yakın doğu üniversitesi diş hekimliği fakültesi

YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
DİŞ HASTALIKLARI VE TEDAVİSİ ANABİLİM DALI
AİLE BİLGİLENDİRİLMİŞ ONAM FORMU
Hastanın Adı Soyadı
:
Protokol Numarası
:
Doğum Tarihi
:
Kliniğimizde diş hekimi ……………………………………………………………… tarafından muayene edildiniz.
Yapılan teşhis ve tedavi planına göre size diş tedavileri ve/veya koruyucu uygulamalar gerekmektedir.
Bu form uygulanacak olan diş tedavileri ve/veya koruyucu işlemleri açıklamaktadır. Uygulanacak olan
tedavi ve işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tedavi ve işlemlerin yararlarını ve olası
risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme onay vermek sizin kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamaların amacı ağız diş sağlığınızı iyileştirmek ve korumak için sizlerin bilgilendirilmesi ve tedavi
sürecine katılımınızın sağlanmasıdır.
HASTANIN DURUMU:
Kliniğimizde yapmış olduğumuz muayene ve tetkikler sonucunda planlanan tedavi ve işlemler aşağıda
belirtilmiştir.
Tedavi uygulanacak
Evet
DİŞ
Koruyucu işlem uygulanacak
İŞLEM
Hayır
TEŞHİS
Evet
PLANLANAN TEDAVİ
Hayır
UYGULANACAK BÖLGE/DİŞ
Fissür örtücü
Florür jel
Florür tablet
Florür cila
Ozon terapi
BİLGİLENDİRME
TETKİKLER
*RADYOGRAFİ ÇEKİMİ
Uygulanacak
Tedavi sırasında ve sonrasında ilk muayenedekilere ek olarak yapılan dolguların ya da uygulanan işlemin
seyrini anlamaya yönelik kontrol rontgenleri çekilmesi gerekebilir.
TEDAVİ VE İŞLEMLER
*DİŞ DOLGULARI
Uygulanacak
Çürükler dişlerin harabiyetine sebep olmaktadır ve tedavi edilmediği takdirde ağrı ve enfeksiyona da
sebebiyet veren abse ile sonuçlanmaktadır. Diş hekimi dişin çürük ve zayıflamış kısımlarının
uzaklaştırılmasının ardından amalgam veya diş rengindeki dolgu maddeleriyle dişe dolgu yapmaktadır.
Tedavi sırasında ağrı hissinin oluşmaması için ilgili bölge lokal olarak uyuşturulabilir ve bu uyuşukluk 2 ila 4
saat sürer. Dolgu yapılması ile dişler yeniden fonksiyon görebilir hale gelmekte, çürük dişlerin yarattığı
estetik bozukluk ortadan kalkmakta, kişinin beslenmesi kolaylaşmaktadır. Çok düşük oranda da olsa
kullanılan materyale karşı hastada reaksiyon gelişebilir. Yapılan dolguların başarısı, dolgu yapılan dişin
tutuculuğuna, kaldırılan çürük dokusunun miktarına göre değişse de genel olarak yapılan dolgular
yıllarca ağızda hizmet verebilmektedir. Eğer dişte daha ileri bir enfeksiyon söz konusu değil ise, dolgu
sonrasında ağrı veya şişlik gözlenmez.
*KUAFAJ YADA ENDODONTİK TEDAVİ
Uygulanacak
Çürük veya enfeksiyon, dişin içindeki dokunun enfekte olmasına neden olacak kadar ilerlemişse, bu
dokunun enfekte kısmının bir kısmı veya tamamı kaldırılarak bir dolgu yerleştirilir ve enfeksiyonun vücudun
diğer kısımlarına yayılmasına engel olunur. Tedavi en az iki seansta tamamlanır fakat daha çok seans
gerektiren kanal tedavileri ile de karşılaşılabilmektedir. Kanal tedavisi uygulanmaması sonucu bu tip
dişler büyük oranda kaybedilmektedir. Kanal tedavisi ile dişteki enfeksiyonun yol açtığı ağrı, şişlik apse
gibi problemler ortadan kalkmaktadır. Kanal tedavilerinin başarısı enfeksiyonun ilerleme miktarı, diş
köklerinin anatomik yapısı, hastanın uyumu gibi faktörlerden etkilenmektedir. Kanal tedavisi uygulanmış
bir diş uzun yıllar sağlıklı biçimde hizmet görebilmektedir. Bu tedavi esnasında lokal anesteziye ihtiyaç
duyulmaktadır. Hastada, kullanılan materyale karşı reaksiyon, tedavi sonrası ağrı veya şişlik nadiren
görülebilir. Tedaviden sonra dişin üzerine dolgu veya kaplama yapılır.
LOKAL ANESTEZİ:
Uygulanacak
Hastalarda dolgu, kanal tedavisi, çekim gibi tedaviler esnasında ağrı kontrolünü sağlamak amacıyla
lokal anestezi uygulanmaktadır. İstenirse bazen topikal anestezik madde (krem ya da sprey) ile dişeti
veya yanağın iç kısmının iğneden önce uyuşturulması gerekebilir. Bu uygulamanın gereğine hekim karar
verecektir. Bölge uyuştuğunda anestezik sıvı enjektör ile enjekte edilerek, diş ve bulunduğu bölge bir
süreliğine hissizleştirilir. Lokal anestezi uygulaması ile yapılan tedavilerin oluşturduğu rahatsızlık hissi ve ağrı
ortadan kalkmakta ve hastaya daha konforlu tedavi sağlanmaktadır. Lokal anestezi uygulaması sonrası
nadir de olsa hastada alerjik reaksiyonlar, his kaybı, kanama, geçici kas spazmları, geçici yüz felci
görülebilir. Lokal anestezi uygulanmadığı durumda işlemler ya çok ağrılı şekilde ya da daha komplike bir
anestezi şekli olan genel anestezi altında yapılmaktadır. Lokal anestezi uygulaması, bölgede anatomik
farklılıklar veya akut enfeksiyonlar olmadığı sürece başarılı bir uygulamadır. Lokal anestezi uygulanan
bölge yaklaşık 2-4 saat boyunca hissizdir. Bu nedenle ısırmaya bağlı yanak içi ve dudakta yara
oluşmaması için hissizlik geçene kadar yeme içme önerilmez. 2-4 saat sonrasında anesteziğin etkisi
ortadan kalkar.
LAZER UYGULAMASI:
Uygulanacak
Diş hekimliği lazer sistemleri doku içerisindeki su moleküllerini parçalayıp doku bütünlüğünü bozarak
çalışır. Diş hekimliğinde lazer hem yumuşak hem sert dokuda kullanılabilir. Yumuşak dokuda, kanamasız
operasyonlar yapılabilmesi ve iyileşmenin çok hızlı olması en büyük avantajlarıdır. Diş gibi sert dokularda,
titreşim yapmaması, küçük girişimlerde anesteziye gerek duyulmaması nedeniyle diş tedavi korkusu olan
her yaş grubu hastanın tercihidir. Özellikle yeni başlayan çürüklerin ve hassasiyetin giderilmesi için
uygulanan tedavide büyük kolaylık sağlar. Gücü ayarlanabilen lazer ışınının çürük dokuyu seçici
davranması az madde kaldırarak tedaviyi mümkün kılar. Kullanılan lazer ışınlarının direk göz ile teması
zararlıdır. Bu nedenle hastalar, hekim ve yardımcı sağlık personeli koruyucu gözlükler takmaktadır.
Özellikle kaygısı, korkusu çok olan hastalarda lazer ile yapılan tedavi endikedir, koruyucu tedaviler ve
dolgularda ağrıyı daha az hissettirdiği için geleneksel yöntemler ile yapılan tedavilere iyi bir alternatif
olabilmektedir.
DİŞ BEYAZLATMA:
Uygulanacak
Beyazlatma tedavisi, doğuştan veya sonradan diş rengi koyu olan hastalarda uygulanabilir. Tedavinin
yapılabilmesi için hastada dişeti problemi bulunmaması (dişeti iltihabı, dişeti çekilmesi) ve dişlerin boyun
bölgesinde (kolede) aşınmalar olmaması gerekir. Bu nedenle beyazlatma yapılacak hastalar öncelikle
ayrıntılı bir muayeneden geçirilir. Canlılığını koruyan dişlerde genellikle 2 tip uygulama yapılır. Home (ev)
tipi: Ağızdan alınan ölçüye göre ağız için özel plak hazırlanır. Hekim tarafından hastaya verilen özel jel
belli periyotlarla uygulanır. Office (klinik) tipi: Klinik ortamında dişetleri izole edildikten sonra dişlere sürülen
özel bir jelin ışık veya lazerle aktifleşmesiyle yapılır. Canlılığını yitirmiş, kanal tedavili dişlere yapılan
beyazlatma tedavisi ise hekim tarafından dişin içerisine yerleştirilen beyazlatıcı ilaçlar yoluyla olmaktadır.
Beyazlatma işlemi sonrasında 24 saat içinde dişlerde hassasiyet olabilir. Beyazlatma reaksiyonu 24 saat
süreyle devam eder. Bu nedenle işlem sonrası 24 saat süreyle renklendirici herhangi bir besin alınmaması
gerekir. Beyazlatma işlemi geri dönüşümlü bir işlemdir. Beyazlatma işlemi sonrasında alınan gıdalara bağlı
olarak dişlerde renk bir iki ton koyulaşabilir.
KORUYUCU UYGULAMALAR
* TOPİKAL FLORÜR UYGULAMASI (Florür Jel-Florür Cila)
Uygulanacak
Diş yüzeylerinin çürükten korunması amacıyla yüksek konsantrasyondaki florür preparatları cila şeklinde
diş yüzeylerine sürülmekte veya jel formunda uygun boyutlardaki kaşıklarla çenelere uygulanmaktadır.
Yüksek konsantrasyondaki florür sayesinde dişleriniz çürüğe karşı daha dayanıklı hale gelecektir. Florür
uygulaması çürüğe karşı tek başına yeterli olamamakta, gerekli etkinin sağlanabilmesi için mutlaka
düzenli diş fırçalama ile desteklenmelidir. Hastanın uygulanan florür preparatlarını fazla miktarda yutması
halinde bulantı, kusma ve/veya vücutta aşırı florür birikimine neden olabilir. Topikal florür uygulaması %
40 oranında çürüklere karşı koruyuculuk sağlamaktadır.
*FİSSÜR ÖRTÜCÜLER
Uygulanacak
Dişlerinin çiğneyici yüzeylerinde ve bazen diş ile dolgu birleşme sınırında derin çukurcuklar ve oluklar
bulunabilmektedir ve bu bölgeler çürüğün ilk olarak geliştiği bölgelerdir. Diş hekimi bu çukurcuk ve
olukları diş rengindeki dolgu ile örterek diş çürüğünün başlamasına engel olur. İşlemde anesteziye gerek
yoktur. Fissür örtücü uygulaması ile dişler üzerindeki bu çukurcuk ve oluklara yiyeceklerin dolması
önlenmekte, böylece dişler çürük oluşumuna karşı daha dayanıklı hale gelmektedir. Dolgu kenarlarına
uygulanan tipinde ise dolgunun ömrü uzamakta ve konforu daha iyi olmaktadır. Fissür örtücüler diş
yüzeyinde kaldığı sürece uygulandığı diş yüzeyinde %100 koruyuculuk sağlamaktadır.
OZON TERAPİSİ:
Uygulanacak
Ozon terapisi olarak adlandırılan yöntem, çürüklerin başlangıç aşamasında uygulanabilen bir tedavi
yöntemidir. Bu tip çürüklerin teşhisi gözle ve röntgenle yapılamamaktadır. Bu nedenle DIAGNOdent lazer
cihazı ile öncelikle bu çürüklerin teşhisi yapılır ve bir değer alınır. Ozon tedavisinde en güçlü oksidasyon
ajanı olan ozon gazı dişlerin üzerine uygulanır. Bu sayede diş %99.9 oranında steril olur, çürük yapan
bakteriler ve onların yaşam ortamları yok edilir. Böylece dişin üzerine mineral çökelmesi başlar ve diş
remineralize olur (sağlıklı yapısını kazanır). Bu ortalama 4-12 haftalık bir süreçtir. Sürecin takibi ise belli
aralıklarla DIAGNOdent lazer cihazı ile yapılan ölçümlerin başlangıca göre kıyaslanmasıyla olur. Ozon
tedavisi sayesinde ağrı ve titreşim duyulmadan, anesteziye gerek kalmadan ve döner aletler
kullanılmadan başlangıç aşamasındaki diş çürükleri ve diş yüzeyindeki opak beyaz lekeler tedavi
edilebilmektedir. Yapısal olarak vücut için toksik bir madde olmasına karşın, diş hekimliğinde uygulama
şekli ve kullanılan araçların güvenlik donanımları sayesinde ozon vücuda temas etmemekte sadece diş
dokularına uygulanmaktadır. Topikal fluorür, fissür örtücü gibi diğer koruyucu yöntemler çürükten
korunmak ve çürüğün gelişimini önlemek için ozon terapisine hem alternatif hem de tamamlayıcı
yöntemlerdir.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Planlanan tedavi ve işlemler sırasında bir takım riskler ve komplikasyonlar meydana gelebilir. Bu riskler;
tedavi süresince ağrı ve rahatsızlık hissi, şişlik, enfeksiyon, kanama, yandaki dişte ve yumuşak dokuda
yaralanma, temporomandibuler eklem bozukluğu, geçici veya kalıcı hissizlik ve alerjik reaksiyonlardır.
Kaygı ve korkusu giderilemeyen hastalarda tedaviler bilinçli sedasyon uygulaması ile gerçekleştirilebilir.
Bilinçli sedasyon uygulaması gerektiğinde ayrı bir onam alınacaktır.
Hastalar dental tedavi süresince kafasını, el ve/veya ayaklarını hareket ettirerek diş tedavisinin güvenli
şekilde yapılmasını engelleyebilir. Bu tarz davranışlar ortaya çıktığında diş hekimlerinin ve yardımcılarının
hastanın ellerini tutması, kafayı sabitlemesi ve/veya bacak hareketlerini engellemesi gerekebilir.
Hastanın diş tedavisi sürerken, ilk muayenede belirlenen tedavi planından farklı veya ek tedavi
gereksinimleri ortaya çıkabilir. Değişiklikler söz konusu olduğunda tarafımızdan bilgilendirileceksiniz.
Yakın Doğu Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’nde diş hekimliği öğrencilerinin eğitimi yapılmaktadır. Bu
eğitim süresince stajyer diş hekimleri hastaların rutin tedavilerini asistan ve öğretim üyeleri denetiminde
gerçekleştirmektedir.
Diş hekimliği eğitiminin geliştirilebilmesi için, hastanın klinik fotoğraflarının teşhis, bilimsel, eğitimsel veya
araştırma amaçlı kullanımı gerekebilir.
Her aşamada elde edilen bilgiler sizinle paylaşılacak ve sağlıklı bir ağız yapısına sahip olması için gerekli
önlemlerin alınması ile sağladığımız fayda konusunda bilgilendirileceksiniz.
ONAY
Diş hekimi ağız/diş hastalığının ne olduğunu, tedavinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek
problemleri, alternatif yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme
sürecinde yaşanabilecek olayları açıkladı.
Diş hekiminin teşhis/tedavi esnasında gerekirse;

Diğer hekimlerden konsültasyon isteyebileceği ve tedavi sürecine katılabileceği,

Stajyer diş hekimlerinin asistan ve öğretim üyeleri denetiminde tedavi sürecinde yer alacağı,

Kimlik bilgileri gizli tutularak klinik fotoğraflarının çekilebileceği ve teşhis, bilimsel, eğitimsel veya araştırma
amaçlı kullanılabileceği,

Teşhis yöntemi/girişim/tedavi sırasında bu işlemlerin bir parçası olarak lokal anestezi, uygulanabileceği,
Tarafıma açıklandı.
Bu onam formunu okudum ve yukarıda yazılmış olan tedavi seçenekleri ve bunların avantaj ve
dezavantajları
hakkında
bilgilendirildim.
Diş
Hastalıkları
ve
Tedavisi
Kliniğinde
Diş
Hekimi………………………………………..’nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında tedavi ve işlemlerin
üzerimde / vekili olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Adı-Soyadı
İmza
Tarih/Saat
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*)
– yakınlık derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman (kullanılması halinde)
* Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne – baba, bunların bulunmadığı
durumlarda 1. Derece kanuni mirasçılardır. (Hasta yakınının isminin yanında yakınlık derecesini belirtiniz)
TEDAVİ PLANINDAKİ DEĞİŞİKLİKLER
…………….. tarihinde yapılan tedavi planında aşağıda belirtilmiş olan değişiklikler yapılmıştır.
DİŞ
TEŞHİS
PLANLANAN TEDAVİ
Diş hekimi tedavi değişikliğinin neden gerektiğini, içerdiği riskleri, oluşabilecek problemleri, alternatif
yöntemleri, tedavi sonrasında oluşabilecek değişiklikleri, başarı olasılığı ve iyileşme sürecinde
yaşanabilecek olayları açıkladı.
Yukarıda belirtilmiş olan tedavi planındaki değişikliğini kabul ediyorum.
Hasta / Hastanın Yasal Temsilcisi (*)
– yakınlık derecesi
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tercüman (kullanılması halinde)