Akc. Kanserlerinde hemoptizi

Akciğer kanserleri tanı ve
tedavisinde bronkoskopi
Hemoptiziye yaklaşım
Dr.Reha Baran
Akc. Kanserlerinde hemoptizi


Hemoptizi akciğer kanser
olgularının%7-10’unda ilk
prezantasyon semptomu
olabilir, % 20 olguda ise
hastalıklarının bir döneminde
hemoptizi görülür.
Akciğer kanser olgularının %3’ü
masif, terminal kanama ile
kaybedilir.

Miller et al. Cancer 1980; 46: 200-205.
Akc. Kanserlerinde hemoptizi

Hastaların bir çoğunda minimal
hemoptizi olmasına rağmen, ilk
kanama episodu %20 olguda
masif seyreder.




Miller, et al. Cancer 1980;46,200-205
Chute, et al Cancer 1985;56,2107-2111]
Hyde, et al. Chest 1974;65,299-306
Grippi, et al. Semin Roentgenol 1990;25,12-24
Hemoptizinin ağırlığı nasıl tanımlanır?
Yaşamı tehdit eden hemoptizi:
Kanama>200 ml (normal akc
fonksiyonu)
Kanama>50 ml ( bozuk akc
fonksiyonu)
Kanamanın Yoğunluğu:
4 saatten az zamanda 600 ml kanama
varsa mortalite %71
4-16 saat arasındaysa mortalite %22
16-48 saat arasındaysa % 5
HEMOPTIZI
Masif hemoptizi etiyolojisi(>200 ml/24 sa)









Akciğer kanseri
Bronşiektazi
Akciğer absesi
Mitral kapak hastalığı
Mycetoma (fungoma)
Bilinmeyen
Diğer
%5
%2
%3
%1
%3
%7
%4
- 15
- 30
- 9
- 5
– 16
- 10
- 20
*Kanama %25-49 olguda aktif, %17-47
olguda inaktif
* n=386, 1968-1985. Stoller: Resp Care
1992;32:564-581
Kanama mekanizması

Tümör kitlesinin nekrozu veya bronşun
vaskuler duvarına invazyonu, veya
obstrüksiyona bağlı abse sonrasında
hemoptizi gelişebilir.


Hemoptizi, lezyon proksimal bronşlarda
yerleştiğinde periferik bronşlara yerleşimli
tümörlerde olduğundan daha sık görülür.
Genellikle geç bir semptom olarak karşımıza
çıkar (%50).Böyle olgularda da rezeksiyon
sınırı çoğunlukla aşılmıştır.
Akciğere tümör metastazı



Bronşlara ve trakeaya invaze olan
metastatik tümörler hemoptiziye yol
açabilir.
Kaviter lezyonlar oluşabilir.
Bazı kanser tipleri sık akciğer
metastazı yapar.
 Meme, tiroid, over, testis, böbrek,
kolon, yumuşak dokuların sarkomu
ve melanoma daha sık**
Metastatik kanserler



Hipernefromanın akciğer metastazı
oldukça vasküler bir tümör olduğu
için kanamaya yol açabilir.
Hipernefroma primer lezyon sessiz
döneminde iken akciğer metastazı
olan olgularda hemoptizi ilk semptom
olabilir.
Tiroid tümörü direkt olarak trakeayı
invaze edebilir, ve primer
bronkojenik karsinomayı
düşündürebilir.
Bronşiyal karsinoidlerde hemoptizi





Relatif olarak benign olarak değerlendirilen bu
tümörlerin belirgin vasküler yüzeyi nedeni ile
aniden kanayabilir.
Hemoptizi erken dönemde ortaya çıkar, belirgin
bir semptom olarak bu olgularda sıklıkla
gözlenir, Ani başlar ani biter,
tekrarlayıcıdır.(%81)
Genellikle 40 yaş altı kadınlarda gözlenir
Metastaz nadir . (geç dönemde gözlenir).
Bx genellikle güvenilirdir. Kitleye iğne
aspirasyonu yapılması daha güvenlidir
Benign akciğer tümörlerinde hemoptizi




Bronşun benign tümörleri (fibromalar,
lipoma, fibrolipoma, ve papillomalar) de
hemoptiziye yol açabilir.
Wheezing
Hamartoma
Tümör çıkartılınca bu semptomlar dramatik
bir şekilde ortadan kalkar.
Hamartom elektrosnare

Snare ile tm alımının resmi
Hemanjioma
Fibroadenom
Diğer intratorasik neoplazmalarda
hemoptizi

Birçok benign tümör, daha az invazif
olan tümörler veya bazı sistemik
neoplastik durumlar da (lenfoma
gibi)






bronşiyal obstrüksiyon
venöz obstrüksiyon
enfeksiyon
dejenerasyon
lokal erozyon gibi nedenlerle hemoptiziye
yol açabilir.
Bu durumların bir çoğunda esasen
hemoptizi major bir semptom
değildir.
Multipl trakeobronşiyal melanomalar



Nadiren melanoma primer olarak akciğerde
yerleşebilir.
Literatürde %6 olarak bildirilmiştir.
Tekrarlayıcı hemoptizilere yol açabilir.
Akciğer kanserlerinde hemoptizi


Doktora başvurma nedeni hemoptizi olan
kanser olgularında eğer kanser tek bir
hemitoraksta sınırlı ve küratif amaçlı
cerrahiye uygun ise kanayan lobun veya tüm
akciğerin cerrahi rezeksiyonu uygun olabilir.
Masif hemoptizi (24 saatte 100-600 cc kan
kaybı) ile başvuran olgularda acil girişim
gerekir .
Akciğer kanserlerinde hemoptizi



Masif hemoptizi sonrasında oluşan kan
pıhtısının havayolunu tıkaması solunum
yetmezliğinin en önemli nedenidir.
Akciğer kanserli olguda gelişen masif
hemoptizi diğer etiolojilerde ortaya çıkan
masif hemoptizilerde ortaya çıkan masif
hemoptizilerden daha kötü prognoza sahiptir.
Bronkojenik karsinomada masif hemoptizi
gelişmiş ise,mortalite oranı %59-100 arasında
bildirilmiştir.

Corey et al. Am J Med Sci 1987;294,301-309
İlk ne yapılmalı?


Kanayan taraf en kısa sürede
saptanarak lateral decibitus
pozisyona getirilir.
Kanamayan taraf korunmalı!!
Ventilasyon ve oksijenasyon sağlanmalı





Nazal kanul veya maske ile 2–10 L/dk
oksijen sağlanmalı
Aspirasyon
Havayolu sağlanmalı : Endotrakeal
entübasyon (>/=8 mm iç çapı olan ET tüp
ile)
Akciğer grafisi: ET tüpün yerini ve kanayan
tarafı belirlemek amaçlanır, kanayan taraf
aşağıda kalacak şekilde hasta yan yatırılır.
Devamlı monitorizasyon: saturasyon takibi,
ventilatör parametreleri ve AKG ölçümleri
Dolaşım sağlanmalı





Yeterli resüsitasyon ve gereğinde kan
transfüzyonu için iki adet IV damar yolu
açılmalı.
CBC, koagulasyon parametreleri, kan grup
tayini, cross-match
Gerektiğinde kullanılmak üzere eritrosit susp
veya taze donmuş plazma hazırlanmalı
Resüsitasyona başlanmalı ve Şok veya
hipotansiyon durumunda kan transfüzyonunu
takiben 2-3 lt kristalloid infüzyonuna
başlanmalı
Hemodinami yakından izlenmeli (TA,N, İdrar
çıkışı, CVP/ arterial kanul takılmalı)



Masif hemoptizi ile seyreden operabl
olgularda cerrahi, mortaliteyi %18-23
azaltır.
Masif hemoptizi de mortaliteyi toplamda
kaybedilen kan miktarı değil kanamanın
hızı belirler.
Masif hemoptizi ile başvuran malign
olgularda kanama miktarı 24 saatte 1 lt
den fazla ise mortalite %80
civarındadır.
Çift lumen tüp yerine tek lumen tercih
edilmelidir.(ACCP GUIDELINES)



Kanamayan akciğeri korumak için sol ya da sağ
ana bronş selektif olarak entübe edilir.
Çift lumen endotrakeal tüpleri yerleştirmek ve
pozisyon vermek oldukça zordur.
Çift lumen tüplerin daha küçük lumenleri vardır,
ve terapötik bronkoskopun tüpün her iki
tarafından da geçmesine izin vermez.Bu da
havayolunun korunmasını ve aspirasyonu
güçleştirir.

Strange C. Double-lumen endotracheal tubes. Clin Chest Med
1991;12,497-506
Selektif entübasyon

Sağ akciğer
kanıyorsa, Sol
akciğer selektif
olarak
bronkoskop
üzerinden
entübe edilir.
Selektif entübasyon

Sol akciğer kanıyorsa,
önce hasta sol lateral
decibitus pozisyonda
iken trakeal
entübasyon yapılır,
onun yanından 14Fr
100 cm Fogarty
katateri ilerletilir ve
trakeal cuff’ın bir kaç
cm altında olacak
şekilde yerleştirilir.

Gourin et al. Chest 1975;
68:120-121.
Bronkoskopi


Bronkoskopi tanı ve
tedavide önemli bir rol
oynar.
Bronkoskopi kanama
lateralizasyonu ve spesifik
kanama odağının
saptanması ve buna bağlı
olarak etkili tedavi
yaklaşımının belirlenmesi
için önemlidir.

Dweik et al. Clin Chest Med.
1999 Mar;20(1):89-105.
Erken vs geç bronkoskopi

Kanama anı ve durduktan sonraki ilk
48 saat içindeki bronkoskopiler de
kanama yerinin saptanması ve aktif
kanamanın görülmesi açısından ciddi
farklar var.
Saumench J, Escarrabill j, Padro L et al.. Ann Thorac Surg 1989;48: 272-274
Akc grafisi normal hemoptizi




119 hasta %2.5 bronş ca %2.5
metastatik ca saptanmış. 40 yaş üstü
ve 40 paket-yıl sigara anlamlı
196 hasta da yapılan çalışma 30
ml/gün üzerinde hemoptizi,40 paketyıl sigara, erkek hasta, 50 yaş üstü
hastalarda bronkoskopi daha tanısal
Oneil KM, lazarus AA.. Arch Intern med 1991; 151: 171-174
Poe RH, Israel RH, Marin MG, at al.. Chest 1988;92: 70-75
Bronkoskopik tedavi yaklaşımları












Tekrarlayan aspirasyon/suction
Buzlu SF irrigasyonu
Vazoaktif ilaçlar
Bronkoskopik tamponad
Balon tamponad
Tampon veya gelfoam ile tamponad
Thrombin/fibrinogen
Lazer koagulasyon
Elektrokoter
Kriyoterapi
Kanayan bronş ağacının izolasyonu
Brakiterapi
Dikkat!




Hemoptizi devamlı ise uygun topikal anestezi
ile öksürük kesilmesi öksürükle pıhtının
lense yapışmasını engelleyeceği için
önemlidir.
Mukoza ve görülebilir damarlar dikkatle
incelenmeli ve neoplazi saptanırsa biyopsi
alınmalıdır. Biyopsi öncesi vazoaktif ajan
uygulanması ciddi kanamayı engelleyebilir.
Bronşiyal karsinoidlerde biyopsi almak
genelde güvenlidir.
Bronşiyal fırçalama yıkama ve materyallerin
sitopatolojik ve mikrobiyolojik incelemeleri
sağlanmalı
Bronkoskopik aspirasyon



Havayolunda pıhtı
oluşması ve kanın
distal havayollarına
kaçması önlenir.
Kanayan odağa
bronkoskopun direkt
ve tekrarlanan
temaslarından
kaçınılmalıdır.
Trakea ve ana bronşta
fokal bir bölgede ise
bronkoskopla lezyona
lateral kompres
yapılabilir.
Buzlu SF lavajı



Buzlu serum fizyolojik
solusyonu ile de
kanama kontrol altına
alınabilir
Özellikle biyopsi
sonrası oluşan
kanamalarda etkili
Aşırı salin
kullanılmamalı ve
verilen miktarın çoğu
aspire edilmelidir.


Sahebjami.Chest 1976;69,131-13
Conlan and Hurwitz.Thorax
1980;35,901-90
Topikal ajanların uygulanması
(vazoaktif ajanlar)



Topikal epinefrin (1:10000 veya 1:20000)
solusyonu 3 ml çalışma kanalından verilebilir
Metal çubuğa sarılmış pamuk a emdirilerek
rijid bronkoskopla tampon
Trombin ve trombin-fibrinojen solusyonları
 Tsukamoto et al.Chest 1989; 96:473-476.
Vazoaktif ajanlar






Masif hemoptizili 19 olgu
5 - 10 ml (1000 U/ml) thrombin veya 5 - 10
ml fibrinogen (%2) ardından thrombin
verilmiş.
Thrombin: %50 etkin
fibrinogen/thrombin: %67 etkin.
Komplikasyon: ateş (fibrinogen)
Bronşiyal arter embolizasyonndan önce
düşünülmesi gereken bir alternatif.
-Jpn J Thor Dis 20:251,1982
-J Jpn Bronchol 5:45,1983; Chest 96:473,1989
Endobronşiyal (balon) tamponad


Masif hemoptiziye
konzervazif
yaklaşım yanında
endobronşiyal
tamponad gibi
alternatif metodlar
da kullanılmaktadır.
Tamponad için
kullanılacak katater
bronkoskopi
kanalından yollanır.
Balon tamponat



FB kanayan segmente wedge şeklinde yerleştirilir,
bronkoskopun kanalından 4-7Fr 200cm balon
katater yollanır ve ilgili segment içinde şişirilir ve
bronkoskop çıkartılıp 24 saat segment içinde
şişirilmiş olarak bırakılır.
Iskemik mukozal hasar ve postobstrüktif pnömoni
riski vardır!
Daha sonra aynı işlem daha geniş havayollarında
daha büyük (14 Fr’e kadar) kataterlerle
tekrarlanır.
RB ile tamponad


RB ile endobronşiyal kanama odağı
saptanabilen durumlarda yaklaşım şöyle
olmalıdır:
RB çıkartmadan kanayan bronşa
bronkoskopun ucu wedge yapılarak suction
ile bir miktar tampon uygulanırken, bir
taraftan da kontralateral akciğerin
havalanması sağlanır.
 Maguire et al
Elektrokoterizasyon (EC)




Endoskopik olarak yüksek frekanslı alternatif
elektrik akımının kullanımı ile doku
destrüksiyonu sağlanır.
Elektrik akımı yüksek rezistanslı dokudan
geçerken ısı oluşturur.
Doku buharlaşması (vaporizasyon) ve
koagulasyon elde edilir
Intraluminal tm için ideal!!
EC vs Laser






Etkili ve çeşitli kullanım alanı
Maliyet-etkin
Kullanımı ve öğrenmesi kolay
?Hastada risk az
Daha az duman oluşturur , daha iyi
görünebilirlik ve daha az öksürük
Distal lezyonların tedavisi konusunda lazere
üstün.
APC
apc


Argon Plazma Koagulasyon (APC)
APC : 3 ay takip edilen olgularda hemoptizi
kontrolu %100 olguda sağlanmış.

Morice, RC, Ece, T, Ece, F, et al Chest 2001;119,781-787
Bronşiyal embolizasyon
silicon spigot
Bronşiyal bloker
Bronkoskopi ile oluşan hemoraji







%1-20 arasındadır. Hayatı tahdit edici
olması pek görülmez.
Malign lezyonlar daha çok kanar.
Ciddi koagülopati olsa dahi BAL güvenli.
Kreatinin 3 mgr/ml trombosit 50 000
riskli
Karsinoidler fazla vaskülerdir ama biyopsi
güvenli
Transbronşiyal biyopsiler de ciddi kanama
şansı diğerlerine göre daha fazla.
Kaviter lezyonlarda, nekrotik tm lerde
kanama fazla.
Bronkoskopik akciğer bx alırken nelere dikkat
etmeli?






Kanama diatezinde alınmamalı
Bx sonrası FB wedge pozisyonda tutulmalı
Aşırı “suction” yerine “nazik” aspirasyon yapılmalı
(bu arada kanama derecesi değerlendirilmeli)
Aşırı kanama varsa : 5-10 cc buzlu SF
lavajı>>30sn bekle>> nazik aspirasyon.
FB’den epinefrin (1:10,000, 1.0 ml) verilebilir.
Vasopressin