Slayt 1 - Gastrointestinal Onkoloji Derneği

Özgür TANRIVERDİ
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı
14.06.2014, Ankara

Kanserli hastalarda beslenme bozukluğu nedenleri

Kanserde beslenme durumunun değerlendirilmesi

Kanserde beslenme tedavisinin kilometre taşları

Terminal dönem kanserde beslenme tedavisi
Klinik pratikte göz ardı edilmeyecek bir durum!

Tüm kanserli hastalar ele alındığında,
 Beslenme bozukluğu %8-85 arasında bildirilmiş
 Kanserin yeri ve evresi bu sıklığı değiştiriyor
olabilir
Potter et al. Palliative Medicine 2003;
Elia et al. International Journal of Oncology 2006;
Bozzetti . Critical Reviews in Oncology/Hematology 2013
Kanserde Kilo Değişimi
•
Bir semptom olarak başlangıçta kilo kaybı
•
Tedavi sürecinde kilo kaybı
•
Aşırı kilo veya obezite!
Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013
UYARI
SONUÇ
Kansere bağlı beslenme bozukluğu
Kanser tedavileri ile ilişkili
beslenme bozukluğu
Tedavi intoleransı
Toksisite yönetiminde güçlükler
KANSER PROGRESYONU
Kanser hastaların %20’sinde
ÖLÜM
primer tanı nedeniyle değil,
belki de dolaylı olarak
beslenme yetersizliği ile
olabilir
Bozzetti. Critical Reviews in Oncology/Hematolog 2013

Kanserli Hastalarda Beslenme
 Nasıl?
 Ne amaç ile?
 Enteral?
 Enerji ihtiyacı?
 Parenteral?
 Kilo artışı?
 Kombine?
 Ne zaman?
 Kanser evresi?
 Tedavi biçimi?
 Kanser kaşeksisi?
 Terminal dönem?
 Kime?
 Risk grubu?
 Kilo kaybeden hasta?
 Kanser kaşeksisi?
 Terminal dönem?

Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?
 Kanser ilişkili nedenler
 Tedavi ilişkili nedenler
 Diğer etkenler
ANOREKSİ- sistemik etki
OBSTRUKSİYON- lokal etki

Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?
 Kanser ilişkili nedenler
Tedavi ilişkili nedenler
Diğer etkenler
Lokalizasyon
Tümör büyüklüğü
Tümör tipi
Evre
Post-operatif komplikasyonlar,
Fistülizasyon
Mukozit
Diyare
Bulantı, Kusma
Yapışıklıklar, darlıklar vs.

Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?
 Kanser ilişkili nedenler
Tedavi ilişkili nedenler
 Diğer etkenler
CERRAHİ
RADYOTERAPİ
KEMOTERAPİ
•Akut etki
•Geç yan etki
•Devamlı etkiler

Kanserli hastalarda malnutrisyon nedenleri?
 Kanser ilişkili nedenler
 Tedavi ilişkili nedenler
Diğer etkenler
PSİKOLOJİK DURUM
EMOSYONEL STRES
Tat
almada
değişiklik
Hastaya
bağlı
faktörler
Gastrik
boşalmada
azalma
Tümöre bağlı
faktörler
Stomatit
Mukozit
Ağrı
Disfaji
Kemoterapi/
Radyoterapi
Depresyon
Konstipasyon
Emesis
Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle
› GÖR!
› DİNLE!
› KONTROL ET!
› ANLA!
› KARAR VER!
Hasta ile ilk karşılaştırmada değerlendirme
Hastanın her başvurusunda değerlendirme
› Erken tarama
› İleri değerlendirme
› Besin tedavisi planlama ve uygulaması
› Hasta ve yakınının eğitimi
› Multidisipliner yaklaşım
› Takip ve nutrisyonel durumdaki değişikliğin
yeniden değerlendirilmesi
 ERKEN TARAMA
› Amaç: Riskli hastanın belirlenmesi
Baş-boyun kanseri,
özefagus kanseri,
akciğer kanseri,
gastrointestinal kanal kanserleri
pankreas kanseri
 ERKEN TARAMA
› Riskli hastalar
Vücut kitle indeksi <20.5
Son 3 ayda kilo kaybı
Son bir haftada besin alımında yetersizlik/azalma
Beslenmeye etkili kanser/tedavi ilişkili semptomların varlığı
Fonksiyonel kapasite
 ERKEN TARAMA
› Beslenmeyi etkileyen kanser/tedavi ilişkili
semptomlar
Ağız kuruluğu
Disfaji
Mukozit
Stomatit
Ağrı
Tat değişikliği
Koku değişikliği
Anoreksi
Erken doyma
Bulantı/kusma
Diyare
Konstipasyon
Gaz/şişkinlik
Akut kolit/enterit
Anksiyete
 İLERİ DEĞERLENDİRME
› Amaç:
› Malnutrisyon ilişkili komplikasyonların riskini
belirlemek
› Beslenme tedavisinin yeterliliğini izlemek
Beslenme tarama araçları!
 İLERİ DEĞERLENDİRME
› Kanser hastaları için valide değerlendirme yöntemleri
› PG-SGA (Patient- Generated Subjective Global Assessment);
Ottery,1996
› Scored PG-SGA; 2000
Ottery, 2000
› ESPEN Nutritional Risk Screening (NRC) 2002;
Kondrup, 2003
Bozzetti et al., 2012
› Diğer hasta grupları için geliştirilmiş yöntemler
› Mini Nutritional Aassessment (MNA)
Guigoz, 1996
› Malnutrition Universal Sscreening Tool (MUST)
Ferguson, 1999
› Diğerleri






Kilo değişikliği
Performans durumu
Semptom durumu/çeşitliliği
Yiyecek alımında değişiklikler
Vücut kompozisyonunda değişiklik
Viseral protein belirteçleri
Subjektif global değerlendirme formu
(PG-SGA)
Genel Amaç
Açlık ile kaşeksinin ayrımına varabilmek!
Risk değerlendirme:
• % kilo kaybı
• Kilo kaybı hızı
Kritik kilo kaybı
kategorileri
• Albumin değerleri
• Kolesterol düzeyleri
• Diğerleri!
Hikaye ve
Fizik muayene
Laboratuvar
bulguları
• Kilo kaybı
• Boy ve kilo
değerleri
• Beslenme
değerlendirmeleri
Prof. Dr. Özgür Özyılkan’ın izniyle

Kritik kilo kaybı sınıflandırması;
 Haftada %1-2 kayıp
 Ayda %5 kayıp
 3 ayda %7 kayıp
 6 ayda %10 kayıp

Unutulmamalıdır ki;
 Bir çok kanser türünde kilo kaybı kötü bir
prognostik risk faktörüdür!



Tıbbi hikaye
Psiko-sosyal hikaye
Antropometrik veriler
 Vücut ağırlığı ve vücut kitle indeksi
 Vücut kompozisyonu
▪ Toplam yağsız vücut kitlesi
▪ Toplam kemik mineral yoğunluğu

Fonksiyonel ölçümler
 Kavrama gücü (Jamar dinamometrisi)
 Fonksiyon belirteçleri (performans ve fonksiyonel durum)



Besin alımı
Biyokimyasal belirteçler
İmmun ve inflamatuvar belirteçler

Biyokimyasal belirteçler
 Tam kan sayımı
 İleri metabolik panel
▪ Renal fonksiyonlar ve elektrolitler
▪ Karaciğer fonksiyon testleri
▪ Karbondioksit
 Protein durumu
▪
▪
▪
▪
Serum albumini
Prealbumin
Transferrin
Retinol bağlayıcı protein

İmmun ve inflamatuvar belirteçler
 Sitokinler
 Büyüme faktörleri
 C-reaktif protein
 İnflamasyon-temelli skorlama sistemleri
 Glasgow prognostik skor
 Nötrofil/lenfosit oranı
 Trombosit/lenfosit oranı

Kanserli Hastalarda Beslenme
 Nasıl?
 Ne amaç ile?
 Enteral?
 Enerji ihtiyacı?
 Parenteral?
 Kilo artışı?
 Kombine?
 Ne zaman?
 Kanser evresi?
 Tedavi biçimi?
 Kanser kaşeksisi?
 Terminal dönem?
 Kime?
 Risk grubu?
 Kilo kaybeden hasta?
 Kanser kaşeksisi?
 Terminal dönem?

Klinik değerlendirme
 Fizik muayene
 Antropometrik ölçümler


Fiziksel işlevsellik testleri
Laboratuvar testleri
 Temel laboratuvar testleri
 Azot dengesi
 Protein- enerji dengesi göstergeleri
 Biyoelektirk empedans spektroskopi
 Enerji gereksiminin hesaplanması

Komplikasyonların izlemi
 İlaç etkileşimleri
 “Refeeding” sendromu
 Enteral veya parenteral beslenmeye özel komplikasyonlar

Kanıt Düzeyi: A
 Cerrahi ertelense bile ciddi malnutrisyon riski
olan hastalar cerrahiden 10-14 gün önce başlayan
beslenme desteğinden fayda görürler.

Kanıt Düzeyi: A
 Mümkün olan her durumda enteral beslenme
tercih edilmelidir.

Kanıt Düzeyi: A
 Tedavi ilişkili kilo kaybının önlenmesi ve gastro-
intestinal veya baş-boyun radyasyon tedavilerinin
kesintiye uğramasının engellenmesi ayrıca besin
alımının arttırılması için oral beslenme solüsyonları yolu ile enteral beslenme verilmelidir.

Kanıt Düzeyi: C
 Baş-boyun tümörleri veya özefagus kanserinde
obstruktif sorun var ise tüp uygulaması yolu ile
enteral beslenme verilir

Kanıt Düzeyi: C
 Tedavi ilişkili ve yutkunmayı engelleyecek
derecede lokal mukozit durumunda perkütan
veya transnasal tüp uygulaması yolu ile enteral
beslenme verilir

Kanıt Düzeyi: B
 Enteral beslenme uygulaması rutin olarak
ÖNERİLMEZ.

Yorum
 Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

Kanıt Düzeyi: C
 Enteral beslenmenin tümör büyümesi üzerine
etkisini gösteren çalışma yoktur ve böyle
teorik düşünceler enteral beslenmeye
engellememeli

Kanıt Düzeyi: C
 Yetersiz beslenme varlığı ya da >7 gün beslenme
yetersizliği olacağı bekleniyorsa

Kanıt Düzeyi: C
 10 gün süreyle tahmin edilen enerji tüketiminin
%60’ından daha az enerji alımı bekleniyorsa

Kanıt Düzeyi: B
 Yetersiz
besin
izleniyorsa
alımına
bağlı
kilo
kaybı

Kanıt Düzeyi: A
 Majör cerrahiden 10-14 gün öncesi dönemde
planlanmalı

Kanıt Düzeyi: D
 Kanserli hastalarda beslenme tedavisi planı yapılmalıdır.

Kanıt Düzeyi: A
 Nutrisyon destek tedavileri kanser ilişkili majör operasyonlar
sonrasında rutin olarak kullanılmamalıdır.

Kanıt Düzeyi: A
 Orta-şiddetli
düzeyde malnütrisyonu olan hastalarda
preoperatif 7-14 gün nutrisyonel destek sağlanılması yararlı
olabilir

Kanıt Düzeyi: B
 Baş-boyun
tümörleri veya gastrointestinal
kanserlerin ya da pelvik bölgenin radyasyon
tedavisinde beslenme desteği rutin olarak
ÖNERİLMEZ

Kanıt Düzeyi: B
 Enteral beslenme uygulaması rutin olarak
ÖNERİLMEZ.

Yorum
 Kişiye özel beslenme tedavisi üzerinde durulabilir!

Kanıt Düzeyi: B
 Kanser tedavisi verilen hastalarda beslenme
destek tedavisinin ÖNERİLDİĞİ durumlar:
▪ Malnutrisyon
▪ Oral beslenmesi olmayan hastalar
▪ Emilim kusuru olan hastalar

Zor dönemin zor kararları olur!




Hasta ve yakınında anksiyete
Hasta ve yakınında beslenme için beklenti
Hasta ve yakınında çaresizlik
Hasta ve yakınında direnç!

Enteral beslenme ne kadar etkin?

Enteral beslenme ne düzeyde gerekli?

Parenteral beslenme ne kadar güvenilir?

Total Parenteral Beslenmede sakıncalar
 Sepsis ve infeksiyon riski
 Kardiyak yüklenme sorunu
 Solunum sıkıntısı
 Trombositopeni
 Hiponatremi
ENTERAL BESLENME
HİDRASYON
NADİREN ÖNERİLİR
(KANIT
DÜZEYİ: B)
PARENTERAL
BESLENME
ÖNERİLMEZ
YOĞUN BESLENME TEDAVİSİ HASTAYI DAHA DA
KÖTÜLEŞTİREBİLİR






Etik sorunlar!
Manevi yaklaşım ve hastanın inançları!
Palyatif bakımdan sorumlu bir ekibin ortak
kararı
Enteral bir yere kadar evet!
Parenteral sıklıkla daha çok sorun yaratır!
Hidrasyon ve hayatın son anına kadar
minimal sıvı/gıda…
Kanserli hastalarda beslenme sorunu önemli bir
klinik durumdur
 Beslenme
bozukluğu
kronik
sistemik
inflamatuvar bir durum olan kanser kaşeksisi
veya diğer bir çok faktörler ilişkili olabilir
 Kanserli
hastalarda beslenme durumunun
belirlenmesi ve değerlendirilmesi her aşamada
önem taşır
 Bazı kanser tiplerinde kilo kaybı kötü prognostik
özellik gösterir


Enteral beslenme desteği sık olarak önerilir

Kişiye özel beslenme desteği kanserde beslenme
tedavisinin ana hedefini oluşturur

Parenteral beslenme desteği kısıtlı kullanıma sahiptir

Terminal dönemde hidrasyon ve yaşamın son anına
kadar minimal gıda parenteral beslenmeden daha
önemlidir