PowerPoint Sunusu

11.05.2016
Çocuklarda Enteral Beslenme
Sunum Planı
 Enteral Beslenme Nedir
 E.B Endikasyonları-Kontraendikasyonları Nelerdir
 Enteral Beslenmede Verilecek Besinler Nelerdir
 Enteral Beslenme Yöntemleri Nelerdir
 Enteral Beslenme Komplikasyonları
 Enteral ürün ilaç etkileşimi
 Hastanın izlemi
 Enteral Beslenmede Hemşirelik Yaklaşımı Nasıl
Olmalıdır
Prof.Dr Sevin Altınkaynak
1 / 65
2 / 65
Çocuklarda Enteral Beslenme
• Sonda ile uygulanan beslenme
• Protein,karbonhidrat,yağ,vitamin,mineral,sıvı ve
elektrolitlerin GİS ulaştırılmasıdır
• İşlev yapan GİS
17 / 79
19 / 79
18 / 79
20/ 79
1
11.05.2016
Beslenme Desteği Gereken Hastada Yöntem Seçimi
Enteral Beslenme Üstünlüğü
GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİN İŞLERLİĞİ
•
•
•
•
Kolay uygulanır,
TPN’ye göre güvenli,
Ekonomik,
GİS’in bütünlüğü korur (GIS nöroendokrin
Yeterli
Yetersiz
Enteral Beslenme- Malabsorpsiyon
VAR
Parenteral Beslenme
YOK
ELEMENTER DİYET POLİMERİK DİYET
Uzun süre beslenme (>3 ay)
fonksiyonları uyarır, motilite işler, salgılar devam eder,
mukoza korunur)
Gerekli
Gereksiz
Nazoenteral sonda
Aspirasyon riski- Gastrik boşalma bozukluğu
VAR
• İmmün fonksiyonları koruması
• Yan etki daha az
YOK
Enterostomi (PEG,PEJ)
Nazoduodenal
Nazogastrik sonda
Nazojejunal Sonda
21/ 79
22/ 79
Enteral Beslenmenin Klinik
Endikasyonları-2
Enteral Beslenmenin Klinik
Endikasyonları-1
• Alımın azlığı, gereksinimlerin oral yoldan karşılanması
1- Kong. Anomaliler (yarık damak,öze. atrezisi,TÖ fistül)
2- Akkiz Anotomik Bozukluklar(korazif özefajit,gastrik per.)
3- Nörolojik Hastalık(koma,kafa trav.)
4- Prematüre 2-8ml/kg
5- İştahsızlıkla seyreden kronik hastalıklar (A.nevroza,kr.karaciger
hast.,kr.böbrek hast.)
6- Gastroözefagial reflü
• Artmış gereksinimin oral karşılanmadığı durumlar
1- Yanık
2- Kr. Akciğer Hasttalığı (Kistik Fibrozis)
3- Sepsis
4- Ağır travma
5- Bronkopulmoner Displazi
6- Kanser
• Açlığa toleransın olmadığı sürekli beslenme gerektiren
durumlar
1- Glikojen depo hastalığı tip I
2- Organik asidemiler
23/79
24 / 79
Enteral Beslenmenin Klinik
Endikasyonları-3
Enteral Beslenmenin Klinik
Endikasyonları-4
• GİS Hastalıkları
• Renal Hastalıklar: Kr. Böbrek
• Pre- Postoperatif Destek
1- Kronik ishal
2- Kısa barsak sendromu
3- İnflamatuar barsak hastalığı
4- Pankreatit
5- Malabsorpsiyon
6- Hepatit
7- Bilier atrezi
-İnce barsağın peristaltik hareketleri 1-3 saatte başlar
- Kalın barsak hareketleri 2-3 gün sonra normale döner
25 / 79
26/ 79
2
11.05.2016
Kontraendikasyonları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ENTERAL FORMÜLLER
Obstrüksiyon:Peritonit, ileus
Akut metabolik bozukluklar
Akut batın:Gİ kanama, perforasyon
İleri prematürite
Ağır respiratuar distress
Yüzde yanık
Ağır immün yetmezlikli hasta
Ciddi kusma (kemoterapi)
GİS iskemi (NEK)
Şok
 Polimerik
Osmolalitesi plazmaya eşdeğer(300mOsm/L),karbonhidrat kaynağı
polisakkarit, daha az miktarda oligosakkarit ve sükroz içerir. Protein
kaynağı süt, yumurta ve etten. Yağı bitkisel kökenli
 Elementer
 Modüler
27 / 79
28 / 79
ELEMENTAL FORMÜLLER
Polimerik Formüller
Kısmen hidrolize protein veya serbest amino asit,
esansiyel yağ asidler içerirler
Kolay ve tama yakın emilim
Safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim
 Gastrointestinal sistem, bilier ve pankreatik
fonksiyonları normal olan hastalarda
Standart 1 ml/1 kcal
 Konsantre 1 ml/1.5 kcal protein, enerji
 Lif ilaveli 1 ml/1 kcal, 15 gr/L Lif
 Hastalığa özel
Endikasyonlar
-İBH
-Çölyak hastalığı
-Kısa barsak sendromu
-Malabsorbsiyon sendromu
 Travma-stres (qlutamin,n-3 yağ a,arginin,RNA vb.)
 Böbrek disfonksiyonu (düşük protein,elektrolit, enerji az sıvı)
 Pulmoner disfonksiyon (yağ oranı yüksek)
 KC hastalıklarında (Dallı zincirli aminoasitler)
29/ 79
30/ 79
MODÜLER FORMÜLLER
İMMÜNNÜTRİENTLER
 Glutamin
Protein
Glikoz polimerleri
Toz formda
Spesifik gereksinmeleri karşılarlar
Yardımcı ek kullanım içindir






31 / 79
Arginin
Omega – 3 yağ asitleri
Nükleotidler
A, C, E Vitaminleri
Posa
Zn – Cu – Se gibi oligo elementlerdir
32 / 79
3
11.05.2016
GLUTAMİN
GLUTAMİN
 Barsak (yapısı – bütünlüğü)
 Barsak kan akımını artırır.
 İntestinal mukoza kitlesini artırır.
 Villöz atrofi gelişimini azaltır.
 İnfeksiyon Riskinin Azalması İmmün işlev
 Bakteri translokasyonunu azaltır.
 Lenfosit ve makrofaj işlevlerini düzeltip immün
baskılamayı azaltır.
 Katabolizmanın Düzeltilmesi
 Protein Sentezi
 + N dengesi
 Kas proteinlerinin sentezini artırır
 Arginin ve nükleotid sentezini uyarır.
 Asit-baz dengesini sürdürür.
 Pankreas atrofisini önler.
 Sistein ve glisin ile glutatyon biyosentezinin
prekürsörüdür
33 / 79
ARGİNİN
34/ 79
OMEGA 3 – YAĞ ASİTLERİ
 Nitrojen tutulmasını artırarak hücresel
immünitenin gelişmesine yardımcı olur,
Balık yağında bulunan n=3 yağ
 Protein yapımını, yara iyileşmesini artırır.
asitleri platelet agregasyonunu
azaltarak postoperatif trombozu
önlemektedir
35 / 79
FİBER
36 / 79
Enteral Beslenme Şekilleri
1- Nazoenteral
• Nazogastirik
• Nazoduodenal
• Nazojejunal
2- Tüp enterostomisi
• Gastrostomi
• Jejunostomi
 Barsağın savunma işlevinde görevlidir
 Bakteri ve toksinlerin bağlanmasını
 Bakterinin mukozaya tutunmasını engeller
37/ 79
38/ 79
4
11.05.2016
Gastrik Beslenme Teknikleri
Nazogastrik
Tüp
Kısa süreli
El veya
radyolojik
olarak
yerleştirme
Gastrostomi
Uzun süreli
Endoskopik,
radyolojik veya
cerrahi
yerleştirme
39 / 79
26/79
27/ 79
28 /79
29 / 79
30 /79
5
11.05.2016
31 / 79
33 / 79
35 / 79
32 /79
34 / 79
36 / 79
6
11.05.2016
38 / 79
37 / 79
39 / 79
41 /79
40 / 79
42 / 79
7
11.05.2016
Standard dengeli solüsyonlar
• 1kcal/ml
• %55 KH %30 lipid
Yüksek yoğunluklu solüsyonlar
• Yüksek protein ve enerji gereksinimi
• 1.25-2 kcal/ml
• %50-55 KH
%30 lipid
%16 protein
– Ensure plus
– Resource energy
– Biosorb energy
– Fresubin 750 MCT
– Isosource energy
%16 Protein
– Ensure
– Fresubin standard
– Biosorb oral
– Osmolite
– Isosource standard
– Biosorb standard
57 / 79
58/ 79
Yüksek proteinli solüsyonlar
Lif katkılı solüsyonlar
•
•
•
•
• Artmış protein ihtiyacı, katabolizma
• %20-30 protein
– Isosource protein
– Resource protein
Geriatrik hastalar
Uzun süreli beslenme
Standard ürünlerle diyare olması
15-23 g posa/lt
– Enrich
– Jevity plus
– Bioplus
– Fresubin isofiber
– Novasource GI control
– Biosorb fibre
59 / 79
Glukoz intoleransı olanlara yönelik
solüsyonlar
• KH içeriği düşük %35
60 / 79
Akciğer hastalığına yönelik
solüsyonlar
• KH içeriği düşük %28
• Yağ içeriği yüksek %55
• 1.5 kcal/ml
– Glucerna
– Fresubin diabetes
– Novasource diabetes
– Pulmocare
– Oxepa
61 / 79
62 / 79
8
11.05.2016
Böbrek yetersizliğine yönelik
solüsyonlar
Sindirim emilim bozukluğuna yönelik
elemental solüsyonlar
• %6-14 protein
• 2 kcal/ml
• Elektrolit içeriği düşük
•
•
•
•
– Nutrena
– Suplena
Kolay ve tama yakın emilim
Pankreas ve safra salgısına gerek yok
Kötü tad
Yüksek viskozite
– Survimed
– Peptison
63 / 79
64 / 79
Metabolik strese yönelik solüsyonlar
• Ekstra glutamin, arginin, RNA nükleotidleri, omega3 yağ asidleri, protein
• Yüksek düzeyde antioksidanlar
– Alitraq
– Perativ
– Supportan
– İmpact
– İmpact oral
– Stressor multifibre
Modül enteral besinler
• Sadece protein içerenler:
– ProMod
– Protifar
• Sadece KH içerenler:
– Polycose
– Resource thicken up
– Fantomalt
65 / 79
Tıbbi öykü:
Pankreas yetersizliği
Bilier yetersizlik
Malabsorbsiyon
EVET
66 / 79
Enteral Solüsyon
Seçimi
• GİS: Diyare,bulantı,kusma,konstipasyon
• Hiperosmolarite:Duodenal veya jejunal uygulanan diyetin
osmolaritesi 400mOsm/L geçerse osmotik ishal (dumping
sendromu)
HAYIR
Semi-elemental veya
elemental diyet
Enteral Beslenme Komplikasyonları
Mevcut durum
• Mekanik: Nazofaringeal irritasyon,aspirasyon, perforasyon,
Sıvı kısıtlaması:
Yüksek enerjili formüller
Yüksek gastrik rezidüel volüm:
Hiperosmolar formüllerden kaçın
sonda etrafında granülom
• Metabolik:Overhidrasyon,dehidratasyon,hiperglisemi,
İshal: Fiberden
zengin formüller
deneyin
hipoglisemi,hiperkalemi,hipokalemi,aşırı ağırlık artışı,
transaminaz yüksekliği
SIVI KISITLAMASI YOK:
• Enfeksiyon:Pnömoni,enfeksiyöz gastroenterit (Formüller
NORMAL GASTRİK REZİDÜEL VOLÜM
İSHAL YOK
İZO-ENERJİK FİBER İÇERMEYEN SOLÜSYONLAR
KULLAN
mikroorganizma içermemeli, besin hazırlandıktan sonra torbada 8-12 saatten fazla, oda ısısında
3 saatten fazla bırakılmamalı, beslenme setleri 24 saate bir değiştirilmelidir.)
53/ 79
68 / 79
9
11.05.2016
İLAÇLAR VE ENTERAL NÜTRİSYON
ENTERAL ÜRÜN İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
 Sıvı preperatlar tercih edilmeli
 İlaçtan önce ve sonra tüp 20 mL ılık suyla yıkanmalı
Enteral ürünlerin ilaçlarla etkileşimi hastaların
tedavi kalitesini ve tedavi sonuçlarını etkiler.
Enteral beslenme ürünleri ile ilaç tedavisinin aynı
anda verilmesi kaçınılmazdır.
Bu durum ilaç beslenme etkileşiminin potansiyel
riskini arttırır. Beslenmenin yeterli yapılamaması
kadar, farmakolojik tedavide amaçlarına
ulaşamaz.
 Tabletler toz haline kadar ezilmeli, kapsüllerin
içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı, sıvı kapsüller delinerek
içeriği çıkarılmalı, uygun miktarda sıvı ile karıştırılarak
beslenme tüpünden uygulanmalı,
 İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmeli
 Birden fazla ilaç verilecekse ayrı ayrı verilmeli,
 Yerleştirilen enteral tüpün distal ucunun lokalizasyonu ,
verilen ilacın emildiği ana bölgenin yukarısında olmalı,
 İlaçlar ürünle karıştırılmamalıdır
 Kepan 2000 Kongre Özet Kitabı. 2000:100-5.
55 / 79
56 / 79
Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte
kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması
gerekenler
Enteral Yol ile Tedavide Genel Yaklaşımlar
 İlaçlar, kural olarak enteral torba içine konulmamalı, çünkü ilaç ile enteral
ürün arasındaki kimyasal etkileşimler hakkında çok az bilgi vardır.
 Hastanın tüple beslenmesi sırasında GİS ile ilgili komplikasyonlar (bulantı,
kusma, diyare, kramplar vb.) gelişirse hastanın aldığı ilaçlar tekrar gözden
geçirilip, gerekirse ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir.
Nurse Pract 1997;22:98-104.
57 / 79
Enteral ürünler ile birlikte kullanım
İlaçlar
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Penisilin ve
türevleri
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Sefalosporinler
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Tetrasiklinler
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır
Makrolidler
Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer.
Florokinolonlar
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Rifampisin
Tablo 4. İlaçlar ve enteral ürünlerin birlikte
kullanımları ve etkileşmeyi azaltmak için yapılması
gerekenler
Mide dolu iken absorpsiyon hızı düşer.
Tiroid tedavisinde kullanılan ilaçlar
Siklik enteral beslenme uygulanıyorsa
beslenmeden 30 dakika önce verilmelidir.
Sürekli beslenen hastalarda doz arttırılması
gerekebilir.
Oral antidiyabetikler
Bu ilaçlara terapötik yanıt, enteral üründeki K
vitamini düzeyi ile ilişkilidir. Gerektiğinde K
vitamini düzeyi düşürülmelidir.
Antikoagülan tedavi
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce
kesilmeli ve 30 dakika sonrasına kadar
yapılmamalıdır.
Antimetabolitler
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika önce
kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır
Barbitürat
Beslenme ilaç alımından iki saat
önce kesilmeli ve iki saat sonrasına
kadar yapılmamalıdır
Fenitoin
Beslenme ilaç alımından 30-60 dakika
önce kesilmeli ve 30 dakika sonrasına
kadar yapılmamalıdır.
Levadopa
İlaç-ilaç etkileşimleri
Alüminyum, magnezyum tuzu, sükralfat, kalsiyum, çinko , demirle şelat
yaptıkları için beraber verilmemeli, Penisilin ve aminofilin ile kimyasal
geçimsizlik gösterir, bu ilaçların solüsyonları karıştırılmamalıdır
58 / 79
Hastanın İzlenmesi
Birlikte metal bileşiklerin
alınımında (sükralfat, demir)emilimi azalır.
•
•
•
•
•
•
•
Koplikasyonlarının takibi
Ağırlık takibi
Mide rezidü ölçümü(2saat)
Steril besin hazırlanması
Formülalar oda ısısında 8st. Buz dol. 24 st.
Dışkı takibi
Kan biyokimyası(AKŞ,elektrolitleri vs.)
Yoğun Bakım Dergisi 2005;5(1):42-49
59 / 79
74 / 79
10
11.05.2016
Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat
Edilecek Noktalar 1
• Beslenme tüplerinin yerleştirilmesi sırasında yerinde
olup olmadığını kontrol edilmeli, tüpe hava
verilerek sol üst kadran steteskop ile
değerlendirilmeli
• Gastrik rezüdiel volüm aralıklı beslenmede her
beslenme öncesinde,devamlı beslenmede ise
başlangıçta 2 saatte bir, ardından 4-8 saatte bir
izlenmelidir.
• Aspire edilen gastrik içeriğin intestinal tüplerde
volüm>200ml , gastrostomilerde volüm >150ml ise
doktoru bilgilendir,
Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat
Edilecek Noktalar 2
• İntestinal tüplerin tespiti yapılırken cildi tahriş etmemesine,
bası yaraları oluşturmamasına dikkat edilmeli,
• Cildin durumu günde en az iki defa kontrol edilmeli
• Gastrostomili hastalarda gastrostomi giriş yeri kızarıklık,
akıntı gibi infeksiyon belirtileri yönünden takip edilmeli,
bölgenin pansumanı günde enaz bir kez açılarak aseptik
tekniğe uygun olarak yapılmalıdır.
• Gastrik içeriğin aspirasyonu engellemek için hastanın başı
40- 45 derece yukarıya kaldırılmalıdır.
• Postüral drenaj, trakeostomi açılması ya da prone pozisyon
verilecek ise beslenme kapatılmalı, tüp aspire edilerek
drenaja alınmalıdır.
76 / 79
75 / 79
Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı ve Dikkat
Edilecek Noktalar 3
Enteral Beslenmede Hemşirelik Bakımı
ve Dikkat Edilecek Noktalar 4
• Tablet ilaçlar iyice ezilerek sulandırıldıktan sonra verilmelidir. Tüp her ilaç öncesi
ve sonrası 25- 50ml su ile yıkanmalıdır.
• Sürekli beslenmede her 4- 8 saatte bir, aralıklı beslenmede ise her beslenme
sonrasında 25- 50 ml su ile yıkanmalıdır.
• Bolus beslenmede enjektöre çekilen ürünün yer çekimi akışına bırakılarak
boşanması sağlanmalı,
• Beslenme torbaları ve setleri 24 saatte bir değiştirilmeli
• Her 6 saatte bir kan şekeri ölçülmeli,
• Beslenme ürünleri, hastanın yaşı, hastalığına göre seçilmeli
• Hastaya yapılan tüm girişimler öncesi ve sonrası eller aseptik tekniğe uygun
olarak yıkanmalıdır.
• Gastrostomi açılması planlanan hastalarda en az 8 saat öncesinden gastrik
içeriğin boşalması sağlanmalıdır
• Gastrostomi açıldıktan 24 saat önce su ile beslenmeye başlanıp yavaş yavaş
enteral ürünlere geçilmelidir.
• Nazokomiyal pnömoniyi engellemek için ağız bakımına özen gösterilmelidir.
• Beslenme torbalarının ağzı kapalı tutulmalıdır.
• Beslenme ürünleri açıldıktan sonra 6- 8 saat içinde tüketilmelidir.
• Beslenme torbaları ağzına kadar doldurulmamalıdır.
• Açılan ürünler oda ısısında 4 saat,
buzdolabında 24 saat kalabilir.
77 / 79
78 / 79
SONUÇ
Gustave KLIMT - Death and Life





Kritik hastada erken beslenme
desteği yapılmalı
Kritik hastada enteral beslenme
ilk tercih olmalı
Enteral beslenme kontraendike
ve yetersiz ise ek /tam parenteral
beslenme uygulanmalı,
İlaç etkileşimleri bilinmeli,
Komplikasyonları yakından
izlenmelidir,
TEŞEKKÜRLER
65
11