PowerPoint Sunusu
advertisement
BÖBREĞİN TUBULUS ve TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLARI Dr. Işın Kılıçaslan 2013 AKUT BÖBREK YETERSİZLİĞİNİN EN SIK NEDENİ AKUT TUBULER NEKROZ Diğer nedenler: Vasküler patolojiler (Malign hipertansiyon, HUS) Ağır glomerül hastalıkları Akut tubulointerstisyel nefrit Ağır ve yaygın piyelonefrit Dissemine intravasküler koagülasyon Tümör veya prostat hipertrofisi Akut böbrek yetersizliği: 24 saat içinde günlük idrar miktarının 400 ml’nin altına düşmesi AKUT TUBULER NEKROZ Tubulus epitelinde hasar Klinik olarak akut böbrek yetersizliği Genellikle geri dönebilir bir lezyon İSKEMİK ATN TOKSİK ATN AKUT TUBULER NEKROZ İSKEMİK: (Hipoperfüzyon sonucu) • • • • Ağır infeksiyonlar (Endotoksik şok) Yanıklar (Sıvı kaybı ve hemoliz) Yanlış kan transfüzyonu (Hemoliz) Periferik dolaşım yetersizliği (Cerrahi, doğum, ishal, travma) • Myoglobinüri (Crush sendromu) • Kardiyak yetersizlik AKUT TUBULER NEKROZ TOKSİK: • Antibiyotikler (Aminoglikozid, sefalosporin, sulfonamid, amfoterisin B) • Radyokontrast maddeler • Anestetikler • Ağır metaller (Civa, kurşun, altın, krom, bizmut, arsenik, uranyum) • Organik çözücüler (Etilen glikol, karbontetraklorür) • Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar İSKEMİ NEFROTOKSİN TUBULER HASAR Endotelyal disfonksiyon Hemodinamik değ. VAZOKONSTRİKSİYON SİLİNDİRLE OBSTRÜKSİYON TUBULER GERİ AKIM Endotelin artışı Nitrik oksit ve Prostaglandin azalışı İNTRATUBULER BASINÇ ARTIŞI DİREKT GLOMERÜL ETKİSİ GFR düşer AKUT TUBULER NEKROZDA ABY OLUŞUMU OLİGÜRİ ŞOK Hipotansiyon Refleks vazokonstriksiyon Azalmış böbrek kan akımı Hafif veya kısa süreli şok: GFR düşer, tubuluslarda sıvı emilimi artar. Oligüri oluşur. Kan basıncı artarsa reversibl. Uzamış şok tablosu: Böbrek iskemisi sonucu akut tubuler nekroz. Oligüri gelişir. Birkaç haftada tubulus rejenerasyonu ile reversibl. Ağır şok tablosu: Sürekli böbrek iskemisi sonucu akut kortikal nekroz. Oligüri veya anüri gelişir. İrreversibl. AKUT TUBULER NEKROZDA MORFOLOJİK FARKLILIKLAR İSKEMİK TOKSİK Proksimal tubulusların düz kısmı, Henle kangalının çıkan kısım, distal kıvrıntılı tubuluslar Arada korunmuş alanlar Proksimal kıvrıntılı tubuluslar, distalde lezyon yok veya az Tubulus bazal membranında rüptür Tubulus bazal membranı korunmuş Proksimal tubulusların tamamı AKUT TUBULER NEKROZDA MİKROSKOPİK ÖZELLİKLER Fırçamsı kenar kaybı Epitelde basıklaşma Epitelde deskuamasyon Deskuame hücrelerde distrofik kalsifikasyon İnterstisyel ödem Vaza rektalarda lökositler Tamm Horsfall silindirleri Rejenerasyon sırasında hücrelerde hiperkromazi, sitoplazmik bazofili, mitoz Etilen glikol toksisitesi AKUT TUBULER NEKROZDA KLİNİK GİDİŞ • Başlangıç fazı (Hafif idrar azalması, hafif üremi) • Oligürik faz (Su ve tuz retansiyonu, hiperpotasemi, metabolik asidoz, üremi) • Erken diüretik faz (Su, sodyum ve potasyum kaybı) • Geç diüretik faz PROGNOZ NEDENE VE ORGANİZMANIN DURUMUNA BAĞLIDIR. TUBULOİNTERSTİSYEL HASTALIKLAR • İNFEKSİYONLAR • TOKSİNLER (İlaç, metaller) • METABOLİK HASTALIKLAR (Ürat nefropatisi, nefrokalsinozis, oksalozis) • FİZİKSEL FAKTÖRLER (Obstrüksiyon, radyasyon) • TÜMÖR (Multipl miyelom) • İMMÜNOLOJİK (Doku reddi, glomerülonefritler, sarkoidozis) • VASKÜLER HASTALIKLAR • DİĞERLERİ (Balkan nefropatisi, nefronofitizi) ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI Akut piyelonefrit Piyelit Nekrotizan papillit Piyonefroz Perinefritik abse Üreterit Sistit Prostatit Üretrit ÜRİNER SİSTEM İNFEKSİYONLARI İÇİN PREDİSPOZAN NEDENLER Kadın cinsiyet baskınlığı (Bir yaştan sonra- 40’lı yaşlara kadar) Üretranın kısa oluşu Prostat sıvısının yokluğu Perine yoluyla fekal bulaşma Seksüel aktivite Vaginal infeksiyonlar Atrofik vaginit Gebelik ÜRİNER İNFEKSİYON PREDİSPOZAN NEDENLERİ Taşlar Üretral valv ve striktür Nörojenik mesane Antikolinerjik ilaçlar Üreteropelvik bileşke darlığı Retroperitoneal fibrozis Prostat hipertrofisi Vezikoüreteral reflü Anomaliler (Çift üreter, at nalı böbrek, polikistik böbrek) Enstrümentasyon (Sistoskopi, sonda uygulanması) İmmünsüpresyon PİYELONEFRİT OLUŞUMU AKUT PİYELONEFRİT Klinik: Titreme ile yükselen ateş, lomber hassasiyet, ağrı, dizüri, sık idrar Makroskopi: Piyemik odaklar Mikroskopi: İnterstisyel alanda PNL odakları Tubuluslarda PNL Komplikasyonları: Papilla nekrozu (Özellikle diyabette ve obstrüksiyonda) Piyonefroz Perinefritik abse Akut piyelonefrit ERKEN KRONİK PİYELONEFRİT Glomerüller korunmuş İnterstisyel alanda mononükleer iltihap hücreleri Tubuluslarda hyalen silindirler Tubuler atrofi Damarsal yapılar normal GEÇ KRONİK PİYELONEFRİT İnterstisyel fibrozis Tubuluslarda atrofi Tubuluslarda tiroidizasyon görünümü Glomerül sklerozları Periglomerüler fibrozis Damar değişiklikleri Kronik GN ve nefroskleroz Böbreklerde simetrik küçülme Kronik PN Böbreklerde asimetrik küçülme Kronik piyelonefrit Nonobstrüktif kronik PN: Pelvis dilate değil Böbrek fibrozis nedeniyle kontrakte Kronik obstrüktif PN: Pelvis ve kalisler dilate Mukoza düzensiz, granüler Derin skarlar Kronik Piyelonefrit KRONİK PİYELONEFRİT Akut infeksiyon atakları Tekrarlayan infeksiyon Kronik interstisyel inflamasyon Fibrozis Korteks skarı Nefron ve tubulus kaybı İnterstisyel inflamasyon Fibrozis Obstrüksiyon Endarterit Parenkim atrofisi Medulla distorsiyonu İdrar stazı İdrar stazı Bası Medulla distorsiyonu Tekrarlayan infeksiyon İLACA BAĞLI TUBULOİNTERSTİSYEL NEFRİT • AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT • ANALJEZİK NEFROPATİSİ • İLACA BAĞLI AKUT İNTERSTİSYEL NEFRİT Antibiyotikler Nonsteroid antiinflamatuar grubu ilaçlar Thiazid grubu ilaçlar Sekresyon sırasında ilaç tubuler hücrelerin sitoplazmik komponentlerine bağlanıyor. İmmünolojik reaksiyon başlıyor. İlaç kullanımından itibaren 2-40 gün içinde Ateş, eozinofili, deri döküntüleri, böbrek bulguları MİK: Korteks veya daha az medullada iltihap hücreleri Lenfositler, eozinofiller Tubulitis Bazen granülomatöz odaklar • ANALJEZİK NEFROPATİSİ (Papilla nekrozlu kronik tubulointerstisyel nefrit) Fenasetin, aspirin, kafein, asetaminofen Kadınlarda daha sık Önce papilla nekrozu, izleyerek tubulointerstisyel nefrit Papillada nekroz, dökülme, kalsifikasyon Papilladaki lezyonlar değişik yaşta Ürotelyal karsinom (Değişici epitel hücreli karsinom) riski artmıştır. BÖBREK PAPİLLA NEKROZU Diabet (Özellikle piyelonefriti olan) Obstrüksiyonlu akut piyelonefrit Analjezik nefropatisi Papillada nekroz, papilla kopar ve düşer, ağrı oluşur. Akut böbrek yetersizliği gelişebilir. OBSTRÜKTİF ÜROPATİ HİDRONEFROZ Böbrek pelvis ve kalislerinin genişlemesi Basınç artışı ve parenkim kaybı-atrofisi Obstrüksiyon Tek-Çift taraflı Parsiyel-Komplet Aralıklı-Sürekli Hidronefroz Piyelonefrit sık Piyonefroz Sekonder taş oluşumları BÖBREK TAŞLARI Erkek/Kadın: 2/1, 2.-3. dekad sık Kolik, hematüri • Kalsiyum taşları (Kalsiyum oksalat ve fosfat) (%70) • İnfeksiyon taşları (%15-20) Üre parçalayan bakteriler ile idrar alkalen, magnezyum amonyum fosfat ve kalsiyum fosfat taşları Geyik boynuzu taşlar • Ürik asit taşları (%5-10) • Sistin taşları (%1-2) Hidronefroz ve kronik piyelonefrit Nefrolithiyazis ve hidronefroz
