hemostaz ve transfuzyon

HEMOSTAZ VE KAN
TRANSFÜZYONU
Dr. Öge TAŞCILAR
HEMOSTAZ
Hemostaz damar yapısı bozulması ile oluşan
kan kaybını azaltan veya sonlandıran kompleks
olaylar zinciridir.
NORMAL HEMOSTAZ
Normal ve etkili bir hemostaz için
Normal kan damarları (ENDOTEL)
Ekstravasküler doku(KOLLAGEN,vWF)
Sayıca ve fonksiyon
TROMBOSİT’ler
olarak
normal
Normal KOAGÜLASYON mekanizmasının
varlığı gereklidir.
Birbiri ile ilişkili ve birbirinin devamı olan 4
temel fizyolojik olay ile hemostaz sağlanır
Vazokonstrüksiyon
Trombosit tıkaç oluşumu
Fibrin formasyonu
Fibrinolizis
endotel
VASKÜLER FAZ
Yaralanmaya ilk cevap vazokonstrüksiyondur ve bir
çok uyarıya refleks cevap olarak lokal düz kas
kontraksiyonu kapiller düzeyde dahi görülür.
Yaralanmadan hemen sonra çok güçlü bir düz kas
kasıcı madde, Thromboxane A2 ( TxA2 ) lokal olarak
salınır.
VASKÜLER FAZ
Büyük venlerin duvar yapısında kaslar zayıftır ve
vazokonstrüksiyon daha az etkilidir.
Ancak intraluminal basınçlar düşük olduğu için
koagulasyon ile kanamanın durdurulması daha
kolaydır.
En tehlikeli kanamalar tamponatın çok az veya hiç
olmadığı intraperitoneal veya torasik kaviteye olan
kanamalardır.
Perivasküler basıncın düşük olduğu yaşlılığa bağlı
kas atrofisinde, uzun süreli steroid tedavisi alanlarda
daha uzun sürebilir.
TROMBOSİT FAZ
Bu aşama için endotelden salınan
vonWillebrand faktöre gereksinim vardır.
Kollogene yapışan trombositler pseudopodlar
oluşturarak dolaşan kandaki diğer
trombositlerinde yapışmasını sağlayarak ağ
oluştururlar, ayrıca toplanan trombositlerden
salgılanan tromboksan ve serotonin vasküler
kontraksiyona neden olur.
TROMBOSİT FAZ
Trombositlerden ve hasar gören dokulardan
salgılanan ADP’ de daha fazla trombosit
agregasyonuna neden olur.
Bu döneme kadar olan gevşek agregasyon
reversible’dir ve primer hemostaz olarak bilinir.
Bu aşamada hemostaz küçük çaplı damarlarda
yeterli olabilir ancak büyük çaplı damarlarda tek
başına yeterli olamaz.
Heparin verilmesi bu reaksiyonu etkilemez ve
heparin verilen hastalarda da hemostaz oluşabilir.
TROMBOSİT FAZ
Adhezyon ve agregasyon oluşumunun temel
mediatorleri ADP ve serotonindir.
Ayrıca değişik prostaglandinlerin farklı etkileri
vardır.
Fibrin eklenmesiyle irreversible, amorphous
tıkaç oluşur, bu proçes için fibrinojen
gereklidir.
KOAGÜLASYON FAZ
Koagülasyon fazında protombin,
proteolitik bir enzim olan trombine
dönüşür ve trombinde fibrinojen
molekülünü stabil hale getirerek
insoluble fibrine dönüştürür.
Fibrin de trombosit tıkaca katılır.
FAKTÖR
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
YAPIM YERİ
Fibrinojen
Protrombin
Tromboplastin
Kalsiyum
Proakselerin
Faktör V’in aynısı
Proconvertin
Antihemofilik faktör
Plazma Tromboplastin Komp
Stuart-prower faktör
Plazma tromboplastin antec
Hegeman faktör
Fibrin stabilizan faktör
Karaciğer
Karaciğer ( Vit K gerekli )
Karaciğer,Endothelium
Karaciğer ( Vit K gerekli )
Endothelium
Karaciğer (Vit K gerekli )
Karaciğer ( Vit K gerekli)
Karaciğer
Karaciğer
KOAGÜLASYON
Tromboplastin ve kalsiyum dışında tüm
koagülasyon faktörleri ve faktör VIII’ in büyük
kısmı karaciğerde sentezlenir.
Faktör II, VII, IX ve X’un yapımı için K vitamini
gereklidir.
FİBRİNOLİZİS
Pıhtılaşma mekanizmasının başlaması ile aynı
anda fibrinolizis de başlar ve istenmeyen veya
gereksiz fibrin oluşumunu engeller, oluşmuş
fibrini parçalar.
FİBRİNOLİZİS
Fibrinolizisin temel enzimi plasmindir,
(fibrinolizin) ve bir plazma proteini olan
plazminojenden oluşur.
İnaktif plazminojeni aktive eden maddeler
vasküler endotelde, kanda, dokularda ve çeşitli
salgılarda bulunur.
ANTİKOAGÜLAN AJANLAR
Aspirin-(irreversibl platelet antagonist)
Dipryridamole-fosfodiesteraz inh. (cAMP)
Clopidogral--ADP-inhibitor
Vit K antagonistleri– Kumarin deriveleri
Heparin ve LMWH antitrombinIII’e
bağlanıp 1000 kat aktifleştirir(60-90 dk
etki) aPTT, ACT
Plasminojen aktivatörleri(tPA)
HEMOSTAZ BOZUKLUKLARI
Hemofili A (Klasik Hemofili )
Erkeklerde görülen ve sekse bağlı resesif geçiş gösteren faktör
VIII
ve IX (Hemofili B) eksikliğidir.
Hastalığın seyri faktör VIII eksikliği derecesi ile ilgilidir.
Faktör VIII tam yokluğunda spontan kanamalar ve ciddi komplikasyonlar
görülür.
Daha hafif formlarda ise spontan kanamalar yoktur ancak cerrahi girişim
veya travma ile ciddi kanamalar görülebilir.
Von Willebrand hastalığı
(faktör eksikliği)
1:25000
En sık görülen konjenital defekt(hafif
formları 1-5:1000)
Genelde Faktör VIII eks’de birliktedir
Tdv: Desmopressin (endojen miktarı 3 kat
arttırır)
Lysine analoglarıda verilebilir
Edinsel Hemostaz Bozuklukları
Trombositlere ait problemler
Cerrahi hastada kanamaya neden olarak en sık
görülen hemostaz bozukluğu nedeni
trombositopenidir.
Edinsel Hemostaz Bozuklukları
Bu durumlarda trombositopeni ile birlikte kemik iliğinde normal veya
artmış sayıda megakaryosit vardır ( yıkım artmıştır ).
İdiopatik trombositopenik purpura
Trombotik trombositopenik purpura
Sistemik lupus eritomatozis
Sekonder hipersplenizm
Sarkoidoza bağlı splenomegali
Gaucher hastalığı
Lenfoma
Portal hipertansiyon
Edinsel Hemostaz Bozuklukları
Bu durumlarda trombositopeni ile birlikte kemik
iliğinde megakaryosit sayısı azalmıştır (yapım
azalmıştır),
Lösemi
Üremi
Sitotoksik ilaçlar
Kemik iliği metastazları
Edinsel Hemostaz Bozuklukları
Trombositopeni tanısı trombosit sayımı ile konulabilir.
Genellikle trombosit sayısı 60.000/mm3 üstünde ise
hemostaz için yeterlidir.
Ancak trombosit fonksiyon bozukluğu da varsa sadece
trombosit sayısı hemostaz hakkında yeterli bilgi vermez.
Trombosit fonksiyonunu değerlendirmede en güvenilir
invivo test kanama zamanının ölçülmesidir.
Edinsel Hipofibrinojemi
Dissemine intravasküler koagülopati (DİC) :
Cerrahide fibrinojen ile ilgili problemlerin büyük
çoğunluğunu oluşturmaktadır.
Tüketim koagülopatisi veya defibrinasyon sendromu
adlarıda verilmektedir.
Problem nadiren sadece fibrinojen ile ilgilidir.
Genellikle değişik derecelerde trombositopeni, faktör II,
V,VII veya X eksiklikleri olaya katılır.
Edinsel Hipofibrinojemi
Sendroma tromboplastik maddelerin dolaşıma
katılması neden olmaktadır.
Bu maddeler dokuların çoğunda vardır ve birçok
hastalık koagülasyon sistemini aktive edebilir.
İntrauterin fetus ölümü, plasentanın erken
ayrılması, amniotik sıvı embolisi, hemolitik
transfüzyon reaksiyonu sonucu DIC gelişimi hep
bu mekanizma ile olmaktadır.
DIC’te Tedavi
Sıvı resüssitasyonu, inotrop ajanlar
Plasminojen aktivasyonunu inhibe eden ve
fibrinolizisi engelleyen
Epsilon amino-kaproik asit normal bir erişkine
başlangıçta 5gr, sonra kanama durana kadar
her 1-2 saatte 1gr verilir.
Aprotinin tedavisi klinik duruma göre değişen
dozlarda uygulanabilir.
Diğer Hastalıklar
Hepatit fonksiyonları bozan birçok hastalık normal
koagülasyon için gerekli plazma faktörlerinin sentezini
engelleyebilir.
Ayrıca karaciğerin plazminojen aktivatörlerini dolaşımdan
yeterince temizleyememesi sonucunda fibrinolizis
artabilir.
ANTİKOAGÜLASYON VE KANAMA
100 ünite heparine karşı 1mgr protamine sülfat verilmesi
etkili olur
Kumadin alan hastada acil operasyon gerektiğinde
parenteral K vitamini kullanılabilir.
Bu tedavi ile düzelme 6 saat alacağından tam kan veya
tercihen taze donmuş plazma kullanılabilir.
HEMOSTAZ ve KOAGÜLASYON TESTLERİ
Trombosit sayımı ve diğer trombosit
fonksiyon testleri :
Diğer hemostatik faktörler normal ise
mm3’de 60.000-70.000 trombosit travma
veya cerrahi sonrası normal hemostaz için
yeterlidir.
Kanama Zamanı
Bu test ile hasar gören damar duvarı trombosit ilişkisi ve
trombosit tıkaç oluşumu hakkında bilgi edinilir.
Trombositopenide
Kalitatif trombositer bozukluklarda
von Wilebrand hastalığında
faktör V eksikliği ve
hipofibrinojemi olan bazı hastalarda kanama zamanı
uzayabilir.
Kanama Zamanı
Aspirin kullanımından sonra bir hafta süre ile
kanama zamanı etkilenir.
Kulak memesine küçük bir kesi yapılarak
kanama durana kadar beklenir, normalde 3-5
dakikayı geçmez.
Pıhtılaşma zamanı
Hastadan alınan kanın tüp içinde pıhtılaşma zamanı
ölçülür.
Normalde 4-10 dakikadır.
Heparin tedavisi alanlarda, ağır hemofilide, afibrinojenide
pıhtılaşma zamanı uzar.
Protombin Zamanı (PZ, PT)
Bu test ile faktör II,V,VII,X ve fibrinojene ait
defektler saptanabilir.
Oral
antikoagülanlar
(kumadin),
K
vitamini
eksikliği, (I,II,V,VII,X) faktörlerin yokluğunda PZ
uzar.
İnhibitörlerden heparin, fibrin ve fibrinojen yıkım
ürünleri varlığında pz uzar.
INR
PThastanın/PT sağlıklı kişi ort
Parsiyel tromboplastin zamanı (PTZ)
Faktör VIII,IX,XI,XII’ de olabilir.
PTZ normal ve PZ uzamış ise defekt faktör
II,V,VII,X veya fibrinojen ile ilgili olabilir.
PTZ antikoagülan ve heparin ile uzar.
Trombin Zamanı
Pıhtılaşma
mekanizmasının
son
evresini,
trombin ile fibrinojenin fibrine çevrilmesini ölçen
bir testtir.
Fibrinolizis Testleri:
Fibrin
yıkım
ürünleri
immünolojik
metodlar
ile
ölçülebilmektedir.
Fibrinolizisi gösteren daha sensitif testler ise
Euglobulin pıhtı erime zamanı
Tam kan veya plazma pıhtı erime zamanı
Plazminojen
aktivatörleri
kompleksleri ölçümleri
Total fibrinolitik aktivite testi
ve
inhibitör
aktivatör
Tromboz ve embolizme yatkınlığı artıran
durumlar
Cerrahi sonrası immobilizasyon
Kronik konjestif kalp yetmezliği
Aterosklerotik vasküler hastalık
Gebelik
Hipernatremi
KAN TRANSPLASTASYONU
(TRANSFÜZYONU)
Kan transfüzyonu morbidite ve az da olsa
mortalite riski olan bir tedavi şeklidir.
Hangi kan ürününün hangi durumlarda ve ne
kadar verilmesi gerektiği mutlaka bilinmelidir.
Kan ve Kan Ürünleri Transfüzyon
Endikasyonları
Hacim kaybının yerine konulması :
Cerrahi hastalarda kan transfüzyonunun en sık
endikasyonudur.
Kan kayıpları miktarının tahmin edilebilmesi her
zaman problem yaratmıştır.
Hematokrit rutin uygulamada sıkça
kullanımasına rağmen akut kanamalarda
yanıltıcı olmaktadır.
Replasman
Total kan volümü %20 kayıpları
kristaloidler ile karşılanmalıdır.
Oksijen taşıma kapasitesinin düzeltilmesi
Oksijen taşımak eritrositlerin temel görevidir.
Kronik anemili hastalar akut durumlara göre
duruma çok daha adapte olmaktadır ve
hemoglobin düzeyi 7gr/dl altına düşene kadar
kardiak-output anlamlı bir şekilde artmaktadır.
MASİF KAN TRANSFÜZYONU
Tek seferde 2500 ml veya 24 saat içinde 5000
ml kan transfüzyonu yapılmasına masif
transfüzyon denir.
Masif kan transfüzyonu esnasında kan gazları,
pH, potasyum, koagülasyon testleri, trombosit
sayımı yakın takip edilmelidir.
Asidozis ve oluşacak defisitler düzeltilmelidir.
Masif kan transfüzyonu sonucu şu problemler
oluşabilir
Dolaşım yüklenmesi
Dissemine intravasküler kuogülasyon (DIC)
Dilüsyonel trombositopeni
fonksiyon bozukluğu
Faktör V,VIII, XI eksikliği
veya
trombosit
Masif kan transfüzyonu
Banka kanı kullanılması ile asidosiz gelişebilir.
Laktat ve pürivatın plazmaya geçmesi ile kan pH
sı düşer.
Kan gazları ve pH takibi ile asidosiz
düzeltilmelidir. .
Banka kanında amonyak 5-7 günde artar ve
masif transfüzyon hiperamonemiye neden olur
Paket Kırmızı Hücreler
(yıkanmış veya donmuş ERİTROSİT)
Konsantre hücre süspansiyonu ile plazma
komponentlerine karşı görülen reaksiyonlar azalır.
Ayrıca verilen sodyum, potasyum, laktik asid ve sitrat
miktarı azalır.
Bir ünite eritrosit hematokriti %4 arttırır.
Paket Kırmızı Hücreler (ERİTROSİT)
Donmuş eritrosit acil şartlarda kullanılamaz.
Birçok grup antikoru veya sık rastlanan antijenlere
antikor içerenlerde kullanılır.
Yıkanmış eritrositler hemen tamamen plazmadan, lökosit
ve trombositten ayrılmıştır. LÖKOREDÜKSİYON
Plazmaya ağır reaksiyonu olanlarda, lökosit antikor
içerenlerde ve tekrar eden febril reaksiyonu olanlarda
kullanılır.
Trombosit Süspansiyonu
Ağır trombositopenilerde (<10.000/ml) veya
daha hafif trombositopeni (10.000-50.000/ml) ile
beraber kanama durumunda kullanılır.
Hayatı tehdit eden trombositopenik kanama
varlığında veya trombositopenik hastayı
cerrahiye hazırlarken trombosit sayısının
50.000-100.000 arasında olması tavsiye edilir.
Trombosit Süspansiyonu
Bir
adet
trombosit
trombosit
sayısını
süspansiyonu
hazırlanış
erişkinde
şekline
göre
yaklaşık 40.000 – 60.000 arttırır.
Purpurası olanlarda bu artış olmaz, hemen
trombositler yıkılır.
Taze Donmuş Plazma
Trombosit hariç pıhtılaşma faktörlerinin
konsantre olmayan kaynağıdır.
Labil ve stabil pıhtılaşma faktörlerini içerir.
Fibrinojen miktarı düşüktür.
Cryopresipitate
Hemofili için idealdir.
Faktör VIII, düşük düzeyde fibrinojen ve diğer
pıhtılaşma faktörlerini içerir.
Kan ürünleri ile gelişebilen
komplikasyonlar
Eritrosit suspansiyonu
-Anemik hastalarda oksijen taşıma
kapasitesini arttırmak için
verin
Eritrosit suspansiyonu
-Volüm ekspansiyonu için
-Hematinik yerine
-Yara iyileşmesini hızlandırmak için
-Genel “iyi olma hali” sağlamak için
vermeyin
Trombosit
Trombosit sayı ve fonksiyon eksikliğine bağlı
olduğunu bildiğiniz kanamaları kontrol
ve önlemek için
-
verin
Trombosit
İmmün trombositopenik purpuralı hastalara
(ölümcül kanama olmadığı sürece)
-Masif kan transfüzyonunda proflaktik olarak
-Kardiopulmoner bypass sonrası proflaktik olarak
-
ver meyin
Taze donmuş plazma
-Pıhtılaşma faktörlerinin eksikliği belirlenmiş
hastalarda seviyeleri arttırmak için
verin
Taze Donmuş Plazma
-Volüm ekspansiyonu için
-Nutrisyonel destek olarak
-Masif kan transfüzyonunda proflaktik olarak
-Kardiopulmoner bypass sonrası proflaktik
olarak
vermeyin