evde sağlık hiz.dolgu ve kanal tedavisi işlemi onam formu

Fethiye Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, Evde Sağlık Hizmetleri Dolgu (Tedavi)
Ve Kanal Tedavisi (Endodonti) İşlemi Hasta Bilgilendirilmesi ve Rıza
Onam Formu
Doküman No: YÖN.FR.61
Yayın Tarihi: 11.11.2016
Revizyon No: -
Revizyon Tarihi: -
Sayfa No: 1/1
Değerli hasta/hasta yakını :
Değerli hastamız, evde sağlık kapsamında yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta
izni ve
onayına tabidir. Bu onam; uygulanacak tüm işlemler sırasında karşılaşılması muhtemel yan etkiler ( komplikasyonlar) hakkında sözlü ve yazılı olarak
bilgilendirilmenizi sağlamak için hazırlanmış bilgilendirme formudur. Bunları bilerek muayene ve tedaviyi kabul ettiğinizi onaylamak için size imzalatılmaktadır.
Formu dikkatlice okuyunuz ve sorularınız ya da anlamadığınız noktalar varsa bilgi almak için hekim/sağlık personeline danışarak lütfen yardım isteyiniz.
Talebiniz üzerine size yazılı bilgi verilecektir. Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve doğru bilgiler
verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da
detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, tıbbi uygulama gereğince yapılmış olması halinde dahil uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garanti
verilmemiştir.
1.Bulaşıcı hastalığınız (AIDS, Hepatit B,C,D vb.) var
,yok
2.Sistemik bir hastalığınız (Alerji, diabet, hemofili, tansiyon, subakut bakteriyel endokardit ,karaciğer ve böbrek rahatsızlıkları vb.)
var
, yok
3.Herhangi bir ilaç alerjiniz var
, yok
Var ise :
4.Düzenli kullandığınız bir ilaç
var
, yok
Var ise :
Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle geçici süre iletim yapılmasının
engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik maddeye,
anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz
felci), amfızem (yüzede şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek
yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafılaktik şok)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdehale edilmesi gerekmektedir. Bunun için
hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete(ilaç) yazacağı zaman
söylemesi gerekmektedir.
Tedaviden
Beklenen
Faydalar
* Ağrı
şikâyetlerin
giderilmesi
* Çürümeyi
durdurarak
olası diş
çekimini
önlemek
* Estetikliği
ve çiğneme
fonksiyonun
un yeniden
kazanılması
* Mevcut
estetik
görünümün
artırılması
DOLGU (TEDAVİ)
Tedavinin Olası
Tedavi
Riskleri
Yapılmazsa, Alternati
fi ve Süresi
* Çürüğün
* Tedavi
büyüklüğüne bağlı
Yapılmazsa,Çürüğü
olarak dişte kırılma
n ilerleyerek ağız
* Dolgu düşmesi,
kokusuna neden
kayması
olması, Mevcut ağrı
* Çürüğün sinire
ve şikâyetlerinin
uzaklığına göre
devam etmesi,
Soğuk-sıcak
hassasiyeti ve ağrı
Tedavi edilemez
olması
duruma
* Tedavi sırasında
gelindiğinde dişin
sinirlerin (pulpa
çekilmesi, Estetik
odasının) açılması
bozulması, Çekilen
* Dolgu/kanal
dişin yerine protez
tedavisi işlemi
yapılmasının
sonrası ağrının
devam etmesi
gerekmesi,
durumunda diş
* Alternatif
çekimi
Tedavisi,Aşırı
* Kullanılan
madde kaybı
malzemelere karşı
olduğunda veya
alerji
estetik nedenlerle
* Tedavi sırasında
tam ya da kısmi
yüksek devirle
çalışan başlıkların
kron yapılabilir,
uçlarının
Dişin çekilmesi,
yanak,dudak gibi
* Tedavinin süresi,
dokulara zarar
Ort. 30 dk. ((Kök
vermesi.
sayısına göre
* Dolgu sonrası
değişir)
geçici hassasiyet
.Derin Çürüklerde
Kanal Tedavisi
gerekebilir,bu gibi
durumlarda
ADSM’ye nakli
gerekebilir.
KANAL TEDAVİSİ (ENDODONTİ) İŞLEMİ
Dolgu tedavisi
Tedaviden
Beklenen
Faydalar
Tedavinin Olası
Riskleri
Tedavi
Yapılmazsa, Alte
rnatifi ve Süresi
KANAL TEDAVİSİ
(ENDODONTİ) İŞLEMİ
Dolgu: Çürüyen diş
dokularının yerine
yapay maddelerle
doldurma işlemidir.
Çürüğün sinire
uzaklığına göre Soğuksıcak hassasiyeti ve
ağrı olabilir Bir kaç ay
yada daha kısa sürede
bu şikayet azalabilir
yada azalmaz artabilir.
Artarsa dolgunun
altında çürük
bırakılmasından değil;
sinirin uyaranlar
etkisiyle yorulmasından
yozlaşmasından
kaynaklanmaktadır. Bu
durumda kanal tedavisi
yapılır. Her dolgu
yapımından sonra az
yada çok kanal tedavisi
ihtimali vardır. Kanal
tedavisi olmayan veya
yapılamayacak
durumdaki dişler
çekime
gidebilmektedir.
* Ağrı
şikâyetlerin
giderilmesi
* Çürümeyi
durdurarak
olası diş
çekimini
önlemek
* Estetikliği
ve çiğneme
fonksiyonu
nun
yeniden
kazanılmas
ı
* Mevcut
estetik
görünümün
artırılması
* Çürüğün
büyüklüğüne bağlı
olarak dişte kırılma
* Dolgu düşmesi,
kayması
* Soğuk-sıcak
hassasiyeti ve ağrı
olması
* Tedavi sırasında
sinirlerin (pulpa
odasının) açılması
* Dolgu/kanal
tedavisi işlemi
sonrası ağrının
devam etmesi
durumunda diş
çekimi
* Kullanılan
malzemelere karşı
alerji
* Tedavi sırasında
yüksek devirle
çalışan başlıkların
uçlarının
yanak,dudak gibi
dokulara zarar
vermesi.
* Tedavi
Yapılmazsa,Çü
rüğün
ilerleyerek ağız
kokusuna
neden olması,
Mevcut ağrı ve
şikâyetlerinin
devam etmesi,
Tedavi
edilemez
duruma
gelindiğinde
dişin çekilmesi,
Estetik
bozulması,
Çekilen dişin
yerine protez
yapılmasının
gerekmesi,.
* Alternatif
Tedavisi, Dişin
çekilmesi,
* Tedavinin
süresi, Ort. 30
dk. ((Kök
sayısına göre
değişir)
Kanal tedavisi: Anestezi
altında yapılır. Çürüğün
sinire kadar ulaşması
yada darbe sonucunda
kırılan dişte açığa çıkan
sinir dokusunun
köklerdeki siniri de
kapsayarak çıkarılması
ve yapay maddelerle
dişin doldurulması
işlemidir. Bu işlemde bir
tür dolgudur. İşlem
sonucunda ısırmada
ağrı duyulabilir. Bu
durum geçici bir
durumdur. Süresi
kişiden kişiye
değişebilir.
Eğer kanal tedavisi
yapılmasına rağmen
kendiliğinden başlayan
zonklama tarzında
şiddetli ağrılar oluşursa
dişin çekilmesi
gerekebilir. Bu
durumda son kararı
doktorunuzun vermesi
gerekmektedir. Kanal
tedavisi başarılı olsa bile
bu durum o dişin bir
daha ağrımayacağı
anlamına gelmez.
Kanal tedavisi dişi
ağızda tutabilmek için
denenen son tedavidir.
DOKTORUMA ANEMNEZ BİLGİLERİMİ EKSİKSİZ VERDİM. DOKTORUMUN YUKARIDA BELİRTİLEN TEDAVİ
İŞLEMLERİNİN BANA YAPILMASINI / YAPILDIĞINI …………………………………………………………………………………………………………...
(El yazısı ile “OKUDUM, ANLADIM, ONAYLIYORUM” ) 1 NÜSHASINI TESLİM ALDIM.
UYGULANAN TEDAVİ
Tarih/Saat
Hastanın Adı-Soyadı İmzası
Vasi veya Yakının imzası
Hekimin Adı-Soyadı Ünvanı
İmzası
Tanık