TETANOZ

TETANOZ
• Dr.Figen Özcan
• Prof.Dr.Yücel Yavuz
• Gelişmekte olan ülkelerde önemli bir saglık sorunu
• Dünya çapındaki insidansı yılda yaklaşık 1 milyon hasta
• Mortalitesi %20 ile %30 arasında
• Vakaların çoğunluğu akut yaralanmalarla birlikteliktelik
gösterir ve vakaların yaklaşık yarısını delici yaralanmalar
oluşturur.
Tetanoz
• Yara yerinde tetanospazmin nörotoksini nedeniyle:
– Kontrol edilemeyen kas spazmlarıyla seyreden
– Akut ve sıklıkla fetal olabilen
– Aşılama ile korunulabilen bir hastalıktır.
ETİYOLOJİ
• Etken Clostridium tetani
– C.tetani anaerop ,hareketli , spor yapabilen,gram pozitif bir
bakteridir.
– Terminal sporlu olması nedeniyle davul tokmağı veya raket şeklinde
görülür
– Bakteri toprak, su, hayvan dışkısında ve nadir olarak insan dışkısında
bulunur
– Hastalık diken, kıymık batması, yaralanma sonucu gibi nedenlerle
bahar ve yaz aylarında daha sık görülür
PATOFİZYOLOJİ
– Tetanospazmin(nörotoksin) ve tetanolizin(hemolizin) adlı iki toksini
mevcut
– Tetanoz kliniğinden tetanospazmin sorumludur.
– Tetanospazmin hematojen yolla periferik sinirlere yayılarak ve
retrograd intranöronal taşınımla sinir sistemine ulaşır.
– Kan yoluyla taşınan tetanospazmin KBB ni geçemez fakat ekzotoksinin
retrograd intranöronal taşınımı tetanospazminin MSS ne girmesine
olanak saglar.
– Tetanospazmin spinal kord,beyin, ve sempatik sinir sisteminin iskelet
kasındaki motor sonlanmalarında rol oynar.
– İnhibitör nörotransmitterler olan glisin ve GABA nın presinaptik sinir
uçlarından salınışını engelleyerek sinir sisteminin normal inhibitör
kontrolünü bozar.
– İnhibisyonun kaybı preganglionik sempatik nöronları da etkileyebilir
ve sonucunda aşırı sempatik aktivite ve dolaşımda yükselmiş
katekolamin düzeyleri ortaya çıkar.
Tetanozda Klinik
• Tetanozun klinik seyrini belirleyen:
• Üretilen toksinin miktarı
• Toksinin nöronal gövdeye ulaşması için alması gereken
nöronal mesafedir
• En kısa nöral yolla innerve edilen kas grupları ilk olarak
etkilenir.
• Santral tetanozda öncelikle masseter, fasiyal ve servikal kaslar
etkilenir
KLİNİK BELİRTİ VE BULGULAR
• İnkübasyon dönemi ilk 24 saatten 1 ay ötesine kadar degişebilir
Generalize tetanoz
• En sık görülen klinik şeklidir
• Masseter kaslarının tutulumu sonucu trismus
– İlk, en sık ve en uzun süre tutulan kaslar masseter kaslarıdır
– İlk ortaya çıkan, en uzun süren ve en son kaybolan belirti trismustur
• Tonik kasılmalar sonucu ağrılı
– Opistotonus,
– Abdominal gerginlik ve
– Yüz kaslarının tutulumu sonucu
Risus sardonikus
• Başlangıç semptomları
– Halsizlik
– Kas gerilmesi, kramplar
– Yutma ve çiğneme güçlüğü olabilir
• Ses, ışık ve dokunma gibi uyaranlarla refleks tetanik kasılmalar başlayabilir
• Bu ani kasılmalar
– Alt ekstremitelerin gerilmesine
– Kolların adduksiyonuna ve fleksiyonuna
– Dekortike postüre benzeyen opistotonusa neden olabilir
• Bu sırada bilinç açık ve çok ağrılı bir durumdur
• Nöromüsküler blokaj sonucu otonomik disfonksiyona bağlı:
– Hipertansiyon- hipotansiyon(geç dönemde)
– Taşikardi- bradikardi
– Terleme
– Karbondioksit miktarında artış
– İdrarda katekolamin artışı
• Respiratuvar tutulum jenaralize tetanozda görülen en ciddi problemdir
• Diyafram ve vokal kord paralizi gelişebilir
• En sık ölüm sebebi solunum yetmezliğidir
• Yoğun bakım imkanlarına sahip hastanelerde en sık ölüm nedeni otonom
disfonksiyon ve enfeksiyonlardır
• Kasılmalara bağlı olarak:İdrar retansiyonu, kas içi kanama, kompresyon
kırıkları, pnömoni ve gebelerde abortus görülebilir
• Tetanozda ateş ve şuur kaybı olmaz
• Ateş yükselmesi sekonder enfeksiyonu ve otonom disfonksiyonu
düşündürür.
Lokalize tetanoz:
– Sadece infeksiyon yerindeki kaslar tutulur
– Tetanospazmine karşı kısmi bağışıklığın olması hastalığın jeneralize
forma dönüşmesini engelleyebilir
Sefalik tetanoz:
– Lokalize tetanozun kafada görülen formudur.
– Genellikle kafa travmaları ve otitis media sonucu gelişir
– Kafa çiftleri(özellikle 7.sinir) tutulur
– Yüz felci genellikle ilk bulgudur
– Prognozu kötüdür
Neonatal tetanoz
• Gelişmekte olan ülkelerde yenidoğan ölümlerinin en önemli nedenidir.
• Uygun olmayan şartlarda yapılan doğumlarda umblikal kordun enfeksiyonu
sonucu ya da göbek kordonunun aseptik koşullarda kesilmesi sonrası
gelişir .
• Doğumdan bir hafta sonra
– Emme güçlüğü, huzursuzluk
– Rijidite ve kasılmalar
• Mortalitesi %90’dır
AYIRICI TANI
• Menenjit,meningoensefalit(Ense sertliği )
• Orofarengeal ve dental enfeksiyonlar ,temporomandibuler dislokasyonlar
(trismus nedeniyle)
• Kuduz(disfaji)
• Akut karın(Karın kaslarının tutulumu)
• Striknin zehirlenmesi ,nöroleptik ilaç kullanımı,epilepsi(Kasılmalar
nedeniyle)
• Yenidoğanlarda hipoglisemi ve hipokalsemik tetani
TEDAVİ
•
•
•
•
•
•
Hasta loş sessiz bir odaya alınmalı
Her türlü sesli ve görsel uyaranlardan uzak tutulmalı
Gereksiz işlem ve manipülasyonlardan kaçınmak gerekir
Solunum kontrolü sağlanmalı:
Acil entübasyon için süksinilkolin
Uzun süreli nöromuskuler blokaj için veküronyum
İmmünoterapi:
Tetanoz immünglobülini(TIG):
Dolaşımdaki ve yara yerindeki tetanospazmini nötralize eder.
Sinir sistemine baglanmış toksini nötralize edemez.
3000-6000 ü IM tetanoz toksoidinin yapıldığı tarafın karşı
tarafına ve bir miktar da yara etrafına uygulanır.
• Tetanoz toksoidi: 0.5 mL yaralanma oldugunda ,yaralanmadan
6 hf ve 6 ay sonra IM olarak uygulanmalıdır.
• 7 yaş altındaki çocuklara:Difteri , Tetanoz toksoidi , Asellüler
bogmaca aşısı(TDaB)
• 7 yaş üstüne: Tetanoz toksoidi (Td)
•
•
•
•
•
• İmmünoterapi:
• Bogmaca insidansında artış nedeniyle ergen ve yetişkinlere Td rapel yerine
tek bir ömür boyu doz olarak Tdab verilmelidir.
(Tdab Tetanoz toksoidi azaltılmış difteri toksoidi asellüler bogmaca aşısı)
Tdab gebelerde denenmediğinden gebelerde Td tercih edilmelidir.
Td veya Tdab ın kontrendikasyonları:
Aşı komponentlerine karşı allerjik reaksiyon öyküsü
Boğmaca aşısı sonrası 7 gün içnde başka bir neden gösterilemeyen
ensefalopati varlıgında Tdab kontrendike
• Td sonrası 6 hf içinde Gullain- Barre sendromu görülmesi ,anstabil
nörolojik durum ya da son 10 yıl içinde Td içeren aşıya karşı Arthus
hipersensitivitesi görülmüşse Td kontrendikedir.
•
•
•
•
• Antibiyotikler
– Metronidazol 500 mg IV her 6 saatte bir
– Penisilinler
• Tetazospazmin ile sinerjistik etki gösterir
• Santral etkili GABA inhibitörüdür
• Benzodiazepinlerin etkisini azaltabilir
KULLANILMAMALIDIR.
•
•
•
•
Kas gevşeticiler:
Midazolam 5-15 mg/saat sürekli ıv infüzyon
Lorazepam 2 mg ıv etkisi görülene kadar
Diazepam 5 mg ıv her 1-3 saatte etkisi görülene kadar
• Yüksek doz lorazepam ve diazepamda taşıyıcı olarak bulunan
propilen glikole ikincil olarak metabolik asidoz gelişeceginden
Midazolam tercih edilmelidir.
• Nöromüsküler blokaj :
– Veküronyum 6-8 mg/saat ıv
• Otonom sinir sistemi disfonksiyonunda:
– Labetolol 0.25- 1 mg/dk sürekli infüzyon
– Hem alfa hem beta adrenerjik blökor
– Morfin 0.5- 1 mg/kg/saat kullanılanilir
– Magnezyum sülfat 40 mg/kg ıv yükleme ardından 2-4 mmol/Lkan
düzeyi saglanana kadar 2 g/saat infüzyon
– Klonidin 300 mikrogram her 8 saatte nazogastrik tüp ile
• Kortikosteroidler: TARTIŞMALI
• Debritman
– Yarada yabancı cisim varsa uzaklaştırılmalı
– Gerekiryorsa yaranın durumuna göre debritman yapılmalı
• Pridoksin(B6)
– Glutamik asit ==== Glutamat dekarboksilaz === GABA
B6
– Günde 100 mg /gün
• Beslenme
KOMPLİKASYONLAR
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Solunum yetmezliği
Vertebralar ve uzun kemiklerde fraktürler
Ani kardiyak ölüm
Nazokomiyal enfeksiyonlar
Sepsis
Tromboemboli
GİS kanaması
Atalektazi
Aspirasyon pnömonisi
Dekübit ülserleri-peptik ülserler
Psikolojik sorunlar
KORUNMA
• Tetanoz tetanospazmine karşı gelişen antikorlar ile
önlenebilen bir hastalıktır
• Serum antitoksini düzeyinin 0.01 u/ml üzeri koruyucu olarak
kabul edilir
• Tetanoz toksoid aşısı tetanospazminin formaldehit ile
muamelesi sonucu ilde edilir
• Hiç aşılanmamış erişkinlerde 0,1 , 6 aylada aşı ve 10 yılda bir
rapel yapılır
• Çocuklara 2,4,6,18’ci aylarda,5 yaş ve 15 yaşta toksoid aşı
yapılır.Her 10 yılda bir rapel tekrarlanmalı
• KAYNAKLAR
• TİNTİNALLİ
• İNFEKSİYON HASTALIKLARI AYŞE WİLKE TOPÇU
• TEŞEKKÜRLER