dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
advertisement
DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU Çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları hekimliğinde en sık karşılaştığımız sorunlar dikkat ve aşırı hareketlilik sorunlarıdır. Özellikle akademik eğitimin oldukça zorlayıcı bir süreç olması nedeniyle gün geçtikçe de önem kazanmaktadır. Bu konuda aileler ve çocuklara tıbbi yardımın yetmediği çok açıktır. Okumakta olduğunuz kitapçık ailelerin ve bu alanda çalışanların hekimlere sormaları olası sorular çerçevesinde hazırlanmıştır. “Hiperaktif” ve “dikkati eksik” sözcükleri toplum ve medyada, aileler ve eğiticiler tarafından o denli yerli yersiz kullanılmaya başlandı ki, sonunda bu sözcükler kendi anlamlarını yitirdiler. Bakıyoruz da sınıf arkadaşları biraz hareketli, karizmatik ve kızlarla yakın ilişkiler kurabilen erkek arkadaşlarını “hiperaktif” olarak nitelendirerek bir anlamda popularite de kazandırabiliyorlar. Zaman zaman ise, zeka sorunu öncelikli olan, yaşıtları arasında nasıl davranacağını bilemeyen, elinin kolunun gücünden pek de haberi olmayan bir küçük “hiperaktif ” diye okuldan atılabiliyor. “Dikkati eksik” kavramı daha içler acısı durumda. Öğretmenler neredeyse her toplantıda, neredeyse her veliye “sizin çocuğunuzun dikkati eksik” yaftasını yapıştırmaya başladılar. “Aslında çok zeki, ama dikkat etmiyor, dikkat etse süper bir öğrenci olur” laflarını gün geçmiyor ki duymayalım. Burada eğitim sisteminin aksaklıklarına, eğitimcilerin durumuna sınıfların kalabalıklığına, okulların olanak yetersizliliklerine hiç değinmeyeceğiz. Nedeni; bunun bizim işimiz olmadığına inandığımızdan değil, eleştirilerin sonunda yapıcı öneriler getiremeyeceğimiz, ve esas konuyu bırakıp bunu tartışmanın yarar sağlamayacağı için. Ama anne babaların eğitimi konusuna gelince söylenecek birkaç sözümüz olacak. Çok yakın zamanda kaybettiğimiz sevgili hocamız Atalay Yörükoğlu’nun hemen hemen her konuşmasında belirttiği gibi, “ Bu ülkede araba sürmek için bile belirli koşullar vardır, ilköğretimi bitirmek, sınava girmek gibi, ama çocuk yapacak ailelerde hiçbir ehliyet aranmaz”. Tabi ki sevgili hocamızın demek istediği “Çocuklar şu (ana baba eğitimi) yaygınlaştıralım” idi. Ama ailelerin aile olmadan önce de, aile kurulduktan sonra da sürekli bir eğitimin içinde olması yaygınlaştırılamadı. Bu konuda ne okulları ne de medyayı işlevsel kullanamadık. Tam tersine özellikle medyada olumsuz aile modelleri arttı, aileler izlenme oranları gittikçe artan kanalların içinde hapsolmuş diğer aileleri gözetliyor. Bu gözetleme işi bazen çok uzun sürebildiğinden evdeki çocukları ihmal ediyor. Belirtilerin, yani yaramazlık, hareketlilik, dikkatsizlik diye konuştuğumuz bir çok sorunun birleşip de bir hastalık-bozukluk haline gelip gelmediği, yani tıp biliminin nerede işe karışması gerektiği burada önemlidir. Tüm ruhsal hastalıklar-bozukluklarda olduğu gibi burada da önemli olan ölçütler sorunun uzun zamandır var olması, aile içi ilişkileri bozması, okul yaşamında zorluklar ortaya çıkması, akademik başarını düşmesi ya da beklendiği düzeyde olmaması olarak kısaca açıklanabilir. Konu anlatılırken bozukluk kavramı hastalık kavramı olarak kullanılacaktır. DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU NEDİR? Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), çocuklarda oldukça sık görülen ve yaşam boyu etkilerini sürdüren önemli bir ruhsal bozukluktur. Temel özellikleri; aşırı hareketlilik, dikkat sorunları ve aklına geleni düşünmeden yapma, isteklerini erteleyeme yani dürtüselliktir. DEHB tüm dünyada hakkında en çok araştırma yapılan hastalıklardan biridir. Nedenleri, gidişi ve tedavisi ile ilgili pek çok önemli bilgi elde edilmiş olmasına karşın, günümüzde hala araştırmacıların ilgisini çekmektedir. 1957-1996 yılları arasında dünya tıp bilimsel çalışmaları kapsamında bu bozukluk hakkında 31 çalışma yayınlanırken, 1997’den beri yılda ortalama 400 bilimsel çalışma yayınlanmaktadır. 1990’lı yıllarda DEHB’nin yaşam boyu süregelen bir bozukluk olduğunun düşünülmesi ile birlikte çocukların yanı sıra ergen ve erişkinlerle ilgili yapılan çalışmalar da artmıştır. Son beş yılda, moleküler genetik bilimindeki gelişmeler sayesinde DEHB’de en az iki temel genin sorumlu olduğu kanıtlanmış önümüzdeki birkaç yıl içinde yeni buluşlar beklenmektedir. Her zaman vurgulanan, DEHB’nin genetik ve kalıtsal bir zemin üzerinde gelişen çoğunlukla biyolojik nedenli bir hastalık olduğudur. Bunu ailelerin çok iyi anlaması, toplumda yaygın olan yanlış ana baba tutumları, yanlış beslenme, ya da çok televizyon seyretme ya da bilgisayar oyunu oynama nedeniyle bu sorunun ortaya çıkmayacağının vurgulanması gerekmektedir. Son çalışmalar DEHB’nin yalnızca dikkat ve hareketlilik sorunu değil, yanısıra bir özdenetim, öz-düzenleme sorunu olduğunu göstermiştir. Yine çalışmalar ve klinik deneyimler göstermektedir ki bu çocuklarda zaman kavramıyla ilgili de ağır bozukluklar vardır. Zamanı kullanamama, ayarlayamama gibi. Saatsiz geçirdikleri sürenin 10 dakika mı yoksa bir saat mi olduğunu ayrımsama sorunları olmaktadır. TARİHÇE Bozukluğun ilk tanımlanması 20. yüzyılın başında olmuştur. 1902’de bir İngiliz çocuk hastalıkları hekimi olan George Still’in, bugün Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu ve Davranım Bozukluğu olarak tanımladığımız olgulara benzer 20 çocuk bildirmesi ile hastalık ilk kez tanınmıştır. Sonraki yıllarda bozukluğun yapısal yönü ön plana çıkmaya başlar ve “Minimal Beyin Hasarı Sendromu” olarak adlandırılır. 1950’lere kadar hakkında az şey bilinen ve genellikle çözümsüz olduğu düşünülen bir durum olarak kalır. 1950’lerde popülerlik kazanır ve daha fazla araştırılmaya başlanır. Bilimsel olarak tanımlama ve sınıflama çalışmaları 1960’lardan sonra hızlanır ve 1980’de bu gün de kullanıldığı biçimiyle “Dikkat Eksikliği Hiperaktivite” adı kullanılmaya başlanır. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu tüm dünyada uzun yıllardır bilinmesine karşın ülkemiz için durum farklıdır. Bunun nedeni olarak, ülkemizde çocuk psikiyatri kliniklerinin kurulmasının gecikmesi verilebilir. Ülkemizde çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlık eğitimi veren üniversiteler hala az sayıdadır ve bu alanda uzmanlık alan hekim sayısının da az olması belki de bu çocukların çok az bir kısmına ulaşılabildiğini göstermektedir. TEMEL BULGULAR Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu; davranışsal, zihinsel, duygusal ve sosyal alanda pek çok belirtiye neden olabilir. Bu bozukluğu taşıyan kişilerin duygulanımlarındaki oynaklık, yaşamları boyunca adeta mizaçlarını oluşturur. Çevresel uyarılar karşısında gösterdikleri duygusal değişiklikler aşırı; çoğu zaman patlayıcı, gergin ve bulaşıcıdır. Hiçbir neden yokken büyük sevinç gösterileri yaparken, ufak bir isteklerinin olmaması halinde hemen dünyanın en mutsuz insanı oluverirler. Bu durum erişkin yaşamda da ciddi sosyal sorunlara neden olur. Temel belirtiler; dikkat eksikliği, aşırı hareketlilik ve dürtüselliktir. Bu belirtilerin hepsi birlikte olabilir. Bazen bazı belirtiler daha ön planda iken diğerleri siliktir ya da yoktur. AŞIRI HAREKETLİLİK Bir çocuğun aşırı hareketliliği var demek için, toplumun ve ailenin gözlemi ve anlatımı yanıltıcı olabilir. Aynı toplumdaki yaşıtlarına göre belirgin olarak daha fazla hareketli olması gerekir. Eğer çocuk tek bir ortamda aşırı hareketli ise (sadece evde, sadece dedesinin yanında ya da sadece arkadaşının yanında...) bu durum genellikle DEHB’ye bağlı değildir. Çoğunlukla ailenin uygun olmayan tutumları ile ilgili olabilir. Sorun yaşanan ortamlarda uygun davranış değişikliklerinin sağlanması hareketi azaltabilir ya da denetim altına alınabilir. DEHB’de aşırı hareketlilik yaşamın ilk yıllarından, hatta anne karnından itibaren kendini belli eder. Bu çocuklar sürekli koştururlar, otursalar bile elleri ayakları kıpır kıpırdır. Uyarılara aldırmazlar ya da kısa süre sonra tekrar hareketlenirler. Anneler sıklıkla uyardıklarını ancak uyarılarına çocuğun aldırmadığını ya da ancak kısa bir süre kendini durdurabildiğini anlatırlar. Koltukların, duvarların üzerinde dolaşırlar. Artmış hareketlilik nedeniyle çok sık düşerler, çarparlar ve bazen önemli kazalar yaşarlar. Kliniğimize bu nedenle gelen aileler bize sıklıkla şöyle sorular yöneltir; “küçükken düşmüştü acaba o yüzden mi oldu?”. Bunun cevabı aslında sanılanın tam tersidir. Düştükleri için DEHB olmazlar, DEHB oldukları için çok sık düşerler. Bu çocuklar sık düşmenin dışında da pek çok tehlikeye açıktırlar. Etrafa bakmadan aniden yola fırlayabilirler, yapamayacakları fiziksel aktivitelere kalkışarak yaralanabilirler. Sıklıkla trafik kazası, ev kazaları, ya hayvanlarla kazalar yaşanabilir. Aşırı hareketlilik okulda da devam eder. Ders sırasında yerinde oturamama, sıraların arasında dolaşma, bir bahane ile sık sık sınıftan çıkmaya çalışma gözlenir. Uzun süre hareketsiz kalmakta zorlandıkları için sinema, tiyatro gibi sosyal etkinliklerden hoşlanmayabilirler. Bu çocuklar yalnızken daha az sorun yaşarlar. Aileler şöyle anlatır; “Biz evde yalnızken sorun yok, ancak büyük küçük fark etmez bir misafir gelince sorun başlıyor”. Sınıflarda, kamplarda grup oyunlarında sorunlar artar. Okulda ve evde aileleri tarafından daha fazla denetlenmeye ihtiyaç duyarlar. DİKKAT EKSİKLİĞİ DEHB’li çocuklar dikkatlerini belli bir süre bir konuya odaklamakta güçlük çekerler. Dikkat etseler bile çok kısa bir sürede ilgileri dağılır ve başka bir şeyle ilgilenmeye başlarlar. Dış uyaranlar, kimi zaman sokaktan gelen bir ses tüm dikkatlerinin dağılması için yeterlidir. Dikkatlerini toplama, sürdürme, gerektiğinde dikkati başka alana kaydırabilme gibi becerileri sınırlıdır. Dikkat sorunları özellikle okulda ve ders çalıştıkları zamanlarda önem kazanır. Doğal olarak ders çalışmaya karşı genellikle isteksizlerdir. Derse otursalar bile kısa süre içinde sıkılıp kalkarlar. Ancak keyif aldıkları bazı aktivitelerde özellikle aktif bir dikkat gerektirmeyen televizyon seyretme gibi uzun süre oturabilirler. Ayrıca hareketlilik sorunu belirgin olmayan ancak dikkat eksikliği olan çocuklar da masada uzun süre oturabilirler. Bu yanıltıcı bir durumdur, dikkat süresi iyi gibi görünebilir. Önemli olan dikkati dağılmadan dersle kaç dakika ilgilenebildiğidir. Dikkat eksikliğinin sınıftaki görünümleri farklı olabilir. Eğer dikkat eksikliğine aşırı hareketlilik eşlik ediyorsa öğretmenler bu durumu genellikle şöyle tanımlar; “sürekli hareket halinde, dersi hiç dinlemiyor, dikkati çok dağınık, sürekli etrafla ilgileniyor ya da konuşuyor”. Aşırı hareketliliği olmaksızın, sadece dikkat eksikliği olan çocuklar sınıf içinde genellikle sessiz ve uyumludurlar. Hatta dersi dinliyor gibi görünebilirler ve bu nedenle öğretmenin gözünden kaçabilir. Öğretmenleri tarafından genellikle; “hayal dünyasında yaşıyor, sürekli dalıp gidiyor” diye tarif edilirler. Dikkat eksikliği bir takım sosyal sorunları da beraberinde getirir. Görev ve etkinliklerini düzenlemekte sorun yaşarlar. Sorumluluklarını unuturlar, eksik yaparlar. Ekmek almaya gönderildiğinde kapıdan çıkmadan 3 kez sorduğu halde, aşağı inince zile basıp tekrar “ne alacaktım” diye sorabilirler, ve yine de yanlış bir şey alabilirler. Sık sık eşyalarını unuturlar ve kaybederler. DEHB’liler zamanı kullanmak konusunda beceriksizdirler. Bu nedenle planlama, ard arda işleri düzenleme, bekleme, erteleme gibi alanlarda ve zamanlısıralı oyunlarda sorunlar yaşarlar. DÜRTÜSELLİK Aklına geleni hemen yapma, isteklerini erteleyememe, sırasını bekleyememe, konuşmaların, yapılan işlerin arasına girme, sonucunu düşünmeden davranma gibi bulguları içerir. Bu çocuklar genellikle “patavatsız-densiz” olarak tanımlanırlar. DEHB’li çocukların dürtüselliklerinin sağladığı avantaj girişken olmalarıdır. Kolay ilişki kurarlar ve liderlik özellikleri iyidir. Ancak tüm bu iyi özellikler bile çoğu zaman iyi bir sosyal çevre oluşturmalarına yetmez. Arkadaşları tarafından sıklıkla sert mizaçlı olarak tanımlanırlar. Çabuk öfkelendikleri için ve bunu çok kolay gösterdikleri için sık sık kavga ederler. Oyun sırasında kurallara uymakta güçlük çekerler, diğer çocukların da kendi kurallarına uyması için ısrar ederler. Grup uyumunu bozan, zarar veren davranışları ve kimi zaman zıtlaşma davranışları nedeni ile arkadaş gruplarından sık sık dışlanırlar. Yani gruplara girişleri kadar çıkışları da çabuk olur. Öfkesini denetlemeyi daha iyi becerebilen hiperaktif çocuklar tüm bu özelliklerini olumlu yönde kullanarak başarılı birer grup lideri olabilirler. Tepkilerini geciktirmek konusunda beceriksizdirler. Akıllarına geleni düşünmeden, sonuçlarını hesaplamadan yaparlar ve sonuç çoğu zaman pişmanlıktır. Defalarca özür diledikleri ve özürlerinde samimi oldukları halde, bu aynısını tekrarlamayacakları anlamına gelmez. Kuralları çiğneme, suç işleme gibi davranışlar DEHB’lilerde diğerlerinden daha sıktır. Dürtüselliğin bir diğer belirtisi de karıştırıcılık ya da “ellek”lik olabilir. Bu çocuklar evde karıştırmadık çekmece bırakmazlar. Gizli saklı eşyalarla çok ilgilidirler. Elleklik ise sıklıkla etrafı elleme gereksinimidir. Arkadaşlarının kafalarına vururlar, kızların tokalarını açıp, saçını çekerler, eteklerini kaldırabilirler. Dürtüsellik, özellikle ergenlik döneminde cinsel uğraşlarda aşırı uğraşmaya ve uygunsuz cinsel temaslara zemin hazırlayabilir. Dürtüsel cinsel eylemlerden dolayı cinsel yolla bulaşan hastalıklara yakalanabilirler. Sonucunu düşünmeden, bir kez denemek adına kullandıkları maddelere bağımlı hale gelebilirler. TANI Psikiyatrik hastalıkların tanımlandığı ve tüm dünyada kabul gören tanı ölçütlerinin sıralandığı DSM-IV’de (Psikiyatrik Hastalıkların Tanısal ve Sayımsal El Kitabı) DEHB “ilk kez çocukluk çağında görülen ya da tanı alan hastalıklar” başlığı altında yer alır. DSM-IV’e göre DEHB tanı ölçütleri tabloda yer almaktadır. Tablo : DSM-IV’ e Göre DEHB Tanı Ölçütleri __________________________________________________________________________________________ A. Aşağıdakilerden(1) ya da (2) vardır: (1) . Aşağıda ki dikkatsizlik semptomlarında altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: 1. Dikkatsizlik (a) Çoğu zaman dikkatini ayrıntılara veremez ya da okul ödevlerinde, işlerinde ya da diğer etkinliklerde dikkatsizce hatalar yaparlar. (b) Çoğu zaman üzerine aldığı görevlerde ya da oynadığı etkinliklerde dikkati dağılır. (c) Doğrudan kendisine konuşulduğunda çoğu zaman dinlemiyormuş gibi görünür. (d) Çoğu zaman yönergeleri izlemez ve okul ödevlerini, ufak tefek işleri ya da iş yerindeki görevlerini tamamlayamaz ( karşıt olma bozukluğuna ya da yönergeleri anlayamamaya bağlı değildir). (e) Çoğu zaman üzerine aldığı görevi ve etkinlikleri düzenlemekte zorluk çeker. (f) Çoğu zaman sürekli mental aktivite gerektiren görevlerden kaçınır, bunları sevmez ya da bunlarda yer almaya karşı isteksizdir. (g) Çoğu zaman üzerine aldığı görev ya da etkinlikler için gerekli olan şeyleri kaybeder (örneğin oyuncaklar, okul ödevleri, kalemler, kitaplar yada araç gereçler). (h) Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır. (i) Günlük etkinliklerinde çoğu zaman unutkandır. (2) . Aşağıdaki hiperaktivite-impulsivite semptomlarından altısı (ya da daha fazlası) en az 6 ay süreyle uyumsuzluk doğurucu ve gelişim düzeyine göre aykırı bir derecede sürmüştür: 2. Hiperaktivite (a) Çoğu zaman elleri, ayakları kıpır kıpırdır ya da oturduğu yerde kıpırdanıp durur. (b) Çoğu zaman sınıfta ya da oturması beklenen diğer durumlarda oturduğu yerden kalkar. (c) Çoğu zaman uygunsuz olan durumlarda koşturup durur ya da tırmanır (ergenlerde ya da erişkinlerde öznel huzursuzluk duyguları ile sınırlı olabilir). (d) Çoğu zaman sakin bir biçimde boş zamanları geçirme etkinliklerine katılma ya da oyun oynama zorluğu vardır. (e) Çoğu zaman hareket halindedir ya da bir motor tarafından sürülüyormuş gibi davranır. (f) Çoğu zaman çok konuşur. 3. İmpulsivite (dürtüsellik) (g) Çoğu zaman sorulan soru tamamlanmadan cevabımı yapıştırır. (h) Çoğu zaman sırasını beklemede güçlüğü vardır. (i) Çoğu zaman başkalarının sözünü keser ya da yaptıklarının arasına girer (örneğin başkalarının konuşmalarına ya da oyunlarına burnunu sokar). B. Bozulmaya yol açmış olan bazı hiperakitif-impulsif semptomlar ya da dikkatsizlik semptomları 7 yaşından önce de vardır. C. İki ya da daha fazla ortamda semptomlardan kaynaklanan bir bozulma vardır(örneğin evde işte ya da okulda). D. Toplumsal, okuldaki ya da mesleki işlevsellikte klinik açıdan belirgin bozulma olduğunun açık kanıtları olmalıdır. E. Bu semptomlar sadece bir Yaygın Gelişimsel Bozukluk, Şizofreni ya da diğer bir Psikotik Bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır ve başka bir mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz (örneğin Anksiyete Bozukluğu, Dissosiatif Bozukluk ya da bir kişilik bozukluğu)(16). ______________________________________________________________________________________ ALT TİPLER DEHB baskın olan belirtilere göre üç alt tipe ayrılır; bileşik tip, dikkat eksikliğinin önde olduğu tip ve aşırı hareketlilik-impulsivitenin önde olduğu tip. 1. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu-Bileşik Tip: Ana belirtilerin üçü de aynı zamanda vardır. Huzursuzluk, davranışsal ve duygusal engellenme eşiğinde düşme, farklı düzeylerde dikkat sorunları vardır. DEHB’li çocuk ve ergenlerin büyük kısmı bu grupta yer alır. Her iki cinsiyette de en sık görülen tiptir. Genellikle yaşamın ilk yıllarından itibaren belirti verir ve okul öncesi dönemde ya da okulun ilk yıllarında tanı alır. 2. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu-Dikkatsizliğin Önde Geldiği Tip: Altı ayı aşkın süregen dikkatsizlik belirtileri vardır. Hiperaktivite ve dürtüsellik belirleri yoktur ya da tanı almayacak düzeydedir. Bu çocukların dikkatin odaklanması, sürdürülmesi ve organizasyonu ile ilgili güçlükleri vardır. Aile ilişkileri ve sosyal alanda bazı güçlükleri olabilir ancak esas sorun okulda yaşanır. Öğretmenleri, bu çocukları sürekli geç kalan, organize olamayan, ödevlerini tamamlayamayan, rüyada gibi, unutkan olarak tanımlarlar. Dikkat sorunu performans kaybı, motivasyon eksikliği ve anlama güçlüğüne neden olabilir. Sonuç, kendi zekalarının altında başarıdır. Diğer iki tipten farklı olarak okula başlayana kadar belirti vermeyebilir ve daha geç tanı alır. Genellikle ilkokulun sonlarına doğru ya da orta okulda farkedilebilir. Dikkat sorunlarının tanımlanması hiperaktiviteden daha güç olduğu için; bu tipin önemsenmemesi ve atlanması diğer tiplerden daha sık görülür. Kızlarda erkeklerden daha sıktır. 3. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu-Hiperaktivite-İmpulsivite (dürtüsellik) Önde Geldiği Tip: Altı ayı aşkın bir süredir hiperaktivite-dürtüsellik belirtilerinin en az altısı süregeliyordur. Dikkatsizlik belirtileri yoktur ya da tanı almayacak kadar azdır. Engellenme eşikleri diğer tiplere göre daha düşüktür. Genellikle okul öncesi dönemde tanı alırlar. Bu çocukların bir kısmı okula başladıktan sonra DEHB-bileşik tip tanısı alabilir, çünkü dikkat sorunları daha çok okul yıllarında fark edilir. Erkeklerde kızlardan daha sıktır. DEĞERLENDİRME DEHB organik temelleri olan nörogelişimsel bir bozukluktur. DEHB’nin tanısının ideal olarak çocuk psikiyatristi, psikolog, çocuk gelişim uzmanından oluşan bir ekip tarafından konması gerekmektedir. Bu ideale ulaşılamadığında çocuk psikiyatristi tanı için mutlaka devrede olmalı ve gereken tıbbi incelemeleri yapmalıdır. Tıbbi tedavi planlandıktan sonra, çocuk doktorları, aile hekimleri ya da pratisyen hekimler tarafından da sürdürülebilir. Tıbbi olmaya tedaviler de psikologlar tarafından sürdürülebilir. Ancak belli aralıklarla, en az senede üç ya da dört kez çocuk psikiyatristi tarafından kontrol edilmelidir. DEHB tanısı koymak, özgün bir tanısal test aracı olmadığı için kolay değildir. Sıklıkla beraberinde başka bir bozukluk da olduğundan, tanı koymak daha da karmaşık bir hale gelebilir. Tanı koyma aşamasında aile, öğretmen ve diğer bakım verenlerden çocuğun farklı ortamlardaki davranışları hakkında bilgi alınır. Aile ve öğretmenden alınan bilgiler çocuktaki davranışların tanımlanması için çoğu zaman yeterlidir. Ancak öğretmenden alınan bilgiler tanı ve tedavinin her aşamasında önemlidir. Öğretmenler için hazırlanmış soru ölçekleri DEHB’nin derecesinden hastalığın seyrine kadar pek çok alanda bilgi verir. 1. Öykü; DEHB tanısında en önemli ilk aşama öyküdür. Öykü alınırken hastalığın ana belirtileri; dikkat süresi, yaşıtlarına göre farklı ortamlarda hareketlilik, dürtüsellik, duygusal durumu ile ilgili farklılıklar (üzüntü, kaygı..) ve davranış sorunları ayrıntılı olarak sorgulanır. Okul başarısı sorgulanırken, el yazısı, okuma hızı ve niteliği, ev ödevleri, sınavlar, ders başarısı ve notlar, sınıf geçmekte zorlanıp zorlanmadığı öğrenilir. Bu konuda çocuğun okul defterlerine bakmak oldukça aydınlatıcıdır. Sosyal becerilerini anlamak amacıyla arkadaşlık kurma ve sürdürme becerileri, arkadaş grup ve etkinlikleri, hobiler, spor ve diğer etkinlikler sorgulanır. Ayrıntılı gelişim öyküsü önemlidir. Yürüme, konuşma, tuvalet eğitimi yaşı, dil gelişim aşamaları, regresyon ve ketlenmenin varlığı araştırılır. Aileden alınan tüm bu bilgiler tanı için en önemli unsuru oluşturur. Anne baba ile yapılan ilk görüşmeden sonra çocukla görüşülür. Bu görüşme çocuğun yaşına, beceri düzeyine ve işbirliğine girip girmemesine göre değişiklik gösterir. Çocuğun genel görünümü, gelişimi ve davranışları gözlemlenir. İlk görüşmede çocuk soruları doğru yanıtlamayabilir ya da genel davranış özelliklerini görüşme esnasında sergilemeyebilir. Çünkü çoğu, ailesi tarafından bir gözleme getirildiğinin farkındadır. Okul öncesi yaşta ilk görüşme sırasında hiperaktivite daha sık görülürken, okul dönemi çocukları ilk görüşmede sakin kalmayı başarabilirler. Küçük çocuklarla, çocuğun gelişimini, dikkat ve hareketliliğini anlamak için oyunlar oynanabilir. Daha büyük çocuklarda ise algı, dikkat, planlama ve organizasyon yeteneklerini değerlendirmeye yönelik oyunlar seçilir. Muayene sırasında yazı yazdırmak, sesli kitap okutmak, okuduğu metin ile ilgili sorular sormak dikkati ve eğitim düzeyi ile ilgili faydalı bilgiler sağlayabilir. Hastalığın bulgularının belirlendiği bu görüşmelerden sonra, ikinci basamak nedenlere yönelik öykü tamamlanmalıdır. Gebelik ve doğum öyküsünde fötal aktivite, gebelik döneminde toksine, travmaya maruz kalma, erken doğum, bebeklik döneminde kolik ya da huzursuzluk belirtilerinin varlığı, uyku bozuklukları, beslenme sorunları, geçirilen önemli hastalıklar, kafa travmasının varlığı sorgulanır. Aile ile ilgili nedenler araştırılırken ailedeki nörolojik (epilepsi, tik gibi) ve psikiyatrik bozukluklar, alkol-madde kullanım öyküsü, anne, baba ve kardeşlerde eğitim başarısı ve güçlükleri, ailedeki genetik bozukluklar sorgulanır. 2. Fizik Muayene; Öykü tamamlandıktan sonra fizik muayene tanıdaki diğer basamaktır. Fizik ve nörolojik muayene yapılır. Nörolojik muayene sırasında özgün olmayan bulgular olabilir. Bunlar; silik nörolojik bulgular olarak adlandırılır; reflekslerde asimetri, minör koreateotik hareketler, tekrarlayıcı hareketleri hızlı yapamama ve koordinasyonda güçlük şeklindedir. Bu bulgular DEHB tanısı için özgün değil ancak yardımcıdır. Gelişim düzeyi taranırken, çocuğun dil gelişim düzeyi ve becerisi belirlenir. Anlık ve uzak bellek değerlendirilir. Çizim testleri ile motor beceri test edilir. 3. Soru Listeleri ve Bilgi Formları; Öykü ve fizik muayene sonucunda tanıda DEHB düşünülüyorsa yardımcı ölçekler kullanılır. Bunlar anne baba ya da öğretmenlere yönelik hazırlanmış olan soru listeleri şeklindedir. DEHB belirtilerinin sınıf ve okul ortamında, çocuğun bireysel olarak değerlendirildiği ortamlara göre çok daha belirginleştiği bilinmektedir. Öğretmene gönderilen soru listeleri yeterli olabilir ancak olanak varsa yüz yüze görüşmek çok daha faydalıdır. 4. Laboratuar İncelemeler; Değerlendirmede son aşama laboratuar incelemeleridir. EEG özellikle aile ve çocukta nöbet öyküsü varsa ya da öyküde organik temeli vurgulayan ayrıntılar varsa mutlaka yapılmalıdır. Beyin görüntülemesi her hastada gerekli değildir; kafa travması ve eşlik eden nörolojik hastalıkların varlığında kullanılırlar.Gerekirse çocuk nörolojisi konsültasyonu istenir. Anemi varlığını araştırmak için kan sayımı ve gerekirse demir değerleri incelenir. DEHB ile karışabilecek guatr hastalıklarından ayırt etmek için tiroid fonksiyonları incelenir. DEHB için rutin bir genetik ve metabolik tarama yoktur. Eğer ilaç tedavisi başlanacaksa, öncesinde karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının değerlendirilmesi, Elektrokardiyografi gerekirse Ekokardiyografi incelemesi önerilir. Sık geçirilen boğaz enfeksiyonları ya da alerji öyküsü varsa bu bölümlerden konsültasyon istenir. DEHB TANISI MUTLAKA BİR ÇOCUK PSİKİYATRİSTİ TARAFINDAN KONMALIDIR; Sonuç olarak DEHB tanısı pek çok kaynaktan alınan pek çok konudaki bilgilerin yorumlanması sonucunda konur. Bu yorumlama sırasında çocuğun yaşı, aile ve kişilik özellikleri, eğitim düzeyi, aldığı eğitimin kalitesi göz önünde bulundurulmalıdır. Doğru tanı için alınan bilgilerin doğru yorumlanması bir hekimin görevidir. Çocuklar doğaları gereği zaten hareketlidir, hoşlanmadıkları şeylerden çabucak sıkılırlar, tüm dikkatleri toplamak için beklenmedik şeyler yapabilirler. DEHB tanı ölçütü olarak tanımlanan bir şey bazen o çocuğun yaşı, kişilik özellikleri, yaşadığı ortam için tamamen normal olabilir. Yani “hastalık yoktur hasta vardır”. Hiçbir hastanın hastalığı, diğerinin tıpatıp aynısı değildir. Bu nedenle tanıyı koyan kişinin deneyimi yanlış tanıları önleyecek en önemli belirleyicidir. Tıp eğitimi almış herkes hastalıkların belirtilerini bilebilir. Ancak doğru tanı koymak için normal çocuk gelişimini çok iyi bilmek, değişik yaşlarda farklılaşan DEHB belirtilerine hakim olmak şarttır. Bu nedenle, tanı mutlaka bu özel alanlarda eğitim almış olan bir çocuk psikiyatristi tarafından konmalıdır. Çocuk psikiyatristinin olmadığı yerlerde erişkin psikiyatristleri DEHB tanısı koymak durumunda kalabilirler. Ülkemiz şartlarında, erişkin psikiyatristleri sadece 4 ay gibi kısa bir süre çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları kliniklerinde eğitim alırlar. Bu süre çocuk gelişimi, normal çocuk özelliklerinin öğrenilmesi ve çocuklardaki ruhsal sorunların takip ve tedavisi için yeterli olmayabilir. DEHB tedavisi için davranışçı teknikler ya da diğer psikoterapi tekniklerinin genellikle tek başına yeterli olmadığı bilimsel çalışmalar sonucunda ortaya konmuştur. DEHB’nin tanısı için gereken psikometrik incelemeler ekibin üyesi olan psikolog tarafından yapılmalıdır. Ayrıca tedavinin bir parçası olan davranış ve tutum önerileri, aile düzenlemeleri, okullara danışmanlık, aile ve öğretmen eğitimi, aile terapisi, çocukla bireyseloyun terapisi gibi alanlarda psikologlara, çocuk gelişimcilerine ve psikolojik danışman ve rehber öğretmenlere büyük işler düşmektedir. Poliklinikte eğitimsizlik, ekonomik-sosyal nedenler, yan etkiler gibi pek çok nedenle tedavi alamamış ya da yarım bırakmış pek çok çocuk görmekteyiz. Ergen olduklarında daha ağır sorunlarla geldiklerinde “keşke daha küçükken tedavi şansı olsaydı, her şey daha kolay olurdu” diye üzülürüz. Ama en üzücüsü yanlış tanılar, yanlış tedavilerle yıllarını kaybettikten sonra çocuk ruh sağlığı polikliniğine gelen çocuklardır. SIKLIK Bu konuda yapılmış pek çok çalışmada DEHB’nin sıklığı % 0.2-12.2 arasında bildirilir. Oranların bu kadar farklı olmasının nedeni çalışmalarda tanı koymak için kullanılan ölçütlerin ve yöntemlerin farklılığıdır. Diğer bir neden ise bazı toplumların genetik ve çevresel risk faktörlerinin daha fazla olmasıdır. Amerika Birleşik Devletlerinde DEHB’nin görülme sıklığı Avrupa’dan 4-5 kat fazladır. Bu farklılığın eğitim sistemleri arasındaki farklılıklardan mı, toplumlar arası farklılıklardan mı, yoksa tanı ölçütleri arasındaki farklılıklardan mı kaynaklandığı halen tartışma konusudur. Amerikan Psikiyatri Birliğinin açıklamasına göre okul çağı çocuklarının % 3-5’inde DEHB görüldüğü bildirilmektedir. Erkeklerde kızlardan 4-9 kat daha sıktır. Yaş arttıkça sıklık azalır. Ergenlikten sonra aşırı hareketlilik yerini içsel huzursuzluğa bırakarak azalabilir. Bu çocukların yarısından fazlasında erişkinlik döneminde de devam eden belirtiler vardır. Toplumdaki sıklığı düşünüldüğünde bozukluğun ve tedavinin önemi çarpıcı hale gelir. Türkiye için düşünüldüğünde yüz binlerce çocuk ve gencin DEHB’ye sahip olduğu açıktır. Ülkemizde çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları kliniklerinin kuruluşu fazla eskiye dayanmaz ve halen az sayıda çalışanı bulunmaktadır. Bu az sayıda çalışanın çok büyük kısmı üniversitelerde görevlidir. Sonuç olarak günümüzde bu binlerce çocuğun ancak çok küçük bir kısmı tedavi alma şansına sahip olmaktadır. NEDENLERİ GENETİK DEHB ailesel özelliği olan genetik bir durumdur. Tek yumurta ikizlerinin birinde DEHB varsa diğerinde de olma olasılığı % 70-90dır. Bu oran çift yumurta ikizleri için yaklaşık % 30 dur. Genetik yapıları birbirine çok yakın olan ikizlerde eş zamanlı hastalanma oranlarının bu kadar yüksek olması ailesel geçişi destekler. Genetiğin çevresel nedenlerden daha önemli olduğu, evlat edinilmiş ikizlerle yapılan çalışmalarla gösterilmiştir; DEHB’nin ortaya çıkışı evlat edinen ailenin özelliklerinden çok biyolojik ailede DEHB’nin varlığı ile ilişkilidir. DEHB’li çocukların aileleri ile ilgili yapılan çalışmalara göre bu ailelerde DEHB’nin yanı sıra antisosyal kişilik bozukluğu, disosiyatif bozukluklar, alkol-madde bağımlılığı ve duygudurum bozuklukları normalden daha sıktır. DEHB’lilerin genleri ilaç tedavilerine cevabı da etkilemektedir; DEHB’lilerde elektroensefalogramda (EEG) beyinde B elektirik aktivitesi azalmıştır. DAT geninde 10R alleli olan kişilerde, Ritalin kullanımı ile B aktivitesindeki düzelme daha belirgin olur. Bu konuda yapılan kapsamlı araştırmalarda en sık suçlanan genler DA1, DRD4, DRD5, HTT, ve en sık suçlanan kromozom bölgeleri 4p16.1-15.3, 5p15.3, 6p13, 10q26, 11p15.5, 12q23, 16p23, 16p13, 17q11.1-12, 20p11.2 dir. DEHB’nin genetik temeli günümüzde pek çok çalışmaya konu olmaktadır. Ancak henüz genetik bozukların tamamı ortaya konulamamıştır. Bu konuda yapılan genetik çalışmalar bozukluğun gelecekteki durumunu etkileyecek en önemli bilgileri sunacaktır. Eğer genetik yapı açıkça tanımlanırsa, şu an mümkün olmasa da gelecekte gen tedavisi ümit verir görünmektedir. BEYİNDE YAPISAL DEĞİŞİKLİKLER Uzun yıllar boyunca DEHB’nin beyin hasarına, beyindeki gelişme kusuruna bağlı olduğu düşünülmüştür. Daha sonraları beyninde ciddi hasar olmayan, görüntüleme incelemeleri tamamen normal olanlarda da DEHB olduğu anlaşılınca bu düşünceden uzaklaşılmıştır. Kafa travması, beyin dokusunun kaybı DEHB belirtilerine neden olabilir, ancak hastaların küçük bir kısmı bu gruba dahildir. DEHB’li kişilerle normal kişilerin beyin bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) incelemeleri karşılaştırıldığında bazı farklılıklar vardır. Bu farklar genellikle özgün değildir, normal sınırlarda kabul edilen farklardır. Hangi değişikliğin hangi belirtilerden sorumlu olduğu da tam olarak açık değildir. DEHB’lilerin beyin hacmi genel olarak daha azdır, özellikle beyinin sol ön bölgesinde beyaz cevherde, corpus collosumda ve caudat nucleusda azalma vardır. Bu bulgular tanı koymak için yeterli değildir. BEYİN İŞLEVLERİ İLE İLGİLİ DEĞİŞİKLİKLER Nörotransmitterler beynin hemen tüm işlevleri için gerekli olan özel maddelerdir. Miktarlarındaki ya da oranlarındaki küçük değişiklikler beyinde ciddi işlev bozukluklarına neden olur. Sonuç ruhsal ve davranışsal belirtilerdir. Nörottransmiterlerin DEHB’nin ortaya çıkışındaki rolü ile ilgili görüşler, tedavide kullanılan ilaçların etkilerinden yola çıkarak ortaya çıkmıştır. En sık kullanılan ilaçlar olan uyarıcılar hem dopamin hem de norepinefrini etkilediğinden her iki sistemde bozukluk olabileceği görüşü hakimdir. Ancak durumdan sorumlu tek bir nörotransmitter belirlenememiştir. Beynin farklı bölgelerindeki dopamin değişiklikleri farklı bulguların ortaya çıkmasına neden olur. Mezo-limbo-kortikal dopamin sistemindeki bozukluk davranışsal, dikkat ve dürtüsellikle, nigro-striatal dopamin sisteminde bozukluk hafıza, dikkat ve motor kontrol alanlarındaki belirtiler ile ilişkilidir. Kafa travması ya da bazı zehirlenmelerden sonra ortaya çıkan DEHB’de de neden beyindeki nörotransmitterlerde meydana gelen değişiklikler olabilir. Nörotransmitter bozuklukları beyinde işlev bozuklukları ile sonuçlanır. Beyin işlevlerini göstermek için kullanılan araçlar ise SPECT (Single photon emission tomografi) ve PET’tir (Pozitron-emisyon tomografi). Bu incelemelerin yapıldığı çalışmalarında DEHB’lilerin beyninde, özellikle ön bölge ve caudat nucleusda işlev bozukluları gösterilmiştir. Dopamin sistemlerinde bozukluk vardır, bu bölgelerde kanlanma, aktivite, şeker tüketimi ve dolayısıyla metabolizma azalmıştır. Sonuç olarak bu bölgeler beklenenden az çalışmaktadır. Yukarıda bahsedilen beyin bölgeleri, dikkat, algılama, dikkatin sürdürülmesi, hareket ve dürtülerin kontrolü gibi fonksiyonlara sahiptir. Ayrıca dopamin dışında, noradrenerjik, kolinerjik ve nikotinik sistemlerde bozukluğun ortaya çıkmasında rol alan diğer nörotransmitter yolaklarıdır. Bu bilgiler DEHB’yi daha iyi tanımak ve tedaviyi anlamak için önemlidir. Çünkü DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar etkilerini bu bölgelerde madde oranlarını düzenleyip, kanlanma ve şeker tüketimini normale getirerek gösterirler. Bu tedavi diyabetli birinin insülin salınımını arttıran ilaçlar kullanmasına benzetilebilir. Sonuçta vücutta eksik olanın yerine konması esastır. AİLE TUTUMLARI İLE İLGİLİ (PSİKOSOSYAL) NEDENLER Psikososyal olaylar, DEHB’nin ortaya çıkışında temel bir etken olmaktan çok, hazırlayıcı ve ortaya çıkışını hızlandırıcı, var olan durumu ağırlaştırıcı etkenlerdir. Anababanın sürekli geçimsizliği, ana-babada sürekli bir psikiyatrik bozukluğun varlığı, parçalanmış aileye sahip olma ve tek ya da ilk çocuk olma riskli psikososyal nedenlerdir. Yetiştirme yurdundaki çocuklarda DEHB daha sıktır. Bu durum gebelikten bu yana var olan besinsel ve duygusal yoksunlukla ile ilişkilendirilebilir. Olumsuz aile tutumları daha ağır DEHB bulgularına neden olur. Hatta erken bebeklik döneminde anne-bebek arasındaki ilişkinin kalitesi, DEHB’nin şiddetini etkilemektedir. DEHB şiddetinin artmasına en sık neden olan ana-baba tutumları; aşırı hoşgörülü ve sınırların öğretilmediği, ya da aşırı kuralcı ve sürekli uyarmaya, ceza vermeye dayalıdır. Karşılıklı olarak aile ve çocuk arasına duyguların anlatılması ve anlaşılması ile ilgili sorunlar vardır. Sonuç olarak olumsuz aile ve çevre şartları tek başına DEHB’nin ortaya çıkması için yeterli değildir. Ancak var olan bozukluğun şiddetini artırır, saldırgan davranışlara zemin hazırlar, tedaviye cevabı ve erişkin yaşamda kalıcı olacak işlev kaybının düzeyini etkiler. DİYET VE ALLERJİ Diyetin davranış sorunlarının başlaması ya da artmasında rolünün olup olmadığı tartışmalıdır. Şeker ve hazır yiyeceklerdeki katkı maddeleri bu konuda en çok suçlanan gıdalardır. Hatalı beslenme tek başına DEHB’nin ortaya çıkışını açıklamaz. Son zamanlarda yapılan bir çok çalışmada esansiyel yağ asitlerinin (omega-3 ve 6) yetersiz tüketiminin dikkat ve davranış sorunlarına neden olabileceği düşünülmektedir. DEHB’lilerin beyin ve kan hücrelerinde esansiyel yağ asitlerinin normalden az olduğunu bildiren çalışmalar vardır. Tek başına tedavi edici olmasa da, tedaviye esansiyel yağ asitlerinin eklenmesi fayda sağlayabilir. Alerjik çocuklarda DEHB riskinin arttığına dair görüş günümüzde tam olarak açık desteklere sahip değildir. Sensorinoral işitme kaybı, erken yaşta kulak enfeksiyonu, alerji ve egzema gibi hastalıklarda DEHB bulguları artmış olabilir. Tüm bu durumların benzer mekanizmalar ya da genetik yatkınlıklarla ortaya çıktığı, bu nedenle sıkça birarada bulunduğu düşünülür. ÇEVRESEL TOKSİNLER Doğum öncesi ya da sonrası çevresel bazı toksinlere maruz kalma DEHB’ye neden olabilir. Gebelik sırasında annenin alkol ve sigara kullanmasının, kurşun zehirlenmesinin DEHB bulgularını ortaya çıkarabildiği çalışmalarda bildirilmiştir. Ayrıca bazı toksinlerin DEHB benzeri bulgular yaptığı hayvan deneylerinde de gösterilmiştir. Sonuç Olarak: DEHB’nin ortaya çıkışını tek bir nedene bağlamak güçtür. Genellikle pek çok neden bir aradadır. Olguların yaklaşık %90’ında genetik nedenler, geri kalanında ise toksinler, gebelik sağlığı sorunları, kafa travması gibi çevresel nedenler vardır. Büyük kısmı genetik zeminin varlığında, uygunsuz çevre şartları ve tutumlarında katkısı ile ortaya çıkar. GİDİŞ Pek çok izlem çalışmasına göre DEHB genellikle önemli değişiklikler ile birlikte yetişkin yaşamda da sürmektedir. Bu izlem çalışmalarına göre ergenlerin yaklaşık % 80’inde belirtilerin varlığı bildirilmiştir. Yetişkinlik dönemi için üç farklı grup tanımlanmıştır. Birinci grup; yetişkinlikte işlevleri oldukça iyi olan, DEHB olmayan erişkinlere benzer ruhsal sağlığa sahip olanlardır. Bu grup DEHB’lilerin yaklaşık %30’unu oluşturur. İkinci grup; konsantrasyon, dürtüsellik ve sosyal iletişim sorunlarının yetişkinlikte devam ettiği gruptur. Bu bulgular ile birlikte sıklıkla iş yaşamında, kişilerarası ilişkilerde sorunlar, düşük benlik saygısı, kaygı belirtileri ve duygusal değişkenlikler bulunur. DEHB’lilerin yaklaşık %50-60’ı bu grupta yer alır. Üçüncü grup; yetişkin dönemde antisosyal kişilik bozukluğu ve diğer ciddi psikiyatrik hastalıkların geliştiği gruptur. Depresyon, intihar girişimleri, alkol ve madde kötüye kullanımı ve bağımlılığı olabilir. Bu gruba dahil olanların oranı %10-15’dir ve ciddi işlev kayıpları vardır. Birinci grup, yani ergenlikte belirtileri azalacak ve erişkinlikte normal işleve sahip olacak DEHB’liler için bile çocukluk çağında tedavi önemlidir. Çünkü eğitim aldığı yıllar boyunca dikkat sorunları zekanın uygun ve yeterli olmasına karşın düşük akademik başarı getirebilir. DEHB’lilerin çoğu, normal zekada olsalar bile uygun şartlar sağlanmadığı takdirde liseyi bitirmekte zorlanmaktadır. DEHB de uzun süreli gidişi ve erişkin yaşamdaki ruh sağlığını olumsuz etkileyen durumlar: eşlik eden zeka geriliği, öğrenme güçlükleri ya da başka bir psikiyatrik bozukluğun olması, saldırgan-şiddet içeren davranışların fazla olması, sosyokültürel düzeyde düşüklük, aile-çocuk arasındaki uygun olmayan iletişim, uygunsuz ana-baba tutumları ve en önemlisi çocukluk döneminde tedavi olup olmadığıdır. DEHB’YE EŞLİK EDEN VE KARIŞAN DURUMLAR DEHB sıklıkla başka psikiyatrik sorunlarla birliktedir. Yarısından fazlasında en az bir bozukluk daha vardır. Birlikte görüldüğü hastalıklar DEHB’nin şiddetini, seyrini, tedaviye cevabını, tedavi şeklini ve süresini değiştirir. DEHB’ye eşlik eden başka bozukluklar olduğunda tablo daha ağırdır ve bu çocuklar tedaviye daha fazla ihtiyaç duyarlar. Bu nedenle DEHB tanısı konurken diğer bozuklukların varlığının araştırılması gereklidir. Psikiyatrik hastalıklar dışında epilepsi(sara), allerjik hastalıklar, guatr, demir eksikliği gibi fiziksel hastalıklarda sıktır ve her hastada araştırılmalıdır. Diğer bir güçlük DEHB ile karışan durumlardır. Uyku bozuklukları, beslenme bozuklukları, epilepsi , zeka gerilikleri, öğrenme sorunları, görme ve duyma bozuklukları, bazı ilaçların ve maddelerin kullanımı dikkat eksikliği gibi görünebilir. Anksiyete(kaygı) bozuklukları ve duygudurum(mani-depresyon) bozuklukları da DEHB ile karışabilir. Bu bölümde DEHB’ye en sık eşlik eden ve en sık karışan durumlara yer verilecektir. 1. Zıtlaşma (Karşıt Olma Karşı Gelme) Bozukluğu: Zıtlaşma bozukluğu; en az 6 ay süreyle büyüklere yönelik yineleyici, olumsuz karşı gelme, itaatsizlik ve düşmanca davranış örüntüleridir . Bu bozukluğa sahip çocuklar istemli ya da istemsiz başkalarını rahatsız edecek şekilde davranırlar. Kendi hataları için başkalarını suçlarlar. Öfke patlamaları sıktır. Genel toplumda zıtlaşma bozukluğu görülme oranı %2-16 iken DEHB’lilerde bu oran % 60-65’lere çıkar. Sınıf gibi yapılandırılmış, kuralların baştan bilindiği ortamlarda daha az zıtlaşırlar. Birebir ilişkilerde, örneğin anne ile ya da kardeş ile birlikteyken sorunlar artar. Bu çocuklar istediklerini elde etmek için tuttururlar ve hayır dendiği halde konuyu çok uzatabilirler. Yasaklanmış şeyleri inadına daha çok yapabilirler ve hatta durumla eğlenebilirler. DEHB’ ye karşıt olma- karşı gelme bozukluğunun eşlik ettiği olgularda aile içi, sosyal ve okulla ilgili sorunlar daha sıktır. Çünkü zıtlaşma pek çok ortamda çocuğun ortama uyumunu etkiler. Bu çocuklar daha fazla uyarılır ve olumsuz uyarana maruz kalırlar. Yaşanan çoğu zaman bir kısır döngü gibidir; olumsuz uyaran aldıkça daha çok zıtlaşırlar, zıtlaştıkça daha çok olumsuz uyaran alırlar. Zıtlaşma bozukluğu belirtileri DEHB’ye genellikle okul öncesi dönemde eklenir. Genetik yatkınlık ortaya çıkışı için önemlidir. Zıtlaşma bozukluğu olan çocukların ailelerinde, zıtlaşma bozukluğu, davranım bozukluğu, antisosyal kişilik bozukluğu daha sıktır. Uygunsuz ana-baba tutumları ve psikososyal stresler ortaya çıkışını hızlandırır. Zıtlaşma bozukluklarının bir kısmı ergenlikle birlikte davranım bozukluğuna dönüşür. Çok daha ağır bir durum olan davranım bozukluğunun gelişmesini önlemek için ergenlik döneminden önce tedavisi önemlidir. Tablo : DSM-IV’e göre zıtlaşma bozukluğu tanı ölçütleri 1. Aniden öfkelenir. 2. Erişkinlerle gereksiz yere tartışır. 3. büyüklerin isteklerine ve kurallarına karşı çıkar, reddeder. 4. Çoğu zaman isteyerek başkalarını kızdıran şeyler yapar. 5. Kendi yaramazlıkları için çoğu zaman başkalarını suçlar. 6. Çoğu zaman alıngandır, çabuk darılır, başkalarınca kolay kızdırılır. 7. Çoğu zaman içerlemiş, kızgın ve güceniktir. 8. Çoğu zaman kincidir ve intikam almak ister. Zıtlaşma bozukluğu tanısı için 8 belirtiden en az dördü kalıcı ve sürekli olarak görülmelidir (okul öncesi ve ergenlik dönemide bu tür belirtiler aşırı uyum sorunu yaratmadıkça normak kabul edilir). 2. DEHB ve Davranım Bozukluğu: Davranım bozukluğu; Baş kaldırma, toplum kurallarını çiğneme, insanlara, hayvanlara ve eşyalara zarar verici saldırgan davranışların yineleyici biçimde olmasıdır. Acıma duyguları yok gibidir. Empati yani karşıdakinin duygularını anlayabilme becerileri sınırlıdır, başkalarının haklarını çiğnemekten rahatsızlık duymazlar. Tüm dünya kendi kurallarına uymak zorundaymış gibi davranırlar. DEHB’li kızların % 29’unda ve erkeklerin % 6-16’sında görülür. Bu çocuklar sık sık yalan söylerler, izinsiz başkalarının eşyalarını alırlar, para çalarlar. Evden ve okuldan kaçarlar. Sık sık kavgaya karışırlar, kavga başlatırlar, öfkeleri adeta burunlarındadır. Okul başarıları genellikle davranım bozukluğu olamayan DEHB’lilerden daha düşüktür. Bulundukları ortamlara uyum yapmaları güçtür. Uyum yapmak için uğraşmazlar, uyarılmaları halinde ise tepki ile karşılık verirler ya da ilk fırsatta aynı davranışı tekrarlarlar. Davranım bozukluğu olan DEHB’lilerde antisosyal kişilik bozukluğu, alkol-madde bağımlılığı, suça karışma riskleri daha yüksektir. DEHB’liler içinde tedaviye en çok ihtiyaç duyan gruplardan biridir. Ancak tedavileri güç ve uzun sürelidir. DEHB’li çocuklarda davranım bozukluğunun gelişmesinde en önemli faktör uygunsuz çevre şartlarıdır. Aşırı verici, sınır koymayan, ya da aşırı katı aile tutumları davranım bozukluğu olasılığı artırır. Kimlik gelişimi tüm çocukluk boyunca, ergenliğin sonuna kadar sürer. Unutulmamalıdır ki sürekli eleştirilen ve “sen kötüsün” mesajı ile büyüyen çocuklar, bu mesajı aldıklarında içrelleştirmektedirler. Pek çok çocuk kendine sunulmuş olan “kötü”yü benimseyebilir, “madem kötüyüm.....” yaşam biçimi haline gelebilir. Bu nedenle tüm çocuklarda olduğu gibi DEHB’li çocuklarında, sınırları belli ve daha az olumsuz uyaran ile sınırların korunduğu ortamlarda büyümesi önemlidir. Tedavi, davranım bozukluğunun gelişmesini önlemek için en önemli silahtır. Tedavi süresince çocukların sorunlu davranışları azalacağı için, daha az olumsuz uyaran alırlar. Yanı sıra aile uygun tutumlar konusunda eğitilebilirse, çocuğu zedelemeden sorunlarla başa çıkmayı öğrenir. “Kötü ben”in benimsenme olasılığı azalır. DEHB’li çocukları davranım bozukluğundan korumak için diğer bir önlem ailedeki diğer ruhsal sorunların tedavileri ve olumlu düzenlemelerdir. Eğer ailede suç işleyen, alkolmadde bağımlısı, antisosyal kişilik özellikleri gösteren kimseler varsa, onların da tedavisi sağlanmalıdır. Bu kişiler çocuğa olumsuz modeller oluşturabilirler. Çocuğun bu özelliklerde biri ile özdeşim kurması, onun gibi davranmaya başlamasına neden olabilir. Davranım sorunları olan çocukların, kendi gibi çocukları bulmak konusunda adeta üstün bir becerileri vardır. Ancak bu çocuklar için oldukça olumsuz sonuçlanır. Olumlu arkadaşlıklar, kabul gördüğü ve desteklendiği bir sosyal çevreye sahip olma çocukları davranım bozukluğundan korur. Tablo : DSM-IV’e göre davranım bozukluğu tanı ölçütleri: __________________________________________________________________________________________ A. İnsanlara ve hayvanlara karşı saldırgan davranışlar 1. Çoğu zaman başkalarına kabadayılık eder, göz dağı verir ya da gözünü korkutur. 2. Çoğu zaman kavga döğüş başlatır. 3. Başkalarının ciddi bir biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanmıştır (örn; silah, bıçak, taş, değnek..) 4. İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır. 5. Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranmıştır. 6. Başkalarının gözü önünde çalmıştır (Örn: çanta kapıp kaçma, silahlı soygun, korkutarak çalma...) 7. Birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlamıştır. B. Eşyalara zarar verme 8. Ciddi hasar vermek amacı ile isteyerek yangın çıkarmıştır. 9. İsteyerek başkalarının malına mülküne zarar vermiştir (yangın dışında). C. Dolandırıcılık ya da hırsızlık 10. Bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girmiştir. 11. Bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçınmak için çoğu zaman yalan söyler. 12. Hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıştır. D. Kuralları ciddi biçimde bozma. 13. Onüç yaşından önce başlayarak, ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarda geçirmektedir. 14. Ana-babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez izinsiz geceleyin evden ayrılmıştır. 15. Onüç yaşından başlayarak çoğu zaman okuldan kaçmıştır ______________________________________________________________________________________ Davranım bozukluğu tanısı koyabilmek için 15 belirtinin en az üçünün son bir yıldır devam ediyor olması ve bu davranışlardan dolayı evde, okulda, sosyal ortamlarda önemli aksamaların olması gerekir. _______________________________________________________________________________________ 3. DEHB ve Öğrenme Güçlüğü: Öğrenme güçlüğü, öğrenme potansiyeli (zeka bölümü; IQ) ile öğrenme becerisinin bağıntılı-uyumlu olmamasıdır. Bu çocuklar sahip oldukları zeka ve eğitime karşın beklenenden daha düşük akademik başarı gösterirler. Genel toplumda sık görülmez ancak DEHB ile birlikte görülme sıklığı oldukça fazladır. DEHB’lilerin yaklaşık yarısında aynı zamanda öğrenme güçlüğü vardır. Öğrenme güçlüğü matematik, okuma ya da yazma gibi özel alanlardan birinde olabileceği gibi yaygın olarak bu üç alanda aynı anda olabilir. Okuma alanında ki öğrenme güçlüğünde (disleksi), çocuğun yazma ve matematik gibi diğer alanlarda başarısı yaşıtları gibi, okuması ise beklenenden kötüdür. Yavaş okurlar, okurken sık yanlış okurlar, harf atlarlar, harfleri karıştırırlar, satırları takip etmekte güçlük çekerler ve bazen satırın solundan okumaya başlarlar. Bu alanda zorlandıkları için okumaya karşı özel bir isteksizlik gösterirler. Yazma ile ilgili öğrenme güçlüğünde (yazılı anlatım bozukluğu); çocuğun kalemi tutmak ile ilgili beceriksizliği vardır, yazdığı harfler karma karışık ve okunaksızdır. Yavaş yazarlar. Harfler çok büyük, çok küçük ya da bazıları küçük bazıları büyük olabilir. Kelimeleri çok bitiştirerek ya da fazla boşluk bırakarak yazarlar. Harf atlama, harfleri karıştırma ve harfleri ters yazma sıktır. Sayfayı düzenli bir şekilde kullanmakta zorlanırlar; yazmaya sayfanın uygunsuz bir yerinden başlarlar, satırı tamamlamadan alta geçerler, satır çizgilerini takip etmekte zorlanırlar. Sonuç; okunması güç, hatalarla dolu bir yazıdır. Matematik alanında öğrenme güçlüğü olanlar, diğer alanlarda yaşıtlarıyla paralel başarı gösterirken matematik alanında başarısızdırlar. Sayıları anlama, matematiksel olarak düşünme, problemleri anlama ve çözme gibi alanlarda zorlanırlar. Matematik çalışmak konusunda daha isteksiz olurlar. Öğrenme güçlüğü genellikle ailesel nedenlerle ortaya çıkar. Bu çocukların ailelerinde öğrenme güçlüğü normalden daha sıktır. Genetik olarak aktarılan bozukluk, öğrenme için kullanılan beyin bölgeleri arasındaki ilişkinin bozukluğudur. Yani beynin farklı bölgeleri çalışırken aralarında gereken uyumu ve işbirliğini sağlayamazlar. Öğrenme güçlüğü olan çocukların bazı tipik özellikleri vardır. sağ-sol, alt-üst kavramları tam gelişmemiş olabilir. El-göz koordinasyonu gerektiren işlerde (kravat, ayakkabı bağlamak gibi) başarısız olabilirler. Arkadaşlarının ses tonu, yüz ifadesi ve beden hareketlerini yorumlamak konusunda beceriksiz olabilirler ve bu nedenle sosyal ilişkilerinde zorlanabilirler. Bu çocukların öğrenme güçlüğü çektikleri alanlarda desteklenme ihtiyacı duyarlar. Bireysel eğitim, grup ortamında (sınıf gibi) alınan eğitimden daha etkilidir. Öğrenme güçlüğü olan DEHB’lilerde ilaç ve psikososyal tedavilere ek olarak bireysel eğitim desteği sağlanması önerilir. 4. DEHB ve Zeka Geriliği: DEHB her zeka grubunda görülebilir. DEHB’li bir çocuğun zekası genellikle normal sınırlar içerisindedir, ancak normalden daha iyi ya da normalin altında da olabilir. Zeka geriliği olan çocuklarda DEHB tanısı normal populasyona göre daha sıktır. İki durumun birlikte bulunması çocuğun eğitimini ve yaşamını oldukça olumsuz etkiler ve başka ruhsal sorunlara yol açabilir. Zeka geriliği olan çocukta özel eğitim gereklidir. Özel eğitim zekanın düzeyine göre ayrı bir okulda ya da yaşıtları ile birlikte bir okulda kaynaştırma eğitimi yanı sıra olarak düzenlenir. Gerekirse medikal tedavi eklenir. Toplumda zeki çocuğun hareketli olması gerektiğine inanılır. Hareketlilik ve zeka aynı şey olmadığı gibi birbirinin göstergesi de değildir. Bu yanlış bilgi pek çok çocuğun tedavisini ertelemekte gibi görünmektedir. 4. DEHB ve Depresyon; DEHB ve depresyonun birlikteliği yaygındır ve önemli işlev kaybına neden olabilir. DEHB’lilerin yaklaşık 1/3’üne ergenlik döneminde depresyon tabloya eklenir. Çocukluktan beri var olan dikkat ve davranış sorunları depresyonun eklenmesi ile daha da ağırlaşır. Ders başarısı biraz daha düşer. Arkadaşlarla ve diğer sosyal ortamlarda sorunlar artar. Böyle bir durumda depresyonu düşündüren belirtiler; çökkünlük, zevk alamama, isteksizlik, suçluluk-değersizlik düşünceleri, ölüm düşünceleri, öfke patlamaları, iştah ve uyku alışkanlıklarında değişikliktir. Depresyonun yaşam kalitesini bozmak, okul başarısızlığı dışında intihar gibi önemli bir riski olduğu unutulmamalıdır. Depreson ve DEHB birlikte olabileceği gibi, zaman zaman da birbiri ile karışabilir. Uykusuzluk, saldırgan davranışlar, duygulanımda oynaklık, intihar düşünceleri, öfke patlamaları, duygu dışavurumunda azalma ve dikkatte azalma gibi belirtileri DEHB bulguları ile karışabilir. Depresyon, erişkinlerde genellikle çökkün bir duygulanım ile gider, ancak çocuk ve ergenlerde bunun tersi gözlenmektedir. Çocukta gözlenen en belirli duygu öfke, en belirli davranış ise saldırganlıktır. Bu iki bozukluğu birbirinden ayırırken en önemli ip ucu belirtilerin başlama yaşı ve biçimidir. DEHB erken çocukluk yıllarından hatta anne karnında iken belirti verir, aileye “sorun ne zaman başladı?” sorusu yöneltildiğinde, yanıt “her zaman böyleydi” olur. Depresyonda ise bu belirtilerin başlama zamanı belirlidir ve aile sorunların ne zaman başladığını tam olarak ifade edebilir. DEHB’lilerde benlik saygısı genellikle normal kişilerden daha düşüktür ve bu durum depresyonun gelişmesi için zemin hazırlar. Benlik saygısındaki düşüklük hastalığın doğasıyla ile ilgili olabilir. Ancak daha çok davranış sorunları ve yaramazlıkları nedeniyle sürekli olumsuz uyaran almaları, eleştirilmeleri ile ilgili gibi görünmektedir. Olumsuz her davranıştan sonra eleştirildiklerinde benlik algısı olumsuz biçimlenir (ben yaramaz, herkesi üzen, işe yaramayan, akılsız biriyim…….). Bu nedenle DEHB’li çocuklar büyürken mümkün olduğunca az olumsuz uyaran , hatalı davranışları karşısında özenli bir eleştiri (yalnızca hataya yönelik-kimliğe değil), kişilikleri ile ilgili olumsuz cümleler kurmaktan kaçınma (“sen yaramaz bir çocuksun, bak beni ne kadar üzdün” yerine “bu davranışın beni üzdü” gibi)önemlidir. DEHB ve depresyon arasındaki ilişki yaygın ailesel özellik gösterir. Aile çalışmaları, DEHB ve depresyonun bir arada olduğu olguların birinci derece yakınlarında artmış depresyon sıklığı bildirmektedir. Klinisyenler DEHB'li çocukları tedavi ederken sıklıkla ailelerini de depresyon nedeniyle tedavi ederler. Ailedeki depresyonun tedavi edilmemesi, çocuktaki depresyon belirtilerini ve davranış sorunlarını artırabilir. 6. DEHB ve Bipolar Bozukluk (BPB): DEHB ve BPB’un birlikteliği ya da karışması, tam aydınlatılamamış bir durumdur. BPB’da manik ve depresif dönemler birbiri ardına ataklar halindedir ya da sadece manik ataklar vardır. Manik atak sırasında hastanın duygulanımı taşkındır; neşe yada öfke yönünde artmıştır. Manik hastaların gerçeği değerlendirmeleri bozulmuştur, kendilerini olduklarından güçlü ve farklı hissederler. Bu dönemlerde çok konuşma, uykusuzluk, aşırı para harcama, yapamayacağı işlere girişme, cinsel uğraşılarda artış sıktır. Tüm bu belirtiler kişiye zarar verecek boyutta olabilir. Çocuklarda manik atak erişkinlerden farklıdır. Çoğu zaman atak tanısı alacak kadar çok belirti yoktur, var olan belirtiler de siliktir. Daha çok gün içinde birkaç saat süren daha neşeli-coşkun dönemleri çökkün dönemler izler. En önemli ayırıcı özellik; DEHB’de yakınmaların sürekli olması, BPB ise saatlik, günlük ya da haftalık dalgalanmalar halinde artıp azalmasıdır. Diğer bir ip ucu ailede ve yakın akrabalarda BPB öyküsünün varlığıdır. İki durumun karıştırılmaması önemlidir. Çünkü DEHB tedavisinde kullanılan ilaçlar BPB’da belirtilerin artmasına neden olabilirler. DEHB ve BPB birlikte görüldüğü durumlarda tablo genellikle çoklu ilaç tedavileri gerektirecek ve daha fazla işlev kaybına neden olacak denli ağırdır. 7. DEHB ve Anksiyete Bozuklukları: DEHB’lilerde anksiyete (kaygı) bozuklukları toplumda görüldüğünden daha sık görülür. İki bozukluğun bir arada bulunması tedaviyi zorlaştıran, sosyal uyumu bozan bir durumdur. Aşırı kaygı, yerinde duramama, uyku ve dikkat sorunlarına neden olarak DEHB ile karışabilir. Bu iki durumun ayırt edilmesinde belirtilerin başlama yaşı, nedeni ve biçimi önemlidir. Okul korkusu ya da reddi DEHB’lilerde sık görülen bir kaygı bozukluğudur. Çocuklar dikkat sorunları ve sırada oturma güçlükleri nedeniyle sınavlar ve okuldaki diğer sorumlulukları ile ilgili aşırı kaygı duyabilirler. Bu kaygı okula gitmemeye ya da isteksiz gitmeye, gitmemek için sorun çıkarmaya neden olabilir. 8. DEHB ve Tik Bozuklukları; Tikler bir kas hareketinin ya da sesin ani ve istemsiz olarak tekrarlanmasıdır. DEHB’lilerde tik bozuklukları daha sıktır. DEHB’lilerin % 12’sinde tiklere rastlanırken, normal bireylerde tikler % 4 sıklıkta görülür. Bunun tersi de doğrudur tourette sedromlu (tik bozukluğu) çocukların % 50-70’inde aynı zamanda DEHB vardır. Bunun nedeni olarak DEHB’de artmış olan dopamin reseptör duyarlılığı suçlanmaktadır. DEHB tedavisinde kullanılan uyarıcı ilaçlar tikleri kötüleştirebilir. Bu durum tedaviyi güçleştirir. Bazı hastalarda ise ilaçlar tikleri etkilemez ya da azaltır. Tikleri olan DEHB’li çocuklar uyarıcı ilaç kullanıyorsa daha sık aralıklarla izlenmeli ilaç dozları çocuğun durumuna göre ayarlanmalıdır. Her iki bozukluğun birlikteliği için çalışmaları yapılmış başka ilaç tedavisi seçenekleri vardır. DEHB tedavisinde kullanılan klonidin ve antipsikotikler tikler üzerine de etkilidir. 9. DEHB ve Gelişimsel Koordinasyon Bozukluğu: Gelişimsel koordinasyon bozukluğu, kasları kullanma becerisinin çocuğun yaşından beklenenin gerisinde kalmasıdır. Pek çok çalışmada iki bozukluk arasında yüksek ilişki gösterilmiştir. Gelişimsel koordinasyon bozukluğunun toplumda görülme sıklığı % 5-15’tir. Tedavi psikolojik ve eğitimsel desteği içerir. Beceriksizlik, sakarlık, hantallık, çocuğu pek çok alanda ciddi olarak etkilemektedir. Bu çocuklar okulda bazı etkinlikleri yaşıtları ile aynı hızda yapmakta zorlanırlar. Bazı beceriksiz çocuklar arkadaşları tarafından “geri” olarak adlandırılır, oysa çoğu günlük etkinlikleri yerine getiremeseler de zihinsel sorunu olmayan çocuklardır. DEHB'li çocukların büyüdükçe beceriksizliği azalabilir ve spor etkinliklerinde başarılı olabilir. Ancak eşlik eden gelişimsel koordinasyon bozukluğu dikkat eksikliği ile birlikte sakarlık da devam eder. Fizik tedavi uygulamaları fayda sağlayabilir. Uyarıcı ilaçların motor beceriler üzerine de olumlu etkileri gözlenmektedir. 10. DEHB ve Epilepsi; Normal çocuk nüfusunun % 3.5’inin EEG’lerinde, klinik olarak epilepsi tanısı konulmayan, nöbetlerin olmadığı epileptiform boşalımlar olabilir. Bu oran DEHB’lilerde yaklaşık iki kat fazladır. Nöbete neden olmayan epileptik dalgalar, çocukta dikkat ve davranışsal sorunlara neden olabilir. Bu nedenle DEHB tanısı alan her çocuğun Elektroensefalografi (EEG) incelemesi yapılmalıdır. Beynin elektriksel boşalımlarını gösteren bu inceleme ile epileptik aktiviteler belirlenir. EEG’sinde epileptik bozukluğu olan çocuklar antiepileptik tedaviden fayda görebilirler, dikkat ve davranış sorunları ortadan kalkabilir. DEHB ve epilepsi aynı anda olabilir. DEHB ve epilepsi bir arada olduğunda, nöbetler kontrol altına alındıktan sonra uyarıcı ilaçlar güvenle kullanılabilir. Uyarıcı ilaçlar nöbet riskini anlamlı bir şekilde artırmazlar, antiepileptik ilaç kan seviyelerini etkilemezler ve EEG sonuçlarını değiştirmezler. 11. DEHB ve Alkol-Madde bağımlılığı: Alkol madde bağımlığı DEHB’liler için bekli de en kötü sonuçlardan biridir. DEHB’lilerin alkol, madde ve sigara bağımlılık oranı toplumda görülenden yaklaşık 10 kat daha sıktır. DEHB’li gençler sigara ya da alkol kullanmaya daha erken yaşlarda başlarlar. Madde kötüye kullanımı olanlarla yapılan bir araştırmaya göre, DEHB’lilerin madde kötüye kullanmaya başlama yaşı ortalama 10’lu yaşların başı, DEHB’li olmayanlarda ise 20’li yaşlara doğrudur. Ergenlik döneminde sigara bağımlısı olanların arasında DEHB’liler çoğunluktadır. 6-17 yaş arasındaki 128 DEHB’li ve 109 normal bireyin sigara içme açısından karşılaştırılmıştır. Buna göre DEHB’lilerin % 19’u bu yaşta sigara içerken, normal grubun % 10’unun içtiği belirlenmiştir. Erişkinlerde yapılan başka bir sigara çalışmasında DEHB’li erişkinlerde sigara bağımlılığının, DEHB’li olmayanlardan yaklaşık 2 kat fazla olduğu bulunmuştur. DEHB’lilerin bağımlılık yapan maddelerle tanışmaları ve denemeleri daha kolaydır. Dürtüsellik bu denemeleri arttırır. Bu alkol için de geçerlidir. Alkol almaya başlayınca durduramama, keyif almasa da dürtüsel bir biçimde içmeye devam etme DEHB’liler arasında daha yaygındır. Ayrıca bozukluğun getirdiği biyolojik yatkınlıktan dolayı daha kısa sürelerde ve daha az miktarlarda bağımlı hale gelebilirler. DEHB’liler gergin ve kaygılı oldukları için de madde kullanmaya daha eğilimlidirler. İçki ve sigara iç gerginliklerini kısa süre de olsa azaltabilir. Bu durumda sosyal ortam önem kazanmaktadır. Çocuğun ya da gencin bulunduğu aile ve arkadaş çevresinde sigara, alkol kullanımı sık ise, madde kullanan tanıdıkları varsa bağımlılık de riski artar. Çünkü hem bu maddelere ulaşması, hem de toplumda kabulü daha kolay olur. DEHB’lilerde alkol-madde bağımlılığı ve kötüye kullanma oranı % 15-25 olarak tahmin edilir. Bağımlılık için riski artıran faktörler; zaman içinde düzelme göstermeyen DEHB bulguları, bulguların ağırlığı, eşlik eden diğer psikiyatrik bozukluklarının özellikle davranım bozukluğunun varlığı, aile fonksiyonlarındaki yetersizlik, antisosyal yada alkolmadde kullanan baba, ailede benzer öykülerin varlığıdır. DEHB ile birlikte bipolar bozukluk yada davranım bozukluğu varsa bağımlılık oranı % 60-90’a çıkar. Alkol-madde bağımlılığı geliştikten sonra tedavi çok daha zorlaşır. önemli iş gücü ve sosyal uyum kaybına neden olur, tedavi maliyeti artar. Bu nedenle koruyucu önlemler alınmalıdır. Çocukluk çağından itibaren DEHB’nin tedavi ediliyor olması bağımlılık riskini azaltır. DEHB tedavisinde kullanılan ilaçların ileride alkol-madde bağımlılığı riskini artırdığına dair yanlış bir inanış vardır. Bu konuda yapılmış çalışmaların sonuçlarına göre ilaçlar erişkin yaşamda gelişecek olan alkol-madde bağımlılığı riskini artırmazlar. Tam tersine bu çalışmaların 4’üne göre bu ilaçlar bağımlılık riskini azaltırlar yani bağımlılık gelişmeden tedavi etmiş olurlar. Bağımlılık riskindeki azalmanın anlaşılması için DEHB’liler ile toplumu kıyaslamak yeterli değildir. Tedavi olmuş ve olmamış DEHB’lilerin erişkin yaşamda ki bağımlılık oranları daha sağlıklı bilgi verir. Çocukluk çağında başlayan tedavinin, erişkinlikte gelişecek olan bağımlılık riskini % 50 oranında azalttığı ve DEHB olmayan normal toplumdaki bağımlılık oranına yaklaştırdığı bilinmektedir. Bağımlılık yapan maddelerin çoğu beyindeki dopamin sistemleri nedeniyle bağımlılığa yol açar. Uyarıcı ilaçların da dopamin üzerinden etki yapmaları, bağımlılık yapabilecekleri fikrine neden olmuştur. Bu konudaki bilimsel çalışmalar ilaçların bağımlılık yapmadığı göstermiştir. 12. DEHB ve Diğer Klinik Durumlar: Menenjit, ensefalit, kafa travması, beyin tümörleri, kemo-rodyoterapi sonrası dikkat ve davranış sorunlarının ortaya çıkabilir. Frajil-X gibi bazı genetik bozukluklarda, ayrıca bazı uyku bozukluklarında DEHB daha sıktır. Hipertiroidi ve özellikle demir eksikliği anemileri DEHB belirtileri ortaya çıkarabilir Otizm de DEHB ile birlikte olabilen durumlardan biridir. Zeka düzeyi iyi olan yüksek fonksiyonlu otistiklerde dikkat eksikliği nedeni ile okulda sorun yaşanabilir. Ağır DEHB’si olan 2-3 yaş çocukları otistik zannedilebilir; aşırı hareketli olmaları ve dikkat sürelerinin çok kısa olması nedeniyle çevreyle hiç iletişim kurmayan huzursuz bir halleri vardır. Yaş ilerledikçe durum netleşir. TEDAVİ DEHB’li bir çocuğun tedavisini planlarken, çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları hekimlerine aileler tarafında en sık yöneltilen sorulardan biri şudur; “ İlaç tedavisine gerek var mı?”. Bu alanda çalışan herkes çok iyi bilir ki bu haklı bir kaygıdır. Anne babalarının çocuklarının sağlığı ile ilgili endişeler taşıması gereklidir. Aileler çocuk ruh sağlığı polikliniklerine başvurduklarında çoğu zaman, “çocuğunuzun bir şeyi yok, bunlar normal, birkaç basit önlemle tamamen düzelecek…” gibi şeyler duymayı umarlar. Çocuğa bir tanı konması ve tedavinin gerekliğinden söz edilmesi, söz konusu olan tedavisi olası bir bozukluk da olsa, ailede hayal kırıklığına neden olur. Tedaviye başlamadan önce ailenin tüm sorularını yanıtlamak çok önemlidir. Küçük bir çocuk DEHB tanısı aldığında öğrenim düzenlenmesi, davranışçı tedaviler ya da ilaçlı tedavi, sonuç olarak herhengi bir tedavi planı yapılmadığı takdirde ilerde daha önemli sorunlar aileyi bekliyor olacaktır. Tedavide ilaç tedavisi diğer, tedavi teknikleri ile birlikte kullanılır. Yine de çocuk psikiyatristlerinin sık karşılaştıkları diğer bir soru bununla ilgilidir; “İlaç şart mı?, İlaçsız diğer yöntemleri kullanmak yeterli olmaz mı?”. Bozukluğun nedenleri arasında ayrıntılı olarak anlatıldığı gibi DEHB organik temeli olan bir bozukluktur. Genetik nedenlere bağlı olarak, beynin bazı bölgelerinde kanlanma, şeker tüketimi ve önemli maddelerin miktarı ile ilgili değişiklikler vardır. Beyindeki bu değişiklikler ailenin tutum değişiklikleri, eğitim sisteminde değişiklikler, ya da doktorun psikoterapötik yaklaşımları ile düzelemez. Eğer bu tür yaklaşımlarla kısa sürede bir düzelme sağlanıyorsa tanı zaten DEHB değildir. DEHB ve tedavisi tüm dünyada en çok araştırılmış hastalık tedavilerinden biridir. İlaçlar de dahil olmak üzere pek çok farklı tedavi yönteminin etkileri araştırılmıştır. Bu araştırmalar ışığında açıkça görülen şey, DEHB tedavisinde en etkili yöntem ilaç tedavisidir. Aile tedavisi, çocukla bireysel terapi, oyun terapisi, aile ve öğretmen eğitimi, eğitim düzenlenmesi de yararı kanıtlanmış olan diğer tedavi yöntemleridir. Bu yöntemlerin hiç biri ilaç tedavisi kadar etkili değildir. Tek başına kullanıldıkları zaman sınırlı düzelmeler sağlarlar. DEHB’nin ideal tedavisi her çocuk için değişebilir. Bu nedenle kapsamlı bir değerlendirmeden sonra her çocuk için en uygun tedavi biçimi bir çocuk psikiyatristi tarafından planlanmalıdır. Bu plan genellikle çocuğun yaşına ve eğitimine göre yukarda sayılan bir ya da daha fazla yöntemin bir arada kullanılması şeklindedir. Uygulamalar düzenli aralıklarla tekrar değerlendirilir. Yeni gereksinimler de göz önünde tutularak, senede birkaç kez tedavi planı gözden geçirilir. İLAÇ TEDAVİLERİ DEHB’li çocuklarda ilaç tedavisinin kullanımı tüm dünyada giderek artmaktadır. Basın yayın araçlarının artması, DEHB’nin sıkça gazete, televizyon ve intenette yer alması nedeniyle daha fazla kişi DEHB’yi tanımaktadır. Sonuçta daha fazla çocukta, belirtiler aileler ve öğretmenlerce fark edilmekte ve tedavi arayışına girilmektedir. Tüm dünyada DEHB’li çocukların ¾’ünün tedavi gördüğü düşünülürken, bu oran ülkemiz için çok daha az olabilir. DEHB tedavisinde en sık kullanılan ilaçlar, bozulmuş olan beyin biyokimyasını düzeltirler . Hakkında çok araştırma yapılmış olan ve etkili ilaçlardır. DEHB’nin nedenlerinin anlatıldığı bölümde beynin bazı bölgelerinde başta noradrenalin ve dopamin olmak üzere beyinde bazı maddelerin azaldığından söz edilmişti. İlaçların etkilerini anlamak için bu bilgi çok önemlidir. Çünkü ilaçlar DEHB’ye neden olan beyindeki kimyasal madde değişikliklerini düzenleyerek etki sağlarlar. Tedavi başlanan çocuklarda ilaç kullanma süresi ortalama 2.5-3 yıldır. İlacın uzun süre kullanımından sonra çocuklar ilaçsız oldukları zamanlarda, başlangıca göre daha sakin ve dikkatli olabilirler. Artık kendilerini durdurmayı öğrenmişlerdir. Ayrıca sakin oldukları için ilişkilerinde daha az sorun yaşadıklarını görürler, daha az olumsuz uyaran alırlar. Böylece ebeveyn-çocuk, öğretmen-öğrenci arasındaki ilişki daha olumlu hale gelmiştir. Tüm bunlar davranışlarda kalıcı düzelmeler sağlar. Kısacası ilaç tedavisi ile aşırı hareketlilik, dikkatsizlik, dürtüsellik gibi temel belirtiler etkin bir şekilde tedavi edilirken, dolaylı olarak sosyal sorunlar çözülmüş olur, benlik algısı düzelir, benlik algısının zedelenmesinden doğacak depresyon ve intihar riski azalır, okul başarısı artar, ileride gelişecek davranım bozukluğu, antisosyal kişilik ve alkol-madde bağımlılığı için risk azalır. Tedavi planlanırken aileleri en çok kaygılandıran şey ilaçlar ve yan etkileri hakkında toplumdaki yanlış bilgilerdir.. Psikiyatrik ilaçların bir çocukta kullanılması düşüncesi onları rahatsız eder. Tedavi ekibinin bu kaygıları anlaması ve gerekli açıklamalarla aileleri aydınlatması çok önemlidir. Her aileye bozukluğun nedenleri, tedavinin neden gerektiği, ilaçların etki mekanizmaları, olası yan etkileri ve bunlarla başa çıkma yolları anlatılmalıdır. Tüm bu bilgilendirmelerin sonunda bile, zaman zaman ailenin kaygılarının sürdüğü gözlenebilir. Çocuk psikiyatri çalışanları ana babaların çocuklarının sağlıkları ile ilgili endişelenmelerinin doğal olduğunu bilirler. İlaç tedavisine başlandıktan bir süre sonra aileler rahatlamaya başlarlar. Ailelerin buna benzer kaygılarını gördüğümüz zaman onlara; “Hiperaktivitenin tedavisinden korkmayın. Bu ilaçtan da korkmayın. Hiperaktivitenin tedavisiz kalmasından korkun. Bu ilaç sizin hoşunuza gitmeyen bir etki gösterirse, etkisi en geç 4-5 saat içinde bitecektir, ama tedavi edilmemiş bir hiperaktivitenin etkileri tüm yaşam boyu sürer. Şu anda o bir çocuk ve ne yaparsa yapsın onu hoş görebilirsiniz. Ancak bir gün oda erişkin olacak ve sizin onu erişkin olmaya hazırlamanız gerekiyor.....” diyerek yardımcı olabiliriz. Bundan yıllar önce uyarıcıların yaptığı iştahsızlığın gelişme geriliği yapmasından çekiniliyordu. Bu gün ise bu konu ile ilgili yapılan çalışmaların sonucunda biliyoruz ki, kilo kaybına neden olsalar da gelişme geriliği yapmazlar. Vücut ağırlığı ile ilgili yapılan çalışmalarda önemli bir kilo kaybı bildirilmemiştir. DEHB’lilerin bozukluğun doğası gereği yaşıtlarından yavaş geliştiği, ilaç kullanan ve kullanmayan DEHB’lilerin gelişmeleri kıyaslandığında önemli bir fark olmadığı düşünülmektedir. Çok nadiren aşırı iştahsızlık görülebilir ve bu durumda dozun azaltılması da işe yaramazsa ilaç kullanımı sonlandırılır. Bazen ilaç uygulamasından sonra hareketlilikte artış görülür. Bu durumda önemli olan hareket artışının ne zaman başladığıdır. Eğer ilaç uygulamasından kısa bir süre sonra başlıyorsa (yarım saat, bir saat), bu durumda doz yetmiyor olabilir. Eğer ilacın bitmesine yakın zamanlarda (3.5-4 saat) hareketlenme artıyorsa, buna ilacın çekilme etkisi denir ve kolay uyum sağlanır. . DİĞER TEDAVİLER İlaç dışındaki tedaviler, bazı davranış sorunlarında azalma sağlayabilir, ancak dikkat sorunları için genellikle yeterli değildir. İlaç tedavisine terapi ve eğitim tekniklerinin eklenmesi, tedavi sonuçlarını ve tedaviye uyumu olumlu etkiler. Psikososyal Eğitim; DEHB tedavisinin ana parçalarından biridir. İlk görüşmede tanışma ile birlikte psikososyal girişimler de başlar. DEHB tanısının hem çocuk hem aile üzerinde etkileri olacaktır. Bunlar olumlu ve olumsuz etkiler olabilir. Olumlu etkiler zorlukları anlama ve bilgilenmenin verdiği rahatlama ile ilgilidir. Olumsuz etkiler ise çocuğun değişik olduğunu anlamanın yarattığı duygulardır. Her aile durumla ilgili bilgilenme ihtiyacı duyar. Hastalığın doğası, tedavisi ve gidişi merak edilen konular arasındadır. Tedavi planının ana hatları aile ve çocuk ile birlikte çizilmelidir. Tedavi devam ederken de aktif bilgilendirme sağlanır. Aile dinamikleri, sosyal beceriler, kişisel farklıklar, olguya uygun öğrenme yöntemleri gibi özellikler belirlenir, tedavi planlanırken her biri göz önünde bulundurulur. Yani her DEHB’li aynı şekilde tedavi edilmez. Tedavi planı her hasta için ihtiyaca göre değişebilir. Aile Eğitimi ve Aile Tedavisi; Tedavi uyumunu artıran önemli bir uygulamadır. DEHB’li çocuklar ile aileleri arasındaki ilişki genellikle olumsuz ve engelleyicidir. Bu çocuklar aileleri tarafından diğer çocuklara oranla daha sık uyarılırlar. DEHB’li çocukların ailelerinde depresyon, anksiyete gibi bozukluklar normalden daha sıktır. Anne ya da babadaki psikiyatrik sorun, bozuk olan ebeveyn-çocuk ilişkisini daha da bozar. Bu nedenle gerekirse ana-babalara da tedavi sağlanmalıdır. Ayrıca aile görüşmelerinde ilişkiler üzerinde durularak, uygun iletişim becerileri için çalışılır. DEHB ve davranışlarla ilgili aile eğitimi bireysel olarak ya da ailelerin bir araya geldiği gruplar arasında uygulanabilir. Aile grupları oldukça etkilidir, haftalık oturumlar şeklinde 8-20 oturumda yapılabilir. Ailelere DEHB, nedenlerinden tedavisine kadar pek çok yönüyle anlatılır, aileleri zorlayan durumlarla başa çıkmak için uygun yöntemler üzerinde çalışılır. Çocuğa zarar vermeden kuralları öğretmenin yolları üzerinde durulur. Aile eğitimi polikliniğimizde uygulanmaktadır. 5 yıldan beri her Cuma saat 13:30 da Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Polikliniğinde DEHB’li çocukların ana babaları bir araya gelmektedir. Uygulamalar çoğu ülkede de böyle yürütülmektedir. Oldukça deneyimsiz olarak başlayan gruplarımız, daha sonra diğer asistan doktorlar ve zaman içinde bu konuda eğitilen bölüm hemşiresi tarafından sürdürüldü. Bu gün oldukça kapsamlı ve sistemli hale gelen bu toplantılarda, DEHB hakkında merak edilen hemen her alanda bilgilendirme sağlanıyor. Öfke nöbetleri ile başa çıkma ve ev ödevleri için öneriler gibi pek çok alanda eğitim veriliyor. Adana ve çevre illerdeki okullarda aile ve öğretmenler için bilgilendirme toplantıları sürdürülüyor. Bu toplantılar hazırlanırken merkezi Ankara’da olan Dikkat Eksikliği Hiperaktivite ve Özel Öğrenme Güçlüğü Derneği’nin hazırladığı eğitim araçlarından da yararlanılmakta. Bir yıl boyunca bölümümüzde DEHB tanısı alan ve tedavi olan tüm çocukların izlemine ilişkin yaptığımız bir çalışmada gruplara devam etmeyen ailelerde tedaviyi yarım bırakma oranın iki kat daha fazla olduğu belirlendi. Tedavinin başarısının, ailenin bilgilendirilmesi ve eğitilmesine bağlı olduğu açıktır. Poliklinikte çocukları DEHB tanısı alan ailelerin ne kadar karışık duygular hissedebileceğini gördük ve dinledikçe hak verdik. Bu duyguları şöyle ifade ediyorlardı; “Niye ben, nerede hata yaptım, neler yaşadığımı siz bilemezsiniz; yaşamanız lazım, ne günah işledim de tanrı beni cezalandırıyor, hep babasının yüzünden; o da aynı böyleymiş zaten, tedavi olsa bile bunun düzeleceğine inanmıyorum, sonuçta ben hastalandım, beni hastaneye yatırmanız gerekebilir….”. Bu zorlayıcı duygu ve düşüncelerle başa çıkmak için aile grupları oldukça yararlı oldu. Gruplar sırasında ana-babalar bunu tek yaşayanın kendileri olmadığını, aksine oldukça sık yaşandığını gördüler. Durumun kimsenin hatası ya da günahı ile ilgili olmadığını anlayarak suçluluk duymayı, birbirlerini suçlamayı bıraktılar. Kendileri kadar zor günler yaşayan başka ailelerle tanıştılar. Benzer sorunlarla başa çıkmış aileleri dinledikçe, çaresizlik hissetmekten vazgeçip rahatladılar. Aynı sorunlar için farklı çözüm yolları dinleme fırsatı buldular. En inanılmaz gibi görünen çözüm yollarının ne kadar işe yaradığını gördükçe, kendi hayal güçlerini kullanmak için yüreklendiler. Çocuklarının, kendilerini çok zorlayan davranışlarını anlatırken diğer ailelerin bu öyküleri gülümseyerek dinlediklerini fark ettiler. Böylece durumun sevimli taraflarını fark edip, bahsedilenin sonuçta bir çocuk olduğunu bir kez daha hatırladılar. Çocuklarının farklı olmadığını anladılar ve ondan neleri bekleyip neleri beklememeleri gerektiğini öğrendiler. Durmadan birbirlerini suçlayan anne-babalar, iletişim sorunlarının çocuğa zararlarını anladılar; suçlamalardan vazgeçip, tek ağızdan konuşmayı öğrendiler. Sonuçta önerileri uyguladıkça çocuk ve aile içi iletişimde olumlu sonuçları gördüler. Önerileri ailelere anlatmak hem keyifli hem de kolaydır. Bazı yöntemleri kendi yaşamımızda ve çocuğumuzda kullanmayı deneriz. Denedikçe uygulamanın anlatmaktan daha zor olduğu ortaya çıkar. Bu durum, aileleri daha iyi anlamamızı sağlar. Önerilen bir tekniği uygulayamadan gelen ailelerin “başaramadım” duygularını dinlerken, kendi yaşantılarımızı onlarla paylaşırız. Böylece rahatlar, tekrar denemek için güç bulurlar. Bu grup deneyimi ikili ilişkilerimizi de olumlu yönde etkiler. Karşımızdakini incitmeden, kendimizi anlatmayı öğreniriz. Gruplarda anne babalarla en sık şakalaştığımız ve eğlendiğimiz konu, kendi hiperaktiviteleri ve dürtüsellikleri idi. Grupların ne kadar işe yaradığını anlamak için tekrar izlediğimizde, dürtüsel ve hemen sıkılıveren bu anne babalar bile bir buçuk saatin sonunda grubun ne kadar çabuk bittiğini söylüyorlar. Süreyi uzatmayı teklif ediyorlar. Gruplara ilk başladığımız sıralarda yaşadığımız bir olay bize, aileler arasındaki bu etkileşimin ne kadar önemli olduğunu göstermişti. DEHB nedeniyle tedavisi süren bir çocuğun küçük yaşta annesi ölmüştü ve onu halası büyütüyordu. Halayı aile grubuna davet ettik. Anne ve babalar başa çıkmakta zorlandıkları olayları anlatıyordu, hep birlikte bunların nedenlerini konuşup uygun çözümler bulmaya çalışıyorduk. Anlatılan olaylar gerçekten hepsinin yaşadığı ve çok zorlandığı, benzer şeylerdi. Bir anne; “bazen o kadar dayanılmaz oluyor ki, ona zarar vermekten çok korkuyorum” dedi. Tüm anne ve babalar haklısın anlamına kafasını sallarken, aniden hıçkırarak ağlamaya başlayan halayı fark ettik. Bir yandan ağlarken bir yandan da “Onu çok seviyorum. Kendi çocuğum olsa bu kadar sevemezdim herhalde. Ama bazen o kadar çok kızıyorum ki, vurmamak için zor duruyorum. Acaba ben annesi olsam böyle hisseder miydim? Gerçekten annesi olsam ona vurmak ister miydim?”. Bu duygu boşalımı ve bu kadar samimi ifade edilmiş suçluluk duyguları hepimizi sarstı doğrusu. Hep birlikte sustuk ve halanın sakinleşmesini bekledik. Bu boşalımın bireysel görüşme sırasında değil de grup içerisinde olması oldukça yararlı olmuştu. Tüm anne ve babalar benzer duygularından bahsettiler. Bu kadar zorlanmanın, zarar vermekten korkmanın anne ya da hala olmakla ilgili olmadığını şu an aklıma gelmeyen pek çok örnekle anlattılar. Okul ve Öğretmenin Tedavideki Yeri; DEHB tedavisine öğretmenin de katılması çok faydalıdır. Bir çocuğun günün büyük kısmını okulda geçirdiğini düşünürsek, dikkat ve davranışlarla ilgili en önemli bilgi kaynaklarından biri öğretmenlerdir. İdeal olan doktor ve öğretmenin birebir görüşmesi ve bilgi alışverişinde bulunmasıdır. Ülkemiz şartlarında bu her zaman mümkün olamamaktadır. En kötü şartlarda, ölçekler ve bilgi formları aracılığı ile öğretmenden okuldaki durumla ilgili bilgi alınmalı, bozukluğu ve sınıf içi uygun tutumları anlatan bilgilendirme formları öğretmene gönderilmelidir. Okuldaki kuralları çiğnemeleri nedeniyle DEHB’li çocukların başı sık sık okul idaresi ile derde girebilir. Böyle durumlarda gerekirse okul idaresi ile bağlantı kurulup, durum ile ilgili bilgi alışverişi sağlanmalıdır. Tedavinin önemli bir parçası da sınıf içi uygun tutum ve uygulamalardır. Bu nedenle özellikle ilköğretim okullarında çalışan öğretmenlerin DEHB’yi iyi tanıması ve ne yapacağını bilmesi önemlidir. Her şeyden önce öğretmenin durumu bir bozukluk olarak görmesi, şımarıklık ya da yaramazlık olarak değerlendirmemesi gerekir. Bu tür yanlış anlamalar ailenin öğretmeni, öğretmenin aileyi suçlayıp durmasından başka işe yaramaz. Sonuç sadece gerilen sinirler ve zarar gören bir çocuktur. Öğretmeni tedaviye dahil etmenin ilk adımı öğretmeni çocuğun durumu ile ilgili bilgilendirmektir. Sınıf içinde ki uygun tutumlar konuşulduğunda öğretmenin bunların gerekliliğini anlaması çok önemlidir. Bunun için her şeyden önce durumun organik bir rahatsızlık olduğunu, çocuk dersi dinlemediğinde bunun çocuğun elinde olmadığını bilmelidir. DEHB’lilerin en zor yaşantıları genellikle okul ve eğitim hayatları ile ilgidir. Bu nedenle okul ve öğretmenin DEHB ile ilgili bilgili olması, uygun tutumları bilmeleri hem okul çalışanların işini kolaylaştıracak hem de çocuğun tedavi ve eğitimi aksamayacaktır. Bu noktada bilinmesi gereken en önemli şey; DEHB bir zeka sorunu değildir, özel eğitim ve rehabilitasyon programları bu çocuklar için uygun değildir, yaşıtları ile birlikte normal eğitim sürdürmeleri sosyal, duygusal gelişimleri ve hak ettikleri eğitimi alma hakları vardır. Çok sık olmasa da kimi zamanlar çocuklar bize getirildiğinde ailelerin aşırı bir kaygı içinde olduğunu görüyoruz. Bunun nedenini araştırdığımızda ise bazen şöyle bir cevap alıyoruz; “Öğretmeni bunu okuldan alın, özel eğitime ya da özel alt sınıfa gönderin dedi”. Eğer tüm bunlar sadece DEHB için söylenmişse gerçekten üzücüdür. Özel eğitim ancak zeka sorunları ya da otizm gibi özel durumları olan çocuklara uygundur. DEHB’de normal eğitime devam ederken çocuğun bireysel olarak desteklenmesinin, öğretmen ya da bir abla-abi tarafından ders çalıştırılması çok faydalıdır. Ancak zeka ya da öğrenme sorunu olmadıkça tek başına DEHB için özel eğitim uygun değildir. Biz çocuk psikiyatri çalışanlarını üzen bu yaklaşımın tersine, çoğu zaman öğretmenlerin DEHB ile ilgili pek çok bilgiye sahip olduğunu ve önerilen pek çok uygulamayı sınıflarına yerleştirdiklerini görüyoruz. İlaç tedavisi süren DEHB’li çocukların öğretmenlerinin bu konuda da yardımları gerekebilir. Özellikle kısa süreli uyarıcılar kullanan çocuklarda, ilaç dozlarının birinin okulda uygulanması gerekebilir. Bu sorumluluğun bir çocuğa verilmesi uygun değildir. kaldı ki söz konusu çocuğun dikkat eksikliği olduğunu düşünürsek, ilacı almayı sıkça unutacaktır. Dünyada bu konudaki uygulamalara baktığımızda, dozların öğretmen ya da revir hemşiresi tarafından uygulandığını görürüz. Bizim ülkemizdeki okullarda revir ya da hemşire bulunma oranı ne yazık ki çok düşüktür. Bu nedenle, ilacın verilmesi görevi genellikle öğretmene kalır. Biz ilaç kullanımı ile ilgili öğretmenden yardım istediğimizde genellikle oldukça özenle desteklendiğimizi gördük. Son zamanlarda uzun etkili formların ülkemize gelmesi ile bu sorun da aşılmış oldu. Dikkat ve Davranış Kontrolü İçin Uygun Sınıf İçi Uygulamalar; DEHB’li olsun olmasın, her çocuk için sınıf içindeki en önemli davranış kontrol sistemi öğrenci-öğretmen arasındaki olumlu ilişkidir. Bu ilişki sevgi, saygı, örnek alma...... gibi pek çok özelliğe sahiptir ama en önemlisi güvendir. Böyle bir ilişki kurulduğunda çocuk öğretmenin söylediklerini yargılamaz ve kendi iyiliği için olduğunu bilir. İlkokul dönemi çocukları zaten doğaları gereği etraflarında ki erişkinlere bağlılık gösterir. Çoğu zaman öğretmenleri, onların bir numaralı kahramanlarıdır zaten. Yıllardır süt içmekten nefret ediyorlardır ama öğretmen bir kez süt için dedi diye her gün süt içmeye başlarlar. Bebekliklerinde bile 11’den önce uyumamışken öğretmen 9’da uyunacak dedi diye 8.30 da yatağa girerler. Yani ilkokul döneminde bir çocukla olumlu öğrenci-öğretmen ilişkisi kurmak için çok ta çaba gerekmez. Zıtlaşması olan DEHB’li bir çocuk bile ara sıra sınıf içinde pohpohlanınca ikna olacaktır. Öğrenci-öğretmen arasında olumlu ilişkinin kurulması sınıf içi disiplinin temelidir. Bu psikiyatrist ile hastası arasında kurulması gereken terapötik ilişkiye de benzetilebilir. Psikiyatride de her şeyden önce hasta ile sağlıklı bir ilişki kurmak gerekir. Bazen bir çok görüşme boyunca hiçbir müdahale yapılmaz ve sadece kurulacak ilişki ile ilgili çalışılır. Çünkü sağlıklı bir ilişki kurulmadan söylenecek her söz ve yapılacak her müdahele, işe yaramadan boşlukta kaybolup gidecektir. Sınıf içinde de durum bundan farklı değildir. deneyimli öğretmenler bunu çok iyi bilir. Hiçbir konferans, azarlama, ceza işe yaramayabilir. Çoğu zaman işe yarayan tek şey olumlu ilişkileridir. Ancak öğretmeninin kendi hakkında ne düşündüğünü önemseyen bir öğrenci öğretmenini dinler. Öğrencileriyle böyle bir ilişki kurmayı başaran öğretmenlerin daha başarılı olacağı açıktır. Sınıf içinden ya da dışardan gelen ufak bir ses, ön sırada oturanın hafifçe kıpırdanması bile dikkat eksikliği olan bir çocuğun dersten kopması için yeterli bir uyarandır. Dış uyaranlarla hepimizin dikkati dağılabilir, ancak DEHB’liler için çok küçük uyaranlar bile yeterlidir. Tekrar derse dönebilmek için ise beklenenden daha fazla çaba sarf etmeleri gerekir. Bu nedenle DEHB’li bir çocuk için sınıf içinde alınacak ilk önlem uyaranın en az olduğu yerde oturmasıdır. İdeal olan önde öğretmene en yakın sıradır. Dışarıdan gelen uyaranları en aza indirmek için pencereye yakın sıralar tercih edilmemelidir. Yanına oturacak arkadaşını seçerken, dersi uyumlu dinleyen, sorumluluklarını aksatmayan, derste sürekli kıpırdanmayan sakin biri olmasına dikkat edilmelidir. Böylece DEHB’li çocuğun dikkatinin dağılma sıklığı azalır ve örnek alması için olumlu bir model sunulmuş olur. Çocuğun ön sırada oturması öğretmeninde işini kolaylaştıracaktır. Çocuk öğretmenin gözünün önünde olduğunu bildiğinden kendini denetlemek için daha fazla çaba gösterecektir. Dikkati dağılıp hareketlenmeye başladığında öğretmen çok kısa sürede fark edeceği için olay büyüyüp uyarıya gerek kalmadan kontrol altına alacaktır. Çocuk kıpırdandığı zaman öğretmenin ona doğru bakması, yürürken yanından geçmesi, yavaşça omuzuna dokunması bile çocuğun derse katılması için yeterli olacaktır. Böyle çocuk olumsuz uyaran almadan denetlenebilir. Sınıfın en arkasında oturan bir çocuğun dikkati dağıldığında öğretmenin bunu zamanında fark etmesi daha güçtür. Genellikle çocuk ayağa kalkınca ya da konuşup diğerlerini rahatsız edince öğretmenin dikkatini çekmiş olur. Bu durumda öğretmenin çocuğu uyarmadan kontrol edebilme şansı azalır. Unutmamak gerekir ki bir çocuk sınıf içinde (tıpkı evde olduğu gibi) ne kadar sık azarlanır ve olumsuz uyarana maruz kalırsa, bu uyarılara aldırmama olasılığı o kadar artar. Bir anlamda arsız olur. Bu nedenle öğretmen uyarmadan önce diğer önlemler alınmalı, buna rağmen sorun çıkınca hakaret etmeden uyarmayı denemelidir. Bu çocuklar doğaları gereği diğerlerinden daha fazla hareket etmeye ihtiyaç duyarlar. Bunu bilen bir öğretmenin başa çıkması daha kolaydır. Yine esas amaç çocuğu uyarmadan, olumsuz uyaran vermeden durumu kontrol etmektir. Bunun için yapılacak en güzel uygulama çocuğun hareket etme ihtiyacını olumlu yönde kullanmaktır. Tahta silme, bazı eşyaların götürülüp getirilmesi, idareye gönderilecek şeylerin gitmesi gibi basit işler bu çocuklara yaptırılabilir. Böylece hem hareket ihtiyaçları karşılanmış olur, hem sınıfta iken amaçsız kıpırdanmaları azalır, hem de işe yaramanın hoşluğunu anlarlar. Sonuçta sevimsiz bir hal olabilecek hareketlilik çocuk için olumlu ve yararlı bir uyaran haline gelmiş olur. Tüm bu uygulamalara rağmen yine de kıpırdanırsa, arada çöpe kalkması gibi hareketlenmelere izin vermek, öfkelenerek daha büyük zarar vermesini engelleyebilir. Çocukların kendilerinden bekleneni yapacakları unutulmamalıdır. Sınıf içinde hareketliliği ya da dikkati için sürekli uyarılan, eleştirilen bir çocuğun kendini durdurmak için çabalamasına gerek yoktur. Zaten herkesin bildiği gibi ve öğretmenin sınıf önünde defalarca ilan ettiği gibi yaramaz bir çocuktur o. Küçük bir çocuğun kendisine sunulmuş bu hazır kimliği kabul edip benimsemesi kaçınılmazdır. Ancak tüm bunların farkında, eğitimli, yetenekli bir öğretmen DEHB’li öğrencisini zedelemeden olumlu davranışlarını artırıp, olumsuzları azaltmayı başarır. Bunun birinci şartı, ne olursa olsun sınıf önünde hakaret edilmemesidir. Bunu önerdiğimizde bazen öğretmenlerimizin tepki duyduğunu görüyoruz (ne yani ne yaparlarsa yapsınlar gülümsemeye devam mı edeceğiz?). Hakaret etmekten kastedilenin ne olduğunu iyi anlamak gerekir. Bir öğrenci hata yaptığında sınıf düzeni o an bozulmamış, kimsenin dikkati bu konuya kaymamışsa öğretmenin yapması gereken o an için görmezlikten gelmek, durum tekrarlanmaya devam ederse çocukla birebir görüşerek bu konuda uyarmak olmalıdır. Eğer çocuk ders sırasında gerçekten sınıfın düzenini belirgin şekilde bozuyorsa o an sınıfta uyarılmalıdır. İşte çocuğu zedelemeden uyarmak burada önem kazanır. Hiçbir zaman çocuğun kişiliği ile ilgili bir cümle kurulmamalıdır. Uygun olan yapılan hatalı hareketin tanımlanması ve bu nedenle hissedilen olumsuzluğun duyguları kullanarak dile getirilmesidir. Küçük bir örnekle doğru ve hatalı sınıf içi uygulamaları anlatmak gerekirse; Ali ders sırasında ön sırada oturan Ayşe’nin saçını çekmiştir. Ayşe bağırır ve ağlar. Öğretmen; “Hayatımda senin kadar yaramaz ve zararlı bir yaratık daha görmedim” der. Bu durumda Ali öğretmeni tarafından kişiliği hedeflenerek eleştirilmiştir. Öğretmen o an yaşanan kötü bir olaydan yola çıkarak Ali’nin davranışlarını genelleyen bir cümle kurmuştur. Bu cümlenin çocuğa verdiği mesaj; “sen zaten kötüsün, senden beklediğim gibi kötü davrandın, senden asla iyi bir davranış beklemem” şeklindedir. Bu kehanetin bundan sonraki zamanlarda da gerçekleşmeye devam edeceği apaçık ortadadır. Ali kendinden beklendiği gibi davranmaya devam edecektir. Tüm insanların hata yapma hakkı vardır (çocukların biraz daha fazla). Onları büyütmeye ve eğitmeye çalışan biz erişkinlerin en önemli görevlerinden biri de çocuklara sınırlarını öğretmek, hatalarından ders almayı sağlamak, hata yaptıklarında çözüme ulaşamıyorlarsa eleştirinin yanı sıra, onlara bulamadıkları çözümleri sunmak. Bana göre hata yapan öğrencisine hakaret eden, çocuğa durumu düzeltme şansı vermeyen ve bu yolu göstermeyen bir öğretmen çocuğun eğitiminden çok kendi rahatı ile ilgileniyordur. Bağırır, öfkesi yatışır, rahatlar. Örnekteki öğretmen gibi örnekler çok sık değil neyse ki. Buradaki olumlu öğretmen davranışı ne olabilir?; “Ayşe’nin saçını çekmen doğru değil”. Böylece öğretmen Ali’ye yaptığının farkındayım demiş olur. “Bunu yapmaman gerektiğini biliyorsun” derken çocuğa verdiği mesaj; aslında bu kötü davranışın Ali’den beklenen bir davranış olmadığını, daha sonra tekrarlamamasını beklendiği şeklindedir. Böylece Ali hakaret edilmeden ve olumsuz davranışı pekiştirilmeden eleştirilmiştir. Bu şekilde gelişen bir konuşmanın sonunda Ali’nin öğrendiği; “Öğretmenim arkadaşlarıma zarar verince kızıyor”, ancak bir önceki örnekte Ali’nin öğrendiği “Öğretmenim bana kızıyor” olacaktır. İki mesaj ilk anda aynı gibi görünebilir. Unutmamalıdır ki çocuklar somut düşünür. Somut düşünen bir çocuk için öğretmeninin kendine kızgın olması ya da onu sevmemesi fikriyle başa çıkmak zordur. Öğretmeninin kendisini sevdiği ancak arkadaşlarına zarar vermesini sevmediği fikri ise başa çıkmak için daha kolaydır. Bu örnek için ikinci adım öğretmenin Aliye yaptığının neden yanlış olduğunu anlatması olmalıdır. Şimdi bunun da iki farklı şeklini inceleyelim; “Zaten hep böylesin, sen beni öldüreceksin, nedir senden çektiğim!!!”. Bu cümlelerden bir çocuğun öğrendikleri şunlar olabilir; “Ben yaramazım, bu yüzden öğretmenim ölecek, ölmemesi için uslu olmalıyım”. Ya da ,“Bu öğretmende sıktı artık, acaba biraz daha uğraşsam gerçekten ölür mü? Denemeye değer”. Kısacası yine öğretmen öfkesini yatıştırmak için konuşmuştur. Çocuk yaptığının neden yanlış olduğu ile ilgili tek bir kelime bile öğrenmemiştir. Öğretmeni öfkelendirmeyi sürdürmek için ne yapması gerektiğini çok daha iyi biliyordur. Aliye yaptığının neden hatalı olduğu daha olumlu olarak şöyle de anlatılabilirdi; “Böyle davrandığın zaman çok üzülüyorum, arkadaşının canı yanıyor, o da üzülüyor. Canın yandığı zamanlarda sen de üzülüyorsun değil mi?. Sonuçta arkadaşlarınla aran bozuluyor sen de üzülüyorsun”. Böylece Ali davranışının hatalı yönlerini görür; “Arkadaşımın canını yakarsam herkes üzülüyor, öğretmenim, arkadaşlarım ve ben”. Burada öğretmenin diğer önemli kazancı, Ali’ye empati yapması için fırsat tanımasıdır. Canın yanınca sen de üzülürsün diyerek, Ali’yi kendini Ayşe’nin yerine koyması için yüreklendirir. Bu konuşma “Sen de, Mehmet seni merdivenlerden ittiğinde düşmüştün, canın yanınca ağladığını hatırlıyorum” gibi somut örneklerle desteklenebilir. Sınıf içindeki bu sorunun çözümünde üçüncü adım Alinin hatası için uygun şekilde sonlandırmak için çözüm yollarının bulunmasıdır. Bunun için de iki farklı örneğimiz olacak; “Seni müdüre (annene, babana, Ayşe’nin annesine, babasına……) söyleyeceğim, belki o (onlar) seni adam eder, ben artık seninle uğraşamayacağım”. Bu cümleler tehdit içerir. Aslında tüm öğretmenler de bilirler ki, bu cümleler kendi öfkelerini yatıştırmaktan başka işe yaramaz. Yukarıda ismi sayılan kişilerden birine söylendiğinde büyük olasılıkla, onlar da kendi öfkelerini yatıştırmak için benzer cümleler kuracaklardır. Bu cümlelerin içinde saklı en tehlikeli mesaj ise “benim sana gücüm yetmiyor” dur. Ali bundan sonraki tüm eylemlerini kendine gücü yetmeyen beceriksiz öğretmenine karşı yapacaktır. Zaten öğretmen de bunu kendine açıkca itiraf etmiştir. Bu cümleleri kurmuş bir öğretmeninin çocuk üzerinde otorite kurmasının imkansızlığı açıktır. Sonuçta Aliye o anda o olayı düzeltmek için hiçbir öneride bulunulmamıştır. Bunun yerine; “Hadi Ayşe’den özür dile, bunu istemeden yaptığını bilirse, belki o da kendini daha iyi hisseder, bak üzülmüş, hem ben senin hatalarını düzeltmeyi ne kadar güzel becerdiğini biliyorum”. Bu konuşmanın verdiği mesaj, küçük bir çocuğun bile anlayacağı kadar somut ve açıktır; “Hatanı kabul edersen ve af dilersen her şey düzelecek”. Çocuklar hata yaptıklarında sadece eleştiriliyorsa bu büyük bir haksızlıktır. Eleştirinin yanında mutlaka pratik bir çözüm önerilmelidir. Önerilen çözüm o an orada gerçekleştirilmesi mümkün bir şey olmalıdır. “Bir daha beni üzecek bir şey yapmayacağına söz verirsen seni affederim” gibi anlaşılması güç, karışık ve imkansız bir çözüm yerine, “Yaptığın yanlıştı, bunun için özür dilemelisin” gibi somut bir öneri olmalıdır. Buraya kadar bizi izleyen okuyucu, “Özür diler, ama ilk fırsatta tekrarlar, bu durumda ne yararı olur?” diye sorabilir. Amaç çocuğa yaptığının hatalı olduğunu öğretmek, eleştirirken çocuğu zedelememek ve öfkelendirmemek, böylece olayı daha da çözümsüz hale getirmemek, o davranışı için hemen basit bir çözüm üretmektir. Sonuçta çocuğa empati kurabilme, özür dileme gibi çok önemli sosyal beceriler geliştirmesi için yol gösterilmiştir. Dördüncü ve son adım, hatalı davranışın yinelenmemesi için yapılması gerekenlerdir. Bunun için örneklerimiz; “Dışarı çık ve seni çağırana kadar sakın gelme!”. Bu çözüm Ali’nin sınıftan dışlanması, sınıfın bir parçası olduğu gerçeğini reddetme demektir. Alinin hiperaktif bir çocuk olduğunu düşünürsek bu uygulama cezadan çok ödüldür. Zaten sınıfta sıkılıyordur. Ayşe’nin saçını çekmesi çok işe yaramıştır. Sıkıldığı sınıftan kendini attırmayı başarmıştır. Üstelik koridorlar bomboştur. Boş koridorlarda koşmaya bayılıyordur……… peki bu çözüm ne işe yaradı, etkili bir çözüm üretemeyen öğretmenin sorun olan çocuğu, kapının önüne kayması ile öfkesi yatıştı. Yani yine çocuktan çok öğretmene yararı oldu. Başka ne yapılabilirdi; “Yaptığının hatalı olduğunu anlaman ve arkadaşından özür dilemen çok güzel, bunu tekrar yapmamak için elinden geleni yapacağından eminim, şimdi ceza olarak defterindeki tüm sayfaların başına “Bir daha arkadaşlarımın canını yakmayacağım” yazacaksın”. Bir ceza vermeden önce durumu özetleyen ve çocuğu yüreklendiren basit cümlelerin olması genellikle faydalıdır. Böylece “Davranışın kötüydü ama sen kötü değilsin” mesajı yenilenmiş olur. Örnekte ki ceza çocuğu zedelemez, sınıftan uzaklaştırmaz, yapabileceği bir şeydir bu yüzden fazla tepki göstermez. Bu cezanın diğer bir faydası, Ali her defteri açışında bu olayı ve yinelememesi gerekenin ne olduğunu hatırlayacaktır. Hiperaktif çocuklar çoğu zaman düşünmeden davranırlar. Bu nedenle bu tür hatırlatıcı notlar davranış kontrolüne yardımcıdır. Özet olarak, sınıfta öğretmenin müdahale etmesi gereken bir durum yaşandığında izlenecek adımlar; 1. Sorun kısa ve somut olarak tanımlanmalıdır. Tanımlanma yapılırken kişiler hakkında yorum yapmadan sadece hatalı davranışın tanımlanması sağlanmalıdır. 2. İkinci adım olarak bu davranışın neden yanlış olduğu duygular kullanılarak ifade edilmelidir. Burada dikkat edilmesi gereken şey, iletilecek duygu ve düşüncelerin çocuğun kişiliği ya da genel davranışları için genellenmemesidir. 3. Çocuğa empati yapması için şans tanınmalıdır. 4. Özür dilemesi ya da hatasını başka türlü tamir etme için şans verilmeli ve bunun yolu gösterilmelidir. 5. Sonuçta çocuğu zedelemeyecek bir yolla, sınıftan uzaklaştırmadan cezalandırılması sağlanmalı ve aynı davranışı her yaptığında benzer bir ceza alacağı bildirilmelidir. Risk Yönetimi Tekniklerini; çocukla birlikte çalışmak tedaviye katkıda bulunur. Risk yönetimi, çocuğun sorun yaşadığı ortamların küçük provalarının doktoru ile birlikte yapılmasıdır. Bu şekilde uygun çözüm yolları üzerinde önceden çalışılmış olur. Risk yönetim teknikleri özellikle dürtüsellikle ilgili sosyal sorunların azaltılmasında faydalıdır. Bu çocuklar dürtüsel oldukları için sosyal ortamlarda düşünmeden ve akıllarına geldiği gibi davranırlar. Sonuçta sık sık kendilerini güç duruma düşürürler. Sınıf ya da yaz kampı gibi yerlerdeki olası sorunlar için fayda sağlayabilir. Çocukla Bireysel Terapi; Çocukla bireysel çalışırken en sık kullanılan teknik bilişsel davranışçı terapidir. Öfke ve dışa vurum davranışları ve sosyal durumlarla ilgili problem çözme yöntemleri öğretilir. Bunlarla ilgili ödevler verilir ve alıştırmalar yapılır. Dikkat üzerine etkisi yok ya da sınırlıdır, ancak davranış sorunlarında fayda sağlayabilir. Davranışçı tedavide, olumlu davranışı artırmak ve istenmeyen davranışı azaltmak hedeflenir. Çocuk hareketlerini ve dürtülerini kontrol ettiğinde ve dikkatini uzun süre sürdürdüğünde olumlu pekiştireçler verilir. Davranışçı tedavi tek başına ya da daha etkili olarak ilaç tedavisi ile birlikte kullanılabilir. Bireysel terapi tekniğinin olumsuz yönlerinden biri, terapistin çocuğun ev ve okul gibi esas sorun yaşadığı yerlerde bulunamamasıdır. Bu nedenle aile ve öğretmen nasıl davranmaları gerektiği konusunda eğitilir ve davranışçı teknikler onlara da öğretilir. Diğer psikoterapi teknikleri DEHB’nin kendisinden çok eşlik eden depresyon gibi durumların varlığında etkilidir. ERGENLİKTE DEHB Hem çocuk hem de aile için başa çıkılması oldukça zor bir sorun olan DEHB ergenlikte daha da karmaşık hale gelebilir. Zaten dönemin gereği artan dürtüsellik ve dikkat dağınıklığı altta yatan DEHB ile birleşince ergen ve ailesi güç günler geçirebilir. Eğer tanı daha önce kondu ve aile ve çocuk bu konuda daha önce yardım aldıysa şanslıdır. Ergenlik dönemine değin bir çok sorun aşılmış, eğitimde önemli bir aksaklık olmamış aile bu dönem için bilgili ve hazırlıklıdır. Ancak toplumumuzda sıkça görüldüğü gibi sorun o zamana değin atlanmış ya da ihmal edilmiş ise ortaya çıkan tablo daha zedeleyici olabilir. Ergenlik döneminde, beklenen fiziksel, duygusal ve mental değişikliklere hazırlıklı olmayan ailelerde, bitmez tükenmez aile-genç çatışmaları, sınır sorunları, karşılıklı saygı ve sevgide eksilme, otoriteyi sorgulama, dışarıdaki dünyanın getirdiği yeni olanaklar ve tehlikeler beklenmektedir. Daha önce hiç sorun bildirilmeyen ailelerde bile ergenlik döneminde artan bu tür dorunlar bildirilmekteyken, DEHB’li çocuklar ve ailelerinde bildirilen sorunlar şüphesiz ki daha fazladır. Sorunlar daha çok şu alanlarda yaşanmaktadır: Okulda yazı yazmama, eskisi gibi defter tutmama. Okul ödevlerini yapmama, okuldaki çalışmalar için gönüllü olmama. Evde televizyon ve bilgisayar ya da oyunlar başında geçirdiği süreyi çok daha fazla uzatma. Uygun arkadaş edinememe ya da sosyal arkadaş gruplarından kopma. Diğer aile bireylerine saygı göstermeme, kardeşlerle ilgili sorumluluk almama, evle ilgili sorumluluk almama Zamanı iyi ayarlayamama, ev içi ve ev dışında saatlere uymama. Sigara kullanmaya da alkolü deneme. Okuldan kaçma parasal konularda yalan söyleme. Ya sık flört değiştirme ya da hiç böyle bir ilişkiye girememe. Tabi tüm bu saydıklarımız bir çok ergende yaşadıklarımızdır. DEHB’li gençlerde şunları aklımızda bulundurmamız gerekir: Ergeni, kendi gençliğimizin hatıralarında değil bu günkü modern dediğimiz yaşam çerçevesinde anlamaya çalışmak. Mizah duygusuna sahip olmak ve onunla birlikteyken eğleniyormuş gibi yapmadan gerçekten eğlenebilmek. Onunla ilgili çıtamızın onun aşamayacağı kadar yukarıda, onu aşağılamayacak kadar da aşağıda olmamasına dikkat etmek. Döneme göre küçük ve aşabileceği hedefler belirlemek. Evde ve ailenin sosyal yaşamında kesin ve net kurallar koymak ve bu kuralların ihlal edilmesi durumunda ne yapılacağını önceden konuşmak, cezalarda yumuşak ama kararlı davranmak. Evde ve okulda sıkı takip ve gözetimi hiç aksatmamak, bunu belli etmeden yapabilmek. Sık okul ziyaretleri yapıp öğretmenlerden bilgi almak. Sizin yetmediğiniz yerlerde yardımcı öğretmen, spor öğretmeni ya da koçu, okulun rehberlik servisini tanımak ve kullanmayı bilmek. Tatil ve boş zamanlarını iyi organize etmek, bireysel yeteneklerini farketmek ve onları geliştirmek için uygun ortamlar hazırlayabilmek.
