Hatice Kılıç – OUAS`da Genel Önlemler

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMUNDA GENEL ÖNLEMLER VE MEDİKAL
TEDAVİ.
Doç.Dr. Hatice KILIÇ
Ankara Atatürk Araştırma ve Eğitim Hastanesi,
Göğüs hastalıkları Kliniği, ANKARA, Mart 2017.
Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OUAS), uzun dönem, multidisipliner yaklaşım
gerektiren kronik bir hastalıktır. OUAS tedavisinde temel hedef; hastaların uyku kalitesinin
iyileştirilmesi, Apne-Hipopne indeksinin (AHİ) iyileştirilmesi ve oksijen desatürasyonunun
düzeltilmesidir. OUAS hastalarının tedavisinde, semptom ve bulgularının ortadan kalkması,
uyku kalitesinin iyileşmesi ve oksijen desatürasyonunun düzeltilmesi hedeflenmektedir.
OUAS tedavisinin başarıyla yürütülmesi; gündüz aşırı uyku halinde düzelme ve diğer klinik
bulgularda iyileşmeyi sağlayacak ve böylece kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi
azaltacaktır.
Üçüncü Amerikan Uyku Klavuzu (ICD-3) ve ulusal uyku rehberleri eşliğinde OUAS
hastalığının tedavisinde, temel yaklaşım OUAS ağırlığına göre belirlenmektedir (Tablo 1).
OUAS ağırlığı ne olursa olsun tüm olgulara öncelikle genel önlemleri içerir tedavi
modaliteleri uygulanmalıdır.
Hafif ağırlıktaki OUAS olgularında (5<AHI<15) hastaya ait bireysel risk faktörleri ve
modifiye edilebilir sorunlar belirlenmeli, bu konuda hasta uygun şekilde yönlendirilmelidir.
Üst solunum yolunda düzeltilebilir cerrahi patolojisi olan hafif ve orta ağırlıktaki OUAS
olgularına ise Kulak Burun Boğaz (KBB) konsültasyonu ile öncelikle üst solunum yolu
cerrahisi uygulanmalıdır.
Ağır OUAS’lı olgularda; öncelikle Pozitif Havayolu Basinç (PAP) tedavisi önerilir.
PAP tedavisi ile uyku esnasında üst hava yollarının tonusu artırılır ve böylece hava yolu
açıklığının korunmasını sağlar. Ancak PAP tedavisini başlangıçta kabul etmeyen birçok olgu
mevcuttur. Hastanın tedavi uyum kriteri; gecenin %70. i ya da en azından 4 saat veya fazla
süre ile PAP tedavisi alması olarak kabul edilmektedir. Başlangıçta bu kriterleri doldurmasına
rağmen idamede olguların ancak %46. sı tedaviye devam etmektedirler. Hastaların; nazal
konjesyon, nazal kuruluk, maskeye bağlı yüzde ve burunda yaralanmalar, maskeyi tolere
edememe ve klostrofobi nedeni ile kompliyansları bozulmaktadır. Bu grup PAP tedaviyi
tolere edemeyen olgularda ise, ağız içi araç tedavisi ve diğer alternatif tedaviler
önerilmektedir.
Tanı koyulan OUAS’lı olgularda, ilk aşamada hastanın eğitilmesi ve genel önlemlerin
uygulanması gerekir (Tablo 2).
GENEL ÖNLEMLER
1. EĞİTİM VE DAVRANIŞ MODALİTELERİ.
1a. HASTA EĞİTİMİ: Olgular, öncelikle OUAS tanısı koyulup hastalığın ağırlığı
belirlendikten sonra, klinik ve laboratuar verilerle, eşlik eden multisistemik hastalıklar
açısından değerlendirilmelidir. Hastalığın ağırlığına göre hastanın olası komplikasyonlar ve
prognoz açısından durumu belirlenmelidir. Hasta açık ve kesin bir dille, OUAS hastalığı
tedavi edilmediği takdirde gelişebilecek risk ve komplikasyonlar konusunda
bilgilendirilmelidir. Böylece OUAS hastalığının tedavisinin ne kadar önemli olduğu; tedavi
edilmediği takdirde hastayı bekleyen komplikasyonlarla baş etmenin çok daha güç olacağı
konusunda hasta ikna edilmelidir. Hastanın bu şekilde OUAS tedavisine (örneğin ağı içi araç,
PAP tedavisi gibi) uyumu ve motivasyonu sağlanmalıdır.
Hastayla görüşme yaparken OUAS etkileri açıklanmalıdır. Örneğin İnsülin rezistansı;
DM .’u olan ağır OUAS’lı bir olguya genel önlemleri almadığı ve PAP tedavisini
uygulamadığı takdirde kilo veremeyeceği, kan şekerinin regüle edilmeyeceği vurgulanmalıdır.
Yine gündelik hayatta olası sosyal ve mesleki riskler vurgulanmalı; motorlu taşit aracı
kullanırken tedavi edilmediği takdirde gündüz aşırı uyku hali nedeni ile yüksek oranda trafik
kazası riski vurgulanmalıdır.
Böylece hastanın hastalıkla birlikte hayatının parçası olacak sorunlara karşı mücadele
konusunda motivasyonu sağlanmalıdır. Bu amaçla çeşitli davranışçı yöntemlere
başvurulmaktadır.
1b. DAVRANIŞ MODALİTELERİ:
Davranış terapileri, OUAS tanısı alan ve modifiye edilebilir risk faktörü olan tüm
hastalarda önerilmelidir. Hayat tarzında değişiklikleri içerir bu öneriler, hastaya göre bireysel
olarak gerçekleştirilmelidir. Kilolu (overweight) ya da obez olgular kilo vermelidir. Sigara
içen olgular, sigarayı bırakma polikliniklerinde davranış terapi önerileri ve gerekirse
farmakoterapi ile sigarayı bırakmalıdırlar. Pozisyon bağımlı OUAS’lı olgular, uyku
pozisyonlarını değiştirmelidirler. OUAS’ı kötüleştiren benzadiazepin grubu gibi sedatif
hipnotik ilaçlar ve alkol kullanımından sakınmalıdırlar.
Hastaların uyku alışkanlıkları gözden geçirilmeli ve uyku hijyeni konusunda eğitim
verilmelidir: Kişinin uyumadan 1-2 saat öncesi uyanıklığı teşvik eden çay, kahve gibi
içecekleri tüketmemesi; meyve gibi gaz üreten yiyecekleri yememesi önerilir. Ayrıca
uyunacak odanın mutlaka karanlik olması, her gece aynı saatte uykuya yatma konusunda özen
gösterilmesi gereklidir. Hastaya, yatak odasında cep telefonu, bilgisayar ve televizyon gibi
uyaran içerir cihazların bulundurulmaması; odanın sesi yalıtır ve evin en sessiz bölgesinde
olması önerilmektedir.
2-RİSK FAKTÖRLERİNE YÖNELİK TEDAVİ:
2a. KİLO VERME VE EGZERSİZ. Kilolu ve obez tüm OUAS’lı olgulara kilo
verme ve egzersiz önerilmelidir.
Hastalarda öncelikle bir endokrinoloğa yönlendirilir. Kolesterol paneli, açlık kan
şekeri, tiroid fonksiyon testleri istendikten sonra hasta, bir dietisyene yönlendirilir.
Profesyonel bir destekle hasta; enerji tüketimini artırıp, yiyecek alımını azaltarak kilo
vermeye yönlendirilir. Bu takipte diet, egzersiz, gerekirse obezite tedavisinde kullanılan
medikal ilaçlar ve bu uygulamalar yetersiz kalırsa da cerrahi önerilmektedir.
%10-15 oranında bir kilo verme ile hastaların AHI skorlarında dörtte bir oranında
düzelme kaydedildiği bildirilmektedir.
Bu konuda 72 adet orta OUAS’lı (ortalama AHI 10/saat), overweight olgu
(VKİ:32kg/m2) ile yapılan bir çalışmada; genel nutrisyon önerileri ve egzersiz önerilen bir
grup ile daha düşük kalorili diet ve daha yoğun egzersiz programı olan diğer grup oluşturuldu.
Olgular 1 yıl takip edildiler. Çalışma sonunda 1. grubun kontrol polismonografisinde (PSG.)
sinde AHI 0.3 düşerken, daha yoğun program alan grupta 4 düştü. Hayat kalitesinde belirgin
bir artış olmakla birlikte gündüz aşırı uykululuk halinde farklılık izlenmedi.
Bariatrik cerrahi yapılan OUAS’lı olgularda hayat kalitesinde gözle görülür bir artış ve
AHİ’nde düşme, arteryel tansiyon düzeylerinde iyileşme, gündüz uyku halinde düzelme ve
nefes darlığında iyileşme gibi tüm parametrelerinde daha iyiye gidiş kaydedildiğini bildiren
çalışmalar mevcuttur. Ancak, nadiren OUAS’ın komplet iyileşerek AHI’nin normale döndüğü
bildirilmektedir.
Ancak yine uzun dönem yapılan çalışmalar, bariatrik cerrahi ile AHi’de sağlanan
düzelmelerin, daha sonra alınan kilolarla tekrar apnelerin ortaya çıktığı saptanmıştır. Bu
olgular OUAS açısından tekrar kötüleşmektedirler. Aksine hafif ve orta ağırlıkta OUAS.’ı
olup da kilo veren olguların, %50 ye kadar tekrar kilo aldıklarında AHİ değerlerindeki
düzelme yıllarca devam eden olguları bildiren çalışmalar da mevcuttur. Yine tanı koyulan
OUAS’lı olgulara yapılan çalışmalar; CPAP tedavisi uygulandıktan sonra olguların kilo
verdiğini göstermiştir.
İkibinondörtte yapılan 5 küçük randomize kontrollü çalışmayı içerir bir metaanalizde,
kilo kaybı eşlik etmeksizin maksimum bir egzersiz programı uygulayan olgularda da AHİ
değerlerinde anlamlı düzeyde iyileşme kaydedilmiştir. (ortalama -6/saat). Ayrıca uyku
etkinliğinde subjektif uyku yakınmasında iyileşme ve kardyorespiratuvar egzersiz
kapasitesinde düzelme kaydedilmiştir.
2b. UYKU POZİSYONU.
Polisomnografi ile supin bağımlı OSAS tanısı koyulan olguların gece yatarken
nonsupin pozisyonda yatması gerekmektedir. Pozisyon değişikliği ile tamamen apnelerinin
düzeldiği kaydedilmiştir. Çalışmalarda bu grup olguların nonsupin bağımlı olgulara göre daha
genç, daha az obez ve daha az sıklıkta ağır OUAS paterninde oldukları saptanmıştır.
Uyku öncesinde kişinin atletine bir cep dikerek içine tenis topu yerleştirilmesi gibi
yöntemler, hafif ve orta OUAS’lı olgularda uygulanmıştır. Hastalar bu yöntemden nonsupin
pozisyonda uyuyarak fayda görmüşlerdir. Ayrıca lateral pozisyonda yatak başının 30 C
yükseltilmesiyle bazı hastaların apne sayısının düşürülebildiği gösterilmiştir.
2c. ALKOL. Tedavi almayan OUAS’lı hastalar alkolden sakınmalıdır. Çünkü alkol;
santral sinir sistemini deprese edebilir, OUAS solunum yetmezliği atağını tetikleyebilir, üst
hava yolları tonusunu düşürebilir ve kilo alımına yol açabilir.
Akut alkol tüketimi ile uyku esnasında horlama ve oksijen desatürasyonunda artış gibi
solunumsal olaylarda artış gerçekleşmektedir. OUAS tanısı olmayan olgularda da alkol
tüketiminin OUAS gelişimini tetiklediği gösterilmiştir.
2d. İLAÇ KULLANIMI. OUAS tanısı koyulan olguların benzodiazepin grubu gibi
sedatif-hipnotik ilaç kullanımından kaçınmaları gerekir.
Diazepam, selektif olarak nervus hipoglossusun ve nervus rekürrensin aktivitesini
azaltır. Bu sinirler genioglossus ve posterior krikoaritenoid kasları, yani orofarenksin ve
larenksin rijiditesini sağlamada önemli rol oynayan kasları innerve etmektedirler. Bu nedenle,
sedatif ilaç kullanımı ile üst solunum yolları kollapsı kolaylaşır.
Benzıdiazepin reseptör agonistleri, barbitüratlar, oral antiepileptikler, antidepresanlar,
antihistaminikler ve opiat grubundan diğer ilaçların kullanımı da santral sinir sistemi
baskılamaları nedeni ile OUAS bulgularını ağırlaştırabilirler.
Ayrıca bazı antidepresanlar,
hareketini kötüleştirebilirler.
huzursuz bacaklar sendromu ve periyodik bacak
2e. TRAFİK KAZALARI KONUSUNDA UYARMA. Hastanın orta ve ağır
OUAS’ı mevcutsa gündüz trafikte aşırı uykululuk hali nedeni ile ciddi trafik kazalarına neden
olma riski mevcuttur. Özellikle tanısız OUAS’lı ya da PAP tedaviyi kabul etmeyen ya da
tedavi uyumu düşük olan OUAS’lı olgularda özellikle uzun yol şöforlerinin çok sıklıkla
ölümlü trafik kazalarına neden olduğu bildirilmektedir.
Ülkemizde 2006 yılında yürürlüğe giren yasa gereğince, ehliyet alacak sürücü
adaylarının uyku bozuklukları yönünden değerlendirilmesi şartı aranmaktadır.
3-EŞLİK EDEN KOMORBİDİTELERİN TEDAVİSİ.
OUAS tanısı alan tüm olguların genel dahili değerlendirmesi yapılmalıdır. Anamnez
ve fizik muayene bulguları ve laboratuar verileri ile; Astım, KOAH, Diabetes Mellitus,
Hipertansiyon, Kalp yetmezliği, Koroner arter hastalığı, Hipotiroidi ve Akromegali gibi
hastalıkların tanısı koyularak tedavi edilmelidir. OUAS hastalarında tanı almamış hipotiroidi
prevelansı, %3.1-11.5 olarak bildirilmiştir. Bu olgularda hipotiroidi nedeni ile
mukopolisakkarit özellikteki proteinlerin dilde birikmesi nedeni ile makroglossi, kas
myopatileri ve kilo artışı nedeni ile OUAS gelişimine eğilim artmaktadır.
Akromegalide ise özgün yüz yapısı ile kraniofasial oluşumlarda hipertirofi ve üst
solunum yolu anatomisinde bozulma ve lüminal daralma ile OUAS gelişimi tetiklenmektedir.
Aynı zamanda büyüme hormonu (GH), Adrenokortikotropik Hormon (ACTH) ve diğer
hormonal etkilerle santral apne sıklığında artış gelişmektedir.
Hipotiroidi ve akromegali tedavisi ile OUAS’lı olgularda AHİ’de önemli düzelmeler
izlenmektedir.
FARMAKOLOJİK TEDAVİ. OUAS tedavisinde PAP tedavisine rağmen rezidüel
semptomlar kalabilmektedir. Uyku fizyolojisinde seratoninin temelde önemli olan bir
nörotransmitter olduğu bilinmektedir. Seratonin üzerinden etkinlik gösteren ilaçlar ve birçok
başka ilaçların OUAS üzerindeki etkinliği araştırılmış, ancak yüz güldürücü bir sonuç elde
edilememiştir. Her şeye rağmen yakınmaları devam eden, gündüz aşırı uyku hali tanımlayan
sınırlı olgularda ilaç tedavisi uygulanmaktadır.
Cochrane analiz ve metaanalizlerde yapılan değerlendirmelere göre medikal tedavide
kullanılan ilaçlar 5 ana gruptan oluşmaktadır:
1-Solunum merkezini uyaran ilaçlar:
Progesteron
Teofilin
Asetazolamid
2-Üst hava yolu tonusunu artıran ilaçlar.
Seratoninerjik agonistler
Kolinerjik agonistler
Dronabinol
3-REM uykuyu azaltanlar.
Antidepresanlar
Klonidin
4-Arousal eşiğini yükseltenler.
Eszopiclone
5-Üst hava yolları rezistansını azaltan ve yüzey alanını artıran topikal tedaviler.
Flutikazon
Lumbrikanlar
Dronabinol, bir nonselektif kannabinoid tip1 ve tip2 reseptör parsiyel agonistidir. Tek
doz uygulaması ile (2.5, 5 ve 10 mg) uyku ile ilgili parametrelerde düzelmeye yol açtığı ve
AHİ’de anlamlı düzeyde azalma sağladığı gösterilmiştir. Vagal eferentleri inhibe ederek üst
hava yolları tonusunu artırdığı görülmüştür. Minör yan etki olarak somnolans ve iştah artışı
bildirilmiştir. Paradoks olarak kilo artışı olmaması için ilacın yatarken alınması
önerilmektedir. Üç haftalık tedavi ile herhangibir kilo alımı bildirilmemiştir.
Antipsikotik ilaçlar grubunda yer alan zopiklonun, genioglossus kas aktivitesini
etkilemeksizin arousal eşiğini yükselttiği gösterilmiştir. Ancak küçük randomize kontrollü
çalışmalarda, zopiklonun bu etkisine rağmen oksijen desatürasyonunu düzeltmediği ve AHİ
değerlerini iyileştirmediği gösterilmiştir. Eszopiklon ile de benzer sonuçlar elde edilmiştir.
OUAS patogenezisinde önemli yer tutan ‘’loop gain’’ i azaltan ve ventilasyon
sisteminin stabilitesini sağlayan ilaç gruplarından biri karbonik anhidraz inhibitörleridir. Bu
konuda yapılan iki çalışmada asetazolamid’in OUAS’lı hastalarda loop gain.’i azalttığı
gösterilmiştir. Bu etkiyi sadece nonREM evrelerde yaptığı ve AHİ düzeyini ılımlı olarak
düşürdüğü gösterilmiştir.
Zonisamide, karbonik asit inhibisyonu yapan ve OUAS’lı hastalarda kilo kaybına yol
açtığı gösterilen bir ilaçtır. OUAS’lı hastalarda uyku apnelerini azalttığı gösterilmiştir. Ancak
bu düzeyler CPAP tedavisine göre çok daha ılımlı düzeydedir (%63, %13).
Donapezil, Alzheimer hastalarında kullanılan ve asetilkolinesterazın spesifik ve
reversibl bir inhibitörüdür. Donepezil ile OUAS’la yapılan çalışmalarda, AHİ’de ve oksijen
desatürasyonlarında anlamlı düzelmeler yapabildiği gösterilmiştir.
Proton pompa inhibitörleri ile yapılan 4 kohort çalışmada OUAS.’lı olguların
apnelerinde azalma kaydedilmemiştir. Bu çalışmalardan 3 tanesinde hastaların
semptomlarında iyileşme kaydedilmiştir. İki çalışmada ise hastaların apne sıklığında ve
semptomlarında düzelme görülmüştür.
Nazal pasajın tıkanıklığı, üst solunum yolları ve farenkste negatif basınç artışı ile
kollapsa yol açmaktadır. Bu nedenle OUAS ve allerjik rinit eşlik eden olgularda nazal pasaj
açıklığını artıran dekonjestan ve nazal steroid gibi topikal tedavilerin tedavide faydalı olduğu
gösterilmiştir. Böylece hastanın PAP tedavisine uyumu da artmaktadır.
Sonuç olarak, OUAS tedavisinde altın standart olarak kabul edilen PAP tedavisi,
sürekli olarak uygulandığında (CPAP) hasta uyumu azaltmakta; günümüzde ısıtıcı ve
nemlendiricili, ototitrasyon yapan zaman içerisinde değişken basınç uygulayabilen PAP
cihazları ile hasta kompliyansı artırılmaya çalışmaktadır. Tüm bu uygulamalara karşın
hastaların tedavi uygulama oranları %50-60 oranında olduğundan PAP tedavisi ile hastanın
bireysel risk faktörlerine göre ilave edilecek ek tedavi modaliteleri ile tedavide başarı oranı
artmaktadir. Genel önlemler başlığı altında topladığımız eğitim ve davranış modaliteleri, risk
faktörlerine yönelik tedavi, eşlik eden komorbiditelerin tedavisi ve farmakolojik tedavi
yöntemlerinin ise tüm olgularda denenmesi OUAS. lı hastalarda subjektif uyku semptomları,
hayat kalitesi, AHİ ve oksijen satürasyonu gibi parametrelerde anlamlı iyileşmelere yol
açacaktır.
Tablo 1. OUAS tedavisi.
GENEL ÖNLEMLER ve MEDİKAL TEDAVİ
GENEL ÖNLEMLER
1-Eğitim ve davranış modaliteleri.
2- Risk faktörlerine yönelik tedavi
3- Eşlik eden komorbiditelerin tedavisi.
MEDİKAL TEDAVİ
SPESİFİK TEDAVİ
1-Ağız içi araç tedavisi
2-PAP.
3-Cerrahi tedavi
4-Kombine tedavisi
Tablo 2. GENEL ÖNLEMLER ve MEDİKAL TEDAVİ
GENEL ÖNLEMLER
1-
EĞİTİM VE DAVRANIŞ MODALİTELERİ.
1a. Hasta eğitimi
1b. Davranış modaliteleri
2- RİSK FAKTÖRLERİNE YÖNELİK TEDAVİ
2a. Kilo verme ve egzersiz.
2b. Uyku pozisyonu.
2c. Alkol.
2d. İlaç kullanımı.
2e. Trafik kazaları konusunda uyarma.
3- EŞLİK EDEN KOMORBİDİTELERİN TEDAVİSİ.
MEDİKAL TEDAVİ
1-Solunum merkezini uyaran ilaçlar:
Progesteron
Teofilin
Asetazolamid
2-Üst hava yolu tonusunu artıran ilaçlar.
Seratoninerjik agonistler
Kolinerjik agonistler
Dronabinol
3-REM uykuyu azaltanlar.
Antidepresanlar
Klonidin
4-Arousal eşiğini yükseltenler.
Eszopiclone
5-Üst hava yolları rezistansını azaltan ve yüzey alanını artıran topikal
tedaviler.
Flutikazon
Lumbrikanlar