Perioperatif Masif Kan Transfüzyonu

Perioperatif Masif Kan
Transfüzyonu
Dr. Ayşe KARCI
Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi
Anesteziyoloji & Reanimasyon AD
Tarihçe


1667’de Dr. Jeam-Baptist Denis tarafından koyun kanı ile
gerçekleştirildi
XIX . Yy
James Blundell (1818) İnsandan insana
Tanımı





Tüm kan volümündeki miktar / 24 st kaybı (>10 Ü)
Kan volümünün %50’si / 3 st kaybı (1 nci)
Süregelen kan kaybı 150ml/dk
Süregelen kan kaybı 1.5ml/kg/dk
20 min
Volüm replasmanı ve girişimsel yaklaşıma karşın
dekomzasyon ve dolaşım yetersizliğine neden olan hızlı kan
kaybı
John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013
Mitra B, Eur J Emerg Med 2011
Bolliger D, Szlam F, Br J Anaesth 2010
Sihler KC Chest 2009

“İnatçı kanama”
John B. Holcomb, Trauma and transfusion, 2013
Kanama riski







Öz / soy geçmişinde operatif kanama öyküsü
Kalıtsal / edinsel kanama bozuklukları
Kanama tipi (mukazal / diğer dokulardan)
Antiplatelet / antiagregan kullanımı
Fizik bakıda hematom / peteşi / epistaksis
Preop. muayene erken yapılmalı
(+) kanama öyküsü varsa ileri lab. testleri (trombosit
fonksiyonları & koagülasyon profili)
Risk faktörlerine yaklaşım

Anti-platelet ilaçlar
 Aspirin kanamaya neden olur
(½ Ü / hasta)
 Akut koroner sendromlarda diğer ilaçlardan daha
değerli (Heparin, 2b /3a, trombolitikler vb.)
STS Önerileri: çok düşük riskli hastalarda asp.
birkaç gün önce kesin / diğerlerinde devam edin
Aspirin & Kanama Zamanı


Bazılarında
aspirine yanıtlar
artmıştır (%5)
Bu kişilerde bile
2-3 günde KZ
normale döner
Ferraris VA, et al. Ann Surg. 2002
ASA’dan sonraki gün sayısı
Tienopiridinler Postoperatif Kanamaya
Neden Olur mu ?
 Kesilmesi ile ilgili karar aspirinden daha kesin
 Klopidogrel & KABG ile yapılan 15 çalışmada
kanamanın (bazılarında mortalitenin) arttığı
gösterilmiş
 Kanama olasılığı ASA’dan fazla
AHA/ACC & STS kılavuzlarına göre
mümkünse op.dan 5 gün önce kloridogrel
kesilmeli
Ferraris VA, et al. STS Guidelines. Ann Thorac Surg. 2005
Terapötik hedefler





Kanamanın durdurulması
İntravasküler volümün tamamlanması
Perfüzyonun sağlanması
Yeterli doku oksijenasyonu
Pıhtılaşma mekanizmasının düzeltilmesi
Kan ile ilgili olaylarda iki kötü durum söz
konusudur
 Kan kaybı
 Kan transfüzyonu
4,445 kardiyak cerrahi hastasında
transfüzyon & ciddi morbidite
Transfüze edilen donör ünite sayısı
Ferraris, Intl J Angiol, 2006
Ne zaman eritrosit verelim ?
Hb, Hct değerleri ?
 10 / 30 oranı ? ?
 Hangi Hb veya Hct değeri ? ?
Kan kaybının hesaplanması tam olarak mümkün mü ?
Oksijenasyonla ilgili parametreler;
 Oksijen sunumu (DO2)
 Total oksijen tüketimi (VO2)
 Oksijen ayrışma oranı (O2ER)
Perioperatif kan tx. endikasyonları
Grup
ASA
Hb (gr/100 ml)
Hct
Sağlıklı hastalar
I-II
>6
% 18
Kompanse sistemik hast.
olanlar
III
>8
> %24
Ağır hastalığı olanlar
III-IV
10
%30-35
VOLÜM TAMAMLAMA SIVILARI
KRİSTALLOİDLER
KOLLOİDLER
ES sıvıların yerine
konmasında
intravasküler volüm
kayıplarının yerine
konmasında
(bir bölümü IV alandadır)
- İzotonik NaCl
- Ringer laktat, vb.
Viskoelastik testlerde
hiperkoagülabilite !!!
S. Kozek, Minerva Anestesiol, 2007
ÖRNEKLER
Tabii kolloidler
- Human albumin
- Plazma protein sol.
Sentetik kolloidler
- Jelatin deriveleri
- Dekstranlar
- Hidroksi-etil nişasta
Dekstranlar*
Dekstran 1
 Mol. Ağ. 1000
 Anaflaktoid
reaksiyonlara
karşı hapten
olarak kullanılır
Dekstran 40
Dekstran 70
 Mol. Ağ. 40.000
 Mol. Ağ. 70.000
 Mikrosirkülasyonu
iyileştirmede
 Volüm
tamamlamak için
değildir
 Volüm yerine
koymada
**Kanama riskinden korunmak için max. doz 1.5 g / kg
Hidroksi etil nişasta (HES)
Amilopektin
HES 450/0.7
HES 200/0.5
HES 70/0.5
 Mol. Ağ. 450.000
 Mol. Ağ. 200.000
 Mol. Ağ. 70.000
 Yüksek molekül
ağırlığı ve yüksek
derecede volüm
tamamlama
 Volüm yerine
koyma
 Orta molekül
agırlığı, düşük
derecede volüm
tamamlama
 Volüm yerine
koyma
 Düşük molekül
ağırlığı, düşük
derecede volüm
tamamlama
 Mikrosirkülasyonu
iyileştirir
Jelatin deriveleri
(örn.: Haemaccel & Gelofusin)
Jelatin
Suksinik anhidrit
Hekzametilen-diizosiyanat
Süksinillenmiş jelatin
Üre zincirli jelatin
*Modifiye sıvı jelatin
*Polijelin
-Çapraz karşılaştırmayı bozmaz
-Esas olarak negatif yüklüdür
-Molekül şekli uzun
-Çapraz karşılaştırmayı bozar
-Küçük bir negatif yük
-Molekül şekli küresel
Hemostaz üzerinde çok az etki !!!
TROMBOSİT
K
A
N
TAZE DONMUŞ PLAZMA +/- KRİYOPRESİPİTAT
K
O
M
P
O
N
E
N
TAM KAN
DEPOLANMIŞ
ÇOK TAZE
ERİTROSİT
SUSPANSİYONU
T
T
E
D
A
V
İ
S
İ
TAZE DEPOLANMIŞ
< BEŞ GÜN
KRİSTALLOİD
VEYA KOLLOİD
PLAZMA PROTEİN SOLÜSYONU
Hb seviyesi ve hemostazın laboratuar testleri ile kontrolü
KANAMANIN
BAŞLAMASI
% 50
% 100
% 150
% 200
REPLASE EDİLENİN TOTAL KAN VOLÜMÜNE YÜZDESİ
Kolloid replasman sıvılarının özellikleri
Hidroksi-etil solüsyonları
Jelatinler & Dekstranlar
1. Trombosit fonksiyonlarını
2. Fibrin polimerizasyonunu bozar
3. von Willebrand sendromunu indükler
Kolloid replasman sıvılarının özellikleri
Hipertonik salin :
Antikoagülan & antiplatelet etki
Kanamayı artırabilir
Glisin, glikoz ve sorbitol : etkileri belirgin değil
Kristalloid & Kolloid
Cochrane Veritabanı Sistematik Derleme
Perel ve ark. ‘kolloidler prognoza katkıda
bulunmamaları ve daha pahalı olmaları nedeniyle,
günümüzde bu kadar yaygın olarak kullanılmalarının
amacı anlaşılamamıştır…….’
Nolan ve ark.: “Anemi, hipovolemiden daha iyi tolere
edildiği için, yeterli volüm verilmesi koşulu ile hangi
sıvının uygulandığı çok önemli olmayabilir “
Kanama ile ilişkili: kolloidler kristalloidlere kıyasla
pıhtılaşma üzerinde daha fazla etki gösterirler
Kan kaybı ile ilgili parametrelerin kritik değerleri
Kan kaybı
Totalin %
< 10
> 10 ile < _30
Yaklaşık litre (l)
< 0.5 _
> 0.5 ile
_ < 1.5
Klinik sonuç
Yok. Vücut tarafından
kompansasyon mümkün
Yok
İntravasküler volüm <
Normalin % 90’nı
Venöz dönüş düşer
Kalp debisi düşer
Şok gelişir
Hematokrit < 30
Hemoglobin < 10 g/dl
Yetersiz oksijen taşıma
kapasitesi
> 2.0 ile <_ 3.0
Kolloid osmotik basınç <
20 mmHg
İnterstisyel ödem
(Islak akciğer riski)
> 3.0 ile <_ 4.0
Koagülasyon faktörleri <
Normalin % 30’u
> 30 ile < _40
> 1.5 ile <_2.0
> 40 ile < _60
> 60 ile < _80
> 80
Parametrenin kritik
değeri
> 4.0
Trombositl sayısı <
50.000/mm3
Koagülasyon bozukluğu
MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ
Hipotermi (< 350c)
1.
Hipotermi + Asidoz = %90’a kadar mortalite
2. Nedenleri: Ortam 0C; ısı üretiminide ↓ (hipoperfüzyon); soğuk sıvılar
3. Enzimatik reak. yavaşlar, trombosit sayı ve fonk. azalır
4. Fibrinoliz tetiklenir
5. Trombin yapımında bozulma (ısıya bağlı enzimatik süreç); fibrinolizde
(370C’da ölçümde PT/APTT değerleri güvenilir değil; 33 – 350C’de uzama)
Satral ısıda 10C düşüş
koagülasyon faktör
aktivitesinde %10
azalma !!!
1. Dilüsyonel
2. Tüketim
Crit Care Med, 2004.
MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ
Hipotermi (< 350c)
35ºC’de faktörlerin % 80 mevcut
 33ºC’de faktörlerin % 40 mevcut
 31ºC’de faktörlerin % 20 mevcut
 PT, INR, aPTT değerlerine yansımaz
 Trombositler yeterince yapışmaz & splanknik dolaşım
ve dalakta sekestre olur

Koagülopati nasıl ortaya çıkar
Tam kan tx, hemorajik diyateze neden olmamıştır
Cerrahi
Travma = Doku hasarı
Doku Plazminojen Aktivatörü
Koagülasyon
Hiperfibrinoliz
Fibrinoliz
Hemostaz için faktörlerin % 100 aktivitesi
gerekmez




Faktör V sadece %30
Faktör X sadece %30
Faktör XI sadece %20
Fibrinogen sadece %40
Şok
Doku hasarı
Kaogülopati
Koagülasyon faktörleri
Trombosit tüketimi
Hemodilüsyon
SONUÇ : Prokoagülan aktivitede azalma
MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ
ASİDOZ (Ph < 7.0)
Uç-organ hipoperfüzyonu
(metabolik asidoz)
Nedeni:
 Düşük akım
 Cl soln.
SONUÇ:
 Trombin oluşumunu
 Fibrin polimerizasyonunu
 Pıhtının sertleşmesini bozar
 Fibrinojen degredasyonu
 Pıhtılaşma F aktivitesinde azalma
MAJOR KAN KAYIPLARINDAN SONRA KOAGÜLOPATİ
ASİDOZ
pH 7.4
7.0
F VII a %90
F VII a / Doku kompleksi %55
F Xa / Va %70 azaltır
Sitrat içeren masif ES tx
Düşük iyonize Ca seviyeleri
Düşük hematokrit (<%30)
kanama diyatezi
Post-hemorajik koagülopati gelişimini
etkileyen faktörler
A1 Kaybedilen kan volümü:
Normal VKI - > 35 mL / kg
>30kg/m2 - > 30 mL / kg
%90 ortak görüş
A2 IV sıvı uygulamasında, plazmanın yapısı, ozmolalitesi, tampon sistem
ve infüzyon sıvılarındaki Ca2+ göz önüne alınmalıdır
%90 ortak görüş
A3 En az 5 Ü kan alan hastalarda koagülopati gelişebilir
>5 ünite ES; <1 ünite TDP, < 1 ünite trombosit alanlarda
%90 ortak görüş
%80 ortak görüş
Kan Ürünleri Replasmanı





2 Ü TDP /8 Ü ES (1/4)
> 10 ES
10 Ü tro
PT veya aPTT uzamış
ise 2 Ü TDP
Trombosit < 50 000
Fibrinojen<100mg/dL
2 Ü kriyopresipitat
NIH Uzlaşı Raporu, 1998



Aktif kanamada
TDP/ES  ½
Klinik durum veya PT
düzelene kadar
Hedef kan ürünü
uygulaması (Tr. < 50 000 ise
Tr. Tx.)
Holcomb et al. J Trauma, 2007
Gonzales et al. J Trauma, 2007
Trombosit
ES
TDP
Yıllar
Kriyopresipitat
Post-hemorajik koagülopati gelişimini
etkileyen faktörler
A4 Aktif kanaması olan hastalarda kan ürünleri toplam
infüzyonun ≥ yarısı olmalıdır
A5 Bu hastalarda vücut ısısı monitorize edilmelidir
A6 Tedavi sırasında pH > 7.2 ve arteryel BE < -10 mEq/L,
tutulmalıdır
A7 Laktat > 5 mmol/L = periferik doku iskemisi
Laktat seviyesinin düşmesi = etkin tedavi, doku
perfüzyonunun sağlanması, koagülopati riskinin
azalması
Medyan > 0.75 anlamlıdır !!!
Post-hemorajik koagülopati tanısı
B1. Cerrahi sahanın gözlenmesi, mikrovasküler kanama
%90 ortak görüş
B2. Aktif kanamada: PT, aPTT, fibrinojen, D-dimer
%100 ortak görüş




aPTT: heparinizasyon, hemofili araştırmaları
PT: kumadin dozlarının monitorizasyonu
Trombosit sayısı: ??
Fibrinojen:
B3. TEG :Viskoelastik tam kan testi
Fibrinolize duyarlıdır, hiperfibrinoliz tanısına
yardımcıdır
Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım
C1. Antifibrinolitikler:
C2. Desmopressin: von Willebrand hst. (tip 1 ve 2)
trombositopati, hemofili tip A veya antidotu bilinmeyen
antikoagülan sağaltımı almış olan hastalarda
C3. Protamin sülfat.
C4. Katekolaminler.
C5. Protrombin faktör konst. (F II, VII, IX, X)
Kc. Yetm., vit K antagonisti alanlar
Volüm yükü riskli olanlar !!!
%100 ortak görüş
Post-hemorajik koagülopatide yaklaşım
C4. Rekombinant aktive faktör VII (rFVIIa)(Hemostatik
ajan)
 Aktif kanaması ve masif kan kaybı
 Aşırı doku hasarından kaynaklanan koagülopati
 Replasman tedavisine yanıt alınamayan durumlarda
% 90 ortak görüş
 Trombosit disfonksiyonu
 Vasküler diyatez
 Antikoagülan alımı ayrı endikasyondur
Ancak, pH>7.2, santral vücut ısısı >350C, rasyonel
kanama kontrolü, fibrinojen 1 g/L, trombosit 50 000
üzerinde tutulması ile optimal etki
Kanama ve transfüzyon protokolleri
Damage Control Rescucitation (DCR)
AMAÇ: Hipotermi
Asidoz


Koagülopati
Kan ürünlerine daha erken ulaşılması
Yüksek plazma, trombosit /ES uygulanması
Kanama ve transfüzyon protokolleri
Kullanılan üç strateji:
 Formüllere göre yapılan uygulamalar (1 : 1: 1
gibi)
 Geleneksel laboratuar sonuçlarına göre
yapılan tx.
 Hedefe yönelik testler ve koagülasyon
yaklaşımları
Kanama ve transfüzyon protokolleri
Formüllere göre yapılan uygulamalar







TDP / ES için 2:3
Trombosit / ES 8:10
TDP:Trombosit:ES = 1:1:1
Tam kan tx’na yakındır
TDP : ES > 1:3 mortalitede anlamlı düşüş
Artan TDP:ES oranlarının iyi prognoz
açısından bağımsız belirteçler
Lab analizine yer verilmez




Erken ve yüksek orantda TDP & trombosit
Prognozu iyileştirir
ES gereksinimini azaltır
Etkisi ilk 6 saatte en belirgindir
Borgman et al. J Trauma 2007
Obstetrik Kanamalar
Obstetrik kanama protokolleri (California
Maternal Guidelines) kullanımı
yaygınlaşmaktadır
Öneri TDP: ES 1:1 veya 1:2
Kanama ve transfüzyon protokolleri
Geleneksel lab sonuçlarına göre



PT ve aPTT yetersiz
Hücresel ve plazma komponentleri
değerlendirilemez
Gecikmeye neden olur
Gonzales E, Thromb & Hemost 2010
Martini WZ, J Trauma 2008
Steiner ME, Hematol Oncol Clin North Amer 2007
Kanama ve transfüzyon protokolleri
Hedefe yönelik yaklaşım


Rotasyon tromboelastometri (ROTEM)
Tam kan empedans agregometri
Masif Transfüzyon Protokellerinin Getirisi
 Çoklu organ yetersizliği
 Enfeksiyon
 Abdominal kompartman sendromu
 Ventilatörde kalma süresi
 MORTALİTE
Hedefe yönelik yaklaşım





Fibrinojen konsantresi
Protrombin kompleks konsantresi
Taze donmuş plazma (TDP)
Faktör XIII konsatresi
Rekombinant aktive F VII (rFVIIa)
Hedefe yönelik yaklaşım
Fibrinojen konsantresi






Plazmatik pıhtılaşma faktörlerinin %85 – 90’ı
Kanama sırasında azalan ilk faktör
Enflamasyon ve sepsiste artar
Vücutta toplam 10 g
Fibrinojen replasmanı için 15 – 30 mL/kg
Trombosit fonksiyon bozukluklarında da
etkilidir
Hedefe yönelik yaklaşım
Fibrinojen konsantresi
Hedefe yönelik yaklaşım
Trombosit transfüzyonu







Tx.dan önce trombosit sayısı kontrol edilmeli
Trombosit fonksiyonları değerlendirilmeli
100 x 109/L nadiren
50 x 109/L genellikle endikasyon vardır
Bilinen trombosit disfonksiyonu (antiplatelet
ilaçlar, CPBP gibi)
Mikrovasküler kanamalar
50 – 100 x 109/L arasında trombosit disfonksiyonu, kapalı
alana kanama riski vb.)
Trombosit yıkımı ile ilişkili trombositopenide (HIT, ITP)
profilaktik uygulama etkili değildir
Hedefe yönelik yaklaşım
Taze donmuş plazma (TDP)
Kanayan hastada koagülasyon testleri yapılmalıdır (PT,
aPTT, INR)
 Mikrovasküler kanamalar
 PT > X 1.5
 aPTT > 2
 INR > 2
 Warfarin sağaltımının acil geri dönüştürülmesi
 Spesifik faktör konsantrelerinin yokluğunda
 Heparin rezistansı (AT III eksikliği)

Hedefe yönelik yaklaşım
Taze donmuş plazma (TDP)

TDP uygulaması plazma F konsant.nunun min.
%30’unu sağlamalıdır



= 10 – 15 ml / kg
= Warfarin geri dönüştürülmesinde 5 – 8 ml/kg
2 – 4 mg fibrinojen /mL TDP
Hedefe yönelik yaklaşım
Kriyopresipitat







Kriyoprep. uygulanmadan önce fibrinojen düzeyi
bakılmalıdır
Fibrinojen > 150 mg/dL ise end. yoktur
“
< 80 – 100 mg/dL + mikrovasküler kanama
Masif transfüzyon ve mikrovasküler kanama
Fibrinojen ile ilişkili konjenital defektler
150 – 250 mg fibrinojen /1 Ü kriyopresipitat (15 ml)
DIK, hemofili A, von Willebrand hst., trombolitik
tedavinin hızla geri döndürülmesi
Hedefe yönelik yaklaşım
Rekombinant aktive F VII (rFVIIa)




Mikrovasküler kanamada geleneksel yöntemlerin
yetersiz kaldığı durumlarda
Allerjik reaks. Yapmaz
3 dk.da bolus şeklinde
Volüm etkisi yapmaz
SONUÇ:
 Viskoelastik tam kan testleri TEG/ ROTEM,
koagülapatinin değerlendirilmesinde yararlıdır
 Masif kanaması olan hastada hemostatik kontrol
stratejileri hayatı kurtarabilir
 Transfüzyonda plazma ve trambositlerin erken ve
agresif uygulamasına geçiş vardır
Mortalite oranı
Morbidite oranı
Masif ve hızlı kan transfüzyonunun zararları

Oksijen transportunda yetersizlik:








Mikroağregatlar
Volüm yüklenmesi
Eritrosit fonksiyon defekti
Hemoğlobin fonksiyonunda yetersizlik
DIC
ARDS
MODS
Hemostatik yetersizlik:




Dilüsyon
Azalma
Üretimde azalma
DIC
 Metabolik bozukluklar:






Elektrolit ve metabolik bozukluklar
Hiperkalemi veya gecikmiş hipokalemi
Aşırı sodyum yüklenmesi
Asit-baz bozukluğu
Sitrat toksisitesi
Hipotermi
 Vazoaktif reaksiyonlar:
 Kinin aktivasyonu
 Trombosit ve granülositlerde hasar
 Serolojik uyumsuzluk
 RES’te yetersizlik
Isbister JP: Blood transfusion.
Intensive Care Manual. 2003.
Yapay Kan
Avantajları





Elde edilmesi kolay
Cross-match gerekmez
O2 taşıma kapasitesi iyi
Oda ısısında depolanabilir
Enfeksiyon, immunolojik
ve metabolik kompl. riski
düşüktür
Dezavantajları



24 – 48 st gibi kısa raf
ömrü
Laboratuar parametreleri
ile etkileşim
Toksisitesi ile ilgili
yeterli veri yoktur
Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (I )
Karakteristikler
MSJ
Polijelin
HES
Dekstran
40
70
200/0.5
450/0.7
Volüm etkisi
~ % 100
~ % 70
% 140-175
% 100-140
% 100-140
% 100-300
Etki süresi
~ 3 saat
~ 1 saat
~ 4 saat
~ 6 saat
~ 4 saat
~ 8 saat
Vücutta kalış
Günler
Haftalar
Haftalar
Haftalar
Aylar
Atılma şekli
Çoğu değişmeden
Hidrolizden sonra
idrarla. Peptidazlarla
idrarla. Yaklaşık !/3’i
parçalanma mümkündür okside olur
Hipervolemi
yapma riski
Minimal
MSJ = Modifiye sıvı jelatin
Yüksek
Hidrolizden sonra
idrarla. Oksidasyon
yoktur
Oldukça
Çok
yüksek
Volüm tamamlama sıvılarının klinik olarak önemli karakteristikleri (II )
Karakteristikler
MSJ
Polijelin
HES
Dekstran
40
70
200/0.5
450/0.7
Etkileri ;
Böbreklere
Diüretik
Trombositlere
Yok
Tabakalaşma
Kanama zamanı
Yok
Uzamış
Kan grubu
tayini ve çapraz
karşılaştırma
Yok
Psödoaglütinasyon
Doz
Sınırlama yok (*)
12 ml/kg/gün % 10 Dekstran 40 için
20 ml/kg diğerleri için
Diüretik. Özellikle kristalloid eklenmeden
hiperkolloidosmotik modifikasyonları kullanılırsa
oligüri mümkündür
(*) Prensip olarak, hipervolemi ve aşırı hemodilüsyon oluşmadığı sürece.
MSJ = Modifiye sıvı jelatin
Martinowitz U. et al. J Trauma
2001;51:431-8
rFVIIa uygulaması
Donör grubu
Hasta
grubu
ES
TDP
transfüzyonu transfüzyonu
O
Sadece O
O, A, B, AB
A
A, O
A, AB
B
B, O
B, AB
AB
AB, A, B, O
Sadece AB
İntraoperatif hemostaz monitorizasyonu ve masif
transfüzyon için önerilen zaman dilimleri
 Mevcut kanama miktarı veya kanamanın olduğu alan göz
önüne alınarak (kapalı alana- beyin gibi)
 Beklenilen kanamalarda
 Tam bir kan volümü replase edildiğinde
 Prokoagülan terapötik girişimden sonra
 Postoperatif dönemde hiperkoagülabilite tanısı için