trakya üniversitesi tıp fakültesi fizyoloji anabilim dalı 1. sınıf 2. ders
advertisement
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ FİZYOLOJİ ANABİLİM DALI 1. SINIF 2. DERS KURULU FİZYOLOJİ LABORATUVAR UYGULAMA FÖYÜ (2011-2012 DÖNEMİ) 1 UYGULAMA- 1 HEMOGLOBİN, HEMATOKRİT VE ERİTROSİT SEDİMENTASYON HIZI ÖLÇÜMÜ Hedefler Bilgi Bu uygulama sırasında hemoglobin, hemotokrit ve eritrosit sedimentasyon hızı kavramlarını tanımlayabilmeli; birimlerini, normal değerlerini ve hemotokrit ve eritrosit sedimentasyon hızı değerlerinin arttığı ve azaldığı başlıca hastalıkları ve fizyolojik durumları söyleyebilmelisiniz. Hemoglobin ölçümü farklı yöntemler kullanılarak yapılabilmektedir. Bu yöntemleri sayabilmelisiniz. Sahli hemometresinin özelliğini tanımlayabilmelisiniz. Kullanılacak asit çözeltinin adını bilmeli ve işlevini tanımlayabilmelisiniz. Yapacağınız hemotokrit ve sedimentasyon hızı ölçümleri sırasında kullanılacak araçları ve kimyasalları sayabilmelisiniz. Sedimantasyon hızına etkili faktörleri sayabilmelisiniz. Eritrosit sedimantasyon hızının arttığı bazı hastalıkları sayabilmelisiniz. Beceri Bu uygulama sırasında sakin ve işlem basamaklarını bilerek çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Hemoglobin ölçümü sırasında kapiller kan örneğini hemoglobin pipetine alabilmeli ve hemin klorür oluşumunu izleyebilmelisiniz. Sahli hemometresinde renk değerlendirmesi yapabilmeli ve elde ettiğiniz hemoglobin düzeyini yorumlayabilmelisiniz. Hemotokrit ölçümü sırasında mikrohematokrit pipetine aldığınız kan örneğini santrifüj edebilmelisiniz. Santrifüjden çıkan mikrohematokrit pipetini skala yardımı ile değerlendirebilmeli ve hematokrit değerini söyleyebilmelisiniz. Sedimentasyon hızı ölçümü sırasında venöz kan alabilmelisiniz. Alınan kanı uygun şekilde Westergreen pipetine çekebilmeli ve sedimantasyon askısına yerleştirebilmelisiniz. Yarım ve bir saatlik sedimantasyon hızı düzeylerini okuyabilmeli ve değerlendirebilmelisiniz. Davranış Kan alımı sırasında etrafınızı ve kendinizi risk altına almadan çalışmalısınız. Laboratuvar ortamında kan artıklarının uzaklaştırılmasında özenli davranmalısınız. Laboratuvarda çevrenizi rahatsız etmeden, ortak çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Kan örneği alacağınız kişiye yapacağınız işlem hakkında bilgi verme alışkanlığı geliştirmelisiniz. 2 1- KOLORİMETRİK YÖNTEMLE HEMOGLOBİN ÖLÇÜMÜ Hemoglobin, eritrositler içerisinde bulunur ve oksijeni dokulara taşır. Hemoglobin ölçümü için farklı yöntemler kullanılabilir. Kolorimetrik yöntem ve spektrofotometrik yöntemlerle hemoglobin ölçümü yapılabilmektedir. Bu uygulamada kolorimetrik yöntemle hemoglobin ölçümü yapacaksınız. Kan hemoglobin düzeyi spektrofotometrik yöntemle de bulunabilir. Bu yöntem, kimyasal maddelerin farklı dalga boylarındaki ışık aracılığı ile analiz edilmesine dayanır. Analiz sonucu galvanometre göstergesinden absorbans değeri okunarak belirlenir. Normal hemoglobin değerleri: Kadın: 12-16 g/dl; Erkek 13-18 g/dl; Şekil 1.1. Sahli hemometresi Şekil 1.2. Spektrofotometre Kullanılacak araç – gereçler 1- Sahli Hemometresi 2- Test tüpü 3- Hemoglobin pipeti 4- Cam baget (karıştırıcı) 5- Damlalık 6- Temizlik fırçası 7- Lanset, alkol, pamuk 8- 1/10 N HCl çözeltisi 9- Distile su 3 Deneyin yapılışı Kolorimetrik yöntemle hemoglobin düzeyinin ölçümü sırasında Sahli hemometresi kullanacaksınız (Şekil 1.1). Bölümümüzde ayrıca spektrofotometre kullanılarak hemoglobin ölçümü yapılabilmektedir (Şekil 1.2). Sahli hemometresinde; kenar kısımlarda iki standart tüp ve ortada derecelendirilmiş bir Sahli test tüpü bulunur. Standart tüplerde koyu sarı bir sıvı bulunmaktadır. Alacağınız kan örneğini, Sahli test tüpündeki asit çözelti (1/10 N HCl çözeltisi) yardımıyla hemin klorüre dönüştüreceksiniz. Hemometre çevresindeki standart tüpler 14.5 ya da 16 g/dl hemoglobinin, hemin klorüre çevrilmesi ile oluşacak rengi göstermektedir. Bu değer erişkin için ideal hemoglobin düzeyidir. Bu nedenle %100 olarak kabul edilerek dereceli tüpümüzle elde ettiğimiz değerleri karşılaştırabilir ve hemoglobin düzeyini ölçebilirsiniz. % 100 değeri bazı Sahli tüplerinde 14.5, bazı Sahli tüplerindeyse 16 gram hemoglobin (100 mililitre kanda) ile eşdeğerdir. Deney Basamakları 1. Dereceli test tüpüne % 10 çizgisine kadar 1/10 N HCl çözeltisi konur. 2. Alkol ile temizlenmiş parmak ucu kısa bir süre beklenerek kurutulur. Hiçbir yere değdirilmeden açılmış olan steril lanset ile parmağın ortasıyla kenar kısmı arasındaki bir noktadan delinir. Parmağın çok kenardan delinmesi, oluşacak olan kan damlasının parmak üzerinden kaymasına neden olabilir (Şekil 1.3). Şekil 1.3. Parmak ucundan kan alınması. 3. Lanset tercihen sol elin yüzük ya da orta parmak ucuna tek hamlede ve dik olarak batırılır. İlk çıkan kan damlası silinir Yeni kan damlasının oluşması beklenir. Bu sırada parmağı sıkmak doğru değildir. Neden? Ancak delinen yerin 1 cm kadar gerisine hafif derecede baskı yapılabilir. Kan dolaşımını sağlamak ve korumak için baskının kısa sürede kaldırılması gereklidir. 4. Hemoglobin pipetine 20 çizgisine (20 l) kadar kesintisiz (havasız) kan çekilir. Daha sonra parmak ucuna bir gazlı bez konularak kan durana kadar hafif şekilde bastırılmalıdır. 5. Hemoglobin pipetine alınan kan, dereceli tüp içine boşaltılır. Pipetin içindeki kanın tamamıyla boşalması için birkaç kez pipete tüpün içindeki HCl çözeltisinden çekilir ve yeniden üflenerek tüpe boşaltılır. 4 6. Tüpteki karışım birkaç dakika bekletilir. Başlangıçta koyu kırmızı olan tüp içeriği hemin klorür oluşumu nedeniyle koyu kahverengiye dönüşür ve saydamlaşır. 7. Dereceli tüpe birkaç damla distile su konulur ve homojen olması için cam baget ile karıştırılır. Dereceli tüp içeriğinin rengi standart tüplerin rengi ile karşılaştırılır. Bu işleme dereceli tüp içeriğinin renginin standart tüplerin rengiyle aynı olana dek devam edilir. Renk değerlendirilmesi üzerindeki çizgiler yanlarda olacak şekilde ve baget olmaksızın, tüpler gün ışığına tutularak yapılır. 8. Renkler aynı olunca sulandırma ve karıştırma işlemine son verilir ve tüp okunur. % veya gram cinsinden 100 mililitre kandaki hemoglobin miktarı bulunur. Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Merkez Laboratuvarından elde edilen bir tam kan sayımı raporu örneği ve raporda kullanılan kısaltmaların açık adları aşağıda verilmiştir. HEMOGRAM (CBC “Complete Blood Count; Tam Kan Sayımı”) ÖLÇÜLEN BAŞLICA PARAMETRELER ve NORMAL DEĞERLERİ WBC ( 1 mm3 kandaki White Blood Cell “Lökosit” sayısı ): 4 000-10 000 NE % (Lökosit formülündeki nötrofil yüzdesi): % 47.6-76.8 LY % (Lökosit formülündeki lenfosit yüzdesi): % 16.2 –43.0 MO % (Lökosit formülündeki monosit yüzdesi): % 0.6-9.6 EO % (Lökosit formülündeki eozinofil yüzdesi): % 0.3 - 7 BA % (Lökosit formülündeki bazofil yüzdesi): % 0.3 - 2 NE# 1 mm3 kandaki nötrofil sayısı. 1950-8400 LY# 1 mm3 kandaki lenfosit sayısı. 660-4600 MO# 1 mm3 kandaki monosit sayısı. 24-960 EO# 1 mm3 kandaki eozinofil sayısı. 12-760 BA# 1 mm3 kandaki bazofil sayısı. 12-200 RBC: (1 mm3 kandaki eritrosit “Red Blood Cell” sayısı): 3 600 000-5 400 000 HGB: (1 Desilitre kandaki hemoglobin miktarı): 11.5-17.9 g HCT: (Hematokrit ): %35-54 MCV: ( Mean Corpusculer Volum “Ortalama eritrosit hacmi”):84-99 fl MCH: (Mean Corpusculer Hemoglobin “Ortalama hemoglobin”). 26-32 pg MCHC: (Mean Corpusculer Hemoglobin Consantration “Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu”): %30-36 NRBC %: ( Nucleated Red Blood Cell ) – Çekirdekli kırmızı kan hücrelerinin yüzdesidir. Normal koşullarda periferik kanda çekirdekli eritrosit nadiren görülür. Bazı hastalıklarda ve eritropoietin düzeyinin yüksek olduğu durumlarda periferik kanda çekirdekli eritrositler görülür. RDW (Red Blood Cell Volume Distribution Width “Eritrosit volüm dağılım genişliği”): <14 Bu değerin büyüklüğü anizositoz yani değişik büyüklüklerde eritrositlerin sayısının normalden fazla olması anlamına gelir. PLT (1 mm3 kandaki trombosit “Platelet” sayısı): 150 000-450 000 PCT (Platelet Hematocrit): MPV (Mean Platelet Volume “Ortlama trombosit volümü”) 9.1÷12.3 fL PDW (Platelet volume distribution width “Trombosit volüm dağılım genişliği ) 10÷16 fL H: Yüksek L:Düşük 5 II- MİKROHEMATOKRİT YÖNTEMİYLE HEMATOKRİT ÖLÇÜMÜ Hematokrit, pıhtılaşması engellenmiş ve satrifüj yardımıyla şekilli elemanları ayrıştırılmış kanda, şekilli elemanların tüm kan hacmine oranıdır. Şekilli elemanların çok büyük kısmını eritrositler oluşturmaktadır. Bu nedenle hematokrit değerleri ile incelenen asıl olarak eritrosit hacmidir. Bu uygulamada mikrohematokrit yöntemi ile hematokrit ölçümü yapacaksınız. Hematokrit için normal değerler: Kadın: % 35-47; Erkek: % 40-52 Kullanılacak araç - gereçler 1- Mikrohematokrit santrifüjü (Şekil 1.4) 2- Lanset, alkol ve pamuk 3- Mikrohematokrit tüpü 4- Skala (Şekil 1.5) Şekil 1.4. Mikrohematokrit santrifüjü Deney Basamakları Şekil 1.5. Skala 1. Alkol ile temizlenen parmak ucu steril lanset ile delinir, çıkan ilk kan damlası kuru pamuk ile silinir. 2. Heparinlenmiş özel kapiller tüp olan mikrohematokrit tüpüne, tüpün en az 3/4'ünü dolduracak kadar kapiller kan çekilir. 3. Kan bulundurmayan taraftan tüpün ucu camcı macunu ya da soğuk alev (alkol lambası alevi) ile kapatılır. 4. Kapalı ucu dışa gelecek şekilde pipet santrifüje yerleştirilir. Karşısına dolu veya boş bir pipet yerleştirilmiş olmasına dikkat edilir. 6 5. Mikrohematokrit tüpü dakikada 10 000 devir ile 5 dakika santrifüj edilir. 6. Santrifüjden çıkarılan tüp bir skala yardımıyla okunur. Skalaya yerleştirirken mikrohematokrit tüpünde eritrosit sütununun alt ucunun 0 çizgisine, plazmanın üst ucunun 100 çizgisine denk getirilir. Eritrosit sütunu ile plazma sınırına denk gelen değer % hematokrit olarak okunur. III. WESTERGREEN YÖNTEMİ İLE ERİTROSİT SEDİMANTASYON HIZI ÖLÇÜMÜ Antikoagülan madde kullanılarak pıhtılaşması engellenmiş kanda, eritrositlerin zamanla dibe çökmesi olayına sedimantasyon denir. Sedimantasyon olayının oluşma hızı mm/saat olarak ölçülür ve sedimantasyon hızı olarak isimlendirilir. Sedimantasyon hızını eritrositlere ve plazmaya bağlı faktörler etkileyebilir. Örneğin anemilerde eritrosit sedimantasyon hızı artar. Plazmaya bağlı olarak, plazma fibrinojen ve/veya globulin düzeylerinin arttığı durumlarda da eritrositler rulo formasyonu oluşturur ve sedimantasyon hızlanır. Sedimantasyon hızını artıran ve azaltan faktörlerin bilinmesi klinik açıdan önem taşır. Bir çok hastalıkta sedimantasyon hızı artmıştır. Akut ve kronik enfeksiyonlar, tüberküloz, kanser, akut romatizmal ateş bunlardan bazılarıdır. Polisitemi, akut kalp yetmezliği ve karaciğer yetmezliği sedimantasyon hızının yavaşladığı hastalıklardır. Sedimantasyonun normal değerleri: Erkekler için; 3-10 mm/saat, Kadınlar için 3-16 mm/saat, Yenidoğanda 0-10 mm/saat olarak kabul edilir. Sedimantasyon hızı ölçümü için kullanılacak pipetlerin belirli ölçüde olması, yapılan ölçümün standardize edilmesi açısından önem taşır. Farklı çap ya da büyüklükteki pipetlerde sedimantasyon hızı değeri farklı bulunacaktır Şekil 1.6. Sedimantasyon askısı Westergreen sedimantasyon pipeti ve 7 Westergreen yöntemi ile eritrosit sedimantasyon hızı ölçümü için Westergreen sedimantasyon pipetleri kullanılır. Bunlar 0'dan 200'e kadar milimetrik derecelendirilmiş pipetlerdir. Pipette 0 çizgisi üst, 200 çizgisi ise alt uca yakındır. Kullanılacak araç - gereçler 1- Westergreen sedimantasyon pipeti 2- Sedimantasyon pipeti askısı (Şekil 1.6) 3- Enjektör, pamuk ve alkol 4- % 3.8'lik Na-Sitrat çözeltisi 5- Deney tüpü ve 1 ml'lik pipet Deney Basamakları Şekil 1.7. Venöz kan alınması 1-Yalnızca sedimantasyon hızı belirlenecekse; enjektöre % 3.8'lik Na-Sitrat çözeltisinden 0.4 ml çekilir. Daha sonra bu enjektöre 1.6 ml venöz kan çekilmesi gerekmektedir. Venöz Kan Alınması Venöz kan alımı için kişi mümkünse yatırılır ya da rahat bir şekilde oturtularak kan alınacak kol masaya dayandırılır. Kanı alacak kişi, kan alacağı tarafa geçmelidir. Eldiven giyilir. Kişinin kan alınacak kolun tamamı görülecek şekilde kolu açılır (Şekil 1.7). Dirseğin yukarısına tek fiyonk düğüm atılarak bir turnike bağlanır. Kişiye elini birkaç kez açıp kapaması söylenir. Turnike, çok sıkı olmamalı, önkola gidecek arter kan akımını bozmamalı, ancak venlerdeki kanın artışını sağlayacak şekilde baskı yapmalıdır. Sol elin işaret parmağı kullanılarak palpasyonla en elverişli ven bulunur. Kan alınacak cilt bölgesi alkolle silinir. Sağ elle tutulan enjektörün iğnesi ile kan akımı yönünde ve yatay olarak cilde girilir. Enjektörle venanın belirgin olarak görüldüğü kısmın biraz altından cilde girmek gerekir. Daha sonra biraz ilerleyerek ve enjektör eğimini artırarak venaya girilir. Enjektör pistonunu yavaşça ve bu sırada enjektörü oynatmamaya dikkat ederek kan enjektöre çekilir. Kan alımı sırasında iğnenin girdiği bölgenin çevresinde şişkinlik farkedilmesi, iğnenin venayı deldiği ama iğne ucunun venadan çıktığını gösterir. Bu durumda 8 turnikeyi açarak iğneyi çıkarmak ve bölgeye pamuk ya da pedle basınç uygulamak gerekir. Kan alımı işlemi tamamlandıktan sonra, iğneyi damardan çıkarmadan önce turnike çıkarılır. İğnenin çıkarılacağı bölge kuru pamuk ya da pedle kapatılır. İğne çekilir ve o bölgeye basınç uygulanır. Kişiye 2-3 dakika kadar kolunu fleksiyon pozisyonunda tutması söylenir. Kanı tüpe boşaltmadan önce enjektörün iğnesi çıkarılır. 2-Kan çekimi bittikten sonra enjektör içinde kan ile antikoagülan maddenin karışımı sağlanır. 3-Enjektördeki karışım bir tüpe boşaltılır ve tüpten Westergreen pipetine 0 çizgisine kadar çekilir. Pipetin ucu silinip kurutulur. Not: Eğer birçok amaçla kan alınacaksa enjektöre yeteri kadar kan alınır. Bu konun 1.6 ml’si bir tüpe boşaltılır. Bu tüpe 0.4 ml % 3.8 Na-Sitrat konur. Antikoagülan ve kan karıştırılıp Westergreen sedimentasyon pipetine çekilir 4-Pipet dik olarak ve üst ucu parmak ile kapatılarak, içinden hiç kan kaçırılmadan askıya yerleştirilir. Üstte oluşan plazma sütununun uzunluğu (mm) 30. ve 60. dakikalarda okunur (Şekil 1.8). Bazı durumlarda 120. dakika veya 24. saat sedimantasyon değerlerinin ölçümleri istenebilir. Bu pipetteki kanın Sedimantasyon hızı diğerlerinden yüksek Şekil 1.8. Sedimantasyon askısına alınmış kan örnekleri 9 UYGULAMA- 2 HEMOSİTOMETRİ YÖNTEMİYLE KANIN ŞEKİLLİ ELEMANLARININ SAYIMI Hedefler Bilgi Hemositometri yöntemiyle, pahalı ve erişilmesi güç elektronik aletler kullanılmadan, fizyoloji pratiği içerisinde 1 mm3 kandaki eritrosit ve lökosit sayısı belirlenebilir. Ancak günümüzde araştırma laboratuarları ve hastane hizmetlerinde bu değerlendirme için elektronik cihazlardan yararlanılmaktadır. Bu uygulama ile eritrosit ve lökosit sulandırma pipetini, sayma kamarasının özelliklerini tanımlayabilmelisiniz. Farklı sayma kamaralarını tanıyabilmelisiniz. 1 mm3 kandaki eritrosit ve lökosit sayılarını söyleyebilmelisiniz. Eritrosit ve lökosit sayısının arttığı ve azaldığı durumların adlarını söyleyebilmelisiniz. Eritrosit ve lökosit sayısının arttığı ve azaldığı durumlardan başlıcalarını sayabilmelisiniz. Beceri Sayma kamarasındaki sayım alanını mikroskop altında küçük büyütme ile inceleyebilmelisiniz. Farklı tipteki sayma kamaralarını inceleyerek ayırt edebilmelisiniz. Lameli temizledikten sonra, sayma kamarası üzerine uygun şekilde yerleştirebilmelisiniz. Eritrosit ya da lökosit sulandırma pipetini kullanarak sulandırılmış kan örnekleri hazırlayabilmelisiniz. Sulandırılmış eritrosit ya da lokosit solüsyonunu sayma kamarasına uygun verebilmelisiniz. Deney sırasında mikroskobun küçük ve orta büyütmesini kullanabilmelisiniz. Davranış Kapiller kan alımı sırasında etrafınızı ve kendinizi risk altına almadan çalışabilmelisiniz.. Laboratuvar ortamında kan artıklarının uzaklaştırılmasında özenli davranabilmelisiniz. Laboratuvarda çevrenizi rahatsız etmeden çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. 10 Bu uygulamada özel pipetlerle belli oranda sulandıracağınız kan örneğini, hacmi belli özel kamaralara koyacaksınız. Bu kamaralar sayma kamarası adını almaktadır (Şekil 2.1). Çeşitli tiplerde (Thoma, Neubauer, Geliştirilmiş Neubauer vb.) olan sayma kamaralarının aralarında küçük farklar bulunmaktadır. Ancak hepsinin ortak özelliği, orta kısmında iki dikdörtgen ve yanlarda bu iki dikdörtgene paralel iki sütun bulunmasıdır. Bu paralel iki sütun ortadaki iki dikdörtgene göre 0.1 mm daha yüksek yapılmıştır. Bu durumda sayma kamarasının üzerine bir lamel kapatıldığında, kamaranın dikdörtgenlerin bulunduğu kısmı ile sütunların bulunduğu kısım arasındaki yükseklik farkı lam ve lamel arasında bir derinlik (hacim) oluşmasına neden olacaktır. Çalışma sırasında sulandırılmış kan örneği bu kısma konacaktır. Sayımı takiben bu yüksekliği de göz önüne alacak şekilde yapacağımız hesaplama bize belirli hacimdeki (1 mm3) şekilli eleman sayısını gösterecektir. Sayma kamarasının orta kısımdaki dikdörtgen alanlardan birine ışık mikroskobunda küçük büyütme ile bakıldığında 1 mm'lik alanlar olduğu görülür. Şekil 2.1. Sayma kamarası Thoma ve Neubauer kamaralarında 1 mm'lik alan 16 büyük kareye bölünmüştür (Şekil 2.2). Her büyük kare ise eğer onları çevreleyen dış üçlü çizgi kısımları da göz önüne alınırsa 25 küçük kareden oluşur. Çünkü üçlü çizgili yerlerde oluşan alan da bir küçük kareye eşittir. Ancak sayım sırasında üçlü çizgilerden en içteki sınırı oluşturur. Bu nedenle büyük karenin içindeki 16 küçük kare sayılır. Geliştirilmiş Neubauer sayma kamaraları ise 25 büyük kareye bölünmüştür (Şekil 2.3). Her büyük kare 16 küçük kareden oluşur. Çünkü büyük karelerin sınırını üçlü çizgilerden ortadaki oluşturur. Buna göre tüm sayma kamaralarında 1 mm 'lik alanda 400 küçük kare bulunur. Her küçük kare alanı 1/400 mm olup hacmi 1/4000 mm'tür (alan = 1/20 x 1/20, hacim = 1/20 x 1/20 x 1/10). Sulandırılmış kan örneği; yüzey ile lamel arasında yayılır. Sayma kamarasında 1 mm'lik alanın 4 köşesindeki 4 büyük kare ile içerdeki bir büyük karede (toplam 5 büyük kare) yatay ya da düşey üçlü çizgi ile bölünmemiş küçük karelerde (her büyük karede 16; toplam 80 küçük kare) eritrosit sayımı yapılır. 11 Şekil 2.2. Thoma ve Neubauer sayma kamarası Şekil 2.3. Geliştirilmiş Neubauer sayma kamarası I- ERİTROSİT SAYIMI Şekil 2.4. Eritrosit sulandırma pipeti Şekil 2.5. Lamel kapatılmış sayma kamarasının yandan görünümü 12 Kullanılacak ara-gereçler 1- Sayma kamarası (Hemositometre) 2- Lamel 3- Eritrosit sulandırma pipeti (Şekil 2.4) 4- Eritrosit sulandırma solüsyonu 5- Lanset, alkol ve pamuk Şekil 2.6. Lamel kapatılmış sayma kamarası üstten görünümü ve kanın veriliş yeri. Deneyin Yapılışı Sayma Kamarasının Hazırlanması 1. Bu işlem için kamaranın iki yanındaki sütunlar ıslatılır. Ortadaki dikdörtgen alanların kuru kalmasına özen gösterilmelidir. Lamel sütunların üstüne gelecek şekilde konur (Şekil 2.5, Şekil 2.6). Lamel kenarlarına üstten konan başparmaklarla ileri geri hareket ettirilir. Bu işlem, hareket zorlaşıncaya kadar yinelenir. Tam bir yapışma sağlanır. Daha sonra kamara ışık mikroskobuna yerleştirilir. Kan Alma ve Sulandırma İşlemi 1. Sulandırma için eritrosit sulandırma pipet kullanacaksınız. Bu pipetin balon kısımlarında küçük kırmızı bir boncuk bulunur. Pipette 0.5, 1 ve 101 çizgileri bulunmaktadır (Şekil 2.4). 0.5 çizgisine kadar kan ve 101 çizgisine ulaşana kadar sulandırma solüsyonu çekince kan örneğini 200 kat sulandırılmış olacaksınız. Eğer 1 çizgisine kadar kan ve 101 çizgisine ulaşana kadar sulandırma solüsyonu çekerseniz kan örneğini 100 kat sulandırılmış olursunuz. Polisitemili kişilerde kan örneğini 200 kat sulandırmak uygundur. Neden? Eritrosit sulandırma çözeltilerinden Hayem çözeltisi; 5 g sodyum sülfat, 1 g sodyum klorür ve 0.5 g süblime (cıva klorür)'nin 200 ml saf suda eritilmesiyle elde edilir. Fizyolojik Serum da (% 0.9 NaCl) eritrosit sulandırma solüsyonu olarak kullanılabilir. 2. Parmak ucu alkolle silinir ve kurulanır. Hiçbir yere değdirilmeden açılmış olan lanset tek hamlede parmak ucuna batırılır ve ilk kandamlası silinir. Silme işlemi için ince iplikçiklerin parmak üzerine yapışacağı göz önüne alınarak, pamuk tercih edilmemelidir. 13 3. Parmak ucunda oluşan ilk kan damlası silinir. Pipetin ucu yeni çıkan kan damlasının içine 350 kadar bir eğimle tutularak ve hava kabarcığı oluşmamasına dikkat edilerek 0.5 ya da 1 çizgisine kadar kan çekilir. 4. Hava kabarcığı oluştuysa kan boşaltılarak pipet yıkanır ve yeni bir pipete kan çekilir. 5. Eğer çekilen kan 0.5 ya da 1 çizgisini geçerse pipetin ucu gazlı beze dokundurularak fazla kan alınır. 6.Pipetin iki ucu baş ve işaret parmakları arasında tutulup kendi ekseninde sallanarak solüsyon ile kan örneğinin haznede karışması sağlanır. 7. Pipetten bir kaç damla dışarı damlatılır. Çünkü bu damlalar pipetin balon kısmındaki kan ile karışmaz, yalnız solusyon içerirler. 8. Daha sonra karışımdan bir damla sayma kamarası ile lamel arasına dikdörtgen kısmın üzerine gelecek şekilde kenardan damlatılır (Şekil 2.6). Kapillerite nedeniyle karışım lamel ile 1 mm ’lik alanın bulunduğu kısma yayılır. Yayılımın tamamlanması için 1-2 dakika beklenir. 9. Işık mikroskobunda küçük büyütme ile sayım alanında hava kabarcığı ya da dengesiz dağılım araştırılır. Kabarcık yoksa, dağılım dengeliyse orta büyütme ile sayım işlemine geçilir. Sayım İşlemi Eritrosit sayım alanının 4 köşesindeki 4 büyük kare ve içteki büyük karelerden herhangi birinde (toplam 5 büyük, dolayısıyla 80 küçük karede) eritrositler sayılır. Bir büyük karedeki 16 küçük kare içinde bulunan eritrositler böyle sayıldıktan sonra; işlem diğer 4 büyük karede yinelenir ve 5 büyük kare (80 küçük kare) içindeki eritrosit sayısı bulunur. Hesaplama Sayma kamarasında 1 mm2'lik (0.1 mm'lük) alanda 400 küçük kare vardır. 80 küçük karenin hacmi ise 1/50 mm'tür (80x1/20x1/20x1/10). 80 küçük karede yani 1/50 mm'lük hacimde bulunan eritrosit sayısından 1 mm'teki eritrosit sayısını bulmak için 50 ile çarpılır. Ayrıca başlangıçta kullandığımız sulandırma oranı ile de sonucu çarpmamız gerekir, çünkü yaptığımız dilüsyonu (sulandırma işlemini) gidermek gerekmektedir. Böylece; 80 küçük karedeki eritrosit sayısının hacim faktörü (50) ve sulandırma faktörü (100 ya da 200) ile çarpımı sonucu 1 mm kandaki eritrosit sayısı belirlenmiş olur. Başka bir yol da; bir küçük kare başına düşen ortalama eritrosit sayısını bularak 1 mm tam kandaki eritrosit sayısının belirlenmesidir. Bu yolda 1 küçük karedeki (1/4000 mm'teki) ortalama hücre sayısı hacim faktörü (4000) ve sulandırma faktörü ile çarpılır. 14 Örnek: 80 küçük karede 400 eritrosit saymış kan örneğini eritrosit pipetinde 0.5'e kadar almış olalım. Buna göre kişinin 1mm3 kanında; 400 x 50 x 200 = 4.000.000 eritrosit var demektir. Not: Sulandırma pipetine 0.5 çizgisine kadar kan alınıp seyreltilirse sulandırma faktörü 200, 1 çizgisine kadar kan alınıp seyreltilirse faktör 100 olarak alınır. Elde ettiğiniz eritrosit sayısının normal sınırlarda olup olmadığını değerlendiriniz. Eritrosit sayısının normalin üzerinde ya da altında olması ne gibi durumları düşündürür? II- LÖKOSİT SAYIMI Lökosit sulandırma pipetlerinde içinde beyaz bir boncuk olan bir balon kısmı; ayrıca 0.5, 1 ve 11 çizgileri bulunur (Şekil 2.7). Böylece 0.5 çizgisine kadar kan, 11 çizgisine kadar sulandırma solüsyonu çekerseniz örneğinizi 20 kat sulandırılmış olursunuz. Lökosit sayımında sulandırma amacıyla % 2'lik asetik asit, % 2'lik hidroklorik asit veya Türck solüsyonu kullanılabilir. Türck solüsyonu 100 ml damıtık suya 3 ml glasiyel asetik asit ve 1 ml % 1'lik gentian moru (gentian violet ) ilave edilerek oluşturulur. Kullanılacak araç-gereçler 1- Sayma kamarası 2- Lamel 3- Lökosit sulandırma pipeti 4- Lökosit sulandırma solüsyonu 5- Lanset, alkol ve pamuk Şekil 2.7. Lökosit sulandırma pipeti Deneyin Yapılışı 1. Sayma kamarasına lamel yerleştirildikten (eritrosit sayım deneyinde olduğu gibi) sonra lökosit sulandırma pipetine önce kan sonra sulandırma solüsyonu çekilir. 15 2. Pipet iki parmak (baş ve işaret) arasında uçlarından tutularak hafifçe kendi ekseninde sallanır ve sulandırma solüsyonu ile kanın karışması sağlanır. 3. Pipet içeriğinden ilk birkaç damla atıldıktan sonra bir damla karışım 1 mm2'lik alanın bulunduğu dikdörtgen bölgeye lamel kenarından damlatılır. Kapillerite nedeniyle karışım kamara ile lamel arasına yayılır. Tam yayılım için 1 dk kadar beklemek gerekir. 4. Küçük büyütme ile incelenen sahalarda hava kabarcığı ya da dengesiz dağılım yoksa sayma işlemine başlanır. Sayım işleminde kural eritrosit sayımındaki gibidir. Ancak sayım 1mm2 'lik alanın tamamında yapılır. 5. Sayım işlemi Thoma kamarasında 1mm2'lik alanın tamamında yapılır. Sonuçta 0.1 mm3 sulandırılmış kandaki lökosit sayısı bulunur. Neubauer tipi kamaralarda ise eritrosit sayımı yapılan 1 mm2'lik alana ek olarak, 4 köşede 4 adet 1mm2'lik alan bulunur. Bu nedenle ortadaki 1mm2'lik alan yerine bu 4 alanda sayım yapılırsa 0.4 mm3 sulandırılmış kan örneğindeki lökosit sayısı bulunmuş olur. Eğer eritrosit sayımında kullanılan 1mm2'lik alandaki lökositler de sayılırsa toplam 0.5 mm3 sulandırılmış kandaki lökosit sayısı bulunur. Örnek: Lökosit sulandırma pipetine 0.5 çizgisine kadar kan alarak sulandırma yapılmış örnekte çalışılmış olsun. Thoma kamarasında 1 mm2'lik alanda (0.1mm3'te) 50 lökosit saymış olalım. 50 değerini 10 ve 20 (toplam 200) ile çarparsak tam kandaki lökosit sayısını buluruz (50 x 200 = 10000/mm3 lökosit). Bu durumda 10 ile çarpma nedeni; 0.1 mm3 değil 1 mm3 kan örneğindeki lökosit sayısını bulmak içindir. 20 ise sulandırma katsayısıdır. Deney sonrasında bulduğunuz lökosit sayısının normal sınırlarda olup olmadığını değerlendiriniz. Lökosit sayısının normalin üzerinde ya da altında olması ne gibi durumları düşündürür? 16 UYGULAMA-3 PERİFERİK YAYMA VE LÖKOSİT FORMÜLÜ Periferik yayma preparatı hazırlanmasında temel prensip, kan hücrelerinin içerdikleri pH değerlerine göre farklı boyalarla boyanarak ayırt edilmesidir. Periferik yayma preparatı, hem eritrositler hem de lökositler için önemli bilgiler edinmemizi sağlar. Trombosit sayısı hakkında da bir fikir verir. Hedefler Bilgi Periferik kan hücrelerinin tiplerini sayabilmelimelisiniz. Lökosit tiplerinin normal değerlerini, sayılarının yüksek ve düşük olduğu başlıca hastalıkları söyleyebilmelisiniz. Eritrositler için normosit, makrosit, mikrosit, anizositoz tanımlarını yapabilmelisiniz. Beceri Bu uygulama sırasında periferik yayma preparatı hazırlayabilmelisiniz. Hazırladığınız preparatı boyayabilmelisiniz. İmmersiyon objektifi kullanabilmelisiniz. Periferik yaymada gördüğünüz normal periferik kan hücrelerini ayırt edebilmelisiniz. Lökosit formülünü oluşturacak farklı lökosit hücre tiplerinin morfolojik tanımlarını yapabilmelisiniz. Farklı lökosit tiplerinin çekirdek ve sitoplazma özelliklerini ayırt edebilmelisiniz. Ayrıca normal eritrosit morfolojisini inceleyebilmelisiniz. Elde ettiğiniz lökosit formülünün normal sınırlarda olup olmadığını değerlendirebilmelisiniz. Girişimler sırasında sakin ve işlem basamaklarını bilerek çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Davranış Kapiller kan alımı sırasında etrafını ve kendini risk altına almadan çalışabilmelisiniz. Laboratuvar ortamında kan artıklarının uzaklaştırılmasında özenli davranabilmelisiniz. Laboratuvarda çevresini rahatsız etmeden çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Elde ettiği verileri düzgün tanımlayabilmeli ve çevresine aktarabilmelisiniz. Laboratuvar çalışması sırasında kan alma gibi invazif girişimlerde karşınızdaki kişiye yapacağınız işlemleri anlatabilmelisiniz. 17 Eritrositler bikonkav disk şeklinde hücrelerdir. Yaymalarda renkleri pembe olup orta kısımları daha soluk boyanmış olarak görülür. Periferik yayma bize eritrositlerin büyüklüğü (normositer, mikrositer, makrositer) ve içerdikleri hemoglobin miktarı konusunda (normokromi, hipokromi) fikir verir. Eritrositlerin aynı büyüklükte olmamaları anizositoz, aynı şekilde olmamaları poikilositoz olarak adlandırılır. Periferik yaymanın incelenmesi anemik hastaların değerlendirilmesi ve ayırıcı tanının konmasında önemli rol oynar. Lökositler sayılırken kan yayma örneği lamın üzerinde şekilde gösterildiği gibi iyice taranmalıdır (Şekil 3.1). Lökosit formülü için toplam 100 adet lökosit görüp çeşidini saptayarak, farklı çeşitlerin yüzde oranlarını belirleyeceğiz. Nötrofil, eozinofil, bazofil, lenfosit ve monosit yüzdelerini ayrı ayrı kaydedeceğiz. Şekil 3.1. Lam Üzerindeki Yaymanın İncelenmesi Lökositler nükleuslarına göre polimorfonükleer ve mononükleer diye iki gruba ayrılır. Nükleusu çok parçalı olan polimorfonükleer lökositler nötrofil, eozinofil ve bazofillerdir. Nukleusu tek parçalı olan mononükleer lökositler monosit ve lenfositlerdir. Monositin nükleusu çentikli (böbrek ya da fasulye şeklinde), lenfositin nükleusu düzgün kenarlı olup oval ya da yuvarlaktır. Ayrıca lökositler, sitoplazmalarındaki granüllere göre granülositler ve agranülositler diye ikiye ayrılır. Granüller nötrofillerde ince kum tanesi gibi, eozinofil ve bazofillerde ise daha iridir. (Şekil 3.2) Agranülositlerde yani monosit ve lenfositlerde sitoplazmada granül görülmez (Şekil 3.3). Yetişkin insanda 1mm3 kanda 4.000-10.000 (ort. 7.000) lökosit bulunur. Lökositlerin çeşitlerinin normal yüzdeleri şöyledir: Nötrofil % 62 (50-70) Eozinofil % 2 ( 1- 4 ) Bazofil % 0.4 ( 0- 1) Lenfosit % 30 (20-40) Monosit % 5 ( 2- 8) 18 Nötrofil parçalı Nötrofil Çomak Şekil 3.2. Granülositler Lenfosit Şekil 3.3. Agüronülositler Eozinofil Bazofil Monosit Kullanılacak araç - gereçler 1- Lam, lamel, petri kabı, şale ve cam baget 2- Sedir yağı 3- İmmersiyon objektifli mikroskop 4- Lanset, pamuk, alkol ve distile su 5- May-Grünwald ve Giemsa boyası Deneyin Yapılışı 1. Parmak ucu alkolle temizlenip kurutulduktan sonra ve lansetle delinir. 2. Temiz bir lamın dar kenarına yakın yüzeyi kan damlasına hafifçe değdirilir veya bir damla kan lam üzerine damlatılır. 3. İkinci bir lamın dar kenarı bu damlaya yayma yapılacak tarafta önden değdirilip 45 derece açıda tutularak kan damlası bulunduğu lamın üzerinde belli bir basınç ve hızla kaydırılarak yayılır. Böylece lam üzerinde ince bir kan tabakası yayılmış olur (Şekil 3.4). 4. Preparat oda ısısında kurumaya bırakılır. Bu sırada üzerine yabancı cisim konması önlenir. 5. Kurumuş preparat petri kabının içine cam çubuklar üzerine yerleştirilir. Üzerine birkaç damla May -Grünwald dökülür, 3 dakika bekletilir. Sonrasında boya dökülür. 19 a b c Şekil 3.4. Periferik yayma preparatının hazırlanma evreleri: a) Lamın dar kenarının damla önüne konması ve değmesi, b) Damlaya değen lamın hafif geriye doğru çekilmesi, c) Lamın damlayı yaymak için hareketi 6. Preparat distile su içinde 1 dakika tutulur. Bol distile su ile yıkanır. 7. Daha sonra preparat şalede Giemsa içinde 25 dk bekletilir. 8. Distile su ile yıkanıp oda sıcaklığında kurutulur. Preparatın gül kurusu renginde olması iyi boyandığını gösterir. Kanın yayıldığı yüzey üzerine bir damla sedir yağı damlatılıp immersiyon objektifi ile incelenir. Lökositlerin ve trombositlerin boyanmış olduğu görülür. Trombositler periferik yayma preparatında mavi mor renkli gruplar halinde görülür. 9. Lökositler mikroskop altında taranır ve sayılır. HEMOGRAM (CBC “Complete Blood Count; Tam Kan Sayımı”) WBC ( 1 mm3 kandaki White Blood Cell “Lökosit” sayısı ): 4 000-10 000 NE % (Lökosit formülündeki nötrofil yüzdesi): % 47.6-76.8 LY % (Lökosit formülündeki lenfosit yüzdesi): % 16.2 –43.0 MO % (Lökosit formülündeki monosit yüzdesi): % 0.6-9.6 EO % (Lökosit formülündeki eozinofil yüzdesi): % 0.3 - 7 BA % (Lökosit formülündeki bazofil yüzdesi): % 0.3 - 2 NE# 1 mm3 kandaki nötrofil sayısı. 1950-8400 LY# 1 mm3 kandaki lenfosit sayısı. 660-4600 MO# 1 mm3 kandaki monosit sayısı. 24-960 EO# 1 mm3 kandaki eozinofil sayısı. 12-760 BA# 1 mm3 kandaki bazofil sayısı. 12-200 RBC: (1 mm3 kandaki eritrosit “Red Blood Cell” sayısı): 3 600 000-5 400 000 HGB: (1 Desilitre kandaki hemoglobin miktarı): 11.5-17.9 g HCT: (Hematokrit ): %35-54 MCV: ( Mean Corpusculer Volum “Ortalama eritrosit hacmi”):84-99 fl MCH: (Mean Corpusculer Hemoglobin “Ortalama hemoglobin”). 26-32 pg MCHC: (Mean Corpusculer Hemoglobin Consantration “Ortalama eritrosit hemoglobin konsantrasyonu”): %30-36 NRBC %: ( Nucleated Red Blood Cell ) – Çekirdekli kırmızı kan hücrelerinin yüzdesidir. Normal koşullarda periferik kanda çekirdekli eritrosit nadiren görülür. Bazı hastalıklarda ve eritropoietin düzeyinin yüksek olduğu durumlarda periferik kanda çekirdekli eritrositler görülür. RDW (Red Blood Cell Volume Distribution Width “Eritrosit volüm dağılım genişliği”): <14 Bu değerin büyüklüğü anizositoz yani değişik büyüklüklerde eritrositlerin sayısının normalden fazla olması anlamına gelir. PLT (1 mm3 kandaki trombosit “Platelet” sayısı): 150 000-450 000 PCT (Platelet Hematocrit): MPV (Mean Platelet Volume “Ortlama trombosit volümü”) 9.1÷12.3 fL PDW (Platelet volume distribution width “Trombosit volüm dağılım genişliği ) 10÷16 fL H: Yüksek L: Düşük 20 UYGULAMA- 4 KAN GRUPLARININ, KANAMA VE PIHTILAŞMA ZAMANININ SAPTANMASI Hedefler Bilgi Bu uygulama sırasında aglütinin (antikor) ve aglütinojen (antijen) kavramlarını tanımlayabilmeli, A, B, AB ve O grubu kanda bulunan aglütinojen ve aglütininleri sayabilmelisiniz. ABO kan uyuşmazlığını tanımlayabilmelisiniz. Kan uyuşmazlığına bağlı tranfüzyon reaksiyonlarının oluşumunu (kan grupları açısından) tanımlayabilmelisiniz. Rh uyuşmazlığını tanımlayabilmelisiniz. Eritrobilastosis fetalis olayını tanımlayabilmeli ve bu olaya bağlı gelişebilecek klinik tabloyu anlatabilmelisiniz. Hemostaz olayını tanımlayabilmelisiniz. Hemostazın incelenmesinde kanama zamanı ve pıhtılaşma zamanı testlerinin rolünü açıklayabilmelisiniz. Kanama zamanının normal süresini, bu süreyi azaltan ya da artıran faktörleri sayabilmelisiniz. Bu uygulama farklı yöntemlere göre belirlenen pıhtılaşma zamanı değerlerinin normal sürelerini tanımlayabilmelisiniz. Pıhtılaşma zamanının normal süresini, bu süreyi azaltan ya da artıran faktörleri sayabilmelisiniz. Koagülasyon mekanizmasında fibrin oluşum sürecini, intrensek ve ekstrensek yolu ve ortak yolu tanımlayabilmelisiniz. Kapiller direncin hemostazdaki yeri ve önemini anlatabilmeli, peteşi ve pıhtı retraksiyonunu tanımlayabilmelisiniz. Beceri Anti-A, Anti-B ve Anti-D test serumu kullanarak farklı kan gruplarındaki aglütinasyon reaksiyonlarını incelemelisiniz. Bu aglütinasyon sırasında olabilecek deneysel hataları sayabilmelisiniz. Aglütinasyonu mikroskop kullanarak da görmelisiniz. Kanama zamanının belirlenmesinde kullanılan Duck ve Ivy yöntemleri arasındaki farkları anlatabilmeli, farklılıklara bağlı olarak deneysel yöntem seçimi yapabilmelisiniz. Pıhtılaşma zamanının belirlenmesinde deneysel yöntem kullanarak fibrin oluşumunu görmeli, defibrine kan elde edebilmelisiniz. Davranış Kapiller kan alımı sırasında etrafını ve kendini risk altına almadan çalışabilmeli ve laboratuvarda, kan artıklarının uzaklaştırılmasında özenli davranabilmelisiniz. Laboratuvarda ortak çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Laboratuvarda incelediğiniz verileri kullanarak, klinik bakış açısı geliştirebilmelisiniz. Laboratuvar çalışmalarındaki deneysel hataları görebilmeli ve en aza indirmeye çalışabilmelisiniz. 21 I- KAN GRUPLARININ SAPTANMASI a) ABO Sistemine Göre Kan Grubu Tayini Kan grubunu saptamak için aşağıdaki husular önem taşır. Aglutinasyon olabilmesi için eritrosit zarında aglutinojen (A ya da B) ile test serumundauygun antikor ( anti-A ya da anti-B) olmalıdır. Eritrosit zarında A aglutinojeni varsa ve test serumu anti-A ise aglutinasyon olur. Buna göre; A kan grubu: Eritrositlerde A aglutinojeni bulunduğu için anti-A ile aglutine olur. B kan grubu: Eritrositlerde B aglutinojeni bulunduğu için anti-B ile aglutine olur. AB kan grubu: Eritrositlerde her iki aglutinojen bulunduğu için anti-A ve antiB serumla aglutine olur. O kan grubu: Eritrositlerde aglutinojen (A ve B olarak) olmadığı için anti-A ve B serumla aglutine olmaz. Bir kişinin plazmasındaki aglutinin ile eritrosit zarındaki aglutinojen, agutinasyona neden olmayacak şekilde bulunmaktadır. Örneğin, B kan grubu bir kişinin eritrosit zarında B aglutinojeni vardır; A aglutinojeni yoktur. Ancak bu kişinin plazmasında anti-A aglutinin vardır ve bu nedenle eritrositlerdeki B aglutinojeni ile plazmadaki anti-A aglutinini aglütinasyona neden olmamaktadır (Tablo 4.1). Tablo 5.1. A, B, AB ve O Grubu kanda bulunan aglütünojen ve aglütininler ve anti serumlarla reaksiyon Kan grubu Eritrosit Plazma Aglütinini Anti Serumla Reaksiyon Aglütinojeni A B AB O A B A ve B - Anti-B Anti-A Anti-A ve Anti-B Anti-A + + - Anti-B + + - 22 Kullanılacak araç - gereçler 1- Lanset, lam, pamuk ve alkol 2- Cam kalemi 3- Anti-A ve anti -B test serumu Anti-A test serumu Anti-B test serumu Şekil 4.1. Test serumları ve kanın lam üzerine damlatılması Deneyin Yapılışı 1. Test serumlarından birer damla lam üzerine damlatılır (Şekil 4.1). 2. Parmak ucu alkolle temizlenip kurulandıktan sonra delinir. Parmak ucunda oluşan kan damlası, serumların yakınına gelecek şekilde ancak serumlara değdirilmeden lamla temas ettirilir. İkinci bir lamın farklı köşeleriyle kan damlaları ile Anti-A ve anti-B test serumlarının karışması sağlanır. 3. Lamın iki ucu baş ve işaret parmakları ile tutulur ve hafifçe bir taraftan diğer tarafa doğru, damlalar birbirine karışmayacak şekilde, sallanır. Lam beyaz bir yüzey üzerine bırakılıp, eritrositlerin aglütine (kümeleşme) olup olmadığına bakılır. b) Rh Faktörünün Saptanması Kullanılacak araç - gereçler Anti-Rh test serumu 1- Lam, lanset, alkol ve pamuk 2- Anti-Rh antikoru (anti-D) içeren test serumu 3- Alkol lambası ve mikroskop Şekil 4.2. Anti Rh Antikoru içeren test serumu ve kanın lam üzerine damlatılması. 23 Deneyin Yapılışı 1. Hafifçe ısıtılmış bir lamın üzerine test serumundan bir damla konur (Şekil 4.2). 2. Parmak ucu alkolle temizlenip delindikten sonra başka bir lamın köşesi ile çıkan kandan bir damla alınarak test serumuna konur. Test serumu aglutinini ile eritrosit zarındaki aglutinojen aglutinasyon için uygun ise lamın hafifçe sallanması ya da 37 C olacak şekilde lamın ısıtılması aglutinasyon olayını hızlandırır. Beyaz bir yüzeyin üzerine konarak aglutinasyon olup olmadığına bakılır. Eğer aglutinasyon olmuşsa kan Rh (+), olmamışsa Rh (-) dir (Tablo 4.2). DİKKAT! Eritrositlerin kümeleşmesi bazı kişilerde zayıf olabilir ve daha yavaş gerçekleşebilir. Bu nedenle doğru karar için dikkatli olmak ve 5-8 dakika kadar beklemek gerekir. Kümeleşme makroskobik olarak ayırt edilemiyorsa mikroskop altında incelenir. Tablo 4.2. Rh (+) ve Rh (–) kan grubunda D aglütünojeni ve aglütini ve anti serumlarla reaksiyon Kan grubu Eritrosit Aglütinojeni Plazma Aglütinini Anti D Serumla Reaksiyon Rh (+) D (Rh) + Rh (-) - II- KANAMA ZAMANININ SAPTANMASI Kan kaybının önlenmesi, kanamanın durdurulması sürecine hemostaz denir. Hemostaz sürecinde damar düz kaslarında kasılma, trombosit adezyon ve agregasyonu sonucu trombosit tıkacı oluşumu ve pıhtılaşma olayları gerçekleşir. Pıhtılaşma (koagülasyon); sonucunda fibrinojen fibrine dönüşür. Hemostazla ilgili testlerden biri de kanama zamanı ölçümüdür. Kanama zamanı trombosit sayısının azlığı, trombosit fonksiyon bozukluğu, damar fonksiyon bozuklukları ya da çeşitli pıhtılaşma faktörlerinin eksikliğine bağlı olarak uzayabilir. Kanama zamanı ölçümü ile sağlıklı bir sonuç alabilmek için iğne büyüklüğü, yapılan kesinin büyüklüğü, ölçüm için kesi yapılacak vücut bölgesi gibi bazı ayrıntılara dikkat etmek gerekir. Kanama zamanı genellikle Duke veya Ivy yöntemlerinden biri ile ölçülür. Kullanılacak araç - gereçler 1- Lanset, pamuk ve alkol 2- Fitre kağıdı, tansiyon aleti 3-Kronometre ya da saat Deneyin Yapılışı a) Duck Yöntemi 1. Parmak ucu alkolle temizlenir ve kurutulur. 2. Lansetle delindikten sonra kronometre çalıştırılır. Hiç basınç yapılmadan her 15 saniyede bir filtre kağıdı kana dokundurulur. 24 3. Kanamanın durduğu, yani filtre kağıdında kan lekesinin bulunmadığı an, kanama zamanının sonu olarak kabul edilir. Bu yöntemle insanda normal kanama zamanı 1-3 dakikadır. b) Ivy Yöntemi 1. Kişinin koluna tansiyon aletinin (sfigmomanometre) manşeti sarılır. 2. Manşete 40 mmHg basınç uygulanır. 3. Lanset ile ön kol herhangi bir yerden delinir. 4. Çıkan kan filtre kağıdı ile 15 saniyede bir alınır. 5. Kanamanın durduğu an (filtre kağıdında kan lekesinin olmadığı an) ile koldaki yüzeyin delindiği an arasındaki süre kanama zamanını verir. Bu yöntemle insanda normal kanama zamanı 3-6 dakikadır. III- PIHTILAŞMA ZAMANININ SAPTANMASI Kanda intrensek ve ekstrensek yolu oluşturan pıhtılaşma faktörlerinin rol oynadığı bir dizi reaksiyon sonucunda protrombin trombine dönüşür. Oluşan trombin ise fibrinojenin fibrine dönüştürür. Böylece pıhtı oluşur. Pıhtılaşma zamanı bize intrensek yol hakkında bilgi verir. Pıhtılaşma zamanının incelenmesi amacıyla aşağıda iki farklı yöntem göreceksiniz. Kapiller Tüp Yöntemi Kullanılacak araç - gereçler 1- Lanset, alkol ve pamuk 2- İnce kapiller pipet (heparinsiz) 3- Kronometre ya da saat Deneyin Yapılışı 1. Alkol ile temizlenmiş parmak ucu steril lanset ile delinir. İlk çıkan kan damlası kuru pamuk ile silinir. 2. Daha sonra hiç bir basınç uygulanmadan yaradan sızan kan kapiller pipete çekilir. Pipette kan yükselmesi durunca saate bakılır. 3. Bundan sonra her 1/2 dakikada (veya 1 dk'da) kapiller tüpün ucu darbesiz kırılır ve pıhtılaşma olup olmadığına bakılır. 4. Kırılan uçta fibrin iplikçiklerinin belirlenmesi pıhtılaşmanın başlangıcı olarak alınır. Kanın pipete alınması ile fibrin iplikçiklerinin belirmesi arasında geçen zaman pıhtılaşma süresi olarak kabul edilir. İnsanda normal süresi 3-7 dakikadır. 25 b) Lee-White Yöntemi Bu yöntemde venadan alınan 2 ml kanı, 8 mm çapındaki 2 ayrı tüpe (Wasserman tüpleri) koyacağız ve pıhtılaşma süresini belirleyeceğiz. Kullanılacak araç - gereçler 1- Enjektör, alkol ve pamuk 2- Wasserman tüpleri (8 mm çapında) 3- Su banyosu ve stativ (tüp taşıyıcısı) 4- Kronometre ya da saat Deneyin Yapılışı 1. Enjektöre venöz kanın çekildiği anda kronometreye basılır ve zaman takibine başlanmış olur. 2. Deney için alınan 2 ml kan enjektörün ucundaki iğne kısmı çıkarılıp her bir tüpte 1 ml olacak şekilde Wasserman tüplerine konur. 3. Tüpler 37 C'lik su banyosunda stative yerleştirilir. 4. Tüplerden biri kontrol tüpü olarak kullanılır ve test tüpünde pıhtılaşma oluşana kadar eğdirilmez. Test tüpü 30 saniyelik zaman aralıklarında eğdirilerek kanın pıhtılaşıp pıhtılaşmadığı kontrol edilir. 5. Tüp eğdirildiğinde kanın eğim yönüne akmaması pıhtılaştığını gösterir ve bu andaki zaman ile başlangıçtaki zaman arasındaki fark bu tüp için pıhtılaşma süresidir. 6. Test tüpünde pıhtılaşma başladıktan sonra, 2.tüp aynı işlemle kontrol edilir. Bu tüpte saptanan pıhtılaşma süresi geçerlidir. Bu yöntemle kanın pıhtılaşma süresi 6-10 dakikadır. IV- PIHTI BÜZÜŞMESİ (RETRAKSİYONU) Lee-White yöntemi ile pıhtılaşma zamanı bitiminde tüplerde pıhtılaşmış kan kitlesi bulunmaktadır. Lee-White yönteminde pıhtılaşma zamanı bitiminde tüpler 37 C'deki suda bırakılır ve pıhtı büzüşmesi (retraksiyonu) 1, 2, 4 ve 24. saatlerde incelenir. Pıhtı 2-4 saatte büzüşmüşse pıhtı retraksiyonu normal, 4-24 saatte büzüşmüşse pıhtı retraksiyonu yetersiz, 24 saat sonunda halen büzüşme yoksa pıhtı retraksiyonu yok diye değerlendirilir. Pıhtı retraksiyonu sırasında pıhtı arasındaki serum ayrılır. Pıhtı retraksiyonu esasen trombosit sayısına bağlıdır. Trombosit sayısı 100.000/mm3'ten az ise büzüşme yetersiz olur. Ayrıca trombosit fonksiyon bozukluğunda, plazma fibrinojen konsantrasyonu çok yüksek olduğunda, eritrosit sayısı çok fazla olduğunda (polisitemi) pıhtı retraksiyonu azalır. Polisitemide ve fibrinoliz artması durumunda tüpün dibinde eritrositler toplanır, bu olaya fall-out (dibe düşme) denir. Anemide ise pıhtı retraksiyonu kuvvetli olur. 26 V. KANDAN FİBRİN VE DEFİBRİNE KAN ELDE EDİLMESİ Kullanılacak araç-gereçler 1. Alkol, pamuk, enjektör 2. Porselen kap ve süpürge telleri 3. Beher ve cam boncuklar Deneyin Yapılışı 1. Venadan alınan kan porselen kaba ve içinde cam boncuklar bulunan behere konur. 2. Porselen kaptaki kan devamlı süpürge telleriyle karıştırılır, beherdeki kan cam boncuklar hareket edecek şekilde çalkalanır. Oluşan fibrin lifcikleri tellerin veya boncukların üzerinde toplanır. 3. Karıştırma veya çalkalama esnasında hemolize olan eritrositlerden açığa çıkan hemoglobin fibrin lifciklerinin yüzeyine tutunduğu için lifcikler kırmızı görünür. 4. Fibrin lifcikleri akar su altında yıkanınca hemoglobin lifciklerin yüzeyinden temizlendiği için fibrin lifcikleri önce sarımtrak, sonra da beyazımsı bir renge dönüşür. Kandan fibrin ayrıldıktan sonra geride kalan kana defibrine kan denir. Defibrine kan hiçbir zaman pıhtılaşmaz. Defibrine kan santrifüje edilirse yuvarlar dibe çöker ve üstte serum toplanır. . 27 UYGULAMA-5 SOLUNUM FONKSİYON TESTLERİ Solunum fonksiyon testleri solunum sistemi hastalıklarının saptanabilmesi ve sınıflandırılabilmesi için statik ve dinamik akciğer volümlerinin ölçülmesinde kullanılan testlerdir. Gerek statik akciğer hacimleri ölçümü gerekse dinamik fonksiyon testlerinde kullanılan cihaza spirometre, tekniğe spirometri, elde edilen eğriye de spirogram adı verilmektedir. Hedefler Bilgi Bu uygulama sırasında spirometreyi tanımlayabilmeli ve çeşitlerini söyleyebilmelisiniz. Spirometri endikasyonlarını sayabilmelisiniz. Statik akciğer hacim ve kapasitelerinin tanımını yapabilmelisiniz. Zorlu vital kapasite manevrasını tanımlayabilmelisiniz. ZEV1 (FEV1), FEV1 /FVC oranı, ortalama zorlu ekspiratuvar akım ve PEF (zirve akım hızı) tanımlarını yapabilmelisiniz. Maksimal istekli solunum manevrasını tanımlayabilmelisiniz. Akım-volüm ilişkisini söyleyebilmelisiniz. Gaz Dilüsyon, Vücut Pletismografisi ve CO Diffüzyon kapasitesi yöntemleri hakkında bilgi sahibi olmalısınız. Beceri Test öncesi deneği dinlendirmeli, test sırasında oturur ve dik durumda olmasını sağlamalısınız. Yapılan manevranın kabul edilebilir olabilmesi için inspiratuvar efor sonunda total akciğer kapasitesine, ekspirasyon sonunda ise rezidüel volüme kadar ulaşılmasını sağlayabilmelisiniz. Girişimler sırasında sakin ve işlem basamaklarını bilerek çalışma becerisi gösterebilmelisiniz. Davranış Test yapılacak kişiye işlem hakkında bilgi verme alışkanlığı geliştirmelisiniz. Bir hastada kullandığı ağızlığı başka bir hastada kullanmamalısınız. Ölçüm sırasında burun kıskacı kullanmalısınız. 28 SPİROMETRELER I- Volume duyarlı spirometreler Çıkarılan volümü toplayan silindir sistemlerinden oluşur ve ilk olarak 1850 yılında Hutchinson tarafından kullanılmıştır. Sulu veya kuru sistem ile çalışan tipleri vardır. Sulu spirometreler en yaygın kullanılanlar olup, iç içe geçmiş üç silindirden oluşur. İki silindir arasında yastıkçık görevi yapan ve havanın dışarı çıkmasını-içeri girmesini engelleyen su vardır. Üçüncü silindir ise "çan" adını alır, denek cihaza bağlandıktan sonra aşağı-yukarı hareket ederek volümü kendine bağlı bir kalem aracılığı ile zaman işaretli kağıt üzerine yazdırır. Sistem bir bilgisayara bağlanarak da kullanılabilir. Kuru sistem ile çalışan spirometrelere örnek olarak körük hareketlerini mekanik veya kronik olarak kimografa kaydeden körüklü spirometreler ve silindir içinde plastik piston sistemi ile çalışan spirometreler verilebilir. En yaygın olarak sulu spirometreler kullanılmaktadır. (Şekil 5.1). Şekil 5.1. Volüme duyarlı spirometre (Sulu spirometre) II- Akıma duyarlı spirometreler (pnomotakograf) Direkt olarak akımı ölçerler. Volüm ise zaman ile akımın çarpılması sonucu elde edilir. Akıma parelel yerleştirilmiş olan sabit dirence sahip kapiller tüpler ve tüplerin iki ucundaki basınç farkını ölçebilen basınç transdüserlerinden oluşur (Şekil 5.2). 29 Şekil 5.2. Akıma duyarlı spirometre ve Akıma duyarlı transdüser AKIM = BASIÇ / DİRENÇ formülü ile hesaplanır. Spirometri Endikasyonları 1- Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) yönünden yüksek risk altındaki sigara içicileri klinik belirtiler ortaya çıkmadan önce saptamak 2- Obstrüktif ve restriktif akciğer hastalıklarının erken tanısında 3- Birçok akciğer hastalığında özellikle astmatik olgularda tedavinin takip ve değerlendirilmesinde kullanılır 4- Cerrahi girişim öncesi değerlendirme 5- Solunum sistemi için tehlikeli olduğu bilinen iş kollarında çalışan işçilerin periyodik izlenmesi ve maluliyet değerlendirmesi 1. Statik Akciğer Hacim ve Kapasiteleri Statik akciğer hacimleri; akciğerlere giren ve akciğerlerden çıkan hava hacimlerini göstermektedir (Şekil 5.3). Akciğer kapasiteleri akciğer hacimlerinden hesaplanır. Bu hacimleri ölçerken zaman kavramı hesaba katılmaz. Statik akciğer hacimleri kişinin yaşından, cinsiyetinden, vücut boyutundan, ırksal faktörlerden, vs etkilenir. Vital kapasite ve bileşenlerini ölçmek için kişi test öncesi 15 dakika dinlendirilmeli, yapılacak manevralar anlatılmalı, test sırasında oturur ve dik durumda olmalıdır. Sonra burun kıskacı uygulanır. Spirometre borusunun ağız parçası ağza iyice uyacak biçimde uygulanır. Normal bir biçimde (kendisini zorlamadan, doğal solumayı andırır tarzda) soluk alıp vermesi söylenir. Birkaç normal solumadan sonra deneğe bütün gücüyle derin bir soluk alması, bunu yaptıktan sonra da gene bütün gücüyle derin bir soluk vermesi söylenir (dikkat: bu manevralar sırasında, çabuk direktifi verilmemeli, denek soluma hızını kendisi tayin etmelidir. Çünkü statik akciğer hacimlerinin ölçülmesinde, zaman kavramı rol oynamaz). 30 Şekil 5.3. Akciğer hacim ve kapasiteleri A. Akciğer Hacimleri 1. Soluk Hacmi (Tidal Volüm ‘VT’): İstirahat durumunda normal bir inspirasyonla alınan veya normal ekspirasyonla çıkarılan hava hacmidir, değeri 500 ml’dir. 2. İnspirasyon Yedek Hacmi (İRV): Normal soluk hacmi ile yapılan inspirasyondan sonra, maksimal bir inspirasyonla alınabilen hava hacmidir, normal değeri 3000 ml’dir. 3. Ekspirasyon Yedek Hacmi (ERV): Normal soluk hacmi ile yapılan ekspirasyondan sonra, maksimal bir ekspirasyon ile çıkarılabilen hava hacmidir, normal değeri 1100 ml’dir. 4. Tortu Hacim (Rezidüel Volüm ‘RV’): Maksimal ekspirasyondan sonra bile akciğerlerde kalan veya akciğerlerden çıkarılamayan hava hacmidir, değeri 1200 ml’dir. Bu hacim spirometre ile direkt ölçülemediği için, bu hacmi içinde bulunduran Fonksiyonel Rezidüel Kapasite ve Total Akciğer Kapasitesi de ölçülemez. Rezidüel volümü ölçmek için helyum dilüsyon metodu kullanılır. B. Akciğer Kapasiteleri: İki veya daha fazla hacmin toplamıyla oluşurlar. 1. İnspirasyon Kapasitesi (İC): Normal bir ekspirasyondan sonra, maksimal bir inspirasyon ile alınabilen hava hacmi olup, soluk hacmi ile inspirasyon yedek hacminin toplamına eşittir. Değeri 3500 ml’dir. 2. Fonksiyonel Rezidüel Kapasite (FRC): Normal bir ekspirasyondan sonra akciğerlerde kalan hava hacmi olup, ekspirasyon yedek hacmi ile tortu hacmin toplamına eşittir. Değeri 2300 ml’dir. Bu kapasite spirometre ile direkt ölçülemediği için, bu kapasiteyi ölçmek için helyum dilüsyon metodu kullanılır. 3. Vital Kapasite (VC): Maksimal bir inspirasyon sonunda, maksimal bir ekspirasyonla akciğerlerden çıkarılan hava hcmi olup, inspirasyon yedek hacmi, soluk hacmi ve ekspirasyon yedek hacminin toplamına eşittir. Değeri 4600 ml’dir. 31 4. Total Akciğer Kapasitesi (TLC): Maksimal bir inspirasyondan sonra akciğerlerde bulunan hava hacmi olup; inspirasyon yedek hacmi, soluk hacmi, ekspirasyon yedek hacmi ve tortu hacmin toplamına eşittir. Değeri 5800 ml’dir. 2. Dinamik Fonksiyon Testleri Akciğer hacimlerinin akciğerlere hangi hızda girip çıktıklarını (akım hızını) gösteriler. Bu testlerde zaman kavramını göz önünde bulundurmak gerekir. Dinamik fonksiyon testlerini ölçerken, denek gene rahat bir biçimde oturur, burun kıskacı, spirometrenin ağız parçası uygulanır ve rahatça soluması söylenir. Deneğe bütün gücüyle derin bir inspirasyon yapması ve sonra zorlu (yani hem bütün gücüyle hem de ne kadar çabuk yapma olasılığı varsa) bir ekspirasyon yapması söylenir. Y eksenine volüm, X eksenine de zaman yazdırılarak elde edilen grafiğe zorlu vital kapasite (FVC) eğrisi denir. Bu eğrinin incelenmesi ile manevranın başladığı andan sonraki herhangi bir zaman birimine kadar çıkarılan volümler ve eğrinin her hangi bir noktasındaki akım hızları hesaplanabilir. (Şekil 5.4). Zorlu vital kapasite eğrisinden elde edilebilen ve en sık kullanılan parametreler 1) ZEV1 (FEV1): Zorlu ekspirasyonun 1. saniyesinde çıkarılan hava hacmidir. FEV, 2 veya 3 saniyede de ölçülebilir, fakat en fazla bilgiyi 1. saniyede ölçülen değer sağlar. 2) FEV1 /FVC oranı: FEV1’in FVC’ye yüzde oranı normalde yaklaşık % 80’dir. Oranın düşüklüğü hava yolu darlığını gösterir ve kişide obstrüktif akciğer hastalığı düşünülür. FEV1/FVC oranı, ekseriya bronkodilatör ilaç etkisinin değerlendirilmesinde de yararlı olur. Eğer reverzibl bir hava yolu obstrüksiyonundan şüphe ediliyorsa, bronkodilatör bir ilacın verilmesinden önce ve sonra test uygulanır. Bronkospazmı olan bir hastada inhalasyondan sonra genellikle FEV1 hem de FVC yükselir. 3) Ortalama zorlu ekspiratuvar akım: Ekspiratuvar eğri üzerindeki farklı iki nokta arasında kalan akımın ölçülmesi havayolu darlıklarının gösterilmesi için kullanılır. Özellikle (zorlu ekspirasyon akımının) % 25-75 küçük havayollarının durumunu göstermede ve bronkodilatatöre cevabın saptanmasında kullanılır. Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda genellikle FEF25-75 ile FEV1 arasında yakın bir korelasyon vardır. Diğerleri ise FEF % 75-85 ve FEF % 50’dir. 4) PEF (zirve akım hızı): Zorlu ekspiryum manevrasının erken fazında ekspiratuvar akım efora bağlı geçici bir zirve meydana getirir. Büyük havayolları hakkında bilgi verir. 32 Şekil 5.4. Zorlu ekspiratuar vital kapasite eğrileri. 5. Maksimal istekli solunum (MVV): Bir dakika süresince olgunun istemli efor ile çıkardığı maksimal volümü gösterir. Havayolu daralması olan olgularda azalır. Subjektif dispne şikayetinin irdelenmesi egzersiz toleransı ve preoperatif değerlendirme için yapılır. AKIM - VOLÜM İLİŞKİSİ Maksimal efor ile yapılan bir inspirasyon ve ekspirasyon manevrası sırasında akım hızının Y eksenine ve volümün X eksenine yazdırılmasıyla elde edilen akım-volüm ilişkisi, akım-volüm eğrisiyle gösterilir (Şekil 5.5). Spirometrik değerler akım-volüm eğrisinden bulunabilir. Elde edilen akım-volüm eğrisi inspiratuvar ve ekspiratuvar iki halkadan oluşmakta ve her iki halkanın da karakteristik görünümü vardır. Ekspirasyon ve inspirasyon halkaları birbirinin simetriği olup; ekspirasyon halkasında eğri dik şekilde yükselir ve zirve akım hızı değerine ulaştıktan sonra volümle orantılı olarak lineer iniş gösterir. Eğrinin zirve akım hızına ulaştıktan sonra rezidüel volüme ulaşana kadar inen kolu efordan bağımsız ve akciğer mekanik kuvvetlerinden etkilenen bölümdür. Halkanın inspirasyon bölümü tamamen efora bağımlıdır. İnspirasyon total akciğer kapasitesine ulaşıldığında sona erer. Büyük santral (üst ) havayolu darlıklarını göstermede duyarlıdır. 33 Akım-Volüm Eğrisinde; maksimum akım (Vmax), vital kapasitenin %50’si (Vmax%50) veya %75’i (Vmax%75)’inde ölçülür. Akım ekspirasyonun ne kadar sonuna doğru ölçülürse, ölçüm o nisbetle ufak havayollarının direncini yansıtır. Bazı araştırmalar, FEV1 veya FEF%25-75 gibi diğer endeksleri normal olsa bile Vmax%75’nin anormal olduğunu göstermişlerdir. Şekil 5.5. Akım-Volüm eğrisi STATİK AKCİĞER VOLÜMLERİ Rezidüel volüm (RV), basit spirometre ile ölçülemez. Fonksiyonel rezidüel kapasite ve total akciğer kapasitesinin de ölçülmesi için özel yöntem gerekir. Bu ölçümler başlıca iki yöntemle yapılmaktadır; gaz dilüsyonu ve vücut pletismografisi 1- Gaz Dilüsyonu Konsantrasyonu ve hacmi bilinen bir gaz, volümü bilinmeyen kapalı bir ortama girdiğinde bu ortamın volümü, gazın ortamdaki yeni konsantrasyonu (dilüsyon oranı) ölçülerek hesaplanabilir. Cb x Vb = Cs x Vs Burada b: başlangıç s: sonra C: konsantrasyon Cb ve Vb gazın başlangıçtaki konsantrasyonu ve volümü; Cs ve Vs ise yeni durumdaki konsantrasyonu ve volümü anlamına gelmektedir. Kullanılan gazın verildiği ortamdaki (akciğerlerde) başka bir madde ile tepkimeye girmemesi akciğerlerden başka bir ortama (kana) geçmemesi gerekmektedir. Bu özellikleri nedeniyle, ölçümlerde helyum ve azot gazları kullanılmaktadır. Gaz dilüsyonu prensibine göre; kapalı devre helyum multipl nefes yöntemi ve açık devre azot multipl nefes yöntemi kullanılarak FRC belirlenir. 34 I- Kapalı Devre Helyum Mültipl Nefes Yöntemi Spirometre konsantrasyonu bilinen helyum - hava karışımı ile doldurulur. Olgu spirometre ile kapalı devre oluşturarak gaz karışımını solur. Helyum akciğerlere homojen olarak dağıldığında solunum yolları ve spirometredeki gaz karışımları konsantrasyonu dengeli duruma gelir. Yukarıdaki formülün uygulanmasıyla; Vsp x Cb = (Vsp + Vak) x Cs olmaktadır. Vak= (Cb –Cs) Vsp olur. Cs Vsp = spirometredeki gaz volümü Vak = akciğerlerdeki gaz volümü Vak fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) olup, rezidüel volüm (RV) ile ekspirasyon yedek volü-münün (ERV ) toplamına eşittir. ERV, VC manevrası sırasında spirometre ile ölçülebilen statik değer olup önceden bilindiği için FRC - ERV = RV olacaktır. Ayrıca bu test sırasında yaptırabilecek olan VC manevrası ile de ERV saptanabilir. II- Açık Devre Azot Mutipl Nefes Yöntemi Mültipl nefes yöntemi kullanılarak FRC ve tek nefes yöntemini kullanarak da küçük hava yolu disfonksiyonu ve ventilasyonun dağılımındaki heterojenite hakkında bilgi edinilebilir. AKCİĞER CO DİFÜZYON KAPASİTESİ (DLCO) Akciğer solunum membranından (alveolar difüzyon membranı) gazların kana geçişi hakkında bilgi verir. Restriktif tipteki akciğer hastalıklarından bazılarında alveolar difüzyon membranı harabiyeti olursa gaz geçişi (difüzyonu) azalır. Hacmi ve konsantrasyonu belli CO-hava karışım gazı tek solukta VC’nin %90’ ına kadar inspire ettirilerek soluk 10 sn tutturulur, sonra ekspirasyon yaptırılır. Ekspirasyon havasındaki CO konsantrasyonundaki azalma hesaplanarak difüzyon kapasitesi hesaplanır. 35 UYGULAMA-6 KALP KASININ FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERİNİN KURBAĞA KALBİNDE İNCELENMESİ Hedefler Bilgi Bu uygulamalar sırasında kurbağa kalbinin anatomik yapısını ve işleyişini tanımlayabilmelisiniz. İn situ (yerinde) kalp preparatının nasıl hazırlandığını tanımlayabilmelisiniz. İzotonik çözelti kavramını tanımlayabilmelisiniz. Soğukkanlı canlılarda yapılan kalp deneylerinde kullanılan izotonik çözeltilerin içeriğini açıklayabilmelisiniz. İn situ kalp preparatı kullanılarak uygulanan süspansiyon yöntemini açıklayabilmelisiniz. Isı değişikliğinin kalp işlevi üzerine etkisini, ısı paralizisi ve ısı katılığı kavramlarını tanımlayabilmelisiniz. Çeşitli iyonların kalp aktivitesine etkisini tanımlayabilmelisiniz. Kalbin hep-hiç yasasını, refrakter dönem, ekstrasistol ve kompansatör dinlenme dönemi oluşumunu açıklayabilmelisiniz. Tıpta deney hayvanı kullanımı konusunda bilgi sahibi olmalısınız. Beceri Laboratuvarda kurbağa kullanılarak yapılan bir deneysel çalışmayı izleyerek laboratuvar sonuçlarını rapor verilerini gözlemleyebilmelisiniz. Deneyler sırasındaki gözlemlerinizi bir veri raporu haline getirebilmelisiniz. Hayvan deneylerinde laboratuvarda uygulanan kurallara uyabimelisiniz. Davranış Tıpta deney hayvanı kullanımı konusunda elde ettiğiniz bilgiler doğrultusunda bakış açısı geliştirebilmelisiniz. 36 YAPILACAK DENEYLER 1- Normal kardiogram 2- Isı değişikliğinin kalbin otomatik faliyetine etkisi 3- Ringer deneyi 4- Stannius deneyleri 5- Kalpte hep veya hiç yasası 6-Refrakter devir, ekstrasistol ve kompansatör dinlenme devri Gerekli preparat, cihaz ve çözeltiler 1- İn situ kalp preparatı 2- Kimograf, yazdırıcı manivela, kurbağa plağı, stativ, serfin, iplik 3- Damlalık, termod, sıcak-soğuk su 4- Ringer çözeltisi, % 0.65 NaCl, % 1 KCl çözeltisi, % 0.02 CaCl çözeltisi 5- Stimülatör, elektrot, tel, pens, makas KURBAĞANIN FELÇ EDİLMESİ: Kurbağa ön ekstremiteleri içerde olacak şekilde gazlı beze sarılıp tutulur. Makasın sivri ucu ağızına sokulur ve üst çene timpan zarı arkasından kesilir. Omuiliği sivri bir cisimle haraplanır. Refleks faaliyet ortadan kalkar ve hayvan felç olur. Omurilik haraplanırken, mekanik uyarma nedeniyle omurilikten sinir alan tüm kaslar şiddetle kasılır. KURBAĞADA İN SİTU KALP PREPARATI: Kurbağa felç edildikten sonra, sırt üstü lastik plak üzerine yatırılıp, ekstremitelerinden plağa toplu iğnelerle saptanır. Karın kasları sternum altında abdomenin ortasından kesilir ve kesit her iki kola doğru V şeklinde ilerletilir. V parçası pensle kaldırılır, sternumun perikartla olan bağlantısı kesilir, ince perikart zarı ile örtülü kalbin ritmik kasılması görülür. Makasın sivri ucu her iki yanda os clavicula altından sokulup kemik kesilir ve koldan ayrılır. Enine bir kesi ile de V parçası vücuttan çıkarılıp, uzaklaştırılır. Perikart zarı ince bir pensle tutulup, kesilir ve kalp meydana çıkarılır. KURBAĞA KALBİ: Bir sinus venosus, iki atrium, bir ventrikül ve bulbus cordisten oluşur. Kalbe üstten bakıldığında, sağ atriumla ventrikül sınırından başlayan ve ventrikülden kaynağını alan bulbus cordis görülür. Bulbus cordis trunkus arteriosusla devam eder, bu da sağ ve sol aortlara ayrılır. Bu iki aorttan küçük ve büyük dolaşımı meydana getiren damarlar kaynaklanır. Ventrikülün ucu pensle kaldırınca sinus venosus görülür. Sinüs venosusa, iki vena cava supeior ve bir vena cava inferior açılır, deri ve farinksten gelen arteriyal kan da buraya dökülür. Sinüs venosus sağ atriuma açılır. Sinus venosusla sağ atrium arasında beyaz çizgi vardır. Sol atriuma akciğerden gelen v. pulmonalis açılır. Her iki atriumdan kan AV kapaktan ventriküle dökülür. AV bölme huni şeklinde ventriküle doğru uzanır (huni bölgesi). UYGULAMA SIRASINDA KULLANILAN ÇÖZELTİlLERİN BİLEŞİMLERİ VE HAZIRLANIŞI: İzole veya in situ (yerinde) dokuların canlılıklarını, eksitabilite ve uyarılabilme özelliklerini uzun süre koruyabilmek için, kan ile veya izotonik çözeltilerle sık sık ıslatmak veya bu çözeltilerin olduğu bir ortamda bulundurmak gerekir. En basit izotonik çözelti, bileşiminde sadece NaCl bulunan 37 fizyolojik serumdur. Kalbin normal çalışmasına devam edebilmesi için yalnız izotonik NaCl çözeltisi yeterli değildir. Ayrıca, sodyum klorür, potasyum klorür, kalsiyum klorür içeren izotonik Ringer çözeltisi kullanılır. Hazırlanan çözelti çalkalanarak oksijenlendirilir, bu da dokunun daha uzun süre yaşamasına yardımcı olur. NORMAL KARDİOGRAM İn situ kalp preparatı stative yerleştirilen özel bir plak üzerine alınır, ventrikülün ucuna serfin tutturulan bir ip vasıtasıyla manivelanın kısa koluna bağlanır. Kurbağa kalbinde önce sinus venosus sonra aynı anda her iki atrium daha sonra ventrikülüs ve en son bulbus cordis kasılır. Sinus venosus-atrium, atrium ventrikül sistolleri arasında kısa bir dinlenme dönemi (pause) vardır. Ventrikülüsün her sistolünde manivelanın ibresi yukarı, diastolünde aşağı doğru hareket eder. Bu hareketler dönen kimografın yüzeyine yazdırılırsa, kalbin dakikadaki vurum sayısına, kasılma kuvvetine ve kimografın hızına göre karekteristik bir eğri elde edilir. Kimograf yüzeyine çizilen bu eğriye kalbin mekanogramı ya da kardiogramı denir. Bu şekilde kalp hareketlerinin büyütülerek görülmesi veya yazdırılması yöntemine, süspansiyon yöntemi denir (Şekil 6.1). Şekil 6.1. Kurbağa kalbinin mekanogramı. A: Düşük hızda yapılmış kayıt, B: Yüksek hızda kayıt, AS: Atrium sistolü, VS: Ventrikül sistolü ISI DEĞİŞİKLİĞİNİN KALBİN OTOMATİK FAALİYETİNE ETKİSİ Kalp preparatına ısı etkisini incelerken kullanılan düzenek Şekil 6.2’ de yer almaktadır. Kalbin sinus venosus bölgesinden, termod denilen yarı daire şeklindeki içi boş boru içinden soğuk su geçirilir. Kalbin dakikadaki atım sayısının azaldığı, amplitüdünün arttığı görülür. Sıcak su geçirilirse, kalbin dakikadaki atım sayısının arttığı amplitüdünün azaldığı görülür. Isı 40 C'yi aşarsa kalp ısı paralizisi ile durur. Oda ısısındaki su geçirilirse tekrar çalışmaya başlar. Isı paralizisi kısa sürede sonlandırılmazsa, irreversibl olan ısı katılığı gelişir. 38 RİNGER DENEYİ (Çeşitli İyonların Kalp Aktivitesine Etkisi) Normal kardiyogramdaki yazdırıcı düzenek ve preparat kullanılır. % 0.65 NaCl çözeltisi damlatılınca kalbin ritmik çalışması bir süre daha devam eder, hatta kontraksiyon eğrilerinin amplitüdü artar. Ancak kalp kısa bir süre sonra diastolde durur. Kalbin yeniden çalışmaya başlaması için Ringer çözeltisi damlatılır, fazla olan iyonların etkisi yok edilir. % 1 KCl çözeltisi damlatılınca kalp diastolde durur (potasyum inhibisyonu). Yine Ringer damlatılarak fazla olan iyonun etkisi yok edilmelidir. % 0.02 CaCl çözeltisi damlatılınca, kalp sistolde durur (kalsiyum rigoru). Yeniden Ringer damlatılıp çalıştırılabilir. Şekil 6.2. Kardiyogramda kullanılan düzenek. T: Termot. STANNİUS DENEYLERİ (Stannius'un I. ve II. bağları ile kurbağa kalbinde nomotop eksitasyon merkezinin sinus venosusta olduğunun gösterilmesi) Normal kardiogramdaki yazdırıcı düzenek ve preparat kullanılır. Stannius'un I. bağı (sinus venosusla sağ atrium arasındaki beyaz çizgi üzerine) atılır. Bunun sonucu kalp, sinus venosus hariç diastolde durur. Stannius'un II. bağı, atriumla ventrikül arasına konur (Şekil 6.3). Stannius'un II. bağı, I. bağla durdurulmuş olan kalbe bağlandığında, atriyoventriküler alan mekanik olarak uyarıldığı için ventrikül çalışmaya başlar. Bu durumda, kalpte sinus venosus ve ventrikül ayrı ayrı ritimde çalışmakta olup, atriumlar diastol durumunda bulunmaktadır. Kalbe I. bağ konulmaksızın sadece Stannius'un II. bağı konursa atriumlar sinus venosusun uyarıları ile normal ritimde, ventrikül atriyoventriküler bölgeden doğan uyarıların etkisinde daha yavaş ritmde çalışır. Genelde atriumların 2-3 sistolüne karşılık, ventrikülüs bir sistol yapar. Bu durum insanda sinüs düğümünden çıkan uyarıların ventriküle geçişindeki aksamalar sonucu oluşan kalp bloğu durumuna benzerlik göstermektedir. KALPTE HEP-HİÇ YASASI Kalp I. Stannius bağı ile durdurulur. Stimülatöre bağlı olan elektrotlar, kalbin yüzeyine değdirilir. Giderek artan şiddette akımlar uygulanır. Kalbin belli uyaran şiddetine kasılma ile cevap verdiği eşik değer bulunur. Akımın şiddeti gittikçe 39 arttırılarak her uyaranın şiddetine uyan kasılma, yavaş dönen kimografın yüzeyine çizdirilir. Eşik değerden itibaren akımın şiddetinin giderek artırılmasına karşın eğrilerin amplitüdlerinin aynı kaldığı görülür. Şekil 6.3. Stannius bağları. 1: Sinüs venosus, 2: Sağ atrium, 3: Sol atrium, 4: Ventrikül, S1: Stanniun’un birinci bağı, S2: Stannius’un ikinci bağı REFRAKTER DÖNEM, EKSTRASİSTOL VE KOMPANSATUAR DİNLENME DÖNEMİ Normal kardiogramdaki düzenek hazırlanır. Kalbi uyarmadan önce birkaç normal eğri çizdirilir. Sonra kalp sistol ve diastolün farklı fazlarında uyarılır. Kalp sistol anında uyarılırsa uyaran etkisiz kalır. Bu zaman dilimi mutlak refrakter dönem olarak adlandırılır. Mutlak refrakter dönemin süresi tüm sistol süresine uyar. Kalp diastolde uyarılırsa, fazladan bir sistolle, yani bir ekstrasistolle uyarana cevap verir. Diastol sırasında kalp kası rölatif refrakter dönemde bulunur ve eksitabilitesi (uyarılabilirliği) giderek artar. Diastolün herhangi bir fazında kalbin uygun bir uyaranla uyarılması halinde her defasında bir ekstrasistol (erken atım) oluşur. Diastol sonuna doğru ekstrasistolün amplitüdü normal sistolünkine yaklaşır. Ekstrasistolden sonra yeni bir sistol meydana gelene kadar olan süreye kalbin kompansatuar dinlenme (tamamlayıcı duraklama) devri denir. Ekstrasistolden sonra kalbin kompansatuar dinlenme (tamamlayıcı duraklama) devri uzar ve normal bir sistol aradan kaybolur. Kompansatuar devirden sonra kaydedilen diğer sistol gene normal zamanda başlar. Ancak amplitüdü normal sistolden daha büyük olabilir. Yukarıda Stannius bağları konmadan yapılan çalışma sonrası kompansatuar dinlenme devrinin uzadığı görülür. Bundan sonra Stannius’un I. bağı ile kalp durdurulup, ikinci bağı ile ventrikül çalıştırılır ve ventriküle elektrotlar değdirilip diastol fazında uyaran verilirse gene bir ekstrasistol ortaya çıkar. Ancak bu ekstrasistolün dinlenme devrinin süresi normaldir. Atriyoventriküler bölgeden başlayan uyarılar kalbe ekstrasistolün diastol fazında ulaştığı için dinlenme devrinde bir kompansasyon oluşmaz. 40 UYGULAMA-7 ELEKTROKARDİYOGRAFİ Hedefler Bilgi Elektrokardiyografi, elektrokardiyograf ve elektrokardiyogram (EKG) terimlerinin tanımını yapabilmelidir. Elektrokardiyograf çeşitleri ve işleyiş prensibini tanımlayabilmeli; en sık kullanılan kayıt hızlarını söylemelidir. Elektrot ve derivasyon tanımını yapabilmelidir. Tek kutuplu (unipolar) ve çift kutuplu (bipolar) kayıt ve derivasyonları sayabilmelidir. Derivasyonların hangi elektrottan elde edildiğini sayabilmelidir. Elektrokardiyografide izlenen dalga, interval ve segmentleri söyleyebilmeli; elektrofizyolojik karşılıklarını tanımlayabilmelidir. Uygun elektrokardiyografik kayıt alınmasına engel olabilecek başlıca nedenleri sayabilmelidir. EKG’den yararlanarak normal kalp atım sayısını, taşikardi ve bradikardi durumundaki kalp atım sayısı değerlerini söyleyebilmelidir. Normal kalp aksı değerlerini söyleyebilmeli; sağ ve sol aks sapmasını tanımlayabilmelidir. Beceri Elektrokardiyografı çalıştrabilmeli; gösterge ekranını, elektrokardiyografta kağıt bulunup bulunmadığını kontrol edebilmelidir. Göğüs ve ekstremite elektrotlarını uygulayacağı bölgeleri belirleyebilmeli ve doğru yerlere takabilmelidir. EKG’den yararlanarak normal sinüs ritmini tanıyabilmeli, kalp atım sayısını hesaplayabilmeli, P, QRS, T dalgalarını varsa U dalgasını ve segmentleri gösterebilmelidir. EKG’de P, QRS, T dalgalarının amplitüdlerini hesaplayabilmelidir. Kalbin frontal düzlemdeki elektriksel aksını Einthoven üçgeninde gösterebilmeli ve aks açısını hesaplayabilmelidir. Davranış Elektrokardiyografik ölçüm öncesi kişinin dinlenmiş olmasına dikkat etmeli. Hastayı bilgilendirme alışkanlığı kazanmalıdır. Kullandığı elektrot ve kabloları temiz ve birbiriyle çok fazla çaprazlamadan bırakmaya dikkat etmelidir. Elektrotları takmadan önce yeterli miktarda jel, tuzlu su ya da su kullanmalıdır. Çekim sırasında hasta üzerinde madeni cisim ve çevrede elektriksel güç kaynağı bulunmamasına özen göstermelidir. 41 ELEKTROKARDİYOGRAFİ İnsan vücudu elektriksel açıdan iletkendir. Vücudun herhangi bir noktasındaki bir elektriksel aktivite bu iletkenlik nedeniyle her yöne yayılır. Bu iletkenliği veya yayılmayı vücut sıvıları sağlar. Kalpte gelişen elektriksel potansiyeller de vücut sıvıları tarafından her yönde iletilir, vücudun her noktasına ulaştırılırlar. Kalp kaynaklı elektriksel aktivitenin kaydedilmesi işlemine elektrokardiyografi, bu amaçla kullanılan aletlere elektrokardiyograf ve elde edilen kayıtlara da elektrokardiyogram (EKG) denir. Kayıt, ameliyat ya da deney sırasında direkt kalpten yapılıyorsa direkt, vücut yüzeyinin belirli noktalarından yapılıyorsa indirekt elektrokardiyografiden söz edilir. Genelde elektrokardiografi dendiğinde indirekt elektrokardiografi anlaşılır. Kalp kaynaklı elektriksel potansiyeller milivoltlarla ifade edilen çok küçük potansiyellerdir. Vücut içinde ilerlerken karşılaştıkları dokuların dirençleri nedeniyle daha da küçülürler. Bu nedenle kaydedilmeden önce büyütülürler. ELEKTROKARDİOGRAFLAR I- Yazıcı Uçlu Elektrokardiograflar Bu tip elektrokardiograflarda ya bir mürekkep deposuyla bağlantılı ya da özel bir ısınma düzeneğine sahip yazıcı bir uc vardır (Şekil 7.1). Çalıştırılınca yazıcı ucu ısınan aletlerde mürekkep emdirilmiş ısıya duyarlı kağıt kullanılır. Isınmış ucun değdiği noktalarda mürekkep açığa çıkar ve kayıt gerçekleşir. Kalp kaynaklı elektriksel potansiyeller belli vücut noktalarından özel elektrotlarla alete taşınırlar. Elektrik akımının deriden elektrota sağlıklı bir şekilde geçmesi için deri ile elektrot arasına iletken jel sürülür. Alete taşınan potansiyeller yazıcı ucun konumunu belirleyen manyetik alana yansıtılmadan önce büyütülürler. Yazıcı ucun konumu bir manyetik alan tarafından belirlenir. Bu manyetik alan herhangi bir potansiyel tarafından değiştirilmediği sürece yazıcı uç orta hatta durur. Manyetik alanı etkileyecek herhangi bir bağlantı yapılmadan alet çalıştırılırsa yazıcı uç, altından geçmeye başlayan EKG kağıdına orta hatta (sıfır hattında) düz bir çizgi çizmeye başlar; yukarı (pozitif) ya da aşağı (negatif) bir sapma (defleksiyon) olmaz. Şekil 7.1. Yazıcı uçlu elektrokardiyograf 42 Normalde elektrokardiyograf kağıdı yazıcı uç altından 25 mm/sn hızla geçer. Kalp atım hızının çok yüksek olduğu durumlarda dalga, interval ve segmentleri daha iyi inceleyebilmek için kağıdın hızı 50 mm/sn 'ye çıkarılabilir. Bu artırım yapılırsa özel olarak belirtilir. II- Monitörlü Elektrokardiograflar Bu tip aletlerde katot ışınlı bir osiloskop vardır. Osiloskobun katot kısmından anot kısmına (ekrana) gönderilen ışın, ekranı sağdan sola belli bir hızla tarar. Bu tip aletlerde kalp kaynaklı potansiyeller yükseltildikten sonra katottan çıkan ışını etkilemek üzere Y plaklarına gönderilirler. Monitörlü elektrokardiograflarda EKG ekrandan izlenebileceği gibi aynı zamanda bir yazıcı yardımıyla yazdırılabilir. KAYIT TEKNİKLERİ VE DERİVASYONLAR Kalpte oluşan elektriksel potansiyel değişikliklerinin elektrokardiyografa aktarılabilmesi için kollara, bacaklara ve göğüste yeri önceden tanımlanmış noktalara yerleştirilen metal iletkenlere “elektrot” denir. Elektrotların belirli bir düzen içinde iletken tellerle elektrokardiyografa bağlanması ile “derivasyonlar” elde edilir. I- Unipolar Kayıt ve Unipolar Derivasyonlar Unipolar yöntemle belli vücut noktalarındaki potansiyeller kaydedilir. Aktif elektrot bellirli vücut noktasına yerleştirilir. Bu noktadaki potansiyel kaydedilir. İnaktif elektrot diğer elektrotların özel şekilde bağlanıp 5000 Ohm'luk bir dirençten geçirilmesiyle oluşturulur ve potansiyeli yaklaşık 0 volt kabul edilir. Üç tanesi ekstremitelerde, altı tanesi göğüste olmak üzere toplam 9 standart unipolar derivasyon vardır (Şekil 7.2). a) Büyütülmüş Unipolar Ekstremite Derivasyonları aVR: Aktif elektrot sağ kola bağlı aVL: Aktif elektrot sol kola bağlı aVF: Aktif elektrot sol bacağa bağlı b) Unipolar Göğüs Derivasyonları VI: Sağ 4. İnterkostal aralığın sternumla birleşim yerine V2 : Sol 4. interkostal aralığın sternumla birleşimine, V3 : V2 ile V4' ü birleştiren hattın ortasına, V4 : Sol 5. interkostal aralığın midklavikular çizgi ile kesiştiği noktasına (kalbin apeksi) V5 : V4'ten çekilen yatay çizgi ile ön aksiller çizginin kesişim noktasına V6 : V4'ten çekilen yatay çizgi ile orta aksiller çizginin kesişim noktasına ilgili göğüs elektrotları yerleştirilerek yapılır. 43 Şekil 7.2. Ekstremite derivasyonlarının yerleştirilmesi II- Bipolar Kayıt ve Bipolar Standart Ekstremite Derivasyonları Bu kayıt tekniği ile vücutta belirli iki noktadaki potansiyeller arasındaki fark kaydedilir. Belirli iki noktaya iki aktif elektrot yerleştirilir. Üç standart bipolar ekstremite derivasyonu vardır: DI : Sağ kol - Sol kol DII : Sağ kol - Sol bacak DIII : Sol kol - Sol bacak DALGA, İNTERVAL VE SEGMENTLER Bir kalp siklusu sırasında EKG'de izlenen dalga ve intervaller Şekil 7.3'te; bunların normal süreleri ve temsil ettikleri elektrofizyolojik olaylar ise Tablo 7.1'de verilmiştir. EKG’da izlenen intervaller impulsun izlediği belirli bir yolun gidilmesi için harcanan süreyi tanımlar. Segment ise impulsun iki dalga arasında iletimini ifade eden süreci (zaman aralığını) tanımlamaktadır. Şekil 7.3. P, QRS, T dalgaları, ST segmenti, PR ve QT intervalleri 44 Tablo 7.1. Dalga, interval ve segmentlerin süreleri ve elektrofizyolojik karşılıkları Parametre Normal Süresi Elektrofizyolojik karşılığı (sn) P dalgası 0.06-0.11 Atriumların depolarizasyonu QRS kompleksi 0.08-0.10 Ventriküllerin depolarizasyonu T dalgası U dalgası PR segmenti Değişken .................... 0.06-0.10 ST segmenti 0.10-0.15 ST intervali 0.23-0.39 QT intervali 0.26-0.43 PR intervali 0.12-0.20 Ventriküllerin repolarizasyonu Papillar kasların yavaş repolarizasyonu Atrial depolarizasyonun bitiminden ventriküler depolarizasyonun başlangıcına kadar geçen süre Ventriküler depolarizasyonun bitiminden ventriküler repolarizasyonun başlangıcına kadar Ventriküler depolarizasyonun bitiminden ventriküler repolarizasyonun bitimine kadar geçen süre Ventriküler depolarizasyon + Ventriküler repolarizasyon İmpulsun sinoatriyal düğümden çıkıp ventriküllere varışına dek geçen süre ELEKTROKARDİOGRAMDA DALGALARIN OLUŞMASI Aktif elektrota doğru yaklaşan bir depolarizasyon EKG’de yukarı doğru (+) bir defleksiyon (sapma) oluştururken; aktif elektrottan uzaklaşan bir depolarizasyon aşağı doğru (-) bir defleksiyon oluşturur. Aktif elektrota yaklaşan bir repolarizasyon dalgası EKG’de aşağı doğru (-) bir defleksiyon oluşturur. Aktif elekrottan uzaklaşan bir repolarizasyon dalgası EKG’de yukarı doğru (+) bir defleksiyon oluşturur. Bir depolarizasyon aktif elektrota önce yaklaşıyor, sonra uzaklaşıyorsa EKG’de bifazik bir dalga oluşturur. Bu dalganın bir (+) bir de (-) kolu vardır. İlk kol (+) koldur. ELEKTROKARDİOGRAFİ ALINIRKEN DİKKAT EDİLECEK NOKTALAR 1- İşlem hastaya kısaca anlatılmalıdır. 2- Yeterince dinlenmiş ve sakinleşmiş hasta sırtüstü yatırılır. 3- Elektrot ve kablolar temiz olmalıdır. 4- Kablolar birbiriyle çaprazlaşmamalıdır. 5- Elektrotlar simetrik olarak üst ekstremitelerde el bileğinin biraz yukarısına ve iç yüze, alt ekstremitelerde ise ayak bileğinin biraz üst kısmına ve tibia ön yüzüne yerleştirilmelidir. 6- Elektrot altına yeterli miktarda jel sürülmelidir. 7- Yakınlarda bir elektriksel güç kaynağı bulunmamalıdır. 8- Göğüs derivasyonlarının yerleri konusunda dikkatli olmalı, gerekirse önceden işaretlenmelidir. 45 9- Göğüs derivasyonlarının çekimi sırasında hastadan nefesini tutması istenilmelidir. 10- Bir ya da birkaç ekstremitenin kesik olduğu durumlarda elektrotlar ekstremite alt ucuna, üst ekstremitelerde iç, alt ekstremetelerde ön yüze konmalıdır. Bir ekstremite hiç yoksa elektrot omuza ya da inguinal bölgeye yerleştirilir. 11- Kilolu kadınlarda göğüs derivasyonları çekimleri sırasında elektrotlar meme altına değil meme üstüne yerleştirilmelidir. 12- Çok kıllı erkeklerde daha fazla jel kullanılmalıdır. 13- Hasta herhangi bir metale değmemeli, üzerinde metal eşya bulundurmamalıdır. 14- Hastaya kimse değmemelidir. 15- EKG'daki her unipolar derivasyonda en az üç QRS kompleksi olmasına dikkat edilmelidir. Bunun için en az 10-12 cm çekim yapılmalıdır. DII daha uzun çekilmelidir. SAĞLIKSIZ EKG ELDE EDİLMESİNİN BAŞLICA NEDENLERİ 1- Elektrot - yüzey temasının tam olmaması. 2- Hastada kas kasılmaları, tik, hıçkırık olması. 3- Yakında bir güç kaynağı olması. 4- Hastanın göğüs derivasyonu çekimi sırasında nefesini tutmaması. 5- Hastanın pozisyonunun uygun olmaması. 5- Elektrotların yanlış bağlanması. ELEKTROKARDİYOGRAMIN İNCELENMESİ EKG çeşitli hastalıkların tanısında ve izlenmesinde önemli bir laboratuar yöntemidir. Ancak sağlıklı kişilerden anormal, hasta kişilerden de normal EKG’ler elde edilebileceği unutulmamalıdır. Bir EKG belli bir sıra ile incelenir ve aşağıdaki parametreler değerlendirilir: 1- Kalp ritmi 2- Kalp atım sayısı 3- P dalgası 4- PR intervali 5- QRS kompleksi ve intervali 6- ST segmenti 7- T dalgası 8- U dalgası 9- QT İntervali 10- Dalgaların amplitüdleri 11- Kalbin elektriksel aksı EKG'nin ayrıntılı değerlendirilmesi klinik ders ve stajlarınızda anlatılacaktır. Kalp fizyolojisi laboratuar çalışması sırasında yalnızca kalp ritmi, atım sayısı, dalgaların süresi ve gücü, segment ve intervallerin süresi ile elektriksel aksın değerlendirilmesi üzerinde durulacaktır. 46 Kalp Ritmi: Bir EKG'de ritim normal ise kalp sinoatrial düğüm denetiminde ve belli atım sayıları arasında bir hızla çalışmaktadır. Normal ritimli bir EKG’de trase şu özellikleri taşımalıdır: 1- Atım sayısı 60-100/ dakika olmalıdır. 2- Her P dalgasını bir QRS kompleksi izlemelidir. Diğer bir deyişle her QRS kompleksinin önünde bir P dalgası olmalıdır. 3- Birbirini izleyen P ya da R dalgaları arasındaki uzaklıklar eşit olmalı ya da aralarındaki fark 4 küçük kareden, yani 0.16 saniyeden büyük olmamalıdır Kalp Atım Sayısı: Normal kayıtlarda EKG kağıdının 25 mm/sn hızla ilerlediği belirtilmişti. Bu durumda dakikada 25 x 60 = 1500 mm ilerler. Atım sayısı en sağlıklı olarak 1500 mm uzunluğundaki bir EKG'deki QRS kompleksleri sayılarak bulunur. Ancak bu pratik bir yol değildir. Normal sinus ritimli EKG'lerde kalbin atım sayısı iki R dalgası arasındaki mesafenin ölçülüp, 1500' ün bu değere bölünmesiyle bulunur. Örneğin: EKG'de iki R arası mesafe 20 mm olsun. Bu EKG'ye göre kalp vurum hızı = 1500/20 = 75/dakikadır. EKG aritmik ise trasenin 3 ya da 6 saniyelik (75-150 mm) bir kısmındaki QRS komplekslerinin sayısı belirlenir. Bulunan sayı 20 veya 10 ile çarpılır (dakikada 3 sn 20, 6 sn 10 kez olduğundan). Örneğin: Aritmik bir EKG'de 6 sn'lik bir bölümdeki (150 mm) QRS kompleksi sayısı 20 olsun. Bir dakikalık atım sayısı = 20 x10 = 200 ya da 6 sn'de 20 QRS olursa; 60 sn'deki (dakikada) QRS sayısı = 20 x 60/6 = 20 x10 = 200 bulunur. KALBİN ELEKTRİKSEL AKSI Ventriküler depolarizasyon sırasında kalpte oluşan elektromotor kuvvetlerin bileşke vektörüne “QRS aksı” ya da “kalbin ortalama elektriksel aksı” denir. Kalbin elektriksel aksı vektör kardiografik yöntemlerle incelenirse de klinikte en çok EKG ile frontal düzlemdeki kalp aksı hesaplanır. Bu işlem sırasında Einthoven eşkenar üçgeninden yararlanılır. Sağ kol, sol kol ve sol bacaktaki elektrotlar bir eşkenar üçgenin köşeleri olarak düşünülüp birleştirilirse ortaya Einthoven üçgeni çıkar. Tabanı yukarda tepesi aşağıda olan bu üçgenin kenarlarını üç bipolar ekstremite derivasyonu oluşturur (Şekil 7.4.). 47 Elektriksel aksı hesaplarken üç bipolar ekstremite derivasyonundan en az ikisinde QRS komplekslerinin cebirsel toplamları belirlenir ve üçgende derivasyonla ilgili kenar üzerinde işaretlenir. Her derivasyonu temsil eden üçgenin kenarında orta nokta sıfır değeri gösterir; buna göre cebirsel toplam pozitif değerde ise DI için sol kol, DII ve DIII için sol bacak tarafına; negatif değerde ise bunların tersi tarafına işaretlenir. İki cebirsel toplamın bileşkesi kalbin frontal düzlemdeki aksını verir. Normal kalp aksı -30 ile + 110 derece arasında değişir. Aksın -30 dereceden daha negatif olması durumunda sol aks sapmasından (deviasyondan), +110 dereceden daha yüksek olması durumunda Şekil 7.4. QRS vektör çizimi ve kalp ise sağ aks sapmasından sözedilir aksının belirlenmesi . ÖRNEK: DI'de Q : 0 mm DII'de Q : 0 mm DIII'de Q: -1 mm R:5 mm R:16 mm R:11mm S: 0 mm S: -1 mm S: 0 mm olduğunu düşünelim; D I ' in cebirsel toplamı = 5 mm D II' nin cebirsel toplamı = 16-1 = 15 mm D III' ün cebirsel toplamı = 11-1 = 10 mm bulunur Einthoven yasası: DI + DIII = DII 5 + 10 = 15 Bir ters eşkenar üçgen çizip derivasyonların bu cebirsel toplamlarını üçgende ilgili kenarlarda yer-lerine koyarsak kalbin frontal düzlemdeki elektriksel aksı bulunur. 48 UYGULAMA-8 ARTERİYAL KAN BASINCI, KALP ATIM SAYISI, NABIZ VE KALP SESLERİ Hedefler Bilgi - Bu uygulama sırasında arterial kan basıncı tanımını yapabilmelisiniz. - Farklı arterial kan basıncı ölçüm yöntemlerini sayabilmeli ve arterial kan basıncının normal değerlerini söyleyebilmelisiniz. - Kalp atım sayısının normal değerini söyleyebilmeli, yüzeyel arterleri sayabilmelisiniz. - Kalp seslerinin dinleme odaklarının yerlerini tanımlayabilmeli ve kalp seslerinin iyi duyulmasını engelleyen faktörleri sayabilmelisiniz. Beceri - Manşeti uygun şekilde takabilmelisiniz. - Brakial arteri palpasyonla bulabilmeli ve steteskobun tamburunu üstüne uygun şekilde koyabilmelisiniz. - Manşete hava gönderilirken ve boşaltırken hava yolu musluğunun açık kapalı durumunu ayarlayabilmelisiniz. - Manşete hava gönderilirken radial nabzın alınmadığı basınç düzeyini izleyebilmelisiniz. - Manşetin havası boşaltılırken Korotkoff sesini ilk ve son duyduğu basınç düzeyini doğru tespit edebilmelisiniz. - Kalp atım sayısını 1 dk ‘lık sürede sayarak belirleyebilmelisiniz. - Tüm yüzeyel arterleri palpasyonla belirleyebilmeli, uygun şekilde muayenelerini yapabilmelisiniz. - Kalp seslerini 4 odaktan dinlemeli ve sesleri tanıyabilmelisiniz. Davranış - Arteriyal kan basıncını ölçeceği kişiyi uygun süre dinlendirmeli ve bilgilendirmelisiniz. - Kalp sesleri ve nabız muayenesi öncesi kişiyi dinlendirmeli ve bilgilendirmelisiniz. 49 I. ARTERİYAL KAN BASINCININ ÖLÇÜLMESİ Arteriyal kan basıncı ölçmek için steteskop ve sfigmomanometre (tansiyon aleti) gereklidir. Tansiyon aletleri; manşon, puar ve manometre olmak üzere üç parçadan oluşur. Manşon; içte bir balon ve dışta bir keseden oluşur. Balon, hem manometre hem de puarla bağlantılıdır. Puar (hava pompası), manşon içine hava pompalamaya ve manşon içi basıncını arttırmaya yarar. İki tip manometre vardır. 1- Civalı manometre 2- Aneroid (yaylı) manometre Kan Basıncı Ölçümünde Dikkat Edilecek Hususlar: Kan basıncı genellikle sağ koldan ölçülür.Yaşlılarda her iki koldan ölçülmelidir. Normalde sağ kolda soldan 5 mm Hg fazla bulunabilir. Kan basıncının ölçüldüğü yer çok sıcak ya da çok soğuk olmamalıdır. Kişide üst ekstremeteleri sıkan bir giysi varsa, çıkartılması istenilmelidir. Kişilere kan basıncı ölçtürecekleri zaman rahat, kısa kollu bir giysi giymeleri önerilmelidir. Manşonun alt kenarı dirsek büklümünün 3 cm yukarısında olacak şekilde ve normal bir sıkılıkta sarılmalıdır. Dirsek büklümünde kolun iç tarafında palpasyonla brakial arter bulunmalı ve steteskobun alıcı tanburu onun üstüne konmalıdır. Alıcı tanbur manşon altına sokulmamalı ve fazla bastırılmamalıdır. Steteskop dirsek büklümünün orta veya dış kısmına rastgele konmamalıdır. Kan basıncı üst üste birkaç kere alınmalıdır. Ama bir önceki ölçümden manşonda hava kalmamalıdır. Bazı heyecanlı kimselerde ilk alınan değer oldukça yüksektir. İki üç dakika sonra daha düşük değer bulunur. İlk bulunan değeri hemen kabul etmemek gerekir. Ölçüm yapıldığı anda hipertansiyonla birlikte taşikardi de varsa ani katekolamin deşarjına bağlı olma olasılığı fazladır. Kan basıncı ölçülürken kol havada tutulmamalı, bir yere dayalı olmalıdır. Şişman kollarda arteri sıkıştırabilmek için daha fazla basınç gerektiğinden arter kan basıncı gerçek değerinden 10-15 mm Hg daha yüksek çıkar. Bu durumun önüne geçmek için daha geniş manşon kullanılmalıdır. Çocuklarda ise daha dar manşon kullanılır. Çocuklarda dirsek büklümü ile manşon alt kenarı arasında en az 1 cm boşluk olmalıdır. Alt ekstremite kan kan basıncını ölçmek için hasta yüzükoyun yatırılır. Manşon uyluk etrafına sarılır ve popliteal arterde dinlenir. Normalde alt ekstremite arteryel kan basıncı üsttekilerden biraz daha yüksektir. Aort koarktasyonunda ise alt ekstremitelerde basınç çok daha düşüktür. 50 Kan Basıncının Ölçülmesi: Arteriyal kan basıncı ölçülecek kimse 10 dk kadar dinlenmiş olmalıdır. Kan basıncı yatar durumda ölçülmelidir. Baş dönmesinden yakınanlarda ve hipotansif ilaç alan kimselerde hem yatar durumda hem de ayakta arter basıncı ölçülmelidir. Normal kimse ayağa kaldırıldığında basınç biraz yükselir. Ayağa kalkınca kan basınç yükselmeyenlerde "ortostatik hipotansiyon" söz konusu olabilir. Lastik puar sıkılarak manşona hava gönderilir. Manşon sistolik kan basıncı üstünde şişirilince artık radial nabız alınamaz ve steteskoptan ses duyulmaz. Sonra manşondaki hava, musluk açılarak yavaş yavaş boşaltılır ve manometre göstergesi veya cıva sütunu aşağıya inmeye başlar (iniş yavaş olmalıdır). KOROTKOFF sesleri denen sesler beklenir. İlk sesin duyulduğu anda manometrenin (veya civa sütununun) gösterdiği değer sistolik kan basıncının değeridir (maksimal basınç). Bu andda radial nabız henüz alınmaz; kulakla saptanandan 5 mm Hg aşağıda alınmaya başlar. Manşondaki basıncın düşürülmesine devam edilirse Korotkof sesleri kuvvetlenerek devam eder. Sonra birden ses kaybolur veya hafifler. Bu anda okunan basınç diyastolik basınçtır (minimal basınç). Kuvvetli sesin birden hafiflediği noktayı diyastolik basınç olarak kabul etmek daha doğrudur. Sesin hafiflediği nokta ile kaybolduğu nokta arasındaki fark 5 mm Hg'dan fazla ise her ikisini ayrı ayrı kaydetmek gerekir. Diyastolik basınç nabızdan fark edilemez. Brakial arter üzerine çok bastırılınca diyastolik basınc çok düşük bulunur. Yine de bazen sıfıra kadar sesler devam eder ve diyastolik basınç bulunamaz. Her iki basınç mm Hg olarak ifade edilir. Normalde üst sınır 150/90 mm Hg' dır. Kırk yaşından küçük olanlarda sistolik 110-140 mm Hg, diastolik 60-90 mm Hg arasındadır. Büyük arterlerin sertleşmiş olduğu hallerde sistolik basınç yüksek, diyastolik basınç düşük bulunur (Sistolik Hipertansiyon). Sistolik basınçla diyastolik basınç arasındaki farka nabız basıncı (pulse pressure) denir. Normalde 30 - 40 mm Hg kadardır. Bazen ilk Korotkof sesinden kısa bir süre sonra sesler kaybolur, bir süre sonra tekrar başlar ve diyastolik basınç değerinde tekrar kaybolur. Yanlışlıklara yol açabilen bu aralığa oskültasyon boşluğu denir. Oskültasyonla birlikte nabız palpasyonu da yapılırsa bir yanlışlık olmaz. II- KALP ATIM SAYISI Sağlıklı yetişkin bir insanda kalp atım sayısı dakikada yaklaşık 70/dakikadır (60100/dakika). Egzersiz derecesi arttıkça kalp atım sayısı da artar ve 180'e kadar çıkabilir. Kalp atım sayısının 100’den yüksek olmasına taşikardi, 60’dan az olmasına bradikardi denir. Bazı sporcularda kalp atım sayısı 60’dan düşük bulunabilir. Kalp atım sayısı kalp apeksi steteskopla dinlenerek belirlenebileceği gibi nabız sayılarak da belirlenebilir. EKG’den de hesaplanabilir. 51 III- NABIZ Yüzeye yakın arterler bir parmak ile sert bir doku arasında sıkıştırılırsa kalp atımlarıyla uyumlu vurumlar hissedilir (Şekil 8.1.). Arteriyal genişleme dalgalarından ibaret olan bu vurumlar arter nabzı olarak adlandırılır. Bu işlem en sık sağ elin 2., 3. ve 4. parmakları radial arter trasesine konularak yapılır. Nabız muayenesi kalp ve kapakları konusunda, ayrıca nabzın bakıldığı arterin üst kısımlarının açıklığı-kapalılığı konusunda yardımcı olur. Arter nabzını oluşturan basınç dalgalarının kaynağı ventrikül sistolü sırasında sol ventrikülden yüksek bir basınçla aortaya fırlatılan kandır. Fırlatılan kanın aorta duvarında yarattığı gerim ve genişleme tüm arterlere yayılır. Her sistolde aorttan başlayan bu genişleme dalgasının hızı aortada 3-5 m/sn, küçük arterlerde ise 13-15 m/sn'dir. Bir nabız muayenesinde nabza normal diyebilmek için nabız sayısının normal (erişkin insan için 60-100/dk), vurumlar arası sürelerin ve vurum dolgunluklarının eşit olması gerekir. Nabız sayısının, dolayısıyla kalp vurum sayısının, normalden az olmasına bradikardi; fazla olmasına taşikardi denir. Düzenli nabza pulsus regularis, düzensiz nabza pulsus irregularis denir. Dolgun nabza pulsus magnus, zayıf nabza pulsus parvus denir. Şekil 8.1. Nabız alınması Bir kişide nabız dolgunlukları farklı ise pulsus alternans'tan söz edilir, bu sol ventrikül yetmezliğinde alınabilir. İnspirasyon sırasında nabız sayısının artıp dolgunluğunun azalması durumu pulsus paradoksus olarak adlandırılır. Sayı artışı dakikada 20'den fazla olursa normal değildir. Nabzın biri güçlü biri zayıf iki vurumdan oluşması halinde, dikrot nabız'dan söz edilir. Tifoda görülebilir. Nabız vurumu ele hızla vurup hemen kaçıyorsa pulsus celer (corrigan nabız) söz konusudur. Aort yetmezliğinde görülebilir. Bazı durumlarda nabız basıncı azalır, amplitütü düşen nabız yaygınlaşabilir. Bu durumda pulsus tardus'tan söz edilir, bu aort darlığında görülebilir. 52 IV- KALP SESLERİ Kalp döngüsü sırasında oluşan sesler doğrudan kulakla duyulabileceği gibi özel aletlerle de dinlenebilir veya kayıt edilebilir. Kalp seslerinin steteskop veya başka bir aletle dinlenmesine kalp oskültasyonu, özel yöntem ve gereçlerle kayıt edilmesine fonokardiografi denir. Bir kalp döngüsü sırasında 4 çeşit ses oluşur. Birinci ve ikinci kalp sesleri kalp muayenesinde büyük önem taşır. Üfürümlerin ve diğer ek seslerin yeri ve süresi belirlenirken bu sesler dikkate alınır. Ayrıca bu seslerin şiddeti ve çiftleşmesi de kalp hastalıklarının tanısında değerli bilgiler verir. 1. KALP SESİ (SİSTOLİK SES): Ventriküler sistolün başlangıcında atrioventriküler kapakların kapanması sonucu oluşur. Mitral kapak Trikuspit kapaktan 20 msn. kadar önce kapanır. İkinci kalp sesine göre daha kompleks daha uzun ve daha mat bir ses olup nabız vurumu ile eş zamanlıdır. En iyi kalbin apeks bölgesinde işitilir. Ortalama 15 msn sürer. Frekansı ortalama 35 Hz'dir. 2. KALP SESİ (DİASTOLİK SES): Semilunar kapakların kapanması sonucu oluşur. Pulmoner kapak Aortik kapaktan kısa bir süre sonra kapanır. Birinci kalp sesine göre daha kısa ve tiz bir sestir. En iyi aortik odaktan işitilir. Ortalama 12 msn sürer. Frekansı ortalama 50 Hz'dir. 3. KALP SESİ: Ventriküllerin hızlı doluş fazında atrioventriküler kapakların açılmasıyla ventriküle akan kanın ventrikül duvarlarına çarpmasıyla oluşur. Nadiren duyulur. En iyi trikuspit odağında işitilir. 4. KALP SESİ (ATRİAL SES): Atrium sistolü ile ventriküllere geçen kanın yarattığı titreşimler tarafından oluşturulur. Çok düşük frekanslı olduğundan normal steteskoplarla normal kişide duyulmaz. Kalp sesleri, kalp kapak hastalıklarının tanısında önemlidir. Kalp kapak hastalıkları ilgili kalp sesini anormalleştirebilir (sertleştirebilir, zayıflatabilir, çiftleştirebilir). Kapak hastalıkları açık kapaktan kan geçişini değiştirerek ya da kapak kapalıyken de kan geçişine yol açarak çeşitli üfürümler oluşturabilir. KALP SESLERİNİ DİNLEME ODAKLARI Birinci kalp sesi en iyi Mitral ve Trikuspit odaklardan, 2. kalp sesi ise en iyi Aortik ve Pulmoner odaklardan işitilir. (Bakınız Şekil 8.2.). Mitral odak: Sol 5. interkostal aralığın mitklavikular çizgi ile kesiştiği nokta. Trikuspit odak: Sağ 5. interkostal aralığın sternumla birleşim noktası (ksifoidin ucunda geniş bir bölgedir). Aortik odak: Sağ 2. interkostal aralığın sternumla bir-leşim noktası . Pulmoner odak: Sol 2. interkostal aralığın sternumla birleşim noktası. 53 Şekil 8.2. Kalp sesleri dinleme odakları Kalp Seslerinin İyi Duyulmasını Engelleyen Faktörler 1- Göğüs duvarının kalınlığı 2- Amfizem 3- Perikartta sıvı toplanması 4- Kalp kasılma gücünde oluşan değişmeler 5- Steteskobun kalitesi 6- Dinleme ortamının gürültülü olması 54
