KALP CERRAHİSİ OPERASYONU GEÇİRMİŞ OLAN HASTALARIN POST-OP HASTANEDE YATIŞ DÖNEMLERİNDE UYKULARINI ETKİLEYEN FAKTÖRLER VE GÜNLÜK UYKU DÜZENİNDEKİ DEĞİŞİMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ Nazlı Elitoğ, Nurgül Öztürk, Duygu Menteş, Birgül Zeytun, Hasan Kahraman, Gülay Kırdağ, Okan Cengiz, Birsen Erkuş ÖZET Uyku insan yaşamında nefes alma, yemek yeme ve boşaltım kadar önemli ve vazgeçilmez bir gereksinimdir.Gerek fiziksel, gerekse ruhsal yönden sağlıklı olmanın temel koşullarından biridir. Uyku ve dinlenmenin hastanedeki hastaların iyileşme sürecine etkisi ile ilgili bir çok çalışma yapılmış olsa da, bunların çok azı kalp cerrahisi ile ilişkisini göstermektedir. Kalp Cerrahisi sonrası iyileşme döneminde uyku yoksunluğu her ne kadar ortak bir sorun olmasa da yaşam kalitesinin, morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir. Tanımlayıcı kesitsel nitelikte olan bu araştırma Ocak 2008 Mart 2008 yılı arasında, Kadıköy Acıbadem Hastanesi Kalp Damar Cerrahi Servisinde,kalp cerrahisi ameliyatı olmuş olan hastaların günlük uyku düzenindeki değişiklikleri ve uykularını etkileyen faktörleri belirlemek amacı ile yapılmıştır. Verilerin elde edilmesinde hastaların demografik özellikleri, literatüre uygun olarak hazırlanan, uykuyu etkileyen faktörler, günlük uyku durumlarındaki değişimler ve bu değişimlerin sorgulandığı soru formu kullanılmıştır.Çalışmada elde edilen veriler, SPSS 10 paket programında yüzdelik hesabı ve ki-kare testi kullanılarak değerlendirilmiştir. Hastaların ameliyat öncesi uyku durumlarını değerlendirmeleri istenmiş ve %42,9’u uykularının iyi % %32,9’u orta, % 15,7’si kötü düzeyde olarak nitelemişlerdir. Hastaların %58,6’sı ameliyat sonrası uyku düzeyinin değiştiğini ifade etmişlerdir. Yapılan analizlerde yaş grubu, cinsiyet, eğitim ile hastaların uyku alışkanlıklarındaki değişiklik arasında anlamlı fark bulunmamıştır. Hastaların % 57,1’i ameliyat sonrasında 4 saatten az uyudukları gözlemlenmiştir. Hastane ortamında uykuyu etkileyen çevresel faktörler incelendiğinde, hastaların % 17,1’i oda ısısından, % 15,7’si ışıktan, %17,1’i odada hasta sayısının fazla olmasından kaynaklanan gürültüden,% 32,9’u uyku saatinde yapılan uygulamalardan etkilendiklerini belirtmişlerdir. Hastane ortamında uykuyu etkileyen bireysel faktörlerin başında %74,3 zorunlu sırt üstü yatış pozisyonu, % 47,1 ağrı, % 12,9 hastalığa ait kaygı ilk sıralarda yer almıştır. Hastanede kaldıkları süre içerisinde hastaların %61,4’ü’ uykusuzluk problemlerini hemşirelere ilettiklerini ifade etmişlerdir.Yine uyku sorunu yaşayan hastaların % 62,9’u kendileriyle ilgilenen hemşirelerin çözüm sağladıklarını belirtmişlerdir. GİRİŞ Uyku, karmaşık, yüksek derecede organizasyon gösteren, birçok iç ve dış faktörden etkilenen, belli dönemlerinde beyinin uyanıklık kadar aktif olduğu, geri dönüşümlü bir bilinçsizlik ve seçici yanıtsızlık özellikleri gösteren bir süreçtir.Yirminci yüzyılın ortalarına kadar uyku pasif bir dönem olarak tanımlanmıştır.Sonraki dönemlerde uyku ile ilgili bir çok hipotez ileri sürülmüştür.Bu hipotezler arasında, enerjinin korunması, beyin detoksifikasyonu, beyin termoregülasyonu, doku yenilenmesi öğrenme ve bellek oluşumu sayılabilir (1, 2, 3, 4). Bu hipotezler, her ne kadar neden uyuduğumuz sorusuna yanıt veremese de, uykunun bir çok fizyolojik süreci etkilediği bilinmektedir (4). Aynı zamanda vücudumuzdaki fizyolojik değişikliklerinde uykuyu etkilediği bilinmektedir.Uyku düzeninde oluşan değişikliklerin bireylerin günlük performanslarında, bilişsel işlevlerinde, yaşam kalitelerinde olumsuz sonuçlara neden olmaktadır.Bu nedenle uyku insan yaşamında nefes alma, yemek yeme ve boşaltım kadar önemli ve vazgeçilmez bir gereksinimdir.gerek fiziksel, gerekse ruhsal yönden sağlıklı olmanın temel koşuludur. Araştırmalar, uykunun, uyanıklıktan bağımsız, SSS’nde ortaya çıkan bir dizi değişme ile oluşan, kendi içinde sınırları açık bir şekilde tanımlanabilen beş dönemden oluştuğunu ortaya koymuştur.beş uyku döneminin birisi hızlı göz hareketleri(rapit Eye Movement-REM) dönemi, diğerleri de Non REM (NREM) NON-REM olarak bilinmektedir. Genellikle kısa bir uyanıklık döneminden sonra uykuya geçilmektedir.Uykunun başlamasından yaklaşık 90 dakika sonra da ilk REM dönemi ortaya çıkmakta, daha sonra da yaklaşık 90 dakika aralarla bir gecede 3-5 REM döneminden geçilmektedir.Genel olarak uykunun ilk 1/3’lük bölümünde derin uyku, son 1/3’ünde de REM uykusu daha fazla yer almaktadır. NREM uykusu kendi içinde iki ana bölüme ayrılır. a)Yüzeyel uyku (1.dönem ve kısmen 2.dönem): Yüzeyel uyku, uyku ile uyanıklık geçişi arasındaki dönemi oluşturmakta olup bu dönemde insanlar kolaylıkla uyandırılabilmektedir. b)Derin uyku (yavaş dalga uykusu) (3. ve 4. dönemler): İnsanın uyandırılabilmesi için daha şiddetli uyarana ihtiyaç vardır.Bu dönemin bir temel özelliği de büyüme hormonu (GH) salgılanmasındaki artıştır.GH salgısındaki artışla birlikte protein sentezi artmakta, metabolizma yavaşlamakta, kardiyovasküler sistem ve solunum sistemindeki fizyolojik aktivitelerde genel olarak azalma dikkat çekmektedir.Tüm bu değişimleri, bedensel dinlenmeye,yenilenmeye hizmet ettiği kabul edilmektedir (1, 2, 3, 4, 5). Bir çok araştırma uyku yoksunluğunda, bireylerde belli bir süre sonra yorgunluk, bezginlik, dikkati toplayamama, ağrıya karşı duyarlılığın artması, ve sinirlilik gibi fiziksel ve duygusal çöküntü yaşandığını göstermiştir( 6, 7, 10). Uyku yoksunluğunun neden olduğu yorgunluk, ajitasyon gibi negatif etkilerin çevresel uyaranlarla (ses, ışık) birleşmesiyle otomotik sinir sistemi uyarılmasının habercisidir.Kalp cerrahisi prosedürü uygulanan hastaların uygunsuz sempatik sinir sistemi aktivasyonunun özellikle miyokardiyal hasarı kolaylaştırabileceği düşünülürse diğer hasta gruplarına göre daha fazla risk altında olduğu söylenebilir (9).Bu düşünceye paralel olarak, uykusuzluk ve bronkospazmın neden olduğu psikolojik yanıtın hava yolu direncini ve solunumsal iş yükünü arttırdığı, sempatik uyarılmayla inotropik ve kronotropik miyokardiyal uyarılma ve vazokontriksiyona neden olduğu belirtilmektedir (10). Uyku ve dinlenmenin hastanedeki hastaların iyileşme sürecine etkisi ile ilgili bir çok çalışma yapılmış olsa da, bunların çok azı kalp cerrahisi ile ilişkisini göstermektedir. Kalp Cerrahisi sonrası iyileşme döneminde uyku yoksunluğu her ne kadar ortak bir sorun olmasa da yaşam kalitesinin, morbidite ve mortaliteyi etkilemektedir (11). AMAÇ Bu çalışma, kalp cerrahisi sonrası hastaların hastane ortamında yaşadıkları uyku problemlerini belirlemek ve bunlara yönelik uygun hemşirelik müdahaleleri geliştirilmesine katkı sağlamak amacı ile yapılmıştır. YÖNTEM Tanımlayıcı kesitsel nitelikte olan bu çalışmaya Acıbadem Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniğinde 0cak 2008-Nisan 2008 arasında yapılmıştır. Çalışmanın kapsamına Koroner Arter Bypass Greft operasyonu (CABG) ve Kalp kapak replasmanı yapılmış olan hastalar dahil edilmiştir.Çalışmanın yapıldığı süre içinde Kalp cerrahisi operasyonu geçirmiş olan 70 hasta evreni oluşturmuş, ve evrenin tamamı örneklem olarak alınmıştır. Araştırma için hastane etik kurulundan ve hastalardan izin alınmıştır. Araştırmanın yapıldığı ünite, iki odalı, her odada 5 yatağın bulunduğu, bayan ve erkek olmak üzere iki ayrı banyo ve tuvaletin bulunduğu bir ünitedir.Ünitede ziyaret sınırlaması olup, günde 1 saat öğlen saatlerinde hasta ziyaretine izin verilmektedir. Hastaların yanında refakatçi bulunmamaktadır. Literatür bilgileri doğrultusunda, demografik verileri ve uyku aktivitesini içeren çalışma formu hastalarla yüz yüze görüşülerek doldurulmuştur.Uykuyu etkileyen faktörler içinde: Kronik hastalık varlığı, ışık, ısı, gürültü gibi çevresel faktörlerden etkilenme ile ameliyat sonrası zorunlu sırt üstü yatış pozisyonu, ağrı, gibi etmenler ele alınmıştır. Aynı zamanda hemşirelik girişimlerinin yeterliliği sorgulanmıştır. Araştırmada elde edilen veriler SPSS paket programında (11.0 version for windows) yüzdelik dağılım, Ki Kare önemlilik testi kullanılarak analiz edilmiştir. BULGULAR Çalışmanın kapsamına alınan hastaların %64,3’nün erkek olduğu, %51,4’ünün 51-60 yaş grubunda olduğu belirlenmiştir.Hastaların hastanede ortalama yatış süresinin 5,24 ±1 gün olduğu, %15,7’sinin okuma yazma bilmediği,% 41’inin ilköğretim mezunu olduğu, %61,4’ünün kalp problemlerine ilave en az bir kronik hastalığının olduğu belirlenmiştir(Tablo-1). Tablo 1. Hastaların demografik özellikleri (n=70) ÖZELLİKLER CİNSİYET Erkek 64,3 Kadın 35,7 SAYI % 45 25 YAŞ 51-61 51,4 61-70 37,1 71-80 11,4 36 26 8 EĞİTİM DURUMU Okur yazar değil 15,7 Okur Yazar 11,4 İlk ve orta öğretim 41,4 Lise ve üzeri 31,4 11 8 29 22 Hastaların ameliyat öncesi uyku durumlarını değerlendirmeleri istenmiş ve %42,9’u uykularının iyi % %32,9’u orta, % 15,7’si kötü düzeyde olarak nitelemişlerdir. Hastaların %58,6’sı ameliyat sonrası uyku düzeyinin değiştiğini ifade etmişlerdir. Yapılan analizlerde yaş grubu, cinsiyet, eğitim ile hastaların uyku alışkanlıklarındaki değişiklik arasında anlamlı fark bulunmamıştır (P>0,05). Uyku durum değerlendirmelerinde ise; % 18,6’sı iyi, % 40’ı orta, % 27,1’i ise kötü düzeyde olarak nitelemişlerdir. Hastaların % 62,9’u ameliyat sonrası alışkın oldukları saatte uyuyamadıkların belirtmiş ve % 81,4’ü gündüz uyuduklarını ifade etmişlerdir.(Tablo2) Tablo 2 Uyku alışkanlığında değişmeyi etkileyen faktörler (n=70) Değişen Sayı ( %) Yaş 50-60 χ2=0,346 61-70 p=0,841 71-80 Cinsiyet Kadın χ2=1,791 Erkek p=0,181 Değişmeyen Sayı ( %) Toplam Sonuç Sayı ( %) 22 (61,1) 14 (38,9) 36 (51,4) 15 (57,7) 11 (42,3) 26 (37,1) 4 (50) 4 (50) 8 (11,4) 12 (48) 13 (52) 25 (35,7) 29 (64,4) 16 (35,6) 45 (64,3) Eğitim düzeyi Okur yazar değil χ2=7,801 Okur Yazar p=0,50 İlk ve orta öğretim Lise ve üzeri 8 (72,7) 3 (37,5) 13 (44,8) 17 (77,3) 3 (27,3) 11 (15,7) 5 (62,5) 16 (55,2) 5 (22,7) 8 (11,4) 29 (42,9) 22 (28,6) Ameliyat sonraki uyku sürelerine bakıldığında ise %57,1’i 4 saat ve daha az, % 38,6’sı 5-8 saat arası uyuduklarını belirtmişlerdir(Tablo 3). Tablo 3 Hastaların hastanedeki uyku özellikleri (n=70) ÖZELLİKLER Uyku niteliği % Çok iyi 8,7 İyi 18,6 Orta 40,0 Kötü 27,1 Çok kötü 4,3 Uyku süresi 4 saat ve dada az 58,6 5-8 saat 38,6 9 saat ve üzeri 2,9 Uyku alışkanlığında değişme Değişen 58,6 Değişmeyen 41,4 Gündüz uyuma durumu Uyuyanlar 81,4 Uyumayanlar 18,6 Alışkın olduğu saatte uyuma Uyuyanlar 35,7 Uyuyamayanlar 62,9 Sayı 6 13 28 19 3 41 27 2 41 29 57 13 25 44 Hastane ortamında uykuyu etkileyen çevresel faktörler incelendiğinde,hastaların % 17,1’i oda ısısından, % 15,7’si ışıktan, %17,1’i odada hasta sayısının fazla olmasından kaynaklanan gürültüden,% 32,9’u uyku saatinde yapılan uygulamalardan etkilendiklerini belirtmişlerdir . Hastane ortamında uykuyu etkileyen bireysel faktörlere bakıldığında,hastaların % %47,1’i ağrıdan, % 12,9’u hastalığa ait kaygılardan, %74,3’ü zorunlu sırt üstü yatış pozisyonundan etkilendiklerini belirtmişlerdir(Tablo-4). Hastanede kaldıkları süre içerisinde hastaların %61,4’ü’ uykusuzluk problemlerini hemşirelere ilettiklerini ifade etmişlerdir.Yine uyku sorunu yaşayan hastaların % 62,9’u kendileriyle ilgilenen hemşirelerin çözüm sağladıklarını belirmişlerdir. Tablo 4 Hastaların hastane ortamında uykusunu etkileyen faktörler (n=70) Çevresel faktörler % Odada hasta sayısının fazla olmasından kaynaklı gürültü Etkilenen 17,1 Etkilenmeyen 82,9 Odanın ısısı Etkilenen 17,1 Etkilenmeyen 82,9 Odadaki ışık Etkilenen 15,7 Etkilenmeyen 84,3 Uyku saatlerinde yapılan uygulamalar Etkilenen 32,9 Etkilenmeyen 67,1 Sayı 12 58 12 58 11 59 23 47 Bireysel faktörler Ağrı Etkilenen 47,1 Etkilenmeyen 52,9 Hastalığa ait kaygı Kaygı hisseden 12,9 Kaygı hissetmeyen 33 37 9 61 87,1 Zorunlu Yatış Pozisyonu Etkilenen 74,3 Etkilenmeyen 25,7 52 18 TARTIŞMA Çalışma kapsamına alınan hastaların çoğunluğunun %64,3’nün erkek olduğu, cinsiyet ve post-op uyku değişikliği arasında anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür. Çalışma kapsamındaki bireylerin % 51,4’nün 51-60 yaş grubunda olduğu, yaş ve post-op uyku değişikliği arasında anlamlı fark görülmemiştir.Ancak yapılan bir çok araştırmada bizim bulgularımızın aksine yaş ve uyku değişikliği arasında anlamlı farklar bulunmuştur (12, 13). Bununla birlikte bizim çalışmamızdaki bireylerin 50 yaş ve üzeri oluşu, yaş ve uyku değişimi arasındaki ilişkinin incelenmesine engel teşkil ettiğini düşündürmektedir. Yapılan bir çok araştırmada kalp cerrahisi operasyonu sonrası uykusuzluk ve uykusuzluğun yarattığı problemlerin taburculuk sonrası dönemde de devam edebileceği gösterilmiştir (11, 13, 14). Çalışma kapsamına alınan bireylerin hastaneye yatmadan önceki ve sonraki uyku özellikleri karşılaştırıldığında bireylerin % 58,6’sının uyku düzeylerinin değiştiği gözlemlenmiştir.Redeker ve arkadaşlarının %71 (15), Beydon L. ve arkadaşlarının çalışmalarında (P=0, 035) da aynı ilişki görülmüştür (8). Hastane ortamında hastaların uykularını etkileyen bireysel faktörler arasında, ameliyat sonrasında sternotomi yapılan tüm hastalara önerilen zorunlu sırt üstü yatış pozisyonunun (% 74, 3) ve ağrının (%47,1) birinci sırada yer alıyor olmaları dikkat çekici bir sonuçtur. Elde etmiş olduğumuz bu bulgular, literatür bilgileriyle paralellik göstermektedir (16, 17, 18). Hastaların, hastaneye yatma ve hastaneye yatmanın getirdiği bir takım kaygıların bireylerin uyku yaşantıları üzerinde olumsuz etkilere sahip olduğu ve uyku alışkanlıklarını önemli ölçüde değiştirdiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (19, 20).Bizim çalışmamızda da benzer bulgular(%12,9) elde edilmiştir. Uyku saatlerinde yapılan uygulamalar ve hasta odalarına fazla girilip çıkılmasının uykuyu olumsuz yönde etkilediği gözlemlenmiştir (%32, 9). Redeker ve arkadaşları, Tamburri ve arkadaşları, Hilton’ nın araştırma sonuçları bizim bulgularımızla paralellik göstermektedir (11, 21, 22). Jarman H ve arkadaşları tarafından yapılan bir araştırmada, sadece ilaç uygulama saatlerinin bireye özgü ve esnek bir şekilde düzenlenmesiyle bile hastaların uyku aktivitelerinde önemli düzeyde olumlu sonuçlar elde edilmişti r(23). Hasta odalarının sıcak (%17, 1) ve gürültülü (%17,1) olması da uykuyu etkileyen önemli fiziksel faktörler arasında yer aldı. Elde ettiğimiz bulgular literatür bilgileriyle benzerlik göstermektedir (24, 16). Dines-Kallinowski C. yapmış olduğu çalışmada gürültünün çeşitlerine göre uyku problerininde çeşitlilik göstereceği özellikle ani başlayan gürültünün ( telefon sesi, alarm sesleri) daha fazla rahatsızlık verici olduğunu göstermiştir (25). Hastanelerde aydınlatma zorunluluğu kaçınılmaz bir gerçektir.Ancak mümkün olduğunca bu faktörün kontrol altına alınması gerekir. Bizim yapmış olduğumuz çalışmada ışığın (%15,7) hastaların uykusunu etkilediği gözlemlenmiştir. Yapmış olduğumuz çalışmada Hastaların %40,6’sı yaşadıkları uyku problemi yaşamış olmalarına karşın, sorunu hemşirelerine iletmek yerine, sorunlarını bireysel çabalarıyla çözme yoluna gitmeyi tercih etiklerini belirtmiştir. Bununla birlikte, hastaların % 62,9’u ise hemşirelerin uyku problemlerine çözüm bulduğunu ifade etmişlerdir. Bu bulgular ışığında hasta ve hemşireler arasında etkili bir iletişim kurulduğu, ancak yeterli olmadığı, hemşirelerin uykunun önemini bilmelerine karşın, uygulamaya yeterince yansıtamadıkları söylenebilir.Uyku problemi yaşayan hastaların hemşirelik bakım planı kayıtlarında sadece %6’sında uyku sorununun ele alınmış olması bu kanıyı desteklemektedir. SONUÇ VE ÖNERİLER Bu araştırmada elde edilen verilere dayanarak, Uyku düzenini etkilediği belirlenen, sıcaklık, aydınlatma, yüksek ses gibi ortam fiziksel özelliklerinin hastaların uykularını olumsuz yönde etkilemeyecek şekilde düzenlenmesi, Sırt üstü yatış pozisyonunun, uykuya dalamama probleminin en önemli faktörü olduğu göz önüne alınarak, fonksiyonel yatakların tercih edilmesi, yastıkla desteklenmesi, hastaların masajla rahatlatılması , Ağrının uykuyu etkileyen en önemli faktörlerden olduğu göz önüne alınarak, ağrı yönetimi ve kontrolüne yönelik gerekli hemşirelik planlama ve uygulamanın yapılmasında gerekli özenin gösterilmesi, Hemşirelik uygulama saatlerinin bireye özgü ve esnek bir şekilde düzenlenmesi, Hastaların kendilerini ifade edebilecekleri açık iletişimin sağlanmasına yönelik iletişim tekniklerinin kullanılması, Hemşire ve diğer sağlık profesyonellerinin klinikte hastaların uyku kaliteleri ve uyku ile ilgili problemlerine yönelik duyarlılıklarını arttırmak amacıyla hizmet içi eğitim programları düzenlenmesi önerilmektedir. KAYNAKLAR 1. Ropper H., Brown R. H. Princıples of Neurology Çev. Dr. Gözükırmızı E., Dr.Benbir G. Uyku ve Anomalileri, Güneş Kitabevi 2006 2. Prof.Dr. Işık E., Prof. Dr.Taner E., Prof. Dr.Işık U. Uykunun fonksiyonu; Güncel Klinik Psikiyatri 3. Doç.Dr. Özgen F. Uyku ve uyku bozuklukları Psikiyatri Dünyası 2001; 5:41-48 4. Öztürk L.Yanıtını arayan eski bir soru: Niçin uyuruz? İstanbul Tıp Dergisi 2007; 70(4) 5. Dr. Ertuğurul A., Dr. Rezaki M. Uykunun Nörobiyolojisi ve bellek üzerine etkileri Türk Psikiyatri Dergisi 2004; 15(4): 300-308 6. Bonnet Mh., arand DL. We are chronically sleep deprived.. 1995 Dec;18(10):908-11 7. Horne JA. Sleep function, with particular reference to sleep deprivetion. Annals of Clinical Research 1985;17:199-208 8. Beydon L., Rauss A., Lofaso F., Liu N., Cherqui D., Goldenberg D., Bonnet F. Survey of the quality of sleep during the perioperative period. Study of factors predisposing to insomnia 1994 pub-med. 9. Weiss SJ., Puntillo K.. Predictors of cardiac patients' psychophysiological responses to caregiving. İnternational Journal of Nursing Practice 2001; 7(3):177-187 10. Lower Js., Bonsack C., Guion J. High-tech high-touch: mission possible? Creating an environment of healing. Dimensions of Critical Care Nursing. 2002 Sep-Oct;21(5):201-5. 11. Redeker NS., Hedges C. Sleep during hospitalization and recovery after cardiac surgery. The Journal of Cardiovascular Nursing 2002 Oct;17(1):56-68; quiz 82-3. 12. Flaherty JH.. Insomnia among hospitalized older persons. Clinics in Geriatric Medicine 2008 Feb;24(1):51-67 13. Koch S., Haesler E., Tiziani A., Wilson J. Effectiveness of sleep management strategies for residents of aged care facilities: findings of a systematic review. Journal of Clinical Nursing 2006 Oct;15(10):1267-75 14. Njawe P. Sleep and rest in patients undergoing cardiac surgery. Nursing Standard 2003 Dec 39;18(12):33-7. 15. Redeker N.S., Ruggiero J.S., Hedges C. Sleep is to physical function and emotional well-being after cardiac surgery Nursing Research. 2004; 53(3): 154-162 16. Schaefer KM., Swavely D., Rothenberger C., Hess S., Wiliston D. Sleep disturbances post coronary artery bypass surgery. Progress İn Cardiovascular Nursing 1996 Winter;11(1):5-14 17. Call-Schmidt TA., richardson SJ. Precalence of sleep disturbance and its relationship to pain in adults with chronic pain. Pain Manag. Nurs. 2003; 8: 1 18. Close SJ. Patients’ night-time pain, analgesic provision and sleep after surgery. İnternational Journal of Nursing Studies 1992;29:381-844 19. Edelle-Gustafsson UM., Hetta JE. Anxiety, depression and sleep in male patients undergoing coronary artery bypass surgery. Scandinavian Lournal of Caring Sciences 1999;13(2):137-43. 20. Karagözoğlu Ş., Çabuk S., Tahta Y., Temel F. Hastanede yatan erişkin hastaların uykusunu etkileyen bazı faktörler Torak Dergisi 2007 ;8(4): 234-240 21. Tamburri LM., DiBrienza R., Zozula R., Redeker NS. Nocturnal care interactions with patients in critical care units.American Journal of Critical Care, 2004 Mar;13(2):102-12. 22. Hilton BA.,Quantity and quality of patients’ sleep and sleep disturbing factors in respiratory intensive care unit. Journal of Advanced Nursing, 1976;1:453-468 23. Jarman H., Jacobs E., Walter R. Et al. Allowing the patients to sleep: Flexible medication times in an acute hospital İnternational Journal of Nursing Practice 2002 Apr;8(2):75-80 24. Libert JP., Bach V., Johnson LC., EhrhartJ., Withtersheim G., Keller D. Relative and combined effects of heat and noise exposure on sleep in humans. Sleep 1991 Feb;14(1):24-31. DinesKallinowski C. Nature’s Nurse: Promoting sleep in the İCU Dimensions of Critical Care Nursing 2002; 21(1): 32-34