kalp yetersizliği hastalarında uyku kalitesi ile kalp yetersizliği

T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KALP YETERSİZLİĞİ HASTALARINDA UYKU KALİTESİ İLE
KALP YETERSİZLİĞİ PARAMETRELERİ ARASINDAKİ
İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
DR. Recep KURT
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
SİVAS
2015
T.C.
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
KARDİYOLOJİ ANABİLİM DALI
KALP YETERSİZLİĞİ HASTALARINDA UYKU KALİTESİ İLE
KALP YETERSİZLİĞİ PARAMETRELERİ ARASINDAKİ
İLİŞKİNİN İNCELENMESİ
DR. Recep KURT
UZMANLIK TEZİ
Olarak Hazırlanmıştır
Prof. Dr. Okan Onur TURGUT
Tez Danışmanı
SİVAS
2015
Bu tez, Cumhuriyet Üniversitesi Senatosu’nun 10/02/2010 tarih ve 2010/1-2 sayılı
kararı ile uygun görülen Tıpta Uzmanlık Tez Yazım Yönergesi’ne göre
hazırlanmıştır.
ONAY SAYFASI
Bu tez, Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tez Yazım Kurallarına uygun
olarak hazırlanmış ve jürimiz tarafından Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda uzmanlık
tezi olarak kabul edilmiştir.
İmza
Üye: Prof.Dr.Mehmet Birhan Yılmaz
Üye: Prof.Dr.Okan Onur Turgut
Üye: Doç.Dr.Mehmet Güngör Kaya
Bu tez, …../…../2015 tarih ve 2015/….. sayılı Yönetim Kurulu Kararı ile
belirlenen ve yukarıda imzaları bulunan jüri üyeleri tarafından kabul edilmiştir.
Prof.Dr.Okay Bulut
Tıp Fakültesi Dekanı
vi
TEŞEKKÜR
Bu çalışmanın planlanması, yürütülmesi ve sonuçlarının değerlendirilmesi
aşamalarında verdiği destek için tez danışmanım Sayın Prof. Dr. Okan Onur
TURGUT’a ve bölüm başkanımız Prof. Dr. Mehmet Birhan YILMAZ’a, bilgi ve
tecrübelerinden yararlandığım bölümümüzün tüm hocalarına, çalışmanın istatiksel
analizindeki katkılarından dolayı Sayın Yrd. Doç. Dr. Ali ZORLU’ya ve Sayın Yrd.
Doç. Dr. Ziynet ÇINAR’a, vaka toplama aşamasında ve anketlerin uygulanmasında
yardımcı olan Sayın Dr. Anıl ŞAHİN, değerli çalışma arkadaşlarıma, intern doktor
arkadaşlarıma, daima desteğini yanımda hissettiğim değerli eşim Burcu KUMTEPE
KURT’a ve aileme en içten duygularımla teşekkür ederim.
Dr. Recep KURT
Sivas, 2015
vii
ÖZET
Kalp Yetersizliği Hastalarında Uyku Kalitesi İle Kalp Yetersizliği Parametreleri
Arasındaki İlişkinin İncelenmesi
Recep Kurt, Kardiyoloji B.D. Sivas 2015, 88 sayfa
Kronik kalp yetersizliği olan hastalarda uyku problemleri yaygındır ve bu hastaların
sağlıklarının olduğu gibi günlük aktivitelerini de etkilemektedir. Bu çalışmanın
amacı hastanede yatan kalp yetersizliği olan hastalarda uyku kalitesinin
öngördürücülerini saptamaktır.
Çalışmaya 68 hasta (47 erkek, 21 kadın) dahil edildi. Bu hastalarla ilgili
demografik veriler alındı ve uyku kaliteleri değerlendirmek için Pittsburgh Uyku
Kalite İndeksi (PUKİ) ile kullanıldı.
Hastaların %77 si (n:53) kötü uyku kalitesi gözlendi. Global PUKİ skoru 2-20
arasında izlendi.
Uyku kalitesi ile istatiksel anlamlı değişkenler yaş(p:0.035), NT-pro BNP (p<
0.001), kalp yetersizliği süresi (p: 0.002), hastaneye yatış sayısı (p< 0.001), sol
ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (p: 0.028), hastanede kalma süresi (p<0.001), sodyum
seviyesi (p:0.006), kreatinin seviyesi (p:0.014), beden-kitle indeksi (p<0.001) and
E/e' oranı (p<0.001) olarak bulunmuştur. Stepwise lineer regresyon analizi
kullanıldığında uyku kalitesi ile ilgili dört öngördürücü ortaya çıkmıştır ve bunlar
NT-proBNP seviyesi, kreatinin level, hastanede yatış sayısı ve beden kitle indeksidir.
Anahtar kelimeler: kalp yetersizliği, uyku kalitesi
viii
ABSTRACT
Assesment Of Association With Sleep Quality And Parameters Of Heart
Failure İn Patients With Heart Failure
Recep Kurt, Department of Cardiology, Sivas 2015, 88 page
Sleep disorders are common among patients with chronic heart failure, and it can
have a significant effect on patients’ daily activities as well as their health. The
purpose of this study was to assess sleep quality and its predictors in hospitalized
patients with chronic HF.
68 patients (47 male and 21 female) with heart failure enrolled to the study.
These patients completed a demographic questionnaire, and their sleep quality was
measured using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).
Seventy-seven percent of patients (n = 53) reported poor sleep quality
(PSQI>5). The range of global PSQI scores was 2–20.
A significant relationship was found between PSQI scores and patients’ age
(p:0.035), NT-pro BNP (p< 0.001), duration of heart failure (p: 0.002), number of
hospitalizations (p< 0.001), left ventricular ejection fraction (p: 0.028), length of
stay in hospital (p<0.001), sodium level (p:0.006), creatinin level (p:0.014), bodymass index (p<0.001) and E/e' ratio (p<0.001). Four predictors of sleep quality were
identified using regression analyses with stepwise methods, and these are NTproBNP level, creatinin level, number of hospitalizations and body-mass index.
Keywords: heart failure, sleep quality
ix
İÇİNDEKİLER
TEŞEKKÜR .............................................................................................................. vi
ÖZET......................................................................................................................... vii
ABSTRACT ............................................................................................................. viii
İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... ix
KISALTMALAR ..................................................................................................... xii
ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................ xiii
TABLOLAR DİZİNİ .............................................................................................. xiv
1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1
2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 2
2.1. Kalp Yetersizliği Tanımı ................................................................................... 2
2.2. Kalp Yetersizliğinde Tanımlayıcı Terimler ...................................................... 2
2.2.1. Ejeksiyon Fraksiyonu Düşük ve Ejeksiyon Fraksiyonu Korunmuş
Kalp Yetersizliği ....................................................................................... 2
2.2.2. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği .............................................................. 3
2.2.3. Kalp Yetersizliği Tanısı ............................................................................. 3
2.3. Epidemiyoloji .................................................................................................... 4
2.4. Etiyoloji ............................................................................................................. 5
2.5. Kalp Yetersizliği Tanısı .................................................................................... 6
2.5.1.Belirti ve bulgular ....................................................................................... 6
2.5.3. Kalp Yetersizliği Tanısı Algoritması ....................................................... 12
2.6. Kalp Yetersizliği Prognozu ............................................................................. 12
2.7. Kalp Yetersizliği Tedavisi............................................................................... 14
2.8. Uyku ................................................................................................................ 15
2.8.1. Uyku Tanımı ............................................................................................ 15
2.8.2. Uykunun Fizyolojisi ................................................................................. 16
x
2.8.3. Uykunun Evreleri ..................................................................................... 17
2.8.3.1. Hızlı Göz Hareketlerinin Olmadığı Uyku (NREM) .......................... 17
2.8.3.2. Hızlı göz hareketli uyku (REM) ........................................................ 18
2.8.4. Uykunun fonksiyonları............................................................................. 19
2.8.5. Uykuyu etkileyen faktörler ...................................................................... 21
2.8.6. Uyku kalitesi ............................................................................................ 22
2.8.7. Uyku Bozuklukları ................................................................................... 22
2.8.7.1. Birincil Uyku Bozuklukları ............................................................... 23
2.8.7.1.1. Dissomnia .................................................................................... 23
2.8.7.1.2. Parasomnia ................................................................................... 25
2.8.7.1.3. Başka Ruhsal Bozukluklara Bağlı Uyku Bozuklukları ................ 25
2.8.7.1.4. Diğer Uyku Bozuklukları............................................................. 26
3. GEREÇ VE YÖNTEM ........................................................................................ 27
3.1. Çalışmanın Şekli ............................................................................................. 27
3.2. Olgu Seçimi ..................................................................................................... 27
3.3.Çalışmanın Amacı ............................................................................................ 28
3.4. Veri Toplama Araçları .................................................................................... 28
3.4.1. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve Değerlendirilmesi ............. 28
3.4.2. Ekokardiyografi........................................................................................ 31
3.4.3. Kan Testleri .............................................................................................. 31
3.4.4. Veri Toplama Araçlarının Uygulanması .................................................. 31
3.5. Verilerin Değerlendirilmesi ............................................................................ 31
4. BULGULAR ......................................................................................................... 32
4.1. Hastaların Temel Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması ............................... 32
4.2. Hastaların Kantitatif Klinik, Biyokimyasal ve Ekokardiyografik
Değişkenlerinin Karşılaştırılması................................................................. 33
4.3. Hastaların Uyku Kalitelerinin Değerlendirme Sonuçları ................................ 34
4.3.1. Hastaların Subjektif Uyku Kalitelerinin Cinsiyete Göre Dağılımı .......... 34
xi
4.3.2. Hastaların Yatağa Yatma-Uykuya Başlama Sürelerinin Cinsiyete
Göre Dağılımı.......................................................................................... 34
4.3.3. Hastaların Toplam Uyku Süresinin Cinsiyete Karşılaştırılması .............. 35
4.3.4. Hastaların Uyku Etkinliğinin Cinsiyete Göre Karşılaştırılması ............... 35
4.4. Uyku Kalitesinin Demografik Özellikler ve Komorbid Hastalıklarla
İlişkisinin İncelenmesi ................................................................................. 36
4.5. Kalp Yetersizliği Klinik Değişkenlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi................... 36
4.6. Kalp Yetersizliği Biyokimyasal Belirteçlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi ......... 36
4.7. Ekokardiyografik Değişkenlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi ............................. 37
4.8. Kötü Uyku Kalitesinin Öngördürücüleri ......................................................... 37
5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 39
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER ............................................................................ 49
7. KAYNAKÇA ........................................................................................................ 50
ÖZGEÇMİŞ .............................................................................................................. 67
YAYINLAR, BİLDİRİLER .................................................................................... 68
EK 1- Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ................................................... 70
xii
KISALTMALAR
ACE inh.
: Anjiyotensin Converting Enzim İnhibitörü
ARB
: Anjiyotensin Reseptör Blokörü
AKY
: Akut Kalp Yetersizliği
BNP
: Brain Natriüretik Peptid
CRP
: C-Reaktif Protein
CRT
: Cardiac Resencronization Treatment
DEF-KY
: Düşük Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği
EF
: Ejeksiyon Fraksiyonu
EKG
: Elektrokardiyografi
GFH
: Glomerular Filtrasyon Hızı
ICD
: Imlantable Cardiac Defibrilator
KBH
: Kronik Böbrek Hastalığı
KOAH
: Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
KY
: Kalp Yetersizliği
KEF-KY
: Korunmuş Ejeksiyon Fraksiyonlu Kalp Yetersizliği
MRA
: Mineralokortikoid Reseptör Antagonisti
MR-proANP
: Mid regional pro Atriyal Natriüretik Peptid
NREM
: Non-Rapid Eye Movement
NT-proBNP
: N terminal pro Brain Natriüretik Peptid
NYHA
: New York Heart Association
SA
: Sol atriyum
SV
: Sol ventrikül
PUKİ
: Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi
REM
: Rapid Eye Movement
xiii
ŞEKİLLER DİZİNİ
Şekil 2.1: Kalp yetersizliği tanısı algortiması ............................................................ 13
Şekil 3.1: Pitsburgh uygu kalitesi ölçeğinin değerlendirilmesi ................................. 30
Şekil 5.1: Kalp yetersizliğinde uyku problemleri patofizyolojisi .............................. 41
Şekil 5.2: Kalp yetersizliğinde uyku bozuklukları tipleri .......................................... 43
xiv
TABLOLAR DİZİNİ
Tablo 2.1: Semptomların ciddiyetini ve fiziksel aktiviteyi temel alan New York
Kalp Cemiyeti işlevsel sınıflaması ............................................................ 4
Tablo 2.2: Kalp kasının yapısı ya da hasarı temel alan ACC/AHA kalp
yetersizliği evreleri .................................................................................... 4
Tablo 2.3: Kalp yetersizliği etiyolojisi ........................................................................ 6
Tablo 2.4: Kalp yetersizliğinde belirti ve bulgular ..................................................... 7
Tablo 2.5: Kalp yetmezliğinde en yaygın EKG anormallikleri .................................. 8
Tablo 2.6: Kalp yetersizliği hastalarında genel ekorkardiyografik anormallikler .... 10
Tablo 2.7: Diyastolik işlevle ilgili parametreler ....................................................... 10
Tablo 2.8: Kapak işleviyle ilgili ve diğer anormallikler ........................................... 10
Tablo 2.9: Kalp yetersizliğinde yaygın laboratuar anormallikleri ............................ 11
Tablo 2.10: Kalp yetersizliğinde prognostik değişkenler.......................................... 14
Tablo 2.11: Uyku bozuklukları ................................................................................. 23
Tablo 4.1: Hastaların temel klinik özellikleri ........................................................... 32
Tablo 4.2: Klinik ve biyokimyasal parametreler ....................................................... 33
Tablo 4.3: Subjektif uyku kalitesi ............................................................................. 34
Tablo 4.4: Uykuya dalma süresi ................................................................................ 34
Tablo 4.5: Toplam uyku süresi.................................................................................. 35
Tablo 4.6: Uyku etkinliğinin cinsiyete göre karşılaştırılması ................................... 35
Tablo 4.7: PUKİ skoru ile ilişkili değişkenler .......................................................... 38
Tablo 4.8: Bağımlı değişken olarak PUKİ Skorunun çok değişkenli Lineer
Regresyon analizi .................................................................................. 38
1
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Kalp yetersizliği, hastanın semptomları, bulguları ve kalp yapısında ve
fonksiyonlarındaki bazı değişikliklerin değerlendirilmesiyle tanınan klinik bir
sendromdur. Kalp yetersizliği bulunan hastalarda dispne, ortopne, paroksismal
nokturnal dispne, iştahsızlık ve çarpıntı gibi özgül olmayan semptomlar mevcuttur.
Kalp yetersizliği hastalarında sık karşılaşılan problemlerden biri de uyku
problemleridir. Özellikle sodyum ve su tutulumunun artışıyla birlikte akciğer
konjesyonu sonucu, kalp yetersizliği olanların önemli bir grubunda uyuyamama,
uyku bölünmesi ve sık uyanma problemleri ile karşı karşıya kalmaktadır.
Uyku kalitesi, bireyin sağlık ve yaşam kalitesini doğrudan etkileyen bir
unsurdur. Kalp yetersizliği olan hastalarda uyku kalitesinin sağlıklı insanlara göre
daha kötü olduğunu bilmekteyiz. Çalışmamızın amacı kalp yetersizliği olan
hastalarda uyku kaliteleri ile mevcut kalp yetersizliği parametreleri arasındaki
muhtemel korelasyonu araştırmaktır.
2
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Kalp Yetersizliği Tanımı
Kalp yetersizliğinin birçok tanımı yapılmıştır (1). Basit olarak kalp
yetersizliği,
normal dolum basınçlarına rağmen, kalbin dokuların metabolik
ihtiyaçlarını karşılayacak ölçüde oksijen sunamamasına yol açan kardiyak yapısal
veya fonksiyonel bozukluk olarak tanımlanabilir (2).Kalp yetersizliği klinik olarak
kalpteki yapısal veya işlevsel bozukluktan kaynaklanan hastalarda tipik belirti (nefes
darlığı, halsizlik, ayak bileğinde şişme ve egzersiz toleransında azalma gibi) ve
bulguların(artmış juguler venöz basınç, akciğerde krepitan ral ve hepatojuguler reflü
gibi) görüldüğü klinik bir sendromdur.
2.2. Kalp Yetersizliğinde Tanımlayıcı Terimler
2.2.1. Ejeksiyon Fraksiyonu Düşük ve Ejeksiyon Fraksiyonu Korunmuş
Kalp Yetersizliği
Kalp yetersizliği, ejeksiyon fraksiyonuna göre; ejeksiyon fraksiyonu (EF)
korunmuş (KEF-KY) ve ejeksiyon fraksiyonu düşük (DEF-KY) kalp yetersizliği
olarak iki gruba ayrılabilmektedir (3). EF, atım hacminin (diyastol sonu hacmin sistol
sonu hacmin çıkarılmasıyla bulunur.) diyastol sonu hacme bölünmesiyle bulunur.
Sistolik işlev bozukluğu arttıkça EF normale göre azalır ve genelde diyastol sonu ve
sistol sonu hacim artar. EF, %35 den eşit ve düşük olan hastalar DEF- KY grubuna
dahil edilmiştir. EF, %50 den fazla olan hastalar ise KEF-KY grubuna dahil
edilmektedir. EF %35-50 olan hasta grubu ise ‘gri alan’ olarak adlandırılmıştır ve
büyük olasılıkla hafif sistolik işlev bozukluğuna sahiptir. KEF- KY tanısı büyük
oranda bir dışlama tanısı olup, DEF-KY göre tanı koymak daha zordur (4). Öncelikle
anemi ve kronik akciğer hastalığı gibi kalp yetersizliği semptomlarına neden
olabilecek diğer kalp-dışı olası diğer nedenlerin dışlanması gerekmektedir. Son
olarak EF değerinin uygulanan görüntüleme tekniği, analiz yöntemi ve uygulayıcıya
bağlı olarak etkilenebileceği unutulmamalıdır.
3
Kalp yetersizliği sınıflandırmasında başlıca, semptomların ciddiyetini dikkate
alan New York Heart Association (NYHA) (Tablo 2.1.) ve kalp hasarı olup
olmamasını dikkate alan American College of Cardiology/American Heart
Association (ACC/AHA) sınıflaması dikkate alınmaktadır (Tablo 2.2).
2.2.2. Akut ve Kronik Kalp Yetersizliği
Akut kalp yetersizliği (AKY), KY bulgu ve belirtilerinde hızlı başlangıç veya
değişimini tanımlamak için kullanılmaktadır. Çoğu olguda, AKY, öncesinde KY
(DEF-KY
veya
KEF-KY)
olan
hastalarda
kötüleşmenin
sonucu
olarak
görülmektedir. Bazen AKY, KY’nin ilk başvuru şekli de olabilir (‘de novo’ AKY).
Akut kavramı değişkendir; bazı hastalarda kötüleşme günler ve haftalar alırken (artan
nefes darlığı ve ödem), bazılarında KY, dakikalar ve saatler içinde gelişebilmektedir
(örn; akut miyokard infarktüsü ilişkili KY).
2.2.3. Kalp Yetersizliği Tanısı
DEF-KY tanısı için üç koşulun karşılanmış olması gerekir:
1. Tipik KY belirtileri
2. Tipik KY bulguları
3. Düşük sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (SVEF)
KEF-KY tanısı için dört koşulun karşılanmış olması gerekir:
1. Tipik KY belirtileri
2. Tipik KY bulgular
3. İlişkili yapısal kalp hastalığı (Sol ventrikül (SV) hipertrofisi/SA
genişlemesi) ve/veya diyastolik işlev bozukluğu
4. Normal veya sadece hafifçe azalmış SVEF ve dilate olmayan SV
4
Tablo 2.1: Semptomların ciddiyetini ve fiziksel aktiviteyi temel alan New
York Kalp Cemiyeti işlevsel sınıflaması
Sınıf I
Fiziksel aktivite kısıtlanması yok. Olağan fiziksel etkinlik beklenenin
üzerinde nefes darlığı, halsizlik ya da çarpıntıya yol açmaz.
Sınıf II
Belirgin fiziksel etkinlik kısıtlanması. Dinlenme sırasında rahattır, ancak
olağan düzeyin altında fiziksel aktivite nefes darlığı, halsizlik ya da
çarpıntıya yol acar.
Sınıf III
Belirgin fiziksel etkinlik kısıtlanması. Dinlenme sırasında rahattır, ancak
olağan düzeyin altında fiziksel aktivite nefes darlığı, halsizlik ya da
çarpıntıya yol açar.
Sınıf IV
Rahatsızlık duymadan herhangi bir fiziksel etkinlik sürdürememe.
Dinlenme sırasında belirtiler olabilir. Herhangi bir fiziksel aktivite
yapılması durumunda rahatsızlık artar.
Tablo 2.2: Kalp kasının yapısı ya da hasarı temel alan ACC/AHA kalp
yetersizliği evreleri
Evre A
Kalp yetersizliği gelişme riski yüksek. Saptanan herhangi bir yapısal ya
da işlevsel anormallik yok; herhangi bir bulgu ya da semptom yok.
Evre B
Kalp yetersizliği gelişmesiyle yakından bağlantılı gelişmiş yapısal kalp
hastalığı var; ancak herhangi bir bulgu ya da semptom yok.
Evre C
Semptomatik kalp hastalığı ve altta yatan yapısal kalp hastalığı var.
Evre D
Maksimum tıbbi tedaviye rağmen gelişmiş yapısal kalp hastalığı ve
dinlenme halinde saptanmış kalp yetersizliği semptomları var.
2.3. Epidemiyoloji
Kalp yetersizliği epidemiyolojisi ile ilgili çeşitli bilgiler mevcuttur. Erişkin
toplumun yaklaşık %1-2 sinde kalp yetersizliğine rastlanmaktadır.70 yaş ve
üzerindeki bireylerde ise > %10’a kadar yükselebilmektedir (5). KY, genç yaş
gruplarında erkekler arasında daha yaygındır; bunun nedeni en sık karşılaşılan etmen
olan koroner arter hastalığının erkeklerde daha genç yaşlarda ortaya çıkmasıdır.
Nüfusun yaşlanması, yüksek risk grubundaki kişilerde ya da ilk olayı atlatarak sağ
kalan hastalarda koroner olayları ertelemede sağlanan başarı ve koroner olay yaşayan
hastalarda sağ kalımı uzatmada kaydedilen gelişme KY prevalansını yükselmektedir.
Gelişmiş ülkelerde modern tedaviler sayesinde KY’ nin mortalitesi düşürülmüştür ve
5
KY bulunan hastaların ortalama yaşı 75’dir (6). KY, akut hastaneye yatışların %5’ini
oluşturmaktadır ve çoğu hastaneye yatış maliyetleri olmak üzere ulusal harcamaların
% 2’sinden sorumlu olmaktadır.
KY hastalarında sonlanım genellikle olumsuz olup genelde hastaların %50’si
4 yıl içinde ölmektedir. KY nedeniyle hastaneye yatan hastaların %40’ı 1 yıl içinde
ölmektedir. Son yapılan çalışmalar ışığında KEF-KY hastalarında da prognozun
DEF-KY hastalarından daha iyi olduğu sonucuna varılmıştır (7).
2.4. Etiyoloji
KY’nin pek çok nedeni vardır ve nedenler dünyanın farklı bölgelerinde
değişiklik gösterir (Tablo 2.3.). Kalpte başlıca işlevsel bozukluk nedenleri kalp
kasında hasar ya da kayıplar, akut ya da kronik iskemi, hipertansiyonla damar
direncinde artış ya da atriyal fibrilasyon gibi bir taşiaritminin gelişmesidir.
KY yaklaşık yarısında ejeksiyon fraksiyonu düşüktür.DEF-KY patofizyolojisi
ve tedavi stratejileri açısından daha net olarak aydınlatılmıştır. Koroner arter
hastalığı, sistolik KY olgularının yaklaşık üçte ikisinin nedeni olarak karşımıza
çıkmaktadır. Koroner arter hastalarının önemli bir kısmında diyabet ve hipertansiyon,
kalp yetersizliğine katkıda bulunmaktadır. Bunun dışında viral enfeksiyonlar,
kemoterapi, alkolün kötüye kullanımı, ‘idiopatik’ dilate kardiyomiyopati gibi
hastalıklar sistolik KY de sebep olarak görünmektedir (8).
KEF-KY, DEF-KY göre daha farklı etiyolojik ve epidemiyolojik özellikler
içermektedir (9,10). KEF- KY hastaları, DEF-KY hastalarına göre daha yaşlı, daha
obez ve sıklıkla kadın cinsiyette hastalardır. KEF-KY hastalarında koroner kalp
hastalığına daha az, hipertansiyon ve atriyal fibrilasyona daha sık rastlanmaktadır.
KY bulunan hastaların yaklaşık %10 unda kardiyomiyopatiler mevcuttur.
Kardiyomiyopati koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kapak hastalığı ya da
doğumsal kalp hastalığı bulunmayan hastada, kalp kasının miyokartta gözlenen
anormalliğini açıklamaya yeterli boyutlarda yapısal işlevsel anormallik gösterdiği bir
miyokart hastalığıdır.
6
Tablo 2.3: Kalp yetersizliği etiyolojisi
A) Miyokardiyal
1. Kroner Kalp Hastalığı
2. Hipertassiyon
3. Kardiyomiyopati
a) Ailesel (hipertrofik, dilate aritmojenik sağ ventrikül, restriktif, nonkompakte sol ventrikül)
b) Edinsel (miyokardit, endokrin, nutrisyonel, gebelik, infiltratif
B) Kapak hastalıklarıyla ilişkili (mitral, aortik, triküspit ve pulmoner)
C) Perikardiyal hastalıklar (konstriktif perikardit, perikardiyal effüzyon
D) Endokardiyal hastalıklar (hipereozinofilik hastalıklar, endokardiyal
fibroelastoz)
E) Korjenital kalp hastalıkları (VSD, PDA, ASD)
F) Aritmiler (atriyal ve ventriküler taşikardiler, hasta sinüs sendromu gibi
bradiaritmiler
G) Yüksek outputlu durumlar (anemi, sepsis, tirotoksikoz, Paget hastalığı,
arteriyovenöz fistüller)
H) Hacim yüklenme durumları (böbrek yetersizliği, iyatrojenik fazla sıvı
yüklenmesi
2.5. Kalp Yetersizliği Tanısı
2.5.1.Belirti ve bulgular
1933’de Sir Thomas Lewis kalp yetersizliği konusunda şunu dile getirmiştir.
‘Kardiyovasküler tıpta en önemli nokta kalp yetersizliğini erken evrede
saptayabilmektir. KY semptom ve bulguları hastaların hekime başvurma nedeni
olduğu için erken tanıda belirleyici önem taşımaktadır.’ KY belirtilerinin birçoğunun
özgül olmaması nedeniyle tanıda zorluklar yaşanabilmektedir (Tablo 2.4.). KY’ de
daha özgül olan belirtilerin (ortopne, paroksismal noktürnal dispne) özellikle hafif
belirtileri olanlarda daha az sıklıkta görülür ve duyarlılığı düşüktür (11-15).
KY’nin pek çok bulgusu, sodyum ve su tutulumundan kaynaklanmaktadır, bu
yüzden özgül değildir. Periferik ödemin birçok başka nedeni vardır ve bu bulgunun
özgüllüğü zayıftır. Ayrıca diüretik alımıyla periferik ödem hızla gerileyebileceğinden
bu tedaviyi alan hastaları değerlendirmek güç olabilir. Diğer taraftan kalp tepe
atımının yer değiştirmesi ve juguler ven basıncı artışı gibi daha özgül bulguları tespit
etmek daha zor ve tekrarlanabilirliği daha azdır.
Obez bireylerde, yaşlılarda ve kronik obstruktif akciğer hastalığı olanlarda
belirti ve bulguların saptanması ve yorumlanması zor olabilmektedir (16-18).
7
Hastanın KY açısından değerlendirirken tıbbi öyküsü de çok önemlidir.
Kardiyak hasara neden olabilecek potansiyel nedeni olmayan hastalarda KY oldukça
nadirken geçirilmiş miyokart infarktüsü gibi uygun bir öykü, uyumlu belirti ve
bulgular durumunda KY olasılığını arttırır (11-13).
KY tanısı koyulduktan sonra nedenini ortaya çıkarmak özellikle özgül geri
döndürülebilir nedenler olabileceği için özellikle önemlidir. Belirti ve bulgular;
hastanın tedaviye cevabının ve durumunun kararlılığının değerlendirilmesinde
önemlidir. Tedaviye rağmen belirtilerin devam etmesi ve artması ek tedavilere
gereksinimi ve yakın takibi göstermesi açısından önemlidir.
Tablo 2.4: Kalp yetersizliğinde belirti ve bulgular
BELİRTİLER
BULGULAR
Tipik
Daha Özgül
Nefes darlığı
Juguler ven basıncında artış
Ortopne
Hepatojuguler reflü
Paroksismal nokturnal dispne
Üçüncü kalp sesi (gallop ritmi)
Egzersiz toleransında azalma
Kalp tepe vurusunun sola kayması
Halsizlik, yorgunluk, egzersiz
toparlanma süresinin uzaması
sonrası
Kalp seslerinde üfürüm
Ayak bileği şişliği
Daha az özgül
Daha az tipik
Periferik ödem
Hışıltı
Akciğerlerde krepitasyon
Kilo artışı (> 2 kg/hafta)
Akciğerlerde havlanma azlığı ve matite
alınması
Kilo kaybı (ileri kalp yetrsizliğinde)
Taşikardi
Şişkinlik hissi
Düzensiz nabız
İştahsızlık
Taşipne
Konfüzyon
Pepatomegali
Depresyon
Asit
8
Tablo 2.5: Kalp yetmezliğinde en yaygın EKG anormallikleri
Anormallik
Nedenler
Klinik Anlamı
Sinüs taşikardisi
Dekompanse KY, anemi,
ateş, hipertiroidi
Klinik değerlendirme, labaratuar
incelemeleri
Sinüs bradikardisi
Beta-blokerler, ivabradin,
verapamil, diltiazem,
hipotiroidi, hasta sinüs
sendromu
İlaç tedavisini değerlendir.
Atriyal
taşikardi/flatter/
fibrilasyon
Hipertiroidi, enfeksiyon,
mitral kapak hastalıkları,
dekompanse KY, enfarktüs
AV iletiyi yavaşlat,
antikoagülasyon/kardiyoversiyon
açısından değerlendir
Ventriküler aritmiler
İskemi, enfarktüs,
kardiyomiyopati, miyokadit,
hipokalemi, hipomagnezemi,
dijital aşırı dozu
Labaratuar, koroner anjiyografi,
ICD
Q dalgaları
Enfarktüs, hipertrofik
kardiyomiyopati, LBBB,
pre-eksitasyon
Ekokardiyografi, koroner
anjiyografi
SV hipertrofisi
Hipertansiyon, aort kapak
hastalıkları, hipertrofik
kardiyomiyopati
Ekokardiyografi/KMR
AV blok
Enfarktüs, ilaç toksisitesi,
miyokardit,
sarkoidoz, Lyme hastalığı
İlaç tedavisi ve sistemik hastalık
yönünden değerlendir.
Düşük QRS voltajı
Obezite, amfizem, perikart
efüzyonu, amiloidoz
Ekokardiyografi/
KMR, göğüs radyografisi,
endomiyokardiyal biyopsi
AV: Atrioventriküler Blok,
ICD: İmplante Edilebilir Kardiyoverter Defibrilatör,
KMR: Kardiyak Manyetik Rezonans,
KY: Kalp Yetersizliği,
LBBB: Sol Dal Bloğu
Ekokardiyografik çalışmalarda yeterli inceleme yapılamayan hastalarda
kardiyak manyetik rezonans görüntüleme (KMR), hacimlerin, kütlenin ve duvar
hareketlerinin değerlendirilmesinde altın standart olarak kabul edilmektedir (31-33).
Aynı zamanda inflamatuar ve infiltratif durumların teşhisi ve prognozunun
değerlendirilmesinde KMR ayrıca değerlidir.
9
KY şüphesi olan hastalarda göğüs radyogramının kullanımı sınırlıdır.
Özellikle hastanın belirti ve bulgularını açıklayacak alternatif pulmoner nedenlerin
ortaya koyulmasında göğüs radyogramı yardımcı olabilir.
KY belirti ve bulgularının özgül olmamasından dolayı, KY şüphesi ile
ekokardiyografiye yönlendirilen hastaların önemli bir kısmında kardiyak bozkluk
saptanmamaktadır. KY tanısında ekokardiyografiye ulaşımın kısıtlı olduğu yerde
alternatif bir yaklaşım olan kalp hastalığı veya herhangi bir durumda kalp
boşluğunda yük arttığında miktarı artan ve bir hormon ailesi olan natriüretik
peptidlerin ölçümüdür (34-37). Tedavi almamış hastalarda normal natriüretik peptid
seviyeleri belirgin kalp hastalığı hemen hemen dışlar ve bu durumda kalp dışı
nedenlerin araştırılması yerinde olacaktır. Dolayısıyla natriüretik peptidlerin dışlayıcı
test olarak kullanılması uygun olacaktır (34,38). En sık kullanılan iki natriüretik
peptid B tipi natriüretik peptid (BNP) ve N-terminal pro B natriüretik peptid(NTproBNP) için KY dışlayıcı eşik değrler araştırılmıştır (39-46). Bu eşik değerler akut
ortaya çıkan veya belirtilerin kötüleştiği hastalarda ve belirtilerin daha yavaş geliştiği
hastalarda farklılık göstermektedir. Akut başlangıçlı veya belirtileri kötüleşen
hastalarda en uygun dışlama kestirim değeri NT-proBNP için 300pg/ml, BNP için
100pg/ml iken, akut olmayan biçimde karşımıza çıkan hastalarda uygun dışlayıcı
eşik değerler NT-proBNP için 125pg/ml, BNP için 35pg/ml olarak belirlenmiştir.
Diğer bir natriüretik peptid olan mid-regional atriyal natriüretik peptidin
(MR-
proANP) 120 pg/ml eşik değerin akut tablolarda BNP ve NT-proBNP gibi
dışlayıcılığının değerli olduğu gösterilmiştir (47). Diğer taraftan natriüretik peptid
seviyeleri yaşla birlikte artar ve obez kişilerde düşük olabilir.
KY kuşkusu olan hastalarda klinik tablo akut koroner sendromu
düşündürüyorsa troponin I ya da T ölçülmelidir. Kardiyak troponinlerde artış miyosit
nekrozuna işaret eder ve endikasyon varsa eğer revaskülarizasyon amaçlı gerekli
tanısal incelemeler yapılmalıdır. KY dekompansasyon safhalarında ve sepsis gibi
durumlarda myokart iskemisi kanıtı olmadan da troponin seviyelerinde hafif
yükselmeler meydana gelebilir.
10
Tablo
2.6:
Kalp
yetersizliği
hastalarında
genel
ekorkardiyografik
anormallikler
Sistolik İşlevle İlgili Parametreler
Ölçüm
Anormallik
SV ejeksiyon fraksiyonu Azalmış(<%50)
Klinik Anlamı
SV global sistolik işlev bozukluğu
SV fraksiyonel kısalma
Azalmış(<%25)
SV radyal sistolik işlev bozukluğu
SV bölgesel işlevi
Hipokinezi,
akinezi,diskinezi
Artmış
Miyokart enfarktüsü, miyokardit,
kardiyomiyopati
Aşırı hacim yükü
Azalmiş(<15)
Azalmış SV atım hacmi
SV diyastol, sistol sonu
hacim
SV çıkış yolu hız-zaman
integrali
Tablo 2.7: Diyastolik işlevle ilgili parametreler
Ölçüm
SV diyastolik işlev
bozukluğu parametreleri
Sol atriyum hacim
indeksi
SV kütle indeksi
Anormallik
Mitral akım paterninde,
doku hızları ve E/e’
oranında anormallik
Artmış
(hacim>34ml/m2)
Artmış;
kadınlarda>95gr/m2,erk
eklerde>115gr/m2
Klinik Anlamı
SV diyastolik işlev bozukluğunu
işaret eder, doluş basıncı hakkında
fikir verir.
SV doluş basıncında artış, mitral
kapak hastalığı
Hipertansiyon, aort darlığı,
hipertrofik kardiyomiyopati
Tablo 2.8: Kapak işleviyle ilgili ve diğer anormallikler
Ölçüm
Kapak yapısı ve işlevi
Anormallik
Kapak darlık ve yetersizliği
Sağ ventrikül işlevi
Azalmış(TAPSE<16mm)
Triküspit yetersizlik
doku hızı
Sistolik pulmoner arter
basıncı
İnferiyor vena kava
Artmış (>3,4 m/s)
Perikart
Efüzyon,hemoperikardiyum,
kalsifikasyon
Artmış(>50 mmhg)
Dilate, solunumsal kollaps
yok
Klinik Anlamı
KY’nin nedeni veya
komplike hale getiren durum
olabilir, hemodinamik
sonuçlar değerlendirilip
cerrahi girişim gerekliliği
sorgulanır.
Sağ ventrikül sistolik işlev
bozukluğu
Artmış sağ ventrikül sistolik
basıncı
Pulmoner hipertansiyon
Artmış sağ ventrikül basıncı,
sağ ventrikül işlev bozukluğu,
pulmoner hipertansiyon
Tamponat, malignite,
sistemik hastalık, perikardit
11
Standart biyokimyasal (sodyum, potasyum, kreatinin, hesaplanmış glomerül
filtrasyon hızı) ve hematolojik (hemoglobin, hematokrit, ferritin, lökositler ve
trombositler) testlerin KY hastalarında bakılması önerilmektedir. Tiroit-stimulan
hormonun ölçülmesi, tiroit hastalığının (hem hipertiroidi hem de hipotirioidi) KY’ni
arttırması ve taklit edebilmesinden dolayı gereklidir. Karaciğer enzimleri KY de
bozulabileceğinden dolayı, kan şekeri ise KY hastalarında tanı konmamış diyabet sık
olduğu için bakılması önerilmektedir. Diğer taraftan KY tedavisinde kullanılan
ilaçların elektrolitleri etkileyebilme potansiyeli ve su/sodyum kaybına yol açan
durumlarda biyokimyasal izlem önem taşır (Tablo 2.9).
Tablo 2.9: Kalp yetersizliğinde yaygın laboratuar anormallikleri
Anormallik
Nedenler
Klinik anlamı
Böbrek
yetersizliği
Böbrek hastalığı, renal konjesyon,
dehitratasyon, NSAII ve diğer
nefrotoksik ajanlar
GFH’yı hesaplayın, potasyum ve
BUN değerlerini kontrol et,
dehitrate ise diüretik azalt,
konjesyon varsa diüretik
arttırmayı düşün
Anemi
Kronik KY, hemodilüsyon, böbrek
yetersizliği, maliginite
Tanısal incelemeler ve tedavi et
Hiponatremi
Kronik KY,
hemodilüsyon,diüretikler
Diüretik dozunu ayarla,
ultrafiltrasyon,
vazopressin antagonist
Hipernatremi
Su kaybı ve yetersiz su alımı
Su alımını değerlendir
Hipopotasemi
Diüretikler, ikincil
hiperaldesteronizm
Aritmi riski, ACE-İ/ARB, MRA,
potasyum desteği
Hiperpotasemi
Böbrek yetersizliği, potasyum
desteği, renin-anjiyotensinaldesteron sistem blokerleri
Böbrek işlevi ve idrar ph
değerlendir, potsyum desteği ve
potasyum tutucu ilaçları kes veya
dozunu azalt
Hiperglisemi
Diyabet, insulin direnci
Hidrasyonu düzenle, glukoz
intoleransını tedavi et
Hiperürüsemi
Diüretik tedavi, gut, maliginite
Anormal Tiroit
Testleri
Hiper/hipotirodi, amiodoron
Transaminazlarda
artış
Karaciğer işlev bozukluğu,
karaciğer konjesyonu, ilaç
toksisitesi
Tanısal inceleme yap ve ilaç
tedavisini incele
CRP artışı,
nötrofilik
lokositoz
Enfeksiyon, enflamasyon
Tanısal inceleme, enfeksiyonu
tedavi et.
diüretik
Tiroid anormalliğini tevdi et,
amiodoron kullanımını tekrar
değerlendir.
12
2.5.3. Kalp Yetersizliği Tanısı Algoritması
KY veya sol ventrikül işlev bozukluğu düşünülen hastalarla ilgili algoritma
Şekil 2.1’de gösterilmiştir. Hastaneye akut olarak başvuran hastalarda erken
ekokardiyografi önerilir. Yüksek dışlayıcı kestirim değeri olan natriüretik peptidler
de tanı da kullanılabilir (34-46).
Acil olmayan koşullarda veya yavaş başlangıçlı KY’yi düşündüren belirti ve
bulgularla başvuran hastalarda EKG ve natriüretik peptidler ile ekokardiyografik
görüntüleme ihtiyacı değerlendirilebilir (47). Daha düşük natriüretik peptid dışlayıcı
kestirim değeri kullanılarak KY tanısını gözden kaçırma ihtimali azaltılmalıdır. KY
olasılığı yüksek olan hastalar doğrudan ekokardiyografik incelemeye tabi tutulabilir.
2.6. Kalp Yetersizliği Prognozu
Pek çoğu yaş, etiyoloji, NYHA sınıfı, EF, önemli eşlik eden hastalıklar
(böbrek işlev bozukluğu, diyabet, anemi, hiperürisemi) ve plazma natriüretik peptit
konsantrasyonları gibi kolayca ulaşılabilen verilerden elde edilse de, birçok değişken
prognostik bilgi sağlayabilir (Tablo 2.10) (8). Prognoz, hastalara cihaz (ICD veya
CRT) veya cerrahi (transplantasyon dahil) önerirken diğer taraftan hastanın bakımı
ile ilgilenen kişilerin bilgilendirilmesi ve yaşam sonu bakım açısından önemlidir.
13
KALP YETERSİZLİĞİ ŞÜPHESİ
Akut başlangıç
Akut olmayan başlangıç
EKG, göğüs radyogramı
EKG, göğüs radyogramı
Ekorkardiyografi
EKG normal ve
BNP/NT-proBNP
EKG anormal veya
Ekokardiyografi
EKG Anormal veya
BNP/NT-proBNP
EKG normal ve
NT-proBNP<300/pg/ml
NT-proBNP>300pg/mlb
NT-proBNP>125pg/mlb
NT-proBNP<125pg/ml
Veya
Veya
Veya
Veya
BNP>35pg/mlb
BNP<35pg/ml
BNP < 100pg/ml
BNP>100pg/mlb
KY olası değil
KY olası değil
EKOKARDİYOGRAFİ
Kalp yetersizliği doğrulanırsa etiyolojiyi aydınlatd
Uygun tedaviye başla
a
Natriüretik peptidlerin dışlayıcı kestirim değerleri yanlış negatif oranını en aza düşürecek şekilde
seçilmektedir.
b
Akut durumlarda natriüretik peptid seviyelerinin diğer nedenleri; akut koroner sendrom, aritmiler,
pulmoner emboli, KOAH, kronik böbrek hastalığıdır.
c
Tedavi natriüretik seviyesini düşürebilir ve natriüretrik peptid değerleri KEF-KY hastalarında belirgin
yükselmeyebilir.
d
kalp yetersiziliği etyolojisi tablosuna bakınız (2012 ESC Kalp Yetersizliği Kılavuzundan alınmıştır).
Şekil 2.1: Kalp yetersizliği tanısı algortiması
14
Tablo 2.10: Kalp yetersizliğinde prognostik değişkenler
Demografik, öykü ve fizik muayene ile ortaya koyulanlar
- yaş, cinsiyet, etnik köken, NYHA sınıfı, beden kitle indeksi
- S3, düşük kan basıncı, taşikardi, konjesyon işaretleri
- DM, iskemik köken, KBH, KOAH
Labaratuar Testleri
- serum sodyum, karaciğer enzimleri
- BUN, kreatinin, ürik asit, albumin
- RDW, troponın I/T
Nörohormonlar, sitokinler
- plasma renin aktivitesi, anjiyotensin II, aldesteron
- katekolaminler, adrenomedullin, natriüretik peptidler,galectin-3
- kollajen markerler, co-peptin
Elektriksel değişkenler
-QRS genişkiği, Sol ventrikül hipertrofisi bulgusu
- atriyal fibrilasyon
- kompleks ventriküler aritmiler, kalp hızı variyabilitesi
Görüntüleme ile ilgili değişkenler
- sol ventrikül ölçüleri, fraksiyonel kısalma
- duvar hareket indeksi
- ejeksiyon fraksiyonu, sol atriyal büyüklük
- restriktif dolum paterni
- sağ ventrikül fonksiyonu
- amiloidoz ve inflamasyon (kardiyak MR de belirlenmiş)
Egzersiz test ve hemodinamik ölçümler
- Vo2, 6 dakika yürüyüş mesafesi, kardiyak indeks
2.7. Kalp Yetersizliği Tedavisi
Tanı konmuş KY hastalarında tedavi hedefleri, belirti ve bulguları
iyileştirmek, hastane başvurularını önlemek ve sağkalımı arttırmaktır. Klinik
çalışmaların odak noktası önceleri mortalite iken, KY ile ilişkili hastane yatışlarını
önlemenin de hastalar ve sağlık sistemleri için önemli olduğu fark edilmiştir.
Mortalite ve hastaneye başvuru hızlarındaki azalmanın her ikisi de, etkili tedavilerin
KY’nin ilerleyici kötüleşmesini önleme veya azaltma başarısını yansıtmaktadır. Bu
durum, sıklıkla SV’de tersine yeniden şekillenme ve dolaşan natriüretik peptit
konsantrasyonlarında azalma ile beraberdir (49-50).
15
Belirtilerin rahatlatılması, yaşam kalitesinin iyileşmesi ve işlevsel kapasitenin
artışı hastalar için de azami öneme sahiptir; ancak bunlar pek çok çalışmada birincil
sonlanım noktası olarak kabul edilmemiştir (51). Bu, kısmen ölçümlerinin zor
olması, kısmen de önceki çalışmalarda bu sonlanım noktalarını iyileştiren
tedavilerden bazılarının sağkalımı azalttığının gösterilmesi ile ilişkilidir (52-53).
Ancak, etkin farmakolojik tedaviler ve KRT, hem bu sonlanım noktalarını
iyileştirmekte, hem de mortalite ve hastane başvurularını azaltmaktadır.
DEF-KY hastalarında üç nörohumoral antagonist-bir ACE inhibitörü [veya
anjiyotensin reseptör blokeri (ARB)], bir betabloker ve bir MRA- sistolik KY
seyrinin değiştirilmesinde temel teşkil eder ve her hastada verilmesi en azından
düşünülmelidir. Bu tedaviler DEF- KY hastalarına verildikten sonra, sinüs ritminde
olan ve istirahat kalp hızı 70/dk üzerinde olan hastalar için sinüs düğüm if kanal
inhibitörü olan ivabradin verilmesi düşünülmelidir (54).
Yukarıda önerilen
tedavilere rağmen hasta hala NYHA II-IV ise ve QRS süresi>120 msn üzerinde ise
hastaya CRT-D/P veya ICD tedavisi düşünülmelidir.
KY ve atriyal fibrilasyon
bulunan hastalarda ventrikül cevabını kontrol altına almak için digoksin tedavisi
düşünülmelidir. ACEinh/ ARB tolere edemeyen hastalarda hidralazin-isosorbid
dinitrat kombinasyonu tedavide düşünülmelidir. Konjesyon belirti ve bulguları
gösteren hastalara diüretik tedavi verilmelidir.
KEF-KY hastalarının tedavisinde bu zamana kadar yapılmış çalışmalar
ışığında mortaliteyi azalttığı kanıtlanmış bir ilaç yoktur. Bu hasta grubunda risk
faktörleri ve komorbid durumların kontrol altına alınması gerekmektedir.
2.8. Uyku
2.8.1. Uyku Tanımı
İnsan fiziksel, sosyal, duygusal ve entellektüel gereksinimleri olan bir
bütündür. İnsanın fiziksel ve ruhsal olarak sağlıklı bir birey olması, bu temel
gereksinimlerinin karşılanmasına bağlıdır. Bireyin bu temel gereksinimleri
karşılanmadığı zaman iyilik hali bozulur. Uyku insan yaşamında temel ve
vazgeçilmez etkinliklerden biri olup yeme, nefes alma, boşaltım kadar önemli bir
16
fizyolojik gereksinimdir. Bu nedenle uyku bireyin yaşam kalitesini ve iyilik
durumunu etkileyen, sağlığın önemli değişkeni olarak görülmektedir. Uyku;
organizmanın dinlenmesini sağlayan bir hareketsizlik hali olmasının yanında, tüm
vücudu yaşama yeniden hazırlayan bir yenilenme dönemidir (55). Solunum, kardiyak
işlev, kas tonüsü, beden ısısı, hormon salgısı ve kan basıncında değişikliklerle
birlikte, dış uyaranlara yanıt eşiğinde büyük artışla belirli, birbirinden farklı
özellikleri olan evreleri, bu evrelere giriş ve kalış süreleri ile düzenli bir ritmi olan
yineleyici, kolaylıkla geri dönülebilir bir durumdur.
2.8.2. Uykunun Fizyolojisi
Uyku uyanıklığın ortadan kalkması değil, farklı bir bilinçlilik durumudur.
Tüm bu farklı bilinçlilik düzeylerinin elektrofizyolojik, fizyolojik ve bilişsel
bileşenleri vardır. Bu değişimlerin birbirini tamamladığı dikkati çekmektedir.
Uyanıklıkta yapılan işlemlerin uykuda, uykuda yapılanların da uyanıklıkta
kullanıldığı ileri sürülmektedir (56).
Uykunun fonksiyonunu açıklamaya yönelik restoratif ve sirkadien teoriler
olmak üzere iki temel teorik yaklasım vardır. Restoratif teorinin esası, uyanık
kalmanın bir şekilde vücut homeostazisini bozduğu ve uykunun da bu bozulan
homeostazisi sağlamak için gerekli olduğu savıdır. Sirkadien teori; uykunun bu
bozulan iç dengesizliğe karşı gelişen bir cevap olduğu düşüncesine karşı çıkar.
Sirkadien teoriye göre, hayvanları günlük yaşam aktivitelerinden arta kalan
zamanlarda uykuya zorlayan nöral bir mekanizma gelişmiştir. Sirkadien teori,
hayvanlarda uykuya, seksüel dürtü, göç etme, yuva yapma dürtüsü gibi bir içgüdü
olarak bakar. Kısaca, restoratif teori uykuya uyanıkken oluşan hasarları gece tamir
eden bir olay olarak bakarken, sirkadien teori, uykuyu canlıları inaktiviteye
zorlayarak karanlığa bağlı tehlikeleri önleyen katı bir koruyucu olarak görür (57-60).
Sirkadiyen ritm, 24 saatten oluşan insanın biyolojik saatinin bir bölümünü
oluşturur. Kalp hızı, kan basıncı, vücut sıcaklığı, hormon salınımı, metabolik
aktiviteler, kişisel performans ve duygu durum değişiklikleri de bu sirkadiyen ritmin
bir parçasıdır. Uyku sirkadiyen ritmin bir parçasıdır. Sirkadiyen ritmin en önemli
17
düzenleyicisi ısı ve ışıktır. Uyku ve sirkadiyen ritm enerji metabolizmasının
düzenlenmesinde önemli faktörlerdir.(61) Uyku ve uyanıklık beyin sapı, spinal kord
ve serebral kortekste yer alan Reticular Aktivating System (RAS) ve medullada yer
alan Bulbar Synchronizing Region (BSR) tarafından düzenlenir. Uykunun doğal
siklusunu kontrol etmede retiküler aktive edici sistem ve bulber senkronize edici
bölge beraber çalışmaktadır. Beyin merkezleri aralıklı olarak inhibe ve aktive olur.
Retiküler aktive edici sistem, uyanıklık süresince yorulmakta ve bir süre sonra inaktif
hale geçmektedir. İnhibasyon uykuya neden olurken, aktivasyonda uyanıklığı sağlar.
RAS’ın beyin sapındaki kısmı uyanık durumda iken gelen uyarıları kortekse iletir.
Retiküler aktive edici sistem, uyanıklıkla ilişkili kortikal aktivitelerin yanında refleks
ve istemli hareketlerin oluşumunu da sağlar ve uyku esnasında vücudun periferinden
ve serebral korteksten gelen bazı uyaranları algılayabilir ve bu durumda uyanıklık
haline geçer. Bulber senkronize edici bölgenin aktivitesinin artması da uykuyu
başlatır.
2.8.3. Uykunun Evreleri
Uyku, iki ana bölüm ve beş evreden oluşmaktadır. Uyku siklusunda, NonRapid Eye Movement(NREM) ve Rapid Eye Movement(REM) olmak üzere iki ana
bölüm vardır.
2.8.3.1. Hızlı Göz Hareketlerinin Olmadığı Uyku (NREM)
NREM uykusu hızlı göz hareketlerinin olmadığı; psikolojik ve fiziksel
aktivitenin azaldığı genel uyku kavramına girer. Uykunun ilk saatlerinde görülür ve
derin, dinlendirici tipteki uykudur. NREM görsel olarak değerlendirilen EEG
traselerinde 4 uyku aşamasına daha ayrılır (62).
Evre I: Tam uyanıklık ve uyku arasında geçiş evresidir. Uykunun ilk
evresidir ve uyku hafif düzeydedir. Kişi gürültü, dokunma ve diğer duyumsal
uyaranlarla uyandırılabilir. Kalp atımı, ısı, solunum ve metabolizma yavaşlamaya
18
başlar. Olağan bir uyku sırasında evre 1, yarım dakika ile 7 dakika arasında sürer.
Uyku periyodunun %4-5'inde meydana gelir (63).
Evre II: Kişiyi rahatsız eden bir durum yoksa, hemen II. evreye geçilir.
I.Evreye göre daha derindir. Birey uykuya geçmiştir. Kalp ve solunum sayısı yavaş
yavaş azalır. Beden ısısı düşer. Kas tonüsü azalmaya devam eder. Bu evre 10-20
dakika sürer ve tüm uykunun %40-50'sini kapsar (64).
Evre III: II. evreden daha derindir. Uyuyan bireyi uyandırmak için daha
güçlü uyaran gerekir. Parasempatik sinir sitemin etkisine bağlı olarak solunum
düzenli, kalp atışları yavaş, kaslar gevşek ve vücut sıcaklığı düşüktür. Protein sentezi
artar. Bu evre 15-30 dakika sürer ve tüm uykunun %10’unu kapsar.
Evre IV: Vücudun fiziksel olarak dinlendiği ve fizyolojik olayların geliştiği
derin uyku evresidir. Kalp atımı, solunum sayısı ve vücut ısısı azalmış, kaslar
gevşemiş, metabolizma yavaşlamıştır. Bu evrede horlama, uykuda anlamsız
konuşma, uyurgezerlik ve enürezis gibi durumlar görülebilir. Somatotropin ve
büyüme hormonu salgılanır. Yine bu evre sırasında uyandırılma eşiği yüksektir. IV.
evre 15-30 dakika sürer ve tüm uykunun %10'unu kapsar.
2.8.3.2. Hızlı göz hareketli uyku (REM)
REM uykusunda, elektrookulografi (EOG) kayıtlarında hızlı göz hareketleri
görülür. Kalp atımı, solunum, kan basıncı ve bazal metabolizma artar, baş-boyun,
kas-iskelet tonüsü ve derin tendon refleksi baskılanır, gastrik sekresyon artar.
Uykunun başlangıcından yaklaşık 90 dakika sonra, NREM döneminden REM
dönemine geçilir. Gece süresince, her 90-100 dakikada bir REM periyodu görülür.
İlk REM periyodu 10 dakikadan kısadır, daha sonrakiler 15-40 dakika sürer.
Uykunun ilk yarısında NREM uykusu, ikinci yarısında REM uykusu daha yoğundur.
Sabaha doğru REM uykusunun süresi 60 dakika kadar olabilir. Rüyalar bütün uyku
periyodlarında görülmekle birlikte %80 oranında bu evrede görülür. Bu evre tüm
evrenin %20-25'ni kapsar.
19
2.8.4. Uykunun fonksiyonları
Uykunun temel fonksiyonu vücudun kendini yenilemesini ve gelecek güne
hazırlanmasını sağlamaktır. Uyku evrelerinden ilk evre olan Non-REM III. ve IV.
evrelerinde fiziksel dinlenme gerçekleşir ve bu durum vücut sağlığıyla yakından
ilgilidir. Bu dönemde Growth Hormon (GH) salgısında artış başlar, bu artışla beraber
protein sentezi de artar. Ancak metabolizmada, kardiyovasküler sistem ve solunum
sistemindeki fizyolojik aktivitelerde yavaşlama görülür. Oluşan bu değişimler
nedeniyle bu döneme anabolik dönem denir. Tüm bu değişiklikler vücudun
dinlenmesi ve hücre yenilenmesine yardım eder. REM döneminde ise ruhsal
dinlenme gerçekleşir. Bir gecelik REM uykusu toplam 1.5-2 saattir. REM uykusunda
bir kişiyi uyandırmak Non-REM göre daha zordur. Bu dönemde göz hareketleri
başlar, solunum ve göz kasları dışındaki iskelet kaslarında tonus kaybı (atoni)
görülür. Otonom sinir sisteminin aktive olması nedeniyle kalp hızı, solunum sayısı,
kan basıncı artar ve düzensizleşir. Rüyalar en çok REM döneminde görülür ve kişi
uyandırıldığında rüyasını hatırlar. Bu dönemde beyin metabolizması %20 oranında
artma gösterebilir (65).
Sonuç olarak; Non-REM uykusu fiziksel, REM uykusu ruhsal dinlenmenin
gerçekleşmesini sağlamaktadır. Uykuda fiziksel olarak böbreklerden fosfat atımı,
büyüme ve adrenal hormonların salınımı, vitamin kullanımı, deri onarımı, epitelyum
hücre çoğalması ve protein sentezi gerçekleşmektedir. Özellikle bebeklerin
büyümesi, yaraların kapanması Non-REM uykusu sırasında oluşmaktadır. Uyku
sırasında bazal metabolizmanın yavaşlaması ile vücudun enerjisi korunmaktadır.
Dolaşım sistemi de uykuda daha iyi çalışmaktadır. Biyolojik işlevlerin yavaşlaması
ile kalp daha çok kanla dolmakta ve her vuruşta daha fazla kanı dolaşıma
vermektedir. REM uykusu öğrenme ve bellek, ruhsal denge ve sosyal uyum için
önemlidir. Gün içindeki olaylar gözden geçirilir, önemli bilgiler depolanır, günlük
problemler çözümlenmektedir. Stres ve yeni deneyimler yasamak, REM uykusuna
olan gereksinimi arttırmaktadır. Birey yeterli REM uykusu uyumazsa, gün içinde
gergin ve kaygılı olur.
20
İnsanların gereksinim duydukları uyku; yaş, cinsiyet, beslenme, aktivite,
sağlık durumu çevresel ortam ve bireysel özelliklere göre farklılık gösterir. Genel
olarak yaş ilerledikçe REM uykusu oranı ve toplam uyku saati azalmaktadır.
Yeni doğan bebeklerde; doğum ile birlikte bebeğin tamamen karanlık bir
ortamdan ışığa maruz kaldığı bir ortama geçmesi, beslenme, soğuk ve sıcak ortamlar,
ıslaklık ve sosyal ilişkiler gibi çevresel uyaranların varlığı bebeğin uyku-uyanıklık
döngüsünü şekillendirici faktörler olarak ortaya çıkmaktadır. Yeni doğan bebeklerin
uykularının %50'sini REM evresi oluşturur. Günlük yenidoğan bebeklerde gün içinde
uyudukları süre 17 saati bulmaktadır.
Yeni yürümeye başlayan çocuklar; günde 10-14 saat uykuya ihtiyaç duyarlar.
Uykunun %20-30'u REM evresidir. Rüyalar ve kabuslar yaygındır.
Okul öncesi çocuklarda; günde 11 saat uyku gereksinimleri vardır. Uykunun
% 20’si REM evresidir.
Okul dönemindeki çocuklarda; ortalama uyku süresi 10 saattir. Uykunun %
18,5’i REM evresidir. Bu çağdaki çocuklar genellikle sakin bir gece geçiremezler
(66).
Adölesanlar ve genç yetişkinlerde; uyku ihtiyacı 8-10 saat olmakla birlikte
uykunun %20'sini REM evresi oluşturmaktadır. Kişisel alışkanlıklar, hamilelik,
günlük aktiviteler, fiziksel ve emosyonel sağlık durumu gibi faktörlere bağlı olarak
genç yetişkinler, uyku gereksinimlerine göre uyku saatlerini ayarlar.
Yetişkin insanların; uyku ihtiyacı 8 saattir. Gece boyunca süren uykunun
%20-25'ni REM evresi oluşturur. Uykunun 4. evresi kısadır. Buna karşılık REM
dönemi sürelerinde hafif bir artış görülür (67).
Yaşlılarda; gece uykusunun süresi azalırken, gün içerisindeki uyuklamaların
sayısı ve süresi artış göstermektedir. Uykunun % 20- 25’i REM evresidir. Uykunun
derinliği azalır ve uyanmalar artmaya başlar.
21
2.8.5. Uykuyu etkileyen faktörler
1) Cinsiyet: Yavaş dalga uykusu ve uyku etkinliği erkeklerde kadınlara göre
daha fazla azalma gösterir. Ama kadınlar erkeklerden daha fazla uyumalarına rağmen
daha fazla uyku sorunu yaşamaktadırlar.
2) Yaş: Yasın artması ile birlikte uykunun derinliği ve süresi etkilenir.
Yaslılarda 1. ve 2.dönem uykunun oranı artar. 3.dönem aynı kalırken
4.dönem uyku %15-30 arası yaşla birlikte azalır.
3) Fiziksel etkinlik: Bireyin yorulmasına ve daha kolay uykuya dalmasına
neden olur. Aşırı yorgunluk durumlarında REM uykusunun ilk evresi kısalırken
dinlendikçe REM evreleri uzamaya baslar. Çocuklarda fiziksel etkinlik vücut
sıcaklığını arttırır, böylece büyüme hormonunun daha fazla salınım gösterdiği NonREM 3 ve 4 evreleri uzar. Yetişkinlerde bu durum maksimum protein sentezi ve
vücut hücrelerinin onarımı ile sonuçlanmaktadır.
4) Hastalık: Hastalıklar fizyolojik ve psikolojik etkileriyle uyku düzenini
etkiler. Bazı hastalıklar ise uyku bozuklukları ile daha yakından ilgilidir. Hastanın
uyuyabilmesi için fizik konforunun sağlanması gerekir. Hasta kişi, sağlıklı bireylere
göre daha fazla uykuya ihtiyaç duyar.
5) İlaç kullanımı: Uyku kalitesini bozabilmektedir. Sedatifler, hipnotikler,
antidepresan ve amfetaminler REM uykusunu etkiler. Sedatif kullanan bireylerde, İş
gücü kaybı ve uyuşukluk hissi görülür. Hipnotikler uyku evrelerinin uzamasına ve
ilacın kesilmesinden sonra uykusuzluğa yol açabilir. Diüretikler, digoksin ve betablokerler bireyin sık sık uyanmasına neden olabilir. Kronik böbrek yetmezliği olan
hastalarda düzenli olarak kullanılan ilaçların (beta-blokerler, steroidler, kalsineurin
inhibitörleri) uykuyu engelledikleri bilinmektedir (68).
6) Psikolojik etkenler: Üzüntü, anksiyete, depresyon gibi emosyonel
sorunlar uyku düzenini bozmaktadır. Depresyondaki kişilerin özelliklerinden biri
sabah çok erken saatte uyanmaları ve bir daha uyuyamamalarıdır (66,69). Stres
içindeki birey ihtiyacından daha az uyuma eğilimi gösterir. Anksiyete ve stres
nedeniyle REM miktarı azalır (70).
22
7) Beslenme: Belli besin ve içeceklerin alımının uykuyu etkilediği
bilinmektedir. Kafein, uyarıcı bir maddedir ve kafein içeren içeceklerin (kahve, çay,
kola) alınması uyumayı zorlaştırır. Yatmadan önce alınan az miktarda alkol sedatif
etki göstererek uykuya geçişi kolaylaştırırken, fazla miktarda alkol REM uykusunu
bozarak uyku süresini azaltmakta ve derin uykuyu azaltmaktadır (71).
8)Yaşam Biçimi: Bireylerin yaşam biçimi uyku düzenini ve uyku kalitesini
etkiler. Bireylerin çalışma şekli özellikle vardiya şeklinde ise, değişen uyku
programına uyum sağlaması zordur. Gece çalışan bireylerde bir iki hafta sonra
biyolojik saatte kayma olur.
2.8.6. Uyku kalitesi
Uyku kalitesi, bireyin uyandıktan sonra kendini zinde, formda ve yeni güne
hazır hissetmesidir. Uyku kalitesi; uyku latensi (uykuya dalma süresi), uyku süresi ve
bir gecedeki uyanma sayısı gibi uykunun niceliksel yönlerini içerdiği gibi; uykunun
derinliği, dinlendiriciliği gibi öznel yönlerini de içermektedir. Yetişkinlerin %3040’ında uyku ile ilgili bozukluklar; %15-35’inde ise uyku kalitesini ilgilendiren
bozuklukların görüldüğü bildirilmektedir (72,73). Uyku kalitesi niteliksel ve
niceliksel olarak kötü olduğunda dikkat/bellek bozuklukları, emosyonel değişkenlik,
hatta varsanı ve sanrılar görülebilmekte; normal çalışma verimi azalmakta;
kronobiyolojik değişmelerle birlikte bu belirtilerin şiddeti daha da artabilmektedir
(74).
2.8.7. Uyku Bozuklukları
İnsanların 1/3’ünden fazlasında uyku problemi olduğu bilinmektedir. Kentsel
kesimde kırsal kesime oranla daha fazla uyku bozukluğu görülmektedir. Gençlerden
yaşlılara gidildikçe uyku bozukluğu artmaktadır. Ayrıca kadınlarda erkeklere oranla
daha fazla uyku sorunu yaşamaktadırlar. Meydana gelen uyku bozukluklarının
oluşmasında hazırlayıcı durumlar arasında; depresyon, stres, yorgunluk vb. durumlar
sayılabilir (75). Uyku bozuklukları sınıflandırması Tablo 2.11’de görülmektedir.
23
Tablo 2.11: Uyku bozuklukları
1. Birincil (primer) Uyku
Bozuklukları
Dissomnialar
- Birincil insomnia
- Birincil hipersomnia
- Narkolepsi
- Solunumla ilgili uyku
bozukluğu
- Sirkadiyen ritim uyku
bozukluğu
- Başka türlü
adlandırılamayan
dissomnia
2. Başka Bir Ruhsal
Bozukluklarla İlişkili Uyku
Bozuklukları
-
-
Başka bir mental
bozuklukla ilişkili
insomnia
Başka bir mental
bozuklukla ilişkili
hipersomnia
Parasomnialar
-
Kabus bozuklukları
Uykuda korku
bozukluğu
Uyurgezerlik
Başka türlü
adlandırılamayan
parasomnia
3. Diğer Uyku
Bozuklukları
Genel tıbbi duruma
bağlı uyku bozukluğu
-
İnsomnia tipi
Hipersomnia tipi
Parasomnia tipi
Karışık tip
Madde kullanımının yol
açtığı uyku bozukluğu
-
İnsomnia tipi
Hipersomnia tipi
Parasomnia tipi
Karışık tip
(Özgen F. Uyku ve Uyku Bozuklukları. Psikiyatri Dünyası, 2001; 5:41-48 alınmıştır) (76).
2.8.7.1. Birincil Uyku Bozuklukları
2.8.7.1.1. Dissomnia
Dissomnia, uyku süresi, miktarı, kalitesi, zamanlamasında değişmelerle
karakterize, fazla uyuma, uykunun başlama ya da devamına ilişkin bozukluklar
olarak tanımlanmaktadır.
a) İnsomnia: İnsomnia, uykuya dalma, uykuyu sürdürme ve sonlandırmaya
ilişkin, dinlendirici olmayan uyku olarak kabul edilmektedir. İnsomnia, en az bir ay
süren ve dinlendirici olmayan uyku olarak tanımlanmıştır.
b) Hipersomnia: Bir aydan uzun süren, gündelik yaşamı etkileyen, ancak
herhangi bir mental veya fiziksel hastalık ya da bir maddenin etkisine bağlı olmayan,
gece yeterince uyumasına karşın gündüzleri uyumak zorunda kalanlar hipersomnia
olarak tanımlanabilir.
24
c) Narkolepsi: Gündüz uyuklama hali ve anormal REM dönemleri ile
karakterizedir ve en az üç ay sürer. Normal uykuda 10 dakikadan kısa zamanda REM
dönemine girmek narkolepsi olarak kabul edilmektedir.
d) Solunumla İlişkili Uyku Bozukluğu: Solunumla ilişkili uyku bozukluğu,
uyku ile ilişkili solunum sorununun neden olduğu aşırı uyku veya insomniaya giden
uyku bozukluğu ile karakterizedir. Uyku sırasında oluşan solunum sorunları apneler,
hipopneler ve oksijen desatürasyonlarıdır.
-
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu: Özellikle şişmanlarda ortaya çıkar.
Obstrüktif uyku apneli hastaların karakteristik yakınmaları gün içerisinde
sürekli devam eden uykululuk hissi, geceleri horlama ve uyku sırasında
tıkanma hissidir (77-78).
-
Merkezi Alveoler Hipoventilasyon: Belirgin apneik epizodların
bulunmadığı, solunumsal anormalliğin görüldüğü veya uyku sırasında
ventilasyonun azalması ile belirgindir.
e) Sirkadiyen Ritim Uyku Bozukluğu: Sirkadiyen ritminin bozulması
durumunda uyuma-uyanma paterninin zamanlamasında ve arzu edilen normal patern
arasında arasızlık vardır.
-
Gecikmeli Uyku Evresi Tipi: Normal zamanlar dışında uyuyabilmedir.
-
Değişen Mesai Saatleri Tipi: Gece mesaisi ya da mesai saatlerinin sık
değişmesiyle birlikte asıl uyku dönemi sırasında uykusuz ya da asıl
uyanıklık dönemi sırasında uykulu olmadır.
-
Jet Lag Tipi: Uzun uçak seyahatlerinden sonra ortaya çıkar. Bir iki gün
içinde geçer.
f) Başka Türlü Adlandırılamayan Dissomnia
-
İdiyopatik
Periyodik
Bacak
ve
Kol
Hareketleri
(Nokturnal
Miyoklonus): Uyku boyunca ayaklarda kasılmalarla karakterizedir.
-
Restless Legs Sendromu (RLS): Rahatsız bacak olarakta bilinir. Birey
uykuda bacaklarında birşeyler hissedip, ayakları oynatma ihtiyacı duyar.
-
Kleine-Levin Sendromu: Kişi günün 18-20 saatini uyuyarak geçirir ve
uyandırmak zordur. 40 yaşından önce kendiliğinden geçer.
25
-
-Mensturasyonla İlişkili Sendrom: Premenstural dönemde aşırı uyuma
ile karakterizedir.
-
Yetersiz Uyku: Uyanıklığı sağlayacak yeterli uykuyu elde etmede
devamlı zorluk, gündüz uykulu olma hali ve uyanık kalmakta güçlük
çekme ile karekterizedir.
-
Uyku Sarhoşluğu: Kişinin uyandığında kendini sarhoş gibi hissetmesi
ile karekterizedir.
2.8.7.1.2. Parasomnia
Parasomnia, uykuda, uyku dönemiyle eş zamanlı, davranış ve fizyolojik
alanlarda değişmeleri kapsamaktadır.
a) Kabus Bozukluğu: REM döneminde kabus görüp uyanma halidir. Kişi
olan biteni hatırlar. Kabus bozukluğu, her yaşta ortaya çıkabilir, en yaygın olarak 3-5
yaşları arasında görülür.
b) Uykuda Korku Nöbeti (Povar Nocturnus): III. ve IV. dönemde ortaya
çıkan büyük anksiyete ve panik halidir. Genellikle kişi ne olduğunu hatırlamaz.
c) Uyurgezerlik (sleepwalking, somnambulizm): III. ve IV. evrede ortaya
çıkar. Genellikle gecenin ilk 1/3'lük bölümünde izlenir ve kişi ne olduğunu
hatırlamaz. Yatağından kalkıp giyinebilir, dolaşabilir ve kendi kendine konuşabilir.
d) Diğer Parasomnialar: Gece boyunca diş gıcırdatma, uyku sırasında
konuşma, uyku sırasında bireyin rüyasında karmaşık ve şiddetli davranışlar
gösterme, uyku paralizisi vb. değişik şekillerde ortaya çıkabilir.
2.8.7.1.3. Başka Ruhsal Bozukluklara Bağlı Uyku Bozuklukları
Başka ruhsal bozukluklarla ilişkili uyku bozuklukları insomnia ve
hipersomnia olmak üzere iki grupta ele alınır. İnsomnia, en az bir ay süreyle gündüz
uykuya dalma, uykuyu sürdürme zorluğu ve gündüz işlevselliğinde bozulmanın
eklenmesi ile karakterizedir. Hipersomnia, en az bir ay süre ile hemen hergün gündüz
uyku dönemleri, dönemlerin uzaması ile kendini gösteren aşırı uykulu olma halidir.
26
2.8.7.1.4. Diğer Uyku Bozuklukları
Genel tıbbi bir duruma bağlı uyku bozukluğu; öykü, fizik muayne ya da
laboratuar bulgularından elde edilen verilerle genel tıbbi bir durumun doğrudan
fizyolojik sonuçlarına bağlıdır.
27
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Çalışmanın Şekli
Çalışmamız; Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Uygulama ve
Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Kliniği’nde, Mart 2015 ile Haziran 2015 tarihleri
arasında yapıldı. Cumhuriyet Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar
Kurulu’ndan 13/03/2015 tarih ve 2015-03/18 numaralı kararı ile onay alınarak
yapılan bu çalışma tanımlayıcı bir araştırmadır.
3.2. Olgu Seçimi
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Uygulama ve Araştırma Hastanesi
Acil Servisine veya Kardiyoloji Polikliniğine başvurup Kalp Yetersizliği tanısıyla
Kardiyoloji Servisi veya Kardiyoloji Yoğun Bakım Ünitesine yatarak tedavi altına
alınmış hastalar, onamları alınarak çalışmaya alındı.
ÇALIŞMAYA ALINMA KRİTERLERİ
1.
Kalp yetersizliği nedeniyle hastanede yatarak tedavi alıyor olmak
2.
Nefes darlığı ve/veya diğer kalp yetersizliği şikâyetlerinin olması
ÇALIŞMA DIŞI BIRAKILMA KRİTERLERİ
1.
Kognitif ve bilişsel fonksiyonların bozuk olması
2.
Duyma problemi saptanması
3.
Akut koroner sendrom nedeniyle yatanlar
4.
KOAH, pnömoni, psikiyatrik bozukluk gibi nedenler dolayısıyla uyku
problemi yaşayanlar
Dışlama kriterleri sonrası çalışmaya dahil edilen hastaların ayrıntılı
anamnezleri alındı. Uyku kalitelerini değerlendirmek için aşağıda ayrıntılarıyla
bahsedilmiş olan Pittsburgh Uyku Kalite İndeksinde yer alan sorular yönetildi ve tüm
sonuçlar uygun puanlama yapılarak aynı hekim tarafından değerlendirildi.
28
Çalışmaya katılan bireylerde yaş, beden kitle indeksi, sigara kullanımı,
komorbid diğer hastalıklar, kalp yetersizliği tanı ve takibinde kullanılan
ekokardiyografik ve biyokimyasal ölçütler ve Pittsburgh Uyku Kalite İndeksinden
elde edilen veriler kullanıldı.
3.3.Çalışmanın Amacı
Bizim bu çalışmadaki amacımız; kalp yetersizliği olan hastaların uyku
kalitesi ile kalp yetersizliği parametreleri arasındaki muhtemel ilişkiyi incelemek
olarak belirlenmiştir.
3.4. Veri Toplama Araçları
3.4.1. Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ) ve Değerlendirilmesi
Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (The Pittsburgh Sleep Quality Index), 1989
yılında Buysse ve arkadaşları tarafından, psikiyatri uygulamaları ve klinik
araştırmalarda, uyku kalitesinin değerlendirilebilmesi için geliştirilmiştir. PUKİ’deki
maddeler uyku bozukluğu olan hastaların klinik gözlemlerinden, uyku kalitesiyle
ilgili literatürde belirtilmiş diğer ölçeklerden ve PUKİ ile ilgili 18 aylık bir klinik
izlenim döneminden yararlanılarak düzenlenmiştir. PUKİ global skorunun 5’den
büyük oluşu, kötü uyku kalitesini gösterir. Bu ölçeğin ülkemiz için geçerlik ve
güvenirlik çalışmaları, 1996 yılında Ağargün ve arkadaşları tarafından yapılmış,
ölçeğin Cronbach's alfa güvenilirlik katsayısı 0,804 olarak bulunmuştur.
PUKİ son bir ay içerisindeki uyku kalitesini değerlendirir (EK-1). PUKİ’nin
içerdiği toplam 24 sorunun 19 tanesi özbildirim sorusudur. 5 soru ise eş veya bir oda
arkadaşı tarafından yanıtlanır. Sözü edilen son 5 soru yalnızca klinik bilgi için
kullanılır ve puanlamaya katılmaz. Özbildirim niteliğindeki sorulardan sonuncusu
(19.soru) bir oda arkadaşının veya eşin bulunup bulunmadığı ile ilgilidir ve PUKİ
toplam ve bileşen puanlarının saptanmasında dikkate alınmaz. Özbildirim soruları
uyku kalitesi ile ilgili değişik faktörleri içerir. Bunlar uyku süresinin, uyku latensinin
ve uyku ile ilgili özel sorunların sıklık ve şiddetinin tahmini ile ilgilidir. Puanlamaya
29
katılan 18 madde (item), 7 bileşen (component) puanı şeklinde gruplandırılmıştır.
Bileşenlerin bazıları tek bir madde ile belirtilmekte, diğer bazıları ise birkaç
maddenin gruplandırılmasıyla elde dilmektedir. Her bir madde 0-3 puan üzerinden
değerlendirilir. 7 bileşen puanının toplamı, toplam PUKİ puanını verir. Toplam puan
0-21 arasında bir değere sahiptir. Toplam puanın yüksek oluşu uyku kalitesinin kötü
oluşunu işaret eder.
PUKİ’nin 7 bileşeni; uykusuzluk ya da aşırı uyuma yakınmaları olan
hastalarla yapılan klinik görüşme sırasında en çok üzerinde durulan noktaların
standardize edilmiş uyarlamalarıdır. Bu bileşenler; öznel uyku kalitesi (bileşen 1),
uyku latensi (bileşen 2), uyku süresi (bileşen 3), alışılmış uyku etkinliği (bilesen
4), uyku bozukluğu (bileşen 5), uyku ilacı kullanımı (bileşen 6) ve gündüz uyku
işlev bozukluğu (bileşen 7)dur.
Tek bir madde ile belirtilen bileşenler;
Bileşen 1 (soru 6),
Bileşen 3 (soru 4),
Bileşen 6 (soru 7) dır.
Bileşen 2 puanı; soru 2 ve soru 5a,
Bileşen 4 puanı; soru 1, soru 3 ve soru 4,
Bileşen 5 puanı; soru 5b-j,
Bileşen 7 puanı; soru 8 ve soru 9 puanlarının toplamından elde edilmektedir.
Soru 4, hem bileşen 3’ün hem
de bileşen 4’ün puanlamasında
kullanılmaktadır.
Tüm indeksin doldurulması ortalama 5-10 dakika, puanlaması yaklaşık 5
dakika sürmektedir. PUKİ, “iyi uykunun” ve “kötü uykunun” tanımlanmasına
yarayan uyku kalitesinin niceliksel bir ölçümünü verir. PUKİ, psikiyatri ve genel tıp
uygulamalarında hem klinik hem de araştırma amacıyla kolay ve yaygın olarak
kullanılabilecek niteliktedir. PUKİ değerlendirmesi Şekil 3.1’de görülmektedir.
30
Soru ve sorunun puan karşılığı
Komponent 1
Puan
9. soru puanı (0-1-2-3)
(subjektif uyku
kalitesi)
Komponent 2
2. soru: ≤15 dak=0, 16-30 dak=1,
(uyku latansı)
31-60 dak=2, >60 dak=3 ve
5. soru a şıkkı puanının (0-1-2-3)
toplamı 0=0, 1-2=1, 3-4=2, 5-6=3
Komponent 3
4.soru: >7 saat=0, 6-7 saat=1,
(uyku süresi)
5-6saat=2, <5 saat=3
Komponent 4
(uykuda geçen süre/yatakta kalma
(uyku etkinliği)
süresi)x100
>%85=0, %75-84=1, %65-74=2,
<%65=3
Komponent 5
5b, 5c, 5d, 5e, 5f, 5g, 5h, 5i ve
(uyku
5j’nin toplam skoru
bozukluğu)
0=0, 1-9= 1, 10-18=2, 19-27=3
Komponent 6
6.soru puanı (0-1-2-3)
(ilaç kullanımı)
Komponent 7
7.soru puanı (0-1-2-3) ve 8.soru
(gündüz fonksiyonları)
puanı (0-1-2-3) toplamı
0=0, 1-2=1, 3-4=2, 5-6=3
Toplam Skor:
Şekil 3.1: Pitsburgh uygu kalitesi ölçeğinin değerlendirilmesi
Sorulara 0-3 arası puan verilir, yüksek puanlar kötü uyku kalitesini yansıtır.
Yedi ana başlıktan her birisi önce kendi içinde değerlendirilir. Sonrada 7
komponentin puanları toplanır. Toplam puan 5 ve üzerinde ise kötü uyku kalitesini
olarak değerlendirilir.
31
3.4.2. Ekokardiyografi
Tüm hastalar GE Vivid 7 Ultrasound Machine ekokardiyografi cihazıyla rutin
ekokardiyografik incelemeye tabi tutulmuş olup ekokardiyografik ölçüm sonuçları
değerlendirmeye alınmıştır.
3.4.3. Kan Testleri
Kalp yetersizliği hastalarının rutin tanı ve tedavisinde kullanılan tam kan
sayımı, biyokimyasal testler değerlendirmeye tabi tutulmuştur.
3.4.4. Veri Toplama Araçlarının Uygulanması
Hastalar acil servis veya kardiyoloji polikliniğine başvurusunda kalp
yetersizliğinde rutin olarak uygulanan ekokardiyografik inceleme uygulanmıştır.
Ekokardiyografik inceleme bu alanda eğitim almış doktor veya sonograf tarafından
uygulanmıştır. Bu hastalardan rutin kan tahlilleri için kan alınmış olup hastanemiz
hematoloji, biyokimya ve mikrobiyoloji labaratuarlarında bu kanlar çalışılmıştır.
Pitssburgh Uyku Kalite İndeksi soruları (EK-1), hastaların hastaneye ilk yatış
gününde Kardiyoloji servis veya yoğun bakımda görevli doktor tarafından hastanın
onamı alınarak hastalara sorulmuştur ve hastadan tıbbi özgeçmişi alınmıştır.
3.5. Verilerin Değerlendirilmesi
Araştırma
sonucunda
elde
edilen
verilerin
istatistiksel
olarak
değerlendirilmesinde SPSS (Statistical Package for Social Sciences) paket programı
ile yapılmış, elde edilen verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiklerin
yanısıra, ki-kare testi, korelasyon analizi, evren ortalaması önemlilik testi (onesample t-test), bağımlı ve bağımsız gruplarda iki ortalama arasındaki farkın önemlilik
testi, lineer regresyon analizi kullanılmıştır.
32
4. BULGULAR
Çalışmaya KY tanısıyla Cumhuriyet Üniversitesi Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Kardiyoloji servisi veya Kardiyoloji yoğun bakım ünitesine yatan 68 hasta
dahil edilmiş olup 47’si erkek, 21’i kadın hastaydı. Erkeklerin yaş ortalaması 69±9,
kadınların 70±16 idi. Kötü uyku kalitesi olan (PUKİ ≥5) hasta sayısı 53 olup
hastaların %77.9’una karşılık gelmekteydi Çalışmaya alınan hastaların klinik ve
biyokimyasal parametrelerin erkek ve kadın hastalara göre ayrılması Tablo 4.1 ve
4.2’de verilmiştir.
4.1. Hastaların Temel Klinik Özelliklerinin Karşılaştırılması
Çalışmaya alınan hastaların temel klinik özelliklerden olan diyabetes mellitus
(DM),hipertansiyon (HT), kronik böbrek hastalığı (KBH), implante edilebilir
kardiyak defibrilatör pil (ICD) bulunuşu, beta bloker ve anjiyotensin konvertaz
inhibitörü/anjiyotensin reseptör blokeri (ACE inh./ARB) kullanımı açısından erkek
ve kadınlar arasında istatiksel açıdan anlamlı farklılık yoktu. KAH erkeklerde daha
fazla olma eğilimindeydi, sigara kullanımı ise erkeklerde, aradaki fark, istatiksel
anlamlı olacak şekilde daha fazlaydı. (p:0,025) (Tablo 4.1)
Tablo 4.1: Hastaların temel klinik özellikleri
DM
HT
KBH
KAH
Sigara
Kötü uyku kalitesi
ICD bulunuşu
Ritm
AF
SR
Beta Bloker kullanımı
ACE-ARB Kullanımı
Toplam
29 (%42,6)
48 (%70,6)
26 (%36,8)
48 (%70,6)
38 (%55,9)
53 (%77,9)
25 (%36,8)
Erkek
21 (%44,7)
34 (%72,3)
18 (%38,3)
37 (%78,7)
31 (%66)
36 (%76,6)
19 (%40,4)
Kadın
8 (%38,1)
14 (%66,7)
7 (%33,3)
11(%52,4)
7 (%33,3)
17 (%81)
6 (%28,6)
p:
0,809
0,852
0,904
0,056
0,025
0,762
0,506
9 (%13,2)
59 (%86,8)
8 (%17)
39 (%83)
1 (%4,8)
20 (%95,2)
0,256
65 (%95,6)
39 (%57,4)
45 (%95,7)
24 (%51,1)
20 (%95,2)
15 (%71,4)
1,000
0,192
33
4.2. Hastaların Kantitatif Klinik, Biyokimyasal ve Ekokardiyografik
Değişkenlerinin Karşılaştırılması
Beden- kitle indeksi ortalama: 24,9±4,1 (erkek: 25,2±4 kadın: 24,3±4,4)
bulundu ve erkek ve kadın hastalar arasındaki farkın istatiksel anlamlılığı yoktu.
HsCRP, hemoglobin, kreatinin seviyesi gibi biyokimyasal labaratuar değişkenler
açısından erkek ve kadın hastalar arasında istatiksel anlanlı farklılık yoktu.
Ejeksiyon fraksiyonu (EF)(ortalama: 30±7 %), Sol ventrikül enddiyastolik
çap (SVEDÇ) (ortalama:60±7 mm), Sol atriyum çapı (SA) (ortalama:46±5 mm),
sistolik pulmoner arter basıncı (SPAP) (ortalama:41±13 mmHg) ekokardiyografik
değişkenler açısından erkek ve kadın hastalar arasında fark izlenmedi.
Ortalama PUKİ skoru:11±6 (erkek:10±5, kadın: 13±6) bulundu ve cinsiyetler
arası fark izlenmedi. Diğer taraftan NT-proBNP seviyesi; kadın hastalarda (median:
10100, min: 269, max: 37086) erkek hastalara göre (median: 4370, min: 320, max:
17856) daha yüksekti ve aradaki fark istatiksel açıdan anlamlı izlendi (p:0,021).
Hastaların hastalık başlangıçlarından itibaren geçen süre ortalama 53±37 ay
ve tanıdan sonra hastaneye ortalama yatış sayısı 5±2 olarak izlenmiştir.
Tablo 4.2: Klinik ve biyokimyasal parametreler
Toplam
(68)
69 11
24,9 4,1
5016 (269-37086)
13 (0,9-273)
11
Erkek
(47)
69 9
25,2 4
4370 (320-17856)
16,7 (3-230)
10
Kadın
(21)
70 16
24,3 4,4
10100 (269-37086)
9 (0,9-273))
13 6
0,728
3,392
0,021
0,697
0,117
EF (%)
30 7
30 8
31 6
0,980
SVEDÇ (mm)
60 7
61 7
58 7
0,220
SA (mm)
46 5
47 6
45 3
0,127
Hastalık süresi (ay)
53 37
56 39
47 29
0,379
Spap (mmhg)
41 13
41 14
39 10
0,506
Kreatinin (gr/dl)
1,3 0,5
1,37 0,5
1,15
0,100
Hemoglobin (gr/dl)
12,7 2
12,7 2
12,7
0,997
Yaş (yıl)
BKİ (kg/m2)
NT-proBNP (pg/ml)
Hs-CRP (mg/dl)
PUKİ skoru
Yatış sayısı
5
5 2
5 2
p:
0,653
34
4.3. Hastaların Uyku Kalitelerinin Değerlendirme Sonuçları
4.3.1. Hastaların Subjektif Uyku Kalitelerinin Cinsiyete Göre Dağılımı
Hastaların son bir ay içindeki uyku kaliteleriyle ilgili verdikleri cevapların
cinsiyete göre dağılımı Tablo 4.3’de verilmiştir.
Tablo 4.3: Subjektif uyku kalitesi
subjektif uyku kalitesi
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Toplam
çok iyi
2(%9,5)
7(%14.9)
9
iyi
5(%23.8)
17(%36.2)
22
kötü
8(%38.1)
15(%31.9)
23
çok kötü
6(%28.6)
8(%17.0)
14
21
47
68
Toplam
4.3.2. Hastaların Yatağa Yatma-Uykuya Başlama Sürelerinin Cinsiyete
Göre Dağılımı
Hastaların yatağa yatmaları ve uykuya dalmaları arasında geçen süreyle (<15
dakika, 16-30 dakika,31-60 dakika, >61 dakika) ilgili soruya verdikleri cevabın
cinsiyete göre dağılımı Tablo 4.4’de verilmiştir.
Tablo 4.4: Uykuya dalma süresi
Uykuya dalma süresi
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Toplam
4(%19)
14(%29.8)
18(%26.5)
16-30 dk
5(%23.8)
13(%27.7)
18(%26.5)
31-60 dk
8(%38.1)
16(%34)
24(%35.3)
4(%19)
4(%8.5)
8(%11.8)
21
47
68
<15 dk
>61 dk
Toplam
35
4.3.3. Hastaların Toplam Uyku Süresinin Cinsiyete Karşılaştırılması
Hastaların toplam uyku sürelerinin (>7 saat, 6-7 saat, 5-6 saat, <5 saat)
cinsiyete göre karşılaştırılması Tablo 4.5’de verilmiştir.
Tablo 4.5: Toplam uyku süresi
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Toplam
5(%23.8)
14(%29.8)
19(%27.9)
6-7 saat
4(%19)
9(%19.1)
13(%19.1)
5-6 saat
4(%19)
18(%38.3)
22(%32.4)
8(%38.1)
6(%12.8)
14(%20.6)
21
47
68
Toplam uyku süresi 7 saatten fazla
5 saatten az
Toplam
4.3.4. Hastaların Uyku Etkinliğinin Cinsiyete Göre Karşılaştırılması
Uyku etkinliği, uykuda geçen sürenin yatakta geçirilen süreye bölünmesi ile
bulunmaktadır. Hastaların uyku etkinliği (>%85, %75-84, %65-74, <%64) cinsiyete
göre karşılaştırılması Tablo 4.6’da verilmiştir.
Tablo 4.6: Uyku etkinliğinin cinsiyete göre karşılaştırılması
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Toplam
uyku etkinliği (uykuda geçen >%85
süre/yatakta kalma zamanı x
% 75-84
100
5(%23.8) 14(%29.8)
19(%27.9)
6(%28.6) 17(%36.2)
23(%33.8)
%65-74
8(%38.1) 15(%31.9)
23(%33.8)
<%64
2(%9.5)
1(%2.1)
3(%4.4)
21
47
68
Toplam
36
4.4. Uyku Kalitesinin Demografik Özellikler ve Komorbid Hastalıklarla
İlişkisinin İncelenmesi
Yapılan istatiksel analizler sonucunda cinsiyetin PUKİ' yi etkilemediği
sonucuna varıldı (p:0,117).
Diğer taraftan hastaların yaşı arttıkça uyku kalitelerinin kötüleştiği ve aradaki
farkın istatiksel açıdan önemli olduğu sonucuna vardık (p:0,035).
Beden-kitle indeksinin de azaldıkça uyku kalitesinin bozulduğunu gördük ve
arada oluşan fark istatiksel açıdan anlamlıydı (p:0,001)
Sigara kullanımının PUKİ ile ilişkisinin olmadığı izlendi (p:0,710). Aynı
zamanda HT ve DM varlığının da PUKİ ile istatiksel olarak ilişkisinin olmadığı
gözlendi (HT için p:0,623/ DM için p:0,129).
4.5. Kalp Yetersizliği Klinik Değişkenlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi
Hastalardaki KY öyküsü süresi, hastanede kalma süresi ve hastanın
hospitalizasyon sayısı arttıkça hastaların uyku kalitelerinin bozulduğu sonucuna
vardık ve arada oluşan fark istatiksel açıdan anlamlıydı (sırasıyla p:0,002/
p:0,001/p:0,001olarak hesaplandı).
4.6. Kalp Yetersizliği Biyokimyasal Belirteçlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi
Lineer regresyon analizinde NT-proBNP ' nin seviyesinin artışıyla PUKİ
skorunda artışın korele olduğu izlendi (p:0,001). HsCRP ile PUKİ arasında aynı ilişki
gözlenmedi.
Hastaların kreatin ve sodyum seviyeleri ile PUKİ arasında korelasyon olduğu
izlendi. (sırasıyla p:0,014 ve p:0,006)
Tam kan parametreleri (beyaz küre sayısı, kırmızı küre ve platalet sayısı),
karaciğer fonksiyon testleri, billirübin seviyleri ile PUKİ arasında lineer bir ilişki
izlenmedi.
37
4.7. Ekokardiyografik Değişkenlerle Uyku Kalitesinin İlişkisi
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu(SVEF) düştükçe PUKİ skorunun arttığı
izlendi ve SVEF-PUKİ arasında pozitif bir korelasyon izlendi (p:0,028). Aynı şekilde
diyastolik fonksiyon ve pulmoner kapiller wedge basıncı hakkında fikir veren E/e'
oranı ile PUKİ skoru arasında pozitif korelasyon izlendi.
Triküspit yetersizlik velositesi üzerinden hesaplanan sistolik pulmoner arter
basıncı ile PUKİ skoru arasında bir korelasyon görülmedi (p:0,263). Aynı şekilde sol
ventrikül diyastolik çap, sol atriyum çapı ve mitral yeterszilik ciddiyeti ile PUKİ
skoru arasında bir ilişki izlenmedi (sırasıyla p: 0,081/p:0,123/p:0,475 bulundu).
4.8. Kötü Uyku Kalitesinin Öngördürücüleri
Tek değişkenli korelasyon analizi yapıldığında PUKİ skoru; yaş, NTproBNP, KY öykü süresi, hastanede yatış süresi, hospitalizasyon sayısı, E/e' oranı,
kreatinin ve sodyum seviyesi ile istatiksel anlamlı olacak şekilde pozitif korelasyon
göstermekteydi. Diğer taraftan PUKİ skoru ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
(EF) ve beden- kitle indeksi (BKİ) arasında negatif bir korelasyon izlenmekteydi ve
aradaki bu ilişkinin gücü istatiksel açıdan anlamlıydı.
Çok değişkenli lineer regresyon analizi yapıldığında ise PUKİ skoru ile NTproBNP, hospitalizasyon sayısı, kreatinin seviyesi arasında pozitif korelasyonun ve
PUKİ skoruyla beden-kitle indeksi arasındaki negatif korelasyonun istatiksel
anlamlılığı devam etmekteydi.
38
Tablo 4.7: PUKİ skoru ile ilişkili değişkenler
Değişken
Korelasyon katsayısı
p değeri
Yaş
0,257
0,035
NT-proBNP
0,639
0,001
KY öykü süresi
0,369
0,002
Hospitalizasyon sayısı
0,704
0,001
Hastanede kalma süresi
0,419
0,001
E/e' oranı
0,419
0,001
Kreatinin
0,298
0,014
Sodyum
0,328
0,006
EF
-0,267
0,028
BKİ
-0,605
0,001
Tablo 4.8: Bağımlı değişken olarak PUKİ Skorunun çok değişkenli Lineer
Regresyon analizi
Bağımsız Değişken
NT-proBNP
Hospitalizasyon sayısı
kreatinin
Beden-kitle indeksi
Korelasyon Katsayısı
0,316
0,346
0,205
-0,295
t
3,770
3,751
2,734
-3,308
p Değeri
0,001
0,001
0,008
0,002
39
5. TARTIŞMA
Kalp yetersizliği, kronik, progresif bir hastalıktır. Avrupa’da 15 milyonu
aşkın kişi, KY nedeniyle takip edilmektedir (79). Son yıllarda KY tedavisinde
yaşanan gelişmelere rağmen KY’de 5 yıllık hayatta kalma oranları hala birçok
kanserden daha düşük seviyededir (80).
‘Heart Failure Prevalance and Predictors in Turkey (HAPPY)’ çalışması
verilerine göre ülkemizdeki erişkin kalp yetersizliği ve asemptomatik sol ventrikül
disfonksiyonu prevalanslarının mutlak değerleri sırasıyla % 2.9 ve %4.8; tahmini
değerleri ise sırasıyla %6.9 ve %7.9 bulunmuştur (81). Klinik çalışmalarda, kalp
yetersizliği olan hastalarda mortalitenin yıllık %8-12 arasında olduğu bildirilmiştir
(82).
KY hastalarında aynı zamanda birçok komorbid durum eşlik etmekte olup bu
durum
KY
populasyonunda
hayat
kalitesini
daha
da
bozmaktadır.
KY
populasyonunda hayat kalitesini etkileyen önde gelen unsurlardan biri de uyku
problemleridir. Uyku kalitesi, KY hastalarında bazen kalp yetersizliğinin sonucu
olarak veya pulmoner ve renal disfonksiyon gibi komorbit hastalıkların bileşik
sonucu olarak bozulabilmektedir.
Uyku, insan ömrünün yaklaşık 1/3’ünü kapsamaktadır (83). Normal uyku
paterni yaşla değişmektedir (84). Uyku problemleri prevalansı yaşlı populasyonda
sıktır. Uyku problemleri primer ve sekonder problem olarak ayrılabilmektedir.
Primer uyku problemlerinde sadece uyku durumu ile problemler mevcutken sekonder
bozuklukta ise uyku problemine neden olan fiziksel veya mental hastalıklar
varlığından söz edilir. The Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV)' e göre
uyku bozuklukları çok geniş bir yelpazeye sahiptir (85). En sık karşımıza çıkan
bozukluklar ise uykuya dalma problemleri, sık uyanma ve insomnia olarak
izlenmektedir. Klinik olarak en önemli bozukluk ise; gündüz uykululuk halinin eşlik
ettiği uykuda solunum problemleriyle karakterize insomnia olarak görünmektedir
(86).
Kalp yetersizliği hastalarında uyku bozuklukları yaygındır ve uyku
bozuklukları bu hasta populasyonunda hayat kalitesini ciddi manada etkilemektedir.
Uyku bozuklukları aynı zamanda kalp yetersizliği hastalarında en fazla yakınılan
40
problemlerdendir (87,88). Yapılan çalışmalarda KY olan hastaların %10-70’inde
uyku bozuklukları bildirilmiştir. KY olan hastalarda ortopne, paroksismal nokturnal
dispne, Cheyne-Stokes solunumu, öksürük, çarpıntı, noktüri gibi nedenlerle uyku
bozukluğu meydana gelmektedir (89,90). Diğer taraftan uyku bozuklukları
kardiyovasküler, respiratuar ve otonomik fonksiyonlarda bozulmaya neden olarak
KY olan hastalarda mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır (91-99).
Aynı zamanda uyku bozuklukları hayat kalitesini bozmakta, fonksiyonel ve
kognitif fonksiyonu azaltmakta, psikososyal durumunu, iş verimini etkilemektedir
(100- 103).
KY çalışmalarında uyku bozuklukları prevalansı ve istenmeyen etkileriyle
ilgili farklı sonuçlar elde edilmiş olmakla beraber uyku bozuklukları günümüzde KY
hastalarında ciddi bir problem olarak durmaktadır (104,105).
Yeterli uyku hasarlanmış miyokardın restorasyonu için önemlidir (106).
NREM döneminde parasempatik aktivite artar, metabolik aktivite düşer, barorefleks
sensitivite artar, kalp hızı, kan basıncı, stroke volum, kardiyak output ve sistemik
vasküler rezistans düşer (107,108). REM döneminde ise kardiyak iş yükünde en
büyük relaksasyon olur. Kardiyovasküler otonomik relaksasyon, uyku problemleri
nedeniyle aksayabilir. Örnek vermek gerekirse, uyku bölünmesi sempatik aktiviteyi
arttırabilir sonuç olarak katekolamin hipersekresyonu, vazokonstriksiyon ve kan
basıncında artış ortaya çıkar. Kemosensitivite bozulur, hiperventilasyon oluşur,
arteryel CO2 miktarı azalır ve apne threshold seviyesine düşdüğünde apne meydana
gelir (109). Apne atakları artınca arteryel CO2 miktarı artar, arteryel O2 miktarı
düşer. Sonuç olarak kardiyak oksijen sunumu azalırken, sempatik aktivite ve
katekolamin artışıyla kalp hızı ve kan basıncında artış olur (110). Kalp yetersizliği,
arteryel O2 ve CO2 miktarındaki fluktuasyonlar nedeniyle artan sempatik aktivite
sonrası daha da kötüleşir. Nihayetinde miyokard restorasyonu bozulur (106) (Şekil
5.1).
Uykuda solunumla ilgili bozukluklar aynı zamanda birçok hastalığın
temelinde katkısı olabileceği düşünülen problemlerdir. Son zamanlarda KY
gelişimine katkıda bulunduğu düşünülen uykuda solunum bozukluklarıyla ilgili
birçok araştırma yapılmıştır.
41
Bradley ve Floras et al yaptığı çalışmalarda obstruktif uyku apnesi ile
kardiyovasküler bozukluklar ilgili ilişkiyi net olarak ortaya koymuştur (111,112).
Somers ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada uyku apnesi ve kardiyovasküler
patolojilerle ilişki incelenmiş ve benzer sonuçlara ulaşmıştır (113).
Garvey ve arakadaşları ise yaptıkları çalışmada uyku apnesinde oluşan
intermittan hipoksi ve artan inflamasyonun kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde
rolü olduğunu göstermişlerdir (114). Bir başka çalışmada ise
KALP YETERSİZLİĞİ
Kardiyak autput 
Pulmer Ödem
Dolum basıcı 
Sempatik aktivite 
Kalp yetersizliği semptomları
Halsizlik, egzersiz intoleransı
Katekolamin 
Pulmer J
reseptörlerin
uyarılması
Kalp hızı 
Kan basıncı 
Kemosensitivite
Hiperventilasyon
PaCO2 
Kardiyak O2 sunum 
Kardiyak O2 talebi 
PaCO2  PaO2 
Santral apne
Uyku bozukluğu
Hipersomnolans, insomnia
Gündüz uykuluk hali
Uyku bölünmesi
Şekil 5.1: Kalp yetersizliğinde uyku problemleri patofizyolojisi (Leung ve
Bradley (106)’dan modifiye edilmiştir)
42
obstrutif uyku apnesinde ortaya çıkan hipoksi ve aralıklı uyku bölünmelerinin
hipertansiyon gelişiminde etkisi olduğu sonucuna varılmıştır (115).
Uyku apnesiyle kalp ve damar hastalıkları arasındaki ilişkinin temelinde
intermittan hipoksi, aktive olmuş sempatik aktivite, artmış inflamasyon ve sonucunda
oluşan endotel disfonksiyonu suçlanmıştır (113,116,117).
Uyku
bozuklukları
kardiyovasküler
hastalık
patofizyolojisinde
rol
oynayabildiği gibi kardiyovasküler hastalıkların sonucu olarak da karşımıza
çıkabilmektedir. Kardiyovasküler problemi olan kişilerde uyku bozukluğunun
bulunması bir taraftan istenmeyen kısır bir döngü oluşturmakta iken diğer taraftan bu
hasta populasyonunda mortalite ve morbiditeyi arttırmakta ve hayat kalitesini
kötüleştirmektedir (118).
KY olan hastalarda obstrüktif uyku apnesi, santral uyku apnesi ve her ikisinin
iç içe olduğu formlar olmak üzere üç tip uyku bozukluğu görülmektedir (Şekil 5.2).
Literatürde santral uyku apnesi, Cheyne-Stokes solunumu (CSS) ile
birlikteliğiyle tanımlanmaktadır (104,111).
Obstruktif uyku apnesinde (OUA) üst hava yollarının tekrarlayan
obstruksiyonu söz konusudur (107,112). Cheyne –Stokes solunumunun beraberinde
olduğu santral uyku apnesinde(SUA-CSS) ise en az 10 saniyelik apne ile sonlanan
kreşendo-dekreşendo tarzda solunum paterni periyodik olarak tekrarlar. Bu
periyodlar NREM uykusu esnasında solunumun azalması veya yokluğunun sonucu
olarak oluşur (107,108).
OUA, KY ‘nin hem sonucu hem de KY için bir risk faktörü olarak kaşımıza
çıkarken SUA-CSS ise genelde KY ‘ nin bir sonucu olarak karşımıza çıkmaktadır
(110). Santral uyku apnesi sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu 45% ‘in altındaki
hastalarda olma eğilimindedir (113).
Kalp yetersizliğinde OUA ‘nin oluşumunu açıklayan muhtemel iki
patofizyolojik yolak öne sürülmüştür. Bunlardan ilki KY ile ilişkili periyodik
solunumun üst hava yollarındaki kaslarda tonus azalmasına ve kollapsa neden olduğu
görüşüdür. İkincisi ise KY nedeniyle vücut sıvı artışı ve konjesyon sonucu boyun ve
43
farinks yumuşak dokularında ödem olması ve sonuç olarak üst hava yollarında
konstriksiyon olduğu görüşüdür (106,114).
Yapılan çalışmalarda KY ile ilgili uyku problemleri yaşayanların oranı %1070 gibi farklı oranlarda verilmiştir. Manocchia ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada
KY ile takip ettikleri hastaların %50 sinde uyku problemi saptamışlardır ve KY ‘ nin
uyku problemi için bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucuna varmışlardır (103).
Kalp Yetersizliğinde Uyku
Solunum Bozuklukları
Santral uyku apnesi
Miks Tip Uyku
Obstruktif Uyku Apnesi
(SUA)
Solunum Bozukluğu
(OUA)
Hiperkapnik
Hipokapnik
SUA
SUA
Periyodik Solunum
Cheyne-Stokes Solunumu
(CSS)
Şekil 5.2: Kalp yetersizliğinde uyku bozuklukları tipleri (Chen ve Clark,
2007, Sleep Disturbances in People Living With Heart Failure,
alınmıştır)
44
Jaarsma ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise sistolik ve diyastolik kalp
yetersizliği olan populasyonda %70 oranında uyku problemi bildirilmiştir (93).
EuroHeart survey çalışmasında ise KY olan hastaların %60’dan fazlasının uyku
problemi yaşadığı görülmüştür. Uyku ile ilgili en önemli problem olarak ise uykuya
dalamama ve uykuyu aralıksız sürdürememe ön plana çıkmıştır.
Çalışmamızda
KY
hastalarında
uyku
durumu
ve
uyku
kalitesini
değerlendirmek için son bir aylık uyku kalitesini gösteren Pitttsburgh Uyku Kalite
İndeksini (PUKİ) kullandık (115,116). PUKİ ile hastanede yatan KY hastalarında
uyku kalitesi ile ilişkili olacak parametreleri araştırdık. Bizim çalışmamızda kötü
uyku kalitesi olan (PUKİ ≥5) hasta sayısı 53 olup hastaların %77.9’una karşılık
gelmekteydi. Çalışmamızda kötü uyku kalitesi olan KY hastaların oranının daha
fazla olma sebebinin kohortumuzdaki hastaların KY nedeniyle hastanede yatan,
dekompansasyon nedeniyle tedavi alan KY hastaları olması ve hastalık durumlarının
ilerlemiş olması ile ilgili olduğunu düşünmekteyiz.
KY’de uyku kalitesinin genellikle KY’de meydana gelen solunum
problemleriyle ilgili olduğu bilinmektedir. KY ' de solunum ile ilişkili uyku
bozukluğunun bazı prediktörleri olduğu çalışmalarda ortaya koyulmuştur. Sin ve
arkadaşlarının KY olan hastalarda yaptığı çalışmada, erkek cinsiyet, atriyal
fibrilasyon oluşu, yaşın 60 üzerinde olması, NYHA sınıfı yüksek oluşu, EF
düşüklüğü santral uyku apnesi için prediktörler olarak bulmuşlardır (118). Redeker
ve arkadaşlarının 2005 de yaptıkları bir çalışmada ise yalnızca NYHA sınıfının KY
olan hastalarda kötü uyku kalitesini öngördürdüğü sonucuna varmışlardır. Aynı
çalışmada Redeker, KY olan hastalarda uykuyu etkileyen en önemli faktörün noktüri
olduğu sonucuna varmışlardır (118). Bizim çalışmamızda hastaların tümü NYHA III
ve IV hastalar olduğundan uyku kalitesi ile NYHA ilişkisini incelemeyi
amaçlamadık.
2014 yılında Moradi ve arkadaşları; kronik KY olan hastalarda uyku
kalitesini etkileyen durumları inceleyen çalışmanın sonuçlarını ortaya koydular
(119). Demografik değişkenlerden; ileri yaş, kadın cinsiyet, ileri eğitim düzeyinde
olmak ve hala mesleki anlamda çalışıyor olmak kötü uyku kalitesi ile
ilişkilendirilmiştir. Diğer taraftan bu çalışmada klinik değişkenlerden; hastaneye
45
yatış sayısı fazlalığı, komorbit klinik durum sayısı fazlalığı, diüretik kullanımı,
LVEF düşük oluşu ve hastaneye başvuruda hemodinamik bozukluk olmuş olmasının,
KY olan hastalarda uyku kalitesinin bozuk olacağını öngördürdüğü sonucu çıkmıştır.
Bizim çalışmamızda ise yaş ile PUKİ skoru rasında pozitif bir korelasyon
bulunmuştur (p:0,035). Diğer taraftan çalışmamızda cinsiyetin uyku kalitesi ile
ilişkisi olmadığı sonucuna vardık. Redeker ve Hilkert yaptıkları çalışmada bizim
çalışmamızın sonuçlarına benzer olarak cinsiyetle uyku kalitesinde bir değişim
olmadığını söylemişlerdir (120). Öte yandan Wu 2002 yılında Kawamoto ise 2004
yılında kadın cinsiyetin kötü uyku kalitesi ile ilişkili olduğunu belitmişlerdir
(121,122).
2010 yılında Wang ve arkadaşlarının KY olan hastalarda uyku kalitesini
etkileyen değişkenleri araştırdıkları çalışmanın sonuçlarına göre ise; hospitalizasyon
sayısı, komorbidite sayısı, kullanılmakta olan ilaç sayısı, NYHA sınıfı ve depresyon
skoru PUKİ skoru arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. Diğer taraftan aynı
çalışmada, beden-kitle indeksi (BKİ) ile PUKİ skoru arasında negatif bir korelasyon
bulunmuştur. Yaş, eğitim seviyesi ve medeni durumun uyku kalitesini etkilemediği
sonucuna varılmıştır. Yapılan bu çalışmada ortalama PUKİ skoru: 10,78 bulunmuştur
(123). Bizim çalışmamızda ise ortalama PUKİ skoru: 11 bulunmuştur. Redeker ve
Stein ise yaptıkları çalışmada ortalama PUKİ skorunu 7,17 bulunmuştur (124). PUKİ
ortalamalarındaki farklılığın, çalışmalara alınan hastaların klinik ciddiyet, NYHA
sınıfları ve demografik özelliklerindeki farklılıktan kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Bizim çalışmamızda da Wang ve arkadaşlarının bildirdiğine benzer olarak; bedenkitle indeksi ile PUKİ skoru arasında negatif bir korelasyon olduğu olduğu ve bu
korelasyonun istatiksel anlamlı olduğu izlendi (p:0,001). Beden- kitle indeksi düşük
olanlarda uyku kalitesinin daha kötü olmasının nedeni muhtemelen kardiyak kaşektik
hastalar dediğimiz bu grubun hastalık durumlarının dolayısıyla solunumsal
problemlerin daha kötü olmasından kaynaklanmaktadır. Bizim çalışmamızda Wang
ve Moradi’ nin bildirdiğine benzer olarak hastanede KY nedeniyle yatış sıklığı ile
PUKİ skoru arasında pozitif bir korelasyon saptandı. Bu hastalar son dönem kalp
yetersizliği olan, pompa yetersizliği ön planda olup sıklıkla pozitif inotrop ihtiyacı
gösteren ilerlemiş KY hastaları olduğu için uyku kaliteleri daha bozuk gibi
görünmektedir.
46
KY olan hastalarda uyku kalitesini inceleyen çalışmaların hemen hepsinde
noktürinin hastalarda uyku kalitesini etkileyen en önemli faktörlerden olduğu
gürülmüştür (100,122). Jessup ve Brozena, nokturnal poliürinin yatağa uzanmakla
venöz dönüşün artması ve sağ kalp yetersizliği nedeniyle alt extremitelerdeki fazla
sıvının mobilize olması ile oluştuğunu söylemişlerdir (125). Buna ek olarak prostat
ve üriner problemler oluşu, diüretiklerin yaygın kullanımın da KY hastalarında
noktüri oranının bu kadar fazla olmasına katkıda bulunduğu gösterilmiştir.
Midlekoop, 1996 yılında 1485 hastanın sonuçlarına göre; erkeklerin % 72.1 ve
kadınların %63.5 unun noktüri olmasının bu hastaların uyku kalitesini etkilediğini
bildirmiştir (84). Bizim çalışmamızda ise bu oranlar erkekler için %85 (21 hasta) ve
kadınlar için %65 (15 hasta) bulunmuştur ve biz de diğer bilim insanları gibi
noktürinin KY hastalarında uyku kalitesini kötü yönde etkileyen en önemli
etkenlerden olduğunu düşünmekteyiz.
KY hastalarında komorbit durumların fazla oluşu da KY hastalarında uyku
kalitesinin bozuk oluşuna katkıda bulunan başka bir faktördür. Daha önce bildirilen
verilere göre özellikle respiratuar problemler, hipertansiyon öyküsü ve stroke
geçirmiş olma öyküsünün daha kötü uyku kalitesiyle ilişkili bulunmuştur (126,127).
Bu ilişki sirkadiyen ritmin değişimi ve gün içi azalmış aktiviteyle ilişkili olduğu
düşünülmüştür ( 128). Respiratuar problemlerin uyku halinde oksijen saturasyonunda
düşmeye neden olduğu ve gece uykusunda ani uyanmalara neden olmasınin uyku
kalitesinin bozulmasına neden olduğu gösterilmiştir (129,130).
Nieto ve
arkadaşlarının 2000 yılında yaptığı çalışma; hipertansiyon ve depresif duygu
durumun uyku kalitesini olumsuz yönde etkilediğini göstermiştir (130). 2004 yılında
Wells ve arkadaşları da benzer sonuçlar bildirmişlerdir (131). Bizim çalışmamızda
ise Parker ve Dunbar KY hastalarında yaptıkları çalışmada beta bloker kullanımının,
hipertansiyon, koroner arter hastalığı, depresyon ve anksiyete varlığının kötü uyku
kalitesine katkıda bulunduğunu bildirmişlerdir (90). Bizim çalışmamızda DM, HT
öyküsünün ve sigara kullanımının uyku kalitesini etkilemediği sonucuna vardık.
Kalp yetersizliğinin ekokardiyografik ve labaratuar bulgularıyla hastaların
PUKİ skorları arasındaki ilişkiyi inceledik ve aşağıdaki sonuçlara ulaştık.
47
Ekokardiyografik belirteçlerden SVEF ile PUKİ skoru arasında negatif bir
korelasyon olduğunu izledik. Wang ve arkadaşları da bizim çalışmamızın
sonuçlarına benzer olarak SVEF' u düştükçe uyku kalitesinin bozulduğu söylediler
(123). Moradi ve arkadaşları da yaptıkları çalışmada bu sonucu destekleyen sonuçlar
bildirdiler (119). SVEF ile uyku kalitesi arasında ortaya çıkan negatif korelasyonun
temelinde EF daha fazla düşmüş hastaların, KY hastalık durumlarının klinik ve
hemodinamik durumlarının daha kötü ve hastalıklarının ilerlemiş olması katkısı
büyüktür. Bu hastalar genellikle sık hastaneye yatan, pozitif inotropik tedavi alan,
kalp transplantasyonuna aday hastalardır.
Çalışmamızda diyastolik parametrelerden erken mitral inflowu gösteren E
dalgası ile e’ dalgasının oranının da PUKİ ile ilişkisini inceledik. E/ e’ oranı noninvaziv olarak kolayca hesaplanabilen, pulmoner kapiller wedge basınç (PKWB)
hakkında fikir verebilen bir değişkendir (25). Çalışmamızda E/e’ oranı ile PUKİ
skoru arasında pozitif bir korelasyon saptadık. Literatürde E/e’ oranı ve uyku kalitesi
ile ilgili ilişkiyi araştıran başka bir çalışma bulamadık. Bu ilişkinin temelinde
muhtemelen artan PCWP ile sonuçta ortaya çıkan konjesyonun solunumsal
problemler ortaya çıkarması ve uyku kalitesini etkilemesi durumu olabilir. Bu
konuyla ilgili daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır.
Çalışmamızda uyku kalitesine etkilerini araştırdığımız sol ventrikül
enddiyastolik çap ve sol atriyum çapı ile PUKİ skoru arasında bir ilişki saptanmadı.
Biyokimyasal kan parametreleri ile uyku kalitesi arasındaki ilişkiyi
incelediğimizde, NT-pro BNP ve kreatinin seviyesi ile PUKİ skoru arasında pozitif
bir korelasyonun olduğu sonucuna vardık.
NT-proBNP bilindiği üzere kalp boşluklarında basınç artığında salınan bir
nöropeptiddir(37,38). Muhtemelen PUKİ skoru ile NT-proBNP korelasyonun
temelinde, konjesyon ve sol ventrikül enddiyastolik basınç artışıyla NT-proBNP
artışı ve solunum problemleri artmasıyla uyku kalitesini bozulduğu hipotezi olabilir.
NT-proBNP ile uyku kalitesi arasındaki bu ilişkiyi konu alan başka bir çalışmaya
literatürde rastlamadık.
Kreatin seviyesi ile PUKİ skoru arasındaki pozitif korelasyonu şöyle
açıklayabiliriz. 1) Artan PKWB hem solunumsal problemlerle birlikte uyku kalitesini
48
bozmakta hem de artan sağ atriyum ve renal ven basıncıyla böbrek fonksiyon
testlerinde bozulmaya neden olmaktadır. 2) Temelde bulunan böbrek fonksiyon
bozukluğu,
somnojenik sitokinlerin üretimi yoluyla uyku bozukluğuna katkıda
bulunabilir, ayrıca uyanmayla ilişkili nörotransmitter sentezindeki bir bozulma da
uyku bozukluğu neden oluyor olabilir. 3) Kronik böbrek hastalarında biyokimyasal
değişiklik, huzursuz bacak sendromu, anemi ve depresyon gibi eşlik eden durumların
fazlalığı uyku kalitesini kötü yönde etkiliyor olabilir.
Neda ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada kronik böbrek hastalarında uyku
bozukluklarının sık olduğunu bildirmişleridir (132). İliescu ve arkadaşları ise kronik
böbrek hastalığı olan hastaların uyku kalitelerini normal populasyona göre daha kötü
olduğunu söylemişlerdir (133).
49
6. SONUÇLAR VE ÖNERİLER
1) Kalp
yetersizliği,
vücuttaki
hemen
tüm
organ
ve
sistemlerin
fonksiyonlarını etkileyen klinik bir sendromdur. Uyku ise insan
hayatında vazgeçilmez yeri olan fizyolojik bir ihtiyaçtır. Kalp yetersizliği
hastalarında normal populasyona göre bozuk uyku kalitesi daha sıktır ve
kalp yetersizliği hastalarında zaten kötü olan hayat kalitesi uyku
problemlerinin de katkısıyla daha da bozulmaktadır.
2) Çalışmamızın sonuçlarına göre, kalp yetersizliği klinik hastalık durumu
ilerlemiş hasta grubunda uyku kalitesinin daha kötü olduğu sonucu
dikkatimizi
çekmiştir.
Diğer
taraftan
uyku
problemlerinin
kardiyovasküler sonlanımlara olumsuz etkisini bilmekteyiz. Dolayısıyla
kalp yetersizliği problemi olup uyku kalitesi kötü olan hastaların hem
kalp yetersizliği tedavilerinin optimum hale getirilip yakın klinik takibi
hem de uyku bozukluklarının ilaç, psikososyal destek, vb. tedavi
edilmesiyle morbidite ve mortalitenin azalacağını düşünmekteyiz.
3) Kalp yetersizliği olan hastaların değerlendirilmesinde,
PUKİ anketi
ve/veya uyku kalitesini değerlendiren başka bir anket veya modalitenin
rutin olarak uygulanmasının bu hastaların hayat kalitesini arttırıp
tedavilerinin düzenlenmesine faydası olacağını inancındayız.
4) Çalışmamızda PUKİ skoru ile NT-proBNP arasında pozitif bir
korelasyon saptadık. NT-proBNP’yi kalp yetersizliği hastalarında
konjesyonun bir göstergesi olduğu düşüncesinden yola çıkarak
saptadığımız bu korelasyon ile kalp yetersizliği olan hastalarda PUKİ
skorunun hastaların diüretik tedavi ve/veya pozitif inotrop tedavi
ihtiyacına karar vermede yardımcı olacağını düşünüyoruz.
5) Kalp yetersizliği hastalarında PUKİ skoru kriter alınarak bu hasta
populasyonunda mortaliteyle ilişkinin araştırılacağı çalışmalara ihtiyaç
vardır. Böylelikle ileri tedaviye ihtiyaç gösteren kalp yetersizliği
hastaların daha net tanımlanması mümkün olabileceği görüşündeyiz.
50
7. KAYNAKÇA
1.
ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart
failure 2008: the TaskForce for the diagnosis and treatment of acute and
chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed
in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC(HFA) and
endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM).
Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, McMurray JJ, Ponikowski P, PooleWilson PA, Strömberg A, van Veldhuisen DJ, Atar D, Hoes AW, Keren A,
Mebazaa A, Nieminen M, Priori SG, Swedberg K;ESC Committee for Practice
Guidelines (CPG). Eur J Heart Fail. 2008 Oct;10(10):933-89.
2.
McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task
Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure
2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with
the Heart Failure Association (HFA) of the ESC European journal of heart
failure. 2012; 14:803–69.
3.
Borloug BA, Paulus WJ. Heart failure with preserved ejection fraction:
pathophysiology, diagnosis, and treatment. Eur Heart J 2011;32:670-679.
4.
Paulus WJ, Tscchope C, Sandersen JE, Rusconi C, Flachkampf FA How to
diagnose diastolic heart failure: a consesnsus statement on the diagnosis of
heart failure with normal ejection fraction by the Heart Failure and
Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J 2007;28:2539-2550.
5.
Mosterd A, Hoes AW. Clinical epidemiology of heart failure.
Heart2007;93:1137–1146. The CME text ‘European Guidelines on
cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012)’ is
accredited by the European Board for Accreditation in Cardiology (EBAC).
EBAC works according to the quality standards of the European Accreditation
Council for Continuing Medical Education (EACCME), which is an institution
of the European Union of Medical Specialists (UEMS). In compliance with
EBAC/EACCME guidelines.
51
6.
Jhund PS, Macintyre K, Simpson CR, Lewsey JD, Stewart S, Redpath A,
Chalmers JW, Capewell S, McMurray JJ. Long-term trends in first
hospitalization for heart failure and subsequent survival between 1986 and
2003: a population study of 5.1 million people. Circulation 2009;119:515–523.
7.
Meta-analysis Global Group in Chronic Heart Failure (MAGGIC). The
survival of patients with heart failure with preserved or reduced left ventricular
ejection fraction: an individual patient data meta-analysis. Eur Heart J
2012;33:1750- 1757.
8.
Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, Camm
AJ, Ellinor PT, Gollob M, Hamilton R, Hershberger RE, Judge DP, Le Marec
H, McKenna WJ, Schulze-Bahr E, Semsarian C, Towbin JA, Watkins H, Wilde
A, Wolpert C, Zipes DP. HRS/EHRA expert consensus statement on the state
of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: this document
was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and
the European Heart Rhythm Association (EHRA). Heart Rhythm
2011;8:1308–1339.
9.
Hogg K, Swedberg K, McMurray J. Heart failure with preserved left
ventricular systolic function; epidemiology, clinical characteristics, and
prognosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:317–327.
10.
Lam CS, Donal E, Kraigher-Krainer E, Vasan RS. Epidemiology and clinical
course of heart failure with preserved ejection fraction. Eur J Heart Fail
2011;13:18–28.
11.
Davie AP, Francis CM, Caruana L, Sutherland GR, McMurray JJ. Assessing
diagnosis in heart failure: which features are any use? QJM 1997;90:335–339.
12.
Mant J, Doust J, Roalfe A, Barton P, Cowie MR, Glasziou P, Mant D,
McManus RJ, Holder R, Deeks J, Fletcher K, Qume M, Sohanpal S, Sanders S,
Hobbs FD. Systematic review and individual patient data meta-analysis of
diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different
diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009;13:1–207,
iii.
52
13.
Oudejans I, Mosterd A, Bloemen JA, Valk MJ, van Velzen E, Wielders JP,
Zuithoff NP, Rutten FH, Hoes AW. Clinical evaluation of geriatric outpatients
with suspected heart failure: value of symptoms, signs, and additional tests. Eur
JHeart Fail 2011;13:518–527.
14.
Fonseca C. Diagnosis of heart failure in primary care.
Rev2006;11:95–107.
15.
Kelder JC, Cramer MJ, van Wijngaarden J, van Tooren R, Mosterd A, Moons
KG, Lammers JW, Cowie MR, Grobbee DE, Hoes AW. The diagnostic value
of physical examination and additional testing in primary care patients with
suspected heart failure. Circulation 2011;124:2865–2873.
16.
Rutten FH, Moons KG, Cramer MJ, Grobbee DE, Zuithoff NP, Lammers JW,
Hoes AW. Recognising heart failure in elderly patients with stable chronic
obstructive pulmonary disease in primary care: cross sectional diagnostic
study. BMJ 2005;331:1379.
17.
Hawkins NM, Petrie MC, Jhund PS, Chalmers GW, Dunn FG, McMurray JJ.
Heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: diagnostic pitfalls and
epidemiology. Eur J Heart Fail 2009;11:130–139.
18.
Daniels LB, Clopton P, Bhalla V, Krishnaswamy P, Nowak RM, McCord J,
Hollander JE, Duc P, Omland T, Storrow AB, Abraham WT, Wu AH, Steg PG,
Westheim A, Knudsen CW, Perez A, Kazanegra R, Herrmann HC,
McCullough PA, Maisel AS. How obesity affects the cut-points for B-type
natriuretic peptide in the diagnosis of acute heart failure. Results from the
Breathing Not Properly Multinational Study. Am Heart J 2006;151:999–1005.
19.
Rudski LG, Lai WW, Afilalo J, Hua L, Handschumacher MD,
ChandrasekaranK, Solomon SD, Louie EK, Schiller NB. Guidelines for the
echocardiographicassessment of the right heart in adults: a report from the
American Society of Echocardiography endorsed by the European Association
of Echocardiography, a registered branch of the European Society of
Cardiology, and the Canadian Society of Echocardiography. J Am Soc
Echocardiogr 2010;23:685–713; quiz 786–688.
Heart Fail
53
20.
Dokainish H, Nguyen JS, Bobek J, Goswami R, Lakkis NM. Assessment of the
American Society of Echocardiography-European Association of
Echocardiography guidelines for diastolic function in patients with depressed
ejection fraction: an echocardiographic and invasive haemodynamic study. Eur
J Echocardiogr 2011;12:857–864.
21.
Kirkpatrick JN, Vannan MA, Narula J, Lang RM. Echocardiography in heart
failure: applications, utility, and new horizons.
J Am Coll Cardiol
2007;50:381396.
22.
Lancellotti P, Moura L, Pierard LA, Agricola E, Popescu BA, Tribouilloy C,
Hagendorff A, Monin JL, Badano L, Zamorano JL. European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease).
Eur J Echocardiogr 2010;11:307–332.
23.
Lancellotti P, Tribouilloy C, Hagendorff A, Moura L, Popescu BA, Agricola E,
Monin JL, Pierard LA, Badano L, Zamorano JL. European Association of
Echocardiography recommendations for the assessment of valvular
regurgitation. Part 1: aortic and pulmonary regurgitation (native valve disease).
Eur J Echocardiogr 2010;11:223–244.
24.
Popescu BA, Andrade MJ, Badano LP, Fox KF, Flachskampf FA, Lancellotti
P, Varga A, Sicari R, Evangelista A, Nihoyannopoulos P, Zamorano JL,
Derumeaux G, Kasprzak JD, Roelandt JR. European Association of
Echocardiography recommendations for training, competence, and quality
improvement in echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:893–905.
25.
Nagueh SF, Bhatt R, Vivo RP, Krim SR, Sarvari SI, Russell K, Edvardsen T,
Smiseth OA, Estep JD. Echocardiographic evaluation of hemodynamics in
patients with decompensated systolic heart failure. Circ Cardiovasc Imaging
2011;4:220–227.
26.
Sicari R, Nihoyannopoulos P, Evangelista A, Kasprzak J, Lancellotti P,
Poldermans D, Voigt JU, Zamorano JL. Stress echocardiography expert
consensus statement: European Association of Echocardiography (EAE) (a
registered branch of the ESC). Eur J Echocardiogr 2008;9:415–437.
54
27.
Lang RM, Bierig M, Devereux RB, Flachskampf FA, Foster E, Pellikka PA,
Picard MH, Roman MJ, Seward J, Shanewise J, Solomon S, Spencer KT, St
John Sutton M, Stewart W. Recommendations for chamber quantification. Eur
J Echocardiogr 2006;7:79–108.
28.
Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, Faletra FF,
Franke A, Hung J, de Isla LP, Kamp O, Kasprzak JD, Lancellotti P, Marwick
TH, McCulloch ML, Monaghan MJ, Nihoyannopoulos P, Pandian NG,
Pellikka PA, Pepi M, Roberson DA, Shernan SK, Shirali GS, Sugeng L, Ten
Cate FJ, Vannan MA, Zamorano JL, Zoghbi WA. EAE/ASE
Recommendations for Image Acquisition and Display Using ThreeDimensional Echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2012; 13:1–
46.
29.
Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, Marino PN, Oh JK, Smiseth OA,
Waggoner AD, Flachskampf FA, Pellikka PA, Evangelisa A.
Recommendations for the evaluation of left ventricular diastolic function by
echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009;10:165–193.
30.
Nagueh SF, Middleton KJ, Kopelen HA, Zoghbi WA, Quinones MA. Doppler
tissue imaging: a noninvasive technique for evaluation of left ventricular
relaxation and estimation of filling pressures. J Am Coll Cardiol
1997;30:1527–1533.
31.
Schwitter J. Extending the frontiers of cardiac magnetic resonance. Circulation
2008;118:109–112. 1840 ESC Guidelines.
32.
Raman SV, Simonetti OP. The CMR examination in heart failure. Heart Fail
Clin 2009;5:283–300, v.
33.
Schwitter J, Arai AE. Assessment of cardiac ischaemia and viability: role of
cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J 2011;32:799–809.
34.
Ewald B, Ewald D, Thakkinstian A, Attia J. Meta-analysis of B type natriuretic
peptide and N-terminal pro B natriuretic peptide in the diagnosis of clinical
heart failure and population screening for left ventricular systolic dysfunction.
Intern Med J 2008;38:101–113.
55
35.
Doust JA, Glasziou PP, Pietrzak E, Dobson AJ. A systematic review of the
diagnostic accuracy of natriuretic peptides for heart failure. Arch Intern Med
2004;164:1978–1984.
36.
Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T, Mendez G, Fox K, McDonagh T,
Hardman SM, Dargie HJ, Cowie MR. The diagnostic accuracy of plasma BNP
and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart
failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail
2005;7:537–541.
37.
Maisel A, Mueller C, Adams K Jr, Anker SD, Aspromonte N, Cleland JG,
Cohen- Solal A, Dahlstrom U, DeMaria A, Di Somma S, Filippatos GS,
Fonarow GC, Jourdain P, Komajda M, Liu PP, McDonagh T, McDonald K,
Mebazaa A, Nieminen MS, Peacock WF, Tubaro M, Valle R, Vanderhyden M,
Yancy CW, Zannad F, Braunwald E. State of the art: using natriuretic peptide
levels in clinical practice. Eur J Heart Fail 2008;10:824–839.
38.
Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine
testing in community patients with heart disease: plasma N-terminal proatrial
natriuretic peptide predicts morbidity and mortality stronger than
catecholamines and heart rate variability. Scand J Clin Lab Invest
2004;64:619–628.
39.
Fuat A, Murphy JJ, Hungin AP, Curry J, Mehrzad AA, Hetherington A,
Johnston JI, Smellie WS, Duffy V, Cawley P. The diagnostic accuracy and
utility of a B-type natriuretic peptide test in a community population of patients
with suspected heart failure. Br J Gen Pract 2006;56:327–333.
40.
Yamamoto K, Burnett JC Jr, Bermudez EA, Jougasaki M, Bailey KR, Redfield
MM. Clinical criteria and biochemical markers for the detection of systolic
dysfunction. J Card Fail 2000;6:194–200.
41.
Cowie MR, Struthers AD, Wood DA, Coats AJ, Thompson SG, Poole-Wilson
PA, Sutton GC. Value of natriuretic peptides in assessment of patients with
possible new heart failure in primary care. Lancet 1997;350:1349–1353.
56
42.
Krishnaswamy P, Lubien E, Clopton P, Koon J, Kazanegra R, Wanner E,
Gardetto N, Garcia A, DeMaria A, Maisel AS. Utility of B-natriuretic peptide
levels in identifying patients with left ventricular systolic or diastolic
dysfunction. Am J Med 2001;111:274–279.
43.
Kelder JC, Cowie MR, McDonagh TA, Hardman SM, Grobbee DE, Cost
B,Hoes AW. Quantifying the added value of BNP in suspected heart failure in
general practice: an individual patient data meta-analysis. Heart 2011;97: 959–
963.
44.
Kelder JC, Cramer MJ, Verweij WM, Grobbee DE, Hoes AW. Clinical utility
of three B-type natriuretic peptide assays for the initial diagnostic assessment
of new slow-onset heart failure. J Card Fail 2011;17:729–734.
45.
Gustafsson F, Steensgaard-Hansen F, Badskjaer J, Poulsen AH, Corell P,
Hildebrandt P. Diagnostic and prognostic performance of N-terminal proBNP
in primary care patients with suspected heart failure. J Card Fail 2005;11:S15–
S20.
46.
Nielsen OW, Rasmussen V, Christensen NJ, Hansen JF. Neuroendocrine
testing in community patients with heart disease: plasma N-terminal proatrial
natriuretic peptide predicts morbidity and mortality stronger than
catecholamines and heart rate variability. Scand J Clin Lab Invest
2004;64:619–628.
47.
Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF, Landsberg JW, Ponikowski
P,Mockel M, Hogan C, Wu AH, Richards M, Clopton P, Filippatos GS, Di
Somma S, Anand I, Ng L, Daniels LB, Neath SX, Christenson R, Potocki M,
McCord J, Terracciano G, Kremastinos D, Hartmann O, von Haehling S,
Bergmann A, Morgenthaler NG, Anker SD. Mid-region pro-hormone markers
for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH
(Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010;55:2062–
2076.
48.
Stewart S, MacIntyre K, Hole DJ, Capewell S, McMurray JJ. More
‘malignant’ than cancer? Five-year survival following a first admission for
heart failure. Eur J Heart Fail 2001;3:315-322.
57
49.
Masson S, Latini R, Anand IS, Barlera S, Angelici L, Vago T, Tognoni G,
Cohn JN. Prognostic value of changes in N-terminal pro-brain natriuretic
peptide in Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial). J Am Coll Cardiol
2008;52:997– 1003.
50.
Wong M, Staszewsky L, Latini R, Barlera S, Volpi A, Chiang YT, Benza RL,
Gottlieb SO, Kleemann TD, Rosconi F, Vandervoort PM, Cohn JN. Valsartan
benefits left ventricular structure and function in heart failure: Val-HeFT
echocardiographic study. J Am Coll Cardiol 2002;40:970–975.
51.
Ekman I, Cleland JG, Andersson B, Swedberg K. Exploring symptoms in
chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2005;7:699–703.
52.
Packer M, Narahara KA, Elkayam U, Sullivan JM, Pearle DL, Massie BM,
Creager MA. Double-blind, placebo-controlled study of the efficacy of
flosequinan in patients with chronic heart failure. Principal Investigators of the
REFLECT Study. J Am Coll Cardiol 1993;22:65–72.
53.
Cowley AJ, Stainer K, Wynne RD, Rowley JM, Hampton JR. Comparison of
the effects of captopril and enoximone in patients with severe heart failure: a
placebo controlled double-blind study. Int J Cardiol 1989;24:311–316.
54.
Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Ferrari R. Ivabradine for patients with
stable coronary artery disease and left-ventricular systolic dysfunction
(BEAUTIFUL): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial.
Lancet2008;372:807–816.
55.
Karadağ M. Uyku bozuklukları sınıflaması (ICSD-2). T Klin Akciğer Arşivi
2007; 8: 88-91.
56.
Guyton AC, Hall JE. Textbook of Medical Physiology Tıbbi Fizyoloji. 9.Baskı,
İstanbul: Tavaslı. Matbaacılık Ltd. Şti., 1996:761-765.
57.
Aydın H. Beyin ve Kognisyon. Çizgi Tıp Yayınevi, Ankara, 2000;103-112.
58.
Carlson NR. Two-way avoidance behavior of mice with limbic lesions. J.
Comp. Physiol. Psychol., 1970;70(1):73-78.
58
59.
Boulos Z, Rosenwasser AM, Terman M. Feeding schedules and circadian
organization of behavior in the rat. Behavioural Brain Research,1980;1(1):3965.
60.
Guyton CA, Hall EJ. Tıbbı Fizyoloji (10.Baskı), Prof. Dr. Hayrünnisa
Çavusoglu (Çeviri edt), Nobel kitapevi Ltd.Sti., Ankara, 2001;689-691.
61.
Laposky AD, Bass J, Kohsaka A. Sleep and circadian rhythms: key
components in the regulation of energy metabolism. FEBS Letters 2008,
582:142-151.
62.
Black J, Hawks HJ, Keene MA. Foundations of Medical Surgical Nursing. 6th
Ed. England: Mosby; 2003:431-443.
63.
İlkay E, Samuk F, Tosun M, Savrun M. Cerahpaşa Psikiyatri. İstanbul:
İstanbul Üniversitesi, 2002.
64.
Potter AP, Perry AG. Basic Nursing Esential for Practice. 5th Ed. England:
Mosby; 2003:689-706.
65.
Karagözlü S, Çabuk S, Tahta Y ve ark. Hastanede yatan yetiskin hastaların
uykusunu etkileyen bazı faktörler. Toraks Dergisi, 2007;8(4):234-240.
66.
Roper N, Logan WW, Tierney AJ. The Elements of Nursing. Edinburg:
Churchill Livingstone, 1996.
67.
Ay F, Ertem Ü, Özcan N. ve ark. Temel Hemsirelik. İstanbul Medikal
Yayıncılık. İstanbul, 2007; 409-421.
68.
Kutner NG, Biliwise DL, Brogan D. et al. Race and restless sleep complaint in
older chronic dialysis patient and nondialysis community controls. J Gerontol
B Psychol Sci Soc 2001; 3: 170-175.
69.
Taylor C. Lillis C. Prisecilla LM. Fundamentals of the Nursing. 4th Ed.
Philadelphia: J.B. Lippincott Company; 2001:1013-1036.
59
70.
Altıntaş H, Sevencan F, Aslan T. ve ark. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
dönem dört ögrencilerinin uyku bozukluklarının ve uykululuk hallerinin
Epworth Uykululuk Ölçegi ile degerlendirilmesi. Hacettepe Üniversitesi,
2006;15(7):114-120.
71.
Eryavuz N. Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi Hastalarında Uyku Kalitesinin
Karsılastırılması. Yüksek Lisans Tezi, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Saglık
Bilimleri Enstitüsü, Afyon, 2007: 45.
72.
Çalıyurt O. Sirkadiyen uyku uyanıklık düzenini etkileyen iş ve çalışma
gruplarında uyku kalitesinin değerlendirilmesi. [Uzmanlık Tezi] Edirne:
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı; 1998.
73.
Birben G, Karadeniz D. Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları: Obstrüktif
uyku apne sendromu. Türkiye Klinikleri Journal of Neurol-Special Topics
2010;3:27-40.
74.
Karagözoğlu S, Bingöl N. Sleep quality and job satisfaction of Turkish nurses
nurses. Nurs Outlook 2008;56:298-307.
75.
Öztürk MO. Ruh Sağlığı ve Bozuklukları. IX. Basım, Ankara: Feryal Matbaası,
2002: 479-488.
76.
Özgen F. Uyku ve Uyku Bozuklukları. Psikiyatri Dünyası, 2001; 5:41-48.
77.
Clark CP, Moore PJ, Seifritz E. Current Psikiyatri Tanı ve Tedavi. Çeviri
Editörü: Özgen A. Ankara: Güneş Kitapevi, 2003: 430-452.
78.
İlkay E, Samuk F, Tosun M, Savrun M. Cerahpaşa Psikiyatri. İstanbul: İstanbul
Üniversitesi, 2002.
79.
Epidemiology and risk profile of heart failure, Anh L. Bui, Tamara B.
Horwich, and Gregg C. Fonarow. Nat Rev Cardiol. Jan 2011; 8(1): 30–41.
80.
Senni M, Tribouilloy CM, Rodeheffer RJ, Jacbsen SJ, Evans JM, Bailey KR,
Redfield MM. Congestive heart failure in the community: trends in incidence
and survival in a 10-year period. Arch Intern Med 1999;159 :29-34.
60
81.
Değertekin M, Erol C, Ergene O, Tokgözoğlu L, Aksoy M, Erol MK, ve ark.
Türkiye’deki erişkin popülasyonda kalp yetersizliği prevelans ve prediktörleri:
Heart failure prevalence and predictors in Turkey (HAPPY) çalışması. Turk
Kardiyol Dern Ars 2012; 40: 298-308.
82.
Sata Y, Krum H. The future of pharmacological therapy for heart failure. Circ J
2010; 74: 809-17.
83.
Carskadon MA, Dement WC. Normal human sleep: an overview. In: Kryger
MH, Roth T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd
ed. Philadelphia; Saunders; 2000;15–25.
84.
Middelkoop HAM, Smilde–van den Doel DA, Neven AK, Kamphuisen HA,
Springer CP. Subjective sleep characteristics of 1,485 males and females aged
50–93: effects of sex and age and factors related to self-evaluated quality of
sleep. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 1996;53:M108– M115.
85.
American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-IV). 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric
Association; 1994.
86.
Partinen M, Hublin C. Epidemiology of sleep disorders. In: Kryger MH, Roth
T, Dement WC, eds. Principles and Practice of Sleep Medicine. 3rd ed.
Philadelphia: Saunders; 2000:558–579.
87.
Chen H, Clark A, Tsai L, Chao Y. Self-reported sleep disturbance of patients
with heart failure in Taiwan. Nurs Res. 2009; 58(1):63-71.
88.
Bahrami M, Etemadifar Sh, Shahriari M, Khosravi Farsani A. Caregiver
burden among Iranian heart failure family caregivers: Adescriptive,
exploratory, qualitative study. Iran J Nurs Midwifery Res. 2014 Jan-Feb; 19(1):
56–63.
89.
Brostrom A, Stromberg A, Dahlstrom U, Fridlund B. Patients with congestive
heart failure and their conceptions of their sleep situation. J Adv Nurs.
2001;34:520Y529.
61
90.
Parker KP, Dunbar SB. Sleep and heart failure. J Cardiovasc Nurs.
2002;17:30Y41.
91.
Zambroski CH, Moser DK, Bhat G, Ziegler C. Impact of symptom prevalence
and symptom burden on quality of life in patients with heart failure. Eur J
Cardiovasc Nurs 2005;4:198Y206.
92.
Bennett SJ, Oldridge NB, Eckert GJ, et al. Comparison of quality of life
measures in heart failure. Nurs Res. 2003;52:207Y216.
93.
Jaarsma T, Halfens R, Abu-Saad HH, Dracup K, Stappers J, van Ree J. Quality
of life in older patients with systolic and diastolic heart failure. Eur J Heart
Fail. 1999;1: 151Y160.
94.
Jalowiec A, Grady KL, White-Williams C. Stressors in patients awaiting a
heart transplant. Behav Med. 1994;19:145Y154.
95.
Kripke DF, Garfinkel L, Wingard DL, Klauber MR, Marler MR. Mortality
associated with sleep duration and insomnia. Arch Gen Psychiatry.
2002;59:131Y136.
96.
Leung RST, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir
Crit Care Med. 2001;164:2147Y2165.
97.
Newman AB, Spiekerman C, Enright P, et al. Daytime sleepiness predicts
mortality and cardiovascular disease in older adults. J Am Soc Geriatr Dent.
2000;48:115Y123.
98.
Youngstedt SD, Kripke DF. Long sleep and mortality: rationale for sleep
restriction. Sleep Med Rev. 2004;8: 159Y174.
99.
Kohnlein T, Welte T, Tan LB, Elliott MW. Central sleep apnoea syndrome in
patients with chronic heart disease: A critical review of the current literature.
Thorax. 2002; 57:547Y554.
62
100. Brostrom A, Stromberg A, Dahlstrom U, Fridlund B. Sleep difficulties,
daytime sleepiness, and health-related quality of life in patients with chronic
heart failure. J Cardiovasc Nurs. 2004;19:234Y242.
101. Erickson VS, Westlake CA, Dracup KA, Woo MA, Hage A. Sleep disturbance
symptoms in patients with heart failure. AACN Clin Issues Adv Pract Crit Care
Nurs.2003;14:477Y487.
102. Skobel E, Norra C, Sinha A, Breuer C, Hanrath P, Stellbrink C. Impact of
sleep-related breathing disorders on health-related quality of life in patients
with chronicheart failure. Eur J Heart Fail. 2005;7:505Y511.
103. Manocchia M, Keller S, Ware JE. Sleep problems, healthrelated quality of life,
work functioning and health care utilization among the chronically ill. Qual
Life Res.2001;10:331Y345.
104. Lanfranchi PA, Somers VK. Sleep-disordered breathing in heart failure:
characteristics and implications. Respir Physiol Neurobiol. 2003;136:153Y165.
105. Lipkin DP. Sleep-disordered breathing in chronic stable heart failure. Lancet.
1999;354:531Y532.
106. Leung RST, Bradley TD. Sleep apnea and cardiovascular disease. Am J Respir
Crit Care Med. 2001;164:2147Y2165.
107. Trupp R. The heart of sleep: sleep-disordered breathing and heart failure. J
Cardiovasc Nurs. 2004;19:S67YS74.
108. Rao A, Gray D. Impact of heart failure on quality of sleep. Postgrad Med J.
2005;81:99Y102.
109. Kohnlein T, Welte T, Tan LB, Elliott MW. Central sleepapnoea syndrome in
patients with chronic heart disease:184 Journal of Cardiovascular Nursing x
May/June 2007.
110. Yamashiro Y, Kryger
1993;16:513Y523.
M.
Review:
sleep
in
heart
failure.
Sleep.
63
111. Bradley T.D. and Floras J.S., Obstructive sleep apnea and ıts cardiovascular
consequencies. Lancet 2009.
112. Bradley T.D. and Floras J.S “Sleep apnea and heart failure: central sleep
apnea” Circulation 2003.
113. Somers VK, White DP, Amin R, et al. Sleep apnea and cardiovascular disease:
an American Heart Association/american College Of Cardiology Foundation
Scientific Statement from the American Heart Association Council for High
Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on
Clinical Cardiology, Stroke Council, and Council On Cardiovascular Nursing.
In collaboration with the National Heart, Lung, and Blood Institute National
Center on Sleep Disorders Research (National Institutes of Health).
Circulation. 2008; 118:1080–111. Provides a useful overview of the
pathophysiology of sleep disordered breathing and cardiovascular disease.
114. Garvey JF, Taylor CT, McNicholas WT, Cardiovascılar disease in obstructive
sleep apnea syndrome: the role of intermittent hypoxia and inflammation. Eur
Respir J 2009;33:1195-205.
115. Noda A, Yasuma T, Okada T, ınfluence of movement aurosol on circadian
rhythm of blood pressure in obstructive sleep apnea syndrome, Journal of
Hypertension vol 18,2000.
116. Leung RS. Sleep-disordered breathing: autonomic mechanisms
arrhythmias. Progress in cardiovascular diseases. 2009; 51:324–38.
and
117. Floras JS. Sympathetic nervous system activation in human heart failure:
clinical implications of an updated model. Journal of the American College of
Cardiology. 2009; 54:375–85.
118. Oldenburg O, Lamp B, Faber L, Teschler H, Horstkotte D, Topfer V. Sleepdisordered breathing in patients with symptomatic heart failure: a
contemporary study of prevalence in and characteristics of 700 patients.
European journal of heart failure. 2007; 9:251–7.
64
119. Javaheri S, Shukla R, Zeigler H, Wexler L. Central sleep apnea, right
ventricular dysfunction, and low diastolic blood pressure are predictors of
mortality in systolic heart failure. Journal of the American College of
Cardiology. 2007; 49:2028–34.
120. Wang H, Parker JD, Newton GE, et al. Influence of obstructive sleep apnea on
mortality in patients with heart failure. Journal of the American College of
Cardiology. 2007; 49:1625–31.
121. Floras J, Andreas S. Sleep apnoea and malignant ventricular arrhythmias in
heart failure. European heart journal. 2011; 32:10–2.
122. Sano K, Watanabe E, Hayano J, et al. Central sleep apnoea and inflammation
are independently associated with arrhythmia in patients with heart failure.
European journal of heart failure. 2013.
123. Spieker E, Motzer S. Sleep-disordered breathing in patients with heart failure:
pathophysiology, assessment, and management. J Am Acad Nurse Pract.
2003;15:487Y493.
124. American Academy of Sleep Medicine. Sleep-related breathing disorders in
adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques
in clinical research. Sleep. 1999;22:667Y689.
125. Jahaveri S, Parker TJ, Wexler L, et al. Occult sleepdisordered breathing in
stable congestive heart failure. Ann Intern Med. 1995;122:487Y492.
126. Ventura HO, Potluri S, Mehra MR. The conundrum of sleep breathing
disorders in heart failure. Chest. 2003; 123:1332Y1334.
127. Lainscak M, Keber I. Patient’s view of heart failure: from the understanding to
the quality of life. Eur J Cardiovasc Nurs. 2003;2:275Y281.
128. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR, Kupfer DJ. The Pittsburgh
Sleep Quality Index: a new instrument for psychiatric practice and research.
Psychiatry Res. 1989; 28:193-213.
65
129. Agargun M.Y, Kara H, Anlar O. Pittsburgh Uyku Kalitesi indeksinin
geçerliligi ve güvenirligi. Turk Psikiyatri Dergisi 1996; 7: 107–115.
130. Sin D, Fitzgerald F, Parker J, Newton G, Floras JS, Bradley TD. Risk factors
for central and obstructive sleep apnea in 450 men and women with congestive
heart failure. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160:1101-1106.
131. Moradi M, Mehrdad N, Nikpour S, Haghani H, Aalaa M. Sleep quality and
associated factors among patients with chronic heart failure in Iran.
132. Redeker N.S. & Hilkert R. (2005) Sleep and quality of life in stable heart
failure. Journal of Cardiac Failure 11(9), 700–705.
133. Kawamoto R., Yoshida O., Oka Y. & Takagi Y. (2004) Risk factors for
insomnia in community-dwelling older persons. Geriatrics and Gerontology
International 4(3), 163–168.
134. Wu C.-Y. (2002) A Correlational Study Among Sleep Quality, Physical
Activity, and Depression of Community-Dwelling Elders. Unpublished
master’s thesis, Fu Jen Catholic University, Department of Nursing, Taipei.
135. Tsae-Jyy Wang, Shu-Chiung Lee, Shiow-Luan Tsay & Heng-Hsin Tung,
Factors influencing heart failure patients’ sleep quality, Journal Of Advanced
Nursing 2010.
136. Redeker N.S. & Stein S. (2006) Characteristics of sleep in patientswith stable
heart failure versus a comparison group. Heart and Lung 35(4), 252–261
137. Jessup M. & Brozena S. (2003) Heart failure. The New England Journal of
Medicine 348(20), 2007–2018.
138. Lin C.-L., Pan M.-Y. & Yeh M.C. (2006) The quality of sleep in community
elderly. Formosan Journal of Medicine 10(4), 438–446.
139. Wolkove N., Elkholy O., Baltzan M. & Palayew M. (2007) Sleep and aging: 2.
Management of sleep disorders in older people. Canadian Medical Association
Journal 176(10), 1449–1454.
66
140. Foley D.J., Monjan A., Simonsick E.M., Wallace R.B. & Blazer D.G. (1999)
Incidence and remission of insomnia among elderly adults: an epidemiologic
study of 6,800 persons over three years. Sleep 22(Suppl. 2), S366–S372.
141. Dancey D.R., Tullis E.D., Heslegrave R., Thornley K. & Hanly P.J. (2002)
Sleep quality and daytime function in adults with cystic fibrosis and severe
lung disease. European Respiratory Journal 19, 504–510
142. Nieto F.J., Young T.B., Lind B.K., Shahar E., Samet J.M., Redline S.,
D’Agostino R.B., Newman A.B., Lebowitz M.D. & Pickering T.G. (2000)
Association of sleep-disordered breathing, sleep apnea, and hypertension in a
large community-based study. Journal of the American Medical Association
283(14), 1829–1836.
143. Wells R.D., Day R.C., Carney R.M., Freedlend K.E. & Duntley S.P. (2004)
Depression predicts self-reported sleep quality in patients with obstructive
sleep apnea. Psychosomatic Medicine 66, 692–697.
144. Neda Kusleikaite, Inga Arune Bumblyte, Loreta Razukeviciene, et al. Sleep
disorders and quality of life in patients on hemodialysis. Medicina (Kaunas)
2005; 41 (Suppl 1): 69-74.
145. Iliescu EA, Yeates KE, Holland DC. Quality of sleep in patients with chronic
kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 95-9.
67
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı
: Recep KURT
Doğum tarihi
: 01.01.1984
Adres
: Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji AD, Sivas
Tel
: 05385419849
E-posta
: [email protected]
EĞİTİM
2004-2010
: Lisans,
Cumhuriyet Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Sivas
2011-..: Uzmanlık,
Cumhuriyet Üniversitesi Hastanesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Sivas
68
YAYINLAR, BİLDİRİLER
1.
Association between oxidative stress index and post-CPR early mortality in
cardiac arrest patients: A prospective observational study. Yücel H, Türkdoğan
KA, Zorlu A, Aydın H, Kurt R, Yılmaz MB. Anadolu Kardiyol Derg. 2014 Oct
15.
2.
Spontaneous coronary artery dissection diagnosed by multislice computed
tomography. Gunes H, Kucukdurmaz Z, Seker E, Kurt R, Salk I, Karapınar H.
Postepy Kardiol Interwencyjnej. 2013;9(1):111-3.
3.
Neutrophil to lymphocyte ratio is predictor of atrial fibrillation recurrence after
cardioversion with amiodarone. Karavelioğlu Y, Karapınar H, Yüksel M, Memiç
K, Sarak T, Kurt R, Yilmaz A. Clin Appl Thromb Hemost. 2015 Jan;21(1):5-9.
4.
Evaluation of atrial electromechanical coupling times in hemodialysis patients.
Karavelioğlu Y, Karapınar H, Özkurt S, Sarıkaya S, Küçükdurmaz Z, Arısoy A,
Kurt R, Yılmaz A, Kaya MG. Echocardiography. 2014 Apr;31(4):449-55.
5.
Evaluation of left ventricular diastolic function in nonhypertensive nondiabetic
hemodialysis patients. Karavelioğlu Y, Özkurt S, Karapinar H, Küçükdurmaz Z,
Arisoy A, Kurt R, Yilmaz A, Yarlioglues M, Akpek M, Kaya MG. Blood Press
Monit. 2013 Oct;18(5):239-46.
6.
Giant left atrium. Kucukdurmaz Z, Gunes H, Kurt R, Karapınar H.
Echocardiography. 2013 Apr;30(4):E110.
7.
Cancer antigen 125 levels and increased risk of new-onset atrial fibrillation.
Yucel H, Kaya H, Zorlu A, Yıldırımlı K, Sancakdar E, Gunes H, Kurt R, Ozgul
U, Turgut OO, Yilmaz MB. Herz. 2015 Apr;40(Supplement 2):119-124.
69
8.
Paliperidon: Muhtemel Bir Perikardiyal Efüzyon Nedeni, M Şahpolat, Z
Küçükdurmaz, Ö Kavakçı, R Kurt, Nöropsikiyatri Arşivi; 2014;51(2):169-171.
9.
Methylphenidate Induced Myocarditis(pp118) Recep Kurt, Hakan Günes,
Mehmet Birhan Yılmaz, Hekim Karapınar, 2013 Ulusal Kardiyoloji Kongresi.
70
EK 1- Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ)
1. Geçen ay geceleri genellikle ne zaman yattınız?
.....................................genel yatış saati
2. Geçen ay geceleri uykuya dalmanız genellikle ne kadar zaman (dakika) aldı?
.....................................dakika
3. Geçen ay sabahları genellikle ne zaman kalktınız?
.....................................genel kalkış saati
4. Geçen ay geceleri kaç saat uyudunuz (bu süre yatakta geçirdiğiniz süreden
farklı olabilir)
.....................................saat (bir gecedeki uyku süresi)
Aşağıdaki soruların her biri için uygun cevabı seçiniz.
5. Geçen ay aşağıdaki durumlarda belirtilen uyku problemlerini ne sıklıkla
yaşadınız?
(a) 30 dakika içinde uykuya dalamadınız
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(b) Gece yarısı veya sabah erkenden uyandınız
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
71
(c) Banyo yapmak üzere kalkmak zorunda kaldınız
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(d) Rahat bir şekilde nefes alıp veremediniz
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(e) Öksürdünüz veya gürültülü bir şekilde horladınız
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(f) Aşırı derecede üşüdünüz
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(g) Aşırı derecede sıcaklık hissettiniz
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
72
(h) Kötü rüyalar gördünüz
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(i) Ağrı duydunuz
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(j) Diğer nedenler lütfen belirtiniz ………………………………………….
Geçen ay diğer nedenlerden dolayı ne kadar sıklıkla uyku problemi
yaşadınız.
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
6. Geçen ay uyku kalitenizi bütünü ile nasıl değerlendirirsiniz.
a) Çok iyi
b) Oldukça iyi
c) Oldukça kötü
d) Çok kötü
7. Geçen ay uyumanıza yardımcı olması için ne kadar sıklıkla uyku ilacı
(reçeteli veya reçetesiz) aldınız?
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
73
8. Geçen ay araba sürerken, yemek yerken veya sosyal bir aktivite esnasında ne
kadar sıklıkla uyanık kalmak için zorlandınız?
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
9. Geçen ay bu durum işlerinizi yeteri kadar istekle yapmanızda ne derecede
problem oluşturdu?
a) Hiç problem oluşturmadı
b) Yalnızca çok az bir problem oluşturdu
c) Bir dereceye kadar problem oluşturdu
d) Çok büyük bir problem oluşturdu
10. Bir yatak partneriniz var mı?
a) Bir yatak partneri veya oda arkadaşı yok
b) Diğer odada bir partneri veya oda arkadaşı var
c) Partneri aynı odada fakat aynı yatakta değil
d) Partner aynı yatakta
11. Eğer bir oda arkadaşı veya yatak partneriniz varsa ona aşağıdaki durumları
ne kadar sıklıkta yaşadığınızı sorun.
(a) Gürültülü horlama
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(b) Uykuda iken nefes alıp verme arasında uzun aralıklar
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
74
(c) Uyurken bacaklarda seğirme veya sıçrama
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(d) Uyku esnasında uyumsuzluk veya şaşkınlık
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑
(e) Uyurken olan diğer huzursuzluklarınız; lütfen
belirtiniz..............................................
a) Geçen ay boyunca hiç
b) Ayda 1'den ↓
c) Ayda 1 veya 2 kez
d) Ayda 3 veya↑