkoloji hemşireliğine de yol göstermektedir. Özetle bunlar; estetik (hoşnutluk sağlayan nesnelerin, olayların ve kişilerin özellikleri), fedakârlık (başkalarının iyiliği ile ilgilenme), eşitlik (aynı haklara, ayrıcalıklara ya da konuma sahip olma), özgürlük (seçim yapma kapasitesi), insan onuru (bireyin tekliğine ve değerine inanma), adalet (ahlaksal ve yasal ilkelere itibar etme), gerçeklik (gerçeğe ya da gerçekliğe sadakat)dir. Kanser hemşireliği için öngörülen hasta merkezli hemşirelik yaklaşımı bu çağdaş hemşirelik değerleriyle temellendirilmektedir. Geleneksel tek yönlü ilişki yerine karşılıklı sorumluluk yaratan ilişkiyi yaratan bu değerler, bu bağlamda kanser hemşireliği için önem kazanmaktadır (2-6). Bu nedenle de kanser hastasıyla daha fazla zaman geçirmekte olan hemşirenin kanser hakkında bilgisi kadar etik değer bilgisi de bulunmalıdır. Onkoloji hemşiresinden hastanın fiziksel ihtiyaçlarından, duygusal ve moral ihtiyaçlarına kadar geniş bir yelpazede bulunan ihtiyaçların karşılanmasının Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 2 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi beklenmesi ise kanser hemşiresinin etik ödevleri arasında daha sık çatışma yaşamasına neden olabilmektedir. Onkolojide etik konuların çeşitliliği de bu çatışmalara fırsat tanımakta, hatta çözümsüzlük yaratabilmektedir. Bu durum hemşirelerde güçsüzlük, hayal kırıklığı, hasta bakımından ödün verme, ekip arasında anlaşmazlıklar yaşama gibi iş memnuniyetsizliğine, hatta istifaya neden olabilmektedir. Bu nedenle kanser hemşiresinin hastası ile ilgili etik karar verme sürecine katılması, çözümün bir tarafı olması onu daha iyiye koşullandırabileceği gibi, farkındalığı artırarak olası etik sorunları öngörmesi ve olası çözümler üretmesi mümkün olabilecektir (1,7). Onkoloji hemşiresinin ikilem yaratabilen etik ödevleri hemşirelik değerleri kadar kanser hastasının hak ve sorumluluklarıyla da şekillenmektedir. Özellikle hemşirenin hasta hakları savunuculu ile ilgili temel ödevi bu haklarının ve sorumlulukların çok iyi kavranmış olmasını gerektirmektedir. Kanser hastasının hak ve sorumlulukları: Her bir kanser hastası; 1. Tarafsız bir şekilde tüm tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma, 2. Cerrahi, ışın tedavisi, ilaç tedavisi, solunum desteği, testler ve muayene gibi yaşamsal önemi olabilen tedavi ve işlemleri reddetme, 3. Karar vermeden önce başka birisiyle (aile üyeleri, arkadaşları, hemşireler, sosyal araştırmacılar, diğer hastalar, vb.) seçenekleri tartışma, 4. Herhangi bir zamanda tedaviden çekilme, 5. Hastalığı ve tedavisiyle ilgili tüm gerçekleri bilme, 6. Kendisiyle ilgili tüm kararlara katılma, 7. Kendisinin yerine karar vericiyi seçme, 8. Mahremiyetinin korunmasını dileme hakkına sahiptir (9-13). Onkoloji Hemşiresinin Etik Ödevleri: Kanser hemşiresinin görevleri, standartları, rolleri, değerleri, ilkeleri, kanser hastasının hak ve sorumlulukları yanı sıra onkolojide baskın olan etik konular da onkoloji hemşiresinin etik ödevlerine dayanak ve gerekçe oluşturmaktadır. Bu etik ödevlerin açılımına geçmeden önce onkoloji hemşiresi temel ahlaki yükümlülüğünün yarattığı temel ahlaki ödevinin kanser hastasının ailesi kadar toplumun da bir parçası olduğunu ve her bir hastanın ayrı bir “kişi” olduğunu unutmaması gerekmektedir. Onkoloji hemşiresinin her bir kanser hastasını değerleri, inançları, beklentileri, yaşam tarzı, tercihleri ve düşünceleri ile farklı bir birey olarak kabul etmesi, hastaların hemşirelerin kendi haklarını en az onlar kadar iyi savunacağına olan inançlarını korumaya yardımcı olabilecektir (9,10,13). Bütün bunlar onkoloji hemşiresi için olmazsa olmaz etik ödevleri ortaya koymaktadır. Bunlardan ilki, hastanın ihtiyacı olan insani ve kaliteli bakım planının yapılmasını gerektiren “bakım verme ödevi”. İkincisi hastanın ve/veya ailesinin eğitilmesini gerektiren “aydınlatma ödevi”. Üçüncüsü hastaya yaşam planlarını yapmasına olanak tanıyacak gerçekleri bilmesini sağlayacak “gerçeği söyleme ödevi”. Dördüncüsü hastanın ihtiyacı olan “ağrı-acıyı dindirme ödevi”. Hastaya yarar sağlamayan tedavileri, uygulamaları sonlandırmayı / uygulamamayı gerektiren “adalet ödevi”. Hastanın huzur içinde ölmesine izin vermeyi de içeren “uygun palyatif bakım sağlama ödevi” , hastanın ölümünden sonra da sırlarını korumayı gerektiren “mahremiyet ve hastanın onurunu koruma ödevi” ile “daha etkin kanser tedavisi ve bakımına ilişkin araştırmalara katılma ödevi” ve “güvene dayalı ilişki kurma ve koruma ödevidir”. Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 3 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi 1) İnsani ve kaliteli bakım verme ödevi: Kanser hastasının ihtiyacı olan insani ve kaliteli bakım planı ile kast edilen “şefkatli bakımdır”. Kanser hemşireliğinin özünü oluşturan şefkatli bakım kanser hemşiresine temel bir ödev yüklemektedir. Şefkat, empati (duygudaşlık), sempati gibi kavramların oluşturduğu “şefkatli bakım” mesleki bilgi ve yeterlilik kadar hastalarla duygusal iletişim kurmayı da içermektedir. Bir diğer anlatımla kişisel yararlarımızla bir başkasının ilgilenmesi, istek ve beklentilerimize göre eylemde bulunulması şefkattir. Birlikte acı çekmek ise duygudaşlıktır. Başkasıyla aynı şeyi hissetmek de sempatidir ve kanser hastalarıyla kurulan tedavi ilişkisi için bütün bunlar esastır. Bu bağlamda onkolojide şefkatli bakım ile bir profesyonel olarak hastanın ihtiyaçlarına en uygun yanıtı vermek, onlar için en iyi tedavi /bakım seçeneklerini belirlemek, tedaviyle elde edilecekler ve katlanılacaklar konusunda dürüst davranmak, hastanın değerlerine ve beklentilerine uygun bakım planı yapmak kast edilmektedir. Şefkatli bakım duygulanımı, duygudaşlığı gerektirmekle birlikte, hastanın acılarına fedakârca katılımda akılcı düşünme gözden kaçırılmamalıdır (1,6,8,14). Bu noktada kanser hemşiresi şefkatli eylemin altında yatan dört ilkeyi uygulamalarına rehber almalıdır. Örneğin; 1) Kişi fiziksel veya psikolojik zarar vermemelidir (kötü davranmama), 2) Kişi gerektiği her yerde insanlara pozitif yardım sunmalıdır (iyilik, yardımseverlik ve şefkat), 3) Kişi dürüst ve adil bir şekilde tedavi edilmelidir (adalet), 4) Kişi daha fazla sayı ya da en büyük mutluluk için en iyi olası sonucu sağlamalıdır (yararlılık) (6). Şefkatli eylem baba gibi (paternalistik) ya da anne gibi davranmayı (maternalistik) tetikleyebildiği için etik açıdan savunulamayacak tutum ve davranışlardan kaçınmalıdır (özerkliğe saygı). Yalan söylemek, ölme talebinde bulunmadığı halde acı çektiği için kolay ölmesini sağlamak gibi. Bu nedenle şefkatli bakımda eylem ile bilgi, kanıt ile deneyim arasındaki dengeyi korumak gerekmektedir. Bu bağlamda onkoloji hemşiresi hastası için mümkün olabilen en iyi bakımı planlamada mevcut, güvenilir bilimsel kanıtlara dayanmalı, mesleki standartlarını göz ardı etmeden destekleyici ve beklendik bakımı vermeye özen göstermelidir (14,15). Çağdaş tıp ve hemşirelik etiği ilkelerine dayalı kanser bakım sistemi de kişi merkezli yaklaşımı gerektirmektedir. Çünkü her kanser hastası hastalığı ve tedavisi süresince kazandığı deneyimleri nedeniyle yaşamının anlamı konusunda farklı bir felsefe geliştirebilmektedir. Bu nedenle kanser tedavi bakımında görev alan her hemşire ve hekim hastalarının yaşama dair beklentilerini anlamak için çaba harcamalı, genellemeden kaçınmalıdır. Böylece hastalarının korkularını daha kolay fark edebilecekler ve onların korkuları gideren tedavi/bakım planı geliştirebileceklerdir (9,10,13). 2) Hasta ve ailesini eğitme: Kanser hemşiresinin hastasıyla ve ailesiyle yaşamı tehdit eden hastalığı hakkında konuşmak en güç görevlerden birisi olmakla birlikte, kanser hemşiresi hastası ile ailesini kanserle mücadelede yaşayacakları konusunda eğitmeli, onları mücadeleye hazırlamalı ve hastayı karar sürecinin asıl tarafı olması konusunda güçlendirmelidir. Hemşirenin hasta hakları savunuculuğu rolüyle desteklenen bu etik ödev, kanser hemşiresine hastasının kendisiyle ilgili gerçek bilgilere ulaşması konusunda yardımcı ve destek olmasını, eksik bilgilerini tamamlamasını, hatalı bilgileri düzeltmesini de gerektirmektedir. Bilgilendirmenin hastanın anlayabileceği şekilde yapılması yönünde çaba göstermesi beklenen kanser hemşiresi, hastanın hekimi ya da kendisi tarafından verilmiş olan bilgileri anlayıp Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 4 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi anlamadığını kontrol etmelidir. Özellikle hemşirenin hastasının şimdi ve gelecekte olası tedavi ve bakımı hakkında konuşması, ilerisi için dilek bırakmasına, anlık (palyatif) bakım için tercihlerinin elde edilmesine fırsat vermektedir (1,7,8,14-16). 3) Gerçeği söyleme ödevi: Gerçek yaşamla, adaletle ve güçsüzü korumakla ilişkilidir (16). Kanserde hastaya gerçeği söyleme yükümlülüğünün bulunmadığı yönündeki yanlış inanışlar bu ödevin yerine getirilmesindeki en önemli engeldir. Yaşamla, adaletle ilişkili olan gerçeklik dürüstlüğün, doğruluğun, en önemlisi hasta-hemşire-hekim ilişkisinin dayandığı güvenin yansımasıdır. Hemşirenin öz değerlerinden / erdemlerinden olan gerçekliğin onkolojide söz konusu olduğu yer oldukça dramatik olmakla birlikte, hastanın kalan yaşam süresinde yapmak istediklerini yapmasına olanak tanıması açısından önemlidir. Hastayla daha çok bir arada olan hemşire, hastasının ya da yakınının yanlış ya da eksik bildiklerini düzeltmesinin beklendiği anlarla sık karşılaşmaktadır. Özellikle tedavi esnasında hastanın kendisine verilen ilacın ne tür bir yararı olduğu ya da riski olup olmadığı şeklinde soruların sık muhatabı olmaktadır. Hemşirenin hastasına uyguladığı her bir tıbbi ve hemşirelik uygulaması hakkında bilgi verme yükümlülüğü bu sorulara yanıt vermeyi gerektirmekle birlikte, hastanın hastalığı, prognozu konusundaki bilgilere ulaşmasına yardımcı olmalı, hekimiyle görüşmesi konusunda yüreklendirmelidir. (8,17-19). Bu noktada önem kazanan hastanın gerçek aydınlatılmış onamının elde edilip edilmediği konusudur. Hastanın tedavi ve bakımı hakkında aydınlatılmış seçim yaptığı veya hastanın önerilen tedaviyi kabul ya da reddetme hakkını kullanmasına fırsat tanındığı ile ilgili kuşkular, bu ödevin ihlal edildiğini düşündürmektedir. Bu nedenle onkoloji hemşiresi hastasına gerçeklerin samimiyetle söylendiği (hekimin gerçeği söyleme ödevi) konusunda kuşkuları varsa, derhal hastanın kendi gerçeklerine ulaşmasına, doğru bilgileri edinme hakkını elde etmesine yardımcı olmalıdır (19,20). 4) Ağrı-acıyı dindirme ödevi: Kanserde yaşamın uzatılmasıyla ağrı, acının hafifletilmesi örtüşmeyebilmektedir. Bu yüzden etkili ağrı yönetimi yapmak onkoloji hemşiresinin en duygusal ödevidir. Kanser hastasının ihtiyacı olan ağrı kesiciyi sağlama, yönetme konusunda uzmanlaşmış olması gereken onkoloji hemşiresi, şefkatli bakımın gereği olarak hastasının ağrı, acısını dindirmek için tüm yöntemleri bilerek denemelidir. Hasta ve kanser ekibi arasında iş birliğini gerektiren ağrı, acının yok edilmesi, yararlılık ödevinin yerine getirilmesine de fırsat tanımaktadır. İyiyi yapmak, zarar vermekten kaçınmak olarak özetlenebilen yararlılık ilkesi, kanser hastasının ağrı, acı çekme süresinin, bazen de ölme süresinin uzamasına neden olan tedavilerin –yaşamı destekleyen tedavilerin- sonlandırılmasını da içermektedir. Temel etik yükümlülükler yaratan bu durum, hastanın ihtiyacı olan ağrı kesicilerin solunumun durmasına neden olsa bile verilmesini gerektirmektedir. Hastanın ölebileceği endişesiyle ihtiyacı olan ağrı kesiciyi sınırlı dozda vermesi, hastanın acı çekmesine seyirci kalınması etik açıdan haklılandırılamayan bir durumdur. Çünkü hastanın istenmedik bir sonucuna –ölümerağmen ihtiyacı olan ağrı kesicilerin verilmesi eylemi çift etki öğretisiyle savunulabilmektedir. Zira bu eylemde asıl amaç hastanın dayanılmaz acılarını dindirmek, rahatını ve huzurunu sağlamaktır. Bu eylemin sonucunda ölüm de dâhil olmak üzere ortaya çıkabilecek istenmedik sonuç niyetlenmediği için hastanın ihtiyacı olan dozda ağrı kesicilerin yapılması etik açıdan haklılandırılabilmektedir (14-16,21). Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 5 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi Onkoloji hemşiresine yüklenen hastanın ağrı, acısını kontrol etme yükümlülüğü hastaya anlayışlı ve şefkatli bakım verme ödevi ile örtüşmektedir. Ancak bu onkoloji hemşiresinin yardımlı intihara ve ötenaziye katılmasını haklı çıkarmamaktadır. Çünkü hastanın kendi yaşamını almasına yardım etmek –yardımlı intihar- veya yaşamak istemediği yaşamın sonlandırılmasına yardım etmek –ötenazidir ve kanser hemşiresinin etik ödevlerinden değildir. Günümüzde hemşirelik mesleğinin gelenekleriyle ve değerleriyle tezat oluşturduğu iddiaları hemşirenin yardımlı intihara katkı sunmasını engellemektedir. Ancak bu hastanın tedaviyi reddetmesi ya da yaşamı destekleyen tedavilerin esirgenmesi ya da sonlandırılması kararına saygı göstermekle karıştırılmamalıdır (22,23). 5) Adalet ödevi: Hastaya yarar sağlamayan tedavileri, uygulamaları yapmamayı, hatta sonlandırmayı da içeren bu ödev, hemşirenin hasta hakları savunuculuğu rolüne temel oluşturmaktadır. Hastanın göreceği tıbbi yararın korunması yönünde davranması beklenen kanser hemşiresinden, hastaya önerilen tıbbi girişimle katlanmak durumunda olduğu külfetlere karşılık elde edeceği yararın daha az olduğu durumda, hastanın yararını, haklarını koruması beklenmektedir. Bu sadece söz konusu olan hasta için değil benzer yapıdaki hastaların mevcut kaynaklardan adil yararlanma hakkını da korumaktadır. Bu nedenle onkoloji hemşiresi tıbbi yararlılık ölçütü ile tıbbi kaynakların adil ve etkin kullanılması yönünde çaba göstermelidir. Bu adalet yaklaşımı tıbbi açıdan yararsız olan tedavi ve bakımın yapılmamasını, dolayısıyla kaynakların nafile kullanılmasını engelleyebildiği için etik açıdan savunulmaktadır. Çünkü nafile, yararsız ya da gereksiz tedavi gibi isimlerle anılan tedavi tıbbın amaçlarından her hangi birinin elde edilmesine imkân vermiyorsa, elde edilecek yarar hasta bireye, kuruma ve topluma getireceği zarardan çok küçük ise tedavi/bakım adil değildir. Bu nedenle nafile, yararsız olan tedavinin sürdürülmesi kaynakları adil paylaştırma ödevinin ihlali anlamına gelmektedir. Hastanın ekonomik olanaklarının bu tedaviyi almasına fırsat tanıması, nafile tedavinin sürdürülmesini haklı çıkartmamaktadır. Çünkü bu yaklaşım ihtiyacı olan bir başka hastanın bu hizmetlerden adil yararlanma hakkının engelleyebilmektedir (4,10,18,21). Ülkemizde de Hasta Hakları Yönetmeliği ile de tıbbi kaynakların adil dağıtımında "ihtiyaca göre" ölçütü getirilmiştir (23,24). 6) Yaşam sonu bakımı (Destekleyici bakım) sağlama ödevi: Kanser hastasının düşünceli ve saygılı bakım alma hakkının yarattığı uygun yaşam sonu bakım sağlama ödevi hastaya, ailesine, arkadaşlarına ihtiyacı olan fiziksel, duygusal hatta ruhsal desteği vermeyi içermektedir. Daha basit bir ifadeyle ölmekte olan hastanın bakımıdır ya da ölümün bakımıdır. Hastanın ağrı, acısını hafifletmeyi, huzur içinde ölmesine izin verilmesini içeren bu ödev, hastanın içinde bulunduğu koşullarda en kaliteli anlık bakımın, ölüm bakımının yapılmasını gerektirmektedir. Hastaya, yakınlarına ölümünden sonrası için dileklerini söyleme şansı tanınmalı ve bilincini yitirdiğinde bedenine neler yapılmasını istediğine karar vermesi için cesaretlendirilmelidir. Bir çok disiplinin işbirliğini gerektiren palyatif bakımda hemşirenin de uzman olması, çok yönlü bakım planı yapabilecek bilgi ve beceriye, deneyime sahip olması beklenmektedir. Özellikle yaşam sonu etik konular hakkında bilgili olması olası sorunlarla baş etmesine katkı sağlayabileceği gibi, bu etik ödevin yerine getirilmesine de yardımcı olabilecektir (25,26). Bu nedenle onkoloji hemşiresi yaşamın sonuna ait etik konuları iyi bilmeli, her bir konuda hastanın korunması gereken hakkı, yararı belirlenmiş olmalıdır. Örneğin hastanın ölümüne Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 6 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi neden olacak olsa bile tedaviyi reddetme hakkına saygı gösterilmesi, nafile tedavinin sonlandırılması, ağrı, acının kontrol dilmesi, bildirdiği dileklerinin ölümünden sonra da geçerli olmasının sağlanması, yapay beslenmenin kesilmesi, canlandırmama emrine saygı gösterilmesi (27). 7) Mahremiyet ve hastanın onurunu koruma ödevi: Hastanın mahremiyetinin korunması onun yegâneliğinin, onurunun, özerkliğinin korunmasıdır. Hastanın hastalığı ya da prognozu, klinik durumu da dâhil olmak üzere saklanmasını istediği bilgilerin, izin vermediği sürece ailesiyle dahi paylaşılmaması anlamına gelmektedir. Hatta bu ödev sırların hastanın ölümünden sonra da gizlenmesini gerektirmektedir. Ancak hasta sırrının korunması hasta ya da bir yakınına yaşamsal zarar verecekse, sırrın açıklanması etik açıdan onaylanabilmektedir. Hasta hakları savunma ödevi ile de örtüşen hastanın mahremiyetine saygı gösterme ödevi hasta-hemşire ilişkisinde güvenin korunmasında da önemli rol oynamaktadır (10,13,16,28). 8) Eğitime ve kanser araştırmalarına katkı sağlama ödevi: Onkoloji hemşiresi kanser tedavi ve bakımının başarısını ve kalitesini artırmakla ilgili her türlü bilimsel etkinliğe katılmalıdır. Onkoloji hemşireliğinin geliştirilmesine fırsat tanıyacak bilgiler elde edilebilecek araştırmalar planlama, katılma ve/veya yürütme ödevi bulunmaktadır. Onkoloji hemşiresinin profesyonel rollerinden biri olan araştırmacı fonksiyonu onkoloji hemşireliğine ait mevcut sorunları tanımlama ve çözüm önerileri üretmeyi içermektedir. Bu nedenle bu hem etik hem mesleki ödev önemli etik yükümlülükler yüklemektedir. Hastalık ve tedavisi hakkında bilgi üretilmesi işbirliği de bu kapsamdadır. Ancak klinik yada ilaç çalışmalarında üstendiği araştırma hemşireliği rolü asla hasta hakları savunuculuğu rolünün önüne geçmemelidir (8). 9) Hasta hakları savunuculuğu ödevi: Hemşireliğe yüklenen bu yeni ödev yaklaşık 30 yıllık bir geçmişe sahiptir. Birey ve müşteri hakları anlayışıyla gelişen hasta hakları savunuculuğu rolü karar verme sürecine hastayı katmak için hastaya güç kazandırmaktadır. 1976 yılında Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) tarafından Hemşirelik Kodları içinde tanımlanan hasta hakları savunuculuğu rolü, sağlık çalışanlarını etik dışı davranmaktan ve yasaya aykırı olmaktan men etmektedir. Bu etik ödevin dayanağı ise hastanın kendi hakkında karar verme hakkı ile hemşirenin hastanın bu hakkını kullanmaya yardım etmedeki ödevidir (29). 10) Hasta- hemşire ilişkisi: Kültürel farklılıklara göre değişiklik göstermekle birlikte, onkoloji hemşireliğinde tanının açıklanmasından ölümün bakımına kadar olan yelpazede hasta ile sürdürülen ilişki güvene dayanmaktadır. Hastanın çok kötü haberlerle üzülmesini önlemeye çalışan hasta ailesinin hastaya yalan söylenmesi ya da gerçeğin söylenmemesi şeklinde istekleri hastanın özerkliğinin ihlaline neden olduğu gibi güven ilişkisinin zedelenmesine de neden olmaktadır. Asya kültürlerinde çok yaygın olan bu talep paternalistik ve maternalistik tutumlara zemin hazırlayarak hastanın aydınlanma hakkını, gerçeği bilme hakkını ve kendi hakkında karar verme hakkını ortadan kaldırdığı gibi onkoloji hemşiresinin birçok etik ödevini yerine getirmesini engellemektedir. Bu nedenle hemşire-hasta ilişkisinde hemşire akılcı davranarak, hastanın yararı yönünde (onurunu ve haklarını koruyan yarar yönünde) davranmalı, ailesine karşı olan yükümlülüklerini hastasına karşı olanlardan üstün tutmamalıdır (30). Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 7 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi Sonuç olarak 20. Yüzyılın ortalarından itibaren önemi her geçen gün artan onkoloji hemşireliği, etik yaklaşımı gerektirmektedir. Yaşam ve ölüm kavramlarını çağrıştıran kanserde etik konuların çeşitliliği, yaşanılan etik sorunlarında çeşitliliğini ve çokluğunu işaret etmektedir. Ciddi etik ikilemler yaratan durumların sık yaşandığı kanser tedavi ve bakımında önder olan hemşirenin etik ödevleri; olası etik ikilemlerin engellenmesinde, etik sorunun tanımlanarak, çözüm yolları üretilmesinde önemli dayanak sağlayacaktır. Özellikle bakım verme ödevi, aydınlatma ödevi, gerçeği söyleme ödevi, ağrı-acıyı dindirme ödevi, kaynaklardan adil pay almasını sağlama ödevi, en uygun palyatif bakımı sağlama ödevi ile hastanın mahremiyetini koruma ödevi hemşireliğin çağdaş değerleriyle, mesleki standartlarıyla ve ahlaki rolleriyle haklılandırılmaktadır. KAYNAKLAR 1. Hostutler J, Kennedy MS, Mason D, Schorr T. Oncology nursing. American Journal of Nursing. 100(4):76-77, April 2000. Ersoy N. Etiğe uygun kanser bakım sistemi 2. Heise, JL. The valuing process. Journal of Holistic Nursing, 11:1 (March 1993), p.56-63. 3. Yancey,V.J. Values and Ethics. Ed: PA, Potter, A.G, Perry. Basic Nursing: Theory and Practice, 4.th ed, Mosby Year Book İnc., St.Louis, 1997. 4. Dougherty, CJ. Ethical values at stake in health care reform. JAMA 268:17, November, 1992. p.2109-2412 5. Raanan, G. Nursing ethics and medical ethics. Journal of Medical Ethics, 1986.p.12, 115, 116, 122. 6. Dietze E, Orb A. Compassionate care: a moral dimension of nursing. Nursing Inquiry 200:7; 166174. 7. What are the benefits and limitations of using guidelines? 8. F. Johnson M, Yarbro CH. Principles of Oncology Nursing. Section 20.959-970. www. 9. Latimer E. Ethical challenges in cancer care. J Palliative Care 1992; 8(1): 65-70. 10. Singleton J. McLaren S. Responsibilities in decision making. Ethical Foundations of Health Care. Mosby. London, 1995: 29-55. 11. Etchells E. Sharpe G. Walsh P. Williams JP. Singer PA. Consent. Bioethics for Clinicians. Canadian Medical Association Journal. 1996; 155: 177-180. 12. Etchells E, Sharpe G, Burgess MM, Singer PA. Bioethics for Clinicians: Disclosure. Canadian Medical Association Journal 1996; 155: 387-391. 13. Pellegrino ED. Thomasma DC. For the Patient’s Good.. Oxford University Press. New York, 1988: 103, 106-108, 137. 14. Royal College of Nursing. Position Statement: The Role of the Nurse in Palliative Care. www.royalcollegeofnursinginaustralia , revised date: November 2004. 15. Ogilvie GK. Ethics and Compassionate Cancer Care: Where do we draw the line? Compend Contin Educ Vet. 2008 Dec;30(12):616-8. www.vetlearn.com/ME2/Audiences/Segments/Publications/Print.asp?Module=P... 16. E. Woodall GJ. Oncology and Ethics. ME&B 5(1):3-5, 1998. www.imeb.sk/pdf/198.pdf 17. Jackson J. Telling the truth. J Medical Ethics. 1991; 17:5-9. 18. Ersoy N. Attitudes of truth telling in Turkey. Eubios Journal of Asian and International Bioethics. 2001; 11(3): 68-74. Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 8 Prof. Dr. Nermin Ersoy 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. XVIII. Ulusal Kanser Kongresi He’bert PC. Hoffmaster B. Glass KC. Singer PA. Bioethics for Clinicians: Truth-telling. Canadian Medical Association Journal 1997; 156: 225-228. Resmi Gazete (1 Ağustos 1998; Sayı: 23420): Hasta Hakları Yönetmeliği. 67-76. The American Society of Pain Management Nurses (ASPMN). Position Statement on End of Life Care. www.aspmnendofcare The American Society of Pain Management Nurses (ASPMN). Position Statement Assisted Suicide. www.aspmnassistedsuicide The American Nurses Association. Position Statement: Assisted Suicide. www.ANAAsistedSuicide Rivlin MM. Rationing health care. BMJ 1996 (14 December); 313: 1499. McMillan SC. Quality of life in palliative care. Cancer Control Journal. 3(3):1995 Council on Scientific Affairs, American Medical Association: Good care of dying patient. JAMA. 1996; 275: 474-478. Kinlaw K. Ethical issues in palliative care. Seminars in Oncology Nursing. 21(1)63-68, 2005. Jonsen AR. Siegler M. Winslade WJ. Clinical Ethics.3rd. Ed. Mc Graw-Hill Inc. New York, 1992; 52-57. Bu X, Wu YB. Development and psychometric evaluation of the instrument: Attitude toward patient advocacy. Research in Nursing Health. 2008, 31, 63-75. 30. Back MF, Huak CY. Family centered decision making and non-disclosure of diagnosis in a south East Asian oncology practice. Psycho-Oncology 14: 1052-1059 (2005). Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 9 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Ek: 1 - Onkoloji Hemşireliğinin Profesyonel Standartları: Bakım Standartları 1. Belirleme: Onkoloji hemşiresi sistematik olarak hastanın tıbbi ve hemşirelik verilerini toplama, 2. Tanı: Onkoloji hemşiresi hemşirelik tanılarını yapma, 3. Sonuç çıkarma: Onkoloji hemşiresi hastanın beklenen sonuçlarını anlamlandırma, 4. Planlama: Onkoloji hemşiresi hastanın koşullarına uygun bakım, tedavi planı oluşturmalı, 5. Yorumlama: Onkoloji hemşiresi tariflenmiş olan beklenen sonuçları yerine getirmek için bakım planlarını yerine getirmeli, 6. Değerlendirme: Onkoloji hemşiresi sistematik olarak hastanın verilerinin toplanmasını sağlamalıdır. Profesyonel Performans Standartları 1. Bakımın Kalitesi: Onkoloji hemşiresi onkoloji hemşireliği uygulamalarının etkinliği, kalitesini sistematik olarak değerlendirmelidir. 2. Performans Değerlendirme: Onkoloji hemşiresi kendi hemşirelik uygulamasını ilgili yasalar, yönetmelikle ve standartlar açısından değerlendirmelidir. 3. Eğitim: Onkoloji hemşiresi onkoloji hemşireliği uygulamaları için geçerli bilgiyi edinmeli ve geliştirmelidir. 4. Mesleki İşbirliği: Onkoloji hemşiresi mesleğin, meslektaşların gelişimi için çaba göstermelidir. 5. Etik: Hastaları adına karar veren ve eylemde bulunan onkoloji hemşiresi etik davranmalıdır. 6. İşbirliği: Onkoloji hemşiresi hastasının bakımını sağlarken çok disiplinli bir işbirliği içinde davranmalıdır. 7. Araştırma: Onkoloji hemşiresi onkoloji hemşireliğine ait tüm uygulamalarının bilimselliğe dayanması yönünde çalışmalar üretmelidir. Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 10 Prof. Dr. Nermin Ersoy XVIII. Ulusal Kanser Kongresi 8. Kaynakları Kullanma: Onkoloji hemşiresi hastanın bakımında ve tedavisinde planlama yaparken mevcut kaynaklardan güvenli ve etkin yararlanılmasını sağlamalıdır. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Ek:2 - Onkoloji Hemşiresinin Rolü: 1. Bakım verici Görevi, 2. Koordinasyon Görevi, 3. Danışman Görevi. 4. Eğitim Görevi. 5. Araştırma Görevi. 6. Yönetici Görevi. 7. Profesyonel Gelişim. 8. Etik: Onkoloji hemşiresi kanser hemşireliği uygulamalarında ANA ve Hasta Hakları Bildirgesini uygulamalıdır. 9. Yasal Konular: Onkoloji hemşiresi ilgili ulusal ve uluslar arası yasal düzenlemeleri bilmeli, uygulamalarına aktarabilmelidir. 10. Kalite Değerlendirmesi: Onkoloji hemşiresi kanser hemşireliği uygulamalının kalitesini artırma yönünde davranmalı, değerlendirmelidir, 11. Sağlık-Bakım Politikaları (8). --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Prof. Dr. Nermin ERSOY, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıp Tarihi ve Etik AD Sayfa 11
