Erişkin ve çocuklarda fıtık

01.02.2012
GİRİŞ
YETİŞKİNLERDE ve ÇOCUKLARDA
HERNİ
DR. MEHMET ÇAĞRI GÖKTEKİN
F.Ü.H ACİL TIP AD
GİRİŞ
• Abdominal duvar hernileri yetişkin ve
çocuklarda da görülür, bunlar;
– Kasık
• İnguinal
• Femoral
– Umblika
– Anterior abdominal
– Pelvik
– Lumbal lokalizasyonda olabilir.
PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler
• Herni preperitoneal yağ, intraperitoneol
yapılar (omentum, bağırsak) ve nadiren
retroperitoneal organları içerebilir.
• Herni kesesi periton ve intraperitoneal
yapılardan oluşur.
• Herni eksternal manipülasyonla
• Herni herhangi bir vücut bölümünün çıkıntı
yapmasıdır.
• Protrüzyon internal veya eksternal ve geniş bir
alanda olabilir, bununla birlikte herninin klasik
kullanımı abdominal duvardan eksternal
herniasyonudur.
• Ayrıca herniler abdominal duvar katmanları
içinde interparietal olabilir.
PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler
• Abdominal duvarda embriyolojik gelişim
sırasında zayıf lokalize alanlar oluşabilir.
• Bu alanların içinden ekstra peritoneal yapılar
geçer, (inguinal, femoral, obturatuar kanallar,
siyatik foramen ve umblikal bölge) ve bu
alanlar güçlü çok tabakalı yapılar tarafından
desteklenmezler.
• Cerrahi insizyon ve travma da abdominal
duvarda zayıflamış alanlara neden olabilir.
PATOFİZYOLOJİ-genel karakteristikler
• İnkarsere herniler ödem ve inflamasyona
eğimlidir ve strangülasyon için risk faktörüdür.
• Strangülasyon hızlı bir şekide rahatlatılmazsa
nekroz ve gangren gelişebilir.
• Mevcut bir herni acil bir durum değildir, herni
kesesi inkarsere yada sıkışınca cerrahi acil olur.
– kaviteye geri dönerse redükte herni,
– dönmezse irredükte ya da inkarsere herni
1
01.02.2012
PATOFİZYOLOJİ- Risk Faktörleri
• Anatomik yapıların matürasyonundaki
yetersizlik (örn: prematür infantlarda
umbilikal, indirekt ingiunal herniler)
• Aile hikayesi
• İnmemiş testis
• Genitoüriner anormallikler inguinal herni için
risk faktörleridir.
PATOFİZYOLOJİ-Spesifik Herni Tipleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İndirek inguinal herni
Direk inguinal herni
Femoral herni
Umblikal herni
Epigastrik herni
Spigelian herni
Pelvik herni
Lumbal herni
İnsizyonel herni
PATOFİZYOLOJİ- Risk Faktörleri
• İntraperitoneal basınç artışı;
-Asit
-Peritoneal diyaliz
-Ventriculoperitoneal şant
-Kistik fibrozis
-KOAH
-Gebelik abd duvar hernileri için
risk faktörleridir.
İndirekt İnguinal Herni
• İnguinal kanal abdominal duvar içinde kas ve
fasya tabakalarından oluşur, fetal gelişim boyunca
erkeklerde gubernaculum testis ve spermatik
kord, bayanlarda round ligamentin geçişine
olanak sağlar.
• Üreme organlar ı peritoneal kavite içinde gelişir
ve sonra peritonun çıkıntı yapmasıyla inguinal
kanal boyunca ilerlerler.
• Peritonun bu dışarıya doğru keseleşmesine
processus vajinalis denir.
• Daha sonra processus vajinalis bu üretken
organları reabsorbe eder böylece intraperitoneal
yapıların ileride ingunial kanal boyunca
İndirekt İnguinal Herni
• Bütün indirek inguinal hernilerin etyolojisinde
konjenital processus vajinalis yer alır.
• Gizli pasaj içeriğinin İngiunal kanal boyunca
processus vajinalis den geçmesi “indirekt
ingiunal herni” olarak adlandırılır
• Konjenital olmayan myoaponeurotik defektde
indirek ingunial herni oluşumuna katkıda
bulunabilir.
• Sağda daha sık görülür.
• İndirek inguinal herniler sıklıkla inkarsere ve
strangüle olur, özellikle yaşamın ilk yılında ve
bayanlarda
2
01.02.2012
Indirect inguinal hernia
Direkt İnguinal Herniler
• İnferior epigastrik damarın medialinden,
transvers fasya ve eksternal ingiunal kanaldan
geçerek direkt protrude olurlar.
• Konjenital olmayan defektlerdir.
• Erişkinlerde daha sık görülür ve nadiren
inkarsere, strangüle olurlar.
• Cerrahi sonrası rekürrensler indirekt inguinal
hernilere oranla daha sık görülür.
Direct inguinal hernia
Femoral Herniler
• Femoral kanal içinde, inguinal ligamentin
altında ve femoral damarların yanında
protrude olurlar.
• Pelvisin anatomik yapısının farklılığından
dolayı kadınlarda daha sık görülür.
• İnguinal hernilerden daha az görülür fakat
daha sık inkarsere ve strangüle olurlar.
Kasık Fıtıkları
Umblikal Herniler
• Konjenital umblikal herniler sıktır ve özellikle de
Afrikalı çocuklarda görülür.
• Fibromuskuler umbilikal halkanın tam olmayan
gelişimi veya zayıf olması abdominal içeriğin
herniye olmasına izin verir.
• Nadiren inkarsere olurlar ve genellikle spontan
düzelirler.
• Yetişkinlerde görülen konjenital olmayan tipi
kadınlarda daha sıktır ;
-Gebelik
-Obezite
3
01.02.2012
Epigastrial Herniler
Ön abdominal duvar fıtıkları
• Umblikus üstünde, rektus kılıfından linea alba
boyunca görülürler.
•
• Transvers abdominus ve internal obliq kasın
aponeurosis kombinasyonunun Rektus kasının
lateralinden arkuat line civarından
herniasyondur.
• Bu herni sıklıkla interparietaldir ve tanı
Pelvik Herniler
İnsizyonel Herniler
• Nadir görülürler, internaldirler ve muayenede
palpe edilemeyebilirler;
-Siyatik herni
-Perineal herni
-Obturatuar herni (sıklıkla inkarsere olur)
• Bir cerrahi insizyondan oluşan herni sıklıkla
abdominal cerrahi komplikasyonudur ve
laparotomi geçiren hastaların %10-20 sinde
görülür.
• Obezite ve postop yara enfeksiyonu bilinen
risk faktörleridir.
• Bağırsak inkarserasyonu görülebilir.
• Elektif onarım önerilir, fakat rekürrens oranları
yüksektir.
• İnferior yada süperior lumbal üçgen boyunca
ve nadir görülürler.
EPİDEMİYOLOJİ
• Abdominal hernilerin insidansı 1000 doğumda
%10-20 olduğu tahmin ediliyor.
• Prematür infantlarda daha çok olduğu tahmin
ediliyor.
• Genç sağlıklı acemi askerlerde yapılan
taramada yaklaşık %3 kasık fıtığı saptanmıştır.
• ABD’de yılda 750.000 ingiunal fıtık tamiri
yapılmaktadır ve çoğu ayaktan takip
edilmektedir
• İnguinal herniler erkeklerde daha sık görülür.
• Femoral herniler kadınlarda daha sık görülür.
• İndirekt inguinal herniler bimodal dağılım
gösterir, yaşamın ilk yılı ve 40 yaşından sonra
pik yapar.
• Direkt inguinal herniler karakteristik olarak
yetişkinlerde görülür, 40 yaşından sonra
erkeklerde daha sıktır.
• Sık olarak görülmeyen fıtıkların dağılımı
bilinmemektedir
4
01.02.2012
The relative distribution of common hernias seen in 1655
men in 1965 and 1967. The high proportion of indirect and direct
inguinal
hernias is striking
The distribution of common hernias in 325 women in 1965 and 1967.
Note the relatively greater frequency of incisional, umbilical,hiatal,
and femoral hernias in the female.
KLİNİK
Klinik
• Herniler en sık rutin FM ve asemptomatik
şişlik ile farkedilir.
• Bazı hastalar ağrı hissedebilir fakat inkarsere
olmadıkça ağrı sıklıkla görülmez.
• İnkarserasyonda ağrı aniden oluşabilir.
• İnfantlarda tek şikayet irritabilite olabilir.
• Bağırsak obst. oluşursa, inkarserasyona
bulantı, kusma eşlik edebilir.
Klinik
• FM de fıtığı olan hastalarda anormal yumuşak
doku kitlesi olarak ele gelir.
• Erkeklerde inguinal herni skrotum içine
ilerleyebilir.
• İnkarserasyon geliştiğinde bağırsak duvarı,
omentum ve çevresindeki dokuların
inflamasyonundan ötürü kitle hassaslaşır.
• Taşikardi ve ılımlı ateş görülebilir.
• Obturatuar hernilerde ağrı, hypesthesia
bacağın medial kısmı ve dize kadar yayılabilir.
• Bu hastalarda yıllarca süren aralıklı ince bağ.
• Strangülasyon gelişirse hastalar toksik olabilir.
• Strangülasyon devam ederse;
-Perforasyon
-Apse
-Peritonit
-Septik şok gelişebilir.
İnguinal Hernilerin Tanısı
• Hastalar acil servise sıklıkla kasık ağrısı
nedeniyle başvururlar.
• Erkeklerde inguinal kanalı, scrotal deri ile
birlikte eksternal ringten geçip palpe etmek
kolaydır.
• Daha sonra hastadan öksürmesi ve valsalva
manevrası yapması istenir.
• İnguinal herni varlığında parmak ucunda
hissedilir.
• Kadın hastalarda eksternal ring dar olduğu ve
5
01.02.2012
İnguinal Herni Tanısı
• Ayırıcı tanıda;
-Lenf nodları
-Hidrosel
-Testiküler torsiyon
-Tümörler
-Çocuklarda inmemiş, retraktil testisile
karışır.
• Lenf nodları genelde hassas, hareketli, sert ve çok
sayıdadır.
• Hidrosel hassas değildir ve translüminasyon verir.
İnguinal Herni Tanısı
• Eğer herni kesesi içinde bağırsak ansı varsa
bağırsak sesleri duyulabilir, peristaltizm
gözlenebilir.
• Testiküler torsiyon veya tümörler inkarsere
inguinal hernilerle karışabilir.
• İnkarsere hernide beyaz küre artışı ve sola
kayma görülebilir.
• Eletrolit anomalileri, BUN yüksekliği, hastanın
hidrasyonunu ve toksik düzeyini yansıtır.
• Yaşlı ve immünsüprese hastaların
İnguinal Herni Tanısı
Tedavi
• Karın ağrısının tanısal değerlendirmesinde
kullanılan baryumlu grafide de herniyi
gösterebilir.
• Bağırsak obst. ve perforasyonunudan
şüphelenilen olgularda direk grafi çekilmelidir.
• Direk grafide hava sıvı seviyesinin görülmesi
obst lehine yorumlanabilir, herni kesesi içinde
bağırsak ansları görülebilir.
• Spigelian ve pelvik herniden şüphelenince
genellikle USG ve BT tanı için gereklidir.
• Yeni başlangıçlı inkarserasyonda herni redükte
edilebilir.
• İnkarserasyon süresi bilinmiyorsa bağırsak dokusu
nekroze olacağı için abdominal kaviteye
redüksiyon yapılmamalıdır.
• Redüksiyondan önce trendelenburg pozisyonuna
getirilir.
• Analjezikler ve anksiyolitikler abd kasları gevşetip
hastayı rahatlatmak için kullanılabilir, sıcak
uygulamada yapılabilir
Tedavi
Taburculuk
• Tek tedavi redüksiyon değildir, cerrahi fiksasyonda
yapılabilir. Strangülasyondan şüpheleniliyor ve
şok varsa geniş spektrumlu antibiyotik ve sıvı
resüsitasyonu gereklidir.
• Yaşlı hastalarda mortalite yüksek olduğu için acil
cerrahi yapılmalıdır.
• Çoğu asemptomatik ve redükte edilebilen
hernilere elektif şartlarda cerrahi uygulanır.
• Cerrahide mesh ve laparoskopik yaklaşımlar
günümüzde tercih ediliyor.
• Redükte edilemeyen akut inkarsere herniler tipi ya
da hastanın yaşı ne olursa olsun acil cerrahi
müdahale gerektirir.
• Yetişkin hastalarda redükte herniler taburcu
edilebilir.
• İntraabd basıncı artıran hareketlerden
kaçınmaları ve herninin tekrarlaması redükte
edilememesi halinde tekrar gelmeleri önerilir.
• Çocuklarda özellikle ilk bir yılda inkarserasyon
riski inguinal hernilerde yüksektir, kısa süre
sonra elektif cerrahi uygulanmalıdır.
• İnfantlardaki inguinal herniye birkaç gün
içinde cerrahi uygulanmalıdır.
6
01.02.2012
Taburculuk
• Çocuklardaki umblikal herni nadiren inkarsere
olur.
• Yaklaşık 3-4 yaşında umblikal ringlerin %80’i
spontan kapanır.
• Hernisi 2 cm’den küçük olan genç çocuklarda
taburcu ve takip önerilir.
• 4 yaşından büyük ve hernisi büyük olanlarda
cerrahi konsültasyon istenmelidir.
7