hemodiyalizde damar yolu uygulamaları

HEMODİYALİZDE DAMAR
YOLU UYGULAMALARI
Müjdat YENİCESU
Doç. Dz. Tbp. Kd. Alb.
GATA Nefroloji BD, Ankara
25 Mart 2005, Bolu
HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU NİÇİN
ÖNEMLİDİR?
•
DİYALİZ ETKİNLİĞİ
– MORTALİTE
– MORBİDİTE
•
PROSEDÜREL KOMPLİKASYONLARIN ZENGİNLİĞİ TEHLİKESİ
•
HASTANIN TEDAVİ UYUMU
•
MULTİDİSİPLİNER VE UNİDİSİPLİNER YAKLAŞIM
– KOORDİNATÖR NEFROLOG ?
•
SARF MALZEMESİ GEREKTİRMESİ
– Mevzuat, Malzeme bilgisi, Sarf işlemleri
•
YATAK KAPASİTESİNİN DOLDURULMASI
•
MALİYET
HEMODİYALİZDE DAMAR YOLU
A.KISA SÜRELİ, GEÇİCİ DAMAR
YOLU UYGULAMALARI
B.UZUN SÜRELİ, KALICI,
DEVAMLILIĞI OLAN DAMAR YOLU
UYGULAMALARI
MEMLEKETİMİZDE HEMODİYALİZ İÇİN
DEVAMLILIĞI OLAN DAMAR YOLU
SEÇİMİNDE NEFROLOG YAKLAŞIMI İLE
DAMAR CERRAHI YAKLAŞIMI
ARASINDA FARK VAR MIDIR?
?
?
DAMAR YOLU SEÇİMİNDE
FARKLILIK NASIL KAZANILIR?
• ANAMNEZ BECERİSİ
• FİZİK MUAYENE BECERİSİ
• VENOGRAFİ, ARTERİOGRAFİ
İNCELEMELERİNDEN
YARARLANMA BECERİSİ
DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE
SORGULANMASI GEREKEN ÖZELLİKLER?
Hangi elini kullanıyor
Öncesinde santral venöz kateter kullanılmış mı?
Pacemaker kullanılmış mı?
Ciddi konjestif kalp yetmezliği hikayesi var mı?
Arteriel veya venöz periferik kateterler kullanılmış mı?
Diabet var mı?
Antikoagülan tedavi kullanılıyor mu?
Koagülopatisi var mı?
Kalp kapak hastalığı veya protez kalp kapağı mevcut mu?
Geçirilmiş bir kol, boyun veya toraks operasyonu hikayesi
var mı?
Canlı donöründen transplant şansı var mı?
DEVAMLI BİR DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİNDE
ARAŞTIRILMASI GEREKEN FİZİK MUAYENE
ÖZELLİKLERİ
•
•
•
•
•
•
•
•
Her iki elin arteriel nabızları değerlendirilmeli,
Her iki ele Allen testi uygulanmalı,
Her iki kolun kan basıncı ölçülmeli,
Ödem kontrolü yapılmalı,
Her iki ekstremitenin çapı karşılaştırılmalı,
Kollateral venlerin kontrolü yapılmalı,
Hedef damarlarda travma izi kontrol edilmeli,
Turnike uygulayarak venöz yapı palpe edilmeli.
DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA
VENOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR?
• Damar yolu planlanan
ekstremitede ödem veya çap
artışı varlığı,
• Damar yolu planlanan
ekstremite ve drenaj
bölgesinde kollaterallerin
varlığı,
• Damar yolu planlanan
ekstremite tarafından daha
önce subklavian ven kateteri
veya pacemaker uygulanmış
olması,
• Damar yolu planlanan
ekstremite ve drenaj
bölgesinde cerrahi operasyon
uygulanmış olması.
DAMAR YOLU SEÇİMİ ÖNCESİ HANGİ OLGULARDA
ARTERİOGRAFİDEN YARARLANMALIDIR?
• Damar yolu planlanan ekstremitede arterial
nabazanları belirgin olarak azalmış olan olgular
(Doppler incelemesi de yapılabilir)
NATİV ARTERİOVENÖZ FİSTÜL (AVF)
• Brescia ve Cimino 1966
• Endikasyon
– KBY
• Zamanlama
– DOQI guidelines,1997 “Hdx
tedavisine başlamadan 6-12 ay
önce sağlanmalıdır.”
– Serum Cr değeri 4 mg/dl
eriştiğinde (veya GFR<25
ml/dk) planlanmalıdır.
– RPA Guideline 2003, GFR<30
ml/dk/1.73 m2
HEMODİYALİZ OLGULARINDA DAMAR YOLU OLARAK AVF >%50
OLMALIDIR. DOQI-1997
NATİV AVF AVANTAJLARI
• Pıhtılaşma sıklığında eksternal şant ve
greftlere göre azalma,
• Enfeksiyon sıklığında eksternal şant ve
greftlere göre azalma,
• Eksternal şantlara göre daha emniyetli ve
bakımı daha kolay,
• Hem en uzun açık kalma oranına (%70, 3
yıl) hem en düşük komplikasyon oranına
sahip.
NATİV AVF DEZAVANTAJLARI
• Matürasyon için gerekli olan sürenin uzun
olması (12-24 hafta),
• Matürasyonu 6 haftadan önce yeterli gibi
görülen venöz yapıların kanülasyonu ile
infiltrasyon riskinin yüksek olması,
• Gerek yapılması gerek kanülasyonu için
deneyimli elemanlar gerektirmesi.
HASTA EĞİTİMİ VE AVF HAZIRLIĞI
• Kronik böbrek hastalıklı olgulara “damar
yolu=yaşam yolu” kavramı ve önemi
anlatılır.
• Hastaya damar yolu koruma bilinci verilir.
• Her iki üst ekstremitede damar gelişimine
yardımcı basit ekzersiz alışkanlığı
kazandırılmaya çalışılır.
AVF KOMPLİKASYONLARI
• AVF ün matürasyon yetersizliği (Zayıf arterial akım, ven çapının
küçük olması, damarların derinde olması, venöz darlık, multipl kollateral venlerin varlığı)
• AVF ün geç dönemde yetersiz fonksiyonu veya
kaybı (venöz darlık, hipotansiyon, volüm azlığı, koagülasyon eğilimi, oklüzif damar
yolu basısı)
• İnfeksiyon (yetersiz aseptik teknik, yetersiz hasta hijyeni)
• Yüksek debili kalp yetmezliği (zeminde kalp hastalığı varlığı, ciddi
anemi, büyük damarlar arasında fistül oluşturulması)
• Anevrizma
• Şiş omuz el sendromu, başparmak sendromu,
multipl kollateral venlerin gelişmesi
AV GREFTLER
• 1974-1977; inek karotis
arteri, göbek kordon veni,
PTFE greft
• Endikasyon
– Nativ AVF
oluşturulamayan/matüre
olmayan KBY olguları
•
Zamanlama
– Hemodiyalize başlamadan
2 hafta önce oluşturulması
yeterlidir.
AV GREFT AVANTAJLARI
• Zamanlama
– Genelde 0-2 haftalık bir süre gerekmekle
birlikte, diabetik, yaşlı ve malnütrisyonlu
olgularda daha uzun süre gerektirir.
• Kanülasyon için daha büyük bir yüzey
alanı sağlanmış olur.
• Matürasyon problemi yoktur.
• Kanülasyon sıklıkla daha kolaydır.
AV GREFT DEZAVANTAJLARI
• Nativ AVF e göre komplikasyon oranı daha
yüksektir.
– Tromboz, infeksiyon
– Ortalama cerrahi revizyon gereklilik süresi 1218 aydır.
– Allerjik reaksiyon
• Maliyet
SANTRAL VENÖZ KATETERLER
(SVK)
• 1979 Uldall, SCV
kateterizasyonu; 1983
Kaflı, tünelli kateter
kullanımı
• Endikasyon
– Kısa süreli
• Hemodiyaliz, plazmaferez,
hemofiltrasyon,
hemodiafiltrasyon, ilik
nakli gerektiğinde
– Uzun süreli
• Hemodiyaliz
Kronik hemodiyaliz tedavisine başlayan olguların %70-80 inde başlangıç damar
yolu kateterler olarak belirtilmektedir.
SANTRAL VENÖZ KATETERİZASYON İÇİN
HANGİ DAMARLAR TERCİH EDİLİMELİDİR?
• Kısa süreli
– IJV
– FV
– SCV
• Uzun süreli
–
–
–
–
IJV, sağ veya sol
SCV, sağ veya sol
FV, sağ veya sol
İVC translumber
SANTRAL VENÖZ KATETER
AVANTAJLARI
• Yatak başında konulabilir.
• Yerleştirilir yerleştirilmez kullanılabilir.
• Hastanın her kanülasyonda maruz kaldığı
cerrahi travma burada yoktur.
• Diyaliz sonunda kanülasyon yerlerine bası
gerekmez.
SANTRAL VENÖZ KATETER
DEZAVANTAJLARI
• Kısa süreli
– Kolayca infekte olması,
– Hastanın konforunu bozabilmesi,
– Pansuman zorluğu
• Uzun süreli
– Yerleştirilmesi daha özel şartlar gerektirebilir.
– Oklüzyon
– İnfeksiyon
Kronik hemodiyaliz amaçlı hangi
damar yolu hangi oranda kullanılıyor?
N
1 yıl Sürvi
%
2 yıl Sürvi
%
1 yıl CFS
%
2 yıl CFS
%
HYS
gün
AVF
42
71
60
57
46
30
AVG
61
67
59
30
23
175
Total
103
68
59
40
31
205
Yenicesu M. JASN 1996, Abstract Book, p 1424
GATA
Avrupa
SSK Göztepe (*)
AVF
% 89
74.7
96.1
AVG
%2
10.4
3.3
USK
%9
14.9
0.4
(*) Dr. Ergin, Alışır, Şahin, Akın
SSK Göztepe Eğitim Hastanesi
900 olgu
V. Ulusal Hipertansiyon&Böbrek Hastalıkları Kongresi,
Kongre Kitabı,P008; 2003
ANKARA’DA RASTGELE SEÇİLMİŞ 240
HEMODİYALİZ OLGUSUNUN DAMAR YOLU
DURUMU
Damar Yolu Tipi
Uzun süreli kateter
Kısa süreli kateter
Ön kol AVF
Üst kol (Brakial)
AVF
Femoral AVF
Graft
Sayı (%)
18 (7.5)
10 (4.1)
168 (70.3)
39 (16)
1 (0.4)
4 (1.7)
28 (%11.6)
208 (%87)
DAMAR YOLU BAKIMI VE TAKİBİ
• Damar yolunun
kullanım süresini
artırmak.
• Komplikasyonları
erken tanımak ve
onarımını sağlamak
• Santral venöz kateter
kullanımını azaltmak
• Damar yolunun
inspeksiyon, palpasyon ve
oskültasyon muayenesi.
• Diğer Monitorizasyon
teknikleri
–
–
–
–
–
–
Doppler muayenesi
Ultrasound dilüsyon
Dinamik venöz basınç
Statik venöz basınç
Resirkülasyon çalışması
Diyaliz etkinliğinin ölçülmesi
(Kt/V, URR)
SONUÇ
• Kronik hemodiyaliz hastalarında uzun süreli ve kaliteli bir
yaşam ancak uygun ve yeterli bir damar yolu ile
mümkündür.
• Damar yolu hekimliği sadece damar yolunu oluşturmakla
sınırlı değildir, kullanımı, takibi, komplikasyonların erken
tanınması gibi geniş bir uygulama alanı vardır.
• Damar yolu komplikasyonlarına müdahale komplikasyon
oluşup damar yolu kaybedilmeden erken tanı ile
başlamalıdır.
• Her ünite kendi yapısına uygun bir damar yolu oluşturma ve
izleme ekibi ile bu alandaki çalışmalarını yürütmelidir.
• Ulusal registry çalışmalarına damar yolu ile ilgili sorular
eklenerek bu alandaki mevcut durum belirlenmelidir.