RENAL ALLOGRAFT REJEKSİYONDA PERİTUBULER

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
PATOLOJİ BÖLÜMÜ
Şef V. Doç.Dr. Fügen Vardar Aker
RENAL ALLOGRAFT REJEKSİYONDA
PERİTUBULER KAPİLLERDE C4d POZİTİFLİĞİNİN
TANISAL ÖNEMİ
UZMANLIK TEZİ
Dr. Fatıma ZERENLER GÜRSOY
İSTANBUL-2009
1 İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ ......................................................................4
GENEL BİLGİLER....................................................................6
MATERYAL – METOD............................................................55
BULGULAR...............................................................................58
TARTIŞMA................................................................................78
SONUÇLAR.................................................................................85
RESİMLER...................................................................................87
KAYNAKLAR..............................................................................92
2 TEŞEKKÜR
Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübesi ile daima yol gösterici olan klinik şef yardımcımız
Doç.Dr. Fügen Vardar Aker’e, asistanlık süresince bilgi ve tecrübe yanında dostluklarını da
esirgemeyen, eğitimime büyük katkı sağlayan uzmanlarım; başta tezimin hazırlanmasında emek
harcayan tez danışmanım Dr. Gülistan Gümrükçü olmak üzere, Dr. Güray Kılıç’a, Dr. Murat
Erkan’a, Dr. Selvinaz Özkara’ya, Dr. Pembegül Güneş’e, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk
duyduğum asistan arkadaşlarıma, bu çalışmanın teknik desteğini sağlayan teknisyenlerimize, ömür
boyu benden desteğini esirgemeyen aileme, her zaman yanımda bana destek olan sevgili eşim Ali
Gürsoy’a ve biricik oğlum Fazıl Kerem’e en içten teşekkürlerimi sunuyorum…
3 GİRİŞ VE AMAÇ
Red tanısında altın tanısal yöntem böbrek graft biyopsisinin histolojik incelenmesidir. (1) Geçmişte
akut ve kronik reddin morfolojik kriterleri tanımlanmıştır ve red klasifikasyonu için Banff ve CCTT
şemaları kullanılmıştır. (2,3) Ancak zaman içinde şemalarda yapılan tüm düzenlemelere rağmen
bazı konularda eksiklikler hep devam etmiştir. Humoral red ayrımında zorluk antikor yanıta bağlı
olarak böbrekte tipik morfolojik ve immunohistokimyasal değişikliklerin bulunmaması olmuştur.
(4) Genellikle antikor aracılı red tam olarak sınıflandırılamamış ve tanısı konamamıştır. (5) Bu
nedenle nerdeyse tüm akut red epizodları geçmişte hücresel red olarak tanımlanmıştır. (6,7) Ancak
humoral reddin prognozunun daha kötü olması ve tedavisinin akut selüler redden farklı olması
nedeni ile daha spesifik ve sensitif tanı yöntemlerin bulunması çok daha öncelikli ve önemli
olmuştur. (8,9,10) Humoral immunite için spesifik in situ marker araştırılmış ilk dönemlerde C3
veya immunglobulinler denenmiştir. Feucht ve arkadaşlarının C4d üzerine yaptıkları çalışmalar
böbrek transplant patolojisi anlayışında büyük değişiklik yapmıştır. (11,12) Klasik kompleman
yolda C4’ ün ayrışması ile elde edilen C4d ‘nin pozitifliğini ‘’yüksek immunolojik risk’’olarak
yorumlamıştır. (13,14) Feucht’ un çalışmasında posttransplant biyopsilerde allograft disfonksiyonda
donöre karşı gelişen anti-HLA class I ve/ veya class II alloantikorların tespiti yapılmış, ancak C4d
pozitifliği ile serumda antikor tespiti arasındaki ilişki belirtilmemiştir. Bundan sonraki başka
önemli bir aşamayı Collins ve arkadaşları kaydetmiştir. (15,16,17)Bu çalışmada yaygın ve diffüz
C4d birikiminin peritubuler kapillerde bulunması ile de nova anti- HLA DSA’nın alıcı serumunda
biyopsi zamanında tespit edilmesi arasındaki korelasyon değerlendirilmiştir. (18) Bu çalışmaların
ve diğer çalışmaların ortak sonucu olarak renal transplantlarda akut humoral red tanısı için gerekli
olan 3 temel kriter belirtilmiştir.( 19,20)
Bu kriterler;
1- Akut doku hasarına yönelik morfolojik bulguların olması; akut tubuler hasar, nötrofil ve
/veya mononükleer hücrelerin peritubuler kapillerde ve /veya kapillerde
ve/veya
glomerullerde bulunması, kapiller tromboz, fibrinoid nekroz, intramural veya transmural
inflamasyonun arterlerde görülmesi (21,22,23)
2- Peritubuler kapillerde C4d ‘ nin pozitif boyanması (24)
3- Donör endotelyal hücrelerde donör HLA antijenlerine veya diğer antijenlere karşı gelişmiş
antikorların dolaşımda tespit edilmesidir. (25)
4 Sonuç olarak C4d humoral red tanısında immunohistokimyasal marker olarak kabul edilmiştir.
Dünyanın önde gelen transplant merkezlerinden olan Basel ilk olarak C4d´ yi tanısal amaçla
kullanmış ve tecrübelerini C4d nin değerli bir tanısal araç olduğu yönünde yorumlamıştır. Şimdi
birçok merkezde allograft disfonksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır.
Bizim bu çalışmadaki amacımız; Hastanemiz patoloji laboratuvarında değerlendirilen böbrek nakil
iğne biyopsileri ile retrospektif olarak yapılan çalışmada C4d pozitiflik oranını belirlemek, C4d
pozitifliği ile yaş, cinsiyet, nakil şekli, tedavi şekli, tedaviye cevap, histomorfolojik bulgular gibi
konvansiyonel klinikopatolojik ve prognostik faktörler arasındaki ilişkiyi araştırmaktır. Bu şekilde
C4d’ nin tanısal ve prognostik bir faktör olarak değerini ortaya koymaya katkı sunmaktır.
5 GENEL BİLGİLER C4d hakkında genel bilgiler C4 moleküler ağırlığı 210kDa, serumdaki miktarı 600mikrom/mL olan glikoproteindir ve
kompleman kaskadın bir komponentidir. 3 subüniteden oluşur. (alfa, beta, gama). Kompleman
faktör C4 daha düşük dereceli bir ürünü olan C4d’ ye dönüşür.(26,27,28) C4 ayrışmasından sonra
C4’ ün en uzun süre varolabilen ürünü olarak alfa-2 kısmı oluşur ve alfa-2 kovalent bağla
endotelyal yüzeye ve proteolitik süreçle ortaya çıkan tioester grup ile bazal membrana bağlanır ve
diğer C4 ayrışma ürünlerinden farklı olarak sabit kalır. (29,30,31) Alfa-2 kolaylıkla
immunohistokimyasal yolla tespit edilir. Alfa-2; ayrışma ürünü olan C4d ‘ yi temsil eder.
Tablo 1:Kompleman aktivasyon yolu. (32)
C4d oluşum mekanizması:
Kompleman aktivasyonu için 3 major yol vardır; klasik, lektin ve alternatif yol. C4d kompleman
kaskadlarından lektin ve klasik pathway tarafından üretilir.(33,34) Klasik yol Ig G ve/veya IgM den
oluşan immun komplekse bağlanmış C1q tarafından tetiklenir. IgG3 en fazla komplemanı aktive
6 eden immunglobulin iken sonrasında IgG1 ve IgG2 kompleman sistemini aktive eder. Kompleman
ile birleşmiş antikorlar hücre yüzeyine bağlanır ve C1qrs kompleksini kuvvetlendirir. C1qrs C4 ve
C2 ‘ yi ayırır ve aktifleştirir. C4b bu yolla oluşur ve hücre yüzeyine kovalent bağ ile bağlanır. C3
convertase sayesinde C4b, C2a’ nın C4b2a formuna dönüşümüne eşlik eder. C4b2a C3 ve C5
ayrışmasını katalizler, kompleman aktivasyonunu genişletir. B u yolakta yeralan C3 convertase
birçok mekanizma tarafından kontrol edilir. Bu mekanizmalardan birinde C4b’ den C4d
oluşumunda faktör I ve MCP proteini kofaktör olarak yeralır. Sonuçta inaktif bir ürün olan C4d
meydana gelir ve C4d ancak B lenfositlerdeki ve foliküler dendritik hücrelerdeki reseptörleri ile
birleşince aktifleşir. Gelecekte belkide bu etkileşimin bilinmesi sayesinde humoral immun yanıtın
regülasyonu sağlanabilecektir. (35) Takip eden süreçte aktif C4d endotelyal hücre yüzeyine ve
vasküler bazal membran ekstraselüler matriksine bağlanır.
Tablo-2: Kompleman aktivasyonu ve c4d oluşumu (36)
7 C4d boyanma özellikleri:
C4d dinamik bir markerdır 4-8 günler arasında birikir ve sonrasında kaybolur. Bazen aylarca
yokolmadan kalabilir. Fokal birikim bazen olabilir ama önemi belirsizdir. Klasik vakalarda küçük
büyütmede oval ve elonge halka tarzında dilate peritubuler kapillerde izlenir ve bu alanlardaki
kapiller boyanma paterni lineerdir. Bazen ince granüler paternde lümen içine uzanabilir. C4d bazal
membranda proteinlerle çapraz bağlantı kurar ve bu bölgede kompleman aktivasyonuna neden
olur.(37,38,39) C4d yapısal proteinlere bağlandığı için alloantikorların kaybolmasından günler
sonra bile varlığı devam eder. Antikor hücre yüzeyi antijeni ile birleşir ve dökülme sonucunda veya
hücre ölümü ile bu süreklilik biter.
CD34 ekspresyonu azalmıştır. CD 61 ile pozitif boyanır. Peritubuler kapiller de C3d birikimine C4d
eşlik edebilir veya etmez. Antikorun uzun süre görülmemesi durumunda C4d birikimi sabit
kalmayacağı için tekrarlayan biyopsilerde pozitif biyopsiden 7-8 gün sonra C4d kaybının oluştuğu
görülür. C4d renal korteks ve/veya medullada peritubuler kapillerde fokal veya diffüz kuvvetli
olarak boyanmış olarak izlenir. (12)
C4d pozitiflik derecelendirilmesi;
1- Diffüz pozitiflik: >%50 peritubuler kapillerde pozitif olması
2- Fokal
pozitiflik: <%50 peritubuler kapiller ile en az 10 tane peritubuler kapillerin pozitif
olması
3- Fokal
minimal pozitiflik: 3 tane peritubuler kapillerden fazla – 10 tane peritubuler
kapillerden az boyanması
4- Negatiflik: 3’den az
peritubuler kapillerin pozitif boyanması
8 Tablo-3: İmmunohistokimyasal ve immunforesan yöntemlerle elde edilen C4d boyanmasının
kıyaslanması. (41)
C4d’ nin glomerullerde, arteriollerde ve atrofik tubullerde boyanması tanısal değildir. Normal bir
glomerulusta C4d mesengiumda pozitif boyanır ve bu boyanma frozen spesmeninde izlenirken
parafin kesitlerde görülmez. (42) Bazı vakalarda herhangi bir glomeruler patoloji olmadan veya red
bulgusu görülmeden de glomeruler bazal membranda zayıf ama lineer görünümde pozitif boyanma
frozen- IF yönteminde izlenebilir. (43,44,45) Nadiren arter ve arteriol endotelinde de C4d+ olabilir.
Glomerulonefrit gibi glomerule hasar veren herhangi bir hastalıkta hem frozen hemde parafin
kesitlerde glomeruler bazal membranda kuvvetli pozitif boyanma izlenebilir. (46) Aktif lupus
nefrit, ANCA gibi antiglomeruler bazal memban hastalıklarında C4d boyanması peritubuler
kapillere lokalize değildir. (40) Peritubuler kapillerde boyanma paterni transplanta spesifiktir. C4d
pozitifliği humoral yanıttan bağımsız olarak değişik histolojik değişikliklerin kombinasyonunda da
izlenebilir. Tip –I red epizodunda (tubulointertisyel) %24-43, tip-II red epizodunda (transplant
endarterit) %45, tip III red epizodunda (fibrinoid nekroz ile vasküler red) %50, glomeruler redde
%50-60 oranında pozitiftir.
9 Tablo-4: Renal biyopsilerde histomorfolojik değişiklikler ve C4d pozitifliğin bu değişikliklere göre
dağılımı ( 51)
Peritubuler kapillerde lineer tarzda, çepeçevre kapiller C4d birikimi olması hem renal kortex hemde
renal medulla için anlamlıdır. Ancak hem parafin hemde frozen kesitlerde medullada boyanma daha
kuvvetlidir. Dokudaki nekrotik ve fibrotik alanlarda boyanma her iki yöntemde de izlenmez.(50,
47,48,49)
C4d spesifitesi ve sensitivitesi
C4d+ olan olguların %80’inde dolaşımda antidonör antikor vardır ve bu biyopsi yapıldığı dönemde
tespit edilebilir. Bununla beraber alıcıların %2-53’ ünde C4d pozitif olmamasına rağmen dolaşımda
antidonör antikor görülebilir. Dolaşımdaki antikor tespitinin farklılığın nedeni yöntemlerin antikor
sensitivitelerinin değişkenliğidir. Mesela antikor tespit yöntemlerinden olan AHG (anti human
globulin) yüksek spesifiteye sahip iken flow sitometri daha az spesifiktir. AHG ve flow sitometri
yöntemleriyle C4d pozitifliğinin karşılaştırıldığı testlerde C4d spesifitesi %96 iken sensitivitesi %95
olarak bulunmuştur. Flow sitometri ile crossmatch yapıldığında C4d+ olguların %88’ inde donör
spesifik antikor tespit edilmiştir. AHG test ile ise bu oran %90’ dır. Bununla beraber C4d negatif
olguların %50 sinde flow sitometri ile serumda antikor tespit edilmiştir. Bu uyumsuzluğun nedeni
flow sitometri yönteminin yanlış pozitiflik göstermesi olsa da diğer nedenler artmış sensitivite veya
10 komplemana bağlanamayan antikorlar da olabilir. Standart olarak kullanılan diğer bir yöntem
donör tip HLA-DR’ ye karşı gelişmiş antikor tespitidir. Lederer ve arkadaşları tarafından
bulunmuştur ve bu yöntemin C4d sensitivitesi %78 spesifitesi %63 tür. Yani %37 vakada HLA-DR
negatif olan vakada C4d pozitiftir. C4d pozitifliği panel reaktif antikor pozitifliği ile iyi korele
değildir. (52,53,54,55,56,57)
C4d pozitifliğinin tespiti için; frozen materyaline uygulanan monoklonal antikor immunfloresan
yöntemi ile fikse edilmiş parafine gömülü dokuda immunoperoksidaz boyanmanın kullanıldığı
poliklonal antikor yöntemi kullanılmış ve bu iki yöntem kıyaslanmıştır.
Bu konudaki veriler sınırlı olmakla birlikte immunohistokimyasal yöntem için yanlış negatiflik
oranı %10-20 iken , immunfloresan yöntem için %5-10’dur. Sistematik bir çalışmada 3 tabakalı
immunfloresan yöntemi en duyarlı yöntem olarak değerlendirilmiştir.
C4d değerlendirilmesinde örneklemede yeterlilik kriterleri
Yeterlilik için gerekli olan iğne biyopsi sayısı veya materyalin ölçüleri hakkında formal bir bilgi
verilmemiştir. Ancak bir adet iğne biyopsi materyali kullanıldığında akut selüler red tanısında %10
oranında yanlış negatiflik oluştuğu düşünülmektedir. Bu oran hem immunfloresan hem de
immunohistokimyasal incelemede %10-20 dir. Genel kabul gören görüş optimal sonuç için
çalışmalarda iki adet iğne biyopsi materyalinin kullanılması olmuştur. Minimal yeterlilikte ise
kortikal veya meduller doku değerlendirilebilmektedir. Eğer doku küçükse ve medullaya aitse C4d
boyanması için kullanılabilir. Dokuda glomerül gerekli değildir. Ancak glomerülün olmadığı
durumlarda C4d boyasında tubuler bazal membran ile vasküler yapı ayrımında zorluk yaşanabilir.
Nekrotik ve skatrize alanlarda boyanma başarılı değildir. Granuler boyanma paterni pozitiflik
açısından anlamlı bulunmamıştır.
C4d boyanmasında oluşan hatalı sonuca yol açan artefaktlar
İmmunfloresan yöntemde immunohistokimyasal yönteme göre daha az oranda artefakt izlenir .
Dokunun formalinle fikse edildiği süreçte kapiller içindeki plazmada fikse olur ve C4d ile pozitif
boyanır ve yanlış olarak pozitif bir görünüm verir. Bunun dışında C4d’nin damar dışına çıktığı
durumlarda boya
damar çevresi
bağ dokuya yayılır , bu da kapiller duvar birikimi gibi
değerlendirilip yanlış pozitif olarak değerlendirilmesine neden olabilir. Bu artefaktif durum
yaygınsa boya değerlendirmeye tabi tutulamaz. Bu problem mikrodalgada kalım süresi azaltılarak
düzeltilebilir.
11 Tablo-5: C4d’ nin immunohistokimyasal olarak boyanma özellikleri
(A) peritubuler kapillerde ve en az onun kadar kuvvetli boyanmış glomeruler endotelyal hücrelerde
C4d pozitifliği (B) C4d’ nin peritubuler kapiller endotelini ve intrakapiller serumu boyaması (41)
Böbreğin diğer alanlarında C4d boyanması
Fikse olmamış normal bir böbrekte glomeruler mezangiumda ve değişen yoğunlukta glomeruler
bazal membranda pozitif boyanma izlenir. Bunun nedeni tam olarak açıklanamasa da C4d’ nin
spontan aktivasyonu yada infeksiyon veya diğer etkenlere bağlı oluşmuş immunkomplekslere bağlı
geliştiği düşünülmektedir. Fikse edilmiş parafine gömülmüş dokularda normal bir glomerul
tamamen negatiftir. Bu farklılığın nedeni fiksasyonun C4d’ nin mesengial matriks ve glomeruler
bazal membrana bağlanmasına engel olmasıdır. Arterioskleroz ve hyalin arterioler birikimlerin
izlendiği normal bir böbrekte arteryel endotelyal yüzeyde ve kalınlaşmış intimada frozen sectıonda
C4d pozitifliği izlenebilmektedir. Bunun mekanizması tam olarak bilinmese de en kabul edilen
görüş CRP gibi lipoproteinlere bağlanması kabul edilmiştir.
Dolaşımda HLA antikor tespit edilmeyen olgularda C4d birikimi;
C4d + akut red vakaların %10-40 ında dolaşımda donör reaktif HLA antikor bulunamaz. Bunun
nedeni HLA antikorun tespitine duyarlılığın olmaması veya graft tarafından antikorun adsorbe
olmasıdır.
C4d pozitifliği ile dolaşımdaki anti-HLA antikorları arasında yakın ilişki vardır. Çalışmalara göre
C4d pozitif olguların %5-90 ında dolaşımda antikor pozitif iken, C4d negatif olguların % 0-50 sinde
dolaşımda antikor izlenebilmiştir.
C4d; frozen materyalinde immunfloresan yöntem ile veya parafine gömülü formalinle fikse
dokularda immunohistokimyasal olarak kolaylıkla tespit edilebilir. İmmunoperoksidaz boyanma
12 avidin-biyotin teknik ile yapılır. C4d boyanması standardizasyon süresinde graft dışı böbrek doku
olarak minimal change hastalığı, membranöz glomerulonefrit ve MPGN olan böbrek dokusu
kullanılmıştır. Glomeruler boyanma herhangi bir histolojik özellik veya tanısal kategoriye
girmez.(1)
C4d’ nin diğer organlardaki rolü
C4d’ nin diğer solid organlardaki birikimi hakkında az bilgi vardır. Kalp transplantlarında böbrek
biyopsilerindeki gibidir ve erken dönem posttranplant endomyokardial biyopsilerde izlenir ve kötü
prognozu gösterir. (58,59,60,61) Disfonksiyone akciğer biyopsilerinde C4d septal kapillerde
görülür. (62) Karaciğer nakillerinde akut humoral red tanısı için de C4d pozitifliği tanısaldır. (63)
Transplantasyonda red mekanizması
Transplantasyonda alıcı - verici arasındaki genetik farklılık en önemli transplantasyon engelidir.
Alıcıda nakil organa yönelik değişen şiddetde ve sürede yanıt oluşur. Bu aşamada alıcıdaki birçok
savunma mekanizması ve hücre devreye girer.
Transplantasyon reddinde T lenfositlere alloantijen sunulması, MHC antijenlerinin keşfi ve T
lenfositlerin fonksiyonlarının bilinmesi önemli aşama olmuştur. (67,68) Transplantasyonda alıcıda
spesifik, nonspesifik, humoral ve hücresel immunite mekanizmaları aktive olur.
13 Tablo-6: Hücresel ve humoral red mekanizması (19)
Vücudun nonspesifik savunma elemanları; cilt, mukoza, makrofajlar, nötrofiller , natürel killer
hücreler , kandaki kompleman sistemi ve iltihabi reaksiyonla ilgili proteinlerdir. Kompleman
sistemi bir enzim sistemidir. Dolaşımda regülatör proteinler sayesinde inaktif olarak bulunurken
antijen - antikor reaksiyonu veya hücre üzerindeki yabancı proteinler sayesinde aktifleşirler.
Komplemanlar aktif olunca hücre zarına zarar verir ve opsanizasyon sürecine yardım eder. Bunun
sonucunda hedef dokuda ödem, vazodilatasyon, vasküler permeabilitede artış meydana gelir.
Adezyon molekülleri sayesinde serum proteinleri ve lökositler bölgeye göç eder.
Endotel hücreleri e-selektin ekspresse ederek dolaşımdaki lenfositlerin ve lökositlerin endotele
yaklaşmasına ve tutunmasına yardım eder. Kemotaktik ajanlar sayesinde interendotelyal alandan
14 inflame alana lenfositler ve lökositler geçer. Spesifik cevabın elemanları immunolojik hafıza
geliştirebilen T ve B lenfositlerdir.
Tablo - 7: Edinsel ve kongenital immunite mekanizmaları (19)
Graft hücrelerin yüzeyindeki yabancı MHC antijenlerinin alıcı T lenfositler tarafından tanınması
spesifik veya nonspesifik immun cevabın sonucudur. Antikorlar ve makrofajlarda red olayına katılır
ama primer olarak T hücre fonksiyonlarına bağımlıdırlar. T hücreleri graft hücrelerdeki MHC
antijenleri ile ilişkili peptidleri tanırlar ve antijenik tutulma T hücre aktivasyonuna neden olur. Aktif
T lenfositler hücre yüzeyinde CD3 antijeni taşır . CD28 ve CD40 ise kostimülatör moleküllerdir.
(69)
Genetik olarak dokularda bulunan antijenler histokompatabilite antijenleridir ve histokompatabilite
genleri tarafından kodlanır. (70,74) Redde neden olan 30’ dan fazla gen lokusu mevcuttur. MHC
genleri mendel kalıtım kurallarına göre geçiş gösterir ve ko-dominant olarak ekspresse edilirler.
Patojen ajanların tanınması, işlenmesi, dizideki bir sonraki hücreye tanıtılması için patojenlerin
spesifik reseptörler tarafından farkedilmesi ve sonrasında T lenfositlerin differansiye olması gerekir.
15 T helper hücreleri; donör / alıcı makrofajlar veya dendritik hücre kaynaklı olan class II antijenleri
taşıyan APC hücreler tarafından aktive edilirler. Bütün nükleuslu hücrelerin yüzeyinde class I gen
ürünleri (HLA A,B,C) (65)bulunurken class II gen ürünleri (HLA D) (66,67) ise sadece immun
cevabın gelişmesinde rol alan aktif hücrelerde bulunur.
İmmun cevapta rol alan mediyatörler;
Kompleman: Aktif olduktan sonra oluşan peptidler sayesinde kan akımının
artışına, hücre
membran hasarına, patojen hücre lizisi sonucu infeksiyon kontrolünün kolaylaşmasına olanak
sağlar.
Sitokinler: İltihabi reaksiyon esnasında lenfosit, fagosit ve diğer hücreler arasındaki iletişimi sağlar.
Negatif veya pozitif feedback ile immun yanıtı artırır veya azaltır.
İnterferonlar: Virüs ile infekte hücrelerce veya aktif T lenfositlerce salınır. Viral enfeksiyonların
yayılmasını engeller. Erken dönemde salgılanır. Parankim ve endotelde MHC I ve II antijenlerin
ekspresyonunu indükler. APC aktivasyonunu artırır ve büyük granüler lenfositlerin sayısını artırır.
Böylece nakilde immun hedef oluşumuna sebep olur bu da daha siddetli red oluşumuna nedendir.
İnterlökinler:T hücreler tarafından salgılanır. Hücre differansiasyonunu sağlar ve çoğalmasını
indükler.
Nakil alıcısı allogrefti yabancı ve vücuda zarar verebilir kabul ederek korunmak için immun
mekanizmasını devreye sokar. Hedef farklı olan allo MHC antijenleridir. Red olayında hedef
vasküler endotelyal hücreler ve tubuluslar gibi spesifik parankimal hücrelerdir. Hiperakut redde
trans öncesi sensitizasyonla oluşmuş anti- HLA IgG antikorlar oluşur. Hızlı hasar gelişir ve vasküler
tromboz oklüzyonla sonuçlanır. Hasar irreversibldir. (74,75,77,79) Allogreft MHC tarafından
antijen prezentasyonu, T hücre aktivasyonu, sitotoksisite, lökosit - endotel ilişkisi ile sitokinler red
mekanizmasının temel taşlarıdır. MHC genleri allogrefte yanıt oluşturan antijenleri kodlar. MHC
tarafından iki major class protein olan HLA class I (A,B,C) ve HLA class II (DP,DR,DQ) , antijen
işlenmesinden sorumlu düşük molekül ağırlıklı protein (LMP2 ve LMP7) ile
antijen
prezentasyonuyla ilişkili transporter proteinler (TAP1, TAP2) kodlanır. (18,80,81) Class II
moleküller B lenfositlerden, makrofajlardan , dendritik hücrelerden özellikle aktive olmuş
hücrelerden ekspresse edilirler. Yabancı antijenler ekstraselüler vücut sıvılarına geçtiğinde class II
moleküller üzerinden sunulurlar ve CD4 + T helper hücreler tarafından farkedilirler. Aktifleşmiş T
16 lenfositler sitokinleri salgılamaya başlar. Böylece hem T hücre aktivasyonu güçlenir hemde B
lenfositlerce antikor yapımı ve sekresyonu başlatılmış olur. Class I ve class II MHC antijenler CD4
ve CD8 lenfositlerin etkileşimlerinde koreseptörler olarak yardımcı olurlar. T hücre reseptörünün
stimulasyonu hücre içinde birçok reaksiyonun oluşmasına neden olur. Sonuçta IL-2 yapımında
artma olur. Bu kaskad tarzı biyokimyasal değişiklikler sonucunda effektör T hücreleri oluşur.
Tablo-8: Nakil organlarda hasar yaratan mekanizmaların şematik sunumu
17 AKUT T HÜCRE ARACILI RED
Akut hücresel red, T hücreye veya donör alloantijenine karşı gelişmiş antikor nedeni ile graft
fonksiyonunun günler içinde hızlı bir şekilde azalmasına denir. Nakil sonrası ilk haftalar içinde
gelişir, etkisi 6 ay sonra belirgin bir şekilde azalır. Ancak yinede nakil sonrası her dönemde red
oluşabilir.
Klasik klinik bulgusu kreatinin yükselmesidir. Üriner çıkış azalır. Kilo artar, ateş gelişir. Akut red
için primer risk faktörleri alıcı ve verici arasındaki histokompatabilite antijen uygunluğu ile gebelik,
transplant öyküsü, kan nakli gibi kişinin önceden antijen ile duyarlanmasıdır. Diğer faktörler ise
yaş, ırk, cinsiyet ve iskemik hasardır. Kalsineurin inhibitörleri, steroidler ile micofenolat mofetil
akut red epizodun azalmasını sağlayan ilaçlardır.(18,89,90,91)
Patolojik bulgular
T lenfositler aracılığı ile donör histokompatabilite antijenine karşı gelişmiş reaksiyon intertisyumu,
tubulleri, damarları, glomerüllerin bir bölümünü veya kombinasyonunu etkiler. Akut selüler red
değişik paternlerde görülür. Mesela % 45-70’ i tubulointertisyel, %30-55’i vasküler, %2-4’ ü
glomerülerdir. (18,95,97,98)
A- Gross patoloji
Şiddetli reaksiyonda böbrek ödemli, soluk, 3 kat ağırlıktadır. Medulla konjesyone, korteks soluk
görünümdedir. Belirgin ödem, kanama, peteşi, fokal kortikal infarkt görülebilir.
B-Isık mikroskobisi
Akut hücresel reddin major bulgusu aktif T lenfositlerin ve monositlerin, ödemli intertisyumda ve
tubuluslarda görülmesidir. Şiddetli vakalarda lenfositler glomerülleri ve arteriel intimayı da infiltre
eder. Bu duruma hedef hücrelerdeki hasarın işareti olan endotelyal ödem ve endotelyal kayıp, tubul
hücre apopitozu ve intertisyel ödem eşlik eder. Şiddetli vakalarda hemoraji ve nekrozda izlenebilir.
Glomerullerdeki etkiler:
Akut hücresel redde %10 biyopside glomerüllerde değişen oranda mononükleer hücre infiltrasyonu
ve buna eşlik eden hafif fokal endotelyal hasar ve reaktif değişiklikler izlenir.
Hafif glomerulitde az sayıda nötrofil de bulunabilir. Bu değişiklikler T lenfosite bağlı glomerul
yanıtdır ve akut red için önemli veya tanısal değildir. %2-4 vakada nakilden 1-4 ay sonra veya uzun
18 zaman sonra glomerullerde şiddetli hasar oluştuğunda bu duruma transplant glomeruliti veya akut
allogaft glomerulopati denir.(18,20) Bu durumda çoğu glomerülde hiperselülerite, hasar, endotelyal
hücrelerde irileşme, glomerullerin mononükleer hücreler ile infiltrasyonu ve PAS (+) materyal
birikimi izlenir. İnflamatuar hücreler ile dolu kapillerde dilatasyon ve endotelyal hücrelerde ödem
görülür.Glomeruler lezyonlara arteryel endotelde mononükleer hücre infiltrasyonu ve intimal
proliferasyon eşlik eder.
Tubullerdeki etkiler:
Akut hücresel redde tubulleri T lenfosit ve makrofaj infiltre eder. Tubuler bazal membran PAS
boyası ile gösterilir. Bazen apopitotik veya dejenere tubul epitel hücrelerinden mononükleer
hücreleri ayırtetmek kolay olmaz. Normal tubul hücreleri lenfositden daha büyük ve daha koyu
nükleusludur. Ayrıca lenfosit çevresinde berrak halo vardır. Bazen ayrım için CD3
immunohistokimyasal boyama kullanılabilir. Proksimal ve distal tubuller çok etkilenir , ancak distal
tubuller daha çok etkilenir. Nadiren akut redde tubul lümeninde nötrofil vardır. Ancak bu durum
akut bakteriyel enfeksiyonda veya humoral redde daha yoğun izlenir. Granulomlar ana tubul rüptüre
olursa görülebilir.
İntertisyumdaki etkiler:
Akut hücresel redde intertisyumda mononükleer hücre infiltrasyonu, intertisyel ödem ve hemoraji
izlenir. İntertisyel infiltrat genellikle peritubuler kapillerde daha yoğundur. Çünkü endotelyal
hücreler immun yanıt için iyi bir hedeftir. İntertisyumu genellikle bazofilik sitoplazması artmış,
nükleolü belirgin aktif T lenfositler infiltre eder. B lenfosit nadiren mevcuttur ve bu durum kötü
gidişatın işaretidir. Ödem ile korele olarak mast hüceleri de görülebilir. Granulositler az oranda
olsa da görülebilir. Eosinofil az oranda (%2-3) izlenir. Eğer eosinofil infiltratın %10’ undan
fazlasını oluşturuyorsa bu renal red işaretidir ve endarterit (banff tip II) mevcuttur.
Damarlardaki etkiler:
Arter ve arterioler endoteli altında mononükleer hücre infiltrasyonu olması akut selüler red için
patognomoniktir ve endotelit veya endovaskülit olarak tanımlanır. İntertisyel infiltrasyon ve tubulit
izlenmeyen vakalarda bile endarterit görülebilir. Endarterit akut selüler red gösteren böbrek
biyopsilerin %18-56 ‘sında rapor edilmiştir. Endarterit tüm çaptaki damarları etkilesede büyük çaplı
arterleri daha çok etkiler. Arteriolitde endarterit kadar önemlidir. Arteryel endotelyal hücrelerde
kesinti ve bazal membrandan ayrışma inflamatuar hücreler nedeni iledir. Bir mononükleer hücre
bile olsa endarterit için anlamlıdır. Akut intimal lezyon arterlerde izlenir beraberinde
19 arteriosklerozis de görülür. Bu durumdan dolayı transplant arteriopatinin kronik lezyonları ile
karışır. Şiddetli vakalarda transmural mononükleer hücre infiltrasyonu ile myositlerde fokal
fibrinoid nekroz görülebilir bu durum tip III redde özgüdür. Fibrinoid nekroz daima akut hümoral
redde izlenir. Peritubuler kapiller ise akut selüler redde mononükleer hücreler ile infiltredir.
Endotelyal hücreler bu durumda ışık mikroskobisi ile görülemeyebilir. Küçük çaplı venlerde ve
lenfatiklerde bazı vakalarda gevşek trombüsler ve Tamm-horsfall proteini izlenebilir.
Üreter ve pelvisteki etkiler
Donör üreter ve pelvisi de akut selüler redde hedeftir.
Lenfositler dökülen ve ülsere olmuş
ürotelyumu infiltre eder. Mononükleer hücreler ve plazma hücreleri ödematöz submukozayı infiltre
eder. Üreter lümeni ödem ve hemorajiye bağlı olarak oblitere olur. Vasküler kompresyondan sonra
üreterde komplet nekroz oluşabilir. Üreterdeki küçük arterioller endarterit ve fibrinoid nekrozdan
etkilenir.
C- İmmunfloresan mikroskobisi
Akut hücresel redde immunglobulin depolanması varsa eğer çok az miktardadır. Ekstravasküler
fibrin tipik olarak intertisyumda izlenirken C3 tubuler bazal membranda görülür. Pür selüler redde
C4d izlenmez, çünkü humoral reddin komponentidir. Glomeruler bazal membranda, tubuler bazal
membranda C3 birikimi izlenirken intertisyumda fibrin birikimi izlenir. Akut hücresel redde
arteryel damarlarda önemli hiçbir birikim görülmez.
D- Elektron mikroskobisi
Akut redde tanısal amaçla elektron mikroskobisi kullanılmaz. Ancak bazı glomeruler
değişikliklerden olan endotelyal hücrelerde irileşme, sitoplazmik organellerde artış, nükleusta
büyüme ve belirgin nükleol görülebilir.
E-Akut reddin etyolojisi ve patogenezi
Akut red sürecinde böbreğin farklı komponentleri değişen oranda etkilenir. Bütün hedef dokular T
lenfosit, makrofaj ve sitokinler tarafından hasarlanır. Akut red patogenezi değişkendir.
İmmunohistokimyasal inceleme, in situ hidrizasyon ve lazer mikrodisseksiyon gibi yöntemler bu
hücre ve moleküllerin red mekanizmasindaki rollerine yeni bakış açıları getirmiştir. (18,
89,94,95,99)
20 İnfiltratif hücreler: Graft reddinde hem CD4 hem de CD8 pozitif T lenfositler değişen oranda olsa
da mutlaka mevcutturlar. Tipik olarak CD8+ T lenfositler renal korteks boyunca diffüz infiltrasyon
gösteriyor olsa da CD4 pozitif hücreler seçici olarak perivasküler lokalizasyonda yoğunlasır. İnfiltre
olan T lenfositler aktiflenmis hafıza hücrelerin izoformu olan CD45RO ekspresse eder. İnfiltrasyon
gösteren CD3 pozitif lenfositler alfa/beta TCR ekspresse eder. Birçok infiltratif T lenfosit perforin,
FasL, granzim A ve B, TIA-1/GMP-17 gibi sitotoksik molekülleri ekspresse eder. Bu moleküllerin
çoğunu CD8 + T lenfositler üretir. İnfiltratif hücreler TNF-beta (lenfotoksin) ve TNF reseptör
üretir. İnfiltratif hücreler arasında bulunan Foxp3 + hücreler, hücresel reaksiyonu supresse eder ve
T hücresel reddi durdurur. (19,100) Bu da tolerans gelişimini destekler. IL-2 nin varlığı infiltratif T
lenfositlerin aktivasyonunun göstergesidir ve reseptörü CD25 tir. İn situ hibridizasyon calışmaları
göstermiştir ki sitokinler infiltre hücrelerin az olan kısmından üretilmektedir. IFN-gama dokuda
sentezlenir ve tüm infiltrasyon boyunca lenfosit icinde izlenir. İnfiltrat icindeki diğer aktivasyon
işaretleyicileri; transferrin reseptör, CD38, CD69, CD152 ve CD40L dir. Makrofajlar için; CD14 ve
CD68’ dir. Karakteristik olarak peritubuler kapillerde lokalizedir ve aktivasyon markerıdır.
Böbrekte red sürecinde endotelin, IL-6, vasküler endotelyal growth faktörleri makrofajda bulunur
ve bu moleküller normal böbrekte izlenmez. TNF-alfa, protein, mRNA en çok kortikomeduller
bileşkede peritubuler, periglomeruler ve perivasküler alanda bulunur ve mononükleer hücreler
tarafından sentezlenir. Makrofajlar ayrıca ko-stimulator moleküller olan CD80 ve CD86 sekrete
eder. (18, 101) Plazminojen aktivatör inhibitör-1 markırı infiltratif hücrelerden üretilir, en cok
hemorajik alanda bulunur ve red mekanizmasında koruyucu bir rolü vardir. B lenfositler erken evre
biyopsilerde bulunur. CXCL13 ‘ un lokal sentezi B lenfosit kümesinde yapılır ve bu durum hastada
ilk 9 günde reddin gelişeceğine isarettir.
Tubuller: Graft reddinde önemli bulgulardan biri tubulittir ve CD8+ ve CD4+ hücre infiltrasyonu
içerir. İntratubuler T lenfositler ile sitotoksik granüller tubul epitelinde birikir. İnfiltratif
mononükleer hücrelerin %65’ i tubullerde iken %30’ u intertisyumdadır. Lenfositlerin ekspresse
ettiği perforin mRNA ve perforin protein tubul epitelyal hücrelere yakın durur. İntratubuler T
lenfositler CD103 ekspresse eder. CD103 tubulite ve tubuler hasara neden olur. Bununla beraber
mekanizmayla ters olarak siklosporin, CD103 üretimini artırır. Akut redde TUNEL+ tubuler
hücrelerin (TdT-uridine nick end label) sayısı artar. Ancak normal böbrekte , kalsineurin inhibitör
toksisitesinde veya ATN’ de görülmez. Tubul hücrelerinde bax ve p53 ve bcl-2 artar. (102,103)
Apopitozis derecesi sitotoksik hücrelerin ve makrofajların infiltrasyonda bulunması ile koreledir.
Tubuler hücrelerin apopitozu IL-2 ve IFN-gama sentezini artırır ve bu da akut redde ortaya çıkar.
Tubuler epitelyal hücrelerde HLA-DR ekspresyonu akut selüler red icin karakteristiktir ancak
21 diagnostik degildir. Tubuler HLA-DR antijen ekspresyonu T lenfosit infiltrasyonu ile kuvvetli
olarak koreledir. Akut redde proksimal ve distal tubullerde IFN-gama reseptörleri immunperoksidaz
yöntem ile tespit edilir. Akut redde bircok adezyon molekülü tubuler hücrelerde artar. VCAM-1
tubuler hücrelerin bazal yüzeyinde bulunur, hücre infiltrasyonu ile birlikte görülür.
Damarlar : Hücresel redde endarterit sık ve önemli bir bulgudur ve bu durum tüm nakil yapılabilen
organlarda görülür. Böbrek naklinde intra ve ekstraparankimal damarlar etkilenir. Akut hücresel red
endarteriti T hücre aracılıdır. İntimal infiltratın izlendiği rejeksiyonda OKT3 ile geri dönüşüm
sağlanır. Endotelde ve intimada T lenfosit ve monosit
infiltrasyonu görülürken B lenfositler
görülmez. Makrofajlar çok sayıda olup proliferasyonuda yüksek olabilir. Transplant endarteritde
erken evrede dağınık olarak myofibroblastların görülmeside haberci işaretlerdendir. Erken evrede
intimada CD4+ve CD8+ hücreler bulunurken sonraki evrede CD8+ hücreler ön plana geçer. Class I
antijenler primer hedeftir. Endarteritde vasküler endotelyal hücrelerde apopitozis gelişir ve
dolaşımda çok sayıda endotel hücreleri izlenir. Normal arteryel endotelyal hücrelerde class I antijen
ve zayıf ICAM-1 bulunurken class II antijen ve VCAM-1 bulunmaz. Akut red atağı sürerken arter
endotelinden HLA-DR, ICAM-1, VCAM-1 ekspresyonu artar. Normal peritubuler kapiller endotel
hücrelerinde HLA-DR, HLA class-I antijen, LFA-3 (CD58) ve PECAM-1 (CD31), faktör VIII
antijen ekspresse edilirken, akut hücresel red sürecinde HLA-DR ve ICAM-1 endotel hücrelerdeki
kesintiye ve nekroza bağlı olarak kaybolur .
Glomerül: İntraglomerüler mononükleer hücreler primer olarak CD8+ hücrelerdir. Daha az oranda
makrofaj da bu hücrelere eşlik eder. Glomerülde HLA class I antijen boyanması artar. Redde
intraglomerüler makrofajdan dolayı trombaksan sentaz ve IL-6 düzeyi glomerülde artar.
F- Akut redde ayırıcı tanı
1-Tubulointertisyel inflamasyon: İnfeksiyon, posttransplant lenfoproliferatif hastalık, ilaca bağlı
allerjik tubulointertisyel nefrit, iskemik hasar gibi birçok hastalıkta intertisyel mononükleer
inflamasyon ve tubulit görülür. Viral infeksiyonlarda nükleer inklüzyonlar izlenir. Polyama virüste
tubul hücre lizisi, plazma hücre infiltrasyonu izlenir ancak tubuler HLA-DR ekspresyonu artmaz ve
peritubuler kapillerde C4d bulunmaz. Tubullerde nötrofil sayısı lenfositden fazla ise tanı pyelonefrit
yönünde olur. Redde nötrofil birikimi ve doku nekrozundan oluşan abse izlenmez. Granulom redde
ancak tubuler rüptürde izlenirken tuberküloz, adenovirüs, E. Coli gibi üriner efeksiyonlarda daha
belirgindir. Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta akut selüler reddin tam tersi olarak monoton
mononükleer hücre infiltrasyonu ve az ödem vardır. Posttransplant lenfoproliferatif hastalıkta
tubulit, transmural vasküler inflamasyon, nekroz izlenir. B lenfositlerin infiltrasyonu ön plandadır.
22 2-İlaç allerjisi: İlaç allerjisi ile hücresel red ayrımı net yapılamamaktadır. Eosinofil %5’den
fazlaysa,
belirgin ise ve tubulleri atake ediyorsa ilaç allerjisi yönünde düşünülebilir. Olguda
endarterit gibi belirgin bir bulgu yoksa ayırıcı tanıda mutlaka ilaç allerjsi olmalıdır.
3-Kalsineurin inhibitör toksisitesi ve iskemik hasar: Tubuler hasar infiltrat alanın dışında yaygın
olarak mevcut ise ilaç toksisitesi, vasküler kompresyon, obstruksiyon, idrar kaçağı gibi diğer
nedenlerin ayırıcı tanıya alınması gerekir. Banff sisteminde intertisyel infiltratın %25 ‘lik kısmı
iskemi nedeniyle oluşan akut tubuler hasarı ekarte ettirir. %10 infiltrat da akut tubuler hasarda sık
görülen bir bulgu değildir. Akut tubuler hasar ile kıyaslandığında proksimal tubullerde daha sık
olmakla birlikte tubulit redde daha baskın bir bulgudur. İntratubuler lenfosit, sitotoksik granuler
protein ve eşlik eden tubuler hücre apopitozu akut redde akut tubuler hasara veya kalsinörin
inhibitör toksisitesine göre daha sık izlenen bulgudur. Redde daha fazla oranda tubuler HLA-DR
izlenirken aynı zamanda akut tubuler hasar ve kalsinörin inhibitör toksisitesinde de izlenebilir.
İzometrik vakuolizasyon ise akut redde izlenir.
4-Plazma hücresinden zengin infiltrat: Plazma hücrelerin baskın olduğu durumlarda ayırıcı tanıya
antikor aracılı red, polyomavirüs nefropati, posttransplant lenfoproliferatif hastalık alınmalıdır.
CMV, EBV ve HCV gibi belirgin sistemik infeksiyon durumlarında plazma ve B hücreden zengin
infiltrat izlenebilir.
Akut redde Banff /CCTT kriteri ve skorlama sistemi
Renal allograft redde şimdiye dek birçok gradeleme sistemi kullanılmıştır. En yaygın kullanılan
sistem ise Banff şemasıdır. Kanada’da Banff’ta Kim Solez, Philip Halloran, Lorraine Racusen
liderliğinde yapılan toplantıda FDA tarafından kabül gören ilaç testleri ve rutin tanı aşamasında
kullanılan kriterler kabul edilmiştir. Zaman içinde birçok kez önemli revizyonlardan ve
modifikasyonlardan geçirilmiştir. En son yapılan revizyon 1993 tedir. NIH Cooperative Clical
Trials in Tranplantation (CCTT) kriteri 1999 yılında dahil edilmiştir ve endarterit kategorisinden
ayrılmıştır ve 2003 yılında antikor aracılı redde eklenmiştir. Akut redde 4 element skorlaması
kulanılmaktadır. Bunlar;
t- tubulit,
i- kortikal mononükleer infiltrat yayılımı
v- vasküler inflamasyon (intimal arterit veya transmural inflamasyon)
g- mononükleer hücre glomeruliti
23 CCTT sistemde borderlıne veya belirsiz alt grup yoktur. C4d pozitifliği humoral reddin ilave
komponentidir ve vakaların %20-30 unda pozitiftir. Glomeruler inflamasyon tanıda ve reddin
klasifikasyonunda kullanılmamaktadır
Problem yaratan bir bölüm belirsiz/borderlıne lezyonların klinik gidişatıdır. Tamamı olmasada çoğu
vaka redde gitmektedir. Yapılan 2 büyük çalışmaya göre %75-88 hasta borderlıne kategorisindedir.
Bu vakalarda graft disfonksiyonunda immunsupresyon tedavi ile renal fonksiyonlarda tip 1 red ile
kıyaslandığında daha iyi yanıt alınmıştır. Yapılan takip biyopsilerinde 1 ay sonra olgu %33
oranında tip 1, %46 oranında tip II veya tip III’ e ilerler. Tedavi almayan olguların %28 lik kısmı
ise 40 gün içinde açık akut redde gider.
CCTT sistemin
katılımından sonra Banff clasifikasyonu daha kapsayıcı olmuştur. Kanada
serisindeki 184 olguda red için fikir birliği %74 oranında iken borderline vakalar için bu oran %43
lerde kalmıştır. Son zamandaki Avrupa serisinde de benzer sonuç elde edilmiştir. CCTT sistemde
akut redde fikir birliği oranı %91 dir. Ancak banff skorlaması için transplant biyopsilerinde aynı
görüş oranı çok düşük kalmıştır.
Sonuç olarak red tanısında kullanılan kriterlerin kesin olmadıklarını bilmek gerekir. (104)İlaçlar
reddi sınırlandırabilirler. Mesela siklosporin tedavisi ile infiltrasyon yoğunluğu ve ödem azalırken
steroid tedavisi ile eosinofil sayısı azalır. CAMPATH 1 ile T ve B hücre sayısında azalma izlenir
ancak yinede ataklar oluşturur. Klinik olarak bu epizodlar redde benzer fakat Banff kriterlerine
uygunluk taşımaz.
G- Klinik gidiş, prognoz terapi ve kinikopatolojik korelasyon
Akut hücresel red tedavisinde ilk basamak 3 günden fazla devam eden bolus steroiddir. Tedaviye
yanıt vermeyen hastalarda standard kurtarıcı tedavi olarak OKT3 , CD3, murin monoklonal antikor,
poliklonal antitimosit antikor kullanılır. Antikor tedavisi 10-14 gün sürer. Akut hücresel redde
steroid tedavisinden sonra ATG ve OKT3 kullanılır. Belirgin olarak intertisyel infiltrasyonda
azalma olurken intratubuler hücrelerde azalma olmaz. İntertisyel infiltrat tedaviye rağmen
gerilemez ise reddin hala aktif olması ihtimalinden dolayı ayrım yapabilmek için moleküler çalışma
ihtiyaç olur.
Akut redde patolojik özelliklerin prognostik önemi vardır. En önemli prognozu haber veren bulgu
arteryel lezyonlardır. Endarterit (intimal arterit) tip II redde görülür ve arteri tutmamış
tubulointertisyel red ile kıyaslandığında prognoz üzerinde kötü etki yapar.
24 Bates ve arkadaşlarının çalışmalarında 293 hasta değerlendirilmiştir. Tip II redde 1 yıllık survey
%75 iken tip I de %90 dır. Endarterit Banff klasifikasyonunda nakil yetmezliğin tek belirtisidir.
Diğer serilerde de aynı sonuç elde edilmiştir ve endarterit varlığında nakil kaybının iki katına
çıktığını göstermiştir. Büyük bir araştırma endarteritin klinik olarak reddi 6 kat arttırdığını
göstermiştir.Tip I de 1 yıllık nakil surveyi %71-75 iken tip II de %51-58 tir. Tip II de steroid
rezistansı daha yüksektir.
Endarteritde %25 veya daha çok luminal alan olması antired tedavisine kötü yanıtı gösterir ve
endarterit içeren ama %25 den daha az luminal alanı olanlar ile kıyaslandığında nakil kaybını iki kat
artırır. Endarterite 3 ay sonrasında arteryal intimal fibrozis eşlik eder. Arteriolite eşlik eden
endarteritde benzer şekilde prognoza ters etki yapar. Tip III red (nekrotizan arterit) endarteritden
daha kötü prognoza sahiptir. 1 yıllık survey % 20-32 dir. Cerrahi travma hariç tutulabilir ise infakt
nakil biyopsilerinde tehdit edici bir bulgudur. 59 vaka içeren bir çalışmaya göre infakt ilk 2 ayda
gelişmiş ise graft surveyi %47 dir. Eğer infakt ilk 2 hafta sonrasında gelişmiş ise survey %22 dir.
İnfakt olmayan vakalarda survey oranı %71dir. İnfakta infeksiyon eşlik eder ki bu durumda etken
genellikle CMV‘ dir. Eski infaktlar iyi fonksiyon gösteren graftlarda görülebilir ama klinik bir
önemi yoktur. İntertisyel hemoraji kronik red gelişimiyle ilişkilidir ve 1 yıl içinde hastanın diyalize
döneceğine dair bir işarettir.
İntertisyel infiltrat yoğunluğu ile red epizodu sonucu arasında korelasyon yoktur. Benzer olarak
intertisyel infiltrat içinde CD3 ve CD2 nin bulunması prognoz açısından önemli değildir. Reddin
gradelendirilmesinde infiltrasyon yayılımın etkisi belirsizdir. Tip I redde diffüz kortikal CD8+
infiltrat olması 10 haftada graft kaybın 46 kat artmasına işarettir.
Granzim B ekspresyonun %2 den fazla olması veya CD40’ ın infiltratif hücrelerde %25 den fazla
olması red gelişme sürecini kısaltır. Nedeni bilinmesede CD8+ hücrelerin immunsupresyona
dirençli oldukları ve diğerlerinden daha şiddetli bir hasara sebebiyet verdikleri düşünülmektedir.
Eosinofilden zengin infiltrat (%2’den fazla) varlığı graft kaybını artırır. İntertisyel infiltratda
makrofaj artışıda kötü prognoz ile ilişkilidir. Plazma hücre infiltrasyonunun çok olması da prognozu
olumsuz yönde etkiler ve bu etkisi ilk 6 ay ile sınırlı olup 6 ay sonrasında plazma hücrelerin varlığı
prognozu etkilemez. Yapılan çalışmalarda plazma hücresinden zengin infiltrasyonun red oranını
%23 den %53 e çıkardığı görülmüştür. Tubulitin prediktif etkisi belirsizdir. Şiddetli tubulitlerde
hafif tubulitlere göre graft kaybı sıklığı artar. Banff klasifikasyonunda t3 ün istenmeyen etkisi
endarterit ile aynıdır. Şiddetli tubuler bazal membran bozukluğuda kötü prognozu gösterir ve
tubuler bazal membran kesintilerinin 10/ mm2den fazla olması graft disfonksiyonunu ve tubuler
25 atrofiyi artırır. Pür T hücre aracılı redde transplant glomerulonefritin prognostik önemi yoktur.
Şiddetli transplant glomerulitler tekrarlayan biyopsilerde nadiren devam eder.
AKUT HUMORAL RED
Geçmişte vakalardaki fibrinoid nekrozun antikor aracılı olduğu düşünülürdü ve ‘’hızlanmış akut’’
‘’bekletilmiş humoral red’’ diye isimlendirilirdi. Akut humoral red hastalarında nakil sonrası
antidonör antikor başlangıç aşamalarında gelişir. Hiperakutun tam tersi olarak antikorlar
reperfüzyon sonrası hasar verirler. Akut humoral reddin histolojik özellikleri değişkendir ve ayırıcı
tanıda çok yardımcı değildir. Damar duvarlarında C4d markerın bulunması ve yeni solid faz
metodun antidonör antikor bulunmasında kullanılması tanı koymayı kolaylaştırmıştır. Akut humoral
red genellikle T hücre aracılı reddin özelliklerinin izlenmediği redlerde izlenir. Bazen hücresel
komponent eşlik edebilir. (mikst hücresel ve humoral red)
1970 yılında Jeannet ve arkadaşları donöre karşı de nova anti HLA antikor gelişimin böbrek
naklinde akut ve kronik red gelişimi ile kuvvetli bir korelasyonu olduğunu göstermiştir. Halloran ve
arkadaşları kısa sürede kötü gidiş gösteren hastalarda görülen akut redde, dolaşımda donör HLA
class I antijenine karşı gelişmiş antikorlar bulmuştur. Belirgin morfolojik özellikler (peritubuler
kapillerde nötrofil olması, trombus, fibrinoid nekroz) anti HLA antikorları bulunan olgularda daha
sık izlenir. Ancak dolaşan antikoru işaretleyen spesifik veya sensitif marker bulunamamıştır. Bu
vakalarda immunglobulin veya C3 birikimi belirgin değildir. 1990’ ların başında Feucht ve
arkadaşları çoğu transplant böbrekte hücresel red durumunda peritubuler kapillerde kompleman
birikimin C4d ve C3d olarak 2 fragmente ayrıldığını ve C4d birikiminin yüksek immunolojik risk
taşıdığını ve kötü prognoz anlamına geldiğini göstermiştir. Bu bilim adamları humoral reddin
önlenmesi için transplant öncesi reaktif cross match elde edilmesi gerektiğini, bu şekilde
immunglobulin birikiminin azalacağını iddia etmişlerdir. Peritubuler kapillerde C4d birikimi ,
dolaşımdaki antidonör antikor ile kapillerde nötrofillerin izlenmesi ve arterlerde fibrinoid nekrozun
görülmesi gibi belirgin patolojik özellikler arasında kuvvetli korelasyon bulunmuştur. Bu özellikler
pür hücresel redde az oranda izlenebilir.
Akut humoral redde hücresel komponent eşlik etse de etmese de genel olarak red çok şiddetlidir ve
eşlik eden oligüri daha sıktır (%35 e karşı %10), diyalize olan ihtiyaç antikor olmayan redde göre
daha yüksektir. (%10’ a karşı %40) ancak pür hücresel akut redden ayrımı sağlayacak nitelikte
değillerdir.Akut humoral red en sık olarak nakil sonrası 1-3 hafta sonra gelişir, ancak ani olarak
26 herhangi bir zamanda da oluşabilir. Geç gelişen vakalar genelikle immunsupresyon tedavisinin
azaltılması aşamasında görülür. %5-7 vakada akut humoral red epizodu gelişir ve akut red olan
durumların %24 ünde akut humoral red bulguları bulunmuştur.
Akut humoral red
tüm ilaç
programları sırasında gelişebilir aralarında belirgin bir fark yoktur.
Akut humoral red gelişimi için primer risk faktörü presensitizasyona neden olan kan nakli, gebelik,
önceki transplant, geçmişinde pozitif cross match veya yüksek oranda panel reaktif antikor varlığı
olmasıdır. Bununla birlikte bazı vakalarda negatif cross matchli hastalarda akut humoral red
gelişebiliyor. Akut humoral red gelişimi HLA match, iskemi zamanı ve donör yaşı ile ilişkisizdir.
Akut humoral red bazen HCV tedavisinde kullanılan alfa interferon terapi ile birlikte görülebilir.
ABO yanlış cros match durumunda alıcı spesifik izoaglutinin titresini azaltacak şekilde tedavi edilir
tersi durumunda akut humoral red riski yüksektir ( %30 )
Patolojik özellikler
Gross patoloji: Böbrek şiş ve konjesyonedir. Şiddetli vakalarda yaygın hemoraji ve yama tarzında
infakt vardır.
Mikroskopik bulgular:
Glomeruller:
Glomeruler kapillerde %10-55 oranında nötrofil mevcuttur. Mononükleer glomerulit ise %19-90
oranındadır. İntraglomeruler mononükleer hücrelerin çoğu monosit /makrofajdır ve bunlar CD68 +
tir. Bu durum akut selüler redde görülen T hücre baskınlığından farklıdır. %20 vakada ise fibrin
trombüsü ve nekrozu izlenir.
Tubuller:
Akut tubuler hasar bulgusu olan brush border kaybı, sitoplazmanın incelmesi, nükleusta küçülme
akut humoral redde sık görülür. Bu bulgular olguların %75 inde pozitiftir. Akut tubuler hasar
yalnızca akut humoral redde görülebilir. Ancak fokal koagulatif nekroz tubullerde çok az vakada
mevcuttur. Nötrofilik tubulit ise her iki tip redde görülsede humoral redde %55 oranında iken
hücresel redde %9 oranındadır. %30-80 vakada mononükleer tubulit izlenir ve senkronize selüler
reddin olabilirliği düşünülmelidir. HLA-DR ekpresyonuda artmıştır.
27 İntertisyum:
İntertisyumda ödem ve az oranda mononükleer hücre infiltrasyonu izlenebilir. Ancak akut hücresel
red demek için yetersiz bir bulgudur. Çoğu belirsiz/ borderlıne aralığına girer. Makrofaj
infiltrasyonu C4d pozitif olan vakalarda C4d negatif olanlara göre daha sıktır. İntertisyel hemoraji
baskın olabilir ama antikor komponent için gerekli değildir. Kortikal infarkt az vakada olsa da
görülebilir. Plazma hücreleri akut antikor aracılı redde daha yoğun olmak üzere erken, geç veya
posttransplantasyon dönemlerinde gözlenir.
Damarlar:
Trpkov ve arkadaşları peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu ile akut humoral red birlikteliğine
dikkat çekmişlerdir. Mononükleer hücrelerden genellikle monosit /makrofaj baskındır ve
peritubuler kapiller sıklıkla belirgin dilatedir. Vakaların %10-25’ inde arteryel mediada myosit
nekrozu, elastik liflerde parçalanma, parlak eosinofilik materyal olan fibrinoid birikimi ile az
miktarda intima ve adventisyada mononükleer infiltrat görülmüştür. Bu lezyon nativ böbrekteki
nekrotizan arterite benzer. Buna örnek olarak mikroskopik polianjit gösterilebilir. Anti class I
antikor olan vakalarda %25 oranında fibrinoid nekroz izlenirken antikorun izlenmediği durumlarda
bu oran %5 tir. Arteryel trombozis çok az vakada gelişir.(%10). Hasta anti class I antikor içerir ve
kırmızı hücre fragmentleri intimada izlenir.
Nötrofil ile birlikte eosinofil infiltrasyonuda
görülebilir. Nekrotik vasküler duvarlarda eosinofilik katyonik protein birikimi olabilir.
C-İmmunfloresan mikroskopi ve immunohistokimyasal inceleme
İF ve IHK inceleme ile glomerullerde ayırt ettirici bir patern bulunmaz. Mezangial IgM ve IgG
daha baskın olabilir. Bu durum hüsresel redde daha az sıklıkla izlenir. Glomeruler C4d boyanması
humoral red vakaların 1/3’ünde izlenir. Normal mezangıumda formalin ile fikse parafine gömülü
dokularda primitif boyanma izlenmez iken frozen sectıonda pozitif boyanabilir.
Tubuller:
C3 ve C5b-9 (membran atak kompleks MAC) tubuler bazal membranda peritubuler kapillere göre
daha fazla birikir. C5b-9 ve C3 akut hücresel redde TBM boyunca birikir. Tubuler sitoplazmada
CRP bulunur. C4d ise segmenter olarak tubuler bazal membranda hem akut selüler red hemde akut
humoral redde birikir.
28 Peritubuler kapiller:
İmmunglobulin birikimi peritubuler kapillerde gösterilebilir düzeyde değildir. Bununla birlikte az
vakada class I antikor vardır ve IgM ve IgG mevcuttur. Ters olarak IgM ABO yanlış cross match de
akut humoral red de her zaman izlenir. C4d ile yaygın ve diffüz olarak pozitif boyanma peritubuler
kapillerde izlenir.
Arterler:
Arterlerde fibrinoid depositler genellikle IgG ve/veya IgM, C3, C4d ve fibrin ile pozitif boyanır.
Tekrarlayan biyopsilerde negatifleşir. Arter ve arteriollerin endotelyal yüzeyinde C4d birikimi
tanısal önemde değildir.
D-Elektron mikroskopik bulgular:
Glomerüllerdeki görünüm glomeruler kapillerde trombosit, fibrin ve nötrofil olmasından dolayı
trombotik mikroanjıopati ile benzer özelliktedir. Glomeruler endotelyum reaktiftir ve glomeruler
bazal meembrandan yaygın şeffaf bir alan ile ayrılır. Endotelyal hücrelerde şişme, endotelyal
fenestrasyonlarda kayıp hasarın belirtecidir.
Peritubuler kapillerde nötrofil, monosit, trombosit ve fibrin bulunabilir. İntertisyumda ödem ve
eritrosit ekstravazasyonu, endotelyal hücrelerde ödem, ayrışma, subendotelyal alanda genişleme
izlenebilir. Lizis, apopitozis, endotelyal hücrelerde fragmentasyon görülebilir. İskemik renal
hasarda bu değişiklikler daha şiddetlidir ve yaygındır. C4d endotelyal hücrelerin yüzeyinde ve
intrasitoplazmik vesikülde immunuoelektron mikroskopi aracılığıyla tespit edilir.
Arterler:Fibrinoid nekroz olan küçük arteriollerde belirgin endotelyal hasar, düz kas nekrozu ve
fibrin birikimi izlenir.
29 E-Etyoloji ve patogenez
Tablo-9: İmmun kompleksin etki mekanizması (19)
Antijenler: Humoral redde genelikle antijenik hedef MHC antijenleridir. Bundan daha az sıklıkta
olan ABO kan grup antijenleri diğer antijenik hedeftirler. HLA antikorların üretimi kan nakli,
hamilelik ve organ nakli gibi nedenler ile antijenlerine duyarlanılması ile meydana gelir. Bu
antikorlar genellikle IgG tipdedir. ABO antikorları ise tam ters olarak dış kaynaklı cross- reaktif
karbonhidrat antijenlere karşı gelişir. Ek olarak non-MHC antijenler (MICA gibi) potensiyel
polimorfik endotelyal yüzey alloantijenidir. MICA’ ya karşı gelişmiş antikorlar renal allogreft
alıcılarda izlenebilir ve geç red veya nakil kaybına neden olur. Non- MHC antijenler, ABO
antijenlerine göre daha önemlidir.
Nakil öncesi peritubuler kapiller endoteline karşı gelişmiş antikorlar immunperoksidaz teknik ile
bazı vakalarda tespit edilebilmişlerdir ve bu da graft gidişatını negatif etkilemiştir. Endotelyal
antikorlar serum ile birlikte umblikal ven endotel hücrelerin granüler boyanması ile tespit
edilmişlerdir. Non - MHC antijenlerin moleküler düzeyde tarifi yapılamamıştır.
B hücreler ve plazma hücreleri: IgG alloantikor yanıt T hücre aktivasyonuna ihtiyaç duyar. IgM
alloantikorları ise MHC ve karbonhidrat antijenlerine spesifiktir ve T hücreye ihtiyacı olmaz. Aktif
30 T hücreler B hücre hafızası için yardımcıdır. B hücre yanıtı uzun ömürlü plazma hücre üretimine
neden olur.
Effektör mekanizmalar: Antikorun kompleman ile fiksasyonu akut reddi antikorların provake
etmesinde önemlidir. Kompleman antagonistleri akut ve hiperakut humoral reddi inhibe eder.
Birçok molekül kompleman kaskadın aktivasyonunu kontrol eder. Plazma faktör I, C4b den C4d
gelişimini inaktive eder. Tüm kompleman regulatör proteinler glomeruluslardan ekspresse edilirler.
Frozen sectıon’ daki normal kortikal peritubuler kapillerde sadece CD59 bulunur.
Akut humoral red kriterleri :
1- Akut doku hasarının immunolojik bulguları; akut tubuler hasar, nötrofil ve /veya
mononükleer hücrelerin peritubuler kapillerde ve /veya kapillerde ve/veya glomerullerde
bulunması, kapiller tromboz, fibrinoid nekroz, intramural veya transmural inflamasyonun
arterlerde görülmesi,
2- immunopatolojik bulgular: C4d ve /veya nadiren ımmunglobulinin peritubuler kapillerde
olması, arteryel fibrinoid nekrozda immunglobulin ve kompleman olması,
3- Donör HLA veya diğer antidonör endotelyal antijenlerine karşı gelişmiş serolojik
antikorların dolaşımda izlenmesidir.
Akut humoral red 3 tipe ayrılır.;
Tip-1: Akut tubuler hasar
Tip-2: Kapillerde nötrofil olması
Tip-3: Arterlerde fibrinoid nekroz
Biyopsilerde tip 1 ve tip 2 kriterleri akut humoral red ve akut selüler red için ortaktır. C4d +
biyopsilerde akut inflamasyon olmadan kronik hasar bulguları olan glomerüler bazal membran
duplikasyonu, arteriopati, intertisyel fibrozis ve tubuler atrofi izlenir.
F- Ayırıcı tanı
C4d negatif bazı olgularda fibrinoid nekroz görülebilir (%27). Böyle olgularda neden genellikle T
hücre aracılı mekanizmadır. OKT3 tedavisinde de fibrinoid nekroz izlenebilir. Anjıotensin II tip 1
reseptöre karşı antikor gelişir buda akut redde C4d negatif olgularda arterlerde fibrinoid nekroz
gelişimine neden olur.
31 H- Akut humoral redde prognoz
Birçok çalışmada akut humoral red sonrası ilk yılda graft kaybı görülebilmektedir. Akut humoral
reddin prognozu her zaman akut selüler redden daha kötüdür. Yapılan bir çalışmaya göre akut
selüler redde kayıp %4 iken akut humoral redde %30’ dur. Akut redde sitotoksik IgG anti-HLA
class I antikor eşlik ediyorsa 1 yıllık survey oranı %16-25’ tir. C4d negatif olgularda akut red
epizodu sonrasında graft kayıp oranı %3-7 iken C4d pozitif olduğunda kayıp oranı %16-50’ dir.
C3d’nin peritubuler kapiller birikimide graft kaybı için risk faktörüdür. C4d’nin tersine peritubuler
kapillerde C3d’ ye dolaşımda antikor veya kapillerde nötrofil varlığı eşlik etmez.
I-Akut humoral reddin tedavisi
Akut humoral redde tedavi yöntemi tam olarak netlik kazanmamıştır.
En sık kullanılan strateji hızlı bir şekilde plazmoferez ve immunsupresyon ile antikor titrelerini
düşürmektir. Bu amaçla kullanılan ilaçlar tacrolimus ve mycophenolate mofetil’ dir. Eşlik eden T
hücre aracılı red komponentide varsa onu da tedavi etmek gerekir. Tedavi sonrası geri dönüşüm
sağlanabilir. İntravenöz human gamma globulin immunomodülatör etki amacıyla kullanılmıştır.
Günümüzde B hücre veya plazma hücre fonksiyonuna engel olabilecek terapotik küçük moleküller
yoktur. En spesifik ilaç olan rituximab prematür ve matür B lenfosit üzerindeki CD20’ yi etkiler ve
B hücre azalmasına neden olur. 6-9 ay sonrasında B lenfosit düzelir.
ABO uyumsuz olan graft
Kan grup antjenlerinden en önemlisi A ve B antijeni glikolipid ve glikoproteindeki karbonhidrat
epitoplarıdır. ABO antijenleri böbrekte endotelyumda ve distal tubullerde izlenir. A ve B
antijenlerine karşı gelişmiş antikorlar normal bireyde A veya B kan grupları olmadan ortamdaki
antijenlere yanıt olarak meydana gelir. Bunlara izoaglutinin denir ve IgM izotipdedir. Dolaşımdaki
ABO antikorları ekstrakorporal immunoabsorbsiyon veya plazmaferez ile uzaklaştırılır ve başarılı
bir şekilde transplantasyon gerçekleştirilebilir. Bu tedavi sonrasında vakaların %30-50’ sinde
alıcıda akut humoral red gelişir. 1. saat postperfüzyon biyopside ABO uyumsuz nakillerin %57
sinde C4d pozitiftir. Bununla birlikte C4d birikimi olan vakaların %37’ sinde 1. ayda akut red
oluşur. ABO uyumsuz nakil olan 19 vakanın %52 sinde ilk 90 günde C4d pozitif olur. ABO
antikorları peritubuler kapillerde en sık olarak IgM ve C3 içerir ve anti HLA antikorlarına göre daha
sık olarak akut humoral redde neden olur. ABO uyumsuz nakillerde önemli oranda %21’ i ilk yılda
olacak şekilde erken nakil kaybı izlenir. Nakilde protokol biopsileri posttransplant 214-420 günler
arasında stabil alıcıda yapılır. Bunların %12 sinde hafif mesengiolizis, %25’inde C4d boyanması
32 izlenir. ABO uyumsuz nakillerde gelişen akut humoral reddin iyileştirilmesinde ABO titresinin
düşürülmesi gerekir. Ancak bu durumda da C4d kaybolmaz.
HİPERAKUT RED
Klinik bilgiler:
Tipik olarak ilk 10-60 dakikada alıcının kanı böbreğe perfüze olunca hiperakut red oluşur. Bu
süreç için alıcının graft endotelyum yüzeyinin alloantijenlerle presensitize olması gerekir. Hiperakut
red akut humoral reddin bir varyantıdır. Transplantasyon zamanında gerektiği kadar antikor
titresinin olduğu durumlarda hızlı red meydana gelir. Bu titrenin naklin yapıldığı dönemde yetersiz
olduğu vakalarda 8 saat-2 gün içinde oluşur. Nakil sırasında böbrek siyanotik ve ödemlidir ve
hilumda pulsasyon izlenir. İlk 10 dakikada böbrekte trombosit, nötrofil, kompleman, fibrinojen ile
koagulasyon faktörleri II,V ve VIII bulunur ve hasar yapar. Dolaşımdaki antidonör antikorlar azalır.
Genelde postoperatif klinik işaret anuri, yüksek ateş, renal scande perfüzyon olmaması bazen de
trombositopeni ve dolaşımdaki fibrin üretimin artmasıdır. Naklin atımı sırasında mikroanjıopatik
hemolitik anemi gelişebilir. Klinik prezentasyonu akut tubuler nekroza benzer. Son zamanlarda
hiperakut red efektif cross match sayesinde çok azalmış %0.5 düzeyine gerilemiştir ancak 2.
nakillerde %5 daha sıktır.
Gross patoloji:
Böbrek reperfüzyon sonrasında daha operasyon odasındayken rengi siyanotik ve mor olur. Böbrek
yumuşar, ödem olur ve yaygın hemorajik kortikal nekroz ile medüller konjesyon gelişir. Distrofik
kalsifikasyon oluşabilir.
Mikroskopik bulgular:
Patolojik özellikleri şiddetli antikor aracılı red ile benzerdir. Nötrofil ve trombosit marginasyonu ilk
saatde görülür ve glomeruler endotelyumda ve peritubuler kapillerde hasar oluşturur. Kapiller,
eritrosit ve fibrin ile dolar. Endotel altındaki bazal laminadan soyulmuştur.
İntertisyum ödematöz ve hemorajiktir. İntravasküler koagulasyon meydana gelir ve kortikal nekroz
12-24 saatde gelişir. Medulla ön planda etkilenmesede tüm böbreğin etkilendiği nekrotik
böbreklerde medullada hasar alır. Total nekrotik örneklerde arteriollerde ve glomerullerde yaygın
mikrotrombüsler izlenir. Küçük arterlerde sıklıkla nötrofilik infiltrasyon ve fibrinoid nekroz
33 izlenirken büyük damarlar daha az oranda etkilenir. Mononükleer hücre infiltrasyonu nadirdir ve
tek vakada CD3 + hücreler küçük arterlerin adventisyasında ve çevre intertisyumda görülmüştür.
İmmunfloresan ve immunohistokimyasal inceleme: Hiperakut redde genellikle dolaşımda antikor bulunmaz. Fibrin, IgM ve C3 vasküler ve glomeruler
lezyonlarda baskın olabilir. Mezangial IgG birikimi ve properdin bazı vakalarda bulunabilir.
Antijen natürü antikor izotipini ve boyanın dağılımını etkiler. ABO antikorları primer olarak IgM’
dir ve tüm endotelyumda birikir. Anti-HLA class I antikorları C3 birikiminin, mikrovasküler
yapılarda nötrofil ve fibrin olmasının nedenidir. Anti- class II antikorlar IgG / IgM’ dir,
glomerullerde ve peritubuler kapillerde daha sıktır.
Elektron mikroskopi:
Glomeruler kapillerde nötrofil çok sayıda
bulunur. Elektron-dens deposit nadir veya yoktur.
Endotel ödemlidir ve berrak bir alanla glomerüler bazal membrandan ayrılır. Trombositler, fibrin ve
trombusler kapilleri tıkar.
Etyoloji ve patogenez:
Hiperakut redde ilk hedef ABO grup antijenleridir. Rejekte olmuş böbrekte anti ABO IgM veya IgG
antikorları bulunur. Hiperakut redde class I ve class II antijenlerde hedeftir. İnsanlarda anti- MHC
antikor sayesinde hızlı nakil hasarı meydana gelir. Bazı B hücre antikorlar IgM otoantikorlarıdır ve
soğukta reaksiyon verir. Bunlar genelde zararsızdır. Sıcak reaktif IgG ve anti B cell antikorlar ise
hiperakut red için işarettir.
Cross match negatif olgulardaki hiperakut redde non-MHC veya non ABO antijenleri endotelde
compleman fikse antikorları ortaya çıkarır.
Effektör mekanizmalar:
Hiperakut reddin esas nedeni dolaşımdaki antikorların endotelyal hücrelerin yüzeyine bağlanması,
kompleman fiksasyonu, trombosit aktivasyonu ve endotel lizisidir. Sonuçta renal kan akımında
belirgin düzeyde azalma meydana gelir. Bunun nedeni vazokonstrüksiyondur ve bu en erken ve en
sık görülen anormal bulgudur.(71) Endotelyal hücrelerde immunglobulin ve zayıf C3 birikimleri
farkedilir, ancak bu birikim belirgin değildir. Her zaman fibrin formasyonu dağınıktır. Glomeruller
bu etkilere en hassas alandır ve yüksek antikor titresinde arteryel hasar baskındır. Erken eritrosit
sekestrasyonu ve staz çok belirgindir. Bunu progresif trombosit agregasyonu ve nötrofil
34 infiltrasyonu izler. Tavşanlardaki hiperakut redde glomerüllerdeki trombosit agregatları ve
glomeruler endotelyal hücre yüzeyinde IgM birikimi elektron mikroskopi ile çok iyi gözlenebilir.
Hasarlanmış endotelden trombosit aktive edici faktör ve diğer mediatörler salınır. Endotelyal
hücrelerden doku faktörü, plazminojen aktivatör inhibitör üretimi artmıştır ve trombomodulin
azalmıştır. Genelinde değerlendirildiğinde sadece kompleman fikse antikor aracılı hiperakut red
oluşur. IgG3 ve IgM diğerlerine göre daha fazla oranda kompleman ile fikse antikorlardır.
Ayırıcı tanı:
Hiperakut redde ayırıcı tanıya perfüzyon hasarı ve major vasküler trombozis alınır. Hiperakut redde
tipik olarak daha fazla hemorajik, nekrotik , nötrofil birikimi olan alanlar izlenir. Perfüzyon
hasarında ise belirgin endotel hücre kaybı ve trombüs vardır. Glomerullerde ve peritubuller
kapillerde nötrofil artışı hiperakut red için, yalnızca glomeruler nötrofil varlığı iskemik hasar için
yönlendiricidir. Teknik komplikasyonlara veya hiperkoagulasyona bağlı olarak ekstrarenal
arterlerde trombozise bağlı nakil kaybı oluşabilir. Bu durumda az oranda hemorajinin eşlik ettiği
nekroz, mikrotrombüs, peritubuler kapillerde ve glomerüllerde yaygın nötrofil birikimi izlenir.
Renal ven trombozisde belirgin konjesyon ve az oranda nötrofil yanıt vardır.
Hiperakut redde major tanısal bulgu peritubuler kapillerde C4d birikimi ve kapillerde nötrofil
infiltrasyonudur. C4d birikimi pozitif ise tanısaldır ancak IgM, IgG, ve C4d nin negatif olması
hiperakut reddi ekarte ettirmez. Trans öncesi serum tekrar testten geçirilmeli T lenfosit, B lenfosit ,
monosit, eritrosit gibi donör antijenleri tespit edilmelidir.
Klinik gidiş, prognoz, terapi ve klinikopatolojik korelasyon
Hiperakut reddin geri döndürülmesi çok nadir de olsa böyle vakalar bildirilmiştir. Reddin geri
döndürüldüğü olgularda
takip eden biyopsilerde ilk 30 günde glomeruler trombus ve
inflamasyonun gerilediği, ancak geride çok sayıdaki glomerulde iskemik kollapsın
kaldığı
görülmüştür. İntertisyumda yama tarzındaki nötrofilden baskın inflamasyon ilerler ve tubulleri de
atake eder. Arterit ve vasküler nekroz belirgindir.Mononükleer hücre tubuliti gözlenmez. Bu
dönemde hiperakut red için başarılı bir tedavi yöntemi yoktur. Son dönemde total graft nekrozu
oluşur ve sistemik toksisiteye neden olmaması için organın çıkarılması gerekir.
Koruyucu desensitizasyon protokollerinde değişen kombinasyonlarda plazmoferez, IVIG, rituximab
ve immunsupresif ilaçlar kullanılmaktadır. Splenektomi bazı protokollere ilave edilmektedir. Eğer
antikor titresi az veya tespit edilemeyecek kadar düşük ise transplantasyon güvenli bir şekilde
yapılır.
35 Kronik red ve diğer geç graft patolojileri
Klinik presentasyon:
Geç dönem kayıp gelişimi 1 yıllık süre içinde %2 ve %5 oranındadır. (18,96) Progresif renal
fonksiyon kaybı olan hastada sık olarak HT, proteinüri ile nefrotik değişiklikler görülür. Hem
alloimmun aracılı hemde non- immun aracılı mekanizmalar geç nakil kaybına neden olur.
Bazen ikisi birarada olabilir ve terapiye yön verebilmek için ayırtetmek gerekebilir.
Transplantasyon sonrası ilk 10 yılda olguların %20’ sinde kronik redden dolayı kayıp, %8’ inde
rekürren
glomerulonefrit,
%4
vakada
akut red
meydana
gelir.(97)
Geç
graft
kaybı
klasifikasyonunda büyük belirsizlikler vardır ve bu durum genellikle tanısal zorluğa neden olur. En
sık geç kayıplar kronik redde veya kronik allograft nefropatiye (CAN) neden olmuştur. Bunların
oranı ilk yıl sonunda %28.32 dir. Kronik red genellikle donör antijenlerine karşı gelişmiş
immunolojik reaksiyon nedeniyle graft hasarın oluşması ile gelişir. Kronik terimi sürecin inaktif
olmadığı ancak dirençli veya rekürren aktivite nedeni ile ilerlemenin yavaş olduğu durumlarda
kullanılmaktadır. Bazen kullanılan sklerozing kronik red tanımı aktif ve progresif yapıdaki
lezyonlar için kullanılır. (18,72,76) Bazı vakalarda kronik red, immunolojik olarak inaktif sklerozis
gösteren, geçmişteki rezidü aktivitelerden gelişen lezyonlardan ayırtedilmelidir. İmmunolojik
aktivitenin bir göstergesi olarak tubuler atrofi ve izole intertisyel fibrozis görülür.
1993’ te Banff klassifikasyonuna CAN teriminin girmesinden önce birçok tanımlama yanlış
kullanılmaktaydı. biyopsi ile ayrımı herzaman mümkün olmayan 4 antite olan kronik red, kronik
kalsineurin inhibitör toksisitesi, kronik infeksiyon ve hipertansif vasküler hastalıklar CAN tanımı
dahilindedir. Nedenlerinin bilinmesi nerdeyse imkansız olan kronik allograft hasara kronik red
yerine kronik allograft nefropati tanımı kullanmak daha uygun olmuştur. Kronik renal allograft
disfonksiyon ve fibrozis için CAN veya kronik red terimi kullanılmaktadır. Ancak CAN donörün
spesifik hastalığını da içermektdir. 2005 yılındaki Banff konferansında CAN teriminin elimine
edilmesi ve yerine intertisyel fibrozis ve tubuler atrofi gibi daha belirli ve net tanımlamalar
kullanılması konusunda fikir birliğine varılmıştır.
Patolojik bulgular
36 A-Gross bulgular:
Kronik red durumunda böbrek soluk ve fibrotiktir, kalınlaşmış yapışmış kapsüllüdür. Ağırlığı
normal veya hipertrofiye bağlı artkındır. Eğer hasta diyalize geri dönerse progresif olarak böbrek
küçülür. Kortikal yüzey tipik olarak düzdür ve unıform atrofi gösterir. Hem kortex hemde medulla
etkilenir. Kortikomeduller bileşkede arcuate ve interlobar arterler kalınlaşmış oblitere olmuştur.
Ektrarenal arterler ve üreterik damarlar sık olarak red sürecinden etkilenir ve fibröz intimal
kalınlaşma alıcı arter ile anastomozlaştığı yerde izlenir. (90)
B-Mikroskopik bulgular
Glomeruller:
Transplant glomerulopatide yaygın olarak glomeruler bazal membranda duplikasyon ve çok
tabakalanma izlenir. Mesengial artış izlenmez. Spesifik de nova veya rekürren glomerüler
hastalıklar görülmez. PAS veya silver boyasında GBM duplikasyonu daha iyi izlenir. Bu durum
segmental veya global olabilir. Mesengial selülerite ve matriks artışı hafif ve nonspesifiktir. Bazen
kompansatuar glomeruler hipertrofi izlenir. Belirgin düzeyde mononükleer hücrelerin kapiller
loopta izlenmesi ve eşlik eden endotelyal ödem aktivitenin işareti olarak kabul edilir. Bu duruma
transplant glomerulit denir. Kalsineurın inhibitör etkisinde olmayan vakalarda bile jukstaglomeruler
kısım sık olarak belirgindir. (18,20,21)
Glomerullerde global veya segmental skleroz ve adhezyon mevcuttur. Glomerul tepesinin tubule
fokal yapışmasına glomeruler tepe lezyon denir. Proksimal tubuler orifisi olmayan atubuler
glomeruller kronik red olan nakillerde artar. Atubuler glomeruller yaklaşık %30 oranında volumu
azaltır. (97)
Tubuller:
Tubulite veya iskemiye bağlı olarak tubuler atrofi fokal veya diffüz olarak izlenebilir. Atrofik
tubulde tipik olarak az oranda intratubuler mononükleer hücre ve mast hücre izlenir. Bu durum akut
reddeki tubulit ile karıştırılmamalıdır. Çünkü intratubuler mononükleer hücreler atrofik tubullerde
nativ böbrekte bulunur. Eğer tubulit nonatrofik tubullerde ise bu aktif T cell aracılı red için bir
bulgudur. Hasarlı küçük tubullerde çok sayıda lenfosit vardır ve lenfositler hasarın nedenidir.
Tubuler bazal membran kalınlaşmıştır ve duplikasyon göstermektedir
37 İntertisyum:
İntertisyum da fibrozis ve eşlik eden tubuler atrofi ve değişen oranda mononükleer infiltrasyon ile
küçük lenfositler, plazma hücreleri, mast hücreleri izlenmektedir. (78,79) Fokal, diffüz , ince veya
subkapsüler olmak üzere birçok fibrozis tipi vardır. Lenfositler aktif değildir ve ödem belirsizdir.
Lenfoid hücreler nodüler agregat oluşturur. Bazen germinal merkez içerirler. Çoğunlukla
kortikomedüller bileşkede küçük arterler çevresinde oluşur ve buda lenfatik damar dansitesini
artırır. Abundan plazma hücreleri, mast hücreleri, triptaz veya c-kit antikorları bulunur ve bunlara
fibrozis eşlik eder. Aktivitenin devam ettiği durumlarda ödem, nonatrofik tubullerde tubulit ile
mononükleer infiltrat izlenir.
Peritubuler kapiller;
Kronik redde peritubuler kapiller azalır. İntertisyel fibrozisin yaygınlığı ve graft disfonksiyonu ile
korele olarak peritubuler kapiller dansitesinde azalma meydana gelir. PAS ve silver boyasında bazal
membranda laminasyon ışık mikroskopisinde görülebilir. Peritubuler kapillerde mononükleer hücre
birikimi ve apopitozis gösterir ki bu bulgular immunolojik aktivitenin bir işaretidir.
Arterler:
Nakil sonrası ilk 1 ayda graft arterlerinde şiddetli intimal proliferasyon, luminal kapanma ve bazen
dağınık T hücre ve makrofaj infiltrasyonu izlenir. Ancak bu durum ana renal arterden interlobuler
arterlere yayılır ise bu dağılım paterni akut reddeki endarterit ile karışır. Bu arteryel lezyonlara
sklerozing transplant vaskülopati denir.
İntimada konsentrik fibröz kalınlaşma izlenir ve bu durumda belirgin elastik lif birikimi görülmez.
Hipertansif arteriopatide tam tersi olarak çok tabakalı elastik tabaka izlenir. (94,95,96) Elastika
interna intaktdır. Matrix gevşek , soluk ve eosinofiliktir. Kollojen, mukopolisakkarid ve hyaluronik
asid içerir. Fibrin bazen subepitelyal alanda bant tarzında birikebilir. Media tabakası genellikle
normaldir. Bazen intima tabakasında T hücre ve makrofaj izlenebilir. Arterioller genellikle intimal
değişiklikler göstermez. Donör hastalıklarına bağlı veya ilaç etkilerine bağlı etkiler görülebilir.
Üreter
Donör üreteri de kronik redde hedeftir. Kronik vasküler lezyonlarda üreterin arterleride etkilenir.
Şiddetli submukozal fibrozis, kalınlaşma ve orta derecede mononükleer infiltrat ile lenfoid folikül
izlenir. Üreteral stenozis iskemi ve fibrozis ile sonuçlanır.
38 C- İmmunfloresan mikroskopi ve immunohistokimyasal inceleme
Glomeruller: Mezangıumda ve/veya GBM de IgM birikimi izlenir. Bazen C3 de bu alanlarda
görülebilir . Ancak tanısal bir bulgu değildir. IgG ve IgA birikimi ise izlenmez. %10-30 vakada C4d
kapiller duvar boyunca izlenir.
Tubuller: Tubuler bazal membran atrofiktir ve nonatrofik tubullerde C3 birikimi segmental paternde
izlenir. Ancak bu bulguların hafif formu nativ böbrekte de izlenebilir. %3-10 vakada lineer IgG nin
tubuler bazal membranda depolanması ve eşlik eden dolaşımdaki tubuler bazal membran antikorları
bildirilmiştir. Renal transplantların %5’inde tubuler bazal membranda granuler IgG ve C3
birikimleri görülür ve bu durum uzun dönemde kötü prognoz işaretidir.
Peritubuler kapiller:%50 nakil biyopsisinde peritubuler kapillerde C4d birikimi vardır. Bu durum
hem transplant arteriopatide hemde glomerulopatide izlenir. Her ikisinin birlikteliği transplant
gomerulopati için çok iyidir. Akut humaral reddeki gibi birikim paterni lineer ve çevreseldir.
Bununla birlikte daha az pozitif kapiller bulunur.
Farkın nedeni bilinmesede antijen ekspresyonun azalması, uyum ve C4d’ nin kapiller yapıda
bulunmasının etken olabileceği düşünülmüştür. (73)
Arterler: İntima ve mediada diffüz veya fokal IgG, C3, ve fibrin birikimi olabilir. C4d intimada
olabilir ancak bu nativ böbrektede görülebildiğinden bu durum humoral reddi göstermez. Ancak
nativ böbrekde intimal fibrozisde C4d birikimi izlenir.
D- Elektron mikroskopi
Glomerul: Transplant glomerulopatinin karakteristik bulgusu yaygın glomeruler bazal membran
replikasyonudur. Bazen multıpl lamina kapilleri çevreleyecek şekilde bazal membranın olmadığı
yerde endotel ile mesengium arasında uzanır. Elektron mikroskobisi ile ışık mikroskobisine göre
%40 olguda daha fazla transplant glomerulopati izlenir. Multilaminasyonun glomeruler bazal
membranda izlenmesi transplant glomerulopati için bir parça karakteristiktir. Çünkü nativ böbrekte
ve diğer hastalıklarda çok az sıklıkta görülür. Endotelyal hücre dedifferansiasyonu karakteristik
olarak vardır ve normal fenestrasyonlar kaybolur. Endotelyal hasarın diğer belirtisi endotelyal
hücrelerin kapiller loopun serbest yüzeyi gibi ektopik alanlarda bulunmasıdır. Mesengial matriks
artar. Bazen mesengiolizis izlenebilir. Mesengial matrixte çözülme sonrasında geride gevşek
retiküler ağ kalır. Geç allograftlarda glomerüler bazal membranda orta düzeyde kalınlaşma normal
kompensatuar hipertrofiye bağlı olarak meydana gelir. Tubuler bazal membranda kalınlaşma ve
39 multılaminasyon izlenir. Bu değişiklikler immun reaktan birikimi ile korele değildir. Peritubuler
kapiller: Kronik redde 14 kapillerin 3 veya daha fazlasında 5-6 sıra çevreleyici tabaka veya bir adet
kapilde 7 veya daha fazla sayıda tabakalaşmanın olmasına belirgin multilaminasyon denir. Kronik
red olan vakaların %85 inde glomeruler bazal membran duplikasyonu mevcuttur. Ultrastrikturel
değişiklikler glomeruller ve kapillerdedir ve benzer özelliktedir. Benzer patolojik mekanizmayla
oluşurlar. Peritubuler kapiller laminasyonu; transplant glomerulopati, C4d birikimi ve peritubuler
kapiller kaybı ile koreledir.
Tekrarlanan biyopsilere bakıldığında peritubuler kapiller lezyonların glomeruler lezyonlardan önce
geldiği görülmüştür.
Damarlar: Damarlarda endotelyal hasar mevcuttur. Arteryel intima kalınlaşmıştır ve bunun nedeni
düz kas hücreleri, kollojen lifleri,bazal membran materyali ve gevşek amorf materyaldir. Dağınık
olarak lenfosit ile arada lipid fagosite etmiş makrofajlar bulunur.
E-Etyoloji ve patogenez
Glomeruler ve arteryel lezyonlar HLA’ sı aynı olan kardeş nakillerde daha az oranda görülür. 48
HLA özdeş vakaların %84’ ünde 10 yıl boyunca red gelişmemiş, yalnızca tek vakada kronik red
meydana gelmiştir. Son zamanlardaki çalışmalarda böyle vakalarda 2-5 yıl içinde CAN’ın
gelişmediği, 5 yıl sonrasında ise iki katına çıktığı gösterilmiştir. HLA özdeş alıcılarda protokol
biyopsilerde 2 yıl içinde kronik red ile alakalı bulgu izlenmez iken kadavraya ait böbrek nakillerde
bu oran %50 dir. Kadavra kaynaklı olmayan böbrek nakillerinde akut red epizodu içermeyen
olguların %0.8’ inde kronik red izlenir. Transplant sonrası 60 günde %20 vakada akut red oluşur.
Akut red epizodu olan vakaların %43’ünde 60 gün sonra meydana gelir. Diğer risk faktörleri; CsA
(5 mg/kg den az her gün 1 yıl boyunca kullanıldığında), infeksiyon (CMV ve diğerleri) , yetersiz
immunsupresyon ve sistemik immunolojik aktivitedir. Diğer nadir faktörler ise kadavra kaynağı,
iskemi zamanı, sigara hikayesi, hiperlipidemi, alıcının çok yaşlı veya genç olmasıdır. Alloantikor ve
T hücreler; Kronik graft hasarında anti MHC antikorları önemli etkendir. Fonksiyone organ
allograftlerinde dolaşımda HLA antikorların bulunması sıktır. Yapılan çalışmada 4763 vakanın %
21’ inde HLA antikorları mevcuttur. Geç graft kaybında dolaşımdaki donör HLA atijenlerine karşı
gelişmiş antikor yüksek oranda görülmüştür. Alıcılardaki trans kaybı olan vakaların %51’ inde
donör spesifik antikor bulunmuştur. Dolaşımdaki HLA antikorları aylar öncesinden graft
disfonksiyonu için işaret verir. Bununla birlikte donöre reaktif olmayan HLA antikorları da geç
graft kaybı ve disfonksiyonu ile koreledir.
40 2278 vakalık bir çalışmada takip eden biyopsiler incelendiğinde nakil yetmezliği her yıl daha
artmaktadır ve antikor olmayan vakalar ile kıyaslandığında oranlar yükselmektedir
1229 vakalık bir çalışmada donör spesifik antikoru %5.5 oranında , de nova donör non spesifik
antikoru %11.5 olan vakalar 5 yıl boyunca takip edilmiştir. Bunlarda risk faktörleri ve klinik gidiş
benzerdir. Her iki grupta da HLA-DR yanlış eşleştirmesi, presensitizasyon, akut red epizodları,
graft kayıp artışı, proteinüri görülür. Ölçülebilecek HLA antikorların olmadığı durumlarda MICA
(polimorfik clas I bağlantılı antijen)’ ya karşı gelişen antikorlar genelde geç graft yetmezliğine bir
nedendir. Nakillerde alıcıda HLA benzeri panel reaktif antikorların bulunması geç nakil kaybı için
bir risktir. CAN ile birlikte geç nakil nefrektomili olgularda %71 oranında donör HLA class I ve II
antijenlerine karşı antikor gelişimi mevcuttur. %32 vakada ise dolaşımdadır. Biyopsi spesmeninde
ise yeniden oluşan antidonör antikor oranı %55-65 tir. Kronik allograft hasarda T hücre
mekanizmasında en önemli bulgu olan subklinik veya geç klinik selüler red,
progresif graft
fibrozisi ve disfonksiyonu ile koreledir. Geç protokol biyopsileri ile yapılan çalışmalarda eş zamanlı
akut selüler red ile fibrozisin bulunması kronik hasarın sonraki süreçte oluşacağının işaretidir. (105)
Transplant sonrası 4. ayda oluşan geç akut selüler red çok güçlü bir CAN habercisidir. Tubulit
devam eden aktivitenin göstergesidir ve bu duruma bağlı olarak %41 vakada immunsupresyon
artırılır. Donör HLA peptidine karşı gelişmiş indirekt T hücre reaktivitesi sıklığı artışı geç graft
disfonksiyonuna neden olur. (106)
Kronik tubulointertisyel red
Kronik tubulointertisyel redde yama tarzı fibrozis, tubuler atrofi, dağınık mononükleer hücre
infiltrasyonu izlenir. Bu nonspesifik bulgular değişen önemdeki böbrek hasarı ile devam eder.
Kalsineurin inhibitör toksistesi ve tekrarlayan hastalıklar ekarte edilirse intertisyel fibrozis ve
tubuler atrofi için risk faktörleri immunolojiktir. Polyomavirüs nefritde de benzer patolojik bulgular
izlenir. İntertisyel fibrozise eşlik eden arteriopati olabilir veya olmayabilir. Tubuler bazal
membranda kesinti ile beraberinde tubuler atrofi mevcuttur. Red hikayesinde kalsineurin inhibitör
toksisitesi veya CMV enfeksiyonu varsa 2 yıllık protokol biyopsilerinde fibrozis ve tubuler atrofiye
gidiş izlenir. Geç graft redde infiltrattaki T hücreler CXCR4 sitokin reseptör ekspresse eder. Diğer
reseptörler olan CCR1, CCR2, CCR5 ve kemokinler CCL2 ve CCL5 ekspresyonu akut redde göre
daha azdır. Makrofajlar; VEGF ve TNF alfa içerir. (18,107) İntertisyumda alfa düz kas aktin
hücreleri pozitifliği, tip III kollojen birikimi ve intertisyel fibrozis ile koreledir. PDGF - B tip
reseptörler myofibroblastlarda, infiltratif makrofaj ve T lenfositlerdedir. Graftlarda TGFB
ekspresyonu intertisyel fibrozis ile beraberdir. Ekstraselüler TGFB1 reaktivasyonu 100 günlük
41 protokol biyopsilerinde 3 yıl içinde fibrozis gelişimi ve graft fonksiyon kaybı ile ilişkilidir. Tip I ve
tip III kollojenin her ikiside artar. TGF-B ve kollojen I ve III sentezi 6-12 ay protokol
biyopsilerinde siklosporin ve tacrolimus tedavisi ile karışır. Doku transglutaminaz ise artar ve
fibrozis gelişimi ile koreledir. Böbrek nakillerindeki kronik redde proksimal ve distal tubullerde
apopitozis artar. Tubul hücre fonksiyon kaybı, moleküler atrofi, toplayıcı duktuslarda normal
aquaporin-2 ekspresyonunda kayıp izlenir. Proksimal tubul trombin için proteaz aktif reseptör -1
ekspresse eder.
Kronik T hücre aracılı red
Akut T hücre aracılı redde tubulit, intertisyel infiltrat, intimal inflamasyon kriterleri redde aktif T
hücre komponentini tanımlamada kullanılır. Kronik humaral reddeki kronik yapısal değişiklik
arteryel intima, glomerul, tubul ve intertisyum alanlarında T hücre bulunmasıdır.
Kronik lezyonlarda skorlama sistemi
Tanısal amaçlı yapılan skorlama sistemi subjektiftir. Banff sistemi ile kortikal fibrozis, vaskuler
intimal fibrozis, tubuler atrofi, glomeruler bazal membran duplikasyonu dereceledirilir.
Kombine skorlar
Kombine skorlarda amaç kronik renal hasarda multıpl patolojik özellikleri derecelendirmektir.
Kronik Allograft Damage Index (CADI) de 6 kriter kullanılır;
1- İntertiyel fibrozis
2- Tubuler atrofi
3- Glomeruler mesengial ekspansiyon
4- İntimal fibrozis
5- İntertisyel infiltrat
6- Glomerulosklerozis
CADI skoru 3 yıl içinde nakil kaybı ile ilişkilidir. 6 ayda intertisyel fibrozisin yaygınlığı kayıp için
en önemli işarettir. Diğer kombine skorlarda kullanılmaktadır. 6 ayda kronik nakil hasarında
vasküler intimal hiperplazi, glomeruler mesengial değişiklikler, lenfositik infiltrat fokal veya diffüz
42 intertisyel fibrozis, tubuler atrofi derecelerin ölçülebilir düzeyde olması kuvvetli olarak trans sonrası
2-3 yıl içinde nakil kaybı olabileceğini gösterir.
Kalsineurin inhibitör toksisitesi
Bu grup ilaçlar tüm trans yapılabilen organlarda allograft surveyini geliştirir. Siklosporin ilk
kalsineurin inhibitörüdür. İkinci kullanılan kalsineurin inhibitör ise takrolimustur. Takrolimus
siklosporin ile benzer yapısal özellik taşımaz. Ancak teropatik ve toksisite mekanizmaları nerdeyse
aynıdır. Kalsineurin inhibitörleri nakil alıcılarında uygulanan immunsupresyonda major rol
oynamaktadır. Takrolimusun grubun yan etkilerinden olan hirşutizmusa ve gingival hipertrofiye
daha az oranda neden olmasından dolayı sıklıkla tercih edilmektedir. Hem siklosporin hemde
takrolimus tubul, glomerül ve arterioller gibi aynı alanlarda nefrotoksik etki gösterirler.
Renal allograft biyopsilerin %61’inde erken dönemde % 38’ inde geç dönemde siklosporin
toksisitesi izlenmektedir. Toksisitenin iki major formu vardır;
1- Fonksiyonel (vazospazm ve morfolojik değişikliklerin kaybı)
2- Yapısal (erken veya geç histolojik değişiklikler)
Yapısal kısım genelde fonksiyonel toksisiteye eşlik eder. Takrolimus veya siklosporin tedavisine
bağlı nefrotoksisite nativ böbrekte görülebildiği gibi diğer organ transplantlarında da izlenebilir.
Fonsiyonel toksisite tipik olarak karakteristik herhangi bir morfolojik değişikliğe eşlik etmez ve
tamamen reversibldir. Kalsineurin inhibitörün en sık yapısal nefrotoksik etkisi arteriol ve
glomerüllerdedir ve en görülebilen etkisi değişik şiddetde ve yapıda tombotik mikroanjiopatidir.
Düzeyi hyalin arteriolepatiden florid hemolitik üremi sendromuna değin değişir. Şiddetli ve tam
gelişmiş sistemik trombotik anjiopatiler graft kaybı ile sonuçlanır. (83)
Mikroskopik bulgular:
Glomeruller: Endotelyal
hasar/ trombozis glomerulleride etkiler. Şidetli kalsineurın inhibitör
arteriolapati glomeruloskleroz ile sonuçlanır. İntraglomeruler fibrin trombüsleri fokal ve segmental
dağılıma sahiptir. Bazen intraglomeruler trombüs izlenebilir. Erken dönem minör bulguları
endotelyal hücre hasarı ve nekrozdur ve büyük oranda reversibldir. Erken dönem major bulgular ise
fibrin trombüsleri olup reversibl veya irreversibl olabilir. Geç dönem major bulgular ise glomerüler
bazal membranda bölünmedir ve büyük oranda ireversibldir. (80,81,82)
43 Tubuller: Tubuler kompartmandaki en önemli etki hücrelerin uniform çaptaki küçük vakuollerle
dolması olan izometrik vakuolizasyondur. Tubul epitel hücrelerin sitoplazmalarında vakuol vardır
ve bazen brush border kaybı da eşlik eder. İlk 2 haftada renal trans olguların %40 ‘ında izometrik
tubuler vakuolizasyon görülmüştür. Bu etki 6. Ayda %30, 1. yılda %18 ve 3. Yılda % 8 oranındadır.
İzometrik vakuolizasyon gösteren tubuler hücreler idrar sitolojisinde tespit edilebilir.
Vakuolizasyon seviyesi kalsineurın inhibitörün kandaki düzeyi ile korele değildir. Diğer iki
patolojik özellik tubullerde görülür ve ilaç toksisitesi ile ilişkilidir ancak tanısal değeri çok azdır.
Dev mitokondri belirgin toksisitede görülür ve gelişigüzel dağılımı vardır. Diğer bulgu ise distrofik
mikrokalsifikasyondur ve tüm nefron boyunca gelişigüzel dağılmış olarak bulunur. Distrofik
kalsifikasyon intratubuler Tamm-Horsfall proteinden veya toksik epitelyal tek hücre nekrozundan
sekonder gelişir.
İntertisyum:
Akut toksisitede intertisyum normal veya minimal ödemlidir. İntertisyel inflamatuar hücre
infiltrasyonu karakteristik olarak dağınıktır ve tubulit yok veya çok azdır.
Arterler ve arterioller:
İlaç etkisi en çok afferent arteriollerde izlenir. Arterioler lezyonlar şiddetli vakalarda glomerule
kadar uzanır. Toksisitede proliferatif arteryel intimal fibrozis, fibroelastozis, transplant endarterit
görülmez. Erken dönemde ilaç toksisitesine bağlı olarak arteriollerde belirgin ödem, medial
hücrelerde büyük berrak vakuoller oluşur. Ancak olgu arteriolapatiye ve intramural hyalin
birikimine neden olur. Geç dönemde protein birikimi tek düz kas hücre nekrozu yerine geçer.
Adventisyada hyalin nodüller daha fazla birikir. Sonuç olarak erken dönemde düz kas hücrelerinde
ödem, endotelyal hücre nekrozu ve hasarı ile tek myosit nekrozu olan minör bulgular izlenirken
yine erken dönemde fibrin trombüsleri ile intimal kalınlaşma görülür. Geç dönemde ise medial ve
/veya adventisyal hyalin depositleri ile intimal fibrozis görülür. Erken dönemdeki minör bazende
majör bulgular reversibl olabilirken geç dönem majör ve minör bulgular büyük oranda irreversbldir.
İntertisyel fibrozis, tubuler ve glomeruler atrofi ve sklerozis kalsineurin inhibitör toksisitesinde
görülebilen bir tablodur.
Etyoloji ve patogenez:
Siklosporin ve tacrolimus intrasitoplazmik reseptör proteine bağlanır.
44 İmmunofilin/ siklosporin veya tacrolimus kompleksi kalsineurine karşı yüksek affinite ve bağlanma
yeteneğindedir. Kalsineurin lenfositlerde intrasitoplazmik nükleer düzenleyici bir proteindir.
Kalsineurin tipik olarak T- hücre aktivasyonunu indükler. Terapatik dozda siklosporin ve tacrolimus
kalsineurin aktivitesini %50 bloke eder. Bunlar nötrofil, fagositoz veya kemik iliğini etkilemez.
Kalsineurin inhibitörlerin immunsupresif ve nefrotoksik etkileri kalsineurinin izomeraz enzimatik
aktivitesinin inhibisyonuna bağlıdır. Nefrotoksisite etkisini en çok kan kalsineurin seviyesi belirler.
Siklosporin 400 ng/ml den fazla olduğunda siklosporin toksisitesinin işareti olabilir.
45 MATERYAL – METOD
Olgu seçimi:
2004-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde renal
transplantasyon uygulanan vakalar arasından seçilen toplam 79 olguya ait 130 biyopsi materyali
çalışmaya alındı. Biyopsilerin tümü tranpslantasyon sonrasında farklı süreler içerisinde alınan trucut biyopsi materyalleri idi. Hastanemizde protokol biyopsi sistemi
uygulanmadığından
çalışmamızda disfonksiyone böbreklere ait endikasyon biyopsileri kullanıldı. Mevcut tüm biyopsi
materyallerine immunhistokimyasal yöntem kullanılarak C4d boyama işlemi uygulandı.
Çalışmamız retrospektif olduğundan taze dokuda frozen kesitte çalışılan immun floresan boyama
yöntemi kullanılamadı.
Olgu seçiminde gözönünde bulundurduğumuz kriterler ;
1-Parafin bloklarda mevcut olan iğne biyopsi materyallerinin kullanacağımız immunohistokimyasal
yönteme uygun büyüklükte olması,
2-Hastanın biyopsi sırasında ve sonrasında kreatinin değerlerinin takip altında olması ve uygulanan
tedavinin hastaya olan etkilerinin değerlendirilebileceği sürecin geçmiş olması,
3-C4d pozitifliği zaman içinde negatifden pozitife veya tam ters yönde değişim gösterebileceğinden
olgulara ait uygun olan tüm biyopsi materyalleri boyama işlemine tabi tutuldu.
Olgu seçiminde biyopsilere konulan tanı gözönünde bulundurulmadı. C4d ile pozitif boyanan
olgulara ait biyopsilerin HE kesitleri ve yapılan özel boyaları (silver, PAS, masson trikrom )
humoral red kriterleri açısından tekrar değerlendirildi.
46 İmmünhistokimyasal inceleme için uygun olan parafin bloklara aşağıda belirtilen işlemler
sıra ile uygulandı;
-“poly-l-lysine” ile kaplanmış lam üzerinde 3 mikron kalınlığında kesitler alındı.
-Fiziksel deparafinizasyon için kesitler bir gece 57 C de etüvde bekletildi.
-Kimyasal deparafinizasyon : 3x5 dk. ksilen + 3x5 dk. % 96’ lık alkole alındı.
-Antijen retrival: sitrat buffer (ph:6) hazırlanarak lamlar sitrat buffer (ph:6) solüsyonuna alındı ve
mikrodalga fırında kaynatıldı. Mikrodalga fırında 5 dk. 800 watt’a şoklandı. İlk kaynama olduktan
sonra enerji 150-200 watt’a düşürülerek 15 dk. kademeli şoklama yapıldı. Süre sonunda enerji
kesildi ve lamlar 20 dk. oda ısısında soğumaya bırakıldı.
-Lamlar deiyonize distile su ile yıkandı.
-Lam yüzeyindeki su uzaklaştırılarak dokuların etrafı pap-pen ile çizildi.
-Endojen enzim blokajı: dokulara % 3’ lük H2O2 solüsyonu damlatılarak 10 dk bekletildi.
-Lamlar PBS ile yıkandı.
-Antikor blokajı: dokulara “blocking reagent-ultra v blok- Labvision” damlatılarak 5 dk. bekletildi.
-Primer antikor ile inkübasyon: solüsyon lam yüzeyinden uzaklaştırıldı. Dokulara primer antikorlar
damlatıldı. p16INK4a Ab-7(16P07- Neomarkers) 1/50 oranında 45 dk. ve Ki-67 (SP6-Neomarkers)
1/200 oranında 1 saat inkübe edildi.
-Lamlar PBS ile yıkandı ve ardından 5 dk. PBS te bekletildi.
-Dokulara sekonder antikor “biotinylated goat anti-polyvalent-Labvision/linking” damlatıldı ve 20
dakika inkübe edildi.
-Lamlar PBS ile yıkandı ve ardından 5 dk. PBS te bekletildi.
-Dokulara “streptavidin peroksidaz-Labvision/labelling” damlatılarak 20 dk. inkübe edildi.
-Lamlar PBS ile yıkandı.
47 İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi :
Çalışmamızda C4d pozitifliğini araştırırken immunohistokimyasal yöntem kullanıldı. Bu süreçte
C4d için pozitif kontrol olarak daha önce pozitif boyandığı bilinen akut humoral red tanısı alan
böbrek dokusu kullanıldı. Peritubuler kapillerde çepeçevre ve diffüz olarak lineer tarzda boyanma
pozitif olarak değerlendirildi. C4d pozitifliği değerlendirilirken ışık mikroskobunda peritubuler
kapillerdeki boyanma oranlarına ve boyanma yoğunluğuna bakıldı.
İmmun reaktivitenin değerlendirilmesinde ;
Diffüz pozitiflik: >%50 pozitif boyanma
Fokal pozitiflik: %25-50 pozitif boyanma.
Negatiflik: <%10
skorlaması esas kabul edildi.
İstatiktiksel değerlendirme
Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile yapıldı. Verilerin
değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar
arası karşılaştırmalarda tek yönlü varuans analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu
karşılaştırma
testi,
karşılaştırmalarında
ikili
ki-kare
grupların
testi
karşılaştırmasında
kullanılmıştır.
değerlendirilmiştir. 48 bağımsız
Sonuçlar,
t
testi,
anlamlılık
nitel
p<0,05
verilerin
düzeyinde
BULGULAR Çalışmamız 5 yıllık süre içinde böbrek transplantı uygulanmış vakalar arasından seçilen 79 olguya
ait
130
tru-cut
biyopsi
materyali
üzerinden
yapılmıştır.
Biyopsi
materyallerinde
immunohistokimyasal inceleme ile C4d pozitifliği araştırılmıştır.
**Olguların %79.75’ i erkek, %20.25’ i kadındı. C4d pozitif grupta erkek ortalaması %71.3, kadın
ortalaması %28.57, C4d fokal pozitif grupta; erkek %80.0, kadın %20.0, C4d negatif grupta; erkek
%81.82, kadın %18.18 dir. Grupların cinsiyet dağılımları arasında C4d diffüz pozitif ile C4d fokal
pozitif grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir . Ancak C4d diffüz
pozitif grup ile C4d negatif grup arasında ve C4d fokal pozitif ile C4d negatif grup arasında
istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmüştür. (p=0.1949) (p=0.4483)
Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
Erkek
79,75%
71,43%
80,00%
81,82%
Kadın
20,25%
28,57%
20,00%
18,18%
Tablo-1: C4d boyanmasına göre cinsiyet dağılımı
Şekil-1: C4d boyanmasının cinsiyet dağılımı
49 **Yaş dağılımı 13-61 arasında olup, yaş ortalaması 33.06’ dir. C4d pozitif grupta yaş ortalaması 29.21, C4d fokal pozitif grupta 31.40 iken C4d negatif grupta 34.35 ‘ tir. Yaş dağılımı açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık görülmemiştir. (p=0.331) Tüm
Yaş
Erkek
Ortalaması
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
33,06
29,21
31,40
34,35
33,69
32,00
31,86
34,36
30,76
22,25
30,33
34,30
Yaş
Ortalaması
Kadın
Vakalar
Yaş
Tablo‐2: C4d boyanmasına göre yaş dağılımın değerlendirilmesi Şekil‐2: C4d boyanmasına göre hasta yaş ortalamaları 50 Şekil‐3: Erkek hastaların yaş ortalamasının C4d boyanmasına göre dağılımı Şekil‐4: Kadın hastaların yaş ortalamasının C4d boyanmasına göre dağılımı **Nakil yapılan organın 5 tanesi kadavra, 11 tanesi kan bağı olmayan kişiler, 63 tanesi kan bağı olan yakın akraba (anne, baba, kardeş, evlat, hala , kuzen) kaynaklıdır. Nakil yapılan organın %69.62’si akraba, %30.38’ i akraba dışı vericiye aittir. C4d pozitif grupta; oranlar akraba kaynaklı olanlar için %64.29, akraba dışı kaynaklı olanlar için %35.71’ tir. C4d fokal pozitif grupta; organ %70.00 akraba, %30.00 akraba dışı kaynaklıdır. C4d negatif grupta; %70.91’i akraba, %29.18 akraba dışı kaynaklıdır. 51 Nakil yapılan organ kaynağın dağılımına göre istatiksel olarak gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur. Akraba
Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
69,62%
64,29%
70,00%
70,91%
30,38%
35,71%
30,00%
29,09%
Akraba
dışı
Tablo‐3: Nakil organ kaynağına göre değerlendirilen C4d boyanması Şekil‐5: Nakil yapılan organın kaynağına göre dağılımı **Donör yaşı vakalarımızda 20‐63 yaş aralığındadır. Donör yaş ortalaması çalışmamızdaki tüm vakalar değerlendirildiğinde 48.57, C4d diffüz pozitif grupta; 27.29, C4d fokal pozitif grupta; 37.50, C4d negatif grupta; 36.4’ tür. Donör yaşına bağlı olarak C4d diffüz pozitif ile C4d fokal 52 pozitif grup arasında ve C4d diffüz pozitif ile C4d negatif grup arasında istatiksel olarak anlamlı farklılık var iken C4d fokal pozitif ile c4d negatif gruplar arasında anlamlı farklılık yoktur. Tüm
Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
Donör Yaşı
49,19
41,29
52,20
50,65
Donör Yaşı (Erkek)
47,69
44,29
54,20
47,30
Donör Yaşı (Kadın)
50,39
38,29
50,20
53,06
Tablo‐4: C4d boyanması ile donör yaş dağılımı Şekil‐6: Donör yaşının C4d boyanmasına göre dağılımı 53 **Donörlerin cinsiyet dağılımı değerlendirildiğinde erkeklerin oranı %40.51, kadınların oranı %59.49’tur. Erkek donör oranı C4d diffüz pozitif grupta; %50.00, C4d fokal pozitif grupta; %50.00 , C4d negatif grupta; %36.36 oranındadır. Donör cinsiyeti dağılımı açısından istatiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktur. Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
Erkek 40,51%
50,00%
50,00%
36,36%
Kadın 59,49%
50,00%
50,00%
63,64%
Tablo‐5: Donörlere ait cinsiyet dağılımın C4d boyanması ile ilişkisi Şekil‐7: Donör cinsiyetinin C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 54 **Olguların 6 tanesinde nakil kaybı oluşurken 2 tanesi takip sürecinden ayrıldığı için gidişatı hakında bilgi edinilememiştir. 1 vaka kolon kanserinden dolayı nakilden sonra ölmüştür. Organ kaybı izlenen 6 vakada yapılan C4d immunohistokimyasal incelemede 3 tanesinde diffüz pozitiflik, 2 tanesinde fokal pozitiflik elde edilmiştir. 1 vakada C4d pozitifliği görülmemiştir. Organ kaybı oranı çalışmamızdaki tüm vakalar değerlendirildiğinde %10.26, C4d pozitif grupta; %21.43, C4d fokal pozitif grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %5.45 oranındadır. Tüm
Vakalar
C4d
C4d +
Fokal +
C4d -
Red
10,26%
21,43%
20,00%
5,56%
Red olmayan
89,74%
78,57%
80,00%
94,44%
Tablo‐6: Nakil kaybının C4d boyanması ile ilişkisi Şekil‐8: Nakil yapılan organda red oranının C4d boyanması ile ilişkisi 55 **Biyopsi esnasındaki kreatinin düzeyinin ortalaması tüm vakalar gözönüne alındığında 3.05, C4d diffüz pozitif grupta; 2.83, C4d fokal pozitif grupta; 2.95, C4d negatif grupta; 3.12 oranındadır. Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir. Kreatinin Ortalaması
Tüm
Biyopsi
Esnasındaki
Ortalaması
Sonrasındaki
C4d +
C4d Fokal + C4d -
3,05
2,83
2,95
3,12
3,32
3,09
3,20
3,26
Kreatinin
Ortalaması
Biyopsi
Vakalar
Kreatinin
Tablo‐7: C4d boyanması ile kreatininin biyopsi sırasındaki ve sonrasındaki ortalamaları 56 Şekil‐9: Biyopsi sırasındaki kreatinin dağılımın C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi **Biyopsi sonrasındaki kreatinin ortalaması çalışmaya alınan tüm vakalarda 3.32, C4d diffüz pozitif grupta; 3.09, C4d fokal pozitif grupta; 3.20, C4d negatif grupta; 3.26’ dır. Biyopsi sonrasında elde edilen kreatinin ortalaması açısından gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir. 57 Şekil‐10: Biyopsi sonrasındaki kreatinin dağılımın C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi **Tedavi tipine göre dağılım değerlendirildiğinde vakaların %68.35 ‘ine yalnızca steroid, %17.72’ sine steroid+ ATG tedavisi, %10.13 ‘üne steroid+ plazmaferez, %3.80 ‘ine steroid+ATG+plazmaferez tedavisi uygulanmıştır. C4d diffüz pozitif grupta; yalnızca steroid tedavisi alan vaka oranı %42.86, steroid+ATG tedavi oranı %28.27, steroid+ plazmoferez tedavi oranı %21.43, steroid+ ATG+plazmoferez tedavi oranı %7.14 ‘tür. C4d fokal pozitif grupta; yalnızca steroid tedavi oranı %70.0, steroid+ATG tedavi oranı %10.0, steroid +plazmoferez tedavi oranı %10.0 , steroid+ ATG+ plazmoferez tedavi oranı %10.0 ‘dır. C4d negatif grupta; yalnızca steroid tedavisi gören vaka oranı %42.86, steroid +ATG oranı %28.57, steroid + plazmoferez oranı %21.43 iken steroid+ATG+ plazmoferez oranı 7.14 ‘tür. Gruplar arasında C4d boyanmasına bağlı olarak istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir. 58 Tedavi Tipi
Tüm
C4d Fokal
Vakalar
C4d +
+
C4d -
Yalnızca Steroid Tedavisi
40,51%
133,33%
80,00%
29,09%
Steroid + ATG Tedavisi
17,72%
173,33%
150,00%
7,27%
Steroid + Plazmoferez Tedavisi
10,13%
126,67%
230,00%
30,91%
3,80%
120,00%
170,00%
41,82%
Steroid+Plazmoferez+ATG
Tedavisi
Tablo‐8: Vakaların aldıkları tedaviler ile C4d boyanmasının ilişkisi Şekil‐11: Steroid ve steroid ile ATG tedavisinin birlikte uygulandığı tedavi protokolleri uygulanan vakaların C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 59 Şekil‐12: Steroid+plazmoferez+ATG tedavisi ve steroid+plazmoferez tedavi protokollerin uygulandığı vakaların C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi **Çalışmamızda tedavi tipine göre kreatinin değişimleride değerlendirildi. Çalışmaya aldığımız tüm vakalar gözönüne alındığında yalnızca steroid tedavisi uygulanan vakalardaki kreatinin değişimi 2.157 iken, steroid+ATG tedavisi uygulanan vakalarda 2.139, steroid+plazmoferez tedavisi uygulananlarda 0.716, steroid+plazmoferez+ATG uygulanan vakalarda 3.658 ‘dir. C4d pozitif vakalarda; yalnızca steroid kullanıldığında kreatinin değişimi 2.373, steroid+ATG’de 2.375, steroid+plazmoferez kullananlarda 1.187, steroid+plazmoferez+ATG kullananlarda 0.990’dır. C4d fokal pozitif grupta; yalnızca steroid tedavisi alanlarda 1.946, steroid+ATG tedavisi alanlarda 1.610, steroid+plazmoferez tedavisinde 0.250, steroid+plazmoferez+ATG alanlarda 1.950’dir. C4d negatif olan grupta; yalnızca steroid alanlarda 2.161, steroid+ATG alanlarda 2.092, steroid+plazmoferez durumunda 0.480 iken steroid+plazmoferez+ATG tedavisi durumunda 5.845’dir. Gruplar arasında tedaviye bağlı kreatinin değişimi oranlarında istatiksel olarak anlamlı bir farklılık görülmemiştir. 60 Ortalama
Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
Yalnızca Steroid
2,157
2,373
1,946
2,161
Steroid + ATG
2,139
2,375
1,610
2,092
Steroid + Plazmoferez
0,716
1,187
0,250
0,480
3,658
0,990
1,950
5,845
Steroid +
Plazmoferez+ATG
Tablo‐9: Vakalarda tedavilere bağlı olarak değişen kreatinin ortalamalarının C4d boyanmasına bağlı dağılımı Şekil‐13: Steroid ve steroid+ATG tedavi protokollerin uygulandığı vakalarda kreatinin değişim
ortalamalarının C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi 61 Şekil-14: Steroid+plazmoferez ve steroid+ATG+plazmoferez tedavi protokollerin uygulandığı
vakalarda kreatinin değişim ortalamalarının C4d boyanması ile ilişkisinin değerlendirilmesi
**Tüm vakaların histomorfolojik bulguları Banff sınıflamasına göre yeniden gözden geçirildi. Buna
göre tubulit oranı tüm vakaların olduğu grupta %73.42, C4d diffüz pozitif grupta; %57.14, C4d
fokal pozitif grupta; %80.00 ve C4d negatif grupta; %83.64 oranındadır.
*İntertisyel inflamasyon oranı tüm vakaların olduğu grupta %78.48, C4d pozitif grupta; %85.71,
C4d fokal pozitif grupta; %80.0 ve C4d negatif grupta; %83.64 oranındadır.
*Arterioler hyalinizasyon genel biyopsi grubunda %25.32, C4d pozitif grupta; %35.71, C4d fokal
pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; 18.18 oranındadır.
*İntertisyel fibrozis tüm vakaların değerlendirildiği biyopsi grubunda %26.58, C4d diffüz pozitif
grupta; %57.14, C4d fokal pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; %20.0 oranındadır.
*Tubuler atrofi genel biyopsi grubunda %30.38 , C4d diffüz pozitif grupta; %50.0, C4d fokal
pozitif grupta; %30.0 ve C4d negatif grupta; 20.0 oranındadır.
*Kronik transplant glomerulopati oranı genel biyopsi grubunda %2.53, C4d diffüz pozitif grupta
;%14.29, C4d fokal pozitif grupta; %0.00 ve C4d negatif grupta; %0.00 oranındadır.
62 *Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu genel grupta %20.25, C4d pozitif
grupta; %35.71, C4d fokal pozitif grupta; %50.0 ve C4d negatif grupta; 51.91 oranındadır.
Tubuler atrofi açısından C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif grup arasında istatiksel olarak
anlamlı bir ilişki görülmüştür. Glomerül ve peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu dağılımında
C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif grup arasında ve C4d fokal pozitif grup ile C4d negatif grup
arasında
istatiksel olarak anlamlı ilişki vardır. Diğer morfolojik bulgular açısından
değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı bir farklılık yoktur.
Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
İntertisyel İnflamasyon
78,48%
85,71%
80,00%
83,64%
Tubulit
73,42%
57,14%
80,00%
76,36%
Hyalinizasyon
25,32%
35,71%
30,00%
18,18%
İntertisyel Fibrozis
26,58%
57,14%
30,00%
20,00%
Tubuler Atrofi
30,38%
50,00%
30,00%
20,00%
KTG
2,53%
14,29%
0,00%
0,00%
20,25%
35,71%
50,00%
10,91%
Arterioler
Glomerul ve peritubuler
kapillerde Nötrofil
Tablo-10: Histomorfolojik bulguların C4d boyanmsına göre dağılımın değerlendirilmesi
63 Şekil-15: C4d boyanmasına göre vakalardaki tubulit ve intertisyel inflamasyon morfolojik
bulgularının dağılımın değerlendirilmesi
Tablo-16: C4d boyanmasına göre vakalardaki arterioler hyalinizasyon ve intertisyel fibrozis
morfolojik bulgularının dağılımın değerlendirilmesi
64 Şekil-17: C4d boyanması ile histomorfolojik bulgulardan KTG, glomerül ve kapillerde nötrofil,
tubuler atrofi ile ilişkisinin değerlendirilmesi
**Biyopsilere çalışma öncesinde akut selüler red-1A, akut selüler red-1B, borderlıne değişiklikler,
kronik allograft nefropati grade-1, grade-2 ve grade-3, ilaç intoksikasyonu, ATN ve kronik red
tanıları verilmişti. Olguların
%43.04’ü
olan akut selüler red tanısı alan vakaların dağılımı
incelendiğinde, C4d diffüz pozitif grupta; %28.57, C4d fokal pozitif grupta; %50.0 ve C4d negatif
grupta; %45.45 bulunmuştur.
*Olguların % 51.99’ ını oluşturan KAN tanısı alan vakalar C4d diffüz pozitif grupta; %35.71 C4d
fokal pozitif grupta%0.00 C4d negatif grupta; %18.18 oranındadır.
*Borderline tanısı alan %20.25 vakanın dağılımı ise , C4d diffüz pozitif grupta; 21.43, C4d fokal
pozitif grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %20.00 oranındadır.
*Kronik red tanısı alan %5.0 vakanın 14.29 u C4d diffüz pozitif grupta, %10.0 u C4d fokal pozitif
grupta ve %1.82i C4d negatif gruptadır.
*ATN tanısı alan %6.33 vakanın dağılımı , C4d diffüz pozitif grupta; %0.00, C4d fokal pozitif
grupta; %20.00, C4d negatif grupta; %5.45 oranındadır.
65 *Normal renal biyopsi tanısı alan %6.33 vakanın %9.09’u C4d negatif gruptadır. C4d diffüz veya
fokal pozitif grupta normal sınırlarda böbrek tanısı izlenmemiştir.
KAN tanısı ve ATN tanısı alan vakalarda C4d diffüz pozitif grup ile C4d fokal pozitif grup arasında
istatiksel olarak anlamlı farklılık vardır. Kronik red tanısında C4d diffüz pozitif grup ile C4d negatif
grup arasında anlamlı bir farklılık vardır. Diğer tanılar açısından istatiksel olarak gruplar arasında
anlamlı bir farklılık yoktur.
Tüm Vakalar
C4d +
C4d Fokal +
C4d -
ASR
43,04%
28,57%
50,00%
45,45%
KAN
18,99%
35,71%
0,00%
18,18%
Borderline
20,25%
21,43%
20,00%
20,00%
Kronik Red
5,06%
14,29%
10,00%
1,82%
Normal
6,33%
0,00%
0,00%
9,09%
ATN
6,33%
0,00%
20,00%
5,45%
Tablo-11: C4d boyanması ile tanı dağılımı arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi
Tablo‐18: KAN ve akut selüler red tanılı olguların C4d boyanmasına göre dağılımı 66 Şekil-19: Kronik red ve borderlıne değişiklikler tanılı olguların C4d boyanmasına göre dağılımı
Şekil-20: Normal sınırlar içerisindeki böbrek ve ATN tanılı olguların C4d boyanmasına göre
dağılımı
67 ** Yaptiğimız immunohistokimyasal incelemede C4d pozitifliği açısından değerlendirildiğinde
vakalarımızın %32.00’ sinde pozitiflik elde edilmiştir. Bunun diffüz pozitif olan kısmı %18.67 iken
C4d fokal pozitif olan grup %13.33 oranındadır. C4d negatif olan vakaların oranı ise %68.00’ dır.
C4d dağılımı
C4d diffüz pozitif vakalar
18,67%
C4d Fokal pozitif vakalar
13,33%
C4d Negatif vakalar
68,00%
Tablo-12: C4d boyanmasının oranları
Şekil‐21: C4d boyanmasına göre vakaların dağılımı 68 TARTIŞMA Böbrek nakil biyopsilerinin değerlendirilmesinde en önemli sorun; hücresel ve humoral red ayrımında kullanılabilecek somut kriterlerin olmaması ve bunun sonucunda sınıflamanın kapsamlı olarak yapılamamasıdır. Geçmişten günümüze CCTT ve Banff şemaları kullanılmış, zaman içinde modifiye edilmiş ancak eksiklikler devam etmiştir. Humoral red tanısı için C4’ün bir ayrışma ürünü olan C4d sensitivitesi ve spesifitesi yüksek bir marker olarak rutin kullanıma alınmıştır. Sonraki çalışmalarda C4d pozitifliğinin klinik, morfolojik ve serolojik bulgularla ilişkisi ve prognoza etkisi yönünde araştırmalar yapılmıştır. C4d pozitifliği taze dokuda frozen kesitte immunfloresan yöntem, taze dokuda frozen kesitte immunohistokimyasal yöntem veya parafine gömülü fikse dokuda immunohistokimyasal yöntem kullanılarak araştırılmıştır. C4d pozitifliğinin tespiti için aynı yöntem kullanılsa da yapılan birçok çalışmada farklı sonuçlar elde edilmiştir. Bunun nedeni olarak materyallerin endikasyon veya protokol biyopsilerine ait olması, dokuların büyüklüğü ve teknik yeterlilik gösterilmiştir. Georg A. Böhming ve arkadaşları (14) tarafından yapılan çalışmada 1 yıllık süre içinde değerlendirilen 124 olgunun 58’ i nakil öncesi ve biyopsi sırasında retrospektif serolojik testleri olduğu için çalışmaya alınmıştır. Olguların immunohistokimyasal yöntemle incelenmesi sonucunda C4d pozitif olan vaka oranı %21 olarak bulunmuştur. Heınz Regele ve arkadaşları (29) 1139 vaka değerlendirmiş, bunlardan 23’ ünü retrospektif kohort çalışmaya uygun bulmuşlardır. C4d boyası immunhistokimyasal yöntem kullanılarak elde edilmiştir. Vakaların %34’ ünde C4d pozitiftir. M. banasik ve arkadaşları (49) nakil sonrası ilk yıl içinde akut red epizodu gelişen 19 vaka ile yaptıkları bir çalışmada , kortikal infarkt görülen 1 vaka hariç diğer tüm vakalarda C4d pozitifliği saptamışlardır. Megan L. Troxell ve arkadaşları (71) Stanford Üniversitesi ‘nde 107 adet vakayı değerlendirmişlerdir. 47 vakada böbrek fonksiyonları normal iken 60 vakada disfonksiyon bulguları izlenmiştir. 60 vakanın 9 tanesinde kuvvetli C4d pozitifliği vardır. Liise Kayler ve arkadaşları (106) tarafından yapılan çalışmada 2003‐2005 arasında 540 adet böbrek nakline ait 1151 böbrek biyopsisi değerlendirilmiştir. 200 vakaya tanı konamamış, diğer 340 vakada Banff 2007 ‘ e göre sınıflandırılmıştır. 234 vaka önceki biyopsilerinde C4d çalışması olmadığı için çalışmaya dahil edilmemiştir. İmmunohistokimyasal yöntem ile çalışılan 106 vakanın 16 sında C4d diffüz 69 pozitif, 24 vakada C4d fokal pozitif, 66 vakada C4d negatif bulunmuştur. Helmut E. Feucht ve arkadaşları 3 yıllık süre içinde 596 vaka incelemişler, 199 vakada erken graft disfonksiyonu izlemişlerdir. C4d ile yapılan boyamalarda 43 vakada diffüz pozitiflik ve 8 vakada fokal fozitiflik saptamışlardır . 42 vakada C4d ile boyanma olmamıştır. C. Demirci ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada Banff 2004 klasifikasyonuna göre sınıflandırılmış 104 renal biyopsi materyali değerlendirilmiştir. 104 olgunun 8 tanesinde diffüz, 7 tanesinde fokal C4d pozitifliği izlenmiştir. Prabhat Ranjan ve arkadaşları yaptıkları prospectiv çalışmada 107 hastaya ait 2 si nefrektomi spesmeni olan diğerleri iğne biyopsi materyali olan 132 vakayı değerlendirmişlerdir. C4d boyası 126 adet biyopside çalışılmıştır. 57 tanesinde diffüz pozitif boyanma saptanmışken (%45), fokal C4d pozitifliği %18 ‘inde görülmüştür. Bu konuda yapılan başka çalışmalarda da C4d pozitiflik oranı (fokal ve diffüz) %14 ve %49 arasında farklı değerlerdedir. Bizim çalışmamızda C4d boyası immunohistokimyasal yöntem kullanılarak çalışılmış ve C4d pozitiflik oranı %32 olarak bulunmuştur. Diffüz pozitiflik oranı %18.67, fokal pozitiflik oranı %13.3 ‘tür. Bu değerler diğer çalışmalardaki immunohistokimyasal yöntem ile elde edilen pozitiflik oranları ile uyumludur. Yapılan çalışmalarda C4d pozitifliğini elde etmek için farklı yöntemler de denenmiş, C4d tespiti için taze dokuda frozen kesitte immunfloresan yöntem ile immunohistokimyasal yöntem kıyaslanmıştır. Ludovico Martins H. ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmanın amacı değişik tekniklerle yapılan C4d boyanma analizleri ve renal allograft biyopsilerdeki C4d prevalansını göstermektir. Çalışma sonucunda 20 olgunun 9 tanesinde pozitiflik elde etmişlerdir (%45). Frozen kesitte immunohistokimyasal yöntemde 17 vaka pozitiftir (%80), sensitivitesi %77.8 spesifitesi %90.9 dur. Parafin dokuda immunfloresan yöntem benzer sonuç vermiştir (%80). Sensitivitesi %55.6 spesifitesi %100 ‘dür. Sonuç olarak diğer birçok çalışmanın ışığında peritubuler kapillerde C4d tespitinde taze dokuda immunfloresan yöntem en iyi yöntem olarak değerlendirilmiştir. Bizim çalışmamızın retrospektif bir çalışma olmasından dolayı taze doku kullanılamamış taze dokuda frozen kesitte immunfloresan yöntemi kullanılamamıştır. C. Demirci ve arkadaşların çalışmasında kadın hasta hakimiyeti izlenirken, Böhming ve arkadaşların (14) çalışmasında erkekler çoğunluktadır. Serilerin çoğunluğunda cinsler arası dağılım ile C4d pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki izlenmemiştir. Bizim çalışmamızda olgularımızda erkek hakimiyeti vardır ve 60 hasta erkek cinsiyetinde iken 19 tanesi kadındır (%79.75). C4d diffüz ve fokal pozitif gruplarda C4d negatif gruba göre erkek cinsiyeti baskındır. 70 Vakalar yaşları açısından değerlendirildiğinde dağılımımız 13‐61 yaş aralığındadır. Ortalama yaş değeri 33.06’dır. Yaş ortalaması çalışmaların bazılarında 51 iken bazılarında 33 tür. Literatür ile uyumlu olarak bizim çalışmamızda yaş ortalaması ile C4d pozitifliği, fokal pozitifliği ve negatifliği arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda donör cinsiyetinde kadın grup baskın iken donörlerin yaş ortalaması 49.19 ‘tur. C4d diffüz pozitif grubun yaş ortalaması diğer gruplardan 10 yaş daha genç olup istatiksel olarak anlamlı bir farklılık göstermektedir. Nakil yapılan böbreğin 5 tanesi kadavradan, 11 tanesi akraba dışı insanlardan, 63 tanesi kan bağı olan yakın akrabadan (anne, baba, kardeş, evlat, hala , kuzen) alınmıştır. Literatüre baktığımızda Heinz Regel, Georg Bohming, M. Banasik, Lıse Myler ve arkadaşlarının yaptıkları araştırmalar gibi birçok çalışmada donör yaşı, cinsiyeti ve nakil yapılan organın kaynağı açısından değerlendirildiğinde bizim çalışmamız ile uyumlu olarak dağılımın C4d pozitifliği ile anlamlı ilişkisi izlenmemiştir. M. banasik ve arkadaşları (49) nakil sonrası süreçte ilk yıl içinde akut red epizodu gelişen 19 vakalık bir çalışmada 18 vakada C4d pozitifliği görmüşlerdir. Bu vakaların 4’ ünde akut humoral redde ait histolojik değişiklikler izlenmiştir. C4d pozitif boyanan bu grup ile akut red epizodu geçiren ancak C4d negatif olan 11 adet olgu içeren 2. grup histolojik özellikleri açısından kıyaslanmıştır. Her iki grubunda vakaları sınıflamaya göre Banff I ve Banff II olarak değerlendirilmiştir. Ancak 1 yıllık survey 1. grup için %50 iken 2. grup için %91’ dir ve kreatinin düzeyi 1. grupta diğer grup ile kıyaslandığında önemli derecede yüksektir. Sonuç olarak yapılan bu çalışmada C4d pozitifliği ile akut humoral red histolojik özellikleri arasında bir korelasyon bulunamamıştır. Ancak C4d pozitifliği ile kreatinin yüksekliği ile giden allograft hasar arasında korelasyon mevcuttur. Helmut E. Feucht ve arkadaşları (26) tarafından yapılan başka bir çalışmada 3 yıllık sürede 596 vaka incelenmiştir. 199 vakada erken graft disfonksiyonu izlenmiştir. 43 vakada diffüz C4d+, 8 vakada fokal C4d+ ve 42 vakada C4d‐ olan çalışmada serum kreatinin düzeylerinde gruplar arasında fark bulunamamıştır. Bizim çalışmamızda kreatinin değişimi açısından gruplar arasında anlamlı bir farklılık gösterilememiştir. M. Banasik’ in yaptığı araştırmada C4d pozitif grupta kreatinin anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Ancak çoğu çalışmada C4d pozitifliğin spesifitesi ve sensitivitesi serum HLA antikor tespiti üzerinden değerlendirilmiş, C4d’ nin prognostik değeri nakil red korelasyonu ile gösterilmiştir. Humoral red tanısı için kreatinin değişkenliği ile C4d pozitifliği arasında anlamlı ilişki elde edilememiştir. 71 Helmut E. Feucht ve arkadaşları (26) tarafından yapılan çalışmada nakil kaybı C4d pozitif grupta 25 olgunun 18 tanesinde görülürken, fokal C4d pozitif grupta bu sayı 3, C4d negatif grupta 4 tanedir. Erken kayıp (ilk 3 ay) C4d pozitif grupta ön plandadır . C4d boyanması ile nakil böbrek yetmezliği arasındaki korelasyonun incelendiği başka bir çalışmada 92 vakanın %15’ inde C4d diffüz pozitif iken, %24 olguda fokal C4d pozitifliği vardır. Diffüz boyanan vakaların %36’ sı yetmezliğe gitmiştir. Fokal pozitif olanlarda bu oran %23, negatif olanlarda %7’ dir (ay‐15 yıl arasında) . Bizim çalışmamızda 2004‐2009 yılları arasında değerlendirilen vakalar 0 ay ‐ 56 aylık zaman diliminde takip edilebilmiştir. Olguların 2 tanesi takip sürecinden ayrıldığı için surveyi hakkında bilgi edinilememiştir. 1 vaka kolon kanserinden dolayı nakilden sonra eks olmuştur. Vakalardan 6’ sında graft kaybı meydana gelmiştir. Red izlenen vakaların 3 tanesinde C4d ile diffüz pozitiflik, 2 tanesinde fokal pozitiflik mevcut iken vakaların 1 tanesinde boyanma izlenmemiştir. Gruplar arasında graft kaybı C4d pozitif (fokal veya diffüz) grupta C4d negatif gruba göre anlamlı derecede daha yüksektir. Diffüz C4d pozitif grupta nakil kaybı %21.43, C4d fokal pozitif grupta %20.00 iken C4d negatif grupta %5.45’tir. Bu durum C4d pozitifliği ile ilişkili olan humoral reddin prognozunun daha kötü olduğunu göstermektedir. Shamılla Mauyyedı ve arkadaşları (7) tarafından yapılan çalışmada 67 vakada tüm akut red olguların %30 unda C4d pozitifliği tespit edilmiştir. C4d pozitif olguların %30 ‘una sadece akut humoral red, %45’ine akut hücresel red ve akut humoral red, %15’ ine sadece akut hücresel red ve %10’una akut tubuler hasar tanısı konmuştur. Megan L. Troxell ve arkadaşlarının (71) disfonksiyon bulguları gösteren 60 vakalık çalışmasında 33 vakada değişen oranda akut hücresel red bulguları mevcuttur. Bunlar Banff sınıflamasına göre değerlendirildiğinde borderlıne değişiklikler ve Banff IIA dır. 60 vakanın 9 tanesinde kuvvetli C4d pozitifliği varken akut hücresel red olan 33 vakanın %24’ ünde C4d pozitiftir. Helmut E. Feucht ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada histolojik bulgular C4d pozitifliği açısından kıyaslandığında hücresel intertisyel redde tüm gruplarda anlamlı bir farklılık görülmemiştir, vasküler red gösteren vaka sayısı C4d pozitif grupta 1 iken diğer gruplarda 0’ dır. Prabhat Ranjan ve arkadaşları (44) prospectiv çalışmada 107 hastaya ait 2’ si nefrektomi spesmeni olan diğerleri iğne biyopsi materyali olan 132 vakayı değerlendirmişlerdir. 57 tanesinde diffüz pozitif boyanma saptanmışken (%45), fokal C4d pozitifliği %18 ‘indedir. Akut humoral red tanısı alan vakaların % 81’ inde, akut hücresel red vakalarının %20’ sinde C4d pozitifliği saptanmıştır. CAN tanılı vakalarda ise %30 oranında C4d pozitiftir. BK nefropatili olgularda boyanma izlenmemiştir. Ghisdal L. ve Touchard G. tarafından (73) yapılan başka bir çalışmada 72 269 biyopsinin 24 tanesinde C4d ile pozitif boyanma saptanmıştır. 12 adet biyopsi akut selüler red olarak sınıflanmış olup bunlardan 6 tanesi tubulointertisyel (banff IA ve banff IB) red olarak, diğer 6 tanesi vasküler (banff IIA) red olarak tanı almıştır. 5 adet biyopsi borderlıne değişiklikler, 7 tanesi kronik red tanısı almıştır. Ciszek M. ve Ptasinska AP. ve arkadaşlarının (92) yaptıkları çalışmada 106 biyopsi materyalin 16 tanesinde diffüz, 24 tanesinde fokal C4d pozitifliği vardır. Bu gruplar arasında morfolojik ve klinik bulgular açısından anlamlı farklılık görülmemiştir. Retrospektif yaptığımız çalışmada, yalnızca morfolojik bulgulara göre hücresel red ile humoral red ayrımı yapılamadığından, mevcut tanılar dikkate alınmadan tüm uygun olan vakalar çalışmaya dahil edilmiştir. Çalışma grubumuzda yer alan vakalar akut hücresel red, kronik red, borderline değişiklikler, akut tubuler hasar ve kronik allograft nefropati tanılarıyla takip altında olan olgulardır. Elde ettiğimiz boyanma sonuçlarına göre C4d pozitifliğinde kronik allograft nefropati / kronik red ve ATN tanıları daha yüksek orandadır. Literatürdeki çalışmalarda da C4d pozitifliği akut ve kronik olmak üzere tüm tanı gruplarında değişen oranda izlenmiştir. Prabhat Ranjan’ ın histolojik özellikleri açısından vakaların değerlendirildiği çalışmasında intertisyel inflamasyon, tubulit, vaskülit, ATN, fibrinoid nekroz, glomerulit, intertisyel fibrozis, tubuler atrofi açısından C4d diffüz / fokal pozitif ve negatif gruplar arasında anlamlı fark yoktur. Wang R. ve arkadaşları 34 adet vakayı imunolojik risk açısından serolojik markerları esas alarak yüksek ve düşük risk grubuna ayırmışlardır. Düşük risk grubunda C4d pozitifliği %10 iken yüksek riskli grupta %50 dir (P=0.03). Yüksek riskli grupta nötrofilik glomerulit ve peritubuler kapillerde polimorf nüveli lökositler daha yüksek oranda görülürken, erken graft kaybı, renal hemoraji ve enfarkt ile sık karşılaşılmaktadır. Shamılla Mauyyedı ve arkadaşları (7) tarafından yapılan çalışmada ise C4d pozitif ve C4d negatif olgular kıyaslandığında; peritubuler kapillerde nötrofil varlığı %65’ e %9, nötrofilik glomerulit %55’ e %4, nötrofilik tubulit %55’e %9, glomerulde fibrinoid nekroz %20’e %0, arterlerde %25’ e %0 oranındadır. Endarterit yönünden değerlendirildiğinde C4d+ ve C4d‐ gruplar arasında önemli bir fark görülmemiştir. Bizim çalışmamızda glomerüllerde ve peritubuler kapillerde nötrofil infiltrasyonu ön planda C4d pozitif vakalarda izlenmiştir. Bu iki kriterin birlikte izlenmesi akut humoral red tanısını güçlendirmektedir. Çalışmamızda ve yapılan diğer araştırmalarda biyopsilere ait tanılar ve histomorfolojik bulgular ile
C4d pozitifliği arasında anlamlı bir korelasyon izlenememiştir. Kozakowaski ve arkadaşlarının
73 yaptığı çalışmada kronik humoral redde ait bulgular olmasına rağmen, C4d pozitifliğinin
görülmeme nedeni araştırılmış ve birkaç değişik mekanizmayla açıklanmaya çalışılmıştır.
1- Tanı kriterlerinden biri olan ancak tek başına humoral red için spesifik olmayan morfolojik
bulgular antikordan bağımsız başka mekanizmalar nedeniyle de oluşabilmektedir.
2- Bazı humoral red vakalarında, önceki red atağına bağlı histomorfolojik bulgular görülürken
biyopsi aşamasında kompleman birikimi olmayabilir..
3‐ Biyolojik olarak aktif ancak miktar olarak çok az olan kompleman immunohistokimyasal
yöntemle tespit edilemeyebilir. 4‐ Anti- HLA antikorlar kompleman aktivasyonuna neden olmadan da endotelyal hücrelerde hasar
oluşturabilirler. Yoon HE ve arkadaşları (78) erken evre posttransplant aşamasında stabil böbrek biyopsilerindeki C4d pozitifliğini araştırmışlardır. Protokol biyopsiler (n=79) stabil allogreftlerde posttransplant 14. günde, endikasyon biyopsiler (n=74) disfonksiyone allograftlerde nakil sonrası 1. yılda yapılmıştır. Klinik ve histolojik bulgular, graft fonksiyonu ve surveyi açısından C4d+ ve C4d‐ gruplar arasındaki veriler kıyaslanmıştır. C4d pozitif allograftler endikasyon biyopsilerinde şiddetli doku hasarı gösterirler ve prognoz C4d negatif olgulara göre belirgin ölçüde düşüktür. Protokol biyopsilerdeki C4d pozitif olgulardan iki tanesinde tekrarlanan biyopsilerde C4d negatif olmuştur ve red bulgusu göstermemişlerdir. Bizim çalışmamızda protokol biyopsileri yeralmadığından çalışmamızda protokol biyopsileri ile C4d arasındaki ilişki değerlendirilememiştir. Çalışmamızda C4d pozitif boyanma oranı literatür ile uyumlu bulunmuştur. C4d pozitifliğinin parametreler ile ilişkisi değerlendirildiğinde istatiksel olarak anlamlı sonuçlardan biri C4d pozitif boyanan vakalardaki red oranının yüksek bulunması olmuştur. Ancak çalışmamız 2004 ‐ 2009 yıllları arasındaki vakaları kapsamakta olup bir grup hastanın takip süresi bu konuda yorum yapmak için yeterli değildir. C4d pozitifliğinin literatür ile uyumlu olması ve red grubunda anlamlı olarak yüksek bulunması nedeni ile laboratuarımızda bundan sonraki süreçte renal transplantlı olgularda rutin olarak immunmohistokimyasal yöntem ile C4d pozitifliğinin incelenmesi uygun görülmüştür. Bu uygulamanın rutin hale getirilmesi hasta takibi, tedavi seçenekleri ve red durumunun değerlendirilmesi açısından önemli bilgiler vermekle birlikte bundan sonraki çalışmalarda daha anlamlı sonuçlar elde edilmesini sağlayacaktır. 74 SONUÇLAR
B u çalışmada 2004-2009 yılları arasında Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesinde
renal transplantasyon uygulanan vakalar arasından seçilen toplam 79 olguya ait 130 iğne biyopsi
materyali retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Vakalarda C4d boyanma yoğunluğu,
dağılımı ve diğer parametrelerle ilişkisi C4d diffüz pozitif, fokal pozitif ve negatif gruplar açısından
değerlendirilmiştir.
1- Çalışmamızda 79 adet vakanın 24 tanesinde (diffüz pozitif vaka sayısı 14 adet, fokal pozitif
vaka sayısı 10 adet) ve bu vakalara ait 130 biyopsi materyalinin %32’ sinde C4d pozitifliği
immunohistokimyasal yöntem ile parafinize edilmiş dokuda elde edilmiştir. Mevcut sonuç
literatürdeki immunohistokimyasal yöntem ile boyanma sonucunda elde edilen değerler ile
uyumludur.
2-Çalışmamızda her üç grup arasında hasta yaşı, donör cinsiyeti, nakil organ kaynağı açısından
anlamlı bir ilişki gösterilememiştir.
3-Vakaların histomorfolojik bulguları ile C4d pozitifliği arasında anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır. Bu durum humoral red tanısı için tek başına morfolojinin anlamlı ve tanısal
olmadığını göstermiştir.
4-Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde lokalize nötrofil infiltrasyonu daha çok humoral reddi
düşündüren morfolojik bulgulardandır. Tek başına morfolojik bulguların tanı koydurucu olmasa
da C4d pozitif vakalarda görülmesi, humoral red tanısında bu iki bulgunun birlikteliğini anlamlı
kılmaktadır.
5‐Olguların aldığı tanıların dağılımı ile gruplar arasındaki ilişki değerlendirildiğinde kronik red ile kronik allograft nefropati tanıları C4d diffüz pozitif grupta daha baskındır. 75 6-Kreatinin yükselmesi ile C4d boyanması arasındaki korelasyon
değerlendirildiğinde, bizim çalışmamızda gruplar arasında anlamlı
bir ilişki görülmemiştir.
7-Tedavi tipine göre kreatinin değişimi değerlendirildiğinde
plazmoferez ile diğer tedavi tipleri arasında gruplar arasında
farklı bir sonuç elde edilmemiştir.
8-C4d boyanma oranları ile nakil organ reddi arasındaki ilişki kıyaslandığında toplam 6 adet
vakanın 5 tanesinin C4d pozitif gruba ait olduğu görülmüştür. İstatiksel olaraka C4d
boyanılırlığı açısından anlamlı farklılıklar mevcuttur. Bu durum C4d pozitif vakaların C4d
negatif vakalarla kıyaslandığında daha kötü prognoza sahip olduklarını göstermektedir 76 RESİMLER
Resim - 1 : Glomerülde seyrek polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu (H&E x 400)
77 Resim- 2: Glomerüllerde ve peritubuler kapillerde seyrek polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu
(H&E x 100)
Resim - 3 : Fibrinoid nekroza giden glomerülde yoğun polimorfnüveli lökosit infiltrasyonu
(H&E x 200)
78 Resim-4 :İmmunohistokimyasal yöntem ile C4d boyasının peritubuler kapillerde ve
glomerüllerde diffüz pozitif boyanması (x200)
Resim - 5 :Peritubuler kapillerde diffüz C4d pozitif boyanması (x200)
79 Resim-6: Peritubuler kapillerde lokalize C4d fokal pozitifliği (x 200)
Resim-7 :Peritubuler kapillerde lokalize C4d fokal pozitifliği (x200)
80 Resim-8 : Peritubuler kapillerde ve fokal alanda glomerülde lineer tarzda fokal C4d
pozitifliği (x100)
81 KAYNAKLAR
1- The Banff '97 working classification of renal allograft pathology. Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC,
Cavallo T, et al . Kidney Int 1999;55:713-23.
2- Evaluation of pathologic criteria for acute renal allograft rejection: reproducibility, sensitivity, and clinical correlation . Colvin
RB, Cohen AH, Saiontz C et al.. J Am Soc Nephrol 1997; 8: 1930–1941
3- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology.Racusen LC, Solez K, Colvin RB et al. Kidney Int 1999; 55: 713–
723
4-Complement Activation in Acute Humoral Renal Allograft Rejection
Diagnostic Significance of C4d Deposits in PeritubularCapillaries
A. BERNARD COLLINS, EVELINE E. SCHNEEBERGER, MANUEL A. PASCUAL, SUSAN L. SAIDMAN, WINFRED W.
WILLIAMS, NINA TOLKOFF-RUBIN, A. BENEDICT COSIMI and ROBERT B. COLVIN
Departments of Pathology, Medicine, and Surgery and the Immunopathology and Transplantation Units, Massachusetts General
Hospital and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
5-Immunohistochemical evidence of activated lectin pathway in kidney allografts with peritubuler capillary C4d deposition
6- Pathology of the renal allograft. Croker BP, Salomon DR. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal Pathology, Vol. 2. J. B.
Lippincott, Philadelphia, PA, USA; 1989: 1518–1554
7-The role of C4d immunostaining in the evaluation of the causes of renal allograft dysfunctıon Mauiyyedi S, Colvin RB. Pathology
of kidney transplantation. In: Morris PJ, ed. Kidney Transplantation, 5th edn. W. B. Saunders Co., Philadelphia, PA, USA; 2001:
343–391
8- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading
schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K,Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996
9- Interstitial rejection,vascular rejection, and diffuse thrombosis of renal allografts:
Predisposing factors, histology, immunohistochemistry, and relation
Kooijmans-Coutinho MF, Hermans J, Schrama E, Ringers J,
Daha MR, Bruijn JA, van der Woude FJ: to outcome. Transplantation 61: 1338–1344, 1996
10- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class Ilike antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantaion 53: 550–555, 1992
11- Classical pathway of complement activation in normal and diseased human glomeruli. - Zwirner J, Felber E, Herzog V et al.
Kidney Int 1989; 36: 1069–1077
12- Impact of humoral alloreactivity early after transplantation on the long-term survival of renal allografts. Lederer SR, KluthPepper B, Schneeberger H et al. Kidney Int 2001; 59: 334–341
13- The humoral immune response towards HLA class II determinants in renal transplantation. Feucht HE, Opelz G. Kidney Int
1996; 50: 1464–1475
14- Capillary C4d deposition in kidney allografts: a specific marker of alloantibody-dependent graft injury. Böhmig GA, Exner M,
Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 1091–1099
15- Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: Diagnostic significance of C4d deposits in peritubular
capillaries. Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB: J Am
Soc Nephrol 10: 2208–2214, 1999
16- Acute humoral rejection in renal allograft recipients. I. Incidence, serology and clinical characteristics. Crespo M, Pascual M,
Tolkoff-Rubin N, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D, Farrell ML, Williams WW, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvin RB,
Saidman SL: Transplantation 71: 652–658, 2001
82 17- Endothelial C4d deposition is associated with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Regele H,
Exner M, Watschinger B, Wenter C, Wahrmann M, Österreicher C, Säemann MD, Mersich N, Hörl WH, Zlabinger GJ, Böhmig GA:
Nephrol Dial Transplant 16: 2058–2066, 2001
18- Renal transplant pathology. In: Heptinstall’s Pathology of the Kidney, edited by Jennette JC, Olson JL, Schwartz ML, Silva FG,
Colvin RB:Philadelphia, Lippincott-Raven, 1998
19- Robins ve Cotran Pathologic basis of disease. Kumar, Abbas,Fausto 7. th edition 2003
20- Steinberg’ s Diagnostic Surgical Pathology fourth edition E: Darryl Carter, Joel K. Greenson, Harold Oberman
21- Complement activation in acute humoral renal allograf rejection: Diagnostic significance of C4d deposits in peritubular
capillaries. Collins AB, Schneeberger EE, Pascual MA, Saidman SL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB:
J Am Soc Nephrol 10: 2208–2214, 1999
22- Acute humoral rejection in kidney transplantation: II. Morphology, immunopathology and pathologic classification. Mauiyyedi
S, Crespo M, Collins AB, Schneeberger EE,Pascual MA, Saidman SL, Tolkoff-Rubin NE, Williams
WW, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvin RB: J Am Soc Nephrol13: 779–787, 2002
23- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology.Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC,
Cavallo T, Croker BP, Demetris AJ, Drachenberg CB, Fogo AB, Furness P, Gaber LW, Gibson IW, Glotz D, Goldberg
JC, Grande J, Halloran PF, Hansen HE, Hartley B, Hayry PJ, Hill CM, Hoffman EO, Hunsicker LG, Lindblad AS, Yamaguchi Y:
Kidney Int 55: 713–723, 1999
24-Antibody mediated rejection criteria -an addition to the Banff's '97 classification of Renal allograft rejection. Racusen LC, Colvin
RB, Solez K, Mihatsch MJ, Halloran PF, Campbell PM, et al . Amer J Transplant 2003;3:708-14.
25- Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation.Pascual MA,
Saidman SL, Tolkoff-Rubin N, Williams WW, Mauiyyedi S, Duan JM, Farrell ML, Colvin RB, Cosimi AB,
Delmonico FL: Transplantation 66: 1460–1464, 1998
26- Kidney transplants, antibodies and rejection: is C4d a magic marker?Feucht HE, Felber E, Gokel MJ, Hillebrand G, Nattermann
U, Brockmeyer C, Held E, Riethmuller G, Land W, Albert Clin Exp Immunol 86: 464–470, 1991
27- Detection of both isotypes of complement C4, C4A and C4B, in normal human glomeruli. Feucht HE, Jung CM, Gokel MJ,
Riethmuller G, Zwirner J,
Brase A, Held E, O’Neill GJ: Kidney Int 30: 932–936, 1986
28- Correlation between the Banff 97 classification of renal allograft biopsies and clinical outcome. Tanaka T, Kyo M, Kokado Y,
Takahara S, Hatori M, Suzuki K, et al . Transpl Int 2004;17:59-64.
29- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in
peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection. Regele H, Böhmig GA,
Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2371–2380
30- Amino acid sequence around the thiol and reactive acyl groups of human complement component C4. Campbell RD, Gagnon J,
Porter RR:
Biochem J 199: 359–370, 1981
31- Sequence determination of the thiol ester site of the fourth component of human complement. Harrison RA, Thomas ML, Tack
BF: Proc Natl Acad Sci USA 78: 7388–7392, 1981
32- Microvascular destruction in renal transplant rejection. Transplantation
48: 408–414, 1989
33- Cytotoxicity and apoptosis in human renal allografts:
Identification, distribution, and quantitation of cells with a cytotoxic
granule protein GMP-17 (TIA-1) and cells with fragmented
nuclear DNA.. Meehan S, McCluskey R, Pascual M, Anderson P, Schlossman S,
Colvin R: Lab Invest 76: 639–649, 1997
34- A second serine protease associated with mannan-binding lectin that activates complement. Thiel S, Vorup-Jensen T, Stover CM
et al. Nature 1997; 386: 506–510
83 35- C4d and the Fate of Organ Allografts
Jeffrey L. Platt Departments of Surgery, Immunology and Pediatrics, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
36- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in
peritubular and glomerular capillaries: a contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection.Regele H, Böhmig GA,
Habicht A et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 2371–2380
37- Vascular deposition of complement-split products in kidney allografts with cell-mediated rejection. Feucht HE, Felber E, Gokel
MJ, Hillebrand G, Nattermann
U, Brockmeyer C, Held E, Riethmuller G, Land W, Albert
E: Clin ExpImmunol 86: 464–470, 1991
38- Detection of both isotypes of complement C4, C4A and C4B, in normal human glomeruli. Feucht HE, Jung CM, Gokel MJ,
Riethmuller G, Zwirner J,
Brase A, Held E, O’Neill GJ: Kidney Int 30: 932–936, 1986
39- Classical pathway of complement activation in normal and
diseased human glomeruli. Zwirner J, Felber E, Herzog V, Riethmuller G, Feucht HE:Kidney Int 36: 1069–1077, 1989
40- Detection of the complement degradation product C4d in renal allografts: diagnostic and therapeutic implications. Nickeleit V,
Zeiler M, Gudat F et al. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 242–251
41- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading
schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K, Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996
42- Endothelial C4d deposition is associated with inferior kidney allograft outcome independently of cellular rejection. Nephrol Dial
Transplant 16:
Regele H, Exner M, Watschinger B, Wenter C, Wahrmann
M, Osterreicher C, Saemann MD, Mersich N, Horl WH,
Zlabinger GJ, Bohmig GA: Clin J Am Soc Nephrol 1: 583–591, 2006 C4d Immunostaining Methods 589
2058–2066, 2001
43- Chronic humoral rejection: Identification of antibody-mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular
capillaries. Mauiyyedi S, Pelle PD, Saidman S, Collins AB, Pascual M,
Tolkoff-Rubin NE, Williams WW, Cosimi AA, Schneeberger
EE, Colvin RB: J Am SocNephrol 12: 574–582, 2001
44- Capillary deposition of complement split product C4d in renal allografts is associated with basement membrane injury in
peritubular and glomerular capillaries: A contribution of humoral immunity to chronic allograft rejection.
Regele H, Bohmig GA, Habicht A, Gollowitzer D, Schillinger M, Rockenschaub S, Watschinger B, Kerjaschki D, Exner M: J Am
Soc Nephrol 13: 2371–2380, 2002
45- Control of antidonor antibody production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients with chronic
rejection. Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S, Delmonico FL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Collins AB, Colvin RB,
Cosimi AB, Pascual M: Transplantation72: 77–83, 2001
46-Renal transplant biopsies in the era of C4d staining : association of different pathologies
Z. Al Aly MD1, V. Reddivari MD1, C. Cortese MD2, L. Salinas-Madrigal2, B. Bastani MD1 1Division of Nephrology (Department
of Internal Medicine), 2Department of Pathology,Saint Louis University School of Medicine, St. Louis, Missouri, USA
47- Kidney transplants, antibodies and rejection: Is C4d a magic marker? Nickeleit V, Mihatsch MJ: Nephrol Dial Transplant 18:
2232–2239, 2003
48- National conference to assess antibodymediated rejection in solid organ transplantation Takemoto SK, Zeevi A, Feng S, Colvin
RB, Jordan S, Kobashigawa
J, Kupiec-Weglinski J, Matas A, Montgomery RA, Nickerson P, Platt JL, Rabb H, Thistlethwaite R, Tyan D, Delmonico FL:. Am J
49- Banff 2003 meeting report: New diagnostic insights and standards. Racusen LC, Halloran PF, Solez K: Am J Transplant 4: 1562–
1566, 2004
50-C4d staining of renal allograft biopsies: comparative analysis of different staining technıques
51- Antibody-Mediated Rejection Criteria – an Addition to the Banff _97 Classification of Renal Allograft Rejection Racusen LC,
Colvin RB, Solez K, et al. . Am J Transplant 2003; 3: 708–714.
84 52- Humoral antibodies in renal allotransplantation in man. Jeannet M, Pinn VW, Flax MH, Winn HJ, Russel PS. New Engl J Med
1970; 282: 111–117
53- Posttransplant antidonor lymphocytotoxic antibody production in relation to graft outcome. Martin S, Dyer PA, Mallick NP,
Gokal R, Harris R, Johnson RWG. Transplantation 1987; 44: 50–53.
54- The significance of the anti-class I response: I. Clinical and pathologic features of anticlass I-mediated rejection. Halloran PF,
Wadgymar A, Ritchie S, Falk J, Solez K, Srinivasa NS. Transplantation 1990; 49: 85–91.
55- The significance of the anti-class I response: II. Clinical and
pathologic features of renal transplants with anti-class I-like antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS.
Transplantation 1992; 53: 550–555.
56- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donorspecific antibody: Analysis using the Banff grading
schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K, Halloran PF.
Transplantation 1996; 61: 1586–1592.
57- Anti-HLA antibodies after solid organ transplantation. McKenna RM, Takemoto SK, Terasaki PI. Transplantation 2000; 69:
319–326.
58- Complement activation products in plasma after heart transplantation in humans. Mallhonrat H, Williams WW, Dec GW et al.
transplantation 2001; 71: 1308–1311
59- The pathology of heart transplant biopsy specimens: revisiting the 1990 ISHLT working formulation. Rodriguez ER. J Heart
Lung Transplant 2003; 22:
60- Detection of humoral rejection in human cardiac allografts by assessing the capillary deposition of complement C4d in
endomyocardial biopsies. Behr TM, Feucht HE, Richter K et al. J Heart Lung Transplant 1999; 18: 904–912
61- Complement deposition in early cardiac transplant biopsies is associated with ischemic injury and subsequent rejection episodes.
Baldwin WMIII, Samaniego-Picota M, Kasper EK, Clark AM, Czader M, Rohde C, Zachary AA, Sanfilippo F, Hruban RH:
Transplantation 68: 894–900, 1999
62- Humorally mediated posttransplantational septal capillary injury syndrome as a common form of pulmonary allograft rejection: a
hypothesis. Magro CM, Deng A, Pope-Harman A et al. Transplantation 2002; 74: 1273–1280
63- Antibody mediated rejection of liver allografts: utility of C4d immunostains in diagnosis.Anders R, Tretiakova M, Gong C. Lab
Invest 2002; 83: 270A
64- Acute vascular rejection in renal transplantation: Diagnosis and outcome. Salmela KT, von Willebrand EO, Kyllonen LE, Eklund
BH, Hockerstedt KA, Isoniemi HM, Krogerus L, Taskinen E, Ahonen PJ: Transplantation 54: 858–862, 1992
65- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic features of renal transplants with anti-class Ilike antibody.Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantation 53:550 -555, 1992
66- Hyperacute and acute kidney graft rejection due to antibodies against B cells.Scornik JC, LeFor WM, Cicciarelli JC, Brunson
ME, Bogaard T, Howard RJ, Ackermann JR, Mendez R, Shires DLJ, Pfaff WW: Transplantation 54:61 -64, 1992
67- Positive B lymphocyte crossmatch and glomerular rejection in renal transplant recipients Russ GR, Nicholls C, Sheldon A, Hay
A:.Transplant Proc 19:785 -788, 1987
68 - An assay for the mannan-binding lectin pathway of complement activation. Petersen SV, Thiel S, Jensen L et al. J Immunol
Methods 2001; 257: 107–116
69- Antibody-Mediated Renal Allograft Rejection: Diagnosis and Pathogenesis
Robert B. Colvin Pathology Department, Massachusetts General Hospital, Boston, Massachusetts
70- Peritubular capillary damage in acute humoral rejection: An ultrastructural study on human renal allografts. Liptak P, Kemeny E,
Morvay Z, Szederkenyi E, Szenohradszky P, Marofka F, Toldi J, Exner M, Ivanyi B: Am J Transplant 5 : 2870 –2876, 2005
71-Comparison of C4d Immunostaining Methods in Renal
85 Allograft Biopsies Megan L. Troxell,Lauren A. Weintraub,† John P. Higgins,‡ and Neeraja Kambham, Department of Pathology,
Oregon Health and Science University, Portland, Oregon; and †Department of Pediatrics,
Division of Nephrology, and ‡Department of Pathology, Stanford University Medical Center, Stanford, California
72- Plasmapheresis and intravenous immune globulin provides effective rescue
therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match positive recipients.
Montgomery R, Zachary AA, Racusen L, Leffell MS, King K, Burdick J, Maley WR, Ratner LE:
Transplantation 70: 887–895, 2000
73- Control of antidonor antibody production with tacrolimus and mycophenolate mofetil in renal allograft recipients with chronic
rejection. Theruvath TP, Saidman SL, Mauiyyedi S, Delmonico FL, Williams WW, Tolkoff-Rubin N, Collins AB, Colvin RB,
Cosimi AB, Pascual M: Transplantation 72: 77–83, 2001
74- A case of acute antidonor antibody-mediated humoral rejection after
renal transplantation with specific consideration of serial graft biopsy histology. Shimizu T, Tanabe K, Tokumoto T, Shimmura H,
Koga S, Ishida H, Toma H, Kawaguchi M, Yamaguchi Y: Clin Transpl 16[Suppl 8]: 62–67,
2002
75- Diagnosis and treatment of acute humoral rejection after kidney transplantation: Preliminary experience. Crespo M, Lozano M,
Sole M, Mila J, Esforzado N, Martorell J, Oppenheimer F: Transplant Proc 35: 1677–1678, 2003
76- Treatment of C4d-positive acute humoral rejection with plasmapheresis
and rabbit polyclonal antithymocyte globulin. Shah A, Nadasdy T, Arend L, Brennan J, Leong N, Coppage M, Orloff M, Demme R,
Zand MS: Transplantation
77: 1399–1405, 2004
77- National conference to assess antibodymediated rejection in solid organ transplantation. J, Kupiec-Weglinski J, Matas A,
Montgomery
RA, Nickerson P, Platt JL, Rabb H, Thistlethwaite R, Tyan
D, Delmonico FL: Am J Transplant 4: 1033–1041, 2004
78- Comparative study for the detection of peritubular capillary C4d deposition in human renal allografts using different
methodologies. Nadasdy G, Bott C, Cowden D, Pelletier R, Ferguson R, Nadasdy T: Hum Pathol 36: 1178–1185, 2005
79- The Banff 97 working classification of renal allograft pathology. Racusen LC, Solez K, Colvin RB, Bonsib SM, Castro MC,
Cavallo T, Croker BP, Demetris AJ, Drachenberg CB, Fogo AB, Furness P, Gaber LW, Gibson IW, Glotz D, Goldberg
JC, Grande J, Halloran PF, Hansen HE, Hartley B, Hayry PJ, Hill CM, Hoffman EO, Hunsicker LG, Lindblad AS, Yamaguchi Y:
Kidney Int 55: 713–723, 1999
80- Banff 2003 meeting report: New diagnostic insights and standards. Racusen LC, Halloran PF, Solez K: Am J Transplant 4:
1562–1566, 2004
81- Incidence of C4d stain in protocol biopsies from renal allografts: Results from a multicenter trial. Mengel M, Bogers J, Bosmans
JL, Seron D, Moreso F, 590 Clinical Journal of the American Society of Nephrology Clin J Am Soc Nephrol 1: 583–591, 2006
Carrera M, Gwinner W, Schwartz A, De Broe M, Kreipe H, Haller H: Am JTransplant 5: 1050–1056, 2005
82- Antibody-mediated late acute renal transplant rejection. Hever A, Cohen AH, Nast CC: Mod Pathol 17[Suppl 1]: 287A, 2004
83- C4d complement split product expression in chronic rejection of renal allograft
Mroz A, Durlik M, Ceieciura T, Pazik J, Baczkowska T, Chmura A, Nazarewski S, Lao M:
84- Why do we reject a graft? Role of indirect allorecognition in graft rejection.Sayegh MH: Kidney Int 56: 1967-1979,1999.
85- Noninvasive diagnosis of renal allograft rejection by measurement of messenger RNA for perforin and granzyme B in urine. Li
B, Hartono C, Ding R y cols.: N Engl J Med 344:947-954, 2001.
86- Plasma exchange and tacrolimus-mycophenolate rescue for acute humoral rejection in kidney transplantation. Pascual M,
Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams WW,Mauiyyedi S, Duan JM, Farrell ML, Colvin RB, Cosimi AB,Delmonico FL:
Transplantation 66: 1460-1464, 1998.
87- Complement activation in acute humoral renal allograft rejection: diagnostic significance of C4d deposits in peritubular
capillaries. Collins AB, Schneeberger E, Pascual M, Saidman S, Williams W, Tolkoff-Rubin N, Cosimi AB, Colvin RB: J AmSoc
Nephrol 10: 2208-2214, 1999.
88- Acute humoral rejection in kidney transplantation. Crespo M, Delmonico F, Saidman S, Tolkoff-Rubin N, Williams W, Colvin
RB, Cosimi AB, Pascual M: Graft 3: 12-17, 2000.
86 89- Acute humoral rejection in renal allograft recipients:incidence, serology and clinical characteristics. Crespo M, Pascual M,
Tolkoff-Rubin N, Mauiyyedi S, Collins AB, Fitzpatrick D, Delmonico FL, Cosimi AB, Colvil RB, Saidman
S: Transplantation 71: 652-658, 2001.
90- Chronic humoral rejection: identification of antibody mediated chronic renal allograft rejection by C4d deposits in peritubular
capillaries. Mauiyyedi S, Pelle P, Saidman S, Collins AB, Pascual M, Tolkoff-Rubin N, Williams W, Cosimi AB, Schneeberger E,
Colvin RB: J Am Soc Nephrol 12: 574-582, 2001.
91- Hyperacute rejection of kidney allografts, associated with preexisting
humoral antibodies against donor cells.Kissmeyer-Nielsen F, Olsen S, Petersen VP, Fjeldborg O: Lancet 1:662-665, 1966.
92- «Hyperacute» renal-homograft rejection in man.Williams GM, Hume DM, Hudson RP Jr., Morris PJ, Kano K, Milgram F: N
Engl J Med 279: 611-618, 1968.
93- Laboratory and clinical management of the highly sensitized organ transplant recipient. Braun WE: Hum Immunol 26: 245-260,
1989.
94- Long-term results of ABO-incompatible living kidney transplantation: a single center experience. Tanabe K, Takahashi K, Sonda
T y cols.:
Transplantation 65: 224-228, 1998.
95- Significance of the positive crossmatch test in kidney transplantation. Patel R, Terasaki PI: N Engl J Med 280: 735-739,1969.
96- Kidney transplantation in modified recipients. Murray JE, Merrill JP, Dammin GJ y cols.: Ann Surgery 156: 337-355,1962.
97- Gianello P: Preventing hyperacute rejection. Graft 4: 18-21
98- The significance of the anti-class I antibody response. II. Clinical and pathologic
features of renal transplants with anti-class I-like antibody. Halloran PF, Schlaut J, Solez K, Srinivasa NS: Transplantaion 53: 550–
555, 1992
99- Hyperacute and acute kidney graft rejection due to antibodies against B cells. Scornik JC, LeFor WM, Cicciarelli JC, Brunson
ME, Bogaard T,
Howard RJ, Ackermann JR, Mendez R, Shires DLJ, Pfaff WW:
Transplantation 54: 61–64, 1992
100- Positive B lymphocyte crossmatch and glomerular rejection in renal transplant recipients Russ GR, Nicholls C, Sheldon A, Hay
A: Transplant Proc 19: 785–788, 1987
101- Induction of antibody-dependent cellular cytotoxicity against endothelial cells by renal transplantation. Miltenburg AM, Meijer
Paape ME, Weening JJ, Daha MR, van Es LA, van der Woude FJ: Transplantation 48: 681–688, 1989
102- Interstitial rejection, vascular rejection, and diffuse thrombosis of renal allografts: Predisposing factors, histology,
immunohistochemistry, and relation
to outcome. Kooijmans-Coutinho MF, Hermans J, Schrama E, Ringers J,
Daha MR, Bruijn JA, van der Woude FJ: Transplantation 61: 1338–1344, 1996
103- The clinical significance of allospecific antibodies against endothelial cells detected with an antibody-dependent cellular
cytotoxicity assay for vascular
rejection and graft loss after renal transplantation. Yard BA, Spruyt-Gerritse M, Class F: Transplantation 55: 1287–1294, 1993
104- Evidence demonstrating poor kidney graft survival when acute rejections
are associated with IgG donor-specific lymphocytotoxin. Lobo PI, Spencer CE, Stevenson WC, Pruett TL: Transplantation59: 357–
360, 1995
105- Pathologic features of acute renal allograft rejection associated with donor-specific antibody: Analysis using the Banff grading
schema. Trpkov K, Campbell P, Pazderka F, Cockfield S, Solez K,Halloran PF: Transplantation 61: 1586–1592, 1996
106- Transplantation of Dual Adult Kidneys Into a Recipient With Minimal Abdominal Vascular Access
Kayler, Liise K.; Shapiro, Ron; Molmenti, Ernesto 87