Kronik Hastalıklar ve Bakim.indb

KRONİK HASTALIKLAR
VE BAKIM
Editör
Prof. Dr. Zehra DURNA
Bahçeşehir Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi
Editör Yardımcısı
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi
Hemşirelik Yüksek Okulu
NOBEL TIP KİTABEVLERİ
© 2012 NOBEL TIP K‹TABEVLER‹
© 2012 NOBEL TIP KİTABEVLERİ
RES‹ML‹ ‹NSAN ANATOM‹S‹
KRONİK
HASTALIKLAR
VE BAKIM
Prof. Dr.
Mehmet YILDIRIM
Editör: Prof. Dr. Zehra DURNA
1. Bask› – Eylül 2002
2. Bask› – fiubat 2012
Editör Yardımcısı: Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
ISBN: 978975420-???
ISBN: 978-975-420-909-9
Bu kitab›n, 5846 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri Yasas› Hükümleri gere¤ince yazar›n yaz›l› izni
olmadan bir bölümünden al›nt› yap›lamaz; fotokopi yöntemiyle ço¤alt›lamaz; resim, flekil, flema,
Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasası Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni
grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakk› Nobel T›p Kitabevleri Ltd fiti’ne aittir.
olmadan bir bölümünden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.
Düzenleme:
Nobel T›p Kitabevleri & Hakk› Çak›r
Kapak:
Düzenleme:
Bask› / Cilt:
Kapak:
Cenk AKAY
Nobel Tıp Kitabevleri - Hakkı Çakır
Nobel Matbaac›l›k,
Hakkı Çakır
Had›mköy-‹STANBUL
Nobel Matbaacılık, Hadımköy - İSTANBUL
Baskı /Cilt:
NOBEL TIP K‹TABEVLER‹ LTD. fiT‹.
ÇAPA
Millet Cad. No:111 Çapa-‹stanbul
Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17
SAMSUN
Ulugazi Mah. 19 May›s Bulvar› 16/6
Tel: (0362) 435 08 03
CERRAHPAfiA
Cerrahpafla T›p Fakültesi Karfl›s›
Park içi Cerrahpafla-‹stanbul
Tel: (0212) 586 17 58
ELAZI⁄
Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B
Tel: (0424) 233 43 43
KADIKÖY
R›ht›m Cad. Derya ‹fl Merkezi No: 7
Kad›köy-‹stanbul
Tel: (0216) 336 60 08
ANTALYA
Meltem Mahallesi, Dumlup›nar Bulvar›
Falez Sit. Toros Apt. No:183/2
Tel: 0 (242) 238 15 55
BURSA
Alt›parmak Cad. Burç Pasaj›, Bursa
Tel: (0224) 224 60 21
İÇİNDEKİLER
1.
Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . . 1
Prof. Dr. Zehra DURNA
6-8. Meme Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . 187
Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
2.
Kronik Hastalıklarda Primer ve Sekonder
Korunma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
6-9. Kronik Ağrı ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Prof. Dr. Fatma ETİ ASLAN
3.
Kronik Hastalıklarda Ekonomik Sorunlar
ve Yönetimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Prof. Dr. Adnan KISA
4.
5.
Kronik Hastalıklar ve Önemi . . . . . . . . . . . . . 37
Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN
Kronik Hastalıklarda Uyum Süreci. . . . . . . . . . 51
Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU
6-10. Epilepsi ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU
6-11. İnme ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
Prof. Dr. Zehra DURNA
Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK
6-12. Multiple Skleroz ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 261
Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU
Kronik Hastalıklarda Bakım . . . . . . . . . . . . . . 65
6-13. Parkinson Hastalığı ve Bakım . . . . . . . . . . . . 277
Doç. Dr. Sakine MEMİŞ
6-1. Astım ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Doç. Dr. Mağfiret KARA
6-14. Diyabet (Tip 2) ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . 291
Prof. Dr. Nermin OLGUN
6-2. Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
(KOAH) ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL
6-15. İrritabl Barsak Sendromu ve Bakım . . . . . . . . 333
MSc. Emel HORASAN
6.
6-3. Hipertansiyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN
Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER
6-4. Koroner Arter Hastalıkları ve Bakım. . . . . . . . 111
Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN
6-5. Kronik Kalp Yetersizliği ve Bakım . . . . . . . . . 147
Doç. Dr. Aysel BADIR
6-6. Akciğer Kanseri ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 161
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
6-7. Kolorektal Kanserler ve Bakım . . . . . . . . . . . 177
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
6-16. Obezite ve Yönetimi. . . . . . . . . . . . . . . . . . 341
Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN
6-17. Kronik Böbrek Yetmezliği ve Bakım . . . . . . . . 381
MSc. Gülay KAÇAR
6-18. Kan Hastalıkları ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 397
Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN
6-19. Osteoporoz ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . 423
Doç. Dr. Serap ÜNSAR
6-20. Romatoid Artrit ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . 441
Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA
6-21. Sistemik Lupus Eritematozus ve Bakım . . . . . 463
Doç. Dr. Mehtap TAN
V
VI
İçindekiler
6-22. Fibromiyalji ve Bakım. . . . . . . . . . . . . . . . . 471
Doç. Dr. Serap ÜNSAR
6-23. Depresyon ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . 479
Prof. Dr. Nesrin AŞTI
6-24. Şizofreni ve Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493
Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN
6-25. Çocuklarda Kronik Hastalıklar ve Bakım . . . . . 503
MSc. Selmin KÖSE
6-26. Yaşlılık Süreci ve Etkileri . . . . . . . . . . . . . . . 517
Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN
6-27. Kronik Hastalıklarda Alternatif ve
Tamamlayıcı Bakım . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539
Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
6-28. Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi . . . . . . . . 545
Dr. Başak MENDİ
MSc. Onur MENDİ
6-29. Kronik Hastalıkların Yönetimi ve Araştırma
Alanları . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 559
Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN
İndeks. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 567
ÖNSÖZ
Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük
büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma
zorluğu büyük bir sorun oluşturmaktadır. Kronik hastalıklardan korunma stratejilerinin etkin uygulanması ve
sunulan hizmetlerden toplumun tüm kesimlerinin yararlanabilmesini sağlamak üzere belirlenen politikalar doğrultusunda işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin
kullanımı önerilmektedir.
Tüm yazarların özelleştikleri uzmanlık alanlarında konuları ele aldığı kitabımızda kronik hastalıklar, risk faktörleri
ve korunma önlemleri kanıta dayalı uygulamaları kapsayan
bakım girişimlerini içerecek biçimde ele alınmıştır.
Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi sağlık ekibinin
tüm üyelerinin görevleri arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada farklı modellerin uygulanması gerekmektedir.
Değerli meslektaşım, Yard. Doç. Dr. Semiha Akın’ın çabaları ile süreci hızlandırdığımızı, “Nobel Tıp Kitabevleri”nin
baskı konusundaki uzmanlıkları ile bize çok destek olduklarını belirtmek istiyorum. Dizgi ve tasarımı yapan sayın
Hakkı Çakır’a, emeği geçen ve katkıda bulunan tüm meslektaşlarımıza da en içten teşekkürlerimi sunarım.
Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve kronik
hava yolu hastalıkları başta olmak üzere yaygın sağlık
problemlerinin bakımında kanıta dayalı rehber ve standartları uygulamak önemlidir. Bu nedenle bu kitapta kronik hastalıkların birincil, ikincil ve üçüncül korunma önlemlerini kapsayan bakımla ilgili bilgi ve uygulamalara yer
verilmiştir.
Tüm yazarların yoğun çalışmaları arasında özenle hazırladıkları bölümleri için kendilerine ayrı ayrı teşekkürlerimi
sunarım.
Kitabın meslektaşlarımıza katkıda bulunabileceği, yararlanabilecekleri bir kaynak olabileceği ve gözden kaçan hatalarımız olmuşsa hoş görüleceği umuduyla…
Prof. Dr. Zehra DURNA
VII
YAZARLAR
Prof. Dr. Zehra DURNA
Editör
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
Editör Yardımcısı
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi
Hemşirelik Yüksek Okulu
Yard. Doç. Dr. Rahşan Çevik AKYIL
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Prof. Dr. Fatma Eti ASLAN
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Prof. Dr. Nesrin AŞTI
İstanbul Arel Üniversitesi Sağlık Bilimleri Yüksek Okulu
Hemşirelik Bölümü
Yard. Doç. Dr. Mahmure AYGÜN
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi
Hemşirelik Yüksek Okulu
Doç. Dr. Aysel BADIR
Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Prof. Dr. Zehra DURNA
Bahçeşehir Üniversitesi
Sağlık Bilimleri Fakültesi
MSc. Emel HORASAN
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi
Hemşirelik Yüksek Okulu
MSc. Gülay KAÇAR
Medicana Hastanesi - İstanbul
Doç. Dr. Mağfiret KARA
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA
İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Prof. Dr. Adnan KISA
Zirve Üniversitesi Rektörü İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi
MSc. Selmin KÖSE
Haliç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Doç. Dr. Sakine MEMİŞ
Adnan Menderes Üniversitesi Aydın Sağlık Yüksekokulu
Dr. Başak MENDİ
Bahçeşehir Üniversitesi
MSc. Onur MENDİ
Bahçeşehir Üniversitesi
Doç. Dr. Mukadder MOLLAOĞLU
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Prof. Dr. Nermin OLGUN
Acıbadem Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Prof. Dr. Çaylan PEKTEKİN
İstanbul Bilim Üniversitesi Florence Nightingale Hastanesi
Hemşirelik Yüksek Okulu
Yard. Doç. Dr. Yazile SAYIN
Cumhuriyet Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN
Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Yüksekokulu
Doç. Dr. Mehtap TAN
Atatürk Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Yard. Doç. Dr. Hale TOSUN
Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Yard. Doç. Dr. Zeliha TÜLEK
İstanbul Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN
Koç Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Doç. Dr. Serap ÜNSAR
Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
IX
1
Kronik Hastalıklar ve Önemi
Prof. Dr. Zehra DURNA
KRONİK HASTALIKLAR VE ÖNEMİ
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kronik hastalığı “uzun süren
ve yavaş ilerleme gösteren hastalıklar” olarak ve kronik
durumu ise “birkaç yıl veya on yıl boyunca sürekli bakıma
ihtiyaç duyulan sağlık sorunları” olarak tanımlar. Bulaşıcı
olmayan hastalıklar bir enfeksiyon ajanından kaynaklanmayan genetik yatkınlık, yaşam tarzı veya çevresel maruziyetten kaynaklanan hastalıklar olarak da tanımlanır [1,2].
Kardiyovasküler hastalıklar, diyabet, obezite, bazı kanserler ve kronik solunum sistemi hastalıkları gibi bulaşıcı
olmayan hastalıklar insan sağlığını etkileyen önemli sorunları oluşturur. Bu hastalıklar her yıl tahminen 35 milyon
ölüme neden olmakta (küresel tüm ölümlerin %60’ı) ve
bunların 80’i düşük ve orta gelirli ülkelerde gerçekleşmektedir [2,3]. DSÖ öngörülerine göre önümüzdeki 10 yıl içerisinde bulaşıcı olmayan hastalıklara bağlı ölümlerin dünya
çapında %17 artış göstereceği, 388 milyon kişinin kronik
hastalıklar sebebiyle yaşamını kaybedeceği tahmin edilmektedir [2,4]. DSÖ’nün 2008 yılında yayınladığı Küresel
Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü
Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı raporunda kronik hastalıklara bağlı ölüm oranlarındaki en büyük artışı Afrika
bölgesinde (%27) ve Doğu Akdeniz Bölgesinde (%25) görüleceği bildirilmektedir [2].
DSÖ 2002 tarihlerinde yüksek gelir düzeyi olan ülkelerde kronik hastalıklardan ölüm oranlarının (2005 yılı için)
%87 olacağı bildirilmektedir. Dünya nüfusunun %57’sini
oluşturan yüksek gelir düzeyinde olan ülkelerde %76-%87
gibi yüksek oranlarda toplam ölümler içinde yer alması
sağlık alanında kronik hastalıklarla ilgili çalışmaların önemini ortaya koymaktadır [5,6,7,8].
Kalp hastalıklarının, inmelerin, tip 2 diyabetlerin %80’i
ve kanserlerin üçte birinden fazlası, tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı
gibi ortak risk faktörleri ortadan kaldırılarak önlenebilir
[2]. Büyümekte olan yükü önlemek ve kontrol altına almak
için maliyet etkinliği kanıtlanmış stratejiler mevcuttur.
Bulaşıcı olmayan hastalıkların oluşturduğu küresel yük
büyümeye devam etmekte olup bunu kontrol altına alma
zorluğu, yirmi birinci yüzyılda kalkınmanın önündeki en
büyük sorunlardan birini oluşturmaktadır. Risklerin azaltılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi amacıyla geliştirilen Dünya Sağlık Raporu 2002 [Dünya Sağlık Raporu
2002: Risklerin azaltılması ve sağlıklı yaşamın desteklenmesi
(World Health Report 2002: Reducing risks, promoting healthy life)] verilerine göre kronik hastalıkların dünyadaki
ölümlerin yaklaşık %60’ına ve küresel hastalık yükünün ise
%43’üne katkısı bulunduğu bildirilmektedir [9]. 2020 yılına kadar dünyadaki tüm ölümlerin %73’ünün ve küresel
hastalık yükünün %60’ının kronik hastalıklardan kaynaklanacağı tahmin edilmektedir [10].
Ülkelerin gelişmişlik düzeylerine ve sosyal sınıfların
yapısına bakılmaksızın kronik hastalıkların günden güne
arttığı konusuna dikkat çekilmektedir. Kronik hastalıklara
bağlı ölümlerin %79’nun gelişmekte olan ülkelerde ortaya
çıktığı rapor edilmektedir [10]. Kronik hastalıkların gelişmiş ülkelerde risk faktörleri dağılımında değişkenliğin söz
konusu olduğu belirtilmektedir. Örneğin tütün kullanımı
1
2
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
oranları gelişmekte olan ülkelerde sosyoekonomik düzeyi
düşük gruplarda daha yüksek iken, obezite ise gelişmiş ülkelerde özellikle sosyoekonomik düzeyi yüksek gruplarda
daha ciddi bir sağlık sorunu olarak dikkat çekmektedir [1].
Yaşam tarzı ve çevreyle ilgili sağlık sorunları morbidite ile mortalite oranlarını etkilemekte, sağlık harcamaları,
üretkenlik ve yaşam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olan durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Yaşam
tarzı ve çevresel risk faktörlerinin etkisi ile tütün, alkol ve
ilaçların kötüye kullanımı, uyuşturucu kullanımı, sedanter
yaşam, obezite, kanserler, şiddet, kazalar, güvenli olmayan
cinsel davranışlar, kardiyovasküler hastalıklar, ruh sağlığı sorunları, kimyasal maddelere maruziyet ve yeme bozuklukları (anoreksiya ve bulimia gibi problemler) birçok
dünya ülkesi için önemli sağlık sorunları haline gelmiştir
[1,11]. Kardiyovasküler hastalıklar, bazı kanser türleri, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları ve tip 2 diyabet gibi kronik hastalıkların gelişiminde rol oynayan risk faktörleri;
• Davranışsal risk faktörleri (sigara, yanlış beslenme,
fiziksel hareketsizlik ve kontrolsüz alkol tüketimi)
ve
• Biyolojik risk faktörleri (yüksek kan basıncı, hiperkolesterolemi, yüksek kan glukoz düzeyi, aşırı alkol
tüketimi ve obezite) olarak iki grupta ele alınabilir.
Kronik hastalıklar grubunda çok sayıda hastalık bulunmasına rağmen çoğunun risk faktörleri ve korunma stratejileri ortaktır [9].
DÜNYADA VE TÜRKİYE’DE KRONİK
HASTALIKLARDAN KORUNMAYA İLİŞKİN
ÇALIŞMALAR
Kronik hastalıklara sebep olan risk faktörleri ile mücadele, ancak ulusal politikalar ve uzun soluklu stratejiler
ve entegre eylem planları ile başarıya ulaşabilir. Bulaşıcı
olmayan hastalıklardan, bir başka ifade ile kronik hastalıklardan korunma yaklaşımının toplumun tüm katmanlarının gündeminde yer alması gerektiği vurgulanmaktadır
[11]. Kronik hastalıklardan korunma stratejilerinin etkin
uygulanması ve sunulan hizmetlerden toplumun tüm kesimlerinin yararlanabilmesini sağlamak üzere belirlenen
politikalar doğrultusunda sektörler arası (örn: sağlık, tarım, finans, ticaret, ulaşım, şehir planlama, eğitim ve spor
vb.) işbirliğinin yapılması ve iletişim araçlarının etkin
kullanılması (örn: reklamlar, medya, halkla ilişkiler, sağlığı geliştirme aktiviteleri ve belirli risk gruplarına yönelik
kampanyalar) önerilmektedir [1,11,12]. Korunma önlemleri ve risk faktörleri kontrolüne odaklanan, sağlığı en üst
düzeye taşımayı hedefleyen ve sektörler arası işbirliğini
esas alan programlar ile kronik hastalıklara bağlı mortalite
ve morbidite oranları önemli oranda kontrol altına alınabilmektedir [9]. Risk faktörlerinin kontrol altına alınması
ve diğer temel önlemlerle hastaneye yatış, tedavi edici ve
cerrahi işlem gerektiren hastalıklar, bu hastalıklara bağlı
işgücü kayıpları ve ölümlerin azalması ile ekonomik yük
de azalacaktır [11].
Gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde hızla artan kronik
hastalıkların etkin kontrolü ve önlenmesi amacıyla küresel
düzeyde işbirliği çalışmalarını desteklemek ve üye ülkelere rehberlik etmek üzere DSÖ liderliğinde birçok program
ve strateji geliştirilmektedir (Şekil 1). Bu kapsamda DSÖ
Kronik Hastalıklar ve Sağlığı Geliştirme Daire Başkanlığı
bünyesinde geliştirilen Entegre Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı (WHO Integrated Chronic Disease
Prevention and Control Programme)’nın hedefleri:
• Risk faktörlerinin kontrolü ile DSÖ tarafından
öncelikli sağlık sorunları olarak bildirilen kronik
hastalıkların (kardiyovasküler hastalıklar, kanser,
diyabet, kronik obstrüktif akciğer hastalıkları) önlenmesi ve korunmanın geliştirilmesi,
• Kronik hastalıklara bağlı erken mortalite ve morbidite oranlarının azaltılması,
• 53. Dünya Sağlık Asemblesi tarafından onaylanan
küresel stratejiler doğrultusunda Global Forum ve
bölgesel ağlar oluşturarak özellikle gelişmekte olan
ülkelerde yaşam kalitesinin geliştirilmesi şeklinde
belirlenmiştir [9].
Entegre Kronik Hastalıkları Önleme ve Kontrol Programı:
• Kronik hastalıklar konusundaki farkındalık düzeyinin yükseltilmesi ve sağlık bakım politikaları içerisinde kronik hastalıklardan korunma yaklaşımına
yer verilmesi ve kronik hastalıkların gündeme getirilmesi,
• Özellikle gelişmekte olan ülkelerde kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin toplum temelli projeler, ulusal politika, strateji ve programların
geliştirilmesi ve bunların uygulanması için gerekli
desteğin sağlanması,
• DSÖ’ye üye ülkelerde, kronik hastalıklardan korunma ve kontrolüne ilişkin yapılan çalışmalarda koordinasyon ve işbirliğinin geliştirilmesi,
• Kronik hastalıklardan korunma ve kontrolü konusunda işbirliğini geliştirmek üzere Global Forum ile
uluslararası işbirliği ve bölgesel ağların kurulması,
• En iyi bilimsel bilgi, deneyim ve uygulamaların yaygınlaştırılması,
• Kronik hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin rehberlerin geliştirilmesi ve
• Eğitim düzeyi ve kapasitenin geliştirilmesine yönelik teşvik edici ortamların sağlanması konularında
çalışmalar yapılmaktadır [9].
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolüne ilişkin üye devletlere ve
uluslararası ortaklara rehberlik etmek üzere bir eylem planı
taslağı [Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı] hazırlamıştır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi
ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı kronik hastalıkların önlenmesine ilişkin geliştirilecek stratejilerin ve kanıta dayalı uygulamaların koordineli, kapsamlı ve entegre
bir şekilde özellikle ulusal düzeyde uygulanmasını desteklemeyi amaçlamaktadır. Bu eylem planı ile sektörler arası
işbirliği, ortaklık ve ağların oluşturulması, mevcut kapasitenin güçlendirilmesi, kaynak mobilizasyonu ve ortak araştırmalar için stratejik desteğin önemine vurgu yapılmaktadır. Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve
Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı’nın amaçları ve
hedefleri aşağıdaki gibi tanımlamıştır.
Bu eylem planının amaçları:
• Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolünü desteklemek ve izlemek için gerek duyulan
politik düzenlemeler, programlar ve mali tedbirler
hususunda rehberlik sağlamak üzere bulaşıcı olmayan hastalıkların haritasını çıkarmak ve bunların
sosyal, ekonomik, davranışsal ve politik belirleyicilerini analiz etmek,
• Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı şeklindeki ortak ve değiştirilebilir risk faktörlerine maruziyeti azaltmak
ve bunu yaparken bireylerin ve halkların daha sağlıklı seçimler yapmaları ve sağlıklı yaşam tarzı alışkanlıkları geliştirmelerine destek vermek,
• Maliyet-etkili uygulamalar için kanıta dayalı normlar, standartlar ve rehberler geliştirerek ve kronik
hastalıkların etkin yönetimi konusunda danışmanlık sağlamak, kronik hastalıkların önlenmesinde
sağlık sistemi ve hizmetlerinin etkinliğini güçlendirmek olarak belirlenmiştir [2].
Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve
Kontrolü Stratejisi 2008-2013
Eylem Planı hedefleri:
− Hedef 1: Küresel ve ulusal seviyelerdeki kalkınma çalışmaları içerisinde bulaşıcı olmayan hastalıklara atfedilen önceliğin yükseltilmesi ve bu tür hastalıkların
önlenmesi ve kontrolüne ilişkin çalışmaların tüm hükümet birimlerinin politikaları ile entegre edilmesi,
− Hedef 2: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve
kontrolü için ulusal politikaların ve planların oluşturulması ve güçlendirilmesi,
3
− Hedef 3: Bulaşıcı olmayan hastalıklar için değiştirilebilir ana risk faktörleri olan tütün kullanımını, sağlıksız beslenmeyi, fiziksel inaktiviteyi ve alkol kullanımını azaltmaya yönelik girişimlerin teşvik edilmesi,
− Hedef 4: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve
kontrolüne ilişkin araştırmaların teşvik edilmesi,
− Hedef 5: Bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve
kontrolüne ilişkin ortaklıkların teşvik edilmesi,
− Hedef 6: Bulaşıcı olmayan hastalıkların ve belirleyicilerinin izlenmesi ve ulusal, bölgesel ve küresel düzeyde sağlanan ilerlemenin değerlendirilmesi olarak
belirlenmiştir [13].
Tütün kullanımı, sağlıksız beslenme, fiziksel hareketsizlik ve alkol kullanımı gibi ortak risk faktörlerinin kontrolü ile kardiyovasküler hastalıklar, inmeler, tip 2 diyabet
vakaları %80 oranında, kanserler ise %40 oranında önlenebilmektedir. Tüm dünya için ciddi sağlık sorunu haline gelmeye başlayan kronik hastalıklardan korunmanın
geliştirilmesi amacıyla 22 Mayıs 2004 yılında düzenlenen
57. Dünya Sağlık Asamblesi’nde “Diyet, Fiziksel Aktivite
ve Sağlık için Küresel Strateji”si [WHO Global Strategy on
Diet, Physical Activity and Health (DPAS)] kabul edilmiştir.
Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji eylem
planı küresel çapta kronik hastalıklardan korunma ve risk
faktörleri kontrolü konusunda tüm dünya ülkelerine rehber olmak amacıyla geliştirilmiştir. Bu eylem planı sağlık ve
sağlık dışı sektörlerin işbirliği ve çabaları ile mevcut alt yapının güçlendirilmesi veya gerekli alt yapının oluşturulması, bu stratejinin uygulanması, mevcut kaynakların etkin
kullanılması, uygulanan stratejilerin etkinliğinin izlenmesi
ve değerlendirilmesi konularında üye ülkelere tavsiyelerde
bulunmayı hedeflemektedir [3].
Bu eylem planının uygulanması ve etkinliğinin izlenmesi sürecinde ülkelere rehber olmak üzere Diyet, Fiziksel
Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uygulama ve İzlem
Çerçevesi modeli (Global Strategy on Diet, Physical Activity
and Health: A Framework for implementation at country level)] geliştirilmiştir. Bu model, ulusal düzeyde uygulanan
politika ve programların toplum davranışları üzerindeki
etkilerini ve sağlık, çevre, sosyal yaşam ve ekonomi üzerindeki uzun vadeli yararlarının anlaşılmasını kolaylaştırır (Şekil 2). Sağlık hizmetlerinin sunumunda destekleyici
ortamlar oluşturarak, politika ve programlar geliştirerek
ulusal düzeyde planlar uygulanabilmelidir. Sağlıklı beslenme ve fiziksel aktivite alışkanlıklarının kazandırılması
ve sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına ilgili tüm sektör,
kurum ve kuruluşların dahil edilmesi önem taşımaktadır.
Destekleyici politikaların geliştirilmesi davranış değişikliğini kolaylaştırarak hedef yaşam biçimi alışkanlıklarının
4
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Ele Alınmasında Küresel Adımlar
2000
Küresel Bulaşıcı Olmayan
Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü
Stratejisi
2003
Dünya Sağlık Örgütü
Tütün Kontrolü Çerçeve Sözleşmesi
2004
Küresel Beslenme, Fizik Aktivite ve
Sağlık Stratejisi
2007
Bulaşıcı olmayan hastalıkların
önlenmesi ve kontrolü: Küresel
Stratejinin Uygulanması konulu
Karar WHA60.23
Dünya Sağlık Örgütü Küresel Tütün
Epidemisi, 2008 konulu rapor MPOWER Paketi
2008
Alkolün zararlı kullanımını azaltma
stratejileri konulu Karar WHA61.4
Orta Vadeli Stratejik Plan 2008-2013
2008-2013
2009
Küresel Bulaşıcı Olmayan
Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü
Stratejisi Eylem Planı
Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar
Ağı* (NCDnet)
*Editörün Notu: NCDnet DSÖ tarafından bulaşıcı olmayan hastalıkların önlenmesi ve kontrolü için ortaklıkları (savunma, kaynak yaratma ve
izleme/değerlendirme fonksiyonları üzerinden) teşvik etme amacıyla 8 Temmuz 2009 tarihinde kurulmuştur. T.C. Sağlık Bakanlığı 24 Şubat 2010
tarihinde gerçekleştirilen Birinci “NCDnet” Küresel Forumu’na katılım sağlamıştır.
ŞEKİL 1. Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Kontrolünde Küresel Adımlar. Kaynak: Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı, Türkiye, 2010. s.8.
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
SÜREÇ
ÇIKTI
5
SONUÇ
DESTEKLEYİCİ
ÇEVRE
Diyet ve
fiziksel
aktivite
konusunda
ulusal
düzeyde
stratejik
liderlik
Sosyal
Davranış
Değişikliği
Destekleyici
Politikalar
SAĞLIK
Ekonomik
Destekleyici
Programlar
Kontrol, değerlendirme ve izlem
ŞEKİL 2. Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Stratejisi Şematik Modeli. Kaynak: World Health Organization Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health (DPAS) A framework to monitor and evaluate implementation. World Health Organization 2008. p.6.
kazanılmasını sağlar. Kurumlar tarafından uygulanan girişimlerin etkinliğinin araştırmalar, izlemler, değerlendirme
ve sürveyans çalışmaları ile sınanması önerilmektedir [3].
Diyet, Fiziksel Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji: Uygulama ve İzlem Çerçevesi modelinde ülkelerin üzerinde
çalışmalar yapması önerilen aktiviteler beş grupta ele alınmıştır:
1. Ulusal düzeyde stratejik liderlik (National strategic
leadership): Her bir üye ülkenin liderlik ve koordinasyon faaliyetlerini üstlenmesi, ulusal planların
yapılması ve bütçe çalışmaları
2. Destekleyici çevresel ortamlar (Supportive environments): Sağlıklı seçimlerin yapılmasını kolaylaştıran
destekleyici çevresel ortamların oluşturulmasına
yönelik çalışmalar
3. Destekleyici politikalar (Supportive policies): Üye ülkeler veya kuruluşlar tarafından geliştirilen ve etkin
uygulanması durumunda fiziksel aktivite ve sağlıklı
diyet alışkanlıklarını destekleyen politikalar
4. Destekleyici programlar (Supportive programmes):
Bir veya daha fazla ilgili taraf/paydaş tarafından
gerçekleştirilen her düzeydeki politikaların etkin
şekilde uygulanmasını destekleyen etkinlikler
5. Kontrol, izlem ve değerlendirme (Monitoring, surveillance and evaluation): Uygulanan faaliyetlerin işleyişini sağlamak, etkilerini anlamak ve gelecekteki
aktivitelere rehber olmak üzere oluşturulmuş mekanizmalardır [3].
Ülkemizde yapılan çalışmalarda kronik hastalıkların
tüm ülkelerde görüldüğü, gelir düzeyi düşük ülkelerde ülke
ekonomisine de olumsuz etkilerin daha fazla olduğu, her
yaş grubunu etkilediği, her iki cinsiyette benzer oranlarda
ortaya çıktığı koruyucu yöntem ve stratejilerin etkin olduğu vurgulanmaktadır [14].
Bulaşıcı olmayan kronik hastalıkların en önemli mortalite ve morbidite nedenleri arasında olmaları nedeniyle
sağlık alanında yeni yaklaşımların gereği üzerinde durulmakta giderek büyümekte olan bu gruba ait hastalık yükü
konusunun son yıllarda Sağlık Bakanlığının önemli çalışmaları arasında yer aldığı belirtilmektedir [4].
Bu amaçla “Sağlığın Geliştirilmesi” anlayışı Sağlık Bakanlığı resmi politikası ile entegre edilmiş durumdadır.
2009-2013 dönemi için hazırlanan stratejik plan kapsamında Stratejik amaç “Halkımızın sağlığına yönelik tehditleri
azaltmak ve sağlığı geliştirmek” şeklindedir. Sağlığın geliştirilmesi çalışmalarına alan teşkil etmek üzere:
• Bulaşıcı olmayan hastalıkların gelişmesine neden
olan risk faktörlerinin hastalık sıklıklarının ve bulaşıcı olmayan hastalıklara dayalı ölümlerin azaltılması,
• Tütün, alkol ve madde bağımlılığının azaltılması,
• Kaza ve yaralanmaların azaltılması,
• Sağlıklı ve güvenli fizik çevreye sahip nüfus oranının arttırılması,
• Yaşlıların ve özürlülerin korunması ve kendi ihtiyaçlarına uygun sağlık hizmetlerine erişilebilirliğinin kolaylaştırılmasına yönelik hedefler de belirlenmiş durumdadır.
6
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Sağlıkta Dönüşüm Programına destek amacıyla geliştirilen çalışmalar kapsamında Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nce [Ocak 2008’de] uygun yapılanma başlatılmıştır [4].
Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi’nde kalp damar
hastalıkları, diyabet, kanserler ve kronik solunum yolu
hastalıkları ve dört ortak risk faktörünün (tütün kullanımı,
fiziksel hareketsizlik, sağlıksız beslenme ve alkol kullanımı)
önlenmesi ve kontrolüne ilişkin ortak çalışma kararı (20082013 Eylem Planı) alınmıştır [2].
Yaşam süreci boyunca sağlığın sosyal, ekonomik, politik ve çevresel belirleyicilerine etkili bir şekilde yönelme,
çok sektörlü yaklaşımı için uygun ve etkili mekanizmalar
kurulması planlanmıştır. Nitekim bu doğrultuda “Dünya
Sağlık Örgütü’nün 2008-2013 Eylem Planı”na uygun ve paralel çalışmalar sürdürülmektedir [4].
Kalp Damar Hastalıklarına yönelik birincil korumaya
dair “Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve
Kontrol Programı Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Eylem Planı” Ocak 2008’de yayınlanmıştır [11].
Kronik Hava Yolu hastalıklarına yönelik olarak
DSÖ’nün “Global Alliance Against Chronic Respiratory
Diseases, GARD” teşebbüsü Türkiye Projesi, geliştirilmiş
ve Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını [Astım-Kronik
Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH)] Önleme ve Kontrol
Programı [2009-2013] Eylem Planı Mayıs 2009’de imzalanarak uygulama süreci aktif olarak başlatılmıştır [15].
Türkiye Diyabet Kontrol Programı, 2020 Vizyon ve Hedefleri 2009 Çalıştay Raporu ile belirlenmiştir [16].
Ülkemizde Kanser Kontrol Programı geniş bir çalışma
grubu ile gerçekleştirilmekte, kanseri önlemeye ve taramaya ağırlık veren, tedavi standartlarının geliştirilmesi ile
birlikte hizmete ulaşımının kolaylaştırılmasını öngören bir
programdır [17].
Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme ve Kontrol Programı kapsamında, kalp ve damar hastalığı risk
faktörlerini ve sosyal ve ekonomik belirleyicileri azaltmak,
planın kapsamında en önemli unsurdur [11].
Kapsamlı bir eylem yaklaşımının, yüksek risk altında
olan veya yerleşmiş hastalığı bulunan bireyleri hedefleyen
stratejilerle, tüm toplum katmanlarında riskleri azaltmaya
çalışan yaklaşımların tümünü bir araya getirmesi gerekmektedir. Entegre yaklaşımlar ise kalp ve damar hastalıkları, diyabet ve kanserler gibi bir dizi kronik hastalığın önde
gelen ortak risk faktörleri üzerine odaklanan yaklaşım olarak planlanmıştır. Kalp hastalıkları ve inme sebepli erken
ölümlerin en az %80’i, sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel
aktivite ve tütün dumanından kaçınma yoluyla önlenebileceği belirtilmelidir [2].
Bu planın kapsamı, Türkiye’de kalp ve damar hastalıkları için başlıca risk faktörlerini önlemeye yönelik olarak;
•
Sigara ve diğer tütün ürünlerinin kullanımının azaltılması,
• Sağlıksız beslenme alışkanlıklarının ve şişmanlığın
(obezitenin) önlenmesi
• Fiziksel hareketsizliğin giderilmesi çerçevesinde geliştirilmiştir.
Kalp ve Damar Hastalıklarına dair ikincil ve üçüncül
korumaya yönelik (insan gücü, teknoloji, ilaç, finansman
dahil) diğer yaklaşımlar ayrıca geliştirilerek ve ulusal programa dahil edileceği belirtilmektedir [11].
Kronik Hava Yolu Hastalıkları Önleme ve Kontrol
Eylem Planı ile kronik hava yolu hastalıklarına [Astım ve
KOAH] bağlı morbidite, mortalitenin ve beraberinde getirdiği ekonomik yükün azaltılması hedeflenmektedir [11].
Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme Kontrol Programı ve Eylem Planı’nın altı hedefi aşağıda sıralanmıştır:
1. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol
Programı’nın oluşturulması,
[Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım-KOAH) Önleme ve Kontrol Programı’nın 2008 Yılı
Sonuna Kadar oluşturulması]
2. Oluşturulan programın kamuoyuna benimsetilip,
savunulması,
[Oluşturulan programın 2009 ve 2010 yılları
içerisinde belirlenmiş aktivitelerle [%10] kamuoyuna savunulması, farkındalığın sağlanması]
3. Hastalık gelişiminin önlenmesi,
[Astım ve KOAH hastalık gelişiminin 20092013 yılları içerisinde belirlenmiş aktivitelerin
yapılması suretiyle (%15) önlenmesi]
4. Hastalıkların erken dönemde saptanması ve ilerlemesinin önlenmesi,
[Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2010 yılları içerisinde belirlenmiş etkinliklerin uygulanması suretiyle (%20) erken dönemde saptanması
ve ilerlemesinin önlenmesi]
5. Hastalıklarının etkin tedavisi, komplikasyonların
gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik rehabilitasyon hizmetleri sunulması,
[Astım ve KOAH hastalıklarının 2009-2013 yılları arasında etkin tedavisi, komplikasyonların
gelişiminin önlenmesi ve bu hastalıklara yönelik
rehabilitasyon hizmetlerinin mevcuttan (%15)
arttırılması]
6. Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve Kontrol
Programı’nın izlenmesi ve değerlendirilmesi,
[Kronik Hava Yolu Hastalıklarını Önleme ve
Kontrol Programının 2009-2013 yılları içerisinde izlenmesi ve değerlendirilmesi] [15].
Diyabet Kontrol Programı kapsamında Sağlık Bakanlığı, DSÖ, Uluslararası Diyabet Federasyonu ve ülkemizden
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
25 kuruluşun katıldığı 2009 Çalıştayı’nda mevcut durum ve
sorunlar belirlenmiş çözüm yolları hedef ve strateji oluşturmaya yönelik geniş kapsamlı raporlar oluşturulmuştur. Tip
2 diyabet ve risk faktörlerinin azaltılmasına yönelik olarak
hazırlanacak toplum tabanlı programların daha başarılı
olabilmesi için toplum ve sorunlarının iyi tanımlanması,
toplum katılımının sağlanması, toplumsal mesajları kapsayan iyi hazırlanmış kitle kampanyaları ile desteklenmesi
gereği üzerinde durularak tip 2 diyabet ve risk faktörleri
ile mücadele konusunda tüm dünyada geliştirilen politikalar doğrultusunda ulusal eylem planları hazırlanmaktadır
[16].
Tip 2 diyabet nedeninin birden fazla faktörden oluşması tip 2 diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin de farklı
yaklaşımlarla sürdürülmesi gereğini ortaya koymaktadır.
Günümüzde global düzeyde hızla artan diyabet ile mücadelede, bireysel mücadelenin yanı sıra kurumsal mücadele
de önem kazanmıştır. Bunun için kurumsal düzeyde multisektörel bir yaklaşımla gerekli önlemlerin alınması zorunlu
hale gelmiştir [1,16].
Ülkemizde çeşitli kamu kurum ve kuruluşları, üniversiteler, özel sektör, sivil toplum kuruluşları gibi pek çok
kurum ve kuruluş tarafından diyabet ve risk faktörlerinin
önlenmesine yönelik çeşitli programlar, projeler ve eğitim
çalışmaları sürdürüldüğü ancak bu çalışmaların koordinasyon içinde olmaması ve belirli bir yol haritası dahilinde
yürütülmemesi, diyabet ve risk faktörleri ile mücadelenin
başarı düzeyini olumsuz etkilediği belirtilerek planlanan
tüm çalışmaların belirli bir program dahilinde gerçekleştirilmesi, ölçülebilir ve izlenebilir olması planlanmıştır [16].
Kanser Kontrol Programı kapsamında, Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından sürdürülen çalışmalarda stratejik kararlar alınmaktadır. Ortalama
bir bakışla 2030 yılına kadar kanser görülme sıklığında tüm
dünyada iki misline yakın bir artış öngörülmektedir. Bu artışın %75’inin ülkemizin de içinde bulunduğu gelişmekte
olan ve gelişmemiş ülkelerde ortaya çıkacak olması bu konuda kanserin sekonder ve tersiyer korunmasının önemini
gündeme getirdiği vurgulanmaktadır. Ülkemizdeki Kanser
Kontrol Programı’nda sigara ve diğer tütün ürünlerinin
kullanımının azaltılması, sağlıklı beslenmenin eğitim yoluyla yaygınlaştırılması hedeflenmektedir. Birincil koruma
olarak kanserin önlenmesi konusunun yanında erken tanı
ile kanser mortalitesinin azaltılması da hedeflerden birisi
olarak belirtilmiştir. Özellikle meme ve serviks kanserinin
taranması, ulusal bir program çerçevesi içinde başlatılmış
ve 81 ile yaygınlaştırılmaktadır. Bu tarama programları
yanında ülkemiz için ayrı bir önemi olan mide kanseri ve
kolon kanserleri tarama programları da daha sınırlı bölgelerde başlatılmıştır. Günümüzde halen Avrupa ve dünyanın
birçok ülkesinde meme ve serviks kanseri tarama programları içinde ele alındığı belirtilmektedir [17].
7
Ülkemizde artık bir devlet politikası haline gelen kanser kontrol programında ana hedef kanserin doğru ve düzenli kaydedilmesidir. Bunun yanında primer korunma ve
sekonder korunma ağırlık kazanmış, her ilde bir kanser tarama ve eğitim merkezi hedeflenmiştir. Bu konuda Avrupa
Birliği destekli projelere hız verildiği belirtilmektedir [17].
Kronik hastalıklarının önlenmesi ve yönetimi sağlık
ekibinin tüm üyelerinin özellikle aile hekimlerinin, uzman
hekimlerin ve hemşirelerin görevleri arasında olup kronik
bakım yönetimi uygulamada farklı protokollerin uygulanması gerekmektedir. Mevcut sağlık hizmetleri sunumundaki eksiklerin saptanması, kronik hastalık bakımı ile ilgili yeni stratejilerin geliştirilmesi önem taşımaktadır [18].
Kronik bakım modelinde topluma dayalı yaklaşım, kanıta
dayalı yaklaşım ve hasta merkezli yaklaşım temaları dikkate alınmaktadır. Kronik hastalıklarda bakımın multidisipliner olarak hastaya özgü planlanması, hasta ve ailesinin
eğitim ile güçlendirilmesi, etkin konsültasyon ile sürekli
izlenmesi önerilmektedir [18].
Uluslararası Hemşireler Konseyi ise kronik hastalıkların kontrolünde hemşirelerin rollerini şu şekilde sıralamaktadır [1]:
• Uygun politikaların uygulanması sürecini desteklemek,
• İnsan kaynaklarının eğitimini ve gerekli tıbbi ve temel teknolojilere yeterli erişimi sağlamak,
• Etkin sevk sisteminin geliştirilmesi ve temel sağlık
hizmetlerine ilişkin standartların geliştirilmesinde
aktif rol almak,
• Kardiyovasküler hastalıklar, kanserler, diyabet ve
kronik solunum hastalıkları gibi yaygın sağlık problemlerinin bakımına yönelik kanıta dayalı rehberleri ve standartları kullanmak,
• Meme ve serviks kanserleri, diyabet, hipertansiyon
ve diğer kardiyovasküler risk faktörlerinin erken tanısında maliyeti etkin yaklaşımların geliştirilmesinde aktif rol almak,
• Hekim, hemşire ve diğer sağlık ekibi üyelerinin eğitilmesi ve uygulama becerilerinin geliştirilmesine
yönelik sürekli eğitim programları planlamak,
• Kronik hastalığı olan bireylerin sağlık problemlerini daha iyi yönetebilmeleri için desteklemek ve sağlık hizmetlerine erişimde adaletsizlikleri azaltmak
amacıyla sürdürülebilir sağlık finansmanı için mekanizmaların geliştirilmesine destek olmak.
KAYNAKLAR
1.
2010 - Delivering Quality, Serving Communities: Nurses Leading
Chronic Care. International Nurses Day 2010, Geneva, Switzerland.
Erişim adresi: http://www.icn.ch/images/stories/documents/publications/ind/indkit2010.pdf Erişim tarihi: Mart 2011.
8
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
1 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Dünya Sağlık Örgütü Küresel Bulaşıcı Olmayan Hastalıkların Önlenmesi ve Kontrolü Stratejisi 2008-2013 Eylem Planı Sağlık Bakanlığı,
Türkiye, 2010. (Tercüme: Dünya Sağlık Örgütü tarafından 2008- 2013
Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and Control of
Noncommunicable Diseases)
Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. A framework
to monitor and evaluate implemmentation. World Health Organization. Geneva 2006. Erişim adresi: http://www.who.int/dietphysicalactivity/Indicators%20English.pdf erişim tarihi Ocak 23, 2011 Erişim
adresi: Şubat 2011
Aydın, S. Sağlık Bakanlığı Sağlığın Geliştirilmesi Yaklaşımı ve Sağlık Hizmet Sistemi Reformundaki Yeri. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kronik
Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sempozyumu Kitabı. 2008.
World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in High
Income Countries: Chronic Diseases are The Major Cause of Death
and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/
chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011
World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Upper
Middle Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of
Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/
chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011
World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Lower
Middle Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of
Death and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/
chp/chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011
World Health Organization. The Impact of Chronic Disease in Low
Income Countries. Chronic Diseases are The Major Cause of Death
and Disability Worldwide. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/
chronic_disease_report/en/ Erişim tarihi: Mart 2011
World Health Organization, Integrated chronic disease prevention
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
and control. Erişim adresi: http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/index.html Erişim tarihi: Mart 2011
World Health Organization, Erişim adresi: http://www.who.int/topics/chronic_diseases/en/ Erişim tarihi: Mart 2011
T.C. Sağlık Bakanlığı. Türkiye Kalp ve Damar Hastalıklarını Önleme
ve Kontrol Programı. Risk Faktörlerine Yönelik Stratejik Plan ve Eylem Planı. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Ankara 2008.
Kralik, D., Peterson, V., & Coates, V. (Eds.) (2010). Translating Chronic Illness Research into Practice.. (1st ed.). West Sussex, United
Kingdom: Wiley-Blackwell, A John Wiley & Sons, Ltd. Publication.
2008- 2013 Action Plan for the Global Strategy for the Prevention and
Control of Noncommunicable Diseases. Erişim adresi: http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597418_eng.pdf Erişim tarihi: Şubat 2011.
Zorlutuna, Y. Sağlığın Teşvikinde Özel Sağlık Sektörünün Rolü. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri ve Sağlığın Teşviki. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kronik Hastalıklar Risk Faktörleri Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Sempozyumu Kitabı. 2008.
Türkiye Kronik Hava Yolu Hastalıklarını (Astım - KOAH) Önleme
ve Kontrol Programı (2009 - 2013) Eylem Planı. T.C. Sağlık Bakanlığı
Ankara 2009
Diyabetin Önlenmesi ve Korunma: 1. Çalışma Grubu Raporu.
Türkiye’de Diyabet Profili. Diyabet Bakım, İzlem ve Tedavisinde Mevcut Durum Değerlendirmesi. Çalıştay Raporu 2009. Diyabet 2020
Vizyon ve Hedefler.
Kanser Kontrolü. T.C. Sağlık Bakanlığı. Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı. Editör A. Murat Tuncer. Yardımcı Editörler: Nejat Özgül,
Emire Olcayto, Murat Gültekin. Ankara 2009
Cumbie, S.A., Conley, V.M., & Burman, M.E. (2004). Advanced practice nursing model for comprehensive care with chronic illness: model for promoting process engagement. Adv Nurs Sci. 27(1):70-80.
2
Kronik Hastalıklarda Primer ve
Sekonder Korunma
Yard. Doç. Dr. Semiha AKIN
KRONİK HASTALIKLARDAN KORUNMA
Dünyada ve ülkemizde değişmekte olan sosyoekonomik
özelliklerin paralelinde farklılaşan yaşam tarzları neticesinde bulaşıcı olmayan hastalıkların meydana getirdiği yük
hızla artmaktadır [1,2,3]. Dünya ve ülkemiz sağlık gündemi, gerek demografik yapımızdaki değişiklikler, gerekse
değişmekte olan sosyoekonomik yapıya paralel olarak, bulaşıcı ve aşı ile önlenebilir hastalıklardan bulaşıcı olmayan
hastalıklar ve komplikasyonlarına doğru değişmektedir [4].
Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi faaliyetlerine T.C. Sağlık
Bakanlığı’nın 2009-2013 yıllarını içeren İkinci Beş Yıllık
Eylem Planı’nda geniş yer verilerek, Koruyucu ve Temel
Sağlık Hizmetleri içerisinde “Halk sağlığı için mevcut tehditlerin azaltılması ve sağlığın geliştirilmesi” stratejik amaç
olarak belirlenmiş ve “Daha iyi bir gelecek için sağlığın geliştirilmesi ve sağlıklı hayat programlarına tüm halkımızın erişimini sağlamak” hedefine geniş yer verilmiştir. Bu amaçla;
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü bünyesinde 18.01.2008 ve 00708 sayılı Makam Onayı
ile “Sağlığın Teşviki ve Geliştirilmesi Daire Başkanlığı” ve
“Bulaşıcı Olmayan Hastalıklar ve Kronik Durumlar Daire
Başkanlığı” kurulmuş ve faaliyetlerine başlamıştır [3].
Dünyada ve Ülkemizde Obezite ile Mücadele
Gelişmiş ülkeler başta olmak üzere tüm dünyada obezite prevalansı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü
(DSÖ) verilerine göre 2005 yılında tüm dünyada yaklaşık
1,6 milyar kişi hafif şişman, 400 milyon kişi ise obez olduğu, şu andaki artış hızı devam edecek olursa 2015 yılında
hafif şişman yetişkin sayısının 2,4 milyara, obez sayısının
ise 700 milyona ulaşacağı tahmin edilmektedir [5,6].
DSÖ başta olmak üzere pek çok uluslararası kuruluş,
tüm dünyada beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi,
yeterli ve dengeli beslenme alışkanlıklarının yerleştirilmesi ve hareketli yaşam biçiminin benimsenmesi konularında çeşitli programlar geliştirerek tüm dünya ülkelerine
öncülük etmekte ve dünyadaki birçok ülke tarafından bu
çabalar farklı strateji ve eylem planları ile bireylere ulaştırılmaya çalışılmaktadır. DSÖ tarafından “Diyet, Fiziksel
Aktivite ve Sağlık için Küresel Strateji’nin geliştirilmesi,
İkinci Avrupa Beslenme Eylem Planında ‘Çocukluk ve
Adolesan Dönemi Obezitesi ile Mücadele’nin dört ana eylem alanı içinde yer alması, Avrupa Komisyonu tarafından
Avrupa’da beslenme, hafif şişmanlık ve obezite ile ilişkili
hastalıklar konusunda stratejiyi içeren ‘Beyaz Doküman’ın
hazırlanması, Avrupa Birliği ‘Beslenme, Fiziksel Aktivite
ve Sağlık Platformu’nun oluşturulması bu girişimlere örnek olarak gösterilebilir [5].
Son yıllarda ülkemizde, yetişkinlerde obezite prevalansını geniş çapta araştıran çalışmalarda obezitenin Türk
toplumu için önemli sağlık sorunu haline geldiği bildirilmektedir [5,6]. Ülkemizde obezite ve obezite ile ilişkili
hastalıkların (kalp-damar hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, kas iskelet sistemi hastalıkları vb.) görülme sıklığının azaltılması amacıyla geniş tabanlı ve multisektörel bir
katılım ile Sağlık Bakanlığı tarafından Türkiye Obezite
(Şişmanlık) ile Mücadele Programı (2010-2014) hazır9
4
Kronik Hastalıklar ve Önemi
Yard. Doç. Dr. Emine TÜRKMEN
KRONİK HASTALIKLARIN TANIMI VE FAZLARI
Hastalıklar akut ve kronik şeklinde sınıflandırılır. Kronik
hastalıklar fizyolojik, psikolojik ve sosyolojik yönden bireyin sağlığını bozan, yıllarca tedavi ve bakım gerektiren
uzun süreli hastalıklardır. Yaşamın herhangi bir döneminde ortaya çıkabilir, ancak yaş arttıkça kronik hastalık insidansı artmaktadır [1,2]. Hastada, kalıcı şekilde normalden
sapmalar ve fonksiyonel yetersizlik vardır; oluşan patolojik
değişiklikler geriye dönüşlü değildir. Bu hastalıklar kendiliğinden çözümlenmez, özel bakım ve rehabilitasyon gerektirir ve nadiren tamamen tedavi edilebilir. Kronik hastalıklarda bir ya da daha fazla vücut sistemi etkilenmiştir;
duyusal algılamada, harekette, bilişsel fonksiyonlarda ve
sosyal becerilerde zayıflama olabilir [2]. Kronik hastalıklar ve komplikasyonları bireylerin fonksiyonel kapasitesini
azaltır, aktif hayatlarını sınırlar, çalışma performansı ve iş
üretimini düşürür, yaşam kalitesini bozar ve sosyal izolasyona yol açar. Sadece bireyin değil, ailenin yaşam tarzı ve
aile üyelerinin birbiri ile ilişkisi de çok etkilenir [1,3].
Kronik hastalıkların şiddeti değişebilir, hafiften çok
şiddetliye kadar farklı bir klinik tablo olabilir. Kronik bir
hastalıkta remisyon ve alevlenme dönemleri vardır; ancak
tüm kronik hastalıklarda bu görülmez. Corbin ve Strauss,
kronik bir hastalığın başlangıcından itibaren ölüme kadar
olan dönemi başlangıç, stabil (kararlı), akut, geri dönüş,
kriz, stabil olmayan (kararsız), aşağı gidiş ve ölüm fazı
olmak üzere 7 faza ayırmıştır. Başlangıç fazı, klinik belirti ve bulguların ortaya çıktığı ve hastalık tanısının konul-
duğu dönemdir. Stabil fazda, hastalık önlemlerle kontrol
altındadır; birey normal yaşamını sürdürür. Akut faz,
hastalığın alevlenme dönemidir; ciddi klinik semptom ve
bulgular görülür; semptomlar ya da komplikasyonlar tam
olarak iyileşmeyebilir. Bu faz ölüme ya da daha ileri yetersizliğe yol açabilir. Geri dönüş fazında, akut fazdan kabul
edilebilir bir yaşam şekline yavaş yavaş geri dönülür. Kriz
fazında, yaşamı tehdit eden bir kriz ortaya çıkar ve acil bakım gerektirir. Stabil olmayan fazda, yaşam fonksiyonları
etkilenir; tedavi ve bakıma rağmen semptomlar tam olarak
kontrol altında değildir. Aşağı gidiş fazında, fonksiyonel
yetersizlik, fizik ve mental durumda giderek artan bir kötüleşme vardır. Günlük yaşam aktivitelerinde günden güne
bozulma olur. Ölüm fazında, aktiviteler giderek azalır ve
günden güne ölüme yaklaşılır [4].
KRONİK HASTALIKLARIN ÖNEMİ
Kronik hastalıkların insidansı ve ülkelere getirdiği ekonomik yük giderek artmakta [5] olup gelecek 10 yıl içinde
kronik hastalıklara bağlı ölümlerin %17 artacağı tahmin
edilmektedir [6]. Kronik hastalıkların artmasında temel
etmenler; dünya nüfusunun yaşlanması (yaşlılıkla beraber ortaya çıkan Alzheimer, osteoartrit gibi hastalıklar),
çevresel etmenlerle birlikte yaşam şeklindeki değişiklikler
(kronik akciğer hastalığı (KOAH), obezite, kalp yetmezliği,
koroner arter hastalığı (KAH)) ve AIDS gibi epidemilerdir [2]. Büyük miktarda öğünler yeme, taze sebze ve meyve bulamama, sağlıksız besin maddelerini tüketme, sigara
37
38
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
içme, aşırı miktarda alkol kullanma, daha az eğitim alma,
güvenceli iş bulamama, oturgan yaşam, kırsal kesimde yaşama, stres gibi bazı sosyolojik ve etik sorunlar yaşam şeklini ve alışkanlıkları etkilemekte, kronik hastalıklara neden
olmaktadır. Nüfus yaşlandıkça kronik hastalıkların görülme oranı artmakta olup yaşlı nüfusta sıklıkla birden fazla
kronik hastalık bulunmaktadır [1]. Ayrıca, özürlü nüfus
içinde de kronik hastalık oranı çok yüksektir ve özürlülerin
yaklaşık 2/3’ünde en az bir kronik hastalık bulunmaktadır
[7]. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’de 108 milyon insanda en az bir kronik hastalık bulunduğu, 25 milyondan
fazla insanda birden fazla kronik hastalık olduğu; bu hastalıkların prevalansının hızla arttığı [3]; ölümlerin %70’inin
kronik hastalıklara bağlı olduğu ve 2000 yılı rakamlarına
göre 1 trilyon ABD dolarının kronik hastalıkların tedavi ve
bakımı için harcandığı bildirilmektedir [5]. Türkiye’de kronik hastalık epidemiyolojisine ilişkin sağlıklı bir veri tabanı
yoktur [7], ancak ülke nüfusunu temsil eden örneklemde
yapılmış bazı çalışmalarda; kalp hastalıkları, diyabet, hipertansiyon, kronik hava yolu hastalıkları, kanser gibi başlıca
kronik hastalıkların prevalansında ve insidansında artış
dikkati çekmektedir (Tablo 1) [8,9,10,11,12,13].
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre, tüm dünyada ilk beş sırada yer alan ölüm nedenlerinden üçü koroner arter hastalıkları (KAH), inme ve kronik obstrüktif
akciğer hastalığı (KOAH) gibi kronik hastalıklardır. Ölüm
nedenleri ülkelerin gelişmişlik ve gelir düzeyine göre değişmektedir. Gelir düzeyi yüksek ülkelerde, ölüm neden-
lerinin ilk 10 sırasında yer alan hastalıkların 9’unu kronik
hastalıklar oluşturmaktadır. Gelir düzeyi düşük ülkelerde
ise ölüm nedenlerinin büyük bir kısmını enfeksiyon hastalıkları oluşturmakta; KAH ikinci, inme ve diğer serebrovasküler hastalıklar beşinci ve KOAH altıncı sırada yer
almakta; ancak bu ülkelerde de giderek kronik hastalık
prevalansı artmaktadır [14]. Ülkemizde, erkeklerde ilk 10
sırada yer alan kronik hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sırası ile KAH (birinci), inme ve serebrovasküler hastalıklar
(üçüncü), trakea, bronş ve akciğer kanserleri (8.), KOAH
(9.) ve lösemi (10.)’dir. Kadınlarda ise kronik hastalıklara
bağlı ölüm nedenleri sırası ile KAH (ikinci), inme ve serebrovasküler hastalıklar (üçüncü), diyabet (8.), romatizmal kalp hastalığı (9.) ve hipertansif kalp hastalığı (10.)’dır.
Ancak, erişkin nüfustaki ölüm nedenleri incelendiğinde,
ilk üç sırada KAH, inme ve serebrovasküler hastalıklar ile
KOAH’ın yer aldığı görülmektedir [15].
Yapılan araştırmaların sonuçlarına göre kronik hastalıklı bireylerin istenen standartlarda bakım almadığı belirlenmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir
çalışmada; diyabetli vakalarda önerilen tetkiklerin yapılma
oranı çok yüksek (%97.4) olmakla birlikte, HbA1c hedefine (<%7) %34, arter kan basıncı hedefine (130/80mmHg)
%33, LDL- kolesterol hedefine (<100mg) %65.1 vakada
ulaşıldığı; her üç hedefi karşılayan hasta oranının sadece
%10 olduğu bulunmuştur [16]. Diğer bir çalışmada, kalp
yetmezliği olan ve anjiyotensin dönüştürücü enzim (angiotensin converting enzyme=ACE) inhibitörü verilmesi gere-
TABLO 1. Türkiye’de Kronik Hastalıklarla İlgili Bazı Sonuçlar [8,9,10,11,12,13]
Kronik Sağlık Sorunu - Hastalık
Koroner arter hastalığı [9]
• KAH prevalansı: 35 yaş ve üzeri erkeklerde %13.9, kadınlarda %12.1
• Her yıl 200 000 yeni vaka
Diyabet [10]
• Diyabet prevalansı: 20 yaş ve üzeri erişkinlerde %13.7
• Her yıl 360 000 yeni vaka
• Kadınlarda daha yüksek
Obezite [10]
• Obezite prevalansı: %31.2 (erkeklerde %27.3; kadınlarda %44.2)
• Fazla kilolu: %37.5
• TURDEP-I ve TURDEP-II sonuçları karşılaştırıldığında, 12 yıl içinde 20
yaş ve üzeri nüfusta obezitede ciddi oranda artma (kadınlarda %34,
erkeklerde %107)
Hipertansiyon [8]
• Hipertansiyon prevalansı: %31.8 (erkeklerde %27.5; kadınlarda
%36.1)
Hipertansif olguların:
• %40’ı hastalığını biliyor
• %31.1’inin ilaç tedavisi alıyor
• Genelde %8.1’inde, antihipertansif tedavi alanların %20.7’sinde arter
kan basıncı kontrol altında
• %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde mikroalbuminüri var
KOAH [12]
• Ülkemizde KOAH’lı hastaların %8.4’ü KOAH tanısı almaktadır
• Adana ilinde 40 yaş üstü nüfusta KOAH prevalansı: %19.2
Kanser [13]
• İnsidansı: Yüzbinde 156
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
ken vakaların da %68’inin ACE inhibitörü aldığı belirlenmiştir [17]. Ülkemizde, Türk Diyabet Vakfı’nın Raporu’nda
diyabetik olguların ortalama HbA1c değerleri tip 1 diyabette %8.6, tip 2 diyabette %8.1; HbA1c değeri hedef değerin (<%7) altında olan olguların oranı tip 1 diyabetlilerde
%25, tip 2 diyabetlilerde %37 olarak bildirilmiştir. Paralel
bir şekilde, komplikasyon sıklıklarının da yüksek olduğu;
Tip 2 diyabet olgularının %90’ında mikrovasküler, yaklaşık
yarısında ise makrovasküler komplikasyonlar görüldüğü
belirtilmiştir [11]. Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği tarafından yürütülmüş “Türk Hipertansiyon Prevalans Çalışması”nda; hipertansif olguların sadece
%40’ının hastalığını bildiği, %31.1’inin ilaç tedavisi aldığı, genel örneklemin %8.1’inde ve antihipertansif tedavi
alanların %20.7’sinde arter kan basıncının kontrol altında olduğu, %6’sında kronik böbrek hastalığı ve %27’sinde
mikroalbuminüri bulunduğu saptanmıştır [8]. Türkiye’de
ve Avrupa’da, koroner arter hastalarında risk faktörlerini,
yaşam tarzı ve ilaç tedavilerinin kullanımını ve yeni kılavuzlara uyumunu belirlemek amacıyla yapılan “EUROASPIRE III Çalışması”nda; ülkemizde Avrupa’ya göre kardiyovasküler korunma önlemlerinin düşük, sigaraya devam
etme ve hareketsizlik oranlarının yüksek, hastaların eğitim
alma ve hekim tarafından izlenme durumunun daha düşük
olduğu belirlenmiştir [18]. Bu veriler, ülkemizde hipertansiyon, diyabet, KAH gibi başta gelen kronik hastalık tedavi
ve bakımının yeterli olmadığını göstermektedir.
DSÖ’ye göre sağlık problemleri kronik olduğunda, ağırlıklı olarak akut bakım hizmeti sunmak üzere yapılandırılmış sağlık sistemi yetersiz kalmaktadır [19]. Dünyada sağlık hizmetlerinin yapılanması değerlendirildiğinde; sağlık
hizmetlerinin koruyucu ve önleyiciden çok akut sağlık sorunlarına odaklandığı, uygulamaların tanı ve test ağırlıklı
olduğu, tedavi uygulamalarının daha çok ilaç ve teknolojik
girişimlerle yapıldığı, ödeme sisteminin de hastalık odaklı
olduğu görülmektedir [2,19].Ülkemizdeki sağlık sistemi de
benzer şekilde tedavi hizmetleri odaklıdır. Bu durumda,
kronik hastalıklı bireyler sağlıkla ilgili şikayetleri olduğunda hastanelere başvurmakta, çok sayıda bireyin hastanelere
yönelmesi sağlık sistemine yük getirmekte, daha çok var
olan semptomlar ve komplikasyonlar tedavi edilmektedir
[3,19]. Ayrıca, bireyler kendi sağlıkları hakkında yeterli bilgiye sahip olmadıklarından bu bireylerin kendi kendilerini
yönetme becerileri de düşük düzeydedir. Çünkü, bakım ve
tedavi daha çok sağlık ekibi üyeleri tarafından yönlendirilmekte, hastanın kendi kendini yönetimine ve sağlık ekibihasta etkileşimine çok az önem verilmektedir [3,5]. ABD’de
kronik hastalığı olan yaklaşık %15 kişinin aynı semptomlarla farklı hekimlerden tedavi aldığı, bunun sağlık hizmetlerinde bilgi karmaşası yarattığı, ayrıca testlerde ve tedavilerde tekrarlar olduğu belirtilmektedir. Bu, sadece ABD’ye
özgü bir durum değildir; yapılan bir çalışmada Avustralya,
39
Kanada, İngiltere, ve Yeni Zelanda’da da benzer sonuçlar
bulunmuştur. Akut bakım ve tedavi ağırlıklı sağlık hizmeti,
bakım ve tedavinin bütüncül bir yaklaşımla değil, parçalı
şekilde sunulmasına yol açmaktadır [3].
Kronik hasta bakımındaki bu sorunların temelinde,
toplumsal kaynakları kullanabilen, bilgili ve güçlü hastalar
olmaması, sağlık ekibi üyelerinin bilgi ve diğer araçlarının
yetersiz olması, uygulamada kanıta dayalı bilgilerin kullanılmaması ve var olan bilgi sistemlerinin yetersiz olmasının
bulunduğu belirtilmektedir [3]. Diğer bir deyişle, kronik
hastalıklı bireylerin nitelikli ve yeterli bakım alamamasının esas nedeni organize ve gelişmiş bir bakım sisteminin
olmayışıdır [20]. Bu da hükümetleri sağlık hizmetlerinde
değişim yapmaya ve yeni bir kronik bakım sistemini oluşturmaya zorlamaktadır [3].
Kronik hastalıkların önlenmesi ve yönetimi aile hekimlerinin, iç hastalıkları, geriatri ve diğer ilgili uzmanlık alanlarında uzman olan hekimlerin ve hemşirelerin görevleri
arasında olup kronik bakım yönetimi uygulamada ciddi
değişim gerektirmektedir [20]. Akut bakım hizmetleri içine kronik bakımla ilgili sistematik değerlendirme, önleme,
eğitim ve izlemle ilgili girişimleri adapte etmek oldukça
zordur. Bu hastalar için yeni yaklaşımlar organize edilmesi
gerekmektedir [3]. Son yıllarda mevcut sağlık hizmetleri
sunumundaki bu önemli sorunlar fark edilmiş ve kronik
hastalık bakımı ile ilgili yeni stratejiler geliştirilmesi için
çaba harcanmaya başlamıştır [5].
KRONİK BAKIM MODELLERİ
Kronik hastalıkların yönetiminde kaliteyi sağlamak üzere
ilk geliştirilen model kronik bakım modelidir [21]. Daha
sonra bu modelde bazı yenilikler yapılarak geliştirilen “genişletilmiş kronik bakım modeli” ve “yenilikçi bakım modeli” bulunmaktadır [19,20].
KRONİK BAKIM MODELİ
Wagner ve arkadaşları, kronik hastalığı olan bireylerin ve
grupların bakımında kullanılmak üzere bir “Kronik Bakım Modeli (KBM)” geliştirmiştir [21]. Model; toplumsal
kaynaklar, klinik bilgi sistemleri, kendi kendini yönetme
eğitimi, hizmet sunum sisteminin yeniden tasarımı ve karar destek sistemleri ile sağlık bakımının organizasyonunu
kapsamaktadır (Tablo 2) [21,22]. Kronik Bakım Modeli
içindeki bölümler, kanıta dayalı, verimli ve etkin girişimleri uygulamak üzere bilgili, farkında ve aktif bir hasta ile
bilgili ve proaktif sağlık ekibi arasında sürekli etkileşimi
sağlamaktadır. Diğer bir deyişle bu modelde; donanımlı,
40
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Tablo 2. Kronik Bakım Modelinin Temel Elementleri
[20,21,22].
Toplumsal kaynaklar ve politikalar
• Hastalar ve toplum
Sağlık kuruluşları (Sağlık bakım organizasyonu)
• Liderlik
• Sistemin iyileştirilmesi
• Çalışanların katılımının sağlanması
Sağlık sunum sisteminin yeniden tasarımı
• Vaka yönetimi yöntemi / bakımın yönetimi
• Proaktif hasta izlemi, planlı vizitler, vizit sisteminin değişimi
• Kronik bakım ekibinin oluşturulması ve bakımın koordinasyonu
Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği
• Hasta eğitim programları (bilgi, teknik beceri ve problem
çözme becerisi kazandırma)
• Hastalarla ortak karar verme
• Kendi kendini yönetme kılavuzları ya da araçları verme
Karar destek sistemleri
• Klinik uygulama kılavuzları, kurumsal prosedür ve talimatlar
• Sağlık ekibi üyelerinin eğitimi
• Uzman konsültasyon desteği
Klinik bilgi sistemleri
• Hasta kayıtları
• Bakımın yönetimi için bilgilerin aktarımı/paylaşımı
• Performans geri bildirimi
deneyimli proaktif sağlık ekibi üyeleri (hekimler, hemşireler, solunum terapistleri, eczacılar, vb.) ile etkileşimde olan
bilgilendirilmiş ve aktif bir hasta vardır [23]. Kronik bakım
modeli, aynı zamanda hastalığın ilerlemesini ve komplikasyonların ortaya çıkmasını önleyici girişimlerin de etkin
şekilde uygulanmasını sağlar [20]. Bu modelde hastalar;
mevcut kaynakları kullanmaları, problem çözmeyi öğrenmeleri ve kendi kendilerini izlemeleri için eğitim verilerek
desteklenir; ortak belirlenmiş hedeflere yöneltilir; değişime karşı olası engeller belirlenir ve değişim planları yapılır
[3,24]. Kendi bakımlarına bilinçli şekilde katılan hastalar
ile hastalık daha iyi biçimde kontrol altında tutulur. Sağlık
ekibi üyeleri arasında da daha verimli bir ortak çalışma sürdürülür (Şekil 1) [20]. Böylece hizmet sunumu daha etkin
hale gelir ve hasta ile ilgili klinik çıktılarda düzelme olur ve
maliyetler düşer. Yapılan araştırmalarda; KBM’nin diyabet,
depresyon, astma, konjestif kalp yetmezliği (KKY) gibi hastalıklarda uygulanması ile klinik çıktıların iyileştirilmesinde ve komplikasyonların önlenmesinde başarılı sonuçlar
elde edilmiştir [22,25].
TOPLUMSAL KAYNAKLAR
Tüm hizmet sunan kuruluşlar ya da organizasyonlar (hastaneler, evde bakım şirketleri, aile sağlığı hizmetleri, vb.)
ile hasta arasındaki ilişkilerin geliştirilmesidir. Kronik
hastalıklı bireylerin bu kaynaklardan iyi yararlanabilmesi
için hizmet sunan bu kurumların özellikleri çok önemlidir.
Eğer bu kurumlar kronik bakımı önemsiyor ise ilerleme
daha hızlı olur [23].
HİZMET SUNUMUNUN YENİDEN TASARIMI
Hizmet sunumunun yeniden tasarımı içinde; planlı vizitler
yapılması, vaka yönetimi yönteminin uygulanması ve kronik hastalıkla ilgilenen primer bakım ekibinin oluşturulması yer almaktadır [21,23]. Uygulama yapısı değiştirilmeli, kronik bakım ekibi akut bakım ekibinden ayrılmalıdır.
Yüksek riskli vakalarda vaka yönetimi yöntemi kullanarak
ve planlı vizitler yaparak uygulamaya yeni bir bakış açısı
getirilmelidir [23].
KENDİ KENDİNİ YÖNETME EĞİTİMİ/DESTEĞİ
Kronik hastalıklı bireyler hastalığın akut dönemlerinde
(alevlenme dönemlerinde) hastaneye yatabilirler. Ancak,
bakım primer olarak evde sürdürülür, bu nedenle kronik
hastalıklı bireyler kadar aileler de çok etkilenir. Ailenin
durumu nasıl algıladığı çok önemlidir; ailenin hastalığa ya da duruma verdiği tepkiler bireyin hastalığa bakış
açısını etkiler. Kronik hastalıkta her bireyin tepkisi farklı
olabilir, bu tepkiyi etkileyen pek çok faktör vardır. Bunlar;
hastalığın yaşamın hangi döneminde ortaya çıktığı, fonksiyonel yetersizlik düzeyi, hastalığın getirdiği sınırlamaların düzeyi, hastalığa yol açan patofizyoloji, sosyal rollerdeki değişim gibi faktörlerdir. Bu faktörler hayli karmaşık
olup her bireyde farklı gereksinimler ortaya çıkarabilir. Bu
gereksinimleri standart hale getirmek güç olmakla birlikte tüm kronik hastalıklı bireylerin mümkün olduğunca
duruma uyum sağlaması ve normal yaşamayı öğrenmesi
gerekir. Bazı insanlar kronik hastalığa daha çabuk uyum
sağlamaktadır. Hastalığa uyumda; bireyin yaşı, depresyonda olması, durumu inkar etmesi, kendine güvenmesi,
kontrol hissi, fonksiyonel yetersizlik derecesi ve hangi zorlukları yaşadığı önemlidir. Öncelikle semptomların tedavi
edilmesi ve ortadan kaldırılması bireyde bir rahatlık sağlayacaktır [2].
Hastanın hastalığa uyum sağlayabilmesi ve normal
yaşamını sürdürebilmesi için hasta ve ailesi birlikte ele
alınmalı; hasta, ailesi ve bakım vericilere özel eğitim ve-
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
Sağlık Sistemi
Toplum
Kaynaklar
ve
politikalar
41
Sağlık Hizmetlerinin Organizasyonu
Kendi kendini
yönetme
desteği
Bilgilendirilmiş,
aktif hasta
Hizmet sunum
sisteminin
tasarımı
Karar destek
sistemleri
Üretken, verimli
etkileşim
Klinik bilgi
sistemleri
Hazırlıklı,
proaktif ekip
Fonksiyonel ve klinik çıktılar
ŞEKİL 1. Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Glasgow, R. E., Orleans, C. T., Wagner, E. H. (2001). Does the chronic model serve also as a template for improving prevention. The Milbank Quarterly, 79(4), 579-612.
rilmelidir. Hasta eğitimi; kronik hastalığa yönelik bilgi ve
teknik beceri eğitimi, davranış değişikliğinde yardımcı
olacak problem çözme becerisi kazandırmaya yönelik eğitim olmak üzere iki önemli bölümden oluşmaktadır. Hasta eğitimi ile hastanın problem çözme, hedefe odaklanma
becerilerinin geliştirilmesi gerekir, çünkü kronik bakımda
merkezde hasta birey vardır ve kontrol hastada olmalıdır
[23]. Ayrıca, hastanın aynı hastalıkla mücadele eden diğer
bireylerle ya da gruplarla etkileşimi sağlanmalıdır. Hasta
[2];
•
•
•
•
•
•
Günlük yaşam aktivitelerini yalnız yapmayı öğrenmeli,
Fiziksel yeterliliğini, sosyal rollerini sürdürebilmeli
ve gelir durumunu koruyabilmeli,
Hastalığın tedavi ve bakımında bireysel sorumluluklarını alabilmeli,
Kendine güvenini kazanmalı,
Kontrolün kendinde olduğunu hissetmeli,
Ölüme karşı dik durabilmelidir.
KARAR DESTEK SİSTEMLERİ
Karar destek sistemleri klinik uygulama kılavuzları ve sağlık ekibi üyelerinin eğitimi olmak üzere iki bölümden oluşur [23]. Uygulama kılavuzları, bir hastalığın, sorunun ya
da sürecin/işlemin yönetiminin kabul edilmiş kanıta dayalı
özetidir. Bu rehberler ilgili konuda “doğru yapılacak işlemi”
tanımlamakta olup kalite geliştirme sürecinin önemli bir
parçasıdır [26]. Klinik uygulamaya rehberlik edecek kanıta
dayalı bilgilere sağlık ekibi üyeleri kolayca ulaşabilmeli, bu
tür karar destek sistemlerinden yararlanabilmelidir [23].
KLİNİK BİLGİ SİSTEMLERİ
Hem hastalar hem de sağlık ekibi üyelerine üç yolla bu sağlanabilir; uygulama kılavuzunda yer alan uygulamalar sağlık bakım ekibine hatırlatıcı olarak gönderilebilir; hekimlere her bir uygulama sonucu ulaştırılabilir (örneğin HbA1c
sonuçları, lipid profili sonuçları); hasta için bireysel bakım
42
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
planı bilgisayara girilerek bunların o grup hasta için hazırlanan standartlarla karşılaştırması yapılabilir [23].
KRONİK BAKIM MODELİNİ DESTEKLEYEN
KANITLAR NELERDİR?
HİZMET SUNUM SİSTEMİNİN YENİDEN TASARIMI
Planlı vizitler; amacı, akut gelişebilecek durumların erken
fark edilmesidir. Hekimler, hemşireler, eczacılar ya da diğer
sağlık ekip üyeleri tarafından bireylere ya da gruplara yapılabilir [23]. Grup vizitleri tüm hastalar için uygun değildir;
özellikle davranış değişikliği yapmaya karar vermiş, motivasyonu yüksek ve grup içinde rahat konuşabilen hastalar
için kullanımı önerilir [27]. Planlı vizitlerin klinik çıktılar
üzerine olumlu etkilerini gösteren çok az sayıda çalışma
vardır. Kontrollü bir çalışmada, planlı vizit yapılan diyabetik vakalarda HbA1c düzeylerinin önemli oranda düştüğü
ve hastane yatışlarının azaldığı gösterilmiştir. Kronik hastalığı olan yaşlı bireylere evde bakım vizitleri yapılan bir
çalışmada, hastane kullanımında azalma bulunmamıştır.
Ancak bunlar vaka yönetimi değildir [23]. Özellikle daha
çok sayıda girişim gerektiren vakalarda vaka yönetimi yönteminin kullanılması daha yararlı olabilir.
Vaka yönetimi; gerek akut gerekse kronik bakımda diyabet, KAH, KKY, şizofreni gibi pek çok hastalığın yönetiminde kullanılabilen bir yöntemdir. Yüksek riskli vakalarda yoğun proaktif girişim yapılmasını sağlar [28]. Bu
yöntemde, bakıma katılan tüm sağlık ekibi üyelerinin ortak
olarak hazırladığı bakım protokollerinden (bakım haritası)
yararlanılır. Bakım protokollerinde hasta için tüm ekip tarafından yapılması gereken aktiviteler yer alır ve bu aktiviteler zaman çizelgesi içinde verilir. Vaka yöneticiliği görevi
sıklıkla hemşireler tarafından yürütülür. Vaka yöneticisi
doğrudan hasta bakımında rol alabilir ya da almayabilir;
bu sağlık hizmetinin organizasyonu ile ilgili bir durumdur.
Ancak, bakımın koordinasyonunu vaka yöneticisi yürütür
[29]. Kronik hastalarda vaka yönetimi uygulanacak ise bakım hastaneden çıkar çıkmaz başlatılmalıdır [28].
Vaka yönetiminde; uygun vaka grubunun belirlenmesi, vakaların değerlendirilmesi, bireysel bakım planının
oluşturulması, planın uygulanması, sonuçların değerlendirilmesi şeklinde 5 temel bileşen bulunur. Özellikle aşırı
kaynak kullanılan, hedefleri benimsemede zorlanan ve hizmetleri koordine edemeyen hastalar bu yöntem için adaydır. Bu yönden bakıldığında özellikle glisemik kontrolde
zorlanan diyabetik vakalar hedef kitledir. Vaka yönetiminde vaka detaylı değerlendirildikten sonra bireye özgü bir
bakım planı oluşturulur; planlanan sıklıklarla hastalar vaka
yöneticileri tarafından değerlendirilir [28]. Bu değerlendirmeler; telefon viziti, klinik vizitler ve ev vizitleri şeklinde
olabilir. Vizitler sırasında bakım haritasında yer alan uygulamaların yapılıp yapılmadığı, hastanın sağlık durumu,
var olan semptomları, tetkiklerin sonuçları, yaşam kalitesi, memnuniyeti, davranış değişimi olup olmadığı, ilaçların etkin kullanılıp kullanılmadığına bakılır ve ekonomik
hedeflere ulaşma durumu değerlendirilir. Eğer hasta kötü
durumda ise vaka yöneticisi acil vizitler düzenler; hekim ve
gerekirse diğer sağlık ekibi üyeleri ile bağlantı sağlar. Sağlık
ekibi üyeleri ile alınan ortak kararlar doğrultusunda bakım
planında değişiklik yapar; gerekirse ilaçların değiştirilmesini ve hasta, ailesi ve bakım vericilerin değişen plana uyumunu sağlar [23,29].
Vaka yönetimi içinde kendi kendine bakım eğitimi, ev
ziyaretleri, telefonla takip, teletıp uygulamaları ve hasta
hatırlatıcıları ile birlikte klinik bilgi sistemleri, uygulama
kılavuzları, sağlık ekibinin eğitimi yer alabilir. Pek çok
girişimle birlikte uygulandığı için tek başına vaka yönetiminin etkisini değerlendirmek güç olmakla birlikte [28];
vaka yönetimi uygulanan birçok çalışmada hasta çıktılarının iyileştiği gösterilmiştir. Akut miyokard infarktüsü
geçirmiş 585 hastada yapılan bir çalışmada, vaka yöneticisi olarak hemşirenin rol aldığı vaka yönetimi yöntemi
uygulanmış, koroner risk faktörlerinin eliminasyonu değerlendirilmiştir. Vaka yönetimi uygulanan grupta hastanede rutin takip edilen vakalara göre sigara içme oranında
azalma, LDL-kolesterol düzeyinde düşme olduğu ve deney
grubunun fonksiyonel kapasitelerinin daha yüksek olduğu bulunmuştur [30]. Norris ve arkadaşlarının yayınladığı
sistematik inceleme yazısında, diyabetik vakalarda hastalık yönetimi ve vaka yönetimi yönteminin klinik sonuçlar
üzerinde etkinliği, maliyetlere etkisi ve bu yöntemlerin uygulanabilirliği değerlendirilmiştir [28]. Hastalık/vaka yönetimi uygulanan ve incelemeye alınan 27 çalışmaya göre;
15 çalışmada vaka yönetimi yöntemi kullanılmıştır. Hastalık yönetimi ile beraber ya da tek başına vaka yönetimi
yöntemi uygulanan bu çalışmalarda; hastaların HbA1c, retinopati, ayak muayenesi, lipid profili, proteinüri taramalarının daha düzenli yapıldığı, HbA1c düzeylerinde iyileşme olduğu ve hastaların yaşam kalitesinde artma olduğu
belirlenmiştir. Vaka yönetimi yönteminin bakım yönetim
organizasyonlarında, akademik merkezlerde, toplum sağlığı kliniklerinde rahatlıkla uygulanabileceği belirtilmiştir
[28].
Primer bakım ekibi; tanımlanmış hasta grubu için bir arada çalışan, birbirleri ile sürekli etkileşimde bulunan ekiptir.
Hekim, bazı girişimleri diğer sağlık ekibi üyelerine delege
eder. Primer hekim, hemşire, eczacı ve sosyal hizmet uzmanının birlikte ekip çalışması yaptığı çalışmalarda hastane
yatışlarının, hekim muayenelerinin, sağlık harcamalarının
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
azaldığı ve hastaların sosyal aktivitelerin arttığı belirlenmiştir. Sağlık ekibi içinde solunum terapistleri ve tıbbi sekreterler (vizitleri hatırlatmak, vb) de rol alabilir [23].
Kendi kendini yönetme eğitimi/desteği
Kronik hastalıklarda hasta eğitiminin etkilerini değerlendiren meta-analiz çalışmalarında; diyabetiklerde eğitimin
HbA1c düzeyini düşürdüğü; hipertansif olgularda ise sistolik kan basıncının ortalama olarak 5mmHg, diyastolik
kan basıncının 4.3mmHg düşmesini sağladığı, KOAH’lı
vakaların akut atak geçirme sıklıklarını azalttığı, ancak
artritli olgularda fonksiyonel yetersizliği ve ağrı görülme
durumunu etkilemediği bulunmuştur [31,32]. Diğer bir
meta-analiz çalışmasında; diyabete yönelik yapılan bilgi ve
beceri eğitiminin hastanın bilgi düzeyini artırdığı, ancak
hasta sonuçlarını etkilemediği görülmüştür. Hasta eğitimine, problem çözme becerisine yönelik eğitimin eklenmesi
ile glisemik kontrolün daha iyi sağlandığı belirlenmiştir
[33]. Kronik hastalar için yapılacak eğitimlerin sadece kuramsal eğitimler yerine hastaların alışkanlıklarını ve davranışlarını değiştirmeye yönelik birebir eğitimin hasta ile
birlikte planlanması, eğitimin planlanmasında hastaların
inançları, algıları ve tutumlarının göz önünde bulundurulması ve eğitimin ulusal/uluslararası standartlara göre yapılması çok önemlidir [34]. Eğitimde hasta için hazırlanmış
materyallerden yararlanılabilir ve kendi kendini izlemekte
kullanabileceği dokümanlar verilebilir. Ayrıca, hasta eğitimi KBM’nin düzenli hasta viziti gibi diğer komponentleri
ile birlikte yürütülebilir [23]. Özellikle motivasyonu yüksek
ve grup içinde konuşma sorunu olmayan olgularda grup
eğitimi yapılabilir [27]. Yapılan birçok çalışmada, eğitimi
hemşirelerin veya eğitilmiş diğer sağlık ekibi üyelerinin
daha iyi yaptığı belirlenmiştir [35].
Karar destek sistemleri
Kronik hastalıkların bakım ve tedavisinde kullanılabilecek
ulusal ve uluslararası düzeyde çok sayıda klinik uygulama
kılavuzu bulunmaktadır. Bu kılavuzların hekimlerin kolayca ulaşabileceği şekilde bulundurulmasının uygulamayı
değiştirmediği görülmüştür [Bodenheimer 2003]. Kılavuzların kolay anlaşılır ve uygulanabilir olması ve uygulanırken çok kaynak gerektirmemesi; kılavuzların klinik yöneticiler ve kullanıcılar tarafından benimsenmiş ve hizmet
sunumuna entegre edilerek klinik karar sistemlerinde yer
alması; ortak karar verme ve çalışma bilincinin olması kılavuzların uygulamada kullanımını artırmaktadır. Zaman ve
insan kaynaklarının yetersiz olması ve bunlara bağlı olarak
iş baskısının yaşanması da kılavuzların kullanımını olumsuz etkilemektedir [36]. Sağlık ekibi üyelerinin eğitiminin
43
performansı artırdığı, ancak sürekli eğitim kapsamında
yapılan konferansların, didaktik sunumların, hazır eğitim
materyallerinin verilmesinin etkin olmadığı; daha çok eğitimciler ile interaktif şekilde yapılan eğitim çalıştaylarının,
yüz yüze yapılan eğitimlerin ve uzman konsültasyon desteğinin etkin olduğu belirtilmiştir [23,36].
Klinik bilgi sistemleri
Hastaların hastalık durumuna göre hekime, diğer sağlık
ekibi üyelerine ve hastalara hatırlatma yapmak üzere bilgi sistemlerinden yararlanılabilir. Örneğin diyabet için
HbA1c, LDL-kolesterol, idrarda mikroalbuminüri, kan basıncı, göz ve ayak muayeneleri bir önceki kontrol sonuçları
ile beraber yapılması gerekli tetkikler hatırlatma sistemi ile
ilgili ekip üyesine ulaşabilir [23].
Hatırlatma; veri geri bildiriminden daha çok hatırlatıcıların hekim performansını olumlu etkilediği görülmüştür.
Ancak tek başına hatırlatıcılar kullanıldığında, bunlar da
unutulabilir. Bu nedenle, hatırlatıcıların hizmet sunum sistemi ile bütünleştirilmesi daha yararlı olabilir [23].
Klinisyen geri bildirimi; bilgi sistemlerinden yararlanarak
hasta verilerinden elde edilen sonuçlar hekim veya ekibin
performansını değerlendirmede kullanılabilir. Örneğin takip edilen “diyabet hastalarının kaçının HbA1c düzeyi normal seviyede?”, “kronik astım hastalarının ne kadarı steroid
kullanıyor?”, “lipid profili normal olan hastaların oranı ne
kadar?” gibi klinik hedeflere ulaşma oranları kıyaslanabilir
[23].
Kronik bakım modelinde çok sayıda elementin
birlikte kullanımı
KBM elementlerinin birlikte kullanılması daha faydalı
olabilir. 970 diyabetik vakanın 6 yıl süre ile izlendiği bir
çalışmada; 474 uygulayıcı ile birlikte karar destek sistemi,
hatırlatıcılar, planlı vizitler, kendi kendine yönetim eğitimleri kullanılmış ve sistem içersisinde rutin bakım alan
hastalara göre HbA1c, kan basıncı, lipid değerleri anlamlı
düzeyde düşük bulunmuştur [37]. Adams ve arkadaşlarının yaptığı sistematik incelemede; KOAH’lı ve kronik
bakım modelinin en az iki komponentinin kullanıldığı
olgularda kontrol grubuna göre hastaneye yatma ya da
acil servise başvurularda azalma olduğu, hastanede kalış
sürelerinin daha kısa olduğu belirlenmiştir. Aynı çalışmada; semptomlar, yaşam kalitesi, akciğer fonksiyonları ve
fonksiyonel durum yönünden fark olmadığı belirlenmiştir
[25]. Wagner ve arkadaşlarının yaptığı randomize kontrollü bir çalışmada; temel sağlık hizmetleri içinde diya-
44
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
bet vakaları için “Kronik Bakım Klinikleri” oluşturulmuş
ve vakalar 3-6 ay aralıklarla iki yıl izlenmiştir. Hastalara
detaylı değerlendirme yapılmış, primer bakım hekimi tarafından vizit yapılmış, klinik eczacı ve hemşire ile eğitim
verilmiş ve hastaya destek sistemi kurulmuştur. Hastaya
eğitim bire bir yüz yüze yöntemi ile uygulanmıştır. 24 aylık
izlemde deney grubunda koruyucu önlem girişim sayısı,
mikroalbuminüri testi yapılması, hastaya verilen eğitimler
(yüz yüze, ya da sınıf eğitimi) yönünden anlamlı fark olduğu belirlenmiştir. Yine deney grubunda, hastalar genel
sağlık durumlarını daha iyi bulduklarını (anlamlı), yatakta
geçirdikleri gün (sınırlayıcı gün) sayısının ve acil servise
başvurularının daha az olduğunu (ancak anlamlı fark yok)
belirtmiştir. Özellikle temel sağlık hizmetleri içinde hizmet sunumunun organizasyonu, ekibin yönlendirilmesi
ve delege etme yöntemi ile başarılı sonuçlar elde edildiği
gösterilmiştir [38].
GENİŞLETİLMİŞ KRONİK BAKIM MODELİ
Kronik bakım modeli klinik odaklı bir yöntem olup hasta bireylerin tedavi ve bakımında iyileşme sağlamaktadır.
Kronik hastalıkların artış hızı ve getirdiği yük dikkate alındığında, sadece hasta bireylerin değil sağlıklı bireylerin de
sağlığının korunması ve geliştirilmesi gerekmektedir. Genişletilmiş KBM, Glasgow ve ark.(2001) tarafından ortaya
konmuş ve KBM’ne toplum sağlığının koruma ve geliştirme girişimlerinin adapte edildiği bir modeldir. Özellikle bireyin ve tüm toplumun sağlığını korumada ve geliştirmede
politikaların değiştirilmesi ve toplumsal kaynakların harekete geçirilmesine odaklanır. Çünkü sağlığı etkileyen sosyal, kültürel, çevresel ve ekonomik etmenlerle ilgili engeller
aşılmadan verilen çabalar sonuç vermeyebilir [39].
Sağlığın geliştirilmesine yönelik Ottowa Sözleşmesi’nde
bireysel becerileri geliştirme, sağlık sistemlerini yeniden
uyarlama, devlet sağlık politikalarını oluşturma, destekleyici çevreleri yaratma ve toplum hareketini güçlendirme olmak üzere 5 konu önemle vurgulanmaktadır. Genişletilmiş
KBM bu beş konu ile birleştirilerek iki alanın ismi yenilenmiş ve toplumu belirten çember detaylandırılmıştır. Ayrıca, modelin alt bölümünde de uyarlama yapılmıştır (Şekil
2). Genişletilmiş KBM’nin temel etmenleri; kendi kendini
yönetme desteği/bireysel becerileri geliştirme, sağlık hizmet sunum sisteminin tasarımı/sağlık sistemlerini tekrar
uyarlama, karar destek sistemleri, bilgi sistemleri, yaratıcı ve destekleyici çevrenin yapılandırılması, toplumun
güçlendirilmesi ve harekete geçirilmesi, sağlıklı toplum
yaratma politikalarının oluşturulmasıdır. Kronik bakım
modelinde olduğu gibi genişletilmiş KBM’de de beklenen
Toplum
Sağlıklı Toplum
Oluşturma
Politikaları
Sağlık Sistemi
Yaratıcı ve
Destekleyici Çevre
Güçlendirilmiş
Toplum
Aktif
Toplum
Kendi Kendini
Yönetme
Kişisel Becerileri
Geliştirme
Bilgilendirilmiş,
Aktif Hasta
Sağlık Hizmet
Sunum Sisteminin
Tasarımı
Sağlık Sistemini
Uyarlama
Bilgi Sistemleri
Karar Destek
Sistemleri
Verimli
Etkileşim ve İletişim
Hazırlıklı,
Proaktif Ekip
Hazırlıklı,
Proaktif
Toplumsal
Ortaklar
Toplumda Sağlık Çıktıları
Fonksiyonel ve Klinik Çıktılar
ŞEKİL 2. Genişletilmiş Kronik Bakım Modeli. Kaynak: Barr, V., Robinson, S., marin-Link, B., Underhill, L., Dotts, A., Ravensdale, D., Salivaras, S. (2003). An integration of concepts and strategies from population health promotion and chronic care model. Hospital Quarterly, 7(1):73-82.
4 Kronik Hastalıklar ve Önemi
sonuç; bireylerin, grupların, sağlık ekibi üyelerinin ve organizasyonların pozitif ve verimli etkileşimi ile daha iyi
fonksiyonel ve klinik sonuçların elde edilmesi ve toplumun
sağlığının yükseltilmesidir [39].
45
KRONİK HASTALIK YÖNETİMİNDE SAĞLIK
EKİBİNİN ROL VE SORUMLULUKLARI
KRONİK HASTALIK BAKIM EKİBİNDE
KİMLER YER ALIR?
YENİLİKÇİ KRONİK BAKIM MODELİ
Kronik hastalık bakım ekibi; diyabet, kalp hastalıkları,
KOAH, kanser gibi tanımlanmış hastaların bakımında rol
alan ve kendi aralarında sürekli iletişimde bulunan kllinisyen ve bakım destek grubudur. Çoklu disiplinlerden oluşan
bu ekipte hangi disiplinlerin bulunacağı, bakımda hangi
fonksiyonların yer alacağına ve bu fonksiyonların kimler
tarafından yürütüleceğine bağlıdır. Ekipte yer alacak kişiler fonksiyonel performanslarına göre üç ana sınıfa ayrılır.
Bunlar; tanı ve tedaviyi belirleyen hekim/uzman hekimler;
davranış değişikliğine yönelik danışmanlık ve eğitim veren
Bu model, DSÖ tarafından, düşük ve orta gelir düzeyindeki
ülkelerin kullanması için KBM’nin genişletilmiş ve yeniden
yapılandırılmış şeklidir (Şekil 3). Mikro düzeyde hasta ve
ailenin; orta düzeyde toplumun ve sağlık bakım organizasyonlarının; makro düzeyde politika ve finansman durumunun değerlendirilmesini kapsar. Bu modelin merkezinde
bulunan üçgende; bilgili, farkında ve motivasyonu yüksek
hasta ve aileleri, sağlık bakım ekibi ve toplumdaki ortaklar
yer almaktadır [19].
Olumlu politikalar
• Güçlendirilmiş ortaklar
• Destekleyici yasal
düzenlemeler
• Bütünlüklü politikalar
• Devamlı finansal destek
• Liderlik ve savunuculuk
• İnsan kaynaklarını
oluşturma ve geliştirme
Bağlantılar
Toplum
• Farkındalıkta artma
• Liderlik ve destek ile
daha iyi çıktılar elde
etme
• Kaynakları koordine
etme ve mobilize
etme
• Tamamlayıcı/destek
hizmetleri sağlama
Sağlık Hizmetlerinin
Organizasyonu
H
a
z
ı
r
l
a
n
m
ı
ş
da iş
lum irilm
p
To end r
kla
gil
bil orta
yü Mot
kse iva
k s syo
ağ
n
lık u
ek
ib
Hasta ve aileleri
i
• Koordinasyonu sağlama ve
devamlılığı sürdürme
• Liderlik ve yenilikçi
yaklaşımlarla kaliteyi
geliştirme
• Yeterli ekipmanı olan ve
organize çalışan sağlık
ekibi
• Bilgi sistemlerini kullanma
• Kendi kendini yönetmeyi
ve önlemeyi destekleme
Kronik Durumlarda Daha İyi Çıktılar
ŞEKİL 3. Yenilikçi Kronik Bakım Modeli. World Health Organization (WHO). (2002). Innovative care for chronic conditions. Genava, Switzerland: WHO. Retrieved from http://www.who.int/diabetesactiononline/about/iccc_exec_summary_eng.pdf
6-1 Astım ve Bakım
ri ile nasıl baş ettiğine ilişkin hastayı değerlendirmelidir.
Hemşire önleyici tedbirlerin alınması, reçete edilen ilaçların
alınması ve ilgili sağlık bakım profesyoneli ile görüşmelerin
devam etmesi konularını vurgulamalıdır. Tekrarlayan atakları olan hastalar için ev ortamının alerjenlere yönelik değerlendirilmesi için ev ziyareti yapılabilir. Hemşire hastayı
hasta gruplarına katılmaya yönlendirebilir [1,4].
İLAÇ TEDAVİSİ VE YAN ETKİLERİNİN KONTROLÜ
Astımda ilaç tedavisi hastalığın semptomlarının sıklığına
ve şiddetine bağlıdır. Astım tedavisinde kullanılan ilaçlar
iki ana grupta toplanmaktadır.
1. Antienflamatuar ilaçlar (uzun süreli kontrol sağlayanlar).
2. Bronkodilatatör ilaçlar (rahatlatıcı ilaçlar)
Astımın altta yatan nedeni olan inflamasyonun öncelikli
olarak antienflamatuar ilaçlar kullanarak kontrol altına alınması gereklidir. Ölçülü doz inhaler ilaçların kullanımı ilaçların topikal kullanımına fırsat vermektedir. Bu ilaçlar uzun
süre kullanıldıklarında sistemik yan etkilere neden olabilmektedir. Eğer hastanın ölçülü doz inhaler ilaç cihazlarının
kullanımına ilişkin sıkıntıları varsa spacer kullanılabilir.
Astım İlaçlarını Kullanma Yolları
69
TABLO 1. İlaç Tedavisi
İlaç Tedavi
Bronkodilatatörler
(Semptom Gidericiler)
- β2 agonistler
- Antikolinerjikler
Antiinflamatuvarlar
(Kontrol Ediciler)
- Kortikosteroidler
- Sodyum Kromoglikat
- Nedokromil Sodyum
- Teofilin
- Lökotrien Reseptör Antagonistleri
- Oral Uzun Etkili Teofilin
- Uzun Etkili β2 agonistler
(Derneği Ulusal Astım Tanı ve Tedavi Rehberi 2000, Global Initiative for
Asthma 2006, Çakmak 2010, Tokem 2010 ).
Solunum Yoluyla Kullanılan İlaçlarda Dikkat
Edilecek Noktalar
Solunum yoluyla kullanılan ilaçların ağızda acı tat, yüzeysel mantar infeksiyonu (pamukçuk), boğazda ses kısılması
gibi yan etkileri olabilir. Bunları önlemek için ilacı nefese
çektikten sonra hastanın ağzını ve boğazını su ile gargara
yapıp çalkalaması, hatta diş fırçası ile diş etlerini ve dilini
fırçalaması önerilir. Bu şekilde ilacın ağızda kalan kısmı
temizlenmiş ve yutulmamış olur, yan etkiler de azalır. Bu
önleme rağmen bir yan etki oluşursa hekime başvurmalıdır
[28,30,31,32].
Astım ilaçları solunum yolu ile alınmaktadır. Böylece hastalığın tuttuğu nefes borucuklarına ilacı doğrudan uygulayabiliriz. Etki daha çabuk ortaya çıkar, ilaç çok az miktarda İnhaler Tedavi Yöntemleri
Astm
Astm
Astm
ilaçlar
ilaçlar
ilaçlar
solunum
solunum
solunum
yolu
yolu
yolu
ileilealnmaktadr.
ilealnmaktadr.
alnmaktadr.
Böylece
Böylece
Böylece
hastaln
hastaln
hastaln
tuttuu
tuttuu
tuttuu
nefes
nefes
nefes
kan dolaşımına
geçer,
böylece
yan
etki
azalır.
Astım tedavisinde;
oral,
parenteral
yola
kıyasla
aerosol
teSolunum
yolu ile
uygulamada
üç tipuygulayabiliriz.
cihaz
kullanılır.
borucuklarna
borucuklarna
borucuklarna
ilac
ilac
ilac
dorudan
dorudan
dorudan
uygulayabiliriz.
uygulayabiliriz.
Etki
Etki
Etki
daha
daha
daha
çabuk
çabuk
çabuk
ortaya
ortaya
ortaya
çkar,
çkar,
çkar,
ilaç
ilaç
ilaç
çok
çok
çok
az
az
az
davisi tercih edilmelidir. İnhalasyon cihazlarıyla uygula• miktarda
Ölçülü
doz
inhaler
(ÖDİ)
mada;
miktarda
miktarda
kan
kan
dolamna
kan
dolamna
dolamna
geçer,
geçer,
geçer,
böylece
böylece
böylece
yan
yan
etki
yan
etki
azalr.
etki
azalr.
azalr.
• Ölçülü doz inhaler+spacer
• İlaç aerosol veya partikül halinde ağızdan solunum
Solunum
Solunum
Solunum
yolu
yolu
yolu
ileile
uygulamada
ile
uygulamada
uygulamada
üçüç
tip
üç
tip
cihaz
tip
cihaz
cihaz
kullanlr.
kullanlr.
kullanlr.
• Kuru toz inhaler (KTİ)
yollarına ilerler,
* Ölçülü
* Ölçülü
*- Ölçülü
doz
doz
inhaler
doz
inhaler
inhaler
(ÖD)
(ÖD)
(ÖD)
Aerolizer
• Yeterli miktarda ilacın distal havayollarına kadar
* Ölçülü
* Ölçülü
*- Ölçülü
doz
doz
inhaler+spacer
doz
inhaler+spacer
inhaler+spacer
Turbuhaler
ulaşabilmesi için aerosol partiküllerinin 5 mikronDiskus
* Kuru
* Kuru
*- Kuru
toz
toz
inhaler
toz
inhaler
inhaler
(KT)
(KT)
(KT)
dan küçük olması gerekir,
Handhaler
- Aerolizer
- Aerolizer
- Aerolizer
- Turbuhaler
- Turbuhaler
- Turbuhaler
- Diskus
- Diskus
- Diskus
- Handhaler
- Handhaler
- Handhaler
Solunum
Solunum
Solunum
Yoluyla
Yoluyla
Yoluyla
Kullanlan
Kullanlan
Kullanlan
laçlarda
laçlarda
laçlarda
Dikkat
Dikkat
Dikkat
Edilecek
Edilecek
Edilecek
Noktalar
Noktalar
Noktalar
Solunum
Solunum
Solunum
yoluyla
yoluyla
yoluyla
kullanlan
kullanlan
kullanlan
ilaçlarn
ilaçlarn
ilaçlarn
azda
azda
azda
acactat,
ac
tat,yüzeysel
tat,
yüzeysel
yüzeysel
mantar
mantar
mantar
infeksiyonu
infeksiyonu
infeksiyonu
6-2 Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı (KOAH) ve Bakım
III. Antibiyotikler
87
*Turbuhaler Kullanımı
Bakteriyel enfeksiyonlarda balgamın miktarı artıp rengi Kapağı çıkarıp turbuhaleri dik tutarak tabanı bir kez ileiyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. Antibiyotii erken kesme baz bakterilerin canl
yeşil olduğunda kullanılır. Bu ilaçlarda doktorun önerdi- ri bir kez geri çevirdikten sonra tık sesi duyulacaktır. Bu
ği doz ve miktarlarda,
düzenli
Kişi ilacın
hazneye baka
geldiğinin
göstergesidir.
Nefesi verip
akci-olabilir
kalmasna
veşekilde
ileridekullanılmalıdır.
ciddi enfeksiyonlar
oluturan
bakterilerin
üremesine
neden
iyi
hissetse
bile
kullanmaya
devam
Antibiyotii
erken
kesme
baz ağza
bakterilerin
canl
kendini iyi hissetse bile kullanmaya devam etmelidir. An- etmelidir.
ğerleri tamamen
boşalttıktan
sonra
turbuhaler
alınıp
tamamen boalttktan sonra turbuhaler a
[29,54].
tibiyotiği erken kalmasna
kesme bazı bakterilerin
canlı kalmasına
mümkün
oldukça
derin,
hızlı ve kuvvetli
bir nefessonra
almalı
ve olabilir a
tamamen
boalttktan
turbuhaler
ve ileride ciddi
enfeksiyonlar
oluturan
baka
bakterilerin
üremesine
neden
tamamen
boalttktan
sonra
turbuhaler a
ve ileride ciddi enfeksiyonlar oluşturan başka bakterilerin nefesi 10sn tutuktan sonra
verilmelidir.
bir nefes
almal ve nefesi 10sn tutuktan s
bir
üremesine neden[29,54].
olabilir [29,54].
birnefes
nefesalmal
almalve
venefesi
nefesi10sn
10sntutuktan
tutuktanso
s
Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri
Solunum Yolu ile Tedavide İlaçların Kullanımı
Şekilleri
*Ölçülü Doz nhaler (ÖD) Kullanm
Solunum Yolu le Tedavide laçlarn Kullanm ekilleri
*Ölçülü Doz İnhaler (ÖDİ) Kullanımı
*Ölçülü Doz nhaler (ÖD) Kullanm
*Diskus Kullanm
*Diskus
Kullanm
*Diskus
Kullanm
*Diskus Kullanımı
Sol el ile diskusu tutarken dier e
Solel el
tutarken
elile
ilediskusu
diskusu
tutarkendier
dieree
Sol el ile diskusu tutarken diğerSol
başparmağı
ile parmak
diskus
azl
kiiye
doru
tutularak
“
Doğru kullanım çok önemlidir. Aksi takdirde ilacın akciğe- tutacağı ileri doğru itilmeli,
diskus
ağızlığı
kişiye doru
doğru tuazl
kiiye
tutularak
“k
Doru kullanm çok önemlidir. Aksi takdirdediskus
ilacn
akciere
ulamas
mümkün
diskus
azl
kiiye
doru
tutularak
“
re ulaşması mümkün olmayabilir. İyi bir el-ağız manevrası tularak “klik” sesi gelinceye
mandal aşağı
çekilmelidir.
Nefesdekverdikten
sonra
dudaklarn aras
verdikten
dudaklarn
arasn
gerektirir. Cihazın
kapağı çıkarılmalı
birkaç kez
sallayıp gerektirir.
olmayabilir.
yi bir el-az
manevras
Cihazn
kapa
çkarlmal
birkaç
kez
Nefes verdikten
sonraNefes
dudakların
arasınasonra
yerleştirip
kuv-sallayp
Nefes
verdikten
sonra
dudaklarn
arasn
Doru
kullanm
çok
önemlidir.
Aksi
takdirde
ilacn
akciere
ulamas
mümkün
ve
sonra
verilmelidir.
derin bir nefes aldıktan sonra nefesi tam olarak verilerek vetli ve derin bir nefestutulmal
alıp 10snve
tutulmalı verilmelidir.
ve sonra veriltutulmal
derin
bir nefes aldktan
sonra
nefesi
tam
olarak verilerek
akcierlerdeki
hava
boaltlmaldr.
tutulmal
vesonra
sonra
verilmelidir.
akciğerlerdeki hava
boşaltılmalıdır.
Dik
durup,
cihazı
ağza
melidir.
olmayabilir. yi bir el-az manevras gerektirir. Cihazn kapa çkarlmal birkaç kez sallayp
yerleştirerek derin
yavaşça cihaz
nefes alırken
basıp, ne- derin ve yavaça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya
Dikvedurup,
azatüpe
yerletirerek
bir nefes
aldktan
fes almaya devamderin
edilmeli,
sonra nefes
10 sn sonra
tutulupnefesi
bu- tam olarak verilerek akcierlerdeki hava boaltlmaldr.
edilmeli,
nefes
10azsn30tutulup burundan yavaça verilmelidir. kinci kullanm için
rundan yavaşçadevam
verilmelidir.
İkinci sonra
kullanım
için en
Dik durup, cihaz aza yerletirerek derin ve yavaça nefes alrken tüpe basp, nefes almaya
saniye beklenmelidir.
en az 30 saniye beklenmelidir.
devam edilmeli, sonra nefes 10 sn tutulup burundan yavaça verilmelidir. kinci kullanm için
Kuru Toz nhaler
en az 30 saniye beklenmelidir.
Kuru Toz İnhaler
*Aeresol Kullanm
*Aeresol
Kullanm
lacn kuru toz içeren eklidir.*Aeresol
Handihaler,
turbuhaler,
aerosol,
diskus gibi çeitleri
*Aeresol
Kullanm
Kullanımı
Kuruşeklidir.
Toz nhaler
İlacın kuru toz içeren
Handihaler, turbuhaler, aeKapa çkarlp, azl ok yön
Kapa
çkarlp,
azl
ok
gerektirmezler
bu nedenle
nefes
gücü açılmalı,
çok
az olan
rosol, diskus gibivardr.
çeşitleri Çok
vardır. iyi
Çok manevra
iyi manevra kabiliyeti
kabiliyeti Kapağı
çıkarılıp, ağızlığı
ok yönünde
döndürülüp
Kapa
çkarlp,
azl
ok yönü
yön
lacn
kuru
toz
içeren
eklidir.
Handihaler,
turbuhaler,
aerosol,
diskus
gibi
çeitleri
bolua
koyup
azl
kapatmal,
inhall
gerektirmezler bu nedenle nefes gücü çok az olan hasta- kapsülü aerosol içindeki boşluğa koyup ağızlığı kapatmalı,
bolua
koyup
azl
kapatmal,
inhalle
hastalarda bile fayda salarlar. Baz hastalar ilac hissetmediklerinden
yaknrlar
ki bu ilacn
bolua
koyup
azl
inhall
larda bile fayda sağlarlar.
ilacı hissetmedikyandaki iki bu
düğmeye
basıp,
bırakılmalıdır.
Nefesarasna
vardr. Bazı
Çok hastalar
iyi manevra
kabiliyeti inhalleri
gerektirmezler
nedenle
nefes
gücü kapatmal,
çok
az olan
verdikten
sonra
dudaklarn
yer
lerinden yakınırlar
ki
bu
ilacın
tatsız
ve
kokusuz
kuru
toz
verdikten
dudaklarn
arasna
yerl
verdikten
sonra dudakların
arasınasonra
yerleştirilip
kuvvetli ve
tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna
baldr.
verdikten
sonra
dudaklarn
arasna
yer
bile fayda salarlar. Baz hastalar
ilacalınarak
hissetmediklerinden
ki bu
ilacn
tutulmal
ve sonra
vermelidir
[29,54].
halinde olmasınahastalarda
bağlıdır.
derin bir nefes
10sn tutulmalı
ve yaknrlar
sonra
vermelidir
tutulmal
ve
sonra
vermelidir
[29,54].
*Handihaler Kullanm
tutulmal ve sonra vermelidir [29,54].
[29,54]. baldr.
tatsz ve kokusuz kuru toz halinde olmasna
*Handihaler Kullanımı
*Handihaler Kullanm
Kapa açp, kapsül handihaler içindeki bolua yerletirilip,
az kapatlmal,
Her muayene
srasnda yeil
hastalar
Her muayene sırasında hastalar
ilaçlarını
da yanlarında
Her
muayene
srasnda
hastalar
Her
muayene
srasnda
hastalar
dümeye
bir içindeki
kez basp
braktktan
sonra
kuvvetli Muayeneden
ve derin
birsonra
nefes
alp
nefesi 10sn
tutuktan
götürmelidir.
bireylerine
de
sonra
aileaile
bireylerine
de ilaç
ilaç
listesin
Kapağı açıp, kapsül
handihaler
yerleştiriKapa
açp,boşluğa
kapsül
handihaler
içindeki
bolua
yerletirilip,
az
kapatlmal,
yeil
sonra
aile
bireylerine
de
ilaç
listesini
listesini
göstererek
evde
herkesin
bulabileceği
bir
yerde
busonra
aile
bireylerine
de
ilaç
listesini
lip, ağzı kapatılmalı,
düğmeye bir kez basıp bıraktıksonrayeşil
verilmelidir.
bulundurmaldrlar.
Kontrolleri
aksatma
lundurmalıdırlar.
iyi
hissedilse
kezalıp
basp
kuvvetli veKontrolleri
derin
biraksatmamalı
nefes alp ve
nefesi
10sn tutuktan
tan sonra kuvvetlidümeye
ve derin birbir
nefes
nefesibraktktan
10sn tutuk- sonra
bulundurmaldrlar.
Kontrolleri
aksatma
bulundurmaldrlar.
Kontrolleri
aksatma
bile yılda iki kez kontrole
gitmelidirler[55].
[55].
*Turbuhaler Kullanm
tan sonra verilmelidir.
gitmelidirler
sonra verilmelidir.
gitmelidirler
[55].
gitmelidirler
[55].
Kapa çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir kez
ileri bir kez
geri çevirdikten sonra
*Turbuhaler Kullanm
9. GENEL BAKIM LKELER
tk sesi duyulacaktr. Bu ilacn hazneye geldiinin göstergesidir.
Nefesi verip
akcierleri
9. GENEL
BAKIM
LKELER
LKELER
Kapa çkarp turbuhaleri dik tutarak taban bir 9.
kezGENEL
ileri bir BAKIM
kez geri çevirdikten
sonra
6-3
Hipertansiyon ve Bakım
Doç. Dr. Fisun ŞENUZUN, Yard. Doç. Dr. Serap ÖZER
HİPERTANSİYONUN ÖNEMİ
Kardiyovasküler hastalıkların tedavisinde devam eden gelişmelere karşın insanlar hala, daha ileri yaşlara ulaşmakla
birlikte, bu hastalıklar nedeniyle ölmektedir. Kardiyovasküler hastalıklar birçok ülkede tüm etnik gruplardaki erkek
ve kadınlarda ölüm nedeni olarak ilk sırada yer almakta ve
aynı derecede önemli olarak yaşamı kısıtlamaktadır. Son 10
yılda ölüm oranları azalmasına karşın, tüm dünyada özellikle de gelişmiş ülkelerde epidemik olmaya başlayan kardiyovasküler hastalıklar [1,2,3,4] hastalık yükünün %19.8’ini
oluşturmaktadır. Hipertansiyon da, tek başına bir kronik
hastalık olması yanında, altta yatan nedenlerle birlikte sağlığı tehdit eden kardiyovasküler hastalıklar için en yaygın
bilinen düzeltilebilir risk faktörü olarak kabul edilmektedir.
Hipertansiyon yüksek prevalansı ve yol açtığı hastalık
riski artışına bağlı olarak, bütün dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından birisidir. Bu hastalık, mortalite risk faktörleri listesinin ilk sırasında yer alırken hastalık yüküne
ilişkin risk faktörleri arasında da üçüncü sıradadır [5]. Hipertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş veya gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır [6,7]. Dünyada en yaygın
kardiyovasküler hastalık olan hipertansiyon tam yetişkin
popülasyonun %25-30’unu (%60’a kadar), yedinci dekattan
sonraki bireylerin ise %70’ini etkilemektedir [8].
Yaygın olarak görülmesinin yanı sıra tedavi edilmediği
takdirde kardiyak, serebrovasküler, vasküler, renal mobidite ve mortalite sebebi olması, kalıcı sakatlıklara ve ölüme
yol açması bakımından da hipertansiyon önemi giderek
artan bir sorundur. Bilindiği üzere, hipertansiyon inme vakalarının üçte ikisinden ve iskemik kalp hastalıklarının da
yarısından sorumludur. Sistolik kan basıncındaki her 20
mmHg’lık ve diyastolik kan basıncındaki her 10 mmHg’lık
artış, hem iskemik kalp hastalığına hem de inmeye bağlı
ölüm oranlarını iki katına çıkarmaktadır [5,9]. Bununla
beraber, hipertansif olduklarının farkında olan, tanı konulan ve düzenli tedavi ile kontrol altında olan hipertansif
bireylerin oranlarının kabul edilebilir düzeylerde olmaması (düşük düzeylerde olması) bu denli yüksek prevalansa
rağmen oldukça ciddi bir sorun oluşturmaktadır [5,10,11].
Amerika Birleşik Devletlerinde 62 milyondan fazla kişide
hipertansiyon olduğu dikkate alındığında bu bireylerin
ancak %70’inin durumlarından haberdar olduğu, her dört
hipertansiften yalnızca birinde kan basıncının kontrol altında (140/90 mmHg’nın altında) bulunduğu bildirilmektedir [9,12]. Kontrolsüz hipertansiyon bayanlarda, yaşlılarda ve Meksikan-Amerikalılarda daha sık görülmektedir
[8]. Türkiye’de en son yapılmış olan Türkiye Hipertansiyon
Prevalans (PatenT) Çalışması verileri ile Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneğinin Türk Hipertansiyon İnsidans (HinT) Çalışması verileri hipertansiyonun
son derece sık görülen ancak yeterince tedavi edilemeyen
bir sorun olduğunu, kontrol oranının tüm hipertansiflerde
2003 yılında %8 iken, 2007 yılında %14’e ulaştığını göstermiştir. Antihipertansif tedavi alanlarda ise bu oranın 2003
verileri (%21) ile kıyaslandığında, 2007 verilerinde (%27)
arttığı göze çarpmaktadır. 2003 yılında bu oranların düşük
olmasında, farkındalık düzeyinin düşük olmasının yanı
sıra, bireylere tedavi verilmemesi ya da etkin ve yeterli te95
96
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
davi verilmemesi de rol oynamaktadır [13,14]. Sonuç olarak rakamlardan da anlaşıldığı üzere hem dünyada hem de
Türkiye’de hipertansiyonun kontrol altına alınma oranları
çok düşüktür. Farkındalık ve kontrol oranlarının düşük olması bu hastalığın önemini daha da arttırmaktadır.
Hipertansiyon hastaların genellikle zaman içinde günlük yaşam aktivitelerini etkilemekte ve kısıtlılıklara neden
olmaktadır. Ayrıca kronik bir hastalığa sahip olma psikolojisini yaşatmakta ve kişinin yaşam şeklini değiştirmesini
gerektirdiğinden zorluk yaratmaktadır. Tüm bu nedenlerle
bireyin ve ailesinin yaşam kalitesini olumsuz etkilemektedir. Hipertansiyon başlangıçta sessiz seyrine rağmen, ileri
evrelerde kişilerin yaşam kalitesini bozmakta ve yaşam süresini kısaltmaktadır [15].
Hastalığın bahsedilen sonuçlarından dolayı hastalar
yüksek kan basıncını etkili bir şekilde düzenleyebilmek için
açık, pratik ve gerçekçi bir rehberliğe ihtiyaç duymaktadırlar. Rehberlik, hastanın hastalık hakkındaki bilgisini ve
hastalıkla baş edebilmesini içermektedir. Hasta eğitiminde
ve diğer hastalıklarla bireysel olarak başa çıkmada sağlık
bakım profesyonellerinin tamamlayıcı rolleri bulunmaktadır. Hemşireler, eczacılar, halk sağlığı çalışanları, sağlık
eğitmenleri ve egzersiz fizyologları gibi sağlık bakım profesyonelleri özellikle komplike hale gelmemiş hipertansif
hastaların bakımında önemli ve etkin bir rol oynamaktadırlar. Bireylerin sağlıklarının korunmasında, hastalık halinde en kısa zamanda sağlığına kavuşturulmasında önemli
sorumluluk alan hemşirelerin hipertansiyon yönetimindeki rolleri sadece kan basıncının ölçülmesi ile sınırlı kalmamaktadır [16]. Hemşireye, hipertansiyonu saptama ve takip
etmede, ilaç yönetiminde, hasta eğitimi, danışmanlık ve yetenek geliştirmede (bu kapsamda hasta bilgisini, tavırlarını,
inançlarını ve deneyimlerini tanımlama, hastayı şartlar ve
tedavi hakkında eğitme, tedavi rejimini bireyselleştirme,
desteği temin etme, sosyal destek sağlama ve diğer uzmanlarla işbirliği yapma yer almaktadır), bakımın düzenlenmesinde, klinik veya ofis yönetiminde önemli sorumluluklar
düşmektedir. Hemşirenin bütün bu sorumlulukları yerine
getirmesi için gerekli olan girişimleri uygun kanıtlar üzerine temellendirerek uygulaması oldukça önemlidir [17,18].
HİPERTANSİYONUN TANIMI
Hipertansiyon arter içi kan basıncının artması ile karakterize
genetik, edinsel etmenler ve metabolik bozuklukların birlikte rol oynadığı bir sendromdur. Arterial hipertansiyon veya
yüksek kan basıncı, genel olarak “sistolik kan basıncının 140
mmHg ve diyastolik kan basıncının 90 mmHg üzerinde sürekli yükselişi” olarak tanımlanmaktadır. Ortak Ulusal Yüksek Kan Basıncı Saptama, Değerlendirme ve Tedavi Komitesi
(Joint National Committe on the Detection Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure-JNC) 7 raporunda da hipertansiyon; sistolik ve diyastolik kan basıncının belirtilen
değerlerin üzerinde olmasının yanı sıra “kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması” olarak ifade edilmektedir.
Dünya Sağlık Örgütü Uluslar arası Hipertansiyon
Komitesi ise; hipertansiyon için “antihipertansif ilaç kullanmayanlarda sistolik kan basıncının 140 mmHg veya
üzerinde, diyastolik kan basıncının 90 mmHg veya üzerinde olmasıdır” şeklinde bir tanımlama yapmaktadır
[19,20,21,22,23,24,25].
HİPERTANSİYONUN TARİHÇESİ
Hipertansiyon özel bir kavram olarak tıp diline 19-20.
yüzyıl arasında girmiştir. Hipertansiyon, yüksek arterial
basınç, başta kronik renal hastalıklarla ilişkili olarak düşünülmüş sonraları yalnızca sağlıklı kişiler arasında yaygın
geçiş gösteren renal ve kardiyovasküler hastalıkların göstergesi olarak kabul edilmiştir. Hipertansiyon tarihindeki
dönemler; tedavi öncesi dönem, hipertansiyonun patoloji
ve patofizyolojisinin belirlendiği dönem ve tedavi dönemi,
hipertansiyonda medikal tedavinin faydalarının kanıtlandığı dönemler olarak ayrılmaktadır. Klinik deneme ve
meta analizler modern antihipertansif tedavinin fevkalade
değerinin olduğunu kanıtlamıştır. Genetikteki gelişmeler
ise; bazı nadir hipertansif sebeplerin de özelliklerinin tam
olarak belirlenmesini sağlamıştır. Kan basıncı ölçümündeki teknolojik gelişmeler, 24 saatlik kan basıncı ölçümü
hipertansiyonun çok iyi teşhis edilmesine olanak sağlamış
ve ortalama kan basıncı değerinin kardiyovasküler hastalık
riski açısından önemli olduğu vurgulanmıştır.
Kan basıncı ölçüm cihazlarının keşfi Scipione Riva
Rocci’nin 1896 yılında çağdaş sfigmomanometrenin ilk örneğini geliştirmesiyle başlamıştır. Bu aygıtla yapılan arter
basıncı ölçümleri, hipertansiyonun 20. yüzyılın en önemli
hastalığı olduğunu ortaya koymuştur. Arter kan basıncını
ilk ölçen Stephen Hales adında bir İngiliz din adamıdır.
Bu ölçümü 1735 yılında bir kısrakta uygulamıştır. Civalı
manometre kullanan 19. yüzyıl araştırıcıları kan basıncını
ölçmek için çeşitli yollara başvurmuşlardır. Richard Bright
(1789-1858) adını taşıyan böbrek hastalığını incelerken
saptadığı sol ventrikül hipertrofisi ve aort genişlemesini
şöyle açıklamıştır: “Bu hastalık kan akımına karşı artan bir
direnç oluşturmaktadır. Bu direnç arterlerin hasarına ve
bulguların ortaya çıkmasına neden olmaktadır”. Ancak o
yıllarda Bright bu açıklamayı elinde kan basıncını ölçecek
bir cihaz bulunmadan yapmıştır.
Hipertansiyonun tarihçesiyle ilgili anahtar noktalar
vurgulanacak olursa özetle şunları söylemek mümkündür.
1967’den önce hipertansiyon etkili bir tedavisi olmadan tanımlanmıştır. 1967’den beri etkili ve faydalı ilaç tedavileri
6-3 Hipertansiyon ve Bakım
geliştirilmiştir. Son gelişmeler yüksek riskli hipertansiyon
türleri ve bunun sebebi olan genetik mutasyonlar üzerine
olmuştur. Bilgisayar teknolojileri hipertansiflerin bakımında günlük kan basıncı ortalamalarını belirlemede önemli
katkı sağlamıştır [26,27].
97
da; esansiyel hipertansiyonun gelişimini etkileyen pek çok
faktör gösterilmiştir. Diyet, fiziksel aktivite, stres, genetik
yapı, hormonal ve hemodinamik değişikliklerin esansiyel
hipertansiyonda etken olduğu bilinmektedir.
Sekonder Hipertansiyon
HİPERTANSİYONUN EPİDEMİYOLOJİSİ
Dünya Sağlık Örgütünün 2002 yılı sağlık raporuna göre;
hipertansiyon ülkeden ülkeye prevelansı değişmekle birlikte tüm dünyada mortalite ve morbidite nedenleri arasında
en önde gelen sorunlardan birisidir [19,20].
Hipertansiyonun dünyadaki prevalansına bakıldığında; genel popülasyondaki prevalansın %26.4, erkeklerdeki
oranın %26.5, kadınlardaki oranın ise %26.1 olduğu görülmektedir [28]. Ülkemizdeki durum değerlendirildiğinde; yaklaşık 15-16 milyon hipertansif bireyin olduğu
öngörülmektedir. Ulusal çapta yapılmış üç büyük çalışmaya göre Türkiye’deki genel hipertansiyon prevalansı
%33.7 (TEKHARF çalışması), %31.8 (PatenT çalışması) ve %41.7 (METSAR çalışması) olarak bulunmuştur
[13,29,30,31].
HİPERTANSİYONUN ETYOLOJİSİ
Hipertansiyonun nedeni, %90-95 hastada başka bir hastalığa bağlı değildir (primer hipertansiyon, esansiyel hipertansiyon). Hastaların %5-10’unda ise hipertansiyon bir başka
hastalığa bağlıdır (sekonder hipertansiyon) [32].
Esansiyel Hipertansiyon
Henüz tam açıklanmamış nedenlerle arterial kan basıncının sürekli normal kabul edilen değerlerden yüksek olmasıdır. Bu durum için belirli bir neden tanımlanmamış olsa
Belirlenebilen bir nedeni olan hipertansiyondur. En sık
nedenler; renal (%6-8), endokrin (< %1) nedenler, aort
koarktasyonu (< %1), akut stresler, iyatrojenik nedenler,
nörolojik hastalıklar, intravasküler hacim artışı, gebelik, kalp debisini arttıran durumlar ve aortta rijidite artışı (senil hipertansiyon) olarak sıralanabilir. Sekonder
hipertansiyonun nedeni saptanabilir ve daha çok 20 yaşından küçük ve 50 yaşından büyük bireylerde görülür
[24,25,32,33,34,35].
HİPERTANSİYONUN SINIFLANDIRILMASI
Erişkinlerde kan basıncı derecesinin sınıflandırılması niteldir. Ancak, tedaviye yaklaşımda kolaylık sağlamak için kan
basıncı derecelerinin ve hedef organ tutulumunun dikkate
alınması yararlıdır.
Kan Basıncı Değerlerine Göre Sınıflandırma
Hipertansiyonu sistolik ve diyastolik değerlere göre sınıflamanın tedaviyi planlama açısından yararı vardır. JNC-7
raporu, 2003 yılında yüksek kan basıncı tedavisini tanımlamada yeni bir yapı oluşturmuştur. Hipertansiyon sınıflandırması revize edilerek daha önceki “yüksek normal”
veya “normal kan basıncı (120-139/80-89 mmHg)”, “prehipertansiyon” şeklinde yeniden kategorize edilmiştir. Bu
kategorizasyona göre kan basıncı sınıflandırması Tablo 1’de
verilmiştir [12,22].
TABLO 1. JNC 7 Kan Basıncı ve Tedavi Önerileri Sınıflandırması
Kan Basıncı
Sistolik
Diyastolik
Başlangıçtaki İlaç Tedavisi
Yaşam Şekli Düzenlemesi
Normal
<120
<80
Zorunlu endikasyonlar
bulunmuyorsa gereksiz
Danışmanlık
Prehipertansiyon
120-139
80-89
Evre 1 Hipertansiyon
140-159
90-99
Çoğu hasta için tiyazid diüretiği
Evre 2 Hipertansiyon
≥160
≥110
İki-ilaç kombinasyonu
Evet
Evet
Evet
Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7
report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72.
98
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
Hedef Organ Tutulumuna Göre Sınıflandırma
HİPERTANSİYONUN PATOFİZYOLOJİSİ
Yüksek kan basıncını tespit ve tedavi etmenin amacı kardiyovasküler hastalığı ve bu hastalıkla ilişkili olabilecek
mortalite ve morbiditeyi azaltmaktır. Kardiyovasküler
hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı
zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ya da yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle sınıflandırma
yaparken ortalama kan basıncı düzeylerine ek olarak hedef
organ tutulumu ve risk faktörleri de dikkate alınmalıdır.
Prehipertansiyonu ve evre 1, 2 hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C risk gruplarına göre değerlendirilmektedir.
Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun, klinik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve
diğer risk faktörleri yoktur. Risk grubu B’de klinik olarak
kardiyovasküler hastalık ve hedef organ hasarı olmamakla
birlikte diyabet dışında bir veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C’de ise hastalarda klinik kardiyovasküler
hastalık ve hedef organ tutulumu mevcuttur. Kan basıncı
düzeyi ve risk grupları ile yapılan sınıflandırma doğrudan
tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile bağlantılıdır [32,36,37,38].
Kan basıncı (KB); kardiyak debi (KD) ve periferik vasküler
direnç (PVD) tarafından oluşturulur ve şu şekilde formülize edilir.
KB= KD×PVD= (Kalp hızı (KH) stroke volüm
(SV)×vazokonstrüksiyon
Kardiyak debi ise kalp hızı ve stroke volümden etkilenmektedir. Bu denklemi bozacak herhangi bir etmen KB’da
değişikliklere ve otoregülasyonun devreye girmesine neden olur. İntravasküler volümün artışı ve artmış sempatik
aktivite kalp debisini arttırarak KB artmasına neden olur.
Periferik vasküler direnç ise KB’nı kontrol altına almak için
barorefleks mekanizma tarafından azaltılmaya çalışılır. Bu
temel ilke, hipertansiyon oluşumunda işlemektedir.
Kan basıncındaki artış lokal ve sistemik mekanizmaları
tetikleyerek (Şekil 1), gerek endotel hasarı sonucu oluşturduğu doku iskemisine, gerekse açığa çıkan lokal ve sistemik
etmenlerin etkisine bağlı olarak kan basıncının daha da
artmasına neden olmaktadır. Renin-anjiotensin-aldesteron
Kan Basıncında Yükselme
Lokal Etkiler
(Prostaglandinler, serbest radikaller vs.)
Sistemik Etkiler
(Renin-anjiotensin, katekolamin, vazopressin vb.)
Endotel Hasarı •
• SSS dipsojeni
Kategori
Sistolik
Diyastolik
Normal
<120
<80
Prehipertansiyon
120-139
80-89
Evre 1 HT
140-159
90-99
Evre 2 HT
≥160
≥110
ve
Vasküler Hasar
Doku İskemisi
ŞEKİL 1. Hipertansiyonda Patofizyoloji. Kaynak: Zungur, M., Yıldız, A. (2004). Hipertansif hastaya yaklaşım. STED, 13(8), 297-303. 6-3 Hipertansiyon ve Bakım
sistemi (RAAS) kan basıncının kontrolünde merkezi rol oynar. Kan basıncının yükselmesi sonucu böbrekler tarafından üretilen renin, potent vazokonstrüktör olan anjiotensin
II’nin aşırı üretimine ve bu da PVD ve KB’da artışa yol açar.
Renin-anjiotensin artışı, vasküler hasara, doku iskemisine
ve buna bağlı renin-anjiotensin üretimine ek olarak kısır bir
döngü oluşturur. Bu kısır döngü RAAS’ni bloke eden ilaçlarla ya da iskemik böbreğin çıkartılmasıyla önlenebilir.
Devamlı hipertansiyon kalpte iki sonuca neden olur.
Yüksek rezistansa karşı kalbin iş yükünün artması miyokard hücrelerinin hipertrofisiyle sonuçlanır. Bu olay ilerledikçe miyokard hipertrofisi koroner kan akımının önüne
geçer ve bu özellikle iskemiye en duyarlı olan subendokardial tabakalarda görülür. Periferik dokularda olduğu gibi
subendokardda fibröz doku depolanır ki bu da ventriküler
kompliansı azaltarak kalp yetersizliğine neden olur. Hipertansiyonun ikinci etkisi ateroskleroz gelişimini hızlandırmaktır. Bu durum sadece koroner arterlerde değil bazal
gangliayı da içeren serebral arterler ve renal arterlerde de
görülür. Bu durumun mekanizması çok açık değildir ancak
uzun süreli mekanik stresle ilişkili olabilir. Deneysel çalışmalarda sigara içiciliği ve hiperkolesterolemi gibi hipertansiyonun da koroner arterlerin endotel tabakasının disfonksiyonunu indüklediği gösterilmiş ve böylece ateroskleroza
neden olabileceği düşünülmüştür.
Hipertansiyonun kalpteki patofizyolojik etkileri açısından ırklar arasında farklılıklar bulunmaktadır. Zencilerde
ciddi sol ventrikül hipertrofisi ve sol ventrikül yetmezliği
ile beraber basınç etkileri daha sık görülür [23,36,39,40].
HİPERTANSİYONUN BELİRTİLERİ
Hastaların önemli bir kısmında hipertansiyon sinsi bir seyir izler. Hipertansiyona ilişkin ciddi hedef organ hasarları
oluşana kadar çok az belirti ve bulgu görülür ya da hiçbir
belirti yoktur. Hipertansiyona ilişkin tek bulgu çoğunlukla
Tablo 1’de belirtilen değerlerde arter kan basıncının yüksek
bulunmasıdır.
Arter kan basıncı yüksekliğine ek olarak görülebilecek
başlıca belirtiler ise; baş ağrısı, çarpıntı, nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk, burun kanaması, kulaklarda çınlama, yürüme ve merdiven çıkmada zorlanma, bazen çok sık idrara
çıkma, noktüri ve bacaklarda şişliktir. Kan basıncının çok
yükseldiği durumlarda da çift görme, dilde peltekleşme,
yüzde veya vücutta karıncalanma olabilir. Ancak bu belirtilerin hiçbirisi hipertansiyona özgü değildir, başka hastalıklarda da izlenebilir.
Hipertansiyonun damarlarda, kalpte, beyinde, böbreklerde ve gözde hasarlara neden olması hedef organ hasarı
olarak adlandırılmaktadır. Eğer hedef organ hasarı gelişmişse bu hasara ilişkin belirtiler ortaya çıkabilir. Örneğin
99
TABLO 2. Hipertansiyonda Kardiyovasküler Risk Belirlemesi
Majör Faktörler
• Yaş: Erkeklerde 55, kadınlarda 65 yaşını aşmış olmak
• Sigara
• Hiperkolesterolemi (total kolesterol > 240 mg/dl veya
LDL-kolesterol > 160 mg/dl)
• Diabetes mellitus
• Serebrovasküler veya kardiyovasküler hastalıklara ilişkin
aile anamnezi
Minör Faktörler
• Yaş: Erkeklerde 45, kadınlarda 55 yaşını aşmış olmak
• Ilımlı hiperkolesterolemi (total kolesterol >200 mg/dl veya
LDL-kolesterol >130 mg/dl)
• Düşük HDL-kolesterol (< 35 mg/dl)
• Hipertrigliseridemi (> 200 mg/dl)
• Şişmanlık
• Azalmış glikoz toleransı
• Sedanter yaşam tarzı
Hedef Organ Hasarı/Klinik Kardiyovasküler Hastalık
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kalp hastalıkları
Sol ventrikül hipertrofisi
Angina/geçirilmiş miyokard infarktüsü
Geçirilmiş koroner revaskülarizasyon
Kalp yetersizliği
İnme veya geçici iskemik atak
Nefropati
Periferik arter hastalığı
Retinopati
Kaynak: DeMartinis, J. E. (2009). Management of clients with
hypertensive disorders. In: Black, J. M., Hawks, J. H. (eds), MedicalSurgical Nursing Clinical Management for Positive Outcomes,
Eighth Edition, Saunders Elsevier, 1290-1306.
gözü etkilemişse görme kaybı, kalp damarlarını etkilemişse
göğüs ağrısı izlenebilir. Kalp yetersizliği gelişmişse hasta
sırt üstü yatamaz, iki-üç yastık kullanmak zorunda kalabilir. Bu belirtilerin ortaya çıkması için genellikle uzun bir
süre geçmesi ve hastanın tedavisinin etkin bir şekilde yapılmaması gereklidir. Gerekli tedavi yapılmazsa bu belirtilerin
ortaya çıkması daha hızlı olabilir.
Tüm bu nedenlerle hipertansiyon araştırması yapılırken arter kan basıncı değerlerinin yanı sıra organ hasarlarının olup olmadığı da kapsamlı olarak değerlendirilmelidir.
Arter kan basıncı yüksek bulunanlarda ateroskleroz risk
faktörleri ve hedef organ hasarları yönünden tüm faktörlerin varlığı incelenmelidir (Tablo 2) [22,23,24,36,41].
HİPERTANSİYONUN TANISI
Hipertansif bir hastanın değerlendirilmesi, sistemik olarak yapılmalıdır. Böylelikle hastanın uzun süreli izlemi
100
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
için gerekli veriler toplanarak daha sağlıklı bir tedavi planı
yapılması sağlanır. Bu bağlamda tanıya yönelik işlemlerin
hedefi; kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunun
doğrulanması ve düzeyinin saptanması, hipertansiyonun
ikincil nedenlerini saptamak, diğer risk faktörlerini, hedef
organ hasarını ve eşzamanlı hastalıkları veya eşlik eden
klinik durumları araştırarak toplam kardiyovasküler riski
değerlendirmektir. Tanıya yönelik işlemler kan basıncı ölçümü, tıbbi öykü, fizik değerlendirme ve laboratuar incelemelerini içermektedir [19].
Kan Basıncı Ölçümü
Günümüzde hipertansiyon pratiğinde en yaygın kullanılan
kan basıncı ölçüm tekniği, civalı sfigmomanometre kullanımına dayalı Krotkoff tekniğidir. 1900’lü yılların başında
kullanıma giren bu teknik önemli prensip değişiklikleri yaşamadan günümüze kadar ulaşmıştır. Bu teknikte kan basıncı ölçümünde şu koşullar yerine getirilmelidir;
• Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukurunun 2.5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına
sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda
serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır.
• Ölçüm için manşonun kesesi brakial arter üzerine yerleştirilir, havası radial nabzın kaybolduğu
düzeyin 20-30 mmHg üstüne kadar şişirilir. Stetoskop brakial arter üzerine yerleştirilir ve kontrol
valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir.
Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin
ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu
anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik
kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç
çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey
(Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir.
• Manşon uzun süre şişirilmiş halde bırakılırsa venöz
sistemde dönüş azalacağı için sesler güç duyulur.
Venöz konjesyonu önlemek için ölçümler arasında
en az bir dakika beklenmelidir. Bunun tersine, sesler
zor duyuluyorsa hastanın kolu baş seviyesinin üstüne kaldırılır, eli 5-10 kez açıp kapattırılarak venlerin
boşalması sağlanır ve ölçümler tekrarlanır.
• Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle
en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark
5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve
diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için
birkaç ölçüm yapmak gerekir.
• İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı,
yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir.
• Yaşlılarda (65 yaş üzeri bireylerde), diabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir.
Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz
ve ayağa kalktıktan iki dakika sonra yapılmalıdır.
Gençlerde (30 yaşın altında) kan basıncı yüksek bulunmuş ise koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan
da ölçümler yapılmalıdır. Prognostik önemi açıklık
kazanmadığı için izometrik egzersiz ile kan basıncı
ölçümlerinin rutin uygulamada yeri yoktur.
Ölçümün hangi koldan ve hangi pozisyonda yapıldığı,
sistolik ve diyastolik kan basınçları kaydedilmelidir. Ölçülen değer hakkında hasta bilgilendirilmeli ve bulunan değerlere göre periyodik ölçümlerin ne kadar zamanda bir
yapılacağı belirtilmelidir. Ayrıca ölçüm sırasındaki koşullar
kan basıncını önemli derecede etkilemektedir. Bu nedenle;
• Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmelidir.
• Ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış
ve tercihen yemek yememiş olması gerekir.
• Ölçüm, hasta sessiz bir odada en az beş dakika istirahat ettikten sonra yapılmalıdır. Oda sıcaklığı ne
soğuk ne de çok sıcak olmalıdır.
• Hasta sırtını yaslayarak oturmalı, kan basıncı ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon
kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın
kolu desteklenmelidir [12,19,22,36,37,38,42,43,44].
Klinik Değerlendirme
Hipertansiyon tanısına yönelik işlemlerin kan basıncı ölçümünden sonraki ikinci basamağı da tıbbi öykü ile başlayan
süreçtir. Bu sürece ilişkin bilgiler Tablo 3’de verilmiştir. Bu
tablo etyolojiyi, hedef organ hasarını ve kardiyovasküler
risk faktörlerini tanımlamaya yardımcı olmak amacıyla
kullanılmaktadır [9,19,45].
HİPERTANSİYONUN TEDAVİSİ
Hipertansiyonda birincil korunma, hipertansiyon ve komplikasyonlarıyla başa çıkmanın sürekli ve masraflı döngüsünü kesmek ve önlemek için ideal bir fırsat sağlamaktadır.
6-3 Hipertansiyon ve Bakım
101
TABLO 3. Hipertansiyonun Klinik Değerlendirmesi
Tıbbi Öykü
Hipertansiyonun Başlangıç Değerlendirmesinde Uygun Tıbbi Öykü
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fizik Değerlendirme
Fizik Değerlendirme İle İlgili Özellikler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Laboratuar İncelemeleri
Sekonder hipertansiyonu düşündüren semptomlar
Süre ve düzeyleri içeren yüksek kan basıncı öyküsü
Daha önceden kullanılan antihipertansif tedavinin sonuçları ve yan etkileri
Oral kontraseptifler, steroidler, non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar, nazal dekonjestanlar,
iştah azaltıcılar, trisiklik/tetrasiklik antidepresanlar, MAO inhibitörleri, kokain ve diğer yasadışı
uyuşturucular, alkol ve/veya bitkisel takviyelerin kullanımı
Sigara kullanma, diabet ve hiperlipidemi öyküsü
Kilo artışı, egzersiz, sodyum ve yağ alımı öyküsü
İnme, geçici iskemik atak, anjina, önceki
miyokard infarktüsü, koroner revaskülarizasyon prosedürü, kalp yetersizliği,
topallama ve böbrek hastalığı belirtileri veya öyküsü
Ailede koroner arter hastalığı, inme, renal hastalık ve hipertansiyon öyküsü
Kan basıncını etkileyebilen psikososyal ve çevresel faktörler
Horlama, gündüz uyuklama
Taşikardi
Kollar arasında eşit olmayan kan basınçları (10 mmHg’dan fazla)
Cushing görünümü
Obezite
İki dakika ayakta kaldıktan sonra ortostatik düşüş
Arterioler daralma, papilla ödemi, hemoraji veya fundi eksüdası
Tiromegali veya tiroid nodülleri
Karotid oskültasyonunda patolojik ses veya azalmış yukarı vuruş
Kardiyomegali
Üfürüm, gallop veya aritmiler
Kalp yetersizliği belirtileri
Abdominal kitle
Gecikmiş veya azalmış periferal nabızlar
Anevrizma
Periferal ödem
Nörolojik defisitler
Radial/femoral nabızda gecikme
Oral fasial nöroma
Nörofibrom
Marfinoid habitus
Rutin Laboratuar Testleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
12 derivasyonlu EKG
İdrar analizleri
Kan glikozu veya A1c
Hematokrit
Serum sodyumu
Potasyum
Kreatinin (tahmini glomeruler filtrasyon hızı)
Kalsiyum
Lipid profili
Kaynak: Instıtute For Clinical Systems Improvement. (2010). Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, Thirteenth Edition,
November.
Buna rağmen, bir kez ortaya çıktıktan sonra, hipertansiyon
yaşam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi de dahil
olmak üzere, tüm mevcut yöntemlerle tedavi edilmelidir.
Herhangi bir kan basıncı düşürme tedavisinin esas amacı,
kardiyovasküler ve renal hastalık mortalitesi ve morbiditesinin düşürülmesidir [46].
Hipertansiyon tedavisi aşağıda verilen algoritma doğrultusunda yapılmalıdır (Şekil 2). Bu algoritmaya göre; ya-
102
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
Yaşam Şekli Değişiklikleri
Kan Basıncı Hedeflenen Düzeyde Değil
ise
(hedef düzey <140/90 mmHg)
(diabetli veya kronik böbrek hastalıklı
hastalar için ise <130/80 mmHg)
Başlangıç İlaç Seçimi
Zorlayıcı Endikasyonlar
Yok
Evre 1 Hipertansiyon
Çoğu hasta için tiyazid
diüretiği
ACE inhibitörü (ACE-İ),
Anjiotensin reseptör
blokeri (ARB),
Beta bloker (BB),
Kalsiyum kanal blokeri
(KKB), veya
kombinasyonu
Evre 2 Hipertansiyon
Çoğu hasta için iki ilaç
kombinasyonu
(tiyazid diüretiği ve
ACE-İ veya ARB veya
BB veya KKB)
Zorlayıcı Endikasyonlar
Var
Zorlayıcı endikasyonlar
için ilaçlar
Gerekli olduğunda diğer
antihipertansif ilaçlar
(diüretikler, ACE-İ,
ARB, BB, KKB)
Kan Basıncı Hedeflenen Düzeyde Değil
ise
Hedef kan basıncına ulaşılıncaya kadar ek
ilaçlar eklenir veya dozlar optimize edilir.
Hipertansiyon uzmanından konsültasyon
istenir.
ŞEKİL 2. Hipertansiyon Tedavi Algoritması. Kaynak: Seventh Report of the Joint National Committe on the Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. (2003). The JNC 7 report. The Journal of The American Medical Association, 289(19), 2560-72. 6-3 Hipertansiyon ve Bakım
şam şekli değişiklikleri ve farmakolojik tedavi hipertansiyon tedavisinin içeriğini oluşturmaktadır [22].
Yaşam Şekli Değişiklikleri
Kan basıncı düzeyi yüksek normal olan ve ilaç tedavisi
gerektiren hastalar da dahil olmak üzere tüm hastalarda,
uygun olduğunda, yaşam şekliyle ilgili önlemler alınmalıdır. Bunun amacı kan basıncını düşürmek, diğer risk faktörlerini ve klinik durumları kontrol altına almak ve daha
sonra kullanılması gerekebilecek antihipertansif ilaç sayısını ve dozunu azaltmaktır. Kan basıncını veya kardiyovasküler riski düşüreceği yaygın kabul gören ve tüm hastalarda düşünülmesi gereken yaşam şekli önlemleri şunlardır;
[19,24,32,36,47,48,49].
Sigaranın Bırakılması
Sigara ateroskleroz, koroner arter hastalığı, akut miyokard
infarktüsü ve aynı zamanda ani ölümü de içeren kardiyovasküler hastalıklar için bir risk faktörüdür. Sigara kullanmayanlarda nikotin kısa süreli (15-30 dk) bir kan basıncı
yükselmesi yaratırsa da, epidemiyolojik araştırmalara göre,
sigara kullananlarda hipertansiyon insidansı kullanmayanlara göre daha yüksek değildir. Ancak fazla sigara kullanımında nikotinin vazokonstrüktör etkisinin serebral,
kardiyak ve periferik dolaşım üzerinde risk yaratacağı unutulmamalıdır. Sigara içimi kardiyovasküler riski iki-üç kat
arttıran bir faktördür. Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün
içiminin bırakılmasından sonraki bir yıl içinde görülür. Nikotin bandları kan basıncını yükseltmemektedir ve sigarayı
bırakmak için kullanılabilir. Nikotin burun spreyinin kan
basıncı üzerine etkisi ise bilinmemektedir
103
alımının azaltılması kan basıncının düşürülmesi ve hipertansiyonun kontrolünde en önemli ve efektif yaşam
şekli değişikliğidir. Sodyum alımını günde yaklaşık 180
mmol’lük başlangıç düzeyinden (10.5 g sodyum klorür)
80-100 mmol’e (4.7-5.8 gr sodyum klorür) azaltmanın kan
basıncını ortalama 4-6 mmHg düşürdüğü belirtilmektedir.
Sodyum kısıtlaması diyet konusundaki diğer tavsiyelerle
birlikte ele alınırsa daha büyük antihipertansif etki gösterebilir ve kan basıncını kontrol etmek için kullanılan antihipertansif ilaç dozunun ve sayısının azaltılmasına olanak
sağlayabilir.
Diyetle İlgili Diğer Değişiklikler
Son on yılda, potasyum alımında artış ve DASH diyetine
(meyve, sebze ve düşük yağ içeren süt ürünlerinden zengin, diyetle alınan kolesterol, doymuş yağ ve toplam yağ
içeriği azaltılmış bir diyet) dayalı diyet paternlerinin kan
basıncını düşürücü etkileri olduğu ortaya çıkmıştır. DASH
diyeti uygulayan hipertansif hastalarda altı hafta içerisinde
sistolik kan basıncında 5 mmHg’lık, günde ortalama 14 gr
lif alımı ile de 1.2-1.8 mmHg’lık düşme sağlanabilir. Omega
3 çoklu doymamış yağ asidi alımı ile sistolik kan basıncında
4 mmHg, diyastolik kan basıncında 3 mmHg düşme elde
edilebilir. Kafein alımı, birkaç saat süre ile arter kan basıncını 5-15 mmHg yükseltir. Ancak, alınan kafeine tolerans
geliştiği için kan basıncında ilave bir artış olmaz. Hipertansif hastalarda kafein alımı kısıtlanırken, taze sebze, meyve
ve lifli gıdalarla beslenme önerilir. C vitamininin kan basıncını düşürdüğüne ilişkin araştırmalar olmakla birlikte
henüz kesin bir kanıt yoktur.
Kilo Kontrolü
Kesitsel ve prospektif çalışmalar devamlı olarak yaş, cinsiyet, etnik grup, sigara içimi, diğer potansiyel etkileyicilerden bağımsız olarak kan basıncıyla alkol alımı arasında
direkt bir ilişki göstermişlerdir ve tüm bunlar alkol tüketiminin hipertansiyonda en önemli değiştirilebilir risk faktörü olduğunu göstermiştir. Alkol, hipertansiyon tedavisi için
kullanılan ilaçların etkisini azaltırken inme riskini arttırır.
Günlük alkol kullanımı; 60 ml viski, 300 ml şarap ve 720 ml
bira ile sınırlandırılmalıdır.
Beden kitle indeksinin 27 ve üzerinde olması ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki vardır. Kilo vermenin obez
hastalarda kan basıncını düşürdüğüne ve insülin direnci,
diabet, hiperlipidemi, sol ventrikül hipertrofisi ve obstrüktif uyku apnesi gibi ilişkili risk faktörleri üzerinde yararlı
etkileri olduğuna ilişkin kesin kanıtlar da bulunmaktadır.
Ortalama 5.1 kg kilo kaybı ile ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncında meydana gelen azalma, sırasıyla 4.4 ve
3.6 mmHg’dır. Tuz kısıtlamalı veya tuz kısıtlaması olmaksızın hafif düzeyde kilo kaybı, kan basıncı yüksek normal
olan fazla kilolu bireylerde hipertansiyonu önleyebilir ve
ilaçta basamaklı azalmayı ve kesmeyi kolaylaştırabilir.
Sodyum Kısıtlaması
Fizik Aktivite
Yüksek tuz alımının kan basıncı artışına neden olduğu
yönünde çok fazla kanıt mevcuttur. Gerçekten, sodyum
Sedanter yaşam süren kişilerde hipertansiyon gelişme riski,
düzenli fizik aktivitesi olanlara göre %20-50 daha fazladır.
Alkolün Azaltılması
Endike Durumlar
Yaşlılıkta intraserebral
hemoraji
Kalp yetersizliği
Diabetes
Yüksek koroner risk
Önceki miyokard
infarktüsü
(MI) (intrensek
sempatomimetik
aktivitenin olmaması)
Kalp yetersizliği
Diabetes
Yüksek koroner risk
İlaç
Tiyazid
Diüretikler
Komplike olmayan
hipertansiyonlu
hastalar için
çoğunlukla
başlangıç tedavisi
olarak tercih
edilmektedir.
Beta Blokerler
Anjina pektoris
Supraventriküler aritmiler
Ventriküler erken atımların
supresyonu
Migren profilaksisi
Hipertrofik
kardiyomiyopati
Anksiyete
Önemli tremor
Glakom
Ödem durumları
Renal yetersizlik (kreatinin
>2.0 mg/dl olduğunda
loop diüretikleri)
Yararlı Durumlar
TABLO 4. Hipertansiyon Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
Orta dereceli
bronkospazmın
(kardiyoselektif ajanların
kullanımı) olduğu
kronik obstrüktif akciğer
hastalığı (KOAH)
Rinit
Variant anjina
Reynaud hastalığı
Periferal vasküler
hastalık
Hiperlipidemi
Feokromasitoma
Depresyon
Orta dereceli astma
(kardiyoselektif ajanların
kullanımı)
Kardiyak aritmiler
Glikoz intoleransı
Yükselmiş trigliseridler
Gut
Hipertrofik
kardiyomiyopati
Dikkat Gerektiren
Durumlar
Orta dereceli veya ciddi
astma
Önemli bronkospazmın
olduğu KOAH
Sinüs bradikardisi
2. veya 3. derece kalp
bloğu
Beta blokerlere
duyarlılık
Hipoglisemi-insüline
bağımlı diabete yatkınlık
Tiyazidlere duyarlılık
Kontrendikasyonlar
Simetidin ve
nikotin karaciğerde
metabolize
olan ilaçların
biyoyararlılığını
azaltır.
Karaciğerde
metabolize olan BB
warfarin aktivitesini
arttırabilir.
Verapamil ile additif
negatif inotropik etki
Rezerpine artışıbradikardi ve senkop
Verapamille
kombinasyon tam
kalp bloğuna neden
olabilir.
Lityum kan
düzeylerinde artış
NSAİİ ile bloke olan
aktivite
Hipokalemi digoksin
toksisitesini arttırır.
ACE-İ hipokalemiyi
azaltır.
İlaç Etkileşimleri
Erektil
disfonksiyon
Yorgunluk
Sersemlik
Baş dönmesi
Dispne
Wheezing
Ekstremitelerde
soğukluk
Klodikasyon
Konfüzyon
Canlı rüyalar
görme
İnsomnia
Depresyon
Diyare
Bradikardi
Hipokalemi
Hiperürisemi
Hiponatremi
Hiperglisemi
Baş dönmesi
Yorgunluk
Erektil
disfonksiyon
Ağız kuruluğu
Bulantı
Konstipasyon
Ortostatik
hipotansiyon
Rashlar
Potansiyel Yan
Etkiler
104
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
60 yaş üzerinde
intraserebral hemoraji
Diabet
Yüksek koroner risk
Renal hastalıkla birlikte
tip II diabet
Proteinürili non-diabetik
renal hastalık
Kalp yetersizliği
Sol ventrikül hipertrofisi
Kalsiyum Kanal
Blokerleri
Anjiotensin
Reseptör
Blokerleri
Kronik kalp yetersizliği
Renal tutulumlu tip I
diabet
Nefrotik sendrom
Unilateral renovasküler
hipertansiyon
Anjina pektoris
Variant anjina pektoris
Migren profilaksisi
(verapamil)
Reynaud hastalığı
(nifedipin)
Özefagal spazm
Obstrüksiyon
olmaksızın hipertrofik
kardiyomiyopati
(verapamil, diltiazem)
Supraventriküler taşikardi
(verapamil)
Pulmoner hipertansiyon
(nifedipin)
Nefrotik sendrom
Unilateral renovasküler
hipertansiyon
Renal hastalıkla birlikte tip
II diabet
Renal yetersizlik
(renal fonksiyon ve
hiperkalemi)
Bilateral renal arter
stenozu
Tek böbrekte renal arter
stenozu
Hipertrofik
kardiyomiyopati
Orta derecede
kalp yetersizliği
(verapamil>diltiazem>
dihidropiridin)
Karaciğer hastalığı
Yüksek kalp yetersizliği
riski
Renal yetersizlik
(renal fonksiyon ve
hiperkalemi)
Bilateral renal arter
stenozu
Tek böbrekte renal arter
stenozu
Hipertrofik
kardiyomiyopati
Afrikalı Amerikalılarda
monoterapi düşük
etkinlik
Gebelik
Anjiotensin reseptör
blokerlerine duyarlılık
Ciddi kalp yetersizliği
(verapamil)
2. veya 3. derece kalp
bloğu
Hasta sinüs sendromu
(verapamil, diltiazem)
Wolf-Parkinson White
sendromu (verapamil)
Kalp yetersizliği ile
birlikte önceki MI
(diltiazem)
KKB’lerine duyarlılık
Gebelik
ACE-İ’ne duyarlılık
NSAİİ tarafından
bloke edilen
antihipertansif etki
NSAİİ (hiperkalemi)
Potasyum ilaveleri
(hiperkalemi)
Potasyum tutucu
diüretikler (daha
az hipokalemi veya
hiperkalemi)
Beta blokerlerle
additif negatif
inotropik etki
(verapamil)
Verapamil kan
digoksin düzeylerini
arttırır.
Simetidin kan
nifedipin düzeylerini
arttırır.
NSAİİ ile bloke edilen
antihipertansif etki
NSAİİ (hiperkalemi)
Potasyum ilaveleri
(hiperkalemi)
Potasyum tutucu
diüretikler (daha
az hipokalemi veya
hiperkalemi)
Kaynak: Instıtute For Clinical Systems Improvement. (2010). Health care guideline: hypertension diagnosis and treatment, Thirteenth Edition, November.
Renal hastalıkla birlikte
tip I diabet
Kronik kalp yetersizliği
Bozulmuş sol ventrikül
fonksiyonlu önceki MI
Proteinüri ile ilgili nondiabetik renal hastalıklar
Yüksek koroner risk
ACE-İ
Anjioödem
Taşikardi
Serum kreatininde
artış
Serum
potasyumunda
artış
Hipotansiyon
Yorgunluk
Baş dönmesi
Periferal ödem
Baş ağrısı
Flushing
Konstipasyon
(verapamil)
Kalp bloğu
(verapamil)
Rash
Karaciğer
enzimlerinde
anormallik
Hipotansiyon
Anjioödem
Öksürük
Taşikardi
Serum
potasyumunda
artış
Bulantı
Hipotansiyon
Diyare
Yorgunluk
Tat değişiklikleri
Agranülotoz
6-3 Hipertansiyon ve Bakım
105
6-19
Osteoporoz ve Bakım
Doç. Dr. Serap ÜNSAR
HASTALIK TANIMI VE ÖNEMİ
Osteoporoz, total kemik kütlesinde azalma ve kemik dokusunun yapısal olarak bozulması sonucu kemik kırılganlığı
ve buna bağlı olarak kemik kırılma riskinde artma ile karakterize bir kemik hastalığı olarak tanımlanır [1,2]. 2003
yılında Dünya Sağlık Örgütü Osteoporoz Çalışma Grubu
(DSÖ-OÇG) yapılan yeni çalışmalar doğrultusunda osteoporozu “kemik kırılganlığında artışa neden olan düşük
kemik kütlesi ve kemik dokusunun mikro-mimari bozukluğu” şeklinde tanımlamıştır [1]. Osteoporoz, en sık görülen metabolik kemik hastalığıdır [3]. Osteoporoz uzayan
yaşam süresinin doğal sonucu olarak ortaya çıkan kronik
ve dejeneratif hastalıklardan birisidir [4,5].
ŞEKİL 1. Kemikte meydana gelen yapısal değişiklikler [6]
(a) Normal Kemik Yapısı; (b) Osteopeni, (c) Osteoporoz.
Kemik kütlesi kemik gücünün başlıca belirleyicisi olduğundan kemik kaybı kırık riskini önemli ölçüde artırır. Dolayısı ile, “kemik dokusunun her hacim birimine düşen kemik kütlesinde azalma” olarak da tanımlanan bu hastalığın
gelişimindeki anahtar sözcük “kemik kütlesi”dir. Yetişkinde
kemik kütlesi; iskelet gelişimi sırasında varılan en yüksek,
en fazla kemik miktarına, yani “doruk kemik kütlesi” ne ve
yaşamın daha sonraki dönemlerinde meydana gelen “kemik kaybı” ya da “kemik yıkımı” derecesine bağlıdır [4].
Osteoporozda kemikte meydana gelen yapısal değişiklikler Şekil 1’de gösterilmiştir [6].
İNSİDANS VE PREVELANS (EPİDEMİYOLOJİ)
1
Türkiye Osteoporoz Derneği tarafından ülke çapında 26
Osteoporozda
kemikteFRAKTÜRK
meydana2010gelen
yapsal
bin 500 kişinin tarandığı
çalışma sodeiiklikler
ekilgöre,
1’de50gösterilmitir
nuçlarına
yaş üzerindeki [6].
bireylerin yarısında osteoporoz riski, dörtte birinde osteoporoz bulunduğu bildirildi. Aynımeydana
çalışmada Türkiye’
e, son 20 deiiklikler
yılda osteoporoza
ekil 1. Kemikte
gelendyapsal
[6]
bağlı
kalça
kırıklarında
5
kat
artış
olduğu
belirlendi. Risk
a. Normal Kemik Yaps
arasında Türk kadınlarının kilolu olduğu, D vitab.faktörleri
Osteopeni
mini eksikliği görüldüğü rapor edildi [7].
c. Osteoporoz
Amerika’da 8 milyon kadın ve 3 milyon erkekte osteoporoz olduğu tahmin edilmektedir [8]. Her yıl 1.5 milyondan fazla Amerikalı osteoporoza bağlı kırıklara ve bunların neden olduğu ağrı ve sakatlıklara maruz kalmaktadır.
Kırıklar iskelet sisteminde en çok vertebra, kalça kemiği
ve ön kolda görülmektedir. Osteoporozda vertebra kırık423
424
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
25 yıl 10 yl
Postmenopozal
Postmenopozal
ŞEKİL 2. Osteoporoz ve yaşlanmaya bağlı tipik boy kısalması [2].
Boy ksalmas: 3,8 cm
10 yıl
Postmenopozal Boy kısalması: 3,8 cm
15 yıl
Postmenopozal
Boy kısalması: 8.9 cm
Dünya’da ve Türkiye’de yaşlı nüfus oranları giderek artmaktadır. Türkiye’de kadınlar için beklenen yaşam süresi 2009
yılında 76.1, erkekler için 71.5 olarak belirlenmiştir [10]. Yaşlı
nüfusun yaklaşık yarısını oluşturan kadınların yaşlılık sorunlarının yanında menapozun getirdiği sorunlarla baş etmesi
gerekmektedir. Menapozun ortalama görülme yaşı 51.4’tür
[11]. Kadınlardaki menapoz süreci ve zirve kemik kütlesinin
erkeklere göre daha düşük olması, kadınların beklenen yaşam süresinin daha uzun olması ve bunun sonucunda kemik
kütlesinin daha fazla azalması gibi nedenlerle osteoporoz, kadınlarda, erkeklere göre 3 kat daha fazla görülmektedir [1].
Osteoporoz sorunu yaşayan kişilerin %80’inin kadın olması ve dünyadaki postmenopozal dönemdeki kadınların
%30’unun etkilendiği bir problem olması nedeniyle osteoporoz, özellikle kadın sağlığı açısından önemli bir sağlık
problemidir [5,12].
Osteoporozun kadınlara oranla erkeklerde daha nadir görülmesinin nedenleri arasında kısa yaşam beklentisi, iskelet
gelişimi sırasındaki yüksek kemik kütlesi oranı ve kemik yıkımının
menopoz eşdeğeri
15 hızlandırıcı
yl
25biryldurumun olmaması
sayılabilir.
Kadınlarda
görülen
osteoporoz
patogenezinde goPostmenopozal
postmenopozal
nadal disfonksiyon sorumluyken erkeklerde çeşitli risk faktörboyveyaksalmas:
8.9nedenler
cm ön plana çıkmaktadır [13].
leri
sekonder bazı
ekil 2. Osteoporoz ve yalanmaya bal tipik boy ksalmas [2]
OSTEOPOROZUN SINIFLANDIRILMASI
ları sonucunda hastalarda kifoz ve boyda kısalma görülür
(Şekil2) [2]. Amerika’da kalça, omurga veya ön kol kırığının yaşam boyunca görülme riski 50 yaş üzerindeki beyaz
kadınlara %40, erkeklerde %13’tür [9].
Osteoporozda günümüzde en sık kullanılan sınıflandırma
etyolojik faktörlere göre yapılan sınıflandırmadır (Tablo 1).
TABLO 1. Osteoporozda Etyolojiye Göre Sınıflandırma [4,14]
Primer
İdiyopatik
Juvenil
Erişkin
Postmenopozal
Senil
Sekonder
Endokrin
Nedenler
Hipogonadizim
Hipertiroidi
Cushing hastalığı
Over agenezisi
Hiperparatiroidi
Diyabetes mellitus
Gastrointestinal
Nedenler
Subtotal gastrektomi
Kr. Obstrüktif sarılık
Primer biliyer siroz
Malabsorbsiyon
Ağır malnütrisyon
Bağ dokusu hastalıkları Romatoid artrit
Osteogenezis İmperfekta
Marfan sendromu
Ehler Danlos sendromu
Homosisitinüri
Diyetle ilgili
Diyette Ca azlığı
Artmış protein tüketimi
İmmobilizasyon
Malign hastalıklar
Multipl myeloma
Lenfoma
Yaygın karsinom
Sistematik mastositozis
Lösemi
İlaç kullanımı
Heparin
Antikonvülzanlar
Alkolizm
Skorbüt
Glikokortikoidler
Metotreksat
KOAH
Sigara
6-19 Osteoporoz ve Bakım
425
TABLO 2. Tip I ve Tip II Osteoporoz Karşılaştırması [4, 13-16]
Yaş
Kadın-Erkek oranı
Tutulan kemik
Kırık lokalizasyonu
Olası etyopatogenez
Kemik kayıp hızı
PTH fonksiyon
Kalsiyum emilimi
Tip I
Tip II
51-75
6:1
Trabeküler
Vertebra, el bileği
Östrojen eksikliği
Hızlı
Azalmış
Azalmış
75 yaş ve üzeri
2:1
Kortikal + trabeküler
Kalça, pelvis, tibia, humerus üst uç
Yaşlanma, sekonder hiperparatiroidi
Hızlı değil
Artmış
Azalmış
TABLO 3. Değişik açılardan yapılan osteoporoz
sınıflandırması [4,13-16 ]
Yaşa göre
Juvenil
Yetişkin
Senil
Lokalizasyona göre
Genel
Bölgesel
Tutulan kemik dokuya göre
Trabeküler
Kortikal
Nedene göre
Primer
Sekonder
Histolojik görünümüne göre
Hızlı turnoverli (devirli)
Yavaş turnoverli (devirli)
Primer osteoporozda neden olabilecek bilinen bir hastalık
yoktur. Sekonder osteoporozda ise altta yatan birçok hastalık veya neden olabilir. Primer osteoporoz kendi içinde 3
grupta değerlendirilebilir; bunlar postmenopozal, senil ve
idiyopatik osteoporozdur. Juvenil ve erişkin tipleri mevcut
olan idiyopatik tipte menopoz veya yaşlanma gibi bir sebep
bulunmaz. Tip I osteoporoz 65 yaşın altında oluşur. El bileği ve vertebra kırıkları ile karakterizedir. Tip II osteoporozda 75 yaş üzerinde görülür ve kalça kırıkları ile karakterizedir (Tablo 2) [4,13-16].
Osteoporozun lokalizasyonuna göre sınıflandırmasında;
1. Genel osteoporoz (tüm kemikleri içerir)
2. Bölgesel osteoporoz (kırıklar, romatoid artrit, osteomiyelit, primer ve sekonder tümörler, immobilizasyon, müsküler paralizi, tendon rüptürü, kalçanın
geçici osteoporozu, orak hücreli anemi). Değişik
açılardan yapılan osteoporoz sınıflandırması Tablo
3’te sunulmuştur [4,13-16].
der korunmanın ilk adımıdır. Osteoporozda en önemli
faktör doruk kemik kütlesi ve kemik kaybıdır [3]. Osteoporozda risk Faktörleri ve risk faktörlerinin kemik üzerine
etkileri Şekil 3’te gösterilmiştir [2].
Osteoporozda risk faktörleri [1-4,13-26]:
1. Yapısal ve genetik faktörler
• Yaşlanma
• Düşük kemik kütlesi
• Kadın cinsiyet
• Beyaz ırk
• Maternal geçmiş
• Narin yapı
• Erken menapoz
• Genetik faktörler (ailede menapoz varlığı)
2. Yaşam biçimi ve beslenme
• Kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet
• Sedanter ve inaktif yaşam
• Aşırı kahve tüketimi
• Alkol alımı
• Aşırı tuz, protein alımı
• Sigara tüketimi
3. Tıbbi Koşullar
• Cerrahi menapoz
• Hiperparatiroidizm
• Malabsorbsiyona neden olan GİS sorunları
• Kronik böbrek yetmezliği
• Tirotoksikoz
• İlaçlar (Tiroid ekstreleri, kortikosteroid, heparin, diüretik, metotreksat, antikonvülzan, siklosporin, fosfat bağlayan antiasitler, fenitoin)
Yapısal ve genetik faktörler
RİSK FAKTÖRLERİ
Gerek osteoporoz gerekse osteoporotik kırıklar için risk
faktörlerinin belirlenmesi bu hastalıktan primer ve sekon-
Yapısal ve genetik faktörlerin çoğu değiştirilemeyen risk
faktörleridir. Osteoporozda en önemli faktör doruk kemik
kütlesi ve kemik kaybıdır. Bu iki faktör genetik ve çevresel
değişikliklerle ilişkilidir [3].
426
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
Genetik
• Kadın
• Aile öyküsü
• İnce kemik yapısı
Yaşam biçimi ve beslenme
Kemik kitlesi kaybını
predispoze eder
Yaş
• Postmenopozal
• İleri yaş
• Erkeklerde düşük testesteron
• Kalsitonin düzeyinde azalma
Hormonlar (östrojen,
kalsitonin ve testesteron)
kemik kaybını engeller
Beslenme
• Düşük Ca alımı
• Yetersiz D vit. Alımı
• Aşırı fosfat alımı
• Yetersiz kalori
Kemiğin yenilenmesi için
besinlere ihtiyaç vardır
Fiziksel egzersiz
• Sedanter yaşam
• Zayıflık
• Yetersiz egzersiz
Yaşam şekli tercihleri
• Kafein tüketimi
• Alkol
• Sigara
• Yetersiz güneş ışığı
İlaçlar
• Kortikosteroid
• Antikolvülsan
• Heparin
• Tiroid hormonu
Eşlik eden hastalıklar
• Anoreksiya nevroza
• Hipertiroidizm
• Böbrek yetmezliği
• Malabsorbsiyon sendromu
Kemik yapısını
güçlendirir
Kemik yenienmesinde
osteogenezisi azaltır
Yapılan bir çok çalışmada büyüme sırasında alınan kalsiyum
ile kemik mineral yoğunluğu ve kemik kütlesi doğrudan ilişkili bulunmuştur. Özellikle çocukluk ve adölesan dönemde,
süt ve süt ürünleri açısından zengin beslenen hastalarda osteoporoz kırık riskinin azaldığı gösterilmiştir [16].
Fiziksel aktivite iskelet üzerinde koruyucu etkiye sahiptir. Uzun süreli hareketsizlik, sedanter yaşam biçimi ve
uzun süreli kesin yatak istirahati kemik kütlesinde azalmaya yol açmaktadır [11,14,16]. Sigaranın kemikler üzerinde
toksik etkileri vardır. Sigara içenlerde barsaklardan kalsiyum emilimi azalmakta, sekonder hiperparatiroidi gelişmekte ve kemik rezorpsiyonu artmaktadır. Aşırı alkol tüketimi ile barsaklardan kalsiyum emilimi azalmakta, atılımı
artmaktadır. Aşrı miktarda kahve tüketimi üriner ve barsak
boşaltımı ile kalsiyum atılımını artırmaktadır [20]. Proteinden zengin diyetler, kalsiyumun idrarla atılımını arttırmaktadır. Bu etki yüksek fosfat içeriği nedeniyle hayvansal
proteinlerde daha fazladır. Diyette aşırı tuz yüklenmesi,
kandaki iyonize kalsiyum düzeyini azaltarak ve idrarla kalsiyum atılımını arttırarak kemik üzerinde olumsuz etkiler
oluşturabilmektedir [15,16].
Tıbbi Koşullar
Ca emilimini ve
metabolizmasını
etkiler
ŞEKİL 3. Osteoporozda Risk Faktörleri ve Risk Faktörlerinin Kemik Üzerine Etkileri [2].
Yaş, cinsiyet ve ırk düşük kemik kütlesi ve kırık riski
için en güçlü belirleyicilerdir. Genellikle kemik kütlesi 20
yaşa kadar artarak maksimum kemik kütlesine ulaşılmaktadır. Bu maksimal kemik kütlesi 40 yaş civarına kadar
korunur. 40 yaşından sonra fizyolojik olarak kemik kütlesinde kayıp başlar. Kadınlarda postmenopozal dönemde
ilk on yıl içinde kemik kütlesinde %15 kayıp söz konusur.
Erkeklerde tüm yaşam boyunca oluşacak kayıp %20-30
civarındadır. Kemik kütlesindeki her %10’luk kayıp kırık riskini 2 kat arttırmaktadır [3,15,16, 26]. Gerek doruk
kemik kütlesi, gerekse kemik kaybı üzerine etkili genetik
faktörlerin varlığı %60-80 arasında olduğu kanıtlanmıştır
[2,13].
Uzun süreli kortikosteroid tedaviler özellikle postmenopozal kadınların %50’sinde kırığa yol açmaktadır[15,16]. Erken menapoza giren kadınlarda östrojen azalmasına bağlı
olarak osteoporoz riski artar. Uzun süreli furosamid, antikonvülzan veya yüksek doz tiroid hormon tedavisi kemik
kütlesinin azalmasına yol açar[11].
Sekonder Osteoporoz
Sekonder osteoporoz tanısının konması çoğu koşulda hastalığa özgü tedavinin seçimi ve prognozun belirlenmesi
açısından önem taşır. Sekonder osteoporozun en sık rastlanan nedeni glukokortikoid fazlalığıdır [4,14].
Sekonder osteoporoz nedenleri [2, 4, 14-16]:
1. Endokrin ve metabolik hastalıklar
• Diyabetes mellitus
• Hipertiroidi
• Hemakromotoz
• Akromegali
• Primer hiperparatiroidi
2. Hematolojik Hastalıklar
• Multipl miyelom
• Sistemik mastositoz
• Lenfoproliferatif hastalıklar
6-19 Osteoporoz ve Bakım
3. Hipogonadal durumlar
• Turner sendromu
• Anoreksiya nevroza
• Atletik amenore
• Hiperprolaktinemi
• Panhipopituitarizm
4. Genetik hastalıkar
• Hipofosfatemi
• Marfan sendromu
• Homosistinüri
• Glikojen depo hastalığı
5. İlaç kullanımı
• Glukokortikoidler
• Antikonvülziv ajanlar
• Antikoagülanlar
• Kemoterapi/immunosupresifler
• Tiroid ekstreleri
6. Alkol
7. Diğer nedenler
• İnflamatuar barsak hastalıkları
• İmmobilizasyon
• Çölyak hastalığı
• Renal hastalıklar
• Hepatik hastalıklar
• Romatolojik hastalıklar
• Organ transplantasyonu
• Gebelik
• KOAH
• Malnütrisyon
• Radyoterapi
• Postgastrektomi
KORUNMA
Osteoporozun erken dönemde tanılanmasında risk faktörlerinin bilinmesi ve gerekli yaşam şekli değişiklikleri
ile hastalığın ortaya çıkmasını önlemek konusunda yeterli
bilgiye sahip olunması özel önem taşımaktadır. Türkiye’de
310 kadın üzerinde yapılan bir çalışmada kadınların osteoporoz bilgilerinin yetersiz bulunması ve kendilerini osteoporoz olmaya yatkın hissetmedikleri belirlenmiştir [5].
Osteoporozdan korunma kemiğin doğal gelişimine ve
ardından da zayıflamasına uygun olarak iki yaklaşım söz
konusudur:
1. Primer Korunma
Bebek, çocuk, adölesan ve genç erişkinlere yönelik korunmayı içerir.
Kemiğin tam potansiyeli ile gelişmesi için yeterli kalsiyum, D vitamini ve protein içeren dengeli bir diyet, ço-
427
cukluk ve adölesan dönemden itibaren kemiklere stres
oluşturan düzenli fiziksel egzersiz gereklidir. Normal yaşta
puberteyi takiben kızlarda düzenli menstruasyon ve östroidol seviyesi erkeklerde normal testesteron düzeyi sağlanmalıdır. Kızlarda 3 aydan uzun süren amenore, sigara
kullanımı, steroid kullanımına gerek duyulan bazı kronik
hastalıklar, genetik defektler bu dönemde doruk kemik
kütlesini olumsuz yönde etkilemektedir [3,4,14].
2. Sekonder korunma
Osteoporozda esas amaç doruk kemik kütlesinin korunması ve kemik kaybının önlenmesidir. Bu amaçla risk grubundaki kişilerde osteoporoz gelişiminin önlenmesi ve oluşabilecek komplikasyonların azaltılması için bazı hazırlayıcı
faktörlerin kontrol altına alınması gerekmektedir. Sedanter
yaşam tarzı olan bireylere daha aktif bir yaşam tarzı önerilir. Alkol, kahvenin aşırı kullanılması önlenmeli, sigara
kullanımı engellenmelidir. Yüksek risk grubunda yer alan
bireylere yönelik bireysel programlar düzenlenmesi, fizik
aktivitenin düzenlenmesi, yeterli kalsiyum ve D vitamini
alımının sağlanması, gerekirse hormon replasman tedavisi
uygulanmalıdır [3,4,14].
Hemşireler, çalıştığı toplumda yer alan kadınların demografik ve kültürel özellikleri ile birlikte osteoporoza
ilişkin sağlık inançlarını, ve davranışlarını bilmeleri önemlidir. Hemşireler toplum sağlığının korunması ve geliştirilmesinde, kadınların osteoporoza ilişkin olumsuz sağlık
inançlarını, davranışlarını ve bilgilerini değiştirmek için
sağlık eğitim modellerinden yararlanabilir [5].
FİZYOPATOLOJİ
Osteoporoza yol açan kesin fizyopatolojik mekanizmalar
tam olarak aydınlanmamıştır ancak bir çok nedenin katkıda bulunduğu kompleks bir fizyopatolojik sürecin söz
konusu olduğu düşünülmektedir [1,6,24].
Kemik, kıkırdakla birlikte iskeleti oluşturan özel bir bağ
dokusudur. Mekanik (destek işlevi ve kaslar için yapışma
yeri oluşturarak vücut hareketlerinin sağlanması), koruma (tüm organlar ve kemik iliği için) ve metabolik (fosfat,
kalsiyum ve diğer çeşitli iyonların deposu) olmak üzere 3
temel işlevi vardır [16].
Östrojen eksikliğine bağlı kemik kaybının hızlandırılmış fazı menapozdan hemen sonra başlar. En hızlı yeniden
yapılanan kompartman olan trabeküler kemikte belirgindir. Postmenopozal kadınlarda spinal trabeküler kemiğin
aşağı yukarı %5-20’si bir yılda kaybedilebilir ve erken postmenopozal kadınlardaki osteoporotik kırıklar trabeküler
kemik yerleşim yeri olan omurgalarda sıktır. 5-15 yıl sonra
428
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
kemik kaybı hızı yavaşlar böylece 65 yaştan sonra her iki
cinsiyet de benzerdir [24].
Kemik kütlesinde kayba neden olan ve her biri çevresel
ve genetik ögeler taşıyan 3 temel fizyopatolojik süreç söz
konusudur [1]:
1. Pik kemik kütlesinin oluşmasındaki yetersizlik:
Genetik olarak belirlenir. Yaşam şekli, kalsiyum alımı ve iskelet büyümesi sırasındaki fiziksel aktivite
bu süreci etkilemektedir.
2. Kemik yıkımının (resorpsiyon) artması: Özellikle menapoz sonrası dönemde östrojen eksikliği
çok önemli bir faktördür. Yaşlı bireylerde ise negatif
kalsiyum dengesi ve D vitamini eksikliği nedeniyle
sekonder hiperparatiroidi ve osteoblast aktivitesindeki azalma kemik kaybına sebep olmaktadır.
3. Kemik yapımının (formasyon) azalması: Aşırı resorpsiyon ile kemik elmanlarının tam kaybına, yaşa
bağlı osteoblast fonksiyonu kaybına veya kemik yapımında rol oynayan lokal ve sistemik faktörlerin
değişikliklerine bağlı gelişebilir.
Kemik canlı, yaşayan ve büyüyen bir dokudur. Kemiğin
kesiti incelendiğinde trabeküler ve kortikal olmak üzere
iki tip yapı gösterdiği görülür. Kemiğin hem kortikal hem
trabeküler yapısı sürekli olarak yenilenir. Ölü ve ölmekte
olan kemik dokusu sürekli yok edilirken “rezorpsiyon”,
yeni kemik “formasyon” oluşur. Rezorpsiyon fazında, kemiği yıkan hücreler “osteoklastlar” kemik yüzeyini oyarak
kaviteler oluştururlar. Formasyon fazında ise kemik yapan
hücreler “osteoblastlar”, bu kaviteleri kemik yüzeyi onarılıncaya kadar, yeni kemik matriksi ile doldururlar. Sürekli
olarak gerçekleşen bu olaya “kemik remodeling”i (kemik
yenilenmesi) ya da “kemik döngüsü” adı verilir. Normal bir
kemik yenilenme sürecinde osteoklastik ve osteoblastik aktivite fizyolojik bir çift gibi hareket ederek kemik yıkımı ve
yapımına dengeli bir şekilde devam eder. Çeşitli metabolik
hastalıklarda, yaşlılıkta ve menopozda kemik döngüsündeki yıkım ve yapım dengesi bozulur. Osteoporoz, kemik
döngü hızının çok yüksek olduğu veya kemik rezorpsiyon
hızının kemik formasyon hızından daha fazla olduğu zaman meydana gelir. Özellikle trabeküler kemiklerde hızlı
bir kemik kitle kaybı ile trabeküler yapıda incelme ve bozulma meydana gelir. Normalde kemiğin güçlenmesine
yardımı olan çok hafif bir yük ya da ağırlık incelen ve yapısı
bozulan kemiklerde, kırıklara neden olabilir [2,11,24].
TANILAMA VE DEĞERLENDİRME
Osteoporotik hastaya yaklaşım risk faktörlerinin sorgulanması ile başlamalıdır. Risk faktörleri değerlendirildikten
sonra rutin laboratuar tetkikleri, torakal ve lomber kon-
vansiyonel grafiler, kemik yoğunluğu ölçümü yapılmalı ve
biyokimyasal belirleyicilere bakılmalıdır. Osteoporoz tanısı
zor bir hastalık olarak kabul edilmektedir. Fraktür olmadığı
sürece asemptomatik seyrettiği için bazı yardımcı tanı yöntemlerinden yararlanılmaktadır [3].
Osteoporozlu Hastanın Değerlendirilmesi ve
Takibi [2,4,14,15,16,20]
A. Öykü:
• Hastada risk faktörlerinin varlığını sorgulamak ve
saptamak
• Hastalığın ilk tanı tarihi ve süresi
• Başlangıç belirtileri
• Hastanın osteoporoz için kullandığı ilaçlar ve dozları
• Sekonder hastalıkların belirlenmesi
• Düşme olasılığını artıracak hastalıkların veya ilaçların varlığının saptanması
• Kemik yıkımına yol açabilecek (kortikosteroidler
vb.) ilaç kullanımının araştırılması
• Ailede osteoporoz öyküsünün sorgulanması
• Beslenme ile kalsiyum alımının araştırılması
B. Fizik Muayene:
• Kilo ve boy ölçümü
• Hipertirodi ve cushing hastalığının araştırılması
• Kifoz derecesinin saptanması
• Postür analizinin yapılması
• Dişlerin incelenmesi, periodontal sorunların araştırılması
• Yürüyüş, mobilite ve adele gücünün değerlendirilmesi
• Hastanın düşme öyküsü (işitme kaybı, yaşlılık, görme kaybı, postural bozukluklar)
C. Görüntüleme Yöntemleri
• Torakolomber vertebra grafileri, pelvis grafileri
• Metastatik osteolizis veya inflamatuar lezyonları
ekarte etmek amacıyla radyonükleid sintigrafiler
• Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri (dual
veya single foton absorbsiyometri; DEXA, kantitatif
tomografi, mikro kesit MRG, ultrason gibi)
E. Sekonder osteoporoza neden olabilecek faktörlerin ekarte
edilmesi ve ayırıcı tanı açısından
• Miyeloma ve lösemiyi ekarte etmek için; tam kan
sayımı, sedimentasyon hızı, serum protein elektroforezi, idrar immünoelektroforezi
• Kemik biyopsisi: osteoporoz ile birlikte seyreden
osteomalazi veya diğer metabolik kemik hastalık-
6-19 Osteoporoz ve Bakım
larının varlığından şüphelenildiğinde tetrasiklinle
işaretlenen kemikte histomorfometrik çalışma yapılmalıdır.
• Hiperparatiroidizm ve osteomalazi için; kalsiyum,
fosfor, alkalen fosfotaz ve 24 saatlik idrar kalsiyumuna bakılır. Serum kalsiyum düzeyi yüksek ise
parathormon düzeyine bakılmalı; serum kalsiyum,
fosforu ve idrar kalsiyumu düşük buna karşın serum alkalen fosfatazı yüksek ise plazmada 25 hidroksi Vit D düzeyi araştırılmalıdır [4,13-16,20].
Görüntüleme Yöntemleri [2,4,13,15,16]
1. Radyografiler: Spinal kolonu tümüyle incelemek için
torakal ve lumbosakral vertebraların lateral ve anteroposterior grafilerinin mutlaka çekilmesi gerekir.
2. Radyoizotop kemik sintigrafisi: Bir vertebrada kırık
varsa radyoizotop madde ve ilacın (Tc 99m MDP) tutulumu artar, kırıkların erken tanısında ve ayırıcı tanısında güvenilir bir yöntemdir.
429
Kemik yoğunluğu ölçüm endikasyonları şunlardır [3]:
1. Premenopozal dönemde yüksek risk grubundaki
kadınlar
2. Postmenopozal dönemde 2 veya daha fazla risk faktörü olan kadınlar
3. Düşük testesteron seviyesi, osteopeni, minör travma ile kırıkları olan ve aşırı alkol tüketen erkekler
4. Cerrahi menapoz
5. Kemik kaybına neden olan ilaç tedavileri (kortizon,
metotreksat gibi)
6. Hipertiroidi veya tiroid replasman tedavisi uygulanan hastalar
7. Uzun süren immobilizasyon
8. Osteoporoz tedavisinin izlenmesi (bir yıllık takip
şeklinde)
Osteoporoz Tanısında DSÖ Kriterleri
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Dual Enerji X-Ray Absorbsiyometri (DEXA) yöntemi kullanılarak elde edilen
kemik mineral yoğunluğu (KMY) değerlerine ve kırık
varlığına göre yapılan osteoporoz tanımını onaylamıştır
[4,6,7,12,17,20].
Normal T skoru genç yetişkin ortalamasına göre -1
standart sapmaya (SS) kadar olan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor < -1)
3. Kemik mineral dansitesi ölçüm yöntemleri: Kemik
mineral dansitesi ölçümleri düşük kemik yoğunluğu
ve kırık sendromu ile ortaya çıkan osteoporoz tanısını
kanıtlamak, kemik yoğunluğu azaldıkça artan kırık riski bağlamında osteopeni derecesini saptamak, tedaviye
karar vermek ve tedavinin etkinliğini saptamak ama- Ostoepeni (düşük kemik kütlesi): T skoru genç yetişkin
göre -1düşük
ve -2.5kemik
SS arasında olan kemik mine3.Kemik
mineral dansitesi
ölçümDual
yöntemleri:
Kemik
mineralortalamasına
dansitesi ölçümleri
cıyla kullanılan
yöntemlerdir.
enerji x-ray
abzorral
yoğunluğu
değerleri
(
-1>T
skor<-2.5).
yoğunluğu
ve kırık
sendromu
ortaya çıkan
osteoporoz
bsiyometri
/DEXA),
en sıkilekullanılan
tekniktir
(Şekiltanısını kanıtlamak, kemik yoğunluğu
azaldıkça
kırıkuygulanır
riski bağlamında
osteopeni
derecesini
tedaviye
karargenç
vermek
ve ortalamasına göre -2.5
4), kısaartan
sürede
(2-5 dakika).
Lumbal
bölge, saptamak,
Osteoporoz:
T skoru
yetişkin
femur etkinliğini
veya tüm vücut
ölçülebilir.
Radyasyon
dozu
1-3 SS altında
tedavinin
saptamak
amacıyla
kullanılan
yöntemlerdir.
Dual enerji
x-ray
abzorbsiyoolan kemik mineral yoğunluğu değerleri (T skor
mrem’
dir. Duyarlılık
hızı yüksektir.
yoğunluk
metri
/DEXA),
en sık kullanılan
tekniktirKemik
(Şekil 3),
kısa sürede> uygulanır
(2-5 dakika). Lumbal
-2.5)
ölçümleri
1.5-2
yılvücut
ara ile
yapılan Radyasyon
incelemelerdir
bölge,
femur veya
tüm
ölçülebilir.
dozuve
1-3 mrem’dir. Duyarlılık hızı yüksektir.
osteoporoz): T skoru genç
kontrollerde
yapılabilmesi
açısından
aynı Ciddi
Kemik
yoğunlukkarşılaştırma
ölçümleri 1.5-2
yıl ara ile yapılan
incelemelerdir
ve osteoporoz
kontrollerde(yerleşmiş
karşılaştırma
yetişkin
ortalamasına
göre
-2.5
SS altında olan kemik mialetle
yapılması
önerilmektedir.
yapılabilmesi açısından aynı aletle yapılması önerilmektedir.
ŞEKİL 4. Kemik yoğunluk ölçümü (DEXA cihazı) [28].
430
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
neral yoğunluğu değerleri ve bir veya daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti (T skor > -2.5).
T skor: Kemik kütlesinin genç erişkin referans popülasyonun ortalama doruk kemik kütlesi ile kıyaslanmasının
standart sapma olarak tanımlanmasını ifade eder.
Z skor: Hastanın kemik kütlesinin yaş ve cinse göre referans değer ile kıyaslanarak standart sapma olarak tanımlanmasıdır
Osteoporozda Laboratuvar Testleri
Primer osteoporoz tanısını koymak için kesin bir laboratuvar testi yoktur. Osteoporozda altta yatan nedenin saptanması, kemik yapım yıkım döngüsünün değerlendirilmesi,
diğer metabolik kemik hastalıklarından ayrılabilmesi ve
primer/sekonder osteoporoz ayrımının yapılabilmesi için
laboratuvar incelemeleri gereklidir[2,4,20,13-16].
Bunlar;
• Kan sayımı
• Sedimantasyon hızı
• Açlık kan şekeri
• Serum proteinleri
• Protein elektroforezi
• Kan kalsiyum ve fosforu
• Total alkalen fosfataz
• Böbrek fonksiyon testleri
• Karaciğer fonksiyon testleri
• Paratiroid hormonlar (PTH)
• 25 (OH) D, gerektiğinde 1,25 (OH)2D3
• TSH, Serbest T4- Serbest T3
• LH, FSH, Prolaktin
• Serum kortizol düzeyi
• Plazma testesteron ve östradiol düzeyleri
• Bence Jones proteinürisi [2,4,20,13-16].
•
•
•
Total ve kemiğe spesifik alkalen fosfataz,
Osteokalsin,
Prokollajen peptidler’dir [1,2,20,23].
Kemik yıkım belirleyicileri: Kan ve idrar yoluyla ölçümleri
yapılan, osteoklast fonksiyonlarının göstergeleri ve kemik
matriksinin yıkım ürünleridir. Bunlar:
• Tartarata dirençli asit fosfataz,
• Hidroksipirolin,
• Pridinolin ve deoksipridinolin,
• Tip I kollajenin telopeptidleri’dir [1,2,20,13-15].
Kemik Histomorfometrisi (Biyopsi) [2,20].
veya tüm vücut ölçülebilir. Radyasyon dozu 1younluk ölçümleri 1.5-2 yl ara ile yaplan
BELİRTİ VEyaplabilmesi
BULGULAR açsndan ayn aletle yaplmas ön
Hastalığın tek objektif bulgusu kırıklar olduğu için epidemiyolojik çalışmalar kırıklar üzerine yoğunlaşmıştır. Kırıklar hayatın iki uç döneminde dikkati çekmektedir;
1. Hızlı kemik şekillenmesinin ve yetersiz birikimin
olduğu puberte dönemi
2. Kemik kaybının fazla olduğu yaşlılık dönemi [3].
Osteoporozda en önemli sorun, kemik kaybının çok
yavaş olması ve kırıkların sıklıkla ilk belirti olarak ortaya
çıkmasıdır. Osteoporoz tüm iskelet sistemini etkilemekle birlikte osteoporotik hastalarda en sık görülen kırıklar;
kalça kırıkları (femur boyun ve intertrokanterik kırıklar),
vertebra kompresyon kırıkları ve radius distal uç (Colles
kırığı) kırıklarıdır. Kırıklar genellikle öksürme, hapşırma,
eğilme ve yük taşıma gibi çok az bir zorlanma veya düşmeler sonucu meydana gelmektedir [2,13,16].
ekil
3: Kemik
younluk
ölçümü
(DEXA
Osteoporotik
kırıklar
ile ilişkili
en önemli
komplikasyonlar; ağrı, deformite, postür değişiklikleri ve harekette
azalmadır. Osteoporotik kırıklar sonrası gelişen düşme
cihaz
Primer osteoporozun tanısında, tedavinin planlanmasında ve izlenmesinde, kırık riskinin belirlenmesinde
kemik döngüsünün ölçülmesi önemlidir. Kemik döngüsü
osteoblast ve osteoklastların enzimatik aktivitelerinin ve
yapım yıkım sırasında dolaşıma geçen kemik matriksi elemanlarının ölçülmesi ile saptanır. Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri kemik metabolizmasındaki akut
değişiklikleri hemen saptayarak kemik yapımı ve yıkımı
hakkında yeterli bilgi verebilirler. Bu ölçümler ayrıca osteoporoz tedavisinde kullanılan ilaçların etkinliğini izlemek
için de kullanılabilirler [2,20,22,25,26].
Kemik döngüsünün biyokimyasal belirleyicileri;
Kemik yapım belirleyicileri: Osteoblastların ürünleridir,
ölçümleri kanda yapılır. Bunlar:
ŞEKİL 5. Sırt omurlarındaki kırıklara bağlı boyda kısalma [28].
ekil 4: Srt omurlarndaki krklara bal boyda
6-27
Kronik Hastalıklarda Alternatif ve
Tamamlayıcı Bakım
Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
GİRİŞ
Kronik hastalıklarda tamamlayıcı ve alternatif tıp (TAT)
yaklaşımları nelerdir? Bu sorunun cevabını yazmadan önce
her iki terimin “tamamlayıcı” ve “alternatif ” ne anlama geldiğini tanımlamak uygun olacak. “Tamamlayıcı” yaklaşımlar, standart tedaviye destek olarak, semptom kontrolünü
sağlamada ve hastanın iyilik halini ve bakımını güçlendirmede kullanılan yaklaşımlar iken, “Alternatif ” yaklaşımlar
genellikle bilimsel geçerliliği onaylanmamış ve standart tedavinin yerine kullanılan yaklaşımlardır [1]. Bu nedenle,
bu bölümde kullanımı önerilen tüm yaklaşımlar, hastaların
tedavi süreci boyunca iyilik halini ve bakımını güçlendirmede standart tedaviye destek olarak kullanabileceği, bilimsel etkinliği kanıtlanmış “tamamlayıcı” yaklaşımlardır.
Bunun nedeni zaman içinde TAT kullanımına ilişkin yapılan bazı çalışmaların hastalarımız tarafından kullanılan
pek çok yaklaşımın bilimsel dayanağının olmadığını, hatta
bazen hastaya zarar verebilecek yaklaşımlar olduğunu bildirmesidir [2]. Sağlık ekibinin bir üyesi olarak temel görevlerimizden birisi hastalarımızı TAT kullanımı konusunda
sorgulayarak, kullandıkları yaklaşımların tedavi ile etkileşimi ve kullanılabilirliği hakkında bilgilendirmektir [1].
ÜLKEMİZDE GÜNCEL DURUM
Ülkemizde son 10 yıl içinde yapılan çalışmalar farklı hastalıklarda [3-8] ve özellikle kanser hastalarında [9-13] TAT
kullanım sıklığının %17-85 ile oldukça yüksek olduğunu
göstermiştir. Ayrıca bu çalışmalarda en sık kullanılan yöntemin bitki karışımları olduğu da bildirilmiştir. Bitkisel
yaklaşımları tanı konduktan sonra kullanmaya başlayan
çoğu hasta, bu yaklaşımların yararlı olduğunu ya da zarar vermediğini düşündükleri için kullanmaya başladığını
ifade etmişlerdir. Ayrıca hastalar bu yaklaşımları immün
sistemini güçlendirmek, doğrudan kanserle savaşmak,
hastalığın ilerlemesini önlemek ve tedaviyi desteklemek ve
kür sağlamak için de kullandıklarını bildirmişlerdir. Yapılan bu çalışmalarda, hastaların çoğunun TAT yaklaşımları
hakkında bilgiyi genellikle yakınlarından, arkadaşlarından
ve diğer hastalardan aldığını, sadece 1/10 gibi az sayıda
hastanın hekim veya hemşiresi ile bu konuda konuştuğunu, büyük bir kısmının ise kullandıkları TAT yaklaşımları
konusunda sağlık uzmanlarına bilgi vermediği saptanmıştır [9-14].
Dünya literatürünü incelediğimizde, farklı hastalık
gruplarından TAT kullanımına ilişkin pek çok rehber
oluşturulduğunu görmekteyiz [15-17] Ancak, tüm bu rehberlerden farklı olarak araştırma sonuçlarının kanıt düzeylerini temel alarak, Deng ve ark. tarafından 2007 yılında
sağlık uzmanları için hazırlanan [18] ve 2009 yılında revize
edilen [1] TAT rehberinde, kanser hastaları tarafından sıkça kullanılan farklı TAT yaklaşımlarının etkinliğini tartışılıp hangi yaklaşımların kullanılabileceği ve hangilerinin
kullanımının tartışmalı olduğunu bildirerek, 20 önerinin
çerçevesinde sağlık uzmanlarının hastaları yönlendirirken
dikkate alması gereken noktaları bildirmişlerdir [1,18].
539
540
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
Hastalık tanısı konur konmaz tüm hastalar standart tedavinin yanı sıra TAT kullanımına başladıklarından dolayı,
bu rehberde yer alan ilk iki öneri sadece kanser hastaları
için değil tüm hastalar için göz önüne alınmalıdır [3-6,713]. Bu doğrultuda, hastalık tanısının konması ile birlikte
tüm hastalar TAT kullanımı konusunda sorgulanmalıdır.
Ayrıca, hastalığın türüne ve gelişim sürecine dayanarak
kullanabileceği TAT yaklaşımları konusunda en doğru bilgiyi kendisini tedavi eden sağlık uzmanından alacağından,
TAT’nın avantaj ve dezavantajları hakkında sağlık uzmanları tarafından bilgilendirilmesi iyi bir tedavi sürecinin tamamlanmasında en önemli adımlardan biri olduğu unutulmamalıdır [1].
1.
Öneri
Tüm hastalar tamamlayıcı ve alternatif
yaklaşımların kullanımı konusunda
sorgulanmalıdır
2.
Öneri
Sağlık uzmanları TAT’ın avantaj ve
dezavantajları hakkında tüm hastalara
bilgi vermeli ve rehberlik etmelidir
TAT yaklaşımları hakkında bilgilendirme üniversite
eğitimi sırasında başlamalı ve hemşirelik ve tıp öğrencilerinin müfredat programı içinde yer almalıdır. Yıldırım ve
arkadaşlarının yaptığı çalışmada, hemşirelik ve tıp öğrencilerinin bu konuda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu
göstererek, bunun gerekliliğini ortaya koymuştur [19]. Ayrıca Özçakır ve arkadaşları hekimlerin %60.8’nin bu konuda bilgi düzeylerinin yetersiz olduğunu ve %96.5’inin bu
konuda eğitim almadığını bildirerek bu konunun ele alınmasının gerekliliğini daha da güçlendirmiştir [20].
TAMAMLAYICI VE ALTERNATİF TIP
YAKLAŞIMLARI
Amerika Ulusal Sağlık Enstitüsünde [National Institutes
of Health (NIH)] bulunan Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp
Merkezi [National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM)] hastalar tarafından kullanılan
tamamlayıcı ve alternatif yaklaşımları etki mekanizmalarını temel alınarak beş grup altında incelemiştir:
1. Bilişsel-davranışsal yaklaşımlar
2. Manipulatif yaklaşımlar
3. Enerji yaklaşımları [terapötik dokunma, reiki,
akupressur, refleksoloji]
4. Alternatif tıbbi sistemler [akapunktur, ayurveda,
homeopati]
5. Biyolojik yaklaşımlar [aromaterapi, bitkiler, vitaminler ve gıda takviyeleri] [2].
Bilişsel-Davranışsal Yaklaşımlar
Meditasyonu, hipnozu, gevşeme egzersizlerini, bilişseldavranışsal terapileri [BDT], biofeedback ve hayal kurmayı
içeren bilişsel-davranışsal yaklaşımların hastalarda anksiyete, duygu-durum bozukluklarını ve kronik ağnyı azaltmada ve yaşam kalitesini iyileştirmede etkili olduğu çalışmalarla gösterilerek bu girişimlerin multidisipliner ekip
yaklaşım ile kullanımının güvenilir olacağı bildirilmiştir
[1]. Akyüz ve arkadaşlarının Marmara, Ege, İç Anadolu,
Karadeniz ve Doğu Anadolu bölgesinden katılan 126 kanser hasta ile yaptığı çalışmada hastaların en fazla kullandığı
bilişsel yaklaşımların %94,7 ile dua etme, %95,1 ile ibadet
etme, %43,3 ile hayal etme, %12,5 ile gevşeme egzersizleri,
%8,1 ile meditasyon ve %6 ile psikolojik terapiler olduğu
bildirilmiştir [14]. İstanbul’da Can ve arkadaşları tarafından yapılan farklı bir çalışmada ise yukarıda yer alan
yaklaşımların yanı sıra kanser hastalarının hastalıkları ile
baş etmek için ayrıca yatır ziyaretinde (%6.1) bulunduğu,
hocaya gittiği (%3.9) ve muska taşıdığı (%2.2) da bildirilmiştir [12]. Yapılan bu çalışmalarda kanser hastalarında
bilişsel yaklaşımlardan özellikle dini yaklaşımların kullanımın yoğun olduğu görülmektedir. Kanser hastalığı ölümle
bağdaştırıldığından, bu tür yaklaşımların özellikle bu hasta
grubu tarafından yoğunlukla kullanılması şaşırtıcı değildir ve bu tür yaklaşımların kullanımı hastalar açısından
riskli olmamakla birlikte, kullanımı özellikle anksiyete ve
depresyonla baş etmede tavsiye edilmektedir. Yapılan bir
çalışmada özellikle kanser hastalarında bireysel bilişsel
davranışsal yaklaşımların kullanımının anksiyete ve depresyonu azaltmada ve yaşam kalitesinin iyileştirilmesinde
etkili bir yaklaşım olduğu bildirilmiştir [21]. Ancak, dini
yaklaşımların kullanımının kanser hastalarına olan etkisini
araştıran bir çalışmada dini uygulamaların başetme yaklaşımı olarak kullanımı psikolojik distresi yüksek ve hastalığa
psikolojik uyumu düşük olan hastalarda yoğun olduğundan ve özellikle meme kanserli hastalarda anksiyete artışı
ile bağdaştırıldığından bu hastalarının psikolojik açıdan
da değerlendirilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır
[22]. Bu tür hastaların liyazon psikiyatrisine yönlendirilerek tedavi süreci boyunca psikolojik desteğinin sağlanması
uygun olabilir. Son dönemde yapılan bir meta-analizde bilişsel yaklaşımlardan biri olan müzik dinlemenin ağrı yoğunluğunu ve opioid gereksinimini azalttığı bildirilerek bu
yaklaşımın kanser ağrısının kontrolünde kullanılabileceği
bildirilmiştir. Ancak, sağlanan yararın az olması nedeni ile
bu sonucun klinik öneminin tam olarak açık olmadığı ifade edilmiş ve bu konuda daha kapsamlı çalışmaların yapılmasının gerekliliği de vurgulanmıştır [23].
6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım
Nadiren de olsa, ülkemizde yapılan çalışmalarda bilişsel davranışsal terapilerden yoganın akciğer, [5] meditasyonun ise diabetus mellitus tanısı alan hastalar tarafından
da kullanıldığı bildirilmiştir. Yapılan çalışmalar psikososyal
girişimlerin diyabetli hastalarda HgA1C ve mental sağlığı
orta derecede iyileştirdiğini [24] ve kalp hastalarında da
psikososyal destek alan hastalarda 2 yıllık hastalık nükslerini ve mortalite oranlarını azaltarak psikolojik distres, sistolik kan basıncı, kalp hızını ve kolesterol düzeyini anlamlı
derecede azalttığını göstermiştir [25]. Ayrıca hipertansif
hastalarla yapılan farklı çalışmalarda kan basıncının kontrolünde biofeedbackin, hipnoterapinin ve yoganın kullanımının etkili olduğu ifade edilerek, bu tür yaklaşımların
bu hasta grubunda güvenle kullanılabileceği bildirilmiştir
[26]. Sistematik review ve meta-analiz sonuçları Buteyko
solunum tekniğinin astımlı hastalarda bazı parametreleri
düzelttiği konusunda umut verici olsa da, yapılan çalışmalarda örneklem sayısı az, çalışmaların heterojenitesi düşük
olduğundan bu yaklaşımların yaygın kullanımını engellemiştir [27].
3.
Öneri
Kronik ağrıyı, duygu-durum bozukluklarını
azaltmada ve QOL iyileştirilmesinde BDT’in
kullanımı önerilebilir
Manipulatif Yaklaşımlar
Manipulatif yaklaşımlar masaj, refleksoloji ve egzersiz gibi
beden temelli tedavilerin kullanımını içeren yaklaşımlardır. Ülkemizde farklı hastalık gruplarında manipulatif yaklaşımların kullanımı incelendiğinde: Diyabet ve kalp hastalığı tanısı almış hastalarının bu yaklaşımları kullanmadığı
görülürken [6, 28]; hastalığa bağlı şikâyetlerini azaltmada
kanser hastalarının egzersiz (%30.2), masaj (%28,33) ve
aromaterapiyi (%4,3) [12,14]; ve artrit tanısı almış hastaların ise termal terapileri (%62.6), sıcak uygulamayı (%40.5),
masaj (%28.4) ve soğuk uygulamayı (%12,6) [7] kullanmayı
tercih ettiği saptanmıştır.
Kanser hastalarında yapılan çalışmalarda, anksiyete
veya ağrının giderilmesinde manipulatif yaklaşımlardan
biri olan masajın etkili olabileceği ileri sürülmektedir, ancak kanser lezyonuna yakın bölgelere, büyümüş lenf nodlarına, ameliyata bağlı bölgesel değişiklik olmuş alanlara,
kanama riski olan hastalara masaj sırasında derin ve yoğun basınç uygulamasından kaçınılması gerektiği vurgulanmaktadır [1]. Masajın yanı sıra, iki meta-analiz ve beş
sistematik reviewda kanser tedavisi sırasında ve takiben
oluşan yorgunluğun yönetiminde haftada 3 kez, 10-90 dakika boyunca yürüme, bisiklete binme gibi orta yoğunlukta
yapılan egzersizin yararları olabileceği vurgulanmaktadır.
541
Ayrıca, hastalarda omurga veya kemik metastazı yok ise
önerilmesi gereken bir girişim olarak desteklenmektedir
[29]. Fiziksel aktivite, kanser tedavisi sırasında ve sonrasında kardiyo-pulmoner kapasiteyi; tedavi sırasında fizyolojik
etkileri, semptomları, immun değişkenleri ve tedavi sonrası zindeliği iyileştirmektedir [30].
Enerji Yaklaşımları
Reiki, akupressur, refleksoloji ve törapötik dokunma enerji
yaklaşımlarıdır. Akyuz ve ark. hastaların %6,8 elektromanyetik terapi ve %5,3 terapötik dokunmayı kullandıklarını
bildirmişlerdir [14]. Biyoenerji alanlarına yapılan terapiler
güvenlidir ve yararlarım gösteren bazı kör, plasebo-kontrollü çalışmalar vardır. Yapılan çalışmalarda bu girişimlerin hastaların yaşam kalitesinin bazı boyutlarını iyileştirdiği, hastanın kontrol duygusunu arttırdığı ve umut sağladığı
ifade edilmiştir. Ancak çalışma sayısı az ve etkinliği ile ilgili
bulgular kısıtlı olduğundan dolayı önerilmemektedir [1].
Kemoterapi hastalarında, acupressur’ın kullanımı akut bulantının şiddetini azalttığı bildirilirken, akut kusmada veya
gecikmiş şikâyetlerde etkisi olmadığı bildirilmiştir [10,31].
Alternatif Tıbbi Sistemler
Akapunktur, ayurveda ve homeopati alternatif tıbbi sistemleri oluşturan yaklaşımlardır. Akupunktur, geleneksel
Çin Tıbbı’nın temel tedavi yöntemlerinden birisidir. Akupunktur, yurt dışında yapılan çalışmalarda hastalar tarafından sık kullanılan ve tamamlayıcı ve alternatif tıp yaklaşımlarının kullanımını açıklayan rehberlerde [1, 15-17]
sıklıkla kullanımı önerilen bir yaklaşım olarak karşımıza
çıkmaktadır. Ancak ülkemizde bu yaklaşım pek çok hasta
tarafından kullanılmamakla birlikte sadece kanser hastalarının %0.6’nın deneyimlediği bir yaklaşım olarak karşımıza çıkmaktadır. Kanser hastalarında, akapunktur konusunda uzman kişi ve merkezler tarafından uygulandığında
bu yaklaşımın ağrının, radyoterapiye bağlı kserostominin,
bulantı-kusmanın, yorgunluğun, dispne ve kemoterapiye
bağlı nöropatinin kontrolünde, sigarayı bıraktırmada önerilebilir ve kanser hastaları tarafından kullanımının yararlı
bir girişim olabileceği belirtilmektedir [1, 31]. Ancak, yapılan bazı çalışmalarda astım veya riniti [32], diyabeti [17] ve
kardiyovasküler hastalığı [15] olan hastalarda kullanımının
tartışmalı olduğu ve etkili olmadığı ifade edilmiştir.
Kanser hastalarında kullanımı kesin olarak önerilmemekle birlikte çeşitli klinik çalışmalar kanser hastalarının
homeopatiden yarar görebileceğini göstermektedir [1]. Bununla birlikte, astımlı hastalarda homeopatinin kullanımı
güvenliymiş gibi görünse de, plasebo’ya kıyasla üstün olmadığı bildirilmiştir [27].
542
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
Biyolojik Yaklaşımlar
Bitkiler, vitaminler ve gıda destekleri biyolojik yaklaşımlar arasında yer almaktadır. Hastaların çoğu farklı bitkisel
yaklaşımlar kullanmaktadır. Ancak unutulmaması gereken
nokta bitkisel ürünler karaciğer ve barsaklardan atılırken
sitokrom P450 isozymlerin aktivitesini veya ATP taşıyıcı
proteinlerin işlevini arttırabilir veya baskılayabilir. Bu da eş
zamanlı kullanılan bazı ilaçların etkinliğini azaltabilir veya
toksisite oranlarını arttırabilir [33]. Yapılan çalışmalarda
tüm hastalar tarafından genellikle kullanılan bitkisel yaklaşımlar ısırgan, kuşburnu, kekik, ıhlamur ve ada çayıdır. Bunun yanı sıra kalp hastalarının sıklıkla sarımsak (%27.8),
limon (%25), greyfurt (%25), oğul otu (%14.2) ve kedi otu
(%4.2); akciğer hastalarının papatya, arı sütü, bıldırcın yumurtası, katır sütü, kaplumbağa kanı, köstebek eti; diyabet
hastalarının nar (%14.3), maydanoz (%2.9), tarçın (%2.9),
acı badem (%2.5); ve kanser hastalarının %34.6’sının yeşil
çay ve %20’den azının üzüm çekirdeği ekstresi, çörek otu,
arı sütü, zerdeçal, papatya, zencefil, omega 3, keten tohumu, astragalus ve daha pek çok bitki kullandığı bildirilmiştir [5,6,12,13,28]. Dermatoloji hastaları ile yapılan bir
çalışmada ise en fazla kullanılan yaklaşımların kaşıntıyı
önlemek için kolonya, fungal enfeksiyonların önlenmesinde kına, saç dökülmesinin önlenmesinde sarımsak ve
sivilcelerin tedavisinde limon suyunun kullanıldığı bildirilmiştir [8]. Hastalarımız tarafından kullanılan bu bitkisel
ürünlerin gösterilmiş önemli bir zararlı etkisi yoktur. Hatta
bazıların hastalığa veya tedaviye bağlı sorunları azaltmada
etkili olabileceği vurgulanmıştır [1,5,6,15]. Ancak ağızdan
alınan bazı besin destekleri (bitkisel ürünler ve yüksek doz
vitamin ve mineral) yan etkileri arttırma ve ilaçlarla etkileşime girerek ilacın etkinliğini yok etme olasılığı açısından
dikkatli kullanılması ve kullanılmadan önce hekime danışılması oldukça önemlidir. Tedavi sırasında da biyolojik
yaklaşımların kullanılmaması en doğru yaklaşımdır [1].
4.
Öneri
Hastalara bitkisel yaklaşımların tedavi
amaçla kullanımı önerilmemelidir
TAMAMLAYICI TIP YAKLAŞIMLARINDA
MEDYANIN ETKİSİ
Sonuç olarak hastalık tanısının konması ile hastanın yakından izlenmesi ve her tedaviye geldiğinde TAT yaklaşımlarının kullanımı hakkında değerlendirilmesi ve bilgilendirilerek yönlendirilmesi önemli sorumluluklarımızdan biri
olup tedavinin sürdürülmesinde önemli bir yaklaşımdır.
2008 yılında medyada 4 ay boyunca TAT yaklaşımlarının
yarar ve zararları yoğun tartışıldıktan sonra hastalarımızda medyanın TAT kullanımı üzerinde etkisini değerlendirmek üzere İstanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsünde
yaptığımız bir çalışmada tüm hastalarımızın genellikle
tedavi sırasında kullanımı güvenli olan manipulatif, biyolojik, ruhsal-bedensel TAT yaklaşımından herhangi birini
kullandığını ve %49,1’nin bu konuda hekimine danıştığını belirledik [12]. Daha önce 2001 yılında aynı Enstitüde
yaptığımız benzer bir çalışmada hastalarımızın yaklaşık
%43’ü bitkisel yaklaşım kullanan hastalarımızın kantaron
ve oğulotu gibi bazı toksik olabilecek bitkiler de kullandıklarını belirlemiştik [13]. Eski çalışmamızda en sık kullanılan bitkisel yaklaşımımız %55.3 ile ısırgan otu iken, son
dönemde yaptığımız bu çalışmada en sık kullanılan bitkisel yaklaşımın %31.3 ile yeşil çay olduğu, ısırgan kullanım
oranlarının %21,2’lere düştüğü (eskiden ülkemizde yapılan bazı çalışmalarda oldukça yüksektir) ve hastalarımızın
kullandığı bitkilerin tedavi sırasında kullanımının güvenli
olduğu gözlenmiştir. Bunun yanı sıra dinsel yaklaşımların
kullanımının oldukça yüksek olduğu ve hastaların büyük
bir kısmının egzersiz yaptığı saptanmıştır. Eskiden yaptığımız çalışmada ve bu konuda yapılan diğer çalışmalarda
hastalarımızın kaplumbağa kanı ve köpek balığı kıkırdağı
kullanmaktaydı. Bu çalışmada özellikle sorgulanmasına
rağmen hastalarımızın artık bu yaklaşımlara yönelmediği
belirlenmiştir. Yaklaşık %40 TAT ile ilgili bilgiyi gazete ve
televizyonlardan takip ettiğini bildirdiğinden, hastalarımızın medya kullanılarak bilim adamları tarafından doğru
yönlendirilmesinin ve bilgilendirilmesinin ne kadar önemli olduğu görülmüştür [12,13].
KAYNAKLAR
5.
Öneri
Tedavisi sırasında bitkisel yaklaşım
kullanmak isteyen hastalar bu
yaklaşımların yarar ve zararı açıklayacak
uzman kişilere yönlendirilmeli ve etkileri
hakkında bilgilendirilmelidir. Kullanılan
bitkisel yaklaşımların etkinliği ve yan
etkileri yakından izlenmelidir
1.
2.
3.
Deng, G.E., Frenkel, M., Cohen, L., Cassileth, B.R., Abrams, D.I., Capodice, J.L., Courneya, K.S., Dryden, T., Hanser, S., Kumar, N., Labriola, D., Wardell, D.W., Sagar, S. & Society for Integrative Oncology.
(2009). Evidence-Based Clinical Practice Guidelines for Integrative
Oncology: Complementary Therapies and Botanicals. Journal of the
Society for Integrative Oncology, 7(3), 85–120.
What Is CAM? National Center for Complementary and Alternative
Medicine, U.S. Department of Health and Human Services, http://nccam.nih.gov/health/whatiscam/pdf/ D347.pdf
Genc, R.E., Senol, S., Turgay, A.S., & Kantar, M. (2009). Complemen-
6-27 Kronik Hastalıklarda Alternatif ve Tamamlayıcı Bakım
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
tary and alternative medicine used by pediatric patients with cancer
in western Turkey. Oncology Nursing Forum. 36(3), E159-64.
Kav, T. (2009). Use of complementary and alternative medicine: a survey in Turkish gastroenterology patients. BMC Complement Alternative Medicine, 9, 41.
Argüder, E., Bavbek, S., Sen, E., Köse, K., Keskin, O., Saryal, S., & Misirligil, Z. (2009). Is there any difference in the use of complementary
and alternative therapies in patients asthma and COPD? A cross-sectional survey. The Journal of Asthma, 46(3), 252-8.
Ceylan, S., Azal, O., Taşlipinar, A., Türker, T., Açikel, C.H., & Gulec,
M. (2009). Complementary and alternative medicine use among Turkish diabetes patients. Complementary Therapies in Medicine, 17(2),
78-83.
Unsal, A., & Gözün, S. (2010). Use of complementary and alternative
medicine by patients with arthritis. Journal of Clinical Nursing, 19(78), 1129-38.
Gönül, M., Gül, U., Cakmak, S.K., & Kiliç, S. (2009). Unconventional
medicine in dermatology outpatients in Turkey. International Journal
of Dermatology, 48(6), 639-44.
Kav, S., Pinar, G., Gullu, F., Turker, T., Elibol, S., Dogan, N., & Algier,
L. (2008). Use of complementary and alternative medicine in patients
with gynecologic cancer: is this usage more prevalent? The Journal of
Alternative and Complementary Medicine, 14(4), 347-9.
Mazicioglu, M.M., Serin, M.S., & Sahan, H. (2006). Attitude of patients with gynaecologic malignancies in selecting alternatiye and
complementary Therapies. Middle East Journal of Family Medicine,
14, 12-15.
Yıldırım, Y., Tinar, S., Yorgun, S., Toz, E., Kaya, B., Sonmez, S., & Balsak, D. (2006). The use of complementary and alternatiye medicine
(CAM) therapies by Turkish women with gynecological cancer. European Journal of Gynaecological Oncology, 27, 81-5.
Can, G., Erol, O., Topuz, E., & Aydiner, A. (2009). Quality of life and
complementary and alternatiye medicine use among cancer patienis
in Turkey. European Journal of Oncology Nursing, 13, 287-294.
Tas, F., Ustuner, Z., Can, G., Eralp, Y., Camlica, H., Basaran, M., Karagol, H., Sakar, B., Disci, R., & Topuz, E. (2005). The prevalence and
determinants of the use of complementary and alternatiye medicine
in adult Turkish cancer patients, Acta Oncologica, 44(2), 161-167.
Akyuz, A., Dede, M., Cetinturk, A., Yavan, T., Yenen, M.C., Sarici,
S.U., & Dilek, S. (2007). Self-Application of Complementary and Alternative Medicine by Patients with Gynecologic Cancer. Gynecologic
and Obstetric Investigation, 14(64), 75-81.
Vogel, J.H., Bolling, S.F., Costello, R.B., Guarneri, E.M., Krucoff,
M.W., Longhurst, J.C., & et al. (2005). Integrating Complementary
Medicine Into Cardiovascular Medicine: ACCF Complementary Medicine Expert Consensus Document. Journal of the American College
of Cardiology 46 (1), 184–221.
____ (2008). British Guideline on the Management of Asthma. Thorax 63(Suppl IV), iv1–iv121.
Mechanick, J.I., Brett, E.M., Chausmer, A.B., Dickey, R.A., Wallach, S.
& American Association of Clinical Endocrinologists. (2003). American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for
The Clinical Use of Dietary Supplements and Nutraceuticals. Endocrine Practice 9(5), 418-470.
Deng, G.E., Cassileth, B.R., Cohen, L., Gubili, J., Johnstone, P.A.S.,
Kumar, N., & Vickers, A. (2007). Integrative Oncology Practice Guidelines. Journal of the Society for Integrative Oncology, 5(2), 65-84.
543
19. Yildirim, Y., Parlar, S., Eyigor, S., Sertoz, O.O., Eyigor, C., Fadiloglu,
C., & Uyar, M. (2010). An analysis of nursing and medical students’
attitudes towards and knowledge of complementary and alternatiye
medicine (CAM). Journal of Clinical Nursing, 19(7-8), 1157-66.
20. Ozcakir, A., Sadikoglu, G., Bayram, N., Mazicioglu, M.M., Bilgel, N.,
& Beyhan, I. (2007). Turkish general practitioners and complementary/alternative medicine. Journal Of Alternative and Complementary
Medicine, 13(9), 1007-10.
21. Osborn, R.L., Demoncada, A.C., & Feuerstein, M. (2006). Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer
survivors: meta-analyses. International Journal of Psychiatry in Medicine, 36(1), 13-34.
22. Thuné-Boyle, I.C., Stygall, J.A., Keshtgar, M.R., & Newman, S.P.
(2006). Do religious/spiritual coping strategies affect illness adjustment in patients with cancer? A systematic review of the literature.
Social Science & Medicine, 63(1), 151-64.
23. Cepeda, M.S., Carr, D.B., Lau, J., & Alvarez, H. (2006). Music for pain
relief. Cochrane Database of Systematic Reviews, 19(2), CDO04843.
24. Harkness, E., Macdonald, W., Valderas, J., Coventry, P., Gask, L., &
Bower, P. (2010). Identifying psychosocial interventions that improve
both physical and mental health in patients with diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetes Care, 33(4), 926-30.
25. Linden, W., Stossel, C., & Maurice, J. (1996). Psychosocial interventions for patients with coronary artery disease: a meta-analysis. Archives of Internal Medicine, 156(7), 745-52.
26. Ernst, E. (2005). Complementary/alternative medicine for hypertension: a mini-review. Wiener Medizinische Wochenschrift, 155(17-18),
386-91.
27. Györik, S.A., & Brutsche, M.H. (2004). Complementary and alternative medicine for bronchial asthma: is there new evidence? Current
Opinion in Pulmonary Medicine, 10(1), 37-43.
28. Yilmaz, M.B., Yontar, O.C., Turgut, O.O., Yilmaz, A., Yalta, K., Gul,
M., & Tandogan, I. (2007). Herbals in cardiovascular practice: are
physicians neglecting anything? International Journal of Cardiology,
122(1), 48-51.
29. Cramp, F., & Daniel, J. (2008). Exercise for the management of cancer-related fatigue in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 16(2), CDO06145.
30. Schmitz, K.H., Holtzman, J., Courneya, K.S., Masse, L.C., Duval, S.,
& Kane, R. (2005). Controlled physical activity trials in cancer survivors: a systematic reviewand meta-analysis. Cancer Epidemiology,
Biomarkers & Prevention, 14(7), 1588-95.
31. Ezzo, J.M., Richardson, M.A., Vickers, A., Allen, C., Dibble, S.L., Issell,
B.F., Lao, L., Pearl, M., Ramirez, G., Roscoe, J.A., Shen, J., Shivnan,
J.C., Streitberger, K., Treish, I., & Zhang, G. (2006). Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 2. Art. No.: CD002285.
32. Passalacqua, G., Bousquet, P.J., Carlsen, K.H., Kemp, J., Lockey, R.F.,
Niggemann, B., Pawankar, R., Price, D., & Bousquet, J. (2006). ARIA
update: I--Systematic review of complementary and alternative medicine for rhinitis and asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, 117(5), 1054-62.
33. Sparreboom, A., Cox, M.C., Acharya, M.R., & Figg, W.D. (2004). Herbal remedies in the United States: potential adverse interactions with
anticancer agents. Journal of Clinical Oncology, 22(12), 2489-503.
6-28
Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi
Dr. Başak MENDİ, MSc. Onur MENDİ
GİRİŞ
Bilgi ve iletişim teknolojilerindeki küresel gelişmelerin sonucu olarak, sağlık bakımı ve hizmetinde dönüşüm yaşanması kaçınılmaz hale gelmiştir. Amerika ve Kanada başta
olmak üzere çoğu ülkede sağlıkta bilişim teknolojilerinin1
kullanılması ile ilgili çalışmalar yapılmaktadır. Ülkemizde
ise 2003 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından e-Sağlık2 çalışmalarına başlanmıştır. E-Sağlık kapsamında yapılabilecekler arasında, eskiden kağıt üzerinde saklanan verilerin
günümüzde bilgisayar ortamında tutulmasından, bazı hastalıkların uzak mesafelerden, bilgisayar ve iletişim teknolojileri kullanılarak takibine kadar birçok etkili ve hastaların
yaşam kalitesini yükselten uygulama yer almaktadır. Bu
uygulamaların ve bazı sistem tasarımlarının kullanımı için
öncelikle sağlık çalışanlarının ve daha sonra da hastaların
değişimi kabullenmesi ve uyum sağlaması önem taşımaktadır.
Başta genetik ve biyoenformatik olmak üzere, tüm
sağlık alanlarında yaşanan önemli gelişmeler ile kişiselleştirilmiş sağlık bakımı uygulanabilmekte, özellikle kronik
hastalıklarda evde bakım hizmetleri, teletıp ve mobil uygulamalar ile desteklenmektedir. Yeni teknolojiler kullanılarak; ortak ulaşım imkanı veren elektronik sağlık kayıtları,
görüntü işleme yazılımları ve arşivleme sistemleri, robotik
cerrahi yöntemleri, hastaların istenilen yerde ve zamanda
1 Bilişim Teknolojileri: Bilginin derlenmesi, edinimi, örgütlenmesi, dağıtımına ilişkin tüm hizmetler, yazılım ve donanım (Bilişim Sözlüğü)
2 Elektronik Sağlık
takibinin sağlanması gibi uygulamalar mümkün olmaktadır.
Yaşlı nüfus ve kronik hastalıklardaki artış sebebi ile
başta teletıp olmak üzere sağlık bilişim teknolojilerinden
yararlanmak, hem hastalar hem de sağlık bakım hizmeti
verenler için etkili ve kolaylaştırıcı olmaktadır. 2011 yılında Amerika’da yapılan bir araştırmanın sonuçları, yaşlıların teknoloji tabanlı girişimlerde yer almaya ve bilişim teknolojileri ile ilgili enformasyon edinmeye istekli olduğunu
göstermiştir. Çalışmada, bilişim teknolojilerinin yaşlıların
sağlık bakımını geliştirmede ve sağlık durumları ile ilgili
bütüncül bir değerlendirme oluşturmada etkili olacağı belirtilmiştir [1].
2020 yılı itibari ile yaşlı nüfusun genç nüfustan daha
fazla olacağı ve Dünya Sağlık Örgütü tarafından, kronik
hastalıklardaki artışın da buna ekleneceği belirtilmektedir.
Bu durumun sonucu olarak da sınırlı olan para ve personel kaynağına olan talep artacaktır. Bilişim teknolojileri bu
kapsamda oluşacak sorunların çözümüne destek olacak
temel faktörlerdendir. Amerika Birleşik Devletleri Ulusal
Genişbant Planı3 (National Broadband Plan) bilişim teknolojilerine sağlığı ve sağlık bakımını geliştirmede kilit
roller tanımlamış ve buna yönelik birçok araştırma yapılmıştır [2].
Başta kronik hastalıkların tedavi ve izleme süreci olmak üzere, tüm sağlık hizmetlerinde hataları azaltacak,
işlemleri kolaylaştıracak, hastanın yaşam kalitesinin yükselmesine katkıda bulunacak ve sağlık çalışanlarının iş yü3 Federal Communications Commission, Broadband.gov
545
546
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
künün azalmasına yardımcı olacak sağlık bilişim sistemleri
ile ilgili çalışmalar ülkemizde ve dünyada artarak sürdürülmekte; bu sistemleri kullanacak sağlık çalışanlarının eğitimi için planlar ve uygulamalar yapılmaktadır.
SAĞLIK BİLİŞİMİ VE E-SAĞLIK
Sağlık Bilişimi
Sağlık sektöründe bilgisayar kullanımı 1960’lı yıllarda başlamıştır. Öncelikle hasta ücretleri, tıbbi istatistikler gibi
belirli alanlarda kullanılırken, 1970’li yılların sonlarında
hasta bilgilerinin merkezi olarak depolanması, bilgiye çabuk ulaşma, gizlilik, kolay kullanım ve tüm sağlık kayıtları
arasında bilgi alışverişi olması gibi ölçütler temel alınmıştır. 1980’li yıllarda ise bilgisayar, tıbbi kimya laboratuvarlarının otomasyonu, hastaların tıbbi kaydı, kritik durumdaki
hastaların izlenmesi gibi amaçlarla kullanılmaya başlanmıştır [3]. Günümüzde ise, bilgisayar ve iletişim teknolojileri birlikte kullanılarak sağlıkta dönüşümün temelini oluşturmakta, sağlık hizmetlerinde kullanılan teknolojilerde
önemli gelişmeler yaşanmaktadır.
Bilişim teknolojileri toplumu değiştirmiş ve bunun sonucu olarak insanların sağlık hizmetindeki kalite anlayışı
da değişmiştir. Bilginin sistematik olarak işlenmesi ile kanıta dayalı tıp uygulamalarına olan ilgi ve gereksinimin artmasına bağlı olarak sağlık bilişimi, yönetim, karar desteği,
kalite göstergelerini üretmek, takip ve tedavi, ve verimlilik
için son derece önem arz etmektedir [4].
Çoğunlukla yeni bir disiplin olarak tanımlanan sağlık
bilişimi, teknolojide süregelen gelişmelere paralel olarak
donanımların giderek ucuzlaması, daha güçlü yazılımların
ve mikrobilgisayarların gelişiyle başlangıçta tıp ve hemşirelik bilişimi adı altında 1970’li yıllarda ortaya çıkmış bir
kavramdır [5].
Sağlık bakımında bilişim teknolojilerinin kullanımına bağlı olarak oluşan, elektronik veri işleme ile başlayıp
sağlık bilişimine uzanan aşamalı değişim, ilki 1974 yılında Stockholm’de yapılan Sağlık Bilişimi Dünya Kongresi
(World Congresses on Medical Informatics - Medinfo)
‘nde sunulan bildirilerde görülmektedir. Tıbbi karar sürecini destekleme amaçlı bilgisayar kullanımı (yapay zeka vb.)
1980’li yıllarda önem kazanmaya başlamıştır. Sistemlerin
birbirlerine bağlanması, farklı disiplinlerin yeni veritabanı
teknolojisini ve ağ gücünü kullanan entegre sistemler geliştirme amacıyla birlikte çalışması sonucu, 1989 yılında
ortaya çıkmıştır [5].
Sağlık bilişiminin klinik bilişim, hemşirelik bilişimi,
halk sağlığı bilişimi, diş hekimliği bilişimi, biyoinformatik
ve tıbbi görüntüleme bilişimi gibi alt alanları bulunmaktadır (Şekil 1) [6].
Klinik bilişim (clinical informatics) hastalıkları önlemek,
daha etkili ve güvenli sağlık bakım hizmeti sunmak, araştırmaların etkililiğini arttırmak ve biyomedikal bilgi erişimini geliştirmek için bilişim teknolojilerini, bilgisayar bilimini ve bilgi yönetim metodolojilerini bir arada kullanan
bir disiplindir [7].
Sağlık Bilişimi
(Yöntem, Teknik ve Teoriler)
Biyoinformatik
Moleküler ve
hücresel süreçler
Tıbbi Görüntüleme
Bilişimi
Doku ve
organlar
Klinik Bilişim
Hemşirelik Bilişimi
Diş Hekimliği Bilişimi
Bireyler
(Hastalar)
Halk Sağlığı
Bilişimi
Toplum
ŞEKİL 1. Sağlık Bilişimi Alanları. Kaynak: Shortliffe, E.H., Cimino, J.J. (2006) “Biomedical Informatics Computer Applications in Health Care and Biomedicine”, Third Edition, Springer, s.34.
6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi
Hemşirelik bilişimi (nursing informatics), Graves ve Corcoran tarafından, “hemşirelik bakımını sağlamak ve hemşirelik uygulamalarını desteklemek için hemşirelik verisinin
ve enformasyonunun işlenmesinde ve yönetilmesinde yardımcı olmak amacı ile bilgisayar biliminin, bilgi biliminin
ve hemşirelik biliminin bir kombinasyonu” olarak tanımlanmıştır [3].
Sağlık bilişiminde önemli faaliyetler 1970’li yıllarda
Uluslararası Tıp Bilişimi bünyesinde başlatılmış, takip
eden yıllarda da hemşirelik bilişimi Uluslararası Tıp Bilişimi Birliği’nin ayrılmaz bir parçası olarak kabul edilmiştir. Avrupa’da ise kapsamlı projeler 1995 yılında başlatılmış, ilk projeler eğitim materyalleri hazırlamak amacına
yönelikken, kanser hastalarının bakımına yönelik WISECARE (The Workflow Information Systems for European
Nursing Care) projesi yaşlı hastaların bakımı ile ilgili ACTION (The Assisting Carers Using Telematics Interventions to Meet Older Person’s Needs) projesi gibi öncelik
oluşturan konularda çok sayıda bilişim projesi geliştirilmiştir [8].
Hemşirelik bilişimi Amerika’da 1992 yılında bu yana bir
uzmanlık alanı olarak görülmüş, temel olarak hemşireliğin
tüm alanlarında bilgisayar kullanılması olarak tanımlanmıştır. 1994 yılında Amerikan Hemşireler Birliği (ANA)
tarafından hemşirelik bilişimi şu şekilde tanımlanmıştır:
“hasta bakımında ya da hemşirelik uygulamasını destekleyerek araçların, uygulamaların, aşamaların ve planların
değerlendirilmesine ve geliştirilmesine veri yönetimi ile
yardım eder” [9].
Günümüz sağlık alanında çalışan hemşireler için, bilişim teknolojilerini kullanma becerisi önemli ve gerekli
bir unsur haline gelmiştir. Bilişim teknolojilerinin hemşirelik eğitimine ve mesleğine olan etkisi birçok çalışmada
gösterilmiştir. Amerika’da, hem lisans hem de lisansüstü
eğitim müfredatında, bilişim eğitimi gerekli görülmeye
başlanmıştır. Yapılan çalışmalarda, tüm dünyada hemşirelerin kullandığı ve hemşirelik eğitimi programında yer alabilecek özel bilişim becerilerinin bulunduğu belirtilmiştir.
Hemşirelerin bilişim yeterlilikleri ile ilgili yenilenmiş son
çalışmalar 2000’li yılların başında başlamıştır. Staggers ve
arkadaşları hemşirelerin bilişim yeterliliklerini başlangıç,
deneyimli, uzman, yenilikçi olmak üzere 4 seviye olarak
tanımlamıştır. Bu çalışmada yazarlar, bilişim yeterliliğini
hasta güvenliğini ve hemşirelik uygulamalarını geliştirecek
bir faktör olarak ele almışlardır [10].
Hemşireler sağlık bakım sisteminde bilişim teknolojilerini de kullanmak durumunda olacaklarından, hemşirelerin bu alandaki eğitimleri önem taşımaktadır. Hemşirelik
bilişimi için gerekli becerileri tanımlayan bir çalışma henüz
yapılmamıştır. Amerikan Hemşireler Birliği (The American Nurses Association) hemşirelik bilişimi ve bunun
için gerekli becerileri Hemşirelik Bilişimi Uygulamaları-
547
nın Kapsam ve Standartlarında tanımlayarak bir başlangıç
yapmıştır (2008). “TIGER Initiative (Technology Informatics Guiding Educational Reform/Teknoloji ve Enformatik Rehberliğindeki eğitim Reformu)” ise web sayfasında
uzman ve yeni hemşireler için beceri taslağı yayınlamıştır
(2008) [11]. Bu kapsamda yapılan çalışmaların, eğitimcilerin de desteği ile artırılması önem taşımaktadır.
Halk sağlığı bilişimi (public health informatics) halk sağlığı uygulama, araştırma ve öğreniminde bilgisayar biliminin ve teknolojisinin sistematik olarak uygulanması
olarak tanımlanmaktadır. Halk sağlığı bilişiminin esas ilgi
alanı sendromik gözetim ve salgın hastalıkların tespitidir.
Sendromik gözetim sistemleri birçok salgın hastalığı hızlı
ve yüksek hassasiyette tespit etme becerisine sahiptir [12].
Halk sağlığı bilişimi hükümetlerin halk sağlığı politikaları
doğrultusunda toplum-tabanlı enformasyonun kalitesini
arttırmak üzere destek vermekte, hastalık önleme, sağlığın
geliştirilmesinde ve küresel çapta sağlığı tehdit eden unsurların tespiti ve önlenmesinde önemli rol oynamaktadır
[13].
Diş hekimliği bilişimi (dental informatics) diş hekimliği
ile ilgili uygulama, araştırma, eğitim ve yönetimin geliştirilmesi için diş hekimliği alanında bilgi teknolojisinin
uygulanması olarak tanımlanmaktadır [14]. Diş hekimliği bilişiminin temel amacı; tanı, tedavi, ve hastalığın ve
travmatik yaralanmaların önlenmesi; ağrının dindirilmesi;
ağız sağlığının korunması ve geliştirilmesi, ve fayda-maliyet oranlarını iyileştirerek diş bakım hizmetlerinin etkililiğinin arttırılmasıdır [15].
Biyoinformatik (bioinformatics) biyolojik sistemlerde moleküler seviyeden başlayarak enformasyonun ne şekilde
temsil ve analiz edildiğini inceleyen bir bilimdir. Klinik
bilişim sağlık bakımının sunumu ile ilgili enformasyonun
yönetimi ile ilgilenirken, biyoinformatik temel biyolojik bilimler ile ilgili enformasyonun yönetimine odaklanmaktadır. Bu alandaki temel araştırma konuları sekans hizalama
(sequence alignment), gen bulma (gene finding), genom
birleştirme (genome assembly), protein yapı hizalama
(protein structure alignment), protein yapı tahmini (protein structure prediction), gen ekspresyon tahmini ve protein-protein etkileşimi ile evrimin modellenmesidir [16].
Tıbbi görüntüleme bilişimi (medical imaging informatics)
görüntülerin oluşturulması, işlenmesi, kullanılması, saklanması, iletilmesi, güvenliğinin sağlanması, yönetimi, dağıtımı, görselleştirmesi, resim-destekli tanı, teşhis, tedavi
ve büyük ölçekli görüntü/veri setlerinden bilgi keşfi konularında destek sağlayan sağlık bilişiminin bir alt dalıdır
[17].
6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM
548
E-Sağlık
•
AB’nin e-sağlık için genel tanımı: “Enformasyon ve iletişim
teknolojilerinin - özellikle internetin - vatandaşların, hastaların, sağlık profesyonellerinin, sağlık kuruluşlarının ve karar alıcıların ihtiyaçlarını karşılamak üzere kullanılması”
şeklindedir [18].
DSÖ’nün e-sağlık için yaptığı daha kapsamlı tanım ise
şu şekildedir: “Sağlığın desteklenmesinde ve sağlık bakım
servisleri, sağlık gözetimi, sağlık literatürü, sağlık eğitimi,
sağlık bilgisi ve sağlık araştırmaları gibi sağlıkla ilişkili tüm
alanlarda enformasyon ve iletişim teknolojilerinin maliyetetkin ve güvenli kullanımıdır” [19].
Bir sağlık araştırmacısı olan Gunter Eysenbach ise, esağlık kavramını “internet ve benzer teknolojilerin, hizmete
ait verilerin elde edilmesi, aktarılması ve geliştirilmesi suretiyle sağlık hizmet kalitesinin geliştirilmesini sağlayan ve
medikal informatik, sağlık hizmetleri ve süreçlerinin kesişim
kümesini oluşturan önemli bir alan” olarak tanımlamıştır
[20]. Bilgi ve iletişim teknolojilerinde yaşanan gelişmelerin
sonucu olarak ortaya çıkan, mevcut bilişim teknolojilerinin
sağlık hizmetini iyileştirmede ve ulaşılabilirliğini artırmada kullanılmasını kapsayan e-Sağlık kavramı tüm ülkelerde
önem kazanmıştır. E-Sağlık sistemlerinin üstünlükleri aşağıdaki maddelerde belirtilmektedir [21].
•
•
•
Sağlık ile ilgili doğru kararlar alınmasını sağlayarak
sağlığın gelişmesine katkıda bulunur,
Sağlık bakım hizmetlerinde, koruyucu ve tedavi
edici sağlık hizmetlerinin etkinliğini artırır ve maliyetlerin düşmesinde etkili olur,
Sağlık durumları ile ilgili daha bilinçli kararlar alan
kişiler, sağlıklarını kontrol altında tutabilirler,
•
•
Sağlık çalışanlarının iş ve iletişim süreçlerini kolaylaştırarak, klinik bakım hizmetine katkıda bulunur,
Sağlık bakım hizmetlerinden faydalanamayan kişilerin sağlıklarının geliştirilmesi ile ilgili yeni uygulamalar sağlayarak, eşitsizliklerin azaltılmasına
yardımcı olur,
E-Sağlık kaynaklarının ulaşılabilirliği ve kalitesi ile,
sağlıklı bir gelecek oluşturulmasında önem taşır.
Sağlık bakım hizmetlerinde bilgisayar ve iletişim teknolojilerini kullanmanın, hastanın yaşam kalitesi ve sağlık
bakım hizmetinin kalitesini artırması yanında, ekonomik
açıdan da sağlık kurumlarına katkısı bulunmaktadır. Şekil
2’de AB Komisyonu tarafından hazırlanan, e-Sağlık ekonomik fayda analizini kapsayan grafik görülmektedir. Grafikte yıllık gelir ve gider değerlerinin seneler ilerledikçe,
teknolojinin gelişerek sağlık sektöründe kullanılmaya başlanması ile nasıl değişiklik gösterdiği görülmektedir [22].
Sağlık kurumlarında kullanılan bilişim sistemlerinin etkili ve doğru olarak kullanılması için, sağlık çalışanlarının
bu konudaki eğitim gereksinimlerinin karşılanması gerekmektedir. Uluslararası Tıp Bilişimi Derneği (The International Medical Informatics Association; IMIA) sağlık ve tıp
bilişimi eğitimi üzerine önerilerinde, tıp bilişimi eğitiminin
gerekliliği ile ilgili aşağıdaki maddelere yer vermiştir [23]: “
1. Bilgi işleme, bilgi ve iletişim teknolojisindeki ilerlemeler toplumlarımızı değiştirmektedir;
2. Sağlık ve tıp bilgisi öyle bir hızla artmaktadır ki,
yeni bilgi işleme metodolojileri ve bilgi teknolojilerini kullanmadan eski ve yeni bilgileri takip etmek,
depolamak, düzenlemek ve istediğimiz bilgiye ulaşmak mümkün görünmemektedir;
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Yıllık giderlere ait güncel değer
Yıllık yararlara ait güncel değer
ŞEKİL 2. E-Sağlık ekonomik fayda analizi. Kaynak: Yurt, N., (2008) “E-Sağlık ve Teletıp”, E-Sağlıkta Hukuk Çalıştayı Raporu, Ankara
6-28 Kronik Hastalıklarda Sağlık Bilişimi
3. Tıp ve sağlık hizmetlerine yardımcı olacak bilgi ve
iletişim teknolojilerinin kullanımı ile önemli ekonomik kazançlar olacaktır;
4. Bilgi isleme, bilgi ve iletişim teknolojilerinin sistematik kullanımı ile sağlık hizmetinin kalitesi artacaktır;
5. Bu gelişmelerin, en az günümüzde gözlendiği hızda
devam etmesi beklenmektedir;
6. Tıp ve sağlık hizmetinde bilginin sistematik olarak
işlenmesi, bilgi ve iletişim teknolojilerinin uygun
şekilde ve sorumluluk içinde kullanılması için sağlık çalışanlarının iyi bir sağlık veya tıp bilişimi eğitimi almaları gerekmektedir;
7. Sağlık ve tıp bilişimi alanında kaliteli eğitimin öneminin anlaşılması sonucu, tüm dünyada iyi eğitim
almış sağlık çalışanlarının etkisiyle sağlık hizmetinin niteliğinin ve verimliliğinin artması beklenmektedir.”
SAĞLIK HİZMETLERİNDE KULLANILAN BİLİŞİM
SİSTEMLERİ
“Sağlık Bilişim Sistemleri (SBS), tıp alanındaki gelişmelerin ortaya çıkardığı bilgi ve verilerin oluşturulması, biçimlendirilmesi, paylaşılması ve sonuçta hastaların bakım ve
tedavilerinin belirlenmesi, seçilmesi ve geliştirilmesi işlemlerinin bütününe verilen isimdir.” Sağlık hizmeti veren
kurumlar, karar verme sürecinde verileri daha bilinçli değerlendirmek, verimliliği artırmak, maliyetleri düşürmek,
hizmeti iyileştirmek, kaynakların daha iyi yönetilmesini
sağlamak gibi amaçlarla sağlık bilişim sistemlerinden faydalanmalıdırlar. SBS, tedavilerin tanımlanması, seçilmesi
ve geliştirilmesi ile ilgili önemli bir çalışmadır. Tablo 1’de
sağlık bilişim sistemlerinde kullanılan uygulamalar ve sık
kullanılan terimler görülmektedir [2].
SBS temel olarak; Klinik Bilgi Sistemleri (KBS) ve Teşhis ve Tedavi Sistemleri (TTS) olmak üzere 2 ana başlık altında incelenebilmektedir.
549
Klinik Bilgi Sistemleri
The Institute of Medicine (IOM) Klinik Bilgi Sistemleri’ni
“hastalara ait önemli klinik bilgileri toplayan, saklayan ve
kullanılabilir hale getiren bir sistem” olarak tanımlamaktadır. IOM, KBS’nin odak noktasının parasal ve fatura bilgilerinden çok klinik veriler olduğunu vurgulamaktadır. KBS
yalnızca klinik bilgi bakımından sınıflandırılabileceği gibi,
geniş çaplı olarak tedavinin tüm yönlerini içine alacak şekilde de sınıflandırılabilir. Klinik bilgi sistemlerinin başlıca
bileşenleri aşağıda belirtilmiştir [24]:
Elektronik Sağlık/Hasta Kayıtları
“Elektronik sağlık kaydı kişilerin geçmişteki, halen ve gelecekteki fiziksel veya ruh sağlığı veya hastalıkları ile ilgili
elektronik sistemler kullanarak elde edilen, saklanan, iletilen, erişilen, ilişkilendirilen ve işlenen her türlü enformasyon olarak tanımlanabilir.” İhtiyaç duyulduğunda kolayca
ulaşabilen ve bakımın devamlılığını sağlamada kullanılabilen elektronik hasta kayıtları sağlık bilişim sistemlerinin
çekirdeği haline gelmektedir. Şekil 3’te yaşam boyu elektronik sağlık kayıtlarının vizyonu görülmektedir [21].
Elektronik sağlık kayıtlarının insanların sağlığını geliştirmeye katkısı olacağı ve yaşam kurtarıcı olabileceği
belirtilmektedir. Elektronik sağlık kayıt sistemleri 1990’lı
yılarda kullanılmaya başlanmıştır [25]. 1996 yılında, elektronik ortamda verilerin saklanması ve transferi ile ilgili
ulusal standartlar belirlemek amacıyla, Amerika Birleşik
Devletleri’nde Sağlık Sigortası Taşınabilirliği ve İzlenebilirliği Yasası kanunlaştırılmıştır. 2004 yılında ise Avrupa
e-Sağlık uygulamaları kapsamında, elektronik sağlık kayıtlarının paylaşım güvenliği ile ilgili Avrupa Birliği Eylem
Planı yayımlanmıştır [26].
Elektronik Sağlık Kaydı sisteminin temel özellikleri ve
üstünlükleri aşağıdaki gibidir [25]:
• Kayıt numarası
• Gizlilik
• Güvenlik
• Sayılabilirlik ve hesaplanabilirlik
• Veri bütünlüğü
TABLO 1. Sağlık Bilişim Sistemlerinde Kullanılan Uygulamalar ve Sık Kullanılan Terimler
Bilişim Sistemi
Uygulamalar
Sık Kullanılan Terimler
Telefon
Sabit hat
İnternet
Bilgisayar-tabanlı
Uydu televizyonu
Televizyon-tabanlı
Telefon paylaşım önceliği, telebakım,
telesağlık, telegörüntüleme, teletıp, sağlık
portalları, Mobil sağlık, avuçiçi bilgisayar
(PDA), akıllı telefonlar
Mobil teknolojiler
Mobil aygıtlar
Kaynak: Whike, A., Dewsbury, G., (2011) “Nursing and Information and Communication Technology (ICT): A discussion
of trends and future directions”, International Journal of Nursing Studies.
550
ya�am boyu elektronik sa�l�k kay�tlar�n�n vizyonu görülmektedir [21]. 6 KRONİK HASTALIKLARDA BAKIM


�ekil 3. Ya�am boyu elektronik sa�l�k kayd� vizyonu
Kaynak:http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf, T.C. Sa�l�k Bakanl��� Bilgi
ŞEKİL 3. Yaşam boyu elektronik sağlık kaydı vizyonu. Kaynak: http://www.saglik.gov.tr/extras/birimler/bidb/tsbs.pdf, T.C. Sağlık Bakanlığı ��lem Daire Ba�kanl���, Türkiye Sa�l�k Bilgi Sistemi Eylem Plan�, Ocak 2004
Bilgi İşlem Daire Başkanlığı, Türkiye Sağlık Bilgi Sistemi Eylem Planı, Ocak 2004.
Elektronik Sağlık Kaydı ile toplanabilecek veriler ise [25]:
• Kimlik Bilgileri
• Alerjiler
• Laboratuvar sonuçları
• Tanı ve tedavi merkezleri sonuçları
• Bakım planları ve önerileri vb. önemli verilerdir.
Amerika Birleşik Devletleri Sağlık ve İnsan Hizmetleri
Departmanı tarafından, sağlık bilişim teknolojileri, özellikle de elektronik sağlık kayıtlarının kullanılması ile sağlık bakım kalitesinin artacağı ve harcamalarının azalacağı
belirtilmiştir. Bu sebeple, departman kapsamında, ülke çapında enformasyon ağı kurulması amacı ile Sağlık Bilişim
Teknolojileri Ulusal Koordinatörlük Ofisi oluşturulmuştur.
Devlet, elektronik sağlık kayıt sistemini kullanmaya teşvik
amacı ile klinik sağlıkta sağlık bilişim sistemlerinin kullanılması ile ilgili programlar sunmaktadır [27].
Klinik Karar Destek Sistemleri
Klinik karar destek sistemleri, hekimlere veya diğer sağlık
personeline alacağı klinik kararlarda destek sağlayan bilgisayar programlarıdır [28]. Günümüzde hekimler tıbbi bilgi
miktarındaki yoğun artışa bağlı olarak bu bilgileri etkin bir
şekilde değerlendirebilmek ve uzman yokluğunda uygun
seçenekler arasında karar verebilmek için karar desteğine
ihtiyaç duymakta ve bu amaçla kritik konularda akıl yürütme özelliğine sahip KKDS’lerden faydalanmaktadırlar.
KKDS “bilgi yönetimi için araçlar”, “uyarı ve dikkatin bir
alana odaklanması için sistemler” ve “teşhise yardımcı ol-
mak veya hastalara özel tedavi tavsiyelerinde bulunmak
için sistemler” olmak üzere üç başlık altında incelenebilir
[29].
Hemşirelik Bilgi Sistemleri
Bu sistemler, bilgilerin işlenmesini ve yönetimini kolaylaştırarak hastanın değerlendirilmesi, izlenmesi, hastalığın
hemşirelikle ilgili yönlerinin tanımlanması, bakım planlarının hazırlanması, bakımın sunulması ve değerlendirilmesi gibi hemşirelik işlemlerinin kolay ve hızlıca yapılmasına
olanak sağlamaktadır [30].
Bilişim sistemleri hemşirelik alanında; klinik uygulamalar, yönetim hizmetleri ve eğitim olmak üzere üç alanda
kullanılmaktadır. Klinik uygulamalarda HEBS; hastanın
değerlendirilmesi, izlenmesi, hastalığın hemşirelikle ilgili
yönlerinin tanımlanması, bakım planlarının hazırlanması
ve bakımın sunulması; yönetim ile ilgili olarak bütçe yapma,
nöbet çizelgelerinin hazırlanması, personelin kontrolü ve
denetimi gibi işlemler için, eğitim ile ilgili olarak ise eğitim
programlarının hazırlanması ve uygulanması için kullanılmaktadır [29].
Tıbbi Görüntü Yönetim ve Depolama Sistemleri
Günümüzde radyoloji bölümlerinde kullanılan bilişim
sistemlerinin başında PACS (Picture Archiving and Communications System - Resim Arşivleme ve İletim Sistemi)
gelmektedir. Dijital tıbbi görüntülerin sayısal olarak depolanmasını, aktarımını ve gösterimini sağlayan PACS, rad-