versiyon 2 - Pulmonary Engineering Group Dresden

versiyon 2.4.2
OBEZ Hastalarda Ameliyat için
Genel Anestezi sırasında Daha
Yüksek veya Daha Düşük PEEP
ile Koruyucu Ventilasyon PROBESE Randomize Kontrollü
Deneme
ARAŞTIRMA PROTOKOLÜ
PROBESE Araştırmacıları adına M. Gama de Abreu1, T. Bluth1, H. Wrigge2, A.
Serpa Neto3, S.N.T. Hemmes4, P. Severgnini5, G. Cinnella6, S. Jaber 7, J. Canet8,
M. Hiesmayr9, K. Markstaller10, J.P. Mulier11, L. de Baerdemaeker12, J. Sprung13,
M.F. Vidal Melo14, J. Laffey15, G. Hedenstierna16, I. Matot17, C. Putensen18, M.J.
Licker19, R. Rossaint20, M. Senturk21, C. Gregoretti22, M.W. Hollmann4, I. Bobek23,
G. Mills24, J. Schmitt25, M.J. Schultz4, P. Pelosi26
University Hospital, Dresden, Almanya
ve Yoğun Bakım Departmanı
University of Leipzig, Almanya
2Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
ABC Medical School, São Paulo, Brezilya
3Yoğun Bakım Dept.
Academic Medical Center University of Amsterdam, Hollanda
4Yoğun Bakım Departmanı & Deneysel Yoğun Bakım ve Anesteziyoloji
Laboratuvarı
University of Insubria, Varese, İtalya
1Anesteziyoloji
5Çevre, Sağlık ve Güvenlik Departmanı
University of Foggia, İtalya
ve Yoğun Bakım Departmanı
Saint Eloi University Hospital, Montpellier, Fransa
7Yoğun Bakım ve Anesteziyoloji Departmanı (SAR B)
Hospital Universitari Germans Trias I Pujol, Barcelona, İspanya
8Anesteziyoloji Departmanı
Medical University, Viyana, Avusturya
9Kardiyak-, Torasik-, Vasküler Anestezi Bölümü ile Yoğun Bakım Bölümü
10Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
AZ Sint Jan Brugge-Oostende AV, Belçika
11Anesteziyoloji Departmanı
Ghent University Hospital, Belçika
12Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
Mayo Clinic, ABD
6Anesteziyoloji
versiyon 2.4.2
13Anesteziyoloji
Departmanı
Massachusetts General Hospital, Harvard University, ABD
14Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
Saint Michael's Hospital, University of Toronto, Kanada
15Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
University Hospital, Uppsala, İsveç
16Tıbbi Bilimler Departmanı, Klinik Fizyoloji Bölümü
Tel Aviv Medical Center, İsrail
17Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
University of Bonn, Almanya
18Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
Hôpitaux Universitaires de Genève, İsviçre
19Service d’Anesthésiologie
University of Aachen, Almanya
20Anesteziyoloji Departmanı
University of Istanbul, Türkiye
21Anesteziyoloji ve Yoğun Bakım Departmanı
Città della Salute e della Scienza, Turin, İtalya
22Anesteziyoloji Departmanı
Semmelweis Egyetem, Macaristan
23Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Klinika
University Hospital, Dresden, Almanya
24Sheffield Eğitim Hastaneleri, İngiltere
Cerrahi Servisleri, Yoğun Bakım ve Anestezi (OSCCA)
25Kanıt Odaklı Sağlık Hizmeti Merkezi
University of Genoa, Cenova, İtalya
26Cerrahi Bilimler ve Entegre Tanıbilim Dept.
İletişim Bilgileri:
Marcelo Gama de Abreu, MSc MD PhD
DESA Sorumlu Araştırmacı
University Hospital Dresden
Department of Anesthesiology
and Intensive Care Medicine
Fetscherstr. 74
01307 Dresden
Almanya
E-posta: [email protected]
versiyon
2.4.2
İÇİNDEKİLER
1. KISALTMALARIN VE İLGİLİ TANIMLARIN LİSTESİ ...................................................................................
2. ÖZET ..............................................................................................................................................................................
3. GİRİŞ VE GEREKÇE ....................................................................................................................................................
3.1 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar ...............................................................................................
3.2 Ventilatörle ilişkili akciğer hasarı ..............................................................................................................
3.3 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar ve mekanik ventilasyon .............................................
3.4 Obez hastalarda mekanik ventilasyon .....................................................................................................
4. AMAÇLAR VE HİPOTEZ ...........................................................................................................................................
4.1 Amaçlar ...............................................................................................................................................................
4.2 Hipotez .................................................................................................................................................................
5. ÇALIŞMA TASARIMI ..................................................................................................................................................
6. ÇALIŞMA POPÜLASYONU ....................................................................................................................................
6.1 Popülasyon (temel) ......................................................................................................................................
6.2 Dahil etme kriterleri .....................................................................................................................................
6.3 Dışlama kriterleri ...................................................................................................................................
6.4 Örneklem boyutu hesaplaması .................................................................................................................
6.5 Ara analizler .....................................................................................................................................................
7. YÖNTEMLER ............................................................................................................................................................
7.1 Çalışma parametreleri/ sonlanım noktaları ........................................................................................
7.1.1 Ana çalışma parametresi/ sonlanım noktası...............................................................................
7.1.2 İkincil çalışma parametreleri/ sonlanım noktaları .................................................................
7.1.3 Diğer çalışma parametreleri ............................................................................................................
7.2 Çalışma prosedürleri ...................................................................................................................................
7.2.1 Randomizasyon ....................................................................................................................................
7.2.2 Mekanik ventilasyon ve recruitment manevraları ............................................................
7.2.3 Standart prosedürler ...........................................................................................................................
7.2.4 Toplanacak veri ..............................................................................................................................
7.2.5 Kan ve idrar örnekleri ..................................................................................................................
8. İSTATİSTİKSEL ANALİZ ......................................................................................................................................
8.1 Tanımlayıcı istatistikler ...............................................................................................................................
8.2 Analiz ..................................................................................................................................................................
8.3 Veri Güvenliği Yönetimi Kurulu (DSMB) ..............................................................................................
9. ETİK KONULAR .....................................................................................................................................................
9.1 Yönetmelik durumu .....................................................................................................................................
10. YÖNETİMSEL BOYUTLAR VE YAYINLAMA ................................................................................................
10.1 Veri ve dokümanların kullanılması ve saklanması .........................................................................
11. REFERANSLAR .......................................................................................................................................................
12. EKLER ........................................................................................................................................................................
4
5
6
6
6
6
6
8
8
8
9
10
10
10
10
11
11
12
12
12
12
12
12
12
13
15
16
20
21
21
21
21
23
23
24
24
25
27
versiyon 2.4.2
1. KISALTMALARIN VE İLGİLİ TANIMLARIN LİSTESİ
AE
İstenmeyen Olay
ALI
Akut Akciğer Hasarı
AR
İstenmeyen Reaksiyon
ARDS
Akut Respiratuar Distres Sendromu
BMI
Vücut Kitle Endeksi
CA
Yetkili Makam
COPD Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığı
(KOAH)
CPAP Devamlı Pozitif Solunum Yolu Basıncı
EU
Avrupa Birliği
ICU
Yoğun Bakım Ünitesi
NPPV
Noninvazif Pozitif Basınç Ventilasyonu
OSA
Obstrüktif Uyku Apnesi
PEEP
Pozitif ekspirasyon sonu basıncı
PPC
Postoperatif Pulmoner Komplikasyon
VALI
Ventilatörle ilişkili akciğer hasarı
V2.4.2 –
4/32
versiyon
2.4.2
2. ÖZET
Gerekçe
Özellikle genel anestezi altındaki cerrahiden sonra görülen postoperatif solunum yetmezliği, cerrahi
hastalarında morbidite ve mortalite oranlarına katkıda bulunmaktadır. Anestezi uzmanları; özellikle
obez hastalarda oksijenizasyonu arttırabilmek ve postoperatif pulmoner komplikasyonlara (PPCler)
karşı koruma sağlamayabilmek umuduyla, pozitif ekspirasyon sonu basıncı (PEEP) ve recruitment
manevralarına tutarsız bir şekilde başvurmaktadırlar. Yüksek seviyelerde PEEP ve recruitment
manevralarının kullanıldığı bir stratejinin, söz konusu hastalarda PPC'leri gerçekten önlediği kesinlik
kazanmış olmasa da, PEEP ile recruitment manevralarının yüksek seviyelerde kullanımı intraoperatif
hemodinamiği bozabilmektedir.
Amaçlar
Orta ve yüksek düzeyde PPC riski taşıyan obez hastalarda yüksek seviyelerde PEEP'in recruitment
manevraları ile birlikte kullanıldığı bir ventilasyon yönteminin daha düşük seviyede PEEP'in
recruitment manevralarına başvurulmaksızın kullanıldığı bir ventilasyon yöntemiyle karşılaştırılması.
Hipotezler
Orta ve yüksek düzeyde PPC riski taşıyan obez hastalarda, yüksek seviyelerde PEEP'in recruitment
manevraları ile birlikte kullanıldığı bir ventilasyon yöntemi; daha düşük seviyede PEEP'in recruitment
manevralarına başvurulmaksızın kullanıldığı ventilasyon yöntemine kıyasla, PPC riskini önlemektedir.
Çalışma tasarımı
Uluslararası çok merkezli, randomize kontrollü çalışma.
Çalışma popülasyonu
Genel anestezi altında cerrahi müdahale yapılması planlanan; orta ve yüksek PPC riski taşıyan ve
VKİ ≥ 35 kg/m2 olan obez hastalar.
Ana çalışma parametreleri/ sonlanım noktaları
Ana sonlanım (?) noktası, PPCli hastaların oranıdır. İkincil sonlanım noktaları arasında intraoperatif
komplikasyonlar, postoperatif ventilasyon desteği (invazif olan ve/veya olmayan ventilasyon),
beklenmeyen ICU yatışına ya da ICU'ya yeniden yatışa duyulan ihtiyaç, hastane yatışının söz konusu
olmadığı gün sayısı ile 90 günlük sağkalım/mortalite bulunmaktadır.
Katılım, kazanç ve grupla ilişkili olmaya bağlı yüklerin ve risklerin doğası ve boyutları
(Çalışmaya katılım, yararlanma ve gruplandırmaya bağlı
İntraoperatif dönemde, genel anestezi nedeniyle hastalar her iki stratejiden sonra da rahatsızlık
hissetmeyeceklerdir. Ancak daha yüksek seviyede PEEP'in kullanıldığı grupta intravasküler hacim
terapisi ve/veya vasoaktif ilaçlar kullanılarak tedavi edilebilecek sistemik hipotansiyon ortaya
çıkabilmektedir. Eğer hipotez doğrulanırsa, daha yüksek seviyelerde PEEP'in kullanıldığı hasta grubu
daha düşük PPC insidansından yarar görebilir. Kan örnekleri varolan bir intravenöz kateter ya da
doğrudan damar ponksiyonu yolu ile; ancak her zaman rutin bakım için alınan kan örnekleri ile birlikte,
alınacaktır ve ek kan örneklerinin miktarı minimal olarak düşünülebilir.
V2.4.2 –
5/32
versiyon
2.4.2
3. GİRİŞ VE GEREKÇE
3.1
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar ve özellikle postoperatif solunum yetmezliği, cerrahi
hastalarda morbidite ve mortalite oranlarını arttırmaktadır1,2. ≥ 26'lık ARISCAT skoru; VKİ'ne
bakılmaksızın, orta ila yüksek postoperatif pulmoner komplikasyon (PPC) riski ile
ilişkilendirilmektedir3.
3.2 Ventilatörle ilişkili akciğer hasarı
Her ne kadar mekanik ventilasyon solunum yetmezliği hastalarında hayat kurtarıcı bir strateji
olup, genel anestezi sırasında sıklıkla gerekse de, hem deneysel4-6 hem de klinik7-9
çalışmalar mekanik ventilasyonun akciğer hasarını arttırma veya söz konusu hasara yol
açma (ventilatöre bağlı akciğer hasarı, VALI) potansiyelinin varolduğunu göstermiştir. Akciğer
ünitelerinin tekrarlayan kollapsı ve yeniden açılması (atelektravma) ile akciğer ünitelerinde
aşırı distansiyon (volutravma) VALI'ye10-12 yol açan olası mekanizmalardır. Pozitif ekspirasyon
sonu basıncı (PEEP) ile atelektravma azaltılabilir iken, daha düşük tidal hacimlerin
volutravmayı azalttığı düşünülmektedir. Bir meta-analiz daha düşük tidal hacimlerin
kullanılmasının hastalarda hasarsız akciğerlerin bulunduğu, daha olumlu sonuçlarla ilişkili
olduğunu göstermiştir13. Söz konusu çalışmaya hem genel anestezi için mekanik
ventilasyonun kullanıldığı cerrahi hastaları; hem de daha uzun süre mekanik ventilasyona
ihtiyaç duyan, kritik durumdaki hastalar dahil edilmiştir. Daha yakın tarihte yapılan bir meta
analizde ise; hem daha düşük tidal hacimler hem de daha yüksek PEEP seviyeleri ile
intraoperatif mekanik ventilasyon alan hastalarda akciğer hasarı gelişiminde, pulmoner
enfeksiyonda ve atelektazide düşüş olduğu görülmüştür
.
14
3.3 Postoperatif pulmoner komplikasyonlar ve mekanik ventilasyon
Cerrahiye giren hastalar için mekanik ventilasyona sıklıkla ihtiyaç duyulmaktadır. Grubumuz
açık abdominal cerrahiye alınan hastalara uygulanan düşük tidal hacimli ve pozitif
ekspirasyon
sonu
basınçlı
(PEEP)
stratejinin
postoperatif
akciğer
fonksiyonunda
iyileşmeye15, hatta daha iyi genel sonuçlara16 yol açtığını göstermiştir. Yakın dönemde,
benzer bir mekanik ventilasyon stratejisi ile < 35 kg/m2'lik vücut kitle endeksinin (VKİ) söz
konusu olduğu; açık abdominal cerrahiye alınan orta ila yüksek riskli hastalarda PPC
oluşumunun ve sağlık hizmeti kullanımının azaldığı görülmüştür17. Daha yakın bir tarihte
yapılan çok merkezli, uluslararası, randomize kontrollü bir çalışmada ise daha yüksek PEEP
ve recruitment < 40 kg/m2 VKİ olan hastalarda PPC'ye karşı koruyucu bir etki
gösterememiştir18. Ancak, bu çalışmaya dahil edilen hastaların çoğu obez değildir, yani < 30
kg/m2 VKİ söz konusudur. Yani belirtilen sonuçlar obez hastalar için geçerli değildir.
3.4 Obez hastalarda mekanik ventilasyon
Pelosi ve Gregoretti'ye göre19, vücut kitlesi sadece morbid obez hastalarda değil, orta
derecede obez hastalarda da anestezi öncesinde ve sırasında solunum fonksiyonun önemli
bir belirleyicisidir. Bozukluk kendini (a) artmış atelektazi ile birlikte azalmış akciğer hacmi
ve/veya küçük solunum yollarında kapanma; (b) solunum sistemi fizyolojisinde bozukluk,
akciğer ve göğüs kafesinde komplians değişiklikleri ve artmış direnç; ve (c)orta veya ağır
hipoksemi olarak göstermektedir. Bu fizyolojik değişimler hiperkapni veya obstrüktif uyku
apnesi sendromu olan obez hastalarda daha belirgindir. Söz konusu komplikasyonların
yaşanmaması veya azaltılması adına, PEEP düzeyleri obez hastalarda, obez olmayan
hastalara göre teorik olarak daha yüksek olacak şekilde ayarlanmalıdır. Ancak bu yaklaşımı
destekleyecek klinik bir kanıt henüz söz konusu değildir. Aslında, Fransa'da 28 merkezde
yürütülen gözlemsel bir çalışma ile; obez hastalar da dahil, genel cerrahinin söz konusu
olduğu tüm hastalarda, obez hastalardaki ortalama PEEP değeri diğer hastalara göre daha
yüksek olsa da, ventilasyon düşük PEEP (≤ 4 cmH2O) ile ya da PEEP olmaksızın
uygulanmıştır20. PEEP'in akciğerin korunmasındaki etkileri kesinlik kazanmamış olsa da,
öngörülen vücut ağırlığına (PBW) göre 6 ila 8 ml/kg aralığındaki tidal hacimlerin, hasar
görmemiş akciğerler için de; VKİ’den bağımsız olarak koruyucu etki taşıdığına ilişkin önemli
kanıtlar mevcuttur13,14,17.
versiyon 2.4.2
4. AMAÇLAR VE HİPOTEZ
4.1
Amaçlar
Önerilen randomize kontrollü çalışma ile recruitment manevralarının söz konusu olduğu
yüksek PEEP seviyeleri ile recruitment manevraları olmaksızın uygulanan düşük seviyeli
PEEP'in cerrahi için genel anestezi sırasında pulmoner ve ekstra-pulmoner sonuç ölçütlerine
etkilerinin karşılaştırılması ile orta ila yüksek PPC riski taşıyan ve düşük tidal hacimler ile
mekanik ventilasyonun uygulandığı obez hastalarda hastanede kalma sürelerinin de
belirlenmesi amaçlanmaktadır.
4.2 Hipotez
Hipotezimiz, orta ve yüksek düzeyde PPC riski taşıyan obez hastalarda, yüksek seviyelerde
PEEP'in recruitment manevraları ile kullanıldığı bir ventilasyon stratejisi; daha düşük
seviyede PEEP'in recruitment manevralarına başvurulmaksızın kullanıldığı ventilasyon
stratejisine kıyasla, PPC riskini önlediğidir.
V2.4.2 –
8/32
versiyon
2.4.2
5. ÇALIŞMA TASARIMI
Genel anestezi altında cerrahi müdahale yapılması planlanan; orta ve yüksek PPC riski
taşıyan ve VKİ ≥ 35 kg/m2 olan obez hastalar üzerinde; çok merkezli, uluslararası, randomize
kontrollü çalışma.
V2.4.2 –
9/32
versiyon
2.4.2
6. ÇALIŞMA POPÜLASYONU
6.1
Popülasyon (temel)
2 yıllık bir dönem boyunca, katılan hastanelerde cerrahiye alınması planlanan 35 kg/m2 VKİ'li
obez hastaların ardışık olarak dahil edilmesini amaçlamaktayız. Şu an için, söz konusu
çalışmaya yaklaşık 60 merkezin katılmasını beklemekteyiz. Bu merkezlerdeki cerrahi
hastaları, günlük olarak taranacaktır. Taranan hastalara ilişkin demografik veriler, katılım
kriterlerine uyma durumlarına bakılmaksızın kaydedilecektir (kayıtlar). Katılan merkezlere
başvuran hastalar arasından 748 kişi tarafımızca rastgele seçilecektir; beklentimiz merkaz
başına tüm dahil etme kriterlerine uyan en az 12 ila 13 hastanın rastgele seçilmesidir.
6.2
Dahil etme kriterleri
Genel anestezi altında cerrahiye alınması planlanan hasta
ARISCAT risk skoruna göre (≥ 26) ameliyattan sonra orta ila yüksek PPC riski (EK i'ye
bakınız)
VKİ ≥ 35 kg/m2
Beklenen ameliyat süresi ≥ 2 s
6.3
Çalışma dışı kalma kriterleri
<18 yaş
Geçirilmiş akciğer ameliyatları (varsa)
Israrcı hemodinamik instabilite, ilaca dirençli şok (hastanın doktoru tarafından, çalışma
için hemodinamik açıdan uygun görülmemesi)
Ağır kronik obstruktif akciğer hastalığı (KOAH) öyküsü (noninvasif ventilasyon ve/veya
evde oksijen tedavisi, KOAH'ın akut alevlenmeleri için tekrarlayan sistemik
kortikosteroid tedavisi)
Yakın zamanda alınan imünosupresif ilaçlar (cerrahiden önceki iki aya kadar
kemoterapi veya radyasyon tedavisi alan hastalar)
Ağır kardiyak hastalık (New York Heart Association tarafından belirlenen III. veya IV.
sınıf, akut koroner sendrom ya da kalıcı ventriküler taşiaritmiler)
Son 30 gün içinde; 30 dakikayı aşkın invazif mekanik ventilasyon (örn. ameliyat için
genel anestezi)
Hamilelik (anamnezler ve/veya laboratuar analizi ile dışlanır)
Daha uzun süreli postoperatif mekanik ventilasyon gerektirmesi beklenen mevcut akut
respiratuar distres sendromu
> 40 mmHg sistolik pulmoner arter basıncı olarak tanımlanan ağır pulmoner arteryel
hipertansiyon
İntrakraniyal hasar veya tümör
Nöromusküler hastalık (varsa)
V2.4.2 –
10/32
versiyon 2.4.2
İntraoperatif pron ya da lateral dekubit pozisyonu ihtiyacı
Tek akciğer ventilasyonu ihtiyacı
Kalp ameliyatı
Nörocerrahi
Ameliyat sonrası için planlanan reintübasyon
Başka bir girişimsel çalışmaya kayıtlı olmak ya da bilgilendirilmiş onamın reddi
6.4
Örneklem boyutu hesaplaması
Örneklem boyutu hesaplaması, birincil hipotezimize ve ilk çalışma sonucuna dayanarak
yapılmış; İspanya'da çok merkezli bir çalışma (ARISCAT) ile tek merkezli, intraoperatif daha
yüksek seviyeli PEEP ve recruitment manevralarının laparoskopik bariatrik cerrahi
uygulanan obez hastalarda postoperatif desatürasyon, göğüs enfeksiyonu ve bronkopazm
oluşumuna olan etkisinin bildirildiği görece daha küçük çaplı bir deneme sonucu toplanan
verilerle desteklenmiştir (EK i'ye bakınız)21.
Bu hesaplamalara göre grup başına 356 hasta düşmektedir ve böylece; %30'luk yüksek
seviyeli PEEP grubu ile %40'lık düşük seviyeli PEEP grubu arasında postoperatif pulmoner
komplikasyonlar açısından var olması beklenen farkın tespit edilmesi için 0,05'lik, çift taraflı
önem düzeyi ile %80'lik güç sağlanmaktadır (0,75'lik risk oranı). %5'lik deney
tamamlayamama oranı da göz önünde bulundurulursa, yapılan çalışmada toplam 748
hastaya bakılacaktır (grup başına n=374).
V24 –
11/32
versiyon 2.4.2
7. YÖNTEMLER
7.1
Çalışma parametreleri/ sonlanım noktaları
7.1.1 Ana çalışma parametresi/ sonlanım noktası
Postoperatif pulmoner komplikasyonlar
7.1.2 İkincil çalışma parametreleri/ sonlanım noktaları
İntraoperatif komplikasyonlar; örn. ventilasyon stratejisine bağlı komplikasyonlar
(örneğin, > 1 dakika için SpO2 ≤ %92 olarak tanımlanan desatürasyon; recruitment
manevraları sırasında > 2 dakika için < 90 mmHg'lik sistolik arteryel basınçla kendini
gösteren hipotansiyon)
Postoperatif ventilasyon desteği ihtiyacı (invazif olan veya olmayan ventilasyon)
30 gün içinde beklenmeyen ICU ilk girişleri, ya da yeniden girişleri (örn. ameliyat öncesi
hastanın ICU'ya girişi planlanmaz, ancak daha sonra hasta ICU'ya alınır)
30 gün boyunca hastaneye yeniden yatış ihtiyacı
90. günde hastane dışında geçirilen gün sayısı
90. günde mortalite
Postoperatif ekstra-pulmoner komplikasyonlar
Postoperatif yara iyileşmesi 29
7.1.3 Diğer çalışma parametreleri
(Pulmoner) Enflamasyon belirleyicilerinde sistemik seviyeler
Akciğer hasarı belirleyicilerinde sistemik
seviyeler
Distal organ hasarı belirleyicilerinde sistemik
seviyeler
7.2
Çalışma prosedürleri
Katılan merkezlerdeki cerrahi hastaları, kriterlere uymaları halinde çalışma için uygun
bulunacaklardır. Uygun hastalar taranacak; demografik verileri kaydedilecek (kayıt: yaş,
cinsiyet, cerrahi türü) ve dışlama kriteri taşımayan hastalar randomize edilecektir. Toplamda,
748 hasta çalışmaya dahil edilecektir.
Hasta Onamı
Tüm hastalar ya da onların yasal vasileri; çalışmaya katılmadan önce yerel yönetmeliklere
uygun olarak yazılı bilgilendirilmiş onam vermek durumundadırlar.
7.2.1 Randomizasyon
Randomizasyon prosedürü
Randomizasyon bu iş için hazırlanmış bir internet sayfası yoluyla yapılacak ve her bir
merkez için dengelenecektir. Randomizasyon yapılırken gelişen pulmoner komplikasyon
riskine (ARISCAT, EK i'ye bakınız) bakılmalı ve orta ila yüksek riskli alt gruplar arasında
denge sağlanmalıdır.
V2.4.2 –
12/32
versiyon 2.4.2
Randomizasyon kolları
Permütasyona uğramış blok randomizasyon listesi ile (blok uzunluğu: 6) merkezi
randomizasyon kullanılacaktır. Ameliyat öncesinde hastalar recruitment manevraları
olmaksızın 4 cmH2O'lık PEEP'in kullanıldığı mekanik ventilasyon için ("düşük PEEP
seviyesi") ya da recruitment manevralarının da söz konusu olduğu, 12 cmH2O'luk PEEP'in
kullanıldığı mekanik ventilasyon için, 1:1 oranıyla gruplanacaktır ("yüksek PEEP seviyesi).
Bir dakikadan daha uzun süre ile ≤ %92'lik SpO2 olarak tanımlanan desatürasyon meydana
gelirse; kurtarma "Kurtarma Terapisi" alt başlığına göre yapılacaktır. Her iki yöntem de;
Fransa'da yeni bir ulusal anket22, cerrahiye alınan obez hastalardaki en yeni randomize
mekanik ventilasyon çalışmaları23-25 ve uzmanlar arasında; Respiration Subcomittee'nin
Barcelona, İspanya'da Euroanaesthesia 2013'teki toplantısında ulaşılan fikir birliği sonucu
seçilmiştir.
Her bölgede en az iki araştırmacı bulunacaktır: araştırmacılardan biri izin verilen girişime
bakarak intraoperatif veri toplarken; diğeri ise intraoperatif girişimleri dikkate almaksızın
sonuçları değerlendirerek postoperatif pulmoner ve ekstra-pulmoner komplikasyonları
skorlayacaktır.
7.2.2 Mekanik ventilasyon ve recruitment manevraları
Mekanik ventilasyon
Mekanik ventilasyon, çalışmaya katılan her bir merkezde kullanılmakta olan anestezi
ventilatörleri yoluyla uygulanacaktır. Hastalara %93 veya daha yüksek oksijen satürasyonu
sağlayan en düşük oksijen oranı (FiO2) (ancak en az 0.4), 1:2'lik inspiratuar ekspiratuar (I:E)
oranı ve normokapni (35 ila 45 mmHg'lik end-tidal karbondiyoksit parsiyel basıncı) sağlayan
dakika solunum sayısı ile (ancak en az 0,4) hacim kontrollü mekanik ventilasyon
uygulanacaktır. Daha yüksek solunan oksijen oranı (fraksiyonu) kullanıp kullanmama ise,
katılımcı anestezi uzmanının kararına bırakılacaktır.
Tidal hacim, 7 ml/kg İdeal Vücut Ağırlığı'na (IBW) göre ayarlanacaktır. IBW, tanımlı bir
formülle hesaplanmaktadır: Erkekler için 50 + 0,91 x (santimetre cinsinden boy – 152,4) ve
kadınlar için 45,5 + 0,91 x (santimetre cinsinden boy – 152,4). Bu protokol boyunca tidal
hacim ile; ventilatör devresindeki mevcut solunan tidal hacim kastedilmektedir.
PEEP seviyesi randomizasyon grubuna göre belirlenir; örn. 4 cmH2O ile daha düşük PEEP
seviyesi ve 12 cmH2O ile daha yüksek PEEP seviyesi.
Recruitment manevrası
Koruyucu stratejinin bir parçası olan recruitment manevrası; anestezi uygulandıktan hemen
sonra, mekanik ventilasyona olan bağlantının her kesilişinden sonra, cerrahi sırasında her
saat başı ile ameliyatın bitmesinden önce anestezi uzmanı tarafından belirlenen,
V2.4.2 –
13/32
versiyon 2.4.2
hemodinamik açıdan stabil durumlarda uygulanacaktır. Recruitment manevrası mevcut
anestezi ventilatörleri ile kolayca uygulanamaz; çünkü makinelerin hepsi için inspiratuar
durdurma
fonksiyonu
ve
uygun
tesisler
söz
konusu
değildir.
Merkezlerin
standardizasyonunun sağlanması açısından recruitment manevraları aşağıdaki gibi, hacim
kontrollü ventilasyonla sağlanacaktır:
1. Pik inspiratuar basınç sınırı 55 cmH2O'ya ayarlanır
2. PEEP 12 cmH2O (ya da kurtarma sırasındaysa, daha yüksek) iken, tidal hacim 7
ml/kg'ye; dakika solunum sayısı ise 6 ya da daha fazla nefes/dk'ya ayarlanır.
3. İnspiratuar ve ekspiratuar oran (I:E) 1:1 olacak şekilde ayarlanır.
4. Plato basınç 40-50 cmH2O'ya ulaşana kadar, 4 ml/kg IBW'lik adımlarla tidal hacim
arttırılır.
5. Anestezi ventilatorünün kaldırabildiği maksimum tidal hacme ulaşılmışsa ve tidal hacim
40 cmH2O'dan düşükse PEEP gerektiği kadar, maksimum 20 cmH2O olacak şekilde,
arttırılır.
6. 40 - 50 cmH2O'luk plato basınç korunurken üç nefese izin verilir.
7. PEEP 12 cmH2O'da (kurtarma esnasında ise daha fazla) korunurken; respiratuar
oran, I:E, inspiratuar duraklama ve tidal hacim recruitment öncesi değerlere ayarlanır.
8.
Protokolde sapma
Anestezi uzmanları; hastanın güvenliğine ilişkin endişelerin ortaya çıkması halinde veya
cerrahın isteğiyle, ventilasyon prosedüründen sapabilirler.
Aşağıdaki komplikasyonlardan birinin oluşması ve özel konvansiyonel terapiye cevap
vermemesi halinde; PEEP anestezi uzmanının kararınca değiştirilebilir:
Üç dakikadan uzun süre 90 mmHg'den düşük sistolik arteryel basınç ile sıvı ve/veya
vasoaktif ilaçlara tepkisizlik
Advanced Cardiac Life Support Guidelines26 tarafından önerilmiş olan tedaviye cevap
vermeyen yeni aritmiler
Anestezi uzmanı tarafından belirlenen tolerans sınırında dozlarda vasoaktif ilaçlara
olan ihtiyaç
Hct > %21 (Hb > 7 mg/dl) düzeyinin korunması adına 24 saatte >%100 kan hacmi veya
4 saatte >%50 kan hacmi (yetişkinlerde kan hacmi ortalama 70 mL/kg'dir) değişimi
olarak tanımlanan, büyük transfüzyonlara duyulan ihtiyaç
Yaşamı tehdit eden cerrahi komplikasyon
Kurtarma terapisi (daha düşük PEEP düzeyi ile)
Daha düşük PEEP düzeyi grubundaki bir hastada oksihemoglobin desatürasyonu (SpO2 ≤
%92) görülmesi durumunda; solunum yolu problemleri, oto-PEEP, hemodinamik bozukluklar,
ve ventilatörün bozulması durumlarının dışlanmasından sonra kurtarma stratejisi, aşağıdaki
tabloda verilmiştir:
V2.4.2 –
14/32
versiyon 2.4.2
Adım FIO2
PEEP
1
0.5
4 cmH2O
2
0.6
4 cmH2O
3
0.7
4 cmH2O
4
0.8
4 cmH2O
5
0.9
4 cmH2O
6
1.0
4 cmH2O
7
1.0
5 cmH2O
8
1.0
6 cmH2O
9
1.0
7 cmH2O (+RM)
(+RM), zorunlu olmayan rekrutman
manevrası
Kurtarma terapisi (daha yüksek PEEP düzeyi ile)
Daha yüksek PEEP grubundaki bir hastada desatürasyon (SpO2 ≤ %92) görülmesi halinde;
olası bir neden olarak hemodinamik bozukluğun dışlanması önemlidir. Ayrıca, solunum yolu
problemleri, oto-PEEP ve vantilatörün bozulması da muhtemel nedenler olarak elimine
edilmiş olmalıdır.. Söz konusu faktörler elendikten sonra kurtarma stratejisi, aşağıdaki
tabloda verilmiştir:
Adım*
FIO2
PEEP
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
0.4
0.4
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.0
14 cmH2O (+RM)
16 cmH2O (+RM)
18 cmH2O (+RM)
18 cmH2O
18 cmH2O
18 cmH2O
18 cmH2O
18 cmH2O
18 cmH2O
20 cmH2O (+RM)
(+RM), zorunlu olmayan recruitment manevrası
*Adımlardan herhangi birinde: SpO2; diğer
açılardan hemodinamiği stabil bir hastada
daha da kötüye giderse PEEP'in 10 ve
sonrasında 8 cmH2O'ya çekilmesi
düşünülmelidir
7.2.3 Standart prosedürler
Cerrahinin başlaması; açık cerrahi için insizyonun açıldığı ya da laparoskopik cerrahi için
trokarın yerleştirildiği an olarak tanımlanacaktır. Ameliyatın sonu ise cerrahi yaranın
kapatıldığı andır.
Her merkezin özel uzmanlık alanına ve klinik rutinine göre; rutin genel anestezi, post-operatif
ağrı yönetimi, fizyoterapötik prosedürler ve sıvı yönetimi intra-operatif ve/veya post-
V2.4.2 –
15/32
versiyon 2.4.2
operatif dönemde uygulanacaktır. Ancak araştırmacılar aşağıdakileri önermektedir:
İnhalasyonel izofluran, desfluran ya da sevofluran, intravenöz propofol, remifentanil ya
da sufentanil ile, sisatrakuryum, atrakuryum, vekuronyum ya da rokuronyum (gerektiği
kadar) kullanılması
Nöromüsküler fonksiyonların monitorüzasyonu kılavuzluğunda (örneğin, dörtlü zincir);
kas gevşemesi için prostigmin veya neostigmin ile atropin veta glikopirrolatın
dengelenmiş bir solüsyonunun kullanılması
3'ün altında VAS ağrı skorunun tutturulması için postoperatif ağrı yönetimine
başvurulması. İndikasyonuna göre bölgesel veya nöroaksiyal analjezi kullanılmalıdır.
Postoperatif dönemde; erken mobilizasyon, güdüleyici spirometri varken veya
olmaksızın yapılan derin nefes alıştırmaları ile öksürük
uyarılması şeklinde
fizyoterapiye başvurulması
Sıvıların gereğinden az veya fazla olmamasının sağlanması (anestezi uzmanının
kararına göre)
İndikasyon konması halinde, arteryel kan basıncının invazif yolla
ölçülmesi
İndikasyon konması halinde, uygun profilaktik antibiyotiklerin kullanılması
Rutin intra-operatif izleme; invazif olmayan kan basıncı ölçümlerini, nabız oksimetrisini, endtidal karbon diyoksit fraksiyonunu ve elektrokardiyografiyi içermelidir. Her hastaya; çalışma
dönemi boyunca sıvı resüsitasyonunun yeterince sağlanması için en az bir periferal venöz
yol uygulanmalıdır. Yerel pratiklere ve/veya kılavuzlara bağlı olarak nazogastrik tüpler,
mesane kateterleri ve/veya diğer intravenöz kateterler ile başka invazif görüntüleme
yöntemleri kullanılabilir.
Diğer
prosedürler
için
ise,
Güvenli
Cerrahi
Kontrol
Listesi
izlenmelidir
(www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/index.htm).
7.2.4 Toplanacak veri
Preoperatif değişkenler
Preoperatif değişkenler anestezi öncesi vizitte, ya da genel anestezinin verilmesinden
hemen önce toplanacaktır:
Cinsiyet ve yaş; erkek + yaş
Boy ve kilo; kg + cm
American Society of Anaesthesiologists'e (ASA) skalasına göre fiziksel durum
Kardiyak durum: New York Heart Associarion'a (NYHA) göre kalp yetmezliği; Canadian
Cardiovascular Society Classification'a (CCS) göre koroner kalp hastalığı, atriyal
flatter/fibrilasyon
Bilinen obstruktif uyku apnesi (OSA) olmayan hastalarda STOP-Bang skoru
V2.4.2 –
16/32
versiyon 2.4.2
Bilinen OSA'sı olan hastalarda apne-hipopne endeksi (AHI)
İnhalasyon terapisi ve/veya steroidlerin söz konusu olduğu KOAH; varsa: belirtiniz
Son aydaki solunum yolu enfeksiyonları; varsa, üst veya alt solunum yolu enfeksiyonu olduğunu
belirtiniz
Sigara kullanma alışkanlığı; yoksa, geçmişteki (en az üç ay öncesindeki) ya da mevcut alışkanlık
Aktif kanser geçmişi; eğer varsa kanserin türü, sınıflandırılması + tedavisini belirtiniz
Diabetes mellitus öyküsü; eğer varsa: besidüzensel tedavi, oral medikasyon veya insülin terapisi
Hipertansiyon öyküsü
Gastroesofagal reflü hastalığı öyküsü
Mobilitenin değerlendirilmesi için Kümülatif Ambulasyon Skoru (CAS)27; Ek ii'ye bakınız
Son 2 haftadaki alkol durumu; günde 0-2 içki veya günde > 2 içki
Son 3 aydaki antibiyotik kullanımı; eğer varsa, endikasyon + ilacı belirtiniz
Statin kullanımı; eğer varsa, türü ve dozu belirtiniz
Aspirin kullanımı; eğer varsa, dozu belirtiniz
Oral anti-diyabetik kullanımı; eğer varsa türü ve dozu belirtiniz
İnvazif olmayan solunum desteği kullanımı; eğer varsa, CPAP ya da NPPV olduğunu, süresini
ve şiddetini belirtiniz
Ameliyat önceliği; seçime bağlı, zorunlu, acil
Cerrahi prosedür; visseral (bilier, gastrik, pankreatik, karaciğer kolonik, rektal, diğer - belirtiniz),
torasik (tek akciğer ventilasyonu gerektirmeyen - belirtiniz), vasküler (belirtiniz), ortopedik
(kalça, diz, diğer - belirtiniz), ürolojik (mesane, böbrek, prostat, diğer - belirtiniz); ya da diğer
Transfüzyon; paketli kırmızı kan hücreleri, taze dondurulmuş plazma, 24 saat içinde
dondurulmuş plazma (FP24), fibrinojen, kriyopresipitat ile bunu izleyen altı saatte PPSB ve
plateletler; eğer varsa, hastaya verilen ünite/miktarın türünü ve sayısını belirtiniz
Mevcut organ fonksiyonu değerlendirmesi














V2.4.2 –
Dakika solunum sayısı

SpO2 (oda havasında, şezlong pozisyonunda 10 dakika); %
Yatak başı spirometrisi (FVC, FEV1) - zorunlu değildir


Görsel Analog Skala
 (10 cm): dispne, torasik ve abdominal dinlenme ve yüzey ağrısının
değerlendirilmesi
Solunum yolu sekresyon skoru: hastayı öksürterek balgam varlığını
ve kıvamını subjektif

olarak değerlendiriniz; varsa, pürülan olup olmadığını belirtiniz
Göğüs röntgeni - zorunlu değil

Noninvasif ortalama arteryel basınç; mmHg
Kalp atım hızı; BPM


17/32
versiyon 2.4.2



Vücut sıcaklığı; oC

BUN, Kreatinin, AST, ALT, Bilirubin, Hb, Platelet, PT, PTT, WBC sayıları

İndüksiyon değişkenleri
Anestezi indüksiyonu sırasında hastanın pozisyonu ile CPAP ve NPPV kullanımı
belgelenecektir.
İntra-operatif değişkenler
İntra-operatif dönemde, aşağıdaki değişkenler kaydedilecektir (değişkenler indüksiyon
sonrasında, her saat başı, recruitment manevralarından hemen önce ve hemen sonra
ölçülecektir):
Anestezi prosedüründe geçen; trakeal intübasyondan ekstübasyona kadar ya da
ameliyathaneden çıkışa kadar olan süre; dakika
Cerrahi prosedürde; ilk insizyon ve insizyonun kapatılışı arasında geçen süre; dakika
Operasyon sınıflandırılması; Berard ve Gandon'a28 göre temiz, temiz-kontamine,
kontamine veya kirli
Cerrahi yaklaşım: laparoskopik cerrahi (intraabdominal basıncı belirtiniz); yardımlı
laparoskopik (intraabdominal basıncı belirtiniz), açık, laparoskopikten açığa çevrilen
Ameliyat sırasında hastanın pozisyonu: yatay, Trendelenburg, ters Trendelenburg,
litotomi, oturur pozisyon
Anestetiklerin türü ve toplam dozu: inhalasyonel, intravenöz ya da dengeli + doz
Nöraksiyal anestezi; eğer varsa epidural, pleksus ya da periferal olduğunu belirtiniz
Antibiyotik profilaksi; eğer varsa, düzeni belirtiniz















Pik ve plato basınçlar; cmH2O
PEEP; cmH2O
Tidal hacim

Ventilatör ayarları, saatlik:



Solunum sayısı
İnspirasyonun ekspirasyona oranı
Solunan oksijen fraksiyonu; %


Periferal oksijen satürasyonu; %

CO2 son tidal fraksiyonları; mmHg

Noninvasif sistolik, diyastolik ve ortalama arteryel basınç; mmHg
Vasoaktif ilaçlar; eğer varsa, türü ve dozu belirtiniz
Kalp atım hızı
Ameliyat sonundaki sıcaklık; 0C
V2.4.2 –
18/32
versiyon 2.4.2
Sıvı gereksinimleri (kristaloidler, yapay kolloidler ile albumin; türünü ve miktarını belirtiniz)
Transfüzyon; erirosit suspansiyonu, taze dondurulmuş plazma, 24 saat içinde dondurulmuş
plazma (FP24), fibrinojen, kriyopresipitat ile bunu izleyen altı saatte PPSB ve plateletler; eğer
varsa, hastaya verilen ünite/miktarın türünü ve sayısını belirtiniz
Ameliyatın boyunca kan kaybı; ml
Ameliyat boyunca idrar çıkışı; ml
Protokole bağlılık; protokolde yaşanan tüm sapmaları belirtiniz:
Sıvılara ve/veya vasoaktif ilaçlara cevap vermeyen hipotansiyon (BPsys < 90 mmHg)
Girişime cevap vermeyen yeni aritmiler (ACLS-Yönergeleri'ne göre)
Anestezi uzmanı tarafından belirlenen tolerans sınırında dozlarda vasoaktif ilaçlara olan ihtiyaç
Büyük transfüzyonlara [Hct > %21 (Hb > 7 mg/dl) düzeyinin korunması adına 4 saatte >%50
kan hacmi değişimi] duyulan ihtiyaç
Yaşamı tehdit eden cerrahi komplikasyon (kanama, tansiyon, pnömotoraks, intrakraniyal hasar
da dahil; hemodinamik ve respiratuar sistem ile beyinde hasar)
Diğer nedenler, belirtiniz
Muhtemelen recruitment manevralarına bağlı intraoperatif komplikasyonlar:
Yeni hipotansiyon (RM'den önce, BPsys < 90 iken, BPsys < 90mmHg veya BPsys düşüşü >
10mmHg)
Yeni bradikardi (RM'den önce HR < 50 iken, HR <50bpm veya HR düşüşü > %20)
Yeni hipoksemi (RM'den önce SpO2 < %92 iken, SpO2 ≤ 92% veya SpO2 düşüşü > %5)
Diğer durumlar, belirtiniz:
Post-operatif değişkenler
Hastalar, ameliyattan sonraki birinci ve beşinci gün ile son gün, hastaneden çıkışlarından önce
değerlendirilecektir. Klinik veri ile pulmoner ve ekstrapulmoner postoperatif komplikasyonların varlığı
puanlanarak, tüm komplikasyonların oluşum tarihi belgelenecektir (tanımlar için EK iii'e bakınız).
Söz konusu dokümentasyonda, EK iv'deki zaman çizelgesine uyulacaktır.
Ameliyattan hemen sonra non-invazif veya invazif mekanik vantilasyonun, ameliyathane dışında
da devam ettirilmesi; eğer söz konusuysa endikasyonu ve süreyi, saat cinsinden belirtiniz.
Non-invazif CPAP veya NPPV'ye duyulan yeni gereksinimler; eğer varsa endikasyon, süre ve
yoğunluğunu belirtiniz
İnvazif mekanik vantilasyona duyulan yeni gereksinimler; eğer varsa endikasyon, süre ve
yoğunluğunu belirtiniz
Doğrudan post-operatif olan ICU kalışı; eğer varsa nedenini belirtiniz
V2.4.2 –
19/32
versiyon 2.4.2
Post-operatif dönemde, herhangi bir zamanda ICU'ya yapılan yeni giriş ya da tekrar
giriş; eğer varsa, nedenini belirtiniz
Postoperatif bulantı ve kusma (PONV)
Fizyoterapi ve nefes alıştırmaları
Mobilitenin değerlendirilmesi için CAS27; Ek ii'ye bakınız
Yara iyileşmesi; yaranın eksik iyileşmesi, hasarlı dokudaki mekanik bütünlüğün
zamanında ve tahmin edilebilen iyileşmesinin sekteye uğraması olarak tanımlanabilir29
Cerrahi yarada enfeksiyon; eğer varsa, yerini belirtiniz (yüzeysel veya derin; apse,
ampiyem veya flegmon 30)
Bağırsak fonksiyonunun eski haline dönmesi
Anti-aritmik ve vasoaktif ilaçlara duyulan herhangi bir ihtiyaç; eğer varsa belirtiniz
Post-operatif sıvı gereksinimleri (kristalloidler, yapay kolloidler veya albumin; türünü ve
son değerlendirmeden itibaren miktarını belirtiniz)
Eritrosit suspansiyonları, taze dondurulmuş plazma, 24 saat içinde dondurulmuş
plazma (FP24), fibrinojen, kriyopresipitat ile bunu izleyen altı saatte PPSB ve
plateletlerin post-operatif transfüzyonu; eğer varsa, son değerlendirmeden itibaren
verilen ünitenin türünü ve miktarını belirtiniz
Oda havasında solunum sayısı ve periferik oksijen satürasyonu, (10 dakika oda havası
ile ve şezlong pozisyonunda)
Solunum yolu sekresyonunun varlığı veya yokluğu (hastayı öksürterek balgam varlığını
ve kıvamını subjektif olarak değerlendiriniz, varsa, pürülan olup olmadığına bakınız)
Noninvasif ortalama arteryel basınç
Kalp atım hızı (bpm)
Timpanik sıcaklık; oC
Dispne, torasik ve abdominal dinlenme ve yüzey ağrısı için VAS değerlendirilmesi
Göğüs röntgeni - zorunlu değil
Yatak başı spirometrisi (FVC, FEV1) - zorunlu değildir
BUN, Kreatinin, AST, ALT, Bilirubin, Hb, Platelet, PT, PTT, alyuvar sayıları
Hastaneden taburcu olma tarihi
7.2.5 Kan ve idrar örnekleri
Ameliyattan önce, sonra ve ameliyatı izleyen 5. günde kan örnekleri (sitrat, heparin ve
EDTA'da 2 x 5 ml) ile idrar örnekleri alınarak aşağıdakilerin ölçülmesi için, -80oC'de
saklanacaktır:
İnflamatuar mediyatörler (sitokinler, kemokinler, diğer inflamatuar proteinler)
Akciğer hasarı belirleyicileri (anjiyopoitein-2, A ve D surfaktan proteinleri)
organ hasarına dair özel belirleyiciler (örn. sistatin C, NGAL)
V2.4.2 –
Distal
20/32
versiyon
2.4.2
8. İSTATİSTİKSEL ANALİZ
8.1 Tanımlayıcı istatistikler
Hastaların özellikleri karşılaştırılacak ve uygun istatistiklerle tanımlanacaktır.
8.2 Analiz
Primer hedef, cerrahi sonrası ilk beş günde gelişen postoperatif pulmoner komplikasyonların
birleşimidir. Bu komplikasyonlar aspirasyon pnömonisini, bronkospazmı, hafif solunum
yetmezliğini, orta dereceli solunum yetmezliğini, ciddi solunum yetmezliğini, akut respiratuar
distres sendromunu (ARDS), pulmoner enfeksiyonu, atelektaziyi, kardiyak yetmezlik sonucu
gelişen pulmoner ödemi, pleural efüzyonu, pnömotoraksı ve yeni pulmoner infiltrasyonları
(tanım için bakınız Ek iii) kapsar. Yukarıda bahsedilen komplikasyonlardan en az birini
geliştiren hastanın primer hedefi sağladığı düşünülür.
Postoperatif pulmoner komplikasyon primer etkinlik analiz oranları için iki girişim yapılan grup
karşılaştırılacak ve odds oranları, rölatif riskler ile eşlik eden % 95 güvenlik seviye aralıkları
lojistik regresyon analizleri kullanılarak hesaplanacaktır.
Kalan parametreler bakımından: Normal dağılımlı değişkenler ortalama ve standart
sapmalarına göre belirtilecek; normal dağılımlı olmayan değişkenler ise medyan ve çeyrekler
arası aralıklarına göre belirtilecektir. Kategorik değişkenler n (%) ile gösterilecektir. Devamlı
normal dağılımlı değişken gruplarının test edilmesi için Student'ın t-testi kullanılacaktır.
Ancak, eğer devamlı veri normal olarak dağılmamışsa, Mann-Whitney U testi kullanılacaktır.
Kategorik değişkenler Chi-square testi, Fisher'ın kesin testleri veya, uygun olması halinde,
görece riskler ile karşılaştırılacaktır. Zamana bağlı veri ise hastaların bazal özelliklerindeki
muhtemel dengesizlikler için ayarlanmış oransal tehlike modeli kullanılarak analiz edilecektir.
Veri analizleri ilk aktarılan istatistik analiz planını takip edecek ve veri toplanması
tamamlanmadan sonlandırılacaktır. Tanımlanması gerekirse, sadece primer hedefin analizi
doğrulayıcıdır, diğer tüm analizler araştırma niteliğindedir. Analizlerin stratejisi tedaviye niyet
etme prensibine dayanır. Analizler deneyimli, kör bir istatistikçi tarafından değerlendirilecektir.
İstatistiksel önem, 0,05'lik p-değeri için söz konusudur. Uygun olması halinde, istatistiksel
belirsizlik güven seviyelerinin %95'i ile görülecektir.
Analizler SPSS ile gerçekleştirilecektir.
8.3
Veri Güvenliği Yönetim Kurulu (DSMB)
DSMB; birinin kurul başkanı olduğu dört kişiden oluşacaktır.
DSMB'nin ilk toplantısı, ilk 100 hastadan sonra olacaktır.
DSMB daha sonra her altı ayda bir, video konferanslara katılacaktır.
Tüm istenmeyen durumlar inceleme için DSMB'ye bildirilecektir. Tüm ciddi durumlar;
bu durumların düzenleyen merkez tarafından görülmesini takiben 24 saat içinde, kurula
bildirilecektir. Ciddi olmayan durumlar ise, düzenleyen merkezin görmesini takiben bir
hafta içinde bildirilecektir (EK v)
Çalışmayla ilişkili olan ya da olmayan, beklenmeyen tüm istenmeyen durumlar DSMB'ye
bildirilecektir. Söz konusu istenmeyen durumlar, kontrol ve tedavi grubunda
beklenmedik ölüm, kasıtsız ekstübasyon, recruitment manevrası ya da PEEP ayarları
sırasında hemodinamik bozukluğun oluşması, ventilatör ayarında değişiklik yapılırken
ani hipoksemi, hiperkarbi ya da pnömotoraksı kapsar, ancak bunlarla sınırlı değildir
(EK v)
DSMB denemenin genel durumunu izleyecektir: toplamda ve merkez başına çalışmaya
katılan hasta sayısı, genelde ve her bir merkezde protokole olan bağlılık ve ara analiz
sonuçları.
DSMB'de aşağıdaki kişilerden biri bulunabilir:
Prof. J. Wiener-Kronish, Massachusetts General Hospital, Boston, MA, ABD

Prof. J. Hunter, University of Liverpool, Liverpool, İngiltere 
Prof. J. L. Vincent, University Erasme, Brüksel, Belçika
Prof. D. Sessler, Outcomes Research/ P77 Cleveland Clinic 9500 Euclid Avenue
Cleveland, OH, ABD
V2.4.2 –

21/32
versiyon 2.4.2
V2.4.2 –
22/32
versiyon 2.4.2
9. ETİK HUSUSLAR
9.1 Yönetmelik durumu
Söz konusu çalışma Helsinki Bildirgesi'nin esaslarına uygun biçimde yürütülecektir.
V2.4.2 –
23/32
versiyon 2.4.2
10. YÖNETİMSEL BAKIŞ VE YAYINLAMA
10.1 Veri ve dokümanların kullanılması ve saklanması
Katılan tüm hastalara, rastgele olarak hasta tanımlama kodu verilecektir. Kod kayıtları dijital
olarak çift şifreyle şifrelenerek tutulurken, kayıtların sert kopyası kilit altında korunacaktır.
Tüm veriler çalışma süresince ve sonrasında, yerel kanun gereğince veya gelecekteki
yayımlar için, saklanacaktır. Kişisel verinin her türlü kullanımı yerel kanun uyarınca
gerçekleşecektir.
V2.4.2 –
24/32
versiyon 2.4.2
11. REFERANSLAR
1.
Arozullah AM, Daley J, Henderson WG, Khuri SF: Multifactorial risk index for
predicting postoperative respiratory failure in men after major noncardiac surgery. The
National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg
2000; 232: 242-53
2.
Smetana GW, Lawrence VA, Cornell JE: Preoperative pulmonary risk stratification
for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of Physicians.
Ann Intern Med 2006; 144: 581-95
3.
Canet J, Gallart L, Gomar C, Paluzie G, Valles J, Castillo J, Sabate S, Mazo V,
Briones Z, Sanchis J: Prediction of postoperative pulmonary complications in a populationbased surgical cohort. Anesthesiology 2010; 113: 1338-50
4.
Tremblay LN, Valenza F, Ribeiro SP, Li J, Slutsky AS: Injurious ventilatory strategies
increases cytokines and c-fos expression in an isolated rat lung. J Clin Invest 1997; 99: 944952
5.
Dreyfuss D, Saumon G: Ventilator-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med
1998; 157: 294-323
6.
Imai Y, Parodo J, Kajikawa O, de Perrot M, Fischer S, Edwards V, Cutz E, Liu M,
Keshavjee S, Martin TR, Marshall JC, Ranieri VM, Slutsky AS: Injurious mechanical
ventilation and end-organ epithelial cell apoptosis and organ dysfunction in an experimental
model of acute respiratory distress syndrome. JAMA 2003; 289: 2104-2112
7.
Ranieri VM, Suter PM, Tortorella C: Effect of mechanical ventilation on inflammatory
mediators in patients with acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.
JAMA 1999; 282: 54-61
8.
Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno A, Menaldo E, Davini O, Gandini G,
Herrmann P, Mascia L, Quintel M, Slutsky AS, Gattinoni L: Tidal hyperinflation during low
tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med
2007; 175: 160-166
9.
Terragni PP, Del Sorbo L, Mascia L, Urbino R, Martin EL, Birocco A, Faggiano C,
Quintel M, Gattinoni L, Ranieri VM: Tidal volume lower than 6 ml/kg enhances lung protection:
role of extracorporeal carbon dioxide removal. Anesthesiology 2009; 111: 826835
10.
dos Santos CC, Slutsky AS: Invited review: mechanisms of ventilator-induced lung
injury: a perspective. J Appl Physiol 2000; 89: 1645-1655
11.
dos Santos CC, Slutsky A: The contribution of biophysical lung injury to the
development of biotrauma. Annu Rev Physiol 2006; 68: 585-618
12.
Duggan M, Kavanagh BP: Pulmonary atelectasis: a pathogenic perioperative
entity. Anesthesiology 2005; 102: 838-54
13.
Serpa Neto A, Cardoso SO, Manetta JA, Pereira VG, Esposito DC, Pasqualucci
Mde O, Damasceno MC, Schultz MJ: Association between use of lung-protective ventilation
with lower tidal volumes and clinical outcomes among patients without acute respiratory
distress syndrome: a meta-analysis. JAMA 2012; 308: 1651-9
14.
Hemmes SN, Neto AS, Schultz MJ: Intraoperative ventilatory strategies to prevent
postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol 2013;
26: 126-33
15.
Severgnini P, Selmo G, Lanza C, Chiesa A, Frigerio A, Bacuzzi A, Dionigi G, Novario
R, Gregoretti C, de Abreu MG, Schultz MJ, Jaber S, Futier E, Chiaranda M, Pelosi P:
Protective Mechanical Ventilation during General Anesthesia for Open Abdominal Surgery
Improves Postoperative Pulmonary Function. Anesthesiology 2013: 1307-1321
V2.4.2 –
25/32
versiyon 2.4.2
16.
Hemmes SN, Serpa Neto A, Schultz MJ: Intraoperative ventilatory strategies to
prevent postoperative pulmonary complications: a meta-analysis. Curr Opin Anaesthesiol
2013; 26: 126-33
17.
Futier E, Constantin JM, Paugam-Burtz C, Pascal J, Eurin M, Neuschwander A,
Marret E, Beaussier M, Gutton C, Lefrant JY, Allaouchiche B, Verzilli D, Leone M, De
Jong A, Bazin JE, Pereira B, Jaber S, Group IS: A trial of intraoperative low-tidal-volume
ventilation in abdominal surgery. N Engl J Med 2013; 369: 428-37
18.
Hemmes SN, Severgnini P, Jaber S, Canet J, Wrigge H, Hiesmayr M, Tschernko EM,
Hollmann MW, Binnekade JM, Hedenstierna G, Putensen C, de Abreu MG, Pelosi P, Schultz
MJ: Rationale and study design of PROVHILO - a worldwide multicenter randomized
controlled trial on protective ventilation during general anesthesia for open abdominal
surgery. Trials 2011; 12: 111
19.
Pelosi P, Gregoretti C: Perioperative management of obese patients. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol 2010; 24: 211-25
20.
Jaber S, Coisel Y, Marret E, Malinovsky JM, Bouaziz H: Ventilatory
management during general anesthesia: A multicenter observational study, Annual
Meeting of the American Society of Anesthesiologists, 2006
21.
Talab HF, Zabani IA, Abdelrahman HS, Bukhari WL, Mamoun I, Ashour MA, Sadeq
BB, El Sayed SI: Intraoperative ventilatory strategies for prevention of pulmonary atelectasis
in obese patients undergoing laparoscopic bariatric surgery. Anesth Analg 2009; 109: 1511-6
22.
Jaber S, Tassaux D, Sebbane M, Pouzeratte Y, Battisti A, Capdevila X, Eledjam JJ,
Jolliet P: Performance characteristics of five new anesthesia ventilators and four intensive
care ventilators in pressure-support mode: a comparative bench study. Anesthesiology 2006;
105: 944-52
23.
Schumann R: Anaesthesia for bariatric surgery. Best Pract Res Clin Anaesthesiol
2011; 25: 83-93
24.
Bein B, Scholz J: Anaesthesia for adults undergoing non-bariatric surgery. Best
Pract Res Clin Anaesthesiol 2011; 25: 37-51
25.
Aldenkortt M, Lysakowski C, Elia N, Brochard L, Tramer MR: Ventilation strategies in
obese patients undergoing surgery: a quantitative systematic review and meta-analysis. Br J
Anaesth 2012; 109: 493-502
26.
Morrison LJ, Deakin CD, Morley PT, Callaway CW, Kerber RE, Kronick SL, Lavonas
EJ, Link MS, Neumar RW, Otto CW, Parr M, Shuster M, Sunde K, Peberdy MA, Tang W,
Hoek TL, Bottiger BW, Drajer S, Lim SH, Nolan JP, Advanced Life Support Chapter C: Part
8: Advanced life support: 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation
and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations.
Circulation 2010; 122: S345-421
27.
Kristensen MT, Jakobsen TL, Nielsen JW, Jorgensen LM, Nienhuis RJ, Jonsson LR:
Cumulated Ambulation Score to evaluate mobility is feasible in geriatric patients and in
patients with hip fracture. Dan Med J 2012; 59: A4464
28.
Berard F, Gandon J: Postoperative Wound Infections: The Influence of Ultraviolet
Irradiation of the Operating Room and of Various Other Factors. Ann Surg 1964; 160: 1-192
29.
Franz MG, Steed DL, Robson MC: Optimizing healing of the acute wound by
minimizing complications. Curr Probl Surg 2007; 44: 691-763
30.
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for Prevention of
Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital
Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999; 27: 97-132
V2.4.2 –
26/32
versiyon
2.4.2
12. EKLER EK i.
Tablo 6. Lojistik Regresyon Modeli için Seçilen Değişkenlerde PPC Riski
Yaş
≤ 50
51 – 80
> 80
Preoperatif SpO2, %
≥ 96
91 – 95
≤ 90
Son aydaki
solunum enfeksiyonu
Preoperatif anemi (≤
10 g/dL.)
Cerrahi kesikler
Periferal
Üst abdominal
İntratorasik
Ameliyat süresi, s
≤2
> 2 ila 3
>3
β Katsayıları
Risk
Skor§
1
1,4 (0,6 - 3,3)
5,1 (1,9 - 13,3)
0,331
1,619
3
16
1
2,2 (1,2 - 4,2)
10,7 (4,1 - 28,1)
0,802
2,375
8
24
5,5 (2,6 - 11,5)
1,698
17
4,4 (2,4 – 8,01)
3,0 (1,4 - 6,5)
1,105
11
1
6,9 (4,0 – 11,9)
16,9 (8,4 - 34,1)
1
4,4 (2,3 - 8,5)
11,4 (4,9 - 26,0)
1,48
2,431
15
24
1
6,1 (3,2 – 11,3)
11,2 (6,3 – 20,1)
1
4,9 (2,4 - 10,1)
9,7 (4,7 - 19,9)
1,593
2,268
16
23
Bivariyat Analizi
Multivariyat
Analiz
OR (%95 CI)
OR (%95 CI)
n = 1627
N = 1624
1
3,1 (1,5 – 6,7)
8,8 (3,8 – 20,3)
1
3,1 (1,8 - 5,3)
15,2 (7,2 – 32,5)
6,1 (3,4- 11,1)
Acil durum prosedürü
2,1 (1,2 - 3,7)
2,2 (1,04 - 4,5)
0,768
8
Kısaltmalar: CI, güvenlik aralığı; OR, tahmini risk oranı; SpO2, nabızla oksihemoglobin satürasyonu
Cerrahiyi izleyen postoperatif pulmoner komplikasyonlarda yüksek ila orta risk:
ARISCAT risk skoru ≥ 26
V2.4.2 –
27/32
versiyon 2.4.2
EK ii.
Kümülatif Ambulasyon Skoru (CAS)
Hasta, aşağıdaki fonksiyonlara göre değerlendirilir:
. Yatıştan oturuşa, oturuştan yatışa geçiş
. Oturuştan kalkışa, kalkıştan oturuşa geçiş (koltuktan)
. Yürüme (uygun yürüme yardımıyla)
Her fonksiyon aşağıdaki gibi puanlanır:
. Fonksiyonu kendi başına yapabilir - 2
. Yalnızca bir ya da iki kişinin yardımıyla fonksiyonu yapabilir - 1
. Fonksiyonu, iki kişinin yardımına rağmen yapamaz - 0
CAS; belirli bir gün için alınan değerlerin toplamı olarak hesaplanır.
V2.4.2 –
28/32
versiyon
2.4.2
EK iii.
Pulmoner post-operatif komplikasyonların TANIMLARI
Aspirasyon pnömonisi:
Kusturulmuş gastrik içeriğin inhalasyonundan sonraki solunum yetmezliği olarak tanımlanır
Bronkopazm:
Yeni tespit edilmiş ve bronkodilatörlerle tedavi edilen ekspiratuar hırıltı olarak tanımlanır
Hafif solunum yetmezliği:
Solunum sırasında en az 10 dakika, oda havasında PaO2 < 60 mmHg veya SpO2 < %90 iken,
oksijen desteğine cevap verilmesi (hipoventilasyon dışında)
Orta solunum yetmezliği:
Oksijen desteğine rağmen PaO2 < 60 mmHg veya SpO2 < %90 (hipovantilasyon dışında)
Ağır solunum yetmezliği:
Non-invazif veya invazif mekanik vantilasyon ihtiyacı (hipoventilasyon dışında)
ARDS:
Berlin tanımına göre hafif, orta ve ağır:
Pulmoner enfeksiyon:
Şu unsurlardan en az ikisi ile yeni veya ilerleten radyografik sızıntı olarak tanımlanır:antibiyotik
tedavisi, timpanik sıcaklık > 38ªC, lökositoz veya lökopeni (WBC sayısı < 4.000 hücre/mm3
veya > 12.000 hücre/mm3) ve/veya pürülan salgılar
Atelektazi:
Mediastinum, hilum veya hemidiyaframda, etkilenen alana doğru kayma ve teğet nonatelaktik
akciğerde dengeler nitelikte, aşırı şişmeler ile akciğer opasifikasyonuyla kendini gösterir
Kardiyopulmoner ödem:
Göğüs röntgeninde vasküler belirleyiciler ve difüze alveolar interstitial sızıntılarda artış
görülmekte iken; dispne, ödem, raller ve jugüler venöz dolgunluk gibi tıkanmaya yönelik klinik
belirtiler olarak tanımlanır
Plöral efüzyon:
Kostofrenik açının düzleşmesi, ipsilateral hemidiyaframın dik pozisyondaki keskin hatlarının
kaybolması, yakın anatomik yapılarda yer değiştirme veya (yatay pozisyonda) korunan vasküler
gölgelerle bir hemitoraksta bulanık opaklık gösteren göğüs röntgeni
Pnömotoraks:
Visseral plörayı çevreleten vasküler yatak olmaksızın, plöral boşlukta hava olarak tanımlanır
Yeni pulmoner sızıntılar:
Diğer klinik belirtiler olmaksızın, yeni monolateral veya bilateral sızıntıları gösteren göğüs
röntgeni
V2.4.2 –
29/32
versiyon
2.4.2
Ekstra-pulmoner post-operatif komplikasyonların TANIMLARI
Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS):
Bu bulgulardan iki veya daha fazlasının varlığı: Vücut sıcaklığı < 36 0C veya > 380C –
Kalp atım hızı > dakikada 90 atım - Respiratuar oran > dakikada 20 veya, kan gazında, PaCO2 < 32
mmKg (4,3 kPa) - WBC sayısı < 4.000 hücre/mm3 veya > 12.000 hücre/mm3 veya > %10 bant formu
Sepsis:
Doğrulanmış enfeksiyöz sürece tepki olarak SIRS; enfeksiyon şüpheli ya da doğrulanmış (kültür, leke,
veya polimeraz zincir reaksiyonu (PCR)); veya enfeksiyon için klinik sendrom patognomoniği olabilir.
Enfeksiyona ilişkin özel kanıtlar arasında normalde steril sıvılarda WBC (idrar veya serebrospinal sıvı
(CSF) gibi), delinmiş visseraya ilişkin kanıt (abdominal röntgende veta CT taramasında, boştaki hava,
akut peritonit belirtileri), pnömoni ile tutarlı anormal göğüs röntgeni (CXR) (fokal opasifikasyonlu), ya da
peteşi, purpura veya purpura fulminans sayılabilir
Ağır sepsis:
Organ disfonksiyonlu, hipoperfüzyonlu ya da hipotansiyonlu sepsis
Septik şok:
Yeterli sıvı resüsitasyonuna rağmen refrakter arteryal hipotansiyon veya hipoperfüzyon anormallikleri ile
sepsis; sistemik hipoperfüzyon belirtileri ya son-organ bozukluğu, ya da serum laktatın 4 mmol/dL olması
şeklinde görülebilir. Diğer belirtiler arasında oligüri ve değişmiş akli durum sayılabilir. Agresif sıvı
resüsitasyonundan sonra genellikle 6 litreden veya 40 ml/kg kristaloidden fazla olacak şekilde sepsis ve
hipotansiyon söz konusuysa, hasta septik şok geçirmektedir.
Ekstra-pulmoner enfeksiyon:
Yara enfeksiyonu + diğer enfeksiyonlar
Koma:
Terapötik koma veya sedasyonun yokluğunda, Glasgow Koma Skoru < 8
Akut miyokardiyal infarktüs:
Şu unsurlarla birlikte, üst referans sınırına kadar olan aralığın %99'luk bölümünün de üstünde olan en az
bir değer ile, kardiyak belirleyicilerde (tercihen troponin) yükselme ve/veya düşüşün tespit edilmesi: iskemi
semptomları, yeni iskemiyi belirten ECG değişiklikleri, patolojik Q-dalgalarının oluşumu ya da yaşayabilir
miyokardiyumdaki yeni kayıplar veya yeni bölgesel duvar hareketi anormalliği Veya: kardiyak iskeminin
varlığını gösterebilir nitelikteki yeni semptomlarla kardiyak arrest de dahil, ani ve beklenmeyen kardiyak
ölümü (ancak, kanda kardiyak işaretçilerinin görülmesinden önce gerçekleşen ölüm)
Akut renal yetmezlik:
Belirtildiği gibi belgelenen renal yetmezlik: Risk: arttırılmış kreatinin x 1,5 ya da GFR düşüşü > %25 veya
idrar çıkışı (UO) < 0,5 ml/kg/s x 6 sa - Hasar: arttırılmış kreatinin x2 ya da GFR düşüşü > %50 veya UO <
0,5 ml/kg/s x 12 sa - Yetmezlik: arttırılmış kreatinin x3 ya da GRF düşüşü > %75 veya
UO < 0,3 mk/kg/s x 24 sa ya da anurya x 12 sa - Kayıp: persistan ARF = böbrek fonksiyonunun tamamen
yitirilmesi > 4 hafta
Dissemine intravasküler koagülasyon:
V2.4.2 –
30/32
versiyon
2.4.2
Belirtildiği gibi belgelenen DIC skoru: Platelet sayısı < 20 (2 puan), < 100 (1 puan), ya da ≥ 100
(0 puan) - D-dimer > 4 µg/ml (2 puan), > 0,39 µg/ml (1 puan) ya da ≤ 0,39 µg/ml (0 puan) protrombin süresi > 20,5 saniye (2 puan), > 17,5 saniye (1 puan) ya da ≤ 17,5 saniye (0 puan);
eğer ≥ 5 puan ise, açık DIC
Gastro-intestinal yetmezlik:
Gastro-intestinal kanama
Belirtildiği gibi belgelenen gastro-intestinal yetmezlik (GIF) skoru: 0 = normal gastrointestinal
fonksiyon; 1 = abdominal cerrahiden sonraki 3 günde hesaplanan ihtiyaçların %50'sinden
azında enteral besleme ya da beslemenin olmayışı; 2 = gıda intoleransı (FI) ya da intraabdominal hipertansiyon (IAH); 3 = FI ve IAH; 4 = abdominal kompartman sendromu (ACS)
Hepatik yetmezlik:
Kısa dönem takipte (postoperatif 5 gün) karaciğer yetmezliği aşağıdaki gibi tanımlanmıştır:
Postoperatif 5. gün total bilirubin seviyesinin postoperatif 1. güne oranı > 1,7 ve uluslararası
normalize edilmiş oran (INR)’nin postoperatif 5. gününün postoperatif 1. güne oranı > 1,0.
Uzun dönem takipte (postoperatif 90. güne kadar) karaciğer yetmezliği aşağıdaki gibi
tanımlanmıştır: Karaciğer hasarının ilk belirtilerinden sonra (örn: sarılık), kronik karaciğer
hastalığına dair bir gösterge olmaksızın 8 hafta içerisinde yeni hepatik ensefalopati ve
koagülopati (INR > 1,7) gelişimi.
V2.4.2 –
31/32
versiyon
2.4.2
EK iv.
Çalışma sayfası.
Sırasında
Cerrahi
sonu
önce
(her saat)
Gününde
Hastaned
e
Cerrahi
1. Gün
3. Gün
5. Gün
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
cerrahinin
taburcu
Çalışmaya uygun her hasta
Tarama ve Randomizasyon
Günlük trama
Demografik veri (kayıt)
Dahil etme/etmeme kriterleri
ARIBCAT skoru
Bilgilendirilmiş onam
Randomizasyon
Cerrahi Öncesi
Demografik veri
Önceden var olan hastalık
Fiziksel muayene
Oda havasında SpO2
Spirometre (fakültatif)
PA akciğer grafisi (fakültatif)
Rutin laboratuar testleri (fakültatif)
Kan testleri (özel markerlar, fakültatif)
X
X
X
X
X
Randomize edilen
hastalar
X
X
X
X
Cerrahi Sırasında
Respiratuar değişkenler
Hemodinamik değişkenler
Cerrahi Sonu
Protokole katılmama?
Kurtarma terapisi?
Anestezi değişkenleri
Yan etkiler (olasılıkla RM’lere başlı)
Cerrahi değişkenler
İnttraoperatif sıvı dengesi/transfüzyon gereksinimi
X
X
Ameliyat sonrası mekanik ventilasyonun sürdürülmesi
Kan testleri/özel markerlar (fakültatif)
X
Takip
Fiziksel muayene
İyileşme süreci (YBÜ kalışı, ventilasyon desteği, mobilite,
barsak hareketleri, yara iyileşmesi)
Oda havasında SpO2
Spirometre (fakültatif)
PA akciğer grafisi (fakültatif)
Rutin laboratuar testleri
Kan örnekleri (özel markerlar, fakültatif)
Post-operatif sıvı ve transfüzyon gereksinimi
Pulmoner komplikasyonlar (EK iii)
Ekstrapulmoner organ yetmezliği (EK iii)
Yan etkiler
Hastane taburculuk tarihi
90 günlük sağ kalım
İlk 90 günde hastane dışında geçen zaman
V2.4.2 –
32/32
Ek V.
Istenmeyen olaylar
1. Tanımlar
Istenmeyen bir olay genellikle ya çalışma sırasında oluşan ya da başlangıçta olmayıp çalışma sırasında
ortaya çıkan veya eğer başlangıçta mevcutsa giderek kötüleşen herhangi bir olumsuz ve istenmeyen
tanı, semptom (anormal labaoratuar bulgu dahil), sendrom veya hastalık olarak tanımlanır.
Istenmeyen olaylar çalışmaya yapılan müdahale ile ilişkisi gözardı edilerek kaydedilecektir. Dereceleri
ile ilgili olarak istenmeyen olaylar aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:

Hafif: Bazı semptomların farkındalığı, ama kolayca tolere edilen

Orta: Günlük aktiviteleri yeteri kadar kısıtlayan semptomlar

Şiddetli: Günlük aktiviteyi yapmayı yada çalışmayı engelleyen kısıtlayıcı durum
Ciddi bir istenmeyen olay herhangibir girişimin klinik çalışmaya katılan katılımcılara göre önemli bir
tehlike veya yan etki olarak ifade edilmesi olarak tanımlanır.
Bu herhangi bir deneyim içerir ki:

Ölümcül yada hayatı tehdit eden

Kalıcı sekel bırakan; örn: normal yaşam biçimini sürdürme yeteneğini engelleyen
yada kısıtlayan

Hastanede yatmayı gerektiren yada hastanede kalış süresini uzatan

Diğer tıbbi açıdan önemli durumları içerir ( yukarıda belirtilen koşulları önlemek
için tıbbi tedavi gerektiren)
Ciddi bir istenmeyen olayın özel bir formu ‘şüpheli beklenmeyen ciddi yan etki’
dir.
Çalışma sırasında muhtemel ortaya çıkan yan etkiler; beklenmeyen ölüm, yanlışlıkla ekstübasyon,
recruitment manevrası ya da PEEP ayarı sırasında hemodinamik kötüleşmenin gelişmesi, ani hipoksi,
hiperkapni veya control grubunda veya tedavi grubunda ventilasyon ayarlarının değişimi sırasında
ortaya çıkan pnömotoraks sınırlayıcı olmayıp dahil edilmiştir.
2- istenmeyen olaylar ve ciddi istenmeyen olayların dokümentasyonu
Randomize müdahalenin başlangıcıyla 90 günlük takip sırasında ortaya çıkan bütün istenmeyen
olayların derhal katılımcının elektronik CRF sinde belgelenmesi gerekmektedir. Istenmeyen olaylar ya
ciddi ya da ciddi olmayan olarak sınıflandırılır. Klinik semptomlar hakkındaki detaylar, klinik dersler
ve eğer tıbbi olarak tedavi edildiyse tedaviler hakkında çalışma müdahalesi, yoğunluğuna ve
istenmeyen olaylar ile ilişkisiyle ilgili bilgililendirme sağlanmalıdır.
3.Istenmeyen olayların raporlanması
Yerel koordinatörün sorumluluklarını raporlama
Randomize çalışma müdahalesinin başlamasından sonra ortaya çıkan herhangi bir istenmeyen olay
raporlandırılacaktır. Katılımcı semptomlar gerileyene kadar takip edilecektir. Istenmeyen olay/ciddi
istenmeyen olay raporlanırken bu olayın klinik içeriğini veren ve Data Safety Management Board
(DSMB) tarafından istenmeyen olaylar/ ciddi istenmeyen olayların dikkatlice incelenmesine izin veren
klinik öykü dahil edilmelidir.
Istenmeyen olaylar koordinasyon merkezi tarafından alınmasının takiben birhafta içerisinde elektronik
CRF tarafından raporlandırılır.
Ciddi istenmeyen olayların yanısıra ilgili bütün olaylar veya muhtemel olaylar ve bütün beklenmedik
olaylar koordinasyon merkezi tarafından alındıktan sonra 24 saat içinde elektronik CRF yoluyla
raporlanmalıdır.
Çalışma hastasının ölmesinin yanısıra şüpheli beklenmedik ciddi istenmeyen olay halinde ciddi
istenmeyen olay yöneticisi email yoluyla haberdar edilmelidir.
Istenmeyen olay / ciddi istenmeyen olay yönetimi
Ciddi istenmeyen olay yöneticisi: Ary Serpa Neto, MD, MSc, Amsterdam, The Netherlands
Ciddi istenmeyen olay yöneticisi önceden tanımlanmış zaman dilimleri içinde raporları toplar ve
değerlendirir. Bütün ilişkili veya muhtemel ilişkili olaylar ve beklenemedik tüm olaylar daha ileri
inceleme için DSMB ye iletilir. DSMB üyeleri iletilen olayları değerlendirir ve bütün merkezlerdeki
bütün ciddi istenmeyen olaylar ve istenmeyen olaylar talep edilmesi halinde her 6 ayda bir veya daha
önce değerlendirilir. Eğer DSMB bir olayı çalışma tedavisi ile ilişkili olarak derecelendirirse, araştırma
başkanına bildirmelidir.
Çalışma hastalarının ölümünün yanısıra şüpheli beklenmedik ciddi istenmeyen olaylar halinde
Dresden Üniversitesi etik kurulu 7 gün içinde bilgilendirilmelidir. Ek olarak her yıl iki kez bütün ciddi
istenmeyen olayların özeti sunulmalıdır.