beyin tümörlerinde içeri doğru düzeltici potasyum kanalı ve iki
advertisement
BEYİN TÜMÖRLERİNDE İÇERİ DOĞRU DÜZELTİCİ POTASYUM KANALI VE İKİ GÖZENEKLİ POTASYUM KANALI PROTEİNLERİNİN SERUM DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI Salih SARI DOKTORA TEZİ TIBBİ BİYOKİMYA ANABİLİM DALI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ AĞUSTOS 2014 KABUL ve ONAY Salih SARI tarafından hazırlanan “Beyin Tümörlerinde İçeri Doğru Düzeltici Potasyum Kanalı ve İki Gözenekli Potasyum Kanalı Proteinlerinin Serum Düzeylerinin Araştırılması” adlı tez çalışması aşağıdaki jüri tarafından OY BİRLİĞİ / OY ÇOKLUĞU ile Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalında DOKTORA TEZİ olarak kabul edilmiştir. Danışman: Prof. Dr. Nedret KILIÇ Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum / onaylamıyorum. …………………….. Başkan: Prof. Dr. Hatice PAŞAOĞLU Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum / onaylamıyorum. …………………….. Üye: Prof. Dr. Aysel ARICIOĞLU Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum / onaylamıyorum. …………………….. Üye: Prof. Dr. Çiğdem ÖZER Fizyoloji Anabilim Dalı, Gazi Üniversitesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum / onaylamıyorum. …………………….. Üye: Prof. Dr. Yıldız GÜNEY Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Dr. A.Yurtaslan Ank. Onk. Eğt. ve Arş. Hastanesi Bu tezin, kapsam ve kalite olarak Doktora Tezi olduğunu onaylıyorum / onaylamıyorum. …………………….. Tez Savunma Tarihi: 06 / 08 / 2014 Jüri tarafından kabul edilen bu tezin Doktora Tezi olması için gerekli şartları yerine getirdiğini onaylıyorum. …………………………………. Doç. Dr. Ufuk KOCA ÇALIŞKAN Sağlık Bilimleri Enstitüsü Müdürü ETİK BEYAN Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tez Yazım Kurallarına uygun olarak hazırladığım bu tez çalışmasında; Tez içinde sunduğum verileri, bilgileri ve dökümanları akademik ve etik kurallar çerçevesinde elde ettiğimi, Tüm bilgi, belge, değerlendirme ve sonuçları bilimsel etik ve ahlak kurallarına uygun olarak sunduğumu, Tez çalışmasında yararlandığım eserlerin tümüne uygun atıfta bulunarak kaynak gösterdiğimi, Kullanılan verilerde herhangi bir değişiklik yapmadığımı, Bu tezde sunduğum çalışmanın özgün olduğunu, bildirir, aksi bir durumda aleyhime doğabilecek tüm hak kayıplarını kabullendiğimi beyan ederim. Salih SARI 06.08.2014 IV BEYİN TÜMÖRLERİNDE İÇERİ DOĞRU DÜZELTİCİ POTASYUM KANALI VE İKİ GÖZENEKLİ POTASYUM KANALI PROTEİNLERİNİN SERUM DÜZEYLERİNİN ARAŞTIRILMASI (Doktora Tezi) Salih SARI GAZİ ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ Ağustos 2014 ÖZET Bu çalışmada, iyi huylu ve kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) ve iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) proteinlerindeki değişikliklerin araştırılması amaçlanmıştır. Çalışma için, iyi huylu ve kötü huylu beyin tümörlü hastalar ile sağlıklılar olmak üzere 3 grup oluşturuldu. Grup-1; sağlıklı, grup-2; iyi huylu beyin tümörlü, grup-3; kötü huylu beyin tümörlü grup olarak ayrılmıştır. Kötü huylu beyin tümörlü grup ile sağlıklı grup arasında KCNJ3 ve KCNK9 düzeyleri bakımından anlamlı farklar bulundu (p˂0,05). Ayrıca kötü huylu beyin tümörlü grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasında da KCNJ3 ve KCNK9 düzeyleri bakımından anlamlı farklar bulunmuştur (p˂0,05). Sonuç olarak, kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, içeri doğru düzeltici ve iki gözenekli potasyum kanal proteinlerinin anlamlı olarak arttığı görülmüştür. İyi huylu beyin tümörlü hasta serumlarında da artış görülse de anlamlı olmamıştır. Bu potasyum kanal proteinlerinin serumda artışı, kanser ilerlemesinde etkin olabileceğini düşündürmektedir. Bilim Kodu : 1010.2 Anahtar Kelimeler : Kanser, Beyin tümörleri, Potasyum kanalları Sayfa Adedi : 92 Danışman : Prof. Dr. Nedret KILIÇ V INVESTIGATION OF SERUM LEVELS, INWARDLY RECTIFYING POTASSIUM CHANNEL AND TWO-PORE POTASSIUM CHANNEL PROTEINS IN BRAIN TUMORS (Ph. D. Thesis) Salih SARI GAZİ UNIVERSITY INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES August 2014 ABSTRACT In this study, it was aimed to investigate the variations in inwardly rectifying potassium channel and two-pore potassium channel proteins in serums of benign and malign brain tumor patients. There were 3 study groups as Group-1: healthy people, Group-2: benign brain tumor patients, Group-3: malign brain tumor patients. There was a significant difference in the levels of KCNJ3 and KCNK9 between the malign brain tumor patients group and the healthy people group (p<0,05). There was also a significant difference in the levels of KCNJ3 and KCNK9 between the malign brain tumor patients group and the benign brain tumor patients group (p<0,05). In conclusion, the levels of inwardly rectifying potassium channel and two-pore potassium channel proteins increased significantly in the serums of malign brain tumor patients group. The levels of these proteins in the serums of benign brain tumor patients group also increased, but not significantly. The increases in these potassium channel proteins in serums of the malign brain tumor patients group may be useful in cancer progress determination. Science Code : 1010.2 Key Words : Cancer, Brain tumors, Potassium channels Page Number : 92 Supervisor : Prof. Dr. Nedret KILIÇ VI TEŞEKKÜR Doktora eğitimim ve tez çalışmam süresince bilgi ve deneyimlerini aktararak, desteğini esirgemeyen tez danışmanım ve değerli hocam Prof. Dr. Nedret KILIÇ’ a; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. Hatice PAŞAOĞLU ve tüm bölüm hocalarıma; Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi Anabilim Dalı öğretim üyesi; Doç. Dr. Gökhan KURT’ a; Her zaman desteğiyle yanımda olan Dr. Sema BOZALIOĞLU’ na; Tez çalışmalarım sırasındaki anlayışı için Dr. Zuhal YILDIRIM’ a; Eğitimim süresince verdiği moral için Dr. Mustafa NİSARİ’ ye Bitmeyen enerjisi ve azmi için, çalışma arkadaşım Yusuf ÖZER’ e; Karşılaştığım tüm zorluklarda yanımda olan, desteğini esirgemeyen, dostum, kardeşim, Radyoloji Uzmanı Dr. Uğur DÖNMEZ ve ailesine; Yıllardır yanımda olan dostum, kardeşim, Yzb. Mehmet KILIÇ’ a; Değerli dostum, Volkan ARSLAN ve eşi Ayşe Büşra ARSLAN’ a; Zor günlerimdeki gerçek dostlarım; Ali Rıza TANRIKULU, Hüseyin BİRİNCİ, Celalettin BAYAR, Sinan YAVUZ ve Ferhat KUŞCU’ ya; Destekleri için çok sevdiğim ağabeyim Muzaffer GÜLTEKİN’ e; Her zaman yanımda olan aileme ve sevgili arkadaşlarıma; Ve Seniha’ ma; Teşekkürlerimi sunarım. Dr. Salih SARI Ankara, 2014 VII İÇİNDEKİLER Sayfa ÖZET ...................................................................................................................... iv ABSTRACT ............................................................................................................. v TEŞEKKÜR ............................................................................................................ vi İÇİNDEKİLER ........................................................................................................ vii ÇİZELGELERİN LİSTESİ ..................................................................................... viii ŞEKİLLERİN LİSTESİ ............................................................................................ ix RESİMLERİN LİSTESİ ........................................................................................... xi SİMGELER VE KISALTMALAR ............................................................................ xii 1. GİRİŞ .............................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ........................................................................... 3 2.1. Kanser ..........................................................................................................3 2.1.1. İnvazyon ve Metastaz .........................................................................7 2.1.2. Apoptozis ............................................................................................8 2.1.3. PI3kinaz/AKT/PTEN Yolağı...............................................................11 2.1.4. Kanser Tedavileri ..............................................................................22 2.2. Beyin Tümörleri ..........................................................................................25 2.2.1. Epidemiyolojisi ..................................................................................25 2.2.2. Olguların Yaş ve Cinsiyeti .................................................................26 2.2.3. Sinir Sistemi Tümörlerinin Sınıflandırılması ......................................28 2.2.4. Dünya Sağlık Örgütü Derecelendirmesi ............................................29 2.2.5. Nöroepitelyal Doku Tümörleri ...........................................................31 2.2.6. Meningeal Tümörler .........................................................................43 2.2.7. Periferik Sinir Tümörleri ....................................................................45 2.2.8. Lenfomalar ve Hemopoetik Tümörler ...............................................46 2.2.9. Germ Hücreli Tümörler .....................................................................47 2.2.10. Sellar Bölge Tümörleri ....................................................................47 2.2.11. Metastatik Beyin Tümörleri .............................................................48 2.3. Hücre Zarı ve Potasyum Kanalları..............................................................50 2.3.1. Potasyum Kanalları ...........................................................................52 3. GEREÇ ve YÖNTEM .................................................................... 59 3.1. Kullanılan Gereçler .....................................................................................59 3.1.1. Deney Grupları .................................................................................59 3.1.2. Kullanılan Aletler ..............................................................................59 3.1.3. Kullanılan Kimyasal Maddeler ..........................................................59 3.2. Uygulanan Yöntemler .................................................................................59 3.2.1. Deney Gruplarının Hazırlanması ......................................................59 3.2.2. Metodların Uygulanması ..................................................................61 4. BULGULAR ................................................................................... 67 4.1. İçeri Doğru Düzeltici Potasyum Kanalı Serum Protein Düzeyi Sonuçları ..67 4.2. İki Gözenekli Potasyum Kanalı Serum Protein Düzeyi Sonuçları ..............69 5. TARTIŞMA .................................................................................... 71 6. SONUÇ ve ÖNERİLER ................................................................. 75 KAYNAKLAR .........................................................................................................77 EKLER...................................................................................................................89 EK-1. Etik Kurulu Raporu ......................................................................................90 ÖZGEÇMİŞ ...........................................................................................................92 VIII ÇİZELGELERİN LİSTESİ Çizelge Sayfa Çizelge 2.1. Sinir sistemi tümörlerinin sınıflandırılması ........................................28 Çizelge 3.1. Çalışma grupları ...............................................................................60 Çizelge 3.2. Grupların cinsiyetleri .........................................................................60 Çizelge 3.3. KCNJ3 Elisa kiti reaktifleri .................................................................61 Çizelge 3.4. KCNJ3 Standartları ...........................................................................61 Çizelge 3.5. KCNK9 Elisa kiti reaktifleri ................................................................63 Çizelge 3.6. KCNK9 Standartları ..........................................................................63 Çizelge 4.1. Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar ...............................................67 IX ŞEKİLLERİN LİSTESİ Şekil Sayfa Şekil 2.1. Kanserli ve normal hücre ........................................................................3 Şekil 2.2. Kanser oluşumu ......................................................................................4 Şekil 2.3. Kanserli büyümenin başlangıcı ...............................................................4 Şekil 2.4. Tümör .....................................................................................................5 Şekil 2.5. İnvazyon ve metastaz .............................................................................5 Şekil 2.6. Kötü huylu ve iyi huylu tümör farkı ..........................................................6 Şekil 2.7. Fas reseptör aracılığı ile apoptozisin uyarılması .....................................9 Şekil 2.8. Apoptozun mitokondriden sitokrom c salınımı ile aktive edilmesi .........10 Şekil 2.9. PI3 kinaz ve Akt aktivasyonu ................................................................11 Şekil 2.10. PI3K sınıf 1A’ nın aktifleşme mekanizması .........................................13 Şekil 2.11. Sınıf 1B’ nin aktifleşme mekanizması .................................................13 Şekil 2.12. Akt fosforillenmesi ...............................................................................15 Şekil 2.13. Akt izoformlarının fosforlanma bölgeleri ..............................................15 Şekil 2.14. Fosfoinositol 3 fosfat kinaz / Akt yolağı ...............................................17 Şekil 2.15. PTEN gen yapısı .................................................................................19 Şekil 2.16. PTEN protein yapısı ve çeşitli bağlanma bölgeleri ..............................20 Şekil 2.17. Fosfoinositol 3 fosfatın fosforilasyonu ve defosforillenmesi ................21 Şekil 2.18. Kemoterapinin hücrelere etkisi ............................................................24 Şekil 2.19. Beyin tümörleri ....................................................................................30 Şekil 2.20. Beyin tümörlerinin anatomik yerleşimi ................................................30 Şekil 2.21. Astrositom ...........................................................................................32 Şekil 2.22. Anaplastik astrositom ..........................................................................33 Şekil 2.23. Glioblastoma multiforme .....................................................................34 Şekil 2.24. Medullablastom ...................................................................................38 Şekil 2.25. Pineal bölge tümörleri .........................................................................42 Şekil 2.26. Menenjiom ..........................................................................................45 Şekil 2.27. Metastatik beyin tümörleri ...................................................................50 Şekil 2.28. Hücre zarının temel yapısı ..................................................................51 Şekil 2.29. Açılma kinetiklerine göre kanal tipleri ..................................................52 Şekil 2.30. Potasyum kanallarının alfa altbiriminin yapısı .....................................53 Şekil 2.31. Potasyum kanalında voltaj değişimiyle S4 bölgesindeki değişim ........53 X Şekil Sayfa Şekil 2.32. Potasyum kanalının şematik gösterimi ...............................................54 Şekil 2.33. İçeri doğru düzeltici potasyum kanalının şematik gösterimi ................54 Şekil 2.34. İki gözenekli potasyum kanalları .........................................................55 Şekil 3.1. KCNJ3 standart grafiği ..........................................................................62 Şekil 3.2. KCNK9 standart grafiği .........................................................................64 Şekil 4.1. Sağlıklı grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları .............................................................................67 Şekil 4.2. Sağlıklı grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları .............................................................................68 Şekil 4.3. İyi huylu beyin tümörlü grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları ............................................................68 Şekil 4.4. Sağlıklı grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları .............................................................................69 Şekil 4.5. Sağlıklı grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları .............................................................................69 Şekil 4.6. İyi huylu beyin tümörlü grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları ...........................................................70 XI RESİMLERİN LİSTESİ Resim Sayfa Resim 2.1. Oligodendrogliom ...............................................................................36 Resim 2.2. Gangliogliom ......................................................................................40 XII SİMGELER, KISALTMALAR Bu çalışmada kullanılmış bazı simgeler ve kısaltmalar, açıklamaları ile birlikte aşağıda sunulmuştur. Simgeler Açıklama ng Nanogram nm Nanometre ml Mililitre µl Mikrolitre yy Yüzyıl Kısaltmalar Açıklama AB Avrupa Birliği AODG Anaplastik Oligodendrogliom BOS Beyin Omurilik Sıvısı BT Bilgisayarlı Tomografi DNET Disembriyoplastik Nöroepitalyal Tümör DSÖ Dünya Sağlık Örgütü EGFR Epidermal Büyüme Faktör Reseptörü GBM Glioblastoma Multiforme KCNJ3 İçeri Doğru Düzeltici Potasyum Kanalı KCNK9 İki Gözenekli Potasyum Kanalı MRG Manyetik Rezonans Görüntüleme NF-κB Nükleer Faktör Kappa B NMR Nükleer Manyetik Rezonans ODG Oligodendrogliom PI3K Fosfoinositol 3 Kinaz PNET Primitif Nöroektodermal Tümör RTK Reseptör Tirozin Kinaz SSS Santral Sinir Sistemi TEA Tetra Etil Amonyum TNFR Tümör Nekrozis Faktör Reseptörü 1 1. GİRİŞ Dünya nüfusunun artmasıyla, nüfus ile paralel olarak çeşitli hastalıklar da artmaktadır. Bu sebeple insan hayatı, doğumdan ölüme kadar çeşitli riskler altındadır. Bu risklerin en önemlisi hastalıklara yakalanma ve sağlığını yitirme riskidir. Kanser hastalığı da bütün dünya için ortak bir sağlık riskidir [1]. Kanser, normal dokulara uyum göstermeyen ve kendisini meydana getiren uyarının yok olması durumunda bile aşırı seyrinde devam eden bir doku artışı olarak tanımlanmaktadır [2]. Kanser, içerisinde bulunduğumuz modern çağın en ciddi hastalığı olup, insan ölümlerine yol açan nedenler arasında önemli bir yere sahiptir. Gelişmiş toplumlarda kanserden kaynaklanan ölümler ilk sırada yer alırken, gelişmekte olan ülkelerde ise giderek artmaktadır. Günümüzde kanser ile mücadelede çok ciddi çabalar ve inanılmaz miktarlarda bütçeler harcanmaktadır. Buna rağmen kanser, insan sağlığını tehdit eden ilk faktör olma özelliğini muhafaza etmektedir [3]. Kanserin tedavisinde; kemoterapi, radyoterapi, cerrahi, biyoterapi ve kemik iliği transplantasyonu yöntemleri kullanılmaktadır [4,5]. Kanserin tedavi yöntemleri arasında yer alan kemoterapide kullanılan ilaçlar, hem normal hücrelerin hem de kanserli hücrelerin gelişmesi ve çoğalmasını önlemektedir. Kemoterapide normal hücrelerin etkilenmesi sonucu yan etkiler ortaya çıkabilmektedir [4]. Kanserde geliştirilen tedavi stratejileri, yalnızca ölümü engellemek veya geciktirmek üzerine kurulmamaktadır. Hastalık süresince kanserin kendisi, tedavisi ve diğer nedenlerle oluşabilecek ve hastanın yaşam kalitesini bozabilecek sorunların çözülmesi de tedavi hedefleri arasında yer almaktadır [6]. Beyin tümörü, hasta bakımında güçlükleri olan bir hastalıktır. Beyin tümörlü hastalar; cerrahi tedavi öncesi, sonrası veya ilerleyen günlerde tümörün tekrarlaması ile uyuşukluk, güçsüzlük, beş duyudan herhangi birinin azalması veya kaybını yaşayabilirler [7]. Hastalar kendi başına giyinme, tuvalete gitme, yemek yeme, kişisel temizlik ve bakım, hareket etme, telefon etme, merdiven çıkma, evdeki gereçleri kullanma, yemek hazırlama gibi günlük yaşam aktivitelerini yerine getirmede sorunlar yaşayabilir, başka insanlara bağımlı olabilirler [8]. 2 Özellikle beyni ve sinir sistemini etkileyen genetik kaynaklı kalıtsal hastalıklar ve duyu sistemi bozuklukları, potasyum kanallarının genlerinde meydana gelen mutasyonlara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır [9,10]. Potasyum kanalları; kalp atım hızının düzenlenmesi, insülin salgılanması, elektrolit taşınması ve bağışıklık sistemi işlevleri dahil olmak üzere, çok çeşitli fizyolojik işlevlerde görev alır [11]. Ayrıca epilepsi, kardiyak aritmi, kas ve iskelet sistemi hastalıkları ve diyabet gibi kalıtsal hastalıklarla potasyum kanal bozuklukları arasında bağlantı kurulabilir [12-15]. Artan sayıda çalışma, potasyum kanallarının hücre çoğalması ve kanserin ilerlemesinde etkili olduğunu açıkça göstermektedir [11]. Bu gerçekler ışığında, bu çalışmada; iyi ve kötü huylu beyin tümörlerinde, içeri doğru düzeltici ve iki gözenekli potasyum kanalı proteinlerinin, serumdaki düzeyleri değerlendirildi. 3 2. GENEL BİLGİLER 2.1. Kanser Vücuttaki dokulardan birine ait bir veya birkaç hücrenin, normal özelliklerinin dışında bir değişim göstermesi ve kontrolsüz çoğalması ile meydana gelen, genellikle tümör oluşumuna sebep olan, çağımızın en önemli hastalıklarından biridir [16]. Vücudumuzun çeşitli doku ve organlarında meydana gelebilen tümörler; iyi huylu (selim) ve kötü huylu (habis) tümörler olarak iki türlüdür [16]. Şekil 2.1. Kanserli ve normal hücre [17] Kanser hücrelerinin birikerek oluşturdukları tümörler, normal dokuları sıkıştırabilirler, içine sızabilirler ya da tahrip edebilirler. Eğer kanser hücreleri oluştukları tümörden ayrılırsa, kan ya da lenf dolaşımı aracılığı ile vücudun diğer bölgelerine gidebilirler. Gittikleri yerlerde tümör kolonileri oluşturur ve büyümeye devam ederler. Kanserin bu şekilde vücudun diğer bölgelerine yayılması olayına “metastaz” adı verilir [16]. Tümör, vücudun başka bölgelerine yayılmış olsa da orjinal olarak oluştuğu organın adı ile anılır. Tüm tümörler kanser değildir. Kanser olmayan tümörler metastaz yapmaz ve çok nadir görülen istisnalar dışında yaşamsal tehlike oluşturmazlar [16]. 4 Şekil 2.2. Kanser oluşumu [18] Kanser hücresi, normal hücrelere benzememektedir ve normal hücre çoğalmasını kontrol eden faktörlerin denetimi dışındadır. Normalde vücut, bütün parazitleri yabancı madde olarak algılayıp dışarı atmaya çalışırken, kanserli hücreyi yabancı olarak benimsememektedir [16]. Şekil 2.3. Kanserli büyümenin başlangıcı [19] 5 Şekil 2.4. Tümör [20] Şekil 2.5. İnvazyon ve metastaz [21] 6 Şekil 2.6. Kötü huylu ve iyi huylu tümör farkı [22] Kanser terimi, kontrolsüz büyüme ve anormal hücre yayılımı özelliği gösteren hastalıklar grubunu tanımlamak için kullanılmaktadır. Günümüzde tanı ve tedavisinde büyük aşamalar kaydedilmiş olmasına rağmen, kanser hala önemli bir sağlık sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır [23]. Kanser; fiziksel, psikolojik, sosyal, maddi ve manevi boyutları etkileyerek bireyin yaşamında önemli değişimler meydana getiren çok boyutlu bir sorundur [24,25]. Kanser, dünya genelindeki hemen her ülkede yıllık %1-2 oranında artış göstermektedir [26]. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı’ nın verilerine göre dünya genelinde yılda 11-12 milyon kişiye kanser teşhisi konulurken, her yıl 7 milyon kişi kanser ve kanserin yol açtığı sorunlardan ölmektedir [27]. Dünya Sağlık Örgütü’ nün tahminlerine göre 2021 yılında dünyada 15 milyon yeni kanser vakası olacağı belirtilmiştir [24,27]. Bu rakamların 2030 yılında 26 milyonu aşacağı tahmin edilmektedir. Önümüzdeki yıllarda karşılaşacağımız bu artışın önemli bir bölümünün gelişmekte olan ülkelerde olacağı öngörülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerde sadece kanser sıklığı değil aynı zamanda kansere bağlı ölümlerin de artış göstereceği tahmin edilmektedir. Kanser 20. yy. başlarında ölüm nedeni olarak alt sıralarda yer 7 alırken, günümüzde dünyanın pek çok ülkesinde kalp-damar hastalıklarından sonra ikinci sırada yer almaktadır [27]. Türkiye kanser haritası incelendiğinde, ülkemizde kanser insidansı 100 000’ de 229 olarak hesaplanmaktadır. Ülkemizde kanser ve yol açtığı nedenlere bağlı ölüm yüzdesi artış göstermiş ve bu rakam Avrupa Birliği (AB) ülkelerinin yarısı kadardır. Yetmiş altı milyon nüfus ve 100 000’ de 229 insidans ile ülkemizde her yıl 144 000-150 000 yeni kanser vakası teşhis edilmektedir [26,28]. Kanserin görülme oranındaki artışın temel nedenleri arasında; kanserojen etkenlerin artması, tanı yöntemlerinin gelişmesine bağlı olarak daha çok vaka saptanması ve toplumun hastalık hakkında bilinçlenmesi sonucu sağlık kurumlarına daha çok başvurması yer almaktadır [29]. Tıp alanında meydana gelen önemli ilerlemelere rağmen kanser önemini halen korumaktadır [24]. Kanser hastalarının yaşamlarını ağrılar ve acılar içerisinde geçirmeleri hem bir tıp sorunu hem de bir sosyal sorun olarak kabul edilmektedir [27,30]. Günümüzün en önemli ölüm nedenlerinden olması sebebiyle kanser oluşumunun önlenmesi, üzerinde en çok çalışılan konulardan biridir [31]. 2.1.1. İnvazyon ve metastaz Kanser hücrelerinin kontrolsüz büyümeleri devam ederken, bulundukları dokular da diğer dokuları itmeye başlarlar. Bu süreçte mutasyonlar da devam etmektedir. Bu baskıya maruz kalan dokunun daha sonra tümörün büyümesi ile invazyonun gerçekleştiği varsayılmıştır. Ancak bugün bu görüş geçerli değildir. Kontrolsüz bölünen kanser hücreleri 4 basamakta invazyon ve metastazı gerçekleştirmektedir [32]. Kanser hücrelerinde yapılan araştırmada, kadherin ailesinden E kadherinin ifadesinin azaldığı ve N kadherinin ifadesinin arttığı gösterilmiştir [33]. E kadherin ifadesinden yoksun olan kanser hücresi, bazal laminaya α5β3 integrin proteini ile fibronektin aracılığıyla tutunmaktadır [34]. Bu tutunma hareketi sabit olmayıp, hücre hareketliliği kazanmış olan kanser hücresi, amoboid hareket yapmaktadır. Bu hareketliliği, aktin proteinin yeniden organize olarak yalancı ayak oluşumu, fillipoda oluşumu ve lamellipoda oluşumları ile sağlanarak, sitoplazmanın miyozin kasılmaları ile kasılıp gevşeyerek hücre hareketini gerçekleştirmektedir [32]. 8 Bu hareketlilikten sonra hücre ekstraselüler matrikse ulaşır. Buradaki bariyeri ise matriks metalloproteaz ve plazmin gibi proteazların yardımıyla aşar. Kanser hücrelerinde matriks metalloproteaz inhibitörünün ifade edilmediği dolayısıyla matriks metalloproteazların aşırı ifadesinin olduğunu gösteren yayınlar mevcuttur. Ayrıca ürokinaz reseptörüne bağlı olarak hücrede plazmin artışı olmaktadır. Bu iki proteaz ekstraselüler matriksin parçalanmasına dolayısıyla kanser hücrelerinin ekstraselüler matrikste ilerlemesine neden olmaktadır [33]. Ekstraselüler matrikste bulunan kanser hücresi damar endoteline ulaştığında tümör ilişkili makrofaj ile arasında parakrin bir ilmik oluşur. Tümör ilişkili makrofaj epidermal büyüme faktörü salgılarken, bunu epidermal büyüme faktör reseptörü ile alan tümör hücresi, hepatosit büyüme faktörü salgılar ve makrofaj bunu C-met (hepatosit büyüme faktör reseptörü) ile alır. Bu da kemokinin 12 ya da SDF-1 olarak bilinen proteinin ifade edilmesine neden olur. SDF-1, invazyon indükleyicisidir. Bu parakrin ilmik oluşumu ile hücre endotelden damar içine ekstravaze olur [32]. Damar içine ekstravasyon yapan tümör hücresi, alt ana toplar damarda ise karaciğere, üst ana toplar damar veya lenf damarlarında ise akciğere metastaz yapar. Damar içinde savunma hücresinden kaçmak için ise trombositler ile kendine bir örtü yapan tümör hücresi emboli oluşturur. Bu yapı dar yataklı organlardan geçerken kılcal damarlara takılır ve buradan tekrar invazyon yaparak tutunduğu organa yayılım yapar [32]. Tüm bu süreç tümör hücresinin uğradığı mutasyonlara bağlı olduğu kadar bulunduğu ortamda varolan mikro çevre ile de ilişkilidir. Ortamda plazminin varlığının invazyon yapma yeteneğini artırdığı yapılan deneylerde gösterilmiştir [33]. 2.1.2. Apoptozis Apoptozis, Latince kelime anlamı olarak sonbaharda yere düşen yaprağı tanımlar. Programlı hücre ölümü olarak da tanımlanan apoptozis sürecinde hücre zarı cepçikler (bleb) yapar, DNA kromatinler degregasyona uğrar ve kondanse olur. Hücre küçük cisimciklere ayrılır ve makrofajlar tarafından fagosite edilerek yok edilir [35]. Apoptotik süreçte iki protein ailesi rol alır. Bunlardan biri Bcl-2 ailesi diğeri ise kaspazlardır. Bcl-2 ailesi, zıt etkili iki gruptan oluşur. Birinci grup 9 apoptotik süreci indüklerken, diğeri baskılamaktadır. Apoptotik indükleyici grup bax, bcl-Xs, Bad, Bak ve Bid baskılayıcı grup ise bcl-2 ve bcl-XL üyelerinden oluşur. Normal bir hücrede bu iki grup arasında bir denge mevcuttur. Eğer indükleyicilerde artış olursa hücre apoptoza gider baskılayıcılarda artış olursa yaşamaya devam eder [35]. Apoptozda yer alan proteazlar ise kaspazlardır. Kaspazlar, zimojen olarak sitoplazmada bulunan, aktif merkezde sisteinlerin yer aldığı proteazlardır. Kaspazlar, başlatıcı kaspazlar 2, 8, 9, 10 ve efektör kaspazlar 3, 6, 7 olmak üzere iki gruba ayrılır [36]. Hücrede apoptozis, dış (ekstrinsik) yolaklar ve iç yolaklar (intrinsik) olarak bilinen iki yolla indüklenir. Dış yolaklar aracılığıyla apoptozun aktivasyonunda örneğin, tümör nekröz faktör reseptör (TNFR) ailesinden olan Fas reseptör ligandına (FasL), bağlandıktan sonra reseptör membranda dimerize olur ve aktifleşir. Böylece reseptörün sitoplazmik kısmında yer alan bölgelerine prokaspaz 8 bağlanır. Prokaspaz 8’ in kendi kendini kesmesi ile aktifleşen kaspaz 8, prokaspaz 3’ ü keserek aktifleştirir ve böylece kaspaz kaskatı oluşturarak hücreyi apoptozise uğratır [37]. Şekil 2.7. Fas reseptör aracılığı ile apoptozisin uyarılması [38] 10 İç yolakta ise Bcl-2 ailesi proteinlerinin proapoptotik üyelerinin artışı veya p53’ ün aktivitesi ile mitokondriden sitokrom c çıkışı sonucu, apoptotik aktivatör faktör 1 peptidaz (Apaf-1) aktif hale gelir. Aktif Apaf-1, prokaspaz-9’ u aktif kaspaz 9 haline getirir. Aktif kaspaz 9, prokaspaz 3’ ü aktifleştirerek kaspaz kaskatının oluşmasına dolayısıyla apoptozise neden olur [37]. Apoptozis sürecinde Bcl-2 ailesi üyelerinin ifadelerinin artışı ya da azalışı önemlidir. Ayrıca Bad proapoptotik molekülü fosforlandığında diğer bad moleküllerine bağlanarak mitokondri zarında bad/bcl-2 heterodimer yapısına katılamamakta ve hücre apoptozise uğrayamamaktadır. Birçok kanser türünde fosforlanmış bad miktarında artış olmaktadır [37]. Şekil 2.8. Apoptozun mitokondriden sitokrom c salınımı ile aktive edilmesi [38] 11 2.1.3. PI3kinaz/AKT/PTEN Yolağı PI3K Fosfoinositol 3 kinaz (PI3K), hücre içi lipid kinazdır [39]. PI3K, katalitik ve düzenleyici olmak üzere iki alt üniteden oluşan heterodimer bir proteindir. PI3K hücre zarında yer almaktadır [40]. PI3K, büyüme faktörünün bağlandığı tirozin kinaz reseptörleri veya diğer tirozin kinazlar tarafından aktifleşir [41]. Aktif PI3K, Fosfoinositol (4,5) difosfat’ ın (PI2P), inositol halkasını 3’ ucundan fosfatlayarak fosfoinositol 3,4,5 trifosfat oluşur (PI3P) [42]. PI3 fosfat, fosfoinositol bağımlı protein kinaz 1 ve 2’ yi (PDK1 ve 2) aktifleşerek, protein kinaz B/Akt’ yi treonin 308 ve serin 473’ den fosfatlar. Bu sayede hücrenin yaşamsal olaylarını kontrol eden Akt’ nin aktifleşmesinde rol alır [40]. Hücreler, PI3K’ ın düzenleyici alt ünitesinde aşırı ifade edilmesi durumunda diğer düzenleyici alt ünite ile dimerizasyon yaparak, katalitik alt ünite ile heterodimer yapı oluşturmasını inhibe eden ve kontrol eden mekanizmasıya sahiptir. Ancak kanser hücrelerinde PI3K’ ın katalitik alt ünitesi aşırı ifade edilmektedir, bununla birlikte PI3K’ ın düzenleyici alt ünitesi ise mutasyona uğrayarak dimerizasyon oluşturamamaktadır. Bunun sonucunda ise sürekli olarak heterodimer yapı oluşmaktadır. Ayrıca PI3K, birçok kanser türünde tirozin kinaz reseptörlerinin mutasyonuna da bağlı olarak hücrede sürekli aktif olarak bulunur [41]. Şekil 2.9. PI3 kinaz ve Akt aktivasyonu [35] 12 PI3K’ lar sınıf 1, 2 ve 3 olmak üzere üç sınıftır. Sınıf 1 kendi arasında sınıf 1A ve 1B olmak üzere ikiye ayrılır. Sınıf 1A PI3K’ lar reseptör tirozin kinazlar (RTKs) tarafından aktifleştirilir. Epidermal büyüme faktör reseptörü (EGFR), trombosit büyüme faktörü (PDGFR), fibroblast büyüme faktör reseptörü (FGFR), insülin benzeri büyüme faktör 1 reseptörü (IGF-1R), interlökin reseptörleri, vasküler endotelyal büyüme faktör reseptörü (VEGFR), interferon reseptörü ve integrin reseptörünün üyesi olduğu RTK’ lar büyük bir reseptör ailesidir. Sınıf 1A p110 katalitik alt ünite ve p85 regülasyonunu sağlayan alt ünite olmak üzere 2 alt üniteden oluşur. p110 katalitik alt ünite heterodimer yapıdadır. p100 katalitik alt ünitenin 3 izoformu bulunmaktadır. Bunlar p110α, p110β ve p110γ olarak bilinir ve sırasıyla PIK3CA, PIK3CB ve PIK3CD genlerinden kodlanırlar [41]. p85 düzenleyici alt ünitesinin de 3 izoformu bulunur. Bunlar p85α, p85β ve p85γ olarak bilinir ve sırasıyla PIK3R1, PIK3R2 ve PIK3R3 genlerinden kodlanırlar. Ancak PIK3R1, p55 ve p50α kısa izoformlarına sahiptir. Bu izoformları alternatif splicing mekanizması ile oluşmaktadır. Bu p85 alt ünitesinin izoformları, p110 katalitik alt ünite ile bağlandığı bölgede yanlardan iki tane SH2 (src homolojisi 2’ ye sahip) domain içerir p85α ve p85β izoformları ise N terminal bölgede yanlardan SH3 (src homolojisi 3’ e sahip) ve BCR homolojisi (BH) sahip bölge içerirler. Bu iki bölgede prolince zengindir. p85 düzenleyici bölge SH2’ si ile RTK’ ların fosfo-tirozin rezidülerine bağlanır [42]. Sınıf 1B, p101 düzenleyici alt ünite ve p100γ katalitik alt üniteden oluşan heterodimer bir yapıdadır. p100γ sınıf 1A’ da yer alan p110 ile homoloji gösterir. Diğer düzenleyici alt ünitesi p84 ve p87PIKAP olarak tanımlanmıştır [42]. Sınıf 2’ de yer alan PI3K’ ların üç izoformu vardır. Bunlar PIK3C12α, PIK3β ve karaciğer spesifik PIK3Cγ’ dır. Bu sınıf N terminal bölgesinde C2 domain içerir. Sınıf 2 PI3K’ lar tirozin kinaz, sitokin reseptörleri ve integrinler tarafından aktifleştirilirler [42]. PI3 Kinazlar sınıf 1A hem RTK’ lar ile hem de G protein ilişkili reseptörler (GPCRs) ile aktifleşebilmektedir [42]. 13 Şekil 2.10. PI3K sınıf 1A’ nın aktifleşme mekanizması [35] Sınıf 1B üyeleri PI3 kinaz, yalnızca GPCR’ ler ile aktifleşebilmektedir. Bunun nedeni sınıf 1b üyelerinde p85 alt ünitesi olmadığı için RTKs ile etkileşime girememeleridir [42]. Şekil 2.11. Sınıf 1B’ nin aktifleşme mekanizması [35] 14 PI3 kinazların son sınıfı olan 3. sınıf üyeleri ise rapamisin aktivitesinde rol alırlar [43]. Sınıf 1 PI3K üyeleri RTKs veya GPCRs tarafından fosfatlandıktan sonra, fosfoinositol 4,5 difosfatın (PI2P) D3 pozisyonundaki inositol halkasına fosfat bağlar. Bundan sonra fosfoinositol 3, 4, 5 trifosfat (PI3P) oluşur. PI3P hücrede ikinci mesajcı gibi hareket eder. PI3P’ nın en büyük substratı protein kinaz B olarak bilinen AKT proteinidir [44]. Yapılan bilimsel araştırmalarda, kanser hücrelerinde PI3K alt ünitesi olan p110α’ nın, amplifikasyona ve somatik mutasyona uğradığı tespit edilmiştir [43]. Somatik mutasyonlu PI3K, literatürde PI3KCA veya PIK3R1 olarak gösterilmektedir. PI3KCA’ nın delesyonu sonucu, p85α alt ünitesinin inhibisyonu ortadan kalkarak sürekli aktif PI3K haline gelmektedir [41]. Bu da kanser hücrelerinde proliferasyonu artırmaktadır. PI3KCA somatik mutasyonu, kolorektal kanserlerde %40, glioblastomada %27, gastrik kanserlerde %25, meme kanserlerinde %18-40, akciğer kanserlerinde %4 tespit edilmiştir. PI3K’ ın amplifikasyonu ise endometrium kanserlerinde, kolon kanserlerinde, lösemi ve merkezi sinir sistemi malign tümörlerinde tespit edilmiştir [43,45]. PI3K’ nın mutasyonu ya da delesyonu sonucu sürekli aktif olması tümörün prognozunu kötü yönde etkilemektedir [41]. AKT Akt, protein kinaz B olarak da bilinen bir serin-treonin kinazdır. Akt’ nin 3 izoformu vardır. Bu izoformları Akt1, Akt2 ve Akt3 olarak isimlendirilmiştir [43]. Akt ailesi, merkez domaini serin ve treonin rezidüleri substratlarına sahip bir kinazdır [46]. Akt’ nin N terminal bölgesi plekstrin homoloji bölgesi içerir. Bu domain lipid-protein veya protein-protein etkisinden sorumludur. Akt’ nin N terminal bölgesi inositol bağlı kinazı, PDK1 tarafından 308. treonin aminoasitinden fosforlarken, c terminal bölgesi ise, PDK2 tarafından 473. serin aminoasitinden fosforlanır [39]. Bu ikinci fosforillenme ile Akt, hücre zarından ayrılarak stoplazmada serbest olarak hareket edebilme yeteneği kazanır. Akt’ nin 3 izoformu da aynı bölgelerden fosfatlanır [41]. 15 Şekil 2.12. Akt fosforillenmesi [35] Şekil 2.13. Akt izoformlarının fosforlanma bölgeleri [35] 16 Yaşamsal protein olan Akt, karsinogenezin merkez sinyal ileticisidir. Akt, apoptozisten kaçışı, proliferasyonu artırıcı ve hücre döngüsü için protein sentezini artırıcı etkisi ile tümör büyümesi ve ilerlemesini artırıcı etkiye sahiptir. Akt’ nin birçok protein hedefi vardır. Bunlar, mTOR (rapamisinin memeli hedef proteini), tuberin, glikojen sentetaz kinaz 3 (GSK3) ve forkhead transkripsiyon faktörlerinin alt üniteleridir (FOXO) [45]. Akt, murine double minute 2 (MDM2) proteinini 166. ve 186. aminoasitinden fosfatlayarak p53’ ün degregasyona uğramasını indükler. Bu da hücrenin genom bekçisinin bloke olmasını, dolayısıyla hücre döngüsü kontrol noktasından kontrolsüz olarak geçmesine neden olur. Bu şekilde de Akt sayesinde bloke olan p53 karsinogenezde hatalı DNA’ ya sahip kanser hücresinin bölünmesine olanak sağlamaktadır [47]. Akt, glikojen sentezini artırıcı etkisini ve hücre metabolizmasını düzenlemesini FOXO ve GSK3 inhibisyonu ile gerçekleştirmektedir. Akt ayrıca FOXO inhibisyonu ile proapoptotik Bcl-2’ yi inhibe ederken, anti apoptotik protein BAD’ ı fosforlar [41]. Bu fosforlanma bad’ ın diğer bad’ lar ile birleşmesini indükler ve mitokondriye bad girişini engeller. Akt, apoptotik yolaktaki insan double minute 2 proteini (HMD2) aktifleştirmesi sonucu p53’ ün degrage olmasına neden olur. Ayrıca Akt, nükleer faktör kappa B’ nin (NF-kB) inhibitörünün kinazını fosforlar. Fosfatlanan nükleer faktör kappa B’ nin inhibitörünün kinazı (IKK), nükleer faktör kappa B’ nin inhibitörünü (IKB) fosfatlayarak yıkımına neden olur. Böylece nükleer faktör kappa B’ nin aktivitesini indükler. Nükleer faktör kappa B hedef genlerinin transkripsiyonunu gerçekleştirir. Bu yolla kanser hücreleri apoptozise karşı direnç kazanabilmektedirler [48]. Akt, G1-S fazı hücre döngüsü inhibitörlerini FOXO molekülünü bloke ederek, FOXO ilişkili transkripsiyon faktörlerini inhibe etmektedir. Bu bloklama ile p27 kip fosforlanarak inhibe olmaktadır. Ayrıca Akt, GSK3 inhibisyonu ile hücre döngüsü proteinlerinden c-Myc ve siklin D1’ i bloke ederek hücre döngüsü üzerine etki gösterir. Bu sayede hücrenin, kontrol noktalarından geçerek bölünebilmesine olanak sağlar [41]. Akt, protein sentezini de düzenler. Akt, Tüberküloz sklerozu 1 ve 2 (TSC1-2) inhibe ederek Rheb’ nin (Ras homolog enriched in brain) aktifleşmesine olanak sağlar. Aktifleşen mTOR (mammalian target of rapamycin) kompleksi 17 ökaryotik translasyon başlangıç faktörü 4E, 4B ve 4A’ nın ekspresyonlarını indükleyerek protein sentezini düzenler [41]. Akt, hücre yaşamsal olaylarında anahtar moleküldür. Aktif Akt varlığında hücre apoptozisten kaçmakta ve kontrolsüz bölünebilmektedir. Bu da tümör hücrelerinin büyümesine, invazyonuna ve metastazına yol açabilecek ana basamaktır. Deneysel çalışmalar aktif akt varlığında kemoterapi ile radyoterapiye direnç olduğu gösterilmiştir. Dolayısıyla Akt aktivitesi karsinogenezde önemlidir [41]. Akt, alt sınıflarının çeşitli kanser tiplerinde aşırı ifade edildiği saptanmıştır. Örneğin, akt-1 gastrik kanserlerde, akt 2 meme kanserlerinde, yumurtalık kanserlerinde ve pankreas kanserlerinde, akt-3 kolorektal kanserlerde aşırı ifade edilmektedir [45,47]. PI3K ve Akt karsinogenezde aktif olarak agresif kanser prognozu ile ilişkilendirilmiştir. Bu yolağın negatif kontrolü tümör süpresör gen olan PTEN tarafından düzenlenmektedir [42]. Şekil 2.14. Fosfoinositol 3 fosfat kinaz/Akt yolağı [35] 18 PTEN PTEN (kromozom 10’ dan fosfat ve tensin homolog delesyonlu (Phosphatase and Tensin homolog deleted from chorosome ten)), MMAC1 (ileri çoklu kanser proteini (Mutated in Multiple Advanced Cancer)) veya TEP1 (TGF-β düzenleyici ve epitelyal hücre genişletici fosfataz (TGF-β regulated and Epitelial cell-enriched Phosphatase)) olarak bilinen 10. kromozomun 10q23 bölgesinde bulunan bir tümör baskılayıcı gendir. PTEN’ in birçok kanser tipinde ve genetik hastalıklarda ifadesi kaybolmuştur [49]. Genetik hastalıklardan; Cowden’ s hastalığı , Humartoma sendromu, Bannayan-Riley-Ruvalcaba sendromu (Banana-Zonana sendromu), genç polipozis sendromunun bir alt tipi, Ihermitte-Duclos hastalığı, Proteus ve Proteus sendromları PTEN geninin yokluğuna bağlı olarak ortaya çıkmaktadır [47]. PTEN hem lipid fosfataz hem de protein fosfataz aktivitesine sahip çift etkili bir fosfatazdır. Lipid fosfataz aktivitesi protein fosfataz aktivitesinden daha fazladır. PTEN hücre döngüsünün kontrolünde, proliferasyonun kontrolünde ve apoptoziste rol alan bir tümör baskılayıcı gendir [47]. Li ve arkadaşları 1997 yılında glioblastoma ve prostat kanserlerinde homozigot delesyona uğrayan 10q23 kromozomunda PTEN genini tanımlamışlardır. Aynı geni Steck ve arkadaşları ileri kanserde çoklu mutasyon MMAC1 geni olarak tanımlamışlarsa da, bugün insan genom organizasyonu tarafından bu gen PTEN olarak adlandırılmaktadır [47]. İnsan PTEN geni 10. kromozom üzerinde 10q23 bölgesinden kodlanan ve 9 ekzon içeren gendir. Yaklaşık 100 kb genomik uzunluğu vardır. Transkripsiyonel bölgesi -951. ve -925. nükleotid bölgesinden başlar, pozitif regülasyonu -1001 ve -427 nükleotid dizisi de rol alır [47]. PTEN’ in promotoru -947 ve -939 arasındaki GCGGCGGCG dizisine Egr1 transkripsiyon faktörü tarafından indüklenmesi ile PTEN transkripsiyonu başlar. PTEN promotoru, CpG dinükleotidleri yönünden zengindir. Bu yüzden DNA metilasyonu bu bölgede oluşmaktadır [47]. 19 Şekil 2.15. PTEN gen yapısı [35] PTEN C terminal bölgesi fosforilasyonu düzenleyen, prolin-glutamik asit, serin-treonin gibi zengin sekanslara sahiptir ve PDZ (Postsnaptik protein PSD95/sap90, Drosophilada tümör baskılayıcı gen Dlg-A, hücre bağlantı proteini ZO-1) bölgesini de içerir. PTEN’ in mRNA’ sından sentezlenen protein, 403 aminoasit içerirken, moleküler ağırlığı ise 47 kDA’ dur. PTEN’ in N terminal bölgesi tensin ve auxilin ile homoloji gösterir [47]. PTEN’ in kristal yapısı incelendiğinde fosfoinositol substratı ile protein fosfataz yapısı benzerlik gösterir. C terminal bölgesi katalitik aktivite göstermez iken protein stabilizasyonunu, yarı ömrünü ve fonksiyonel aktiviteyi düzenler ayrıca lipid bağlanma bölgesi C2 domaini bu bölgededir. Bu domain hücre zarı ile ilişkilidir. PTEN’ in, 2 prolin, glutamik asit, serin ve treonin aminoasitlerinden zengin sekans içeren C terminal bölgesi protein degregasyonunda ve stabilizasyonunda etkilidir [47]. PDZ bağlanma bölgesi, Postsnaptik protein PSD95/sap90, Drosophila da tümör baskılayıcı gen Dlg-A, hücre bağlantı proteini ZO-1 içeren üç domaine sahiptir. PDZ bağlanma bölgesi 401-403 aminoasit içerir. PDZ bağlanma bölgesi protein-protein etkileşimi ile ilişkilidir. PDZ bağlanma bölgesine sahip 20 PTEN, membran birleşik guanilat kinaz ailesinin üyeleri (MAGI) ve mikrotübül birleştirici serin/treonin kinaz MAST2005 ile de ilişkilidir. MAGI proteinlerine bağlanan PTEN, Akt aktivasyonunu baskılar [47]. Şekil 2.16. PTEN protein yapısı ve çeşitli bağlanma bölgeleri [35] PTEN, PI3P’ ın inositol halkasındaki 3’OH pozisyonundaki fosfatı defosforile eder, PI3K’ ın antogonistidir [44]. PIP3 hücrede ikinci mesajcı bir moleküldür. Akt’ nin aktivasyonunda önemli rol oynar. PIP3, Akt’ nin plazma zarına translokasyonunda rol alır. Akt’ yi, PDK1 308. treonin aminoasitinden, PDK2 ise 473. serin aminoasitinden fosfatlar. Ancak PIF (PDK1 interacting fragment) bağlı PDK1, PDK2’ ye gerek kalmadan 473. serin aminoasitinden Akt’ yi fosfatlayabilir. Gerek PDK1 gerekse PDK2, PIP3 tarafından aktive edilir. PTEN, fosfoinositol 3,4,5 trifosfat’ ın 3’OH pozisyonundaki fosfatı defosforile ederek Akt’ nin membran lokalizasyonunu ve Akt’ nin aktivitesini inhibe ederek düzenler [42]. PTEN, yalnızca PIP3/Akt yolağı ile ilişkili değildir. Birkaç yolakta da etkisi vardır. Örneğin; PTEN, MAPK (mitojen aktive eden protein) ilişkili integrin ve büyüme faktörü yolağının aktivasyonunu da durdurur [47]. PTEN ayrıca Shc ve insülin reseptör substratı 1 (IRS1) gibi adaptör proteinleri de defosforile eder. Aynı zamanda fokal adezyon kinaz molekülünü de defosforile ettiğini gösteren yayınlar mevcuttur [50]. 21 Şekil 2.17. Fosfoinositol 3 fosfatın fosforilasyonu ve defosforilasyonu [35] Literatüre göre PTEN cDNA’ sının 129. aminoasitini kodlayan GAA dizisinde yapılan iki nokta mutasyonu PTEN aktivitesini oldukça etkilemektedir. Buna göre PTEN G 129R yani 129. aminoasitin glisin (GAA) yerine arjinine (AGA) dönüştüren mutasyon katalitik olarak inaktif PTEN yaratır. PTEN G129E yani 129. aminoasit glisin (GGA) yerine glutamik asite (GAA) dönüştüren mutasyon ise PTEN’ in sadece lipid defosforilaz etkisinin kaybolmasına sebep olur. Dolayısı ile bu mutant PTEN formları araştırıcıların PTEN’ in etki mekanizmasının hangi yolak üzerinden olduğunu anlamalarına olanak sağlamaktadır [51]. 22 2.1.4. Kanser tedavileri Kanser, halk arasında tedavisi olmayan amansız bir hastalık olarak bilinmektedir. Hastalığın bu şekilde bilinmesi, tanıda gecikmelere yol açmakta, bu da tedaviyi güçleştirmektedir. Ayrıca insanlar, kanserin çaresiz bir hastalık olduğunu düşünerek bilimsel olmayan, zaman kaybına sebep olan ve hatta boş yere para harcanmasına yol açan yöntemleri tedavide kullanma eğiliminde olmaktadırlar. Oysa kanser, tedavisi mümkün bir hastalıklar grubudur. Kanserin bazı türlerinde tedavi güçtür, ancak birçok kanser türünde tedavi mümkündür. Kanser tedavisinde başarı; kanserin erken tanısı, cinsi, yaygınlığı ve tedavinin düzenliliğine bağlıdır. Düzenli olmayan bir tedavi, en iyi kanser türlerinde bile başarısızlıkla sonuçlanmaktadır [52-56]. Kanser tedavisinde kullanılan başlıca yöntemler; cerrahi, radyoterapi, kemoterapi ve diğer tedavi (kemik iliği transplantasyonu, biyolojik tepki değiştiricileri, immünoterapi, hormon tedavisi, lazer tedavisi) yöntemleridir. Hastalığın cinsi ve yaygınlığına göre bu yöntemler gerektiğinde birlikte kullanılabilmektedirler [52-56]. Cerrahi tedavi Tıbbi yönden ele alındığında cerrahi tedavi, kanserli hücre topluluğunu ortadan kaldırmak için en sık olarak tercih edilen tedavi yöntemidir. Kanser yayılmamış ise cerrahi yöntemler tek başına tamamıyla etkili olabilmektedir. Eğer kanser yayılmışsa cerrahi yöntemler, büyük kanser hücresi kümelerinin ortadan kaldırılmasına yardımcı olmaktadır. Kalan hücrelerin ortadan kaldırılması için de ışın tedavisi ya da ilaç tedavisi kullanılmaktadır. Bazen cerrahi yöntemlerle kanserli bölge, yakın olduğu bölgedeki büyük bir dokusal alanla birlikte alınabilmektedir. Bunun nedeni, kanserin bu dokulara da yayılmış olma ihtimalinin bulunmasıdır [52-56]. Radyoterapi Radyoterapi, malign hastalıkların yaklaşık %60-70’ inde küratif ve palyatif amaçla kullanılan, primer santral sinir sistemi tümörleri ve metastazlarında uygulanan temel tedavi modellerinden biridir [57-59]. Radyoterapinin amacı, önceden belirlenmiş olan tümör hacmine, normal dokulara olabildiğince az hasar verecek şekilde, önceden hesaplanmış olan iyonizan radyasyon dozunun, tümör 23 dokusuna maksimum oranda verilmesidir [57,60]. Yüksek dozda verildiğinde kanserli hücreleri ya yok ederek ya da üreyemeyecek hale getirerek ortadan kaldırmaktadır. Kanser tedavisinde radyasyon iki şekilde kullanılmaktadır [52-56]. Dış radyasyon tedavisi: Yoğun radyasyon ışınını, birkaç saniye ya da birkaç dakika malign hücre üzerine yöneltmektedir. Bu yöntem en sık kullanılan ve en bilinen yöntemdir. Dış ışın terapisi genellikle haftada birçok kez verilip, haftalarca devam etmektedir [52-56]. İç radyasyon tedavisi: Bu yöntem, radyoaktif bir maddenin tümörün içine ameliyat ya da enjeksiyon yoluyla yerleştirilmesidir. Radyasyon tedavisi acı vermemesine rağmen, yan etkileri, verilen doza ve bölgeye göre birçok sorun oluşturabilmektedir. Radyasyon terapisinin hem malign hem de sağlıklı hücreleri etkilemesi nedeniyle, etkilenen alanda hassasiyet, yanma, saç dökülmesi oluşabilmektedir. Özellikle radyasyona maruz kalan alan büyükse ve karın bölgesinde ise mide bulantısı, kusma, iştah kaybı, kısırlık ve kemik iliği işlevlerinde azalma meydana gelebilmektedir [52-56]. Kemoterapi Kemoterapi; kanserin gelişimini yavaşlatmak, yayılımını engellemek ve kanserin neden olabileceği semptomları hafifletmek amacıyla ilaçların kullanılmasıdır. Bu ilaçlar oral, intramüsküler, subkutan, intraarteriyal, intraplevral, intratümör, intrakistik, intravenöz infüzyon şeklinde uygulanabilmektedir [61]. Bu ilaçlar çok hızlı üreyen kanser hücrelerini yok etmektedirler [52-56]. Ancak kemoterapi sistemik bir tedavi olduğundan, kemoterapötik ilaçlar sadece tümör hücrelerini tahrip etmeyip, normal hücreleri, özellikle de hızlı çoğalan hücreleri de etkilemektedir. Gastrointestinal sistem mukozası, hızla çoğalan epitel hücrelerden oluştuğundan, kemoterapiden daha fazla etkilenmekte, bu nedenle ağızdan rektuma kadar mukozayı kaplayan epitel hücreler tedaviden özellikle hasar görmektedir [62]. 24 Şekil 2.18. Kemoterapinin hücrelere etkisi [63] Kemoterapiye bağlı oluşan yan etkiler Kemoterapiye bağlı oluşan yan etkiler, ilaçların özelliklerine bağlı olarak değişmekle birlikte oral mukozit, bulantı-kusma, konstipasyon-diyare, iştahsızlık, kemik iliği baskılanması, saç dökülmesi, yorgunluk, halsizlik, cilt reaksiyonları, emosyonel değişiklikler, nörolojik ve cinsel sorunlar şeklinde görülmektedir [64]. Kemoterapi alan kanserli hastalar üzerinde yapılan çalışmalarda, kanserli hastalarda en sık görülen üç semptom; oral mukozit, ağızda kuruluk ve tat değişiklikleri gibi oral komplikasyonlar olarak bulunmuştur [65]. İmmünoterapi İmmün sistem, yani bağışıklık sisteminin olumsuz etkilenmesinde birçok etken vardır. Yaşanılan çevre, solunan ortam, genetik faktörler ve beslenme alışkanlıklarını örnek verebiliriz. Vücutta kanser hücreleri, immün sistemin yetersizliği sonucu güçlenmeye başlar. Kanser hastalığı ile mücadelede immünoterapi, kanser aşılarını da içeren bir tedavi yöntemidir. İmmün sistem için kanser hücreleri ve normal hücreler aynıdır ve normal hücrelere gösterdiği toleransı kanser hücrelerine de göstermektedir. Bu yüzden organizma, kanser hücrelerini yabancı olarak algılayamamakta ona karşı cevap oluşturmamaktadır. Kanser aşısı ile kanserli hastalara, inaktive kanser hücreleri veya kanser hücresine 25 spesifik proteinlerin injeksiyonuyla, kişinin immün sisteminin aktive edilerek kanser hücrelerini tanıması ve ona karşı savaş açması hedeflenir [66]. 2.2. Beyin Tümörleri Beyin tümörleri, hücrelerin anormal ve kontrolsüz çoğalması ile oluşur. Primer beyin tümörleri benign veya malign olabilirken, sekonder beyin tümörleri ise her zaman maligndir. Beyin tümörlerinin etiyolojisi kesin olarak bilinmese de risk faktörleri arasında kafa travmaları, herediter sendromlar ile iyonizan radyasyona, elektromanyetik alana ve formaldehid, vinil klorid gibi kimyasallara uzun süre maruziyet sayılabilir. Beyin tümörü varlığında; baş ağrısı, bulantı-kusma, görme, işitme ve konuşma bozuklukları, kişilik değişiklikleri ve nöbet gibi semptomlar görülebilir [67]. 2.2.1. Epidemiyoloji Beyin kanseri tüm kanser tiplerinin yaklaşık olarak %1,4’ ünü ve ölümle sonuçlanan kanserlerin de %2,3’ ünü oluşturmaktadır. Primer beyin tümörlerinin insidansı tüm toplum içerisinde 100 000’ de 4 ve 10 arasında değişmektedir. Bu insidans yaşla (12 yaşına kadar 4/100 000; 35 yaşına kadar 6/100 000; 55 yaşına kadar 18/100 000; 75 yaşına kadar 70/100 000) değişmektedir. 2002 yılında, 35 000’ in üzerinde Amerikalı’ ya (yaklaşık 6/100 000) beyin tümörü tanısı konmuştur. Elde edilen verilere göre beyin tümörü kaynaklı ölüm oranı yılda 13 000’ dir. Günümüzde, gelişmiş tanı yöntemleriyle, yaklaşık 16 800 beyin tümörlü vakaya her yıl malign tanısı konmaktadır. Ancak, benign tanısı konan ve tedavi edilebilir durumda olan vakalar, normal bir yaşam için önemli olan normal beyin fonksiyonlarını yerine getirmekte zorlanmaktadırlar. Tedavi edilebilen düşük dereceli pediatrik kanserlerin bile tahrip edici etkisi sebebiyle, beyin kanseri araştırmalarına daha da önem verilmiştir [68]. İki tip olan; tanımlayıcı ve analitik epidemiyolojik çalışmalar, beyin tümörlerine ilişkin yapılan araştırmalarda son zamanlarda artan bir hal almıştır. Tanımlayıcı çalışmalar yaş, cinsiyet ve coğrafik bölge gibi hasta demografisini ve histolojik tümör tipini kategorize ederek, beyin tümörlerine ilişkin insidansı, mortaliteyi ve yaşama oranını karakterize etmektedir. Analitik epidemiyolojik çalışmalar, toplulukta bulunan, belirli karakteristikleri ve geçmişleri olan ve 26 olmayan bireylerde beyin tümörü riskini karşılaştırır, kanser gelişimi sırasında belirebilecek risk faktörlerini araştırır [68]. Beslenme, sigara ve alkol kullanımı, mesleki problemler, radyasyon, alerji, kafa travmaları ve aile öyküsü gibi birçok risk faktörünün beyin tümörü oluşumundaki rolleri araştırılmaktadır. Son yıllarda, genlerin çevresel etkileşimlerinde olduğu gibi, karsinojen metabolizması ve DNA tamirine ilişkin genlerdeki polimorfizmler büyük ilgi çekmektedir. Beyin tümörlerinin göreceli seyrekliği, büyük toplumlar üzerinde yapılması planlanan çalışmaları zorlaştırmaktadır. Bu nedenle, analitik çalışmaların çoğu, genellikle olgu-kontrol yaklaşımını kullanmaktadırlar [68]. Artan bir şekilde gelişen, epidemiyolojik beyin kanseri çalışmalarına rağmen, bireysel risk faktörlerinin doğası ve ağırlığı üzerine oldukça az görüş birliği bulunmaktadır. Çalışma dizaynındaki, popülasyondaki veri kaynakları ve sınıflandırmadaki varyasyonlar, araştırmalar üzerine gölge düşürmektedir. Çalışmalar, çalışma konularının seçimi, konuların iyi bir örnek olup olmadığına karar verilmesi ve kontrol gruplarının seçimi gibi metodoloji açısından farklıdır. Çalışmalar, geçmiş bilgiler üzerine güvenilirlikleri açısından değişiklik gösterirler ve bunların doğruluk ve bütünlük standartları örtüşmelidir. Ayrıca, bu çalışmalarda, primer beyin tümörlerinin heterojenitesinden kaynaklanan histolojik tanıdaki tutarsızlıklar, tanımlamalar ve gruplaşmalar gibi temel klasifikasyon problemleri sorun olmamalıdır. Son olarak 2007 yılında Dünya Sağlık Örgütü tarafından tümör sınıflandırılması güncelleştirilmiştir [68]. 2.2.2. Olguların yaş ve cinsiyeti Farklı etiyolojik faktörleri olan beyin tümörlerinin farklı histolojik tiplerinin olma olasılığı, yaş dağılımı, tümörün bölgesi ve histolojisindeki farklılıklardan kaynaklandığı ileri sürülmektedir. Tüm primer beyin tümörleri için, olgunun ortalama yaşı 54 civarında olmasına rağmen, her histolojik kategori için önemli bir varyasyon bulunmaktadır. Örneğin, glioblastom ve menenjiomlar için ortalama yaş 62’ dir [69]. Menenjiomlarda insidans, 85 ve üzeri yaşta olan olgular için azalmanın dışında, yaş ile artmaktadır. Bunun tersine, astrositom ve glioblastomlarda insidans 65-74 yaşları arasında zirveye ulaşırken, oligodendrogliomlarda insidans 35-44 yaşları arasında zirveye ulaşmaktadır. Bu varyasyonların bazıları farklılaşan tanısal uygulamaları ve farklı yaş gruplarına 27 yapılan girişimi yansıtabilir. Yaşla ilişkili tümör insidansının çoğu, malign transformasyon için gerekli olan etkiye maruz kaldıkları süreden, klinik hastalık ya da gelişen yaşla birlikte zayıf immün gözetim oluşturmak için gerekli olan genetik değişikliklerin sayısından sorumlu tutulmaktadır. Beyin tümörlerinin şaşırtıcı ve tam olarak açıklanamayan özellikleri küçük çocuklarda görülen insidansta pik yapmaktadır ve bunlar pediatrik tümör olan primitif nöroektodermal orjinli tümörlere tamamen yorulamamaktadır [68]. Genellikle erkeklerde bayanlara göre daha yüksek oranda primer beyin tümörü gözlenir. Ancak, bayanları erkeklere göre %80 oranında daha fazla etkileyen menenjiomlar, erkek ve bayanları eşit oranda etkileyen kranial ve spinal sinir tümörleri bu durumun dışında kalmaktadır. Gliomlar erkekleri bayanlara göre %40 daha fazla etkilerler [70]. New York’ da yapılan bir çalışmaya göre glioblastomlarda cinsiyet farklılıkları, adet görme yaşıyla birlikte görülmeye başlar, menapoz döneminde pik yapar ve daha sonra gittikçe azalır. Bu durumun, hormonların koruyucu etkisinden kaynaklandığı düşünülmektedir [71]. Beyin tümörlerinin yayılımı ve sebeplerine ilişkin kapsamlı bir çalışma düzenli bir şekilde gözetim altında tutulan yaş ve cinsiyet farklılıkları için bir açıklama içermelidir. İnsidans daha iyi ve daha tutarlı bir tanının sonucu olarak daha doğru bir şekilde açıklandıkça, tümörlerin moleküler klasifikasyonundaki dramatik ilerleyişi ve homojen alt gruplarının etiyolojik tanımlanması olasılığını arttırmaktadır. Güncel olan genlerin ivmeli karakterizasyonu, hangilerinin beyin tümörlerine ya da etiyolojik çevresel ajanlara olan duyarlılığı ya da direnci arttırabileceğine karar verme fırsatını da yaratmaktadır [68]. Karsinojenezise olan spesifik ilginin nedeni, hücre bölünmesini aktive ederek karsinojenezisi başlatan proto-onkogenler, tümör gelişimini ve progresyonunu inhibe eden süpresör genlerdir [72]. Bu gibi genler, hastalığın progresyonunda, radyasyona ya da ilaç müdahalesine olan duyarlılıkta (ya da dirençte) rol oynadıkları için çalışmalardan elde edilecek bilgi, uygulanabilir bir önleme stratejisi oluşumunda kullanılabilir [68]. 28 2.2.3. Sinir sistemi tümörlerinin sınıflandırılması Çizelge 2.1. Sinir sistemi tümörlerinin sınıflandırılması [68] Nöroepiteliyal Doku Tümörleri • • • • • • • • • • Astrositik tümörler Oligodendroglial tümörler Miks gliomalar Ependimal tümörler Koroid pleksus tümörleri Belirsiz orjinli Glial tümörler Nöronal ve miks nöronal-glial tümörler Nöroblastik tümörler Pineal parenkimal tümörler Embriyonel tümörler Periferik Sinir Tümörleri • Schwannom • Nörofibrom • Perinöriom Meningeal Tümörler • • • • • Meningelerin tümörleri Meningoteliyal hücrelerin tümörleri Mesenşimal, non-meningoteliyal tümörler Primer melanositik lezyonlar Belirsiz histogenez tümörleri Lenfomalar ve Hemopoetik Tümörler Germ Hücreli Tümörler Sellar Bölge Tümörleri Metastatik Tümörler 29 2.2.4. Dünya Sağlık Örgütü derecelendirmesi Histolojik derecelendirme ile amaçlanan, tümörün biyolojik davranışının önceden kestirilmesini sağlamaktır. Klinik uygulamalarda tümör derecesi, seçilecek tedavi modalitesinin belirlenmesinde, özellikle adjuvan radyoterapi ve özel kemoterapötiklerin seçilmesinde önem arz etmektedir. DSÖ’ nün tümör sınıflandırmasında derecelendirme, çok çeşitli histolojik özelliğe sahip tümörlerin malignansi ölçütüdür [68]. Derece 1 Düşük proliferasyon potansiyeline sahip ve cerrahi olarak çıkarılmasını takiben kür şansı bulunan tümörlerdir [68]. Derece 2 Genel olarak infiltratif (sızma) tabiyatına ve düşük proliferatif potansiyele sahip olmasına karşın sıklıkla tekrarlayan tümörlerdir. Bazı tip 2 tümörler de yüksek dereceli tümörlere dönüşme eğilimi mevcuttur. Örneğin düşük dereceli astrositom, anaplastik astrositom ve glioblastoma dönüşebilmektedir [68]. Derece 3 Genellikle histolojik olarak malignansi bulguları gösteren lezyonlar için kullanılır (nükleer atipi, aktif bir mitotik aktivite). Çoğunlukla derece 3 tümörlü hastalar adjuvan radyoterapi ve/veya kemoterapi görmektedirler [68]. Derece 4 Sitolojik olarak malign, mitotik olarak aktif, nekroz eğilimi olan neoplazilerdir. Tipik olarak hızlı bir preoperatif ve postoperatif hastalık gelişimi söz konusudur ve ölümcül bir seyir gösterirler [68]. 30 Şekil 2.19. Beyin tümörleri [73] Şekil 2.20. Beyin tümörlerinin anatomik yerleşimi [74] 31 2.2.5. Nöroepitelyal doku tümörleri Astrositik tümörler Astrositomlar beyin tümörlerinin çoğunluğunu oluşturmaktadırlar. Astrositler; santral sinir sistemindeki (SSS) nöronlara yapısal ve fizyolojik destek sağlayan, her yerde yaygın olarak bulunan yıldız-şekilli hücrelerdir. Astrositik tümörler; SSS’ de geniş oranda bulunan, lokalizasyon, yaş ve cinsiyet dağılımı, büyüme potansiyeli, morfolojik özellikleri, progresyon eğilimleri ve klinik seyirleri farklılıklar sergileyen neoplazmlardır. Bu farklılıkların, transformasyon işlemi sırasında kazanılmış genetik değişimlerin sekansı ve tipini yansıttığının kanıtları artmaktadır [68]. Dünya Sağlık Örgütü, astrositomların klinikopatolojik alt tiplerini aşağıdaki gibi ayırt etmektedir [68]. DSÖ derece I veya pilositik astrositom, çocuklarda rastlanan en yaygın beyin tümörüdür. Esasen pediatrik bir tümördür ve nadiren neoplastik transformasyon geçirmektedir. Lokalizasyona bağlı olarak en benign astrositomlar, vital duyusal fonksiyonları engelleyebilmekte ve sıklıkla tam bir rezeksiyon, ardından rekürrens sergilemektedirler [68]. DSÖ derece II veya fibriler astrositomlar, tüm gliomların %25’ ini oluşturmaktadırlar ve doğal olarak nüfuz ederler (infiltratiftirler). Agresif histolojik özellikleri olmamasına rağmen, erişkinlerdeki düşük-dereceli astrositomlar, hastaların büyük çoğunluğunda öldürücüdürler [68]. DSÖ derece III veya anaplastik malign astrositomlar, yüksek oranda malign gliomlardır ve artmış glioblastoma gelişimi eğilimine sahiptirler [68]. DSÖ derece IV, difüz astrositom veya glioblastoma multiforme, son derece malign beyin tümörleridir ve tipik olarak erişkinleri etkilerler. Bu gliom tipleri kötü prognoza sahiptirler, kısmen kötü olarak tanımlanan tümör, hızla beynin diğer bölgelerine yayılırlar. Bunlar en yaygın intrakranial neoplazmlardır ve primer beyin tümörlerinin %60’ ını açıklarlar [68]. 32 Şekil 2.21. Astrositom [75] Diffüz astrositom Hemisferik glial tümörlerin %20-30’ unu oluşturur, genellikle 20-50 yaşlar arasında görülür. Tipik lokalizasyonu frontal, temporal, frontotemporal ve temporoparyetal loblardır. Oksipital lob nispeten az tutulur. Pediatrik yaş grubunda en sık görüldüğü yer posterior fossa ve ponstur [76]. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)’ de infiltratif yapıda nispeten homojen, yavaş büyüyen, fokal veya diffüz, genellikle kontrastlanmayan beyaz cevher kitlesi mevcuttur [77,78]. Ancak kontrastlandığında, yüksek evreli glial tümörlere progresyona işaret edebilir. Bu tümörler tipik olarak hiposellüler yapıdadır, bu nedenle su içeriği fazladır. Peritümöral ödem yoktur veya yüksek evreli tümörlere göre daha azdır. Kalsifikasyon ve kistik komponent nadir görülür [78-80]. Anaplastik astrositom Diferansiye astrositom ile glioblastom arası biyolojik davranışta bulunan, patolojik olarak evre 3 tümörlerdir. İntrakranyal tümörlerin %4’ ünü kapsar. Yıllar hatta aylar içerisinde Glioblastoma Multiforme (GBM)’ ye dönüşebilirler. Morfolojik özelliği GBM’ ye benzemesi nedeniyle vakanın ayrımı zordur [81]. MRG’ de kontrastlı tetkiklerde; her iki tümörde de solid alanlarda ve nekroz duvarında belirgin parlaklaşma görülür. GBM’ lerde irregüler halka ve karnıbahara benzeyen boyanma genelde tüm olgularda mevcut iken, anaplastik 33 astrositomlarda kontrast tutulumu yüksek orandadır, derecesi ve paterni değişkendir. Ayrıca GBM’ lerde korpus kallozum tutulumu karakteristiktir [78]. Şekil 2.22. Anaplastik astrositom [82] Glioblastoma multiforme (GBM) İnsanlık tarihindeki bilinen en malign ve fatal neoplazmlardan bir tanesidir. GBM erişkin çağın en sık görülen primer malign beyin tümörüdür [83]. Altıncı dekatta pik yapar, 30 yaş altında nadir görülür. Frontal, temporal loblar ve bazal ganglion tutulumu sık olmakla birlikte genellikle birden fazla lobu tutar. En sık klinik prezentasyonu baş ağrısını takip eden nöbettir. Genellikle hastada mevcut olan astrositomların glioblastoma dönüşmesi ile karşımıza çıkar [84]. Primer GBM Yaşlı hastalarda görülen formu olup, biyolojik olarak daha agresiftir. Denovo gelişim gösterir [76]. Sekonder GBM Genç hastalarda görülen formudur. Primer GBM’ den daha az agresiftir. Genellikle düşük evreli astrositomların transformasyonu ile gelişir. MRG’ de ileri derecede heterojen olup solid, nekrotik, kistik ve hemorajik alanlar mevcuttur. GBM’ de irregüler halka ve karnıbahara benzeyen kontrastlama genelde tüm olgularda görülür. Tümör ve ödem sınırlarının ayrımı MRG ile bile kesin olarak yapılamamaktadır. GBM’ nin korpus kallozumu invaze ederek 34 bihemisferik yayılımı karakteristiktir. Nadiren multifokal ve multisentrik olabilirler [76]. Korpus kallozum tutulumu GBM, lenfoma, nadiren metastazlarda ve demiyelinasyonlarda da görülür. Çocukluk çağında benzer radyolojik bulgular gösteren ve özellikle frontal lobda lokalize kitlelerde Primitif Nöroektodermal Tümör (PNET) akla gelmelidir [85-87]. Şekil 2.23. Glioblastoma multiforme [88] Pilositik astrositom Çocukluk çağında sık görülen tümörlerdendir. 10 yıllık yaşam oranı %83-70’ dir. Benign prognoza rağmen rekürrens sıktır. En sık yerleşim yeri serebellar hemisferlerdir. Supratentoryal bölgede optik sinir veya diensefalonda, kiazma, hipotalamus veya 3. ventrikül tabanında görülür. Serebral hemisferlerde, talamusta ve omurilikte de gelişimi olasıdır. Pilositik astrositomların orjini neresi olursa olsun patolojik ve radyolojik özellikleri birbirine benzer. Serebellar hemisferik veya vermian yerleşen kitlelerde makroskopik olarak parsiyel kistik, solid mural nodül içeren kitle mevcuttur. Kalsifikasyon oranı düşüktür (%20) [77,81]. MRG’ de solid kısım T2A sekanslarda beyinle izointens veya hiperintenstir. Tümörlerin çoğunda kistik komponent vardır. Kist sıvısı T1A sekanslarda BOS (beyin omurilik sıvısı) ile izointens veya yüksek protein konsantrasyonu nedeni ile hafif hiperintenstir. Peritümöral ödem görülmez, kanama nadirdir. Postkontrast incelemede solid kısımlarda belirgin boyanma 35 görülür [89,90]. Orta yaş çocuklukta, kontrastlanan intraaksiyel kistik lezyon görüldüğünde öncelikle pilositik astrositom düşünülür [81]. Ayırıcı tanıda medulloblastom nisbeten homojen yapısı, belirgin kontrastlanma ve 4. ventrikülü genişletmek ve doldurmak gibi özelliğinden ayırt edilebilir. Ependimom ise daha fazla kalsifikasyon ve hemoraji göstermesi, hemanjioblastomun nisbeten ileri yaşlarda saptanması, apsenin ise düzgün halkasal kontrast tutulumu gösterişi ayırıcı tanıyı kısmen kolaylaştırmaktadır [7880]. Pleomorfik ksantoastrositom Serebral hemisferik, genellikle yüzeyel yerleşimi ve leptomeningeal yayılım ile karakterize tümörlerdir. Sıklıkla temporal lobda yerleşir. Kalsifikasyon nadirdir. Kontrast tutulumu belirgindir [76]. Dural kuyruk işaretinin (dural tail) eşlik ettiği kontrastlanan, supratentoryal ve kortikal kitle lezyonu görüldüğünde akla gelir [91]. Subepandimal dev hücreli astrositom Tüberskleroz kompleksinde, klasik olarak foramen Monro komşuluğunda yer alan genellikle 2 cm’ den büyük, MR incelemede; IV gd enjeksiyonu sonrası kontrast tutuluşu gösteren intraventiküler lezyonlardır [81,89]. Tüberskleroz hastalarında foramen Monro komşuluğunda intraventriküler kontrastlanan kitle veya foramen Monroda kitleye eşlik eden intraventriküler hemoraji varsa akla subependimal dev hücreli astrositom gelir [81]. Oligodendroglial tümörler Oligodendrogliom (ODG) Oligodendrogliom, sinir hücrelerinin aksonlarını çevreleyen yağı üreten hücreler olan oligodendrositlerden gelişmektedir. Bu tip bir tümör normal koşullarda serebrumda ortaya çıkmakta ve çocuklara nazaran erişkinlerde, bayanlara göre erkeklerde daha yaygın olarak gözlenmektedir. Oligodendrogliomlar, tüm glial tümörlerin %5-12’ sini ve tüm intrakranial tümörlerin %5-7’ sini meydana getirmektedirler. Yavaş büyüme eğilimleri ve X-ray incelemeleri, bilgisayarlı tomografi ve aynı zamanda histolojik incelemelerde karakteristik kalsifikasyon sergilerler. Oligodendrogliomlar klinik olarak 36 astrositomlara göre daha az agresif olmalarına rağmen; invazivdirler ve serebral spinal sıvı içinden geçebilirler. Metastaz yapma kapasiteleri vardır ve sıklıkla cerrahi olarak alınmaları daha zordur. Buna rağmen, diğer gliomlara göre daha iyi prognoz ve sağkalım sergilerler. Diğer gliomlar gibi, oligodendrogliomlar malignansi ve büyüme hızlarına göre 1’ den 4’ e kadar derecelendirilirler [68]. Santral sinir sisteminde myelini üreten destek hücrelerden köken alırlar. Periferik sinir sisteminde ise myelin Schwann hücreleri tarafından yapılır. Hemen her yaşta görülebilirlerse de, sıklıkla erişkinlerde (35-45 yaş) görülürler. Oldukça yavaş büyürler ve büyük boyutlarda bile belirti vermeyebilirler. Görüntülemelerde düzgün sınırlı olsa bile infiltratif yapıda olabilirler. Sıklıkla frontal lobda görülürler [92]. ODG’ ler kapsülsüz, infiltratif neoplazmalardır ve ekspansiyon yaparak büyümeye eğilimlidir. Hemisferin yüzeyinde korteksi tutması tipik bulgularındandır. Astrositomlar gibi beyaz cevher boyunca yayılmazlar. ODG’ ler beyaz cevherden köken almasına karşılık, belirgin olarak serebral korteks boyunca yayılma eğilimindedirler. oligodendrogliomlarda İntrakraniyal kalsifikasyon tümörler görülür. içerisinden Yaklaşık %50-90 en sık oranında görülebilen kalsifikasyon periferal, santral, lineer, nodüler tipte geniş çok yüksek dansitede irregüler alanlar halinde olabileceği gibi, birkaç adet sınırlı kalsifikasyon şeklinde de görülebilir. Prekontrast Bilgisayarlı Tomografi (BT) tetkikinde kalsifikasyon mevcudiyeti oligodendrogliom için karakteristiktir [93]. Resim 2.1. Oligodendrogliom [94] 37 Anaplastik oligodendrogliom (AODG) AODG’ lerin görüntüleme bulguları; kalın ve düzensiz duvarlı olup, halkasal tarzda kontrast tutmaları ve kitle etrafında aşırı ödem yapmalarıdır. Bu özellikler ile birçok olguda GBM’ ye benzer ve konvansiyonel görüntüleme bulguları ile anaplastik ODG’ leri GBM’ den ayırmak mümkün olmayabilir. ODG’ ler heterojen kitlelerdir [76]. ODG’ ler ince kapiller yapıları ile spontan hemorajiye neden olabilirler ve ODG’ lerin ayrımında önemli bir özelliktir. Çeşitli evre ve büyüklükteki multipl hemorajiler tümörün heterojen görünümüne neden olabilir [76]. MR görüntülemede; ODG’ ler tüm sekanslarda heterojen olarak izlenirler. Hemorajiye bağlı T1A görüntülerde hiperintens sinyal değişikliği dikkati çeker. Kalsifikasyonlar spin eko sekanslarda hipointens olarak izlenir. Kalsifikasyon anaplastik ODG’ lerde daha azdır [76]. Ayırıcı tanıda radyolojik incelemeler, serebral hemisferin anterior bölümünde, sıklıkla frontal lobda yerleşen ve kalsifikasyon gösteren kitleyi belirleyerek spesifik tanıya yaklaştırmaktadır. Kalsifikasyon mevcut değilse diğer glial tümörlerden ayrım zordur [76]. Embriyonel tümörler Medulloblastom Medulloblastomlar, primitif veya yetersiz gelişmiş hücrelerden köken alan malign tümörlerdir, beyin tümörlerinin %3-5’ ini ve çocukluk çağı tümörlerinin %25’ ini oluştururlar. Hastalık yaygın olarak 3 ile 8 yaşları arasında ortaya çıkmakta, zaman zaman ise yetişkinlerde de gözlenmektedir. Bu lezyonların medyan lokalizasyonları ve dördüncü ventrikül ile ilişkileri nedeniyle, bunlara sıklıkla, ventriküler sistem ve nöroeksen metastazları eşlik eder (%25-45). Olguların %5’ inde tanı esnasında dahi halihazırda metastazlar mevcuttur. Medulloblastomlar en sık rastlanan pediatrik malignansiler olmalarına rağmen, çocukluk çağı medulloblastomlarının uzun-evreli sağkalım sergilemelerinin nedeni hakkında çok az şey bilinmektedir. Medulloblastomun radyasyon ile tedavisi, sekonder malignansilerin gelişimini kapsamaktadır. Medulloblastomlarda kromozom 17p delesyonları yaygındır. Diğer az rastlanan delesyonlar ise 2p, 6q, 10q, 11p, 11q ve 16q’ da lokalizedir [95]. 38 Medulloblastomların %30’ u erişkin yaşta görülür. Yüksek derecede malign bu tümörün tipik lokalizasyonu 4. ventrikülün tavanı ve serebellardir. Foramen Magendi’ den sisterna magnaya hatta spinal kanala, foramen Luscha’ dan serebellopontin açıya, akuaduktustan 3. venriküle yayılabilir. Klinik olarak başağrısı, kusma bulguları, ataksi sıktır. Yüksek malignite nedeni ile subaraknoid yayılım, leptomeningeal invazyon olasıdır [76]. Medulloblastomların MRG görünümü de karakteristiktir. Klasik olarak orta hatta yer alan, homojen, keskin sınırlı kitle saptanır. Nekroz, kist ve kalsifikasyon oranı düşüktür. Kalsifikasyon %1-2 olguda görülür. Genelde homojen ve izointens kitlede paramanyetik kontrast madde ile yoğun intensite artımı gelişir. Meningeal yayılım gelişirse subaraknoid mesafede diffüz, nodüler boyanma gözlenir [85,89]. Şekil 2.24. Medullablastom [96] Ependimal tümörler Ependimom Bu tümörler, beynin ventriküllerini ve spinal kordun santral kanalını dolduran ependimal hücrelerden gelişmektedirler. Ependimomlar, serebrosipinal sıvı (CSF) aracılığı ile beyinden spinal korda yayılabilirler ve ventrikülün veya hidrosefalinin göze çarpan şekilde şişmesine neden olurlar. Tüm beyin tümörlerinin %4-6’ sını oluştururlar ve çoğunlukla 20 yaşa kadar ortaya çıkarlar. Çocuklarda, ependimomların %30’ u 3 yaşından önce ortaya çıkmakta ve erişkinlere göre daha agresif seyretmektedirler. Pediatrik ependimomların 39 neredeyse %90’ ı intrakranialdir: supratentorial veya posterior fossada lokalizasyon gösterirler ve yalnızca %10’ u intraspinaldir. Daha önce söz edilen tümörlerin aksine, düşük dereceli ependimomlar (derece I/II), neroeksen boyunca metastaz geliştirirler. Ependimomlarda en çok tanımlanan genetik değişiklik 17p delesyonları ve monozomi 22’ dir [95]. Ventriküler sistemin ependim tabakasından veya periventriküler beyaz cevherde ependimal rest hücrelerden orijin alan bu tümörün insidansı %1-5 arasındadır. Padiatrik grupta serebral tümörlerin %10’ unu oluşturmakta, erişkin yaşta daha sıklıkla intraspinal bölgede görülmektedir. İntrakranyal ependimomların 2/3’ ü infratentoryal yerleşir. Dördüncü ventrikül tabanından orijin alan, %60 oranda foramen Luschka’ dan serebellopontin açıya, foramen Magendi’ den sisterna magnaya ekstansiyon yapan kitle saptanır. İkinci sık yer lateral ventrikül gövdesi ve 3. ventriküldür. Tümör lokalizasyonu ve boyutlarına göre hidrosefali en sık komplikasyondur. BOS ile yayılım olasıdır [76]. MRG’ de makroskopik patolojik bulgulara eşlik eden kalsifik, kistik ve farklı evrelerde hemorajik alanlar ile heterojen sinyal özellikleri mevcuttur. Serebellopontin açıya, sisterna magnaya ve üst servikal kanala yayılım daha iyi belirlenir [76]. Subepandimom Üçüncü ventrikülün ya da lateral ventrikülde yerleşen asemptomatik ve 2 cm’ den küçük kitlelerdir. İyi sınırlı, nodüller olup kontrast madde etkileşimi beklenmez. Ependimomdan farklı olarak homojen olup ventrikül dışına taşmazlar [91]. Nöronal, miks nöronal/glial tümörler Gangliogliomlar Gangliogliomlar, nöronları ve glial hücreleri içeren tümörlerdir ve genellikle temporal loblarda ve serebral hemisferlerde ortaya çıkmaktadırlar. Yüksek oranda yalnızca cerrahi ile veya cerrahi ile kombine radyasyon ile tedavi edilebilmektedirler. Merkezi gangliomlar çocukların %0,4-8’ i ve yetişkinlerin %1’ inde ortaya çıkmakta ve cinsiyet veya ırk ile insidansta farklılık sergilemez. Gangliogliomların çoğunluğu, 30 yaşından daha genç hastalarda gözlenir. Olguların %75-100’ ünde gangliogliomlar, bilgisayarlı tomografide (BT) veya 40 magnetik rezonans görüntülemede (MRG) değişimler görülmeden çok uzun bir süre önce oluşan, epileptik nöbet ile açığa çıkmaktadırlar. Gangliogliomlarda görülen genetik değişimler arasında kromozom 9’ un kısa kolundaki genetik materyalin kaybı ve kromozom 7’ nin bir kısmının veya tümünün aşırı ifadesidir. Tuberoz skleroz 2 (TSC2) genindeki polimorfizmin, sporadik gangliogliomların gelişimine yatkınlık oluşturabileceği yakın zamanda rapor edilmiştir [97]. Gangliogliomlar nöronal ve glial proliferasyon gösteren nadir sıklıkta tümörlerdir. Genç erişkinlerde ve çocuklarda sıktır. Hastaların %60’ ı 30 yaşın altındadır. Gangliomlar yavaş büyüyen tümörlerdir. Genellikle temporal lobda görülür. Nadiren beyin sapı, serebellum, pineal bölge, optik sinir/kiazma, intraventriküler ve spinal kordda görülebilir. Kistik kitle, eşlik eden punktat kalsifikasyon (%35-50) ve mural nodül ile pilositik astrositomayı taklit eder [81]. Kontrastsız BT’ de; iyi sınırlı, izo veya hipodens olabilen ve hastaların 1/3’ ünde punktat kalsifikasyon odakları bulunan kitlelerdir. Kontrast madde uygulamasını takiben; kistik kitlede bir ya da birden fazla kontrastlanan mural nodüller izlenir. Uzun süren klinik hikaye, genç erişkin ya da ileri yaş çocuklukta temporal lob kitlesinin varlığı gangliogliomayı düşündürmektedir [76]. MRG’ de mural nodülü bulunan kistik temporal lob kitlesi klasik görünümüdür [81]. Resim 2.2. Gangliogliom [98] 41 Displastik serebellar gangliositoma Nadir görülen serebellar malforme ve hamartomatöz lezyonlardır. Genellikle tek taraflı serebellar hemisfer tutulur. Tonsiller herniasyona neden olabilir [76]. MRG’ de T1A görüntülerde hipointens, T2A görüntülerde hiperintens, IV gd enjeksiyonu sonrası nadiren kontrastlanan, MR perfüzyon incelemelerinde artmış serebral kan volümü gösteren lezyonlardır [76]. Disembriyoplastik nöroepitelyal tümör (DNET) Tipik olarak uzun süreli parsiyel-kompleks nöbet öyküsü bulunanlarda araştırılır. Saptanması ve doğru tanı konulması son derece önemlidir. Çünkü DNET’ ler epilepsi cerrahisi ile tedavi edilebilen tümörlerdir. Sıklıkla temporal lobda ve superfisyal yerleşirler. Kitle etkisi az olup vazojenik ödeme neden olmazlar [76]. MRG’ de; T1A görüntülerde düşük, T2A görüntülerde yüksek sinyal intensitesindedir. İntratümöral kistler görülebilir. Genellikle kontrast tutmazlar [81]. Santral nörositom Cinsiyet farkı gözetmeksizin, genç erişkinlerde görülür. Hemen tamamı lateral ventrikül gövdesi ya da 3. ventrikül içine yerleşir. İyi sınırlı, intratümöral kistlerin eşlik ettiği lobüle konturlu kitle olup T1A görüntülerde kitlenin solid komponenti minimal hiperintenstir. Kalsifikasyon %50-70 oranında görülür. Septum pellusidum ya da ventrikül duvarından köken alır. Kontrast sonrası solid komponenti belirgin sinyal artışı oluşturur [81]. Pineal tümörler Pineositom Subaraknoid yayılım sıktır. Genellikle erişkinlerde görülen, iyi sınırlı, ancak invazyon mevcutsa kontur netliği bozulan, nispeten daha benign seyirli kitlelerdir. Dens, fokal kalsifikasyon olabilir. MRG’ de belli bir sinyal özelliği yoktur, genellikle hiperintenstir [76]. 42 Pineablastom Primitif nöroektodermal tümörlere dahildir. BOS yoluyla yayılım yapar. Trilateral retinoblastom, bilateral retinoblastomlu çocuklarda pineablastom görülebilen ve son derece kötü prognozu olan nadir bir varyantı tanımlar. MRG’ de T2A sekanslarda gri cevher ile izointens olduğu bildirilmiştir [76]. Pineal bölgenin papiller tümörleri Çocuklarda ve erişkinlerde (ortalama yaş 32) görülen pineal bölgenin nöroepitelyal tümörüdür. İyi sınırlı, 2,5-4 cm’ ye ulaşabilen, kontrastlanan ve iyi sınırlı kitle lezyonlardır [99]. Şekil 2.25. Pineal bölge tümörleri [100] Koroid pleksus tümörleri Koroid pleksus papillomu Çocukluk çağında sık izlenir ve bu yaş grubunda %80 lateral ventrikül kaynaklıdır. İleri yaşlarda tüm ventriküllerde eşit sıklıkta izlenir. Yaşamın ilk 2 ayında saptanan pediatrik intrakranyal kitlelerin %40’ tan fazlası koroid pleksus papillomudur. Papillomlarda hidrosefali iki mekanizma ile gerçekleşir: birinicisi, papillomlar aşırı miktarda BOS üretirler. İkincisi ise, bunlar oldukça kanamaya eğilimlidirler. Tekrarlayan hemorajiler kafa tabanında araknoidite yol açabilir veya araknoid granülasyonlar yolu ile olan absorbsiyonu obstrükte edebilirler [76]. 43 Papillomlar lobüle, T2A hiperintens olup kalsifikasyon ve kanama nedeniyle hipointens alanlar içerir. Kistik dejenerasyon içerebilirler. Sinyalsiz (signal void) vasküler yapılardan zengindir. Kontrast sonrası yoğun sinyal artışı gösterir [69,71,81]. Çocuklarda lobüle konturlu, yoğun kontrastlanan intraventriküler kitle lezyonu görüldüğünde koroid pleksus tümörleri akla gelir [81]. Koroid pleksus karsinomu Koroid pleksus epitelinden orjin alan DSÖ evre 3 malign tümördür. Koroid pleksus tümörleri yaşamın ilk yılında intrakranyal neoplazilerin %10-20’ sinden sorumludur [76]. MR inceleme ile koroid pleksus papillomundan ayrılması zordur. T1A görüntülerde hipo, T2A görüntülerde hipo-, izo- veya hiperintens, IV gd enjeksiyonu sonrası heterojen kontrastlanma gösterirler. BOS yoluyla yayılabilir [81]. Kökeni bilinmeyen nöroepitelyal tümörler Gliomatozis serebri Tek veya her iki serebral hemisferde, astrosit veya oligodendrositlerden diffüz gelişen glial tümörlerdir [76]. Ender görülen bu tür gliom spesifik, fokal bir klinik etki oluşturmaz. Fokal kitle etkisi ve nöroanatomik distorsiyon oluşturmadan infiltrasyon gelişir. Serebrum yanı sıra beyin sapı ve spinal kord dağılımı da mümkündür. Gliomatozis gelişen hemisferin volümü artar, kontrast tutulumu sık değildir ancak anaplazi gelişince postkontrast parlaklaşma görülür. MRG’ de T2A görüntülerde özellikle beyaz cevherde net sınır vermeyen hiperintens sinyal değişiklikleri saptanır. Sulkuslarda obliterasyon, ventriküler kompresyon derecesi hafif olabilir ancak bu bulgular belirgin ise neoplazmik lezyonu düşündürür [76]. 2.2.6. Meningeal tümörler Menenjiom Menenjiomlar, beyni çevreleyen meningelerin (beyni ve omuriliği çevreleyen zarlar) endoteliyal kaplama (cover) hücrelerinden köken almakta ve benign tümörler olarak kabul edilmektedirler. Tüm beyin tümörlerinin %10-19’ unu oluştururlar. Bundan dolayı; “anatomik malignansi” terimi bu bölgedeki 44 menenjiomları belirtmek için kullanılır (biyolojik malignansinin tersidir). Çocukların %2’ sinden azında görülmesine rağmen, menenjiomların yaş dağılımı homojendir. Amerika’ da her yıl en az 3 000 yeni menenjiom vakası teşhis edilmekte ve 2:1 oranında çoğunlukla bayanlarda erkeklerden daha fazla görülmektedir. Tümörler tüm yaş gruplarında ortaya çıkmakta ama genellikle orta yaşlarda pik yapmaktadır. Yüksek dereceli veya malign menenjiomlar, kromozom 1 üzerindeki lokuslardaki delesyonlar ile ilişkilidir ve, daha düşük boyutta ise 6p, 9q ve 17p üzerindeki delesyonlar ile karakterizedirler. Malign menenjiomlarda p53 genindeki mutasyonlar da rapor edilmiştir [95]. En yaygın ekstraaksiyel tümör olup beyin tümörlerinin %15-20’ sini oluşturur. Orta ve ileri yaşta sık görülür. Çocukluk çağında nadir olup tümörlerin ancak %2’ sini oluşturur. Multipl olma eğilimi yüksektir. Parasagital konveksite, anterior silvian bölge, sfenoid kanat, tüberkülüm sella, parasellar alan, optik sinir kılıfı ve olfaktor olukta sık görülür [76]. Menenjiomlar genellikle duradan köken alsalar da pial kökenli ya da intraventriküler de olabilir. Sıklıkla heterojen sinyal oluşturur. Genellikle T1A görüntülerde beyaz cevhere oranla hipointens olup nadiren izo ya da hiperintens olabilir. Gri cevhere oranla ise ya izo ya da hipointens izlenir. T2A görüntülerde ise izo ya da hiperintens izlenir. Kontrastsız MRG’ de gözden kaçabilmesinin sebebi bu olup kontrast sonrası tümüyle kalsifiye değilse güçlü sinyal artışı olur. Kalsifikasyon ve nadir de olsa kistik dejenerasyon gösterebilir. Tümör içi kistlerin yanı sıra subaraknoidal BOS lokülasyonu veya çok nadiren pür kistik menenjiom izlenebilir. Sıklıkla kalsifiye olur. Bu durumda T1A ve T2A görüntülerde hipointens gözükür. Geniş tabanla duraya oturması kemikte hiperostozis veya invazyon oluşturması genel karakteristikleridir. Falks ve tentoryum invazyonu sık olup intraaksiyel kitlelerden ayrımında önemli bir kriterdir [76]. Sinüs komşuluğunda olan menenjiomlarda sinüs invazyonu mutlaka değerlendirilir. Cerrahi teknik açıdan önemli olan parsiyel oklüzyon/invazyonu değerlendirmek güç olup bu konuda özellikle kontrastlı MR venografi yararlıdır. Bir diğer cerrahi açıdan önem taşıyan konu ise beyin parankimine invazyonu olup MRG bu konuda yüksek güvenilirliğe sahiptir. Dural kuyruk (dural tail) işareti genellikle reaktif meningeal değişikliklere işaret eder ve plak tarzı menenjiomlarda ve konveksite menenjiomlarında daha sık izlenmesine rağmen cerrahi sınırların belirlenmesinde önem taşır [91,102,103]. Cerrahi açıdan rekürrens olasılığı yüksek 45 olan atipik menenjiomlar ve nadir görülen malign menenjiomları tipik menenjiomlardan ayırmak önem taşır. Bu konuda difüzyon tensör görüntüleme ile yapılan çalışmalar mevcuttur [76]. Şekil 2.26. Menenjiom [104] 2.2.7. Periferik sinir tümörleri Schwannom Schwannomlar, Schwann hücrelerinden köken alan genellikle benign tümörlerdir ve sıklıkla serebellum yakınında duyma ve dengeden sorumlu kraniyal sinirlerde oluşurlar. Bu benign tümörler, bayanlarda erkeklere oranla 2 kat daha yaygındır ve çoğu kez 30 ile 60 yaşları arasında teşhis edilirler. İntrakraniyal schwannomlar, primer beyin tümörlerinin yaklaşık %8’ ini oluştururlar. En yaygın görülen schwannom, sekizinci kraniyal sinirlerde ortaya çıkabilirler. Malign schwannom, periferal sinirlerden orjin almakta ve rekürren hastalık ve erken 46 metastazlarla birlikte malign bir seyir izlerler. 1p kayıpları ve 11q kazançları bazı schwannomlarda tespit edilmiş, fakat 22q kaybı haricinde tek başına hiçbir sürekli genetik değişim bu güne kadar schwannomlar ile ilişkili bulunmamıştır. Bu tip değişimler daha önce sistematik olarak araştırılmamıştır [105]. 2.2.8. Lenfomalar ve hemopoetik tümörler Primer SSS’ i lenfomaları malign intrakranyal tümörlerin %12-15’ ini oluşturmaktadır. İmmünsupresif tedavi görenlerde ve AİDS hastalarında insidans artmaktadır. Primer serebral lenfoma önceden tüm SSS tümörlerinin %0,3-0,5’ ini oluştururken, şu anda tüm primer beyin tümörlerinin %6,6-15,4’ ünü oluşturmaktadır. Primer serebral lenfoma yüksek doz kemoterapi ve radyoterapi ile tedavi edilir ve cerrahi uygulanmaz. Cerrahi rezeksiyon prognozu etkilemez. Bu nedenle diğer intrakranyal kitlelerden ayrımı önem taşır [106,107]. Cerrahi girişim patolojik tanı için doku elde etme sırasında yapılabilir. Derin gri cevher, periventriküler alanları ve korpus kallozumu tutar. Serebellar ve beyin sapında da görülebilir. Sekonder lenfomada ekstraaksiyel tutulum daha sıktır [108]. Konvansiyonel MRG bulguları diğer intrakranyal tümörlere ya da demyelinizan lezyonlara benzeyebilir. T2A görüntülerde hipointens sinyal özelliğinde olması gliomlardan ayırt etmede yardımcı olur. Bu lezyonlar genellikle kontrastlanır, multipl olabilirler, derin gri cevher ve subepandimal lokalizasyonlarda bulunabilir ve genellikle korpus kallozumu tutarlar; bu özellikleri ile de GBM’ ye benzeyebilirler [106]. Yüksek evreli gliomların primer serebral lenfomalardan ayrılmasında difüzyon MRG önemli rol oynamaktadır. Oldukça selüler olan bu tümörlerde belirgin difüzyon kısıtlanması ve düşük ADC değerleri görülmektedir [108]. Serebral lenfomaların difüzyon MRG karakteristikleri üzerine yapılmış bazı çalışmalar yayınlanmıştır. Kitiş ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada; minimum ortalama ADC değerleri düşük grade gliomlar (1,09±0,2), anaplastik tümör grubu (0,77±0.21), GBM (0,70±0,16) ve metastazlara (0,78±0,21) oranla lenfomalarda (0,54±0,10x10-3 mm2/sn) daha düşük olarak bulunmuştur [76]. 47 2.2.9. Germ hücreli tümörler Germinom Germ hücre kökenli pineal tümörler arasında en sık görüleni germinomdur. Tüm pineal bölge kitlelerinin %40’ ını oluşturur. Ergenlik ve genç erişkin dönemi tümörüdür. Tipik görünümü kontrastsız BT’ de hiperdens, yoğun kontrast tutan kitledir. Tümör pineal bezi içine alır. MR’ da germinom T1AG’ de orta sinyal yoğunluğunda iken T2AG’ de tümör hücrelerinin yüksek nukleus/sitoplazma oranlarına bağlı olarak (gri cevhere benzer şekilde) hafif hipointenstir. Kitle kontrast tutar. Germinomlar çok radyosentiftir. Kemoterapiye de iyi yanıt verir [67]. Koriokarsinom Bu tümörler sıklıkla hemorajiktir. Erkeklerde daha sık görülür ve prognozu kötüdür. Subaraknoid yayılım oranı yüksektir [67]. Teratom Yağ, kemik, kalsifikasyon, kistler, yağ bezi ve diğer dermal ekler içerebilir. T2AG’ de kimyasal kayma artefaktı, içeriğin kan değil yağ olduğuna işaret eder. Kontrast tutulumu, kontrastlanmayan yağlı ya da kalsifiye komponentlere bağlı düzensizdir. Teratomlar ikinci en sık pineal bölge germ hücre neoplazisidir [67]. 2.2.10. Sellar bölge tümörleri Pituisitom İnfundibulum veya nörohipofiz orijinli, erişkinlerde görülen, solid, düşük evreli nadir görülen glial neoplazmdır. Klinik bulgular; görme bozukluğu, başağrısı ve hipopituitarizme bağlı semptomlar görülür. Pituisitomlar iyi sınırlı, birkaç santimetreye ulaşabilen solid kitle şeklindedir [76]. Yavaş büyüme ve cerrahi tedavi ile kür sağlanabilme özelliklerine sahip olması nedeniyle DSÖ evre 1 tümörlere dahil edilmektedir [99]. Kraniofarinjiom Epitelyum kökenli, intrasellar ve suprasellar yerleşimli, genellikle 3. ventriküle uzanan orta hat kitleleridir. %50’ si çocukluk ve adolesan çağında 48 izlenir. Diğeri ise 5. dekattan sonra izlenir. Birkaç milimetreden birkaç santimetre boyutlara erişebilir. Genellikle suprasellar olup nadiren intrasellar ya da 3. ventrikül içerisinde izole olarak izlenebilir [76]. Adamantinomatöz ve papiller olmak üzere 2 ayrı tipi vardır [76]. Adamantinomatöz kraniofarinjiom Klasik tipidir ve sıklıkla rastlanır. Çocukluk çağında genellikle ilk iki dekatta suprasellar kistik kitle olarak izlenir. Kist içeriği değişkendir. Kalsifikasyon genellikle izlenir. MRG’ de heterojen, dominant kistik ve solid komponentleri bulunan iyi sınırlı lezyonlar olarak izlenir. Komşuluğundaki vasküler yapıları genellikle çevreler. Kontrast sonrası ise solid komponentlerde belirgin kontrast artışı izlenir [76]. Papiller kraniofarinjiom Tipik olarak erişkin hasta grubunda izlenir. Kalsifikasyon içermez. Kistik komponent bulunmaz ve genellikle 3. ventrikül içerisinde yerleşir. Bu özellikleri nedeniyle cerrahi çıkarımları nispeten kolay olup rekürrens ihtimali azdır. MRG’ de solid, 3. ventrikül içi kitle şeklinde izlenir [109,110]. 2.2.11. Metastatik beyin tümörleri Metastazlar, tüm supratentorial beyin tümörlerinin yaklaşık %50’ sini oluşturur. Metastatik tümörler santral sinir sistemine hematojen yolla ulaşırlar, büyüdükçe ve geliştikçe neovaskülarizasyonu indüklerler. Meme, akciğer, malign melanom ve gastrointestinal sistem maligniteleri beyne sık metastaz yaparlar. Metastazlar beynin herhangi bir yerinde ortaya çıkabilmekle beraber sıklıkla gribeyaz cevher birleşkesini daha çok tutarlar ve çoğu zaman multipl sayıdadır. Ancak vakaların %30-50 oranında soliter metastazlar izlenebilir. Ayrıcı tanının yanı sıra soliter kitlenin cerrahi şansı varken, multipl kitlelere radyoterapi uygulanması nedeniyle lezyon sayısının belirlenmesi planlama açısından büyük önem taşımaktadır. Çevrelerinde genellikle belirgin ödem görülürler [76]. MRG’ de; genellikle yaygın ödeme neden olan, T2A görüntülerde hiperintens ve paramanyetik kontrast madde uygulanmasından sonra intensite artışı gösteren lezyonlar şeklindedir. Ancak nadiren adenokarsinom metastazlarında T2 relaksasyon süresini kısaltarak hipointens izlenebilir. Metastaz 49 ödemi genellikle korteksi tutmaz ve korpus kallozumdan karşıya geçmez. Ekstraaksiyel malignite biliniyorsa metastaz genellikle diğer patolojilerle karışmaz [76]. Ancak soliter ise ve ilk primer patolojinin süresi eski ise kitlenin yeni bir lezyon olma olasılığı ekarte edilemeyebilir. Soliter kitlede santral nekroz ve yaygın ödem saptanırsa primer bilinmese bile metastazdan şüphelenilir [76]. MRG’ de daha iyi belirlenen intratümöral hemoraji daha spesifik bulgular sağlar. Melanom, kariokarsinom, renal hücreli karsinom, bronş ve tiroid kanseri metastazları hemoraji oranı yüksek tümörlerdir [76]. Konvansiyonel MRG’ de; soliter metastaz ve primer gliom karakteristikleri nonspesifiktir ve ikisi güvenilir bir şekilde ayırt edilemez. Her iki tümör de kontrastlanır ve değişken derecelerde peritümöral ödem vardır [76]. Gliom, metastaz, lenfoma ve menejiom gibi tümörlerin gerek tedavi yaklaşımlarının gerekse prognozlarının çok farklı olması nedeniyle radyolojik olarak noninvaziv yöntemlerle hem derecelerinin hem de tiplerinin ayırımının yapılması büyük önem taşımaktadır [76]. Gliomların evrelemesindeki en önemli histolojik kriter vasküler proliferasyonun ve selülaritenin derecesidir. Vaskülaritenin göstergesi olarak kontrastlı MR görüntüleri yardımcı olurken mevcut kitlenin hücre yoğunluğunu göstermesi açısından difüzyon ağırlıklı ve difüzyon tensör görüntüleme faydalı olabilmektedir. Gliomların evresinin preoperatif dönemde FA ve ADC haritaları kullanılarak belirlenmesi, tümörün malignite potansiyelini belirlemekte yardımcı olur ve bununla da tedaviyi yönlendirilebilir [76]. Gliom, metastaz, lenfoma ve menenjiom gibi patolojilerin ayrımında ve derecelendirilmesinde difüzyon tensör görüntülemenin dışında, MR spektroskopi, perfüzyon MRG ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme yöntemleri de kullanılmıştır [76]. Tümör selülaritesi ve nükleus stoplazma oranı arttıkça difüzyon kısıtlanması artmakta ve lenfoma gibi ileri selüler tümörlerde ADC değerleri belirgin düşük olmaktadır. Yine metastaz ve yüksek dereceli gliomların oluşturduğu peritümöral ödemin farklı olduğu düşüncesinden (gliomlarda infiltratif ödem, metastazlarda ise saf vazojenik ödem) yola çıkılarak, ADC ölçümleri bu iki patolojiyi ayırmada kullanılmaktadır [111]. 50 MR spektroskopi ise kimyasal kayma yöntemi temeline dayanarak dokular içindeki metabolitleri farklı rezonans pikleri ile birbirinden ayırabilen bir yöntemdir. Genel olarak gliomlarda yüksek selülarite ve hücre döngüsüne sekonder kolinde (cho) artış; nöronlar kitle tarafından hasara uğradığından veya normal nöronların yerini tümöral hücreler aldığından N-Asetil Aspartat (NAA) miktarında azalma izlenir. Kolin sinyali yüksek dereceli gliomlarda düşük dereceli olanlara göre daha yüksektir. Ancak tümör derecesi için ayırıcı değildir [85]. Perfüzyon MRG tekniği beyin dokusunda herhangi bir nedenle bozulan arteryel kan akımındaki değişiklikleri kalitatif ve kantitatif olarak değerlendirmeye imkan sağlar. Temelinde mikrovasküler bozukluk yatan çoğu patolojide kullanılabilmektedir. Birçok çalışmada özellikle serebral kan volümünün (CBV) altta yatan tümör vaskülaritesi ve anjiogenezi göstermesi nedeniyle yararlı bir parametre olduğu gösterilmiştir. Yüksek dereceli glial tümörlerin (glioblastom ve anaplastik astrositom) düşük dereceli tümörlere oranla çok daha yüksek CBV değerleri gösterdiği artık iyi bilinmektedir. Metastaz ve yüksek dereceli glial tümör ayrımında ise özellikle peritümöral alandan elde olunan CBV değerleri yüksek dereceli tümörler lehine daha fazla olacak şekilde artmış bulunmaktadır [91]. Şekil 2.27. Metastatik beyin tümörleri [112] 2.3. Hücre Zarı ve İyon Kanalları Hücrenin tüm organelleri temel olarak lipid ve proteinlerden oluşan bir zarla çevrilmiştir. Hücreyi saran zar; 7,5-10 nm kalınlığında, ince elastik bir 51 yapıdır. Zarın %55’ i protein, %25’ i fosfolipid, %13’ ü kolesterol, %4’ ü diğer lipidler ve %3’ ü karbonhidrattan oluşmuştur. Hücre zarının temel yapısı, bir lipid çift katlı tabakadır. Lipid çift katlı tabakayı boydan boya geçen integral proteinler, iyonların ekstrasellüler sıvı ile intrasellüler sıvı arasında hızlı ve seçici geçişlerini sağlayan iyon kanallarını oluştururlar [113,114]. Şekil 2.28. Hücre zarının temel yapısı [115] İyon kanallarının amfililik karakterleri ve boyutlarının büyük olması, bu proteinlerin yapılarının X ışınları kristalografi yöntemiyle ve nükleer manyetik rezonans (NMR) teknikleriyle ortaya konmasında güçlüklere neden olmuştur. Bu nedenle iyon kanallarının yapılarıyla ilgili ilk veriler, elektron mikroskop teknikleri kullanılarak elde edilmiştir [116,117]. Bu moleküllerin alt gruplarının ayrıntıları ise, son yıllarda NMR teknikleri kullanılarak saptanmaya çalışılmıştır [118]. İyon kanallarının işlevlerini ortaya çıkarmak için ise başta patch klamp olmak üzere, voltaj klamp, akım klamp, ekstrasellüler kayıt teknikleri ve intrasellüler kayıt tekniklerinden yararlanılmaktadır [119]. İyon kanalları, açılma kinetiklerine ve aktivasyon biçimlerine göre sınıflandırılırlar. İyon kanallarında bu aktivasyon; voltaj değişimleriyle, bir ligandın bağlanmasıyla, siklik nükleotidler gibi intrasellüler ikinci haberci sistemleriyle, germeyle, basınç değişikliğiyle gerçekleşebilir. Dinlenim kanalları olarak da isimlendirilen sızıntı kanalları ise sürekli açıktırlar [113]. 52 Şekil 2.29. Açılma kinetiklerine göre kanal tipleri [120] İyon kanalları hücrelerde elektriksel sinyallerin oluşumunda kilit rol oynarlar. Bu nedenle yaşamsal öneme sahiptirler [113]. 2.3.1 Potasyum kanalları Yapısal sınıflandırma Potasyum kanalları, membrandaki elektriksel olayların büyük kısmından sorumludur. Potasyum akımları daima hiperpolarize edicidir ve aksiyon potansiyelinin süresini, biçimini ve ateşleme voltajını kontrol eder. Buna ek olarak potasyum akımları dinlenim membran potansiyelinin sürdürülmesinde ve stabilizasyonunda rol oynar. Potasyum kanalları diğer iyon kanalları gibi iyon seçicidirler ve büyük oranda potasyum iyonlarına geçirgendirler [121]. Potasyum kanallarının kristal yapısı ilk olarak 1998 yılında ortaya konmuştur. Bu kanallar alfa ve beta altbirimlerini içerirler. Kanalın temel yapıtaşı alfa altbirimidir. Beta altbiriminin düzenleyici rolü vardır. Voltaj bağımlı potasyum kanalı 4 alfa altbiriminden oluşmuştur. Bu dört altbirim potasyum kanallarının tetramer yapısını oluşturur. Her bir altbirim, zarı enlemesine geçen altı transmembran bölge içerir. Bu bölgeler S1, S2, S3, S4, S5 ve S6 olarak isimlendirilir. Altı transmembran bölgenin amino (N) ve karboksil (C) son uçları sitoplazmada bulunur [122]. 53 Şekil 2.30. Potasyum kanallarının alfa altbiriminin yapısal bileşenleri [123] S4 bölgesi, büyük çoğunluğunu argininin oluşturduğu pozitif yüklü amino asit rezidülerinin tekrarıyla oluşmuştur. Bu bölge, kanalın voltaj duyarlı bölümünü oluşturur. Depolarizasyonla birlikte S4 bölgesi dışarı doğru hareket eder. Bu hareket sonucunda iyon kanalı açılır ve iyon akışı gerçekleşir [124]. Şekil 2.31. Potasyum kanalında voltaj değişimiyle S4 bölgesi değişimi [125] S5 ve S6 bölgeleri bir P halkası ile bağlıdır. P halkası kanalın seçici filtresini oluşturarak iyon kanalının, potasyum iyonlarına diğer tek valanslı iyonlardan, örneğin sodyum iyonundan daha geçirgen olmasını sağlar [124]. 54 Şekil 2.32. Potasyum kanalının şematik gösterimi [126] Kalsiyumla (Ca+2) aktive olan potasyum kanalları S0 olarak adlandırılan yedinci bir transmembran bölgeye sahiptir. Bu bölgenin amino ucu zarın dış tarafında bulunurken karboksil ucu zarın iç tarafında bulunur [124]. İçeri doğru düzeltici potasyum kanalları ise M1 ve M2 olmak üzere iki transmembran bölgeye sahiptir. Bunların N ve C terminal uçları sitoplazmadadır. M1 ve M2, voltaj bağımlı potasyum kanallarındaki S5 ve S6 bölgesine karşılık gelir [124]. Şekil 2.33. İçeri doğru düzeltici potasyum kanalının şematik gösterimi [127] 55 İki gözenekli potasyum kanalları sekiz transmembran bölgeden oluşmuştur ve ikinci bir P halka bölgesi daha içerir [124]. Şekil 2.34. İki gözenekli potasyum kanalları [128] İşlevsel sınıflandırma Farklı uyaranlarla aktive olan, farklı modülatörler tarafından düzenlenen, farklı kinetik özelliklere sahip 150’ nin üzerinde potasyum kanal tipi tanımlanmıştır. Potasyum kanalları; voltaj bağımlı potasyum kanalları, kalsiyum bağımlı potasyum kanalları, içeri doğru düzeltici potasyum kanalları ve sızıntı potasyum kanalları olmak üzere dört grup olarak sınıflandırılabilir. Tüm bu kanallarda daha önce değinildiği gibi, alfa altbirimi kanalın temel yapısını oluşturur. Beta altbirimi, alfa altbiriminin işlevlerinin düzenlenmesine katkıda bulunur [118,121]. Voltaj bağımlı potasyum kanalları (Kv) Voltaj bağımlı potasyum kanallarının Kv1, Kv2, Kv3 ve Kv4 olmak üzere dört ana grubu vardır. Her bir grupta da sayıları 2 ve 9 arasında değişen alt gruplar vardır. Kv kanalları depolarizasyonla aktive olur ve temel olarak aksiyon potansiyelinin süresini, şeklini ve ateşleme frekansını kontrol ederler. Hodgkin ve 56 Huxley mürekkep balığı dev aksonunda yaptıkları çalışmada, voltaj bağımlı potasyum kanallarını gecikmiş doğrultucu olarak tanımlamışlardır. Bu kanalların gecikmiş olarak isimlendirilmesinin temel nedeni kanal aktivasyonunun sodyum kanallarına oranla oldukça yavaş olması, doğrultucu olarak nitelendirilmesinin nedeni ise bir yöndeki akımı, diğer yöndeki akıma göre daha kolay geçirmesidir. Bu akımlarda uyarı devam ettiği sürece inaktivasyon gözlenmez [129]. Mürekkep balığı dev aksonundaki ve diğer uyarılabilir dokulardaki bu gecikmiş doğrultucu potasyum kanallarına ek olarak depolarizasyonla aktive olan ancak hızlı inaktivasyon gösteren potasyum akımları da kaydedilmiştir. Bunlar hızlı inaktive olan potasyum akımları veya A akımları olarak isimlendirilmiştir. Gecikmiş doğrultucu tip potasyum kanalları tetraetilamonyum (TEA) ile bloke olurken, hızlı inaktive olan potasyum kanalları 4-aminopiridine daha duyarlıdır [124]. Bu kadar çok çeşitliliğe sahip potasyum kanallarının işlevlerinin ne olduğu henüz tam olarak açıklığa kavuşmamıştır. Gecikmiş doğrultucu potasyum akımları hemen hemen tüm uyarılabilir hücrelerde aksiyon potansiyelinin repolarizasyon evresinden sorumludur. Hızlı inaktive olan potasyum akımları ise farklı role sahiptir. Bunlar daha çok sinir hücrelerinin uyarılabilirliğini düzenlerler [128]. Kalsiyumla aktive olan potasyum kanalları Kalsiyumla aktive olan potasyum kanallarının varlığı ilk kez Meech ve Strumwasser tarafından 1970 yılında gösterilmiştir. Bu araştırıcılar aplysia nöronlarına Ca+2 enjekte edildiğinde membranın hiperpolarize olduğunu ve direncin azaldığını gözlemlemişlerdir. Yapılan çalışmalarda farklı niteliklerde kalsiyumla aktive olan potasyum akımlarının varlığı gösterilmiştir. Bunlar; oldukça büyük iletkenliğe sahip kalsiyumla aktive olan potasyum kanalları (BK) ile daha düşük derecede iletkenliğe sahip kalsiyumla aktive olan potasyum kanallarıdır (SK). Kalsiyumla aktive olan potasyum kanallarının işlevleri voltaj bağımlı potasyum kanallarına benzer. Bu kanallar hücre depolarize olduğu zaman aktive olur ve potasyum iyonları hücre dışına çıkar. Depolarizasyon, voltaj bağımlı kalsiyum kanallarının aktivasyonunu arttırdığı için, depolarizasyonla birlikte hücre içi kalsiyum konsantrasyonu artar. Böylece kalsiyum ile aktive olan potasyum kanalları aktif hale gelmiş olur. Kalsiyum ile aktive olan potasyum akımları aksiyon 57 potansiyelinin oluşumundan sonra gelişen yavaş hiperpolarizasyondan sorumludur. Bu kanallar charbydoktoksin (CTX) tarafından bloke edilirler [129]. İçeri doğru düzeltici potasyum kanalları Potasyum iyonlarını dışarı doğru değil, içeri doğru iletirler. Potasyum kanallarının bu türü, diğer potasyum kanallarından farklı olarak depolarizasyonla değil hiperpolarizasyonla aktive olurlar. Bu nedenle bu tür potasyum kanallarına anormal doğrultucu potasyum kanalları da denir. İçeri doğru düzeltici potasyum kanallarının temel işlevi, dinlenim zar potansiyelini stabilize etmektir [124]. İçeri doğru düzeltici potasyum kanalları hemen hemen tüm endotel hücrelerinde tanımlanmıştır. Bu kanallar, tek yönlü açılan bir kapak veya bir diyot devre elemanı gibi çalışan, ancak anormal şekilde membran hiperpolarize olduğunda aktive olup açılan, depolarize olduğunda ise kapanan potasyum kanallarıdır. Bu tip kanalların değişik alt tipleri vardır. Sığır aortu, pulmoner arter, insan umbilika venlerinde, kobay ve domuz gibi bir çok türün endotel hücrelerinde tanımlanmışlardır. Bu potasyum akımlarının davranışı hücre dışı potasyum konsantrasyonuna bağlı iken, hücre içi magnezyum konsantrasyonundan bağımsızdır. Anjiotensin II ve vasopressin, domuz beyin kapiller endotel hücrelerinde içeri doğru düzeltici potasyum akımlarını inhibe etmektedir. Ayrıca bu akımlar, endotel hücrelerinde dinlenim zar potansiyelini düzenlemede büyük bir fonksiyonel role sahiptirler. Rb+ ve Ba+2 bu kanalları bloke ederek depolarizasyona neden olmaktadır [130]. İki gözenekli potasyum kanalları Fizyolojik membran potansiyellerinde sürekli olarak açıktırlar ve böylece dinlenme anındaki membran potansiyelinin ayarlanmasına yardımcı olurlar. Beyin haricindeki normal dokularda düşük düzeylerde bulunurlar [131,132]. Fizyolojik rolü henüz net değildir. Ancak; solunum, aldosteron salgılama, nöronal aktivite ve nöron apoptozunda görev aldığı ileri sürülmektedir [131,132]. 58 59 3. GEREÇ ve YÖNTEM 3.1. Kullanılan Gereçler 3.1.1. Deney grupları Çalışmamızda, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Beyin ve Sinir Cerrahisi kliniğine başvurmuş, iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) beyin tümörlü hastalar ile Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Biyokimya laboratuvarına başvurmuş, sağlıklı kişilerin serumları kullanıldı. Bu çalışma Gazi Üniversitesi (Girişimsel Olmayan) Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ nun 28.05.2012 tarih ve 3675 no.lu kararı ile kabul edilmiştir. Karar örneği ektedir. 3.1.2. Kullanılan aletler ELISA Cihazı (Abbot Architect 1000TR) Vortex (Heidolph Reax 2000) Santrifüj (Hermle Z 380 K) Derin Dondurucu (Sanyo CFC Free Japan) 3.1.3. Kullanılan kimyasal maddeler İçeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) Elisa Kiti içerisinde; standart solüsyon, standart seyreltici, Streptavidin-HRP, yıkama solüsyonu, Anti KCNJ3, biotin, kromojen solüsyon A, kromojen solüsyon B, durdurma solüsyonu. İki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) Elisa Kiti içerisinde; standart solüsyon, standart seyreltici, Streptavidin-HRP, yıkama solüsyonu, Anti KCNK9, biotin, kromojen solüsyon A, kromojen solüsyon B, durdurma solüsyonu. 3.2. Uygulanan Yöntemler 3.2.1. Deney gruplarının hazırlanması Beyin ve Sinir Cerrahisi Kliniğe başvurmuş ve beyin tümörü şüphesi olan 30 yaş üzerindeki 72 hastanın, ameliyatları sırasında serumları alınmış ve tümör şüphesi bulunan dokuları da, türünün belirlenmesi amacıyla patolojiye gönderilmiştir. Klinik Biyokimya laboratuvarına başvurmuş, herhangi bir sağlık sorunu tespit edilmeyen ve 30 yaş üzerinde olan 25 sağlıklı kişinin serumları da, sağlıklı grubu oluşturmak üzere alınmıştır. 60 Tüm alınan serumlar, ependorf tüplere bölünerek, analiz süresine kadar -80°C’ de saklandı. Sağlıklı grubumuz ile patoloji sonuçlarına göre belirlenen iyi huylu ve kötü huylu hasta gruplarımız, Çizelge 3.1’ de gösterildiği gibi oluşturuldu. Çizelge 3.1. Çalışma grupları No. Grup Denek Sayısı 1 Sağlıklı Grup 25 2 İyi Huylu (Benign) Grup 25 3 Kötü Huylu (Malign) Grup 25 Çizelge 3.2. Grupların cinsiyetleri Sağlıklı Grup İyi Huylu Grup Kötü Huylu Grup Erkek Kadın Erkek Kadın Erkek Kadın 14 11 12 13 15 10 Grup 1 (Sağlıklı Grup) Herhangi bir sağlık sorunu tespit edilmeyen, rutin kontrolleri yapılan, 25 kişilik grubun serumlarını ifade eder. Grup 2 (İyi Huylu – Benign Grup) Patoloji sonuçlarına göre, iyi huylu beyin tümörü tespit edilmiş (20 Menenjiom, 3 Schwannom, 2 Kraniofarinjiom) 25 hastanın serumlarını ifade eder. Grup 3 (Kötü Huylu – Malign Grup) Patoloji sonuçlarına göre, kötü huylu beyin tümörü tespit edilmiş (14 Glioblastoma multiforme, 11 Anaplastik astrositom) 25 hastanın serumlarını ifade eder. 61 3.2.2. Metodların uygulanması İçeri doğru düzeltici potasyum kanalı serum protein düzeyinin ölçülmesi Eastbiopharm Elisa Kiti çalışma yöntemi esas alınarak uygulandı [133]. Bu yöntem 450 nm dalga boyunda ölçülen absorbans esasına dayanan bir yöntemdir. Reaktifler Çizelge 3.3. KCNJ3 Elisa kiti reaktifleri KCNJ3 ELISA KİTİ Standart solüsyon (16 ng/ml) Anti KCNJ3 antikor + Biotin Standart seyreltici Kromojen solüsyon A Streptavidin-HRP Kromojen solüsyon B Yıkama solüsyonu (30X) Durdurma solüsyonu Deneyin Yapılışı 1. Adım: Standartlar hazırlandı. 2. Adım: Standart çözeltiler için; 50μl standart + 50μl Streptavidin-HRP. Çizelge 3.4. KCNJ3 Standartları Standartlar No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 ng/ml 1 2 4 8 16 (450 nm) 0,267 0,355 0,575 0,879 1,513 62 KCNJ3 Standart Grafiği 450 nm 1,800 1,600 y = 0,0824x + 0,2068 1,400 1,200 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 ng/ml 0,000 0 5 10 15 20 Şekil 3.1. KCNJ3 Standart grafiği (ng/ml) 3. Adım: Örnek çözeltiler için; 40μl örnek + 10μl KCNJ3 antikor + 50μl streptavidin-HRP. 4. Adım: Tüm çözeltiler 37 °C’ de 60 dakika inkübasyona bırakıldı. 5. Adım: Yıkama solüsyonu, distile suyla 30 kat seyreltildi. 6. Adım: İnkübasyon sonrası, plakalar sıvı kısımdan arındırıldı ve yıkama solüsyonu ile beş kez yıkandı. 7. Adım: 50μl kromojen solüsyon A + 50μl kromojen solüsyon B eklenerek, 37 °C’ de 10 dakika inkübasyona bırakılarak, renk oluşumu sağlandı. 8. Adım: 50μl durdurma solüsyonu eklenerek reaksiyon durduruldu. Maviden sarıya renk dönüşümü gözlendi. 9. Adım: Tüm çözeltiler elisa cihazında 450 nm dalga boyunda okundu. Hesaplama Elde edilen değerler, oluşturulan standart grafiği denklemine göre hesaplandı. Sonuçlar ng/ml olarak verildi. 63 İki gözenekli potasyum kanalı serum protein düzeyinin ölçülmesi Eastbiopharm Elisa Kiti çalışma yöntemi esas alınarak uygulandı [134]. Bu yöntem 450 nm dalga boyunda ölçülen absorbans esasına dayanan bir yöntemdir. Reaktifler Çizelge 3.5. KCNK9 Elisa kiti reaktifleri KCNK9 ELISA KİTİ Standart solüsyon (16 ng/ml) Anti KCNK9 antikor + Biotin Standart seyreltici Kromojen solüsyon A Streptavidin-HRP Kromojen solüsyon B Yıkama solüsyonu (30X) Durdurma solüsyonu Deneyin Yapılışı 1. Adım: Standartlar hazırlandı. 2. Adım: Standart çözeltiler için; 50μl standart + 50μl Streptavidin-HRP. Çizelge 3.6. KCNK9 Standartları Standartlar No.1 No.2 No.3 No.4 No.5 ng/ml 1 2 4 8 16 (450 nm) 0,230 0,365 0,523 0,695 1,105 64 KCNK9 Standart Grafiği 450 nm 1,200 y = 0,0551x + 0,2419 1,000 0,800 0,600 0,400 0,200 0,000 0 5 10 15 ng/ml 20 Şekil 3.2. KCNK9 Standart grafiği (ng/ml) 3. Adım: Örnek çözeltiler için; 40μl örnek + 10μl KCNK9 antikor + 50μl streptavidin-HRP. 4. Adım: Tüm çözeltiler 37 °C’ de 60 dakika inkübasyona bırakıldı. 5. Adım: Yıkama solüsyonu, distile suyla 30 kat seyreltildi. 6. Adım: İnkübasyon sonrası, plakalar sıvı kısımdan arındırıldı ve yıkama solüsyonu ile beş kez yıkandı. 7. Adım: 50μl kromojen solüsyon A + 50μl kromojen solüsyon B eklenerek, 37 °C’ de 10 dakika inkübasyona bırakılarak, renk oluşumu sağlandı. 8. Adım: 50μl durdurma solüsyonu eklenerek reaksiyon durduruldu. Maviden sarıya renk dönüşümü gözlendi. 9. Adım: Tüm çözeltiler elisa cihazında 450 nm dalga boyunda okundu. Hesaplama Elde edilen değerler, oluşturulan standart grafiği denklemine göre hesaplandı. Sonuçlar ng/ml olarak verildi. 65 Sonuçların analizi Verilerin istatistiksel değerlendirilmesinde “SPSS for Windows 15.0 (Statistical Program for Social Sciences) paket programı kullanıldı. Bütün sonuçlar aritmetik ortalama ± standart sapma şeklinde ifade edildi. Değerlendirmede Annova analiz yöntemi kullanılmıştır. İstatistiksel olarak p˂0,05 anlamlı olarak kabul edilmiştir. 66 67 4. BULGULAR Çalışmamızda, iyi ve kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) ve iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) proteinlerinin seviyesi, sağlıklı serumlarla karşılaştırılarak incelendi. Tüm gruplara ait serumlarda, içeri doğru düzeltici potasyum kanal protein (KCNJ3) ve iki gözenekli potasyum kanal protein (KCNK9) seviyeleri ng/ml olarak hesaplanmıştır. Çizelge 4.1. Tüm gruplara ait istatistiksel sonuçlar (ortalama ± standart sapma) GRUPLAR KCNJ3 KCNK9 p Sağlıklı Grup 9,39 ± 2,47 5,89 ± 2,93 p>0,05 İyi Huylu Tümör Grubu 10,68 ± 1,92 7,05 ± 1,62 p>0,05 Kötü Huylu Tümör Grubu 14,55 ± 5,71 9,72 ± 4,82 p<0,05 4.1. İçeri Doğru Düzeltici Potasyum Kanalı Serum Protein Düzeyi Sonuçları KCNJ3 Ortalamaları ng/ml 15 10 5 0 Sağlıklı Grup İyi Huylu Tümör Grubu Şekil 4.1. Sağlıklı grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları (ng/ml) Sağlıklı grup ile iyi huylu (benign) beyin tümörlü grup arasında, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) serum karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunamadı (p>0,05). protein düzeyleri 68 KCNJ3 Ortalamaları ng/ml 20 15 10 5 0 Sağlıklı Grup Kötü Huylu Tümör Grubu Şekil 4.2. Sağlıklı grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları (ng / ml) Sağlıklı grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) serum protein düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunmuştur (p˂0,05). ng/ml KCNJ3 Ortalamaları 20 15 10 5 0 İyi Huylu Tümör Grubu Kötü Huylu Tümör Grubu Şekil 4.3. İyi huylu beyin tümörlü grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNJ3 ortalamaları (ng / ml) İyi huylu (benign) beyin tümörlü grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) serum protein düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunmuştur (p˂0,05). 69 4.2. İki Gözenekli Potasyum Kanalı Serum Protein Düzeyi Sonuçları KCNK9 Ortalamaları ng/ml 10 5 0 Sağlıklı Grup İyi Huylu Tümör Grubu Şekil 4.4. Sağlıklı grup ile iyi huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları (ng / ml) Sağlıklı grup ile iyi huylu (benign) beyin tümörlü grup arasında, iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) serum protein düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulunamadı (p>0,05). KCNK9 Ortalamaları ng/ml 15 10 5 0 Sağlıklı Grup Kötü Huylu Tümör Grubu Şekil 4.5. Sağlıklı grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları (ng / ml) Sağlıklı grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup arasında, iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) serum protein düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulundu (p˂0,05). 70 ng/ml KCNK9 Ortalamaları 15 10 5 0 İyi Huylu Tümör Grubu Kötü Huylu Tümör Grubu Şekil 4.6. İyi huylu beyin tümörlü grup ile kötü huylu beyin tümörlü grup arasındaki KCNK9 ortalamaları (ng / ml) İyi huylu (benign) beyin tümörlü grup ile kötü huylu (malign) beyin tümörlü grup, iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) serum protein düzeyleri karşılaştırıldığında, anlamlı bir artış bulundu (p˂0,05). 71 5. TARTIŞMA Howard K. Plummer ve ark., meme kanseri dokusunun hücre hatlarında; içeri doğru düzeltici potasyum kanallarının ve β-adrenerjik regülasyon ekspresyonunu araştırmışlardır. Araştırılan meme kanseri hücre hatlarının çoğunda, içeri doğru düzeltici (GIRK1) potasyum kanallarının eksprese edildiği görülmüştür. GIRK kanallarının meme kanserinde etkili rol oynayabileceğini düşünmüşlerdir [135]. Howard K. Plummer ve ark., akciğer kanseri dokusunun hücre hatlarında; içeri doğru düzeltici potasyum kanallarının ekspresyonunu araştırmışlardır. GIRK1, altı hücre hattının üçünde; GIRK2, GIRK3 ve GIRK4, tüm hücre hatlarında eksprese edilmiştir. Ayrıca kullanılan GIRK inhibitörü olan izoproterenol, hücre proliferasyonunu inhibe etmiştir. Çalışmalar sonucunda GIRK1 ve GIRK2 kanallarının akciğer kanserinde etkin olabileceği fikrine sahip olmuşlardır [136]. Iwao Takanami ve ark., akciğer kanserleri tümör progresyonunda, içeri doğru düzeltici potasyum kanallarının gen ekspresyonunu araştırmışlardır. Bu hastaların çoğunda yüksek seviyede GIRK1 gen ekspresyonu görülmüştür. GIRK1 gen ekspresyonu yüksek olan hastaların hayatta kalma sürelerinin düşük olduğu belirlenmiştir. Sonuç olarak, GIRK1’ in tümör progresyonunda katkısı olabileceğini düşünmüşlerdir [137]. Madhu S. Dhar ve ark., meme kanseri hücrelerinde, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı proteinlerinin ekspresyonunu araştırmışlardır. Meme kanseri hücre hatlarında GIRK protein ekspresyonu, moleküler ağırlığı ile belirlenmiştir. Sonuçlara göre, GIRK’ ların meme kanser hücrelerinde bulunduğu ve sinyalizasyonda görev alabileceği sonucuna ulaşmışlardır [138]. Inkyoung Lee ve ark., içeri doğru düzeltici potasyum kanalı yıkımının, tümör oluşumundaki baskılayıcı rolünü araştırmışlardır. Çalışma sonucuna göre, kanserli hücrelerde içeri doğru düzeltici potasyum kanallarının yıkımının, kanser hücrelerinin yaşlanmasına sebep olduğu sonucuna ulaşmışlardır [139]. Susumu Ohya ve ark., insan prostat kanseri dokularında iki gözenekli potasyum kanallarının etkinliği araştırmışlardır. Çalışmalar sonucunda, prostat kanserlerinde bu kanalların ekspresyonunun arttığını belirlemişlerdir. Sonuç olarak bu kanalların prostat kanserlerinde etkin olabileceği sonucuna ulaşmışlardır [140]. 72 Lin Pei ve ark., KCNK9 kanallarının onkojenik potansiyellerini araştırmışlardır. TASK3 geninin (KCNK9), kanser türlerinin çoğunda aşırı şekilde eksprese edildiğini tespit etmişlerdir. Sonuç olarak bu iki gözenekli potasyum kanallarının onkojenik etkinliği olabileceğini düşünmüşlerdir [141]. Hui Xia ve ark., kemik kanseri oluşturulmuş ratlarda, ATP-duyarlı potasyum kanallarının, ağrının beyne iletimindeki rolünü araştırmışlardır. Çalışma sonucuna göre, ATP-duyarlı potasyum kanallarının spinal corddaki ekspresyonunun, kemik kanseri ağrısını azalttığı sonucuna ulaşmışlardır. Sonuç olarak bu potasyum kanallarının kanserle olan ilişkisini, dolaylı olarak ortaya koymuşlardır [142]. David Mu ve ark., KCNK9 potasyum kanalının onkojenik özelliklerini araştırmışlar ve meme kanserinde KCNK9 geninin, tek aşırı ekspresyona uğrayan gen olduğunu tespit etmişlerdir. Bu kanser hücrelerinde KCNK9 geninin yüksek oranda eksprese olduğunu görmüşlerdir. Bu aşırı ekspresyonun, insan meme kanserinde fizyolojik olarak önemli rol oynadığını ileri sürmüşlerdir [143]. Jin Feng ve ark., farelerde oluşturulan pankreas kanserlerinde KCNH2 (Kv 11.1) kanalının fonksiyonunu araştırmışlardır. Bu kanalın pankreas kanser dokusunda aşırı ekspresyonunu tespit etmişlerdir. Bu kanalın pasif hale getirilmesiyle tümör yayılma eğiliminin azaldığını görmüşler ve sonuç olarak pankreas kanserlerinde voltaja bağımlı bu potasyum kanallarının etkin olarak rol alabileceğini düşünmüşlerdir [144]. Dale J. Langford ve ark., kadınlarda meme kanseri cerrahisi öncesinde, çeşitli potasyum kanallarının göğüs ağrısı ile olan ilişkisini araştırmışlardır. Voltaja duyarlı, içeri doğru düzeltici ve iki gözenekli potasyum kanallarının bu ağrıda etkin olarak görev aldığını tespit etmişlerdir. Sonuç olarak bu potasyum kanallarının meme kanserli kadınlarda ağrı iletiminde etkin olarak görev aldığı fikrine sahip olmuşlardır [145]. Neil T. Hoa ve ark., küçük hücreli akciğer kanserlerinin son safhasında gBK kanalının ekspresyonunu araştırmışlardır. İnsan glioma hücrelerinde çoğunlukla bulunan gBK kanallarının, küçük hücreli akciğer kanserlerinin son safhasında da görüldüğü ve tümör belirteci olarak kullanılabileceği sonucuna ulaşmışlardır. Ayrıca bu kanalların blokajının, tedavide etkin olarak düşünülebileceğini ifade etmişlerdir [146]. 73 S. Kammarer ve ark., meme kanserlerindeki biomarkerları araştırmışlar ve GIRK1 kanalının aşırı ekspresyonunun, meme kanserinin kötü prognozu ile olan ilişkisini incelemişlerdir. Yapılan çalışmada, GIRK1’ in normal dokulara göre, meme kanserli dokularda aşırı olarak eksprese olduğunu tespit etmişlerdir. GIRK1 kanalının aşırı eksprese olduğu meme kanserli hastaların, kötü prognoza sahip olduklarını belirlemişlerdir [147]. G. W. Lee ve ark., TASK3, iki gözenekli potasyum kanalı regülasyonunun, meme kanseri hücre yayılımındaki etkisini araştırmışlardır. Meme kanseri hücrelerinde TASK3’ ün aşırı ekspresyonu olduğunu tespit etmişlerdir. İki gözenekli bu potasyum kanallarının hücre yayılımında etkin olarak rol oynayabileceği sonucuna ulaşmışlardır [148]. Malika Faouzi ve ark., prolaktin ile uyarılmış artan meme kanseri hücrelerinde, kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarının etkinliğini araştırmışlardır. Prolaktinin meme kanseri hücrelerinde JAK2 sinyal yolunu aktive ederek, aynı zamanda kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarının da etkinliğini arttırdığını tespit etmişlerdir. Yayılımında JAK2 sinyal yolunu aktif olarak kullanan meme kanseri hücrelerinin, bu yolla kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarının da aktivasyonunu sağlayarak bu yayılım yolunun etkinliğini arttırdığı sonucuna ulaşmışlardır [149]. Sven G. Meuth ve ark., iki gözenekli potasyum kanallarının (TASK3), glioma hücrelerinin ölümü üzerine fonksiyonel etkisini araştırmışlardır. TASK3 ekspresyonunun, in vivo ve in vitro ortamda glioma hücrelerinin hayatta kalması üzerinde etkisi olduğunu tespit etmişlerdir. Buna göre TASK3 kanallarının glioblastoma tedavisi üzerinde moleküler hedef olarak rol oynayabileceğini öngörmüşlerdir [150]. Michael W. Hance ve ark., meme kanserlerinde, MAP kinaz ve Akt sinyalinin azaltılması ile GIRK1 kanal ekspresyonunun azalması arasındaki ilişkiyi araştırmışlardır. Meme kanseri dokularında, GIRK1 kanallarının inhibisyonu gerçekleştirilerek, izolasyonu yapılmış, MAP kinaz ve Akt sinyal yollarının etkinliğinin azaldığını tespit etmişlerdir. Sonuç olarak bu potasyum kanallarının varlığının, MAP kinaz ve Akt sinyal yollarının etkinliğinde rol oynayabileceği sonucuna ulaşmışlardır [151]. H. Lallet-Daher ve ark., kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarının kontrolünü ve insan prostat kanserlerinin çoğalmasındaki etkinliğini 74 araştırmışlardır. Kalsiyuma bağımlı potasyum kanallarının aşırı ekspresyonunun, insan prostat dokusundaki karsinojenezi etkilediğini tespit etmişlerdir [152]. Luigi Leanza ve ark., tümör hücre hatlarında potasyum kanalı ekspresyonu ile ilaç nedenli hücre ölümü ilişkisini araştırmışlardır. Bazı tip voltaj bağımlı potasyum kanallarının ekspresyonunun, tümör hücrelerindeki çeşitli sitokinleri duyarlı hale getirdiklerini görmüşlerdir. Ayrıca kanser hücrelerinin proliferasyonunda ve apoptozunda etkili olabileceğini düşünerek, farmokolojik olarak potasyum kanalı proteinlerinden yararlanılabileceğini öngörmüşlerdir [153]. Yaptığımız çalışmada grup 1 (sağlıklı kontrol grubu), grup 2 (iyi huylu – benign grup) ve grup 3 (kötü huylu – malign grup) serumlarında, KCNJ3 (GIRK1) ve KCNK9 düzeylerindeki değişimlere baktık. İyi huylu tümör grubunun KCNJ3 ve KCNK9 düzeyleri, sağlıklı grup ile kıyaslandığında anlamlı bir artış görülmezken (p>0,05), kötü huylu tümör grubunun KCNJ3 ve KCNK9 düzeyleri, sağlıklı grup ile kıyaslandığında anlamlı bir artış görülmüştür (p˂0,05). Ayrıca iyi huylu tümör grubunun, kötü huylu tümör grubu ile KCNJ3 ve KCNK9 düzeyleri bakımından kıyaslandığında, anlamlı bir artış olduğu görülmüştür (p˂0,05). 75 6. SONUÇ ve ÖNERİLER Sonuç olarak bu çalışmadan elde edilen bulgulara göre; serumda, içeri doğru düzeltici potasyum kanalı (KCNJ3) protein seviyesindeki artma, kötü huylu (malign) beyin tümörlü hasta grubunda anlamlı olarak görülmüştür. Ayrıca iyi huylu (benign) ve kötü huylu (malign) beyin tümörlü hasta grupları arasında da KCNJ3 seviyesinde anlamlı bir artış vardır. Serumda iki gözenekli potasyum kanalı (KCNK9) protein seviyesindeki artma, yine kötü huylu beyin tümörlü hasta grubunda anlamlı olarak bulunmuş, ayrıca iyi huylu ve kötü huylu hasta grupları arasında da anlamlı bir artış görülmüştür. Söz konusu potasyum kanal proteinlerinin, kötü huylu beyin tümörlü hasta serumlarında anlamlı olarak artmış olması, kanser ilerlemesinde etkin olarak görev alabileceğini düşündürmektedir. Bu çalışma, kötü huylu beyin tümörlü hastalarda, tümör dokusundaki potasyum kanallarının blokajının, kanser ilerlemesini azaltabileceği düşüncesini akla getirmektedir. Bu yönde yapılacak yeni çalışmalara yön verebileceği düşünülmektedir. 76 77 KAYNAKLAR 1. Akhoroz A. (2012). 2000-2010 Yıllarında Türkiye’ deki Kanser Hastalığının Kamu Harcamalarındaki Yeri ve Çeşitli Ülkelerle Karşılaştırılması, Yüksek Lisans Tezi, Beykent Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, İstanbul, 1-5. 2. Greenlee R.T., Hill-Harmon M.B., Murray T., and Thun M. (2001). Cancer statistics. CA Cancer Journal for Clinicians, 15-36. 3. Hulka B.S., Stark A.T. (1995). Breast cancer: cause and prevention. The Lancet Oncology, 883-887. 4. Köroğlu G. (2007). Hemşirelerin Kemoterapiye Bağlı Gelişen Oral Mukozite İlişkin Bilgilerinin Saptanması, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Ankara, 2-3. 5. Akdemir N. (2003). İç hastalıkları ve hemşirelik bakımı (2. Baskı). İstanbul: Vehbi Koç Vakfı Yayınevi, 52. 6. Öztürk S. (2012). Kanserli Hastaların Beslenme Alışkanlıkları, Beslenme Bilgi Düzeyleri, Besin Takviyesi Kullanım Durumları ve Bunların Karşılaştırılması. Yüksek Lisans Tezi, Haliç Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul, 5-7. 7. Brownstain K.O., Stevenson E. (2003). The essential guide to brain tumors, giving help, giving hope. Sanfrancisco: National Brain Tumour Foundation Taylor & Francis Inc, 42. 8. Brazil L., Thomas R., Laing R., Hines F., Guerrero D., Ashley S., and Brada M. (1997) Verbally administered barthel index as functional assessment in brain tumour patients. Journal of Neuro-Oncology, 187-192. 9. Aronson J.K. (1992). Potassium channels in nervous tissue. Biochemical Pharmacology, 11-14. 10. Pongs O. (1999). Voltage-gated potassium channels: from hyperexcitability to excitement. FEBS Letters, 31-35. 11. Noemi Bronstein-Sitton. (2006). K+ Channels and Cancer. Pathways, 18-20. 12. Kaneko S., Okada M., Iwasa H., Yamakawa K., and Hirose S. (2002). Genetics of epilepsy: Current status and perspectives. Journal of Neuroscience Research, 11-30. 13. Marban E. (2002). Cardiac Channelopathies. Nature, 213-218. 14. Jurkat-Rott K., Lerche H., and Lehmann-Horn F. (2002). Skeletal Muscle Channelopathies. Journal of the Neurological Sciences, 1493-1502. 15. Nichols C.G., Koster J.C. (2002). Diabetes and insulin secretion: whither KATP. The American Journal of Physiology, 403-412. 78 16. Koyunoğlu F. (2012). MCF-7 İnsan Meme Kanseri Hücre Kültürleri Üzerine Apelin Etkilerinin Araştırılması: In Vitro Bir Çalışma, Yüksek Lisans Tezi, Fırat Üniversitesi Fen Bilimleri Enstitüsü, Elazığ, 9-13. 17. İnternet: Kanser ve normal hücre. (2014). Web: http://www.kanseroloji.com /wp-content/uploads/2009/10/kanser1.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 18. İnternet: Kanser oluşumu. (2014). Web: http://www.ichmemekanseri.com /kanser-nedir_clip_image 002.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 19. İnternet: Kanserli büyümenin başlangıcı. (2014). Web: http://www.ichmeme kanseri.com/kanser-nedir_clip_ image 004.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 20. İnternet: Tümör. (2014). Web: http://www.ichmemekanseri.com/kansernedir_clip_ image006.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 21. İnternet: İnvazyon ve metastaz. (2014). Web: http://www.ichmemekanseri.com /kanser-nedir_clip_image001.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 22. İnternet: Malign ve benign tümör farkı. (2014). Web: http://www.ichmeme kanseri.com/kanser-nedir_clip_image008.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 23. Güneş Z., Düzgün G. (2005). Kemoterapinin ağız boşluğuna olan etkisinin Selye’ nin strese adaptasyon teorisine göre incelenmesi ve hemşirelik yönetimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksek Okulu Dergisi, 8: 127-132. 24. Subaşı D. (2010). Kanser Ağrısı Deneyimleyen Hastaların Yaşam Kalitesi ve Baş Etme Tutumlarının Değerlendirilmesi, Yüksek Lisans Tezi, Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mersin, 10-12. 25. Stein W.M. (1996). Cancer pain in the elderly. (Editors: Ferrell B.R., Ferrell B.A.) Seattle: International Association for the Study of Pain Press, 69-80. 26. İnternet: Dünya ve Türkiye’ de kanser. (2013). Web: http://www.sb.gov.tr /TR/belge/1-15486/dunya-ve-turkiyede-kanser.html adresinden 20 Ağustos 2013’ de alınmıştır. 27. İnternet: Oral health. (2013). Web: http://www.who.int /healthinfo/statistics/ bodgbdeath_dalyestimates.xsl adresinden 20 Mart 2013’ de alınmıştır. 28. İnternet: Ulusal kanser programı 2009-2015. (2013). Web: http://www.tapdk. gov.tr/tutunalkolkontrol/Ulusal%20Kanser%20Kontrol%20ProgramC4%B1,%2 02009-20 15.pdf adresinden 21 Mart 2013’ de alınmıştır. 29. Akgün S., Budakoğlu İ., ve Bakar C. (2004). Dünya’ da ve Türkiye’ de morbidite ve mortalite değişimleri. Modern Hastane Yönetimi 22-29. 30. Erdine S. (2002). Kanser hastasında palyatif bakım. (Çev. Onat H., Mandel N.M.) İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 261-274. 79 31. Kumar V., Cotran R.S., and Robbins S.L. (1995). Neoplasia. Basic Pathology, 171-216. 32. Sahai E. (2005). Mechanisms of Cancer Cell Invasion. Current Opinion in Genetics & Development, 15: 87-96. 33. Bogenrieder T., Herlyn M. (2003). Axis of Evil: Molecular Mechanisms of Cancer Metastasis. Oncogene, 22: 6524-6536. 34. Demuth T., Berens M.E. (2004). Molecular Mechanisms of Glioma Cell Migration and Invasion. Journal of Neuro-Oncology, 70: 217-228. 35. Demiray A. (2009). Küçük Hücreli Olmayan Akciğer Kanser Hücre Dizisi Üzerinde PTEN Tümör Baskılayıcı Geninin İnvazyon, Proliferasyon ve Apoptoz Üzerindeki Olası Etkilerinin Mekanizmaları İle Araştırılması, Yüksek Lisans Tezi, Pamukkale Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Denizli, 9-16. 36. Franke T.F., Hornik C.P., Segev L., Shostak G.A., and Sugimoto C. (2003). PI3K/Akt and Apoptosis: Size Matters. Oncogene, 22: 8983-8998. 37. Song L., Morris M., Bagui T., Lee F.Y., Jove R., and Haura E.B. (2006). Dasatinib (BMS-354825) Selectively Induces Apoptosis in Lung Cancer Cells Dependent on Epidermal Growth Factor Receptor Signaling for Survival. Cancer Research, 66(11), 5542-5548. 38. Cooper M.C., Hausman R.E. (2006). Hücreye Moleküler Yaklaşım. (Çev. Atabey N.) İzmir: İzmir Kitabevi, 635s. 39. Chen J.S., Wang Q., Fu X.H., Huang X.H., Chen X.L., Cao L.Q., Chen L.Z., Tan H., Li W., Bi J., and Zhang L.J. (2009). Involvement of PI3K/PTEN/AKT/mTOR Pathway in Invasion and Metastasis in Hepatocellular Carcinoma: Association with MMP-9. Hepatology Research, 39, 177-186. 40. Shukla S., MacLennan G.T., Hartman D.J., Fu P., Resnick M.I. and Gupta S. (2007). Activation of PI3K-Akt Signaling Pathway Promotes Prostate Cancer Cell Invasion. International Journal of Cancer, 121, 1424-1432. 41. Jiang B.H., Liu L.Z. (2008). PI3K/PTEN Signaling inTumorigenesis and Angiogenesis. Biochimica et Biophysica Acta, 1784, 150-158. 42. Engelman J.A., Luo J., and Cantley L.C. (2006). The Volution of Phosphatidylinositol 3-Kinases as Regulators of Growth and Metabolism. Nature Reviews Genetics, 7, 606-619. 43. Meng Q., Xia C., Fang J., Rojanasakul Y., and Jiang B.H. (2006). Role of PI3K and AKT Specific Isoforms in Ovarian Cancer Cell Migration, Invasion and Proliferation Through the p70S6K1 Pathway. Cellular Signalling, 18, 22622271. 44. Maehama T., Dixon J.E. (1998). The Tumor Suppressor, PTEN/MMAC1, Dephosphorylates the Lipid Second Messenger, Phosphatidylinositol 3,4,5Trisphosphate. The Journal of Biological Chemistry, 273(22), 13375-13378. 80 45. Samuels Y., Ericson K. (2007). Oncogenic PI3K and Its Role in Cancer. Current Opinion in Oncology, 18, 77-82. 46. Ferraro B., Bepler G., Sharma S., Cantor A., and Haura E.B. (2005). EGR1 Predicts PTEN and Survival in Patients With Non-Small Cell Lung Cancer. Journal of Clinical Oncology, 23, 1921-1926. 47. Knobbe C.B., Merlo A., and Reifenberger G. (2002). Pten Signaling in Gliomas. Neuro-Oncology, 4, 196-211. 48. Dey A., Wong E., Kua N., Teo H.L., Tergaonkar V., and Lane D. (2008). Hexamethylene Bisacetamide (HMBA) Simultaneously Targets AKT and MAPK Pathway and Represses NFkB Activity. Cell Cycle, 7(23), 3759-3767. 49. Strumane K., Song J.Y., Baas I., and Collard J.G. (2008). Increased Rac Activity is Required for the Progression of T-Lymphomas Induced by PtenDeficiency. Leukemia Research, 32, 113-120. 50. Tang J.M., Hea Q.Y., Guob R.X. and Chang X.J. (2006). Phosphorylated Akt Overexpression and Loss of PTEN Expression in Non-small Cell Lung Cancer Confers Poor Prognosis. Lung Cancer, 51, 181-191. 51. Kandasamy K., Srivastava R.K. (2002). Role of the Phosphatidylinositol 3 Kinase/PTEN/Akt Kinase Pathway in Tumor Necrosis Factor-related Apoptosis-Inducing Ligand-Induced Apoptosis in Non-Small Cell Lung Cancer Cells. Cancer Research, 62, 4929-4937. 52. Guzelant A., Goksel T., Ozkok S., Tasbakan S., Aysan T., and Bottomley A. (2004). The Europen organization for research and treatment of cancer QLQC30: an examination into the cultural validity and reliability of the Turkish version of the EORTC QLQ-C30. Europen Journal of Cancer Care, 135-144. 53. Holzner B., Kemmler G., Meraner V., and Maislinger A. (2003). Fatigue in ovarian carcinoma patient. Cancer, 1564-1572. 54. Jones W.L., Rimer B.K., Levy M.H., and Kinman J.L. (1984). Cancer patients’ knowledge, beliefs and behavior regarding pain control regimens: Implications for education programs. Patient Education an Counseling, 159-164. 55. Deng G., Cassileth B.R. (2005). Integrative oncology: Complementary therapies for pain, anxiety, and mood disturbance. A Cancer Journal for Clinicians, 109-116. 56. Portenoy R.K. (1992). Pain management in the older cancer patient. Oncology, 86-98. 57. Cihan Y.B. (2011). Royal jelly in the prevention of radiation-induced brain damages. Journal of Neurological Sciences, 475-486. 58. Schultheiss T.E., Kun L.E., Ang K.K., and Stephens L.C. (1995). Radiation response of the central nervous system. International Journal of Radiation Oncology, 1093-1112. 81 59. Steen R.G., Spence D., Wu S., Xiong X., Kun L.E., and Merchant T.E. (2001). Effect of therapeutic ionizing radiation on the human brain. Annals of Neurology, 787-795. 60. Demireller A., Serin M., Erkel H.Ş., Manavoğlu O., ve Kurt E. (2003). Tedavi Prensipleri-Baş ve Boyun Kanserleri. (Çev. Engin K., Erişen L.). İstanbul: Nobel Matbaacılık, 121-142. 61. Gaudi O.D., Mennona D., and Quinn D. (1999). Chemotherapht: Potential Occupational Hazards. American Journal Nursing, 59-65. 62. Velez I., Tamara L.A., and Mintz S. (2004). Management of oral mucositis induced by chemotheraphy and radiotheraphy: An update. Quintessence International, 129-136. 63. İnternet: Kemoterapinin hücrelere etkisi. (2014). Web: http://www.hastamiyim. net/wp-content/uploads/kemoterapi.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 64. Thomson M.A. (1998). Closing the gap between nursing research and practice. Evidence-Based Nursing, 7-8. 65. Craddock R.B., Adams F.P., Usuı V.M., and Mitchell L. (1999). An intervention to increase use and effectiveness of selfcare measures for breast cancer chemotheraphy patients. Cancer Nursing, 312-319. 66. Omay S.B. (2006). Nöro-Onkolojide İmmunoterapi. Türk Nörüşirürji Dergisi, 16 (1): 23-24. 67. Kuru Öz D. (2013). Beyin Tümörlerinin Cerrahi Planlamasında Difüzyon Tensör Manyetik Rezonans Görüntülemenin Katkısı, Uzmanlık Tezi, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara, 22-39. 68. Biray Avcı Ç. (2009). Anaplastik Beyin Tümörlerinin Tanı ve Prognozunda Tümör Süpressör Genlerin ve Onkogenlerin Önemi, Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İzmir, 5-15. 69. McCarthy B.J., Surawicz T., Bruner J.M., Kruchko C., and Davis F. (2002). Consensus Conference on Brain Tumor Definition for registration. Journal of Neuro-Oncology, 134-145. 70. Surawicz T.S., McCarthy B.J., Kupelian V., Jukich P.J., Bruner J.M., and Davis F.G. (1999). Descriptive epidemiology of primary brain and CNS tumors: Results from the Central Brain Tumor Registry of the United States. Journal of Neuro-Oncology, 14-25. 71. McKinley B.P., Michalek A.M., Fenstermaker R.A., and Plunkett R.J. (2000). The impact of age and sex on the incidence of glial tumors in New York state from 1976 to 1995. Journol of Neurosurgery, 932-939. 72. Weinberg R.A. (1991). Oncogenes, tumor supressor genes, and cell transformation: trying to put it all together, in Origins of Human Cancer. 82 (Editors: Brugge J, Curran T, Harlow E). New York: Cold Spring Harbor Laboratory Press, 81. 73. İnternet: Beyin tümörleri. (2014). Web: http://healthprobs.com/wp-content/ uploads/2013/04/Types-of-BrainTumors.gif adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 74. Kemal Okatan K. (2012). Beyin Tümörlerinde Radyolojik ve Patolojik Bulguların Karşılaştırılması. Uzmanlık Tezi. Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon, 3-23. 75. İnternet: Astrositom. (2014). Web: https://1.bp.blogspot.com/-L1YP16Xaeus/ T0aK6Egy8yl/AAAAAAAAAKA/cd6kaRmsJDY/s1600/astrocytomasenlg%5B% 5D.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 76. Akyılmaz DA. (2011). Beyin Tümörlerinin Evrelendirilmesi ve Ayırıcı Tanısında Difüzyon Tensör Görüntülemenin Katkısı, Uzmanlık Tezi, Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir, 13-27. 77. Yünten N. (2006). İntraaksiyel beyin uygulamaları. Nöroradyoloji, 96-109. tümörleri: Manyetik rezonans 78. Osborn A.G. (1994). Stroke, Diagnostic Neuroradiology. St. Louis, Missouri: Mosby Year Book, 1: 330-338. 79. Hasan K.M., Alexander A.L., and Narayana P.A. (2004). Does Fractional Anisotropy Have Better Noise Immunity Characteristics Than Relative Anisotrophy in Diffusion Tensor MRI. An Analytical Approach, Magnetic Resonance in Medicine, 51, 413-417. 80. Strog J.A., Hatten H.P., Brown M.T., Debatin J.F., Friedman H.S., Oakes W.J., and Tien R. (1993). Pylocytic Astrocytoma: Correlation between the initial imaging features and clinical aggressiveness. American Journal of Roentgenology, 369-372. 81. Osborn A. (2004). Diagnostic imaging. Missouri: Mosby Year Book; 44. 82. İnternet: Anaplastik astrositom. (2014). Web: https://baptisthealth.net/en/ health-services/gamma-knife/PublishingImages/ANAPLASTIC-ASTROCYTO MA .jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 83. Le Bihan D. (1991). Molecular diffusion nuclear magnetic resanance imaging. Journal of Magnetic Resonance, 1-30. 84. Claussen C., Laniodo M., Schorner W., Niendorf H.P., Weinmann H.J., Fiegler W., and Felix R. (1985). Gadolinium-DTPA in MR imaging of glioblastomas and intracranial metastases. American Journal of Neuroradiology, 669-674. 85. Yünten N., Alper H. (1996). İntrakranyal tümörlerde radyolojik tanı. İzmir; Gözlem Tıp Yayınları, 66. 83 86. Burger P.C., Vogel F.S., Gren S.B., and Strike T.A. (1998). Glioblastoma multiforme and anaplastic astrocytoma: pathologic criteria and prognostic implications. Cancer, 1106-1111. 87. Sartor K. (1999). MR imaging of the brain tumors. European Journal of Radiology, 1047-1054. 88. İnternet: Glioblastoma multiforme. (2014). Web: http://www.mayfieldclinic.com /Images/PE-Glioma_Figure 1.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 89. Atlas S.W. (2002). Magnetic resonance imaging of the brain and spine (3rd ed). Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins, 215-238. 90. Sugahara T., Korogi Y., Kochi M., Ushio Y., and Takahashi M. (2001). Perfusion-sensitive MR Imaging of Gliomas: Comparison between Gradientecho and Spin-echo Echo-planar Imaging Techniques. American Journal of Neuroradiology, 1306-1315. 91. Dinçer A. (2006). Ekstraaksiyel beyin uygulamaları. Nöroradyoloji, 110-116. tümörleri: Manyetik rezonans 92. Russel D.S., Rubinstein L.J. (1989). Pathology of Tumours of the Nervous System (5th ed). Baltimore: Williams&Wilkins; 59. 93. Parsons M.W., Yang Q., Barber P.A., Darby D.G., Desmond P.M., Gerraty R.P., Tress B.M., and Davis S.M. (2001). Perfusion magnetic resonance imaging maps in hyperacute stroke: relative cerebral blood flow most accurately identifies tissue destined to infarct. Stroke, 32, 1581-1587. 94. İnternet: Oligodendrogliom. (2014). Web: http://drarunlnaik.com/yahoo_site_ admin/assets/images/f10888a.196182254std.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 95. Kuriyama N.J., Kuriyama H., and Israel M.A. (1999). Molecular genetics of brain tumors. Journal of Vascular and Interventional Neurology, 439-441. 96. İnternet: Medullablastom. (2014). Web: http://www.brain-surgery.com/wpcontent/uplo ads/2012/05/brain-tumors-161407.gif adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 97. Parry L., Maynard J.H., Patel A., Hodges A.K., Von Deimling A., and Sampson J.R. (2000). Molecular analysis of the TSC1 and TSC2 tumour suppressor genes in sporadic glial and glioneuronal tumuours. Human Molecular Genetics, 350-356. 98. İnternet: Gangliogliom. (2014). Web: http://neurosurgery.ucsd.edu/storage/ post-images/ganglioglioma.png?SQUARESPACE_CACHEVERSION=129529 9665015 adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 99. Louis D.N., Ohgaki H., Wiestler O.D., Cavenee W.K., Burger P.C., Jouvet A., Scheithauer B.W., and Kleihues P. (2007). The 2007 WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. Neuropathology, 97-109. 84 100. İnternet: Pineal bölge tümörleri. (2014). Web: http://www.massgeneral.org /apps/GetIm age.aspx?id=161 365 adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 101. Bonneville F., Sarrazin J.L., Marsot-Dupuch K., Iffenecker C., Cordoliani Y.S., Doyon D., and Benneville J.F. (2001). Unusual Lesions of the Cerebellopontine Angle: A Segmental Approach. Radiographics, 419-438. 102. Buetow M.P., Buetow P.C., and Smirniotopoulos J.G. (1991). Typical, atypical and misleading features in meningioma. Radiographics, 1087-1106. 103. Vazguez E., Lucaya J., Castellote A., Piqueras J., Sainz P., Olive T., Toledo J.S., and Ortega J.J. (2002). Neuroimaging in pediatric leukemia and lymphoma: differential diagnosis. Radiographics, 1411-1428. 104. İnternet: Menenjiom. (2014). Web: http://www.medicalartlibrary.com/images /brain-tum or.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 105. Hass-Kogan D.A., Kogan S.S., Yount G., Hsu J., Haas M., Deen D.F., and Israel M.A. (1999). P53 function influences the effect of fractionated raditherapy on glioblastoma tumors. International Journal of Radiation Oncology, Biology, Physics, 399-403. 106. Sugahara T., Korogi Y., Shigematsu Y., Hirai T., Ikushima I., Liang L., Ushio Y., and Takahashi M. Perfusion-Sensitive MRI of Cerebral Lymphomas: A Preliminary Report. Journal of Computer Assisted Tomography, 232-237. 107. Deangelis L.M. (1991). Primary central nervous system lymphoma as a secondary malignancy. Cancer, 1431-1435. 108. Soonmee M.D., Edmond A.K., Glyn J., Stephan G.W., Andrew W., and Zagzag D. (2002). Intracranial Mass Lesions: Dynamic Contrast-enhanced Susceptibility-weighted Echo- planar Perfusion MR Imaging. Radiology, 1129. 109. Dinçer A. (2006). Sella Patolojileri, Manyetik Rezonans Uygulamaları. Nöroradyoloji, 117-123. 110. Vogl T.J., Stemmler J., Heye B., Schopohl J., Danek A., Bergman C., Balzer J.O., and Felix R. (1994). Kallman syndrome versus idiopathic hypogonadotropic hypogonadism at MR imaging. Radiology, 53-57. 111. Gelal F., Callı C., Kitis Ö., ve Yünten N. (2001). Diffusion-Weighted Magnetic Resonance Imaging. Journal of the Neurological Sciences, 100-115. 112. İnternet: Metastatik beyin tümörleri. (2014). Web: http://www.mayfieldclinic. com/Images/PE-METS Figure1.jpg adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 113. Terlau H., Stühmer W. (1998). Structure and Function of Voltage-Gated Ion Channels. Naturwissenschaften, 437-444. 114. Guyton A.C., Hall J.E. (2001). Textbook of Medical Physiology (10 th ed). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 51. 85 115. İnternet: Hücre zarının temel yapısı. (2014). Web: http://www.bilgicik.com/wpcontent/uploads/2013/07/glikolipid.png adresinden 14 Şubat 2014’ de alınmıştır. 116. Unwin N. (1993). Nicotinic acetylcholine receptor at 9A resolution. Journal of Molecular Biology, 1100-1101. 117. Li M., Unwin N., Stauffer K.A., Jan Y.N., and Jan L.Y. (1994). Images of purified Shaker potassium channels. Current Opinion in Structural Biology, 109-110. 118. Antz C., Geyer M., Fakler B., Schott M.K., Guy H.R., Frank R., Ruppersberg J.P., and Kalbitzer H.R. (1997). NMR structure of inactivation gates from mammalian voltage-dependent potassium channels. Nature, 262-272. 119. İnternet: Methods for study of ion channel. (2013). Web: www2.montona.edu/ cftr/IonChannelPrimers/methodstostudyion_channels.html adresinden 15 Mart 2013’ de alınmıştır. 120. İnternet: Açılma kinetiklerine göre kanal tipleri. (2013). Web: http://www.harunyahya.com/image/themiracleinthecellmembrane/104proteins wateratr.jpg adresinden 15 Mart 2013’ de alınmıştır. 121. Korn S.J., Trapani J.G. (2005). Potassium channels. IEEE Transactions on Nanobioscience, 21-33. 122. Doyle D.A., Morais-Cabral J., Pfuetzner R.A., Kuo A., Gulbis J.M., Cohen S.L., Chait B.T., and MacKinnon R. (1998). The structure of the potassium channel: Molecular basis of K+ conduction and selectivity. Science, 69-77. 123. İnternet: Potasyum kanallarının alfa altbiriminin yapısı. (2012). Web: http://www.nature.com/nrcardio/journal/v9/n6/images/nr cardio. 2012.3-f2.jpg adresinden 15 Mart 2014’ de alınmıştır. 124. Söğüt F. (2007). Pyrethroid İnsektisitlerin İskelet Kası Potasyum Kanal Kinetikleri Üzerine Etkileri, Yüksek Lisans Tezi, Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Mersin, 3-12. 125. İnternet: Cristopher M. An overview of the potassium channel family. (2013). Web: http://genomebiology.com/2000/1/4/reviews/0004.1.html adresinden 10 Nisan 2013’ de alınmıştır. 126. İnternet: Voltage - gated calcium channels. (2014). Web: http://calcium. ion.ucl.ac.uk/3d-structure.html adresinden 15 Mart 2014’ de alınmıştır. 127. İnternet: İçeri doğru düzeltici potasyum kanalının şematik gösterimi. (2014). Web: http://openwetware.org/images/0/07/Potassium3.jpg adresinden 15 Mart 2014’ de alınmıştır. 128. İnternet: İki gözenekli potasyum kanalları. (2014). Web: www.nature.com/ nrn/journal/v3/n2/images/nrn727-f1.gif adresinden 15 Mart 2014’ de alınmıştır. 86 129. Fain G.L. (1999). Molecular and Cellular Physiology of Neurons. London: Harvard University Press, 213-237. 130. Olesen S.P., Bundgaard M. (1993). ATP-dependent closure and reactivation of inward rectifier K+ channels in endothelial cells. Circulation Research, 73, 492-495. 131. Bayliss D.A., Sirois J.E., and Talley E.M. (2003). The TASK family: two-pore domain background K+ channels. Molecular Interventions, 205-252. 132. Lauritzen I., Zanzouri M., Honore E., and Duprat F. (2003). K+-dependent cerebellar granüle neuron apoptosis: role of TASK leak K + channels. The Journal of Biological Chemistry, 1-30. 133. Hangzhou Eastbiopharm Co. Ltd. (2013). Human G protein-activated inward rectifier potassium channel 1 (KCNJ3/GIRK1) Elisa Kit. 134. Hangzhou Eastbiopharm Co. Ltd. (2013). Human Potassium channel subfamily K member 9 (KCNK9) Elisa Kit. 135. Plummer H.K., Yu Q., Cakir Y., and Schuller H.M. (2004). Expression of inwardly rectifying potassium channels (GIRKs) and beta-adrenergic regulation of breast cancer cell lines. BMC Cancer, 1-11. 136. Plummer H.K., Dhar M.S., Cekanova M., and Schuller H.M. (2005). Expression of G-protein inwardly rectifying potassium channels (GIRKs) in lung cancer cell lines. BMC Cancer, 1-10. 137. Takanami I., Inoue Y., and Gika M. (2004). G-protein inwardly rectifying potassium channel I (GIRK I) gene expression correlates with tumor progression in non-small cell lung cancer. BMC Cancer, 1-6. 138. Dhar M.S., Plummer H.K. (2006). Protein expression of G-protein inwardly rectifying potassium channels (GIRK) in breast cancer cells. BMC Physiology, 1-7. 139. Lee I., Park C., and Kang W.K. (2010). Knockdown of Inwardly Rectifying Potassium Channel Kir2.2 Supresses Tumorigenesis by Inducing Reactive Oxygen Species-Mediated Cellular Senescence. Molecular Cancer, 29512959. 140. Ohya S., Kimura K., Niwa S., Ohno A., Kojima Y., Sasaki S., and Kohri K. (2009). Malignancy Grade-Dependent Expression of K+-Channel Subtypes in Human Prostate Cancer. Journal of Pharmacological Sciences, 148-151. 141. Pei L., Wiser O., Slavin A., Mu D., Powers S., Jan L.Y., and Hoey T. (2003). Oncogenic potential of TASK3 (Kcnk9) depends on K+ channel function. Medical Sciences, 7803-7807. 142. Xia H., Zhang D., Yang S., Wang Y., Xu L., Wu J., Ren J., Yao W., Fan L., Zhang C., Tian Y., Pan H.L., and Wang X. (2014). Role of ATP-sensitive 87 potassium channels in modulating nociception in rat model of bone cancer pain. Brain Research, 29-35. 143. Mu D., Chen L., Zhang X., See L.H., Koch C.M., Yen C., Tong J.J., Spiegel L., Nguyen K.Q., Servoss A., Peng Y., Pei L., Marks J.R., Lowe S., Hoey T., Jan L.Y., McCombie W.R., Wigler M.H., and Powers S. (2003). Genomic amplification and oncogenic properties of the KCNK9 potassium channel gene. Cancer Cell, 297-302. 144. Feng J., Yu J., Pan X., Li Z., Chen Z., Zhang W., Wang B., Yang L., Xu H., Zhang G., and Xu Z. (2014). HERG1 functions as an oncogene in pancreatik cancer and is downregulated by miR-96. Oncotarget, 5832-5844. 145. Langford D.J., West C., Elboim C., Cooper B.A., Abrams G., Paul S.M., Schmidt B.L., Levine J.D., Merriman J.D., Dhruva A., Neuhaus J., Leutwyler H., Baggott C., Sullivan C.W., Aouizerat B.E., and Miaskowski C. (2013). Variations in Potassium Channel Genes Are Associated With Breast Pain in Women Prior to Breats Cancer Surgery. Journal of Neurogenetics, 122-135. 146. Hoa N.T., Ge L., Tajhya R.B., Beeton C., Cornforth A.N., Abolhoda A., Lambrecht N., Lyer M.D., Ouyang Y., Mai A.P., Hong E., Shon J., Hickey M.J., Erickson K.L., Kruse C.A., and Jadus M.R. (2014). Small cell lung cancer cells express the late stage gBK tomur antigen: a possible immunotarget for the terminal disease. American Journal of Translational Research, 188-205. 147. Kammerer S., Sokolowski A., Hackl H., Jahn S., Asslaber M., Symmans F., Peintinger F., Regitnig P., Schreibmayer W., and Bauernhofer T. (2014). Overexpression of G Protein-Activated Inward Rectifier Potassium Channel 1 (GIRK1) is Associated With Lymph Node Metastasis and Poor Prognosis in Breast Cancer. Annals of Oncology, 8-16. 148. Lee G.W., Park H.S., Kim E.J., Cho Y.W., Kim G.T., Mun Y.J., Choi E.J., Lee J.S., Han J., and Kang D. (2012). Reduction of breast cancer cell migration via up-regulation of TASK-3 two-pore domain K+ channel. Acta Physiologica, 513-524. 149. Faouzi M., Chopin V., Ahidouch A., and Ouadid H. (2010). Intermediate Ca2+Sensitive K+ Channels are Necessary for Prolactin-Induced Proliferation in Breast Cancer Cells. The Journal of Membrane Biology, 47-56. 150. Meuth S.G., Herrmann A.M., Ip C.W., Kanyshkova T., Bittner S., Weishaupt A., Budde T., and Wiendl H. (2008). The two-pore domain potassium channel TASK3 functionally impacts glioma cell death. Journal of Neuro-Oncology, 263-270. 151. Hance M.W., Dhar M.S., and Plummer H.K. (2008). G-Protein Inwardly Rectifying Potassium Channel 1 (GIRK1) Knockdown Decreases BetaAdrenergic, MAP Kinase and Akt Signaling in the MDA-MB-453 Breast Cancer Cell Line. Basic and Clinical Research, 25-34. 88 152. Daher H.L., Roudbaraki M., Bavencoffe A., Mariot P., Gackiere F., Bidaux G., Urbain R., Gosset P., Delcourt P., Fleurisse L., Slomianny C., Dewailly E., Mauroy B., Bonnal J.L., Skryma R., and Prevarskaya N. (2009). Intermediate-conductance Ca2+-activated K+ channels (IKCa1) regulate human prostate cancer cell proliferation through a close control of calcium entry. Oncogene, 1792-1806. 153. Leanza L., O’Reilly P., Doyle A., Venturini E., Zoratti M., Szegezdi E., and Szabo I. (2014). Correlation between Potassium Channel Expression and Sensitivity to Drug-induced Cell Death in Tumor Cell Lines. Current Pharmaceutical Design, 189-200. 89 EKLER 90 EK-1. Etik kurulu kararı 91 EK-1. (devam) Etik kurulu kararı 92 ÖZGEÇMİŞ Kişisel Bilgiler Soyadı, adı Uyruğu Doğum tarihi ve yeri Medeni hali Telefon e-posta : SARI, Salih : T.C. : 09/06/1982 Ankara : Bekâr : 0 544 366 33 33 : [email protected] Eğitim Derecesi Okul/Program Mezuniyet yılı Doktora Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı 2014 Yüksek Lisans Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Tıbbi Biyokimya Anabilim Dalı 2008 Lisans Ege Üniversitesi Fen Fakültesi Biyokimya Bölümü 2005 Lise Bursa Erkek Lisesi Fen Bilimleri Bölümü 1999 Yabancı Dili İngilizce Yayınlar 1. Sarı S., Kılıç N., Yıldırım Z. (2010). Farelerde Ehrlich Asit Tümöründe Taurinin Böbrek Antioksidan Durumu ve Oksidatif Strese Etkisi. Türk Biyokimya Dergisi / Turkish Journal of Biochemistry. 35 (1), 209-214. 2. Turna G., Kılıç N., Yıldırım Z., Sarı S. (2011). Ehrlich Asit Solid Tümör Modeli Oluşturulmuş Farelerde Thymus sipyleus ve Taurinin Karaciğer MDA, GSH, AOPP Düzeylerine ve SOD Aktivitesine Etkileri. Turkiye Klinikleri Journal of Medical Sciences. 31 (5), 1153-1159.
