ADS.RB.004.DOLGU-KANAL TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME RIZA

T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DOLGU-KANAL TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.004
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedaviye başlamadan önce hastaların sistemik rahatsızlıklarını(kalp, şeker, tansiyon vb.), bulaşıcı bir
hastalığı(hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle paylaşması zorunludur. Hekim, gerekli gördüğü
takdirde diğer branşlardan konsültasyon isteme hakkına sahiptir.
Tedavimi yapacak hekime kendi genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam
ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve
aşağıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, bu
tedaviyi reddetmem durumunda karşılaşabileceğim tıbbi sorunlar detaylı olarak anlatılmış, tıbbi
uygulamanın gereğince yapılmış olması hâlinde dahi uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü
veya garanti verilmemiştir.
Dolgu: Çürüyen diş dokularının yerine yapay maddelerle doldurma işlemidir. Dolgu ile hastanın sıcak
soğuk hassasiyetinin, estetik kaygısının, iki diş arasında gıda birikmesi gibi sorunların giderilmesi ve dişin
çiğnemeye katılarak fonksiyona kavuşması beklenir. Derin çürüklerde hastanın çok belirgin şikayetleri
olmasa bile dişin siniri açığa çıkabilir. Çürüğün sinire uzaklığına göre dolgudan sonra soğuk sıcak
hassasiyeti olabilmektedir. Su içerken dahi ilk zamanlar aşırı hassaslık olabilir. Birkaç ay ya da daha kısa
sürede bu şikayet azalabilir ya da azalmaz artabilir. Artarsa dolgunun altında çürük bırakılmasından değil;
sinirin uyaranlar etkisi ile yorulmasından, yozlaşmasından kaynaklanmaktadır. Bu durumda kanal tedavisi
yapılır. Her dolgu yapımından sonra az ya da çok kanal tedavisi ihtimali vardır. Dolgu yapılmaz ise çürük
ilerler ve kanal tedavisine gidebilir.
Kanal tedavisi: Çürüğün sinire kadar ulaşması ya da darbe sonucunda kırılan dişte açığa çıkan sinir
dokusunun köklerdeki siniri de kapsayarak çıkarılması ve yapay maddelerle dişin doldurulması işlemidir.
Bu işlemde bir tür dolgudur. İşlem sonrasında ısırmada ağrı duyulabilir. Bu durum geçici bir durumdur.
Süresi kişiden kişiye değişebilir. Eğer kanal tedavisi yapılmasına rağmen, kendiliğinden başlayan zonklama
tarzında şiddetli ağrılar oluşursa, dişin çekilmesi gerekebilir. Bu durumda son kararı doktorunuzun vermesi
gerekmektedir. Kanal tedavisi başarılı olsa bile bu durum o dişin bir daha ağrımayacağı anlamına gelmez.
Kanal tedavisi dişi ağızda tutabilmek için denenen son tedavidir.
Tedavi sonrasında bir hafta on gün kadar dişin üzerine basarken, yemek yerken ağrı şikayeti olabilir.
Anestezi yapılan bölgede birkaç gün hassasiyet olabilir, bu şikayetin zamanla azalarak geçmesi
beklenir.Kanal tedavisi dişin durumuna göre tek seans veya birkaç seansta yapılabilir. Kanal tedavisini
yaptırmak istemeyen, bulantı refleksinden dolayı film çektirmekte zorlanan hastalar dişlerini çektirebilir.
Dolgu ve kanal tedavisi gerektiği durumlarda tedavi yapılmadığı takdirde: Fokalenfeksiyon
kaynağı olan diş ağızda bulunduğu sürece tüm organlara enfeksiyon riski oluşturmaktadır. Ağrı devam
eder, tedavi edilmediği takdirde diş çekilme zorunda kalır.
İşlemin riskleri ve komplikasyonları: Kanal tedavisi sırasında kullanılan aletler kanal içerisinde
kırılabilir, diş çekime gidebilir. Dişin konumu, hastanın ağız açıklığı, dil, yanak ve komşu dokuların
anatomik yapısı nedeniyle çalışma sırasında alet ağız boşluğuna düşebilir. Hasta diliyle refleks olarak kanal
aletini geriye itebilir, aspire edebilir. (solunum yoluna kaçabilir.
İşlemin tahmini süresi: Dolgu tedavisi dişin ağızdaki konumuna ve dolgu tipine göre 15-30 dakika
sürebilir. Kanal tedavisi 30dk-1 saat arasında sürebilir.
Lokal Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik
maddelerle (lidokain, mepivikain vb.) geçici süre iletim yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif
edilebilir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi, kullanılan anestezik
maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik
gösterir. Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfizem (yüzde şişlik), hematom (yüzde
kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek
yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anaflaktik şok), senkop (bayılma)oluşabilmektedir. Bu
durumda acil müdahale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup
olmadığını (penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete (ilaç) yazacağı zaman
söylemesi gerekmektedir. Yapılmazsa tedavide ağrı hissedilebilir.
İşlemin tahmini süresi:5-10 dakikadır.
Gerektiğinde aynı konuda tıbbi yardıma hastanelerin diş polikliniğinden, Ağız ve Diş Sağlığı
Merkezlerinden ve Diş Hekimliği Fakültelerinden ulaşılabilir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 3. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
DOLGU-KANAL TEDAVİSİ BİLGİLENDİRME RIZA
BELGESİ
Döküman No
ADS.RB.004
Yayın Tarihi
28.11.2016
Rev. Tarihi
Rev. No
Tedavi Yapılacak Diş No ve İşlem
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak
olan müdahalenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum.
…………………………………………………………………………………………………………………
(El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum , bir nüshasını elden aldım yazınız.)
Hasta
İmza
Tarih / Saat
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın veli / vasisi
Adı-Soyadı (el yazısı ile)………………………..……………
İmza
Tarih/ Saat
Hastanın
onay
verememe
nedeni
(Hekim
dolduracak):
…………………………………………………………………………………..............................................
………………………………………………………………………………………………………………..
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve
faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan
anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar
yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu
imzalayarak onaylamış ve bir nüshasını almıştır.
Doktor
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı :…......…………………...…
Hastanın Dil / İletişim Problemi var ise ;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta
tarafından anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih/ Saat
Adı Soyadı (el yazısı ile) : .......................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda Uzman
Hekiminize başvurabilirsiniz. *Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için
anne-baba. Bu onay formunu imzalamak hastanın kanuni haklarını ortadan kaldırmaz.
*Hastanın Velisinin (Ebeveynin) ikisinin de imzalaması gereklidir. Eğer velilerden yalnız birinin
imzası varsa, imzalayan çocuğun bakımını kendi başına üstlendiğini veya diğer velinin izninin
bulunduğunu kanıtlamalıdır.
Onam formu iki nüsha olarak imza altına alınmalı ve bir nüshası hasta dosyasına konulmalı, diğeri ise
hastaya veya kanuni temsilcisine verilmelidir. Sağlık tesisinde kalan nüshasında, bir nüshanın hasta
veya yakınına verildiğine dair imza olmalıdır.
2/2