SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİSİ

SOLUNUM SİSTEMİ RADYOLOJİSİ
Dr. Macit ARIYÜREK
AMAÇ: Solunum sistemi radyolojisinin temelini öğrenmek
ANA BAŞLIKLAR:
1. Görüntüleme yöntemleri
2. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır? Akciğer grafisi teknik olarak yeterli mi?
3. Akciğer grafisi nasıl değerlendirilir?
4. Akciğer hastalıklarında temel radyolojik görünümler
5. Bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntüleme endikasyonları
1. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
Toraks radyolojisinde görüntüleme yöntemleri:
• Direkt akciğer grafisi
• Konvansiyonel akciğer tomografisi ve floroskopi
• Bilgisayarlı tomografi (BT)
• Manyetik rezonans görüntüleme (MRG)
• Pulmoner anjiyografi
2. AKCİĞER GRAFİSİ
a. Akciğer grafisi çekimi nasıl yapılır?
Radyolojik incelemelerin %30-50 akciğer grafileridir
Posteroanterior (PA) ve gerekirse ilave olarak sol yan akciğer grafisi çekilir
Hastaya derin nefes aldırılıp tutturulur (İnspiryum sonu).
Çekim sırasında x-ışın tüpü ile film uzaklığı 180 cm’dir
Kardiomegali gibi görünüm oluşturan grafi çekimleri:
• Yakın mesafe,
• Ön-arka pozisyon,
• Ekspriyum sonu,
• Yatar pozisyon
Bu tür grafiler genellikle acil servislerde veya hastanın yattığı odada yapılan çekimlerde elde
olunur.
b. Akciğer grafisi radyolojik değerlendirme için uygun mu?
Teknik olarak kabul edilebilir PA akciğer grafisi:
• Simetri: T3 ün spinöz çıkıntısı sternoklaviküler eklemlere eşit mesafede olmalı
• Skapulalar akciğer alanlarını örtmemeli
• İnspiryum sonu çekim: 9 kostaların arka kısım diafragma kubbesi üzerinde kalmalı
• Damar gölgeleri akciğerlerin periferinde görülmeli (x-ışın dozunun fazla olmadığının göstergesi)
• Alt lobların büyük damarları ve torakal vertebralar kalp arkasında görülebilmeli (x-ışın dozunun
az olmadığının göstergesi)
11
Standart dışı akciğer grafileri nelerdir ve ne gibi durumlarda istenebilir?
• Oblik projeksiyon: Şüpheli nodül için istenebilir
• Lordotik projeksiyon: Apikal bölgeler ve orta lob hastalığı için istenebilir
• Ekspiryum sonu grafiler: Hava hapsi veya pnömotoraks
• Lateral dekübitis grafileri: Pnömotoraks veya plevral efüzyon
3. AKCİĞER GRAFİLERİ NASIL DEĞERLENDİRİLİR?
ANATOMİ
• Diafragma
• Göğüs duvarı
• Plevra ve fissürler
• Akciğer parankimi
• Hiluslar, damarlar, hava yolları
• Mediastinum
• Kalp
Akciğer grafisindeki anatomik işaretler
Çizgiler:
• Anteriyor ve posteriyor birleşme çizgileri,
• Azigoözofagial çizgi,
• Sol ve sağ paraspinal çizgiler
Sağ paratrakeal çizgi: Trakea içi hava ile sağ akciğer arasında kalan yumuşak doku dansitesindeki
çizgidir.
Sağ paratrakeal çizgi: > 4mm’den fazla olması anormaldir
Fissürler:
• Majör (oblik) fissürler
• Minör fissür
• Azigos fissür
• Aksesuar fissürler
Akciğer grafisinin değerlendirilmesi:
A. Akciğerlerlerin değerlendirilmesi
a. Dansitete artma
i. Konsolidasyon
ii. Atelektazi
iii. Nodül, kitle
iv. Kist, kavite
v. İntertisiyel hastalık
b. Dansitede azalma
i. Hava hapsi
ii. Pnömotoraks
iii. Oligemi
12
B. Akciğer dışı oluşumların değerlendirilmesi
a. Çizgiler
b. Hava yolları
c. Kemikler
d. Mediastinyum
e. Kalp
f. Plevra
g. Abdomen
4. AKCİĞER HASTALIKLARINDA TEMEL RADYOLOJİK GÖRÜNÜMLER
a. Opasite
•X-ışınlarının çevre akciğer dokusuna göre daha fazla tutulması sonucu oluşur
•Akciğer grafisinde bir bölgenin çevresine göre daha beyaz görünmesi (Sinonim: radyoopasite,
dansite)
b. Lüsensi
• Bir oluşumun çevresindeki absorbe edicilere göre x-ışınlarını daha az olarak absorbe etmesi
sonucu oluşur
• Grafilerde sınırlı bir alanın çevresine göre daha siyah görülmesidir (Sinonim: radyolüsensi,
translüsensi)
c. Konsolidasyon
•Homojen
•Belli bir şekli olmayan
•İçinde hava-bronkogramı bulunabilen
•Keskin sınırlı olmayan, hacim kaybı göstermeyen opasifikasyon
Siluet işareti
Yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite tarafından
silinmesi:
• Normal anatomi: Kalbin alt kenarı ve sol hemidiafragmayı siler
• Patoloji: Kalbin sağ kenarı silinmiş ise orta lobda, Kalbin sol kenarı silinmiş ise sol üst
lobun linguler segmentinde yer alan patolojiler
Plevral sıvı kalp, diafragma konturunu silebilir
Alveolar konsolidasyon nedenleri
Ödem: Hidrostatik, kapiller (leak) sızıntı (ARDS)
Enfeksiyon: Pnömoni
Kanama ve vaskülit: Travma, kanama diyatezi, Goodpasture’s sendromu, Wegener’s
granülomatozisi, hemosiderozis
Kronik interstisiyel akciğer hastalığı: Bronşiolitis obliterans-organize pnömoni, pulmoner
alveolar proteinozis, eozinofilik pnömoniler
Malign tümörler: Bronşioloalveolar kansinom, lenfoma
Aspirasyon: Lipid pnömonisi, boğulma
13
d. Hava bronkogramı
İçinde hava bulunmadığı için dansitesi artmış akciğer parankimi içinde hava ile dolu bronş veya
bronşiollerin dallanma gösteren lüsensiler oluşturmaları
Atelektazi: Tüm akciğerde veya akciğerin bir kısmında hacim kaybı (kollaps= hacim kaybı)
e. Atelektaziler
1. Obstrüktif atelektazi (rezorptif a.): Bronş içi veya bronş dışı nedenlerle olabilir
2. Pasif atelektazi (kompresif a): Pnömotoraks, plevral effüzyon,bül, kitle
3. Skartrizasyon atelektazisi: Enfeksiyon (tb, fungal), radyoterapi, sarkoidozis, interstisiyel
fibrozis
4. Adezif atelektazi: ARDS, hiyalen membran hastalığı
Lober atelektazinin bulguları:
1. Atelektazik lobun dansitesinde artma
2. Fissürlerde yer değiştirme
3. Aynı taraf diafragmada yükselme
4. Mediastende yer değiştirme: Kalp, trakea
5. Hiler yer değiştirme
6. Damarların bir araya toplanması
7. Diğer loblarda kompansatris havalanma artışı
f. Nodül-Kitle
İyi sınırlı yuvarlak opasitelerdir. Nodül < 3 cm, kitle > 3 cm
Soliter pulmoner nodülün % 95 nedeni:
1. Malign tümörler: Primer veya metastatik
2. Granülomlar: Tüberküloz veya fungal
3. Benign tümörler: Hamartomlar
Soliter pulmoner nodülün analizi:
Dansitesi: Nodül içinde kalsifikasyon ve/veya yağ bulunması
Bilgisayarlı tomografi ile kontrast tutulumunun değerlendirilmesi
Büyüme hızının değerlendirilmesi
Şekli-konturlarının değerlendirilmesi
Büyüklüğü
Havabronkogramı var mı?
Kavitasyon var mı?
Bilgisayarlı tomografide halo işareti var mı?
Soliter pulmoner nodülün benign olarak kabul edilmesi için benign tipte kalsifikasyonlar bulundurması veya
iki yıllık takipte büyüme göstermemesi gerekmektedir.
g. Kist
•İnce duvarlı (>3 mm)
•İyi sınırlı
•Hava ile çevrili
•İçinde sıvı +
h. Kavite
Konsolidasyon, kitle veya nodül içinde radyolüsen alan. Lezyonun nekrotik kısmının bronşial
sistem içine dökülmesi ve yerine hava dolması ile oluşur. Genellikle duvarı 3 mm’den kalındır.
14
Kistler ve Kaviteler
• Konjenital
• Enfeksiyon: pnömotosel, pyojenik abse, tüberküloz, fungal enfeksiyon, septik enfarktlar
• Vaskülit
• Romatoid nodüller
• Malignansiler: Primer veya metastatik tümörler, squamöz hücreli kanser, sarkomlar
• Posttravmatik pnömotosel
• Amfizem-bül
• Bronşiektazi
• Diffüz interstisiyel akciğer hastalığı
ı. Tek taraflı hiperlüsen akciğer
Tek taraflı hiperlüsen akciğer görünümü nedenleri:
• Havayolları obstrüksiyonu:
- Büyük hava yolları: astma, mukus tıkacı, yabancı cisim
- Küçük hava yolları: Swyer-James sendromu, (bronşiolitis obliterans)
• Kompansatris: lobektomi veya lober kollaps sonrası
• Amfizem, bül, hava kisti
• Konjenital: Hipogenetik akciğer sendromu, konjenital lober amfizem
• Vasküler (oligemi): Pulmoner emboli, pulmoner arter stenozu
• Göğüs duvarı anormallikleri: Mastektomi, Poland’s sendromu (konjenital pektoral kas
yokluğu)
• Plevral: Pnömotoraks
i. Plevral hastalık
• Plevral efüzyonlar
• Ampiyem
• Pnömotoraks
• Fokal plevral hastalık
• Yaygın plevral hastalık
Ekstraplevral kitle göğüs duvarı ile geniş açı oluşturur.
İntraparankimal lezyon ise komşu plevra ile dar açı oluşturur.
j. İnterstisiyel akciğer hastalığı
İnterstisiyum (normal anatomi)
• Aksiyel İnterstisiyum: Peribronkovasküler ve sentrilobüler intertisiyum
• Periferal İnterstisiyum: Subplevral İnterstisiyum ve interlobüler septa
• İntralobüler İnterstisiyum: Aksiyel ve periferal interstisiyumu birleştirir. Alveol
duvarlarında yer alan interstisiyumdur. “Septal lifer” olarak da isimlendirilir.
İnterstisiyel hastalıklarda görülen değişiklikler:
• Lineer veya retiküler opasiteler
• Nodüller ve nodüler opasiteler
• Buzlu cam dansitesi
• Balpeteği (fibrozis bulgusu)
15
K. Mediasten
• Ön mediasten: Önde sternumun arkası; arkada ise perikardın ön kısmı, aorta, brakiosefalik
damarlar arasında kalan bölge
• Orta mediasten: Ön ve arka mediasten arasında kalan kısım
• Arka mediasten: Perikardın arka kenarları, büyük damarlar ve vertebra korpusları arasında
kalan kısım
Mediastenin sık görülen kitleleri:
Ön mediasten: (4T) Timoma, terrible lymhoma, teratoma (germ hücreli tümör), tiroid
• Orta mediasten: Lenfadenopati
• Arka mediasten: Nörojenik tümörler
5. BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE MANYETİK REZONANS GÖRÜNTÜLEME
ENDİKASYONLARI
Bilgisayarlı tomografinin genel endikasyonları
a. Anormal akciğer grafisi
• Evreleme: Akciğer kanseri
• Mediastinal ve hiler lenf nodlarını değerlendirilme
• Soliter nodül, kitle, opasite
• İnfiltratif (interstisiyel) akciğer hastalıkları
• Mediasten: Kitle, genişleme,
• Diğer plevral anormallikler
• Göğüs duvarı lezyonları
• Pulmoner emboli şüphesi
b. Akciğer hastalığı şüphesi olup akciğer grafisinin normal olduğu durumlar
Akciğer grafisinde görülemeyebilen hastalıklar:
• Metastazlar
• Hemoptizi
• Bronşiektazi
• Miyestenya gravis (Timoma )
• Endokrin anormallikler (Şüpheli akciğer tümörü veya mediastinal paratroid adenomu)
• Akciğer enfeksiyonu (immünokomprimize)
• İntersitisiyel akciğer hastalığı şüphesi
• Aortik diseksiyon veya pulmoner emboli şüphesi
MRG endikasyonları
• Kontrast madde kullanım kontraendikasyonu varsa ve mediastinal veya vasküler patoloji
araştırılıyorsa
• Aortik diseksiyon
• Süperiyor sulkus tümörü
• Göğüs duvarı ve brakial pleksus lezyonları
• Akciğer kanserinde göğüs duvarı veya mediasten invazyonu şüphesi varsa
• Arka mediasten kitleleri
• Lenfoma takibinde
Kaynaklar:
1. Thoracic Radiology. The requisites. Theresa C Mcloud.
2. A Textbook of Radiology and Imaging. Edited by David Sutton.
3. Textbook of Diagnostic Imaging. Edited by Charles E. Putman, Carl E. Ravin
4. http://chestx-ray.com
16