beslenme ve kanser - Türk Hematoloji Derneği

BESLENME VE KANSER
Bülent Saka
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Genel Dahiliye Bilim Dalı, İstanbul
Kanserli olguların %30-80’inde hastalık seyri
içinde kilo kaybı ortaya çıkar (1). Kilo kaybı miktarı
ve gelişim süresi; etkilenen dokuya, tümör tipine,
büyüklüğü/çoğalma hızına ve evresine göre değişiklik gösterir. Mide ve pankreas tümörlerinde kilo
kaybı çok hızlıdır. Hasta çoğunlukla ileri evrede
aşırı kilo kaybı ile başvurur. Bunları akciğer, prostat, kolon tümörleri ve hematolojik maligniteler
izler. Kanser hastalarında son 6 ay içinde hiperkatabolik duruma eşlik eden >%6 kilo kaybı kanser
kaşeksisi nitelendirilmektedir.
Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz
tetikleyici faktör (PIF) ve lipid mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına
ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı
sentez edilen sitokinler (TNF-alfa, IL-1, IL-6) buna
katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Normal bireylerde
olduğu gibi enerji ihtiyacı arttığında başlangıçta
glukoz depoları kullanılmakta, depolar boşaldığında proteoliz ve lipoliz ile glukoz döngüsü başlatılmakta (glukoneogenez) ve kas yıkımı ve kilo kaybı
ortaya çıkmaktadır. Serum CRP, fibrinojen, alfa-1
antitripsin ve seruloplazmin düzeyleri artarken,
albumin, prealbumin ve transferrin azalmaktadır.
Vücut yağ dokularından sentez edilen leptin iştah
azalması ve istirahat halinde enerji tüketiminde
artamaya sebep olurken gastrointestinal sistemde
sentez edilen ghrelin ise aksi yönde etkili olmaktadır. Bu iki peptid hipotalamus üzerindeki reseptörleri vasıtasıyla etkili olmaktadırlar. Kanserli
olgularda hipotalamik reseptör düzeyinde direnç
geliştiği ileri sürülmekte, böylece enerji ihtiyacındaki artışa karşılık iştah artışı olmamaktadır.
Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli
sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna
birçok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör
82
yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi
(GIS), diğer GIS semptomları (bulantı, kusma),
odinofaji (mokozit, fungal/viral özofajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı
ve hayat kalitesinde bozulma.
Kanser, karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, glukoneogenez
artmakta ve serum laktat süzeyi yükselmektedir.
Lipoliz artmakta ve serum trigiserid düzeyleri
yükselmekte ve lipoprotein lipaz aktivitesi azalabilmektedir. Aşırı protein yıkımı sonucu negatif
nitrojen dengesi oluşmaktadır.
Klinik Enteral ve Parenteral Nütrisyon Derneği
tarafından 2006’da Türkiye çapında çok merkezli
olarak yürütülen çalışmada hastaneye yatış sırasında malnütrisyon sıklığı taranmış (yaklaşık 29
bin hasta) ve en yüksek oranların onkoloji (%44)
ve yoğun bakım ünitelerinde (%52) olduğu anlaşılmıştır (2). İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları
Kliniğinde yatan hastalar üzerinde 2008 yılında
yapılan araştırmada yatış anında malnütrisyon riski
oranı %57 bulunmuştur. Hastanede yatış süresinin
(40±27 vs 20±17 gün, p=0.001) ve hastane infeksiyonu görülme oranının (%45 vs %7, p<0.001,
OR: 3.298) malnütrisyon riski olan grupta anlamlı
olarak arttığı tespit edilmiştir. Aynı kliniğe ait 2010
verilerine göre yatarak tedavi gören 97 kanser
vakasının 86’sında (%89) malnütrisyon riski mevcuttu (p<0.0001). Vefat eden 21 hastanın 20’sinde
(%95) MN riski mevcuttu (p=0.004). 97 kanserli
vakanın 12’si nütrisyonel açıdan takip altına alındı,
38’ine enteral nütrisyon başlandı, 2’sine tek başına
parenteral nütrisyon başlandı ve 45’ine ise enteral
XXXVII. Ulusal Hematoloji Kongresi
Şekil 1. Kanser kaşeksisinde artmış sitokin sentezi ve akut faz cevabı
nütrisyon ve parenteral nütrisyon birlikte verildi.
Bu tedaviler ile 43 hastada kilo artışı sağlandı, 41
hastanın serum albumin düzeylerinde artış oldu.
Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler (kilo, beden kitle
indeksi, triseps cilt kalınlığı, vs) yanı sıra bazı
testler kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından
geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1).
Subjektif Global Değerlendirme testi antropomet-
Tablo 1. NRS 2002 Testi
19-22 Ekim 2011, Ankara
83
rik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve klinik
durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir.
Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testi daha
çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen
hastalar için hazırlanmış bir testtir. İlk 6 soruluk
kısımdan <12 puan alanlara ikinci kısımda yeralan
12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir.
Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir.
Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır.
Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı
mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet
düzenlenir. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral
beslenme ürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi
modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat
bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi
ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları
oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır.
Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon
veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir
(PEJ). Bazen PEG’den uzatılan bir tüp vasıtasıyla
jejenuma ulaşılabilir (PEG-J).
Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji
ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda
alımı da göz önünde bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ, bazal
enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada pratik
formüllerden yararlanmaktayız. En sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür.
Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır.
BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik
bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ’
e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında
BEİ’e %20-30 eklenirken, nüks halinde kanser,
yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu
oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut
ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir. Diğer
taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir.
Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil
bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde
edilir.
84
GEİ hesaplandıktan sonra enerji açığının
hesaplanmasında iki yol kullanılabilir. İlkinde
hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste
üzerinden günlük almakta olduğu kalori miktarı
hesaplanır. Bir diğer yol ise geçmişe kıyasla bugün
tüketmekte olduğu besin miktarının oranı sorularla araştırılır. Önceye kıyasla yarısını tüketip tüketmediği sorulur, ardından bununla yetinilmeyip
daha mı az veya daha mı fazla olduğu daha detaylı
bir biçimde sorgulanır. Buradan elde edilebilecek
bir oran GEİ üzerinden almakta olduğu enerji miktarını yaklaşık olarak gösterecektir.
Günlük kalori açığı hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Bunun yanı sıra özel durumların varlığında
(diyabet, kanser, sepsis, kronik böbrek yetersizliği,
konjestif kalp yetersizliği, vb) uygun besin öğeleri
oranları belirlenmelidir. Örneğin standart durumda 1-1.2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik
stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar
artabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde
sıvı kısıtlaması gerekecektir. Diyabet vakalarında
günlük enerjinin karşılanması sırasında karbonhidrat oranı azaltılacak aradaki açık yağ ile karşılanacaktır. Yaşlı hastalarda GIS motilitesinin idamesinde lifler önem kazanmakta ve diyete mutlaka
lif eklenmelidir.
Enteral beslenme sırasında klinik duruma göre
uygun ürün seçimi önem kazanmaktadır. Normal
şartlarda farklı aromalarda standart ürünler tercih
edilmekte, normal dışı durumlarda özel ürünler
kullanılmaktadır. Standart ürünlerde genellikle 1
ml de 1 kcal bulunmaktadır. Orta düzeyde ozmolariteleri vardır ve tolerabiliteleri iyidir. Ana besin
öğeleri yanısıra vitaminler ve eser elementler içerirler. Diyabetik ürünlerde CHO miktarı daha azdır
ve fruktoz, isomaltoz ve maltodekstrin gibi glisemik
indeksleri daha düşük moleküller seçilmektedir.
Sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerjili ürünler seçilmektedir (1 ml=1.5-2 kcal). Bu
sebeple ozmolariteleri de yüksektir, tolerabilite
daha zordur. Proteinden zengin ürünlerde protein
miktarı daha yüksektir (örn: standart bir üründe
40-50 g/l, bu ürünlerde 60-100 g/l). Liften zengin
ürünlerde çözünebilir veya çözünemeyen çeşitli lifler bulunmaktadır. Bu lifler bir taraftan motiliteye
katkıda bulunurken diğer taraftan da prebiyotik
etki yaratmaktadır. Diğerlerinde tolerans sağlanamadığında düşük ozmolaritedeki ürünler tercih
edilebilir. Ozmolariteleri 240-300 mosm/l arasında
değişmektedir. Kanser kaşeksisinde ve inflamatuvar hastalıklarda kullanmak üzere geliştirilen ve
XXXVII. Ulusal Hematoloji Kongresi
içinde çeşitli immunnütrisyon ürünleri (glutamin,
arginin, RNA, EPA) içeren ürünler bulunmaktadır.
Özellikle kanser kaşeksisinde faydalı olduklarına
dair veriler mevcuttur, iştah açıcı karakterdedirler.
GIS tolerabilitesi, anti-oksidan özelliği ve immun
sistem üzerinde anti-inflamatuvar katkısı yönünden glutamin ön plana çıkarken, yara iyileşmesinde arginin, iştah arttırmada EPA önem kazanmaktadır. Barsak emiliminin etkilendiği çeşitli hastalıklarda semi-elementer ve elementer moleküller
içeren ürünler tercih edilebilmektedir. Örneğin
orta zincirli yağ asitleri (MCT) barsaktan emilirken
lipoprotein lipaza ihtiyaç duymaz ve miçel oluşumu
gerekmeksizin mukozadan direkt emilir ve direkt
portal sisteme karışarak karaciğere ulaşır. Özellikle kısa barsak sendromu, inflamatuvar barsak
hastalığı, kolestaz gibi durumlarda faydalı olabilir.
Bası yaralarının iyileşmesinde ve kanserin sebep
olduğu hiperkatabolik duruma bağlı hipoproteinemide etkili olduğu bilinen arginin, glutamin, lösin
ve metaboliti olan hidroksi metil bütirat (HMB)
kombinasyonlarından oluşan destek ürünleri piyasada mevcuttur. Özellikle HMB kollajen sentezi ve
protein sentezini tetiklediği gibi protein yıkımını da
durdurmakta, bunları gerçekleştirmede metaboliti
olduğu lösinden 200 kat daha potenttir.
Günlük enerji açığı hesaplandıktan ve uygun
enteral beslenme ürünü seçildikten sonra ilk yapılması gereken bu ürünün ne hızla verilmesi veya
hedef hacme ne kadar sürede ulaşılmasıdır. Çünkü
hedefe hızlı ulaşılması tolerans bozukluklarına,
kusmaya, ishale, aspirasyon gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Genellikle önerilen hedef
miktara 7-10 günde ulaşılmasıdır. Oral enteral
alınan ürünlerin düşük hacimli kutularda olanının
tercihi hasta uyumu açısından olumlu olmaktadır.
Tedavi sıraında en sık rastlanılan bulantı-kusma
ve ishaldir. Bulantı ve kusma için hemen tedaviden
vazgeçmemeli, mide boşalma zamanını hızlandıran
ve barsak motilitesini arttıran ürünler kullanılabilmektedir. Diğer taraftan ürün miktarı bir süre
azaltılabilir veya farklı bir ürün denenebilir (örn.
düşük ozmolariteli ürünler). İshal ortaya çıktığında öncelikle dışkı analizi ile infeksiyon varlığı
araştırılmalı, yoksa ürün kaynaklı denilip ürün
miktarı azaltılmalı veya ürün değiştirilmelidir.
Bazı durumlarda barsak hareketlerini baskılayan
tedaviler verilebilir (Kısa barsak sendromunda
loperamid gibi). Yaşlılarda ve nörolojik hastalığı
olanlarda aspirasyon riski artacağından özellikle
tüple beslenenlerde gastrik rezidü tayini yapılmalıdır. Halihazırda 200 cc ve üzeri rezidü varlığında
giden ürün miktarı veya hızı azaltılmalıdır, ya da
19-22 Ekim 2011, Ankara
yine aynı şekilde ürün değiştirilmeli veya destek
tedaviler eklenmelidir. Tüple beslenme sırasında
bolus uygulamalar sırasında ürünün önünden ve
arkasından 25-50 cc su verilmeli, infüzyon tedavisi
sırasında ise giden ürün belli aralıklarla durdurulup yine su verilmelidir. Aynı durum PEG varken
de geçerlidir. Jejunumdan beslenen hastalarda
ise hipo-ozmolar ürünler veya su direkt olarak
verilmemelidir. Bolus uygulama yapılmamalıdır.
Sadece infüzyon tedavisi verilebilir. Her durumda
hastanın başı 30-400 yüksekte tutulmalıdır.
Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya
yetersiz kaldığı durumlarda parenteral tedavi uygulanmalıdır. İki tipi vardır; periferik yolla
uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki
yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı
birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Santral yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7
kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1
kcal bulunmaktadır. Yağlar santral yolla verilmeye
uygun moleküllerdir. Düşük oranlarda periferal
uygulanan ürünlerde bulunmaktadırlar. Parenteral ürünlerde standart kullanılan yağ soya yağıdır,
zamanla zeytinyağı bazlı ürünler, orta zincirli yağ
asitleri içeren karışımlar, balık yağı içeren karışımlar piyasaya sürülmüştür. Balık yağı içeren
karışımlar yüksek EPA içeriği ile ön plana çıkmakta ve anti-inflamatuvar etkileri bilinmektedir. Yine
zeytinyağı içeren ürünlerde de anti-inflamatuvar
etki gözlenirken karaciğer yağlanmasının önüne
geçebildiği bazı yazılarda bildirilmiştir.
Kaynaklar
1. Inui A. Cancer Anorexia-Cachexia Syndrome: Current Issues in Research and Management. CA Cancer J Clin. 2002, 52,
2. Korfali et al. Nutritional risk of hospitalized patients
in Turkey. Clin Nutr 2009, 28: 533-7
85