TAMOKS*FEN KULLANAN HASTALARDA TAK*P VE TEDAV
advertisement
TAMOKSİFEN KULLANAN HASTALARDA TAKİP VE TEDAVİ YAKLAŞIMLARI Dr. Nurettin AKA Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği 1 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Agonist Antagonist SERM « Selektif Östrojen Modülatörü » 2 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Epitel hücre proliferasyonunu azaltır Anti - östrojen Agonist Meme Endometriyum 3 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen « Agonist Etki » Standart dozlarda, • • • • Endometriyal hiperplazi Myom Polip Endometriyal tümörler ile ilişkili 4 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifen Potansiyel yan etkiler : • • • • • • • Hafif bulantı Deri döküntüsü Sıcak basması Vajinal akıntı Adet düzensizlikleri Cinsel işlev bozuklukları Tromboemboli, retinit ( Nadir ) 5 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin Yan Etkileri ve Yönetimi Endometriyum Kanseri Yaş eşleştirilmiş populasyona göre, RİSK « Doz bağımlı » Day R. ve ark. Ann N Y Acad Sci 2001;949:143 x 2-3 « Zaman bağımlı » Osborne JK ve ark. N Eng J Med 1998;339:1609 6 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin, endometriyal malignite ya da diğer histopatolojik değişikliklere neden olma kabiliyeti de « premenopozal » ve « postmenopozal » kadınlarda değişmektedir Swerdlow AJ J Natl Cancer Inst 2005;97-375 7 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Uterus Sarkomu İlk çalışmalar, uterus sarkomu riskini kanıtlayamıyor Uzun dönem izlem raporları : Uterus Karsinosarkom veya Malign Mikst Müllerian Tümör « insidansında çok küçük artış ! » Wickerham DL, J Clin Oncol2002; 20:2758. 8 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tamoksifenin Önemli Yan Etkilerinin Yönetimi Jinekolojik Muayene Ultrasonografi Endometriyal Biyopsi Endometriyal Koruma 9 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi - 1 Uterin kanser taraması için kanıta dayalı öneri yok ! • Yıllık jinekolojik muayene • Anormal kanamaların doğru değerlendirilmesi Fisher B ve Ark. ( Project P-1 Study.) J Natl Cancer Inst 1998; 90:1371. 10 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 2 Transvajinal ultrasonun yararı kanıtlanamamıştır ! Yalancı pozitiflik oranı ! İyatrojenik morbidite ! Gerber B. ve ark. J Clin Oncol 2000; 18:3464. 11 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 3 « Postmenopozal meme kanseri olan tamoksifen kullanan hastalarda, • Sonografide kistik kalınlaşmış endometriyum, • Histeroskopide atrofik düz endometriyum • Histerektomi materyalinde karakteristik yoğun stroma/dilate bezler gözlenmiştir » Görüntülemede uyumsuzluk Gereksiz invaziv işlem ! Mustafa Coşan Terek ve ark. Türk Jinekolojik Onkoloji Dergisi Mart 2004, 7(1), S. 1-10 12 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 4 Pelvik ultrasonografi dikkatli yorumlanmalı ! Asemptomatik kadınların %25 ’inde, USG Endometriyum Kanseri ? Ancak bu bulgular, endometriyal patoloji ile ilişkili değildir ! 13 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 5 Asemptomatik tamoksifen kullananlarda , TV - USG ve/veya Endometriyal Biyopsi kanser taraması için rutin uygulamak ? Efektif mi ? 14 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 6 Postmenopozal tamoksifen kullanan hastaların, %90 TV - USG Endometryial kalınlıkta artış Düzensiz ekojenite izlenir 15 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 7 Meme kanseri tedavisinde tamoksifen tedavisine başlamadan önce; postmenopozal dönemdeki düşük ya da yüksek riskli tüm kadınlar taranmalıdır ! Markovitch O, Gynecol Oncol 2004;94:754-9 16 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – 8 Premenopoz Tamoksifen alsın ya da almasın, ultrasonografik ve histopatolojik bulgular DEĞİŞMEZ ! Postmenopoz Tamoksifen alanlarda, anlamlı olarak anomali görülme oranı ARTMIŞTIR ! 17 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – SONUÇ 1 Premenopoz Asemptomatik kadınların, bilinen uterin kanser geliştirme riski YOKTUR ! Rutin jinekolojik muayene dışında, ekstra takibe gerek YOKTUR ! 18 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Jinekolojik Muayene ve Ultrasonografi – SONUÇ 2 Postmenopoz Tamoksifen tedavisi öncesi, • TV – USG • gerekirse sonohisterografi ya da histeroskopi ile değerlendirilmeli ! ACOG June 2006; Washington, DC. 19 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Biyopsi Yararlı mı ? Tamoksifen kullanan asemptomatik hastalarda, rutin endometriyal biyopsi yararlı DEĞİLDİR ! Operatif işlemlerde gereksiz artış ! 20 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Koruma - 1 Her ne kadar östrojen kullanımı olan hastalarda eş zamanlı progestin kullanımı, endometriyal hiperplazi ve kanser riskini azaltsa da; Progestinin, meme kanseri gelişimi ve tamoksifen kullanan kadınların endometriyumuna etkisi bilinmemektedir ! 21 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Koruma - 2 LNG - RİA Tamoksifen kullanan kadınlarda, polip ve diğer endometriyal sorunları önlese de kanserin tekrarlama riskini artırabilir ! 22 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Endometriyal Koruma - 2 « The American College of Obstetricians and Gynecologists » ACOG Endometrial koruma için LNG – RİA uygulamasını ÖNERMEMEKTEDİR ! 23 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Over Kistleri • • • Asemptomatik Tek taraflı Basit Takip Tamoksifen’den 3-6 ay sonra TV - USG ve Yıllık Pelvik Muayene + Sitoloji 24 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Sıcak Basmaları Meme kanserli hastada, « hormon replasman tedavisi » ÖNERİLMEZ ! SSRI « Selektif Serotonin Re-uptake İnhibitörleri » 25 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Vajinal Kuruluk ve Disparuni Premenopozal hastalarda, Tamoksifen Vajina Epiteli Anti-östrojenik Etki Lokal östrioller ? Lubrikanlar tercih edilmeli ! 26 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Gebelik • Tamoksifen, bir kontraseptif yöntem değildir ! • Teratojenik ! • Premenopozal hastada amenore gelişse bile, kontraseptif yöntem kullanılmalıdır ! 27 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tromboembolik Hastalık • Venöz tromboembolik olaylarda artış ile ilişkili ! • İlk 2 yıl içinde önemli prokoagülan etki ! Pulmoner emboli Derin ven trombozu RİSK : x 3 28 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Tromboembolik Hastalık • Geçirilmiş cerrahi • Kırık • İmmobilizasyon Tamoksifene bağlı, venöz tromboembolide risk faktörleri Beklenen cerrahi ve seyahatten birkaç gün önce, uzamış immobilizasyonda ilaç kullanmayı bırakmalı ! 29 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Hiperlipidemi • Ateroskleroz ! • Akut Pankreatit ! Normolipidemik olsalar da, periyodik plazma lipid düzeyi takibi ! 30 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Göz • Ciddi göz hastalığı riskinde (Makula dejenerasyonu gibi) artış yok • Katarakt’ta az artış var Yıllık rutin göz muayenesi ! 31 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 1 ACOG - Haziran 2006 • Kanlı akıntı, lekelenme, damlama tarzı tüm anormal vajinal kanamalar araştırılmalıdır • Tamoksifen alan kadınlar; endometriyal proliferasyon, endometriyal hiperplazi, endometriyal kanser ve uterin sarkom gelişme riski konusunda bilgilendirilmelidir 32 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 2 ACOG - Haziran 2006 • Tamoksifen tedavisi alan premenopozal asemptomatik kadınların bilinen uterin kanser gelişme riski yoktur, bu yüzden rutin jinekolojik muayenenin dışında ekstra takibe gerek yoktur • Premenopozal hastalara, düzensiz kanamalarda hastanın mutlaka bir jinekolog tarafından görülmesi öğretilmeli, gerekli jinekolojik değerlendirme ile birlikte endometriyal örnekleme yapılmalıdır, ayrıca tamoksifen kullanımı yeniden değerlendirilmelidir 33 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 3 ACOG - Haziran 2006 • Düşük ya da yüksek riskli tüm tamoksifen tedavisi alan postmenopozal kadınlarda atipik hiperplazi gelişme riski; terapi öncesi varolan ya da olmayan benign endometriyal poliplere bağlıdır • Bu yüzden tamoksifen tedavisi öncesi postmenopozal kadınların transvajinal ultrason ile, ve gerektiğinde sonohisterografi ya da ofis histeroskopi ile taranması gerekmektedir 34 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 4 ACOG - Haziran 2006 • Tamoksifen tedavisi alan postmenopozal kadınlar, endometriyal hiperplazi ve kanser semptomları açısından yakın takip edilmelidir • Eğer atipik endometriyal hiperplazi gelişir ise, gerekli jinekolojik değerlendirilme ivedilikle yapılmalıdır ve tamoksifen kullanımı açısından hasta yeniden değerlendirilmelidir 35 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 5 ACOG - Haziran 2006 • Tamoksifen kullanımı zorunlu ise atipik hiperplazili kadınlar histerektomiye yönlendirilmelidir • Endometriyal kanser için yapılan histerektomi sonrasında ise tamoksifen kulanımı yeniden değerlendirilmelidir hasta meme açısından uzman hekime konsülte edilmelidir 36 Tamoksifen Kullanan Hastalarda Takip ve Tedavi Mesaj 6 ACOG - Haziran 2006 Tamoksifen 5 yıl 5 yıl sonrasında yararı ? 37 Teşekkür ederim . . . 38
