PowerPoint Sunusu

Obstrüktif Uyku Apneli Hastalarda
Otonomik Fonksiyonun Değerlendirilmesi
Dr. Bengü Ertan
Dr. Demet İlhan Algın
Dr. Gönül Akdağ Çelik
Dr. Gülnur Tekgöl Uzuner
Dr. Oğuz Osman Erdinç
GİRİŞ
• Obstrüktif uyku apne sendromu’nun (OSAS) otonomik
sistem üzerinde olan etkisi, kardiyovasküler sistem
hastalıklarının patogenezi üzerinde önemli bir rol
oynamaktadır.
• Sık tekrarlayan apneler sonucunda oluşan hipoksemi ve
hiperkarbi, periferik ve santral kemoreseptörler
aracılığıyla sempatik aktivasyon artışına neden olmaktadır.
Otonomik sistemdeki değişiklik, elektrofizyolojik veya biyokimyasal
parametrelerle ölçülebilir sempatik ve parasempatik disfonksiyon
olarak tanımlanır.
Otonomik değişiklik iki elektrofizyolojik testle değerlendirilebilir;
Sempatik deri yanıtı (SDY) ve
R-R interval değişkenliği (RRIV)
AMAÇ
AMAÇ
•.
Bu çalışmada orta ve ileri derecede OSAS
hastalarında otonomik fonksiyonları
değerlendirmeyi amaçladık.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalışmada; Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı’na
horlama, gündüz aşırı uyku hali, tanıklı apne şikayetleri ile başvuran, uyku
laboratuvarında PSG ile OSAS tanısı konulan, American Academy of Sleep
Medicine (AASM) uluslararası skorlamasına göre orta ya da ağır evre olarak
evrelendirilen ve CPAP tedavisi endikasyonu bulunan OSAS
hastaları
incelenmiştir.
Çalışmaya
29 hasta
ile
30 sağlıklı
bireyden oluşan kontrol grubu dahil edilmiştir.
Katılımcıların
hepsinde
otonomik sinir
sistemi
fonksiyonlarını
etkileyebilecek her
türlü faktör ekarte
edilmiştir.
Diyabet,
Periferik damar hastalığı,
Kalp yetmezliği,
Kronik böbrek ve
Karaciğer yetmezliği,
Alkolizm,
Polinöropati ve
İlaç kullanımı (antikolinerjik, beta
bloker vs.)
• Hastaların nöropatisinin ekarte edilmesi için hastalara tuzak
nöropati ve polinöropati protokolüne göre EMG yapılmıştır.
Nöropatisi olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.
• Psikiyatrik hastalığı, demansı, ateş yüksekliği, enfeksiyonu olan
hastalar çalışmaya alınmamıştır.
OSS fonksiyonlarının elektrofizyolojik inceleme protokolü
sempatik sinir sistemi için SDY, parasempatik sinir sistemi
için hem istirahatte hem de hiperventilasyon (HV) sonrası
hesaplanan RRIV ile yapılmıştır.
SEMPATİK DERİ YANITI
Otonom sinir sistemi (OSS) her
organ ve sistem için spesifik
etkileri olan kompleks bir yapıdır.
Bu nedenle OSS bozukluğunun
tanısını koymak zordur.
• Tanıda kullanılan
methodlardan biri de sempatik
deri yanıtıdır.
Kucera P., Goldenberg Z., Kurca E..ympathetic skin response: review of
the method and its clinical use Bratisl Lek Listy 105 (3):108-116; 2004
Sempatik deri yanıtı (SDY); derinin
spontan yada uyarılmış, elektrik
aktivitesinin ölçümü, sudomotor
işlevlerinin değerlendirilmesinde
kolay uygulanabilir bir tanı
yöntemidir.
Sempatik deri yanıtı, avuç içi ve ayak
tabanındaki derinin elektrik
potansiyelinde internal yada
eksternal olarak verilen bir uyarana
karşı uyandırılan anlık ve kalıcı
olmayan değişikliktir.
• Sempatik deri yanıtının
değerlendirilmesi için literatürde
ortak bir görüş yoktur.
• Bazı otörler kalitatif
değerlendirmeyi önererek sadece
sempatik deri yanıtının yokluğunu
patolojik olarak kabul ederken,
bazıları kantitatif değerlendirmeyi
önermektedir.
Kucera P, Goldenberg Z, Kurca E. Sympathetic skin response:
review of the method and its clinical use. Bratisl Lek Listy.
2004; 105: 108-16.
Kantitatif değerlendirmeyi
önerenlerin bir kısmı sadece
latans değişkenliğinin
değerlendirilmesini
önerirken, diğerleri de
sadece amplitüd değisiminin
incelenmesi gerektiğini
düşünmektedir.
• Çalışma Eskişehir Osmangazi Üniversitesi
Nöroloji Kliniği’nde yürütülmüştür.
• Medtronic marka EMG cihazı ile hasta ve
kontrol grubundaki katılımcıların her iki üst
ekstremitesinden SDY değerleri incelenmiştir.
• SDY, her iki üst ekstremitede yapılmıştır. Aktif
elektrod sağ el avuç içine, referans elektrod
el sırtına yerleştirilmiştir.
• Uyarı sol el bileğinde median sinir üzerinden
20-100 mA şiddetinde verilmiştir. SDY latansı
için stimulus artefaktının başlangıcından ilk
defleksiyonun (genelde negatif) başlangıcına
kadar olan süre ölçülmüştür.
R-R İNTERVAL DEĞİŞKENLİĞİ
• Bir EMG laboratuvarında EMG
cihazını kullanarak, belki de
yapılabilecek tek kardiyovasküler
test, kalp atışı değişkenliğinin
ölçülmesidir.
• Daha özel terim ile buna R-R
interval değişkenliği (RRIV) adını
veriyoruz.
RRIV kalbin otonom başlıca
parasempatik fonksiyonlarını
değerlendirmede kullanılan noninvaziv
testlerden biridir .
Kalp hızını, sempatik ve parasempatik
denge, hümoral mekanizmalar ve kalbin
iletimini sağlayan dokunun intrensek
ritmi sağlar.
Shields R. Heart rate variability with deep breathing as a clinical test of
cardiovagal function. Cleveland Clinic Journal of Medicine vol 76 suppl 2,
April 2009.
Kalp Hızı Değişkenliğinin Ölçümü
• Günlük normal aktiviteler içinde kalbin bir vuruşundan
diğerine zamansal değişkenlikler olur. (R-R aralık
uzunluğu)
Ardışık atımlar arasındaki zaman farkı ölçülür ve cihazda bulunan özel bir
yazılım aracılığı ile 1 dakikalık zaman aralığındaki R-R interval değişimi şu
formülle hesaplanır:
RR maksimum – RR minimum
100
RR ortalama
( en uzun ve en kısa RR mesafeleri arasındaki farkın tüm tepeler arasındaki mesafelerin ortalamasına bölümünün yüzde olarak
ifadesi)
Nogues M., Stalberg E. Automatic analysis of heart rate variation: II. Findings in patients attending an EMG laboratory. Muscle
Nerve Dec; 12:1001-8; 1989
İSTATİSTİK
İstatiksel analizler ‘SPSS for
Windows 18’ programı
kullanılarak yapıldı.
Kategorik değişkenler
bakımından gruplar arası
farklılık incelemesinde kikare testi uygulanmıştır.
Ölçümsel değişkenlerden normal
dağılıma sahip olanlar ‘Student -T
testi ‘normal dağılım göstermeyen
değişkenler ‘Mann-Witney-U’ testleri
kullanılarak gruplar arası ölçümleri
karşılaştırıldı.
İstatistiksel anlamlılık düzeyi tüm
testler için (p<0.05) olarak kabul
edildi.
SONUÇ
Hasta grubu 4 ( %14) kadın ve 25 ( %86) erkek olarak 29 bireyden
Kontrol grubu 18 kadın (%60) ve 12 (%40) erkek olarak 30
bireyden oluşmuştur.
Hasta grubunun yaş ortalaması 46,6±10.2
Kontrol grubunun yaş ortalaması 43,5 ±12.2 ‘dir.
Hasta grubunda 12 (%42) hastada orta, 17 ( %58) hastada ağır
OSAS mevcuttu.
HASTA
KONTROL
29
30
4 KADIN
( %14)
25 ERKEK
( %86)
18 KADIN
(%60)
12 ERKEK
(%40)
12 HASTA ORTA
(%42)
17 HASTA AĞIR
( %58)
Yaş
ortalaması
46,6±10.2
Yaş
ortalaması
43,5 ±12.2
Hasta ve Kontrol Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean, Hiperventilasyon
sonrası RRIV Mean Değerlerinin Karşılaştırılması
Hasta
Kontrol
Medyan (Q1-Q3)
Medyan (Q1-Q3)
SDY latansı (ms)
1465 (1435-1633,7)
1520 (1313,7-1646,2)
0,71
RRIV (%)
791 (744,5-890,4)
839 (760-839)
0,73
Hiperventilasyon
837,5 (742,7-998-,4)
856 (817-984,7)
0,89
sonrası RRIV (%)
P değeri
• SDY latans,
• RRIV ortalama,
• HV sonrası RRIV ortalama değerleri
Hasta ve kontrol grupları arasında karşılaştırıldığında ve
OSAS grupları arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır
( p >0.05).
SDY
LATANS
HASTA VE
KONTROL
GRUBU
RRIV
ORTALAMA
HV
SONRASI
RRIV
ORTALAMA
Hasta ve kontrol
grupları arasında
karşılaştırıldığında
ve OSAS grupları
arasında anlamlı bir
fark bulunmamıştır
( p >0.05).
Orta ve Ağır OSAS Gruplarında SDY Latans, RRIV Mean,
Hiperventilasyon sonrası RRIV Mean Ortanca Değerlerinin
Karşılaştırılması
Orta OSAS
Ağır OSAS
Medyan (Q1-Q3)
Medyan (Q1-Q3)
SDY latansı (ms)
1465 (1440-1653)
1465 (1434-1647,5)
0,9
RRIV (%)
833 (736,5-892,5)
733 (741-928,9)
0,8
Hiperventilasyon
784 (706-876,5)
848 (762-1339,5)
0,1
sonrası RRIV (%)
P değeri
• SDY latans,
• RRIV mean,
• HV sonrası RRIV mean değerleri,
• Orta ve ağır OSAS gruplarında karşılaştırıldığında
gruplar arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır
(p>0.05).
SDY
LATANS
ORTA VE
AĞIR OSAS
RRIV
ORTALAMA
HV
SONRASI
RRIV
ORTALAMA
Orta ve ağır OSAS
gruplarında
karşılaştırıldığında
gruplar arasında
anlamlı bir fark
bulunmamıştır
(p>0.05).
TARTIŞMA
• OSAS’lılarda uykuda oluşan apneler nedeniyle
havayolu obstrüksiyonu, arousal ve ventilasyonun
yeniden sağlanması şeklinde yineleyen döngüler
vardır.
• Bu sırada oluşan hipoksi, kapalı havayollarına karşı
nefes alma çabası nedeniyle plevral basınç azalması
ve sempatik aktivasyon oluşur.
Uyku Apne Döngüsü
Uyku
Re-oksijenasyon
Ventilasyon
Bernardo S. Clin Chest Med 2010;31:203-20
Apne
Hipoksi
Plevral basınç ↓
Sempatik aktivasyon
Arousal
APNE
1. EVRE
2. EVRE
3. EVRE
Kan basıncı ve kalp
hızı düşer
Oksijen satürasyonu
azalır, plevral basınç
dalgalanmaları artar,
kalp hızı ve kan basıncı yükselir.
Apnenin üçüncü
döneminde ise, apne sonlanırken
kalp hızı daha da artar
ve kan basıncı zirveye yükselir.
Tekrarlayıcı obstrüktif apnelerin
sonucu olarak kardiovaskuler
otonomik aktivite ve
hemodinamik degiskenlikler
apneik ve ventilatuar fazlara
eşlik edecek sekilde dalgalanır.
Kalp hızı ve kan basıncındaki
degisikliler tipik olarak apne
sonlanmasından 5-7 sn sonra
ortaya çıkar.
Üç fizyopatolojik degisiklik
OSAS da kardiovaskuler
dalgalanmaların ortaya
çıkmasını saglar.
Negatif intratorasik basınç
hipoksi ve
arousaldır.
Location of
Fat Storage
Adipokines
e.g. leptin
Impaired
Glucose
Regulation
Metabolic
Syndrome
Endothelial
Dysfunction
Smith et al. 1998 Sleep Medicine Reviews
• Literatürde OSAS hastalarında OSS değişiklikleri
üzerine yapılan çalışma sayısı fazla değildir.
• Ito ve ark., OSAS ve OSS arasındaki ilişkiyi göstermek
amacıyla RRIV, düzeltilmiş QT aralığı ve kalp hızı değişkenliğini
kullanarak yaptıkları çalışmada hem OSAS hastalarıyla sağlıklı
bireylerden oluşan kontrol grubu arasında yapılan
incelemelerde anlamlı sonuçlar bulmuşlardır .
Ito R, Hamada H, Yokoyama A, Oshima M, Katayama H, Ohnishi H, Kadowaki T, Ishimaru S, Irifune K, Higaki J.
Successful treatment ofobstructive sleep apnea syndrome improves autonomic nervous systemdysfunction. Clin Exp
Hypertens. 27(2-3); 259-67; 2005
• Fakat Zakrzewska-Pniewska
ve ark. tarafından, OSAS
hastalarındaki OSS
değişikliklerinin SDY ve
RRIV testleri kullanılarak
yapılan incelemesinde
OSAS hastalarında
SSR %44,RRIV %21 inde
anormallik, kontrol grubuna
göre anlamlı bulunmuştur.
Özellikle ağır dereceli OSAS
hastalarında orta dereceli
OSAS haslarına göre anlamlı
sonuçlar bulunmuştur.lı
korelasyon
Zakrzewska-Pniewska B, Nojszewska M, Przbylowski T. Clinical versus
electrophysiological assessment of dysautonomia in obstructive sleep apnea
syndrome. Journal of clinical neurophysiology, volume 21: 435-439; 2004
• Biz çalışmamızda SDY bakıldığında hasta grubunda 3
hastadan yanıt elde edilemedi. Ancak hasta ve kontrol
grubu değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı
sonuçlar bulamadık.
• Aynı zamanda orta ve ağır OSAS grupları olarak
değerlendirilen hasta grupları arasında da anlamlı fark
bulunamadı.
• Çalışmamızda parasempatik fonksiyonları
değerlendirmek için RRIV testi kullanıldı. RRIV istirahat
ve derin solunum sırasındaki değerleri hasta grubu ve
kontrol grubu arasında ölçüldü.
• Çalışmamızda bu ölçümler arasında hasta ve kontrol
gruplarında anlamlı sonuçlar elde edilemedi. Aynı
zamanda orta ve ağır OSAS hasta gruplarında da
anlamlı fark bulunamamıştır.
Bizim çalışmamızda diğer çalışmalara göre
anlamlı sonuçlar bulunmamış olup,
hastalar arasında homojen dağılımın olduğu
hasta sayısının artırılmasını amaçlıyoruz.
Sonuç olarak;
• OSAS hastalarında otonomik fonksiyon bozuklukları ortaya
çıkabildiği için otonomik fonksiyonların değerlendirmesi,
düşük maliyeti ve kolay uygulanabilirliği nedenleriyle tercih
edilmelidir.
• Böylece OSAS’ta otonomik disfonksiyona bağlı gelişebilecek
morbidite ve mortalitenin önüne geçmek mümkün olacaktır.
TEŞEKKÜRLER