SOLUNUM S STEM RADYOLOJ S

SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİSİ
Dr. Macit Arıyürek
Hacettepe Üniversitesi
AMAÇ: Solunum sistemi radyolojisinin temelini öğrenmek
ANA BAŞLIKLAR:
1. Görüntüleme yöntemleri
2. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır? Akciğer grafisi teknik olarak yeterli mi?
3. Akciğer grafisi nasıl değerlendirilir?
4. Akciğer hastalıklarında temel radyolojik görünümler
5. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme endikasyonları
1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Toraks radyolojisinde görüntüleme yöntemleri:
a. Direkt akciğer grafisi
b. Konvansiyonel akciğer tomografisi ve floroskopi
c. Bilgisayarlı tomografi (BT)
d. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
e. Pulmoner anjiyografi
2. AKCİĞER GRAFİSİ
a. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır?
Radyolojik incelemelerin %30-50 akciğer grafileridir
Arka-ön akciğer (posteroanterior) ve gerekirse ilave olarak sol yan akciğer grafisi çekilir. Arka-ön
projeksiyonda çekilen akciğer grafisinde x-ışınları sırt bölgesinden vücuda girer, ön kısımdan çıkarak
filme gelir (kaset yada film önde yer alır). Sol yan grafide ise x-ışınları vücudun sağ tarafından girip sol
yandan çıkar ve filme gelir.
Hastaya derin nefes aldırılıp tutturulur (İnspiryum sonu).
Çekim sırasında x-ışın tüpü ile film uzaklığı 180 cm’dir.
Kardiomegali gibi görünüm oluşturan grafi çekimleri:
• Yakın mesafe,
• Ön-arka pozisyon,
• Ekspriyum sonu,
• Yatar pozisyon
Bu tür grafiler genellikle acil servislerde veya hastanın yattığı odada yapılan çekimlerde elde olunur.
b. Akciğer grafisi radyolojik değerlendirme için uygun mu?
Teknik olarak kabul edilebilir arka-ön akciğer grafisi:
• Simetri: T3 ün spinöz çıkıntısı sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalı,
• Skapulalar akciğer alanlarını örtmemeli,
• İnspiryum sonu çekim: 9. kostaların arka kısmı diafragma kubbesi üzerinde kalmalı,
• Damar gölgeleri akciğerlerin periferinde görülmeli (x-ışın dozunun fazla olmadığının göstergesi),
• Alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmeli (x-ışın dozunun az
olmadığının göstergesi).
Standart dışı akciğer grafileri nelerdir ve ne gibi durumlarda istenebilir?
• Oblik projeksiyon: Şüpheli nodül için istenebilir,
• Lordotik projeksiyon: Apikal bölgeler ve orta lob hastalığı için istenebilir,
• Ekspiryum sonu grafiler: Hava hapsi veya pnömotoraks,
• Lateral dekübitis grafileri: Pnömotoraks veya plevral efüzyon.
3. AKCİĞER GRAFİLERİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?
ANATOMİ
• Diafragma
• Göğüs duvarı
• Plevra ve fissürler
• Akciğer parenkimi
• Hiluslar, damarlar, hava yolları
• Mediastinum
• Kalp
Akciğer grafisindeki anatomik işaretler
Çizgiler:
• Anteriyor ve posteriyor birleşme çizgileri,
• Azigoözofagial çizgi,
• Sol ve sağ paraspinal çizgiler
Sağ paratrakeal çizgi: Trakea içi hava ile sağ akciğer arasında kalan yumuşak doku dansitesindeki çizgidir.
Sağ paratrakeal çizgi: > 4mm’den fazla olması anormaldir
Fissürler:
• Majör (oblik) fissürler
• Minör fissür
• Azigos fissür
• Aksesuar fissürler
Akciğer grafisinin değerlendirilmesi:
A. Akciğerlerlerin değerlendirilmesi
a. Dansitete artma
i. Konsolidasyon
ii. Atelektazi
iii. Nodül, kitle
iv. Kist, kavite
v. İntertisiyel hastalık
b. Dansitede azalma
i. Hava hapsi
ii. Pnömotoraks
iii. Oligemi
B. Akciğer dışı oluşumların değerlendirilmesi
a. Çizgiler
b. Hava yolları
c. Kemikler
d. Mediastinyum
e. Kalp
f. Plevra
g. Abdomen
4. AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEMEL RADYOLOJİK GÖRÜNÜMLER
a. Opasite
•X-ışınlarının çevre akciğer dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu oluşur,
•Akciğer grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesi (Sinonim: radyoopasite, dansite).
b. Lüsensi
• Bir oluşumun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ışınlarını daha az olarak absorbe etmesi sonucu
oluşur,
• Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (Sinonim: radyolüsensi, translüsensi).
c. Konsolidasyon
•Homojen,
•Belli bir şekli olmayan,
•İçinde hava-bronkogramı bulunabilen,
•Keskin sınırlı olmayan, hacim kaybı göstermeyen opasifikasyon.
Siluet işareti
Yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite tarafından silinmesi:
• Normal anatomi: Kalbin alt kenarı ve sol hemidiafragmayı siler
• Patoloji: Kalbin sağ kenarı silinmiş ise patolojinin sağ akciğer orta lobda yer aldığı anlaşılır.
Kalbin sol kenarının silinmesi ise sol üst lob lingulada yer alan patolojiyi düşündürür.
Plevral sıvı kalp, diafragma konturunu silebilir
Alveolar konsolidasyon nedenleri
Ödem: Hidrostatik, kapiller sızıntı (ARDS)
Enfeksiyon: Pnömoni
Kanama ve vaskülit: Travma, kanama diyatezi, Goodpasture’s sendromu, Wegener’s granülomatozisi,
hemosiderozis
Kronik interstisiyel akciğer hastalığı: Organize pnömoni, pulmoner alveolar proteinozis, eozinofilik
pnömoniler
Malign tümörler: Bronşioloalveolar kansinom, lenfoma
Aspirasyon: Lipid pnömonisi, boğulma
d. Hava bronkogramı
İçinde hava bulunmadığı için dansitesi artmış akciğer parankimi içinde hava ile dolu bronş veya
bronşiollerin dallanma gösteren lüsensiler oluşturmaları
Atelektazi: Tüm akciğerde veya akciğerin bir kısmında hacim kaybı (kollaps= hacim kaybı)
e. Atelektaziler
1. Obstrüktif atelektazi (rezorptif ): Bronş içi veya bronş dışı nedenlerle olabilir
2. Pasif atelektazi (kompresif): Pnömotoraks, plevral effüzyon,bül, kitle
3. Skartrizasyon atelektazisi: Enfeksiyon (tb, fungal), radyoterapi, sarkoidozis, interstisiyel fibrozis
4. Adezif atelektazi: ARDS, hiyalen membran hastalığı
Lober atelektazinin bulguları:
1.
Atelektazik lobun dansitesinde artma
2.
Fissürlerde yer değiştirme
3.
Aynı taraf diafragmada yükselme
4.
Mediastende yer değiştirme: Kalp ve trakea
5.
Hiler yer değiştirme
6.
Damarların biraraya toplanması
7.
Diğer loblarda kompansatris havalanma artışı
f. Nodül-Kitle
İyi sınırlı yuvarlak opasitelerdir. Nodül < 3 cm, kitle > 3 cm
Soliter pulmoner nodülün % 95 nedeni:
1.
Malign tümörler: Primer veya metastatik
2.
Granülomlar: Tüberküloz veya fungal
3.
Benign tümörler: Hamartomlar
Soliter pulmoner nodülün analizi:
1.
Dansitesi: Nodül içinde kalsifikasyon ve/veya yağbulunması
3.
Bilgisayarlı tomografi ile kontrast tutulumunun değerlendirilmesi
4.
Büyüme hızının değerlendirilmesi
5.
Şekli-konturlarının değerlendirilmesi
7.
Büyüklüğü
8.
Havabronkogramı var mı?
9.
Kavitasyon var mı?
10. Bilgisayarlı tomografide halo işareti var mı?
Soliter pulmoner nodülün benign olarak kabul edilmesi için benign tipte kalsifikasyonlar bulundurması
veya iki yıllık takipte büyüme göstermemesi gerekmektedir.
g. Kist
1.
2.
3.
4.
İnce duvarlı (3 mm’den ince)
İyi sınırlı
Hava ile çevrili
İçinde hava yada sıvı olabilir
h. Kavite
Konsolidasyon, kitle veya nodül içinde radyolüsen alan. Lezyonun nekrotik kısmının bronşial sistem içine
dökülmesi ve yerine hava dolması ile oluşur. Genellikle duvarı 3 mm’den kalındır.
Kistler ve Kaviteler
1.
Konjenital
2.
Enfeksiyon: pnömotosel, pyojenik abse, tüberküloz, fungal enfeksiyon, septik enfarktlar
3.
Vaskülit
4.
Romatoid nodüller
5.
Malignansiler: Primer veya metastatik tümörler, squamöz hücreli kanser, sarkomlar
6.
Posttravmatik pnömotosel
7.
Amfizem-bül
8.
Bronşiektazi
9.
Diffüz interstisiyel akciğer hastalığı
ı. Tek taraflı hiperlüsen akciğer
Tek taraflı hiperlüsen akciğer görünümü nedenleri:
1.
Havayolları obstrüksiyonu:
a. Büyük hava yolları: astma, mukus tıkacı, yabancı cisim
b. Küçük hava yolları: Swyer-James sendromu, (bronşiolitis obliterans)
2.
Kompansatris: lobektomi veya lober kollaps sonrası
3.
Amfizem, bül, hava kisti
4.
Konjenital: Hipogenetik akciğer sendromu, konjenital lober amfizem
5.
Vasküler (oligemi): Pulmoner emboli, pulmoner arter stenozu
7.
Göğüs duvarı anormallikleri: Mastektomi, Poland’s sendromu (konjenital pektoral kas yokluğu)
9.
Plevral: Pnömotoraks
i. Plevral hastalık
1.
Plevral efüzyonlar
2.
Ampiyem
3.
Pnömotoraks
4.
Fokal plevral hastalık
5.
Yaygın plevral hastalık
Ekstraplevral kitle göğüs duvarı ile geniş açı oluşturur.
İntraparankimal lezyon ise komşu plevra ile dar açı oluşturur.
j. İnterstisiyel akciğer hastalığı
İnterstisiyum (normal anatomi)
1.
Aksiyel İnterstisiyum: Peribronkovasküler ve sentrilobüler intertisiyum
2.
Periferal İnterstisiyum: Subplevral İnterstisiyum ve interlobüler septa
3.
İntralobüler İnterstisiyum: Aksiyel ve periferal interstisiyumu birleştirir. Alveol duvarlarında yer
alan interstisiyumdur. “Septal lifer” olarak da isimlendirilir.
İnterstisiyel hastalıklarda görülen değişiklikler:
1.
Lineer veya retiküler opasiteler
2.
Nodüller ve nodüler opasiteler
3.
Buzlu cam dansitesi
4.
Balpeteği (fibrozis bulgusu)
K. Mediasten
1.
Ön mediasten: Önde sternumun arkası; arkada ise perikardın ön kısmı, aorta, brakiosefalik
damarlar arasında kalan bölge
2.
Orta mediasten: Ön ve arka mediasten arasında kalan kısım
3.
Arka mediasten: Perikardın arka kenarları, büyük damarlar ve vertebra korpusları arasında kalan
kısım
Mediastenin sık görülen kitleleri:
Ön mediasten: (4T) Timoma, terrible lymhoma, teratoma (germ hücreli tümör), tiroid
• Orta mediasten: Lenfadenopati
• Arka mediasten: Nörojenik tümörler
5. BİLGİSAYARLI
ENDİKASYONLARI
TOMOGRAFİ
VE
MANYETİK
REZONANS
GÖRÜNTÜLEME
Bilgisayarlı tomografinin genel endikasyonları
A. Anormal akciğer grafisi
1. Evreleme: Akciğer kanseri
2. Mediastinal ve hiler lenf nodlarını değerlendirilme
3. Soliter nodül, kitle, opasite
4. İnfiltratif (interstisiyel) akciğer hastalıkları
5. Mediasten: Kitle, genişleme,
6. Diğer plevral anormallikler
8. Göğüs duvarı lezyonları
9. Pulmoner emboli şüphesi
B. Akciğer hastalığı şüphesi olup akciğer grafisinin normal olduğu durumlar
Akciğer grafisinde görülemeyebilen hastalıklar:
1. Metastazlar
2. Hemoptizi
3. Bronşiektazi
4. Miyestenya gravis (Timoma )
5. Endokrin anormallikler (Şüpheli akciğer tümörü veya mediastinal paratroid adenomu)
6. Akciğer enfeksiyonu (immünokomprimize)
7. İntersitisiyel akciğer hastalığı şüphesi
8. Aortik diseksiyon veya pulmoner emboli şüphesi
MRG endikasyonları
1. Kontrast madde kullanım kontraendikasyonu varsa ve mediastinal veya vasküler patoloji
araştırılıyorsa
2. Aortik diseksiyon
3. Süperiyor sulkus tümörü
4. Göğüs duvarı ve brakial pleksus lezyonları
5. Akciğer kanserinde göğüs duvarı veya mediasten invazyonu şüphesi varsa
6. Arka mediasten kitleleri
7. Lenfoma takibinde
KAYNAKLAR
1. Thoracic Radiology. The requisites. Theresa C Mcloud.
2. A Textbook of Radiology and Imaging. Edited by David Sutton.
3. Textbook of Diagnostic Imaging. Edited by Charles E. Putman, Carl E. Ravin
4. http://chestx-ray.com