Diyabetik hastalarda diyaliz
advertisement
DİYABETİK HASTALARDA DİYALİZ Dr. Kenan ATEŞ Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Diyabetik Hastada Sonuç GFH Tip 1 DM % 20-40 % 10-20 Tip 2 DM Diyabetik nefropati 7-14 ml/dk/yıl 2-5 ml/dk/yıl SDBY Dünyada Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı 60 50 40 30 20 10 0 ABD Avrupa Japonya Hindistan Türkiye’de Diyaliz Hastalarında Diyabet Prevalansı 25 20 15 10 5 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 TND Verileri HD DİYALİZ PD DM SDBY Böbrek Tx Böbrek + pankreas Diyabetik Hastalarda Renal Replasman Tedavi Yöntemi Seçimi TÜRKİYE ABD 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 HD PD Tx HD PD Tx Renal Replasman Tedavisine Başlayan Diyabetik Hasta Volüm Durumu Kan Basıncı Kontrolü Belirgin hipervolemi Antihipertansiflerle kontrolü güç Koroner arter hastalığı sık Kardiyovasküler Hastalık Sol ventrikül hipertrofisi ve KY sık Periferik damar hastalığı sık Metabolik Kontrol Kötü metabolik kontrol Sık hipoglisemi atakları Retinopati ve nöropati Sıklıkla var Diyaliz Hastalarında Sağkalım Oranları (EDTA-ERA Verileri) 1993-1997 1996-2000 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 90 gün 1 yıl 2 yıl 5 yıl DM HT GN Diğer 90 gün 1 yıl 2 yıl Diyabetik Hastalarda Mortalite MORTALİTE NEDENLERİ 100 80 Kardiyovasküler % 50-60 60 İnfeksiyon %15-20 40 Diyalizden çıkma % 10-20 Malignite % 5 Diğer % 10 20 0 1 yıl DM 5 yıl Non-DM 10 yıl Hospitalizasyon Diyabetiklerde hospitalizasyon sıklığı yaklaşık 1.5-2 kat yüksektir HD Kardiyovasküler Vasküler giriş PD Peritonit Tip 2 > Tip 1 Diyabetik Hastalardaki Olumsuz Profil Nasıl Düzeltilebilir? Diyabetik nefropati gelişimini engelleyen önlemlerin daha etkin uygulaması Diyabetik nefropatinin progresyonunu yavaşlatan önlemlerin daha etkin uygulanması Hastaların nefroloğa erken dönemde başvurması Renal replasman tedavisine zamanında başlanılması En uygun renal replasman tedavi yönteminin seçimi Hastalığa ve diyalize bağlı komplikasyonlarla etkin mücadele yapılması Nefroloğa Erken Başvurunun Prognoz Üzerine Etkisi PD tedavisi başlanılan tip 2 DM’lu 52 hasta Erken başvuran 16 olgu Geç başvuran 36 olgu Yaş, glisemik kontrol ve RRF’dan bağımsız olarak Erken başvuranlarda Hasta sağkalımı DAHA İYİ Teknik sağkalım Wu MS, et al. Perit Dial Int, 2003 Diyabetik Hastalarda Diyalize Başlama Zamanı GFH 10-15 ml/dk KRONİK DİYALİZE BAŞLANMALIDIR Kontrolsüz hipervolemi Şiddetli bulantı-kusma İştahsızlık ve malnütrisyon Daha yüksek GFH değerlerinde diyaliz tedavisine başlanabilir Diyaliz İçin Girişim GFH 20-25 ml/dk HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Kalıcı vasküler giriş Peritona ulaşım Vasküler Giriş Sorunu Medial arteriyel kalsinozis Periferik vasküler hastalık AV fistül başarısızlığı AV GREFT Venlerde hasar 1 Yıllık Teknik Sürvi Tromboz İnfeksiyon AV fistül % 60-70 Vasküler kaçış sendromu AV greft % 40-50 İskemik monomelik nöropati Diyaliz Tipi Tercihi DİYALİZ KARARI BİLGİLENDİRME HD Özel kontrendikasyonlar Co-morbid durumlar Ev durumu Hasta isteği Kardiyovasküler instabilite Vasküler giriş İnfeksiyon risk durumu PD 1980’li Yıllarda Diyabetik Hastada Diyaliz Modalitesi Düşüncesi Dengeli ve sürekli UF Volüme bağlı hipertansiyonun daha iyi kontrolü Biyokimyasal değerlerin stabilitesi RRF’un daha uzun süre korunması İnsülinin intraperitoneal yolla uygulanabilmesi Daha iyi metabolik kontrol Diyaliz için daha kolay giriş yolu Görmenin daha iyi korunması Hasta sağkalım oranının daha yüksek olması DİYABETİK HASTA PD Diyabetik Hastada Periton Diyalizinin Potansiyel Dezavantajları İmmünsuprese durum nedeniyle sık ve şiddetli peritonit atakları Peritoneal protein kayıplarının nütrisyonel durumu bozması Diyalizattan glukoz emiliminin hiperglisemi, hiperlipidemi ve obeziteye yol açması Gastroparezinin alevlenmesi Yüksek peritoneal geçirgenlik nedeniyle UF yetersizliği RRF kaybolduktan sonra yeterli diyaliz sağlanmasında sorunlar Sağkalım avantajının gözlenmemesi DİYABETİK HASTA PD? Renal Replasman Tedavisi Altındaki Hastalarda Kardiyovasküler Mortalite Kardiyovasküler olaylar diyaliz hastalarındaki ölümlerin yaklaşık yarısından sorumludur Kardiyovasküler ölüm olasılığı genel popülasyondan 10-20 kat yüksektir Genel HD PD Tx Tüm 0.28 9.12 9.24 0.54 E 0.28 9.38 10.27 0.59 K 0.27 8.83 8.14 0.43 DM Non-DM 0.80 0.26 11.09 7.78 13.22 7.09 1.11 0.39 Dislipidemi Hiperglisemi AGE Üremik toksinler DM + KBY Anemi Hiperkalemi AV fistül Perikardit Hipervolemi Kardiyak output Ca, P bozuk. Hipertansiyon Koroner vasküler hasar Heparin KARDİYAK HASAR VE MALFONKSİYON HEMODİYALİZ PERİTON DİYALİZİ Biyouyumsuzluk Volüm değişiklikleri Elektrolit imbalansı Hipertansiyon Diyabetiklerde hipertansiyon diyabetik olmayanlardan sıktır Antihipertansif gereksinimi Diyabetik Nondiyabetik ACEi inhibitörü AT2 RA Kalsiyum antagonisti % 50 % 30 Hipertrigliseridemi Beta bloker Hiperglisemi Hipogliseminin maskelenmesi Kötü glisemik kontrol Sodyum ve sıvı kısıtlamasına uyumsuzluk RRF’un kaybı Aşırı interdiyalitik ağırlık artışı Susama hissinin artışı Yüksek intrasellüler sodyum içeriği Diyalizde aşırı UF Hipotansiyon ve kas krampları HİPERTANSİYON Yetersiz UF Yavaş ve sürekli UF Peritonit atakları Diyalizatın biyouyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati NORMOVOLEMİ Peritoneal permeabilite artışı Aletli periton diyalizi Alternatif ozmotik ajanlar HİPERVOLEMİ RRF kaybı Glukozun hızlı absorpsiyonu Yetersiz UF Kuru ağırlığın belirlenmesinde güçlük VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ VAR VOLÜM FAZLALIĞI ŞÜPHESİ YOK Diüretik ACE inhibitörü Kalsiyum kanal blokeri Alfa bloker SVH Kalp yetmezliği ASKH AT1 reseptör antagonisti Beta bloker Sol ventriküler sistolik yetmezlik Otonom nöropati Hemodinamik Dengesizlik ULTRAFİLTRASYON Akut iskemik olaylar Yetersiz PVR ve CO artışı Anemi HİPOTANSİYON Yetersiz vasküler yeniden doluş HİPERVOLEMİ Hipoalbüminemi YETERSİZ DİYALİZ Aritmi UF ve kan akım hızının azaltılması Diyalizin erken sonlandırılması Hemodiyalizde Hipotansiyona Yönelik Önlemler Bikarbonat tampon ve sentetik membranla diyaliz Sodyum profili Ardışık ultrafiltrasyon-izovolemik diyaliz Diyaliz süresinin uzatılması Hematokritin % 30’un üzerinde tutulması Diyaliz öncesi antihipertansif ilaç kullanılmaması Diyaliz sırasında aşırı yemek yenilmemesi Diyalizat ısısının azaltılması Yavaş sürekli tedaviler Periton diyalizi Glisemik Kontrol Üreminin kontrolü İnsülinin renal ve hepatik metabolizmasında azalma İnsülin direnci DİYALİZ İştahsızlık Hepatik metabolizmanın düzelmesi İştahın artması Kilo artışı İNSÜLİN GEREKSİNİMİ GFH 10-30 ml/dk % 25 GFH <10 ml/dk % 50 İnsülin gereksinimi ORAL HİPOGLİSEMİKLER Dozaj Proteinlere bağlanma oranı Eliminasyon yolu Diyabetik Hastalarda Metabolik Kontrol Glipizid İNSÜLİN OAD AJANLAR Tolbutamid Gliburid METABOLİK KONTROL AKŞ <140 mg/dl TKŞ <180 mg/dl HbA1c GLİSEMİK KONTROL HD > <% 7 PD (–) Peritoneal glukoz absorpsiyonu Yemek Yemek kan şekeri kan şekeri KI Yemek kan şekeri kan şekeri KI KI Günlük sc insülin dozunun 1/4’ü TKŞ + KI % 1.36 2 ünite % 2.27 4 ünite % 3.86 6 ünite 40-80 mg/dl 4Ü 80-120 mg/dl 2Ü 40-80 mg/dl 2Ü 120-180 mg/dl Aynı 80-180 mg/dl Aynı 180-240 mg/dl 2Ü 180-240 mg/dl 2Ü 240-300 mg/dl 4Ü 240-400 mg/dl 4Ü AKŞ PD hastalarında IP insülin uygulamasının SC uygulamaya göre avantaj ve dezavantajları Glisemik kontrol Daha iyi Hipoglisemi riski Daha az İnsülin dozu Plazma insülin düzeyi Lipid profili İnfeksiyöz komplikasyonlar Peritoneal permeabilite Hepatik yapı ve fonksiyon Daha yüksek Daha düşük Daha olumlu olabilir Peritonit sıklığı artabilir Genelde benzer Hepatik subkapsüler steatoz riski Diyaliz Yeterliliği Kt/Vüre 0.1 HD Kt/Vüre > 1.4 Kt/Vüre > 2.0 (2.1) Ü/hafta Mortalite % 7 PD Kreatinin klirens > 60 (70) L/hafta HD PD Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar RRF’un kaybı Kilo artışı Peritonit atakları Diyalizatın biyo-uyumsuzluğu Diyabetik mikroanjiopati Kötü glisemik kontrol Glukoneogenez Kaslarda yıkım Gastroparezi Diyabetik diyare Bulantı-kusma MALNÜTRİSYON Yetersiz diyaliz İnflamasyon HD PD Vasküler giriş sorunu Sık hipotansif ataklar İnfeksiyonlar Glukozsuz diyalizat Peritoneal protein kaybı Karın içi basınç artışı Peritoneal glukoz emilimi İnfeksiyonlar Nütrisyon İçin Öneriler KALORİ PROTEİN 25-30 kcal/kg/gün HD >1.2 gr/kg/gün PD >1.4 gr/kg/gün Yeterli diyaliz İyi metabolik kontrol Gastropareziye yönelik medikasyonlar İnfeksiyonlar sırasında nütrisyonel destek PD hastaları için amino asitli diyaliz solüsyonu Diyabetin başlama yaşı ve süresi Glisemik kontrol GÖRME KAYBI Proliferatif retinopati Vitreus hemorajisi Retina dekolmanı Maküler ödem Katarakt Glokom Kornea hastalıkları Kan basıncı kontrolü Heparin? Retinopatinin progresyonu diyaliz modalitesinden bağımsızdır Üremik Kemik Hastalığı Azalmış osteoblast proliferasyonu Defektif mineralizasyon ADİNAMİK KEMİK HASTALIĞI Alüminyum birikimi Alüminyum içeren fosfor bağlayıcılar Aktif D vitamini Periton diyalizi ? İnfeksiyonlar Diyabetik hastalarda infeksiyon ve infeksiyona bağlı mortalite sıklığı yüksektir HD PD Kateter infeksiyonu Fistül ve greft infesiyonu Çıkış yeri infeksiyonu Tünel infeksiyonu Peritonit Diyabetik Periton Diyalizi Hastalarında İnfeksiyöz Komplikasyonlar ARTMIŞ BENZER Rubin McMillan Tzamaloukas Feriani Miles Abraham Traneus Lye PERİTONİT SIKLIĞI KÇYE SIKLIĞI Thompson Lye Miguel Holley Miguel Fungal peritonit sıklığı yüksek Peritonite bağlı hospitalizasyon ve mortalite yüksek Diyabetik Hastalarda Diyaliz Tipinin Mortalite Üzerine Etkisi PD hastalarında mortalite riski daha düşük Mortalite riskleri benzer Wolfe, Mailloux Serkes, Gentil, Marcelli Genç diyabetiklerde PD, yaşlı diyabetiklerde HD düşük mortalite riskine sahip Nelson Tüm yaş gruplarında HD hastalarında mortalite riski daha düşük Held USRDS Mortalite riski erken dönemde benzer, geç dönemde PD hastalarında daha yüksek Held Foley Periton Diyalizinde Geç Mortalite Artışı YETERSİZ DİYALİZ RİSKİ RRF 0 1 2 3 4 ULTRAFİLTRASYON UF YETERSİZ UF RİSKİ 5 SONUÇ SDBY gelişen diyabetik hastalarda spesifik avantaj ve dezavantajlar ve sosyal faktörler bireysel olarak değerlendirilerek diyaliz tipi seçilmelidir. PD hastalarında bazı çalışmalarda saptanan geç mortalite artışından yetersiz diyaliz ve UF sorumlu olabilir. Bu nedenle, özellikle RRF kaybolduktan sonra hastalar yetersiz diyalizin belirtileri açısından yakından izlenmelidir. SONUÇ Diyabetik hastalarda morbidite ve mortalite oranları yüksek olmaya devam etmektedir. Zamanında diyalize başlanması Yeterli diyaliz ve beslenme sağlanması Hiperglisemi, hipertansiyon ve hiperlipideminin etkin kontrolü Kardiyovasküler hastalık açısından hastaların yakından izlenmesi morbidite ve mortalite oranlarını azaltabilir
