Kök Hücre Nakli ve Febril Nötropeni Dr. Evren ÖZDEMİR Hacettepe

Kök Hücre Nakli ve
Febril Nötropeni
Dr. Evren ÖZDEMİR
Hacettepe Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü
KİT Ünitesi
Ankara, 25.02.2007
Otolog Kök Hücre Nakli
L L
L L
O O
O O
L L
X
L
S
 
Salvage KT
HD-KT
OKİT
NHL
HD
MM
Germ Cell
AML
Otolog Kök
Hücre
Kolleksiyonu
O O
O O
Kriyopreservasyon
Aplazik dönem
Risk faktörleri:
-- Uzun süreli ve ağır nötropeni
-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması
-- mukozit (oro-farengeal, gis florası)
-- santral venöz kateter (cilt florası)
En sık enfeksiyon nedenleri:
-- Bakteremi
-- Kandida
-- HSV-1
-- Aspergillus
Allojeneik Kök Hücre Nakli
AML
MDS
KML
ALL
KLL
MPD
SAA
NHL
HD
MM
Solid Tm
Herediter
DD
DD
D D
Hazırlık rejimi
KT/TBI
± DLI
HSCT
HL
LHH
D D
LH
H
D D
D D
D
Hasta
Miks veya Tam
Kimerizm
Tam Kimerizm
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları
Faz I: Engrafman öncesi (post-tx 0-30. gün)
Risk faktörleri:
-- Uzun süreli ve ağır nötropeni
-- Mukokütanöz bariyerlerin bozulması
-- mukozit (oro-farengeal, gis florası)
-- vasküler kateterler (cilt florası)
Olası enfeksiyon nedenleri:
-- Bakteremi
-- Kandida
-- HSV-1
-- Aspergillus
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları
Faz II: Engrafman sonrası (30-100. gün)
Risk faktörleri:
-- Hücresel immün yetmezlik
-- aGVHD
-- immünsupresyon (steroid)
Olası enfeksiyon nedenleri:
-- CMV
-- VZV
-- Aspergillus
-- PCP
Post-Allotx İmmün Yetmezlik Fazları
Faz III: Geç dönem (>100. gün)
Risk faktörleri:
-- Hücresel immün yetmezlik
-- Humoral immün yetmezlik
-- RES fonksiyonlarında bozulma
-- cGVHD
-- immünsupresyon (steroid)
Olası enfeksiyon nedenleri:
-- CMV
-- Mevsimsel virüsler
-- VZV
-- Kapsüllü bakteriler
-- Aspergillus
-- PCP
Kök Hücre Nakli ve
Febril Nötropeni
Dr. Evren ÖZDEMİR
Hacettepe Üniversitesi
Onkoloji Enstitüsü
KİT Ünitesi
Ankara, 25.02.2007
Vaka Sunumu
● 27 yaşında, erkek hasta, AML CR2
● Allojeneik SCT
-- HLA-tam uyumlu kardeş
-- GVHD profilaksisi: CsA + MTX
-- CMV serolojisi donor/alıcı: +/+
Vaka Sunumu
● Aplastik fazda febril nötropeni
-- Sefepim + Amikasin
-- Tüm kültürleri negatif
● +22 günde nötrofil engrafmanı
● +25. günde deri döküntüsü ve ishal
-- Akut GVHD grade II
-- Tedavi: Prednol 2 mg/kg
-- GVHD iyi cevap
● +35. günde aşağıdaki tedavi ile taburcu
-- CsA, steroid (1.5 mg/kg)
-- TMP-SMX fort 2x1 po, biw
-- po penisilin, po valasiklovir
Vaka Sunumu
● + 60. gün, subfebril ateş ile poliklinik kontrolü.
Başka semptomu yok.
● GVHD kontrol altında ve steroid dozu 20 mg/gün
● PA AC Grafisi: normal
● Laboratuvar:
-- CBC: normal sınırlarda
-- ALT: 5 x N, ALP: 2 x N, T. Bilirübin: 2 x N
-- Kreatinin: normal
-- CMV virüs yükü: 8600 kopya/ml
Şimdi ne yaparsınız?
A) Karaciğer biyopsisi
B) Steroid dozunu artırarak GVHD
tedavisi
C) CMV viremisinin pre-emptif
tedavisi
D) Hepsi
Vaka Sunumu
● Karaciğer biyopsisi: Akut KC GVHD,
CMV hepatiti bulgusu yok.
● Steroid dozu 1 mg/kg’a çıkıldı.
● CMV viremisi için preemptif tedavi
başlandı.
CMV viremisi için hangi tedaviyi ilk
seçenek olarak verirsiniz?
A) Valgansiklovir
B) IV Gansiklovir
C) Foscarnet
D) IV Asiklovir
E) Valasiklovir
Vaka Sunumu
● Post-tx 6. ay
-- GVHD tamamen geriledi
-- CsA ve steroid azaltılarak kesildi.
● Post-tx 8. ay
-- Yaygın kronik GVHD (cilt + KC)
-- CsA, steroid (1 mg/kg), po penisilin,
po valasiklovir başlandı.
14
Vaka Sunumu
● Post-tx 10. ay
-- Yüksek ateş ve öksürükle yatış.
-- CsA ve steroid (0.5 mg/kg) almakta.
-- Fizik muayenede;
-- Dispne (PO2: 60 mmHg)
-- Diffüz raller
-- Nörolojik semptom yok
-- Yeni aktif GVHD bulgusu yok
-- PA AC grafisi istendi
15
Muhtemel teşhis nedir?
A) Akciğer tüberkülozu
B) Pneumocystis carinii pnömonisi
C) Varisella zoster pnömonisi
D) Nocardia
E) Pulmoner aspergillosis
Vaka Sunumu
● Kan kültürleri: (-)
● CMV virüs yükü: (-)
● BAL sonuçları:
-- CMV (-)
-- Influenza (-)
-- RSV (-)
-- Aspergillus (-)
-- Legionella (-)
-- PCP (+)
Post-allotx 10. ayda diffüz interstisyel
pnömoni muhtemel nedenleri
● CMV
● PCP
● Mevsimsel virüsler (İnfluenza, RSV,
Parainfluenza, …)
● İdiopatik pnömoni (GVHD?)
Düşük olasılık:
-- Aspergillus
-- VZV
-- Mycobacteria
-- Nocardia
Allojeneik KİT sonrası fırsatçı enfeksiyonlar
Nötropeni
Mukozit
SV Kateter
Bakteremi
HSV-1
Kandida
D0
Hücresel immün yetmezlik
Hücresel ve humoral
immün yetmezlik
CMV
VZV
D30
D60
D100
Aspergillus
PCP
D/C
D15+
aGVHD
İmmünsupresyon (steroid)
Kapsüllü
bakteri
cGVHD
İmmünsupresyon
Otolog KİT - Profilaksi - MDACC
● Antibakteriyel
-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO
-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.
● Antifungal
-- Flukonazol 200 mg/gün IV/PO
● Pneumocystis carinii
-- TMP-SMX fort 2x1 po, yatış - D-2
-- ANC>1500 ve büyüme faktörleri kesildikten
sonra TMP-SMX fort 2x1 po, biw, 6ay
● Antiviral
-- Valasiklovir 500 mg/gün po, 1 ay
21
-- Ağır mukozit varsa; Asiklovir 5 mg/kg 3x1 iv
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC
● Antibakteriyel
-- Levofloksasin 500 mg/gün IV/PO
-- ANC>500 veya febril nötropenide kesilir.
● Antifungal (D100’e kadar)
-- Tam uyumlu kardeşten veya düşük risk:
-- Flukonazol 400 mg/gün IV/PO
-- MUD, Cord Blood, MM, Haplo., fungal
enfeksiyon öyküsü veya yüksek risk:
-- Voriconazole veya posaconazole
-- GVHD + steroid tedavisi
-- Caspofungin veya voriconazole veya
posaconazole
22
Allojeneik KİT - Profilaksi - MDACC
● Pneumocystis carinii
-- TMP-SMX fort tb 2x1 po, D-8 ile D-2 arası
-- Engrafman sonrası TMP-SMX fort 2x1 po,
biw, en az 6 ay
-- Sulfa. allerjik veya graft problemi:
Pentamidine 4 mg/kg iv infüzyon, q 21 gün
● Antiviral (D100’e kadar)
-- Mukozit düzelinceye kadar Asiklovir
5 mg/kg 3x1 iv, sonra valasiklovir
500 mg/gün po.
-- GVHD + steroid: Ganciclovir 5 mg/kg/gün iv
23
veya valgansiklovir 900 mg/gün po.
PCP profilaksisi - CDC tavsiyeleri
● Nakil sonrası 6. ay sonuna kadar tüm
allojeneik nakil hastaları
● 6. aydan sonra, GVHD aktif olduğu ve
steroid, CsA ve diğer immünosupresif
ilaçlar kullanıldığı sürece
Geç Enfeksiyonlar - Profilaksi - Özet
● Kronik GVHD ve immünosupresyon
(özellikle steroid) alan hastalarda profilaksi:
-- PCP: TMP-SMX
-- Kapsüllü bakteriler: penisilin
-- VZV/CMV: valasiklovir/valgansiklovir/gcv
-- Aspergillus: vorico./caspo./posaco.
25
Kök hücre nakli sonrası aşılama şeması
Aşı
Post-transplant dönem
DTaP veya Td
12., 14. ve 24. aylar
IPV
12., 14., ve 24. aylar
Hib
12., 14., ve 24. aylar
Hep B
12., 14., ve 24. aylar
Pnömokok
12. ve 24. aylar
İnaktif İnfluenza aşısı 6. aydan başlayarak, her yıl
MMR
24. ay, immünokompetan hasta