113-127 Kardiyak - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

DERLEME REVIEW
Hacettepe T›p Dergisi 2010; 41:113-127
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
Eser Lay Ergün1, Murat Fani Bozkurt1
1
Doç. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nükleer Tıp Anabilim Dalı,
Ankara
ÖZET
Kardiyak nükleer tıp çalışmaları kalp hastalıklarının tanısında, klinik kararların verilmesinde ve
hastaların izleminde önemli rol oynar. Miyokard perfüzyon sintigrafisi koroner arter hastalığı
şüphesinde ve bilinen koroner hastalığı olanlarda miyokard iskemisinin ve canlı miyokard dokusunun gösterilmesinde, risk değerlendirmesinde ve prognoz tayininde önemli bilgiler verir. Stresredistribüsyon-reenjeksiyon ve istirahat-redistribüsyon Talyum 201 görüntüleri, Tc-99m MIBI ile
yapılan GATED SPECT, nitratlı ve metamizol indüksiyonlu çalışmalar, pozitron emisyon tomografisi (PET) ile metabolik görüntüleme canlı miyokard dokusunun tespitinde ve buna bağlı klinik
kararların verilmesinde önemlidir. Miyokard perfüzyonu PET ile de çalışılabilmekte ve PET ile
görüntü kalitesi iyileşmekte, tetkik kısa sürede tamamlanabilmekte, aynı gün içinde tekrarlanabilmekte, kadınlarda, obezlerde, çocuklarda bunlara bağlı faydalar sağlamakta, koroner kalp
hastalığının erken evrede tespitinde, prognoz değerlendirmesi ve takibinde kullanılabilmektedir.
PET’in bu konudaki en önemli avantajı miyokard perfüzyonunun kantitatif hesaplamasını yapabilmesi ve koroner vazodilatör rezervi göstererek endotelyal fonksiyon ve vasküler düz kas relaksasyonu hakkında bilgi vermesidir. “GATED” miyokard perfüzyon sintigrafisi ve radyonüklid
ventrikülografi çalışmaları ile kalbin kontraktil fonksiyonu değerlendirilmekte ve ejeksiyon fraksiyonu, sistol ve diyastol sonu ventrikül hacimleri gibi klinik açıdan önem taşıyan pek çok parametrenin ölçülmesi mümkün olmaktadır. Miyokard infarktı sintigrafisi miyokard infarktüsü tanısı şüpheli olan hastalarda tanının doğrulanmasını sağlamaktadır. Miyokard innervasyon görüntüleme ve miyokardiyal yağ asidi metabolizması görüntüleme günümüzde daha çok deneysel
amaçlı kullanılmakla birlikte yakın gelecekte rutin kullanıma girmesi beklenen nükleer kardiyolojik uygulamalardır.
Anahtar Kelimeler: Nükleer tıp, miyokard perfüzyon sintigrafisi, Tc-99m MIBI, Talyum 201,
SPECT, GATED, PET, MUGA.
ABSTRACT
Cardiac nuclear medicine studies
Cardiac nuclear medicine studies play important roles in the diagnosis, clinical decision making
and follow-up of various cardiac diseases. Myocardial perfusion scintigraphy provides significant
knowledge to define myocardial ischemia and viability in patients with both known and suspected coronary artery disease, and to assess risk stratification and prognostic evaluation as well.
Stress-redistribution-reinjection and rest-redistribution Thallium 201 imaging, Tc-99m MIBI GATED SPECT, nitrate or metamizole-induced Tc-99m MIBI studies and cardiac metabolic imaging
with positron emission tomography (PET) have an important role in assessment of myocardial viability and serve for clinical decision making. Myocardial perfusion can also be evaluated with the
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
113
Lay Ergün ve Bozkurt
use of PET imaging. Cardiac PET perfusion studies have some important advantages such as better image quality, shorter imaging duration, repeatibility on the same day which make it more preferable for the early detection of coronary artery disease, prognostic evaluation and special patient groups like women, obese or pediatric patients. The most important advantage of PET myocardial perfusion
imaging is that it enables the quantitative assessment of myocardial perfusion and it can display coronary vasodilatory reserve which
is very useful for the evaluation of endothelial function and smooth muscle relaxation. GATED myocardial perfusion scintigraphy and
radionuclide ventriculography studies are used for the evaluation of cardiac contractile function, and provide clinically significant parameters such as ejection fraction, end-systolic and end-diastolic ventricular volumes. Myocardial infarction imaging is mainly used to
confirm the diagnosis of suspected myocardial infarction. Myocardial innervation imaging and myocardial fatty acid metabolism imaging are among the promising future nuclear cardiac imaging methods, which are mostly used for experimental purposes currently.
Key Words: Nuclear medicine, myocardial perfusion scintigraphy, Tc-99m MIBI, Thallium 201, SPECT, GATED, PET, MUGA.
ardiyak nükleer tıp çalışmaları, kalp hastalıklarında
tanıda, klinik kararların verilmesinde, tedaviye yön
vermede ve hastaların izleminde önemli rollere sahiptir.
Burada başlıca miyokard perfüzyon sintigrafisinden, miyokardiyal canlılık çalışmalarından, miyokard perfüzyonunun pozitron emisyon tomografisi (PET) ile değerlendirilmesinden, GATED görüntülemelerden, radyonüklid
ventrikülografiden, “first-pass” çalışmasından, infarkt
görüntüleme, miyokard innervasyonu ve yağ asidi metabolizması görüntülemelerinden bahsedilecektir.
K
ya çıkan iskemi gösterilmiş olur. Stres çalışmasında sol
ventrikül miyokardında perfüzyon defekti izlenen alan
istirahat çalışmasında normal radyoaktif madde tutulumu gösteriyor yani normal perfüze oluyorsa, bu durum
o bölgede miyokard iskemisi ile uyumludur. Şayet stres
çalışmasında perfüzyon defekti izlenen alan istirahat
çalışmasında halen perfüzyon defekti gösteriyorsa, o
bölge miyokard infarktüsü ya da “hiberne miyokard”
yani canlı ancak azalmış koroner kan akımı sonucu istirahat halinde dahi sol ventrikül fonksiyonunda bozulmaya neden olan miyokard dokusu ile uyumludur.
M‹YOKARD PERFÜZYON S‹NT‹GRAF‹S‹
Son 20 yıldır nükleer kardiyolojide geniş hasta grupları içeren başarılı çalışmalar yapılması ve klinik yaklaşımda hastalar ele alınırken koroner anatomiden ziyade hasta riskine dayalı stratejilerin göz önüne alınmaya
başlanmasıyla miyokard perfüzyon sintigrafisi (MPS)
kalbin görüntülenmesinde ve bölgesel miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesinde çok sık kullanılır hale gelmiştir. MPS kalp kasının kanlanmasını radyofarmasötiklerle ölçen; bilinen ya da öngörülen koroner arter hastalığı olan kişilerde miyokard iskemisinin ve
canlı miyokard dokusunun gösterilmesinde, risk değerlendirmesinde ve prognoz tayininde kullanılan önemli
bir fonksiyonel/metabolik, invaziv olmayan görüntüleme yöntemidir.
MPS nasıl yapılır ve yorumlanır?
MPS ile miyokard perfüzyonu kan akımına paralel
olarak miyokardda tutulum ve dağılım gösteren radyoaktif ajanlarla ölçülmektedir. MPS stres sonrasında ve
istirahatte elde edilen iki ayrı sintigrafik çalışmanın
karşılaştırıldığı bir testtir [1-3]. Egzersiz veya farmakolojik stres uygulaması sonrasında normal miyokard segmentlerinde koroner kan akımı miyokardın oksijen ihtiyacını karşılayabilecek kadar artarken, daralmış koroner arterler tarafından beslenen bölgelerde yeterli kan
akımı artışı olmaz. Stres ve istirahatte elde edilen iki ayrı sintigrafinin karşılaştırılmasıyla azalmış koroner rezervi olan bölgeler dolayısıyla daralma ve stres ile orta-
114
Kardiyak stres yaratmak amacıyla kullanılan testler
Dinamik egzersiz testi: En sık kullanılan kardiyovasküler stres metodu standart bir protokol içinde uygulanan dinamik egzersizdir. Nükleer tıp uygulamalarında
genellikle stres amacıyla koşu bandı veya egzersiz bisiklet ergometrisi kullanılmaktadır. Burada amaç koroner
kan akımını ve kardiyak “output”u artırmak ve hedeflenen maksimum kalp hızına ulaşmaktır. Bunun için
hasta testten önce en az dört saat aç kalır ve kardiyak iskeminin açığa çıkmasını baskılayarak testin duyarlılığını düşürebilen ilaçlardan beta-blokerler, kalsiyum kanal
blokerleri, nitratlar ve metamizol yarılanma ömürlerine
göre belirlenen sürelere göre testten önce kesilir [4-6].
Testten önce bazal durumda ve arkasından “treadmill”
egzersizi sırasında da sürekli elektrokardiyogram (EKG)
kaydı alınır ve kan basıncı takibi yapılır. Hastaya, maksimum veya maksimuma yakın egzersiz yaptığında uygun dozda radyoaktif ajan intravenöz yoldan enjekte
edilir ve bu radyoaktif ajanlar hastanın miyokard hücrelerine efor esnasındaki durumunu yansıtacak şekilde
alınır. Hastanın maksimum egzersiz yapması genellikle
“220-yaş= maksimum ulaşılması gereken kalp hızı” formülünden hesaplanır. Maksimuma yakın egzersiz ise
hesaplanan kalp hızının en az %85’ine ulaşılması durumudur. Hastaya Talyum 201 enjeksiyonu yapıldıysa en
geç 10 dakika sonra, Teknesyum (Tc)-99m (methoxyisobutyl-isonitrile) MIBI enjeksiyonu yapıldıysa 20 dakika sonra SPECT (Single Photon Emission Computed
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
Tomography) yöntemi ile gama kamera altında stres
miyokard perfüzyon görüntülemesi yapılır.
çıkılır. Karaciğerde metabolize edilir, biyolojik yarı ömrü yaklaşık iki dakikadır.
Dinamik egzersiz testinin kontrendikasyonları şu şekilde sıralanır [4,7-11]: Akut miyokard infarktüsü sonrası ilk iki gün, semptomatik ciddi aort stenozu, yüksek
riskli anstabil anjina pektoris, dekompanse semptomatik kalp yetmezliği, akut pulmoner emboli ve pulmoner
infarktüs, akut miyokardit veya perikardit, aktif endokardit, egzersiz performansını etkileyeceği veya egzersizle kötüleşeceği tahmin edilen akut kalp dışı hastalıklar
(infeksiyon, böbrek yetmezliği, tirotoksikoz), hemodinamik bozulmaya sebep olan ve kontrol edilemeyen
kardiyak aritmiler, güvenli ve yeterli test yapamayacak
hastalar, test için onay veremeyen hastalar.
Yeni geçirilmiş miyokard infarktüsü, stabil olmayan
anjina, sol ventrikül çıkım obstrüksiyonları ve kontrol
edilemeyen taşiaritmiler dobutamin uygulaması için
kontrendikasyonları oluşturur.
Sol ana koroner arter stenozu veya ekivalanı, orta
derecede kapak stenozları, kan biyokimya anomalileri
(hipokalemi, hipomagnezemi), taşiaritmi veya bradiaritmiler, kontrol edilemeyen ventriküler hızlara sebep
olan atriyal fibrilasyon, hipertrofik kardiyomiyopati,
kooperasyon güçlüğüne neden olabilecek mental bozukluklar, yüksek dereceden AV blok ise test için görece
kontrendikasyonlardır.
Dinamik egzersiz testini sonlandırma endikasyonları şöyle sıralanır: Hastanın isteği, baygınlık hissi, baş
dönmesi ve dispne nedeniyle teste devam edilememesi,
göğüs ağrısı, senkop, görme bulanıklığı, solgunlaşma,
ataksi, kladikasyo, ventriküler taşikardi, atriyal taşikardi veya fibrilasyon, ikinci veya üçüncü derece kalp bloğu gelişmesi, 3 mm üzeri ST segment çökmesi, sistolik
kan basıncında düşme, sistolik kan basıncının 240
mmHg’nın üzerine çıkması veya diyastolik kan basıncının 120 mmHg’nın üzerine çıkması.
Farmakolojik stres testi yöntemleri: İskelet sistemi bozuklukları, periferik damar hastalıkları, fiziksel yetersizlik, miyokard infarktüsü sonrası erken dönem, nörolojik hastalıklar, sol dal bloğu veya ciddi akciğer hastalıkları gibi nedenlerle dinamik egzersiz yapamayan hastalarda sık olarak kullanılan yöntem farmakolojik strestir.
Farmakolojik stres amacıyla klinikte inotropik ajanlar (dobutamin, arbutamin) ve vazodilatörler (adenozin, dipiridamol ve regadenozon) kullanılır [4,12-14].
Dobutamin kuvvetli β1, zayıf α1 ve β2 reseptör agonistidir. Düşük dozlarda inotropik ve yüksek dozlarda
α1 reseptörlerini etkileyerek kronotropik etki yapar ve
bu etkilerinden dolayı dinamik egzersizi taklit ederek
farmakolojik stres ajanı olarak kullanılır. Sentetik bir
katekolamindir. Artan kontraktilite ve kalp hızı nedeniyle miyokardiyal oksijen ihtiyacını artırıp iskemiyi
uyarır. Periferik vasküler dirençte değişiklik yapmaz.
Doz 5 µg/kg/dakika başlanıp artırılarak maksimum kalp
hızına ulaşana kadar en fazla 40 µg/kg/dakika dozuna
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
Sistolik kan basıncının 210 mmHg ve üzerine çıkması, EKG’de 2 mm ve üzeri ST segment depresyonu,
supraventriküler veya ventriküler aritmiler oluşması,
ciddi anjina ve diğer tolere edilemeyen semptomlar dobutamin infüzyonunu sonlandırma endikasyonlarıdır.
Dobutamin uygulamasında yan etkiler sık görülmekle birlikte genellikle iyi tolere edilir. Bunlar; göğüs
ağrısı, baş ağrısı, çarpıntı, “flushing”, kol-bacak ağrısı,
parestezi, bulantı ve hastaların %20’sinde gözlenen paradoks hipotansiyondur [15]. Astımlı hastalarda kullanımı güvenlidir.
Dobutamine benzer özellikler gösteren bir başka pozitif inotropik ve kronotropik stres ajanı da arbutamindir. Arbutamin sentetik bir dobutamin analoğudur. Yapılan çalışmalarda yan etki profili bakımından dobutamine oranla daha güvenilir sonuç verdiği bildirildiyse
de, infüzyonu için özel üretilmiş kapalı devre bir sistem
gerektirmesi ve yüksek maliyeti klinik kullanımını sınırlandırmıştır [13].
Adenozin ve dipiridamol koroner ve periferik vazodilatasyon yapar, kalp hızı ve kan basıncında hafif-orta
derecede bir düşüşe neden olur. Bu ilaçlar aslında miyokard oksijen tüketimini artırmaz, normal damarlarda
kan akımı artarken koroner arter hastalığı olan alanlarda görece hipoperfüzyon oluşur. Sonuç olarak; hastaya
verilen radyofarmasötik de kan akımı artan miyokard
tarafından alınırken, koroner arter hastalığı olan damarın beslediği miyokardda daha az tutulur ya da darlığın
derecesi fazla ise tutulmaz.
Adenozin endojen, heterosiklik pürin nükleotididir.
Adenozin normal koroner arterlerde A2 reseptörlerinin
stimülasyonu ile hücre içi siklik adenozin monofosfat
düzeyini artırmak suretiyle vazodilatasyona neden olarak kan akımını artırır; ancak dilatasyon rezerv kapasitesi minimum düzeyde olan daralmış koroner arterlerde kan akımını artırmaz. Bunun sonucunda darlığın
distalinde perfüzyon normal dokuya oranla önemli
miktarda azalır ve miyokard iskemisi oluşur
[4,12,16,17]. Ekzojen olarak uygulanan adenozinin
oluşturduğu vazodilatasyon dipiridamolden daha belirgindir. Yarı ömrü iki saniyenin altındadır; sürekli intravenöz infüzyon şeklinde uygulanır, yarılanma süresi kısa olduğu için etkilerinin kontrolü kolaydır, infüzyon
kesilince yan etkiler kısa sürede kaybolur. Adenozin infüzyonu 140 µg/kg/dakika dozunda, üç-dört dakika,
115
Lay Ergün ve Bozkurt
maksimum doz 60 mg olacak şekilde yapılır. Adenozin
infüzyonunun başlamasından 2.5-3 dakika sonra radyofarmasötik infüzyonu yapılır. Adenozin hastaların
%92’sinde maksimum koroner vazodilatasyon yaparak
koroner kan akımını yaklaşık dört-beş kat kadar artırır.
Adenozin ikinci ve üçüncü derece kalp bloğu olan
hastalarda var olan bloğu artıracağı için kullanılmamalıdır. Oral kullanılan dipiridamol ve adenozin deaminaz inhibitörleri 12 saat önce kesilmelidir. Benzodiazepinler adenozin etkisinde artışa sebep olur. Kafein ve
metilksantinler adenozinin vazodilatör etkisini bozar.
Adenozin A1 reseptörleri ile kalp hızında artışa ve
sistolik kan basıncında hafifçe düşmeye neden olur.
Sıklıkla görülen yan etkileri “flushing” (%35), göğüs ağrısı (%34), dispne (%19), baş ağrısı (%21), baş dönmesi
(%5), AV bloklar (%14), anjina benzeri semptomlar ve
ölüm korkusudur. Adenozinin yarattığı dilatasyona
bağlı olarak koroner perfüzyon basıncının azalması, koroner “steal” fenomeni ve kan akımının endokarddan
epikarda yön değiştirmesi olabileceği bildirilmiştir [18].
Dipiridamol adenozin üzerinden indirekt olarak etki eder. Hem endotel hücresine adenozinin transportunu, hem de eritrosit membranına etki ederek adenozin
deaminazın yıkımını inhibe edip interstisyel aralıktaki
adenozin düzeyi artırarak koroner vazodilatasyon oluşur [4,12,19]. Dipiridamol 0.142 mg/kg/dakika dozunda dört dakika boyunca (0.56 mg/kg total doz) geniş bir
venden infüze edilir. Maksimum vazodilatör etkisini
beş-yedinci dakikalarda gösterir ve koroner kan akımını bazalin dört-beş katına çıkarır. Dipiridamol enjeksiyonunun sonlandırılmasından üç-dört dakika sonra
radyofarmasötik enjeksiyonu yapılır. Koroner akımdaki
yarılanma süresi yaklaşık 20-30 dakikadır.
Ciddi bronkospazm, ikinci-üçüncü derece kalp
blokları, sistolik kan basıncının 90 mmHg’nın altında
olması, anstabil anjina, serebral iskemi, semptomatik
aort stenozu veya hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati ve miyokard infarktüsü sonrası 48 saatlik süre
kontrendikasyon oluşturan durumlardır.
Yan etkileri sık görülmekle beraber genellikle hafiftir. Hafif hipotansiyon ve taşikardi, “flushing” (%38),
göğüs ağrısı (%20), baş dönmesi (%21), baş ağrısı
(%23), bulantı (%12), abdominal ağrı (%5) ve hırıltılı
solunum (%5) görülebilir. Daha ciddi yan etkiler daha
az görülmekte olup bunlar; bronkospazm (%0.2), ciddi
kardiyak iskemi ve miyokard infarktüsü (%0.1), ciddi
hipotansiyon, geçici iskemik atak ve ventriküler ritim
bozukluklarıdır. Dipiridamol enjeksiyonu sırasında yaklaşık %10 hastada EKG’de ST segment depresyonu görülür. Ciddi yan etkiler ortaya çıktığında infüzyon durdurulur, antidotu aminofilin yavaş infüzyon halinde
116
verildiğinde endotelyal adenozin reseptörlerini bloke
ederek dakikalar içinde semptomları geriletir.
Adenozin ve dipiridamolün yanı sıra son birkaç yıldır deneysel çalışmaları süren ve geçen yıl Amerika Birleşik Devletleri’nde bazı önemli merkezlerde sınırlı klinik kullanıma giren bir diğer vazodilatör ajan regadenozondur. Regadenozon selektif A2a reseptörü antagonistidir. Bu nedenle adenozin ve dipiridamolde A1 ve
A2b reseptörleri aracılığıyla gözlenen yan etkilerin çoğu
regadenozon uygulamasında gözlenmemektedir. Koroner vazodilatör etkisi intravenöz verilmesini takiben
birkaç saniye içerisinde başladığı için özellikle Rubidyum-82 gibi kısa yarı ömürlü pozitron yayan miyokard
perfüzyon radyofarmasötikleri ile kullanılmasının diğer
vazodilatör ajanlarla karşılaştırıldığında avantaj sağlayacağı düşünülmektedir [14].
MPS için kullanılan radyonüklidler ve
radyofarmasötikler
Talyum 201 ve Tc-99m MIBI miyokard perfüzyon
sintigrafisi için en sık kullanılan radyofarmasötikler olduğundan burada bu radyoaktif ajanlardan bahsedilecektir.
Talyum 201: Potasyum analoğu gibi davranır. ATP bağımlı Na-K kanallarından aktif olarak hücre içerisine alınır. İntravenöz enjeksiyon sonrası Talyum 201 hızla hücre içine alınır. Hücre içine alınımın %60’ı Na/K ATPaz
sarkolemmal membran transport pompasıyla olur. Aynı
zamanda enerji bağımlı olmayan difüzyon ile de hücreye alımı mevcuttur. Na/K ATPaz sistemini bloke eden
ouabain ve dijitaller talyumun hücre içine alınımını
bloke eder. Kalp hücresi içinde maksimum konsantrasyona 5-15. dakikada ulaşır [4,20,21]. Miyokardiyal kapiler yataktan ilk geçişte normal akım şartlarında %85 oranında miyokardiyal ekstraksiyona uğrar. Uygulanan dozun yaklaşık %4’ü kalp kası tarafından tutulur. Vücuttan
atılımı esas olarak böbrekler yoluyla olur, çok az bir kısmı da intestinal sistemle atılır. Fiziksel yarı ömrü 72 saattir. Enerjisi gama kameralar için biraz düşük olduğundan
görüntü kalitesi Tc-99m perteknetata bağlı ajanlara göre
daha düşüktür. Talyum 201’in miyokardiyal tutulumu
diğer potasyum analogları gibi bölgesel kan akımı ve
kalp hücresinin metabolik bütünlüğünü yansıtır.
Talyum 201’in kalp hücresi tarafından ilk tutulumu
esas olarak kan akımını gösterse de Talyum 201 ilk tutulumdan sonra kalp kasında fikse olarak durmaz ve devamlı olarak sistemik dolaşımdaki Talyum 201 ile değişim halindedir. Bu olaya “redistribüsyon” adı verilir. Redistribüsyon Talyum 201’in hücre içine alınımı ve dışarı atılımı arasındaki dengeyi yansıtır; kan akımı ve konsantrasyon gradientlerine bağlıdır.
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
Egzersiz ve dobutamin stres uygulanırken hedef
kalp hızının en az %85’ine ulaşıldığında, dipiridamol
uygulamasında ise infüzyonun yedinci dakikasında 2-3
mCi Talyum 201 enjeksiyonu yapılır. Talyum 201 erken
dönemde redistribüsyona uğrayabileceği için stres testi
sonrası 5-10. dakikada görüntülemeye başlanır. Stres çalışması sonrasında üç-dört saatte redistribüsyon görüntülemesi yapılır. Stres ve redistribüsyon görüntülerinin
değerlendirilmesinde sol ventrikül miyokardında stres
ve istirahat çalışmalarında sabit perfüzyon kaybı ya da
o miyokard bölgesinde perfüzyonda kısmi düzelme var
ise miyokard infarktüsü/hiberne miyokard ayırımı yapabilmek amacıyla 1 mCi ek Talyum 201 reenjeksiyonu
yapılır ve bir saat kadar sonra hasta tekrar görüntülemeye alınır.
Tc-99m perteknetata bağlı ajanlar: Tc-99m ile bağlanmış perfüzyon ajanlarının özellikleri Talyum 201’e göre
görüntüleme sistemlerine daha uygundur. Tc-99m’nin
gama enerjisi ile görüntü rezolüsyonu daha yüksektir.
Altı saatlik yarı ömrü ile hasta dozu daha düşüktür. Maliyeti düşük, ulaşımı kolaydır. Yüksek foton akımı nedeniyle MPS öncesi radyonüklid ilk geçiş anjiyokardiyografi çalışması yapılabilir. Bu grup altında izonitriller, difosfin kompleksleri, BATO (boronic acid adducts of
technetium dioxime) bileşikleri yer alır.
İzonitril grubundan olan Tc-99m MIBI plazma ve
mitokondriyal membranı pasif olarak geçer ve negatif
membran potansiyeli ile mitokondri içinde birikir
[4,22,23]. MIBI’nın ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu
%65’tir. Enjekte edilen dozun yaklaşık %1-2’sini miyokard alır. Hücreyi besleyen kan akımı devam ettiği ve
hücre membranı intakt olduğunda uzun süre hücre
içinde sabit kalır. Miyokardiyal tutulum kan akımı ile
orantılıdır, ama artmış kan akım hızlarında ekstraksiyonda bir plato oluşur. Asıl atılım yolu hepatobiliyer
sistem (%33) ve böbreklerledir (%25).
Talyum 201’in aksine Tc-99m MIBI’nın miyokarda
fikse olup redistribüsyona uğramadığı kabul edildiğinden stres ve istirahat fazını değerlendirebilmek için ayrı ayrı enjeksiyonlara gerek vardır. Görüntüleme için iki
gün, tek gün stres-istirahat ve tek gün istirahat-stres çalışmaları yapılabilir. İki gün protokolünde genellikle
önce stres görüntüleme yapılır. Eğer stres çalışması normal olarak yorumlanırsa istirahat çalışması yapılmaz.
Stres çalışmasında miyokardiyal perfüzyon bozukluğu
saptanırsa ayrı bir günde istirahat görüntüleme yapılır.
Tek gün protokolünde ise amaç canlılık değerlendirilmesi ise öncelikle istirahat çalışması tercih edilir. Amaç
iskemi değerlendirilmesi ise öncelikle stres görüntüleme yaparak var olan defekti görmek ve sonrasında diğer görüntülemeyi (stres veya istirahat) yapmak uygun-
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
dur. Bu durumda ilk aşamada hastaya verilen Tc-99m
MIBI dozu ikincisine göre daha düşük tutulur. Egzersiz
stres görüntülemede hepatobiliyer klerense izin verebilmek için enjeksiyondan 30-60 dakika sonra çekim yapmak önerilir.
MPS’nin endikasyonları aşağıdaki şekilde özetlenebilir [24];
• Miyokard iskemisinin tanısı: Test öncesi koroner
arter hastalığı olasığı orta olanlarda tanı amaçlı, bazal
EKG’si nondiagnostik (sol dal bloğu, sol ventrikül hipertrofisi, dijitalize hastalarda) olan ve bu nedenle eforlu EKG’den bilgi edinilmesi mümkün olmayan hastalarda, test öncesi koroner arter hastalığı olasılığı yüksek
olanlarda risk değerlendirmesi ve patolojinin derecesini
göstermek için MPS yapılır.
• Bilinen koroner arter hastalığında miyokard iskemisi ve infarktüsü alanının lokalizasyonu, yaygınlığı ve
şiddetinin belirlenmesi, prognozun belirlenmesi için
uygulanır.
• Akut göğüs ağrısında ağrının miyokard kökenli
olup olmadığını değerlendirmek için kullanılabilmektedir.
• Miyokard infarktüsü sonrasında hasarın genişliğini değerlendirmek, infarkt çevresi iskemi olup olmadığını tespit etmek ve lezyonun büyüklüğünü tayin etmek için yapılmaktadır.
• Miyokard canlılığının değerlendirilmesi amacıyla
uygulanır.
• Koroner revaskülarizasyon sonrasında takip
amaçlı kullanılır.
• Kardiyak olmayan cerrahi öncesinde perioperatif
iskemik kardiyak olaylar iskemik kalp hastalığının varlığı ile ilişkilidir. Özellikle büyük cerrahi işlem geçirecek
hastalarda koroner arter hastalığı olasılığı orta olanlarda cerrahi öncesi miyokard perfüzyonunun durumunu
değerlendirmek için yapılır.
• Miyokard kasılmasının ve sol ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesi için GATED çalışmalar
kullanılmaktadır.
• İskemik kardiyomiyopatilerin iskemik olmayan
kardiyomiyopatilerden ayrılması için yardımcıdır.
Normal stres MPS’ye sahip hastalarda en azından
bir yıl için kardiyak olay riski %1’in altında kabul edilmektedir. Ancak farmakolojik stres tekniği uygulanmış
ise bu oranın her yıl için %1.3-2.7 olduğunu gösteren
çalışmalar mevcuttur. Buna ek olarak, hastanın ileri yaşı, bilinen koroner arter hastalığı, diyabet tanısı söz konusu ise hastaların ilk bir yıl içinde kardiyak ölüm ve
miyokard infarktüsü geçirme riskinin %1’i aştığı gösterilmiştir [1].
117
Lay Ergün ve Bozkurt
Bugüne kadar olan çalışmalar göstermiştir ki,
MPS’deki patolojinin yaygınlığı ve şiddeti arttıkça hastanın kardiyak olay ve kardiyak mortalite riski de artmaktadır. MPS’de perfüzyon bozukluğu olan miyokard
bölgesi görsel olarak değerlendirilebildiği gibi, bazı semikantitatif parametreler (infarkte miyokard miktarı,
hasarlı miyokard miktarı, iskeminin şiddetini ve derecesini gösteren toplam stres skoru, anormal miyokard
dokusunun % olarak yaygınlığı) de hesaplanabilmektedir. Bu değerlendirmelere göre MPS bulguları hafif, orta, şiddetli olarak gruplanabilmektedir. Buna göre hafif
düzeyde MPS anormalliği söz konusu olduğunda hastaların miyokard infarktüsü için orta (%2.7) ancak yakın
mortalite için düşük (%0.8) risk altında olduğu gösterilmiştir. Ancak hafif düzeyde MPS anormalliği olan hastalarda ileri yaş, bilinen koroner arter hastalığı, diyabet,
atriyal fibrilasyon söz konusuysa ve farmakolojik stres
uygulandıysa bu hastalar için kardiyak ölüm riskinin
düşük olduğu ifadesi geçerli olarak kabul edilmemelidir. Orta ve şiddetli MPS grupları ise kardiyak olaylar
için daha yüksek risk altındadır.
Ek olarak; MPS’de perfüzyon dışında prognostik belirteçler de mevcuttur. Bunlar arasında geçici iskemik dilatasyon yer alır. Geçici iskemik dilatasyon sol ventrikül
kavitesinin stres görüntülemesinde istirahat görüntülemesine göre daha geniş görülmesidir. Bu durum şiddetli
ve yaygın bir iskeminin göstergesi olarak kabul edilir. Bir
diğer belirteç ise stres çalışmasında akciğerlerde artmış
Talyum 201 tutulumu olmasıdır. Bu durum iskemik ya
da iskemik olmayan etyolojilere bağlı olarak pulmoner
kapiller “wedge” basınç artışının işaretidir. Özellikle de
bu durum stres görüntülerinde mevcutsa ve istirahat halinde azalıyor ya da kayboluyorsa belirgin iskemiye işaret
eder. Bu bulgular hastalar için kötü prognoz kriterleridir.
Perkütanöz koroner anjiyoplasti uygulaması olan
hastalarda MPS anjiyoplasti bölgesinde veya diğer koroner arter alanlarında hastalığın progresyonu olup olmadığını tanımlamada yardımcıdır. Bu nedenle bu hastalarda özellikle restenoz şüphesi uyandıran semptomlar
geliştiğinde ya da asemptomatik iseler altı ay sonra MPS
yapılması önerilir. Ancak azalmış sol ventrikül disfonksiyonu olan, birden çok damar hastalığı bulunan, proksimal sol ön inen arter hastalığı olan, diyabetik seçilmiş
hasta gruplarında selektif MPS yapılması önerilen bir
uygulamadır. Cerrahi revaskülarizasyon geçiren asemptomatik hastalar için MPS uygulaması daha uzun zaman sonra (örn. üç yıl) yapılabilir [1,8,24].
Dolayısıyla MPS sonuçları klinisyene hastaları için
medikal tedavi ve/veya revaskülarizasyon gibi klinik kararların verilmesinde ve izlemlerinde önemli bilgiler
sunmaktadır.
Resim 1-5’te MPS için örnek görüntüler sunulmuştur.
118
Resim 1. Normal Tc-99m MIBI stres miyokard perfüzyon SPECT çalışması, kısa eksen (üst sıra), vertikal uzun eksen (orta sıra) ve horizontal uzun eksen (alt sıra) planlarda birbirine karşılık gelen kesitsel
görüntüler. Sol ventrikül miyokardında tüm duvarlarda perfüzyon
normaldir. Stres çalışması normal olduğundan hastaya istirahat çalışması uygulanmamıştır.
A
B
Resim 2. Anjina pektoris tarifleyen, efor EKG bulguları normal olan
54 yaşındaki erkek hastanın (A) kısa eksen ve (B) vertikal uzun eksen
planlarda stres (üst sıra) ve istirahat (alt sıra) Tc-99m MIBI miyokard
perfüzyon SPECT görüntüleri. Stres çalışmasında anterior duvarda
belirgin hipoperfüzyon görülmektedir. İstirahat çalışmasında anterior duvar perfüzyonu düzelmektedir (oklar). Görünüm anterior duvarda miyokard iskemisi ile uyumludur.
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
Resim 5. Yaklaşık bir ay önce geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi ile birlikte devam eden göğüs ağrısı şikayeti bulunan 51 yaşındaki kadın hastada yapılan Talyum 201 miyokard canlılığı çalışmasında erken dönem-rest (üst sıra) Talyum 201 miyokard SPECT görüntülerinde laretal-inferolateral duvarda izlenen tam perfüzyon kaybı geç dönemde (alt sıra) yapılan redistribüsyon görüntülemesinde
büyük oranda düzelme göstermektedir (oklar). Görünüm canlı miyokard dokusu ile uygunluk göstermektedir.
Resim 3. Stres, redistribüsyon ve reenjeksiyon Talyum 201 MPS çalışmalarında anterior duvarda stres çalışmasında izlenen perfüzyon
kaybı redistribüsyon çalışmasında devam etmektedir. Reenjeksiyon
çalışmasında anterior duvar perfüzyonu düzelmektedir. Görünümler
anterior duvarda hiberne miyokard dokusunu göstermektedir.
Resim 4. Altı ay önce geçirilmiş miyokard infarktüsü hikayesi mevcut 61 yaşındaki erkek hastada Talyum 201 MPS görüntüleri: stres
(üst sıra) ve reenjeksiyon sonrası (alt sıra) görüntülerde anterior duvarda sebat eden perfüzyon kaybı görülmektedir (oklar). Görünüm
anterior duvarda miyokard infarktüsü ile uyumludur.
M‹YOKARD‹YAL CANLILIK DE⁄ERLEND‹RMES‹
Sol ventrikül disfonksiyonu ve bunun sonucunda
gelişen konjestif kalp yetmezliği günümüzde artış göstermektedir. Bu durumdaki hastalar kardiyak ölüm riski
ile karşı karşıyadır ve yaşam şekillerinde sınırlılık oluşmaktadır.
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
Sol ventrikül disfonksiyonunun nedenleri nelerdir?
Sol ventrikül disfonksiyonu her zaman nekroz ve
skar gibi dönüşümsüz durumlar sonucu ortaya çıkmaz.
İlk iskemik hasar sonrasında sol ventrikülün yeniden
şekillenmesi, enerji dengesinin sağlanamaması, miyozit
disfonksiyonu, nekroz ve/veya apopitoz sonrası hücre
ölümü gibi durumlar da sol ventrikül disfonksiyonuna
sebep olur [25,26].
Sol ventrikül disfonksiyonu koroner oklüzyona maruz kalıp devamında reperfüzyon ile kurtulan ama halen geçici postiskemik disfonksiyon gözlenen bölgelerde de izlenebilir. Bu durumdaki miyokarda “stunned”
miyokard denilir ve birkaç saatten haftaya kadar sürebilir [25]. “Stunned” miyokard akut miyokard infarktüsü,
perkütan translüminal anjiyoplasti, kalp cerrahisi ve
hatta egzersize bağlı iskemi sonrasında görülebilir. Bu
durum akım ve kontraksiyon uyumsuzluğu şeklinde belirir. Miyokardiyal “stunning”in fizyopatolojisi tam olarak bilinmemesine rağmen serbest oksijen radikallerinin ve kalsiyum yükünün artışı gibi faktörler suçlanmaktadır. “Stunned” miyokarda yol açan sebep kısa ya
da uzun sürsün; tek ya da birden fazla epizotta gerçekleşsin miyokardiyal nekroza sebep olacak kadar ciddi
değildir.
Nekroz dışında sol ventrikül disfonksiyonuna sebep
olan bir diğer faktör ise hiberne miyokarddır. Hiberne
miyokard istirahat halinde azalmış olan koroner kan
akımı sonucunda oluşan sol ventrikül disfonksiyonudur. Bu durumdaki miyozitlerin aldıkları enerjiyi kontraktil fonksiyonlar yerine hücre bütünlüğünü sağlamak
119
Lay Ergün ve Bozkurt
ve canlılığını sürdürmek için kullandığı düşünülmektedir. Bu durum eğer miyokardın oksijen gereksinimi yeterli düzeyde sağlanabilirse potansiyel olarak geri dönüşümlü sol ventrikül disfoksiyonu olarak da ifade edilebilir [25]. Burada önemli olan nokta kronik koroner arter hastalığı olan hastalarda canlı ama disfonksiyone
miyokard dokusunun tespit edildiğinde ve revaskülarizasyon yapıldığında iyileşme gösterecek olmasıdır. Eğer
zamanında düzeltilme yapılmazsa yapısal proteinlerde
değişiklikler, hücre iskeletinde disorganizasyon, miyoflamanların kaybı, geniş glikojen depo alanları ve sarkomerik instabilite gibi miyokard dokusunda yapısal değişiklikler gözlenir.
Sonuç olarak, hücre ölümünün dışındaki diğer durumlarda yetmezlik giderilebilir ve hastanın durumunda iyileşme gözlenebilir. Hastalar medikal tedaviden yarar görebildikleri gibi miyokardiyal revaskülarizasyona
giden sol ventrikül disfonksiyonu olan hastaların büyük bir kesiminin sol ventrikül fonksiyonunda iyileşme
olduğu kanıtlanmıştır [27,28].
Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesindeki
sintigrafik yöntemler
Miyokardiyal canlılığın belirlenmesinde kullanılan
fizyolojik belirteçler bölgesel koroner kan akımı, bölgesel duvar hareketleri ve bölgesel sistolik duvar kalınlaşmasıdır. Bu belirteçler normal ya da normale yakın bulunduğunda miyokardiyal canlılığı göstermede doğrulukları yüksektir. Ancak bu belirteçlerde azalma varsa
canlı miyokardı göstermede önemli limitasyonlar söz
konusudur. Örneğin; hiberne miyokardda hem bölgesel
kan akımı hem de sistolik fonksiyon (bölgesel duvar
hareketi ve duvar kalınlaşması) gerçekte doku canlılığı
mevcut olmasına rağmen belirgin azalmış olabilir ya da
hiç olmayabilir.
Her ne kadar bazal sistolik fonksiyon miyokard
canlılığını değerlendirmede yetersiz kalabilse de canlı
hiberne miyokardda kontraktil rezerv korunmaktadır.
Burada düşük dozda dobutamin infüzyonu ile eko yapılarak miyokardın kontraktil rezervi değerlendirilebilir [26].
Son 10-15 yıldır SPECT ve PET’i içeren nükleer kardiyolojik yöntemler sol ventrikül disfonksiyonu olan
hastalarda miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde önemli ve kritik bilgiler vermektedir. Bu yöntemler
aşağıda anlatılmaktadır:
Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde Talyum
201 görüntülemesi: Bu yöntem ile hem miyokard perfüzyonu hem de kalp hücre membranının bütünlüğü gösterilebilmektedir.
120
Talyum 201 ile yapılan ilk çalışmalarda stres çalışmasında azalmış tutulum saptanan bazı miyokardiyal
bölgelerde dördüncü saat redistribüsyon görüntülerinde düzelme olması bu alanların iskemik ve dolayısıyla
canlı miyokard dokusu olduğunu gösterdiği düşünülürken, redistribüsyon izlenmeyen alanların canlı olmayan miyokard dokusu dolayısıyla fibrotik skar dokusu
olduğu düşünülmekte idi [29]. Ancak daha sonra çalışmalar göstermiştir ki, dördüncü saat redistribüsyon görüntülemede sabit perfüzyon kaybı gözlenen alanların
yarısında başarılı bir revaskülarizasyon operasyonundan sonra fonksiyonda iyileşme olduğu ve bu alanların
çeşitli çalışmalara göre %24-54’ünde 24. saat görüntülemede redistribüsyon olduğu izlenebilmektedir
[27,30]. Fakat 24. saatte yapılan tetkiklerin düşük sayım
hızı nedeniyle görüntü kaliteleri de düşük olmaktadır.
Bu nedenle yeni yöntemler araştırılmıştır. Dilsizian ve
arkadaşları 1990 yılında sabit defekti olan hastalara
dördüncü saat görüntülemenin hemen arkasından istirahat halinde ek doz Talyum 201 enjeksiyonu yaparak
dördüncü saatte sabit perfüzyon kaybı izlenen alanların
%49’unda, 24. saatte perfüzyon kaybı izlenen alanların
ise %39’unda perfüzyonun düzeldiğini göstermişlerdir
[31]. Bu ek görüntülemeye reenjeksiyon görüntülemesi
adı verilir.
Miyokard canlılığının değerlendirmesinde klinik
soru sadece sistolik disfonksiyonu olan bir veya birden
fazla alanın canlılığı olup olmadığıysa ve indüklenebilen bir iskemi olup olmadığı sorusu sorulmuyorsa diğer yöntem istirahat halinde Talyum 201 enjeksiyonu
sonrasında erken ve geç dönemde yapılan görüntülemelerdir. Buna rest-redistribüsyon görüntülemesi denir. Rest-redistribüsyon ve stres-redistribüsyon-reenjeksiyon görüntülemeleri revaskülarizasyon sonrası
düzelme konusunda benzer pozitif ve negatif öngörü
değerlerine sahiptir. Her iki tekniğin duyarlılığı oldukça yüksektir ve %90’ın üzerinde negatif öngörü değerleri mevcuttur [27].
Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde Tc-99m
perteknetat ile işaretli ajanlarla yapılan sintigrafik
çalışmalar: Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde Tc-99m ile işaretli ajanlardan en çok Tc-99m MIBI ile
çalışılmıştır. Tc-99m MIBI’nın miyokard hücresi içine
girebilmesi, burada kalabilmesi için hücre membranının sağlam ve mitokondrisinin işlevsel olması gerekmektedir. Daralmış arteri ve kollateral dolaşımı az olan
miyokard bölgelerinde Tc-99m MIBI tutulumu az iken,
Talyum 201 redistribüsyon özelliği ile bu alanları yavaşça doldurabilir. Araştırıcılar, bu tür alanları saptayabilmek için hem hastalıklı hem de sağlam damarlarda
ama özellikle kollateral damarlarda vazodilatör özelliği
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
olan nitratları kullanarak bu miyokard bölgelerinde
kan akımını artırmayı denemişlerdir [27,32]. Nitratlı
MPS’de sublingual olarak nitrogliserin verilmesini takiben nitrogliserinin etkisinin maksimum olduğu 10-20.
dakikada radyofarmasötiğin enjeksiyonu şeklinde gerçekleştirilmektedir. Daha sonra da MPS görüntülemesi
yapılır. Böylece genişleyen kollateraller vasıtasıyla canlı
miyokard hücrelerine Tc-99m MIBI sunumu ve alımı
sağlanarak canlı miyokard bölgeleri görüntülenmiş
olur. Nitrogliserinin semptomatik hipotansiyon oluşturmasını önlemek için supin pozisyonda ve sistolik
kan basıncı 110 mmHg’nın üzerinde ise uygulanır.
Tc-99m MIBI ile miyokard canlılığını değerlendirmede kullanılabilecek bir diğer metod ventriküler fonksiyonun Tc-99m MIBI görüntülemesi ile eş zamanlı değerlendirildiği EKG-GATED SPECT çalışmasıdır [25]. Bu
yöntem ile korunmuş duvar hareketlerinin, kalınlaşmalarının saptanabilmesi ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF)’nun (%5 ve daha fazla artış) değerlendirilmesiyle azalmış perfüzyon varlığında bile canlı miyokard
dokusunun tayini mümkündür. Bu fonksiyonel yöntem ile düşük dozda (5 µg/kg/dakika) dobutamin verilerek veya verilmeden Tc-99m ile işaretli tek bir radyofarmasötik enjeksiyonu ile miyokardın hem fonksiyonunun hem de perfüzyonunun beraberce değerlendirilmesi mümkün olmuştur.
Potent bir analjezik ve antipiretik ilaç olan metamizol diğer nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlardan farklı
olarak spazmolitik etkiye de sahiptir. Metamizolün vasküler düz kasta da gevşetici etkisi olduğu gösterilmiştir
[33-35]. Yaptığımız çalışmalarda metamizolün vasküler
düz kası gevşetici etkisine bağlı olarak oluşturduğu perfüzyon artışı sonucu hem Tc-99m MIBI hem de Talyum
201 ile yapılan MPS’de iskemik/canlı miyokard dokusunda perfüzyonu rutin istirahat ve redistribüsyon çalışmalarına göre artırdığını ve bu dokuların tespit edilebilirliğini kolaylaştırdığını gösterdik [5,36]. Dolayısıyla
gerek Tc-99m MIBI gerekse de Talyum 201 ile uygulanacak rutin istirahat ve redistribüsyon MPS görüntülemelerini canlı miyokard dokusunun tespit edilebilirliğini
artırmak için metamizol indüksiyonu ile yapmayı öneriyoruz.
Miyokardiyal canlılığın değerlendirilmesinde PET: 18F
(Flor-18) ile işaretli rutinde de en çok kullanılan PET
radyofarmasötiği 18F-FDG (florodeoksi glukoz)’dur. 18FFDG bir glukoz analoğudur. 18F-FDG’nin glukozdan farkı glukozdaki ikinci karboksil grubundaki hidroksil iyonu yerine florun girmiş olmasıdır. Böylece 18F-FDG aynen glukoz gibi hücreye girer, hekzokinaz enzimi tarafından tanınır ancak hücre içine girdikten sonra yapısındaki değişiklik nedeniyle 2-FDG-6-fosfat olduktan
sonra glikolizin ileri aşamalarına geçmez. Hücre içinde
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
tutunmuş olur. Yani o hücrenin glukoz metabolizmasını yansıtır. Kimyasal özellikleri ve uygun yarı ömrü nedeniyle gerek kardiyak gerekse tümör ve beyin görüntülemesinde en sık kullanılan PET ajanıdır [25,37].
İskemik miyokard hücreleri enerji maddesi olarak
yağ asidi ya da laktat kullanımından glukoz kullanımına geçer. Yani iskemik miyokardda anaerobik glukoz
metabolizması artar. Sonuç olarak, canlı ancak fonksiyon göremeyen iskemik miyokard bölgesinde MPS’de
perfüzyon azalmış iken metabolik olarak 18F-FDG tutulumu saptanır. Bu duruma “FDG-kan akımı” uyumsuzluğu (mismatch) adı verilir. Sonuç olarak, hiberne miyokard tespitinde perfüzyon ve metabolik verilerin
kombinasyonu söz konusudur. Bu durum aşağıdaki şekilde özetlenebilir [37];
Normal miyokard bölgesi: perfüzyon normal, metabolizma normal = Perfüzyon-metabolizma uyumluluğu
(perfusion-metabolism match)
Hiberne miyokard: Perfüzyon azalmış, metabolizma
normal = Perfüzyon-metabolizma uyumsuzluğu (perfusion-metabolism mismatch)
Bazı çalışmalarda miyokard canlılığının değerlendirilmesinde FDG, Talyum 201’e göre daha üstün bulunmuştur [38,39]. Bu çalışmalarda Talyum 201 ile skar dokusu olarak yorumlanan alanların %30-50’si FDG tutulumu göstererek canlı miyokard dokusu olarak yorumlanmıştır. Ancak, Gonzales ve arkadaşları revaskülarizasyon sonrasında duvar hareketlerinin geri dönüşünü
ön görmede FDG PET ve Talyum 201 arasında özgüllük,
pozitif ve negatif öngörü değerleri arasında istatistiksel
olarak anlamlı farklılık saptamamışlardır [40]. Di Carli
ve arkadaşları PET’de gösterilen canlı miyokard dokusunun alanı ne kadar geniş ise revaskülarizasyon sonrasında ventriküler fonksiyondaki iyileşmenin o kadar iyi
olacağını göstermişlerdir [41].
Sonuç olarak; stres-redistribüsyon-reenjeksiyon ve
istirahat-redistribüsyon Talyum 201 görüntülemesi, Tc99m MIBI ile yapılan GATED SPECT, nitratlı ve metamizol indüksiyonlu çalışmalar, PET ile metabolik görüntüleme canlı miyokard dokusunun tespitinde, klinik kararların verilmesinde önemli roller oynamaktadır.
M‹YOKARD PERFÜZYONUNUN PET ile
DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Miyokard perfüzyon SPECT uygulamaları hem daha
ucuz olmaları, hem de her nükleer tıp merkezinde gama kamera bulunması nedeniyle PET çalışmalarına göre ülkemizde ve dış ülkelerde daha yaygın kullanılmaktadır. Ancak yine de PET aynen MPS SPECT’te olduğu
gibi şüpheli ya da bilinen koroner arter hastalığı olan
kişilerde miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesi
121
Lay Ergün ve Bozkurt
için, hastalığın yaygınlığının ve riskinin değerlendirmesinde ve prognoz tayini amaçlı pek çok merkezde
uygulanmaktadır.
PET çalışmalarında kardiyak stres testi nasıl uygulanır?
2. Ayrıca, PET ile PET kamerasının teknik özelliklerine ve de kullanılan radyoaktif PET ajanlarının çeşitli
özelliklerine bağlı olarak yüksek kaliteli görüntüler elde
edilir ve SPECT görüntülemesinden daha kısa zaman
içinde hasta çekimi yapılır.
Miyokard perfüzyon PET çalışmalarında stres görüntülemesi için tercih edilen stres tekniği farmakolojik
strestir. Özellikle de bunun için farmakolojik vazodilatör ajanlar kullanılır. Bu ajanlar ile stres PET çalışmasında miyokardiyal hiperemi oluşturulur ve böylece koroner arter stenozuna bağlı olarak bölgesel olarak perfüzyon paterninde heterojenite meydana gelir. Dinamik
egzersiz miyokard perfüzyon PET çalışmalarında daha
az kullanışlıdır ve çok nadiren tercih edilir.
3. Kadınlarda kalbin küçük olması ve meme dokusunun görüntü elde etmede kullanılan hastalardan kaynaklanan fotonları atenüe etmesi sebebiyle SPECT çalışmasında görüntü kalitesi düşük olabilmekte ve bazı atenüasyon artefaktları oluşabilmektedir. Obez hastalarda
da bu durum söz konusudur. PET ek olarak atenüasyon
düzeltmesi avantajına da sahiptir. PET, bu hasta gruplarında bir seçenektir ve bu hastalar için PET görüntülemesinden fayda sağlanır.
Miyokard perfüzyon PET için kullanılan
radyoaktif PET ajanları
82Rb
(rubidyum): Potasyum analoğudur. Na-K ATPaz
sistemi ile miyokarda girer. Miyokard için ilk geçiş ekstraksiyon fraksiyonu %65’tir. 82Sr (stronsiyum) jeneratörü ürünüdür. Yarılanma ömrü (1.26 dakika) olduğundan beş dakika ara ile seri görüntüleme imkanı vardır.
Yani hastanın hem stres hem de istirahat görüntülemesi aynı gün içinde 45 dakikadan kısa bir sürede tamamlanabilir. Görüntü kalitesi “13N-amonyak”tan kötüdür.
Çünkü yaydığı pozitronun enerjisi yüksek ve dokuda
aldığı mesafe uzundur.
13
N-amonyak: Siklotironda üretilir. Yarılanma ömrü
kısa olduğundan (9.97 dakika) üretimden sonra hemen
kullanılabilmesi amacıyla uygulama merkezinde siklotiron ihtiyacı vardır. Kandan hızlı temizlenir. Pasif difüzyonla miyokard hücresine girer. Miyokard hücresinde glutamat olarak tutunur.
15
O (oksijen)-su: Teoride iyi bir ajandır. Miyokardiyal
tutulumu kan akımı ve metabolizmadan etkilenmez.
Ancak kan havuzunda ve akciğerde dağılımı olduğundan kan havuzu aktivitesinin miyokard PET çalışmalarında düzeltilmesi gerekir. Bu da zaman kaybına neden
olur. Serbest difüzyon ile miyokard için ekstraksiyon
fraksiyonu %100’e yakındır. Yarılanma ömrü oldukça
kısa olduğundan hastaya yüksek doz verme gerekliliği
vardır [37,42].
Miyokard perfüzyon değerlendirilmesinde
PET kullanımının yararları ve kullanım alanları
nelerdir? [37,42]
1. PET ajanları kısa yarılanma ömürleri nedeniyle
pratik avantajlar sağlar. Hastanın radyasyon dozunun
düşük olması, miyokard kan akımı ölçümünde aynı
hastanın aynı çekimde tekrarlanabilirliği bunlar arasında sayılır.
122
4. PET radyoaktif ajanlarının kısa yarı ömürlü olması sayesinde iyi görüntü kalitesi için daha düşük dozda
radyasyona maruz kalmaları sağlanarak hastalara yeterli miktarda radyoaktif madde enjeksiyonu yapılabilmekte ve son yıllarda yapılan çalışmalarda pediatrik
popülasyonda bunun yararlı olduğu bildirilmektedir.
5. Koroner kalp hastalıklarındaki en önemli hedef
hastalığın erken tespit edilmesi ve hastanın erkenden
diyet, glisemik kontrol, yaşam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi yöntemlerine başlamasıdır. Hastalığın
erken evrede tespiti, prognoz değerlendirmesi ve diyet,
yaşam şekli değişikliği ve antilipid tedavinin takibinde
PET görüntülemenin yararlı olduğu gösterilmiştir.
6. PET’in en önemli avantajı bölgesel kantitatif değerlendirme yapabilmesi, koroner akım rezervini ve reaktif hiperemiyi gösterebilmesidir. Koroner anjiyografi
ile tayin edilemeyen darlıklarda da miyokard perfüzyon
bozuklukları oluşabilmekte, koroner arteriyografide
gösterilen darlıklar klinik ve fizyolojik parametreler
(koroner kan akımı rezervi, reaktif hiperemi) ile her zaman uyumlu olmamaktadır. Bazal ve hiperemik miyokard kan akımı (MKA) ölçümleri koroner vazodilatör rezervini (CVR; coronary vasodilator reserv) hesaplamamıza yarar. Şöyle ki:
CVR= MKAhiperemi/MKAbazal
CVR endotelyal fonksiyon ve vasküler düz kas relaksasyonunun göstergesi olarak önemli bir parametredir.
PET ile CVR ölçümlerinin yapılması farmakolojik uygulamaların etkisini (örn. alfa ve beta blokaj, kan lipid düzeyinin azaltılması) ve kardiyovasküler durumu takip etmekte, çoklu damar hastalıklarında hastalığın şiddetini
tayin etmede, erken fonksiyonel damar problemini göstermede, hastalık bölgesinde kollaterallerin durumunu
saptamada, endotel disfonksiyonunu değerlendirmede,
üç damar hastalığında miyokard bölgelerinde rutin stresistirahat MPS görüntülerinde maskelenmiş açığa çıkmayan dengelenmiş iskemi durumu mevcutsa kullanılabilir.
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
KARD‹YAK GATED GÖRÜNTÜLEME
Nükleer kardiyolojide kardiyak siklusun belli zaman
aralıklarına karşılık gelen görüntülerinin toplam 8 ya
da 16 projeksiyon kümesi (GATE) halinde toplanarak
kaydedilmesi tekniğine GATED görüntüleme adı verilir.
Kardiyak GATED görüntülemede EKG’de her bir R-R
aralığı toplam 8 ya da 16 parçaya ayrılarak her bir zaman aralığına karşılık gelen miyokard görüntüsü o zamana karşılık gelen projeksiyon kümesine kaydedilir.
Böylece, görüntülemeye zaman boyutu eklenerek, periyodik kasılma hareketi yapan kalbin kontraksiyonunun
görüntülenmesi sağlanır. GATED görüntüleme temel
olarak radyonüklid ventrikülografi veya diğer adıyla
multigated analiz (MUGA) ve GATED miyokard perfüzyon görüntüleme olarak iki farklı teknikte uygulanır.
Radyonüklid ventrikülografi (MUGA)
Radyonüklid ventrikülografi yönteminde amaç eritrositlerin radyoaktif olarak işaretlenmesi sonucu kalp
boşluklarının görüntülenmesidir. Eritrositler Tc-99m
perteknetat ile işaretlenerek vücutta kan havuzu kompartımanında denge fazına gelir. Kalp boşluklarını homojen şekilde dolduran Tc-99m işaretli eritrositler sayesinde sağ ve sol ventrikül ve atriyal kavitelerin görüntülenmesi sağlanır. Bu görüntüleme GATED tekniği kullanılarak yapıldığında kardiyak siklusun belli zaman aralığına karşılık gelen kalp boşluklarının görüntüleri
EKG’de belirlenen 8 ya da 16 adet zaman aralıklarının
uygun olan bölümüne kaydedilir. Bu sayede, kardiyak
siklusun değişik zaman aralıklarında miyokard kontraksiyonuna bağlı olarak kardiyak boşluklardaki hacim değişiklikleri zamana karşı görüntülenmiş olur.
Radyonüklid ventrikülografi yöntemi ile kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonu değerlendirilir. GATED
görüntüleme tekniği yardımıyla, kalp boşluklarının zamana karşı dolup boşalmaları görüntülendiğinden,
özellikle “sine” formatında akan görüntüler incelenerek sol ve sağ ventrikül ve atriyumlarda hacim değişiklikleriyle birlikte hipokinezi, akinezi ya da diskinezi
görsel olarak kolaylıkla saptanabilir. Görsel değerlendirmenin yanı sıra, semikantitatif analiz yapılarak radyonüklid ventrikülografi ile global ve bölgesel sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu başta olmak üzere sistolik ve
diyastolik disfonksiyonu belirleyen pek çok parametre
(maksimum dolum zamanı, maksimum dolum hızı vb.)
hesaplanabilir.
Radyonüklid ventrikülografi planar ya da SPECT
olarak iki farklı şekilde uygulanabilir. Her iki yöntemde
de ilk aşama hastanın eritrositlerinin in vivo/in vitro ya
da modifiye in vitro metodlardan herhangi biri ile işaretlenmesidir. Rutin uygulamada bu amaç için en çok
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
in vivo işaretleme metodu tercih edilir. Bu metoda göre, hastaya ilk önce Tc-99m perteknetatın eritrositlere
bağlanmasını sağlayan indirgeyici ajan olarak 2-3 mg
kalay pirofosfat intravenöz enjekte edilir. Enjeksiyondan 15 dakika sonra 20-25 mCi dozunda Tc-99m perteknetat intravenöz enjekte edilerek, hastanın vücudunda eritrositlerin Tc-99m perteknetatla işaretlenmesi
sağlanır. Homojen denge fazı dağılımı sağlanması için
en azından 10 dakika beklendikten sonra görüntülemeye başlanabilir.
Radyonüklid ventrikülografi stres ve daha yaygın
olarak istirahat sırasında yapılabilir. Fiziksel efor sırasında oluşacak göğüs duvarı hareketinden dolayı koşu
bandı yerine bisiklet egzersiz testi veya farmakolojik
stres ajanları daha çok tercih edilir [43].
Planar GATED görüntülemede sol anterior oblik
(LAO), anterior ve sol lateral projeksiyonlardan görüntüler alınır. Özellikle LAO projeksiyon görüntülemesi
septumun en iyi görüldüğü açıdan alınarak sağ ve sol
ventrikül boşluklarının ve atriyal boşlukların birbirinden ayrı olarak değerlendirilmesini sağlar. Bu sayede
kalbin sistolik ve diyastolik fonksiyonları incelenerek,
semikantitatif analiz yapılarak da ejeksiyon fraksiyonu
başta olmak üzere pek çok parametre hesaplanabilir.
Radyonüklid ventrikülografide SPECT görüntüleme
alınmasının avantajı kalbin üç planda alınan kesitsel
görüntüleri ile kontraksiyonunun daha ayrıntılı olarak
değerlendirilmesini sağlamasıdır. Kalbin kasılma fonksiyonu kesitsel olaral vizüel değerlendirilip, planar yöntemde olduğu gibi semikantitatif analiz de yapılabilir.
Radyonüklid ventrikülografinin başlıca endikasyonları:
1. Kardiyotoksisite araştırılması: Doksorubisin (adriamisin) kemoterapisi verilen hastalarda sol ventrikül
sistolik fonksiyonunda global azalma ile karakterize
kardiyotoksisite gelişme riski bulunmaktadır. Doksorubisin kardiyotoksisitesi doza bağımlı olup, 500
mg/m2’yi geçen dozlarda görülme riski artmaktadır. Bu
nedenle yüksek doz kemoterapi verilmesi planlanan
hastalarda tedavi öncesi (bazal) ve tedavinin değişik basamaklarında radyonüklid ventrikülografi yapılarak sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyon değerlerinin takip edilmesi önerilmektedir [44].
2. Kardiyomiyopatiler: İdiyopatik dilate, hipertrofik
ve restriktif kardiyomiyopatilerin ayırıcı tanılarının yapılmasında radyonüklid ventrikülografi çalışması sistolik ve diyastolik disfonksiyon saptanmasını sağlayarak
tamamlayıcı tetkik olarak tercih edilmektedir [45].
3. Valvüler kalp hastalıkları: Sol ventrikül boyutu ve
ejeksiyon fonksiyonunun seri takibi için ekokardiyografiye ek olarak kullanılabilmektedir [46].
123
Lay Ergün ve Bozkurt
4. İskemik kalp hastalıkları: Sol ventrikül fonksiyonundaki bozulmanın özellikle prognozla olan ilişkisinin belirlenmesi amacıyla kullanılabilirse de bu amaç
için daha yaygın olarak GATED miyokard perfüzyon
görüntüleme tekniği tercih edilmektedir [47].
5. Dispneik veya konjestif kalp yetmezlikli hastaların
değerlendirilmesi: Radyonüklid ventrikülografi dispnenin kardiyak-kardiyak dışı sebeplerinin ayırt edilmesinde diğer yöntemlere tamamlayıcı tetkik olarak kullanılabilir. Son yıllarda konjestif kalp yetmezliğinin önemli bir nedeni olarak diyastolik disfonksiyon gösterilmektedir. Bu yöntemle, konjestif kalp yetmezlikli hastalarda sistolik diyastolik disfonksiyon ayırıcı tanısının
yapılması mümkün olmaktadır [48].
GATED miyokard perfüzyon sintigrafisi
GATED miyokard perfüzyon sintigrafisi, radyonüklid ventrikülografide olduğu gibi, kardiyak siklusun belli zaman aralıklarına bölünmesi ve her bir zaman aralığına karşılık gelen görüntünün farklı projeksiyon kümesine kaydedilerek işlemlenmesi sonucu kalp kontraksiyonlarının görüntülenmesini sağlar. Radyonüklid
ventrikülografiden farkı perfüzyon ajanları kullanılarak
kalp boşluklarının değil, miyokard duvarlarının görüntülenmesidir.
Günümüzde en çok tercih edilen miyokard perfüzyon sintigrafisi ajanları Tc-99m MIBI ve Talyum 201’dir.
Her iki radyofarmasötik kullanılarak GATED miyokard
perfüzyon sintigrafisi uygulanması mümkün olmakla
birlikte, GATED çalışmalarda Tc-99m MIBI’nın Talyum
201’e üstünlükleri bulunmaktadır. Tc-99m MIBI gama
kameralar için uygun foton enerjisi ve nispeten kısa yarı ömrü nedeniyle Talyum 201’e göre daha yüksek dozda uygulandığı için çok daha fazla sayıma sahip görüntüler elde edilmesi mümkün olmaktadır. Bu nedenle,
özellikle sayım istatistiğinin görüntü kalitesi üzerine etkisinin fazla olduğu kilolu hastalarda GATED perfüzyon görüntülemede Tc-99m MIBI daha fazla tercih edilmektedir.
GATED miyokard perfüzyon sintigrafisi ile sol ventrikül miyokard duvarlarının kalınlaşmaları ve hareketleri global ve bölgesel olarak değerlendirilmektedir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi rutin olarak SPECT tekniğiyle görüntülendiği için, sol ventrikülün anterior, lateral ve inferior duvarları ile apeks ve septumun hem
stres hem de istirahat döneminde duvar hareketleri ve
kalınlaşmaları üç planda alınan (kısa eksen, vertikal
uzun eksen ve horizontal uzun eksen) kesitsel görüntüler üzerinden görsel olarak değerlendirilir. Görsel değerlendirmeye ek olarak, semikantitatif analiz uygulanarak
global ve bölgesel sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu,
124
sistol-sonu ve diyastol-sonu hacimler gibi bazı parametreler hesaplanabilmektedir.
Ayrıca, üç boyutlu rekonstrüksiyon yazılımları kullanılarak miyokard perfüzyon görüntüleri işlemlenmekte ve miyokard perfüzyonu ve GATED çalışmadan
elde edilen kontraksiyon görüntüleri birleştirilerek, segmental perfüzyon ve karşılık gelen duvar hareketleri üçboyutlu ve hareketli olarak incelenebilmektedir.
GATED miyokard perfüzyon çalışması ile miyokard
iskemisine eşlik eden hipokinezi, miyokard infarktüsü
bölgesinde akinezi veya anevrizmal genişleme bölgesinde diskineziler kolaylıkla tanınabilmektedir [49].
“FIRST PASS” GÖRÜNTÜLEME
Bu yöntemle radyoaktivitenin santral dolaşımdan
büyük vasküler yapılara ve kalp boşluklarına ilk geçişi
görüntülenerek, kalbin ve büyük damarların konjenital
anomalileri, şantlar ve kalbin özellikle de sağ ventrikülün kasılma fonksiyonundaki bozuklukların değerlendirilmesi mümkün olmaktadır. Bu amaca uygun olarak,
radyoaktivitenin antekübital veya tercihan eksternal juguler venden düşük hacimde ve çok iyi bir bolus enjeksiyonla verilmesini takiben saniyede 16-30 frame gibi
yüksek hızda görüntüler alınır. Görüntüleme radyonüklid ventrikülografide olduğu gibi EKG GATED olarak da
yapılabilir. “First pass” görüntülemede aynı seansta radyonüklid ventrikülografi uygulanmayacaksa eritrosit işaretlenmesine gerek yoktur, doğrudan Tc-99m perteknetat, Tc-99m DTPA gibi ajanlarla ya da Tc-99m MIBI perfüzyon ajanı kullanılarak uygulanabilir. Görüntülemede
atriyumlarla büyük damarların en iyi ayırt edilebildiği
projeksiyon olan sağ anterior oblik projeksiyon seçilir.
Başlıca endikasyonları [50]:
1. Bilinen veya şüphe edilen koroner arter hastalığı:
Atım fonksiyonuyla ilgili bilgi sağlayabilir.
2. Valvüler kalp hastalıkları: Yetmezliğin ciddiyeti
hakkında bilgi sağlar.
3. Konjenital kalp hastalıkları: Özellikle soldan sağa
şantların tesbiti ve kantitatif analizini sağlar.
“First pass” görüntülemenin en büyük dezavantajı
sayım istatistiğinin çok düşük olmasına bağlı olarak rutin gama kameralarda her zaman yeterli veri sağlayamamasıdır. Bu nedenle “first pass” çalışma için özel olarak multikristal kameralar üretilmesine rağmen yaygın
kullanım alanları yoktur.
M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ GÖRÜNTÜLEMES‹
Miyokard infarktüsü görüntülemede ilk kullanılan
ajan Tc-99m pirofosfattır. Hücre ölümüyle birlikte hücre içine yoğun kalsiyum girişi sonucu oluşan kalsiyum
mikrokristallerine Tc-99m pirofosfat bağlanması sonuHACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
cu infarkte olmuş miyokard alanı görüntülenebilmektedir. Tetkikin duyarlılığı Q-dalgalı transmural miyokard infarktüsünde yaklaşık %95 olmakla birlikte subendokardiyal miyokard infarktüsü saptanmasında duyarlılık azalmaktadır. Planar görüntülemelere ek olarak
SPECT görüntüleme yapılması duyarlılığı artırmaktadır.
Miyokard infarktüsü görüntülemede Tc-99m pirofosfattan sonra kullanıma giren radyofarmasötikler In111 ya da Tc-99m ile işaretli antimiyozin antikorları ile
Tc-99m glukarik asittir. Her iki radyofarmasötik de miyokard infarktüsü tanısının görece güç olduğu EKG’de
sol dal bloğu gibi ileti bozuklukları bulunduğunda ya
da sağ ventrikül infarktı tanısının doğrulanmasında tamamlayıcı yöntem olarak tercih edilebilir. Ancak görüntüleme için 24-48 saate gereksinim olması ve tutulumun aylarca devam etmesi nedeniyle önceden geçirilmiş infarktlarla ayırım güçlüğü bu görüntüleme yönteminin başlıca sınırlılıklarıdır [51,52].
KARD‹YAK ‹NNERVASYON GÖRÜNTÜLENMES‹
Zengin innervasyona sahip bir organ olan kalpte,
noradrenalin benzeri bir radyofarmasötik olan I (iyot)123 işaretli metaiyodobenzilguanidin (MIBG) kullanılarak sempatik innervasyon görüntülenebilmektedir. Diabetes mellitusa bağlı denervasyon ya da miyokard infarktüsü sonrası kardiyak MIBG tutulumunda azalma
görülmektedir. Ayrıca, bazı kardiyomiyopati durumlarında da radyofarmasötiğin azaldığı bildirilmiştir. Kardiyak innervasyon görüntüleme daha çok deneysel
amaçlı kullanılmakla birlikte klinik olarak belirlenen
başlıca endikasyonları kardiyak transplantasyon sonrası reinnervasyonun değerlendirilmesi ve dilate kardiyomiyopatili hastalarda prognozun belirlenmesidir [53].
KARD‹YAK YA⁄ AS‹D‹ METABOL‹ZMASI
GÖRÜNTÜLEMES‹
Kalp aerobik şartlarda metabolik gereksiniminin çoğunluğunu yağ asitlerinden karşılamaktadır. Radyoaktif
işaretli yağ asitleri kullanılarak miyokardın aerobik metabolizması görüntülenebilmektedir.
Bu amaç için tasarlanmış SPECT ajanı I-123 işaretli
beta-metil-p-iyodofenildekanoik asit (BMIPP)’tir. Miyokard iskemisi varlığında Talyum 201’de olduğu gibi I123 BMIPP miyokard tutulumunun azaldığı fakat Talyum 201’den farklı olarak anstabil anjina veya “stunning” gibi durumlarda perfüzyon yeniden düzelse de
yağ asidi metabolizma bozukluğunun devam ettiğini
doğrudan gösterebildiği bildirilmiştir.
Bu ajanın yanı sıra C (karbon)-11 işaretli palmitik
asit ve C-11 işaretli asetat kullanılarak kardiyak PET görüntüleme ile miyokardın yağ asidi metabolizmasındaki bozukluklar gösterilmektedir [54].
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
Kardiyak yağ asidi metabolizması görüntüleme henüz rutin kullanıma girmemiş olup, deneysel çalışmalarda kullanılmaktadır.
SONUÇ
En sık kullanılan kardiyak nükleer tıp uygulamalarından olan Talyum 201 ve Tc-99m MIBI miyokard perfüzyon sintigrafileri koroner arter hastalığının tanısında, risk değerlendirmesinde, hastalık takibi ve prognoz
belirlemede önemli role sahiptir. Farklı protokollerde
uygulanan miyokard canlılığı çalışmaları sayesinde
hastalığın seyrini değiştirebilecek önemli klinik kararların verilmesi mümkün olmaktadır. PET miyokard perfüzyon çalışmaları daha iyi bir görüntü kalitesi, daha
kısa tetkik süresi gibi avantajların yanı sıra miyokard
perfüzyonunun kantitasyonunun yapılmasını sağlamakta ve böylelikle koroner arter rezervi ve endotel
fonksiyonu gibi pek çok alanda önemli bilgiler vermektedir. Miyokard perfüzyonunun yanı sıra radyonüklid
ventrikülografi ve “GATED” perfüzyon çalışmaları ile
kalbin kontraktil fonksiyonunun değerlendirilmesi
mümkün olmaktadır. Henüz yaygın kullanım alanı olmamakla birlikte, miyokard innervasyonu ve yağ asidi
metabolizması görüntülemeleri de gelecek için ümit veren nükleer kardiyolojik uygulamalar arasında bulunmaktadır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Hachamovitch R, Berman DS. The use of nuclear cardiology in clinical decision making. Semin Nucl Med 2005;
35:62-72.
Williams KA. Clinical applications of myocardial perfusion
imaging. In: Henkin RE, Boles MA, Dillehay CL, Halama JR,
Karesh SM, Wagner RH, Zimmer AM (eds). Nuclear medicine. St. Louis: Mosby, 1996; 696-733.
Travin MI, Cheng DW. Myocardial perfusion imaging as a
prognostic tool. In: Freeman LM (ed). Nuclear medicine annual 2000. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins,
2000; 173-209.
Cardiovascular system. In: Thrall JH, Ziessman HA (eds).
Nuclear Medicine the Requisites. St. Louis: Mosby, 55-91.
Ergün EL, Caglar M, Bozkurt MF, Ergün H. 99mTc sestamibi myocardial perfusion scintigraphy with the novel use of
metamizol for the detection of perfusion reversibility. Eur J
Nucl Med Mol Imaging 2008; 35:1530-6.
Ergün EL. Can metamizol play a role in nuclear medicine
practice? Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36:1191-2.
Wackers FJTH. Myocardial perfusion imaging. In: Sandler
M, Coleman RE, Patton JA, Wackers, FJTH, Gottschalk A
(eds). Diagnostic nuclear medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003; 274-317.
Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV,
Berman DS. ACC/AHA/ASNC Guidelines for the Clinical
Use of Cardiac Radionuclide Imaging-Executive Summary
A Report of the American College of Cardiology/American
125
Lay Ergün ve Bozkurt
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
126
Heart Association Task Force on Practice Guidelines
(ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging).
J Am Coll Cardiol 2003; 42:1318-33.
Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT, Duvernoy
WF, Froelicher VF, et al. ACC/AHA guidelines for exercise
testing. J Am Coll Cardiol 1997; 30:260-311.
Biritish Cardiac Society Guidelines and Medical Practice
Committeand Royal College of Physicians Clinical Effectiveness and Evaluation Unit. Guidelines for the Management of Patients with acute Coronary Syndromes without
Persistent ECG Segment Elevation. Heart 2001; 85:133-42.
Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin
MD, Hochman JS, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non ST segment elevation myocardial infarction. A report of the American College of the Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines. J Am Coll Cardiol
2000; 36:970-1062.
Gordon L, Hendrix GH. The use of pharmacological agents
in myocardial perfusion imaging. In: Freeman LM (ed).
Nuclear medicine annual 1994. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins, 1994; 121-40.
Kiat H, Iskandrian AS, Villegas BJ, Starling MR, Berman DS.
Arbutamine stress thallium-201 single-photon emission
computed tomography using a computerized closed-loop
delivery system. Multicenter trial for evaluation of safety
and diagnostic accuracy. The International Arbutamine
Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26:1159-67.
Buhr C, Gössl M, Erbel R, Eggebrecht H. Regadenoson in
the detection of coronary artery disease. Vasc Health Risk
Manag 2008; 4:337-40.
Ergün EL, Caner B, Atalar E, Karanfil A, Tokgözoğlu L. Paradoxical hypotension during dobutamine infusion for myocardial perfusion scintigraphy. Nuklearmedizin 1998;
37:268-71.
Kubo S, Tadamura E, Toyoda H, Mamede M, Yamamuro M,
Magata Y, et al. Effect of caffeine intake on myocardial
hyperemic flow induced by adenosine triphosphate and
dipyridamole J Nucl Med 2004; 45:730-8.
Rossen JD, Quillen JE, Lopez AG, Stenberg RG, Talman CL,
Winniford MD. Comparison of coronary vasodilation with
intravenous dipyridamole and adenosine. J Am Coll Cardiol 1991; 18:485-91.
Nishimura S, Mahmarian JJ, Boyce TM, Verani MS. Equivalence between adenosine and exercise thallium-201 myocardial tomography: a multicenter, prospective crossover
trial. J Am Coll Cardiol 1992; 20:265-75.
Fredholm BB, Persson CG. Xanthine derivatives and adenosine receptor antagonists. Eur J Pharmacol 1981; 81:673-6.
Atkins, HL, Budinger TF, Lebowitz E. Thallium-201 for medical use-Part 3: human distribution and physicial imaging
properties. J Nucl Med 1977; 18:133-40.
McKillop JH. Thallium 201 scintigraphy. West J Med 1980;
133:26-43.
Beller GA, Watson DD. Physiological basis of myocardial
perfusion imaging with the technetium 99m agents. Semin
Nucl Med 1991; 21:173-81.
Cardiovascular imaging. In: Palmer EL, Scott JA, Strauss
HW (eds). Practical nuclear medicine. Philadelphia: WB Saunders Company, 1992; 71-119.
24. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, Bateman TM, Messer JV,
Berman DS, et al; American College of Cardiology; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines;
American Society for Nuclear Cardiology. ACC/AHA/ASNC
guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging-executive summary: a report of the American College
of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise
the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging). Circulation 2003; 108:1404-18.
25. Travin MI, Bergmann SR. Assessment of myocardial viability. Semin Nucl Med 2005; 35:2-16.
26. Bonow OB. Assessment of myocardial viability. In: Sandler
M, Coleman RE, Patton JA, Wackers FJTH, Gottschalk A
(eds). Diagnostic nuclear medicine. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2003; 320-32.
27. Dilsizian V, Bonow RO. Current diagnostic techniques of
assessing myocardial viability in patients with hibernating
and stunned myocardium. Circulation 1993; 87:1-20.
28. Camici PG, Wijns W, Borgers M, De Silva R, Ferrari R, Knuuti J, et al. Pathophysiological mechanisms of chronic reversible left ventricular dysfunction due to coronary artery
disease (hibernating myocardium). Circulation 1997;
96:3205-14.
29. Pohost GM, Zir LM, Moore RH, McKusick KA, Guiney TE,
Beller GA. Differentiation of transiently ischemic from infarcted myocardium by serial imaging after a single dose of
thallium-201. Circulation 1977; 55:294-302.
30. Gutman J, Berman DS, Freeman M, Rozanski A, Maddahi J,
Waxman A, et al. Time to completed redistribution of thallium-201 in exercise myocardial scintigraphy: relationship
to the degree of coronary artery stenosis. Am Heart J 1983;
106:989-95.
31. Dilsizian V, Rocco TP, Freedman NM, Leon MB, Bonow RO.
Enhanced detection of ischemic but viable myocardium by
the reinjection of thallium after stress-redistribution imaging. N Engl J Med 1990; 323:141-6.
32. Brown BG, Bolson E, Petersen RB, Pierce CD, Dodge HT.
The mechanisms of nitroglycerin action: stenosis vasodilatation as a major component of the drug response. Circulation 1981; 64:1089-97.
33. Ergün H, Ayhan IH, Tulunay FC. Pharmacological characterization of metamizol-induced relaxation in phenylephrine-precontracted rabbit thoracic aorta smooth muscle. Gen
Pharmacol 1999; 33:237-41.
34. Ergün H, Bağdatoğlu C, Uğur HC, Temiz C, Attar A, Egemen
N, et al. The vasorelaxant effect of dipyrone on an experimental cerebral vasospasm model in rabbits. Neurol Res
2000; 22:815-8.
35. Ergun H, Cilingir MG, Apaydin I, Erçöçen AR, Tulunay FC.
The effect of dipyrone on survival of skin flaps. Scand J
Plast Reconstr Surg Hand Surg 2001; 35:19-22.
36. Ergün EL, Aksoy T, Ergün H. Effect of metamizol induction
on Thallium-201 myocardial perfusion scintigraphy for the
detection perfusion reversibility. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2009; 36(Suppl 2):S318.
37. Ergün EL. Pozitron emisyon tomografisi. Ergün EL, Aras T
(editörler). Nükleer tıp. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Yayınları, 2007; 80-109.
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
Kardiyak nükleer t›p çal›flmalar›
38. Brunken RC, Mody FV, Hawkins RA, et al. Positron emission tomography detects metabolic viability in myocardium
with persistent 24-hour single-photon emission computed
tomography 201Tl defects. Circulation 1992; 86:1357-69.
39. Rohatgi R, Epstein S, Henriquez J, Ababneh AA, Hickey KT,
Pinsky D, et al. Utility of positron emission tomography in
predicting cardiac events and survival in patients with coronary artery disease and severe left ventricular dysfunction. Am J Cardiol 2001; 87:1096-9.
40. González P, Massardo T, Coll C, Humeres P, Sierralta P, Jofré MJ, et al. The predictive value of 201Tl rest-redistribution and 18F-fluorodeoxyglucose SPECT for wall motion recovery after recent reperfused myocardial infarction. Ann
Nucl Med 2004; 18:97-103.
41. Di Carli MF, Asgarzadie F, Schelbert HR, Brunken RC, Laks
H, Phelps ME, et al. Quantitative relation between myocardial viability and improvement in heart failure symptoms
after revascularization in patients with ischemic cardiomyopathy. Circulation 1995; 92:3436-44.
42. Machac J. Cardiac positron emission tomography imaging.
Semin Nucl Med 2005; 35:17-36.
43. Potts JM, Borges-Neto S, Smith LR, Jones RH. Comparison
of bicycle and treadmill radionuclide angiocardiography. J
Nucl Med 1991; 32:1918-22.
44. Choi BW, Berger HJ, Schwartz PE, Alexander J, Wackers FJ,
Gottschalk A, et al. Serial radionuclide assessment of doxorubicin cardiotoxicity in cancer patients with abnormal baseline resting left ventricular performance. Am Heart J
1983; 106:638-43.
45. Aroney CN, Ruddy TD, Dighero H, Fifer MA, Boucher CA,
Palacios IF. Differentiation of restrictive cardiomyopathy
from pericardial constriction: assessment of diastolic function by radionuclide angiography. J Am Coll Cardiol 1989;
13:1007-14.
46. Crawford MH, Souchek J, Oprian CA. Determinants of survival and left ventricular performance after mitral valve
replacement. Circulation 1990; 81:1173-81.
Cilt 41 • Say› 2 • 2010
47. Lee KL, Pryor DB, Pieper KS, Harrell FE Jr, Califf RM, Mark
DB, et al. Prognostic value of radionuclide angiography in
medically treated patients with coronary artery disease. A
comparison with clinical and catheterization variables. Circulation 1990; 82:1705-17.
48. Soufer R, Wohlgelernter D, Vita NA, Amuchestegui M, Sostman HD, Berger HJ, et al. Intact systolic left ventricular
function in clinical congestive heart failure. Am J Cardiol
1985; 55:1032-6.
49. Chua T, Yin LC, Thiang TH, Choo TB, Ping DZ, Leng LY. Accuracy of the automated assessment of left ventricular
function with gated perfusion SPECT in the presence of
perfusion defects and left ventricular dysfunction: correlation with equilibrium radionuclide ventriculography and
echocardiography. J Nucl Cardiol 2000; 7:301-11.
50. Akıncıoğlu Ç, Atasever T, Caner B, Çapa Kaya G, Kıraç S,
Ünlü M, et al. Nükleer Kardiyoloji Uygulama Kılavuzu: Türkiye Nükleer Tıp Derneği Kardiyoloji Çalışma Grubu. Turk
J Nucl Med 2001; 10(Suppl):S41-S56.
51. Beller GA, Khaw BA, Haber E, Smith TW. Localization of radiolabeled cardiac myosin-specific antibody in myocardial
infarcts. Comparison with technetium-99m stannous
pyrophosphate. Circulation 1977; 55:74-8.
52. Narula J, Petrov A, Pak KY, Lister BC, Khaw BA. Very early
noninvasive detection of acute experimental nonreperfused myocardial infarction with 99mTc-labeled glucarate.
Circulation1997; 95:1577-84.
53. Merlet P, Pouillart F, Dubois-Randé JL, Delahaye N, Fumey
R, Castaigne A, et al. Sympathetic nerve alterations assessed
with 123I-MIBG in the failing human heart. J Nucl Med
1999; 40:224-31.
54. Gropler RJ. PET measurement of myocardial metabolism.
In: Di Carli MF, Lipton MJ (eds). Cardiac PET and PET/CT
Imaging. New York: Springer, 2007: 227-49.
127