PLEOMORFİK SARKOMLAR VE AYIRICI TANI Dr. Şebnem Batur İÜ

MEME PATOLOJİSİ
Slayt Semineri
Oturum Başkanları: Dr. Zerrin CALAY- Dr. Ekrem YAVUZ
OLGU SUNUMU
Dr Tülin Öztürk
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı
26. Ulusal Patoloji Kongresi
2-6 Kasım 2016
Antalya




53 yaşında kadın
Meme muayenesinde ele
gelen kitle şikayeti
Özgeçmiş ve soy
geçmişinde özellik yok
Radyoloji:Sol meme üstorta kadranda 27x16 mm
boyutunda heterojen
hipoekoik alan ve sol
aksiller kuyrukta 1 cm
çapta hipertrofik
korteksli lenf düğümü


Kitleden trucut biyopsi
Sağ aksilla lenf düğümü: İİAB
İğsi hücreli proliferasyon
Orta derecede sellülerite
Meme duktus ve lobuluslarını kuşatır
tarzda


Belirgin stromal kollojen
Fibroblast ve myofibroblast
benzeri iğsi-yuvarlak hücreler



Storiform patern
Fuziform demetler, fasiküller
Epiteloid hücreler

Damar benzeri yapılar



Storiform patern
Epiteloid hücreler
Arada sıkışmış benign duktuslar

Hafif derecede atipi
Ayırıcı Tanı
Fibromatozis
Filloides Tm
Noduler Fasiit
Myofibroblastom
İğsi hücreli
Metaplastik
Karsinom
Skar
İmmunhistokimya
SMA
S100
İmmunhistokimya
CD68
CD34
İmmunhistokimya
Calponin
PCK
İmmunhistokimya
p63
p63
ER
İmmunhistokimya
Ki67
PR
İmmünhistokimyasal Çalışma
Sonuçları









P63: Yaygın pozitif
Pankeratin: Değişken oranda pozitif
CD34: Eşlik eden damar endotelinde pozitif, iğsi
hücreler negatif
S100: Negatif
SMA: Fokal pozitif
CD68: Negatif
Calponin: Negatif
ER/PR: -/Ki67: %3
TANI :İğsi Hücreli Malign Tümör
Epikriz: Morfolojik, immünhistokimyasal
ve radyolojik bulgular eşliğinde
«Fibromatozis benzeri metaplastik
Karsinom» yönünde düşünülmüştür
Cerrahi

SOL MASTEKTOMİ
+
SOL SENTİNEL LENF DÜĞÜMÜ
EKSİZYONU (FROZEN EŞLİĞİNDE)

Makroskopik Bulgular


Üst-orta kadranda 2,5x2,7x1,5 cm
ölçüde düzensiz sınırlı, sert elastik
kıvamlı, gri beyaz renkte kitle izlendi
Tümörün tamamı örneklendi
Osteoid metaplazi
Kondroid metaplazi
Mikroskopik Bulgular








İn situ komponenti: görülmedi
Nekroz: görülmedi
Kalsifikasyon: görülmedi
Lenfatik invazyon: görülmedi
Kan damarı invazyonu: görülmedi
Meme başı : tümör görülmedi
Çevre: Sklerozan adenozis, İDP, radial skar
Sentinel lenf düğümleri: 2 adet lenf
düğümünde reaktif hiperplazi (0/2)
İmmunhistokimya
p63
p63
İmmunhistokimya
HMWK
Ki67
İmmunhistokimya
CK14
CK5/6
ER
PR
cerbB2
İmmünhistokimyasal Çalışma
Sonuçları







P63: Yaygın pozitif
CK 5-6:Yaygın pozitif
CK14: Yaygın pozitif
HMWK: Değişen oranda pozitif
ER/PR: -/CerbB2: Negatif
Ki67:%5-6
TANI :Düşük Grade’li, Fibromatozis
benzeri Metaplastik karsinom
(WHO 2012)
Memenin Fibromatozis Benzeri İğsi Hücreli
Metaplastik Karsinomu (FLSCC)
Tarihçe
İlk olarak Huvas ve arkadaşları tarafından tarif edilmiş
Çok nadir
• İnvaziv meme karsinomlarının %1’inden az
• İğsi hücreli metaplastik karsinomların bir alt tipi
De nova gelişebilir
Papillom veya benign sklerozan lezyon ilişkili olabilir???


Trucut biyopside tanı güçlüğü !!!
• Fibromatozis benzemesi


Yüksek lokal rekürrens riski
İyi prognoz
WHO meme tümörleri histolojik klasifikasyonu

WHO 2003
İnvaziv meme karsinomları

WHO 2012
İnvaziv meme karsinomları
İDK (NOS)
İnvaziv karsinom (NST)
İLK
İLK
Tübüler karsinom
Tübüler karsinom
İnvaziv kribriform karsinom
Kribriform karsinom
Medüller karsinom
Müsinöz karsinom
Müsinöz karsinom ve bol müsin içeren diğer tümörler
Medüller özellik gösteren karsinom
Nöroendokrin tümörler
Apokrin diferansiasyon gösteren karsinom
İnvaziv papiller karsinom
Taşlı yüzük hücre diferansiasyonu gösteren karsinom
İnvaziv mikropapiller karsinom
İnvaziv mikropapiller karsinom
Apokrin karsinom
Metaplastik karsinom (NOS)
Metaplastik karsinom
Saf epitelyal metaplastik karsinomlar
Düşük grade’li adenoskuamöz karsinom
Fibromatozis benzeri metaplastik karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
Skuamöz hücreli karsinom
İğsi hücre metaplazili adenokarsinom
İğsi hücreli karsinom
Adenoskuamöz karsinom
Mezenkimal diferansiasyonlu metaplastik karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Mikst epitelyal/mezenkimal metaplastik karsinom
Lipidden zengin karsinom
Sekretuar karsinomlar
Onkositik karsinom
Kondroid diferansiasyon
Osseoz diferansiasyon
Diğer tipte mezenkimal diferansiasyon
Mikst metaplastik karsinom
Myoepitelyal karsinom
Adenoid kistik karsinom
Nöroendokrin özellik gösteren karsinomlar
Asinik hücreli karsinom
Sekretuar karsinomlar
Glikojenden zengin berrak hücreli karsinom
İnvaziv papiller karsinom
Sebase karsinom
Asinik hücreli karsinom
İnflamatuar karsinom
Mukoepidermoid karsinom
Polimorfik karsinom
Onkositik karsinom
Lipidden zengin karsinom
Glikojenden zengin berrak hücreli karsinom
Sebase karsinom
Tükrük bezi/Deri eki tipi tümörler
Klinik
Kadınlarda
Postmenapozal

Radyoloji

Mamografi ve USG’de değişken görünüm

Lobuler, irregüler, solid, düzensiz veya iyi sınırlı, parsiyel
infiltratif

Makroskopi
• Ortalama 5 cm olup 1-7 cm arasında
• Sert, gri-beyaz, iyi sınırlı ve/veya
infiltratif sınırlı
• Kapsülsüz
• Nekroz, hemoraji, kalsifikasyon nadir

Mikroskopi
•
•
•
•
Metaplastik karsinomların alt grubu
Düşük grade’li
%95 iğsi hücreli
Fibromatozis ile benzer görünüm

Çoğunda düzensiz sınır ve parmaksı çıkıntılar
• İnfiltratif ve/veya nodüler, ekspansif
görünüm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fibroblast ve myofibroblast benzeri iğsi hücreler
Değişken sellülerite
Minimal nükleer atipi
Soluk eozinofilik sitoplazma
Arada dağınık epiteloid hücre kümeleri
Osteoid-kondroid metaplazi
Kollojenize, yer yer fibromiksoid stroma
Damar benzeri boşluklar
Seyrek mitoz
Nadir LV, KD, PN invazyon
Çevre memede DCIS veya LCIS, RS


Lezyon tamamen iğsi hücrelerden oluşuyorsa,
trucut biyopside memenin diğer iğsi hücreli
lezyonlarından ayrımı zordur !!!
Memede herhangi bir iğsi hücreli lezyon tespit
edildiğinde tanıda daima iğsi hücreli
metaplastik karsinom akla getirilmeli,
histolojik veya immünofenotipik olarak ekarte
edecek kanıt olmadıkça değerlendirme dışı
bırakılmamalıdır!!!

•
•
İmmünhistokimya
İğsi hücrelerin epitelyal kökeni
sitokeratin ile gösterilmeli
En yararlı sitokeratin ???
Sitokeratinler

İğsi hücreler ve küçük epiteloid hücre
demetleri sitokeratinlerle boyanır
• Bazal sitokeratinler: yaygın kuvvetli pozitif



34BE12
CK14
CK5/6
• Lüminal sitokeratinler: fokal zayıf pozitif



CK7
CK15
CAM5.2
• Tümör fenotipinin skuamoz epitelle benzerliği
• Epitelyal tümörlerde tüm CK’ler ile ekspresyon
Vimentin

Ekspresyon gösterebilir
• Bu hücrelerin metaplastik doğasını gösterir
• Epitelyal hücrelerde (-)
Myoepitelyal Markerlar

P63: Yaygın kuvvetli pozitif
• Koker ve arkadaşları



Metaplastik karsinom vakalarının %87’sinde
İğsi hücreli metaplastik karsinomların tamamında pozitif
Metaplastik karsinomda
• Spesifite %86,7
• Sensitivite %99,4


Saf myoepitelyal hücre kökenli ??
Moleküler ve genetik çalışmalar; epitelyal ve metaplastik
komponentin monoklonal olduğunu göstermiştir
• Gen ekspresyon çalışmalarına göre bu tümörler
epitelyal/mezenkimal geçiş özelliğindedir

İğsi hücrelerde (-) olanlar
• Düz kas myozin ağır zinciri
• EMA (epitelyal komponentte + olabilir)


Ki67 <%5 (genellikle)
ER/PR ve cerbB2 (-)



Koker ve arkadaşları; Metaplastik karsinomların
• Tek bir kök hücreden
• Bir grup farklı hücreden veya
• Ortak progenitör hücreden kaynaklanabileceğini
öngörmüş
Gobi ve arkadaşları yaptıkları çalışmada, 33 olguda
tanımlanabilir neoplastik skuamoz ve glandüler
elemanlar ve küçük epiteloid hücre grupları tarif
etmiş
 Bunlar FLSCC’nin epitelyal
diferansiyasyonunun varlığının kanıtıdır
Dunne ve arkadaşları;
• Myoepitelyal fenotipin epitelyal ve sarkomatöz
diferansiyasyon hattının arasında geçişi temsil
ettiğini önermiş
Ayırıcı Tanı

Memenin düşük grade’li iğsi hücreli
lezyonlarının tanısı zordur!!!
• Ayırıcı tanı geniş
• Meme için nadir kabul edilen bir çok lezyon

Fibromatozis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
En sık karışandır
Klinik ve radyolojik olarak karsinomlarla da karışır
Ağrısız yavaş büyüyen kitle
Fibroblast ve myofibroblast proliferasyonu
Duktus ve lobulusları infiltre eden iğsi hücreler
Periferde lenfositik infiltrasyon
Epiteloid hücre içermez
SMA, MSA, beta katenin (+)
PCK (-)


Skar
• Cerrahi girişim hikayesi
• Reaktiftir
• Hemosiderin yüklü makrofajlar
• Yağ nekrozu
• Yabancı cisim tipi dev hücreler
• Memenin duktus ve lobuluslarını infiltre etmez
Reaktif İğsi Hücreli Nodül
• İğne biyopsisi sonrası
• Lokalize
• Hafif-orta derecede pleomorfizm
• İğsi hücrelerin nodüler paterni
• İnce duvarlı damar ağı ile karışık
• Reaktif değişiklikler (hemosiderin, kronik inflamatuar hücreler vs.)
• Vimentin, SMA, MSA (+)
• PCK: (-)


Noduler Fasciit
• Memede nadirdir
• İyi sınırlı, hızlı büyür
• Şişkin fibroblast ve kısa fasiküller şeklinde myofibroblast (doku kültürü
benzeri)
• Damardan zengin miksoid stroma ve kollojen bantlar, ekstravaze eritrositler
• Sık mitoz
• Periferde yama tarzında inflamatuar hücreler ve multinükleer dev hücreler
• Vimentin, SMA, MSA (+)
• PCK: (-)
İnflamatuar Myofibroblastik Tümör (İnflamatuar Psödotümör)
• Memede nadirdir (sıklıkla yumuşak doku ve solid organ)
• Fibroblast ve myofibroblast proliferasyonu
• Akut ve kronik inflamatuar hücreler
• Miksoidden-kollejenizeye değişen stroma
• Vimentin, SMA, F XIIIa (+)
• PCK, Desmin, ALK (+)
• Reaktif ???, klonal orijin (+)


Myofibroblastom
• Benign myofibroblastik tümör
• İyi sınırlı, yavaş büyüyen, mobil kitle
• 60-80 yaşta sık
• Kollojen bantlarla ayrılan, uniform iğsi hücreler, kısa fasiküller
• Değişen oranda yağ, mast hücre ve perivasküler yama şekilli kronik
inflamatuar hücre infiltrasyonu
• Epiteloid tipi invaziv lobuler karsinomlarla (ER/PR +) karışır
• Vimentin (+)
• CD34, Desmin, SMA, ER, PR ve bcl-2 ekspresyonu değişken
• CD31, düz kas myozin ağır zinciri, S100, PCK ekspresyonu (-)
PASH
• Yarık şeklinde anastomozlaşan psödovasküler yapılar
• Yoğun kollajenize stroma
• Nodüler patern
• Belirgin hipersellülerite, myofibroblast fasiküllerinden oluşan odaklar
• Benign ve malign meme lezyonlarına eşlik edebilir
• Vimentin (+)
• Desmin, CD34, SMA, MSA değişken (+)
• PCK (-)


Filloides tümör
• Memenin fibroepitelyal tümörü
• Değişken derecede stromal proliferasyon, pleomorfizm, mitoz
• Benign duktus epitel hücreleriyle döşeli yarık benzeri boşluklar (yapraksı
patern)
• Stromal hücreler
 Vimentin, CD34, Beta katenin, aktin, desmin (+)
 PCK (-)
 P63 (-)
Dermatofibrosarkom Protuberans
• Kutanöz yerleşimli
• İyi sınırlı
• İğsi hücreli storiform paternli proliferasyon
• Mitoz düşük
• Vimentin, CD34 (+)
• PCK (-)
Tedavi ve Prognoz

Diğer metaplastik karsinom alt
gruplarından farklı
• Sesiz gidişli
• Düşük grade’li
• Lokal rekürrens sık
 Fibromatozis’e benzer
gidişli
• Gobi ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada



18 vakanın 8’i 5-72.ayda lokal
rekürrens
8 vakanın 7’si sadece
eksizyonel çıkarılmış
LN met (-) Uzak met (-)




Geniş eksizyon/ basit mastektomi
yeterlidir
Aksiller diseksiyon, RT/KT gerekli
değildir
Yakın klinik takip önerilir
Uzak met riski düşüktür
Özet









FLSCC son dönemde tarif edilmiştir
Metaplastik iğsi hücreli karsinomların düşük grade’li bir
varyantıdır
Klinik olarak fibromatozis gibi davranır
Trucut biyopside ayrıcı tanı güçlüğü vardır
Kesin tanı için epitelyal diferansiyasyon gösterilmelidir
İHK ile CK ve myoepitelyal markerlar çalışılmalıdır
Trucut biyopside CK negatifliği tanıyı ekarte ettirmez
İyi prognozlu, lokal agresif, rekürrens riski yüksektir
Tedavide komplet eksizyon çoğunlukla küratiftir
TEŞEKKÜRLER