HD.RB.136 EPİGASTRİK HERNİ(KARIN FITIĞI) AMELİYATI İÇİN

DOKÜMAN KODU: HD.RB.136
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:1
EPİGASTRİK HERNİ(KARIN
FITIĞI) AMELİYATI İÇİN
HASTA ONAM FORMU
 Hasta olarak size uygulanacak olan işlem hakkında karar verebilmeniz için, işlem öncesinde, durumunuz ve önerilen
cerrahi, tıbbi ya da tanısal işlem ve diğer tedavi seçenekleri hakkında bilgi alma hakkına sahipsiniz.
 Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi
uygulanmazsa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.
 Girişim hakkında bilgilendirildikten sonra girişimi kendi isteğiniz ile kabul ya da reddedebilirsiniz.
 Size sunulan bilgilerden herhangi birini anlamakta güçlük çekerseniz hekiminize açıklaması için lütfen danışınız.
EPİGASTRİK HERNİ NEDİR?
Göbek ile ksifoid arasında linea albadaki bir defektten çıkar.Her yaşta görülebilir.Genellikle ağrısızdır ve fark edilmezler. Bazen,
epigastiumda hafif ya da şiddetli ağrı ve şişliğe neden olur. Ağrı sırta veya karnın diğer bölgelerine yayılabilir. Karında şişkinlik,
bulantı, kusma görülebilir.Bana yapılan muayene ve tetkikler sonucu epigastrik herni(karın fıtığı)tanısı koyan doktorum ameliyat
önerdi. Ameliyat dışında tedavi seçeneğim olmadığını ve tedavi olmadığım takdirde gelişebilecek sorunları bana anlattı Ameliyat
sonrası ameliyat yerinde bir müddet ağrı olacağı, ağrı giderek artarsa,ameliyat yerinde şişme, kızarma,kanama , akıntı
olursa,kabızlık,38 °C’ yi geçen ateş ,titreme nöbeti,bulantı-kusma,karın ağrısı.vb olursa beklemeden hastanemize veya en yakın
sağlık merkezine başvurmam anlatıldı.
Bu ameliyatla ilgili aşağıda belirtilen risk ve olası tehlikeler tarafıma anlatıldı.
Ameliyat sırasında ve sonrasında tüm ameliyatlarda görülebilecek anestezi ile ilgili tehlikeler;
 İlaç alerjisi
 Kalp ve dolaşım problemleri
 Akciğer sorunları
Ameliyatta;
 Damar-Sinir-Bağırsaklar-Mesane-Karın içi Organlarda yaralanma olabilir.
Ameliyat sonrasında;
 Ameliyat yerinde infeksiyon,morarma(hematom,ekimoz),kanama olabilir.
 Fıtığın yeniden oluşması(nüks) olabilir.Bu nedenle yeniden ameliyat yapılması gerekebilir.
 Yama konulmuşsa yeniden ameliyatla yama çıkarılabilir.
 İç organ yaralanmaları, bağırsak yapışıklıkları, karın içi kanama vb.
sebeplerle yeniden ameliyat yapılması gerekebilir.
Hasta,veli veya vasinin onam açıklaması:
 Doktorum bana sağlık durumum ile ilgili gerekli açıklamaları yaptı.
 Planlanan tedavi/girişimin ne olduğu, girişimin seyri ve diğer tedavi seçenekleri, bunların riskleri, tedavi olmadığım
takdirde ortaya çıkabilecek sonuçlar, tedavinin başarı olasılığı ve yan etkileri hakkında ayrıntılı bilgi edindim.
 Tedavi/girişimden önce ve sonra dikkat etmem gereken hususları anladım.
 Doktorum tüm sorularımı anlayabileceğim bir biçimde yanıtladı.
 Tedavi/ girişim uygulayacak kişiler hakkında bilgi edindim.
 Aklım başımda ve kendimi karar verecek yeterlilikte görüyorum.
 İstemediğim takdir de tedavi ve girişime onam vermek zorunda olmadığımı ve istediğim aşamada işlemi
durdurabileceğimi, tedavi kararından vazgeçebileceğimi biliyorum.
 ameliyat sırasında sağlığım için gerekli görülmesi halinde kan ve kan ürünlerinin nakline de bu belge ile izin veriyorum.
Yukarıda sayılan tehlike ve riskleri biliyor ve bana önerilen ameliyatı bilinçli olarak kabul ediyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 1 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:
□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □ Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Bir nüshasını teslim aldım.