Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması

OLGU
35
OLGU 35 | Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar,
Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu
221
Kalp Yetmezliği ve Gece Sık
Uyanmalar, Uykusuzluk Yakınması
Olan Olgu
Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan
Katip Çelebi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
OLGU
Elliüç yaşında erkek olgu uyku polikliniğine; gece uykusuzluk, sık uyanmalar, eşi tarafından fark edilen uykuda nefes durmaları gözlenmesi üzerine başvurdu. Uykuda
solunum bozuklukları açısından sorgulandığında tanıklı apne ile birlikte 15 yıldır horlamasının da olduğu öğrenildi. Yaklaşık dokuz yıldır kalp hastalığı olduğu ve 15 gün
önce koroner arter by-pass operasyonu yapıldığını, sık uyanmalar, uykusuzluk ve sürekli halsizlik yakınmaları nedeniyle psikiyatri tarafından depresyon tanısı konulduğu
ve yaklaşık bir yıldır antidepresan kullandığını belirtti. Koroner bypass sonrası kontrol ekokardiyografide ejeksiyon fraksiyonu (EF) %50 bulunmuş, aritmileri de olduğu
için amiodoran, aspirin ve isosorbid-5-mononitrat kullanmaktaydı. Sigara 23 paket
yıl kullanmış, dokuz yıl önce kalp hastalığı olduğu söylenmesi üzerine sigara içmeyi
bırakmıştı. Bu bulgular ile hastaya obstruktif uyku apne sendromu (OSAS) ve Cheyne-Stokes Sendromu ile ilişkili santral uyku apne sendromu (CSS-CSAS) ön tanıları ile
polisomnografi planlandı.
Polisomnografi yapıldığında uyku etkinliği %72, Evre 2 artmış (%64), Evre 3 (%8) ve
REM (%11) oranı azalmış bulundu, uykuda REM dışında tüm evrelerde Cheyne Stokes
Solunum (CSS) paterni izlendi, AHİ: 65/saat bulundu. İkinci gece pozitif hava yolu basınç (PAP) titrasyonu yapıldığında CPAP 10 mbar basınç ile tüm solunumsal olayların
ve desatürasyonun düzeldiği gözlendi. Hastaya CPAP 10 mbar önerildi ve kontrole
alındı. Hastanın birinci, üçüncü, altıncı ay ve bir yıl kontrollerinde cihaz uyumu iyi,
takiplerde AHI’in normal sınırlarda olduğu saptandı. Hastanın sık uyanmaları, gece uy-
222
Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan
kusuzluk ve gün içinde yorgunluk, yakınmaları düzeldi. Antidepresan tedavi psikiyatri
tarafından kesildi. Kardiyak açıdan takibinde ek patoloji izlenmedi.
Cheyne-Stokes solunumu, uykuda periyodik olarak artan (kreşendo) ve azalan (dekreşendo) sonrasında santral apne ile seyreden ventilasyon bozukluğudur (Şekil 1).
Uykuda periyodik olarak artan (kreşendo) ve azalan (dekreşendo) sonrasında santral
apne ile seyreden ventilasyon bozukluğu. Cheyne-Stokes Sendromu (CSS) uyku ile
ilişkili solunum bozuklukları grubunda santral uyku apne sedromları alt başlığında yer
almaktadır (Tablo 1).
Tanıda, polisomnografide kreşendo-dekreşendo ve santral apne solunum paterninin
ardışık en az üç kez tekrarlaması ve ek olarak en az 10 dakika sürmesi ya da santral
AHI > 5/h olması ana kriterdir (Şekil 2). Cheyne-Stokes sendromu ile ilişkili santral
uyku apne sendromları kriterlerinde ise bu solunumsal bozukluğa neden olacak madde bağımlığı ya da ilaç kullanım öyküsü, yüksek irtifa ile ilişkili solunum bozukluğunun olmaması gerekir. Kalp yetmezliği, inme ya da böbrek yetmezliği genellikle eşlik
eder. Klinik bulgular obstrüktif uyku apne sendromuna (OSAS) benzese de yakınmalar
daha hafiftir. Bu olgularda özellikler gece sık uyanmalar, uykuya dalma ve sürdürme sorunlarıyla insomni ön plandadır. Eşler tarafından uykuda apneler tarif edilebilir.
Horlama, OSAS ile birlikte CSS olduğunda ya da santral apne sonrasında hava yolu
direncini aşmak için hafif şiddette görülebilir. Gün içinde uykululuk, yorgunluk yakınmaları OSAS’a göre daha hafiftir. Obstrüktif apneler uykunun REM döneminde
daha ağırlaşırken CSS’da REM döneminde genellikle solunum paterni düzelmektedir
(Şekil 3). Uykunun REM döneminde solunum paterninin düzelmesinde ileri sürülen
Şekil 1: Cheyne-Stokes solunum paterni.
OLGU 35 | Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar,
Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu
Tablo 1. Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları.
1. Obstrüktif uyku apne bozuklukları
a. Obstrüktif uyku apne, yetişkinlerde
b. Obstrüktif uyku apne, pediatrik
2. Santral uyku apne sendromları
a. Cheyne-Stokes solunumu ile birlikte santral uyku apne (CSS-CSAS)
b. Cheyne-Stokes solunumu olmaksızın medikal hastalıklara bağlı santral uyku apne
c. Yüksek irtifa periodik solunumuna bağlı santral uyku apne
d. İlaç ve madde kullanımına bağlı santral uyku apne
e. Primer santral uyku apne
Çocukların primer santral uyku apnesi
Prematürlerin primer santral uyku apnesi
f. Tedavi ile ortaya çıkan santral uyku apne
3. Uyku ile ilişkili hipoventilasyon bozuklukları
a. Obezite hipoventilasyon sendromu
b. Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu
c. Hipotalamik disfonksiyonla birlikte geç başlangıçlı santral hipoventilasyon
d. İdiyopatik santral alveoler hipoventilasyon
e. İlaç ve madde kullanımına bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon
f. Medikal hastalıklara bağlı uyku ilişkili hipoventilasyon
4. Uyku ilişkili hipoksemi bozuklukları
Uyku ilişkili hipoksemi
İzole semptomlar ve normal varyantlar
a. Horlama
b. Katatreni (uyku ile ilişkili inleme)
REM uyku
Şekil 2: Polisomnografide Evre 2 uykuda 10 dakikalık kesitte Cheyne-Stokes paterni.
223
224
Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan
Şekil 3: Polisomnografide 10 dakikalık kesitte REM uykuda Cheyne-Stokes paterninin kaybolması.
mekanizmalar; REM döneminde santral sinir sisteminin PaCO2 duyarlılığının azalması, solunum ve kas aktivitesinin azalması ve uyanabilirlik (arousal) eşiğinin yükselmesi
şeklinde belirtilmektedir.
Cheyne-Stokes sendromu konjestif kalp yetmezliğinde %30-40 olguda görülebilmektedir. Özellikle sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu düşük, atrial fibrilasyonu olan ve
uzamış dolaşım zamanı olan düşük kalp debili olgularda daha sık izlenmektedir. Cheyne-Stokes solunum paterni gelişmesinde; uzamış dolaşım zamanı serebrovasküler dolaşımdaki PaCO2 ve H+ dengesini değiştirmekte, solunum yanıtında bozulmaya neden
olmaktadır. Özellikle uykuya dalma ve kısa süreli uyanıklık dönemlerinde santral sinir
sisteminin PaCO2 eşiğindeki değişiklikler CSS gelişimini daha belirgin hale getirmektedir. Bu nedenle uyku sırasında evre 1-2 dönemlerde arousal yanıtının da daha belirgin
olması nedeniyle daha sık görülmektedir.
Tedavide altta yatan kalp yetmezliğinin kontrol altına alınması çok önemlidir. Kalp
yetmezliğinin uygun tedavisine rağmen solunum paterni düzelmeyen olgularda pozitif basınç tedavisi (PAP) önerilebilir. Tedaviye öncelikle CPAP ile başlanması, yanıt
alınamayan olgularda sırasıyla BPAP-S, BPAP-ST ve ASV moduna geçilmesi önerilmektedir. Olgumuzda CPAP 10 mbar basınçta solunum paterninde düzelme sağlanmış
ve takiplerde de herhangi bir bozukluk izlenmemiştir. Bu nedenle daha ileri modlara
geçilmemiştir (Şekil 4).
CPAP tedavisi; üst hava yolu direncini azaltarak kollabe ve ventile olmayan alveolleri açar ve oksijenasyonu artırır. İntratorasik basıncı arttırarak interstisyel sıvı vasküler kompartımana çekilir ve pulmoner ödem düzelir. Miyokardiyal transmural basınç
OLGU 35 | Kalp Yetmezliği ve Gece Sık Uyanmalar,
Uykusuzluk Yakınması Olan Olgu
225
Şekil 4: CPAP titrasyonu 10 mbar basınçta solunum paterninin normale dönmesi.
farkını azaltarak miyokard gerilimi ve yükü azalır, kalbin ön yükü ve ard yükü azalır,
sonuçta atım hacmi ve kalp debisi artar. Solunum sırasında plevral basınç dalgalanmalarını engelleyerek kalp hızı değişkenliğini azaltır. Ölü boşluk oluşturarak, PaCO2
düzeyini artırır, CO2’deki dalgalanmaları azaltır. Sempatik aktiviteyi azaltır. Miyokard
kanlanmasını (oksijenasyonu) düzelterek aritmileri giderir. Dispneyi düzeltir, yaşam kalitesini artırır.
Hasta PAP tedavisi kullanamadığında alternatif olarak eğer hiperkapni yok ise gece
nazal oksijen tedavisi verilebilir. Medikal tedavilerden teofilin ve asetazolamit santral
apnelerin tedavisinde denenmiş, etkili olabildiği gösterilmiş, fakat yan etkiler nedeniyle uzun süreli kullanımı sınırlıdır. Santral sinir sistemi uyarımını baskılamak açısından
karbondioksit inhalasyonu denenmiş, fakat kolay elde edilebilir ve uygulanabilir bir
gaz olmaması nedeniyle, günümüzde tedavi seçeneği olarak önerilmemektedir. Son
zamanlarda frenik sinir stimülasyonu ya da atrial overdrive pace uygulamaları da yapılmaktadır.
Anahtar Bulgular
• Kalp yetmezliği, inme ve böbrek yetmezliği olan kişilerde uyku bozukluğu, horlama,
uykuda nefes durması ya da solunum paterninin değişmesi poliklinik takiplerinde
sorgulanmalıdır. Bozukluk saptandığında polisomnografi yapılması uygun olur.
• Obstrüktüf uyku apne sendromu olabileceği gibi santral uyku apne sendromu ve
özellikle Cheyne-Stokes sendromu bu olgularda sık görülmektedir. Uykuda solunum
bozuklukları saptanması durumunda PAP tedavisi açısından hasta değerlendirilmelidir. Uygun basınç ve mod ile hastanın uyku ve yaşam kalitesi düzelmekte morbidite
ve mortalite azalmaktadır.
226
Sibel Öktem Ayık, Galip Akhan
KAYNAKLAR
1.
Inönü Köseoğlu H, Kanbay A, Köktürk O. The treatment of central sleep-apnea syndrome, updated information, and review of the literature. Tuberk Toraks. 2014;62(1):68-78.
2.
American Academy of Sleep Medicine: International classification of sleep disorders. Diagnostic
and coding manual, 2nd ed. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine 2005.
3.
Bitter T, Westerheide N, Hossain SM, Prinz C, Horstkotte D, Oldenburg O. Symptoms of sleep
apnoea in chronic heart failure--results from a prospective cohort study in 1,500 patients. Sleep
Breath. 2012 Sep;16(3):781-791.
4.
Momomura S. Treatment of Cheyne-Stokes respiration central sleep apnea in patients with heart
failure. J Cardiology 2012; 59: 110-116.
5.
Demir AU. Santral uyku apne sendromu (CSA). In: Kaynak H, Ardıç S. Uyku Fizyolojisi ve Hastalıkları. İzmir. Nobel Matbaacılık. 2011:177-187.