Kırım-Kongo kanamalı ateşi - Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

DERLEME
Hacettepe T›p Dergisi 2008; 39:134-143
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
Levent Ak›n1
1
Prof. Dr., Hacettepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Anabilim Dalı,
Ankara
ÖZET
Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA)’ne neden olan etmen Bunyaviridae ailesinden bir virüstür.
Afrika, Asya, Güney Doğu Avrupa ve Ortadoğu’dan 30’dan fazla ülkede etmen ve/veya hastalık
bildirilmiş ve etmen izole edilmiştir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığına 2002-2008 (Eylül 2008’e kadar) toplam 2970 vaka ve 146 ölüm bildirilmiştir. Bulaşma yolu kene tutması, infekte hayvanların kan, doku ve vücut sıvıları ile temas olmakla birlikte nozokomiyal bulaşma da söz konusudur. Kuluçka süresi; kene ile teması takiben 2-12 gün olup, infekte hayvanların kan veya vücut sıvıları ile temas sonrası 5-6 gündür. Ülkemizde görülen vakalarda fatalite hızı ortalama %5
(%4.5-6.2) kadardır. Vakaların %70’den fazlasında kene ile temas, %30’unda çiftlik hayvanları ile temas öyküsü vardır. Başlangıç döneminde en sık görülen belirtiler ateş, titreme, baş ağrısı,
halsizlik ve miyaljidir. Ağır vakalarda hemoraji gelişmektedir. Korunma ve kontrol programında
sürveyans çalışmaları yapılarak hastalığın bulaşma yolları, tutunmuş keneyi çıkarma yöntemleri, kene tutan vakaların sağlık kurumlarına gitmeleri, hayvanlarla temasta korunma ve giysilerde %0.5’lik permetrin kullanımı, nozokomiyal infeksiyonlar ve erken vaka yakalama konularında hizmet içi eğitim ve halk eğitimleri yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Kırım-Kongo kanamalı ateşi, kontrol, korunma.
ABSTRACT
Crimean-Congo haemorrhagic fever
Crimean-Congo haemorrhagic fever (CCHF) virus is in Bunyaviridae family. CCHF virus isolation and/or disease have been reported from more than 30 countries in Africa, Asia, south-eastern
Europe, and the Middle East. Between 2002 and 2008 (up to September 2008), a total of 2970
confirmed cases, including 146 deaths, were reported to the Ministry of Health (MoH) of Turkey.
The main transmission routes of the virus are tick-bite and contact with tissues, body fluids and
blood of infected animals. Nosocomial transmission is also possible. The incubation period is generally described as 2-12 days after tick-bite and 5-6 days after exposure to infected animal or human blood or body fluid. The average case fatality rate between 2002 and 2008 was 5%, (range
4.5%-6.2) among reported cases in Turkey. Seventy percent of the cases had a history of tick contact, while most of the remaining 30% had a history of contact with livestock. Fever, chills, headache, fatigue and myalgia are the most frequent symptoms in initial period. In severe cases haemorrhagic form developed. In preventin and control programme should be established by conducting a surveillance programme and included in-service training, public education about the disease and pathway of transmission, tick removal, handling tick-bite cases, protected contact with
animals, using permethrine repellent 0.5% for treating clothes, prevention of nosocomial infections and early detection of cases.
Key Words: Crimean-Congo haemorrhagic fever, control, prevention.
134
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
D
ünyada farklı bölgelerde görülen ve yeni görülen
infeksiyonlar olarak değerlendirilen viral hemorajik ateş (VHA) infeksiyonları, insanlarda farklı virüsler
tarafından oluşturulan, ateş ve kanama ile seyreden klinik bir sendromdur. Ayrıca, bu grup infeksiyonların
seyri sırasında hastalarda ishal, kas ağrısı, öksürük, baş
ağrısı, pnömoni, ensefalopati ve hepatit gibi oldukça
geniş klinik belirtiler de görülmektedir. Bugün için bilinen hemorajik ateş oluşturan virüsler: Bunyaviridae
[Kırım-Kongo kanamalı ateş virüsü (KKKAV)], Filoviridae (Marburg virüsü ve Ebola virüsü), Arenaviridae
(Lassa virüsü ve Junin, Machupo, Sabia ve Guanarito virüsleri), Rift Vadisi Ateşi Virüsu, Hantavirüs ve Flaviviridae (sarı ateş virüsü ve dang virüsü) gibi RNA virüsleridir [1]. Günümüzde ileri düzeyde tıbbi bakım ve tedavi uygulamaları olmasına rağmen bu infeksiyonlar
önemli oranda ölümle sonuçlanmaktadır. Ayrıca, tropikal ve subtropikal bölgelerde endemik olan bu infeksiyonlar, bu bölgelere yapılan seyahatler nedeniyle dünyanın diğer bölgelerinde de görülebilmektedir [2,3]. Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA) hastalığının etkeni
Bunyaviridae ailesinin Nairovirus cinsine türünde bir
RNA virüsüdür.
Hastalık tarihte ilk kez II. Dünya Savaşı yıllarının
yaz aylarında Batı Kırım steplerinde tarımsal çalışmalara yardım eden Sovyet askerleri arasında görülmüş
ve 200’den fazla kişiyi etkilemiştir [4]. Hastalığın keneler vasıtasıyla bulaştığı belirlenmiş ve hastalığa Kırım
Kanamalı Ateşi adı verilmiştir. İlerleyen yıllarda bu
hastalığın Rusya, Orta Asya Cumhuriyetleri’nde de
uzun yıllardır bilindiği, Balkan ülkelerinde de var olduğu anlaşılmıştır. Virüsün bulaşma yolları araştırıldıkça hastalığın akut döneminde kanda ve Hyalomma
marginatum marginatum kenesi ve larvalarında bulunduğu saptanmıştır.
Kongo virüsü ise 1956 yılında Zaire’de ateşli bir hastadan izole edilmiş olmasına karşın 1967 yılında 1956
yılında izole edilen virüs ile aynı virüs olduğu fark edilmiştir [5]. Bunun sonucu hastalık Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi adını almıştır.
Yapılan çalışmalarda virüsün Doğu ve Batı Afrika’da
da var olduğu gösterilmiştir. Aynı gruptan bir başka virüs olan Hazara virüsü ise ilk kez Pakistan’da izole edilmiştir. KKKAV’ın Hazara virüsü ve Nairobi koyun virüsü ile bağlantılı olduğu laboratuvar çalışmalarından anlaşılmıştır. Günümüzde bu virüsler Nairovirüs cinsini
oluşturmaktadır [6]. İlerleyen yıllarda hastalığın Bulgaristan, Pakistan, Irak, Büyük Sahra’nın güneyindeki Afrika ülkeleri, eski Sovyetler Birliği ve Yugoslavya, YunaCilt 39 • Say› 3 • 2008
nistan, Arabistan Yarımadası, Dubai, Kuveyt ve Kuzeybatı Çin’de epidemiler yaptığı görülmüştür [5].
REZERVUAR
KKKAV, insanlara Hyalomma cinsi keneler ile bulaşmaktadır [7]. KKKAV Hyalomma truncatum, Hyalomma
marginatum rufipes, Hyalomma impeltatum, Hyalomma
impressum, Amblyomma variegatum ve Boophilus decolaratus türü de olan 30 civarında keneden izole edilmiştir.
Etken virüs sığır, koyun, keçi, yabani tavşan ve tilki gibi hayvanlardan da izole edilmiştir [8].
BULAfiMA YOLU
Virüs, genelde insanlara ya infekte kenelerin ısırmasıyla ya da viremik hayvanların kesilmesi sırasında
hayvana ait kan ve dokulara temasla bulaşmaktadır
[9]. Başka bir bulaşma yolu ise nozokomiyal bulaşmadır. Yapılan bir çalışmada 123 KKKA olgusunun
%44’ünde kene ısırığı öyküsü, %37’sinde hayvan teması ile birlikte kene ısırığı öyküsü bulunduğu bildirilmiştir [10]. Ayrıca, KKKA olguları incelendiğinde kene
ısırığı hikayesi, kene bulunulan ortamlarda yaşanması,
olası infekte hayvanlara ait organ teması veya infekte
hastalar ile temasın da bulaşmada önemli olduğu gösterilmiştir [11].
Hastalık insanlara kenelerin kan emmesi sırasında
bulaşmaktadır. Bunun dışında; kenelerin el ile ezilmesi,
taze kesilmiş viremik hayvanların vücut sıvıları ve dokuları ile temas ve hasta insanların vücut sıvıları ile temas sonucu da bulaşma olabilmektedir.
Keneler hastalığın doğadaki esas taşıyıcısı ve rezervuarı (saklayıcı) olarak bilinir. Evcil ve yabani hayvanlar virüsü ancak 7-10 gün kadar barındırabilmelerine
karşın, virüs kenelerde ömür boyu (1-1.5 yıl), hatta nesiller boyu (transovaryal + transstadiyal geçiş) kalmakta
ve çoğalabilmektedir.
Virüs 30 kadar kene türünden izole edilmiştir. Ancak, bu durum, hiçbir zaman söz konusu 30 türün gerçek vektör (taşıyıcı) olduklarını göstermez. Bir kenenin
gerçek anlamda vektör olduğunu kabul etmek için bunun larva ve/veya nimf döneminde kan emdiği viremik bir konaktan virüsü alabilmesi ve gömlek değiştirdikten sonra, erişkin döneminde bunu duyarlı başka
konaklara verebilmesi gerekmektedir (transstadiyal geçiş). Aynı şekilde, erişkin döneminde infekte konaklardan kan emen bir dişi kenenin virüsü yumurtalarına
aktarabilmesi (transovaryal geçiş) de kenenin vektörlük işlevi gördüğünü göstermektedir. Günümüzde,
vektör potansiyeli kanıtlanmış 4’ü Hyalomma soyundan olmak üzere, 8 kene türü vardır. Bu türlerden H.m.
135
Ak›n
marginatum ile Hyalomma anatolicum anatolicum’un
Avrasya’nın farklı bölgelerinde, H.m. rufipes’in ise Afrika’da Kırım-Kongo virüsünün ana vektörleri oldukları
kabul edilmektedir.
Vektörlük potansiyeli kanıtlanmış kenelerden H.m.
marginatum, H.a. anatolicum ve Dermacentor marginatus
ülkemizde de yaygın olarak bulunur. Ancak, hastalığın
Balkanlar, Kırım ve Kafkaslarda olduğu gibi, Anadolu’daki yayılışıyla da ilişkili tek kene türü şimdilik H.m.
marginatum olarak göze çarpmaktadır [12].
KKKAV’ın ana vektörü olan H.m. marginatum yaban
hayatı ile çok yakından ilişkili olup, bozkır ikliminin
diğer iklim kuşakları ile kesiştiği bölgelerde, özellikle
de kuru taban örtüsüne sahip bodur ormanlık (meşelikler) alanlarda yayılış gösterir. H.m. marginatum iki
konutlu bir yaşam döngüsüne sahiptir (Şekil 1). Larva
ve nimf evreleri beslenmek için küçük yabani hayvanlar (özellikle tavşan ve kirpi) ile yerden beslenen kuşları (karga, keklik, sığırcık vs.) tercih etmektedir. Larvadan nimfe dönüşüm aşaması (gömlek değiştirme) konak üzerinde gerçekleşir. Bu hayvanlardan 14-26 gün
boyunca kan emip beslenir ve doymuş nimf olarak yere düşer. Yere düşen nimfler, çevre şartlarına bağlı olarak 4 ile 20 gün arasında bir sürede gömlek değiştirerek
aç erişkin haline gelmektedir (erkek ve dişi erişkin aç
keneler). Söz konusu bu erişkin keneler, toprakta veya
bodur bitkiler altında gizlenmiş halde etraflarından
kan emebilecekleri bir büyük konağın (domuz vb. gibi
yabani hayvanlar ile sığır, koyun ve at gibi evcil hay-
vanlar ile insan) geçmesini bekler. Hayvanların yaydığı titreşimler, ısı ve kokular (CO2, amonyak, butirik
asit, laktik asit) kenenin konağını hissetmesini ve ona
yönelmesini sağlar. Uygun konağa tutunan erişkin keneler, bu konaklarından 9-14 gün boyunca kan emer
ve bu sırada çiftleşir. Doyan dişi keneler toprağa düşer
ve kendilerine yumurtlamaya uygun bir yer bulup ortalama 7000 kadar yumurta bırakıp ölür. H.m. marginatum’un yaşam döngüsü, konak hayvan bulabilmeleri
ve mevsime bağlı olarak (uygun ısı, ışık, nem ve diğer
bazı ekolojik faktörler) 4 ay ile 1.5 yıl arasında değişen
bir sürede tamamlanır. Örneğin; sonbaharda virüs taşıyan bir tavşandan kan emdikten sonra doymuş nimf
halinde yere düşen bir kene, ya bu halde ya da gömlek
değiştirip aç erişkin olduktan sonra kışı geçirebileceği
uygun bir korunağa (taş altları, kemirici yuvaları, ağaç
kabuklarının altı, ot balyaları vb.) girer. Kışı doymuş
nimf veya aç erişkin olarak inaktif halde geçiren keneler, havaların ısınmasıyla tekrar aktif hale gelip biyolojik döngülerine buradan devam eder. Bu durum, hastalığın bir yıldan diğer yıla geçişini sağlayan en önemli
unsurlardandır.
Virüs, küçük memeli hayvanlarda da viremi ve hafif
infeksiyon oluşturmak suretiyle bu hayvanları keneler
için kaynak haline getirebilmektedir [7]. Yabani kuşlarda KKKAV antikorlarına rastlanmasına rağmen daha
önceleri kuş ve kümes hayvanlarının KKKA’ya dirençli
olduğu bilinmesine rağmen yoğun kene ısırıklarına maruz kalmaları ile infekte olabildikleri düşünülmektedir
Kırım-Kongo kanamalı ateşi virüsünün doğadaki döngüsü:
• Doğada yerleşik fokal odaklar şeklindedir.
• Yabani hayvan-kene arasında geçer; insanlar hastalandığında fark edilir.
• Ekolojik dengenin bozulduğu durumlarda odaklar genişler.
renkli
Şekil 1. Hyalomma marginatum marginatum’un iki konutlu bir yaşam döngüsü.
136
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
[13]. Bir bölgede virüs bulaşmasını başlıca vektör kenelerin yoğunluğu ve vektörleri infekte edecek olan konağın bolluğu gibi faktörler de etkilemektedir [14].
KULUÇKA SÜRES‹
Hastalığın kuluçka süresi, kene ısırığını takip eden
2-12 gün arasında çıkmaktadır [7,29]. Nozokomiyal infeksiyonlarda ise bu süre ortalama 5-6 gündür [15].
KKKAV, kenelere deneysel şartlarda intraanal yoldan
inoküle edildikten 36 saat sonra replike olmaya başlar
ve 3-5 gün sonunda maksimum virüs seviyesine ulaş-
tıktan sonra azalarak aylarca kenelerde bulunabilir [16].
Vektör kenelerin larval ve nimfal fazının, Güneydoğu
Avrupa ve Güney Afrika arasında göç eden göçmen kuşlar da dahil olmak üzere kuşlar üzerinde bulunabildiği
gösterilmiştir. Bu kuşların virüsün kıtalar arasında taşınmasına neden olduğu düşünülmektedir. Virüs, sığır
ve koyun gibi Hyalomma türü keneler için konak olan
hayvanlarda belirtisiz infeksiyon ve 1 hafta kadar süren
geçici viremi oluşturmasına rağmen insanlarda hastalığa neden olmaktadır [17].
Şekil 2. Kırım-Kongo kanamalı ateşi vakalarının ve ölümlerinin yıllara göre dağılımı (Türkiye; 2002-2008) (Veriler 09.09.2008 tarihi itibariyle)
(Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü verileri).
KKKA hastalığı
görülen alanlar
Renkli
Kene toplanan alanlar
KKKAV pozitif olan keneler
KKKA: Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi
KKKAV: Kırım-Kongo Kanamalı Ateş Virüsü
Şekil 3. KKKA olgularının ilçeler bazında nüfusa oranı, kene toplanan yerler ve pozitif keneler (Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü).
Cilt 39 • Say› 3 • 2008
137
Ak›n
R‹SK GRUPLARI
Hastalık görülen başlıca risk gruplarının başında tarım çalışanları ve hayvancılıkla uğraşanlar (tarla işçileri, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları, et ve et
ürünleri market işçileri), veterinerler, hasta hayvan ile
teması olanlar ve akut hastalarla temas olasılığı olan
sağlık personeli, kamp yapanlar sayılmaktadır [7].
ÜLKEM‹ZDEK‹ DURUM
2002 yılından itibaren Sağlık Bakanlığına genellikle
bahar ve yaz aylarında İl Sağlık Müdürlüğü tarafından
KKKA vakaları bildirilmektedir. Bu nedenle Sağlık Bakanlığı bir bilimsel komisyon oluşturarak bu konuda
yapılması gerekenleri (klinik tanımlama, vaka tanımı
ve vakalara yaklaşım önerileri, Kırım-Kongo Vaka Takip
Çizelgesi ve sağlık çalışanlarına yönelik bilgi dokümanı) 30.12.2003 tarihli ve B100TSH0110002/20409 sayılı Genelge vasıtasıyla tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına bildirmiş olup, bu konuda ortaya çıkan yeni gelişmeler ve uygulamalar da her yıl sonunda duyurulmaktadır. Bu konuda Sağlık Bakanlığı tarafından oluşturulan bir web sitesi de mevcuttur (http://www.kirim-kongo.saglik.gov.tr/).
Vakalar yıllar itibarı ile artmaktadır. 2008 yılında
09.09.2008 tarihine kadar 1150 vaka bildirilmiş olup,
bunlardan 54’ü ölümle sonuçlanmıştır (Şekil 2).
Türkiye’de vektör keneler ve hayvanlar ile ilgili
yapılan çalışmalar
2004 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı, Tarım ve
Köy İşleri Bakanlığı ve üniversitelerin katkılarıyla keneler ve evcil hayvanlarda KKKAV’ın boyutları ile kenelerin yayılışı ve risk haritalarının oluşturulması konusunda üniversiteler ve araştırma enstitüleri çalışmalar yapmıştır [18]. Bu dağılıma ait harita Şekil 3’te sunulmuştur. Yapılan çalışmalar ile elde edilen bilgilerin bir kısmı şu şekilde özetlenebilir:
• Türkiye’de KKKA yayılışında etkili kene türünün
H.m. marginatum olduğu anlaşılmış ve olguların görüldüğü bölgelerde en baskın kene türü olduğu görülmüştür.
• Özellikle hastalığın çıktığı bölgelerde yüksek oranda virüs dolaşımının olduğu ve aynı zamanda insan-kene (H.m. marginatum) temasının (kene tutmaları) hastalığın yayılışında önemli olduğu görülmüştür.
• Hastalık riskinin, vektör kene yayılışı yanında,
özellikle parçalı arazi yapısına sahip alanlarda yoğunlaştığı (orman içi açıklıklar ve tarım alanları, ormana
yakın tarım arazileri) ortaya konmuştur.
138
• Hastalık özellikle kuru taban örtüsüne sahip ve yaban hayvanınca zengin ormanlık (meşelik) bölgelerde
gözlenmiştir. Buralarda sayısal artış ile en çok dikkat çeken hayvan yaban domuzu olmuştur. Tavşan ve yerden
beslenen kuşların popülasyonu ile ilgili çelişkili bilgiler
vardır.
• Hayvanlardan ve kenelerden izole edilen virüsün
Balkanlar, Kırım ve Rusya’dan izole edilenle aynı grupta olduğu gösterilmiştir.
• Vektör keneleri için uygun yaşam alanları ve buna
ilişkin olarak hastalık açısından riskli bölgelerin haritaları oluşturulmuştur.
2006 yılında İstanbul’da insanlara tutunan keneler
ile ilgili bir çalışma yapılmıştır. Bu çalışmada kenelerin
%50’si Hyalomma nimfi, %25’i Ixodes ricinus erişkini
olarak bulunmuştur. Gömlek değiştiren Hyalomma
nimflerinin tamamı da Hyalomma aegyptium olarak teşhis edilmiştir. Bu da İstanbul’da gözlenen Hyalomma
türlerinin kaplumbağa kaynaklı olduğunu göstermektedir. Bu durum İstanbul bölgesinde saptanan kene türlerinin KKKA ile ilişkisi olmadığını, I. ricinus’un insanları
tutması sonucu; İstanbul’da öncelikli olarak Lyme ve
Tick-borne ensefalitin göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir.
KL‹N‹K [19-22]
İlk semptom genellikle şiddetli baş ağrısıdır. Daha
sonra üşüme-titreme ile yükselen ateş, boğaz ağrısı,
aşırı halsizlik ve yorgunluk, yaygın kas ve eklem ağrıları ortaya çıkar. Başlangıç bulguları gribe benzer. Şikayetlere baş dönmesi, ense ağrısı, fotofobi, sarılık, duygudurum değişikliği eklenebilir. Başlangıçta bulantı ve
kusma olabilir; bu belirtilere karın ağrısı ve sulu ishal
eşlik edebilir. Hasta huzursuzluk içindedir. Çeşitli derecelerde duygudurum değişiklikleri olabilir. Birkaç
gün içinde hastaların bilinci bulanıklaşır, konfü ve ajite hale gelebilir. İki-dört gün sonra, ajitasyon yerini
bitkinlik ve depresyona bırakır. Hastaların konjunktivalarında konjesyon gelişmiştir. Hepatik tutulum tabloda mutlaka yer alır. Olguların çoğunda karaciğer enzim değerlerinde yükselme, yaklaşık yarısında hepatomegali gibi hepatit bulguları da saptanır. Lenfadenopati ve splenomegali de saptanabilir. Başlangıçta bradikardi, kanamalardan sonra taşikardi görülebilir. Hastalığın 3-6. günlerinde hem ağız, burun ve mide gibi
iç mukozal yüzeylerde hem de deride peteşiyal bir döküntü ortaya çıkar. Peteşiler ekimoza ilerleyebilir ve
büyük ekimozlar gelişebilir. Hastalarda kanama eğilimi vardır. Hematemez, melena, epistaksis, hematüri,
diş eti kanaması, vajinal kanama ve iç organlarda kanama gibi diğer hemorajik bulgular ortaya çıkar. İnce
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
bağırsaklardaki kanamalardan dolayı hastalarda karın
ağrısı gelişir. Bazı olgulara akut batın ön tanısı ile cerrahi müdahalede bulunulmuştur. Gastrointestinal sistem, burun, ağız ya da uterustan açık kanamalar sonucu hipotansif kriz görülebilir. Laboratuvar bulguları
olarak, lökopeni ve trombositopeni görülür. Klinik
tablosu ağır hastalarda eritrosit sayısında ve hemoglobinde de düşme saptanır. Başlangıçta proteinüri, daha
sonra hematüri saptanır. Serum transaminaz değerleri
(ALT, AST ve GGT), CPK ve LDH değerleri artmıştır.
Total protein ve albumin değerleri azalabilir. Kanama
zamanı, PT, aPTT uzamıştır, fibrin yıkım ürünleri artar; fibrinojen azalır. Ciddi olgularda bilirubin, üre ve
kreatinin değerleri de artabilir. Ağır seyreden formlarda hastalığın 5. gününden sonra hepatorenal sendrom
ve akciğer yetmezliği gelişebilir. Terminal dönemde
kardiyovasküler kollaps, şok, hepatorenal yetmezlik
ve yaygın damar içi pıhtılaşma gelişebilir. Santral sinir
sistemi tutulumu kötü prognoz göstergesidir. Hastalar
beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve akciğer yetmezliğinden ölür. Ölümler genellikle klinik bulguların 2. haftasında görülür.
Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir. Tam iyileşme süreci genellikle 2-6 haftalık bir sürede gerçekleşir. Güçsüzlük ve
halsizlik iyileşmeden sonra haftalarca sürer. İyileşen
olgularda sekel görülmez. Ortalama ölüm hızı %20-50
arasındadır. Ülkemizde ise %4.6-6.2 arasında değişmektedir.
TEDAV‹ [23]
KKKA’nın ana tedavisi destek tedavisidir. Vital bulgular yakından izlenmeli ve desteklenmelidir. Ciddi
olgularda solunum desteği ve mekanik ventilatör ihtiyacı hastanın yoğun bakımda izlenmesini gerektirebilir. Hemodinamik yönden hastalar yakın takip edilmeli, sıvı ve elektrolitler izlenmelidir. Gerektiğinde vazopresörler ve kardiyotonik ilaçlar kullanılmalıdır. Hematolojik parametreler yakından izlenmeli, gerekirse
trombosit ve pıhtılaşma faktörleri yerine konulmalı,
ciddi hemoraji varlığında tam kan transfüzyonu yapılmalıdır. Trombositler için toksik olan ya da fonksiyon
bozukluğu yapan aspirin benzeri ilaçlar, nonsteroid
antiinflamatuvarlar, antikoagülan tedavi ve intramusküler enjeksiyon kontrendikedir. Steroidler tedavide
kullanılmaz.
Antiviral tedavi
Özgül antiviral tedavi yoktur. Kendiliğinden iyileşen (self-limited) özelliğe sahip bu infeksiyonda RNA
virüslerine karşı geniş spektrumlu bir antiviral ajan
Cilt 39 • Say› 3 • 2008
olan ribavirinin in vitro çalışmalarda hücre kültüründe
virüs replikasyonunu durdurduğu saptanmıştır. Ancak
kontrollü çalışmaların olmayışı ribavirinin klinik iyileşme üzerindeki katkısının yeterince açık olmayışına
neden olmaktadır. Ribavirinin doza bağlı reversibl hemolitik anemi yaptığı bilinmektedir. Ayrıca, hayvan
deneylerinde teratojen olduğu gösterilmiştir. Yüksek
dozlarda ribavirinin tolerabilitesi ile ilgili geniş kitleleri saptayan çalışmalar yoktur. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) Viral Hemorajik Ateşler Çalışma Grubu’nun ve
“Centers for Disease Control and Prevention (CDC)”ın
önerisine rağmen “Food and Drug Administration
(FDA)”, henüz KKKA’da tedavi ya da profilakside ribavirin kullanımını ve önerilen dozları onaylamamıştır
[24]. Ülkemizde de geriye dönük vakaların incelenmesinde, ribavirinin tedavideki etkisine dair bir kanıt bulunamamıştır [25].
KORUNMA YOLLARI
Kenelerle mücadele [12]
Günümüzde, kene eradikasyonunun imkansız olduğu kabul edilmektedir. Bu nedenle izlenen temel strateji, ekolojik dengeleri bozmadan ve hayvan ile insan
sağlığına zarar vermeden, artan kene sayısının kabul
edilebilir sınırlara indirilmesi yönündedir. Söz konusu
olan insan sağlığını etkileyen bir epidemi olduğundan,
kene sayısını hızla azaltabilecek önlemlerin acilen alınması gerekmektedir. Başlıca önlemler şu şekilde sıralanabilir:
1. Çiftlik hayvanlarının akarisid/insektisid ilaçlarla
ilaçlanması: Çiftlik hayvanları, keneler için iyi bir konak olduğundan, kene sayısının artışına katkıda bulunmaktadır. Keneler kan emme sırasında hayvanlara günlerce tutunmuş olarak bulunur. Bu nedenle, günümüz
şartlarında en uygun yollarından biri, evcil hayvanları
ilkbahardan sonbahara kadar periyodik olarak akarisidlerle ilaçlayarak, kene enfestasyonlarını olabildiğince
azaltmaktır. Bu uygulamanın risk altındaki her yerde
eşzamanlı ve periyodik olarak yapılması gerekmektedir.
Kontrollü şekilde yapılmadığında başarı şansı düşmektedir. Çiftlik hayvanlarında kullanılacak akarisidlerin et
ve sütte kalıntı bırakmayan ve kolay uygulanabilir olmasına dikkat edilmelidir.
2. Çevre ilaçlaması: Keneler yaşamlarının büyük kısmını konakları dışında (toprakta, yarık ve çatlaklarda,
orman taban örtüsü altında) yumurtlama, gömlek değiştirme, kışlama veya konak arama şeklinde geçirmektedir. Çevre ilaçlamaları da bu dönemlerin yok edilme-
139
Ak›n
sine yönelik düşünülmektedir. Geniş çaplı çevre mücadelesi hem stratejik ve maddi olarak zor hem de ekolojik dengeleri olumsuz etkilemesi bakımından kabul edilemezdir. Ancak, KKKA’nın ve vektör kenenin gözlendiği bölgeler dikkatle incelenecek olursa, bunların bilinen
anlamda meraya sahip olmadığı görülecektir. Bu bölgelerin tamamına yakın bir bölümünde hayvanlar orman
veya çalılıklar (yaban hayatı ile iç içe) içinde otlatılmaktadır. Dolayısıyla bu gibi yerlerde ilaçlama yapmak hem
sakıncalı, hem de olanaksızdır.
Hayvan barınaklarının ilaçlanması konusunda çeşitli görüşler vardır. Hayvanlar üzerinde kene mücadelesi yapıldığı sürece barınaklarda kene mücadelesi yapılmasına gerek yoktur. H.m. marginatum, hayvan barınakları yerine, küçük yaban hayvanları ve yerden beslenen kuşların dolaştığı alanlarda bulunduğu için, bu
tip ilaçlamaların KKKA yayılışı konusunda etkinliği sınırlı kalacaktır.
Park ve mesire yeri gibi küçük alanların ilaçlanması
olası kene varlığını ortadan kaldırması bakımından çok
etkili olmamasına rağmen toplum psikolojisinin düzeltilmesi açısından yararlı olabilir.
Yaban hayvanlarının ilaçlanması konusunda ise
özellikle ABD’de Ixodes scapularis’in konağı durumundaki yaban hayvanları özellikle geyiklerin ilaçlanması
konusunda başarı elde edilmiştir. Bu uygulama H.m.
marginatum’un konağı olan tavşan ve yaban domuzları
için de düşünülebilir. Ancak bu belli bir araştırma sürecini gerektirmektedir.
3. Kenelerin yaşam alanlarının değiştirilmesi: Bu konuda geçmişte denenen ancak etkisi ortaya konamayan bazı yöntemlerin uygulanmasından söz edilmektedir. Anızların yakılması orada bulunan gömlek değişimi, yumurtlama veya konak arama aşamasındaki keneleri öldürebilir. Ancak bunun H.m. marginatum için
kullanılması zordur, çünkü bu kene genellikle orman
kenarındaki arazilerde bulunmakta ve bu da anız yakma yönteminin kullanımını engellemektedir. Diğer
taraftan bu yöntem ormanda kalın yaprak tabakası altında bulunan keneleri etkilemediğinden, kene popülasyonunu azaltmadaki etkinliği daha da sınırlanmaktadır.
Meraların sürülmesi de bir başka yöntem olarak
önerilmektedir. Bu tip bir işlem meraları kullanılmaz
hale getireceğinden kabul edilebilir değildir. Diğer taraftan H.m. marginatum daha çok ormanlık alanlarda
yaygın olduğundan, bu yöntemin KKKA açısından etkinliği olmayacaktır.
140
Tarım arazilerinin sonbaharda sürülmesi de önerilen başka bir yöntemdir. Bu yöntemin kısmen etkili olabileceği düşünülse bile uygulamanın geç sonbaharda
derin sürüm şeklinde yapılması gerekmektedir. Diğer
taraftan bu yöntem kışı ormanda kalın yaprak tabakası
altında geçiren keneleri etkilememektedir.
4. Kene aşıları: Günümüzde kenelere karşı etkili ve
hayvanlarda kullanılan kene antijenlerine dayalı bazı
aşılar vardır. Ancak bunların H.m. marginatum’a etkileri
sınırlıdır. Boophilus annulatus’a karşı etkili GAVAC ve
TickGARD isimli aşılar Küba ve Avustralya’da kullanılmaktadır, ancak günümüzde etkinlikleri tartışmalı hale
gelmiştir. Diğer kene antijenlerinden hazırlanan aşılar
henüz laboratuvarlarda test aşamasındadır.
5. Biyolojik mücadele: Bu konu oldukça sık olarak
gündeme gelmekte, ancak şimdilik sansasyonel olmaktan öteye geçememektedir. Kenelerin doğal düşmanlarının kullanılarak ortadan kaldırılmaları veya azaltılmaları amaçlanmaktadır.
6. Kanatlıların kullanılması: Ülkemizde keklik bu konuda üzerinde durulan kanatlılardandır. Keklikler keneleri yiyebilir ancak bu hiçbir zaman kene popülasyonunu kontrol edecek düzeyde değildir. Diğer taraftan H.m.
marginatum’un erişkinlerinin saklanarak konak bekleyen keneler olduğu düşünülürse, kekliklerin bu konuda
sağlayacakları başarı kuşkuludur. Daha ve en önemlisi
H.m. marginatum larvalarının özellikle keklik gibi yerden beslenen kanatlılar üzerinde beslendikleridir. Bu
durumda doğaya kene mücadelesi amacıyla keklik salmanın tam tersine kene sayısını arttırmayacağını kimse söyleyemez.
7. Diğer predator canlılar: Keneler üzerinde parazitlenen veya bunlarla doğrudan beslenen predatörlerin
(örümcek, yaban arısı, karınca gibi) etkinlikleri bilinmemektedir. Bunların tek başlarına kene popülasyonu
üzerinde etkileri olmayacağı düşünülmektedir.
Bazı küf ve mantarların keneleri infekte ederek öldürdüğü bilinmektedir, Bu konuda yapılan çalışmalar
oldukça umut verici olsa da, henüz laboratuvar aşamasındadır.
Kenelerden korunma yolları
Dünyanın her yerinde kenelerle bulaşan hastalıklardan korunmanın en önemli yolu kişisel korunmadır.
Bu da kenelerin biyolojisinin iyi bilinmesini gerektirmektedir. Örneğin; insanların gereksiz yere paniğe kapılmasına yol açan bazı yanlış düşüncelerin ve bilgilerin aksine, keneler uçmaz, sıçramaz, havadan düşmez
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
veya tutundukları bir konağı bırakıp başka bir konak
(insan) üzerine gitmez. Hyalomma soyundaki keneler
konaklarına yerden veya kısa bitkilerin üzerinden gelir.
KKKA ve H.m. marginatum’u ele alacak olursak, insanların dikkat etmesi gereken iki önemli konu vardır.
Birincisi, doğada bulunan ve konak arayan erişkin
aç kenelerin insanları bulup tutunmasını engelleyecek önlemleri içermektedir. Bunlar kısaca şöyle sıralanabilir:
• Vektör kenelerin bulunabileceği alanlardan uzak
durmak veya dikkatli olmak. H.m. marginatum genellikle yaban hayvanınca zengin bodur meşelik ormanlar ile
kaplı, kurak veya yarık kurak bozkır geçiş alanlarında
bulunur. Parçalı arazi yapısının (orman içi tarım arazileri ve açıklıklar, orman kenarındaki tarım arazileri)
gözlendiği alanlar, yüksek oranda kene-insan temasının
yaşandığı, KKKA açısından en riskli yerlerdir.
• Dietiltoluamid (DEET) içeren böceksavar (repellent) ilaçların cilde sürülmesi koruma sağlayabilmektedir. Bu gibi böceksavar maddeler kan emici dış parazitler için daha çok caydırıcı bir etkiye sahip olup, öldürücü etkileri yoktur. Caydırıcı etkileri ve süresi yoğunluklarıyla ilgilidir. Örneğin; %20’lik preparatları sadece sineklere karşı etkili olurken, %30-45’lik formülasyonlar
kenelere karşı da etkilidir. Bu etki birkaç saat kadar sürmektedir. Böceksavar preparatların, elbiselerin ve ayakkabıların üzerine sıkılması da çok etkili bir korunma
yoludur; ancak bazı sentetik tekstil ürünlerine ve plastik malzemelere zarar verebileceği göz önünde bulundurulmalıdır.
• Keneden korunmada en etkili yöntemlerden birisi
de insektisid/akarisid (böcek öldürücü) emdirilmiş elbiselerin giyilmesidir. Sentetik piretroid grubu bir insektisid olan permetrin, %0.5 yoğunlukta sprey tarzında elbiselere uygulandığında, kenelere karşı birkaç hafta süren çok etkili bir koruma sağlamaktadır. Keneler, insektisidle muamele edilmiş bu gibi elbiselere temas ettiklerinde ölür.
• Riskli alanlarda bulunulan zamanlarda, kenelerin
elbiselerin altına girebileceği muhtemel açıklıkları kapatmak çok önemlidir. Örneğin; uzun kollu kapalı elbiseler giymek ve pantolon paçalarını çorapların içine
sokmak, basit görünse de hayli etkili bir önlemdir. Elbiselerin açık renkte olması, gelen kenelerin kolayca görülmesini sağlar.
• Yine riskli alanlarda bulunulması durumunda, her
2 saatte bir vücudu kene yönünden gözden geçirmek,
akşamları eve gelindiğinde vücudu tamamen muayene
etmek, kenelerin henüz hastalık etkenini vermeye başCilt 39 • Say› 3 • 2008
lamadan bulunması ve uzaklaştırılması bakımından oldukça önemlidir.
Bir başka önemli nokta; evcil hayvanlar üzerinde
bulunan kenelere temas etmekten (ezmekten) kaçınmaktır. Aslında hayvanlar üzerinde bulunan kenelerin
bu konağı bırakıp insana gelmesi söz konusu değildir;
ancak, özellikle kırsal alanda yaşayan vatandaşlarımız
sağım, tımar veya kırkım sırasında hayvanlar üzerinde
bulunan keneleri elle koparıp ezme (kene kırma) eğilimindedir. Bu durumda, eğer kenede virüs varsa eldeki
çatlaklardan insana bulaşabilmektedir. Bu nedenle,
hayvanların üzerindeki keneler kesinlikle elle toplanmamalı, hayvanların uygun insektisid/akarisidlerle
ilaçlanması tercih edilmelidir.
Coğrafik ve ekolojik yapıdan dolayı, bölgede yaşayanlar yaban hayatı ile iç içe yaşamak zorunda olduklarından sürekli olarak kene enfestasyonlarına maruz kalmaktadır. Yukarıda değinilen korunma yolları, çiftçilik
veya hayvancılıkla uğraşan bölge insanlarına bazen anlaşılmaz gelmekte veya gereksiz eziyet olarak görülmektedir. Diğer taraftan kent merkezlerinde kenelerle ilgili
olarak gereksiz boyutlarda bir panik yaşanırken, kırsal
kesimde bunun tam aksine çok duyarsız kalmaktadır.
Bu konuda, özellikle bölgede çalışan hekimlerin ve veteriner hekimlerin halkı bilgilendirmesi ve korunmaya
ikna etmesi çok önemlidir.
ÖNER‹LER
İçinde bulunduğumuz koşullar göz önünde bulundurulduğunda, Türkiye’de KKKA hastalığından korunmada öncelikli eylemin, kenelere karşı kişisel korunma
önlemlerinin alınması ve özellikle kırsal kesimde kenelere karşı olan duyarsızlığın ortadan kaldırılması şeklinde olması gerekmektedir. Bunun yanında özellikle hastalık odakları ve bunların etrafında H. marginatum için
uygun yaşam alanlarına sahip köylerde çiftlik hayvanlarının akarisidler ile düzenli olarak ilaçlanması, kene
sayısının azaltılması yönünde etkili olabilecektir.
1. Topluma yönelik önlemler:
a. Eğitim ve bilgilendirme çalışmaları:
• Televizyon, radyo ve gazetelerde bakanlık üst düzey temsilcilerinin konu ile ilgili açıklamaları yer almalıdır.
• Televizyon ve radyo prime-time saatlerinde uyarıcı mesajlar yayınlanmalıdır.
• Riskli alanlar açıkça tanımlanmalıdır. Riskin kırsal
alanda çalışanlarda olduğu, şehirlerde KKKA açısından
risk bulunmadığı konusunda halk sıklıkla bilgilendirilmelidir.
141
Ak›n
• Gerek medya, gerekse ilgili bakanlıklar aracılığı ile
köy düzeyinde, özellikle kişisel korunma konusunda,
eğitim çalışmaları yapılmalıdır (uygulama vs.).
• Hastaların, gerek hastane içi gerekse hastane dışı
nakillerinde gerekli önlemler alınmalı ve bu nakilleri
yapacak olanlar uyarılmalıdır.
• Kişisel korunma ile ilgili broşür ve afişler riskli
alanlardaki her köye ulaştırılmalıdır. Bunlar görsel yönden zengin bir biçimde hazırlanmalıdır.
• KKKA’dan vefat edenlerle ilgili olarak, gerekli korunma önlemlerinin alınmasından sonra cenaze usulüne uygun olarak yıkanmalı, kefenlenmeli ve durumdan
il sağlık müdürlükleri haberdar edilmelidir.
b. Kişisel korunma uygulamaları:
• Kişisel korunma için gerekli repellent ve insektisidler halka doğrudan ulaştırılmalıdır.
Kaynaklar
• Riskli bölgelerdeki tarım arazilerinde çalışanlara
akarisid emdirilmiş özel iş elbiseleri dağıtılmalıdır.
1.
2.
c. Evcil hayvan ve çevre ilaçlamaları uygulamaları:
Riskli alanlarda bulunan çiftlik hayvanlarının kalıntı
sorunu olmayan ilaçlar ile eşzamanlı ve periyodik olarak ilaçlanması. Bölgede kene için çiftlik hayvanlarına
alternatif başka konakların (yaban domuzu) olmaması
durumunda kene sayısında sürece dayalı bir azalma
olacaktır. Ancak alternatif konakların olması durumunda bu konuda çok belirgin bir azalmanın sağlanması
beklenmemelidir.
3.
d. Yaban hayatına ilişkin uygulamalar:
• Yaban hayvanlarının virüsün yayılışındaki rolü
araştırılmalıdır.
• Yaban hayvanlarının kene popülasyonuna etkisi
araştırılmalıdır.
4.
5.
6.
7.
8.
• Yaban hayvanı popülasyon artışları belirlenmelidir.
e. Hastanelerde alınması gereken önlemler:
• KKKA vaka tanımlarına uyan hastalar için uygun
hasta odaları hazırlanmalıdır.
9.
• KKKA konusunda, hastane çalışanlarının eğitimleri ve infeksiyon kontrolü için bir ekip oluşturulmalıdır.
10.
• Hastane çalışanlarının (hekim, hemşire, laboratuvar teknisyeni, temizlikçi vb.) konuya ilişkin olarak bilgilenmesi ve bilinçlenmesi sağlanmalıdır.
• KKKA hastası veya şüpheli bir vakanın varlığı söz
konusu olursa, gerekli yerlere uyarıcı levhalar asılmalı,
hasta yanına giriş çıkışlar sınırlandırılmalıdır. Hasta ziyaretçilerinin hasta ile teması önlenmeli, gerekirse
kontrollü ziyarete izin verilmelidir.
11.
12.
13.
14.
• Üniversal korunma önlemleri için gerekli olan
malzemeler (eldiven, maske, gözlük, önlük vb.) eksiksiz
olarak tedarik edilmeli ve sürekli olarak hastalara müdahale edenlerin veya laboratuvar çalışanlarının kullanabileceği şekilde hazır bulundurulmalıdır.
15.
• Hasta odalarının, hastanın kullandığı malzemelerin ve hastaya ait dışkı, idrar ve vücut sıvılarının uygun
şekilde bertaraf edilmesi sağlanmalıdır.
17.
142
16.
Le Guenno B. Emerging viruses. Sci Am 1995; 273:56-64
Drosten C, Gottig S, Schilling S, et al. Rapid detection and
quantification of RNA of Ebola and Marburg viruses, Lassa
virus, Crimean-Congo hemorrhagic fever virus, Rift Valley
fever virus, dengue virus, and yellow fever virus by real-time reverse transcription-PCR. J Clin Microbiol 2002;
40:2323-30.
Schwarz TF, Jager G, Gilch S, et al. Travel-related vector-borne virus infections in Germany. Arch Virol Suppl 1996;
11:57-65.
Chumakov MP, Butenko AM, Chalunova NV, et al. New data on the virus causing Crimean haemorrhagic fever. Vop
Virusol 1968; 13:377.
Elaldı N. Kırım-Kongo hemorajik ateşi epidemiyolojisi. Klimik Dergisi 2004; 17:151-6.
Anonymous. Zaire 1956. http://www.angelfire.com/punk/
lymedisease/cchf56.html
LeDue JW. Epidemiology of hemorrhagic fever viruses. Rev
Infect Dis 1989; 11:730-5.
Zeller HG, Cornet JP, Diop A, Camicas JL. Crimean-Congo
hemorrhagic fever in ticks (Acari: Ixodidae) and ruminants:
field observations of an epizootic in Bandia, Senegal (19891992). J Med Entomol 1997; 34:511-6.
Capua I. Crimean-Congo haemorrhagic fever in ostriches:
A public health risk for countries of the European Union?
Avian Pathology 1998; 27:117-20.
Van de Wal BW, Joubert JR, van Eeden PJ, King JB. A nosocomial outbreak of Crimean-Congo haemorrhagic fever at
Tygerberg Hospital. Part IV. Preventive and prophylactic
measures. S Afr Med J 1985; 68:729-32.
Anonymous. South Africa 1981. http://www.angelfire.com/
punk/lymedisease/cchf81.html
Vatansever Z, http://www.klimik.org.tr/KKHA/Keneler ve
CCHF.pdf 15 Haziran 2007.
Anonymous. USSR 1944-1945. http://www.angelfire.com/
punk/lymedisease/cchf44.html
Hoogstraal H. The epidemiology of tick-borne Crimean/
Congo hemorrhagic fever in Asia, Europe, and Africa. J Med
entomol 1979; 15:307-417.
World Health Organization. Viral hemorrhagic fever, Pakistan. Wkly Epidemiol Rec 1976; 51:261-2.
Gonzalez JP, Cornet JP, Wilson ML, Camicas JL. CrimeanCongo haemorrhagic fever virus replication in adult Hyalomma truncatum and Amblyomma variegatum ticks. Res
Vir 1991; 142:483-8.
Zeller HG, Cornet JP, Diop A, Camicas JL. Crimean-Congo
hemorrhagic fever in ticks (Acari: Ixodidae) and ruminants:
field observations of an epizootic in Bandia, Senegal (19891992). J Med Entomol 1997; 34:511-6.
HACETTEPE TIP DERG‹S‹
K›r›m-Kongo kanamal› atefli
18. Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
2009.
19. Çevik MA. Kırım-Kongo hemorajik ateşi: klinik özellikler
Klimik Dergisi 2004; 17:59-61.
20. Aydın M, Bakır M, Ugurlu M, Dokuzoguz B, Bodur H, Tasyaran MA, Vahaboglu H and the Turkish CCHF Study Group Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. Journal of Medical Microbiology 2005;
54:1-5 DOI.
21. Gozalan A, Esen B, Rolain JM, Akin L, Raoult D. Is Q fever
an emerging infection in Turkey? Eastern Mediterranian
Health Journal 2005;11.
Cilt 39 • Say› 3 • 2008
22. Gozalan A, Esen B, Fitzner J, et al. Crimean-Congo haemorrhagic fever cases in Turkey. Scand J Infect Dis 2007;
39:332-6.
23. Taşyaran MA, Özkurt Z. Kırım-Kongo hemorajik ateşi: tedavi ve korunma. Klimik Dergisi 2004; 17:157-60.
24. Goad JA, Nuyen J. Haemorrhagic fever viruses. Top Emerg
Med 2003; 25:66-72.
25. Cevik MA, Elaldı N, Akıncı E, et al. A preliminary study to
evaluate the effect of intravenous ribavirin treatment on
survival rates in Crimean-Congo hemorrhagic fever. J Infect 2008 (in press).
143