Aşağıdakilerden hangisi uykuda solunum bozukluklarından biri

UYKUDA SOLUNUM
BOZUKLUKLARININ KOMPLİKASYONLARI
Prof.Dr. Oya İTİL
DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD
DEÜTF Uyku Bozuklukları ve Epilepsi Merkezi
İZMİR
“Don’t ever go to
sleep.
Too many people
die there!”
Mark Twain
Komplikasyonlar
GAUH
Nörokognitif bozukluk
Trafik kazaları
Uyku Apne
Hipertansiyon
Kardiyovasküler hastalık
İnsülin direnci
Nefrolojik
Hematolojik
Kardiovasküler sistem






Hipertansiyon
Kardiak aritmiler
Sol kalp yetmezliği
Koroner arter hastalığı
Sağ kalp yetmezliği / pulmoner hipertansiyon
Serebrovasküler hastalık
KARDİYOVASKÜLER KOMPLİKASYONLARIN
PATOFİZYOLOJİSİ
(Dincer HE. Respiration 2006;73:124–130)
H. Erhan Dincer.Respiration 2006;73:124–130
Sistemik HT






1980 : OSAS – HT
HT’da OSAS : % 30
OSAS’da HT : % 30-50
OSAS + Obezite : HT için risk faktörü
OSAS’ ı olmayan obezlerde HT görülme riski ,
nonobezlere oranla 2.1 kat fazla
OSAS’lı obezlerde bu risk , nonobezlerin 4.3
katı
OSAS VE HT PATOFİZYOLOJİSİ

Wolk R, Shamsuzzaman ASM. Hypertension 2003; 42: 1067–
1074.
OSAS’lılarda HT Mekanizmaları





HİPOKSEMİ
INTRATORASİK BASINÇ
DALGALANMALARI
BARORESEPTÖR FONKSİYONU
VASKÜLER DİSFONKSİYON
PLAZMA ADENOZİN DÜZEYİ 


Tüm HT’lulara OSAS’ın sık görülen semptomlarının
sorulması gerekir.
Semptom olmasa bile ;
- 24 saatlik monitorizasyonda kan basıncında
nokturnal % 10 veya daha fazla artış varsa
- Holterde belirgin sinüs taşikardisi varsa
- Sekonder nedenler ekarte edildikten sonra HT
medikal tedaviye yanıt vermiyorsa
OSAS düşünülmelidir !
HT’lu OSAS’lılarda İlaç Seçimi







OSAS’ı kötüleştirmeden HT’u iyileştirmeli
Reserpin , Clionidin uykululuğu arttırabilir
β-blokerler bloğa neden olabilir , bradikardiyi
arttırabilir.
Metoprolol , REM’deki HT’a etkisiz kalır.
İstirahat , egzersiz ve uykudaki kan basıncını
düzenleyebilmeli
Sol ventrikül HT’sini düzeltebilmeli
Yan etkisi olmamalı
CPAP tedavisi ve HT
KARDİYAK ARİTMİLER



OSAS’lıların yarısında aritmiler görülebilir
Normal uykuda : Kalp hızı NREM’de azalır ,
REM’de hafif artar
Apnede FAZ 1’de : Kalp hızı sabit kalır
FAZ 2’de : NREM’de taşikardi
REM’de bradikardi
FAZ 3’de : Taşikardi
OSAS ve ARİTMİ


En sık sinüs bradikardisi
(%7), sinüs arrest(%8), A-V
bloğu (%11)
Ventriküler prematür
atımlar, ventriküler
taşikardi (%1-3), sinüzal
taşikardi (%1-3)
Guilleminault C. Am J Cardiol 1983; 52:
490–494.
Gula LJ. Heart 2004 Mar;90(3):347-52.
Review.
Bradiaritmi





Bradikardi ( 40 /dk altında kalp hızı ) % 7
1-3. derece AV blok % 11
2,5 sn’den uzun süren sinüs arresti % 8
İntratorasik negatif basınç direkt yolla vagal
tonusu arttırır.
Uzamış bradikardide myokardın perfüzyonu
bozulur.
Taşiaritmi




Hipoksi
Arousal
Vagal stimülasyon azalması
Asidoz
sempatik aktivite artışı

Ventriküler prematür atım

Saturasyon > % 90
< % 90
AHİ > 40
% 70

Ventriküler taşikardi % 1-3

Sinüzal taşikardi % 1-3

%40
%80
İSKEMİK KALP HASTALIĞI



Uyku sırasında tekrarlayan hipoksemiler
Sistemik HT
Artmış sempatik aktivite
aterosklerozu kolaylaştırmaktadır !
OSAS ve KAH

Anjiografi ile KAH saptanan kadın hastaların
%30’unda, erkek hastaların %37’sinde OSAS
Mooe T. Chest. 1996;109:659-663
Mooe T. Am J Med. 1996;101:251-256

KAH olan hastaların %50’sinde OSAS
Andreas S. Cor Art Dis. 1996;7:541-545
OSAS ve KAH PATOFİZYOLOJİSİ
OSAS
Lavie L. Obstructive sleep apnoea syndrome: an oxidative stress disorder.
Sleep Med Rev 2003;7:35–51.



OSA,geniş arterlerin yapısal ve fonksiyonel
özelliklerini değiştirerek ateroskleroz riskini
arttırır.
Karotid arterde erken ateroskleroz, düşük
arteriyel kompliyans
Karotid intima-media kalınlığı ve çapında artış
Drager LF. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:613-18






Altta yatan Koroner Arter Hastalığı (KAH)
olan olgularda
ST segment depresyonu
Anjina pektoris
Nokturnal anjinalar
Özellikle uzun apnelerin olduğu REM
döneminde iskemik episodlar
Nitratlardan etkilenmezler.
ANİ ÖLÜM




Kalp hızı değişiklikleri
Malign aritmiler
İskemik kalp hastalıkları
AMİ
CPAP ve KARDİVOVASKÜLER OLAYLAR
LLL
SOL KALP YETMEZLİĞİ
Kapalı hava yoluna karşı yapılan inspiryum
intratorasik (-) basınç artışı
sağ kalbe
venöz dönüş 
interventriküler septumda
sola kayma
sol ventrikül dolum yetersizliği
sol ventrikül stroke volüm 
 Bu duruma bradikardi eklenince kardiyak
output % 30-50 
 Artmış sol ventrikül afterloadu
kardiyak iş
yükü  + sistemik HT
sol kalp yetmezliği


KKY olanların %50'sinde OSAS
Alchanatis M. Eur Respir J 2002; 20: 1239–124

OSAS KKY riskini 2.38 kat artırır.
Nieto FJ. Sleep Heart Health Study. JAMA
2000;283: 1829–1836






OSA % 11-38, CSA % 33-42
KKY olan olgularda
OSA açısından risk faktörleri
Erkek cinsiyet
Obezite ( erkekte )
≥ 60 yaş ( kadında )






CSA açısından risk faktörleri
Erkek cinsiyet
≥ 60 yaş
Atrial fibrilasyon
Uyanıklık PaCO2 ≤ 38 mm Hg
OSA varlığında KKY riski 2.2 kat artar.
Arzt M. Am J Respir Crit Care Med 2006;1300-8
CPAP ve KALP YETMEZLİĞİ
PULMONER HT VE SAĞ KALP
YETMEZLİĞİ



FAZ 1 : Sistolik ve diyastolik PAP hafif azalır.
FAZ 2 : PAP artmaya başlar.
FAZ 3 : PAP maksimum düzeye yükselir.
REM döneminde bu değişiklikler daha
belirgindir.
PAP’daki değişikliklerin nedenleri





Hipoksi
Artmış intratorasik negatif basınç
Artmış otonomik aktivite
OSAS’lıların % 10-20’sinde PH
Tedaviye rağmen gerilemeyen PH ve sağ kalp
yetmezliği

Overlap sendromunda artmış PHT insidansı
Weitzenblum E. Am Rev Respir Dis 1988; 138: 345–349
Chaouat A. Chest 1996; 109: 380–386

OSAS hastalarında PHT görülme sıklığı %2041
Sanner BM. Arch Intern Med 1997; 157: 2483–2487
Sajkov D. Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 416–422
Bady E. Thorax 2000; 55: 934–939


Hipoksik pulmoner vazokonstrüksiyon,
remodeling (NO)
CPAP tedavisi ile sağ ventriküler
disfonksiyonda düzelme
Nahmias J. Eur Respir J 1996; 9: 945–951
Pulmoner Sonuçları


Overlap Sendromu
Bronşial hiperreaktivite
OVERLAP SENDROMU



OSAS’ın KOAH, astım, interstisiyel akciğer
hastalıkları, kistik fibrozis gibi hastalıklarla
birlikte görülmesi
OSAS’lı olguların % 11’inde KOAH
KOAH’lıların % 6’sında OSAS
BRONŞİAL HİPERREAKTİVİTE( BHR )





Apneler astım ataklarını provoke eder.
Astımlı olmayan OSAS’lılarda da BHR
gösterilmiştir ( %22 )
Apne sırasında oluşan hipoksi, karotid cismi
uyarmakta, refleks bronkospazm oluşmaktadır.
Müller manevrası ile N. Vagus uyarımı sonucu
bronkokonstriksiyon oluşmaktadır.
ÜSY çapının mekanik olarak daralması
bronkokonstriksiyona neden olmaktadır.
Nörolojik Sonuçları





SVO
Gündüz aşırı
uykululuğu
Sabah baş ağrıları
Nokturnal epilepsi
Huzursuz ve
yetersiz uyku
OSAS ve SVO

İnme hastalarının %45-90'inde OSAS
Mohsenin V. Arch Phys Med Rehabil 1995; 76: 71–76
Wessendorf TE. J Neurol 2000; 247: 41–47
Bassetti C. Sleep 1999: 22; 217–223


Ülkemizde 115.000/yıl iskemik stroke
(Tahmini %50’sinde OSAS mevcut)
Horlayanlarda SVO 1.8 kat fazladır.
Hu FB. J Am Coll Cardiol 2000;35:308-313

167 inme vakasının 1/3’ünde uykuda m.g.
Palomaki H. Stroke 1989;10:1311-1315
OSAS ve İNME FİZYOPATOLOJİSİ


İnme OSAS’a mı neden
olmakta?
Yoksa OSAS mı inme için
risk oluşturmakta?
Patofizyolojisi
Silvestrini M. Stroke 2002;33: 1782-85.
Netzer N. Stroke 1998; 29: 87–93.
Hoffstein V. Chest 1994; 106: 466–471.
SA ↓
Sabah baş ağrısı







Gece boyunca tekrarlayan hipoksemi
Hiperkapni
Serebral kan akımında bozulmalar
Sistemik kan basıncında artış
İntrakranyal kan basıncında artış
Sık tekrarlayan arousallar nedeniyle uyku
bölünmeleri
Uyku sırasında oluşan anormal motor aktivite
Nokturnal epilepsi

Tekrarlayan apne ve
arousallar
otonom
sinir sistemi
aktivasyonu
motor aktivite 
nokturnal epilepsi
GAUH


% 22-75
OSAS’lıların trafik
kazası yapma oranı
normal
popülasyondan 2-7
kat fazla
OSAS ve TRAFİK KAZASI

Uykulu araba kullanma trafik kaza riskini 8.2
kat artırmakta
Connor J. Accid Anal Prev33;31-41

OSAS’ı olanlarda 2.5 kat fazla trafik kazası
riski (metaanaliz)
Sassani A. Sleep2004; 27: 453-458





316 kamyon şoförü
% 29.7
trafik
kazası
Kaza yapanların %
20.2’si uyuma sonucu
% 78.9’unda horlama
Boyun çevresi ve VKİ
Fidan F. Tuberk Toraks 2007;
55:278-84

OSAS’lı hastaların
sürücülük
performansları
kanındaki alkol
düzeyi yüksek olan
kişilerinkine yakın
bulunmuştur.
OSAS ve TARİHTEKİ FACİALAR
CHERNOBYLE, EXXON VALDEZ
CPAP TEDAVİSİ ve TRAFİK KAZASI
Findley L. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:857-859
OSAS-TRAFİK KAZALARI
GENELGE
26-EYLÜL-2006 TARİHLİ RESMİ GAZETEDE SÜRÜCÜ BELGESİ ALMAK İÇİN
GEREKLİ ŞARTLARI DÜZENLEYEN GENELGE YAYINLANMIŞTIR
3) Uyku bozuklukları (Obstrüktif Uyku Apnesi Sendromu, gündüz aşırı uyuklama hali) ile ilgili;
a) Her sürücü adayına uygulanacak anketin incelenmesi sonucunda horlama, tanıklı uyku apnesi
ve/veya yoğun gün boyu uyuklama hali olup ilgili uzman hekim tarafından Obstrüktif Uyku
Apnesi Sendromu olduğu düşünülen adaylardan polisomnografi raporu istenir. Profesyonel
ehliyet talep eden 45 yaşından büyük ve vücut kitle indeksi 25 ve üzerinde olanlardan ise
mutlaka polisomnografi raporu istenir (Bu kişiler çalıştıkları sürece her sene bu testi
tekrarlamak ile yükümlüdürler.)
b) Polisomnografi raporuyla apne/hipopne indeksi 15'den yüksek olanların profesyonel ehliyet
alabilmeleri için medikal ve/veya cerrahi müdahaleler ile indeksleri 15'in altına inmeli ya da
sürekli CPAP veya BPAP kullanmalıdırlar. Tedaviye hasta uyumu ile birlikte semptomların
kontrol altına alındığının ve/veya apne/hipopne indeksinin 15 veya altına indiğinin ilgili uzman
hekim tarafından rapor ile tespit edilmesi halinde ve yıllık kontrol muayeneleri şartıyla ehliyet
verilebilir. Aksi taktirde her iki gruptaki adaya da sürücü olur raporu verilmez veya verilmiş
olan sürücü belgesi geri alınır.
Endokrin Sonuçları




İNSULİN REZİSTANSI
GROWTH HORMON SALINIMINDA
AZALMA (OBESİTE)
LİPİDO AZALMASI, İMPOTANS
METABOLİK SENDROM
Libido azalması ve empotans



% 28-50
Hipotalamik-hipofizer-testiküler fonksiyon
bozukluğu
AHİ ile korele
OSAS ve EMPOTANS



OSAS’lıların % 28-50’sinde empotans görülmektedir
OSAS’lılarda empotans nedenleri : Depresyon, hipotalamikhipofizer-testiküler fonksiyon bozukluğu
Empotans ile AHİ korelasyon gösterir
Margel D. Urology. 2004 Mar;63(3):545-9

Hafif OSAS’lıların % 53.8’inde ,ağır OSAS’lıların ise %
54.5’unda libido azalması
Köktürk ve ark.

CPAP ile testesteron düzeyi artar
Goncalves MA. Sleep Med. 2005 Jul;6(4):333-9
Obezite
Normalde yavaş dalga uykusunda salınan
Growth hormon, OSAS’lılarda derin uyku kaybı
nedeniyle supresedir lipoliz bozulur
obezite 
 OSAS’lı çocuklarda büyüme ve gelişme geriliği
 Hiperinsülinemi

J Clin Endocrinol Metab. 2002 Nov;87(11):5052-7
Leiberman A. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006;70(10):1675-82
İnsülin direnci




AHİ ve SaO2 ile insülin direnci arasında net
bir ilişki vardır.
Metabolik etkiler oksijen desaturasyonuyla
ilişkili
OSAS’da % 20
CPAP kullanımına başladıktan 3 ay sonra
metabolik bozukluk düzelir.
Hipoksinin glikoz metabolizması üzerine
etkisi


İnsülin duyarlılığında azalma
Kortizol ve norepinefrin düzeyinde artma







Adipoz doku kaynaklı inflamatuvar mediatörler
IL-6
insülin direnci
TNF-
insülin direnci
Adipoz doku kaynaklı leptin
Obezlerde yüksek
Leptin direnci
OSAS’da hipoksi
hiperinsülinemi
leptin 
Tip-2 DM





OSAS’da Tip-2 DM % 30
Tip-1 diyabetli çocuk hastalarda ve diyabetik
nöropatili erişkin hastalarda sık
Sleep Heart Health Study
OSAS ve Tip-2 DM arasında bağımsız bir ilişki
var
DM bazal ventilatuvar fonksiyonları
baskılar




2668 habitüel horlamalı erkek
10 yıl sonunda yüksek diyabet insidansı
69852 kadın
10 yıl sonunda yaş, VKİ, sigara ve aile
öyküsünden bağımsız olarak horlayanlarda
diyabet 2 kat fazla
Metabolik Sendrom






Temel patofizyolojik olay insülin direnci ve
hiperinsülinizm
Artmış bel çevresi
Yüksek kan basıncı
Yüksek AKŞ
Yüksek TG düzeyi
Düşük HDL kolesterol düzeyi






Mikroalbuminüri
Hiperkoagülopati
Artmış inflamasyon
Endotelyal disfonksiyon
Sempatik aktivasyon
OSAS’da prevalans yüksek
OSAS ve METABOLİK SENDROM
M
Ambrosetti M. J Cardiovasc Med 2006;7:826-829
Nefrolojik Sonuçları




Noktüri ( %28 )
Apne sırasında tekrarlayan hipoksi ve
intraplevral negatif basınçtaki dalgalanmalar
sonucunda sağ atrium duvarında oluşan
gerilmelerle ANP salınımı artar
reninanjiotensin-aldosteron sistemini baskılar,
idrar ve sodyum atılımı artar.
Proteinüri
Nokturnal enürezis

ANP artışı sonunucu OSAS’lıların %28’inde gece 4-7
kez tuvalete gitme (Noktüri ve nokturnal enürezis)
Umlauf MG. Sleep. 2004 Feb 1;27(1):139-44.
Patwardhan AA. Sleep. 2006 Oct 1;29(10):1301-6


Noktüri miktarı AHİ ile doğru orantılı
Proteinüri sıktır , ancak mekanizması bilinmemektedir
ve n-CPAP ile düzelmektedir
Iliescu EA. Clin Nephrol. 2001 Mar;55(3):196-204
Gastrointestinal Sonuçları



GÖR
ÜSY obstrüksiyonu sırasında , artmış solunum
çabası ve abdominal basınçla gastrik basınç
artışı
GÖR
Geceleri göğüste yanma
Zanation AM. Sleep Med Rev. 2005
Dec;9(6):453-8
Talwar V. Dig Liver Dis. 2006 Feb;38(2):82-4.
Epub 2005 Dec 19
Lipid metabolizması ve hepatik steatoz




İntermittan hipoksemi
Hiperlipidemi
Hepatik steatoz
% 50 OSAS
Hematolojik Sonuçları



Sekonder polisitemi
%10
Normalde uykuda eritropoetin azalırken,
OSAS’lılarda bu azalma olmaz.
Choi JB. Sleep Breath. 2006 Sep;10(3):155-60
Psikiyatrik sonuçları



Depresyon (%30)
Anksiyete ve ajitasyon
Bilişsel bozukluk



Karar verme
yeteneğinde azalma,
hafızada zayıflama,
unutkanlık,
konsantrasyon güçlüğü,
dikkat azalması
Kişilik değişiklikleri
Agresiflik , irritabilite
El-Ad B. Int Rev Psychiatry. 2005
Aug;17(4):277-82
Yantis MA. J Psychosoc Nurs Ment
Health Serv. 1999 Oct;37(10):28-34

OSA, majör depresif
bir epizodun
semptomlarını
kolaylıkla taklit
edebilir.

Depresyon, OSAS’da
görülen en sık ruh
durumu
bozukluğudur.

Kadınlarda depresif
semptomlar daha
fazla
Smith R. Chest 2002;121:164-72
Shepertycky MR. Sleep
2005;28:309-14
Pillar G. Chest 1998;114:697-703
Quintana –Gallego E. Respir Med
2004;98:984-9
Diğer




İşitme kaybı
Glokom
Mortalite
Yıllık mortalite % 2-3

Horlama sonucu
İŞİTME KAYBI
(gürültü şiddeti 65
dB)


Tekrarlayan apneler
sırasında intrakranial
basınç artışı sonucu göz
içi basınç artışı
GLOKOM
Tedaviye dirençli
glokomlarda OSAS?
Adatia FA. Can Fam Physician.
2005 Sep;51:1229-37